Национальные рекомендации по стенокардии. Способы диагностики ишемической болезни сердца. Маркеры некроза миокарда

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Нестабильная стенокардия (I20.0)

Кардиология

Общая информация

Краткое описание

Утвержден протоколом
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
от 28 июня 2013 года

Нестабильная стенокардия (H. Fovler, 1971 г. и C. Conty 1973 г.) - наиболее тяжелый период течения ИБС, для которого характерно быстрое прогрессирование коронарной недостаточности и высокий риск развития ИМ и внезапной сердечной смерти (до 15-20% в течение года).

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название: Нестабильная стенокардия
Код протокола:

Код (ы) MKБ-10:
I 20.0 - Нестабильная стенокардия
I 20.8 - Другие формы стенокардии

Сокращения, используемые в протоколе:
АКШ - аортокоронарное шунтирование
ВВС - впервые возникшая стенокардия
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИМ - инфаркт миокарда
НС - нестабильная стенокардия
ОКС - острый коронарный синдром
ПС - прогрессирующая стенокардия
ФК - функциональный класс

Дата разработки протокола: 2013 год.
Категория пациентов: пациенты с подозрением на ОКС без подъема сегмента ST.
Пользователи протокола: врачи скорой помощи, реаниматологи, терапевты, кардиологи, интервенционные кардиологи, кардиохирурги.

Классификация

Клиническая классификация

Классификация ИБС (рекомендации ВОЗ (1979 г.)
1. Нестабильная стенокардия:
2. Впервые возникшая стенокардия (ВВС).
3. Прогрессирующая стенокардия (ПС).
4. Ранняя постинфарктная или послеоперационная стенокардия.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные исследования:
1. Общий анализ крови
2. Определение глюкозы
3. Определение креатинина
4. Определение клиренса креатинина
5. Определение тропонина
6. Определение АЛТ
7. Определение вч-СРБ
8. Определение ABC (при инвазивном лечении)
9 Определение АЧТВ
10. Определение ПТИ
11. Определение фибриногена
12. Определение общего холестерина
13. Определение ЛПНИ
14. Определение ЛПВП
15. Определение триглицеридов
16. Определение калия/натрия
17. Общий анализ мочи
18. ЭКГ
19. Мониторинг ЭКГ в 12 отведениях
20.ЭХОКГ
21. Рентген органов грудной клетки
22. Коронароангиография

Дополнительные исследования:
1. Гликемический профиль
2. Гликированный гемоглобин
3. Пероральная проба с нагрузкой глюкозой
4. NT-ProBNP
5. D-димер
6. Определение MHO
7. Определение общего билирубина
8. Определение ACT
9. Определение альфа-амилазы
10. Определение щелочной фосфатазы
11. Определение магния
12. стрес-тест с физической нагрузкой (ВЭМ/тредмилл)
13. стресс-ЭхоКГ с добутамином
14. перфузионная сцинтиграфия миокарда/ОФЭКТ
15. КТ, МРТ, ПЭТ
16. Исследование на ВИЧ
17. Определение маркеров вирусных гепатитов В и С
18. Определение группы крови
19. Исследование кала на яйца глист
20. Микрореакция
21. ЭФГДС

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
1. Впервые возникшая стенокардия - приступы стенокардии напряжения и/или покоя впервые появились не более 1 месяца назад.
2. Прогрессирующая стенокардия - отмечается учащение и увеличение длительности и интенсивности приступов стенокардии напряжения:
- болевые приступы провоцируются все меньшей физической/психоэмоциональной нагрузкой (изменение ФК стенокардии - III ФК);
- присоединяются приступы стенокардии покоя (IV ФК);
- снижается эффективность нитроглицерина и других антиангинальных препаратов для купирования стенокардии.
3 Ранняя постинфарктная или послеоперационная стенокардия - возникает в период от 48 ч. до 2 недель от начала острого ИМ.
4. Возвратная стенокардия после ЧKB (6 мес) и AKШ.
5. Вазоспастическая стенокардия.

Нестабильная стенокардия выставляется пациентам с ОКС бп ST при отрицательном тропониновом тесте, проведенном двукратно (при поступлении и через 6-9 ч.).

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Ведение пациентов с нестабильной стенокардией осуществляется в соответствии с протоколом диагностики и лечения Острого инфаркта миокарда без подъёма ST.

Госпитализация

Показания для госпитализации*

При наличии соответствующих клинических проявлений рабочий термин ОКС без подъема ST (ОКС БП ST), установленный на основании отрицательных тропонинов, будет позже определен как нестабильная стенокардия. Клинические проявления нестабильной стенокардии:
1. Состояние после затяжного (более 15 минут) приступа ангинозных болей в покое;
2. Состояние впервые возникшей (в предшествовавшие 28-30 дней) тяжелой стенокардии;
3. Дестабилизация ранее существовавшей стабильной стенокардии с проявлениями характеристик, присущих по крайней мере III классу стенокардии и/или возникновение приступ болей в покое.
* - такие же, как при ОКС без подъема сегмента ST. диагноз нестабильная стенокардия будет выставлен после получения отрицательных тропонинов.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
   1. 1. Алгоритм лечения острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST (Протокол Экспертного совета МЗ РК о г 17 апреля 2012 г. № 8). 2. Рекомендации ЕОК по ведению острого инфаркта миокарда без подъема сегмента ST- 2011. 3. Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов, «Гэотар-Медиа», Москва, 2011 г. 4. Рекомендации по реваскуляризации миокарда. Европейское общество кардиологов 2010.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
1. Беркинбаев С.Ф. - д.м.н., профессор, /директор НИИ кардиологии и внутренних болезней.
2. Джунусбекова Г.А. - д.м.н., заместитель директора НИИ кардиологии и внутренних болезней.
3. Мусагалиева А.Т. - к.м.н., руководитель отдела кардиологии НИИ кардиологии и внутренних болезней.
4. Салихова З.И. - младший научный сотрудник отдела кардиологии НИИ кардиологии и внутренних болезней.
5. Амантаева А.Н. - младший научный сотрудник отдела кардиологии НИИ кардиологии и внутренних болезней.

Рецензенты:
Абсеитова С.Р. - доктор медицинских наук, Главный кардиолог МЗ РК.

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных по диагностике и лечению соответствующего заболевания, состояния или синдрома.

Скачать: Google Play Market | AppStore

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Online Тесты

• Предрасположены ли Вы к раку груди? (вопросов: 8)

  Для того, что бы самостоятельно принять решение, насколько для Вас актуально провести генетическое тестирование на определение мутаций в гене BRCA 1 и BRCA 2 ответьте, пожалуйста, на вопросы данного теста...

Лечение нестабильной стенокардии

Причины возникновения нестабильной стенокардии

По современным представлениям, нестабильную стенокардию относят к острым коронарным синдромам. имеет особенно важное клиническое значение как обратимое состояние. На этом этапе можно предотвратить дальнейшие нарушением коронарного кровообращения (инфаркт миокарда и внезапную коронарную смерть). Около 10% больных ишемической болезнью сердца имеют признаки нестабильной стенокардии.

Понятие нестабильной стенокардии на сегодняшний день включает такие клинические состояния:

• стенокардия покоя (боль > 20 минут) - диагностирована в течение одной недели после возникновения;
• стенокардия de novo (приступы ангинознй боли начались 28 суток назад) и стенокардия напряжения III-IV функционального класса (по классификации Канадской ассоциации кардиологов) в течение 2 месяцев после возникновения;
• прогрессивная стенокардия - увеличение частоты и продолжительности ангинозных приступов, их тяжести, рост потребности в назначении дополнительных доз нитроглицерина или снижение или полное отсутствие эффективности нитратов;
• вариантная стенокардия;
• постинфарктная стенокардия (более 72 часов - до 28 суток от развития инфаркта миокарда).

Классификация нестабильной стенокардии по состоянию тяжести:

• I - недавнее начало (< 2 месяцев) тяжелой или прогрессивной стенокардии напряжения; в состоянии покоя стенокардия существует;
• II - стенокардия покоя, подострая (> 48 часов, приступов стенокардии не было);
• III - стенокардия покоя, острая (в течение последних 48 часов являются приступы ангинозной боли).

Нестабильная стенокардия развивается в результате таких патофизиологических изменений, как разрыв атеросклеротической бляшки, тромбоз, вазоконстрикция, воспалительная инфильтрация. Ишемия миокарда при нестабильной стенокардии является следствием уменьшения кровоснабжения, а не увеличение потребности в кислороде. Речь идет о частичной окклюзии коронарной артерии в сочетании со спонтанным тромболизисом при удовлетворительно развитых дистальных коллатералях или с поочередным синдромом тромбоз-тромболиз (ишемия-реперфузия).

Тромбоз вызывают активные, или нестабильные, бляшки, размещенные эксцентрично, которые имеют богатое липидами ядро, занимающее более 50% от общего объема бляшки, или так что имеют тонкую соединительнотканную капсулу, в которой мало гладких мышечных клеток и большое количество макрофагов (клеток воспаления). Разрыв покрышки бляшки способствует колебанию тонуса коронарной артерии, возникающего в ответ на внезапное повышение активности симпатической части вегетативной нервной системы (резкое повышение АД, увеличение ЧСС).

Разрыв нестабильной атеросклеротической бляшки возникает обычно утром (особенно в течение первого часа после того, как человек проснулся); по понедельникам, в зимние месяцы, а также в более холодные дни года; при сильном волнении (или сразу после); при сильной физической нагрузки (или непосредственно после). Главными клеточными факторами раннего разрыва атеросклеротической бляшки являются макрофаги и гладкие мышечные клетки.

Важнейшим признаком нестабильной стенокардии является нестабильность болевого синдрома, что проявляется прогрессированием стенокардии напряжения, появлением стенокардии покоя, присоединением новых симптомов, сопровождающих боль (выраженная общая слабость, холодный пот, одышка, кашель, клокотание в груди, приступы аритмии на пике).

При стенокардии de novo приступы ангинозной боли наблюдаются в течение 28 суток на фоне полного здоровья. Обычно это стенокардия напряжения.

Подострую стенокардию покоя диагностируют, если приступы ангинознй боли возникли более 48 часов назад.

При острой стенокардии покоя приступы ангинозной боли, наоборот, повторяются в течение последних 48 часов.

Однако наибольшее значение в структуре нестабильной стенокардии имеет прогрессивная стенокардия. Характерным для прогрессивной стенокардии является сжимающая боль за грудиной, которая то утихает, то нарастает, не исчезает после употребления нитратов, сопровождается холодным потом, одышкой, аритмией, страхом смерти. Эпизоды нападений ангинозной боли учащаются, а межприступные периоды укорачиваются. Каждый следующий приступ несколько тяжелее, чем предыдущий.

Боль может возникнуть не обязательно в связи с психоэмоциональными и физическими нагрузкам, но и в состоянии покоя. Иногда только наркотические средства устраняют ее.

Как лечить нестабильная стенокардия?

