Опасность височной лобэктомии при эпилепсии. Операции при эпилепсии. Прекращение медикаментозной терапии при эпилепсии у детей

• " onclick="window.open(this.href," win2 return false > Печать
• E-mail

Чаще всего лечение эпилепсии хирургическими методами не применяется. Однако в 20-30% случаев медикаментозная терапия не эффективна и симптомы заболевания прогрессируют. Тогда встает вопрос об операции.

Показание к хирургии - наличие у пациентов фармакорезистентной фокальной эпилепсии. То есть приступы продолжаются несмотря на лечение двумя и более антиконвульсантными препаратами в течение 2 лет.

Для чего проводится хирургическое лечение?

Хирургическое лечение эпилепсии пациентам проводится для остановки имеющихся приступов и улучшения их качества жизни. Существует множество исследований доказывающих эффективность хирургического лечения особенно в ситуации фармакорезистентной эпилепсии. Ниже представлен результат одного из этих исследований.

На графике видна значительная разница в результатах лечения пациентов: при хирургическом лечении полная собода от приступов достигнута в 58%, а при медикаментозном - только в 8%. Данные из статьи: A randomized, controlled trial of surgery for temporal-lobe epilepsy, New England Journal of Medicine, 2001.

От чего зависит результат хирургии эпилепсии?

Важно как можно раньше выполнить хирургическое лечение эпилепсии. Это позволяет предотвратить развитие разрушительных нейропсихологических и психосоциальных последствий хронического заболевания. А также улучшает качество жизни после операции.

Результаты хирургии эпилепсии напрямую связаны с длительностью болезни:

К сожалению, лечение эпилепсии хирургически не всегда помогает. В то же время проведение операции при фармакорезистентном типе заболевания - это наиболее эффективный способ полного прекращения приступов. По данным различных исследований подобное лечение успешно в 26-84% случаев.

В чем заключается цель хирургического лечения эпилепсии?

Главная задача хирургии эпилепсии - удаление зоны головного мозга, которая является причиной эпилепсии. На научном языке - резекция эпилептогенного очага.

При проведении такой операции важно сохранить функционально-значимые зоны головного мозга - те, что отвечают за движение, чувствительность, зрение, речь и т. д. Поэтому во время хирургического лечения эпилепсии используется огромное количество специализированного оборудования:

• нейронавигация;
• операционный микроскоп;
• нейрофизиологический контроль;
• интраоперационную сонографию и многое другое.

В некоторых случаях резекция невозможна. Тогда проводятся операции, направленные на отключение эпилептогенной зоны от структур головного мозга - дисконекция, калезотомия, гемисферотомия.

При множественном характере эпилептогенных очагов и низкой вероятности успеха стандартных операций, выполняются нейромодулирующие операции - хроническая стимуляция блуждающего нерва (VNS), стимуляция глубинных структур головного мозга (DBS).

Виды хирургии эпилепсии

1. Резекционные вмешательства:
   • удаление патологического очага (опухоли головного мозга, артерио-венозной мальформации, кавернозной ангиомы и т. д.);
   • передняя медиальная височная лобэктомия и амигдалогиппокампэктомия (удаление полюса и передних отделов височной доли, амигдалы и гиппокампа);
   • селективная амигдалогиппокампэктомия (удаление только комплекса амигдалы и гиппокампа);
   • резекции отдельных участков коры головного мозга;
   • частичные лобэктомии;
   • лобэктомии;
   • гемисферэктомия.
2. Паллиативная хирургия:
   • коллезотомия;
   • множественные субпиальные насечки;
   • функциональная гемисферотомия.
3. Альтернативные методы (обычно такая хирургия эпилепсии имеет меньшую эффективность, однако позволяет значительно снизить риски развития осложнений):
   • стереотаксическая деструкция (лазерная, радиочастотная, крио-, термо- и ультразвуковая деструкции);
   • радиохирургическое лечение (кибер-нож, гамма-нож);
   • хроническая стимуляция блуждающего нерва (VNS);
   • хроническая стимуляция глубинных структур головного мозга - DBS (Deep Brain Stimulation).

Обследования перед хирургическим лечением эпилепсии

Для определения эпилептогенной зоны мозга проводится полноценная комплексная диагностика . Она включает в себя минимальный стандарт:

Для четкого определения эпилептогенной зоны и минимизации зоны резекции при необходимости проводится инвазивный мониторинг. Только после получения требующихся данных выполняется хирургия эпилепсии.

