Острые лейкозы. Лейкозы. Патологическая анатомия острых форм лейкозов Лейкозы патологическая анатомия
Диагноз острого лейкоза ставят на основании обнаружения в костном мозге (пунктат из грудины) властных клеток. Иногда их количество может составлять 10-20%, но тогда в трепанате подвздошной кости обнаруживают скопление из многих десятков бластов. При остром лейкозе как в периферической крови, так и в миелограмме находят так называемый лейкемический провал (hiatus leucemicus) - резкое повышение числа бластов и единичные зрелые элементы при отсутствии переходных созревающих форм.
Острые лейкозы характеризуются замещением костного мозга молодыми бластными элементами и инфильтрацией ими селезенки, печени, лимфатических узлов, почек, головного мозга, его оболочек, других органов, степень которой различна при разных формах лейкоза. Форма острого лейкоза устанавливается на основании цитохимических особенностей бластных клеток. При лечении острого лейкоза цитостатическими средствами нередко развиваются аплазия костного мозга и панцитопения.
Острые лейкозы у детей имеют некоторые особенности. По сравнению с острыми лейкозами у взрослых они встречаются значительно чаще и характеризуются более широким распространением лейкозной инфильтрации как в кроветворных, так и в некроветворных органах (за исключением половых желез). У детей чаще, чем у взрослых, наблюдаются лейкозы с узловатыми (опухолевидными) инфильтратами, особенно в области вилочковой железы. Чаще встречается острый лимфобластный (Т-зависимый) лейкоз; миелобластный лейкоз, как и другие формы острого лейкоза, обнаруживается реже. Особыми формами острого лейкоза у детей являются врожденный лейкоз и хлоролейкоз.
Острый недифференцированный лейкоз. Он характеризуется инфильтрацией костного мозга, селезенки, лимфатических узлов и лимфоидных образований (миндалины, групповые лимфатические и солитарные фолликулы), слизистых оболочек, стенок сосудов, миокарда, почек, головного мозга, мозговых оболочек и других органов однородного вида недифференцированными клетками гемопоэза. Гистологическая картина этой лейкозной инфильтрации очень однообразна. Селезенка и печень увеличиваются, но незначительно. Костный мозг плоских и трубчатых костей красный, сочный, иногда с сероватым оттенком. В связи с лейкозной инфильтрацией слизистой оболочки полости рта и ткани миндалин появляются некротический гингивит, тонзиллит - некротическая ангина. Иногда присоединяется вторичная инфекция, и недифференцированный острый лейкоз протекает как септическое заболевание.
Лейкемическая инфильтрация органов и тканей сочетается с явлениями геморрагического синдрома, развитие которого объясняется не только разрушением лейкозными клетками стенок сосудов, но и анемией, нарушением тромбо-цитообразования в результате замещения костного мозга недифференцированными клетками гемопоэза. Кровоизлияния различного характера возникают в коже, слизистых оболочках, внутренних органах, довольно часто в головном мозге. Больные умирают от кровоизлияния в мозг, желудочно-кишечных кровотечений, язвенно-некротических осложнений, сепсиса.
Разновидностью недифференцированного острого лейкоза является хлоролейкоз, который встречается нередко у детей (обычно мальчиков до 2-3 лет). Хлоролейкоз проявляется опухолевыми разрастаниями в костях лицевого черепа, реже - в других костях скелета и совсем редко - во внутренних органах (печень, селезенка, почки). Опухолевые узлы имеют зеленоватый цвет, что послужило основанием для такого названия этого вида лейкоза. Окраска опухоли связана с присутствием в ней продуктов синтеза гемоглобина - протопорфиринов. Узлы опухоли состоят из атипичных недифференцированных клеток миелоидного ростка.
Острый миелобластный лейкоз (острый миелолейкоз). Эта форма острого лейкоза проявляется инфильтрацией костного мозга, селезенки, печени, почек, слизистых оболочек, реже лимфатических узлов и кожи опухолевыми клетками типа миелобластов. Эти клетки имеют ряд цитохимических особенностей: содержат гликоген и суданофильные включения, дают положительную реакцию на пероксидазу, а-нафтилэстеразу и хлорацетатэстеразу.
Костный мозг становится красным или сероватым, иногда он приобретает зеленоватый (гноевидный) оттенок (пиоидный костный мозг). Селезенка и печень в результате лейкознои инфильтрации увеличиваются, но больших размеров не достигают. То же можно сказать и о лимфатических узлах. Весьма характерна инфильтрация властными клетками не только костного мозга, селезенки и печени, но и слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, в связи с чем возникают некрозы в полости рта, миндалинах, зеве, желудке. В почках встречаются как диффузные, так и очаговые (опухолевые) инфильтраты. В 1/3 случаев развивается лейкемическая инфильтрация легких («лейкозный пневмонит»), в 1/3 случаев-лейкозная инфильтрация оболочек мозга («лейкозный менингит»). Резко выражены явления геморрагического диатеза. Кровоизлияния наблюдаются в слизистых и серозных оболочках, в паренхиме внутренних органов, нередко в головном мозге. Умирают больные от кровотечений, язвенно-некротических процессов, присоединившейся инфекции, сепсиса.
В последние годы активная терапия (цитостатические средства, облучение, антибиотики, антифибринолитические препараты) существенно изменила картину острых недифференцированного и миелобластного лейкозов. Исчезли обширные некрозы в полости рта и зеве, стали менее выраженными явления геморрагического диатеза. Вместе с тем в результате увеличения продолжительности жизни больных острым лейкозом чаще стали встречаться такие внекостно-мозговые поражения, как «лейкозный пневмонит», «лейкозный менингит» и т. д. В связи с терапией цитостатическими средствами участились случаи язвенно-некротического поражения желудка и кишечника.
Острый промиелоцитарный лейкоз. Его отличают злокачественность, быстрота течения и выраженность геморрагического синдрома (тромбоцитопения и гипофибриногенемия). Для лейкозных клеток, инфильтрирующих органы и ткани, характерны следующие морфологические особенности: ядерный и клеточный полиморфизм, наличие в цитоплазме псевдоподий и гранул гликозаминогликанов. Почти все больные этой формой острого лейкоза погибают от кровоизлияния в мозг или желудочно-кишечных кровотечений.
Острый лимфобластный лейкоз. Встречается значительно чаще у детей (в 80% случаев), чем у взрослых. Лейкемическая инфильтрация выражена наиболее резко в костном мозге, селезенке, лимфатических узлах, лимфатическом аппарате желудочно-кишечного тракта, почках и вилочковой железе. Костный мозг губчатых и трубчатых костей малиново-красный, сочный. Селезенка резко увеличивается, становится сочной и красной, рисунок ее стерт. Значительно увеличиваются и лимфатические узлы (средостения, брыжеечные), на разрезе ткань их бело-розовая, сочная. Такой же вид имеет и вилочковая железа, которая достигает иногда гигантских размеров. Нередко лейкозный инфильтрат выходит за пределы вилочковой железы и прорастает ткани переднего средостения, сдавливая органы грудной полости.
