Ингаляционные и неингаляционные анестетики. Анестетики: определение термина, классификация, описание препаратов, противопоказания, побочные эффекты

Преимущества неингаляционного наркоза:

Быстрое, незаметное для больного, введение в наркоз с максимальным устранением психической травмы;

Возможность проведения наркоза с помощью простейших технических средств (шприц, система), причем наркотизация может начинаться прямо в палате, что очень важно при вводном наркозе у детей;

Отсутствие раздражающего действия на дыхательные пути;

Отсутствие неблагоприятного воздействия на функции паренхиматозных органов;

Редко возникает постнаркозная тошнота и рвота.

Недостатки неингаляционного наркоза:

Низкая управляемость глубиной;

Невозможность быстро прекратить анестезию в нужный момент при использовании длительно действующих препаратов;

Склонность анестетиков к кумуляции, что ограничивает возможность их повторного применения и затрудняет использование при продолжительных операциях.

Виды наркоза:

1. Вводный наркоз – необходим проведения интубации трахеи, и переход на ингаляционный наркоз с доведением его до нужного уровня хирургической стадии, минуя стадию возбуждения. Длительность вводного наркоза составляет 10-20 минут. В данном случае позитивным качеством неингаляционного анестетика выступает его способность подавлять глоточный и ларингеальный рефлексы.

2. Базисный наркоз – обеспечивает неполный анестетический фон на период основных этапов операции. Нужная глубина хирургического обезболивания достигается наслоением ингаляционной анестезии.

3. Самостоятельный (мононаркоз) – при использовании одного анестетика.

Мононаркоз используют в амбулаторной хирургии, длительностью на 3-6 минут с возможностью повторного введения анестетика и для обеспечения средних по объему и длительности оперативных вмешательств (на 60 минут и более) с возможностью повторного введения анестетика без явлений кумуляции.

Пропанидид (Сомбревин) – препарат ультракороткого действия. Наркоз развивается через 20 секунд при внутривенном введении в дозе 4-8 мг/кг в зависимости от состояния больного. Оказывает стабилизирующее действие на мембраны за счет и торможения входящего натриевого тока, вызывая, тем самым, анестезию. Очень быстро гидролизуется эстеразами крови, поэтому действует кратковременно. Кумуляция отсутствует, обратимость наркоза полная и быстрая. В отличие от других анестетиков сомбревин непосредственно действует на кору больших полушарий и «выключает» их функцию. Сомбревин оказывает негативное влияние на сердечно-сосудистую систему (возможна остановка сердца), стимулирует моторные центры коры больших полушарий. Отмечаются аллергические реакции в виде бронхоспазма и сыпи на кожных покровах.

Кетамин – анестетик быстрого действия и высокой анальгезирующей активностью. Вызывает «диссоциированный наркоз», т.к. избирательно блокирует таламо-кортикальные связи, вызывает дезорганизацию афферентной чувствительности. Используют при кратковременных операциях, не требующих релаксации. Возможно применение в родах, препарат не угнетает сократимость миометрия. Кетамин повышает тонус симпато-адреналовой системы, в связи с чем противопоказан при повышенном АД; возможна, дезориентация в посленаркозном периоде, галлюцинации и возбуждение.

Тиопентал натрия . Действует на ретикулярную формацию мозга, при этом возрастает порог ее возбудимости, понижается тонус коры больших полушарий, и сознание утрачивается (производное барбитуровой кислоты) - при внутривенном введении наркоз наступает сразу после введения, «на игле». Препарат быстро проникает в головной мозг, сердце, печень, почки, и вызывает наркоз. В последующие 20 минут препарат депонируется в коже, подкожно-жировой клетчатке, мышцах – это пробуждение больного, но не за счет инактивации наркозного средства. Переход тиопентала натрия в кровь является результатом развития посленаркозной депрессии. Потребление кислорода мозгом при этом снижается на 50%, что нередко используется при тяжелых травмах головного мозга.

Тиопентал натрия вызывает сильное угнетение ЦНС; бронхоспазм; угнетает сократимость миокарда и тонус сосудов.

При передозировке используют бемегрид. При неэффективности больного переводят на ИВЛ, симптоматически вводят норадреналин, кофеин и др.

