Парентеральное питание у новорожденных как долго. Полное парентеральное питание у детей. Причины белкового голодания

Catad_tema Искусственное питание - статьи

Современные подходы к парентеральному питанию у детей

Лазарев В.В., Цыпин Л.Е., Корсунский А.А., Байбарина Е.Н.
Кафедра детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ Российской Детской Клинической больницы, Научный Центр Акушерства, Гинекологии и Перинатологии РАМН

В последние годы особое внимание уделяется вопросам рационального питания пациентов, находящихся на стационарном лечении. Статистические данные свидетельствуют, что 30-40% пациентов педиатрических стационаров имеют нарушения пищевого статуса. Среди детей, госпитализированных по экстренным показаниям, в 70% случаев нарушения питания остаются нераспознанными, что является отягощающим фактором в эффективности лечения, неизменно ведет к ухудшению клинического прогноза и результата. Исследователями установлена взаимосвязь между недостаточностью питания и количеством осложнений, летальностью. При снижении массы тела пациентов на 5% за время нахождения в стационаре продолжительность их госпитализации возрастает в 3,3 раза.

Нарушение пищевого статуса снижает иммунорезистентность, увеличивает риск инфекций, ухудшает процессы регенерации, вызывает гастроинтестинальную дисфункцию, увеличивает затраты на лечение. Поэтому в настоящее время стандарт лечебных мероприятий включает "нутритивную поддержку", задачей которой является обеспечение полноценным питанием больных и пострадавших.

Целью искусственного лечебного питания (нутритивной поддержки) является обеспечение пациента необходимым количеством калорий и сохранение его собственного белка с помощью ряда методов, отличных от обычного приема пищи.

Основополагающими принципами искусственного лечебного питания являются своевременное начало, полноценность и оптимальный срок продолжительности. Лечебное питание осуществляют до достижения стабильных показателей, отражающих процессы метаболизма, антропометрических и иммунологических параметров. Лечебное питание проводят с помощью орального, энтерального, частичного или полного парентерального питания (ПП).

Форму питания устанавливают на основании клинико-лабораторных показателей, возрастных и анатомо-физиологических особенностей каждого конкретного больного. Из множества факторов, влияющих на форму проведения лечебного питания, наиболее значимыми являются: 1) наличие или отсутствие сознания, 2) состояние функции сосания, жевания и глотания, 3) степень проходимости верхних отделов пищеварительного тракта, 4) выраженность недостаточности питания, 5) объем и характер оперативного вмешательства, 6) состояние пищеварения и всасывания при анатомической сохранности желудочно-кишечного тракта, 7) вид кишечной фистулы, 8) степень гиперкатаболизма.

Каждый из способов доставки питания имеет свои достоинства и недостатки. У больных при различных патологических состояниях, когда нет возможности проводить питание естественным путем через желудочно-кишечный тракт это позволяет сделать парентеральное питание. Нефизиологичность парентерального пути введения питательных компонентов компенсируется биологической активностью и доступностью этих веществ, что позволяет оказывать целенаправленное влияние на метаболические процессы и значительно быстрее получать необходимые результаты.

ПП новорожденных и детей до 2 лет.

Вопросы нутритивной поддержки новорожденных, находящихся в отделениях и палатах интенсивной терапии, занимают особое место ввиду значительных физиологических и морфологических различий у детей данной возрастной группы по сравнению со старшими. Так у них уровень основного обмена в 2 раза, а потребность в жидкости в 5 раз выше, чем у взрослых в то время как фракция экскреции натрия в 10 раз меньше. В первые дни жизни происходит существенное перераспределение жидкости между секторами, существенную роль могут играть неощутимые потери. Следует отметить также, что в силу структурной и функциональной незрелости органов пищеварения способность недоношенных новорожденных к самостоятельному энтеральному питанию ограничена. Устойчивая перистальтика у плода появляется только после 28-30 недель гестации, координация сосания и глотания развивается после 33-36 недель гестации, процесс всасывания жирных кислот с длинной цепью затруднен в связи с недостаточной активностью желчных кислот, секреторная функция поджелудочной железы полностью устанавливается только к концу первого года жизни.

Потенциальные последствия недостаточного питания у недоношенных новорожденных

Хотя в мире активно применяются препараты для ПП, доступные в нашей стране, используется этот метод питания у новорожденных недостаточно широко и не всегда адекватно. Внедрение современных протоколов адекватного питания в отделении неонатальной интенсивной терапии способствует улучшенному потреблению и усвоению питательных веществ, росту ребенка, сокращению пребывания его в стационаре и, следовательно, снижению стоимости лечения.

В выполнении ПП у новорожденных особое значение имеет оценка его эффективности. Классические критерии, как прибавка массы тела и увеличение толщины кожной складки в острых ситуациях отражают в основном динамику водного обмена. При отсутствии патологии со стороны почек возможно использование метода оценки инкремента мочевины, который основан на том, что если молекула аминокислоты не вступает в синтез белка, то происходит ее распад с образованием молекулы мочевины. Разница концентрации мочевины после и до введения аминокислот называется инкрементом. Чем он ниже (вплоть до отрицательных величин), тем выше эффективность ПП. Можно пользоваться также приблизительным расчетом баланса азота исходя из того, что 65% его выделяется с мочевиной, поскольку классический метод определения баланса азота крайне трудоемок для рутинного применения. Этот показатель хорошо коррелирует с другими клиническими и биохимическими показателями и позволяет контролировать адекватность проводимой терапии.

При проведении полного ПП новорожденным старше 7 дней доза аминокислот должна составлять 2-2,5г/кг, жира - 2-4 г/кг, глюкозы - до 12-15 г/кг в сутки. При этом энергетическое обеспечение составит до 80-110 ккал/кг. К указанным дозировкам надо приходить постепенно, увеличивая количество вводимых препаратов в соответствии с их переносимостью, соблюдая при этом необходимую пропорцию между пластическими и энергетическими субстратами.

Доля энергии в ПП новорожденных, поставляемой углеводами и жирами, может быть различной. По классическим схемам ПП за счет глюкозы дети получают 60-70% небелкового энергообеспечения, за счет жира 30-40%. При введении жиров в меньших пропорциях задержка белка в организме новорожденных уменьшается, что требует не только обязательного введения жиров в ПП новорожденных, но и соблюдение их соотношения к аминокислотам и углеводам. Примерное суточное введение энергии должно быть следующим: 1 сутки жизни - 10 ккал/кг; 3 сутки жизни - 30 ккал/кг; 5 сутки жизни - 50 ккал/кг; 7 сутки жизни - 70 ккал/кг; 10 сутки жизни -100 ккал/кг; с 2 нед. до 1 года -110-120 ккал/кг, хотя реальная потребность может быть значительно выше.

В Европе и США в нутритивной поддержке новорожденных и грудных детей, нуждающихся в ПП, применяются только специальные растворы кристаллических аминокислот (РКА) направленного действия, в основу которых положен аминокислотный состав женского молока, т. е. специальные препараты для детей, содержащие таурин.

Создание этих растворов для детей продиктовано неполноценностью ферментов, участвующих в белковом метаболизме новорожденного и особенно недоношенного ребенка. Некоторые аминокислоты, которые у взрослого являются заменимыми, у новорожденных переводятся в ранг незаменимых. Аминокислотные препараты для ПП новорожденных обогащаются цистеином, метионином, тирозином, таурином. Таурин способствует развитию сетчатки и всасыванию жирных кислот с длинной цепью без участия желчных кислот, поэтому аминокислотные препараты для детей должны содержать достаточное количество таурина. Последние данные о влиянии различных аминокислот свидетельствуют о том, что в состав РКА для детей не следует вводить глютаминовую кислоту (не путать с глутамином!), поскольку вызываемое ею увеличение содержания натрия и воды в глиальных клетках неблагоприятно при острой церебральной патологии. Избыток фенилаланина оказывает нейротоксическое действие у недоношенных детей, поэтому концентрация ароматических аминокислот в адаптированных препаратах снижается.

Аминокислоты с разветвленной цепью (лейцин, изолейцин, валин) способствует созреванию ЦНС. Достаточное количество аргинина предупреждает развитие гипераммонийемии.

Для парентерального питания новорожденных и детей до 2 лет в настоящее время разрешен к применению и используется единственный аминокислотный препарат Аминовен инфант 6% и 10% (Фрезениус Каби, Германия).

Использование всех других аминокислотных растворов у детей до 2-х лет не разрешено, поскольку они не адаптированы для маленьких детей и не имеют зарегистрированного показания к применению в этом возрасте.

ПП новорожденных и детей старше 2 лет.

На отечественном фармацевтическом рынке для детей старше 2-х лет присутствует значительное число стандартных препаратов, сбалансированных по содержанию незаменимых и заменимых аминокислот: аминовен 5%, 10%, 15%, аминостерил КЕ 10%, инфезол (Германия), вамин 18, вамин EF (Швеция), полиамин, хаймикс (Россия) и др. Данные препараты зарегистрированы и применяются только у пациентов после 2-х лет или более. Следует отметить, что из них только аминовен является стандартным препаратом аминокислот с таурином.

Помимо новорожденных в группу особого отношения по вопросам парентерального питания необходимо отнести и детей находящихся в критических состояниях. Многочисленные исследования показали, что усиление межклеточной кишечной проницаемости при критических состояниях, приводит к увеличению случаев транслокации бактерий и токсинов из просвета кишечника в системный кровоток и в последующем к инфекционным осложнениям, таким как сепсис и синдром полиорганной недостаточности (ПОН). Клинические и экспериментальные данные свидетельствуют, что применение глутамина до или немедленно после хирургического вмешательства, ожогов, в составе интенсивной терапии оказывает защитный эффект и снижает интенсивность повышения кишечной проницаемости. Наиболее успешным оказалось внутривенное применение фармакологических доз глутамина у больных в критических состояниях со сниженной всасывательной способностью кишечника, поскольку при этом было установлено более эффективное восстановление уровня плазменного глутамина. В настоящее время доказано, что глутамин эффективен в отношении "острой" кишечной недостаточности и повышенной проницаемости, но пока невозможно дать заключение о том, оказывает ли глутамин "терапевтический" эффект на повышенную хроническую кишечную проницаемость. Дозы глутамина, оказывающие "защитный" эффект путем предотвращения или уменьшения интенсивности повышенной кишечной проницаемости при внутривенном применении до или немедленно после начала ситуации повреждения должны составлять около 0,34 г/кг/день, соответствующие 0,50 г/кг/день аланил-глутамина. Более того, этот глутамин не должен рассчитываться как часть пищевого белка, потребляемого больным.

Стремление ввести в комплекс препаратов ПП глутамин и тирозин, высоко значимых для поддержания адекватного питательного статуса больных в критических состояниях, привело к созданию Гламина (глутамин - 20 г/1000 мл, тирозин - 2,28 г/1000 мл (в РФ не зарегистрирован)) и Дипептивена - 20% раствора для инфузий, содержащего дипептид аланил-глутамин (глутамин - 13,5 г/100 мл, аланин - 8,2 г/100 мл.

