Анестетики: определение термина, классификация, описание препаратов, противопоказания, побочные эффекты. Современные ингаляционные анестетики. Действие на ЦНС

В 80–90-х гг. ХХ в. были введены в клиническую анестезиологическую практику Европейских стран, США и Японии новые ингаляционные средства для наркоза: изофлюран, дезфлюран, севофлюран, которые позволили существенно повысить безопасность и качество ингаляционной анестезии за счет улучшенных фармакокинетических и фармакодинамических свойств. В Республике Беларусь проходит регистрацию изофлюран и севофлюран.

Изофлюран показан при операциях на центральной нервной системе (ЦНС), кардиохирургии, хирургии печени, где он обладает преимуществами перед фторотаном. Во время анестезии изофлюраном (и другими современными препаратами) может применяться адреналин. Вместе с тем изофлюран имеет резкий, раздражающий дыхательные пути запах, чаще вызывает дрожь и рвоту после операции.

Севофлюран отличается высокой управляемостью и может использоваться для вводной масочной анестезии, что позволяет проводить короткие вмешательства, особенно у детей с использованием ингаляционной масочной анестезии. Имеет приятный запах, не раздражает дыхательные пути, не токсичен. Изофлюран и севофлюран - дорогостоящие средства и для проведения анестезии этими средствами используется методика закрытого (реверсивного) контура.

Неингаляционные средства

Тиопентал-натрия (thiopentalum natrium) - наиболее популярный препарат для вводной анестезии и кратковременных внутривенных анестезий для болезненных манипуляций, оперативных вмешательств и процедур (используется с 1932 г.). Для амбулаторной стоматологии и проведения анестезий при манипуляциях в полости рта без интубации трахеи использовать не рекомендуется, т. к. в обычных дозировках не устраняет глоточно-гортанных рефлексов, анестезия недостаточно управляема.

Растворы 1–2–5%-ной концентрации нестойкие и разлагаются в течение часа, поэтому должны использоваться свежеприготовленными. Длительность действия - 15–30 мин используется для вводного наркоза при проведении кратковременных амбулаторных и стационарных операций. Для поддержания наркоза применяется в нейрохирургии. Используется как противосудорожное средство при оказании экстренной помощи. Выпускается во флаконах по 0,5–1 г сухого вещества, высшая разовая доза - 1 г. Вводится внутривенно, засыпание происходит при дозе 200–500 мг. В последние годы в амбулаторной практике активно вытесняется пропофолом.

Натрий оксибутират (natrii oxybutyratis) - натриевая соль гамма оксимасляной кислоты (ГОМК). Содержится в мозговой ткани человека и является одним из продуктов цикла Кребса, участвуя в синтезе жирных кислот. Усиливает действие анестетиков и анальгетиков, вызывая общую анестезию. Выпускается в ампулах по 10 мл в виде 20%-ного раствора. Вводится внутривенно 70–200 мг/кг, внутрь в дозе 100–150 мг/кг. В настоящее время используется у больных с тяжелой гиповолемией, шоком для вводного наркоза и поддержания.

Преимущества:

малая токсичность;

противосудорожное действие;

усиление действия других анестетиков;

повышение устойчивости к гипотермии;

стабильность гемодинамики.

Недостатки:

слабый анальгетический эффект;

ГОМК применяется только в условиях стационара опытными квалифицированными анестезиологами;

неуправляемость глубиной наркоза в течение операции;

длительный период пробуждения;

трудность контроля глубины наркоза.

Противопоказан к применению в амбулаторно-поликлинической практике.

Кетамин (ketaminum - кеталар, кетанест, калипсол) - анестетик, избирательно действующий на центральную нервную систему, вызывая «диссоциативную» анестезию (функция одних отделов ЦНС угнетается, других - стимулируется). Вводится внутривенно в дозе 1–3 мг на 1 кг веса и внутримышечно 6–8 мг/кг с содержанием в 1 мл от 10 до 50 мг кетамина. Наркоз при внутривенном введении наступает через 15–20 с, при внутримышечном введении - через 2–4 мин и может длиться 15–20 мин в амбулаторных условиях и до 6–7 ч поддерживается в условиях стационара. Это единственный неингаляционный анестетик, обладающий, помимо снотворного, еще и анальгетическим свойством. Кроме того, кетамин не угнетает гемодинамику, дыхание, гортанно-глоточные рефлексы. Кетаминовый наркоз применяется в различных вариантах: внутривенный мононаркоз, внутримышечный мононаркоз, внутривенный кетаминовый наркоз в сочетании с релаксантами и искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), внутривенный или внутримышечный вводный наркоз и общий наркоз в комбинации с другими анестетиками. Для предотвращения галлюцинаций, возбуждения кетамин комбинируют с бензодиазепинами (диазепам, мидазолам). Есть данные, указывающие на продолжительное угнетение и длительное восстановление когнитивных функций ЦНС (память, оперативное мышление) после кетаминовой анестезии. В настоящее время сфера использования кетамина сузилась до следующих клинических ситуаций:

вводная анестезия у больных с тяжелой гиповолемией, шоком, бронхиальной астмой;

анестезия в приспособленных условиях (с осторожностью кетамин может применяться даже при отсутствии возможности использования медицинского кислорода);

при непродолжительных операциях и лечебно-диагностических процедурах у детей (применяется внутримышечно).

Преимущества:

быстрое введение в наркоз;

хорошее анальгетическое действие;

относительная безопасность наркоза;

невыраженное влияние на гемодинамику и дыхание;

является единственным анестетиком, при котором можно достичь хирургического уровня наркоза путем внутримышечного введения.

