Пластическая и реконструктивная хирургия. Реконструктивная хирургия наружного уха

Реконструктивная хирургия - один из самых сложных и разносторонних разделов медицины. Суть реконструктивной медицины - восстановление утраченной или деформированной (в результате травмы или с рождения) части организма человека не только в анатомическом, но и в функциональном отношении. Конечно, восстановленный орган должен выглядеть как можно естественнее, именно поэтому реконструкция тесно связана с эстетической пластикой (хирургия). Стоит отметить, что особенно бурными темпами этот раздел медицины начал развиваться последние 50 лет. Во многом это связано с глубоким изучение микроскопической анатомии человека и развитием медицинской техники. С тех пор, как были созданы микрохирургическая оптика и инструментарий, хирурги получили возможность оперировать на тончайших сосудах и нервах. Можно сказать, что тогда же появилась новая отрасль медицины - микрохирургия. Был сделан революционный скачок от простой пересадки кожи до трансплантации сложных лоскутов, реконструкции органов и конечностей. До сих пор методы операций и оптические приборы продолжают совершенствоваться, с каждым годом операции усложняются, а их эффективность возрастает.

Исторические этапы развития реконструктивной хирургии

I в.н.э. - отдельные упоминания о попытках оперативных коррекций носа, ушей, лицевого скелета;
XVI в. - в 1597 г. появился первый трактат по под авторством Tagliacozzi (Италия)
XIX в. - как и раньше, операции (хирургия) направлены скорее на эстетическую коррекцию, нежели чем на полноценное восстановление всех физиологических функций. Положительные результаты единичные.
XIX- XX вв. - во время операций применяется анестезия, развивается учение об асептике и антисептике - это позволяет проводить более сложные операции и исключать такие осложнения, как болевой и септический шок. Выполняются операции по пересадке кожи свободным лоскутом и лоскутами на ножке. Начинается внедрение операций по пересадке костных трансплантатов, что даёт возможность восстанавливать глубокие дефекты. В начале 70-х гг. стали проводиться пересадки сложных комплексов тканей, кровоток которых восстанавливали за счёт соединения тончайших сосудов диаметром до 1мм. Впоследствии такие микроанастомозы стали накладывать и на нервы.
В настоящее время любое перемещение тканей происходит с учётом анатомии кровоснабжения и иннервации лоскута, а также биомеханики (особенности движения мышц и сухожилий) донорской зоны. Во время манипуляций используется
микрохирургические инструменты, многократно увеличивающая оптика, сверхтонкий шовный материал.

Основные направления реконструктивной хирургии

• Хирургия дефектов кожи:
  • Обширные ожоги
  • Деформирующие шрамы и рубцы
  • Обширные пигментные и сосудистые доброкачественные образования
• Хирургия сухожилий:
  • Первичная травма
  • Рубцовые изменения сухожилий, контрактуры
• Хирургия дефектов мышц:
  • Травма мышц
  • Нарушение иннервации мышц
  • Нарушение кровоснабжения мышц

Области применения реконструктивной хирургии

• Посттравматические и послеоперационные нарушения функции и формы различных частей тела и конечностей (кисти, стопы, грудной клетки, ушей, носа, молочной железы и др.)
• Врождённые дефекты любой локализации (отсутствие или недоразвитие)
• корекция неудовлетворительных результатов после .

Использования аутотрансплантатов (материалов, полученных от самого пациента) позволяет свести к минимуму возможность отторжения пересаженной ткани. Сейчас врачи имеют возможность брать для пересадки и реконструкции не только лоскут кожи, но и сложные трансплантаты, состоящие из нескольких тканей - кожи, мышц, костей.
Выбор трансплантата - искусство хирурга, которое будет определять успешный результат операции. Правильный подбор осуществляется в индивидуальном порядке только во время очного осмотра. Учитываются не только исходное состояние имеющегося дефекта и возможности донорских зон, но также требования пациента к будущему внешнему виду донорских областей и области пересадки. Размер лоскута подбирают так, чтобы при коррекции дефекта не возникло чрезмерного натяжения по краям кожи, что может привести к некрозу трансплантата. Обычно размеры трансплантата несколько превышают площадь дефекта.

Общие принципы реконструктивных операций

• Взятие трансплантата на сосудистой ножке
• Пересадка трансплантата
• Адаптация пересаженного лоскута на новом ложе
• Период реабилитации и восстановления функции органа

Оценка результатов операции

Оценка результатов реконструктивных операций должна проводиться многоэтапно. На первом этапе оценивается приживление трансплантата к ложу. Следует учитывать, что даже у очень опытного хирурга частота неудач составляет 1-5%. На дальнейших этапах оценивают постепенное восстановление функций той или иной зоны.