Лейкозные инфильтраты при этой форме лейкоза состоят из лимфобластов, характерной цитохимической особенностью которых является наличие вокруг ядра гликогена. Лимфобласты относятся к Т-системе лимфопоэза, чем можно объяснить как быстрое расселение бластов в Т-зависимых зонах лимфатических узлов и селезенки, так и увеличение их размеров одновременно с лейкозной инфильтрацией костного мозга. Выражением прогрессии лейкоза следует считать лимфобластные инфильтраты метастатической природы, появляющиеся за пределами лимфатической ткани. Особенно часто такие инфильтраты встречаются в оболочках и веществе головного и спинного мозга, что называют нейролейкозом.
Острый лимфобластный лейкоз хорошо поддается лечению цитостатическими средствами. У 90% детей удается получить стойкую, нередко длительную (5-10 лет) ремиссию. Без терапии течение этой формы, как и других форм острого лейкоза, прогрессирует: нарастает анемия, развивается геморрагический синдром, появляются осложнения инфекционной природы и т. д.
Острый плазмобластный лейкоз. Эта форма острого лейкоза возникает из клеток-предшественников В-лимфоцитов, способных к продукции иммуноглобулинов. Эту способность сохраняют и опухолевые плазмобласты. Они секретируют патологические иммуноглобулины - парапротеины, поэтому острый плазмобластный лейкоз относится к группе парапротеинемических гемобластозов. Плазмобластную лейкозную инфильтрацию находят в костном мозге, селезенке, лимфатических узлах, печени, коже и других органах. Большое число плазмо-бластов обнаруживается и в крови.
Острый монобластный (миеломонобластный) лейкоз. Он мало чем отличается от острого миелобластного лейкоза.
Острый эритромиелобластный лейкоз (острый эритромиелоз ди Гульельмо). Это редкая форма (1-3% всех острых лейкозов), при которой в костном мозге происходит разрастание как эритробластов и других ядросодержащих клеток эритропоэза, так и миелобластов, монобластов и недифференцированных бластов. В результате угнетения кроветворения возникают анемия, лейко- и тромбоцитопения. Селезенка и печень увеличиваются.
Острый мегакариобластный лейкоз. Одна из наиболее редких форм острого лейкоза, для которой характерно присутствие в крови и костном мозге наряду с недифференцированными бластами также мегакариобластов, уродливых мегакариоцитов и скоплений тромбоцитов. Число тромбоцитов в крови увеличивается до 1000-1500 х 10 9 /л.
Врожденный лейкоз, выявляющийся в течение первого месяца после рождения, представляет исключительную редкость. Обычно он встречается в форме миелобластного лейкоза, течет крайне быстро, со сплено- и гепатомегалией, увеличением лимфатических узлов, выраженной диффузной и узловатой лейкозной инфильтрацией многих органов (печень, поджелудочная железа, желудок, почки, кожа, серозные оболочки). Выраженная лейкозная инфильтрация по ходу пупочной вены и портальным трактам печени свидетельствует о гематогенном распространении процесса от матери к плоду, хотя матери больных врожденным лейкозом детей редко страдают лейкозом. Обычно дети умирают от проявлений геморрагического синдрома.
1. Определение, классификация. 2. Этиология и патогенез лейкозов. 3. Острый недифференцированный лейкоз. 4. Патанатомия острого миелобластного лейкоза.
5. Патанатомия острого лимфобластного лейкоза.
Хронические лейкозы.
1. Хронический миелоидный лейкоз, его стадии. 2. Патанатомия хронического миелоидного лейкоза. 3. Патанатомия хронического лимфолейкоза. 4. Определение парапротеинемических лейкозов. 5. Патоморфология миеломной болезни.
Злокачественные лимфомы. Лимфогранулематоз.
1. Определение, этиология, патогенез. 2. Патанатомия лимфосаркомы. 3. Опухоль Беркитта. 4. Лимфогранулематоз - микроскопическая характеристика. 5. Клинико-морфологическая классификация лимфогранулематоза.
Анемии.
1. Определение, классификация. 2. Постгеморрагическая анемия, патоморфология. 3. Железодефицитная анемия. 4. Пернициозная анемия. Патоморфология. 5. Гемолитическая анемия.
Атеросклероз.
1. Определение болезни. 2. Этиология атеросклероза. 3. Макроскопические виды атеросклеротических изменений. 4. Стадии морфогенеза атеросклероза. 5. Признаки волнообразного течения и прогрессирования атеросклероза.
Клинико-морфологические формы атеросклероза.
1. Типичные осложнения атеросклероза. 2. Атеросклероз аорты, виды аневризм.
3. Атеросклероз сосудов головного мозга. 4. Атеросклероз почечных артерий.
5. Атеросклероз сосудов кишечника, конечностей.
Гипертоническая болезнь.
1. Определение. Понятие о симптоматической гипертензии. 2. Патогенез гипертонической болезни. 3. Морфологическая характеристика стадий болезни, изменения сосудов. 4. Клинико-морфологические формы болезни. Изменения органов.
5. Причины смерти больных гипертонической болезнью.
Ишемическая болезнь сердца. Инфаркт миокарда.
1. Определение болезни. 2. Этиология и патогенез, факторы риска. 3. Ишемическая дистрофия миокарда. 4. Острый инфаркт миокарда, морфология. 5. Осложнения инфаркта миокарда.
Ревматические болезни. Ревматизм.
1. Определение ревматических болезней. 2. Ревматизм, этиология, патогенез.
3. Морфогенез изменений соединительной ткани. 4. Морфология ревматической гранулемы Ашофф-Талалаева. 5. Неспецифические клеточные реакции.
Патологическая анатомия ревматизма.
1. Морфология поражения эндокарда, виды эндокардита. 2. Ревматический миокардит, формы. 3. Ревматический перикардит. 4. Клинико-анатомические формы ревматизма. 5. Особенности ревматизма у детей.
Ревматоидный артрит. Системная красная волчанка.
1. Ревматоидный артрит, этиология и патогенез. 2. Ревматоидный артрит - изменения околосуставной соединительной ткани. 3. Стадии и морфология ревматоидного артрита. 4. Системная красная волчанка, этиология и патогенез. 5. Системная красная волчанка - основные морфологические изменения.
Острый бронхит. Бронхопневмония.
1. Острый бронхит - этиология, патогенез и патологическая анатомия. 2. Определение бронхопневмонии, этиология и патогенез. 3. Патологическая анатомия бронхопневмонии. 4. Морфологические особенности бронхопневмонии в зависимости от инфекционного агента. 5. Болезнь легионеров.
Лобарная (крупозная) пневмония.
1. Определение, этиология и патогенез. 2. Патологическая анатомия стадий болезни.
3. Исходы. 4. Легочные осложнения. 5. Внелегочные осложнения.
54. Хронические неспецифические заболевания легких. Хронический бронхит, бронхоэктазы, пневмофиброз.
1. Определение. 2. Хронический бронхит. 3. Бронхоэктазы, механизм развития, морфология. 4. Пневмофиброз, классификация. 5. Ателектаз, виды.
Эмфизема легких.
1. Определение. 2. Этиология и патогенез. 3. Классификация. 4. Патологическая анатомия эмфиземы. 5. "Легочное сердце", причины и механизмы развития, морфология.
Острый гастрит. Хронический гастрит.
1. Этиология и патогенез. 2. Формы острого гастрита, морфология. 3. Классификация хронического гастрита. 4. Морфология форм хронического гастрита. 5. Осложнения. Исходы.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
1. Определение. 2. Этиология и патогенез. 3. Острые язвы желудка. 4. Морфология хронической язвы в период обострения, заживления. 5. Осложнения язвенной болезни.