Недостатки :

вызывает тахикардию, тошноту, рвоту, длительную послеоперационную депрессию, гипертонус жевательных мышц;

часто вызывает психические расстройства (бред, галлюцинации), особенно у лиц, злоупотребляющих алкоголем, молодых мужчин; галлюцинации носят устрашающий характер, негативную окраску и запоминаются больными;

повышает артериальное и внутричерепное давление.

Противопоказан при артериальной гипертензии, лицам с эклампсией и в состоянии преэклампсии.

Пропофол (диприван) - наиболее современный неингаляционный анестетик, внедрен в клиническую практику в начале 90-х гг. XX в. Выпускается в ампулах по 20 мл в виде 1%-ного раствора. Вводится только внутривенно. Обладает рядом уникальных свойств, которые приближают его, к так называемому «идеальному» анестетику. Обладает высокой управляемостью (период «полужизни» 12 мин), что позволяет использовать его как для вводной анестезии, так и для поддержания ее. Угнетает гортанные и глоточные рефлексы, создает достаточные условия для интубации трахеи без миорелаксантов, является препаратом выбора для установки ларингеальной маски. Идеален для амбулаторной практики, т. к. не вызывает остаточной седации и нарушений координации. Обладает выраженным противорвотным действием. В малых дозах вызывает седацию с анксиолитическим эффектом. Рекомендуется как препарат выбора при анестезии у больных с аллергией, бронхиальной астмой. Не обладает анальгетическими свойствами, при проведении анестезии необходимо дополнительное введение анальгетиков (фентанил). У больных с гиповолемией, нарушениями ритма сердца должен применяться осторожно из-за возможной тяжелой гипотензии и брадикардии (препарат вызывает вазодилатацию и замедление проводимости). Пропофол вызывает дозозависимое угнетение дыхания, особенно при быстром введении. Должен вводиться в крупные вены, при введении в вены малого калибра больными отмечается болезненность, возможны флебиты.

Нейролептанальгезия (НЛА) . В отличие от общей анестезии при НЛА сознание больного не выключается. НЛА достигается внутривенным введением сильного анальгетика и нейролептического препарата. При использовании местной анестезии НЛА позволяет проводить хирургические вмешательства без добавления наркотических средств. В чистом виде не применяется из-за выраженных побочных эффектов и осложнений. В настоящее время применяется как компонент общей анестезии в комбинации с общим ингаляционным или неингаляционным средством, обеспечивающим выключение сознания и амнезию (чаще всего закись азота и галотан). Часто используется для потенцирования местной анестезии.

Атаралгезия. Разновидностью нейролептанальгезии является атаралгезия. Состояния «атараксии» и выраженной анальгезии достигают с помощью седативных препаратов и анальгетиков (седуксен, мидазолам, фентанил, морфин, промедол). Сочетание атаралгезии с местной анестезией широко используют у челюстно-лицевых больных при проведении оперативных вмешательств в условиях стационара и поликлиники.

Неингаляционные анестетики.

Преимущества неингаляционного наркоза:

Быстрое, незаметное для больного, введение в наркоз с максимальным устранением психической травмы;

Возможность проведения наркоза с помощью простейших технических средств (шприц, система), причем наркотизация может начинаться прямо в палате, что очень важно при вводном наркозе у детей;

Отсутствие раздражающего действия на дыхательные пути;

Отсутствие неблагоприятного воздействия на функции паренхиматозных органов;

Редко возникает постнаркозная тошнота и рвота.

Недостатки неингаляционного наркоза:

Низкая управляемость глубиной;

Невозможность быстро прекратить анестезию в нужный момент при использовании длительно действующих препаратов;

Склонность анестетиков к кумуляции, что ограничивает возможность их повторного применения и затрудняет использование при продолжительных операциях.

Виды наркоза:

1. Вводный наркоз – необходим проведения интубации трахеи, и переход на ингаляционный наркоз с доведением его до нужного уровня хирургической стадии, минуя стадию возбуждения. Длительность вводного наркоза составляет 10-20 минут. В данном случае позитивным качеством неингаляционного анестетика выступает его способность подавлять глоточный и ларингеальный рефлексы.

2. Базисный наркоз – обеспечивает неполный анестетический фон на период базовых этапов операции. Нужная глубина хирургического обезболивания достигается наслоением ингаляционной анестезии.

3. Самостоятельный (мононаркоз) – при использовании одного анестетика.

Мононаркоз используют в амбулаторной хирургии, длительностью на 3-6 минут с возможностью повторного введения анестетика и для обеспечения средних по объёму и длительности оперативных вмешательств (на 60 минут и более) с возможностью повторного введения анестетика без явлений кумуляции.

Пропанидид (Сомбревин) – препарат ультракороткого действия. Наркоз развивается через 20 секунд при внутривенном введении в дозе 4-8 мг/кг исходя из состояния больного. Оказывает стабилизирующее действие на мембраны за счёт и торможения входящего натриевого тока, вызывая, тем самым, анестезию. Очень быстро гидролизуется эстеразами крови, в связи с этим действует кратковременно. Кумуляция отсутствует, обратимость наркоза полная и быстрая. В отличие от других анестетиков сомбревин непосредственно действует на кору больших полушарий и ʼʼвыключаетʼʼ их функцию. Сомбревин оказывает негативное влияние на сердечно-сосудистую систему (возможна остановка сердца), стимулирует моторные центры коры больших полушарий. Отмечаются аллергические реакции в виде бронхоспазма и сыпи на кожных покровах.

Кетамин – анестетик быстрого действия и высокой анальгезирующей активностью. Вызывает ʼʼдиссоциированный наркозʼʼ, т.к. избирательно блокирует таламо-кортикальные связи, вызывает дезорганизацию афферентной чувствительности. Используют при кратковременных операциях, не требующих релаксации. Возможно применение в родах, препарат не угнетает сократимость миометрия. Кетамин повышает тонус симпато-адреналовой системы, в связи с чем противопоказан при повышенном АД; возможна, дезориентация в посленаркозном периоде, галлюцинации и возбуждение.