В современной медицине реконструктивная пластическая хирургия используется для коррекции функциональных нарушений и для коррекции косметических дефектов, вызванных следующими причинами:

• - травматическими повреждениями, такими как перелом лицевых костей черепа
• - ожогами
• - врожденными аномалиями: например незаращением губы или незаращением нёба
• - аномалиями развития
• - инфекциями или другими болезнями
• - удалением злокачественных новообразований: например, мастэктомией при раке груди

Цель реконструктивной пластической хирургии - это, чаще всего, улучшение функции органа, но она может также быть проведена для получения визуального эффекта, максимально приближенного к естественному. В большинстве случаев для этого требуется проведение многоэтапных операций.

Наиболее распространенные операции реконструктивной пластической хирургии.

В список наиболее распространенных реконструктивных пластических операций входят:

• - реконструкция молочной железы после мастэктомии у женщин
• - коррекция послеожоговых контрактур
• - операции при незаращении губы и нёба (дефектах, называемых еще заячья губа и волчья пасть),
• - реконструкция уха при врождённом отсутствии или недоразвитии ушной раковины
• - ушивание и коррекция дефектов слизистой и кожи после удаления опухолей в области шеи и головы.

В тех случаях, когда использование лоскутов из окружающих тканей невозможно или затруднено, развитие микрохирургии позволило современным пластическим хирургам использовать лоскуты из других областей тела. Лоскут содержит ткани кожи мышечную ткань, жировую ткань, костную ткань или комбинацию нескольких видов ткани. Если используется свободный лоскут, реконструктивная хирургия требует применения микрохирургической техники с наложением на артерии и вены швов диаметром от 1-2 мм.

Почему так популярна реконструктивная хирургия?

Понятия «реконструктивной хирургии», а также «пластической хирургии» все чаще фигурируют в заголовках СМИ и на телевидении. Что общего между этими понятиями и в чем заключаются принципиальные отличия? Действительно разбираются в этом немногие, однако, если Вы определили для себя необходимость в проведении операции какого-либо характера, то Вам непременно нужно знать в деталях то, что именно планируется делать с Вашим телом в процессе любой из этих операций.

Реконструктивная хирургия.

Для реконструктивной хирургии характерно проведение процедур, направленных на создание либо восстановление форм и работы части тела или же органа. Чаще всего необходимость в проведении подобного рода операции возникает в результате врожденных изменений, а также последствиях, которые повлекли за собой перенесенные травмы и операции. Реконструктивная операция проводится с перенесением пластического материала, взятого у пациента из другого места, а также с имплантацией тканей и органов другого человека. Возможно также проведение имплантации с применением специальных приспособлений, которыми являются имплантаты.

Реконструктивная операция может быть проведена в любой части тела человека, следовательно, осуществляться операция может хирургом любой из специальностей (пластическим хирургом, гинекологом, урологом, офтальмологом и другими).

Условное разделение пластическая хирургия получила на эстетическую хирургию и реконструктивную хирургию. В процессе проведения эстетической хирургии проводятся действия, направленные на улучшение форм лица и тела с учетом пожеланий пациента. Реконструктивная хирургия заключает в себе действия по восстановлению и улучшению внешнего вида с совершенствованием функциональности, проводимые уже с учетом медицинских показаний. Основная масса реконструктивных операций осуществляется в проведении нескольких их этапов. В принципе, четкого разграничения между рассмотренными видами операций нет, потому как проведение реконструктивных операций практически повсеместно заключает в себе наличие элементов эстетических операций. То же самое относится и к эстетическим операциям, в которых практически всегда неотъемлемой частью процесса является использование элементов реконструктивных операций.

Проведение реконструктивных пластических операций на лице.

Еще одним понятием, включающим в себя различные варианты по коррекции век, является блефаропластика (или же коррекция век). Здесь возможно изменение разреза глаз и их формы, устранение существующих недостатков век. Сюда же относятся и изменения возрастного характера, предполагающие удаление избытка жировой ткани и кожи в нижней и верхней области век. Кроме того, устраняются также последствия параличей и перенесенных травм.

Проведение реконструктивных пластических операций в области груди.

Проведение пластических операций в данной области связано как с лечебными, так и с косметическими целями. Например, врожденные дефекты грудной клетки (килевидная или воронкообразная грудь и т.д.), либо же приобретенные дефекты (последствия операций, травм), предполагают проведение костной и костно-мышечной пластики в области груди. Это позволит нормализовать деятельность систем сердечно-сосудистой и дыхательной, а также даст возможность восстановить правильность очертаний тела.

