Что значит гепатопротекторное действие. Гепатопротекторы для печени: список эффективных и недорогих препаратов. Какой самый эффективный гепатопротектор

На сегодняшний день заболевания печени широко распространены среди населения Земли. Данный факт обусловлен сохраняющимся ростом вирусных, токсических, лекарственных, аутоиммунных воздействий на орган и, что особенно актуально в последнее время, метаболических расстройств на фоне ожирения и сахарного диабета .

В своей клинической практике врач-терапевт часто соприкасается с проблемой поражения печени у пациента как в рамках основной патологии, так и в качестве сопутствующего заболевания. При этом у больного может не быть специфических жалоб и болезнь печени диагностируется случайно при выявлении гепатомегалии и/или изменений биохимических печеночных проб.

Нередко, еще на этапе нозологической диагностики заболевания печени, таким пациентам назначаются гепатотропные препараты, часто называемые гепатопротекторами, выбор которых осуществляется, как правило, эмпирически или, в лучшем случае, с учетом синдромального подхода.

По имеющемуся определению, гепатопротекторы — это лекарственные средства, чье воздействие направлено на восстановление гомеостаза в гепатоцитах, способствующее повышению устойчивости органа к влиянию патогенных факторов, нормализации функциональной активности и стимуляции репаративно-регенераторных процессов в печени . К сожалению, до настоящего времени не сформировано окончательное суждение о границах применения, эффективности и безопасности этих препаратов, что обусловлено недостаточным числом контролируемых клинических исследований (КИ), отвечающих современным принципам доказательной медицины.

В клинической практике в большинстве случаев гепатопротекторы используются:

при различных заболеваниях печени, в т. ч. ее экзогенных поражениях (лекарственных, алкогольных и пр.);
при патологии внутренних органов, осложненной повреждением печени;
как метод «медикаментозного прикрытия» при применении лекарственных препаратов, вызывающих поражение печени (некоторые антибиотики, парацетамол, индометацин, статины, противоопухолевые и противотуберкулезные препараты и др.).

Механизмы действия гепатопротекторов хотя отличаются большим разнообразием, однако могут быть сведены к нескольким ключевым, определяющим развитие фармакологических и клинических эффектов (табл. 1).

Заметим, что единой общепринятой классификации гепатопротекторов на сегодняшний день не существует. Наиболее часто их разделяют в зависимости от происхождения, состава и механизма действия. С. В. Оковитым была предложена классификация гепатопротекторов, в нее вошли препараты, для которых гепатотропное действие является основным, преобладающим или имеющим самостоятельное клиническое значение (рис. 1) .

Применение препаратов этой группы в клинической практике крайне широко, поэтому ниже будет дана характеристика только наиболее часто используемых из них.

1. Препараты растительного происхождения

1.1. Препараты, содержащие извлечения из расторопши (Легалон, Силимар, Карсил, Гепабене), в качестве действующего вещества имеют флавоноид силимарин, представляющий собой смесь трех основных изомерных соединений: силибинина, силикристина и силидианина. Силибинин является основным компонентом не только по содержанию, но и по клиническому действию. Учитывая, что семена расторопши отличаются по накоплению основных биологически активных веществ в зависимости от условий произрастания и принадлежности к одной из хеморас (силибининовой или силидианиновой) , в клинике целесо-образно применять только стандартизированные по силибинину препараты.

Основные КИ по силибинину проводились с использованием его лекарственной формы для внутривенного введения (дигидросукцината натриевая соль). Наиболее изучен данный препарат был при лечении хронического вирусного гепатита С (ХГС) у пациентов, не ответивших на стандартную терапию интерфероном/рибавирином. В этом случае он оказывал антицитолитический эффект и иногда позволял снизить вирусную нагрузку . Однако, учитывая появление новых средств для безинтерфероновой терапии ХГС, перспективы применения препарата по этому направлению сомнительны.

При алкогольном и неалкогольном циррозе печени (ЦП) в одном исследовании внутривенное введение этого лекарственного средства также продемонстрировало увеличение выживаемости , тогда как в другом этот показатель не достиг статистической значимости .

Пероральные формы силибинина изучались при алкогольной жировой болезни печени (АЖБП), однако значимого влияния на смертность, гистологическую картину и лабораторные тесты получено не было . При неалкогольной жировой болезни печени (НЖБП) применение препарата в комбинации с эссенциальными фосфолипидами (ЭФЛ) и токоферолом (ВитЕ) позволило достичь уменьшения цитолиза, нормализации индекса НОМА, уменьшения выраженности стеатоза печени (по данным ультразвукового исследования (УЗИ)) .

Вероятно, окончательное суждение о возможностях применения силибинина при различной патологии печени можно будет сделать после проведения дополнительных КИ.

1.2. Препараты, содержащие извлечения из солодки (Фосфоглив), продемонстрировали в различных КИ антифибротическую, противовоспалительную и антистеатозную активность, в первую очередь, благодаря содержанию в них глицирризиновой кислоты (ГК).

При ХГС как внутривенное применение, так и комбинированное внутривенное и пероральное применение ГК позволяло добиться более выраженного снижения индекса гистологической активности у пациентов со 2-м и 3-м генотипом ХГС при более быстрой положительной динамике биохимических и гистологических параметров без влияния на вирусную нагрузку . Эти данные позволили включить Фосфоглив в национальные рекомендации по лечению ХГС в качестве адъювантного средства для пациентов, не ответивших на стандартную терапию интерфероном/рибавирином . Исследования, проведенные в азиатской популяции, свидетельствуют, что длительное применение глицирризината способствовало снижению вероятности развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) у пациентов с ХГС, особенно не отвечающих на лечение интерферонами .

Недавно получены данные по эффективности последовательного (в/в, затем перорально) применения глицирризин-содержащих препаратов при НЖБП и АЖБП. При НЖБП 12-недельное применение Фосфоглива позволило достичь антицитолитического эффекта и снижения индекса NAFLD fibrosis score . У больных с АЖБП использование препарата в течение не менее 24 недель приводило к снижению уровня аспартатаминотрансферазы (АСТ) в крови, уменьшению индекса гистологической активности и фиброза в печени (ФП), а также поддержанию абстиненции .

1.3. Препараты, содержащие извлечения из других растений (экстракт листьев артишока, Лив.52 и др.), широко применяются в клинической практике как гепатотропные препараты с плейотропными эффектами.

Анализ применения препаратов этой группы у пациентов с различной патологией печени и желчевыводящих путей свидетельствует об их эффективности (по влиянию на суррогатные точки терапии), в первую очередь при наличии сопутствующей моторной дискинезии желчевыводящих путей. Это обусловлено тем, что для многих растительных препаратов характерно сочетание свойств холагога (увеличение продукции желчи), холеретика (повышение текучести желчи) и холекинетика (стимулирует сократимость желчевыводящих путей). При АЖБП и НЖБП, а также при ЦП препараты не продемонстрировали высокой эффективности .

Экстракт листьев артишока (Хофитол) обладает дополнительным детоксицирующим и диуретическим действием и может назначаться в период беременности.

2. Препараты животного происхождения (Гепатосан, Прогепар) в настоящее время используются значительно реже, чем другие гепатотропные препараты, из-за ограниченного числа КИ, позволяющих оценить их клиническую эффективность. По данным небольших исследований, Гепатосан способен ограничивать цитолиз, усиливать протеинсинтетическую способность печени . Прогепар при НЖБП (60 дней лечения) может несколько уменьшать выраженность цитолиза и холестаза, повышать качество жизни и уменьшать размеры печени .

3. Препараты, содержащие эссенциальные фосфолипиды (ЭФЛ) (Эссенциале Н, Эссливер, Резалют Про) являются одной из наиболее часто назначаемых в России групп гепатопротекторов. Несмотря на то, что по ЭФЛ проведено огромное число КИ, различия в дизайне их проведения и качестве исследований не позволяют сделать однозначный вывод об их эффективности.

ЭФЛ обладают преимущественно антицитолитическим действием. Обязательным условием их эффективного применения является использование адекватно высоких доз (1,8 г/сут перорально или 1,0 г/сут в/в) при достаточной длительности курсов лечения . Следует помнить, что внутривенная форма Эссенциале Н содержит дезоксихолевую кислоту как солюбилизатор (115 мг/5 мл), поэтому парентеральное применение препарата больше 2-4 недель нежелательно. В некоторых исследованиях показано негативное влияние парентеральных форм данных гепатопротекторов на синдром холестаза. В связи с этим авторами рекомендуется взвешенное отношение к применению ЭФЛ.

Обнадеживающие данные по применению ЭФЛ получены при НЖБП. Показано, что прием препарата в дозе 1,8 г/сут 24 недели, затем 900 мг в течение 48 недель дает удовлетворительный клинический ответ у 81% пациентов, способствует снижению цитолиза, выраженности стеатоза и фиброза у 29,2% больных. Однако прекращение лечения приводит к рецидиву заболевания .