Дипептивен применяется совместно или изолированно при парентеральном или энтеральном питании у детей с рождения. Препарат можно вводить внутривенно вместе с коммерческими растворами аминокислот для парентерального питания (параллельная инфузия или добавление во флакон с аминокислотами) или вводить в многокамерные пакеты для парентерального питания. При энтеральном питании Дипептивен можно вводить внутривенно вместе с низкоосмолярными растворами или в виде отдельной инфузии в центральную вену. Средняя суточная доза составляет 2,0 мл Дипептивена на 1 кг массы тела, что примерно равно 0,4 г дипептида или 0,3 г глутамина на 1 кг массы тела. Пациенты с тяжелым иммунодефицитом могут нуждаться в более высоких дозах дипептида глутамина (до 2,5 мл/кг и более). Так для больных, которым проводят трансплантацию костного мозга, необходимо глутамина 0,37 - 0,57 г/кг/день (2,7 - 4,2 мл/кг/день Дипептивена).

Особое значение в проведении полного парентерального питания уделяется технологии его выполнения имеющей принципиально важное значение при критических состояниях. По данным оценки правильности проведения ПП в 140 ОРИТ США было отмечено, что 47% больных имели респираторный коэффициент (отношение продукции СО2 к потреблению О2) выше 1,0. Это было обусловлено несоблюдением дозировок и скорости введения глюкозы. Помимо излишнего введения глюкозы гипергликемии способствовало и раздельное введение нутриентов. Внедрение новой технологии ПП "три в одном" и отказ от инфузий глюкозы в концентрации более 20%, позволил снизить до минимума число отмечавшихся ранее осложнений.

В настоящее время готовые к использованию препараты "три в одном" в трехкамерном пакете считаются стандартом как для краткосрочного, так и для длительного ПП у детей старшего возраста и взрослых пациентов.

Ввиду невысокого содержания в препарате Кабивен глюкозы как источника энергии, он предпочтителен к применению у больных с дыхательной недостаточностью и сахарным диабетом. Препарат предназначен в первую очередь для пациентов старше 2 лет. У детей до 2 лет Кабивен может применяться только по жизненным показаниям при отсутствии специальных адаптированных аминокислотных растворов, содержащих таурин (Аминовен инфант).

Наиболее часто применяемым 3-компонентным препаратом в Европе является кабивен, представляющий собой пакет, состоящий из 3 камер, содержащих раствор аминокислот (вамин18), жировую эмульсию (интралипид) и 19% раствор глюкозы. Камеры разделены перегородками, которые перед применением разрушаются и содержимое пакетов смешивается. Кроме того, преимущества применения технологии "три в одном" перед изолированным введением раствора аминокислот, жировой эмульсии и глюкозы заключаются в отсутствии необходимости рассчитывать дозу, скорость инфузии отдельно аминокислот, жировой эмульсии и глюкозы, соотношение вводимых аминокислот и энергии, соотношение глюкозы и жиров. Используя 3-камерный пакет, следует только выбрать его нужный размер с учетом массы тела пациента. При этом практически исключается риск ошибок в дозировании и технике проведения ПП. В препарате технологически приготовлен максимально сбалансированный состав, что приводит к снижению риска метаболических осложнений. В пакете существует специальный вход для дополнительного введения витаминов и микроэлементов. Это закрытая система, что позволяет минимизировать риск микробной контаминации. В конечном итоге, использование готового препарата, ускоряет и упрощает работу среднего медицинского персонала.

При различных патологических состояниях меняется количественная и качественная потребность в аминокислотах с возникновением их избирательной недостаточности. В этом случае применение стандартных аминокислотных смесей не позволяет в полной мере обеспечить требуемый спектр аминокислотного баланса у пациентов с различной патологией, либо на разных стадиях патологического процесса у одного больного.

При недостаточности функции печени применяются аминостерил N-гепа 8%, аминоплазмаль Гепа. Специфичность этих препаратов определяется сниженным количеством ароматических (фенилаланин, тирозин) аминокислот, метионина и повышенным - разветвленных незаменимых аминокислот (валин, лейцин, изолейцин), а также аргинина.

Повышенное содержание аминокислот с разветвленной цепью обеспечивает детоксикацию аммиака и повышает синтез белка. Сниженный состав ароматических аминокислот и метионина препятствует образованию ложных нейротрансмиттеров. Необходимость повышения содержания аргинина обусловлена потребностью активации детоксикации аммиака в печени и предупреждения гипераммониемии. Поскольку при печеночной недостаточности в крови повышается концентрация ароматических аминокислот, метионина и снижается содержание разветвленных аминокислот, соответственно целесообразно использовать растворы аминокислот с противоположным соотношением данного спектра аминокислот.

В парентеральном питании при комплексной терапии больных с почечной недостаточностью используются специальные растворы аминокислот: Нефротект, Аминостерил КЕ-нефро, (Германия).

Специально подобранный спектр аминокислот данных растворов позволяет добиваться включения азотистых шлаков организма в метаболические процессы с выработкой новых заменимых аминокислот, синтезом белка и снижением азотемии. В перечне требований предъявляемых к растворам аминокислот используемых при почечной недостаточности важное место отводится содержанию углеводов и электролитов, которое должно быть минимальным или вообще отсутствовать.

Увеличение концентрации разветвленных аминокислот в растворах парентерального питания и применение их в постагрессивном периоде снижает потери белка, стимулирует его синтез и уменьшает распад, позитивно влияет на состояние азотистого баланса.

Расчет дозы и режима введения растворов аминокислот определяется питательным статусом больного, азотистым балансом, степенью выраженности нарушений функции почек. Важный фактор утилизации аминокислот и синтеза белка - скорость введения растворов аминокислот, которая не должна превышать 0,15 г/кг/ч.

Актуальность использования жировых эмульсий на сегодняшний день не вызывает сомнений. Их значимость в группе препаратов 1111 определяется не только как наиболее эффективный источник энергии, поскольку при метаболизме 1 г жира образуется 9,3 килокалории. Помимо энергии жировые эмульсии являются источниками незаменимых жирных кислот (линолевой и линоленовой), которые обеспечивают структурными компонентами все клеточные мембраны и способствуют их восстановлению проницаемости и осмотической резистентности. Ненасыщенные жирные кислоты участвуют в синтезе простагландинов, тромбоксанов и лейкотриенов и тем самым оказывают значимое действие на метаболическую и газообменную функцию легких, транспорт жирорастворимых витаминов, активность иммунной системы. Положительное влияние жировых эмульсий заключается и в их изоосмолярности (280-380 мосм/л), что позволяет корригировать осмотическую активность растворов ПП при совместном применении жировых эмульсий, а также вводить их в периферические вены.

В настоящее время существуют различные варианты жировых эмульсий, отличающиеся по составу, соотношению ингредиентов, а тенденции в разработке и создании новых характеризуются появлением жировых эмульсий многокомпонентного состава с содержанием жиров растительного, животного, синтетического происхождения.

Жировые эмульсии

При использовании жировых эмульсий важно учитывать, что состоят они вообщем из двух совокупностей частиц: одна с большим содержанием триглицеридов подобно хиломикронам и другая из фосфолипидобогащенных частиц - липосом. Липосомы важны как эмульгатор в жировой эмульсии особенно в сочетании ее с аминокислотами и глюкозой ("все в одном"). Количество их в эмульсии зависит от типа триглицеридов и фосфолипидов, а также от их соотношения, и тем выше чем меньше относительное содержание в ней масел. То есть 10% эмульсия содержит примерно в 3 раза больше липосом, чем 20%, и в 10 раз больше, чем 30%. При этом важно, что липосомальные фосфолипиды могут оказывать отрицательное влияние на обмен липопротеинов и модифицировать структуру клеточных мембран. Липосомы могут преобразовываться в частицы со свойствами патологических протеинов - липопротеины-Х, накопление которых становится основной причиной развития гиперхолестеринемии или возрастания соотношения свободный холестерин/эстерифицированный холестерин в плазме крови.

Дальнейшие разработки в области создания жировых эмульсий привели к появлению препаратов, в которых как среднецепочечные триглицериды (МСТ), так и длинноцепочечные триглицериды (LCT) эстерифицированы к одной молекуле глицерина - структурированные триглицериды (СТГ) - в РФ не зарегистрированы. Липолиз СТГ осуществляется быстрее, чем его предшественников и с образованием одновременно МСТ и LCT. Структурированные триглицериды содержат сбалансированное - эквимолярное соотношение среднецепочечных и длинноцепочечных триглицеридов и относительно меньшее количество октаеновой кислоты, поэтому более безопасны, чем MCT/LCT смеси. Представителем этой группы жировых эмульсий является Структолипид (Германия), в составе которой имеются незаменимые жирные кислоты (α-линоленовая - омега-3 жирная кислота, линолевая - омега-6 жирная кислота). После введения эмульсий СТГ концентрация триглицеридов в плазме достоверно ниже, чем при использовании LCT или MCT/LCT смесей, что объясняется их лучшей элиминацией из плазмы и проникновением в митохондрии в не зависимости от наличия карнитина. Они обладают хорошей переносимостью, азотсберегающим эффектом за счет быстрой утилизации и превращения их в кетоновые тела, имеют в своем составе незаменимые жирные кислоты, являются хорошим источником энергии.

В качестве источника полиненасыщенных ω-3жирных кислот применяется препарат Омегавен - 10% эмульсия на основе рыбьего жира. Омега-3, 6 жирные кислоты являются предшественниками синтеза простагландинов, тромбоксана, простациклина, лейкотриена (LTD 5), снижающего продукцию цитокинов (IL-1, IL-6, ФНО), обладают противовоспалительными и иммуномодулирующими свойствами, не оказывают подавляющего действия на продукцию антител и цитолиз клеток, стабилизируют клеточные мембраны. Омегавен предназначен для лечения и профилактики дефицита омега-3-жирных кислот в интенсивной терапии, кардиологии и онкологии.

Новым вариантом жировых эмульсий, в котором сочетаются преимущества четырех различных видов масел, уже используемых в парентеральном питании в настоящее время является СМОФлипид. Она содержит:

Лекция для практических врачей
Е.Н. Байбарина, А.Г. Антонов
ГУ Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии (директор - академик РАМН, профессор В.И.Кулаков), РАМН. Москва

Парентеральное питание (ПП) новорожденных применяется в нашей стране уже более двадцати лет, за это время накоплено много данных как по теоретическим, так и по практическим аспектам его использования. Хотя в мире активно разрабатываются и производятся препараты для ПП, доступные в нашей стране, используется этот метод питания у новорожденных недостаточно широко и не всегда адекватно.