После проведения удаления молочной железы ввиду наличия опухоли злокачественного характера проводят также пластику молочной железы - маммопластику, способствующую полному ее восстановлению.

Проведение реконструктивных пластических операций в области живота.

Проведение пластики живота (или же абдоминопластики) представляет собой проведение реконструкции в области передней брюшной стенки, связанной с удалением избытка жировых отложений, а также восстановлением нормального внешнего вида и улучшением тонуса кожи. Данная процедура является одним из способов хирургического вмешательства, направленного на коррекцию фигуры. Абдоминопластика необходима в том случае, если мышцы живота и кожа подверглись растяжению, например, в результате резкого снижения веса либо после родов. Также пластика живота необходима и в результате обширных грыж либо удаления опухолей в области передней брюшной стенки.

По современным представлениям, термин «пластика» обобщает название хирургических методов восстановления формы и (или) функции отдельных частей тела (органов или анатомических структур) путем перемещения, трансплантации или имплантации замещающих их материалов. В данном случае имеются в виду биологические ткани, так как использование небиологических материалов принято обозначать термином «эндопротезирование». Пластические операции проводят по поводу травм и последствий повреждений, а также при врожденных деформациях и уродствах, сопровождающихся дефектом либо избытком тканей.

Термин «реконструкция», с одной стороны, является синонимом термина «пластика». С другой —он может быть определен как изменение взаимоотношений анатомических структур сегмента для восстановления его нормальной функции и(или) формы, утраченных в результате травмы или заболевания. Именно поэтому сочетание этих терминов в понятии «пластическая и реконструктивная хирургия» широко используется в медицинской практике и литературе.

Целесообразно уточнить и содержание терминов, используемых для обозначения пересаженных тканей. В специальной литературе по пластической хирургии применяют 3 основных термина: «лоскут», «комплекс тканей», «трансплантат» (схема 1.1.1).

Схема 1.1.1. Взаимоотношения терминов, применяемых для обозначения пересаженных тканей.

Этот термин появился у истоков пластической хирургии, когда стали применять участки тканей вытянутой формы на ножке. В последние годы его синонимом стало словосочетание «комплекс тканей», а оба термина стали применять более широко независимо от формы и размеров пересаживаемых участков тканей.

Существенное отличие имеет термин «трансплантат» (от лат. transplantatio — пересадка), которым стали называть участок собственных либо взятых из другого организма тканей, полностью (!) отделенных от донорского ложа с целью пластики. Соответственно лоскуты стали делить на свободные (трансплантаты) и несвободные (лоскуты, не потерявшие связь с донорским ложем).

Хирургическая операция, предусматривающая использование лоскутов с пластической целью, получила название «пересадка». Это — наиболее общий термин (схема 1.1.2).

Схема 1.1.2. Взаимоотношения терминов, применяемых для обозначения операций по использованию лоскутов.

В связи с тем, что биологическая характеристика имеет первостепенное значение, общепринято деление всех свободно пересаживаемых тканей на ауто-, алло- и ксенотрансплантаты (соответственно взятые из организма пациента, умершего человека или животного).

Этапы развития пластической хирургии

Эмпирический период (I в. п. э.— середина XIX в.). Характеризуется выполнением единичными хирургами пластических вмешательств без истинного понимания сущности происходящих при этом процессов.

Наиболее распространенными первыми операциями была пластика носа, век и ушной раковины тканями лба, лица и верхней конечности. Сведения об этом получены из древних индийских энциклопедий, а затем изложены в трудах крупнейшего врача древнего Рима Celsus в I в. н. э.

В XVI в. пластические вмешательства выполняли итальянские хирурги Fioravanti и J.Tagliacozzi. Перу последнего принадлежит первый трактат по пластической хирургии, изданный в 1597 г. В начале XIX в. пластические операции начали выполнять в Западной Европе французские хирурги (Larrey, Velpeau, Labat, Nclaton), немецкие врачи (Graefe, Diffenbach, Langenbeck).

Вполне понятно, что в доантисептическую эру при отсутствии средств обезболивания и при упрощенных представлениях об анатомии тканей и физиологии кровообращения пластическая хирургия не могла выйти за рамки единичных вмешательств.

Период формирования основ пластической хирургии (середина XIX в.— 50-е годы XX в.). Во второй половине XIX в., на основании работ И.Земмельвейса, Л.Пастера, а затем Н.И.Пирогова, ДжЛистера и их последователей, хирурги не только получили научные представления о природе инфекционных осложнений, но и разработали методы борьбы с ними. В сочетании с развитием способов общего и местного обезболивания, а также анатомии и гистологии тканей это создало объективную основу для широкого внедрения методов пластической хирургии в клиническую практику.