Клинические исследования ЭФЛ при АЖБП с длительным приемом (2 года) не показали их влияния на процессы фиброзирования в печени, хотя благоприятное влияние на уровни трансаминаз и билирубина сохранялось .

4. Препараты с преимущественным детоксицирующим действием не являются классическими гепатопротекторами, но обладают способностью уменьшать токсемию, связанную с ПКН, за счет снижения образования или увеличения утилизации эндогенных токсикантов.

4.1. Препараты с прямым детоксицирующим действием (Орнитин-аспартат, Глутамин-аргинин) усиливают метаболизм аммиака в печени и головном мозге и тем самым уменьшают проявления печеночной энцефалопатии (ПЭ). Эффективность различных лекарственных форм орнитин-аспартата при ПЭ зависит от тяжести состояния больного и составляет от 40% при тяжелой энцефалопатии до 70-90% при легкой . Собственно гепатопротекторное действие препарата (антицитолитический и антихолестатический эффекты, нормализация белковосинтетической функции печени) уступает по выраженности детоксикационному эффекту.

4.2. Препараты с непрямым детоксицирующим действием уменьшают образование эндогенных токсинов (лактулоза, лактитол), активируют образование метаболитов, оказывающих детоксицирующее действие (адеметионин, Ремаксол) или ускоряют метаболизм токсикантов (метадоксин, фенобарбитал).

Лактулоза и лактитол, оказывая гипоаммониемическое действие за счет подавления образования аммиака кишечными бактериями, нашли свое применение у больных с ПЭ. При их использовании снижение концентрации аммиака в крови достигает 25-50%, что сопровождается уменьшением выраженности ПЭ, улучшением психического состояния и нормализацией электроэнцефалограммы примерно у 60-70% больных.

Адеметионин (SAM) также является одним из наиболее часто применяемых гепатопротекторов, благодаря наличию у него детоксицирующего, антихолестатического, умеренного холеретического (холагога) и антидепрессивного действия. По антихолестатическому и антицитолитическому эффекту препарат уступает урсодезоксихолевой кислоте (УДХК), хотя может уменьшать зуд с такой же эффективностью, как и УДХК.

В нашей стране применение препарата одобрено при ХГС в качестве препарата с антидепрессивным действием при комбинированной интерферон/рибавириновой терапии. Кроме того, он представляет интерес как средство базисной терапии при лекарственных поражениях печени.

Наибольшую эффективность адеметионин продемонстрировал при алкогольном ЦП (класс А-В по классификации Чайлда-Пью), позволив добиться снижения комбинированного показателя по смертности и частоте трансплантации печени за 2 года (16% vs 30%) . При НЖБП эффективность препарата оказалась не так высока, как ожидалось .

Ремаксол — инфузионный гепатотропный препарат, сочетающий свойства сукцинатсодержащего корректора митохондриальной дисфункции и сбалансированного полиионного раствора (в состав которого дополнительно введены метионин, инозин и никотинамид). Наиболее заметное действие он оказывает на проявления токсемии, а также цитолиза и холестаза, что позволяет его использовать в качестве универсального гепатотропного препарата при различных поражениях печени как в лечебных, так и в лечебно-профилактических схемах. Его эффективность установлена при ХГС, лекарственных (противотуберкулезными агентами) и токсических (этанолом) поражениях печени . Подобно экзогенно вводимому SAM, Ремаксол обладает мягким антидепрессивным и антиастеническим эффектом.

Метадоксин (Метадоксил) обладает направленным спектром действия, оказывая эффект при алкогольных поражениях печени за счет ускорения метаболизма и выведения продуктов распада алкоголя. При АЖБП применение метадоксина (перорально 1500 мг/сут) приводило к небольшому, но достоверному антицитолитическому и антихолестатическому эффектам, уменьшению выраженности жировой инфильтрации печени (по данным УЗИ) . Обнадеживающие результаты метадоксин показал при лечении алкогольных гепатитов .

Фенобарбитал используется преимущественно при функциональных гипербилирубинемиях в качестве индуктора ферментов микросомального окисления в печени.

5. Препараты желчных кислот (урсо-дезоксихолевая кислота (УДХК), обети-холевая кислота) в настоящее время выделены в отдельную группу гепатопротекторов, благодаря их широкому спектру действия и наличию важных плейотропных эффектов. У этих препаратов описаны цитопротективное, антиапоптотическое, антихолестатическое, холеретическое, антифибротическое, иммуномодулирующее, литолитическое действие. УДХК является единственным препаратом, показавшим эффективность при тяжелых холестатических заболеваниях печени (первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит) . В собственных исследованиях мы использовали препарат Урдокса, представляющий собой качественный препарат УДХК с биэквивалентностью, адекватной оригинальному препарату.

При НЖБП применение УДХК (а) снижает выраженность цитолиза и холестаза, уменьшает степень стеатоза (по данным гистологического исследования в некоторых КИ). При этом достичь такого результата удалось не во всех исследованиях, что не позволяет однозначно рекомендовать препарат при этой патологии . УДХК (Урдокса) также рекомендуется в качестве терапии сопровождения при профилактике и лечении поражений печени на фоне терапии статинами .

Большие надежды возлагаются на селективный агонист фарнезоидных (FXR) рецепторов с антихолестатическими и гепатопротективными свойствами — обетихолевую кислоту, показавшую лучшие результаты в лечении больных с НЖБП и сахарным диабетом второго типа .

6. Препараты разных групп (тиоктовая (альфа-липоевая) кислота, Тиотриазо-лин) пока не имеют достаточной доказательной базы в КИ для того, чтобы сформировать мнение об их эффективности и безопасности при различной патологии печени.

Завершая краткую характеристику отдельных групп и препаратов, следует подчеркнуть, что для них характерны различные механизмы действия и фармакологические эффекты, что накладывает отпечаток на их влияние на основные клинико-биохимические синдромы поражения печени (табл. 2).

Обращает на себя внимание, что большинство гепатопротекторов обладает множественными эффектами, что дает возможность их назначения при сочетании клинико-морфологических синдромов поражения печени. К лекарственным средствам с наиболее широким спектром доказанного действия относятся Фосфоглив, УДХК, адеметионин и Ремаксол.

Учитывая, что гепатопротекторы обладают зачастую одновременно несколькими фармакологическими эффектами, у практикующих специалистов нередко возникают вопросы, ответы на которые являются принципиальными при выборе терапии:

1) В каких клинических ситуациях обязательно должны применяться гепатопротекторы?
2) Что представляют собой по составу конкретные гепатопротекторы, какова их доказанная эффективность и безопасность при поражениях печени различной этиологии?
3) Как сориентироваться в имеющемся арсенале данных лекарственных средств, а также их дженериках и каковы наиболее оптимальные схемы их применения?
4) Существуют ли универсальные гепатопротекторы?
5) Какой препарат можно безопасно назначить пациенту с полиморбидным фоном?
6) Надо ли назначать гепатопротекторы с различными механизмами действия одновременно и какие комбинации данных средств целесо-образны?
7) Какова этапность лечения гепатопротекторами и какова длительность их применения?

Чтобы ответить на все эти вопросы, прежде всего следует определиться в приоритетности терапии заболеваний печени в целом.

Как известно, феноменология болезней печени включает последовательные этапы прогрессирования в зависимости от стадии фиброзных изменений и, что важно, вне прямой связи с этиологией.

Т. е. все варианты хронических поражений печени развиваются по «универсальным» стадиям, проходя в начале этапы повреждения, далее различных стадий ФП и последующего ЦП (рис. 2).

Таким образом, общая цель при лечении всех заболеваний печени — предотвратить развитие и прогрессирование фиброгенеза, в том числе и на этапе ЦП, так как на этой стадии значимо возрастают риски трансформации в ГЦК.

Соответствующими точками приложения гепатопротекторов при этом являются как отдельные синдромы поражения органа в виде жирового гепатоза (ЖГ), воспаления (гепатита), нарушения оттока желчи (холестаза), так и базисные процессы в виде торможения прогрессирования ФП и ЦП, с последующим снижением риска формирования ГЦК.

Исходя из этого можно выделить следующие этапы гепатопротективной терапии:

I. Инициальный этап — направлен на экстренное «протезирование» метаболических процессов печени и купирование основных клинико-биохимических синдромов (см. табл. 2). Во время этого этапа осуществляются коррекция митохондриальной дисфункции и системы эндогенной детоксикации, восстановление мембран гепатоцитов, подавление ПОЛ, разрешение холестаза и ПКН. Данный этап служит подготовкой к базисной терапии заболевания печени и может продолжаться примерно от 2 до 8 и более недель.