Тиопентал натрия . Действует на ретикулярную формацию мозга, при этом возрастает порог ее возбудимости, понижается тонус коры больших полушарий, и сознание утрачивается (производное барбитуровой кислоты) - при внутривенном введении наркоз наступает сразу после введения, ʼʼна иглеʼʼ. Препарат быстро проникает в головной мозг, сердце, печень, почки, и вызывает наркоз. В последующие 20 минут препарат депонируется в коже, подкожно-жировой клетчатке, мышцах - ϶ᴛᴏ пробуждение больного, но не за счёт инактивации наркозного средства. Переход тиопентала натрия в кровь является результатом развития посленаркозной депрессии. Потребление кислорода мозгом при этом снижается на 50%, что нередко используется при тяжелых травмах головного мозга.

Тиопентал натрия вызывает сильное угнетение ЦНС; бронхоспазм; угнетает сократимость миокарда и тонус сосудов.

При передозировке используют бемегрид. При неэффективности больного переводят на ИВЛ, симптоматически вводят норадреналин, кофеин и др.

Оксибутират натрия. Является производным ГАМК и нормальным метаболитом мозга, который образуется в ходе деградации ГАМК. Хорошо проникает через ГЭБ. Препарат повышает проницаемость для ионов хлора, увеличивает выход ионов калия, при этом наблюдается гиперполяризация мембран, задерживается выход медиатора, блокируется межнейронная передача импульсов. Его принципиальное отличие состоит в медиаторном типе действия. Препарат оказывает антигипоксическое действие, повышает резистентность организма к кислороду, нормализует кислотно-основное равновесие. Наркоз наступает при внутривенном введении 100-120 мг/кг через 7-10 минут. Длительность наркоза составляет от 40 минут до 2 часов и более.

Τᴀᴋᴎᴍ ᴏϬᴩᴀᴈᴏᴍ, выбор анестезии и ее метода проведения зависит от общего состояния больного, характера заболевания, степени проявления сопутствующей патологии, вида и объёма операции. Очень часто применяют комбинирование анестетиков с производными бенздиазепинов, с курареподобными ЛС и др.
Размещено на реф.рф
В корне комбинированного применения анестетиков лежит явление суммации.

Неингаляционные анестетики. - понятие и виды. Классификация и особенности категории "Неингаляционные анестетики." 2017, 2018.

Принципы фармакокинетики

Рисунок 14.1. Неингаляционные анестетики.

Неингаляционные анестетики - гидрофобные вещества, молекулы которых имеют небольшой размер и отличаются наличием замещенных ароматических колец или гетероциклов (рис. 14.1). Гидрофобность - основное свойство, определяющее фармакокинетику препаратов этой группы (Bischoffand Dedrick, 1968; Burch and Stans-ki, 1983; Shafer and Stanski, 1992). После однократного быстрого в/в введения эти препараты легко проникают в хорошо кровоснабжаемую и липофильную ткань головною и спинного мозга и вызывают анестезию в пределах времени полного кругооборота крови. Затем сывороточная концентрация препарата быстро снижается; в результате он снова выходит из ЦНС в кровь и затем диффундирует в ткани с меньшим кровотоком - мышцы, внутренние органы и несколько медленнее - в плохо кровоснабжаемую, но высоко липофильную жировую ткань. Прекращение анестезии после однократного быстрого введения таких препаратов обусловлено главным образом их перераспределением и выведением из ЦНС, а не метаболизмом (рис. 14.2). Скорость дальнейшего снижения сывороточной концентрации препарата определяется сложным взаимодействием между интенсивностью метаболизма и количеством и липофильностью препарата, депонированного в периферических органах и тканях(Hughes etal., 1992; Shafer and Stanski, 1992).

Рисунок 14.2. Изменение сывороточной концентрации тиопентала после однократного в/в введения.

Таким образом, T1/2 неингаляционного анестетика зависит от условий его введения, причем степень этой зависимости существенно различается у разных препаратов и определяется их гидрофобностью и интенсивностью метаболизма (табл. 14.2, рис. 14.3). Например, после однократного быстрого в/в введения тиопентала анестезия обычно заканчивается через 10 мин. Однако после медленного в/в капельного введения препарата сон может продолжаться более суток. Различная чувствительность к неингаляционным анестетикам в значительной степени определяется особенностями их фармакокинетики (Wada et al., 1997; Wulfsohn and Joshi, 1969). Так, при снижении сердечного выброса возрастает относительный мозговой кровоток, и количество анестетика, поступающее в головной мозг, увеличивается; поэтому в этих условиях требуется меньшая доза анестетика. Более низкие дозы необходимы также пожилым, прежде всего из-за меньшего начального объема распределения (Arden etal., 1986; Homer and Stanski, 1985). Фармакокинетика гидрофобных ингаляционных анестетиков (см. ниже) напоминает таковую неингаляционных препаратов, хотя поступление веществ в кровь при ингаляции происходит сложнее.

Описание к рис. 14.2. Изменение сывороточной концентрации тиопентала после однократного в/в введения. Снижение сывороточной концентрации тиопентала происходит в 2 фазы (α и β), которым соответствуют начальный и конечный Т 1/2 (Т 1/2α и Т 1/2β). Сначала концентрация снижается быстро (Т 1/2 <1 < 10 мин), что обусловлено перераспределением тиопентала из плазмы и хорошо кровоснабжаемых головного и спинного мозга в менее кровоснабжаемые ткани, такие, как мышечная и жировая. Во время этой фазы сывороточная концентрация тиопентала снижается до того уровня, при котором больной просыпается, или уровня пробуждения (на врезке представлено изменение сывороточной концентрации тиопентала у 12 больных после быстрого в/в введения в дозе 6 мг/кг). Дальнейшие метаболизм и выведение препарата происходят намного медленнее. Этой фазе соответствует конечный Т 1/2 (Т 1/2β) превышающий 10 ч. УП - уровень пробуждения, С - сывороточная концентрация тиопентала. Burch and Stanski, 1983.