Период после хирургического лечения эпилепсии

Пациенты встают на ноги на следующий день после лечения эпилепсии хирургически. Но в течение 5-7 дней они находятся под наблюдением нейрохирурга в условиях стационара. После данного срока выписываются и попадают под наблюдение эпилептолога.

В течение 3-6 месяцев после хирургии эпилепсии продолжается антиконвульсантная терапия. Потом проводится дальнейшая коррекция дозировок препаратов.

В раннем послеоперационном периоде вероятность развития приступов сохраняется, однако эти приступы не являются признаками неуспеха проведенной операции. Окончательная оценка результата хирургического лечения эпилепсии выполняется через 1 год после вмешательства.

Хирургическое лечение эпилепсии проводится в тех случаях, когда медикаментозная терапия не является эффективной, и существует возможность удаления или отделения от здоровых областей патологически работающей зоны мозга.

Оптимальными кандидатами на хирургическое лечение эпилепсии являются пациенты с одним источником эпилептической активности, реже с несколькими источниками эпилептической активности, но расположенными рядом.

Основной контингент пациентов хирургических стационаров представлен больными с гиппокампальным склерозом и фокальными корковыми дисплазиями. Это обусловлено крайне неблагоприятным, резистентным к медикаментозной терапии течением эпилепсии, развивающейся на фоне данных структурных нарушений.

Другая группа пациентов, требующая нейрохирургического лечения эпилепсии, представлена пациентами с новообразованиями головного мозга и артерио-венозными мальформациями, для которых этот метод лечения является жизненно необходимым в силу опасности дальнейшего роста новообразования и угрозы внутримозгового кровоизлияния при разрыве аневризмы.

В целом, пациент может быть кандидатом на хирургическое лечение в случае наличия у него ограниченного участка нарушения структуры головного мозга, вызывающего образование в близлежащих тканях очага патологического возбуждения (эпилептического очага), резистентного к противоэпилептической терапии. Но даже при распространенном повреждении головного мозга (врожденном или приобретенном) возможно хирургическое лечение эпилепсии в случае расположения данного повреждения в пределах одного полушария. В этом случае вместо удаления эпилептического очага производится его отделение от здоровых участков мозга.

В последние годы спектр пациентов, которым возможно проведение нейрохирургического лечения стал расширяться за счет пациентов, не имеющих по данным нейровизуализации структурных повреждений головного мозга. Этот прорыв стал возможен за счет улучшения качества предоперационной подготовки, включения в него методик однофотонно-эмиссионной компьютерной томографии, позитронно-эмиссионной томографии, инвазивных электроэнцефалографических обследований.

Среди методик нейрохирургического лечения эпилепсии выделяют удаление очага эпилептической активности и его отсечение от других зон мозга. Удаление очага эпилептической активности производится в случае небольших размеров структурной аномалии мозга и ее расположения вне функционально значимых зон мозга. В случае массивного нарушения структуры одного из полушарий возможно проведение методики функциональной гемисферэктомии, когда патологические зоны отсекаются от здоровых участков мозга. Кроме этого возможно проведение операции рассечения мозолистого тела (каллозотомия) для предотвращения распространения патологического возбуждения на противоположное полушарие мозга.

Также выделяют функциональные методики оперативного лечения эпилепсии в виде вагусной и таламической стимуляции, которые проводят при невозможности резекции очага эпилептической активности.

В основе успеха нейрохирургического лечения эпилепсии лежит качественно проведенная предоперационная подготовка. На первом этапе кандидату на хирургическое лечение эпилепсии проводится сопоставление результатов нейровизуализации с данными скальповой (накожной) ЭЭГ, так как в том случае, если структурное повреждение мозга является причиной развития эпилепсии, эпилептический очаг должен располагаться в той же области. С этой целью проводится пролонгированный ВЭЭГ мониторинг, желательно многоканальный по системе расположения электродов «10-10». В том случае, когда энцефалографические данные не позволяют определить расположение источника эпилептической активности, для уточнения области патологического возбуждения возможно использование методики магнитоэнцефалографии (МЭГ). Помимо этого пациенту проводятся методики однофотонно-эмиссионной компьютерной томографии, позитронно-эмиссионной томографии, основанные на регистрации изменений метаболизма клеток эпилептического очага, что позволяет определить его расположение.