Оксибутират натрия. Является производным ГАМК и нормальным метаболитом мозга, который образуется в ходе деградации ГАМК. Хорошо проникает через ГЭБ. Препарат повышает проницаемость для ионов хлора, увеличивает выход ионов калия, при этом наблюдается гиперполяризация мембран, задерживается выход медиатора, блокируется межнейронная передача импульсов. Его принципиальное отличие заключается в медиаторном типе действия. Препарат оказывает антигипоксическое действие, повышает резистентность организма к кислороду, нормализует кислотно-основное равновесие. Наркоз наступает при внутривенном введении 100-120 мг/кг через 7-10 минут. Длительность наркоза составляет от 40 минут до 2 часов и более.

Таким образом, выбор анестезии и ее метода проведения зависит от общего состояния больного, характера заболевания, степени проявления сопутствующей патологии, вида и объема операции. Очень часто применяют комбинирование анестетиков с производными бенздиазепинов, с курареподобными ЛС и др. В основе комбинированного применения анестетиков лежит явление суммации.

Наркоз (общая анестезия, общее обезболивание)

Лекарственные препараты, вызывающие наркоз – наркотические (общие анестетики)

Ингаляционные анестетики

Ингаляционные анестетики

«Эфир»

«Эфир»

«Эфир»

«Эфир»

«Эфир»

«Эфир»

«Эфир»

«Эфир»

«Эфир»

«Эфир»

«Эфир»

«Закись азота»

«Закись азота»

«Закись азота»

«Закись азота»

«Закись азота»

«Закись азота»

«Закись азота»

«Закись азота»

«Закись азота»

«Фторотан»

«Фторотан»

«Фторотан»

«Фторотан»

«Фторотан»

«Фторотан»

«Фторотан»

«Фторотан»

«Фторотан»

«Фторотан»

«Фторотан»

«Фторотан»

«Фторотан»

«Севоран»

«Севоран»

«Севоран»

«Севоран»

«Севоран»

«Севоран»

«Севоран»

«Севоран» (побочное действие)

«Севоран»

«Севоран»

«Севоран»

Неингаляционные (внутривенные) анестетики

Неингаляционные (требования)

Неингаляционные (требования)

Тиопентал натрия

Тиопентал натрия

Тиопентал натрия

Тиопентал натрия

Тиопентал натрия

Тиопентал натрия

Тиопентал натрия

Тиопентал натрия

Тиопентал натрия

Тиопентал натрия

Тиопентал натрия

Тиопентал натрия

«ГОМК»

«ГОМК»

«ГОМК»

«ГОМК»

«ГОМК» (недостатки наркоза)

«ГОМК» (противопоказания)

«Калипсол»

«Калипсол» Токсичность кетамина невелика. Доза кетамина, вызывающая апноэ, в 8 раз выше анестетической, а остановку сердца в

«Калипсол»

«Калипсол»

«Калипсол»

«Калипсол»

«Калипсол»

«Калипсол» (показания)

«Калипсол» (показания)

«Калипсол» (недостатки)

«Калипсол» (противопоказания)

«Диприван»

«Диприван»

«Диприван»

«Диприван»

«Диприван»

«Диприван»

«Диприван»

«Диприван» (показания)

«Диприван» (недостатки)

«Диприван» (противопоказания)

Принципы фармакокинетики

Рисунок 14.1. Неингаляционные анестетики.

Неингаляционные анестетики - гидрофобные вещества, молекулы которых имеют небольшой размер и отличаются наличием замещенных ароматических колец или гетероциклов (рис. 14.1). Гидрофобность - основное свойство, определяющее фармакокинетику препаратов этой группы (Bischoffand Dedrick, 1968; Burch and Stans-ki, 1983; Shafer and Stanski, 1992). После однократного быстрого в/в введения эти препараты легко проникают в хорошо кровоснабжаемую и липофильную ткань головною и спинного мозга и вызывают анестезию в пределах времени полного кругооборота крови. Затем сывороточная концентрация препарата быстро снижается; в результате он снова выходит из ЦНС в кровь и затем диффундирует в ткани с меньшим кровотоком - мышцы, внутренние органы и несколько медленнее - в плохо кровоснабжаемую, но высоко липофильную жировую ткань. Прекращение анестезии после однократного быстрого введения таких препаратов обусловлено главным образом их перераспределением и выведением из ЦНС, а не метаболизмом (рис. 14.2). Скорость дальнейшего снижения сывороточной концентрации препарата определяется сложным взаимодействием между интенсивностью метаболизма и количеством и липофильностью препарата, депонированного в периферических органах и тканях(Hughes etal., 1992; Shafer and Stanski, 1992).