Таблица 14.2. Фармакокинетические свойства неингаляционных анестетиков

Рисунок 14.3. Зависимость Т,/2 неингаляционных анестетиков от условий введения.

Описание к рис. 14.3. Зависимость Т 1/2 неингаляционных анестетиков от условий введения. Продолжительность действия неингаляционных анестетиков при однократном быстром в/в введении невелика и определяется скоростью перераспределения. Однако при длительном введении Т 1/2 и продолжительность действия препарата зависят от сложного взаимодействия между скоростью его перераспределения, количеством препарата, накопившегося в жировой ткани, и интенсивностью метаболизма. В результате T 1/2 может существенно меняться в зависимости от условий введения (общей дозы препарата и времени введения). Следует отметить, что Т 1/2 некоторых препаратов (например, этомидата, пропофола и кетамина) при длительном введении увеличивается незначительно, тогда как других (например, диазепама и тиопентала) возрастает очень существенно. Reves et al., 1994.

Преимущества неингаляционного наркоза:

Быстрое, незаметное для больного, введение в наркоз с максимальным устранением психической травмы;

Возможность проведения наркоза с помощью простейших технических средств (шприц, система), причем наркотизация может начинаться прямо в палате, что очень важно при вводном наркозе у детей;

Отсутствие раздражающего действия на дыхательные пути;

Отсутствие неблагоприятного воздействия на функции паренхиматозных органов;

Редко возникает постнаркозная тошнота и рвота.

Недостатки неингаляционного наркоза:

Низкая управляемость глубиной;

Невозможность быстро прекратить анестезию в нужный момент при использовании длительно действующих препаратов;

Склонность анестетиков к кумуляции, что ограничивает возможность их повторного применения и затрудняет использование при продолжительных операциях.

Виды наркоза:

1. Вводный наркоз – необходим проведения интубации трахеи, и переход на ингаляционный наркоз с доведением его до нужного уровня хирургической стадии, минуя стадию возбуждения. Длительность вводного наркоза составляет 10-20 минут. В данном случае позитивным качеством неингаляционного анестетика выступает его способность подавлять глоточный и ларингеальный рефлексы.

2. Базисный наркоз – обеспечивает неполный анестетический фон на период основных этапов операции. Нужная глубина хирургического обезболивания достигается наслоением ингаляционной анестезии.

3. Самостоятельный (мононаркоз) – при использовании одного анестетика.

Мононаркоз используют в амбулаторной хирургии, длительностью на 3-6 минут с возможностью повторного введения анестетика и для обеспечения средних по объему и длительности оперативных вмешательств (на 60 минут и более) с возможностью повторного введения анестетика без явлений кумуляции.

Пропанидид (Сомбревин) – препарат ультракороткого действия. Наркоз развивается через 20 секунд при внутривенном введении в дозе 4-8 мг/кг в зависимости от состояния больного. Оказывает стабилизирующее действие на мембраны за счет и торможения входящего натриевого тока, вызывая, тем самым, анестезию. Очень быстро гидролизуется эстеразами крови, поэтому действует кратковременно. Кумуляция отсутствует, обратимость наркоза полная и быстрая. В отличие от других анестетиков сомбревин непосредственно действует на кору больших полушарий и «выключает» их функцию. Сомбревин оказывает негативное влияние на сердечно-сосудистую систему (возможна остановка сердца), стимулирует моторные центры коры больших полушарий. Отмечаются аллергические реакции в виде бронхоспазма и сыпи на кожных покровах.

Кетамин – анестетик быстрого действия и высокой анальгезирующей активностью. Вызывает «диссоциированный наркоз», т.к. избирательно блокирует таламо-кортикальные связи, вызывает дезорганизацию афферентной чувствительности. Используют при кратковременных операциях, не требующих релаксации. Возможно применение в родах, препарат не угнетает сократимость миометрия. Кетамин повышает тонус симпато-адреналовой системы, в связи с чем противопоказан при повышенном АД; возможна, дезориентация в посленаркозном периоде, галлюцинации и возбуждение.

Тиопентал натрия . Действует на ретикулярную формацию мозга, при этом возрастает порог ее возбудимости, понижается тонус коры больших полушарий, и сознание утрачивается (производное барбитуровой кислоты) - при внутривенном введении наркоз наступает сразу после введения, «на игле». Препарат быстро проникает в головной мозг, сердце, печень, почки, и вызывает наркоз. В последующие 20 минут препарат депонируется в коже, подкожно-жировой клетчатке, мышцах – это пробуждение больного, но не за счет инактивации наркозного средства. Переход тиопентала натрия в кровь является результатом развития посленаркозной депрессии. Потребление кислорода мозгом при этом снижается на 50%, что нередко используется при тяжелых травмах головного мозга.

Тиопентал натрия вызывает сильное угнетение ЦНС; бронхоспазм; угнетает сократимость миокарда и тонус сосудов.

При передозировке используют бемегрид. При неэффективности больного переводят на ИВЛ, симптоматически вводят норадреналин, кофеин и др.

Оксибутират натрия. Является производным ГАМК и нормальным метаболитом мозга, который образуется в ходе деградации ГАМК. Хорошо проникает через ГЭБ. Препарат повышает проницаемость для ионов хлора, увеличивает выход ионов калия, при этом наблюдается гиперполяризация мембран, задерживается выход медиатора, блокируется межнейронная передача импульсов. Его принципиальное отличие заключается в медиаторном типе действия. Препарат оказывает антигипоксическое действие, повышает резистентность организма к кислороду, нормализует кислотно-основное равновесие. Наркоз наступает при внутривенном введении 100-120 мг/кг через 7-10 минут. Длительность наркоза составляет от 40 минут до 2 часов и более.