Острый аппендицит. Хронический аппендицит.
1. Определение, этиология и патогенез острого аппендицита. 2. Морфологические формы острого аппендицита. 3. Патологическая анатомия форм острого аппендицита. 4. Определение хронического аппендицита, морфология. 5. Осложнения острого и хронического аппендицита.
Болезни печени. Гепатоз. Токсическая дистрофия печени. Жировой гепатоз.
1. Общая характеристика болезней печени, определение гепатоза. 2. Токсическая дистрофия печени, этиология, патогенез. 3. Патанатомия токсической дистрофии печени. Исходы. 4. Жировой гепатоз, этиология и патогенез, роль алкоголя. 5. Патологическая анатомия жирового гепатоза. Исходы.
Вирусный гепатит. Алкогольный гепатит.
1. Этиология. Патогенез. Виды вирусного гепатита. 2. Клинико-морфологические формы вирусного гепатита. 3. Микроскопическая характеристика острого вирусного и алкогольного гепатита. 4. Патоморфология хронического гепатита. 5. Исходы и осложнения гепатитов
Цирроз печени.
1. Определение. Классификация. 2. Морфогенез. 3. Патологическая анатомия портального цирроза (макро-микро). 4. Патологическая анатомия постнекротического цирроза (макро-микро). 5. Осложнения.
Гломерулонефрит.
1. Определение болезни. 2. Этиология и патогенез. 3. Топография воспаления в клубочках. 4. Патоморфология острого и подострого гломерулонефрита. 5. Хронический гломерулонефрит, морфология его типов.
Острая почечная недостаточность.
1. Определение синдрома, этиология. 2. Патогенез. 3. Стадии синдрома, патоморфология почек. 4. Осложнения. 5. Исходы.
Пиелонефрит.
1. Определение. 2. Этиология. 3. Патогенез. 4. Патоморфология острого и хронического пиелонефрита. 5. Осложнения, исход.
Нефросклероз.
1. Определение, этиология, классификация. 2. Патологическая анатомия нефросклероза. 3. Определение понятия хронической почечной недостаточности. 4. Патологическая анатомия уремии. 5. Хроническая субуремия.
Болезни желез внутренней секреции.
1. Аддисонова болезнь. 2. Зоб (струма) - виды микро- и макроскопические. 3. Эндемический и спорадический зоб. 4. Диффузный токсический зоб (Базедова болезнь), патоморфология. 5. Тиреоидиты.
Сахарный диабет.
1. Определение. Классификация. 2. Этиология и патогенез. 3. Патологическая анатомия сахарного диабета, ангиопатии. 4. Поражение почек при диабете. 5. Осложнения сахарного диабета.
Вирусные болезни. Грипп.
1. Особенности вирусной инфекции. 2. Взаимоотношения вируса с клеткой-мишенью. 3. Грипп - этиология, патогенез. 4. Патоморфология форм гриппа.
5. Краткая характеристика парагриппа, аденовирусной инфекции.
Корь.
1. Определение. 2. Этиология и патогенез. 3. Энантема. 4. Экзантема. 5. Осложнения.
Патологическая анатомия СПИДа.
1. Этиология и патогенез. 2. Периоды СПИДа. 3. Поражения легких, мозга. 4. Поражения желудочно-кишечного тракта. 5. Кожные изменения при СПИДе. Причины смерти больных СПИДом.
Дифтерия.
1. Определение. 2. Этиология и патогенез. 3. Патоморфология местных изменений.
4. Морфология общих токсических изменений. 5. Осложнения и причины смерти.
Скарлатина.
1. Этиология и патогенез. 2. Морфология первого периода болезни. 3. Морфология второго периода. 4. Формы болезни. 5. Осложнения и причины смерти.
Менингококковая инфекция.
1. Этиология и патогенез. 2. Классификация. 3. Роль иммунных комплексов в патогенезе. 4. Патоморфология основных форм. 5. Осложнения.
Брюшной тиф.
1. Определение, этиология. 2. Патогенез. 3. Местные изменения в кишечнике. 4. Патоморфология стадий болезни. 5. Общие изменения. Осложнения брюшного тифа.
Дизентерия.
1. Определение болезни. 2. Этиология. 3. Эпидемиология и патогенез. 4. Патологическая анатомия стадий дизентерии. 5. Осложнения.
Туберкулез. Первичный туберкулез. Варианты течения. Формы прогрессирования.
1. Определение, этиология, патогенез. 2. Морфология первичного туберкулезного комплекса в легких. 3. Морфология первичного комплекса в кишечнике. 4. Заживление первичного комплекса. 5. Формы прогрессирования первичного туберкулеза.
Гематогенный туберкулез.
1. Определение. Отличия гематогенного туберкулеза от первичного. 2. Разновидности гематогенного туберкулеза. 3. Морфология генерализованного гематогенного туберкулеза. 4. Гематогенный туберкулез легких. 5. Гематогенный внелегочный (органный) туберкулез - поражение костей, суставов, других органов.
Вторичный туберкулез.
1. Определение, отличительные черты. 2. Патогенез, формы. 3. Острый очаговый туберкулез. 4. Фиброзно-очаговый туберкулез. 5. Инфильтративный туберкулез.
Вторичный туберкулез.
1. Туберкулема. 2. Казеозная пневмония. 3. Патоморфология фиброзно-кавернозного туберкулеза. 4. Строение стенки острой и хронической каверны.
5. Морфология цирротического туберкулеза.
Сепсис.
1. Сепсис - определение, особенности инфекции. 2. Патогенез. 3. Патологические изменения - местные, общие. 4. Классификация. 5. Морфология септицемии и септикопиемии.
Лейкозы (лейкемия) характеризуются системным прогрессирующим разрастанием кроветворных клеток опухолевой природы - лейкозных клеток. Сначала опухолевые клетки разрастаются в органах кроветворения (костный мозг, селезенка, лимфатические узлы), затем гематогенно выселяются в другие органы и ткани, образуя лейкозные (лейкемические) инфильтраты по ходу интерстиция вокруг сосудов, в их стенках; паренхиматозные элементы при этом подвергаются дистрофии, атрофии и погибают. Инфильтрация опухолевыми клетками может быть диффузной (например, лейкозная инфильтрация селезенки, печени, почек, брыжейки), что ведет к резкому увеличению органов и тканей, или очаговой - при образовании опухолевых узлов, прорастающих капсулу органа и окружающие ткани. Обычно опухолевые узлы появляются на фоне диффузной лейкозной инфильтрации, однако они могут возникать первично и быть источником развития диффузной лейкозной инфильтрации.
Для лейкозов весьма характерно появление лейкозных клеток в крови.
Безудержное разрастание лейкозных клеток в органах и тканях, «наводнение» ими крови приводят к анемии и геморрагическому синдрому, тяжелым дистрофическим изменениям паренхиматозных органов. В результате подавления иммунитета при лейкозе развиваются тяжелые язвенно-некротические изменения и осложнения инфекционной природы - сепсис.
Этиология и патогенез. Вопросы этиологии лейкоза и опухолей неразделимы, так как опухолевая природа лейкозов не вызывает сомнений. Лейкозы - полиэтиологические заболевания. В возникновении их могут быть повинны различные факторы, способные вызвать мутацию клеток кроветворной системы.
Среди мутагенов следует назвать вирусы, ионизирующее излучение, ряд химических веществ.