В этот период в пластической хирургии возникают ряд направлений, которые в настоящее время считаются классическими. Прежде всего получила широкое распространение несвободная пластика дефектов тканей кожно-жировыми лоскутами на питающей ножке (индийская пластика, перекрестная пластика и др.), хотя эти операции и осуществлялись без точного учета особенностей сосудистой анатомии лоскутов.

Изобретение дерматома привело к решению значительной части проблем, связанных с закрытием обширных раневых поверхностей и оказало огромное влияние на лечение пострадавших с термическими поражениями. Дерматомная кожная пластика образовала отдельное направление в пластической хирургии.

Значительные успехи были достигнуты в использовании методов замещения дефектов местными тканями с математическим обоснованием размеров и формы пересаживаемых лоскутов [Лимберг АЛ., 1946].

Исследование антигенных свойств тканей и применение разнообразных способов их консервации привели в сочетании с антибиотикотерапией к развитию новой области пластической хирургии — трансплантологии. Особенно широкое применение получила пересадка некровоснабжаемых костных и сухожильных ауто- и аллотрансплантатов, что значительно расширило возможности хирургии конечностей.

Вершиной пластической хирургии покровных тканей в этот период стало широкое использование так называемого прыгающего лоскута, разработанного независимо друг от друга советским хирургом В.П.Филатовым и англичанином Н. Gillies в 1917 г. Это позволило сделать первый значительный шаг к решению проблемы закрытия обширных глубоких дефектов тканей.

Большую роль в развитии пластической хирургии сыграло проведение I Международного конгресса пластических хирургов в Париже в 1933 г. и основание в Бельгии в 1934 г. первого международного журнала по пластической хирургии («Revue dc Chirurgic PIastique»). В 1946 г. вышел в свет первый номер журнала американского общества пластических хирургов «Plastic and reconstructive surgery» и было основано американское общество хирургии кисти.

Развитие пластической хирургии кисти в значительное степени стимулировалось созданием в 1952 г. в Англии Общества хирургии кисти и выпуском специальных журналов («Тhе Hand», «J. Hand Surgery»).

В первой половине XX в. начался быстрый рост популярности косметических операций, направленных на коррекцию изменений внешности человека, связанных с возрастом, перенесенной беременностью и т. д.

Современный период развития пластической хирургии (60-е годы XX в.— настоящее время) непосредственно связан с развитием микрохирургической техники, использование которой позволило во многих случаях отказаться от многоэтапных пластических операций и выполнить одномоментное замещение дефектов тканей самыми разнообразными аутотрансплантатами с восстановлением кровообращения в них путем наложения микрососудистых анастомозов.

Исследования микрохирургической анатомии человека, связанные с поиском новых донорских зон, стимулировали бурное развитие нового варианта несвободной пластики — пересадки островковых лоскутов на периферической сосудистой ножке. Его стали широко применять при дефектах тканей периферических отделов конечностей.

Многие страны в разное время пережили и переживают бум в развитии эстетической (косметической) хирургии.

Количество выполняемых косметических вмешательств в некоторых государствах стало исчисляться сотнями тысяч в год. Этому способствовало и развитие химии полимеров, продукцию которой стали широко использовать пластические хирурги. В первую очередь это касается новых видов шовного материала и, конечно, небиологических материалов для улучшения (восстановления) формы тела и замещения дефектов тканей (тканевые эспандеры, эндопротезы и пр.).

Можно не сомневаться в том, что в XXI в. бурное развитие хирургии будет продолжаться. Весьма вероятно преодоление барьера тканевой несовместимости, которое совершит еще одну революцию в пластической хирургии. Основным содержанием этой революции станет пересадка кровоснабжаемых тканей и органов, взятых от трупов человека или от животных. Нельзя исключить, что это станет еще одним толчком к продлению человеческой жизни, а хирургические искусство и ремесло достигнут небывалого расцвета.

Современная пластическая хирургия

Схема 1.3.1. Структура пластической хирургии как хирургической дисциплины.

Частная пластическая хирургия представлена суммой знаний о конкретных способах пластики дефектов тканей различной локализации. Особенности их анатомии и биомеханики определяют не только индивидуальный выбор видов и вариантов техники операций, но и оптимальное содержание предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных.