Таким образом, выбор анестезии и ее метода проведения зависит от общего состояния больного, характера заболевания, степени проявления сопутствующей патологии, вида и объема операции. Очень часто применяют комбинирование анестетиков с производными бенздиазепинов, с курареподобными ЛС и др. В основе комбинированного применения анестетиков лежит явление суммации.

НЕИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ - наркоз, достигаемый введением в организм фармакологических препаратов (общих анестетиков) любым путем, кроме ингаляционного. Термин появился в специальной мед. литературе в то время, когда для ингаляционного и неингаляционного наркоза использовались одни и те же средства (эфир, хлороформ), в связи с чем подчеркивание различия путей введения наркотизирующих средств имело особенно большое практическое значение.

История

Основоположником метода Н. н. был Н. И. Пирогов, к-рый в 1847 г. впервые в мире основательно изучил в опытах на собаках наркотическое действие жидкого и парообразного эфира, вводимого через зонд в желудок, тонкую кишку, прямую кишку, а также в артерии и вены. На основании своих экспериментов Н. И. Пирогов пришел к заключению, что наркоз может быть вызван при введении эфира и неингаляционным путем. Почти одновременно с Н. И. Пироговым тщательное экспериментальное исследование, посвященное внутрисосудистому введению средств для наркоза, было осуществлено Наркозным комитетом медицинского факультета Московского университета под руководством проф. А. М. Филомафит-ского. Результаты экспериментов были опубликованы в «Военно-медицинском журнале» за 1849 г. В связи с большим числом осложнений Н. н. не получил широкого распространения, хотя Ф. М. Пи-кин (1911), Е. А. Евстифеева (1912) и др. сообщали об отдельных попытках проведения внутривенного и прямокишечного наркоза эфиром и хлороформом.

Дальнейшее развитие Н. н. шло по линии совершенствования средств для наркоза и изучения новых путей введения их в организм. Наибольшее признание получил внутривенный метод введения препаратов, но были разработаны также подкожный (М. А. Топчибашев, 1938), внутрибрюшинный (И. С. Жоров, 1937), внутрикостные (И. С. Жоров, 1942) и др.

Важным этапом в разработке Н. н. явились работы русских ученых Н. П. Крапкова, С. П. Федорова, А. П. Еремича и Н. И. Березнеговского, благодаря к-рым были заложены основы современного внутривенного наркоза снотворными средствами. В 1910 г. А. П. Еремич опубликовал диссертацию о клин, применении внутривенного наркоза снотворным препаратом гедоналом (гедоналовый наркоз), а в 1913 г. Н. И. Березнеговский выпустил монографию «Внутривенный наркоз», посвященную изучению наркоза р-ром веронала. Эта работа явилась первым в мире опытом использования для Н. н. одного из дериватов барбитуровой к-ты - веронала. Однако ни гедоналовый, ни веронало-вый наркоз не получили дальнейшего развития из-за сложности техники применения и относительно слабого обезболивающего эффекта.

В 1923 г. был синтезирован, а в 1926 г. применен в клинике для прямокишечного наркоза трибромэтиловый алкоголь (авер-тин, нарколан). Нарколановый прямокишечный наркоз использовался в нашей стране в 30-40-е гг., но от него отказались вследствие малой управляемости и большого числа тяжелых осложнений вплоть до остановки дыхания.

Различные варианты Н. н. стали широко применяться с 1932 г., когда был синтезирован и предложен для клин, практики препарат барбитуровой к-ты эвипан-нат-рий, ресинтезированный в СССР под названием «гексенал».

Синтез других дериватов барбитуровой и тиобарбитуровой к-т способствовал дальнейшему развитию Н. н., в первую очередь внутривенного.

По мере развития Н. н. барбитуратами постепенно выяснились их недостатки (угнетение дыхания и кровообращения), что привело к поискам новых средств, принципиально отличающихся от барбитуратов и пригодных для Н. н., гл. обр. внутривенного.

Первым из современных небарбитуровых средств для Н. н. был синтезированный и апробированный в клинике в 1955 г. стероидный препарат гидроксидион. В том же 1955 г. появился предшественник про-панидида, дериват эйгенол-глинолевой к-ты - детровель. В 1957 г. введен в практику дериват тиамина (витамина В1)- хлорметиазол (геминеврин), ресинтезированный в 1959 г. в СССР под названием «гемитиамин». В 1960 г. синтезирован оксибутират натрия, в 1964 г.- пропанидид, в 1965 г.- дериват фенциклидинового ряда кетамин (кеталар, кетанест). Все эти средства (кроме кетамина) используются только для внутривенного Н., а кетамин - для внутривенного и внутримышечного.

Несмотря на появление новых средств для Н. н., барбитураты не потеряли своего первостепенного значения; они наиболее широко применяются в анестезиол, практике и пригодны для всех видов неингаляционного Н.

Виды и характеристика методов неингаляционного наркоза

Н. н. классифицируют по характеру применяемого средства и пути его введения в организм (напр., внутривенный наркоз гексеналом, внутримышечный наркоз кетамином и т. п.).

В зависимости от пути введения различают внутривенный, внутримышечный, внутрикостный, внутриплевральный, внутрибрюшинный, пероральный, тонкокишечный, прямокишечный и подкожный наркоз.

Внутривенный наркоз обладает несомненными преимуществами перед другими способами Н. н. Главным из них является возможность быстро увеличить концентрацию препарата в крови, что (при хорошей элиминации из организма) делает внутривенный наркоз наиболее управляемым по сравнению с другими видами Н. н. всасываемости из прямой кишки), либо слишком глубоким. Используется очень редко и только для вводного и базисного наркоза. Небарбитуровые препараты для этого вида наркоза не применяются.