После проведения неинвазивных методик анализа осуществляется этап инвазивного электроэнцефалографического исследования. На этом этапе проводится максимально точное определение области расположения эпилептического очага. Для проведения этого исследования электроды накладываются непосредственно на поверхность больших полушарий мозга, а также в глубинные отделы извилин. После этого пациент в течение нескольких суток находится в специальной палате для инвазивного ЭЭГ мониторинга для регистрации у него эпилептического приступа и, как следствие, определения расположения иктального (приступного) источника эпилептической активности.

Для исключения повреждения функционально значимых зон мозга, отвечающих за движения, речь, а также передачу и анализ зрительной и слуховой информации, проводится уточнение топического взаимоотношения данных зон и области эпилептического очага. С этой целью проводится функциональная магнитно-резонансная томография в сочетании с нейропсихологическим тестированием.

После оперативного лечения пациент должен продолжать прием противоэпилептической терапии. Однако в дальнейшем возможна ее постепенная отмена под контролем ВЭЭГ-мониторинга.

К сожалению, в России хирургическое лечение эпилепсии стало проводиться не так давно, в связи с чем накопленный опыт не является достаточным. В Европе и странах Северной Америки история оперативное лечение эпилепсии составляет десятки лет, предоперационное обследование проводится на оборудовании высочайшего класса, тактика обследования и лечения определяется консилиумом специалистов, занимающихся хирургией эпилепсии долгие годы. В России в связи с небольшим опытом в данной сфере протоколы обследования и оперативного лечения эпилепсии сформированы недостаточно.

Зарубежные клиники в отличие от российских накопили многолетний опыт в области хирургии эпилепсии. В ведущих клиниках Великобритании, Швейцарии, Германии, с которыми сотрудничает наш центр, существует возможность выработать оптимальный протокол предоперационного обследования, операции и послеоперативной реабилитации, позволяющий избавить пациента от приступов, при этом минимизировать время пребывания пациента в стационаре и, как следствие, его финансовые затраты. В данных клиниках план обследования и лечения пациента формируется профессионалами с многолетним опытом в области хирургии эпилепсии, диагностика и лечение проводится на оборудовании экспертного уровня.

НИИ Скорой помощи им.Н.В. Склифосовского участвует в «Программе комплексного лечения пациентов страдающих эпилепсией» совместно с Российским национальным исследовательским медицинским университетом им. Н.И. Пирогова, Московским государственным медико-стоматологическим университетом им. А.И. Евдокимова, Институтом высшей нервной деятельности и нейрофизиологии РАН, Научно-практическим психоневрологическим центром им. З.П. Соловьева, Межокружным отделением пароксизмальных состояния №2, Городской клинической больницей №12, включающей в себя комплексное обследование пациентов с эпилепсией, подбор и коррекция консервативной терапии, консультации специалистов, наблюдение, хирургическое лечение пациентов страдающих эпилепсией.

Эпилепсия является одним из наиболее распространенных неврологических заболеваний, ее распространенность в популяции по данным относительно РФ составляет 0,34%.

В настоящее время в мире насчитывается более 50 млн. больных эпилепсией. Среди заболеваний нервной системы эпилепсия является одной из наиболее частых причин инвалидизации. Несмотря на успехи фармакотерапии частота «неконтролируемой» эпилепсии в индустриально развитых странах, придерживающихся современных стандартов лечения составляет от 30 до 40%. Пациенты с эпилепсией с доступными для удаления поражениями, являются наиболее вероятными кандидатами на хирургическое лечение.

Смертность среди больных с постоянными приступами в 4 – 4,5 раза выше, чем у пациентов без приступов.

Основными причинами симптоматической эпилепсии являются:

• опухоли головного мозга;
• мальформации головного мозга;
• кортикальные мальформации (фокальные кортикальные дисплазии, гетеротопии и т.д.);
• склероз гиппокампа;
• посттравматические рубцово-атрофические изменения.

Диагностика.