И стенокардии de novo требует госпитализации больного. Больные с болевым синдромом, отрицательной динамикой сегмента 5Т, гемодинамической нестабильностью, пре- или синкопальным состояниями, высоким риском смерти или развития острого инфаркта миокарда требуют немедленной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Если нет тяжелых и длительных приступов стенокардии покоя в последние 2 недели, ЭКГ без патологических изменений, стабильно удерживается гемодинамика, то больные могут лечиться амбулаторно. Больные с нестабильной стенокардией и умеренным риском требуют врачебного диспансерного наблюдения.

Целью лечения больных нестабильной стенокардией является:

• раннее восстановление коронарной проходимости,
• устранение или рестабилизация болевого синдрома,
• предотвращения внезапной коронарной смерти и острого инфаркта миокарда,
• обеспечение удовлетворительного качества жизни после реабилитации.

Современное лечение нестабильной стенокардии включает медикаментозные и хирургические подходы.

Медикаментозное лечение нестабильной стенокардии проводят с применением:

• антитромботической терапии (антикоагулянтной и антитромбоцитарной);
• антиангинальных средств (Д-адреноблокаторы; нитраты; антагонисты Са2+);
• метаболической терапии (корватон, предуктал);
• гиполипидемических средств (статины, максепа).

Антитромботическую терапию применяют у всех больных с острым коронарным синдромом. Из антикоагулянтов предпочтение отдают нефракционированному гепарину - это самый распространенный антитромботический препарат для лечения больных с нестабильной стенокардией. Его следует применять в первые 20 мин с момента госпитализации больного. Введение гепарина не дает возможность поддерживать антикоагулянтное состояние на высоком уровне на протяжении длительного времени. Для больных с нестабильной стенокардией это очень актуально, поскольку условия для дестабилизации атеросклеротической бляшки могут сохраняться на протяжении недель или месяцев, а гепарин применяют лишь в течение 1-2 недель.

В основе механизма действия аспирина лежит способность необратимо ингибировать ЦОГ-1, которая содержится в тромбоцитах и способствует превращению арахидоновой кислоты в эндолероксиды простагландинов, а затем - в тромбоксан в стенке. Аспирин быстро всасывается в желудке и верхних отделах кишечника. Максимальный уровень в плазме крови достигается через 15-20 минут.

Клопидогрель является мощным селективным блокатором агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ. Антитромботический эффект клопидогреля заключается в необратимом связывании с рецепторами АДФ на мембране тромбоцитов, вследствие чего подавляется агрегация тромбоцитов, стимулированная АДФ. После перорального применения клопидогрель быстро абсорбируется и после прохождения через печень превращается в активный метаболит, который в плазме крови перебивает в связанном с белками состоянии. Выводится препарат из организма через почки, желудок и кишки.

Из нитратов больным с нестабильной стенокардией с болевым синдромом назначают нитроглицерин - по 5 мг каждые 5 мин. Если после употребления 3 таблеток нитроглицерина боль не утихает, то следует вводить нитраты внутривенно круглосуточно в виде раствора. Противопоказания к применению нитратов: непереносимость этих препаратов; артериальная гипотензия; ишемический или геморрагический инсульт (в анамнезе); глаукома; повышенное внутричерепное давление.

Антагонисты кальция эффективны у больных с острыми коронарными синдромами при наличии вариантной стенокардии, дестабилизации стенокардии напряжения тяжелых функциональных классов, а также тогда, когда у больного имеется артериальная гипертензия, брадикардия, синдром бронхиальной обструкции, декомпенсированный сахарный диабет, выраженная дислипидемия. Терапевтическая значимость антагонистов кальция при нестабильной стенокардии заключается в уменьшении энергетических затрат и потребности миокарда в кислороде, улучшении транспорта в миокарда кислорода вследствие вазодилатирующего действия, снижении сопротивления артериол, защите миокарда от перегрузки Са2+, устранении диастолической дисфункции миокарда.

Стабилизация состояния больных нестабильной стенокардией означает отсутствие признаков ишемии миокарда и гемодинамических расстройств в течение последних 24 часов. При таких условиях следует перейти к неинтенсивному лечению. При этом отменяют введение нитратов и назначают пероральные пролонгированные их формы. Через 6-8 суток прекращают применение лечебных доз нефракционированного гепарина и низкомолекулярных гепаринов, но продолжают лечение антитромбоцитарными средствами, ингибиторами АПФ и гиполипидемическими средствами в течение не менее 9 месяцев.

Для больных, "стабилизированных"" на протяжении 2-3 дней от начала лечения, могут применяться две альтернативные стратегии - ранняя инвазивная и ранняя консервативная. Вопрос решается на основе данных коронароангиографии. Целью неинвазивного тестирования "стабилизированного" больного являются: определение прогноза на следующие 6-9 месяцев и выбор тактики лечения.

Больному с низким риском осложнений через 48 часов после стабилизации выполняют физический или фармакологический электро-, эхокардиографический стресс-тест, 24-часовой мониторинг ЭКГ.

После выписки ""стабилизированному" больному рекомендуют отказаться от курения, употребления алкоголя, принимать меры по нормализации уровня общего холестерина (не более 2,9-3,0 ммоль/л), проводить регулярные физические тренировки 2 раза в неделю, во время проведения которых необходимо контролировать ЧСС (до 70% ЧСС, достигнутой во время неинвазивного тестирования), принимать аспирин (125 мг в сутки) или лучше клопидогрель (75 мг в сутки), р-адреноблокаторы (в дозе, достаточной для достижения ЧСС 56-60 за 1 мин).

Больного наблюдает кардиолог в течение 4 недель, а затем его передают под наблюдение участковому терапевту или семейному врачу для дальнейшего ведения.

С какими заболеваниями может быть связано

На фоне стенокардии может возникать приступ , сухим кашлем, клокотанием в груди.

Не леченая стенокардия чревата развитием , прогрессированием и .

Лечение нестабильной стенокардии в домашних условиях

Амбулаторному лечению подвергаются пациенты, у которых не наблюдаются тяжелые и длительные приступы стенокардии в течение 2 недели после стабилизации состояния. ЭКГ без патологических изменений и стабильно удерживающаяся гемодинамика являются основанием для амбулаторного наблюдения пациента.

Больные с нестабильной стенокардией и умеренным риском требуют врачебного наблюдения, включающего проведение мониторинга ЭКГ, серийной регистрации ЭхоКГ и определения уровней сердечных маркеров повреждения миокарда и физического или психоэмоциональной нагрузки.

У своего лечащего врача необходимо осведомиться о рекомендациях касательно питания и образа жизни в целом. Назначенные лекарственные препараты принимать в строгом соответствии с прописанной схемой.

Какими препаратами лечить нестабильная стенокардия?

• - первая доза составляет 5000 ЕД, ее вводят болюсно, а затем переходят на инфузионное введение со скоростью в среднем 1000 ЕД в 1 час под контролем активированного частично тромбопластинового времени (АЧТВ).
• - 1 мг/кг подкожно через 12 часов, в течение 6±2 дней, в дальнейшем - по 0,4 мл 1 раз в сутки в течение 8-12 дней.
• Ловенокс - 1 мг/кг подкожно через 12 часов, в течение 6 ± 2 дней, в дальнейшем - по 0,4 мл 1 раз в сутки в течение 8-12 дней.
• - 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки в течение 8-12 дней.
• (Атерокард) - в дозе 75-150 мг в сутки в течение 3-7 суток.
• - внутривенно в дозах 1-5 мл раствора с последующим (через 1-2 часа) употреблением внутрь по 40-80 мг в сутки через 6-8 часов в течение первых 8-12 дней.
• - внутривенно в дозе 5 мг (вводят в течение 1-2 минут), введение повторяют по 5 мг каждые 3-5 минут до достижения общей дозы 15 мг, затем (через 1-2 часов) этот препарат назначают внутрь по 25-50 мг каждые 6 часов (до 200 мг в сутки) в течение первых 8-12 дней.
• - по 20 мг 1 раз в сутки.
• - по 2,5-5 мг 1 раз в сутки.
• - по 2,5-5 мг или 10 мг 1 раз в сутки.
• - 80-240 мг в сутки.
• - 6-8 мг в сутки.

Лечение нестабильной стенокардии народными методами

Применение народных средств в лечении нестабильной стенокардии не допускается. Настои лекарственных трав лечащий врач может порекомендовать лишь на этапе восстановления, при стабилизации состояния.

Лечение нестабильной стенокардии во время беременности

Лечение нестабильной стенокардии в период беременности рекомендуется доверить профильному специалисту, который при определении стратегии учтет положение женщины, результаты ее диагностики и причину развития стенокардии. К счастью, нестабильная стенокардия не часто случается у беременных женщин, поскольку считается более возрастным заболеванием.

К каким докторам обращаться, если у Вас нестабильная стенокардия

Главными признаками нестабильной стенокардии на ЭКГ является элевация/депрессия сегмента 5Т, инверсия зубца Т, которые могут содержаться в течение суток и дольше (2-3 суток, до 10-14 суток). На ЭхоКГ находят зоны гипо-, акинезии, дискинезии стенок сердца, которые проходят через несколько дней. Из серологических сердечных маркеров при повреждении кардиомиоцитов в кровь быстрее (через 2 часа) поступает низкомолекулярный протеин миоглобин. Его можно обнаружить и в моче (миоглобинурия). Однако этот тест не специфичен, поскольку миоглобинемия и миоглобинурия возможны в случае повреждения скелетных мышц. В первые 6 часов от начала острого коронарного синдрома в крови повышается уровень общей креатинфосфокиназы и ее МВ-фракции. Нормализуется такой показатель через 24-36 часов, однако он также недостаточно специфичен и чувствителен.

Информация предназначена исключительно для образовательных целей. Не занимайтесь самолечением; по всем вопросам, касающимся определения заболевания и способов его лечения, обращайтесь к врачу. EUROLAB не несет ответственности за последствия, вызванные использованием размещенной на портале информации.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) стала серьезной социальной проблемой, ведь большая часть населения планеты имеет те или иные её проявления. Стремительный ритм жизни мегаполисов, психоэмоциональное напряжение, употребление большого количества жиров с пищей способствуют возникновению болезни и поэтому не удивительно, что жители развитых стран больше подвержены этой проблеме.

ИБС представляет собой заболевание, связанное с изменением стенки артериальных сосудов сердца холестериновыми бляшками, что в итоге приводит к нарушению равновесия между потребностями сердечной мышцы в необходимых для обмена веществах и возможностями их доставки по сердечным артериям. Заболевание может протекать хоть остро, хоть хронически, имеет множество клинических форм, отличающихся симптоматикой и прогнозом.

Несмотря на появление различных современных методов лечения, ИБС по-прежнему занимает лидирующее положение по числу смертей в мире. Зачастую ишемия сердца сочетается с так называемой ишемической болезнью мозга, которая также возникает при атеросклеротическом поражении сосудов, обеспечивающих его кровью. Достаточно часто встречающийся ишемический инсульт, иначе говоря, инфаркт мозга – прямое следствие атеросклероза церебральных сосудов. Таким образом, общие причины этих серьезных заболеваний обусловливают и частую их сочетаемость у одного и того же больного.