Подкожный наркоз может быть вызван путем инъекции в подкожную клетчатку смеси эфира ii масла. Автор метода М. А. Топчи-башев в 1947 г. предложил для этой цели смесь, названную им аналгези-ном (3 ч. эфира, 1 ч. персикового или оливкового масла; на каждые 100 мл смеси добавляют 0,6 г основания новокаина). Вводят строго подкожно 1 мл смеси на 1 кг массы тела. Ввиду сложности, ненадежности и опасности образования инфильтратов и абсцессов в местах инъекций аналгезиновый наркоз применяется исключительно редко.

Препараты, применяемые для неингаляционного наркоза

Барбитураты . Наиболее широко используют препараты барбитуровых к-т (см. Барбитураты), а именно: оксибарбитуровой - гексенал (см.) и тиобарбитуровой - пентотал или тиопентал-натрий (см.). При правильной технике применения они оказывают минимальное влияние на жизненно важные функции организма (дыхание, кровообращение) и на отдельные органы (печень, почки и др.). Однако при форсированном внутривенном введении барбитуратов возможны расстройства дыхания вплоть до его остановки. Своевременное применение ИВЛ при помощи маски и мешка аппарата для ингаляционного наркоза легко ликвидирует это осложнение. Местного раздражающего влияния на ткани р-ры гексенала (до 10% концентрации) и р-ры тиопентал-натрия (до 5% концентрации) не оказывают и поэтому рекомендуются для всех видов Н. н. Эти препараты применяют как для индукции наркоза, так и для поддержания общей анестезии. Ввиду слабого аналитического эффекта при их использовании всегда необходимо введение тех или иных аналгезирующих средств (см.) в достаточных дозах. Другие барбитураты (эйнаркон, нарконумал, кеми-тал, байтинал, тиогенал), близкие по характеру действия к гексенал у и тиопентал-натрию, в СССР для Н. н. не применяются.

Стероиды . Способность нек-рых стероидных гормонов (прогестерона, тестостерона и др.) вызывать слабый наркотизирующий эффект была обнаружена Г. Селъе в 1941 г. Однако только в 1955 г. был синтезирован пригодный для внутривенного наркоза препарат - гидроксидион, относящийся по хим. структуре к синтетическим стероидным гормонам, но не обладающий гормональными свойствами. В 1961 г. он ресинтезирован в СССР под названием предион (см.). Внутривенный наркоз предионом дал начало понятию «стероидный наркоз», к-рый получил значительное распространение.

Клиническая картина стероидного наркоза предионом своеобразна. Сон наступает через 3 - 7 мин. после введения препарата и напоминает физиологический. Реакция на боль утрачивается медленно. Предион хорошо расслабляет скелетные мышцы, в средних дозах мало влияет на кровообращение и газообмен, не оказывает токсического действия на паренхиматозные органы и гипофи-зарно-надпочечниковую систему, не влияет на углеводный обмен. Однако местно он раздражающе влияет на сосуды; кроме того, вследствие значительной продолжительности действия препарата наркоз относительно мало управляем, что ограничивает его применение. Тем не менее благодаря низкой токсичности, возможности длительного применения и хорошему центральному миорелакси-рующему действию наркоз предио-ном с хорошими результатами используют в акушерской практике, в частности при интенсивной терапии тяжелых поздних токсикозов беременности.

Кетамин (син.: кеталар, кетанест) - производное фенциклидина. Выпускают 1 и 5% р-ры, pH к-рых 3,5-5,5 (не смешивать в одном шприце со щелочами!). Может применяться внутривенно и внутримышечно. Первоначальная однократная внутривенная доза в среднем 2 мг/кг, внутримышечная - 4- 6 мг/кг. Продолжительность действия при внутривенном введении одной дозы - 15-20 мин., при внутримышечном - до 40 мин. Действие наступает очень быстро (через 30- 60 сек. при внутривенном и через 3-4 мин. при внутримышечном введении). Обладает сильным аналитическим эффектом и своеобразным влиянием на ц. н. с., вызывая каталепсию и длительную ретроградную амнезию без полного выключения сознания (диссоциативная анестезия) .

Наркоз кетамином применяют больным самого различного возраста, но особенно широко - в педиатрической практике (возможность внутримышечного введения препарата, хорошая аналгезия при ретроградной амнезии). Препарат используется для индукции и поддержания наркоза во время разнообразных хирургических операций и при длительных болезненных манипуляциях (напр., перевязки при тяжелых ожогах).

Хорошо комбинируется с нейролептиками, бензодиазегшнами, мио-релаксантами. Применяют путем фракционных введений и длительных капельных инфузий (0,5 - 1 мг/кг на каждые 15-20 мин. наркоза).

Кетамин малотоксичен, продукты метаболизма выводятся почками. В отличие от всех других средств для Н.н. он повышает АД и учащает пульс. Поэтому особенно показан при артериальной гипотензии. Побочные эффекты в виде ригидности скелетных мышц (при применении без миорелаксантов) и гиперсаливации легко устраняются диазепамом и атропином в обычных дозах. Главный недостаток кетамина - отрицательные психотропные реакции, развивающиеся в посленаркозном периоде: галлюцинации, бред, атаксия. Для их предупреждения следует сочетать кетамин с диазепамом, нейролептиками (дроперидол) и категорически избегать форсирования пробуждения. Кетамин противопоказан при гипертонической болезни, психических заболеваниях, эпилепсии, алкоголизме, опасности повышения АД во время операции.