Развитие и совершенствование методов реанимационно-интенсивной помощи, внедрение сурфактантной терапии, высокочастотной вентиляции легких, заместительной терапии внутривенными иммуноглобулинами существенно улучшили выживаемость детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела. Так, по данным НЦ АГиП РАМН за 2005г выживаемость недоношенных детей массой 500-749г составила 12,5%; 750-999г - 66,7%; 1000-1249г - 84,6%; 1250-1499г - 92,7%. Улучшение выживаемости глубоконедоношенных невозможно без широкого и грамотного использования парентерального питания, полного понимания врачами путей метаболизма субстратов ПП, умения правильно рассчитать дозы препаратов, прогнозировать и профилактировать возможные осложнения.

I . ПУТИ МЕТАБОЛИЗМА СУБСТРАТОВ ПП

Цель проведения ПП - обеспечение белковосинтетических процессов, для которых, как видно из схемы на рис.1, требуются аминокислоты и энергия. Поставка энергии осуществляется введением углеводов и жиров, причем, как будет сказано ниже, соотношение этих субстратов может быть различным. Путь метаболизма аминокислот может быть двояким - аминокислоты могут потребляться для осуществления белковосинтетических процессов (что благоприятно) или, в условиях дефицита энергии, вступать в процесс глюконеогенеза с образованием мочевины (что неблагоприятно). Конечно, в организме все указанные превращения аминокислот происходят одновременно, но преобладающий путь может быть различным. Так, в эксперименте на крысах было показано, что в условиях избыточного поступления белка и недостаточного - энергии 57% полученных аминокислот окисляется до мочевины. Для поддержания достаточной анаболической эффективности ПП на каждый грамм аминокислот следует вводить не менее 30 небелковых килокалорий.

II. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПП

Оценка эффективности ПП при критических состояниях у новорожденных непроста. Такие классические критерии, как прибавка массы тела и увеличение толщины кожной складки в острых ситуациях отражают в основном динамику водного обмена. При отсутствии патологии со стороны почек возможно использование метода оценки инкремента мочевины, который основан на том, что если молекула аминокислоты не вступает в синтез белка, то про исходит ее распад с образованием молекулы мочевины. Разница концентрации мочевины до и после введения аминокислот называется инкрементом. Чем он ниже (вплоть до отрицательных величин), тем выше эффективность ПП.

Классический метод определения баланса азота крайне трудоемок и вряд ли применим в широкой клинической практике. Mы пользуемся приблизительным расчетом баланса азота исходя из того, что 65% выделяемого детьми азота приходится на азот мочевины мочи. Результаты применения этой методики хорошо коррелируют с другими клиническими и биохимическими показателями и позволяют контролировать адекватность проводимой терапии.

III. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Источники аминокислот. Современными препаратами этого класса являются растворы кристаллических аминокислот (РКА). Гидролизаты белка обладают многими недостатками (несбалансированность аминокислотного состава, наличие балластных веществ) и в неонатологии уже не используются. Наиболее известными препаратами этого класса являются Вамин 18, Аминостерил КЕ 10% (Fresenius Kabi), Мориамин-5-2 (Руссель Морисита). Состав РКА постоянно совершенствуется. Теперь, кроме препаратов общего назначения создаются так называемые препараты направленного действия, способствующие не только оптимальному усвоению аминокислот при определенных клинических состояниях (почечная и печеночная недостаточность, гиперкатаболические состояния), но и ликвидации присущих этим состояниям видов дисбаланса аминокислот.

Одним из направлений в создании препаратов направленного действия является разработка специальных препаратов для новорожденных и грудных детей, в основу которых положен аминокислотный состав женского молока. Специфика его состава заключается в высоком содержании незаменимых аминокислот (около 50%), цистеина, тирозина и пролина, в то время, как фенилаланин и глицин представлены в незначительном количестве. В последнее время необходимым считается введение в состав РКА для детей таурина, биосинтез которого из метионина и цистеина у новорожденных снижен. Таурин (2-аминоэтансульфоновая кислота) для новорожденных является незаменимой АК. Таурин участвует в нескольких важных физиологических процессах, в том числе в регуляции входящего кальциевого тока и возбудимости нейронов, детоксикации, стабилизации мембран и регуляции осмотического давления. Таурин участвует в синтезе желчных кислот. Таурин предотвращает или устраняет холестаз и предотвращает развитие дегенерации сетчатки, (развивается при дефиците таурина у детей). Наиболее известны следующие препараты для парентерального питания грудных детей: Аминовен Инфант (Fresenius Kabi), Ваминолакт (в 2004 г прекращен ввоз в РФ). Есть мнение о том, что в состав РКА для детей не следует вводить глютаминовую кислоту (не путать с глутамином!), поскольку вызываемое ею увеличение содержания натрия и воды в глиальных клетках неблагоприятно при острой церебральной патологии. Есть сообщения об эффективности введения глутамина при парентеральном питании новорожденных.

Концентрация аминокислот в препаратах обычно составляет от 5 до 10%, при полном парентеральном питании доза аминокислот (сухого вещества!) составляет 2-2,5г/кг.

Источники энергии. К препаратам этой группы относятся глюкоза и жировые эмульсии. Энергетическая ценность 1г глюкозы составляет 4 ккал. 1г жира примерно 9-10 ккал. Наиболее известными жировыми эмульсиями являются Интралипид (Fresenius Kabi), Липофундин (B.Braun), Липовеноз (Fresenius Kabi), Доля энергии, поставляемой углеводами и жирами, может быть различной. Применение жировых эмульсий обеспечивает организм полиненасыщенными жирными кислотами, способствует защите стенки вен от раздражения гиперосмолярными растворами. Таким образом, применение сбалансированного ПП следует считать предпочтительным, однако при отсутствии жировых эмульсий возможно обеспечить ребенка необходимо энергией только за счет глюкозы. По классическим схемам ПП за счет глюкозы дети получают 60-70% небелкового энергообеспечения, за счет жира 30-40%. При введении жиров в меньших пропорциях задержка белка в организме новорожденных уменьшается.

IV. ДОЗИРОВКИ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ПП

При проведении полного ПП новорожденным старше 7 дней доза аминокислот должна составлять 2-2,5г/кг, жира - 2-4 г/кг глюкозы - 12-15г/кг в сутки. При этом энергетическое обеспечение составит до 80-110 ккал/кг. К указанным дозировкам надо приходить постепенно, увеличивая количество вводимых препаратов в соответствии с их переносимостью, соблюдая при этом необходимую пропорцию между пластическими и энергетическими субстратам (см.алгоритм составления программ ПП).

Примерная суточная потребность в энергии составляет:

V. АЛГОРИТМ СОСТАВЛЕНИЯ ПРОГРАММЫ ПП

1. Расчет общего объема жидкости, необходимой ребенку на сутки

2. Решение вопроса о применении препаратов для инфузионной терапии специального назначения (препараты волемического действия, внутривенные иммуноглобулины и др.) и их объеме.

3. Расчет количества концентрированных растворов электролитов/витаминов/микроэлементов, необходимых ребенку, исходя из физиологической суточной потребности и величины выявленного дефицита. Рекомендуемая доза комплекса водорастворимых витаминов для внутривенного введения (Солувит Н, Fresenius Kabi) составляет 1мл/кг (при разведении в 10мл), доза комплекса жирорастворимых витаминов (Виталипид Детский, Fresenius Kabi) - 4мл/кг в сутки.

4. Определение объема раствора аминокислот, исходя из следующего приблизительного расчета:
- При назначении общего объема жидкости 40-60мл/кг - 0,6г/кг аминокислот.
- При назначении общего объема жидкости 85-100мл/кг - 1,5г/кг аминокислот
- При назначении общего объема жидкости 125-150мл/кг - 2-2,5г/кг аминокислот.

5. Определение объема жировой эмульсии. В начале применения ее доза составляет 0,5г/кг, затем повышается до 2- 2,5г/кг

6. Определение объема раствора глюкозы. Для этого из объема, полученного в п.1 вычесть объемы, полученные в ПП.2-5. В первые сутки ПП назначают 10% раствор глюкозы, на вторые 15%, с третьих суток - 20% раствор (под контролем глюкозы крови).

7. Проверка и, при необходимости, коррекция соотношений между пластическими и энергетическими субстратами. При недостаточном энергообеспечении в пересчете на 1г аминокислот следует увеличить дозу глюкозы и/или жира, либо уменьшить дозу аминокислот.

8. Распределить полученные объемы препаратов. Скорость их введения рассчитывают таким образом, чтобы общее время инфузии составляло до 24 часа в сутки.

VI. ПРИМЕРЫ СОСТАВЛЕНИЯ ПРОГРАММ ПП

Пример 1. (Смешанное ПП)

Ребенок массой 3000 г, возраст 13 суток, диагноз - внутриутробная инфекция (пневмония, энтероколит), находился на ИВЛ 12 суток, не усваивал вводимое молоко, в настоящее время кормится через зонд сцеженным грудным молоком по 20мл 8 раз в день.
1.Общий объем жидкости 150мл/кг = 450мл. С питанием получает 20 х 8 = 160мл. С питьем получает 10 х 5 = 50мл. Внутривенно должен получить 240мл
2.Введения препаратов специального назначения не планируется.
3. 3 мл 7,5% хлорида калия, 2 мл 10% глюконата кальция.
4. Доза аминокислот - 2г/кг = 6г. С молоком получает приблизительно З г. Потребность в дополнительном введении аминокислот - 3 г. При применении препарата Аминовен Инфант 6%, который содержит аминокислот 6г в 100мл, его объем составит 50 мл.
5.Жира решено вводить 1г/кг (половину дозы, применяемой при полном ПП), что при применении препарата Липовеноз 20% или Интралипид 20% (20г в 100 мл) составит 15мл.
6.Объем жидкости для введения глюкозы составляет 240-5-50-15= 170мл
7.Потребность в энергии составляет 100 ккал/кг = 300 ккал
С молоком получает 112 ккал
С жировой эмульсией - 30 ккал
Энергодефицит 158ккал, что соответствует 40г глюкозы (исходя из того, что 1г глюкозы дает 4 ккал). Требуется введение 20% глюкозы.
8.Назначения:

ПП новорождённых применяют в нашей стране уже более 20 лет. За это время накоплены данные и по теоретическим, и по практическим аспектам его использования. Хотя в мире активно разрабатывают и производят препараты для ПП, в нашей стране этот метод питания применяют недостаточно широко.

Эффективное применение ПП невозможно без знания путей метаболизма субстратов ПП, умения правильно рассчитать дозы препаратов, прогнозировать возможные осложнения и предотвращать их.

ПУТИ МЕТАБОЛИЗМА СУБСТРАТОВ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Цель применения ПП - введение в организм ребёнка аминокислот и источников энергии для обеспечения синтеза белка. В качестве источников энергии используют углеводы и жиры, причём соотношение этих субстратов вариабельно. Пути метаболизма аминокислот различны - аминокислоты могут потребляться для синтеза белка или, в условиях дефицита энергии, могут вступать в процесс глюконеогенеза с образованием мочевины. Указанные превращения аминокислот в организме происходят одновременно, однако один из путей метаболизма преобладает (рис. 20-1). Так, в эксперименте на крысах было показано, что при избыточном поступлении белка и нехватки энергии 57% аминокислот окисляется до мочевины. Для поддержания достаточной анаболической эффективности ПП на каждый грамм аминокислот следует вводить не менее 30 небелковых килокалорий.