II. Базисный этап — предусматривает прежде всего профилактику развития и лечение ФП и ЦП.

III. Поддерживающий этап — определен основным патогенетическим синдромом, не купированным на преды-дущих этапах, и ассоциированными клиническими состояниями (АКС). Примерами АКС могут служить эндотелиальная дисфункция (ЭД) и дислипидемия при НЖБП, иммунопатологический синдром при вирусных гепатитах, депрессивные расстройства при любых заболеваниях печени. Цель данного этапа — селективное «протезирование» не восстановившихся метаболических функций гепатоцитов. Данный этап проводится пролонгированно (иногда неопределенно долго) или по требованию.

Исходя из концепции ФП как базового процесса прогрессирования всех хронических поражений печени, при выборе приоритетных направлений на первом, инициальном, этапе терапии все основные клинико-биохимические синдромы следует рассмотреть с точки зрения их влияния на фиброгенез.

Как известно, наиболее значимым, независимым фактором прогрессирования ФП, кроме синдрома цитолиза, является внутрипеченочный холестаз. При этом большинство имеющихся шкал прогноза пациентов с ЦП (Мэддрей, МЭЛД, Глазго) для оценки риска декомпенсации включают показатели холестаза.

Т. е. все заболевания печени, сопровождаемые внутрипеченочным холестазом (гепатиты вирусной, алкогольной, лекарственной, аутоиммунной этиологии, первичные билиарный цирроз и склерозирующий холангит), требуют особого внимания, поскольку именно холестаз является крайне неблагоприятным прогностическим фактором, приводящим к быстрому развитию ФП, а иногда и ЦП уже через 3-5 лет при отсутствии его лечения. На фоне холестаза в печени возникает повреждение мембран митохондрий, микротрубочек, каналикул, активация гидролаз, некроз гепатоцитов, происходит ингибирование регенерации, cтимуляция апоптоза гепатоцитов и их иммунное повреждение за счет активации экспрессии антигенов класса II HLA .

Поэтому гепатопротекторами для первого этапа, при наличии внутрипеченочного холестаза, являются лекарственные средства, имеющие доказанную эффективность при этом синдроме, а именно УДХК (Урдокса), адеметионин и Ремаксол. Причем в случае внутриклеточного холестаза могут применяться все три препарата как средства, улучшающие функционирование транспортных систем желчных кислот на уровне микротрубочек гепатоцитов. При дуктулярном холестазе наиболее предпочтительно применение УДХК (Урдокса). По сути, она является единственным лекарственным средством, устраняющим любые виды внутрипеченочного холестаза, за счет активации кальцийзависимой альфа-протеинкиназы, стимуляции экзоцитоза в гепатоцитах и индукции холереза, богатого бикарбонатами, что приводит к увеличению пассажа желчи и выведению токсичных желчных кислот через кишечник.

Для второго, базисного, этапа наиболее перспективным гепатопротектором, обладающим прямым антифибротическим и антипролиферативным действием, на сегодняшний день представляется Фосфоглив. Благодаря содержанию в нем оптимальной комбинации основного антифибротического агента — ГК и антицитолитической составляющей — фосфатидилхолина.

Препарат эффективен в том числе и при вирусных поражениях печени. Так, в японской популяции было показано, что развитие ЦП у больных ХГС в течение 13 лет на фоне применения глицирризина (178 пациентов) по сравнению с контрольной группой (100 человек) составило 28% и 40% соответственно (р < 0,002), а возникновение ГЦК в течение 15 лет на фоне применения глицирризина (84 пациента) в сравнении с контролем (109 пациентов) наблюдалось у 13% и 25% человек соответственно (р < 0,002). Эти эффекты связаны со способностью ГК подавлять активность звездчатых клеток печени, угнетая синтез коллагена I и III типов .

Выбор лекарственного препарата на третьем, поддерживающем, этапе определяется ведущим клинико-лабораторным синдромом.

В зависимости от этиологии и характера поражения печени, инициальный и поддерживающий этапы имеют свои особенности, тогда как базисный этап во всех случаях предусматривает профилактику и лечение ФП (табл. 3).

Вирусные гепатиты В и С остаются важнейшей зоной применения гепатопротекторов. При этом противовирусная терапия, несмотря на ее «прорыв» в отношении эффективности элиминации вируса, тем не менее, может быть использована не более чем у 50-70% пациентов ввиду наличия к ней противопоказаний, достаточно высокой стоимости, плохой переносимости. Кроме того, необходимо учесть, что ее назначение сопровождается расходом основного внутриклеточного детоксиканта — глутатиона, нарушением синтеза белков переносчиков и транспорта жиров, с возможным последующим расстройством транспорта желчных кислот. В этой связи основными точками приложения гепатопротекторов при вирусных гепатитах являются:

1) подготовка к противовирусной терапии (уменьшение цитолиза, разрешение желтухи (холестаза), создание запасов глутатиона);
2) преодоление побочных эффектов противовирусной терапии (купирование цитолиза, холестаза, восстановление запасов глутатиона);
3) предупреждение развития фиброза — главная цель терапии гепатопротекторами, в том числе после завершения успешной противовирусной терапии;
4) синдромальная терапия при невозможности элиминации этиологического фактора (коррекция цитолиза, холестаза, иммунного воспаления и ПКН).

Основными средствами, восстанавливающими запасы глутатиона, являются адеметионин и Ремаксол. Для купирования явлений холестаза применяют УДХК (Урдокса) и адеметионин, как упоминалось выше. В качестве эффективного антифибротического препарата у пациентов с вирусными гепатитами используют Фосфоглив.

Отдельного рассмотрения в отношении применения гепатопротекторов требует НЖБП, которая в популяции достигает 23-58%, а у лиц с избыточной массой тела — до 74-98%. Заболевание имеет определенную последовательность стадий: ЖГ, неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), ФП и ЦП. При этом ФП может формироваться еще на этапе ЖГ, вследствие апоптоза перегруженных липидами гепатоцитов. Как свидетельствуют результаты метаанализа 2012 г., ФП является самым значимым прогностическим фактором течения НЖБП, приводящим не только к развитию криптогенного ЦП, но и к повышению рисков сердечно-сосудистых катастроф в 3 и более раз . Это связано с тем фактом, что ФП способствует формированию синусоидальной портальной гипертензии и по существу является эквивалентом, отражающим выраженность ЭД .

Необходимо отметить, что в отношении лечения ЖГ в настоящее время убедительной доказательной базы по использованию гепатопротекторов не существует. Однако их назначение можно считать обоснованным в рамках адъювантной терапии АКС.

Одной из первоочередных целей патогенетической терапии НЖБП является подбор лекарственных средств, способствующих нормализации функционирования эндотелиоцитов (прямо или опосредованно) при различных проявлениях синдрома инсулинорезистентности. Описано позитивное влияние на ЭД препаратов УДХК. При оценке полугодовой терапии группы НАСГ препаратом УДХК (Урдокса) в дозе 17 мг/кг массы тела 3 раза с день в течение 6 месяцев было выявлено достоверное увеличение диаметра плечевой артерии (р < 0,005), что является проявлением вазодилатирующего действия препаратов, а также улучшение дилатирующей функции сосудов за счет показателей эндотелий-зависимой вазодилатации .

Отдельным показанием для терапии у больных НЖБП, в том числе с ЖГ, является применение препаратов с антифибротическим действием . Фосфоглив, один из немногих гепатопротекторов, который позволяет значимо влиять на проблему ФП у больных НЖБП.

Особого внимания заслуживает АЖБП, распространенность которой в российской популяции продолжает оставаться на высоком уровне. Прогноз при этом заболевании определяется прежде всего риском летального исхода от острого алкогольного стеатогепатита, который может манифестировать на любой стадии АЖБП — как на этапе ЖГ, так и при ФП или ЦП. При этом риск летальности зависит от выраженности холестаза, ПКН, стадии фиброзных изменений в печени и наличия АКС (патология сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной систем, почек). Поэтому главной задачей в лечении АЖБП является профилактика летального исхода, прогрессирования ФП и коррекция АКС. Препаратами выбора среди гепатопротекторов в данном случае являются средства, которые эффективны для коррекции синдромов холестаза, цитолиза и ПКН. Наиболее часто применяются адеметионин, Ремаксол, Метадоксил, УДХК (Урдокса), ЭФЛ (при отсутствии холестаза). В качестве базисной терапии, направленной на предотвращение прогрессирования ФП, также как и при других хронических заболеваниях печени, применяется Фосфоглив .

Исходя из принципа этапности, в качестве практического применения предлагается схема гепатопротективной терапии при различных этиопатогенетических формах поражения печени (табл. 4).