Рисунок 14.2. Изменение сывороточной концентрации тиопентала после однократного в/в введения.

Таким образом, T1/2 неингаляционного анестетика зависит от условий его введения, причем степень этой зависимости существенно различается у разных препаратов и определяется их гидрофобностью и интенсивностью метаболизма (табл. 14.2, рис. 14.3). Например, после однократного быстрого в/в введения тиопентала анестезия обычно заканчивается через 10 мин. Однако после медленного в/в капельного введения препарата сон может продолжаться более суток. Различная чувствительность к неингаляционным анестетикам в значительной степени определяется особенностями их фармакокинетики (Wada et al., 1997; Wulfsohn and Joshi, 1969). Так, при снижении сердечного выброса возрастает относительный мозговой кровоток, и количество анестетика, поступающее в головной мозг, увеличивается; поэтому в этих условиях требуется меньшая доза анестетика. Более низкие дозы необходимы также пожилым, прежде всего из-за меньшего начального объема распределения (Arden etal., 1986; Homer and Stanski, 1985). Фармакокинетика гидрофобных ингаляционных анестетиков (см. ниже) напоминает таковую неингаляционных препаратов, хотя поступление веществ в кровь при ингаляции происходит сложнее.

Описание к рис. 14.2. Изменение сывороточной концентрации тиопентала после однократного в/в введения. Снижение сывороточной концентрации тиопентала происходит в 2 фазы (α и β), которым соответствуют начальный и конечный Т 1/2 (Т 1/2α и Т 1/2β). Сначала концентрация снижается быстро (Т 1/2 <1 < 10 мин), что обусловлено перераспределением тиопентала из плазмы и хорошо кровоснабжаемых головного и спинного мозга в менее кровоснабжаемые ткани, такие, как мышечная и жировая. Во время этой фазы сывороточная концентрация тиопентала снижается до того уровня, при котором больной просыпается, или уровня пробуждения (на врезке представлено изменение сывороточной концентрации тиопентала у 12 больных после быстрого в/в введения в дозе 6 мг/кг). Дальнейшие метаболизм и выведение препарата происходят намного медленнее. Этой фазе соответствует конечный Т 1/2 (Т 1/2β) превышающий 10 ч. УП - уровень пробуждения, С - сывороточная концентрация тиопентала. Burch and Stanski, 1983.

Таблица 14.2. Фармакокинетические свойства неингаляционных анестетиков

Рисунок 14.3. Зависимость Т,/2 неингаляционных анестетиков от условий введения.

Описание к рис. 14.3. Зависимость Т 1/2 неингаляционных анестетиков от условий введения. Продолжительность действия неингаляционных анестетиков при однократном быстром в/в введении невелика и определяется скоростью перераспределения. Однако при длительном введении Т 1/2 и продолжительность действия препарата зависят от сложного взаимодействия между скоростью его перераспределения, количеством препарата, накопившегося в жировой ткани, и интенсивностью метаболизма. В результате T 1/2 может существенно меняться в зависимости от условий введения (общей дозы препарата и времени введения). Следует отметить, что Т 1/2 некоторых препаратов (например, этомидата, пропофола и кетамина) при длительном введении увеличивается незначительно, тогда как других (например, диазепама и тиопентала) возрастает очень существенно. Reves et al., 1994.

Отличительной особенностью этой группы лекарств является их способностью вызывать . Рассмотрим в данном разделе следующие группы анестетиков:

Ингаляционные анестетики

Общим свойством ингаляционных анестетиков является способность очень быстро удаляться через легкие из организма, что благоприятствует быстрому пробуждению от анестезии и меньшему угнетению сознания (сонливости, заторможенности) в первые 24 часа после проведенного наркоза.

• Закись азота ("веселящий газ")

Закись азота - ингаляционный анестетик, представляющий бесцветный и фактически не имеющий запаха газ.

При длительном применении закиси азота возможно снижение уровня гемоглобина крови (мегалобластная анемия), появление неврологических нарушений (периферическая нейропатия, фуникулярный миелоз), а также развитие аномалий плода у беременных.