Главная причина болезни коронарных сосудов

Для того, чтобы сердце могло своевременно доставлять кровь во все органы и ткани, оно должно иметь здоровый миокард, ведь там происходит множество биохимических превращений, необходимых для выполнения такой важной функции. Миокард снабжен сосудами, называемыми коронарными, по которым ему и доставляются «пища» и дыхание. Различные воздействия, неблагоприятные для коронарных сосудов, способны привести к их несостоятельности, что повлечет за собой нарушение движения крови и питания сердечной мышцы.

Причины ишемической болезни сердца современная медицина изучила достаточно хорошо. С увеличением возраста, под влиянием воздействия внешней среды, образа жизни, особенностей питания, а также при наличии наследственной предрасположенности, происходит поражение коронарных артерий атеросклерозом. Говоря иными словами, на стенках артерий происходит отложение белково-жировых комплексов, со временем превращающихся в атеросклеротическую бляшку, которая и суживает просвет сосуда, нарушая нормальный приток крови к миокарду. Итак, непосредственная причина развития ишемии миокарда – атеросклероз.

Видео: ИБС и атеросклероз

Когда мы рискуем?

Факторы риска – это такие условия, которые создают угрозу развития заболевания, способствуют его возникновению и прогрессированию. Основными факторами, приводящими к развитию ишемии сердца можно считать следующие:

• Повышение уровня холестерина (гиперхолистеринемия), а также изменение соотношения различных фракций липопротеидов;
• Нарушение питания (злоупотребление жирной пищей, избыточное потребление легкоусвояемых углеводов);
• Гиподинамия, низкая физическая активность, нежелание заниматься спортом;
• Наличие вредных привычек, таких как курение, алкоголизм;
• Сопутствующие заболевания, сопровождающиеся нарушением обмена веществ (ожирение, сахарный диабет, снижение функции щитовидной железы);
• Артериальная гипертензия;
• Возрастной и половой фактор (известно, что ИБС чаще встречается у пожилых людей, а также у мужчин чаще, чем у женщин);
• Особенности психоэмоционального состояния (частые стрессы, переутомление, эмоциональное перенапряжение).

Как видно, большинство приведенных факторов достаточно банальны. Каким же образом они влияют на возникновение ишемии миокарда? Гиперхолестеринемия, нарушение питания и обмена веществ представляют собой предпосылки образования атеросклеротических изменений в артериях сердца. У пациентов, имеющих артериальную гипертензию, на фоне колебания давления происходит спазм сосудов, при котором повреждается их внутренняя оболочка, а также развивается гипертрофия (увеличение) левого желудочка сердца. Венечным артериям сложно обеспечить достаточное кровоснабжение увеличенной массы миокарда, особенно, если они сужены накопившимися бляшками.

Известно, что одно только курение способно увеличить риск смерти от сосудистых заболеваний примерно наполовину. Это объясняется развитием у курильщиков артериальной гипертензии, увеличением частоты сердечных сокращений, повышением свертывания крови, а также усилением атеросклероза в стенках сосудов.

К факторам риска относят также психоэмоциональный стресс. Некоторые особенности личности, имеющей постоянное ощущение тревоги или гнева, которые легко могут вызвать агрессию в отношении окружающих, а также частые конфликты, отсутствие взаимопонимания и поддержки в семье, неизбежно приводят к повышенному артериальному давлению, увеличенной частоте сердечных сокращений и, как следствие, возрастающей потребности миокарда в кислороде.

Видео: возникновение и течение ишемии

Всё ли зависит от нас?

Существуют так называемые немодифицируемые факторы риска, то есть те, на которые мы никак повлиять не можем. К ним относят наследственность (наличие различных форм ИБС у отца, матери и других кровных родственников), пожилой возраст и пол. У женщин различные формы ИБС наблюдаются реже и в более позднем возрасте, что объясняют своеобразным действием женских половых гормонов, эстрогенов, препятствующих развитию атеросклероза.

У новорожденных, маленьких детей и подростков практически не наблюдается признаком ишемии миокарда, в особенности, вызванных атеросклерозом. В раннем возрасте ишемические изменения в сердце могут возникнуть в результате спазма коронарных сосудов либо пороков развития. Ишемия у новорожденных и вовсе чаще касается головного мозга и связана она с нарушениями течения беременности или послеродового периода.

Вряд ли каждый из нас может похвастаться отличным здоровьем, постоянным соблюдением режима питания и регулярными занятиями спортом. Большие нагрузки на работе, стрессы, постоянная спешка, невозможность питаться сбалансированно и регулярно – частые спутники нашего ежедневного ритма жизни.

Считается, что жители мегаполисов больше склонны к развитию сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и ИБС, что связано с высоким стрессовым уровнем, постоянным переутомлением и недостатком физической активности. Однако хорошо бы хоть разок в неделю посещать бассейн или спортивный зал, но ведь большинство из нас найдёт массу отговорок этого не делать! У кого-то нет времени, кто-то слишком устал, да и диван с телевизором да тарелочкой домашней вкусной еды в выходной день манит с невероятной силой.

Многие не придают существенного значения образу жизни, поэтому врачам поликлиник необходимо своевременно выявлять факторы риска у пациентов из группы риска, делиться информацией о возможных последствиях переедания, ожирения, малоподвижного образа жизни, курения. Пациент должен ясно представлять исход, к которому может привести игнорирование коронарных сосудов, поэтому как говорится: предупрежден – значит вооружен!

Виды и формы ишемической болезни сердца

В настоящее время известно множество видов ишемической болезни сердца. Классификация ИБС, предложенная в 1979 году рабочей группой экспертов ВОЗ, по-прежнему остается актуальной и используется многими врачами. Она основана на выделении самостоятельных форм заболевания, которые имеют своеобразные характерные проявления, определенный прогноз и требуют особого вида лечения. С течением времени и появлением современных способов диагностики, были подробно изучены другие формы ИБС, что нашло свое отражение в других, более новых классификациях.

В настоящее время выделяют следующие клинические формы ИБС, которые представлены:

1. Внезапной коронарной смертью (первичная остановка сердца);
2. Стенокардией (здесь выделяют такие ее формы как стенокардия напряжения и спонтанная стенокардия);
3. Инфарктом миокарда (первичный, повторный, мелкоочаговый, крупноочаговый);
4. Постинфарктным кардиосклерозом;
5. Недостаточностью кровообращения;
6. Нарушением сердечного ритма;
7. Безболевой ишемией миокарда;
8. Микроваскулярной (дистальная) ИБС
9. Новыми ишемическими синдромами («оглушение» миокарда и др.)

Для статистического учета заболеваемости ишемической болезнью сердца используется Международная классификация болезней Х пересмотра, с которой хорошо знаком каждый врач. Кроме того, следует упомянуть, что заболевание может протекать в острой форме, например, инфаркт миокарда, внезапная коронарная смерть. Хроническая ишемическая болезнь сердца представлена такими формами как кардиосклероз, стабильная стенокардия, хроническая сердечная недостаточность.

Проявления ишемии миокарда

Симптомы ишемии сердца разнообразны и определяются той клинической формой, которую они сопровождают. Многим известны такие признаки ишемии, как боль в грудной клетке, отдающая в левую руку или плечо, тяжесть или чувство сжатия за грудиной, быстрая утомляемость и появление одышки даже при незначительной физической нагрузке. В случае появления подобных жалоб, а также при наличии факторов риска у человека, его следует детально расспросить об особенностях болевого синдрома, выяснить, что чувствует больной, какие условия смогли спровоцировать приступ. Обычно пациенты хорошо осведомлены о своём заболевании и могут достаточно чётко описать причины, частоту возникновения приступов, интенсивность болевых ощущений, их продолжительность и характер в зависимости от физической нагрузки или приема определенных лекарственных препаратов.

Внезапная коронарная (сердечная) смерть – это смерть больного зачастую в присутствии свидетелей, наступающая внезапно, мгновенно или в течение шести часов с момента возникновения сердечного приступа. Проявляется она потерей сознания, остановкой дыхания и сердечной деятельности, расширением зрачков. Это состояние требует неотложных лечебных мероприятий, и чем раньше они будут оказаны квалифицированными специалистами, тем больше вероятности спасти жизнь больного. Однако, даже при проведении своевременных реанимационных мероприятий, частота летальных исходов при этой форме ИБС достигает 80%. Такая форма ишемии может наблюдаться и у молодых людей, что чаще всего обусловлено внезапным спазмом коронарных артерий.

Стенокардия и её виды

Стенокардия – это, пожалуй, одно из самых распространенных проявлений ишемии миокарда. Возникает, как правило, на фоне атеросклеротического поражения сердечных сосудов, однако в генезе её немаловажную роль играет склонность сосудов к спазму и повышение агрегационных свойств тромбоцитов, что влечёт за собой образование тромбов и закупорку ими просвета артерии. Даже при незначительных физических нагрузках пораженные сосуды не в состоянии обеспечить нормальный приток крови к миокарду, в результате нарушается его метаболизм, а это и проявляется характерными болевыми ощущениями. Симптомы ишемической болезни сердца при этом будут таковыми:

• Приступообразная интенсивная боль за грудиной, отдающая в левую руку и левое плечо, а иногда – в спину, лопатку или даже в область живота;
• Нарушение ритма сердца (учащение или, наоборот, урежение частоты сердечных сокращений, появление экстрасистол);
• Изменение показателей артериального давления (чаще его повышение);
• Появление одышки, беспокойства, бледности кожных покровов.

В зависимости от причин возникновения, выделяют различные варианты течения стенокардии. Это может быть стенокардия напряжения, возникающая на фоне физической или эмоциональной нагрузки. Как правило, при приеме нитроглицерина или в покое боль уходит.

Спонтанная стенокардия – такая форма ишемии сердца, которая сопровождается появлением болевых ощущений без видимых на то причин, при отсутствии физического или эмоционального напряжения.

Нестабильная стенокардия – это форма прогрессирования ишемической болезни сердца, когда происходит усиление интенсивности болевых приступов, их частоты, при этом значительно возрастает риск развития острого инфаркта миокарда и смерти. Больной при этом начинает потреблять большее количество таблеток нитроглицерина, что свидетельствует об ухудшении его состояния и утяжелении течения болезни. Такая форма требует особого внимания и неотложного лечения.

Подробнее о всех видах стенокардии и её лечении читайте по ссылке.

Инфаркт миокарда, что значит это понятие?

Инфаркт миокарда (ИМ) – одна из наиболее опасных форм ИБС, при которой происходит некроз (омертвение) сердечной мышцы в результате внезапного прекращения снабжения сердца кровью. Инфаркт чаще встречается у мужчин, нежели у женщин, и эта разница больше выражена в молодом и зрелом возрасте. Такое различие может быть объяснено следующими причинами:

1. Более позднее развитие атеросклероза у женщин, которое связано с гормональным статусом (после наступления менопаузы эта разница начинает постепенно уменьшаться и к 70 годам окончательно исчезает);
2. Бóльшая распространенность вредных привычек среди мужского населения (курение, алкоголизм).
3. Факторы риска инфаркта миокарда те же, что и описанные выше для всех форм ИБС, однако в данном случае, помимо сужения просвета сосудов, иногда на значительном протяжении, как правило, происходит еще и тромбоз.

