Хирургическое лечение эпилепсии у детей. Что мы лечим эпилепсия. Доктора урологического отделения Университетско

к.м.н. Копачев Д.Н.

Эпилепсия — это заболевание головного мозга, обусловленное появлением в нем патологической электрической активности. Возникая в коре головного мозга, патологические разряды нарушают ее работу, что проявляется эпилептическим приступом. Приступы или же пароксизмы имеют тенденцию повторяться и могут различаться по своему характеру, начиная от генерализованных судорожных припадков и заканчивая непродолжительными ощущениями неприятных запахов или дискомфорта в животе.

Эпилепсия может носить симптоматический характер, т. е. быть связанной с наличием того или иного поражения головного мозга, например, опухоль, склероз гиппокампа, фокальная кортикальная дисплазия, кавернома.

Существует две принципиальные возможности для лечения эпилепсии:*** медикаментозная и хирургическая***. Отбор кандидатов на хирургическое лечение является одним из самых сложных разделов эпилептологии, а успех лечения, прежде всего, требует работы слаженной команды специалистов, куда входят нейрохирурги, эпилептологи, нейрорентгенологи, нейрофизиологи и нейропсихологи. О возможности хирургического лечения эпилепсии речь идет тогда, когда соблюдается ряд условий. Первое, эпилепсия носит фокальный или иными словами очаговый характер, т. е. существует эпилептогенная область коры головного мозга, удалив которую можно избавить пациента от приступов. Второе, удаление этой зоны не должно приводить к снижению качества жизни из-за неврологического или нейропсихологического дефицита. Третье условие, эпилепсия должна быть фармакорезистентной, т. е. как минимум два противосудорожных препарата в максимальных терапевтических дозировках не оказывают эффекта.

В Центре нейрохирургии оказывается хирургическая помощь больным с различными формами симптоматической фокальной эпилепсии. С минимальными осложнениями и высокой эффективностью проводятся такие оперативные вмешательства как височная лобэктомия и удаление кортикальных дисплазий, в том числе и в функционально значимых зонах головного мозга(моторных и речевых). В некоторых ситуациях для уточнения локализации эпилептогенной зоны может быть проведена имплантация электродов для длительного мониторирования электрической активности мозга.

Высокая результативность хирургического лечения эпилепсии может быть достигнута только при жестком соблюдении стандарта предхирургического обследования, которое проходит до госпитализации и включает в себя:

магнитно-резонансная томография по программе эпилептологического сканирования;
видео ЭЭГ — мониторинг с записью приступа(ЭЭГ мониторинг может иметь различную длительность в зависимости от частоты приступов, он должен быть записан на цифровом носителе с программой просмотрщиком, длительность и дизайн мониторинга определяет эпилептолог, специализирующийся на предхирургическом обследовании);
Домашняя видеозапись нескольких приступов(то как приступ выглядит может указывать на предполагаемую эпилептогенною зону мозга);
Исследование нейропсихологического профиля пациента для определения уже имеющегося дефицита психических функций и оценки риска их послеоперационного ухудшения;
Консультация эпилептолога для формирования диагноза и предполагаемой эпилептогенной зоны на основании истории болезни, ЭЭГ, МРТ и оценки динамики симптомов в приступе.

Операции по поводу эпилепсии должны проводиться только в специализированных центрах, обладающих необходимым набором диагностических и лечебных возможностей. Наилучший результат достигается тогда, когда операция выполняется нейрохирургом, специализирующимся на лечении эпилепсии. Центр нейрохирургии, в полной мере соответствуя всем критериям специализированного центра, готов оказать высококвалифицированную помощь больным с фармакорезистентной эпилепсией.

Хирургическое лечение эпилепсии проводится в тех случаях, когда медикаментозная терапия не является эффективной, и существует возможность удаления или отделения от здоровых областей патологически работающей зоны мозга.

Оптимальными кандидатами на хирургическое лечение эпилепсии являются пациенты с одним источником эпилептической активности, реже с несколькими источниками эпилептической активности, но расположенными рядом.

Основной контингент пациентов хирургических стационаров представлен больными с гиппокампальным склерозом и фокальными корковыми дисплазиями. Это обусловлено крайне неблагоприятным, резистентным к медикаментозной терапии течением эпилепсии, развивающейся на фоне данных структурных нарушений.