Рис. 1. М

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Оценка эффективности применения ПП при критических состояниях у новорождённых сложна. Такие классические критерии, как прибавка массы тела и увеличение толщины кожной складки в острых ситуациях отражают изменения водного обмена (в основном). При отсутствии патологии почек используют метод оценки инкремента мочевины (разница концентрации мочевины до введения и после введения аминокислот). Если молекула аминокислоты не вступает в синтез белка, происходит её распад с образованием молекулы мочевины. Чем ниже инкремент, тем выше эффективность ПП.

Трудоёмкость классического метода определения баланса азота не позволяет применять его в широкой клинической практике. Используют приблизительный расчёт баланса азота (65% выделяемого детьми азота - азот мочевины в моче). При пересчёте на азот вводимых белков используют следующую формулу: количество белка (г) / 6,25 = количество азота (г). Полученные данные сопоставимы с другими клиническими и биохимическими показателями и позволяют контролировать эффективность проводимой терапии.

Соотношение количества потреблённого белка и увеличения белковой массы позволяет оценить индекс эффективности (количество потреблённого белка, использованного для роста тканей). Соотношение увеличения белковой массы и потребления называют коэффициентом использования белка или эффективностью белковой прибавки. Факторы, влияющие на использование белка:

Пищевые факторы (биологическая ценность белка, полученного с пищей, соотношение энергии и белка), пищевой статус;

Физиологические факторы, индивидуальные особенности (например, ЗВУР);

Эндокринные факторы, в том числе инсулиноподобный фактор роста;

Патологические факторы (сепсис и другие заболевания).

Коэффициент использования белка у условно здоровых недоношенных детей составляет в среднем 0,7 (70%). Он не зависит от гестационного возраста.

Увеличение белковой массы - результат сбалансированного биосинтеза и расщепления (окислительное дезаминирование) белка. Каждый грамм белковой прибавки нуждается в 5-6 раз большем количестве белка, который нужно синтезировать.

Скорость синтеза белка у недоношенного ребёнка значительно превышает скорость, необходимую только для увеличения белковой массы (10 г/кг в сутки для синтеза и 2 г/кг в сутки для увеличения белковой массы). Исследования in vivo показывают, что ускоренный рост и увеличение белковой массы сопровождаются усиленными процессами синтеза и распада белка. Внутриклеточное производство белка регулируется путём изменения скорости синтеза и распада белка.

Между постконцептуальным возрастом ребёнка и интенсивностью белкового метаболизма существует обратная зависимость. Чем более незрелый младенец, тем интенсивнее синтез белка и увеличение массы. Сходные результаты были получены у недоношенных животных. Этот эффект необходимо обязательно учитывать в клинической практике, при расчёте оптимального количества белка и энергии для недоношенных детей с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении, особенно при гестационном возрасте ребёнка 27-28 нед и меньше.

ЗВУР, метаболизм белка интенсивнее, соотношение синтеза и распада белка выше, чем у недоношенных детей, нормальных для своего гестационного возраста. Младенцы, маленькие для своего гестационного возраста, быстрее прибавляют в весе по сравнению с недоношенными детьми того же гестационного возраста или такого же веса при рождении (при одинаковом питании).

Тяжёлые, угрожающие жизни болезни, стрессовые состояния замедляют и останавливают рост ребёнка, даже когда он получает все необходимые питательные вещества. Цель питания таких детей - сохранение равновесия азотистого баланса. Для этого белковую нагрузку поддерживают на уровне 1,0-1,5 г/кг в сутки. ПП пациентов, для которых такая нагрузка слишком высока, начинают с минимальной стартовой белковой нагрузки 0,5 г/кг в сутки с постепенным увеличением дозы. При критической болезни потребление белка не должно превышать 1,0-1,5 г/кг в сутки. При этом поддерживают нулевой азотистый баланс (равновесие между синтезом и распадом белка).

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Источники аминокислот

Растворы кристаллических аминокислот - современные препараты. Гидролизаты белка в неонатологии не используют из-за многочисленных недостатков (несбалансированность аминокислотного состава, наличие балластных веществ и др.). Широко применяемые растворы кристаллических аминокислот: Вамин 18, Аминостерил КЕ 10%, Мориамин-С-2. В настоящее время в состав растворов кристаллических аминокислот, кроме препаратов общего назначения, входят препараты направленного действия, способствующие не только оптимальному усвоению аминокислот при определённых клинических состояниях (почечная и печёночная недостаточность, гиперкатаболические состояния), но и ликвидации дисбаланса аминокислот.

Один из путей создания препаратов направленного действия - разработка специальных смесей для новорождённых и грудных детей на основе аминокислотного состава женского молока. Особенности препаратов - высокое содержание незаменимых аминокислот (около 50%), цистеина, тирозина и пролина и незначительное количество фенилаланина и глицина. Считают необходимым введение в состав растворов кристаллических аминокислот для детей таурина, биосинтез которого из метионина и цистеина у новорождённых снижен (незаменимая аминокислота для новорождённых). Таурин участвует в нескольких важных физиологических процессах, в том числе в регуляции входящего кальциевого тока и возбудимости нейронов, детоксикации, стабилизации мембран и регуляции осмотического давления. Таурин участвует в синтезе жёлчных кислот, предотвращает или устраняет холестаз и препятствует дегенерации сетчатки.

Препараты для ПП грудных детей: Аминовен Инфант, Ваминолакт. В состав растворов кристаллических аминокислот для детей не следует вводить глютаминовую кислоту, поскольку она стимулирует увеличение содержания натрия и воды в глиальных клетках (неблагоприятно при острой церебральной патологии). Есть сообщения об эффективности парентерального введения глутамина для питания новорождённых. Концентрация аминокислот в препаратах обычно составляет от 5 до 10%. Источники энергии

К препаратам этой группы относят глюкозу и жировые эмульсии. Энергетическая ценность 1 г глюкозы - 4 ккал, 1 г жира - 9-10 ккал. Широко используют жировые эмульсии Интралипид и Липовеноз, а также Липофундин 20% MCT/LCT.

Доли энергии, получаемые при расщеплении углеводов и жиров, могут быть различными. Применение жировых эмульсий обеспечивает организм полиненасыщенными жирными кислотами, способствует защите стенки вен от раздражения гиперосмолярными растворами. Предпочтительно применение сбалансированных смесей для ПП, однако при отсутствии жировых эмульсий обеспечить ребёнка необходимой энергией можно только за счёт глюкозы. В классических схемах ПП за счёт глюкозы дети получают 60-70% энергии, за счёт жиров 30-40%. При введении жиров в меньшем количестве белка в организме новорождённых задерживается меньше. Углеводы - важный компонент ПП. Углеводы:

Улучшают функции кишечника (совместно с жирными короткоцепочечными кислотами), стимулируя клеточную пролиферацию и абсорбцию ионов;

Стимулируют секрецию инсулина, влияют на выведение натрия почками;

Стимулируют метаболизм и рост тканей организма;

Способствуют реализации биологических эффектов гормона роста;

Увеличивают абсорбцию ионов кальция.

Жиры - основной источник незаменимых жирных кислот.

Незаменимые жирные кислоты: арахидоновая кислота (семейство »-6 жирных кислот), эйкозопентаеновая и докозогексаеновая жирные кислоты (»-3 семейство). Метаболизм их предшественников - линолевой и линоленовой кислот - удовлетворяет потребность растущего организма в незаменимых жирных кислотах.

Жирные кислоты входят в состав фосфолипидов (составляют структурную матрицу клетки и клеточных мембран). Состав мембранных липидов определяет деятельность гормональных рецепторов, трансмембранный транспорт и активность мембранных ферментов. Кроме того, дигомолиноленовая кислота (20:3n-6), арахидоновая кислота (20:4n-6), и эйкозопентаеновая кислота (20:5n-3) - предшественники синтеза высокоактивных окислительных метаболитов - эйкозаноидов (лейкотриенов, тромбоксанов, простогландинов, и простациклинов).

Эйкозаноиды - тканевые гормоны, ответственные за различные физиологические и метаболические функции. Тромбоксаны способствуют вазоконстрикции и повышают свёртываемость крови, простациклины - вазодилатации. Простагландины Е проявляют провоспалительные свойства, а простагландины F2-a - противовоспалительные. Эйкозопентаеновая и докозогексаеновая кислоты необходимы для нормального развития головного мозга и органов зрения. Арахидоновая кислота (20:4n-6) как предшественник ряда эйкозаноидов и лейкотриенов и докозогексаеновая кислота (22:6n-3) участвуют в зрительном процессе. Метаболизм линолевой кислоты (18:2n-6) связан с метаболизмом холестерина, в дополнение к обеспечению субстрата для синтеза арахидоновой кислоты (20:4n-6).

Клинические проявления дефицита незаменимых жирных кислот - повреждения кожи. Однако длительная нехватка приводит к нарушению синтеза нормального лёгочного сурфактанта и нарушению функции лёгких у детей. Описаны нарушения функции тромбоцитов и возникновение кровотечения.

Широко используемые жировые эмульсии изготавливают на основе триглицеридов соевого масла, эмульгированного с яичными фосфатидами или соевыми фосфатидами. Масло сои содержит приблизительно 45-55% линолевой кислоты (18:2n-6) и 6-9% линоленовой кислоты (18:3n-3), в нём мало насыщенных или мононенасыщенных липидов. Размеры липидных частиц в вене не превышают размеры хиломикронов, их триглицеридное ядро гидролизует эндогенная липаза, а количество метаболизированных триглицеридов определяет липазная активность. Липолитическая активность уменьшается при развитии инфекционного процесса, травме и стрессе. Гепарин способствует высвобождению печёночной липазы и липопротеинлипазы из капиллярного эндотелия. Его непрерывная инфузия в дозе 5 Ед/ч понижает и поддерживает постоянную концентрацию триглицеридов.

Плазменный клиренс внутривенно вводимых липидов зависит от активности липопротеин липазы, липазы печени, и лецитин-холестерин ацил трансферазы. Активность этих ферментов снижается с уменьшением гестационного возраста. Липопротиенлипазная активность особенно низка у детей, родившихся на 26-й неделе беременности и менее. У 30% детей с 27-й по 32-ю неделю гестации уровень липидов сыворотки превышает 100 мг/дл при назначении липидов в дозе 2-3 г/кг в сутки. Предельно допустимая концентрация триглицеридов сыворотки у этих детей - 200 мг/дл.

Микронутриенты

Неорганические (микроэлементы) и органические (витамины) микронутриенты, несмотря на незначительное содержание в организме (менее 0,01%), участвуют в обменных процессах. Их дефицит приводит к тяжёлым последствиям, поэтому их обязательно включают в схемы ПП.