Само собой разумеется, что правильное принятие решений при лечении больных с дефектами тканей конечностей требует глубокого знания нормальной (в том числе микрохирургической) анатомии донорской и реципиентной областей, а также нормальной и патологической физиологии поврежденных анатомических структур, патологической анатомии различных синдромов и заболеваний.

Все изложенное определило структуру данной книги, которая состоит из четырех частей.

В I части рассматриваются общие вопросы пластики дефектов тканей.

Во II части описана нормальная микрохирургическая анатомия наиболее широко используемых донорских областей с характеристикой вариантов пересадки различных комплексов тканей.

Способы и техника замещения дефектов тканей различной локализации описаны в III части книги. IV часть посвящена эстетической хирургии.

Реконструктивная хирургия применяется для восстановления формы и функций частей тела и различных органов из-за врожденных дефектов, после болезней или травм. Это необычайно сложные операции с технической точки зрения, ведь они предполагают пересадку кожи, вживление имплантатов, восстановление нормального функционирования поврежденных тканей или даже пришивание конечностей.

В чем особенности реконструктивной хирургии?

Реконструктивная хирургия отличается от косметической хирургии в том, что косметическая хирургия не исправляет нарушений. Реконструктивная хирургия, даже будучи избранной по эстетическим причинам, как правило, делается для исправления тех или иных аномалий. Хотя и челюстно-лицевая, и пластическая хирургия иногда занимаются реконструктивными операциями на лице после травм и реконструированием головы и шеи после рака, и в других отраслях хирургии (например, общей хирургии, гинекологической хирургии) также выполняются некоторые восстановительные процедуры.

Общей чертой является то, что целью любой из таких операций является восстановление нормальной анатомии и функционирования частей тела. Реконструктивная хирургия также может быть использована для улучшения внешнего вида человека, особенно в случае травмы или врожденных дефектов. Реконструктивные пластические хирурги используют понятие "реконструктивной лестницы" для ранжирования сложности операций восстановления после ранений и травм. Этот показатель колеблется от очень простых используемых методов, таких как первичное закрытие и перевязочные материалы, к более сложным - пересадке кожи, тканей и т.д.

Какие существуют типы реконструктивной хирургии?

Некоторые примеры обстоятельств, которые призывают к использованию реконструктивной хирургии:

• Восстановление тканей от ожогов или других травм (выполняется пересадка кожи или другие реконструктивные методы).
• Избавление от рубцов.
• Исправление заячьей губы.
• Ликвидирование проблем с дыханием или даже храпа.
• Уменьшение груди и реконструкция груди после мастэктомии. Эти процедуры доступны для женщин, подвергшихся мастэктомии или для женщин, имеющих аномально большие груди, которые приводят к проблемам со спиной. Мужчины также иногда проходят операции по уменьшению груди.
• Операции на ногах и руках после различных болезней, в том числе опухолевых (раковых и не раковых).
• Исправление врожденных дефектов. Перепончатые пальцы, дополнительные пальцы рук или ног, лечение синдрома запястного канала.
• Реконструкция коленей или локтей после спортивных травм.
• Реконструкция лица после травм (нос, губы, уши).
• Исправление лопоухости, слишком больших или деформированных ушей.
• Пришивание пальцев.
• Восстановление раздробленных костей.
• Микрохирургия или лоскутные процедуры. Эти операции могут быть выполнены, чтобы заменить части тела, пострадавшие от травм или болезней, таких как рак.

Распространенным является использование восстановительной хирургии в профессиональном спорте. Контактные виды спорта, например, футбол, часто приводят к разнообразным травмам у спортсменов. С их последствиями может эффективно справляться восстановительная хирургия.

Травмы колена, плеча, сломанные лицевые кости обычно исправляют реконструктивные хирурги. Одно из самых необычных использований реконструктивной хирургии – операции по смене пола. Это последний радикальный шаг для пациента в долгом процессе, который включает месяцы подготовки перед операцией. Операции по смене пола чрезвычайно сложны, и их может выполнять лишь относительно небольшое число врачей.

Реконструктивно-восстановительная хирургия берет свое начало из древних веков. Еще в раскопках Древнего Египта, Перу и Урарту обнаружены черепа с аппаратами для остеосинтеза костей. Современная реконструктивно-восстановительная хирургия лица относительно молодое направление, которая занимается восстановлением и лечением поврежденных тканей организма человека после тяжелых травм, ожогов, онкологических операций, так и для коррекции врожденной патологии развития. После многих врожденных и приобретенных патологий у человека происходят серьезные нарушения жизненных функций: глотания, носового дыхания, жевания. Как правило, подобные нарушения сопровождаются нарушением эстетики лица, что однозначно приводит к потере жизненной активности человека и нарушению психики.