Роль вирусов в развитии лейкоза показана в экспериментах на животных. У человека она доказана для острого эндемического Т-лимфоцитарного лейкоза (ретровирус HTLV-I), волосато-клеточного лейкоза (ретровирус HTLV-II) и для лимфомы Беркитта (ДНК-вирус Эпстайна-Барра).
Известно, что ионизирующее излучение способно вызывать развитие лейкоза (радиационные, или лучевые, лейкозы), причем частота мутаций зависит непосредственно от дозы ионизирующей радиации. После атомного взрыва в Хиросиме и Нагасаки заболеваемость острым лейкозом и хроническим миелозом среди облученных возросла примерно в 7,5 раз.
Среди химических веществ, с помощью которых может быть индуцирован лейкоз, большое значение имеют дибензантрацен, бензпирен, метилхолантрен, т. е. бластомогенные вещества.
Патогенез лейкозов связывают с активацией клеточных онкогенов (протоонкогенов) при воздействии различных этиологических факторов, что ведет к нарушению пролиферации и дифференцировки кроветворных клеток и их злокачественной трансформации. У человека зарегистрировано усиление экспрессии ряда протоонкогенов при лейкозах; ras (1-я хромосома) - при различных лейкозах; sis (22-я хромосома) - при хроническом лейкозе; туе (8-я хромосома) - при лимфоме Беркитта.
Значение наследственных факторов в развитии лейкозов подчеркивается нередко семейным характером заболевания. При изучении кариотипов лейкозных клеток обнаруживаются изменения в наборе их хромосом - хромосомные аберрации. При хроническом миелоидном лейкозе, например, постоянно обнаруживается уменьшение аутосомы 22-й пары хромосом лейкозных клеток. У детей при болезни Дауна, при которой также обнаруживается P- хромосома, лейкоз встречается в 10-15 раз чаще.
Таким образом, мутационная теория патогенеза лейкозов может считаться наиболее вероятной. При этом развитие лейкозов (правда, не всех) подчинено правилам опухолевой прогрессии. Смена моноклоновости лейкозных клеток поликлоновостью лежит в основе появления бластных клеток, выселения их из костного мозга и прогрессирования заболевания - бластного криза.
Классификация. Учитывая степень увеличения в крови общего числа лейкоцитов, в том числе и лейкозных клеток, различают лейкемические (десятки и сотни тысяч лейкоцитов в 1 мкл крови), сублейкемические (не более 15 000- 25 000 в 1 мкл крови), лейкопенические (число лейкоцитов уменьшено, но лейкозные клетки обнаруживаются) и алейкемические (лейкозные клетки в крови отсутствуют) варианты лейкоза.
В зависимости от степени дифференцировки (зрелости) опухолевых клеток крови и характера течения (злокачественное и доброкачественное) лейкозы делят на острые и хронические.
Для острого лейкоза характерны пролиферация недифференцированных или малодифференцированных, бластных, клеток («бластные» лейкозы) и злокачественность течения, для хронического лейкоза - пролиферация дифференцированных лейкозных клеток («цитарные» лейкозы) и относительная доброкачественность течения.
Руководствуясь гисто (цито) генезом лейкозных клеток, выделяют гисто(цито) генетические формы как острого, так и хронического лейкоза. Гистогенетическая классификация лейкозов в последнее время претерпела значительные изменения в связи с новыми представлениями о кроветворении. Принципиальным отличием новой схемы кроветворения является выделение классов клеток-предшественников разных ростков кроветворения.
Считают, что стволовая лимфоцитоподобная плюрипотентная клетка костного мозга является единственным камбиальным элементом для всех ростков гемопоэза. Ретикулярная клетка потеряла значение «материнской», это не гемопоэтическая, а специализированная стромальная клетка костного мозга. Стволовая кроветворная клетка относится к I классу полипотентных клеток-предшественников. II класс представлен частично детерминированными полипотентными клетками-предшественниками миело- и лимфопоэза. III класс составляют клетки-предшественники В-лимфоцитов, Т-лимфоцитов, лейкопоэза, эритропоэза и тромбоцитопоэза. Клетки-предшественники первых трех классов не имеют морфологических признаков, которые позволили бы отнести их к определенному ростку гемопоэза. IV класс образуют пролиферирующие клетки - прежде всего бласты (миелобласт, лимфобласт, плазмобласт, монобласт, эритробласт, мегакариобласт), которые имеют характерную морфологическую, в том числе и цитохимическую, характеристику (содержание ряда ферментов, гликогена, гликозаминогликанов, липидов). V класс представлен созревающими и VI - зрелыми клетками гемопоэза.
На основании современных представлений о кроветворении среди острых лейкозов выделяют следующие гистогенетические формы: недифференцированный, миелобластный, лимфобластный, монобластный (миеломонобластный), эритромиелобластный и мегакариобластный. Недифференцированный острый лейкоз развивается из клеток-предшественников первых трех классов, лишенных морфологических признаков принадлежности к тому или иному ряду кроветворения. Остальные формы острого лейкоза происходят из клеток-предшественников IV класса, т. е. из клеток-бластов.
Хронические лейкозы в зависимости от ряда созревающих клеток гемопоэза, из которых они возникают, разделяются на:
- лейкозы миелоцитарного происхождения;
- лейкозы лимфоцитарного происхождения;
- лейкозы моноцитарного происхождения.
К хроническим лейкозам миелоцитарного происхождения относят: хронический миелоидный лейкоз, хронический эритромиелоз, эритремию, истинную полицитемию. К хроническим лейкозам лимфоцитарного ряда относятся: хронический лимфолейкоз, лимфоматоз кожи (болезнь Сезари) и парапротеинемические лейкозы (миеломная болезнь; первичная макроглобулинемия Вальденстрема; болезнь тяжелых цепей Франклина). К хроническим лейкозам моноцитарного происхождения причисляют моноцитарный (миеломоноцитарный) лейкоз и гистиоцитозы (гистиоцитоз X)
Патологическая анатомия имеет определенное своеобразие, касающееся как острых, так и хронических лейкозов, имеется и определенная специфика их многообразных форм.
Лейкозы - группа болезней, характеризующаяся системным и прогрессирующим (злокачественным) разрастанием незрелых клеток кроветворной ткани в органах гемопоэза и других органах, сопровождающимся увеличением селезенки и лимфатических узлов Болезнь, как правило, заканчивается летально.
Этиология. Возбудителем лейкоза животных (птиц, крупного рогатого скота, кошек и др) является вирус из семейства ретро- вириде, подсемейства онкорнавирусы.
Эпизоотология. В настоящее время лейкоз установлен среди большинства млекопитающих и всех видов птиц. Болезнь встречается почти во всех странах мира, в том числе и в СССР. Среди млекопитающих наиболее часто лейкоз обнаруживают у крупного рогатого скота, а из птиц - у кур.
Вирус лейкоза передается от больной птицы здоровой горизонтально (через инфицированный корм, воду, воздух и т.д.) и вертикально по материнской линии.