Микроэлементы принимают участие в построении клеток и тканей организма, деятельности ферментных систем (табл. 20-1).

Таблица 20-1. Биологические эффекты микроэлементов

Таблица 20-2. Биологические эффекты витаминов

При применении ПП дозу аминокислот постепенно увеличивают с 0,5 г/кг в сутки до 2-2,5 г/кг, при стабильном состоянии для глубоконедоношенных детей дозу увеличивают до 3,0-3,5 г/кг в сутки.

Жиры начинают вводить постепенно, начиная с 0,5 г/кг в сутки. Полная суточная доза - 2-4 г/кг. Введение этой дозы обеспечивает энергетические потребности роста, весовую прибавку и снабжение организма оптимальным количеством »-6 и »-3 незаменимых жирных кислот. Суточная доза липидов 0,5-1,0 г/кг восполняет потребность в незаменимых жирных кислотах.

Полная суточная доза глюкозы - 12-15 г/кг, энергетическое обеспечение составляет до 80-110 ккал/кг. Необходимую дозу глюкозы рассчитывают по скорости её утилизации (скорость у недоношенных - 4,0-5,0 мг/кг в минуту в первые сутки жизни, затем постепенно увеличивается на 0,5-1,0 мг/кг до максимального уровня 11-12 мг/кг в минуту). Дозу глюкозы увеличивают постепенно, в соответствии с переносимостью препаратов, соблюдая при этом необходимое соотношение между пластическими и энергетическими субстратами. Примерная суточная потребность в энергии:

1-е сутки - 10 ккал/кг;

3-и сутки - 30 ккал/кг;

5-е сутки - 50 ккал/кг;

7-е сутки - 70 ккал/кг;

10-е сутки - 100 ккал/кг;

1-й год жизни (со 2-й недели) - 110-120 ккал/кг.

АЛГОРИТМ СОСТАВЛЕНИЯ ПРОГРАММЫ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

1. Расчёт объёма жидкости, необходимого ребёнку в сутки.

2. Решение вопроса о применении препаратов специального назначения для инфузионной терапии (препараты волемического действия, иммуноглобулины и др.) и их объёме.

3. Расчёт количества концентрированных растворов электролитов, витаминов и микроэлементов, необходимых ребёнку в соответствие с физиологической суточной потребностью и величиной выявленного дефицита. Рекомендуемая доза комплекса водорастворимых витаминов для внутривенного введения (Солувит Н) - 1 мл/кг (разведение в 10 мл), суточная доза комплекса жирорастворимых витаминов (Виталипид Детский) - 4 мл/кг.

4. Определение потребности аминокислот: при назначении общего объёма жидкости 40-60 мл/кг вводят 0,6 г/кг аминокислот. При назначении общего объёма жидкости 85-100 мл/кг - 1,5 г/кг аминокислот, объёма жидкости 125150 мл/кг - 2-3,5 г/кг аминокислот.

5. Определение объёма жировой эмульсии. Начальная доза - 0,5 г/кг, затем её увеличивают до 2-2,5 г/кг, максимум - 4 г/кг. Скорость инфузии не превышает 0,4 г/(кгхч).

6. Определение объёма раствора глюкозы. Из объёма, полученного в пункте 1 алгоритма, вычитают объёмы, полученные во 2-5 пунктах. В первые сутки назначают 10% раствор глюкозы, во вторые - 15% раствор, с третьих суток применяют 20% раствор (под контролем концентрации глюкозы крови). Более точный расчет учитывает предполагаемую скорость утилизации глюкозы: доза глюкозы (г/сут) = скорость утилизации глюкозы, мг/(кгхмин)хмассу тела,кгх1,44. Начальная скорость утилизации глюкозы у недоношенных - 4-5 мг/кг в минуту, у доношенных - 6-7 мг/кг. Ежедневно дозу глюкозы следует увеличивать на 0,5-1,0 мг/кг в минуту под контролем концентрации глюкозы крови, максимальная доза - 11-12 мг/кг в минуту.

7. Проверка и при необходимости коррекция соотношения между пластическими и энергетическими субстратами. При недостаточном энергообеспечении в пересчёте на 1 г аминокислот следует увеличить дозу глюкозы или жира или уменьшить дозу аминокислот.

8. Распределение полученных объёмов препаратов. Скорость их введения рассчитывают таким образом, чтобы общее время инфузии составляло 24 часа.

ПРИМЕРЫ СОСТАВЛЕНИЯ ПРОГРАММ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Пример 1 (смешанное парентеральное питание)

Ребёнок массой 3000 г, возраст - 13 суток, диагноз - ВУИ (пневмония, энтероколит), находился на ИВЛ 12 суток, не усваивал вводимое молоко, в настоящее время ребёнка кормят через зонд сцеженным грудным молоком по 20 мл 8 раз в день.

1. Общий объём жидкости 450 мл (150 мл/кг). С питанием получает 20x8 = 160 мл. С питьём получает 10x5 = 50 мл. Внутривенно должен получить 240 мл.

2. Введение препаратов специального назначения нецелесообразно.

3. 3 мл 7,5% хлорида калия, 2 мл 10% глюконата кальция.

4. Доза аминокислот - 6 г (2 г/кг). С молоком получает приблизительно 3 г. Потребность в дополнительном введении аминокислот - 3 г. Необходимо 50 мл препарата Аминовен Инфант 6% (содержит 6 г аминокислот в 100 мл).

5. Потребность в жирах - 1 г/кг (половина дозы, применяемой при полном ПП), 15 мл препарата Липовеноз 20% или Интралипид 20% (20 г в 100 мл).

6. Объём жидкости для введения глюкозы составляет 240 мл-5 мл-50 мл-15 мл = 170 мл

7. Потребность в энергии составляет 300 ккал (100 ккал/кг). С молоком ребёнок получает 112 ккал, с жировой эмульсией - 30 ккал. Энергодефицит - 158 ккал, это соответствует 40 г глюкозы (1 г глюкозы - 4 ккал). Требуется введение 20% раствора глюкозы.

8. Назначения:

Аминовен Инфант 6% - 50,0 мл;

Глюкоза 20% - 170 мл;

Хлорид калия 7,5% - 3,0 мл;

Глюконат кальция 10% - 2,0 мл.

Препараты вводят в смеси, их следует равномерно распределить в течение суток по порциям (не более чем по 50 мл). Калий и кальций вводить в разных капельницах.

Липовеноз 20% - 15,0 мл вводят отдельно через тройник со скоростью 0,6 мл/ч (в течение 24 ч).

Перспектива проведения ПП у данного ребёнка - постепенное, по мере улучшения состояния, увеличение объёма ЭП при снижении объёма парентерального.

Пример 2 (парентеральное питание ребёнка с экстремально низкой массой тела)

Масса ребёнка 800 г, возраст - 8 суток, основной диагноз: болезнь гиалиновых мембран. Находится на ИВЛ, усваивает не более 1 мл нативного материнского молока каждые 2 ч.

1. Общий объём жидкости 120 мл (150 мл/кг). С питанием получает 12 мл. Внутривенно должен получить 120 мл- 12 мл=108 мл.

2. Введение препаратов специального назначения: необходимо введение иммуноглобулина человеческого нормального в дозе 5x0,8 =4 мл.

3. Планируемое введение электролитов: 1 мл 7,5% хлорида калия, 2 мл 10% глюконата кальция. Натрий ребёнок получает с изотоническим раствором натрия хлорида для разведения ЛС. Необходимо введение Солувита Н 1 млx0,8 = 0,8 мл и Виталипида Детского 4 млx0,8 =3 мл.

4. Доза аминокислот - 2 г (2,5 г/кг). Необходимо 20 мл препарата Аминовен Инфант 10% (содержит 10 г аминокислот в 100 мл).

5. Потребность в жирах: 2,5 г/кга0,8 = 2 г, 10 мл препарата Липовеноз или Интралипид 20% (20 г в 100 мл).

6. Объём жидкости для введения глюкозы составляет 108 мл-4 мл-1 мл-2 мл-0,8 мл-3 мл-20 мл-10 мл = 67,2 (68 мл).

7. Необходимо вводить 15% раствор глюкозы (10,2 г). Подсчёт энергообеспечения: за счёт глюкозы 68 мл 15% =10,2 Tx4 ккал/г =41 ккал. За счёт жира 2 Tx10 ккал = 20 ккал. За счёт молока 12 млx0,7 ккал/мл =8,4 ккал. Всего 41 ккал+20 ккал+8,4 ккал =69,4 ккал. 69,4 ккал / 0,8кг =86,8 ккал/кг, достаточное количество для этого возраста. На 1 г вводимых аминокислот: 61 ккал (за счёт глюкозы и жира) / 2 г (аминокислот) = 30,5 ккал/г (достаточное количество).

8. Назначения:

Аминовен Инфант 6% - 20,0 мл;

Глюкоза 15% - 68 мл;

Хлорид калия 7,5% - 1,0 мл;

Глюконат кальция 10% - 2,0 мл;

Солувит Н - 0,8 мл.

Препараты вводят в смеси, их следует равномерно распределить в течение 23 ч по порциям. В течение одного часа необходимо вводить иммуноглобулин человеческий нормальный.

Липовеноз 20% (или Интралипид) 10,0 и Виталипид Детский 3 мл вводят отдельно от основной капельницы через тройник со скоростью 0,5 мл/ч.

Наиболее частая проблема ПП детей с экстремально низкой массой тела - гипергликемия, требующая введения инсулина. Поэтому при проведении ПП следует тщательно следить за уровнем глюкозы в плазме крови и в моче (определение содержания глюкозы качественным методом в каждой порции мочи позволяет уменьшить частоту взятия крови из пальца).

ОСЛОЖНЕНИЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ И ИХ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

Неадекватный выбор дозы жидкости с последующей дегидратацией или гипергидратацией. Контроль: подсчёт диуреза, взвешивание, определение ОЦК. Необходимые мероприятия: коррекция дозы жидкости, по показаниям - применение мочегонных препаратов.

Гипогликемия или гипергликемия. Контроль: определение содержания глюкозы в плазме крови и в моче. Необходимые мероприятия: коррекция концентрации и скорости вводимой глюкозы (но не менее 4 мг/кг в минуту), при выраженной гипергликемии вводят инсулин. Начальная доза - 0,1 ЕД/(кгхч) с последующим индивидуальным подбором дозы. Нарастание концентрации мочевины. Необходимые мероприятия: исключение нарушения выделительной функции почек, повышение энергообеспечения, снижение дозы аминокислот.

Нарушение усвоения жиров - хилёзность плазмы, выявляют не ранее чем через 1-2 ч после прекращения их инфузии. Контроль: визуальное определение прозрачности плазмы при определении гематокрита, определение концентрации триглицеридов плазмы. Необходимые мероприятия: отмена приёма жировой эмульсии, назначение гепарина в малых дозах (при отсутствии противопоказаний).