Оксибутират натрия является естественным метаболитом организма человека и млекопитающих; впервые применен в анестезиол. практике в 1960 г. В 1961 г. ресинтезирован в СССР. Используется для индукции наркоза и при комбинированной анестезии. Способен снижать потребность тканей в кислороде, поэтому широко используется при интенсивной терапии различных иостгипоксических состояний. Снижает содержание калия в плазме. Абсолютных противопоказаний к применению оксибутирата натрия не описано.

Пропанидид (син.: сомбревин, эпонтол) - дериват фенилуксусной к-ты. В организме быстро подвергается ферментативному расщеплению. Применяется исключительно внутривенно для кратковременного (ультракороткого) наркоза, а также при комбинированной общей анестезии. При повторных введениях возможны тяжелые аллергические реакции, а также отрицательные влияния на дыхание и кровообращение.

Пропанидид противопоказан больным, склонным к аллергическим реакциям, а также при гипертензии в малом круге кровообращения с перегрузкой правых полостей сердца.

Хлорметиазол (син.: геминеврин, гемитиамин, SCTZ) синтезирован и впервые применен в анестезиол. практике в 1957 г. Применяется только для внутривенного наркоза в виде 1,5% р-ра, приготавливаемого с добавлением щелочи, глюкозы с целью увеличения pH (требуемый pH водных р-ров - 1,9).

Используется для индукции наркоза и поддержания его при малотравматичных операциях и диагностических манипуляциях, а также как малотоксичное гипнотическое средство при интенсивной терапии судорожных состояний и возбуждения (алкогольного делирия, эпилептического статуса и др.)* Аналитической активностью практически не обладает и поэтому применяется при хирургических операциях только в сочетании с аналгетиками или местной анестезией. Вводится фрак-ционно или в виде капельных инфузий. Доза для индукции - 20 мг/кг; продолжительность действия такой дозы 15-20 мин. Для поддержания наркоза общая доза (при многократном введении) может достигать 60- 80 мг/кг. Сочетается с любыми другими средствами для наркоза. Не влияет на дыхание, кровообращение, паренхиматозные органы. Из осложнений описаны только флебопатии в месте инъекции (из-за высокой кислотности применявшихся р-ров).

Общие показания и противопоказания к неингаляционному наркозу

Противопоказания связаны с местным и общим влиянием на организм применяемого для Н. н. препарата.

Все виды Н. н. могут применяться лишь квалифицированным анестезиологом и при наличии аппаратуры (в частности, дыхательной), необходимой для лечения возможных осложнений.

Осложнения неингаляционного наркоза

При использовании современных средств для Н. н. и правильной технике их применения осложнения возникают редко и зависят от особенностей действия того или иного препарата. При ошибочной дозировке и скорости введения барбитуратов возможно угнетение дыхания и нарушение кровообращения. Такие же явления могут наблюдаться при использовании пропанидида. Эти осложнения устраняются своевременным применением ИВЛ и соответствующей инфузионной терапией. При внутривенном наркозе могут возникать флебопатии в месте инъекции, особенно при применении гидроксидиона и хлорметиазола. Профилактика флебопатий заключается в строгом соблюдении правил асептики при проведении инъекции. Аллергические реакции наиболее часто наблюдаются при использовании пропанидида, поэтому его применяют с премедикацией антигистаминными препаратами. У резко ослабленных больных в момент индукции наркоза даже при правильной технике введения препарата и малой его токсичности могут развиться неожиданные нарушения кровообращения (вплоть до остановки сердца), причина к-рых иногда остается неясной. Это диктует необходимость тщательно учитывать показания и противопоказания к данному виду наркоза у конкретного больного и иметь все необходимое на случай проведения реанимации.

Неингаляционный наркоз в системе обезболивания

В современной анестезиологии четко прослеживается тенденция к широкому применению Н. н. (гл. обр. внутривенного), к-рый из вспомогательного, применявшегося в прошлом лишь для индукции, все чаще становится основным методом анестезиол, обеспечения хирургических операций. Внутривенные препараты широко применяются в качестве основных средств общей анестезии при проведении комбинированного наркоза. Большинство средств, применяемых для Н. н., обладает выраженным антигипоксическим действием, что делает этот вид наркоза весьма ценным и для практики интенсивной терапии различных критических состояний.

Особенности неингаляционного наркоза у детей

Традиционно детям применяют в основном ингаляционный наркоз. Однако в связи с синтезом новых препаратов и пересмотром концепции об адекватности анестезии, а также учитывая наличие гепатотоксических и кардио-токсических свойств наиболее распространенных ингаляционных анестетиков, в педиатрической практике все более широко используют Н. н.

Н. н. в педиатрической практике чаще комбинируют с ингаляцией закиси азота и кислорода. Можно его применять и в чистом виде, но и в этом случае следует проводить ингаляции кислорода. Практическое значение у детей имеет внутривенный и внутримышечный наркоз, а из средств - кетамин. Новорожденным и детям первого года жизни за 4-5 мин. до начала операции внутримышечно вводят атропин (0,05 мг/кг), диазепам (0,2 мг/кг) и кетамин (10-12 мг/кг в 5% р-ре).

При такой методике однократная доза кетамина обеспечивает премедикацию, вводный наркоз и поддержание анестезии. Детям 1-4 лет кетамин вводят в дозе 8-10 мг/кг, 4 - 7 лет - 6-8 мг/кг.

В процессе операции и наркоза обязательны инсуффляции кислорода или смеси кислорода с воздухом 1:1. При больших и травматичных операциях, когда при наркозе применяют мышечные релаксанты, инту-бируют трахею и инсуффляцию кислорода осуществляют эндотрахеальным способом. В тех случаях, когда выявляются признаки неадекватности анестезии, внутривенно вводят промедол в суммарной дозе 0,5 - 1,0 мг/кг или проводят инсуффляцию закиси азота с кислородом в соотношении 3: 1 или 2:1.