Патогенез изучен недостаточно. При лейкозе происходит нарушение нормального процесса созревания и дифференцировки кроветворных клеток, сопровождающееся избыточным размножением в органах гемопоэза малодифференцированных элементов того или иного ряда: лимфоидного, миелоидного или эритроид ного. Причины, лежащие в основе этих процессов, до сих пор не выяснены. Важную роль придают генетическим факторам. Предполагают, что изменения генома кроветворных клеток (хромосомные аберрации) возникают под воздействием бластомогенных факторов (канцерогенные вещества, радиация, вирусы)
Исходная клетка для развития лейкоза - индифферентный гемоцитобласт, который дифференцируется в направлении какого-либо ростка, давая размножение лимфобластов, мнелобластов, эритробластов, что выражается в развитии клинико-анатомических форм лейкозов. В настоящее время выделяют три стадии развития болезни: начальную, развернутую и терминальную. Начальная стадия характеризуется системным или очаговым поражением кровотворной ткани (селезенка и лимфатические узлы).
По мере развития процесса (в развернутой стадии) происходят поражение всей кроветворной ткани, размножение клеток как в органах гемопоэза, так и в других органах. В завершающей (терминальной) стадии морфофункциональные изменения достигают такой степени развития, что компенсаторные механизмы животного организма не обеспечивают состояние гомеостаза и процесс завершается летальным исходом.
Лейкозы крупного рогатого скота. По классификации Т. П. Кудрявцевой, гемобластозы крупного рогатого скота делят на две группы: лейкозы (лимфолейкоз, миелолейкоз, гемоцитобластоз) и ретикулезы (лимфо-, ретикулосаркома, системный ретикулез, лимфогрануломатоз). Чаще наблюдают лимфоидный лейкоз (62,4%), реже миелоидный и гемоцитобластоз (6,2%), из ретикулезов - ретикулосаркому (53,4%).
Симптомы болезни вариабельны, что зависит от стадии и длительности болезни, формы проявления и степени поражения различных органов.
Основные клинические признаки - симметричное (при лейкозах) и асимметричное (при ретикулезах) увеличение размеров лимфатических узлов (подчелюстных, околоушных, предлопаточ- ных, коленной складки, надвыменных, а также глубоких паховых), опухолевые разрастания в зобной железе (у телят), увеличение в крови в зависимости от формы проявления) количества лимфоцитов, лимфобластов, миелобластов и гемоцитобластов и одновременно снижение числа нейтрофилов. Ретикулезы в отличие от лейкозов протекают обычно без существенных изменений в картине крови и поэтому трудно диагностируются гематологическими методами. Среди всех гемобластозов крупного рогатого скота встречается значительный процент алейкемических форм болезни, но наиболее часто из группы ретикулезов. При отдельных формах ретикулезов характерно появление в крови клеток моноцитарного типа при одновременном повышении содержания эозинофилов.
Патологоанатомические изменения. При всех формах лейкозов, особенно при миелоидной, отмечают увеличение селезенки, отчетливый гранулярный вид пульпы (гиперплазия фолликулов). При миелоидном лейкозе с развитием процесса наблюдают красно-малиновый цвет с сероватым оттенком ткани селезенки и закономерно равномерное увеличение поверхностных и внутренних лимфатических узлов На разрезе они имеют однородный рисунок, саловидные, иногда с кровоизлияниями и некрозами (мне- лолейкоз и гемоцитобластоз). У телят постоянно находят опухолевые разрастания в различных местах тела.
В конечной стадии болезни устанавливают увеличение печени (мнело- и лимфолейкоз), почек (лимфолейкоз), серо-белые очагово диффузные разрастания в сердце, желудочно-кишечном тракте, скелетной мускулатуре, легких и других органах. Костный мозг темно-красного или бледно-розового цвета с сероватым оттенком.
У больных разными формами ретнкулеза отмечают неравномерное увеличение размеров лимфатических узлов, шероховатость капсулы. В органах постоянно обнаруживают опухолевые разрастания различной величины и формы. Они плотной консистенции, серо-белого или серо-желтого цвета, на разрезе рисунок неоднородный, есть кровоизлияния и очаги некроза. Селезенка при лимфо- и ретикулосаркоме обычно в пределах нормы, лишь иногда кровенаполнена. При лимфогрануломатозе она постоянна, а при системном ретикулезе часто увеличена, гранулярного вида на разрезе, с очагами некроза.
Кроме опухолевых разрастаний, отмечают также дистрофические и воспалительные изменения в органах
Гистологические изменения При лимфоидной форме лейкоза устанавливают избыточное образование в селезенке и лимфатических \злах лимфоидных клеток, метаплазию костного мозга Лимфоидноклеточные пролифераты наблюдают в виде диффузных полей по всей ткани органа и в синусах. В селезенке уменьшается, вплоть до полного исчезновения, гемосидерин. В печени очагово-рассеянные скопления лимфоидных элементов в межба- лочных пространствах и междольковой соединительной ткани. В почках лимфоидная ткань разрастается в корковом слое, вокруг боуменовой капсулы, между канальцами, а эпителий канальцев подвергается дистрофии В легких лимфоидные пролифераты локализуются в перибронхиальной, междольковой и меж- альвеолярной ткани, в сердце - в межмышечной соединительной ткани, а мышечные волокна атрофируются. Подобные разрастания лимфоидных клеток устанавливают в скелетной мускулатуре, в стенке желудка, кишечника и других органах.
Для миелондного лейкоза характерны скопление в селезенке и костном мозге малодиффереицированных полиморфноядерных клеток с присутствием миелоцитов, миелобластов, а на поздних стадиях - мегокарноцнтов и ретикулярных клеток, появление в синусах крупных клеток с широкой цитоплазмой. Аналогичную картину наблюдают и в лимфатических узлах В печени миело- идные клетки выявляют в межбалочных капиллярах, в области центральных вен и триад. Гепатоциты подвергаются зернистой и жировой дистрофии. Иногда аналогичные процессы встречают в почках и сердце. В костном мозге жировую ткань вытесняют миелобласты, миелоциты с примесью большого числа мегакарно- цитов
При гемацитобластозе в костном мозге нарушается гемо- поэз, днфференцировка кроветворных клеток останавливается на стадии гемоцитобласта. Параллельно с этим идет сокращение числа зрелых гранулоцптов, иногда отек стромы костного мозга В селезенке и лимфатических узлах постоянно отмечают проли- .феративные и гиперпластические йроцессы, сопровождающиеся образованием малодифференцированных клеток типа гемоцнто- бластов. Такие клетки в значительном количестве скапливаются в строме паренхиматозных органов и жировой клетчатке.
У животных, больных ретикулезом, в различных органах и тканях устанавливают диффузную или очаговою пролиферацию клеток РЭС. При ретикулосаркоме в пораженной тканн превалируют крупные, средние и мелкие ретикулярные клетки, имеющие широкую цитоплазму и светлое ядро, тогда как при лимфосар- коме - лимфоидные клетки со слабо развитой цитоплазмой и мелким, богатым хроматином ядром. При системном ретикулезе в патологический процесс вовлекаются все кроветворные органы, а также разрастаются опухоли из ретикулярных клеток в паренхиматозных органах и желудочно-кишечном тракте.
При лимфогрануломатозе постоянным является разрастание грануляционной тканн пораженных органов с присутствием клеток Березовского - Штернберга - Рид и переходных клеток лимфоидного типа, разроет фиброзной ткани и образование очагов некроза.
Цитопатология. В крови и в пунктатах из кроветворных органов обнаруживают незрелые клетки (лимфобласты, пролимфоциты, ретикулярные и недифференцированные многоядерные клетки гемопоэза), а также патологические (атипичные) элементы. Если в крови насчитывают более 3 % таких клеток, то животное считают подозрительным по заболеванию лейкозом. К малодифференцированным относятся клетки с нежнозернистой или тонкопетлистой структурой ядра и часто с наличием нук- леолей.