В заключение ответим на поставленные выше вопросы:

Гепатопротекторы обязательно должны применяться во всех клинических ситуациях, сопровождаемых признаками повреждения печени (биохимические печеночные синдромы, ФП и ЦП), как при основной патологии органа, так и в целях «прикрытия», в случаях применения препаратов с потенциальным гепатотоксическим действием.
Существует большой арсенал гепатопротекторов, различающихся по составу и механизмам действия, применение которых должно быть дифференцированным, в зависимости от ведущего клинико-биохимического синдрома и наличия ФП. При этом, с точки зрения влияния на основной патологический процесс, выбор гепатопротектора определяется наличием у него доказательной базы, сформированной на основании имеющихся качественных КИ.
Наиболее целесообразным является использование оригинальных гепатопротекторов, а в случае применения дженериков следует ориентироваться на исследования, подтверждающие их фармацевтическую, биологическую и терапевтическую эквивалентность.
Универсальных гепатопротекторов не существует. В качестве препаратов выбора следует рассматривать средства с плейотропным механизмом действия и замедляющие процессы фиброгенеза в печени. Согласно рандомизированным КИ, наиболее полно отвечают этим требованиям Фосфоглив, УДХК и адеметионин.
Пациенту с заболеванием печени и полиморбидным фоном наиболее целесообразно назначать гепатопротекторы с наличием доказательной базы в отношении их безопасности (УДХК, Фосфоглив, адеметионин, Ремаксол).
Гепатопротекторы с различным механизмом действия можно, а в ряде случаев, при сочетании синдромов поражений и ФП, необходимо назначать одновременно. Наиболее оптимальными комбинациями могут являться: УДХК + Фосфоглив; УДХК + адеметионин + Фосфоглив; Ремаксол + УДХК + Фосфоглив; Фосфоглив + Метадоксил.
Этапность применения гепатопротекторов подразумевает наличие инициального (до 1-2 месяцев), базисного (6-12 месяцев или неопределенно долго) и поддерживающего этапов (от 1 до 3 месяцев или по требованию).

В целом предложенный подход этапного применения гепатопротекторов, основанный на собственном клиническом опыте, данных доказательной медицины и знаниях об универсальной этапности течения хронических заболеваний печени, дает реальную возможность повысить эффективность их лечения, особенно в отношении прогрессирования фиброзных изменений органа, трансформации патологического процесса в ЦП и ГЦК, а также предупреждения связанных с ФП ассоциированных состояний.

Литература

Olson J. C. Acute-on-chronic and decompensated chronic liver failure: definitions, epidemiology and prognostication // Crit Care Clin. 2016. Vol. 32, № 3. P. 301-309.
Sayiner M., Koenig A., Henry L., Younossi Z. M. Epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease and nonalcoholic steatohepatitis in the United States and the rest of the world // Clin Liver Dis. 2016. Vol. 20, № 2. P. 205-214.
Оковитый С. В., Безбородкина Н. Н., Улейчик С. Г., Шуленин С. Н. Гепатопротекторы. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 112 с.
Оковитый С. В., Суханов Д. С., Романцов М. Г. Гепатотропные средства: современное состояние проблемы // Терапевтический архив. 2012. Т. 84, № 2. С. 62-68.
Щекатихина А. С. Гепатопротекторные свойства флаволигнанов // Труды Белорусского Государственного Университета. 2009. Т. 4, № 1. С. 27-48.
Yang Z., Zhuang L., Lu Y. et al. Effects and tolerance of silymarin (milk thistle) in chronic hepatitis C virus infection patients: a meta-analysis of randomized controlled trials // Biomed Res Int. 2014. 2014:941085.
Ferenci P., Dragosics B., Dittrich H. et al. Randomized controlled trial of silymarin treatment in patients with cirrhosis of the liver // J Hepatol. 1989. Vol. 9, № 1. P. 105-113.
Pares A., Planas R., Torres M. et al. Effects of silymarin in alcoholic patients with cirrhosis of the liver: results of a controlled, double-blind, randomized and multicenter trial // J Hepatol. 1998. Vol. 28, № 4. P. 615-621.
Bunout D., Hirsch S., Petermann M. et al. Controlled study of the effect of silymarin on alcoholic liver disease // Rev Med Chil. 1992. Vol. 120, № 12. P. 1370-1375.
Trinchet J. C., Coste T., Lévy V. G. et al. Treatment of alcoholic hepatitis with silymarin. A double-blind comparative study in 116 patients // Gastroenterol Clin Biol. 1989. Vol. 13, № 2. P. 120-124.
Loguercio С., Andreone P., Brisc C. et al. Silybin combined with phosphatidylcholine and vitamin E in patients with nonalcoholic fatty liver disease: a randomized controlled trial // Free Radical Biology & Medicine. 2012. Vol. 52, №. P. 1658-1665.
Ивашкин В. Т., Маевская М. В., Богомолов П. О. и др. Результаты открытого сравнительного рандомизированного исследования ОРИОН: оценка эффективности отечественных препаратов Альтевир и Фосфоглив в комбинированной терапии больных хроническим гепатитом С // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2012. Т. 22, № 6. С. 27-37.
Manns M. P., Wedemeyer H., Singer A. et al. Glycyrrhizin in patients who failed previous interferon alpha-based therapies: biochemical and histological effects after 52 weeks // J Viral Hepat. 2012. Vol. 19, № 8. P. 537-546.
Ивашкин В. Т., Ющук Н. Д., Кожевникова Г. М. и др. Рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом С // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2013. Т. 23, № 2. С. 41-70.
Ikeda K. Glycyrrhizin injection therapy prevents hepatocellular carcinogenesis in patients with interferon- resistant active chronic hepatitis C // Hepatol Res. 2007. Vol. 37, Suppl 2. P. S287-S293.
Недогода С. В., Чумачек Е. В., Санина М. С., Почепцов Д. А. Препарат «Фосфоглив» в терапии неалкогольной жировой болезни печени: предварительные результаты многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебоконтролируемого исследования «ГЕПАРД» (PHG-M2/P02-12) // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2015. № 5. С. 16-22.
Винникова М. А., Усманова Н. Н., Ненастьева А. Ю., Пинская Н. В. Эффективность и безопасность препарата «Фосфоглив» при алкогольной болезни печени: предварительные результаты многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования «ЯГУАР» (PHG-M2/P03-12) // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2015. № 4. С. 23-28.
Мехтиев С. Н., Зиновьева Е. Н. Соколовский С. В. Эндотелиальная дисфункция как фактор прогрессирования неалкогольного стеатогепатита. Терапевтические подходы // Эффективная фармакотерапия. 2011. № 2. С. 36-44.
De Silva H. A., Saparamadu P. A., Thabrew M. I. et al. Liv. 52 in alcoholic liver disease: a prospective, controlled trial // J Ethnopharmacol. 2003. Vol. 84, № 1. P. 47-50.
Fleig W. W., Morgan M. Y., Holzer M. A. The ayurvedic drug Liv. 52 in patients with alcoholic cirrhosis. Results of a prospective, randomised, double-blind, placebo-controlled clinical trial // J hepatol. 1997. Vol. 26, Suppl. 1. Р. 127.
Иванченкова Р. А., Гаценко В. П., Атькова Е. Р. Энтеросан и Гепатосан в лечении диспепсии при хронических заболеваниях желчевыводящих путей // Поликлиника. 2009. № 2. С. 48-50.
Громова О. А. Комплексный гепатопротекор прогепар: опыт клинического использования // Профилактическая медицина. 2012. Т. 15, № 6. С. 61-63.
Gundermann K. J., Kuenker A., Kuntz E., Drozdzik M. Activity of essential phospholipids (EPL) from soybean in liver diseases // Pharmacol Rep. 2011. Vol. 63, № 3. P. 643-659.
Gundermann K. J., Gundermann S., Drozdzik M., Mohan Prasad V. G. Essential phospholipids in fatty liver: a scientific update // Clin Exp Gastroenterol. 2016. Vol. 63, № 9. P. 105-117.
Dajani A. I., Abu Hammour A. M. A., Zakaria M. A. et al. Essential phospholipids as a supportive adjunct in the management of patients with NAFLD // Arab J Gastroenterol. 2015. Vol. 16, № 3-4. P. 99-104.
et al. I. Veterans Affairs Cooperative Study of polyenylphosphatidylcholine in alcoholic liver disease: effects ondrinking behavior by nurse/physician teams // Alcohol Clin Exp Res. 2003. Vol. 27, № 11. P. 1757-1764.
Lieber C. S., Weiss D. G., Groszmann R. et al. II. Veterans Affairs Cooperative Study of polyenylphosphatidylcholine in alcoholic liver disease // Alcohol Clin Exp Res. 2003. Vol. 27, № 11. P. 1765-1772.
Pérez Hernández J. L., Higuera de la Tijera F., Serralde-Zúñiga A. E., Abdo Francis J. M. Critical analysis of studies evaluating the efficacy of infusion of L-ornithine L-aspartate in clinical hepaticencephalopathy in patients with liver failure // Ann Hepatol. 2011. Vol. 10, Suppl. 2. P. S66-S69.
Mato J. M., Cámara J., Fernández de Paz J., Caballería L. et al. S-adenosylmethionine in alcoholic liver cirrhosis: a randomized, placebo-controlled, double-blind, multicenter clinical trial // J Hepatol. 1999. Vol. 30, № 6. P. 1081-1089.
Барановский А. Ю., Райхельсон К. Л., Марченко Н. В. Применение Гептрала в терапии неалкогольного стеатогепатита // Здоров`я Украiни. 2010. № 23. С. 42-43.
Martínez-Uña M., Varela-Rey M., Mestre D. et al. S-Adenosylmethionine increases circulating very-low density lipoprotein clearance in non-alcoholic fatty liver disease // J Hepatol. 2015. Vol. 62, № 3. P. 673-681.
Medici V., Virata M. C., Peerson J. M. et al. S-adenosyl-L-methionine treatment for alcoholic liver disease: a double-blinded, randomized, placebo-controlled trial // Alcohol Clin Exp Res. 2011. Vol. 35, № 11. P. 1960-1965.
Virukalpattigopalratnam M. P., Singh T., Ravishankar A. C. Heptral (ademetionine) in patients with intrahepatic cholestasis in chronic liver disease due to non-alcoholic liver disease: results of a multicentre observational study in India // J Indian Med Assoc. 2013. Vol. 111, № 12. P. 856-859.
Ремаксол: механизм действия и применение в клинической практике. Часть 1. // Архивъ внутренней медицины. 2016. Т. 6, № 2. С. 16-21.
Ильченко Л. Ю., Оковитый С. В. Ремаксол: механизм действия и применение в клинической практике. Часть 2. // Архивъ внутренней медицины. 2016. Т. 6, № 3. С. 8-18.
Caballería J., Parés A., Brú C. et al. Metadoxine accelerates fatty liver recovery in alcoholic patients: results of a randomized double-blind, placebo-control trial. Spanish Group for the Study of Alcoholic Fatty Liver // J Hepatol. 1998. Vol. 28, № 1. P. 54-60.
Higuera-de la Tijera F., Servín-Caamaño A. I., Serralde-Zúñiga A. E. et al. Metadoxine improves the three- and six-month survival rates in patients with severe alcoholic hepatitis // World J Gastroenterol. 2015. Vol. 21, № 16. P. 4975-4985.
Olsson R., Boberg K. M., de Muckadell O. S. et al. High-dose ursodeoxycholic acid in primary sclerosing cholangitis: a 5-year multicenter, randomized, controlled study // Gastroenterology. 2005. Vol. 129, № 5. P. 1464-1472.
Parés A., Caballería L., Rodés J. Excellent long-term survival in patients with primary biliary cirrhosis and biochemical response to ursodeoxycholic acid // Gastroenterology. 2006. Vol. 130, № 3. P. 715-720.
EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease // J Hepatol. 2016. Vol. 64, № 6. P. 1388-1402.
Григорьева И. Н., Поздняков Ю. М. Статины и урсодезоксихолевая кислота: сотрудничество или нейтралитет? // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2009. Т. 5, № 6. С. 51-54.
Mudaliar S., Henry R. R., Sanyal A. J. et al. Efficacy and safety of the farnesoid X receptor agonist obeticholic acid in patients with type 2 diabetes and nonalcoholic fatty liver disease // Gastroenterology. 2013. Vol. 145, № 3. P. 574-582.
Райхельсон К. Л., Прашнова М. К. Урсодезоксихолевая кислота: существующие рекомендации и перспективы парименения // Доктор. Ру. 2015. № 12. С. 50-56.
Rino Y, Yukawa N, Yamamoto N. Does herbal medicine reduce the risk of hepatocellular carcinoma? // World J Gastroenterol. 2015. Vol. 21, № 37. P. 10598-10603.
Tsubota A., Kumada H. Therapeutic strategies for hepatitis C // Nihon Rinsho. 2004. Vol. 62, Suppl. 7 (Pt 1). P. 441-447.
Бабак О. Я., Колесникова Е. В. Участие печени в формировании метаболического синдрома и инсулинорезистентности. Состояние проблемы // Сучасна гастроентерологя. 2006. № 4 (30). C. 8-12.
Драпкина О. М., Корнеева О. Н. Неалкогольная жировая болезнь печени и сердечно-сосудистый риск: влияние женского пола // Фарматека. 2010. № 15. С. 1-5.
Hamaguchi M., Kojima T., Takeda N. et al. Nonalcoholic fatty liver disease is a novel predictor of cardiovascular disease // World J. Gastroenterol. 2007; 13 (10): 1579-1584.
Мехтиев С. Н., Мехтиева О. А. Жировая болезнь печени как фактор изменения риска сердечно-сосудистых «катастроф» у больных артериальной гипертензией // Лечащий Врач. 2015. № 5. С. 1-6.
Casino P., Kilcoyne C. M., Quyyumi A. A., Hoeg J. M., Panza J. A. The role of nitric oxide in endothelium-dependent vasodilatation of hypercholesterolemic patients // Circulation. 1993; 88: 2541-2547.
Мехтиев С. Н., Мехтиева О. А., Смирнова М. Н. Фиброз печени как показание для терапии у больных хроническими гепатитами // Эффективная фармакотерапия. Гастроэнтерология. 2015. № 1. № 2. С. 22-34.
Rockey D. C. Antifibrotic therapy in chronic liver disease // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2005; 3: 95-107.
Zois C., Baltayiannis G., Karayiannis P., Tsianos E. Systematic review: hepatic fibrosis — regression with therapy // Aliment. Pharmacol. Ther. 2008; 28: 1175-1187.
Мехтиев С. Н. Перспективы комплексной терапии больных алкогольной болезнью печени с выраженными стадиями фиброза // Эффективная фармакотерапия. 2011. № 2. С. 15-22.
Le M. D., Enbom E., Traum P. K. et al. Alcoholic liver disease patients treated with S-adenosyl-L-methionine: an in-depth look at liver morphologic data comparing pre and post treatment liver biopsies // Exp Mol Pathol. 2013. Vol. 95, № 2. P. 187-191.