Закись азота известен также под таким названием, как веселящий газ. Веселящий газ переживал несколько волн популярности и широко использовался в качестве модного наркотика в клубах и дискотеках Европы и Америки. И сегодня существуют клубы, которые нелегально продают, заполненные закисью азота, шары (один шар стоит примерно 2,5 евро), вызывающие двухминутный приступ искаженного света и звука, радости и смеха. Однако никто из индустрии развлечений не предупреждает, что передозировка веселящим газом приводит к серьёзным нарушениям дыхания, вызывающим остановку сердца и смерть.

• Галотан

Галотан (фторотан) – ингаляционный анестетик, бесцветный газ со сладковатым запахом.

В редких случаях галотан может оказывать повреждающее воздействие на печень, вызывая галотановый гепатит, поэтому этот анестетик не следует использовать при изначально нарушенной функции печени.

Учитывая выраженное угнетающее воздействие галотана на сердечно-сосудистую систему, его следует с осторожностью применять у лиц с тяжелой сердечной патологией.

• Изофлюран, десфлюран, севофлюран

Изофлюран, севофлюран, десфлюран – ингаляционные анестетики последнего поколения, лишенные негативных качеств, свойственных их предшественникам (закиси азота, галотану). Эти анестетики практически лишены каких-либо противопоказаний для их применения. Единственным противопоказанием, относящимся также и к другим ингаляционным анестетикам, является злокачественная гипертермия.

Неингаляционные анестетики

• Пропофол

Пропофол (синонимы пропован, диприван и др.) является современным анестетиком, отличающимся от своих предшественников быстрым пробуждением после анестезии.

Единственным значимым противопоказанием к пропофолу является повышенная чувствительность (аллергия) к данному анестетику, а также к куриному яйцу и сое. Кроме того, учитывая отсутствие исследований, касающихся безопасности применения пропофола у беременных и детей до 3-х лет, не рекомендуется применять данный анестетик у этой группы пациентов.

Внутривенное введение пропофола может сопровождаться возникновением кратковременного чувства жжения в месте инъекции.

• Тиопентал натрия

Тиопентал натрия (синонимы анестела и др) противопоказан пациентам с бронхиальной астмой, порфирией, а также повышенной к нему чувствительностью. Также анестетик тиопентал следует с осторожностью применять у лиц с аллергическими реакциями, артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, сепсисом, терминальной стадией почечной и печеночной недостаточности.

• Кетамин (калипсол)

Калипсол на этапе может вызывать устрашающие галлюцинации, иллюзии, а также крайне редко провоцировать развитие психоза. Факторами риска возникновения подобных осложнения являются пожилой возраст, быстрое введение данного анестетика, отказ от использования перед введением калипсола препаратов группы бензодиазепинов.

Учитывая стимулирующее влияние калипсола на симпатическую нервную систему, следует с осторожностью применять этот анестетик у пациентов с тяжелой артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца и аневризмой. Не рекомендуется применять калипсол у лиц, находящихся в алкогольном опьянении, а также страдающих хроническим алкоголизмом.

Учитывая галлюцинаторный эффект калипсола, этот анестетик в западных странах запрещен к широкому применению, особенно в детской практике.

Также на сегодняшний день все еще не разрешенным остаётся вопрос о последствиях воздействия калипсола на головной мозг. Существует точка зрения, что после применения калипсола возможно возникновение некоторых проблем с памятью.

Подробнее про кетамин читайте в статье: " : плюсы и минусы препарата".

• Бензодиазепины (реланиум, диазепам, мидазолам)

Анестетики этой группы относительно безопасны и поэтому имеют очень мало противопоказаний. Основными противопоказаниями являются наличие у пациента повышенной чувствительности к бензодиазепинам и закрытоугольная форма глаукомы.

Из побочных эффектов, которые могут иметь место в первые часы с применением диазепама, отмечаются заторможенность и чрезмерная сонливость.

Во время внутривенной инъекции диазепама может наблюдаться кратковременное чувство жжения в месте введения анестетика.

• Оксибутират натрия

Оксибутират натрия (ГОМК) относится к редко используемым анестетикам.