Для решения вопроса о возможности хирургического лечения эпилепсии, в первую очередь необходимо комплексное "прехирургическое" обследование, которое включает в себя:

1. Клиническое исследование семиологии приступов;
2. Нейропсихологические исследования;
3. Нейровизуализационные методы исследования (высокоразрешающая магнитно-резонансная томография на аппарате мощностью 3,0 Тесла по специальной программе "эпилепсия", позитронно-эмиссионная томография).
4. Нейрофизиологические исследования, включающее как инвазивные методы (регистрация биоэлектрической активности головного мозга при помощи внутричерепных электродов), так и неинвазивные методы (ЭЭГ, видео-ЭЭГ мониторинг, магнитоэнцефалография).

Рис. 1. МРТ головного мозга (коронарные срезы), стрелками указаны фокальная кортикальная дисплазия левой височной доли с гиперплазией левого гиппокампа.

Рис. 2. Электроды для инвазивной регистрации биоэлектрической активности головного мозга (электрод слева для установки в гиппокамп, справа – корковый субдуральный электрод).

Основной задачей лечения эпилепсии, как медикаментозного, так и хирургического, является контроль над приступами. У пациентов с постоянными приступами, устойчивыми к противосудорожной терапии, прекращение приступов после хирургического лечения значительно улучшает качество жизни – профессиональную и социально бытовую адаптацию и приводит к снижению летальности.

При продолжении противосудорожной терапии контроля над приступами удается добиться не более чем в 8% случаях. В то же время, при хирургическом лечении контроль над приступами достигается у 58% больных, а в группе больных височной эпилепсией - у 67%.

Только после тщательного полного обследования возможно решения вопроса о хирургическом лечении.

Основным методом хирургического лечения эпилепсии является – удаление эпилептогенной зоны головного мозга под нейрофизиологическим контролем, с применением высокоразрешающего микроскопа, а так же стереотаксических методов навигации.

В НИИ скорой помощи им.Н.В. Склифосовского проводится полное обследование, а так же все виды хирургического лечения пациентов с фармакорезистентными формами эпилепсии.

Примеры хирургического лечения

Пациентка N., 40 лет.

Анамнез заболевания: впервые возник судорожный приступ в 2 месяца после перенесенного менингоэнцефалита. В возрасти 8 лет впервые развился генерализованный эпилептический приступ с потерей сознания, частота возникновения приступов на тот момент составляла 1 раз в год. Наблюдалась у невролога, получала консервативную терапию - без эффекта, количество приступов увеличивалось с каждым годом. С 17 летнего возраста частота приступов достигал 1 приступа в неделю. В 30 летнем возрасте количество приступов достигало 4-5 в сутки. 2 года назад пациентка отметила появление ауры в виде зрительных и тактильных галлюцинаций, предшествующей судорожным припадкам. Наблюдалась у невролога, дозы противосудорожных препаратов продолжала увеличиваться, однако, несмотря на это, нарастала частота приступов.

Рис. 3. МРТ головного мозга (коронарные срезы). Стрелками указаны признаки склероза правого гиппокампа в виде уменьшения размеров структуры с расширением нижнего рога правого бокового желудочка, усиление сигнала от белого вещества головного мозга

Рис. 4 (слева). Этап планирования операции – установка внутричерепных электродов с помощью нейронавигационной установки BrainLab и VarioGuide.

Рис. 5 (справа). Этап операции – установка электрода в правый гиппокамп с помощью навигационной установки BrainLab и VarioGuide.

Рис. 6 (слева). Проведение видео-ЭЭГ мониторинга

Рис. 7 (справа). Одноместная палата для проведения видео-ЭЭГ мониторинга (установлена инфракрасная камера позволяющая производить видео-ЭЭГ мониторинг в круглосуточном режиме).

Пациентка выписана на 12-ые сутки в удовлетворительном состоянии, при контрольной ЭЭГ – данных за наличие пароксизмальной активности не получено.

Гистологическое заключение резецированных отделов правой височной доли и правого гиппокампа): морфологическая картина ФКД (фокальной кортикальной дисплазии) III d типа (ILAE). Четкая картина склероза правого гиппокампа.

У пациентки (катамнез 12 месяцев) после проведенного хирургического лечения эпилептических приступов отмечено не было.

Пациент N., 25 лет.

Жалобы: на эпилептические приступы частотой 1-2 раза в месяц с потерей сознания и приступы 1 раз в неделю, без потери сознания.