Восстановительные операции в челюстно-лицевой хирургии проводятся для устранения дефектов, воссозданием утраченных (частично или полностью) органов или тканей лица и шеи с последующим восстановлением их функции и целостности. Для чего используется технология перемещения собственных тканей или микрохирургическая техника для пересадки большого комплекса тканей.

Реконструктивная хирургия направлена на устранение деформаций, вызванных травмой или посттравматическим процессом.

Показания к проведению реконструктивно-восстановительных операций - это врожденные и приобретенные дефекты и деформации:

• мягких тканей и кости лица (челюсти, глазницы, лобной кости, полости рта, носовых и скуловых областей, хрящей носа);
• нарушение эстетики лица и мимики;
• нарушение функции жевания;
• затруднение или невозможность речи;
• затруднение дыхания;
• полное или частичное отсутствие костей скелета лица и прилегающих к ним мягких тканей (глазных яблок, ушных раковин, век и т.д.);
• повреждение тканей и костей в результате операций по поводу новообразований и лучевой терапии.

Противопоказаниями к восстановительным и реконструктивным операциям можно отнести психические нарушения, инфекционные заболевания, пиодермию кожи, язвенный стоматит, воспалительные процессы в лимфатических узлах, пазухах носа, глотке, общее недомогание и возраст пациента.

В ФГБУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России реконструктивно-восстановительные операции проводятся квалифицированными специалистами научно-клинического отдела челюстно-лицевой хирургии под руководством д.м.н., профессора А.С.Караяна.

Операции, выполняемые на лице, полости рта, шее, конечностях – это сложное ювелирное искусство, которое требует не только специальных профессиональных навыков хирурга, но и особого инструментария, специального шовного материала, хирургического оборудования, операционных. Наш Центр располагает самой современной клинической базой для выполнения таких сложных операций, включая диагностическое оборудование и собственную лабораторию (единственная лаборатория в России) для изготовления необходимых для пациентов эктопротезов. Все сотрудники отдела имеют научные степени и большой практический опыт в ЧЛХ, активно используют не только лучшие отечественные и зарубежные методики, но и применяют в работе свои собственные разработки и методы. Все это позволяет всесторонне обследовать пациента, провести необходимое лечение и оказать высококвалифицированную помощь.

Для проведения восстановительных и реконструктивных операций специалисты Центра проводят тщательное изучение природы травмы, сопутствующих патологических изменений с помощью рентгенографии, КТ или МРТ. Пациент проходит обследование и консультации у врачей смежных специальностей – нейрохирурга, оториноларинголога и окулиста.

Пациентам проводится подробное обследование и изучение особенностей костной ткани в зоне дефекта с помощью 3D моделирования, которое необходимо для изготовления индивидуальной стереолитографической модели при моделировании трансплантата. В НКО челюстно-лицевой хирургии разработаны и внедрены в клиническую практику несколько уникальных методик по восстановлению и реконструкции лица и шеи у пациентов, которые перенесли сложные онкологические заболевания, травмы, ожоги, огнестрельные ранения.

Только комплексный подход к оценке всех позиций дает возможность точно определить размер повреждений, выявить границы сохранности участков костей и мягких тканей, выработать тактику дальнейшего лечения и восстановления пациента.

Посттравматические деформации скуло-глазничного комплекса – наиболее распространенные в практике челюстно-лицевых хирургов. Переломы стенок глазницы бывают изолированные и в сочетании с переломами скуловой, верхнечелюстной, лобной, височной костями, нередко и с костной основой носа. Учитывая, что вышеуказанные кости частично или полностью формируют стенки глазницы, их перелом вовлекает за собой глазничный перелом. Поэтому перелом скуловой кости со смещением – это всегда скуло-глазничный перелом.

Что же касается изолированных переломов костей глазницы, в этом случае чаще повреждаются ее дно и медиальная стенка, являющиеся «слабыми местами», ограничивающими глазницу от околоносовых пазух, и имеющие наиболее тонкую костную стенку; подобные переломы называют «взрывными» или еще переломами типа «blowout». Причиной таких переломов чаще всего является удар тупым предметом в область глазного яблока. Согласно законам физики удар вызывает упругую деформацию глазного яблока за счет кратковременного изменения в нем гидравлического давления. В свою очередь, возникшая упругая деформация вызывает механическое напряжение в окружающих мягких тканях, которая и вызывает разрушение стенок орбиты. При этом типе переломов края глазницы остаются интактными, а мягкотканный компонент может смещаться и проникать в околоносовые пазухи. Изолированные переломы орбиты встречаются в 16,1 % случаев переломов с вовлечением глазницы.