Диагноз основывается на обнаружении у больных животных опухолевых или диффузных поражений кроветворных и других органов. Пораженные части или весь орган увеличены в объеме, серо-белого или серо-розового цвета, саловидные, иногда с кровоизлияниями на разрезе. Гистологически устанавливают избыточное образование (чаще в селезенке, лимфоузлах и костном мозге) недифференцированных кроветворных и соединительнотканных клеток в зависимости от формы лейкоза.
Дифференциальный диагноз. Лейкоз необходимо отличать от актиномикоза, туберкулеза, паратуберкулеза и бруцеллеза.
При актином и козе поражаются главным образом лимфоузлы головы и грудной области (подчелюстные, заглоточные, околоушные и др.). Они плотной консистенции, с инкапсулированными абсцессами. В центре актиномикозного узла (гранулемы) гистологически обнаруживают друзы гриба. При туберкулезе чаще поражаются легкие, кишечник в виде узелков, имеющих специфическое гистологическое строение. Для паратуберкулеза характерно поражение кишечника и брыжеечных лимфатических узлов. В кишечнике развиваются продуктивное воспаление и очаговые инфильтраты из эпителиоидных клеток, в результате чего стенка утолщается в 5 раз и более. В лимфоузлах отмечают обширные скопления из эпителиоидных элементов с наличием среди них гистиоцитов и клеток типа Ланг- ганса. Специфическим методом окраски выявляют бактерии паратуберкулеза, локализующиеся в эпителиоидных и гигантских клетках.
Бруцеллез диагностируют серологическими реакциями РСК, РА и аллергической пробой.
Лейкоз следует дифференцировать также и от других болезней, сопровождающихся лейкемоидными реакциями (гепатит, цирроз, мастит, нефрит, миокардит, иневмония, лимфадениты и др.).
Гемобластозы птиц.
Лимфоидный лейкоз характеризуется разрастанием в органах и тканях клеток лимфоидного ряда, преимущественно лимфобластов. Это наиболее распространенная форма лейкоза, поражающая до 70-80 % кур из общего количества больных лейкозом. Б основном поражаются куры 6-18-месячного возраста, редко водоплавающие, индейки. Болезнь протекает хронически, без выраженной лейкемии.
Симптомы болезни нехарактерны и непостоянны. Сначала отмечают вялость, малоподвижность, сонливость, снижение аппетита, а затем понос, истощение, бледность и цианотичиость гребня, сережек, часто увеличение печени, опухоли в фабрицие- вой сумке, водянку грудобрюшной полости.
Патологоанатомические изменения вариабельны. При внешнем осмотре трупов кур обычно не обнаруживают каких-либо изменений. Опухолевые поражения находят в отдельных или ряде органов, имеющих очаговый или диффузный характер. Печень при диффузном поражении бывает увеличена в несколько раз (массой от 400 до 800 г), занимая большую часть грудобрюшной полости. Поверхность органа гладкая или бугристая (при узелковой форме), ткань хрупкая, плотная или рыхлая. Селезенка сильно увеличена, серо-красного цвета, усеяна многочисленными мелкими серо-белыми узелками. Почки без видимых изменении или увеличены, плотные, серо-белого или серо-коричневого цвета. Фабрициева сумка увеличена, с единичными или множественными серовато-белыми узелками. Пораженный яичник увеличен в объеме, плотный, серо-белого цвета, с бугристой поверхностью. Стенка кишечника очагово или диффузно утолщена, плотная. Поджелудочная железа увеличена, плотная, серо-белого цвета. Иногда поражаются железистый желудок, сердце, кожа.
Гистологические изменения. Опухолевые поражения в различных органах состоят из лимфобластов или клеток типа гемо- цитобластов В печени клеточные пролифераты скапливаются в межбалочных капиллярах, междольковой соединительной ткани. Гепатоциты в состоянии зернистой или жировой дистрофии и атрофии В селезенке лимфоидные клетки больше сосредоточены вокруг сосудов, лимфофолликулов и в красной пульпе в виде обширных клеточных полей, в почках - в интерстиции, в фаб- рнцневой сумке - в лимфофолликулах. Аналогичные клеточные инфильтраты наблюдают и в других органах.
Миелоидный лейкоз (миелолейкоз) характеризуется лейкемией и формированием в различных органах новообразований из клеток миелоидного ряда. Болеют главным образом взрослые куры, а в экспериментальных условиях - индейки, фазаны, голуби.
Симптомы болезни. Инкубационный период 3-16 нед. Отмечают анемию (бледность слизистых и кожных покровов), вялость и малоподвижность птиц, истощение. В крови больных значительно снижается количество эритроцитов и увеличивается число миелобластов. Болезнь протекает остро и заканчивается летально
Патологоанатомические изменения. Наблюдают сильное увеличение печени, почек, селезенки и яичников. Печень красно-коричневая, с поверхности гладкая или бугристая, дряблая, усеяна множественными мелкими серо-белыми узелками Аналогичные очаги поражения обнаруживают в почках, селезенке и других органах. Костный мозг светло-красного цвета, водянистый или желеобразный.
Гистологические изменения. В опухолевых разрастаниях устанавливают избыточное скопление промиелоцнтов, миелоцитов, миелобластов в синусах костного мозга, в межбалочных пространствах и междольковой ткани печени. Обширные инфильтраты из таких клеток обнаруживают в селезенке, брыжейке, стенке желудка, легких, сердце, яичниках, которые вызывают атрофию паренхимы органов Иногда миелоциты и мнелобласты выявляют прижизненно и в крови.
Эритроидный лейкоз (эритробластоз) проявляется избыточным образованием незрелых форм эритроцитов в костном мозге и других органах, а также появлением таких клеток в периферической крови. Болеют в основном взрослые куры По сравнению с другими формами лейкоза эритробластоз встречается редко.
Симптомы болезни. Течение болезни острое. Отмечают вялость, малоподвижность, сонливость птиц, сильно выраженную анемию с желтушным окрашиванием слизистой и кожных покровов, гребешка, сережек, сильное уменьшение количества эритроцитов, увеличение числа эритробластов и гемоцнтобластов.
Патологоанатомические изменения. Отмечают бледность, иногда желтушность видимых слизистых и кожных покровов, подкожной клетчатки, гребешка, сережек, кровоизлияния под серозными оболочками внутренних органов, увеличение печени, почек, селезенки. Печень плотной консистенции, светло-коричневого цвета с глинистым оттенком. Почки и селезенка набухшие, костный мозг полужидкий, вишнево-красиого цвета
Гистологические изменения Синусы костного мозга, селезенки, синусоиды печени заполнены большим количеством незрелых клеток эритрондного ряда-эритробластами, гемоцитобластами. В отличие от других форм лейкоза при эрнтробластозе в органах отсутствуют клеточные инфильтраты в виде опухолевидных разрастаний и гранулоцитарные клетки
Ретикцлоэндотелиоз (гистноцитоз) характеризуется образованием опухолевых разрастаний в органах птиц, состоящих из гистиоцитариых, гистиобластических, плазматических, лимфоидных, псевдоэозинофильных и других типов клеток Болеют молодые куры и индейки.