Другая группа пациентов, требующая нейрохирургического лечения эпилепсии, представлена пациентами с новообразованиями головного мозга и артерио-венозными мальформациями, для которых этот метод лечения является жизненно необходимым в силу опасности дальнейшего роста новообразования и угрозы внутримозгового кровоизлияния при разрыве аневризмы.

В целом, пациент может быть кандидатом на хирургическое лечение в случае наличия у него ограниченного участка нарушения структуры головного мозга, вызывающего образование в близлежащих тканях очага патологического возбуждения (эпилептического очага), резистентного к противоэпилептической терапии. Но даже при распространенном повреждении головного мозга (врожденном или приобретенном) возможно хирургическое лечение эпилепсии в случае расположения данного повреждения в пределах одного полушария. В этом случае вместо удаления эпилептического очага производится его отделение от здоровых участков мозга.

В последние годы спектр пациентов, которым возможно проведение нейрохирургического лечения стал расширяться за счет пациентов, не имеющих по данным нейровизуализации структурных повреждений головного мозга. Этот прорыв стал возможен за счет улучшения качества предоперационной подготовки, включения в него методик однофотонно-эмиссионной компьютерной томографии, позитронно-эмиссионной томографии, инвазивных электроэнцефалографических обследований.

Среди методик нейрохирургического лечения эпилепсии выделяют удаление очага эпилептической активности и его отсечение от других зон мозга. Удаление очага эпилептической активности производится в случае небольших размеров структурной аномалии мозга и ее расположения вне функционально значимых зон мозга. В случае массивного нарушения структуры одного из полушарий возможно проведение методики функциональной гемисферэктомии, когда патологические зоны отсекаются от здоровых участков мозга. Кроме этого возможно проведение операции рассечения мозолистого тела (каллозотомия) для предотвращения распространения патологического возбуждения на противоположное полушарие мозга.

Также выделяют функциональные методики оперативного лечения эпилепсии в виде вагусной и таламической стимуляции, которые проводят при невозможности резекции очага эпилептической активности.

В основе успеха нейрохирургического лечения эпилепсии лежит качественно проведенная предоперационная подготовка. На первом этапе кандидату на хирургическое лечение эпилепсии проводится сопоставление результатов нейровизуализации с данными скальповой (накожной) ЭЭГ, так как в том случае, если структурное повреждение мозга является причиной развития эпилепсии, эпилептический очаг должен располагаться в той же области. С этой целью проводится пролонгированный ВЭЭГ мониторинг, желательно многоканальный по системе расположения электродов «10-10». В том случае, когда энцефалографические данные не позволяют определить расположение источника эпилептической активности, для уточнения области патологического возбуждения возможно использование методики магнитоэнцефалографии (МЭГ). Помимо этого пациенту проводятся методики однофотонно-эмиссионной компьютерной томографии, позитронно-эмиссионной томографии, основанные на регистрации изменений метаболизма клеток эпилептического очага, что позволяет определить его расположение.

После проведения неинвазивных методик анализа осуществляется этап инвазивного электроэнцефалографического исследования. На этом этапе проводится максимально точное определение области расположения эпилептического очага. Для проведения этого исследования электроды накладываются непосредственно на поверхность больших полушарий мозга, а также в глубинные отделы извилин. После этого пациент в течение нескольких суток находится в специальной палате для инвазивного ЭЭГ мониторинга для регистрации у него эпилептического приступа и, как следствие, определения расположения иктального (приступного) источника эпилептической активности.

Для исключения повреждения функционально значимых зон мозга, отвечающих за движения, речь, а также передачу и анализ зрительной и слуховой информации, проводится уточнение топического взаимоотношения данных зон и области эпилептического очага. С этой целью проводится функциональная магнитно-резонансная томография в сочетании с нейропсихологическим тестированием.

После оперативного лечения пациент должен продолжать прием противоэпилептической терапии. Однако в дальнейшем возможна ее постепенная отмена под контролем ВЭЭГ-мониторинга.

К сожалению, в России хирургическое лечение эпилепсии стало проводиться не так давно, в связи с чем накопленный опыт не является достаточным. В Европе и странах Северной Америки история оперативное лечение эпилепсии составляет десятки лет, предоперационное обследование проводится на оборудовании высочайшего класса, тактика обследования и лечения определяется консилиумом специалистов, занимающихся хирургией эпилепсии долгие годы. В России в связи с небольшим опытом в данной сфере протоколы обследования и оперативного лечения эпилепсии сформированы недостаточно.