Главным преимуществом этого анестетика, отличающего его от других , является отсутствие угнетающего воздействия на сердце, поэтому натрия оксибутират используют у лиц с тяжелой сердечной недостаточностью, шоком.

Однако существует две весомых причины, ограничивающих широкое применения оксибутирата. При применении оксибутирата натрия пробуждение от анестезии становится довольно длительным. И самое главное, оксибутират способен вызывать развитие сновидений сексуального характера, из-за чего данный анестетик запрещен к использованию в большинстве стран западной Европы.

• Дроперидол

При применении в высоких дозах дроперидол в послеоперационном периоде способен вызывать тревожность, страх, плохое настроение, депрессию, а иногда и галлюцинации. Использование дроперидола также удлиняет процесс пробуждения от анестезии, что не совсем удобно для и пациента. По этим причинам дроперидол сегодня практически не применяется в современной анестезиологии.

Противопоказаниями к дроперидолу являются: повышенная чувствительность, экстрапирамидные нарушения, паркинсонизм, удлинение интервала QT, ранний детский возраст, артериальная гипотензия.

Смотрите также другие препараты для наркоза и анестезии.

Кафедра фармакологии

Профессор В.С. Заугольников

СПИРТ ЭТИЛОВЫЙ

Наркоз или общая анестезия

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ

Под ингаляционными анестетиками понимают такие общие анестетики, которые вводятся в организм пациента через дыхательные пути путем вдыхания больным газонаркотической смеси. Эта газонаркотическая смесь состоит из ингаляционного анестетика и кислорода.

Для применения ингаляционных анестетиков используют маску и эндотрахеальную трубку. Из ингаляционных анестетиков (эфир, хлороформ, циклопропан, метоксифлуран, фторотан, закись азота) в настоящее время используются лишь два (закись азота и фторотан). Эфир и циклопропан не используются в связи с опасностью воспламенения и взрыва, а хлороформ, хлорэтил и метоксифлуран - в связи с высокой токсичностью.

При использовании ингаляционных анестетиков определенная часть из них разрушается в организме, а часть попадает в атмосферу операционной, оказывая неблагоприятный эффект на персонал. Эти препараты представляют собой легко испаряющиеся жидкости (фторотан) или газ (закись азота) и вводятся они в дыхательные пути больного в смеси с кислородом через маску наркозного аппарата или эндотрахеальную трубку. В процессе общего обезболивания на различных его этапах могут использоваться у одного и того же больного как ингаляционные, так и неигаляционные анестетики. Поэтому деление на ингаляционный и неингаляционный наркоз несколько условно.

Фармакология эфира.

Физико-химические свойства.

Бесцветная, летучая, с характерным запахом жидкость. Взрывоопасен в смеси с воздухом и кислородом, что создает угрозу взрыва в операционной,оэтому редко используется в современной анестезиологии.

Действие на центральную нервную систему .

Вызывает медленное наступление наркоза, в связи с чем не используется для введения в наркоз.

Эфир оказывает анальгетический эффект и вызывает любую необходимую глубину наркоза, являясь полным анестетиком. Депрессия центров дыхания продолговатого мозга развивается поздно и предшествует депрессии сосудодвигательных центров. Действие эфира на ЦНС проявляется последовательным развитием стадий наркоза.

1 стадия - анальгезии . Она характеризуется постепенной утратой болевой чувствительности при сохранении сознания.

2 стадия - возбуждение . Клинически она проявляется потерей сознания, развитием двигательного и речевого возбуждения. Тонус скелетных мышц повышен, больные делают попытку сорвать маску, соскочить со стола. Субъективные воспоминания больного об этом периоде весьма неприятные (ощущение удушья).

3 стадия - хирургического наркоза . Она делится на три уровня:

3 1 - легкий наркоз. Мышечного расслабления нет, сознание и болевые ощущения подавлены, однако хирургическая стимуляция вызывает двигательные и вегетативные реакции. При наркозе чистым эфиром оперировать в этой стадии нельзя, но при сочетании с релаксантами и анальгетиками - можно.

3 2 - выраженный наркоз. Характеризуется сужением зрачка со снижением реакции на свет и начинающимся расслаблением скелетных мышц. Однако, мышечного расслабления в этой стадии недостаточно для операций на брюшной полости. Сохранена также двигательная реакция в ответ на болевые раздражения.