Симптомы болезни Отмечают бледность с синюшным оттенком слизистых оболочек, гребешка, сережек, вялость, сонливость, понижение аппетита, истощение, замедление роста цыплят. Болезнь протекает остро и заканчивается гибелью
Патологоанатомические изменения сходны с лимфоидным лейкозом Часто находят опухолевые узелки серо белого цвета в печени, почках, селезенке, фабрицневой сумке, тимусс, яичнике, семенниках, а также в других органах.
Гистологические изменения. В органах выявляют избыточную пролиферацию клеток мезенхимы, сопровождающуюся образованием малодифференцироваиных, гнетномоноцитарных, ретику- ляриых, адвентициальных и плазматических клеток. Опухолевидные разрастания из таких клеток в каком-либо одном органе?обозначают ретикулосаркомой.
Г емоцитоб л астоз характеризуется лейкемией, повышенной гиперплазией и пролиферацией незрелых базофнльных, лимфоидного типа клеток- гемоцитобластов в различных органах. Эта форма лейкоза встречается в сочетании с миелобластозом и эритроидным лейкозом. Клеточные инфильтраты состоят из элементов с базофильной цитоплазмой и крупным пузырьковидным ядром, имеющим 1-3 ядрышка. Чаще поражения наблюдают в печени, почках и селезенке. Эти органы бывают увеличены в объеме и усеяны множественными опухолевыми узелками серобелого цвета.
Диагноз при лейкозе ставят на основании натологоморфоло- гических исследований. При вскрытии трупов птиц в органах отмечают наличие серо-белых или желтовато-серых (в зависимости от формы болезни), различной величины, плотных, однородных на разрезе узелков. Гистологически такие узелки состоят из незрелых клеточных элементов соответственно форме лейкоза. Цитологическим исследованием в мазках-отпечатках из пораженных органов выявляют также малоднфференцнрованпые клетки или группы клеток (комплексы), соответствующие той или иной форме лейкоза.
Дифференциальный диагноз. Патологоанатомическне изменения при лейкозе имеют значительное сходство с гепатитом, туберкулезом, болезнью Марека, саркомами, карциномами, нулло- розом.
При остром паренхиматозном гепатите печень равномерно увеличена, дряблая, красно-буро-желтоватого цвета, С поверхности она неравномерно окрашена, а на разрезе рисунок стушеван. Под капсулой и в паренхиме органа часто видны серо-белые очажки неправильной формы. Гистологически устанавливают днскомплексацию балок, зернисто-жировую или вакуольную дистрофию и некроз гепатоцитоп, полнокровие сосудов, кровоизлияния. Для интерстициального гепатита характерны увеличение объема и оливковый цвет печени, плотная консистенция и наличие мелких сероватых очажков под ^капсулой, мускатный цвет на разрезе. Гистологически, кроме не- «родистрофических изменений печеночных клеток, наблюдают пролиферацию клеток лимфоидного и миелоидного типа.
Классическая форма болезни Марека характеризуется поражением главным образом центральной и периферической нервной системы и органов зрения (очаговое или диффузное утолщение плечевого или поясничного нервных сплетений, серо- белый цвет радужной оболочки, зубчатая форма зрачка). При остром течении болезни чаще встречают опухолевые поражения различных органов и тканей (подкожной клетчатки, скелетной мускулатуры яичников и паренхиматозных органов и др.). Гистологически выявляют инфильтрацию пораженных органов, нервных сплетении и стволов незрелыми клетками лимфоидного ряда, псевдоэозинофилами, плазмоцитамн, гистиоцитами, ретикулярными и фибробластическими элементами.
При туберкулезе в паренхиматозных органах и кишечнике находят множественные желто-серые очаги, четко отграниченные от окружающей ткапн. с казеозным" распадом в центре. Гистологическим исследован нем узелков устанавливают типичные- туберкулезные гранулемы, состоящие из эпптелиоидных, лимфоидных и многоядерных клеток.
При саркоме на брыжейке, кишечнике, в подкожной клетчатке, мышцах отчетливо выступают опухолевидные разрастания розовато-белого цвета, плотной консистенции, состоящие из незрелых клеток соединительной ткани (круглые, веретенообразной формы).
Новообразования типа карцином локализуются чаще в желудке, кишечнике и брыжейке в виде желтовато-серых, плотных узелков, покрытых слизью. На разрезе их видны полости* заполненные слизистой массой. В грудобрюшной полости скапливается густая, с примесью слизи жидкость. Микроскопическим исследованием в таких поражениях обнаруживают железистые структуры из атипичных эпителиальных клеток.
При пуллорозе отмечают дистрофию и некроз фолликулов яичника, нередко серозно-фибринозный эпикардит, перитонит, в печени, легких, сердце, мышечном желудке бледно-серые очажки некроза со скоплением вокруг них лейкоцитов, гистиоцитов, кровоизлияния.
Различные формы лейкозов отличаются своеобразием морфологических проявлений, однако им свойственны общие черты. Все формы лейкозов характеризуются системными опухолевыми разрастаниями, исходящими из кроветворных клеток. Постоянно наблюдаются лейкозные разрастания (инфильтраты, пролифераты) в костном мозге, часто в селезёнке, лимфатических узлах, печени, других органах и тканях.
Лейкозная инфильтрация нередко обусловливает увеличение размеров и веса органов, возможно образование обширных узловатых разрастаний. Лейкозному процессу закономерно сопутствуют признаки общего малокровия, геморрагии, дистрофические и некротически-язвенные изменения, осложнения инфекционной природы.
Перечисленные специфические и неспецифические изменения, тесно связанные между собой, определяют патологоанатомическую картину.
В зависимости от стадии заболевания, формы лейкоза, проведённого лечения объём лейкозных разрастаний и их распространённость в организме, интенсивность сопутствующих изменений могут быть выражены в различной степени. При лечении цитостатическими средствами изменения часто отличаются от типичных патологоанатомических проявлений заболевания.
Патологоанатомическая диагностика лейкозов и их частных форм основывается на анализе секционных данных и прижизненном исследовании кроветворных органов, главным образом костного мозга, с помощью трепанобиопсии. Реже объектом прижизненного изучения являются:
- удалённые с диагностической целью увеличенные лимфатические узлы;
- узловатые разрастания различной локализации;
- биопсийный материал печени;
- удалённая селезёнка.
Острые лейкозы характеризуются разрастанием малодифференцированных лейкозных (бластных) клеток.
При патологоанатомическом исследовании проявления различных форм острого лейкоза сходны между собой, в связи с чем их дифференциация на секции не представляется возможной. При вскрытии умерших признаки лейкоза могут быть выражены в различной степени в зависимости от распространённости процесса. При развёрнутой картине острого лейкоза костный мозг плоских костей тёмно-красного, розово-красного цвета, сочный, жировой костный мозг в трубчатых костях замещается лейкозными разрастаниями.
В ряде случаев выявляется увеличение селезёнки, лимфатических узлов, однако, которое, печени, выражено не столь значительно, как при хроническом лейкозе.
Селезёнка
Вес селезёнки в большинстве случаев увеличивается в 2-3 раза по сравнению с возрастной нормой, реже – размеры и вес селезёнки остаются нормальными даже при наличии лейкозной инфильтрации, иногда возможно её значительное увеличение (до 700-1000 г).