Зарубежные клиники в отличие от российских накопили многолетний опыт в области хирургии эпилепсии. В ведущих клиниках Великобритании, Швейцарии, Германии, с которыми сотрудничает наш центр, существует возможность выработать оптимальный протокол предоперационного обследования, операции и послеоперативной реабилитации, позволяющий избавить пациента от приступов, при этом минимизировать время пребывания пациента в стационаре и, как следствие, его финансовые затраты. В данных клиниках план обследования и лечения пациента формируется профессионалами с многолетним опытом в области хирургии эпилепсии, диагностика и лечение проводится на оборудовании экспертного уровня.

100 р бонус за первый заказ

Выберите тип работы Дипломная работа Курсовая работа Реферат Магистерская диссертация Отчёт по практике Статья Доклад Рецензия Контрольная работа Монография Решение задач Бизнес-план Ответы на вопросы Творческая работа Эссе Чертёж Сочинения Перевод Презентации Набор текста Другое Повышение уникальности текста Кандидатская диссертация Лабораторная работа Помощь on-line

Узнать цену

Хирургическое лечение эпилепсии показано, если:
- Медикаментозное лечение неэффективно.
- Медикаментозное лечение эффективно, но больной не в состоянии переносить побочные действия противоэпилептических средств.
- Данная клиническая форма эпилепсии поддается лечению только хирургическими методами.

Важно помнить, что успех хирургических методов лечения в определенной степени зависит от длительности течения заболевания: чем раньше проведена операция, тем больше шансов на избавление от приступов. Поэтому, если после 1-2 лет заболевания и попытки лечения 2-3 различными препаратами контроль над приступами не достигнут, следует взвесить возможность хирургического лечения.

Предоперационное обследование

Есть ли у пациента опухоль мозга или другое патологическое образование, вызвавшие развитие эпилептических приступов?
- Развиваются ли приступы из единственного эпилептогенного очага или есть несколько независящих друг от друга очагов эпилептической активности?
- Где находится эпилептогенный очаг?
- Какова точная локализация функциональных зон в мозге пациента?
- Возможно ли удалить эпилептогенный очаг, не нарушая важнейших функций мозга: памяти, речи, зрения и др?