3 3 - глубокий наркоз. Он характеризуется выраженной и вместе с тем предельно допустимой депрессией жизненно-важных функций. На этом уровне мышечное расслабление допускает операции в брюшной полости. Начинается расширение зрачков с утратой их реакции на свет, дыхание становится поверхностным, частым и постепенно приобретает диафрагмальный характер. Однако, в этой стадии гемодинамика остается стабильной, а спонтанное дыхание - адекватным. Эта стадия наркоза использовалась в прошлом для хирургических операций.

4 стадия - передозировка . В этой стадии нарастают расстройства дыхания. Оно становится поверхностным, частым. Зрачки расширены, реакция их на свет отсутствует. Снижается артериальное давление и

постепенно наступает остановка дыхания, а еще через некоторое время - остановка сердечной деятельности.

Такое детальное выделение стадий наркоза эфиром возможно вследствие большой широты терапевтического действия препарата. Концентрация анестетика в крови, вызывающая хирургический наркоз и остановку дыхания, различается в 2 раза. Поэтому эфир является весьма безопасным в отношении передозировки по сравнению с другими общими анестетиками.

Действие на вегетативную нервную систему .

Эфир вызывает стимуляцию симпатических центров ствола мозга с повышением в крови адреналина и норадреналина и клиническим проявлением адреностимуляции (тахикардия, увеличение сократимости миокарда, гипергликемия и т.д.).

Действие на дыхательную систему .

Эфир обладает местным раздражающим действием на дыхательные пути и может вызвать кашель, ларингоспазм и рефлекторную задержку дыхания. Поэтому введение в наркоз эфиром осуществляется постепенным повышением вдыхаемой концентрации. Вызывает стимуляцию дыхательного центра и лишь при глубокой передозировке наступает центральная депрессия дыхания.

Кровообращение .

Действие эфира на кровообращение сложно и разнонаправлено. Эфир прямо угнетает сократимость миокарда, оказывая отрицательный инотропный эффект пропорционально концентрации анестетика в крови.

Одновременно эфир вызывает центральную симпатическую стимуляцию, что оказывает противоположный эффект на сократимость миокарда. В конечном итоге при поверхностном наркозе обычно преобладает второй эффект и сердечный выброс увеличен, а артериальное давление нормально или даже повышено.

При передозировке начинает преобладать первый эффект на миокард - снижение сократимости миокарда, сердечного выброса и артериального давления.

Метаболические эффекты .

Это - гипергликемия, которая обусловлена симпатической стимуляцией. Не повреждает печени и почек.

Выделение.

85% ингалированного эфира выделяется через легкие в неизменном виде, 15% метаболизируются.

Клиническое использование эфира .

Не смотря на высокую безопасность эфира, большую широту терапевтического действия и благоприятные гемодинамические эффекты, в настоящее время используется в клинической практике только вынужденно (наркоз в примитивных условиях, отсутствие других средств анестезии). Это обусловлено исключительно тем, что эфир взрывоопасен. В те годы, когда эфир широко использовался, случаи взрыва эфира в наркозных аппаратах изредка наблюдали из-за наличия статического электричества.

Фармакология фторотана .

Введен в клиническую практику в 1956 году и вскоре полностью заменил эфир.

Физико-химические свойства .

Бесцветная жидкость, легко испаряется, с приятным фруктовым запахом. Не воспламеняется и не взрывается в смеси с воздухом и кислородом.

Центральная нервная система.

Очень мощный анестетик. По силе действия в 4-5 раз превосходит эфир и в 50 раз закись азота. Вызывает любую необходимую степень депрессии нервной системы. В отличие от эфира не обладает анальгетическим эффектом.

Клиника стадий наркоза фторотана несколько отличается от эфира.

1 стадия - начальная. В этой стадии происходит постепенное засыпание. Анальгезии здесь нет.

2 стадия - возбуждения. Эта стадия непостоянна и лишь у 25% больных при введении в наркоз наблюдаются признаки двигательного возбуждения. Эта стадия, если она есть, кратковременна и умеренна.

3 стадия - хирургическая. Она делится на три уровня по аналогии с эфирным наркозом.