Зависимости между степенью спленомегалии и длительностью заболевания (по клиническим данным), а также формой острого лейкоза не установлено. Ткань селезёнки на разрезе красного цвета, со стёртым рисунком строения, иногда имеются инфаркты, пульпа даёт обильный соскоб. Разрывы капсулы даже при массивной лейкозной инфильтрации возникают редко.
Лимфатические узлы
Увеличение лимфатических узлов может быть выражено в различной степени и обычно является системным, иногда увеличены лимфатические узлы одной анатомической области. В некоторых случаях лимфатические узлы не увеличены. Поражённые лимфатические узлы мягкой консистенции, не спаяны между собой, ткань их розово-красного цвета.
Печень
Печень, как правило, увеличена незначительно, на разрезе иногда видны мелкие серовато-белые полоски, соответствующие зонам лейкозной инфильтрации. Специфические разрастания часто выявляются в желудочно-кишечном тракте. В таких случаях наблюдается набухание дёсен, увеличение миндалин, групповых фолликулов (пейеровых бляшек) тонкой кишки и солитарных фолликулов толстой кишки, участки диффузного утолщения стенки желудка и кишечника.
Характерны обширные очаги некроза слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта с изъязвлением. Изредка наблюдается перфорация стенки кишки, перитонит. При значительной распространённости процесса узелковые или диффузные беловатые разрастания лейкозной ткани выявляются в коже, сердце, почках, плевре, эпикарде, половых органах, а у детей – в вилочковой железе. На фоне системной лейкозной инфильтрации у детей примерно в 50% случаев и у взрослых в 10% случаев острых лейкозов, нелеченных или устойчивых к терапии, наблюдаются обширные узловатые разрастания различной локализации.
Нервная система
При острых лейкозах часто выявляется поражение центральной нервной системы – нейролейкоз – в виде инфильтрации мозговых оболочек и вещества головного и спинного мозга, черепных нервов. Такое поражение имеет место при различных формах острого лейкоза чаще всего при остром лимфобластном лейкозе у детей. Лейкозная инфильтрация мозговых оболочек может быть изолированной или сочетается с патологическими изменениями вещества головного мозга.
Выявляется очаговое или диффузное утолщение паутинной оболочки, обширные кровоизлияния в ней, реже поражается твёрдая мозговая оболочка. При лейкозной инфильтрации головного мозга обнаруживаются множественные тёмно-красные очаги – от точечных до нескольких сантиметров в диаметре, преимущественно в белом веществе. Иногда возникают обширные участки красного размягчения вещества мозга с прорывом в желудочки мозга и под твёрдую мозговую оболочку.
При острых лейкозах выражены сопутствующие изменения, обусловленные недостаточностью кроветворения и лейкозной инфильтрацией:
- множественные кровоизлияния;
- обширные некротически-язвенные процессы;
- осложнения инфекционной природы.
В ряде случаев эти изменения при вскрытии выступают на первый план, а признаки лейкоза выражены слабо или даже отсутствуют (органы не увеличены в размерах, у взрослых в диафизах трубчатых костей сохраняется жировой костный мозг). Такая картина может иметь место не только под влиянием лечения, но иногда и у больных, не подвергавшихся лечению. В подобных случаях диагностика острых лейкозов на вскрытии затруднена и возможна только после микроскопии.
При микроскопическом исследовании дифференциальная диагностика форм острого лейкоза основывается на цитохимических особенностях бластных клеток, образующих лейкозные разрастания. Строение бластных клеток, частота специфического поражения различных внутренних органов, характер расположения в них лейкозных инфильтратов отличаются при разных формах весьма относительно, в связи с чем не могут служить основными критериями для установления формы острого лейкоза.
В практической работе патологоанатомов при исследовании материала биопсий, полученного из кроветворных органов, и секционного материала форма острого лейкоза обычно устанавливается с учётом данных цитохимического изучения прижизненных мазков периферической крови и пунктатов костного мозга.
Идентификация формы острого лейкоза при исследовании тканевых срезов осуществляется с помощью гистохимических методик, включающих методы определения пероксидазы, гликогена на основании ШИК-реакции, активности неспецифической эстеразы (с субстратом α-нафтилацетата и инкубацией контрольных срезов в среде с добавлением фторида натрия). Для контроля и более детальной дифференциации обычно проводят также выявление липидов чёрным суданом, активности хлорацетатэстеразы, кислой фосфатазы.
Гистохимическому исследованию подлежат ткани, взятые только в первые часы после смерти. Оценку результатов следует проводить на тонких срезах (до 5 мкм) при большом увеличении микроскопа. В связи с тем, что в тканевых срезах трудно выявить положительную ШИК-реакцию в гранулярной форме и степень активности кислой фосфатазы, особенно при небольшом количестве положительно реагирующих бластов, гистологическое исследование целесообразно сочетать с цитохимическим изучением клеток в отпечатках с кроветворных органов. У больных на стадии лечения определение формы острого лейкоза затруднено в связи с частым изменением цитохимических свойств бластов под влиянием цитостатических средств. В таких случаях при исследовании биопсийного и секционного материала форма острого лейкоза диагностируется на основании результатов цитохимического изучения лейкозных клеток периферической крови и костного мозга до начала лечения.
В костном мозге, по данным трепанобиопсии, на первых стадиях заболевания скопления бластных клеток являются очаговыми, в достаточном количестве обнаруживаются элементы деятельного костного мозга. Нередко наблюдаются острые расстройства кровообращения, участки гипоплазии, могут обнаруживаться некрозы.
Прогрессирование заболевания характеризуется увеличением числа и размеров лейкозных разрастаний, их слиянием, а затем диффузной инфильтрацией ткани костного мозга. Количество нормальных кроветворных клеток заметно уменьшается. Часто имеется инфильтрация надкостницы, возможно распространение процесса в окружающие мягкие ткани.
Развитие лейкозных разрастаний сопровождается выраженным рассасыванием костной ткани, преимущественно по типу гладкой резорбции. Очень редко в этом процессе принимают участие остеокласты. Вследствие частичного, а местами и полного рассасывания костных балок происходит значительное расширение костномозговых полостей, истончение, а в некоторых участках разрушение кортикального слоя.
В раннем детском возрасте резкие изменения наблюдаются в зоне энхондрального окостенения.
При острых лейкозах редко отмечается очаговое новообразование атипичной костной ткани, богатой остеоидом, разрастание фиброзной ткани. Наряду с мелкими фокусами некроза иногда возникают обширные инфарктообразные коагуляционные некрозы, определяемые в виде жёлто-белых сухих участков; в окружности наблюдаются кровоизлияния, возможно скопление макрофагов. В области лейкозных разрастаний нередко обнаруживается истончение и частичный распад ретикулярных волокон.
Описаны наблюдения с очаговым или диффузным миелофиброзом, который чаще выявляется при миелобластном лейкозе. В таких случаях при пункции обычно не удаётся получить костный мозг и для установления диагноза необходимо исследование материала трепанобиопсии.
Лейкозная инфильтрация ткани селезёнки и лимфатических узлов сопровождается уменьшением размеров и числа фолликулов вплоть до полного их исчезновения. В селезёнке часто наблюдается инфильтрация трабекул с разволокнением стенок трабекулярных сосудов, с деформацией и сужением их просвета, имеются поля кровоизлияний. В лимфатических узлах вначале возникают очаговые инфильтраты, которые по мере прогрессирования болезни увеличиваются в размерах, и поражение становится диффузным.