Ниже дана краткая характеристика методов, применяемых для исследования.
МРТ (Магнитно-резонансная томография) головного мозга – MRI
Это исследование абсолютно необходимо всем больным эпилепсией вне зависимости от того, планируется хирургическое вмешательство или нет. МРТ позволяет диагностировать многие состояния, приводящие к эпилепсии.
ФМРТ (функциональная Магнитно-резонансная томография) - fMRI
Обычное МРТ- исследование не может точно определить локализацию функциональных зон мозга: центров речи и моторных зон, для этого
используются ФМРТ.
МЭГ (Магнитоэнцефалография) - MEG (MagnetoencephalographV)
Это исследование позволяет с высокой точностью определить, в какой части мозга находится эпилептогенный очаг.
Видео-ЭЭГ- мониторинг – Video- EEG- monitoring
Данное исследование – важнейшая часть предоперационной подготовки пациента, так как дает хирургу информацию о локализации эпилептогенного очага.
ПЭТ (Позитронная эмиссионная томография) - PET (Positron emission tomographV)
ОЭТ (Однофотонно-эмиссионная томография) - SPECT (Single photon emission tomographV)
Исследования исследования проводятся для определения эпилептогенного очага.
Интракаротидный амобарбиталовый тест (тест Вада) - Wada test
Интракаротидный амобарбиталовый тест проводится, чтобы выяснить, какое полушарие мозга пациента контролирует память, а также его способность говорить и понимать речь. Эта информация необходима хирургу для предотвращения таких осложнений, как потеря памяти и нарушения речи при операциях на височной доле.
Нейропсихологическое тестирование
Результаты нейропсихологического тестирования дают дополнительную информацию о локализации эпилептогенного очага и позволяют оценить возможный риск планируемой операции.
Что такое инвазивный ЭЭГ- мониторинг
Иногда данные видео-ЭЭГ, ПЭТ, МЭГ недостаточны для точного определения местоположения эпилептогенного очага. В таких случаях применяется инвазивный видео-ЭЭГ- мониторинг.
Какие операции применяются для лечения эпилепсии?
Существуют различные виды оперативных вмешательств для лечения эпилепсии. Все они применяются как у взрослых, так и у детей. Ниже дана краткая характеристика каждого из них.
Удаление патологического образования
Если у пациента диагностированы такие вызывающие эпилепсию патологические образования, как опухоли мозга, кавернозная ангиома, артерио-венозная мальформация, кортикальная дисплазия, гетеротопия и другие, а предоперационное обследование показало, что эпилептогенный очаг связан с одним из этих образований, то показано хирургическое вмешательство.
После удаления патологического образования пациент имеет высокую – 80-процентную вероятность избавления от приступов.
Стимуляция блуждающего нерва
Операции по имплантации генератора для стимуляции блуждающего нерва проводятся в Европе, США и Канаде с 90-х годов прошлого века. Блуждающий нерв проходит через шею, это один из черепно-мозговых нервов, который инервирует сердце и другие внутренние органы.
Во время операции хирург делает два небольших разреза: под ключицей на левой грудной стенке и на левой стороне шеи. Система для стимуляции блуждающего нерва состоит из генератора электрических импульсов, который вживляется под кожу через разрез на грудной стенке, электрода, который фиксируется на блуждающем нерве через разрез на шее, и тонкого кабеля. Кабель проводится под кожей, соединяя генератор и электрод.
Длительность операции - один час. Пациент покидает больницу на следующий день после операции.
Стимуляция блуждающего нерва приводит к снижению частоты приступов наполовину у 50 процентов прооперированных пациентов, а у 17 процентов после операции приступы исчезают полностью.
Интересно, что после начала стимуляции многие больные отмечают улучшение настроения, вне зависимости от достигнутого антиэпилептического эффекта. Проведенные исследования показали: стимуляция блуждающего нерва благоприятно влияет на эмоциональное состояние пациента, обладает антидепрессивным эффектом и поэтому применяется в последние годы не только при эпилепсии, но и при депрессии.
Удаление эпилептогенного очага
Цель операции - удалить участок коры, ответственный за возникновение и распространение патологических электрических импульсов. Пациент поступает в отделение в день операции. Длительность операции 4-6 часов.
При операциях по удалению эпилептического очага проводится электрокортикография - запись ЭЭГ прямо с поверхности мозга, что позволяет определить локализацию эпилептогенного очага. Участки мозга с зафиксированной эпилептической активностью удаляются.В течении ночи после операции больной наблюдается в палате интенсивной терапии, в дальнейшем переводится в нейрохирургическое отделение. Выписывается домой через 3-5 дней.
Каллезотомия
Цель операции – предотвратить распространение патологических электрических импульсов с одного полушария мозга на другое. Во время операции производится частичное рассечение мозолистого тела. Мозолистое тело (Corpus Collosum) - это одна из структур мозга, обеспечивающая связь между полушариями. Его частичное рассечение применяется при генерализованных приступах, в особенности при атонических приступах (Drop attacks), сопровождающихся внезапными падениями.В течении ночи после операции больной наблюдается в палате интенсивной терапии, в дальнейшем переводится в нейрохирургическое отделение. Выписывается домой через 4-6 дней.
Гемисферотомия
Цель операции – предотвратить распространение патологических электрических импульсов с одного полушария мозга на другое. В отличие от каллезотомии, производится полное разъединение полушарий мозга. Показанием к данной операции является особо тяжелая форма эпилепсии, так называемый энцефалит Расмуссена.
Ночь после операции больной наблюдается в палате интенсивной терапии, в дальнейшем переводится в нейрохирургическое отделение. Выписывается домой через 5-10 дней.
Височная лобектомия
Височная лобектомия – это операция по частичному удалению височной доли головного мозга. Применяется при наличии эпилептогенного очага в височной доле и при мезиальном височном склерозе.
Избавление от приступов достигается у 75 процентов больных.В течении ночи после операции больной наблюдается в палате интенсивной терапии, в дальнейшем переводится в нейрохирургическое отделение. Выписывается домой через 3-5 дней.
Множественные субпиальные трансекции
Данная операция применяется, если удаление эпилептогенного очага невозможно, так как он расположен в моторной зоне или в речевых центрах мозга.
Хирург производит небольшие насечки (транceкции) вокруг эпилептогенного очага, которые препятствуют распространению эпилептической активности на остальные участки коры, функции мозга при этом не страдают. В течении ночи после операции больной наблюдается в палате интенсивной терапии, в дальнейшем переводится в нейрохирургическое отделение. Выписывается домой через 3-5 дней.