С. Н. Мехтиев* , 1 ,
С. В. Оковитый**, доктор медицинских наук, профессор
О. А. Мехтиева*, кандидат медицинских наук, доцент

Показаниями к применению препаратов, о которых далее пойдет речь, является жировая дистрофия печени, гепатит и необходимость в профилактике поражений печении после приема гепатотоксичных медикаментов.
Препараты, предназначенные для лечения печени, оказывают положительное действие на работу этого органа. Все гепатопротекторы обладают одинаковым признаком - защищают клетки печени от деформации или разрушения, что способствует замедлению прогрессирования заболевания, либо предупреждает его появление.

Лечебное влияние препаратов для лечения печени может иметь различный механизм развития и силу действия . А больше всего споров об эффективности возникает вокруг гепатопротекторов с действующим веществом растительного происхождения.

Прием гепатопротекторов нередко может вызывать побочный эффект в виде аллергической реакции. А главным противопоказанием для лечения данными лекарствами является индивидуальная непереносимость компонентов.

Пациенту важно обратить внимание на следующую информацию: любой гепатопротектор в большинстве случаев применяется в качестве вспомогательного препарата. Он не может устранить причину болезни, т.к. предназначен для уменьшения негативных последствий при повреждении печени.

Особенности лечения заболеваний печени предполагают прием гепатопротекторов в комплексе с лекарствами против причины развития патологии . К примеру, могут назначаться противовирусные средства и гепатопротектор при лечении вирусного гепатита. Когда причиной появления гепатита является алкоголь, то главным условием терапии также будет полный отказ от спиртных напитков.

Стоит отметить, что максимальный эффект от приема гепатопротекторов можно получить при длительной терапии, сроки которой и дозировку препаратов назначает врач.

Описание важных особенностей гепатопротекторов, о которых стоит знать пациенту

1. «Уросан», «Урсофальк», «Ливодекса», «Урдокса», Урсодез», «Урсолив» и «Эксхол». Действующее вещество данных препаратов - урсодезоксихолевая кислота, они считаются самыми эффективными, т.к. их влияние доказано масштабными клиническими исследованиями.
Препараты применимы для лечения любых видов поражения печени, они разжижают желчь, разрушают мелкие холестериновые камни и препятствуют их образованию. Данные средства способствуют понижению уровня холестерина, могут использоваться для лечения изжоги в тяжелой форме. Кроме этого, могут назначаться женщинами для профилактики осложнений после приема гормональных препаратов.