В различных источниках при развитии инфаркта миокарда выделяют так называемую патоморфологическую триаду, которая выглядит следующим образом:

Наличие атеросклеротической бляшки и увеличение ее размеров с течением времени могут привести к ее разрыву и выходу содержимого на поверхность сосудистой стенки. Повреждению бляшки могут способствовать курение, увеличение артериального давления, интенсивные физические упражнения.

Повреждение эндотелия (внутреннего слоя артерии) при разрыве бляшки вызывает усиление свертывания крови, «прилипание» тромбоцитов к месту повреждения, что неизбежно ведет к тромбозу. По данным разных авторов, встречаемость тромбоза при инфаркте миокарда достигает 90%. Вначале тромб заполняет бляшку, а затем и весь просвет сосуда, при этом полностью нарушается движение крови в месте тромбообразования.

Спазм коронарных артерий происходит в момент и в месте формирования тромба. Он может происходить и на всем протяжении венечной артерии. Коронароспазм ведет к полному сужению просвета сосуда и окончательной остановке движения крови по нему, что и вызывает развитие некроза в сердечной мышце.

Кроме описанных причин, в патогенезе инфаркта миокарда важную роль играют и другие, которые связаны:

• С нарушением со стороны свертывающей и противосвертывающей систем;
• С недостаточным развитием «обходных» путей кровообращения (коллатеральных сосудов),
• С иммунологическими и метаболическими нарушениями в месте повреждения сердечной мышцы.

Как распознать инфаркт?

Какие же симптомы и проявления имеет инфаркт миокарда? Как не пропустить эту грозную форму ИБС, столь часто приводящую к смерти людей?

Зачастую, ИМ застает больных в самых разных местах – дома, на работе, в общественном транспорте. Важно вовремя выявить эту форму ИБС, чтобы тут же начать лечение.

Клиника инфаркта хорошо известна и описана. Как правило, больные жалуются на острую, «кинжальную», загрудинную боль, которая не прекращается при приеме нитроглицерина, перемене положения тела или задержке дыхания. Болевой приступ может продолжаться до нескольких часов, при этом появляется беспокойство, чувство страха смерти, потливость, синюшность кожных покровов.

При самом простом обследовании быстро выявляются нарушения в ритме сердца, изменения артериального давления (снижение вследствие нарушения насосной функции сердца). Встречаются случаи, когда некроз сердечной мышцы сопровождается изменениями со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, метеоризм), а также так называемая «безболевая» ишемия миокарда. В этих случаях диагностика может быть затруднена и требует применения дополнительных методов обследования.

Однако при своевременно начатом лечении становится возможным спасти жизнь пациенту. В этом случае на месте очага некроза сердечной мышцы появится очаг плотной соединительной ткани – рубец (очаг постинфарктного кардиосклероза).

Видео: как работает сердце, инфаркт миокарда

Последствия и осложнения ИБС

Постинфарктный кардиосклероз

Постинфарктный кардиосклероз – одна из форм ишемической болезни сердца. Рубец в сердце позволяет прожить больному еще не один год после перенесенного инфаркта. Однако с течением времени, в результате нарушения сократительной функции, связанной с наличием рубца, так или иначе начинают появляться признаки сердечной недостаточности – еще одной формы ИБС.

Хроническая недостаточность сердца

Хроническая недостаточность сердца сопровождается возникновением отеков, одышки, снижением толерантности к физическим нагрузкам, а также появлением необратимых изменений во внутренних органах, что может стать причиной смерти больного.

Острая сердечная недостаточность

Острая сердечная недостаточность может развиться при любых вариантах ИБС, однако, наиболее часто она встречается при остром инфаркте миокарда. Так, она может проявляться нарушением работы левого желудочка сердца, тогда у больного будут признаки отека легких – одышка, цианоз, появление пенистой розовой мокроты при кашле.

Кардиогенный шок

Другое проявление острой недостаточности кровообращения – кардиогенный шок. Он сопровождается падением артериального давления и выраженным нарушением кровоснабжения различных органов. Состояние больных при этом тяжелое, сознание может отсутствовать, пульс нитевидный или совсем не определяется, дыхание становится поверхностным. Во внутренних органах в результате недостатка кровотока развиваются дистрофические изменения, появляются очаги некроза, что приводит к острой почечной, печеночной недостаточности, отеку легких, нарушению функции центральной нервной системы. Эти состояния требуют принятия незамедлительных мер, потому что непосредственно представляют собой смертельную опасность.

Аритмия

Нарушения ритма сердца достаточно распространены среди больных с сердечной патологией, часто они сопровождают и выше перечисленные формы ИБС. Аритмии могут, как существенно не влиять на течение и прогноз заболевания, так и значительно ухудшать состояние больного и даже представлять угрозу для жизни. Среди аритмий наиболее часто встречаются синусовая тахикардия и брадикардия (учащение и урежение частоты сокращений сердца), экстрасистолии (появление внеочередных сокращений), нарушения проводимости импульсов по миокарду – так называемые блокады.

Способы диагностики ишемической болезни сердца

В настоящее время существует множество современных и разнообразных способов обнаружения нарушений коронарного кровотока и ишемии сердца. Однако не следует пренебрегать и самыми простыми и доступными, такими как:

1. Тщательный и детальный расспрос больного, сбор и анализ предъявляемых жалоб, их систематизация, выяснение семейного анамнеза;
2. Осмотр (выявление наличия отеков, изменения цвета кожных покровов);
3. Аускультация (выслушивание сердца с помощью стетоскопа);
4. Проведение различных проб с физической нагрузкой, при которых происходит постоянный контроль деятельности сердца (велоэргометрия).

Эти простые методы в большинстве случаев позволяют достаточно точно определить характер заболевания и определить дальнейший план обследования и лечения пациента.

Инструментальные методы исследования, помогают более точно определить форму ИБС, тяжесть течения и прогноз. Наиболее часто используют:

• электрокардиографию – весьма информативный способ диагностики различных вариантов ишемии миокарда, так как изменения ЭКГ при различных состояниях изучены и описаны достаточно хорошо. ЭКГ можно также сочетать с дозированной физической нагрузкой.
• биохимический анализ крови (выявление нарушений липидного обмена, появление признаков воспаления, а также специфических ферментов, характеризующих наличие некротического процесса в миокарде).
• коронарографию, которая позволяет путем введения контрастного вещества определить локализацию и распространенность поражения коронарных артерий, степень их сужения холестериновой бляшкой. Этот способ также позволяет отличить ИБС от других заболеваний, когда диагностика с помощью других методов затруднена или невозможна;
• эхокардиографию (выявление нарушения движения отдельных участков миокарда);
• радиоизотопные методы диагностики.

На сегодняшний день электрокардиография представляется достаточно доступным, быстрым и, вместе с тем, весьма информативным методом исследования. Так, достаточно достоверно с помощью ЭКГ можно выявить крупноочаговый инфаркт миокарда (снижение зубца R, появление и углубление зубца Q, подъем сегмента ST, принимающего характерную форму дуги). Депрессией сегмента ST, появлением отрицательного зубца Т или отсутствием каких-либо изменений на кардиограмме будет проявляться субэндокардиальная ишемия при стенокардии. Следует заметить, что сейчас даже линейные бригады скорой помощи укомплектованы аппаратами ЭКГ, не говоря уже о специализированных.

Методы лечения различных форм ишемии миокарда

В настоящее время существует много различных способов лечения ишемической болезни сердца, которые позволяют не только продлить жизнь больного, но и значительно улучшить ее качество. Это могут быть консервативные (применение лекарственных препаратов, лечебная физкультура) и хирургические методы (операции, восстанавливающие проходимость коронарных сосудов).

Правильно питание

Немаловажную роль в лечении ИБС и реабилитации больного играет нормализация режима, устранение имеющихся факторов риска. В обязательном порядке следует объяснить пациенту, что, например, курение способно свести к минимуму все усилия врачей. Так, важно нормализовать питание: исключить алкоголь, жареные и жирные блюда, продукты, богатые углеводами, кроме того при наличии ожирения необходимо сбалансировать количество и калорийность потребляемой пищи.

Диета при ишемической болезни должна быть направлена на уменьшение потребления животных жиров, увеличение доли клетчатки, растительных масел в пище (овощи, фрукты, рыба, морепродукты). Несмотря на то, что таким больным противопоказаны значительные физические нагрузки, правильная и умеренная лечебная физкультура помогают адаптировать пораженный миокард к функциональным возможностям сосудов, его кровоснабжающих. Очень полезны пешие прогулки, дозированные физические упражнения под контролем специалиста.

Медикаментозная терапия

Лекарственная терапия различных форм ИБС сводится к назначению так называемых антиангинальных препаратов, способных устранять или предупреждать приступы стенокардии. К таким препаратам относятся:

При всех острых формах ИБС необходима быстрая и квалифицированная помощь с применением эффективных обезболивающих препаратов, тромболитиков, возможно, потребуется введение плазмозамещающих препаратов (при развитии кардиогенного шока) или проведение дефибрилляции.

Операция

Хирургическое лечение ишемии сердца сводится к:

1. восстановлению проходимости коронарных артерий (стентирование, когда в месте поражения сосуда атеросклерозом вводится трубочка, препятствующая дальнейшему сужению его просвета);
2. либо к созданию обходного пути кровоснабжения (аорто-коронарное шунтирование, маммарно-коронарное шунтирование).

При наступлении клинической смерти очень важно вовремя начать реанимационные мероприятия. При ухудшении состояния больного, появлении выраженной одышки, нарушениях ритма сердца уже поздно бежать в поликлинику! Подобные случаи требуют вызова «скорой», поскольку может потребоваться быстрейшая госпитализация больного.

Видео: лекция специалиста о лечении ишемии

После выписки из стационара

Лечение народными средствами может быть эффективно только в сочетании с традиционными методами. Наиболее распространено применение различных трав и сборов, таких как цветки ромашки, трава пустырника, настойка из листьев березы и др. Такие настои и фиточаи способны оказывать мочегонное, успокаивающее действие, улучшать кровообращение в различных органах. Учитывая тяжесть проявлений, высокий риск смертельного исхода недопустимо применение сугубо нетрадиционных средств воздействия, поэтому искать любые средства, которые могут быть порекомендованы людьми невежественными, крайне нежелательно. Любое применение нового лекарства или народного средства должно быть оговорено с лечащим врачом.

Кроме того, когда самое страшное уже позади, чтобы не допустить повторения, больному следует принять как должное назначение препаратов для коррекции липидного состава плазмы крови. Замечательно будет разбавить медикаментозное лечение физиотерапевтическими процедурами, посещением психотерапевта и получением санаторно-курортное лечения.

Видео: ишемическая болезнь сердца в программе «Жить здорово!»

Анализы при гипертонии: обследование при гипертонической болезни

Высокое артериальное давление достаточно распространенная проблема, особенно среди женщин и мужчин старше 40 лет. Как заболевание повышенное давление проявляется медленно.