Повышение активности аланин аминотрансферазы (АЛТ) и аспартат аминотрансферазы (АСТ), иногда сопровождающееся клиническими проявлениями холестаза. Необходимые мероприятия: отмена введения жировой эмульсии, желчегонная терапия.

Инфекционные осложнения, связанные с катетеризацией центральной вены. Необходимые мероприятия: строжайшее соблюдение правил асептики и антисептики.

Хотя в настоящее время принципы применения ПП достаточно хорошо изучены и метод позволяет достигать хороших результатов, не следует забывать, что применение ПП не физиологично. Энтеральное питание следует вводить, когда ребёнок сможет усваивать хотя бы минимальные количества молока. Ранее введение энтерального питания, преимущественно нативного материнского молока, даже по 1-3 мл за кормление не вносит существенного вклада в энергообеспечение, однако улучшает продвижение пищи по пищеварительному тракту, ускоряет процесс перевода ребёнка на энтеральное питание за счёт стимуляции желчеотделения, снижает вероятность развития холестаза.

Рост новорожденных и недоношенных детей не прекращается и не замедляется после рождения. Соответственно постнатальная потребность в калориях и белках не уменьшается! До тех пор, пока недоношенный новорожденный не способен к полному энтеральному усвоению, важным является парентеральное покрытие этих потребностей.

Особенно это касается дотаций глюкозы сразу после рождения, в противном случае это грозит выраженной гипогликемией. С постепенным становлением энтерального питания парентеральная инфузионная терапия может быть редуцирована.

Использование компьютерных программ (например, Visite 2000) для подсчета и приготовления инфузионных растворов и медикаментов уменьшает риск ошибок и улучшает качество [Е2].

Объем инфузии

1-е сутки (день рождения):

Поступление жидкости:

• Общий объем инфузии может варьировать в зависимости от баланса, артериального давления, способности к энтеральному усвоению, уровня сахара в крови и дополнительных сосудистых доступов (например, артериальный катетер + 4,8-7,3 мл/день).

Витамин К

• недоношенные с массой тела > 1500 г: 2 мг внутрь (если ребенок находится в удовлетворительном состоянии), в противном случае 100-200 мкг/кг массы тела внутримышечно, подкожно или внутривенно медленно.
• недоношенные с массой тела < 1500 г: 100-200 мкг/кг массы тела внутримышечно, подкожно или внутривенно медленно (максимальная абсолютная доза 1 мг).
• альтернатива: 3 мл/кг массы тела Vitalipid infant с первого дня жизни.

Внимание : дотации глюкозы составляют приблизительно 4,2 мг/кг/ мин - контролировать уровень сахара, при необходимости давать более высокие концентрации возможны при наличии центрального катетера!

2-е сутки жизни: поступление жидкости увеличивается на 15 мл/кг массы тела/сутки в зависимости от баланса, диуреза, удельного веса мочи, отеков и массы тела. Дополнительно:

• Натрий, калий, хлорид в зависимости от лабораторных данных.
• Внутривенное введение глюкозы: 8-10 (-12 у доношенных новорожденных) мг/кг/мин глюкозы. увеличивать или снижать дозу в зависимости от уровня сахара в крови и глюкозурии, цель: нормогликемия.
• Жировая эмульсия 20 % 2,5-5 мл/кг за 24 часа при массе тела < 1500 г.
• Витамины: 3 мл/кг Vitalipid infant и 1 мл/кг Soluvit-N.
• Глицеро-1-фосфат 1,2 мл/кг/сутки.

3-е сутки жизни: поступление жидкости увеличивается на 15 мл/кг массы тела/сутки в зависимости от баланса, диуреза, удельного веса мочи, отеков и массы тела. Дополнительно:

• Жировая эмульсия 20% - увеличить дозу до 5-10 мл/кг/сутки.
• Магний, цинк и микроэлементы (у недоношенных со сроком гестации < 28 недель возможно назначение уже с 1-2 дня жизни).

После третьих суток жизни:

• Введение жидкости повышать приблизителен: до 130 (-150) мл/кг/ сутки в зависимости от массы тела, баланс;., диуреза, удельного веса мочи, отеков, неощутимых потерь жидкости и достижимого калоража (большая вариабельность).
• Калории: по возможности наращивать каждый день. Цель: 100-130 ккал/кг/сутки.
• Наращивание энтерального кормления: объем энтерального питания увеличивается в зависимости от клинического состояния, остаточного объема в желудке и результатов наблюдения медицинского персонала: на 1-3 мл/кг за одно кормление (при зондовом кормлении максимальный объем увеличения энтерального питания составляет 24-30 мл/сутки).
• Белки: при полном парентеральном питании цель составляет как минимум 3 г/кг/день.
• Жиры: максимально 3-4 г/кг/сутки внутривенно, что приблизительно составляет 40-50 % парентерально обеспечиваемых калорий.

Обратите внимание на применение /способ введения:

При периферическом венозном доступе максимально допустимая концентрация глюкозы в инфузионном растворе составляет 12 %.

При центральном венозном доступе концентрация глюкозы в случае необходимости может быть повышена до 66 %. Однако доля раствора глюкозы в общей инфузии должна составлять < 25-30 %.

Витамины должны быть защищены от света (желтая инфузионная система).

Никогда не вводить вместе кальций и бикарбонат натрия! Возможна дополнительная инфузия кальция, которая может быть прервана на время введения бикарбоната натрия.

Кальций, внутривенные жировые эмульсии и гепарин вместе (совмещенные в одном растворе) выпадают в осадок!

Гепарин (1 МЕ/мл): разрешено введение через пупочный артериальный катетер или периферический артериальный катетер, не вводить через силастиковый катетер.

При проведении фототерапии жировые эмульсии для внутривенного введения должны быть защищены от света (желтая «инфузионная система с фильтром, светозащищенная»).

Растворы и вещества

Осторожно все инфузионные растворы в стеклянных флаконах содержат алюминий, который во время хранения высвобождается из стекла! Алюминий нейротоксичен и у нетоношенных детей может приводить к нарушениям неврологического развития. Поэтому по возможности использовать препараты в пластиковых флаконах или в больших стеклянных упаковках.

Углеводы (глюкоза):

• При полном парентеральном питании недоношенным детям необходимо до 12 мг/кг/мин глюкозы, как минимум 8-10 мг/кг/мин, что соответствует 46-57 ккал/кг/сутки.
• Чрезмерные дотации глюкозы приводят к гипергликемии [Е], повышенному липогенезу и возникновению жировой дистрофии печени [Е2-3]. Увеличивается продукция С02 и, вследствие этого, минутный объем дыхания [ЕЗ], ухудшается метаболизм белков [Е2-3].
• Высокий уровень сахара в крови у недоношенных детей повышает риск заболеваемости и смертности, а также смертности от инфекционных причин [Е2-3, взрослые].
• Следует избегать введения глюкозы >18 г/кг.

Совет : при гипергликемии следует уменьшить дотации глюкозы, возможно назначение инсулина. Инсулин адсорбируется на стенках инфузионной системы, поэтому необходимо использовать инфузионные системы из полиэтилена или предварительно промыть инфузионную систему 50 мл раствора инсулина. Экстремально незрелые младенцы и недоношенные дети с инфекционными проблемами особенно склонны к гипергликемии! При персистируюшей гипергликемии требуется раннее назначение инсулина во избежание длительного гипокалорийного питания ребенка.

Белок:

• Использовать только тауринсодержащие растворы аминокислот (Aminopad или Primene). У недоношенных детей начинать с первого дня жизни. Для достижения положительного азотистого баланса необходимо минимум 1,5 г/кг/сутки [Е1]. У недоношенных детей максимальное количество составляет 4 г/кг/сутки, у доношенных - 3 г/ кг/сутки [Е2].
• Растворы аминокислот должны храниться в защищенном от света месте, во время проведения инфузии защита от света необязательна.

Жиры:

• Использовать жировые эмульсии для внутривенного введения на основе смеси оливкового и соевого масла (например, Clinoleic; вероятно оказывает благоприятное влияние на метаболизм простагландинов), либо на основе чистого соевого масла (например, Intralipid, LipovenOs 20 %).
• Для предотвращения дефицита незаменимых жирных кислот необходимо назначать как минимум 0,5-1,0 г жиров/кг/сутки в зависимости от состава эмульсии (потребность по линолевой кислоте составляет как минимум 0,25 г/кг/сутки для недоношенных и 0,1 г/ кг/сутки для доношенных детей) [Е4]. Инфузия в течение 24 часов [Е2].
• Уровень триглицеридов должен оставаться < 250 мг/дл [Е4|.
• Жировые эмульсии могут назначаться также при гемолитических анемиях и инфекциях, за исключением тех случаев, когда уровень билирубина достигает границы заменного переливания крови, или в случае септического шока. Недостаточное питание ослабляет иммунную систему!

Опасайтесь ацидоза.

Внимание : при наличии инфекции, а также у новорожденных с экстремально низкой массой тела уровень триглицеридов в крови необходимо контролировать при введении липидов уже в дозе 1-2 г/кг/сутки!

Микроэлементы: при длительном парентеральном питании (> 2 недель) или у недоношенных детей со сроком гестации < 28 недель начинать с 1-3 дня жизни:

• Уницинк (Zink-DL-Hydrogenaspartat): 1 мл соответствует 650 мкг.
• Потребность: 150 мкг/кг/сутки в первые 14 дней, затем 400 мкг/кг/ сутки.
• Peditrace: назначать при полном парентеральном питании > 2 недель.
• Селен (Selenase): при очень длительном парентеральном питании (месяцы!). Потребность: 5 мкг/кг/сутки.

Внимание в Peditrace содержится 2 мкг/мл селена.

Внимание в Peditrace содержится 250 мкг/мл цинка - необходимо уменьшить дотации уницинка до 0,2 мл/кг/сутки.

Витамины:

Жирорастворимые витамины (Vitalipid infant): в случае непереносимости внутривенного введения липидов можно вводить Vital lipid, разведенный в аминокислотах или физиологическом растворе, или медленно - неразведенный препарат (за 18-24 часа), максимально 10 мл/сутки.

Водорастворимые витамины (Soluvit-N): в Германии разрешен к использованию у детей с 11 лет. В других странах Европы разрешено применять также у новорожденных и недоношенных детей.

Потребность: потребности практически для всех витаминов точно не известны. Все витамины должны вводиться ежедневно, за исключением витамина К, который может назначаться 1 раз в неделю. Нет необходимости в рутинном определении уровня витаминов в крови.

Особые замечания:

• Ни один из перечисленных препаратов для парентеральной дотации витаминов не разрешен к использованию у недоношенных детей. Vitalipid Infant разрешен к использованию у доношенных новорожденных, все другие препараты - у детей старше 2 или даже 11 лет.
• Указанная доза Vitalipid Infant (1 мл/кг) является слишком низкой.
• Жирорастворимый Frekavit имеет лучшее соотношение витамина А к витамину Е.

Блокировка периферического венозного доступа гепарином, который используется периодически (непостоянно), является спорной.