Скуло-глазничные переломы встречаются достаточно часто (у 64 % пациентов с повреждениями верхней и средней зон лица) в результате автотравм, ударов и падений с высоты, при этом скуловая кость ломается чаще по скуло-верхнечелюстному, скуло-лобному, скуло-височному контрфорсам и смещается, вовлекая за собой перелом нижней, реже медиальной стенок глазницы.

Поскольку травма глазницы в 30 % случаев сочетается с нейротравмой, диагностика и лечение глазничных переломов нередко отодвигаются на второй план при наблюдении пациентов в нейрохирургических отделениях. Несвоевременное обращение в специализированное медицинское учреждение также может являться причиной формирования посттравматических деформаций.

В сроки 2 – 3 недель после травмы, при отсутствии лечения между костными отломками, возникают костные и фиброзные сращения. С этого периода начинается процесс резорбции смещенных костных отломков стенок глазницы, а на их месте образуется грубая рубцовая ткань, не способная выполнять функцию костного каркаса. К концу третьего месяца деформацию, возникшую после травмы при отсутствии лечения, принято считать сформированной, то есть патологические процессы в пораженной зоне полностью проявили себя с возникновением стойких эстетических и функциональных нарушений.

Дефекты стенок глазницы могут возникать в результате резорбции смещенных фрагментов нижней и медиальной стенок глазницы, имеющих порой толщину не более бумажной пластинки, и вовлекающие за собой изменения со стороны мягкотканого содержимого, приводя к его атрофии, рубцовым изменениям или пролабированию в полости пазух. Возникающий в результате энофтальм и/или гипофтальм приводит, в свою очередь, к возникновению эстетических и функциональных нарушений. Восстановление атрофированного мягкотканого содержимого, окружающего глазное яблоко, особенно позади глазничного клетчаточного пространства, до сих пор является очень сложной и актуальной проблемой реконструктивной хирургии, не имеющей единой концепции оптимального лечения. Мы пришли к выводу, что для устранения посттравматического дефицита объема мягких тканей глазницы оптимальным материалом является изготовленная смесь из костной стружки и обогащенной тромбоцитами аутоплазмы крови (PRP).

Любая костная реконструкция требует репозиции смещенных костных отломков, их фиксации к неповрежденным костям, друг к другу и замещении дефектов костной ткани. Специального же подхода требует восстановление нижней и внутренней стенок глазницы. Мелкие костные отломки, которые образуются при переломах, невозможно сопоставить и консолидировать, к тому же со временем они рассасываются, образуя дефект.

При репозиции неправильно сросшихся костных фрагментов скуло-орбитального комплекса, интраоперационное возникновение дефекта костной ткани, как правило, неизбежно. Поэтому на практике речь идет о замещении утраченной костной основы трансплантатами или имплантатами. В этом качестве применялось и до сих пор применяются самые различные материалы: титановые сетки, пластины, силиконовые имплантаты, ауто-, аллотрансплантаты и др. Поскольку стенки глазницы непосредственно граничат с придаточными пазухами носа, применение синтетического материала имеет определенный риск вследствие инфицирования последнего с развитием воспалительных осложнений; кроме того, как показывает практика, со временем может происходить рубцовое изменение окружающих имплантат тканей. Оптимальным материалом в данном случае может являться костный трансплантат. В качестве донорского материала используют наружную пластинку теменной кости, гребешок крыла подвздошной кости или ребро. В качестве донорского материала необходим такой костный аутотрансплантат, с помощью которого можно получить тонкие костные пластинки, позволяющие воссоздать утраченную стенку орбиты при этом костный материал должен быть минимально подверженным резорбции, удобным для забора и относительно безболезненным для пациента в послеоперационном периоде.

Костные аутотрансплантаты по структуре бывают: кортикальные – свод черепа, подбородок и тело нижней челюсти; губчатые – большеберцовая кость и гребень подвздошной кости; кортикально-губчатые или смешанные – гребень подвздошной кости. По эмбриональному происхождению: внутримембранного типа – мезенхимального происхождения: кости черепа и энхондрального типа – эктомезенхимального происхождения: подвздошный гребень и большая берцовая кость. Кортикальные трансплантаты мембранозного происхождения характеризуются высокой механической прочностью и устойчивостью к резорбции. Мы обладаем успешным опытом применения кортикальных теменных аутотрансплантатов для реконструкции дефектов медиальной и нижней стенок глазницы при изолированных переломах.