Симптомы начинаются со слабости, головокружения, нарушения сна, быстрой утомляемости, онемения пальцев рук, приливов.

Эта стадия продолжается в течение нескольких лет подряд, но пациент может ее игнорировать, списывая симптоматику на банальное переутомление.

На следующем этапе в организме пациента начинаются опасные изменения, которые затрагивают почки, сердце и головной мозг. Если в это время не предпринять серьезных действий, не заниматься лечением, высокое давление станет причиной опасных последствий, вплоть до:

• инфаркта миокарда;
• инсульта;
• летального исхода.

На сегодня гипертоническую болезнь выявляют у многих пациентов, но к ней, к сожалению, не принято относиться серьезно. Как показывает медицинская статистика, примерно 40% людей страдают от высокого давления и это число неуклонно растет.

Причины и виды гипертонии

Существует 2 вида гипертонии: гипертоническая болезнь, симптоматическая артериальная гипертензия. В первом случае пациент страдает хроническим заболеванием сердца и сосудов.

Причины скачков уровня артериального давления – это в первую очередь стресс и постоянные нервные переживания. Чем больше человек переживает, нервничает, тем выше риск повышения давления.

Помимо этого, гипертоническая болезнь развивается у пациентов с генетической предрасположенностью к ней, особенно если более трех близких родственников уже болеют гипертонией. При условии своевременного лечения:

1. заболевание можно контролировать;
2. вероятность опасных осложнений существенно снижается.

Бывает, что перепады давления случаются у абсолютно здорового человека. Однако при этом АД не достигает кризисных отметок и не несет никакой опасности для здоровья и жизни. Но все равно не помешает сдать анализы для исключения проблем.

Очень часто причиной высокого артериального давления становится работа, требующая постоянной сосредоточенности и эмоционального напряжения. А еще гипертонией страдают люди:

• кто ранее перенес сотрясение мозга;
• мало двигаются;
• имеют вредные привычки.

Если пациент ведет малоподвижный образ жизни, с течением времени у него диагностируют атеросклероз. При сильных спазмах сосудов нарушается доступ крови к жизненно важным органам. Когда на стенках сосудов есть бляшки, сильный спазм может спровоцировать инфаркт, инсульт. Поэтому сдавать анализы нужно даже в целях профилактики заболевания.

У женщин причинами проблем с давлением станет гормональная перестройка организма во время климакса.

Другими предпосылками высокого артериального давления станет употребление чрезмерно большого объема кухонной соли, болезненное пристрастие к алкогольным напиткам, кофеину, курению.

Не последнюю роль в формировании патологии отведено избыточной массе тела. Чем больше лишних килограммов, тем выше риск гипертонии.

Какие анализы нужно сдать

Для выявления гипертонической болезни применяется клиническое и лабораторное обследование организма. Для начала нужно пройти первичный прием у терапевта, доктора-кардиолога, который проведет визуальный осмотр пациента, изучит документацию, историю болезни.

После этого требуется сдать анализы, поскольку они помогут подтвердить гипертонию или выявить другие причины высокого артериального давления. Важно пройти электрокардиографию (ЭКГ), процедура позволяет выявить осложнение гипертонии, например, инфаркт миокарда или стенокардию. К

роме этого ЭКГ поможет определить текущую стадию заболевания и назначить адекватную терапию.

Дополнительно проводят УЗИ сердца, какое установит наличие:

• структурных аномалий;
• изменений клапанов;
• пороков развития.

Для гипертоника крайне важно знать степень гипертрофии левого желудочка, наличие или отсутствие диастолической дисфункции. Исследование также способствует определению стадии патологии сердца и сосудов.

Исследование жесткости сосудистых стенок, степени их поражения атеросклерозом поможет выявить компьютерная сфигмоманометрия. Аппарат оценит возраст судов, просчитает вероятность сердечно-сосудистых катастроф, поможет скорректировать лечение.

Для определения насыщенности крови кислородом проводят пульсоксиметрию. Это обследование необходимо для выявления так называемых синих пороков сердца.

При гипертонической болезни проводят лабораторные исследования и анализы:

1. анализ мочи (белок, плотность, эритроциты, глюкоза);
2. общеклинический анализ крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоцитарная формула);
3. биохимический анализ крови (креатинин, калий, кальций, мочевая кислота, холестерин, глюкоза).

Названные биохимические показатели необходимы для определения точной причины высокого давления, степени поражения органов-мишеней, контроля безопасности медикаментов, отслеживания динамики заболевания.

Особенности проведения ЭКГ

Электрокардиография – это метод регистрации токов, которые возникают в сердце. Снятие данных электрокардиограммы процедура достаточно простая, поэтому такие анализы делают в любом лечебном учреждении, карете скорой медицинской помощи или даже в домашних условиях.

Основные показатели, позволяющие оценить ЭКГ:

1. функции приводящей системы;
2. определение ритма сердечной деятельности;
3. диагностика степени увеличения отделов сердца;
4. оценка состояния коронарного кровоснабжения;
5. выявление поражения сердечной мышцы, ее глубины и времени возникновения.

При повышении артериального давления сократительные функции сердца на ЭКГ будут видны лишь косвенно.

Для проведения процедуры пациенту необходимо раздеться до пояса и оголить голени. В идеале при гипертонической болезни исследование проводят не раньше, чем спустя 2 часа после приема пищи и после 15 минут отдыха. Электрокардиограмму записывают, когда пациент находится в горизонтальном положении.

Для получения данных на нижнюю часть голеней и предплечий накладывают салфетки, смоченные в воде, а поверх них располагают металлические пластины электродов. Места, где наложены электроды, предварительно обезжиривают спиртом. Данная процедура помогает улучшить качество ЭКГ, снизить количество наводных токов.

Обследование проводят при спокойном дыхании, а в каждом ответвлении отмечают не меньше 4 сердечных циклов. При гипертонической болезни электроды накладывают в определенном порядке, причем каждый из них имеет свой цвет:

• красный – правая рука;
• желтый – левая рука;
• зеленый – левая нога;
• черный – правая нога.

ЭКГ состоит из интервалов и зубцов, то есть промежутков между зубцами. Во время расшифровки кардиограммы гипертоника доктор оценит форму, величину каждого из зубцов, интервалов. Потребуется установить стабильность, точность повторения.

Следует сказать, что данное обследование при повышенном артериальном давлении имеет ряд недостатков. Так, диагностика является кратковременной и не в состоянии зафиксировать патологии с нестабильной кардиографической картиной. Когда нарушение временное и не дает о себе знать при записи ЭКГ, выявить его не получится.

Электрокардиограмма не отобразит сердечную гемодинамику, не покажет наличие шумов в сердце, пороки развития. Для диагностики названных патологических состояний потребуется пройти дополнительное ультразвуковое исследование (УЗИ).

При всей высокой ценности оценку данных нужно проводить с обязательным учетом всех клинических показателей, поскольку разные патологические процессы могут иметь много сходных изменений.

Как подготовиться к процедуре

Несмотря на утверждение, что не нужно готовиться к проведению электрокардиографии, опытные медики настоятельно рекомендуют подойти к процедуре серьезно. Суть манипуляции в оценке работы сердечной мышцы при обычных условиях. По этой причине крайне важно перед кардиограммой:

• не нервничать;
• не испытывать усталость;
• хорошо высыпаться;
• отказаться от физической нагрузки.

Помимо этого нельзя перегружать пищеварительный тракт, лучше всего проходить диагностику на голодный желудок. Если процедура проводится после плотного обеда, данные могут быть не точные.

Еще одна рекомендация – при наличии повышенного артериального давления и гипертонии в день исследования нужно отказаться от употребления большого количества жидкости. Переизбыток воды негативно скажется на работе сердечной мышцы.

Категорически запрещено в день манипуляции употреблять натуральный кофе, крепкий черный чай, энергетические напитки, поскольку кофеин быстро стимулирует повышение сердечной активности. В результате анализы будут необъективными, потребуется их повторять.

Утром перед электрокардиограммой показано принять душ, но без гигиенических средств. Гели и мыло создадут на поверхности кожи масляную пленку, серьезно ухудшающую контакт электродов с покровами гипертоника.

При постоянном повышении артериального давления и гипертонической болезни есть высокий риск поражения важных органов, а в первую очередь:

• почек;
• печени;
• сердца;
• головного мозга.

Такие проблемы могут стать причиной летального исхода, если пациент при повышении артериального давления игнорирует лечение, в неполной мере выполняет предписания доктора, не сдает необходимые анализы.

Говоря о сердце, чаще всего развиваются болезни: ишемия, атеросклероз, стенокардия, инфаркт миокарда.

Нужно отметить, что длительно повышенное артериальное давление может стать причиной сердечной недостаточности, диффузного кардиосклероза. Грозными осложнениями патологии станут тяжелые поражения головного мозга, почек. В основе болезни прогрессирующее сужение сосудов, постоянное повышение артериального давления.

При гипертонической болезни имеют место необратимые склеротические изменения в почках, когда формируются так называемые сморщенные почки. Органы не могут нормально выполнять свои функции, пациент страдает от хронической почечной недостаточности разной степени.

Если нет контроля артериального давления, больной не сдает необходимые анализы:

• происходит раннее поражение органов;
• без возможности компенсировать их функции.

Профилактика

Какое бы ни было АД, его всегда необходимо контролировать. Для предупреждения гипертонии и артериальной гипертензии показаны регулярные физические нагрузки, которые помогут поддерживать сосуды в тонусе.

Пациенту нужно полностью отказаться от курения, какое провоцирует сужение кровеносных сосудов. Чтобы избежать перенапряжения и скачков АД, рекомендовано соблюдать распорядок дня, правильно чередуя работу и отдых.

Когда трудовая деятельность человека связана с чрезмерными физическими нагрузками, пациенту нужно отдыхать в спокойной обстановке.

Немаловажно периодически:

1. сдавать анализы крови на уровень сахара;
2. измерять артериальное давление;
3. делать ЭКГ сердца.

Измерения кровяного давления и электрокардиограмму в наши дни можно проводить просто в домашних условиях. Это позволит следить за малейшими изменениями в организме и выявить развитие опасных заболеваний, а гипертонической болезни в том числе. Познавательное видео в этой статье поможет вам понять, что делать при и против гипертонии.

на

Медикаментозное лечение стенокардии

Стенокардия – форма ишемической болезни сердца, наблюдаемая при недостаточном его кровоснабжении. Причиной проявления тревожных симптомов заболевания чаще становится атеросклероз сосудов – бляшки сужают просвет артерий, мешая их рефлекторному расширению. Стенокардия проявляется в виде дискомфорта за грудиной – болевые ощущения, сдавливание, давление, жжение, тяжесть. Приступы, длящиеся 1-5 мин, отмечаются пациентом при любых физических нагрузках и эмоциональных напряжениях.

Около 80 % больных, обращающихся к кардиологу за помощью, – мужчины 50-60 лет.

Не закрывайте глаза на тревожные симптомы – обратитесь к врачу! После осмотра и опроса пациента, после сдачи необходимых тестов, специалист поставит диагноз и назначит соответствующее лечение. И терапия невозможна, если не принимать специальные препараты для лечения стенокардии – антиангинальные средства. Медикаментозный подход поможет организму справляться с повышенными нагрузками, нормализует давление, понизит холестерин и вязкость крови.