Лабораторные исследования для контроля питания

Замечание : каждый забор крови для лабораторного обследования должен быть строго обоснованным. У недоношенных детей с массой тела > 1200 г и находящихся в стабильном состоянии для контроля питания достаточно 1 раз в 2-3 недели проводить рутинные лабораторные исследования.

Кровь:

• Уровень сахара: Вначале контролировать уровень сахара как минимум 4 раза в день, затем - ежедневно натощак. Если нет глюкозурии, то коррекция не требуется при уровне сахара до 150 мг/дл, что соответствует 10 ммоль/л.
• Электролиты при преимущественном парентеральном питании: Натрий, калий, фосфор и кальций у недоношенных детей с массой тела < 1000 г вначале контролировать от одного до двух раз в день, затем при стабильных уровнях 1-2 раза в неделю. Хлор при преобладании метаболического алкалоза (BE полож.).
• Триглицериды: при внутривенном введении жиров 1 раз в неделю (цель < 250 мг/дл или 2,9 "Ммоль/л), при тяжелом состоянии ребенка и у глубоко недоношенных детей - чаще.
• Мочевина (< 20 мг/дл или 3„3 ммоль/л признак недостатка белка) 1 раз в неделю.
• Креатинин 1 раз в неделю.
• Ферритин с 4-й недели жизни (назначение железа, норма 30- 200 мкг/л).
• Ретикулоциты с 4-й недели жизни.

Кровь и моча: кальций, фосфор, креатинин в сыворотке и моче 1 раз в неделю, начиная с 3 недели жизни. Желаемые уровни:

• Кальций в моче: 1,2-3 ммоль/л (0,05 г/л)
• Фосфор в моче: 1-2 ммоль/л (0,031-0,063 г/л).
• Контролировать, если уровень кальция и фосфора в моче не определяется.
• При 2-кратном отрицательном результате определения кальция и фосфора в моче: повысить дотации.

Контроль диуреза

Все время, пока проводится инфузионная терапия.

У недоношенных детей с массой тела < 1500 г подсчет баланса введенной и выделенной жидкости проводится 2 раза в сутки.

Цель: диурез приблизительно 3-4 мл/кг/час.

Диурез зависит от объема вводимой жидкости, зрелости ребенка, тубулярной функции почек, глюкозурии и т.д

Осложнения парентерального питания

Инфекции:

• К доказанным рискам нозокомиальных инфекций (мультивариантный анализ) относятся: длительность парентерального питания, длительность стояния центрального венозного катетера и манипуляции с катетером. Поэтому следует избегать ненужных рассоединений инфузионной системы [Е1Ь]. Рассоединение инфузионной системы проводить после дезинфекции и только в стерильных перчатках. Кровь и остатки питательного инфузионного раствора с канюли катетера удалять стерильной, пропитанной дезсредством салфеткой, салфетку удалить. Перед и после каждого рассоединения инфузионной системы проводить дезинфекцию канюли катетера [все Elbj.
• Системы с парентеральными жировыми растворами должны меняться каждые 24 часа, остальные не реже 72 часов (вывод из «взрослой» медицины, который позволяет уменьшить рассоединения инфузионной системы).
• Не рекомендуется постановка катетеров с микрофильтрами (0,2 мкм) с целью предотвращения катетер-ассоциированных инфекций [ЕЗ].
• Следует полностью соблюдать рекомендации института Коха по предотвращению нозокомиальных инфекций у пациентов отделений интенсивной терапии с массой тела при рождении < 1500 г.

Закупорка центрального венозного катетера.

Перикардиальный выпот: экстравазат в перикарде является жизнеугрожающим состоянием. Поэтому конец центрального венозного катетера должен находиться за пределами контура сердца (у недоношенных детей на 0,5 см выше при стоянии в яремной или подключичной вене) [Е4].

Холестаз: патогенез ППП-ассоциированного холестаза до конца не ясен. Вероятнее всего, речь идет о мультифакториальном событии, в развитии которого совместную роль играют инфекция, состав растворов для парентерального питания и основное заболевание. Несомненно, что протективные функции выполняют как можно более раннее начало энтерального питания, особенно материнским молоком, и состав питания. В то же время недостаток или переизбыток питания, недостаток или переизбыток аминокислот, а также избыточное поступление глюкозы являются вредными. Недоношенность, особенно в комбинации с некротическим энтероколитом или септическими инфекциями, является фактором риска [Е4]. Если уровень конъюгированного билирубина без видимых причин непрерывно нарастает, инфузия липидов должна быть уменьшена или остановлена. При непрерывном нарастании уровней трансаминаз. щелочной фосфатазы или конъюгированного билирубина должна быть назначена терапия урсодезоксихолевой кислотой. При ППП > 3 месяцев и уровне билирубина > 50 мкмоль/л, тромбоцитопении < 10/нл, повреждениях мозга или печеночном фиброзе необходимо раннее направление в педиатрический центр по трансплантации печени [Е4].

Страница 107 из 107

Обеспечение питания исключительно внутривенным путем можно считать одним из самых крупных достижении медицины за последние годы. Полученные в этой области данные и знания используются во все большей мере также в детской медицине. Парентеральное питание в педиатрии протекает при совершенно других условиях, чем у взрослых. Оно применяется как у новорожденных с небольшой массой при родах или с нормальной массой, так и у детей до 14 лет, у которых оно постепенно приближается к условиям ведения парентерального питания у взрослых. Первые две группы отличаются очень небольшим калорическим запасом. У новорожденного с небольшой массой при родах только 1 % жира и 8,5 % протеинов (Heird, 1972). Если выразить запас в калориях, то общее количество составит около 450 ккал/кг массы тела, а если учесть лишь непротеиновый запас, то это число составит около 110 ккал/кг массы.
Немногим лучше обстоят дела с точки зрения парентерального питания у новорожденных с нормальной массой при родах. У своевременно рожденного ребенка около 16 % жира и 11 % протеинов, что в калорическом выражении составляет 1980 ккал/кг массы, в том числе непротеиновые запасы 1580 ккал/кг массы. Итак, ввиду небольших запасов необходимость точного и достаточного парентерального питания исключительно велика. 13 течение первых дней после родов ребенок нуждается минимально в 35-40 ккал/кг/сутки и расход быстро увеличивается до 120 какл/кг/сутки. Ребенок 1 года нуждается приблизительно в 100 ккал/ /кг/сутки, что - по сравнению со взрослым, которому нужны только 20 -35 ккал/кг/сутки - существенно больше. Без ответа остается целый ряд вопросов, в частности метаболических, вытекающих из факта исключения пищеварительного тракта, из реакции желез внутренней секреции на парентеральное питание, из действия такого питания на развитие центральной нервной системы и на те органы, функционирование которых еще не получило полного развития, в частности энзиматических систем. Дефекты и расстройства обмена веществ до родов или после рождения могут привести к ограничению числа клеток в мозге, так как деление мозговых клеток происходит при оптимальных обстоятельствах наиболее активно между 25-й-36-й неделями беременности (Schreier и соавт., 1973). Кажется, однако, мало вероятным, что коррекция питания после родов в состоянии изменить последствия недостаточного питания в течение беременности. Клинические исследования у детей показывают хорошие результаты баланса при разных типах имеющихся растворов. При тщательном исследовании кинетики отдельных аминокислот, однако, выявляют, что имеют место расстройства и дефекты уровней некоторых аминокислот (Нутап, 1971). Применив казеиновый гидролизат, в плазме обнаруживают более низкие уровни валина, аргинина, тирозина и цистина (Fontaine, 1971). Также у аминофузина имеют место расстройства гомеостаза аминокислот вследствие дефектов в уровнях метионина, фенилаланина, тирозина, пролина, глицина, серина и аланина (Jiirgens, 1973). Таким образом развивается картина, наблюдаемая при врожденном расстройстве метаболизма некоторых аминокислот. Например, в крови обнаруживают глицин, фенилаланин, метионин, пролин, серин и аланин в значительно излишнем количестве. Имеется, следовательно, реальная опасность, что неуравновешенность баланса растворов может привести к задержке развития отдельных органов. Выявляют также, что цистеин, тирозин, пролин и, вероятно, глицин являются существенными для преждевременно и нормально в срок рожденных детей (Borresen, 1973). После введения фибринового гидролизата наблюдаютт более низкий уровень валина и тирозина (Klotz, 1971). Поэтому и считают необходимым разработать для детей специальные растворы, обогащенные, в частности, за счет гистидина, тирозина, цистина и аргинина с целью предотвращения гиперамонемических состояний. Необходимо также соответственно отрегулировать глицин и изолейцин (Oetliker, 1962). Следует также подчеркнуть, что Nutramin Spofa любой концентрации содержит как гистидин, так и аргинин в достаточном количестве, а также тирозин и цистин. Доза глицина сравнительно мала. Наш раствор, следовательно, в частности в 4 %-й концентрации, относительно подходит также для нужд педиатрии, хотя для некоторых показаний придется приготовить специальные растворы.
При введении комплексного парентерального питания выявляют, что новорожденные удерживают только 55 - 73 % азота (Borresen, 1972) по сравнению с питанием через рот, при котором организм удерживает и использует до 84 % азота.
Знания по поводу парентерального питания у детей до настоящего времени мало достаточны для того, чтобы позволить занять окончательную позицию в отношении отдельных проблем и предложить обязательные терапевтические рекомендации. Поэтому и не представляется возможным ответить на вопрос относительно количества вводимых аминокислот, идеального количества калорий, электролитов, витаминов, в том числе путей доступа. Мы сейчас упомянем о технике вливания, так как она отличается от таковой у взрослых. Способ введения зависит от ситуации: проводится ли комплексное парентеральное питание или парентеральное питание в сочетании с питанием через рот или с применением зонда, вводятся ли гипертонические растворы свыше 1300 мосмоль/л или используется ли низкая осмотическая активность жировых эмульсий. Аминокислоты можно вводить также внутриаминотически при лечении недостаточности плаценты. Оттуда впитается 5 г аминокислот в течение 3-6 часов (Heller, 1973).
Основным доступом у детей являетъя пункция вены через кожный покров (венепункция) в обычных местах. Для этого применяют иглу соответствующего размера или канюлю (полую иглу), которую следует менять через 12-48 часов. В отношении трудно доступных вен необходимо прибегнуть к препаровке вены. В вену вводят катетер из полихлорвинила или полиэтилена примерно в 3 см от сердца. Венами пупочного канатика, так же как и vena saphena magna для парентерального питания не надо пользоваться ввиду повышенной опасности инфекции. Соблюдение принципов асепсиса и антисепсиса, а также правильного закрепления иглы или катетера разумеется само собой. Примерно в 10 % случаев вышеуказанных доступов не достаточно; тогда прибегают к вводимому в верхнюю полую вену катетеру. Начиная с третьего года жизни можно использовать vena subclavia а доступ выбирают подключичным путем (Parkinson, 1972). Методика та же самая, как у взрослых. У детей непосредственно после родов пользуются vena jugularis externa или interna. Наиболее часто выбирают опубликованную WИтоге модификацию: катетер вводят с помощью туннелизации через подкожную клетчатку в затылочно-височную область, благодаря чему и снижают опасность вторичной инфекции. Для введении катетера можно также использовать vena facialis или vena brachialis (Heird, 1972). Ввиду очень небольшого вводимого объема необходимо обеспечить соответствующую скорость вливания. При введении одного литра раствора в течение 24 часов необходимо влить ежеминутно 14 капель. Скорость вливания можно снизить максимально до 4 капель в минуту, что представляет около 3 000 мл в сутки. Можно также действовать так, что каждые 30-60 минут вливают расчетное количество, а затем закрывают катетер. Можно также применить способ с калиброванной бюреткой 20-30 мл емкости, вследствие чего, однако, увеличивается опасность инфекции. Лучше всего применить насос. У детей подходит сочетание перистальтического насоса со скоростью вливания 5-40 мл/час, с помощью которого вливают амино-растворы и сахары, и шприцового насоса, позволяющего вливание со скоростью 1-5 мл/час и через который - с помощью ветки на колонке - вливают жировые эмульсии. Целесообразно также применение мембранных фильтров. При использовании обычной колонки для вливания применяют фильтр с диаметром пор 0,45 лм, при использовании насоса - фильтр с диаметром пор 0,22 лм. Фильтр необходимо менять минимально раз в 3 дня при одновременном бактериологическом контроле. Контроль осуществляют всегда после введения катетера под рентгеновским экраном с употреблением небольшого количества контрастной массы.
Связанные с применением центрального катетера осложнения двойного рода: во-первых, вследствие самого введения, во-вторых, метаболические при применении гипертонических растворов (Benda, Driscoll, Ricour). В первом случае имеем дело с местной инфекцией, неподходящим местоположением катетера, смещением катетера или раскреплением его, тромбозом с синдромом закупорки полой вены (Ricour, 1972). Наиболее серьезным и часто встречаемым осложнением является септицемия - в литературе указывают 17-40 % (Heller, 1973). С точки зрения посева наиболее часто выращивают staphylococcus aureus и Candida albicans. Высокий уровень осмолярности раствора мешает росту бактерий, но отнюдь не грибков (,Stegink, 1971), поэтому две трети септицемий и являются плесневого происхождения.
Метаболические изменения наиболее часто встречаются у новорожденных с небольшой массой тела при родах. Наиболее часто это гликозурия, которая может быть симптомом начинающейся инфекции, гипергликемия, обезвоживание при осмотическом диурезе, гипогликемия после вливания, ацидоз, гипокальциемия, гипокальциемия, гиполипемия, гипофосфатемия, гипомагнезиемия, а также расстройства печени с временным повышением уровня трансаминазов, которые в большинстве случаев в течение последующего вливания проходят. Часто встречаются изменения костей в связи с деминерализацией скелета и отказ сердца с отеком. Смертность вследствие всех таких осложнений приводилась - в частности, в начале внедрения парентерального питания - на очень высоком уровне - даже 33 %. В случае достаточного опыта больницы или клиники но внутривенному питанию она составляет около 9 % (Loyd-Still, 1973).
Дозировка у новорожденных с небольшой массой при родах другая, чем у новорожденных с нормальной массой при родах у более старших детей.
Количество жидкости указывают в расчете на I кг живой массы, оно зависит также от способа применения, т. е. от выбора либо периферического, либо центрального доступа. У периферического доступа выбирают больше жидкости с низкой осмотической активностью, т. е. всегда ниже 1300 мосмоль/л. При применении центрального катетера можно вливать жидкость с высокой осмотической активностью, т. е. выше 1300 мосмоль/л. У новорожденных с небольшой массой при родах в качестве доступа пользуются наиболее часто их периферическими венами; первый день вливают около 80 мл, ежедневно увеличивая это количество на 10 мл до предела 100 -120 мл/кг/сутки. Не надо выходить за предел 150 мл/кг/сутки. Как только можно вводить жидкость через рот в объеме 100 мл/кг/сутки, следует прекратить парентеральное питание. Наиболее часто начинают также с введения 5 % глюкозы, переходя постепенно на 10 % концентрацию. В раствор постепенно добавляют также аминокислоты до максимальной дозы 1 г/кг/сутки. Эта доза выбрана с целью исключения возможности повышения уровня аммиака. У новорожденных с нормальной массой при родах начинают сразу вливать 10 % глюкозу в объеме 100 мл/кг/ сутки. Дозу постепенно увеличивают до 200 -240 мл/кг/сутки 8 - 12% раствора. Количество аминокислот увеличивается до 1,5 - 2,5 г/кг/сутки. Введенные калории составляют 70 -112 ккал/кг/сутки. Желательно поддерживать осмолярность раствора до уровня 800 мосмоль/л. При этом способе вливания ребенок хорошо выносит парентеральное питание. Приняв решение вливать также жировую эмульсию, новорожденным с нормальной массой при родах вводят 12 г глюкозы/кг/сутки, 2,5 г аминокислот/кг/сутки, 2-4 г жиров/кг/сутки. К сорбитолу не следует прибегать ни у новорожденных с небольшой массой при родах, ни у тех, чья масса в норме. Если у новорожденных с небольшой массой при родах выбирают доступ через vena jugularis interna, то в течение первых суток можно влить 10 г глюкозы/кг/сутки, второй день уже 2,5 г аминокислот/кг массы, а жидкости 100 мл/кг/сутки. Через 4 дня объем вливаемой жидкости можно увеличить до 120 -130 мл и глюкозы до 25-27 г/кг/сутки, причем аминокислоты остаются на уровне 2,5 г/кг/сутки. Большинство авторов придерживаются мнения, что парентеральное питание новорожденных с небольшой массой при родах вполне оправдано. Необходимо, однако, отметить, что с ним необходимо начать не позднее 48 часов после родов. Нужное количество электролитов у новорожденных с небольшой массой при родах приводится в следующей таблице:
Количество электролитов у новорожденных с небольшой массой тела при родах