Наши специалисты пришли к выводу, что для реконструкции дна или медиальной стенки глазницы, при изолированных переломах, вызвавших дефект одной стенки, в тех случаях, когда пациент по тем или иным причинам (религиозные соображения, сопутствующая алопеция и т.д.) отказывается от коронарного доступа, при энофтальме ≤ 3,5 мм, существует возможность обойтись без коронарного доступа, используя в качестве донорского материала для реконструкции дефектов стенок глазницы - кортикальные аутотрансплантаты, взятые из ветви нижней челюсти, и являющиеся схожими по своим свойствам и происхождению с теменными.

Очень важно понимать, что бикоронарный или по-другому, венечный разрез необходим, если речь идет об устранении реконструкции скуло-орбитального комплекса, скуловой дуги, лобной кости, поскольку разрез служит одновременно и доступом, позволяющим без повреждения сосудисто-нервных пучков добираться до нужных областей и местом забора донорского материала. Коронарный разрез не оставляет видимых рубцов, поскольку проходит по волосистой части головы.

Особенности мембранозных нижнечелюстных кортикальных аутотрансплантатов

Как и теменные кортикальные костные трансплантаты, подбородочные и взятые с ветви, имеют внутримембранное происхождение и потому резорбируются меньше, чем имеющих энхондральную природу. Эта особенность объясняется остеологами быстрой реваскуляризацией и медленной резорбцией костей внутримембранного происхождения.

По сравнению с другими методами реконструкции кости, при использовании аутотрансплантов с нижней челюсти улучшается качество костной ткани в области подсадки и уменьшаются сроки приживления. Тело нижней челюсти эмбриологически развивается как прямоугольная мембранозная кость, в то время как мыщелковые отростки развиваются из энхондрального предшественника кости. Эксперименты показали, что аутотрансплантаты из мембранозной кости подвергаются меньшей резорбции, чем кости эндохондрального происхождения (из гиалинового хряща). Хотя губчатые блоки реваскулизируются быстрее кортикальных, кортикальные мембранозные аутотрансплантаты реваскуляризуются быстрее аутотрансплантатов эндохондрального происхождения даже с более выраженным губчатым слоем. Именно ранняя реваскуляризация костного блока мембранозного происхождения, скорее всего, является причиной сохранения объема аутотрансплантата. Это объясняет, почему костные аутотрансплантаты нижней челюсти, представляющие собой в основном кортикальную пластину и содержащие небольшое количество остеогенных клеток, мало теряют в объеме и быстро приживаются к ложу реципиента. Существует другая гипотеза, которая гласит о том, что кости эктомезенхимального происхождения (например, нижняя челюсть) имеют лучший потенциал приживления в челюстно-лицевой области из-за биохимического сходства между протоколлагеном донорского участка и области реципиента.

Некоторые исследователи предполагают, что лучшее приживление аутотрансплантата мембранозного происхождения связано с предпочтительной трехмерной структурой. Marx указал, что аутотрансплантаты костей свода черепа, например, имеют развитую сосудистую систему губчатого вещества и большое количество гаверсовых каналов и каналов Фолькмана, которые способствуют быстрой и полной реваскуляризации. Кроме того, аутотрансплантаты мембранозного происхождения имеют более выраженный кортикальный слой, за счет чего они рассасываются значительно медленнее. К преимуществам также можно отнести: отсутствие эстетических нарушений благодаря внутриротовому доступу для забора, незначительную послеоперационную болезненность и что немало важно на данную манипуляцию всегда легко получить согласие пациента.

Схема операции

Для доступа к нижней и медиальной стенкам орбиты мы используем чаще субцилиарный доступ. Для этого разрез проводят на 1,5- 2 мм ниже ресничатого края. Плоскость препарировки либо поверхностно над m. orbicularis oculi – с созданием кожного лоскута, либо глубже под мышцей – с формированием кожно-мышечного лоскута. При формировании кожно-мышечного лоскута возможны вариации: мышца может быть рассечена по уровню на 1 мм ниже, чем кожный разрез. Разрезается круговая мышца и рассекается надкостница в области нижнеглазничного края. Доступ позволяет визуализировать медиальную и нижнюю стенки орбиты.

Далее трансплантат, взятый с ветви нижней челюсти или теменной области устанавливается в область дефекта нижней стенки орбиты (или медиальной стенки орбиты). Также костный трансплантат измельчается в костной мельнице, полученная стружка смешивается с обогащенной тромбоцитами аутоплазмы крови (PRP) и помещается в позадиглазное клетчаточное пространство для устранения дефицита объема мягких тканей с гиперкоррекцией в виде экзофтальма относительно здорового глаза.

Пример 1

До операции

КТ до операции

После операции

Пример 2