Наберитесь терпения – лечение предстоит долгое. Иногда пациенты вынуждены «сидеть» на лекарствах всю жизнь, чтобы поддерживать хорошее самочувствие и не довести течение болезни до инфаркта миокарда.

Особенности назначения препаратов

Нет «универсального» медикаментозного средства от стенокардии – каждый пациент должен обследоваться индивидуально. Кардиолог при назначении лекарств учитывает возраст больного, общее состояние его здоровья, факторы риска осложнений заболеваний сердца, результаты анализов и тестов. И если средство подошло одному пациенту, это не означает, что оно подойдет другому – болезнь может протекать по-разному.

Есть 2 подхода, которыми пользуются врачи при назначении пациенту определенных лекарственных средств. Специалисту важно установить, какой из препаратов наиболее эффективен в конкретном случае. Подходы такие:

1. Назначение препаратов основано на особенностях течения и клинических симптомах стенокардии. При этом учитывается и функциональный класс пациента. Это означает, что у больного 2-го функционального класса терапия проходит только одним из видов препаратов – нитратов, антагонистов кальция, b-адреноблокаторов. А вот тяжелая форма стенокардии будет сопровождаться лечением с назначением лекарств различного механизма действия.
2. Назначение препаратов основано на четкой оценке их фармакодинамической эффективности применительно к конкретному больному. В редких случаях специалисты проводят исследования, чтобы выявить, насколько хорошо те или иные лекарства всасываются организмом пациента. На практике чаще используется другая методика – тест на велоэргометре. Это дозированная физическая нагрузка для пациента со стабильной стенокардией с использованием специального велотренажера. Стабильная работа сердца при пробах на велоэргометре на фоне лечения выбранными медикаментами свидетельствует об эффективности подобранного медикаментозного лечения.

В каждом из случаев обязательно учитывается индивидуальная непереносимость того или иного лекарства, наличие у пациента аллергии на отдельные компоненты средств.

Пациентам с недавно диагностированной стенокардией кардиологи советуют вести дневник. В нем нужно отмечать каждый приступ и принятые для его снятия таблетки. Врач в дальнейшем, оценивая записи больного, составит более полный анамнез, что поможет поставить правильный диагноз и выписать нужные препараты.

Нитраты для лечения стенокардии

Нитраты – эффективные антиангинальные препараты, часто используемые для лечения стенокардии и ИБС. Они снимают напряжение стенки сосудов, уменьшают потребность сердца в кислороде, увеличивают кровоток в коллатералях. Фармакологическая активность нитратов повышается, если активные компоненты проникают в организм через слизистые оболочки.

Список нитратов, часто назначаемых врачом:

1. Нитроглицерин (в таблетках, мази, пластыри). Одно из самых эффективных средств, принимаемых больным для купирования острых приступов стенокардии и в профилактических целях (перед физическими нагрузками). Таблетки принимаются под язык, тем самым обеспечивается быстрый эффект – боль отступает. А вот мази и пластыри, как показывает практика, не настолько практичны – при низкой концентрации нитроглицерина положительное воздействие заметно мало. Если следовать наставлениям врача, принимая нужную дозу нитроглицерина, лекарство не вызовет никаких побочных действий – резкой гипотензии и головных болей.
2. Изосорбида динитрат (изомак, изосорб ретард, нитросорбид). Препарат начинает действовать через 10-20 мин после приема. Таблетка кладется под язык или разжевывается. В аптеках можно найти лекарство в виде аэрозоля – 1 доза, впрыскиваемая на слизистую, соответствует 1,25 мг активного вещества. Препарат начинает «работать» через 2-5 мин после использования.
3. Изосорбида-5-мононитрат – современные препараты, которые можно принимать 1 раз в день для предупреждения приступа.

β-адреноблокаторы для лечения стенокардии

Препараты данного класса врач назначает для снижения потребности миокарда в поступлении кислорода. Действие β-адреноблокаторов основано на нормализации ЧСС и сократимости миокарда. Лекарства эффективны при стенокардии, наблюдаемой вследствие физических нагрузок. В состоянии же покоя они незначительно снижают частоту пульса и давление.

β-адреноблокаторы, часто используемые для стенокардии напряжения, – атенолол, метопролол, бисопролол (конкор). Прием препаратов начинается с малых доз – важно выявить побочные действия. При хорошей переносимости суточную дозу, по рекомендации врача, можно увеличить.

Современные бета-блокаторы во многом лишены побочных эффектов за счет своей избирательности – они действуют только на сердце.

Блокаторы кальциевых каналов для лечения стенокардии

Медицинские препараты направлены на блокирование кальциевых каналов L-типа – именно они наиболее значимы для сердца и кровеносных сосудов. В результате приема значительно снижается частота сердечных сокращений, расширяются сосуды.

Эффективные блокаторы кальциевых каналов – верапамил, нифедипин, дилтиазем. В качестве антиангинального средства врачи чаще назначают пациентам верапамил (более эффективен при вазоспастической стенокардии). Каждое из лекарств допустимо комбинировать с нитратами и адреноблокаторами.

Но в таких случаях нужен осторожный подбор доз – чтобы состояние больного не ухудшилось, важно учитывать имеющиеся симптомы и другие осложнения. К примеру, применение блокаторов кальциевых каналов в сочетании с нитратами на фоне стенокардии и дисфункции левого желудочка может привести к сердечной недостаточности.

Антиагреганты для лечения стенокардии

Антиагреганты препятствуют образованию тромбов, расширяют коронарные сосуды, увеличивают объемную скорость кровотока по сердечным сосудам. Выделено 3 группы медикаментозных препаратов этого класса:

• ингибиторы циклоксигеназы (аспирин);
• ингибиторы тромбоцитов (дипиридамол);
• ингибиторы аденозиновых рецепторов (клопидогрел, тиклопидин).

Эффективные препараты для профилактики инфарктов и инсультов – аспирин и клопидогрел. Ацетилсалициловая кислота в малых дозах предотвращает тромбозы, не вредя при этом желудку. Таблетки действуют через 15 мин после приема. В аптеках много препаратов на основе аспирина – другое название, но суть одна. Клопидогрел часто назначается в комплексе с аспирином. Но если врач запланировал коронарное шунтирование, средство отменяется.

Статины для лечения стенокардии

Статины снижают уровень вредного холестерина в крови. Замечено, что если принимать препараты длительное время, атеросклеротические бляшки могут даже уменьшиться в размерах. Привыкания к лекарствам такого класса не наблюдается, поэтому пациенты их принимают на всем протяжении медикаментозной терапии.

Уровень холестерина после назначения статинов нужно обязательно контролировать – 2-4 раза в год сдавайте кровь на анализ.

В аптеках представлено не так много препаратов этого класса – Зокор, Лескол, Липримар, Крестор. Таблетки принимают перед сном. Среди побочных эффектов возможны боли в мышцах, тошнота и нарушения стула. Статины нельзя принимать пациентам с диагностированными болезнями печени, беременным и кормящим.

Дозировка препаратов

Дозы лекарственных средств назначает только врач! Антиангинальные препараты имеют сильное действие, что при неправильном их приеме скажется на состоянии здоровья пациента. И несмотря на то, что в упаковке ко всем таблеткам есть инструкция с дозировками, перед их применением проконсультируйтесь с кардиологом.

Опасна любая самодеятельность! Внезапная отмена выписанного лекарства, уменьшение или увеличение дозы приведут к ухудшению самочувствия больного и развитию инфаркта миокарда.

Без чего невозможно медикаментозное лечение?

Ишемические заболевания сердца могут сопровождать пациента всю его жизнь. И для предотвращения осложнений лечение должно быть максимально полным! Но одними таблетками при терапии не обойтись – пересмотрите свой образ жизни.

Лекарства лишь затормозят развитие сложных патологий сердца. Чтобы нормализовать его работу и не оказаться на операционном столе, нужен комплексный подход:

1. Правильное питание – поменьше мучного, жареного, консервированного.
2. Отказ от вредных привычек – курения и алкоголя.
3. Постоянный контроль за уровнем давления, сахара и холестерина в крови.
4. Дозированные физические нагрузки.

Выписанные врачом лекарства и соблюдение режима помогут избежать в дальнейшем осложнений, связанных с инфарктом.

2.2. Организация помощи

Оказание помощи городским пациентам с ИБС проводится в Иркутске кардиологическими отделениями больниц № 1, 3, 8, 10, МСЧ ИАПО, больницы СО РАН, МСЧ «Аэропорт Иркутск», дорожной клинической больницыиобластнойклиническойбольницы(табл. 2.1). Крометого, около четверти пациентов с ИБС проходит лечение в терапевтических отделениях города. Хирургическая помощь больным ИБС осуществляется в кардиохирургическом отделении и отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения областной больницы.

Таблица 2.1 Стационарная кардиологическая помощь в 2010 году

Показаниями к госпитализации являются нестабильная СК, тяжелая стабильная СК III–IV ФК при неэффективности лечения или выраженных коморбидных заболеваниях.

2.3. Классификация

Выделяют следующие формы ИБС (ESC, 2013):Стенокардия:

o стабильная СК напряжения (I–IV ФК),o нестабильная СК,

o особые формы: вазоспастическая, микроваскулярная.

Инфаркт миокарда (с подъемом и без подъема ST).

Сердечная недостаточность (функциональный класс, стадия).

Нарушения сердечного ритма и проводимости.

Внезапная коронарная смерть.

В настоящее время впервые возникшая и прогрессирующая СК не выделяются, а состояния классифицируют как стабильная или нестабильная СК, что важно для определения тактики ведения пациента.

Стабильная СК – самая распространенная форма, 70–80 % всех случаевхроническойИБС. СтабильнуюСКнапряжениявзависимостиоттяжести делят на четыре функциональных класса (табл. 2.2).

Нестабильная СК. Различают следующие клинические варианты нестабильной СК (ESC, 2006; АСС/АНА, 2007):

СК в покое и длительная, обычно до 20 мин;

впервые появившаяся тяжелая СК (~III–IV ФК);

быстрое нарастание тяжести и интенсивности СК, ограничение обычной активности (~III–IV ФК).

Таблица 2.3 Классификация хронических форм ИБС по МКБ–10

Нестабильная СК характеризуется высоким риском инфаркта миокарда и смерти в ближайшие недели-месяцы. Нецелесообразно устанавливать диагноз нестабильной СК при отсутствии критериев для обоснования госпитализации.

Вазоспастическая(вариантная) СК. УчастибольныхИБСвозникают эпизоды локального спазма коронарных артерий, характеризующегося следующими признаками:

СК возникает в покое, во время сна.

СК сопровождается подъемом SТ.

Хороший профилактический эффект антагонистов кальция.