Возможные побочные эффекты : диарея и тошнота.

Противопоказания : наличие желчных камней с большим содержанием кальция, запрещены при проблемах в работе желчного пузыря, при остром холецистите, почечной недостаточности, печеночной недостаточности и закупорке желчевыводящих путей.

2. «Гептрал» и «Гептор». Действующее вещество - адеметионин, обладающее мощным лечебным эффектом, которое доказано клинически. Препараты кроме регенерирующего влияния на клетки печени, также имеют антиоксидантное и антидепрессивное действие. Они угнетают развитие цирроза и фиброза печени, эффективны при лечении токсического поражения органа и в составе комплексного лечения последствий, вызванных злоупотреблением алкоголя.

Возможные побочные эффекты: изжога, боль в желудке.

Противопоказания: запрещены при беременности в I и II триместрах, кормлении грудью, детям и подросткам до 18 лет.

3. «Резалют» и «Эссенциале форте Н». Фосфолипиды, главное действующее веществе этих препаратов, входят в состав клеточных стенок, поэтому активно способствуют восстановлению печени. Применение препаратов значительно улучшает жировой обмен, поэтому они часто назначаются при повышенном уровне холестерина.

Возможные побочные эффекты: очень редко появляется дискомфорт в животе, либо диарея.

Противопоказания: запрещены детям, не достигшим 12 лет.

4. «Эссливер форте». Действующие компоненты: фосфолипиды в комбинации с витаминами В1, В2, В6, В12, Е и РР. Благодаря содержащимся в препарате витаминам группы В он отлично подходит для профилактики болезней печени. А в лечебных целях он используется редко, т.к. содержит мало фосфатилилхолина.

Возможные побочные эффекты: в редких случаях провоцирует дискомфорт в верхней области живота.

Противопоказания : необходимо с осторожностью отнестись к приему препарата при беременности, лактации и детям до 12 лет.

5. «Ливолин форте». Действующее вещество - комбинация лецитина с витаминами В1, В2, В6, В12, Е и РР. Данный препарат по эффективности, побочным действиям и противопоказаниям схож с «Эссливер форте».

6. «Эслидин». Фосфолипиды и метионин (главные компоненты) обладают гепатопротекторными свойствами, при этом нормализуют обменные процессы в организме - белковой, жировой, углеводный и общий обмен веществ. Активные компоненты препарата препятствуют отложению жира в печени. Препарат уменьшает концентрацию холестерина, поэтому может использоваться и при лечении атеросклероза. Весьма эффективно борется с такими заболеваниями, как стеатогепатит и гепатоз, при этом может назначаться при разных типах гепатита. Медикамент часто входит в состав комплексной терапии сахарного диабета, псориаза и атеросклероза.

Противопоказания : строго запрещен детям до 3 лет, с осторожностью может применяться при беременности и для детей от 3 до 7 лет.

7. «Карсил», «Карсил форте», «Легалон» и «Силимар» . Главный компонент перечисленных препаратов имеет растительное происхождение, это - расторопши пятнистой плодов экстракт. Он способствует восстановлению клеток печени, т.к. стимулирует синтез белков. Данные препараты показаны при проблемах с усвоением пищи, которые вызваны заболеванием печени. Чаще всего препараты очень хорошо переносятся организмом и стимулируют аппетит.

Противопоказания: нельзя принимать детям до 12 лет.

8. «Фосфонциале», «Фосфоглив» и «Фосфоглив форте». Обладают уникальным комплексом активных веществ - комбинацией фосфолипидов и силимарина, которые сочетаются с растительным экстрактом плодов расторопши. Как следствие, имеет положительные свойства, схожие с действием препаратов на основе фосфолипидов и растительных гепатопротекторов.

Возможные побочные эффекты: очень редко может появляться боль в животе и тошнота.

Гепатопротекторы – это группа препаратов, которые стимулируют клетки печени, восстанавливают ее структуру и способствуют нормализации основных функций печени. Также гепатопротекторы защищают клетки печени от токсического воздействия различных веществ (лекарственные препараты, алкоголь, токсические вещества, которые применяют в быту и на производстве), инфекционных агентов, вирусов и т.д.

К слову, о печени

Печень – незаменимый орган. Она выполняет большое количество важных функций: синтезирует факторы свертывания и антикоагуляции, производит детоксикацию токсических веществ, которые попадают в наш организм, перерабатывает отходы от усвоенных белков в субстанции, которые выводятся почкам. Также продуцирует активные вещества для переваривания пищи, синтезирует глюкозу и способствует её сохранению в виде гликогена, отвечает за выработку альбуминов и холестерина, производство крови.

Люди же по своей натуре – лентяи. Потому, когда появляются , сигнализирующие, что с печенью не все ладно, они не обращают на это внимание и к врачу попадают тогда, когда болезнь в самом разгаре. Конечно, врачи стараются вылечить пациента и восстановить функциональность печени.

Так сложилось, что эффективность гепатопротекторов (большей их части) не подтвердилась во время клинических испытаний и в международной классификации им не выделили отдельную группу, но в странах, где их используют, чаще всего гепатопротекторы для печени разделяют по:

Происхождению: гепатопротекторы растительного (природного) происхождения. Синтетические препараты.

Химическому составу: эссенциальные фосфолипиды. Аминокислоты. Витамины/антиоксиданты.

Способу действия: антиоксиданты. Желчегонные средства.

Механизм действия гепатопротекторов

Гепатопротекторы природного происхождения.

Специалисты сошлись во мнении, что лучшие гепатопротекторы – растительного происхождения. Таковыми являются гепатопротекторы на основе расторопши. Они оказывают сильное антиоксидантное действие и способствуют росту новых клеток печени, останавливают разрушение мембран клеток.

Назначают при гепатитах и .

К сожалению, не подтверждена эффективность этих препаратов при алкогольных поражениях печени и при острых гепатитах.

Эссенциальные фосфолипиды.

Получают из сои – являются компонентами клеточных стенок гепатоцитов. Фосфолипиды проникают в липидный слой поврежденных клеток, этим самым улучшая их состояние.

Во время приема фосфолипидов увеличивается ферментная активность клеток печени и снижаются ее энергетические затраты. Также улучшается качество желчи. Их можно применять при беременности и во время кормления грудью, также назначают детям.

Однако, исследования, которые проводились в 2003 году в США показали, что прием эссенциальных фосфолипидов на фоне различных вирусных гепатитов, активизирует воспаление, вследствие застоя желчи.

Когда стоит принимать фосфолипиды? При неалкогольных поражениях печени и как вспомогательный препарат на фоне приема гепатотоксичных лекарственных веществ.

Аминокислоты.

Синтезируют биологически активные вещества и фосфолипиды, обладают детоксикационными свойствами и способствуют регенерации печени.

Их применяют при хроническом гепатите, токсическом гепатите, депрессии и абстинентном синдроме.

Эта подгруппа зарекомендовала себя хорошо во время терапии алкогольных и медикаментозных поражений печени, при билиарном циррозе. Но есть один нюанс: препараты этой подгруппы зарегистрированы в нескольких странах, в остальных они используются как БАДы.

Витамины/кислоты

Чаще всего используют витамины Е и С. Также достаточно известной является урсодезоксихолевая кислота. Оказывает желчегонное действие, снижает насыщенность желчи холестерином, повышает желудочную и поджелудочную секрецию, влияет на иммунные процессы в печени.

Применяют при заболеваниях желчевыводящих путей, неосложненной желчнокаменной болезни.

Часто гепатопротекторы применяют как вспомогательную терапию при других болезнях, оказывающих разрушительное действие на клетки печени (после химиотерапии или после приема антибиотиков, при туберкулезе, после удаления желчного пузыря – чтобы наладить отток желчи и т.д.).

Препараты гепатопротекторы скрываются за самыми разнообразными названиями. Если когда-то вам случится оказаться на приеме у врача и он будет назначать вам гепатопротекторы, вы сможете определить к какому виду они относятся.

Эссенциальные фосфолипиды – однозначно лидеры среди «защитников» печени:, Эссливер Форте, Фосфонциале, Гепагард, Резалют.

Аминокислоты: Гептрал, Гептор, .

Гепатопротекторы природного происхождения: Легалон, , Гепабене, таблетки расторопши, Силимара таблетки, , Артишок, Лив 52.

Желчные кислоты – Урсофальк,, Ливодекса.

Разумеется, это лишь маленькая часть препаратов. Их гораздо больше. Но, чаще всего, это варианты вышеперечисленных в разных интерпретациях и комбинациях.

Встречаются правда совсем нестандартные подходы, когда используют препараты для животных с целью терапии человека. Таким препаратом является Дивопрайд.