Детям старше 1,5-2 лет, для к-рых перевод в операционную может быть психической травмой, целесообразно в палате ввести атропин с диазепамом в возрастных дозах и кетамин в дозе 2-2,5 мг/кг для премедикации. Обычно через 3-4 мин. они засыпают, и уже в операционной им вводят внутримышечно оставшуюся дозу кетамина.

Для вводного наркоза и поддержания анестезии можно на фоне премедикации вводить кетамин внутривенно в дозе 1-2 мг/кг в виде 1% р-ра. Хирургическая стадия наркоза при этом наступает через 30- 60 сек. Повторные дозы анестетика уменьшаются в два раза, а общая доза не должна превышать указанной выше.

Общая анестезия только кетамином показана при оперативных вмешательствах и манипуляциях продолжительностью до 1 часа, экстренных операциях, а также у детей с гипотензией. При более продолжительных вмешательствах необходима комбинация кетамина с анальгетиками, фторотаном.

Комбинированный наркоз с нейролептаналгезией показан при продолжительных и травматичных операциях, особенно у детей с нарушением функций паренхиматозных органов и сердечно-сосудистой системы. В этих случаях премедикацию осуществляют атропином и таламо-налом (0,1-1,0 мл), вводный наркоз - внутривенным введением дроперидола (0,1-0,3 мг/кг) с фентани-лом (0,008-0,01 мг/кг) при инсуффляции закиси азота с кислородом в соотношении 2:1. Общую анестезию поддерживают инсуффляциеп закиси азота с кислородом, введением миорелаксантов и фентанила в убывающих дозах (сначала 1/2, затем 1/3 исходной).

Общая анестезия у детей наиболее эффективно обеспечивается применением больших доз аналгетиков (аналитический наркоз). Премедтт-нацию и вводный наркоз осуществляют атропином с диазепамом или оксибутиратом натрия (в дозе 70- 100 мг!кг) или кетамином (2 - 4 мг/кг), поддержание наркоза - промедолом или морфином, мышечными релаксантами и инсуффляцией закиси азота с кислородом в соотношении 2: 1 или 3:1. Первая доза анальгетиков - 1-2 мг/кг, общая за время операции - до 4 мг/кг. При применении таких доз аналге-тиков после окончания операции в течение нескольких часов возможно угнетение дыхания, поэтому после операции надо вводить в качестве антидотов аналгетиков налоксон, налорфин, а при необходимости проводить искусственную вентиляцию легких. Наркоз с применением больших доз аналгетиков показан при продолжительных и травматичных операциях, преимущественно в кардиохирургии.

У детей с хорошо выраженными венами для кратковременного или вводного наркоза можно применять барбитураты короткого действия - тио пен тал-натрий и гексенал (3 - 10 мл 1% р-ра). Общая доза препарата не должна превышать 3- 5 мг/кг. Противопоказанием к применению барбитуратов является гиповолемия и гипотензия. При операции и манипуляциях продолжительностью не более 5 -10 мин. можно также использовать внутривенное введение пропанидида. Детям раннего возраста пропанидид следует вводить с особой осторожностью (официнальный 5% р-р предварительно разводят до концентрации 1-2%). Анестетик вводят в вену в дозе 6 - 10 мг/кг в течение 30-40 сек. Отмечены побочные действия - учащение дыхания и пульса, а также умеренное снижение АД.

Библиография: Арутюнян Г. С. Свойства виадрила-внутривенного наркотика стероидного строения, Мед. пром-сть СССР, jsfo 6, с. 55, 1961; Белоярцев Ф. Ф. Компоненты общей анестезии, М., 1977, библиогр.; БерезнеговскийН. И. Внутривенный наркоз, Томск, 1913; В а-невский В. JI. и др. Влияние наркоза небарбитуровыми препаратами на газообмен в условиях нормовентиляции и экспериментальной гипоксии, Вестн. АМН СССР, № 7, с. 56, 1974; E p e м и ч А. П. О внутривенном гедоналовом наркозе, дисс., Спб., 1910; Жор о в И. С. Общее обезболивание, М., 1964; Инъекционный эфиро-масляный наркоз, Сборник статей, под ред. М. А. Топчибашева, № 1-3, Баку, 1940 -1942; Кравков Н. П. О внутривенном гедоналовом наркозе, Рус. врач, № 12, с. 405, 1910; Маневич А. 3. Педиатрическая анестезиология, М., 1970; Оксибутират натрия, под ред. В. В. Закусова, М., 1968; Пирогов Н. И. Практические и физиологические наблюдения над действием паров эфира на животный организм. Библиотека для чтения, т. 83, № 166, с. 103, 1847; Подлет И. Анестезия и интенсивная терапия у новорожденных и детей, пер. с нем., Киев, 1979; Руководство по анестезиологии, под ред. Т. М. Дарбиняна, М., 1973; В 1 e у a e r t A. L. а. о. Thiopental amelioration of brain damage after global ischemia in monkeys, Anesthesiology, v. 49, p. 390, 1978; Brown Т. с. K. a. Fisk G. C. Anaesthesia for children, Oxford - L., 1979; Corssen G. a. Domino E. F. Dissociative anesthesia, Anesth. Analg., v. 45, p. 29, 1966; Kinderanasthesie, hrsg. v. W. Dick u. F. W. Ahnefeld, B., 1978; Lab or it H. e. a. Emploi du 4-hydroxybutyrate de sodium en anesthesia et en reanimation, Agres-sologie, t. 1, p. 549, 1960; Lehrbuch der Anaesthesiologie, Reanimation und Inten-sivtherapie, hrsg. v. H. Benzer u. a., S. 140, 349, B. u. a., 1977.

B. Л. Ваневский; В. А. Михельсон (пед.).