Вазоспазм с ишемией миокарда может также развиваться у пациентов со СК напряжения и инфарктом миокарда, в том числе и без подъема

Микроваскулярная стенокардия. В случае клиники типичной СК напряжения, положительном стресс-тесте и отсутствии значимой обструкции артерий при коронарографии предполагают микроваскулярную стенокардию. Прогноз заболевания более благоприятный, чем при обычной стенокардии, а для контроля боли можно использовать, наряду с традиционными средствами (нитраты, антагонисты кальция, бета-блокаторы), аминофиллин или имипрамин.

Безболевая (бессимптомная) ишемия миокарда. Часть эпизодов ише-

мии миокарда может проходить без СК или ее эквивалентов, вплоть до развития бессимптомного инфаркта миокарда. Повреждающее действие ишемии на миокард определяется не наличием боли, а выраженностью и продолжительностью нарушения его перфузии. Эпизоды бессимптомной ишемии миокарда обычно диагностируют при стресс-тесте, холтеровском мониторировании, случайной регистрации ЭКГ. Результаты холтеровского мониторирования у пациентов без установленной ИБС или факторов высокого риска (преклонный возраст, диабет, дислипидемия) следует оценивать очень осторожно, так как нередко встречаются ложноположительные результаты.

Кодировка хронических форм ИБС по МКБ и примеры оформления диагноза у пациентов со стенокардией представлены в табл. 2.3 и 2.4.

2.4. Диагностика

Клиника. Стенокардия - клинический синдром, характеризующийся дискомфортом в грудной клетке, нижней челюсти, плече, спине или руке; провоцируется физической нагрузкой или эмоциональным стрессом и прекращается в покое или после приема нитроглицерина (ESC, 2006). Боль за грудинойнепродолжительна- от1 до15 мин. НарядустипичнойСКвстречаются и атипичные проявления СК (табл. 2.5).

Таблица 2.5 Клиническая классификация болей в грудной клетке (ACC/AHA, 2002)

Вероятность ИБС существенно зависит как от клиники болей, так и других факторов риска: возраст, пол, дислипидемия, ожирение, диабет, курение, артериальная гипертензия. Оценка претестовой вероятности обструктивной ИБС позволяет оценить нужность дальнейшего обследования,

включая стресс-тест (табл. 2.6). Если вероятность низкая (<5%), тестированиенеоправдано, посколькувысокачастоталожно-положительногорезуль- тата.

Таблица 2.6 Вероятность ИБС у пациентов с болями в зависимости от возраста и пола

(Genders T.S.S. et al., 2011)

Лабораторные тесты:

Липидограмма (общий ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, триглицериды), табл. 2.7.

Гликемия (при необходимости тест толерантности к глюкозе, гликированный гемоглобин (HbA1c)).

Анализ крови (гемоглобин, лейкоциты).

Креатинин, скорость клубочковой фильтрации по CKD-EPI или MDRD (при наличии факторов риска хронической болезни почек).

Американскими специалистами предложено у пациентов с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями проводить интенсивную терапию статинами не ориентируясь на традиционные целевые показа-

тели ХС ЛПНП (ACC/AHA, 2013).

Для более точной оценки дислипидемии, с учетом выраженной биологической вариабельности липидов и липопротеинов, большинство экспертов перед назначением статинов рекомендуют повторить липидограмму натощак через неделю.

ПрогностическоезначениеХСЛПНПванализекрови, взятомнатощак, аналогично таковому после приема пищи (NHANES-III).

Примечание . Коэффициенты перевода: холестерин мг/дл в ммоль/л 0,0259, обратно - 38,61; триглицериды мг/дл в ммоль/л 0,0113, обратно - 88,5.

Стресс-тесты. Для выявления ИБС (обструктивного коронарного атеросклероза) чаще всего применяются стресс-тесты. В качестве нагрузки (стресса) для миокарда используют физический тест (велоэргометрия, тредмил), чреспищеводную стимуляцию сердца, симпатомиметики (добутамин) или вазодилататоры (дипиридамол, аденозин). Оценка ишемии миокарда

проводится по ЭКГ (ST) или визуальным тестам - накоплению радиофармпрепарата (Tc99) и нарушению локальной сократимости (эхокардиография).

Важно понимать, что чем выше вероятность ИБС (на основании наличия факторов риска заболевания, клиники, лабораторных тестов), тем более информативен стресс-тест. У асимптомных пациентов с низким риском ИБС применение ЭКГ и стресс-теста нецелесообразно (ICSI, 2012).

Дифференциальная диагностика ИБС.

Определение индивидуальной толерантности к нагрузке у больных с ИБС.

Оценка эффективности лечебных, в том числе хирургических и реабилитационных мероприятий.

Экспертиза трудоспособности.

Оценка прогноза.

Оценка эффективности антиангинальных препаратов.

Противопоказания абсолютные:

Острый инфаркт миокарда первые 2 сут.

Продолжающаяся ишемия миокарда.

Неконтролируемая аритмия с нарушениями гемодинамики.

Активный эндокардит.

Симптомный тяжелый аортальный стеноз.

Декомпенсированная сердечная недостаточность.

Острая ТЭЛА, инфаркт легкого или тромбоз глубоких вен.

Острый миокардит или перикардит.

Острое расслоение аорты.

Физические ограничения, препятствующие безопасному и адекватному тестированию.

Противопоказания относительные:

Стеноз ствола левой коронарной артерии.

Умеренный-тяжелый аортальный стеноз с неясной связью с симптомами.

Тахиаритмии с неконтролируемой частотой сокращений желудочков.

Приобретенная выраженная или полная блокада сердца.

Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия с высоким градиентом в покое.

Недавний инсульт или транзиторная ишемическая атака.

Психические расстройства с ограниченной способности к сотрудничеству.

Гипертензия покоя с АДс или АДд >200/110 мм рт. ст.

Неконтролируемые медицинские состояния, например, выраженная анемия, дисбаланс электролитов или гипертиреоз.

Критерии остановки теста абсолютные:

Подъем ST (>1.0 мм) в отведениях без зубца Q вследствие предшествую-

щего ИМ (не aVR, aVL, V1 ).

Снижение АДс >10 мм рт. ст., несмотря на повышение нагрузки, в сочетании с другими признаками ишемии миокарда.

Умеренная-тяжелая стенокардия.

Симптомы центральной нервной системы (атаксия, головокружение, пресинкопе).

Симптомы сниженной перфузии (цианоз, бледность).

Устойчивая ЖТ или другая аритмия, включая АВ блокаду 2–3 степени, влияющие на поддержание сердечного выброса при нагрузке.

Технические трудности мониторирования ЭКГ или АДс.

Требование пациента остановить тест.

Критерии остановки теста относительные:

Выраженное смещение ST (горизонтальное или косонисходящее >2 мм, измеренное через 60–80 мс после точки J у пациента с подозрением на ишемию.

Снижение АДс >10 мм рт. ст. (персистирующее ниже исходного), несмотря на повышение нагрузки при отсутствии других признаков ишемии.

Нарастающая боль в груди.

Усталость, одышка, свистящее дыхание, судороги ног или перемежающася хромота.

Аритмии, отличные от устойчивой ЖТ, включая мультифокусную экстрасистолию, желудочковые триплеты, наджуледочковую тахикардию и брадиаритмии, которые могут осложниться или повлиять на стабильность гемодинамики.

Усиленныйгипертензивныйответ(АДс>250 ммрт. ст. илиАДд>115 мм рт. ст.).

Появление БНПГ, которую нельзя быстро отличить от ЖТ.

Основным скрининговым тестом коронарного обструктивного атеросклероза является нагрузочный стресс-тест с ЭКГ. Критерием положительной пробы считается горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST ≥ 1 мм (АСС/АНА, 2002; ICSI, 2007). Чем глубже депрессия сегмента ST, тем более выражен коронарный атеросклероз.

Косовосходящая депрессии сегментаST, особенномедленновосходящая (< 1 mV/с или ≥ 1 мм через 80 мс от точки J), свидетельствует о повы-

шенном риске ИБС (Rijneke R.D. et al., 1980; Stuart R.J., Ellestad M.H., 1976).

При использовании этого критерия повышается чувствительность теста (79 против 58 %), но снижается специфичность (88 против 92 %) для случаев с коронарным стенозом > 70 % (Rijneke R.D. et al., 1980).

Для оценки теста предпочтительнее использовать термины «нормальный» и «аномальный» (а не «положительный» и «отрицательный») с описанием отклонений - субъективного состояния, изменений ЭКГ, пиковой нагрузки и т. д. (AHA, 2009).

Информативность стресс-теста может уменьшаться при приеме антиангинальных препаратов. В этих случаях следует иметь в виду, для чего выполняется нагрузочная проба. Когда она проводится для того, чтобы установить, есть ли у пациента ИБС, тогда эти препараты должны быть отменены за 24–72 ч перед тестом.

Визуальные тесты (эхокардиография, сцинтиграфия) показаны при ограничениях регистрации ишемии миокарда по ЭКГ и при необходимости могут быть выполнены в областной больнице (табл. 2.8):

синдром WPW;

блокада ножки пучка Гиса;

ST в покое ≥ 1 мм;

предшествующая реваскуляризация (локализация ишемии);

желудочковый ритм электрокардиостимулятора;

неясный результат стресс-теста с ЭКГ.

Примечание. Чувствительность – частота положительного теста при ИБС, специфичность – частота отрицательного теста при отсутствии ИБС.

Несмотря на сложности с использованием изотопов (включая массу тела < 95 кг), сцинтиграфия миокарда может быть предпочтительнее, так как у 15 % пациентов сердце плохо визуализируется и результаты стресс– эхокардиографии существенно зависят от опыта и подготовки исследователя.

Холтеровское мониторирование . Выявление преходящей депрессии ST присуточноммониторированииЭКГнепозволяетдиагностироватьИБС у асимптомных пациентов ввиду высокой частоты ложноположительных изменений у здоровых лиц.

Холтеровское мониторирование показано для выявления СК с возможной аритмией и при подозрении на спонтанную СК.

Коронарная ангиография. Коронарная ангиография проводится для уточнениядиагнозавслучаяхнедостаточнойинформативностирезультатов неинвазивных тестов и с целью определения возможности реваскуляризации миокарда и характера вмешательства. Метод позволяет оценить состояние коронарного русла и степень сужения сосуда.

Показания для коронарной ангиографии при подозрении на стабильную ИБС (ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS, 2014):

Пациенты с предположительной стабильной ИБС и неприемлемыми ишемическими симптомами, несмотря на адекватную медикаментозную терапию, которые настроены или являются кандидатами на коронарную реваскуляризацию.

Определение степени и тяжести болезни коронарных артерий у пациентов с подозрением на стабильную ИБС, если клиника и результаты неинвазивных тестов (исключая стресс-тест) указывают на высокую вероятность тяжелой ИБС, и которые настроены или являются кандидатами на коронарную реваскуляризацию.

Пациенты с подозрением на симптомную стабильную ИБС, которые не могутвыполнитьстресс-тест илиимеютсомнительныеилинедиагностические результаты, когда высока вероятность, что данные коронарной ангиографии могут существенно изменить лечение.

Лучевая диагностика. Методы многосрезовой (64–320) компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии с контрастированием сосудов могут быть использованы для неинвазивной диагностики ИБС.