Гепатопротекторы для детей

Достаточно щекотливая тема для родителей – назначение таблеток их детям. Конечно родители опасаются, ведь каждая таблетка – это таблетка. Потому как высказался в свое время Парацельс: «Всё есть яд и всё есть лекарство; тем или иным его делает только доза». Любой препарат гепатопротектор должен назначать только врач.

Что могут делать родители? Следить за питанием своего ребенка и привить ему понимание, почему так важно заботиться о своем организме.

Какой самый эффективный гепатопротектор?

Каждый хотел бы получить ответ свой вопрос, чтобы знать, что использовать в непредвиденных ситуациях. Но как вы уже увидели, читая статью, нет идеального препарата. В каждом случае целесообразно использовать совершенно разные препараты и назначаются они, как правило, на длительный срок и с этой целью используют разные способы введения (препараты в ампулах всасываются быстрее). Потому вы наверняка догадываетесь, что никакого самолечения здесь не может быть. Все нужно делать под присмотром специалиста. Любое заболевание печени, равно как и любую болезнь, невозможно вылечить одной пилюлей. А по незнанию можно сделать только хуже.

В целом, ассортимент лекарственных средств, применяемых в комплексной терапии заболеваний печени и желчевыводящих путей, насчитывает более 1000 наименований. Однако среди такого многообразия препаратов выделяют сравнительно небольшую группу оказывающих избирательное действие на печень - гепатопротекторов. Их действие направлено на восстановление гомеостаза в печени, повышение устойчивости органа к действию патогенных факторов, нормализацию функциональной активности и стимуляцию репаративно-регенерационных процессов в печени. Основные требования к идеальному гепатопротектору были сформулированы R. Preisig:

· достаточно полная абсорбция;

· наличие эффекта «первого прохождения» через печень;

· выраженная способность связывать или предупреждать образование высокоактивных повреждающих соединений;

· возможность уменьшать чрезмерно выраженное воспаление;

· подавление фиброгенеза;

· стимуляция регенерации печени;

· естественный метаболизм при патологии печени;

· экстенсивная энтерогепатическая циркуляция;

· отсутствие токсичности.

К сожалению, на сегодняшний день ни один из использующихся в медицинской практике гепатопротекторов не удовлетворяет в полной мере этим требованиям, хотя в последние годы арсенал современных гепатозащитных средств и расширился как за счет появления синтетических препаратов, так и новых природных средств. В целом, в настоящее время, преобладающее использование имеют средства растительного происхождения (до 54%), в то время как на фосфолипидные препараты приходится 16%, а на другие средства, в том числе синтетические, органопрепараты и препараты аминокислот - 30% от общего количества «истинных» гепатозащитных препаратов.

Классификация гепатопротекторов:

1. Препараты, содержащие естественные или полусинтетические флавоноиды расторопши: гепабене, легалон, карсил, гепатофальк-планта, силибор.

2. Препараты, содержащие естественные или полусинтетические флавоноиды других растений: хофитол, катерген (цианиданол), ЛИВ-52 (гепалив).

3. Органопрепараты животного происхождения: сирепар, гепатосан.

4. Препараты, содержащие эссенциальные фосфолипиды : эссенциале, фосфоглив, эссливер, эплир.

5. Препараты разных групп: бемитил, адеметионин (гептрал), кислота липоевая (тиоктацид), гепа-мерц (орнитин), урсодеоксихолевая кислота (урсофальк), нестероидные анаболики (метилурацил, пентоксил, натрия нуклеинат).

Препараты, содержащие естественные или полусинтетические флавоноиды расторопши

Все перечисленные препараты содержат в своем составе экстракт (или смесь флавоноидов) расторопши пятнистой, основным компонентом которого является силимарин. Сам силимарин представляет собой смесь 3-х основных изомерных соединений - силибинина, силикристина и силидианина (в легалоне, например, их соотношение 3:1:1). Все изомеры имеют фенилхроманоновую структуру (флаволигнаны). Силибинин является основным компонентом не только по содержанию, но и по клиническому эффекту. Основными эффектами силимарина (силибинина) являются: мембранпротективный, антиоксидантный и метаболический. Силибинин стабилизирует мембраны клеток печени. При этом повышается сопротивляемость мембраны и снижается потеря составных веществ клетки. Кроме того, силибинин блокирует ФДЭ, что способствует замедленному распаду цАМФ, и следовательно, стимулирует снижение концентрации внутриклеточного кальция в гепатоцитах и снижает кальций-зависимую активацию фосфолипаз. Для стабилизации мембраны также имеют значение антиоксидантные и метаболические свойства силибинина.

Силибинин способен блокировать соответствующие места связи ряда токсических веществ и их транспортные системы. Таков механизм действия силибинина при отравлении одним из токсинов бледной поганки - альфа-амантином. Специально для защиты печени в этом случае разработана легкорастворимая форма для внутривенного введения (дигидросукцината натриевая соль (легалон-сил)). Силибинин способен связывать радикалы благодаря фенольной структуре и прерывать процессы ПОЛ. При этом он тормозит как образование малонового диальдегида, так и повышенное поглощение кислорода. Силибинин способствует значительному повышению содержания восстановленного глутатиона в печени, тем самым, повышая защиту органа от окислительного стресса, поддерживая ее нормальную дезинтоксикационную функцию.

Метаболическое действие силибинина состоит в стимуляции синтеза протеинов и ускорении регенерации поврежденных гепатоцитов. Силибинин стимулирует РНК-полимеразу I в клеточном ядре и активирует транскрипцию и скорость синтеза РНК, а, следовательно, и белка в клетках печени. Силибинин не влияет на скорость редупликации и транскрипции в измененных клетках, что исключает возможность опухолепролиферирующего действия. При циррозе печени происходит замедление фиброзирования органа под влиянием препарата.

Представляют также интерес исследования, демонстрирующие иммуномодулирующую активность производных силимарина у больных алкогольным циррозом печени. Длительная терапия легалоном (около 6 мес.) способствует уменьшению исходно повышенных CD8+лимфоцитов и повышает бласттрансформацию лимфоцитов. Уменьшается уровень гамма-глобулинов. Производные силимарина целесообразно применять у больных заболеваниями печени с клиническими и биохимическими признаками активности. Осторожность следует соблюдать у больных с холестазом, поскольку есть сведения, что под воздействием препаратов холестаз может усиливаться. Длительность курса не должна превышать 4 недель, после этого при необходимости продолжать лечение целесообразно сменить препарат, например, назначить препарат эссенциальных фосфолипидов. Карсил и легалон применяют при острых и хронических гепатитах, циррозах печени, токсико-метаболических поражениях печени, в том числе ксенобиотиками. Особенностью препарата гепатофальк-планта является то, что в его состав наряду с экстрактом расторопши пятнистой, входят извлечения из чистотела большого и яванского турмерика. В силу этого наряду с гепатопротекторным, препарат оказывает желчегонное, спазмолитическое и противовоспалительное действие, снижает насыщенность желчи холестерином, обладает антибактериальными свойствами. Применяют его при острых и хронических гепатитах, жировом гепатозе, циррозе печени.

Близким по свойствам является препарат гепабене, который состоит из экстрактов расторопши пятнистой и дымянки аптечной. Последняя оказывает спазмолитическое действие. Применяют препарат при хронических гепатитах и циррозах печени, жировой дистрофии органа, токсико-метаболических поражениях органа, в том числе ксенобиотиками.

Гепатопротекторы – средства, назначаемые преимущественно пациентам старшего возраста. Из-за возрастных особенностей и ухудшения функции пищеварения у людей развивается полигиповитаминоз. Это отражается на обмене веществ в организме и запускает ускоренный процесс старения. Основная цель гепатопротекторов – продлить молодость и жизнь человека. Существует около 200 разновидностей препарата, каждый из которых имеет свои показания и противопоказания к приему.

Показания к приему гепатопротекторов

Препараты назначаются в следующих случаях:

При алкогольном , грозящем превратиться в печени. Для эффективного лечения пациенту также необходимо отказаться от приема спиртных напитков. Только в этом случае гепатопротекторы помогут восстановить разрушенные клетки органа.
При жировом печени. Патология чаще диагностируется у пациентов, ведущих малоподвижный образ жизни и страдающих от . Как и при алкогольном , для полноценной терапии будет недостаточно одного приема гепатопротекторов. Важно вести активный образ жизни и придерживаться правильного питания.
При длительном приеме медикаментозных препаратов, спровоцировавшего повреждение клеток печени. Гепатопротекторы в этом случае будут защищать клетки органа от воздействия неблагоприятного фактора.
При гепатите вирусного характера, перешедшего в хроническую форму. При заражении патологией типа А, В, С пациенту в качестве медикаментозной терапии назначают гепатопротекторы

Благодаря тому, что была доказана эффективность препаратов в отношении профилактики и терапии патологий печени, лекарства удалось выделить в отдельную фармакологическую группу. Но даже самые современные гепатопротекторы не принесут положительных результатов в терапии, если они были назначены без консультации с врачом.