1. - в виде 10 % Са gluconic uni ** - в виде 20 % MgS04

А - новорожденный с небольшой массой при родах ниже 1250 г (Benda)
Б - новорожденный с небольшой массой при родах (Stezink)
И - новорожденный с небольшой массой при родах (Borresen)
Г - новорожденный с небольшой массой при родах ниже 1200 г (Driscoll) Д - новорожденный с небольшой массой при родах (Fox)
Е - ребенок до 10 лет (Schaerli)
Ж - грудной ребенок (Valik)
З - более старший ребенок (Valik)
Детям с 7 до 14 лет дают воду в объеме 40-50 мл/кг/сутки, глюкозу в виде 20-30 % раствора со скоростью вливания до 1-2 г/кг/час, аминокислоты 2-3 г/кг/сутки,
интралипид 2 кг/г/сутки. Дозу аминокислот не надо превышать, причем как у новорожденных с небольшой массой при родах, так и у тех с нормальной массой при родах, а также у остальных детей ввиду опасности передозировки, проявляющейся в виде временной лихорадки, апатии и образования отека, например, при дозе 9 г/кг/сутки; потребность в калориях и белках указана в следующей таблице по Mitchell-Nelson.
Потребность в калориях и белках у детей по Mitchell-Nelson

л/кг/сутки, не было отмечено его токсическое действие. Не были также замечены изменения в печени или в центральной нервной системе. Не было также оказано влияние на диурез и не был подавлен антидиуретический гормон. Некоторые авторы добавляют алкоголь детям с небольшой массой при родах в объеме 1 мл 90 %-го спирта на 100 мл раствора. Другие назначают его до самого конца первого или третьего месяца в выше указанном объеме. Потребность в витаминах покрывают за счет доступных препаратов, вводя их либо в виде добавки в раствор для вливания, либо внутримышечно (Parkinson, 1972). У детей рекомендуют дозировку, указанную в следующей таблице (потребность указана в суточной дозе по Nelson).
Дозировка витаминов у детей по Nelson

Рассеянные элементы и жирные эссенциальные кислоты в большинстве случаев обеспечиваются за счет вливания плазмы. Ее наиболее часто назначают в объеме 60 мл 2 раза в неделью, а у новорожденных 10 мл 1 раз в неделю. Эссенциальные жирные кислоты желательно вводить в составе жировой эмульсии, обеспечивающей также достаточное поступление фосфора. Рекомендуют также вводить по 20 мл 20 % интралипида 2 раза в неделю. Способ обеспечения и проведения парентерального питания подчас сильно отличается в зависимости от клиники (Driscoll, 1972). В США исходят, в первую очередь, из трудов Dudrick и соавт. Так называемая гипералиментация заключается в применении лишенных жиров растворов с высоким уровнем осмолярности, содержащих аминокислоты в объеме до 4 г/кг/сутки, соответствующие электролиты, витамины и 20 %-ю глюкозу. Количество воды колеблется около 130 мл/кг/сутки и осмолярность раствора около 1600 мосмоль/1 кг воды. Применение и введение этих растворов может быть обеспечено только путем вливания в большие вены с помощью катетера. Другие авторы, преимущественно европейские и скандинавские, пользуются растворами с низкой осмотической активностью и калории ими вводятся в составе этил-алкоголя и жировых эмульсий. Этот способ подчас требует крупных доз жидкости, вследствие чего появляется возможная лишняя нагрузка сердечно-сосудистого аппарата. Он также требует равномерного вливания, предпочтительно с помощью насоса. Верхнюю полую вену используют только в порядке исключения примерно у 10 % больных, которым назначено парентеральное питание.
К парентеральному питанию в детской медицине прибегают в 3 диагностических областях.
К первой области относятся врожденные или приобретенные заболевания пищеварительного аппарата, не позволяющие достаточное введение пищи через рот. Это, в первую очередь, хирургические показания (Вегresen, 1969), куда относится также недостаточное заживление анастомозов, лечение свищей, ожогов и сложных травм. К этой группе относятся 1две трети всех случаев применения. |
Контрольные меры при парентеральном питании детей

* - Осмональность плазмы можно приблизительно подсчитать на основе определения концентрации натрия и глюкозы в плазме по следующей формуле:

Осмональность плазмы = 2 х концентрация натрия в плазме в мвал/л плюс концентрация глюкозы в плазме в мг/100 мл плюс N мочевины в мг %. Концентрацию глюкозы разделяют на 20 и N мочевины на 3.
Ко второй области относятся, в первую очередь, поносы, расстройства питания, язвенный колит, болезнь Крона, а также разного рода злокачественные процессы (Schwachmann, 1973).
Третья область имеет скорее научно-исследовательский характер, когда парентеральное питание назначают новорожденным с небольшой массой при родах, а также в случае расстройства функционирования печени и почек (Bnjart, Gustafson, Pildes).
Контрольные данные, за которыми необходимо следить при парентеральном питании у детей, можно свести в таблицу (с. 435) (Heird и соавт., 1972).