Операции при эпилепсии проводятся при неэффективности лекарственной противоэпилептической терапии, тяжелом течении заболевания, наличии очаговой патологии, провоцирующей эпи-приступы. Вопрос необходимости и целесообразности вмешательства рассматривается индивидуально. Разработано большое число нейрохирургических методик. Выбор конкретного метода осуществляется после тщательного обследования пациента, учета локализации областей эпи-активности и функциональных зон коры. Использование современных методов картирования коры мозга и микрохирургических технологий позволяет производить операции при эпилепсии в щадящем режиме с минимальным количеством осложнений.

Показания

Хирургическое лечение показано при безрезультатности длительной (1-2 года) консервативной терапии эпилепсии (резистентная эпилепсия), невозможности ее дальнейшего проведения из-за выраженных побочных эффектов, в тяжелых случаях с большой частотой судорожных приступов, нарастанием нарушений психической и интеллектуально-мнестической сферы, при возникновении вторичной эпилепсии в результате очагового заболевания головного мозга (новообразование, абсцесс, ангиома). Оперативное лечение эпилепсии у детей при ее резистентности производится в ранние сроки, поскольку повторяющиеся приступы вызывают задержку психического развития .

Необходимым условием проведения хирургического лечения методом резекции является точное определение расположения очага эпилептической активности и уверенность в том, что операция не приведет к тяжелым неврологическим расстройствам (парезы, нарушение речи и т. п.). Стереотаксические вмешательства выполняются в случаях глубинного расположения эпи-очага или невозможности его резекции из-за близости к функционально важным зонам мозга.

Противопоказания

Хирургическое лечение противопоказано пациентам с малыми эпи-приступами и доброкачественным течением парциальной эпилепсии, при наличии эпи-приступов разного типа без доминирования одного источника патологической активности, при тяжелом слабоумии, двусторонней атрофии гиппокампа и выраженных расстройствах памяти. Из-за неэффективности проведение вмешательства нецелесообразно при диффузной микрогирии.

Методики проведения

Резекционные способы лечения эпилепсии заключаются в удалении патологического очага (фокальная резекция) или участка доли мозга (лобэктомия), являющегося источником эпи-активности. Доступы и объемы резекций определяются расположением и распространенностью патологического очага. В ходе операций используется электрокортикография, при помощи которой записывают энцефалограмму непосредственно с коры мозга и точно определяют участок патологической импульсации. Гемисферэктомия - удаление значительной части одного из полушарий. Применяется в исключительных случаях при тяжелой эпилепсии с диффузным распределением участков эпилептической активности во всем полушарии головного мозга.

Методы блокировки распространения эпилептической импульсации (каллозотомия, субпиальные насечки) используются как при наличии нескольких участков патологической активности, так и при выделении одного ограниченного участка. Каллозотомия - пересечение нервных волокон, соединяющих оба полушария. Выполняется для исключения перехода патологической импульсации из одного полушария в другое, что позволяет предотвратить генерализацию приступа и избежать падений пациента. Нанесение множественных субпиальных насечек в месте расположения эпи-очага обеспечивает блокировку горизонтального прохождения импульсации при сохранении вертикальных корковых связей. Стереотаксическое лечение эпилепсии проводится с применением стереотаксической рамки, заключается в малоинвазивном локальном разрушении очага эпилептической активности.

Осложнения

Осложнения вмешательств при эпилепсии могут быть связаны с применением интубационного наркоза (аллергические, дыхательные, неврологические, сердечно-сосудистые осложнения) и непосредственно с хирургическими манипуляциями (кровотечение, инфицирование, плохое заживление раны, образование гематомы). Наиболее распространенными тяжелыми негативными последствиями резекций и операций с пересечением нервных путей являются расстройства психических и мнестических функций, неврологический дефицит различной степени выраженности. Возможно отсутствие существенного эффекта от вмешательства. Иногда, особенно после проведения стереотаксической абляции, отмечается рецидив эпилепсии в виде возобновления патологической активности в области прежнего эпи-очага или появлении новых «зеркальных» эпилептических очагов.