Разновидность препаратов

Препараты в зависимости от составляющих компонентов подразделяют на 6 групп:

медикаменты, изготовленные из клеток печени животных;
производные аминокислот;
препараты растительного происхождения;
эссенциальные фосфолипиды;
лекарства на основе желчных кислот;

Важно! Назначаемый тип препаратов зависит от степени поражения клеток органа и общего состояния здоровья пациента.

Эссенциальные фосфолипиды

Эффективность рассматриваемых препаратов группы подтверждена положительными отзывами специалистов и больных.

Фосфолип. Основное действующее вещество– лецитин. Средство выпускается в форме капсул. Назначается при жировом печени, токсическом отравлении организма и при острых симптомах интоксикации у беременных. Рекомендуется для приема перед операцией на желчевыводящие пути. В стадии обострения заболевания препарат принимается по 2 капсулы 3 раза в день. В стадии ремиссии патологии пьется 1 капсула трижды в день. Рекомендуемый курс терапии – 3 месяца.
Фосфонциале. Активные вещества медикамента – силамарин и фосфолипиды. Выпускается в виде капсул. Назначается для комплексного лечения печени, отравлений, псориаза, гестоза и проблем с липидным обменом. Схема приема зависит от тяжести проблемы. Курс лечения составляет от 10 дней до 3 месяцев.
Эссел-Форте. К действующим компонентам препарата относится: никотинамид, фосфолипиды, витамины группы В, витамин Е. Применяется при патологиях печени и желчевыводящих протоков. Капсулы принимают 3 раза в день по 2 штуки. Побочный эффект от приема медикамента – расстройство стула.
Эссенциале Н. Активный компонент – фосфолипиды из соевых бобов. Выпускается в форме жидкости для инъекций и капсул. Назначается при поражении клеток печени вирусного или токсического характера, а также для профилактики заболевание желчевыводящих путей. Препарат принимают по 2 капсулы трижды в день. Для инъекций суточная доза составляет 2 капсулы при легких и среднетяжелых формах заболевания и до 4 ампул при тяжелых формах патологии.

Важно! При острых формах гепатита лучше отказаться от применения гепатопротекторов с фосфолипидами

Средства животного происхождения

Среди гепатопротекторов с доказанной клинической эффективностью назначаются 2 вида препарата: Сирепар и Гепотосан. Средства предназначены для лечения заболеваний печени (цирроза, гепатита или жирового гепатоза) и не подходят для использования в профилактических целях. Действующие вещества препаратов – компоненты свиной печени. Кроме того, в состав гепатопротекторов животного происхождения входят аминокислоты, цианокобаламин, низкомолекулярные метаболиты.

Среди положительных сторон медикаментов отмечают:

их способность выводить токсины из организма;
возможность полного восстановления тканей печени;
восстановление работоспособности органа;

К недостаткам препаратов относят:

недоказанную клиническую безопасность средств;
высокий риск развития аллергических реакций;
риск возникновения иммунопатологического синдрома при терапии острых форм гепатита.

Цена на Сирепар варьируется от 400 рублей, на Гепотосан – от 350 рублей.

Следует знать! Существуют и другие гепатопротекторы животного происхождения – Прогепар и Гепатамин, улучшающие кровоток в печени и тормозит формирование соединительной ткани в органе. Но их применение нецелесообразно, поскольку нет данных, подтверждающих их эффективность.

Аминокислоты

Гепатопротекторы с аминокислотами подразделяются на две группы препаратов.

Средства с адеметионином – Гептор и Гептрал. Аминокислота участвует в производстве фосфолипидов, а также имеет детоксикационное и регенерирующее действие. Препараты данной группы применяются для борьбы с жировых гепатозом, хроническими формами гепатита и абстинентном синдромом. Проведенные клинические исследования свидетельствуют об эффективности препаратов в отношении лекарственного и токсического повреждения печени, холестатических проблем и гепатитов вирусной природы.

Препарат Гептрал считается гепатопротектором с доказанной эффективностью только в России, Германии и Италии. В остальных странах его рассматривают, как БАД с сомнительным клиническим действием. Специалисты отмечают эффективность средства лишь при внутривенном приеме. Гептрал в таблетированной форме не назначается при тяжелых формах поражения печени.

Средства с орнита аспартатом, например, Гепа-мерц. Аминокислота снижает уровень аммиака в организме и назначается для поддержания работоспособности печени, при жировой дистрофии и гепатите токсической природы. Гепа-Мерц не применяется для профилактики заболеваний печени из-за высокой цены. Доказательства эффективности средства были получены при рандомизированном исследовании пациентов, страдающих от цирроза печени и повышенного уровня аммиака в организме.

БАДы или гомеопатические препараты

К списку препаратов с доказанной эффективностью относится:

Галстена с активными растительными компонентами – расторопшей, лекарственным одуванчиком и чистотелом. В состав препарата также входит фосфор и натрия сульфат. Назначается для терапии патологий печени, протекающих в острой и хронической форме, при нарушении работоспособности желчного пузыря, хроническом .

Лекарство принимают после еды или за 1 час до приема пищи. Детям до года назначают ½ таблетки 3 раза в день, детям 1-12 лет – ½ таблетки (или 5 капель препарата), детям после 12 лет и взрослым по 1 таблетке. При тяжелых формах заболевания частоту приема препарата увеличивают до 8 раз в день.

Хепель. В составе лекарства имеется пятнистая расторопша, компоненты хиннового дерева, чистотел, мускатный орех, фосфор и колоцинт. Обладает противовоспалительным, болеутоляющим, желчегонным и противодиарейным свойством. Назначается пациентам, страдающим от , расстройства аппетита, экземы, угревых высыпаний на теле, а также заболеваний печени токсического и воспалительного характера. Хепель принимают трижды в день по одной таблетке. При тяжелых формах патологии пациентам внутримышечно вводят 1 ампулу препарата.

Лекарства желчных кислот

Урсофальк, Урсосан – гепатопротекторы с доказанной эффективностью, список также могут пополнить препараты Эксхол, Холудексан, Урдокса. Действующее вещество лекарств – урсодезоксихолевая кислота. Рекомендуется больным с камнями в желчном пузыре.

Дозировка препарата зависит от физиологических особенностей больного и тяжести патологии и может составлять от 2-7 капсул в день. Курс терапии препаратами с желчными кислотами – от 10 дней до 2 лет.

Препараты растительного происхождения

К списку гепатопротекторов растительного происхождения с подтвержденной эффективностью можно отнести:

1. Гепабене. В состав лекарства входит экстракт дымянки, плоды расторопши. Препарат обладает желчегонным эффектом, стимулирует работу печени при отравлениях. Принимается по 1 капсуле трижды в день.

2. с экстрактом плодов толокнянки. Выпускается в таблетированной форме и в виде драже. Назначается для терапии токсических повреждений органа и для профилактики заболеваний печени, нормализует липоидный обмен в организме. подходит для комплексного лечения цирроза печени, гепатита, жирового гепатоза.

3. Хофитол. Ускоряет продуцирование желчи, тем самым предотвращая ее застой в желчевыводящих путей. Назначается при почечной и печеночной недостаточности, хроническом гепатите и , а также при отравлении токсическими веществами. Взрослым назначают по 2 таблетки 3 раза в день, детям 6-11 лет – 1 таблетку. Детям младше 6 лет назначается препарат в каплях (по 10 капель 2 раза в день).

Следует знать! Противопоказаниями к приему гепатопротекторов служат: заболевания почек в острой стадии, непроходимость желчных путей, повышенная чувствительность к компонентам лекарства, беременность, период лактации, острые заболевания печени.

Список гепатопротекторов нового поколения

1. Гепатосан.

2. Сирепар.

3. Гепа-Мерц

Список лучших гепатопротекторов с доказанной эффективностью

Гептрал – средняя стоимость 1600 рублей;
Хофитол – средняя цена от 400 рублей;
Эссенциале Н – стоимость лекарства 700 рублей;
Урсосан – цена препарата от 200 рублей;
Карсил – средняя стоимость 350 рублей;
Силимар – стоимость от 100 рублей.

Важно! Гепатопротекторы имеют различные свойства и состав, поэтому назначать их должен специалист с учетом особенностей заболевания.

Гепатопротекторы с доказанной эффективностью назначаются в качестве комплексной терапии заболевания печени и желчевыводящих путей. Препараты в зависимости от состава подразделяются на 6 групп. При выборе определенного средства необходимо обращать внимание на фармакологическую группу средства, возраст пациента и страну производителя (российские препараты стоят дешевле импортных, но не уступают им в эффективности).