Многосрезовая компьютерная томография позволяет выявить кальцификацию коронарных артерий, которая свидетельствует о коронарном атеросклерозе у пациента без почечной недостаточности. Количество кальция коррелирует с объемом атеросклероза, но не отражает степень обструкции. Плотность кальциноза обратно связана с риском ИБС и сердечно-сосуди- стых болезней (MESA). Отсутствие кальциноза не исключает коронарного стеноза у симптомных пациентов, особенно у молодых с острыми симпто-

мами (ESC, 2013).

Оценка риска смерти предложена для оценки пациентов со стабильнойстенокардией сцельюоптимизациивыборатактикилечения(табл. 2.9).

Таблица 2.9

Оценка риска смерти (ESC, 2013)

Примечание. КА – коронарная артерия. * индекс Дьюка = время нагрузки в мин – (5 отклонениеST вмм) – (4 индексстенокардии).

Стабильная ИБС

Рис. 2.3. Выбор лечения в зависимости от риска (ESC, 2013)

Оценить прогноз стабильной ИБС можно также с помощью специаль-

ных шкал, например, Euro Heart Angina Score.

Сайт - медицинский портал онлайн консультации детских и взрослых врачей всех специальностей. Вы можете задать вопрос на тему "нестабильная стенокардия рекомендации" и получить бесплатно онлайн консультацию врача.

2010-09-06 21:15:46

Спрашивает Дмитрий :

Здравствуйте. У меня был в 2009г., инфаркт. Диагноз нестабильная стенокардия. Рекомендации, нужно пройти коронарографию и скорее всего сделать стентирование. Цена на эти процедуры очень приличная. Слышал от знакомых, что где-то (в Амосова или Стражеско) можно стать на бесплатную очередь. Движение приблизительно 1-1,5 г. Правда ли это и куда можно обратиться???
Заранее спасибо за ответ

Отвечает Бугаёв Михаил Валентинович :

Здравствуйте. Это правда, и обращаться нужно туда, где собираетесь это делать. Или у себя в областном центре, где делают такие процедуры.

2009-11-17 16:02:01

Спрашивает Владимир Борисович :

Военно-морской госпиталь Севастополя установил моей жене следующий диагноз:
ИБС. Нестабильная стенокардия от 23.10.09 с исходом в стенокардию напряжения 11ФК. Постынфарктный (неизвестной давности) и атеросклеротичесий кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 3 стадии. Хроническая постынфарктная аневризма левого желудочка. Сердечная недостаточность 3ФК.
Вопрос: Какой из центров с/сосудистой хирургии предпочтителен для обследования и лечения по данному диагнозу (больной 65 лет). Какой порядок обращения, нужны ли дополнительные направления (рекомендация обратиться в центр указана в выписке из истории болезни), предварительная запись и последующий вызов? Целесообразно ли сделать предварительно, например в Симферополе, коронографию для представления ее записи на диске?
Буду очень признателен за ответ.

Отвечает Бугаёв Михаил Валентинович :

Здравствуйте. Советую обратиться в Киевский институт сердечно-сосудистой хирургии им. Амосова. Предварительно делать коронарографию в Симферополе не стал бы. Стоит предварительно созвониться с Киевом и решить вопрос консультации и обследования. Берегите здоровье.

2015-11-06 18:49:51

Спрашивает Юрий :

Здравствуйте.

Маме 81. В марте 2015, после того, как на ЭКГ обнаружилась гипертрофия левого желудочка с нарушением поляризации в передне-боковой стенке, верхушке, на фоне полной блокады передней ветки левого пучка Гиса, госпитализирована в кардиологическое отделение Харьковской ГКБ №8.

Полный диагноз:

Основной:
ИБС: нестабильная(прогрессирующая) стенокардия.Гипертоническая болезнь, II стадия, II степень. Гипертензивное сердце(ГЛЖ) Риск 3(высокий). Недостаточность митрального клапана умеренная. Недостаточность аортального клапана неревматического генеза умеренная. Стеноз аортального клапана, стеноз незначительный. CH II A ст. с сохраненной систолической функцией левого желудочка ФК III(NYHA).
Сопутствующий:
Дисциркуляторная гипертоническая и атеросклеротическая энцефалопати. Облитерирующий атеросклероз сосудов нмжних конечностей. Мочекаменная болезнь. Микролиты обеих почек. Хронический пиелонефрит, обострение.
ЭКГ в стационаре: 20/03/2015 - Синусовый ритм. Блокада передней ветки ЛНПГ. Нарушение процессов реполяризации по передней стенке.
УЗИ: 13/03/2015 - Склеротические изменения ароты с расширением корня аорты. Фиброзные изменения створок МК, АК. Умеренная НМК. Подклаппанный кальциноз А.К., тяжелый АС. и умеренная НАК. Гипертрофия ЛЖ. Дилатация левого предсердия. ФВ--55.1%
УЗИ ОБП: признаки хронического холицистита. Микролиты обеих почек. Признаки пиелонефрита.

Эхокардиоскопия:
Кардиометрия, см.:
ЛП - 4.8 Д аорты - 3.8
КДРлж - 5.2 КСРлж - 3.7
ТЗСЛЖд - 1.0 ТМЖПд - 1.2
ПЖ - 2.6 ПП - 3.6
КДО - 129.5мл КСО - 58.1мл
ФВ(%) - 55.1 Уо - 71.4

Сократимость миокарда:
Передняя стенка ЛЖ, МПЖ, Верхушка, боковая стенка ЛЖ, задняя стенка ЛЖ, свободные стенки ПЖ - всё норма.

Клапанный апарат:
Створки митрального клапана: повышенной эхогенности, утолщены, движутся разнонаправленно. Регургизация в полость левого предсердия 3+.
Створки аортального клапана: повышенной эхогенности, утолщены. Раскрытие ограничено, maxPg - 84 мм.рт.ст.3+, регургирация в полость левого желудочка.
Створки трикуспидального клапана: средней эхогенности, движутся разнонаправленно, регургирации в полость правого предсердия нет.
Створки клапана легочной артерии: средней эхогенности. Признаков значимой легочной гипертензии нет.
Стенки аорты: повышенной эхогенности.
Жидкость в перикарде: нет.
Дополнительные структуры: отсутствуют.

Заключение:
Склеротические изменения аорты с расширением корня аорты.
Фиброзные изменения створок МК, АК. Умеренная НМК.
Подклапанный кальциноз АК, с тяжелым АС и умеренной НАК.
Гипертрофия левого желудочка. Дилатация левого предсердия.

Принимала лечение в стационаре (в течении 12 дней):
Кардиомагнил, Актовегин, Изокет(Изосорбида Динитрат), Кориол(Карведиол), Тиоцетам(Тиотриазолин), Вазар(Валсартан), Бритомар(Торасемид), Корвитин(Комплекс кверцетина с новидоном), Арикстра(Фондапаринукс натрия), КАрдикет Ретард, Розукард(Розувастатин)

Через 5 месяцев, 19/08/2015 обследовалась в Институте общей и неотложной хирургии им. В.Т.Зайцева НАМН Украины, в отделении кардиохирургии с анестезиологической группой и ПИТ.

УЗИ сердца(пишу только написанное от руки)::
Трехстворчатый клапан - норма.
Градиент давления: 2.0mmHg
Обратный ток:+

Клапан легочной артерии - норма.
Градиент давления: 2.0 mmHg
Гипертензия: 39mmHg

Митральный:
Движение створок: параллельное, П-образное
Кальциноз: основания 3С
Градиент давления: 5.0 mmHg
Обратный ток: +

Аортальный клапан:
Кальциноз: до 3.0
Диаметр аорты: 2.1-4.2 см.
Градиент давления: 114/72 mmHg (5 месяцев назад был maxPg-84мм.рт.ст.3+)

Левый желудочек: гипертрофия, выраженная.
КСР - 3.7см.
КДР - 5.2см.
ЗС - 1.7см.
МЖП - 1.7см.
Сократимость:
КДО - 126мл.
КСО - 44 мл.
УО - 81 мл.
ФВ - 64%

Левое предсердие:
V - 62мл.
диам.дл.ось - 4.2
Апикальная - 5.6x5.3, увеличено умеренно
Правое предсердие - норма:
Диаметр - 4.0см.
Правый желудочек - норма:
Систолическое давление - 42mmHg

Консультативное заключение:
Атеросклеротический стеноз аортального клапана 4 ст.
Max 144mmHg, ср.-72mmHg, кальциноз аортального клапана +++,
митральная недостаточность I ст., гипертрофия ЛЖ 1,7 см., ФВ 64%, CH 2a
Рекомендации:
1) Коронаровентрикулография в плановом порядке
2)Решение вопроса об оперативном лечении - протезировании Ао клапана.

Сейчас ежедневно принимает:
Розукард 20(Розувастатин) 20мг - 1р/д, вечером
Вазар(Валсартан), утром и вечером - по 80мг.
Кориол(Карведиол-КВ), утром и вечером - по 6,25мг.
Кардиомагнил - 75мг.вечером
Также Вестибо(результата от приема практически не наблюдается)

По личной субъективным оченке состояния ухудшений после марта 2015 не замечает, ведет довольно активный образ жизни для такого состояния:
домашние хлопоты, медленно гуляет с подругами по парку, при медленном подъеме на второй этаж возникает одышка и НЕ ВСЕГДА головокружение.
Замечаю за ней опное сна, задержка дыхания до 30-40 сек. в положении на спине. Думаю побороться с опное путем пришивания кармашка между лопатками и вкладывания туда мячика от большого тениса, с целью недопущения переворота на спину.
Хронический панкреатит, варикоз вен нижних конечностей(без признаков тромбоза), правобочный коксоартроз.

Обычное давление: 90-110/50-70, ЧСС -55-60
От хирургической операции отказывается в связи с возрастом и возможными осложнениями.

Каков прогноз, в.т.ч. по времени, продолжительности жизни?
Как часто необходимо ложиться в кардиостационар для профилактической "поддерки"?

Прошу Вашей помощи в оценке возможности проведения Баллонной вальвулопластики, Транскатетерной имплантации аортального клапана и оценке рисков и последствий данных видов малоинвазивноий терапии.
Может быть, кто-нибудь подскажет, где в Украине (Беларуси, СНГ) делают данные операции?
Семья малообеспечена - в таком случае: альтернатива вышеперечисленному?
Очень надеюсь на Вашу помощь и благодарю.

С уважением, Юрий.

Отвечает Бугаёв Михаил Валентинович :

Здравствуйте. Вашей маме, конечно, показано именно хирургическое лечение - протезирование аортального клапана (вероятно, +АКШ), насчёт транскатетерной имплантации клапана - это гораздо более рискованная процедура, делается пожилым пациентам с высоким риском операции с искусственным кровообращением. В Украине на сегодня малореальна - очень дорогое удовольствие, хотя считается, что внедрена. Насчёт других стран ответить не готов. Прогноз строить сложно - возраст, совокупность заболеваний, очень выраженный аортальный стеноз. Нужно избегать физических нагрузок, они сильно увеличивают нагрузку на миокард.