Анамнез заболевания: в 8 месяцев перенес тяжелую черепно-мозговую травму с длительным коматозным состоянием, впоследствии развилась слабость в правых конечностях. С 6 лет у пациента появились приступы – локальные судороги лицевой мускулатуры. С 15 летнего возраста – появились генерализованные приступы. Принимал карбамазепин, топамакс дозы повышались до субтоксических, однако существенного эффекта достигнуто не было.
В настоящее время у пациента имеются эпилептические приступы с потерей сознания частотой 1-2 раза в месяц длительностью до 1 минуты и приступы 1 раз в неделю, без потери сознания, длительность до 15 секунд.

Рис. 8 (слева). МРТ головного мозга (коронарный срез). Определяются посттравматические рубцово-атрофические изменения левой теменной доли головного мозга (отмечены красным кругом).

Рис. 9 (справа). МРТ головного мозга (аксиальный срез). Стрелкой 1 отмечен правый гиппокамп и стрелкой 2 левый гиппокамп. Обращает на себя внимание ассиметричное расположение и уменьшение размеров левого гиппокампа (стрелка 2).

Первым этапом пациенту выполнена операция - интракраниальная установка субдуральных и внутримозговых электродов с инвазивным ЭЭГ мониторингом с применением безрамной нейронавигационной установки BrainLab и системы Vario Guide.

Пациенту проведен инвазивный ЭЭГ мониторинг в течение 7 суток. За время наблюдения у пациента зарегистрировано три клинических эпилептических приступа.

На фоне полного благополучия и отсутствия приступов у пациента постоянно регистрируется пароксизмальная активность в левом гиппокампе и в зоне рубца.

Во время одного из эпилептических приступов зона начала приступа локализуется в области посттравматического рубца с вовлечением в последующем левого гиппокампа и базальных отделов левой височной доли.

Во время двух других эпилептических приступов у пациента зарегистрирована зона начала приступа в проекции левого гиппокампа с последующим распространением на область левой височной доли.

Рис. 10 (слева). Проведение круглосуточного инвазивного видео-ЭЭГ мониторинга (при помощи инфракрасной видеокамеры с высоким разрешением). Красной стрелкой указана зона начала регистрации пароксизмальной активности на электроде расположенном в проекции посттравматического рубца левой теменной доли.

Рис. 11 (справа). Проведение круглосуточного инвазивного видео-ЭЭГ мониторинга (при помощи инфракрасной видеокамеры с высоким разрешением). Красной стрелкой указана зона начала регистрации пароксизмальной активности на электроде расположенном в левом гиппокампе.

Пациенту проведение хирургическое вмешательство - костно-пластическая трепанация черепа в левой лобно-теменно - височной области, селективная резекция левой височной доли, гиппокампэктомия слева, удаление мозгового рубца левых теменной и височных долей, с применением интраоперационной ЭКоГ (электрокортикографии).

Рис. 12. Планирование оперативного вмешательства. Трехмерная модель головного мозга с трактографией (построена на нейронавигационной установке BrainLab с помощью высокоразрешающего МРТ 3,0 тесла с МР-трактографией).

Рис. 13. Планирование оперативного вмешательства, зоны оперативного доступа с помощью нейронавигационной установки BrainLab.

Рис. 14. Интраоперационная кортикография после удаления посттравматического рубца. Красной стрелкой отмечен субдуральный электрод. Черной стрелочкой отмечена кортикограмма с субдурального электрода.

Рис. 15. Проведение видео-ЭЭГ мониторинга после оперативного вмешательства. Отмечается отчетливая положительная динамика ЭЭГ в виде снижения пароксизмальной активности в левом полушарии головного мозга, сохраняются единичные редкие пароксизмы в правом полушарии головного мозга.

У пациента (катамнез 8 месяцев) после проведенного хирургического лечения эпилептических приступов отмечено не было.

В этом случае обращает на себя внимание, что при МРТ головного мозга четких признаков фокальной кортикальной дисплазии левой височной доли и склероза гиппокампа отмечено не было, и только лишь установка внутричерепных электродов с последующим видео-ЭЭГ мониторингом позволила выявить две зоны начала эпилептических приступов.

Это еще раз подтверждает необходимость проведение полного комплексного обследования пациентов с эпилепсией.