3 1 - поверхностный наркоз. Отличается сужением зрачков и сохранением их реакции на свет. Артериальное давление слегка снижено, небольшая брадикардия. В ответ на болевое раздражение - тахикардия, задержка дыхания и двигательная реакция. В этой стадии можно оперировать только при добавлении мышечного релаксанта и наркотического анальгетика.

3 2 - наркоз средней глубины. Зрачок узкий, но реакция на свет исчезает. Артериальное давление снижено на 15-20 мм рт. ст. Имеется тенденция к брадикардии. Появляется мышечная релаксация, но не достаточная для операции в брюшной полости.

3 3 - глубокий наркоз. Зрачок начинает расширяться. Мышцы полностью расслаблены, выраженное угнетение дыхания. Выраженная брадикардия. Заметная гипотензия. Обычно стараются не использовать 3 3 уровень из-за нарушений витальных функций.

Вегетативная нервная система.

Фторотан угнетает симпатические центры ствола, поэтому тонус парасимпатической нервной системы относительно преобладает.

Дыхание.

Не раздражает дыхательных путей. Вызывает расслабление гладких мышц бронхов. Вызывает депрессию дыхания пропорционально глубине наркоза, что проявляется частым поверхностным дыханием. Глубокий уровень наркоза обычно не совместим со спонтанным дыханием и требует перевода на искусственную вентиляцию легких.

Кардиоваскулярная система .

Вызывает уменьшение частоты сердечных сокращений пропорционально глубине наркоза. Оказывает отрицательное инотропное действие на сократимость миокарда и снижает сердечный выброс и артериальное давление пропорционально глубине наркоза.

Фторотан сенсибилизирует проводящую систему сердца к эндогенным и экзогенным катехоламинам, таким как адреналин и норадреналин, что проявляется развитием аритмий, если эти препараты вводятся на фоне фторотанового наркоза. Из-за снижения сократимости и частоты сердечных сокращений снижается потребность миокарда в кислороде.

Печень.

С частотой 1 на 10000 наркозов вызывает фторотановый гепатит. Этот гепатит вызывается метаболитами фторотана и иногда приводит к массивному печеночному некрозу. 20% фторотана, поступившего в кровь, метаболизируется печенью, остальное удаляется с выдыхаемым воздухом.

Клиническое использование .

Фторотан пришел на смену эфиру в связи с его взрывобезопасностью. Широко используется в клинической практике для вызывания наркоза, особенно в сочетании с мышечными релаксантами и анальгетиками. Дополнительно во время наркоза используются благоприятные фармакологические эффекты фторотана у соответствующих больных. Это:

Снижение потребности миокарда в кислороде у больных с ИБС;

Снижение артериального давления у больных с гипертензией;

Расслабление гладких мышц бронхов у больных с бронхиальной астмой.

Осложнения.

Фторотановый гепатит с частотой 1:10000 наркозов. Другое редкое осложнение - злокачественная гипертермия.

Фармакология закиси азота.

Физико-химические свойства .

Закись азота - бесцветный газ без запаха. Хранится в баллонах, в которых находится в сжиженном состоянии под высоким давлением. При выходе из баллона превращается в газ. Закись азота не воспламеняется, но поддерживает горение, т.к. при высокой температуре закись азота разлагается с выделением кислорода, а О2поддерживает горение.

Действие на ЦНС.

Закись азота обладает сильным анальгетическим действием, которая заключается в подавлении болевой чувствительности без утраты сознания. По силе анальгетического эффекта закись азота сравнима с введением 10 мг морфина. Анальгетический эффект достигается в концентрации от 30% до 50% во вдыхаемой смеси. При вдыхании более 50% уже возможна утрата сознания и переход из анальгезии в стадию возбуждения и утраты сознания. Анальгетический эффект закиси азота осуществляется через опиоидную эндогенную систему двумя путями. Во-первых, закись азота прямо связывается с опиоидными рецепторами головного и спинного мозга, а во-вторых, анестетик стимулирует освобождение собственных эндогенных опиоидов-эндорфинов, которые связываются с опиоидными рецепторами. В анальгетических концентрациях закись азота влияет на психическую сферу человека, вызывая состояние эйфории и ощущение физического и психического подъема, в связи с чем закись азота часто называли в прошлом “веселящий газ”.Изредка встречаются случаи зависимости к закиси азота.

Сила действия закиси азота в отношении ее способности вызывать утрату сознания ограничена. Этот анестетик является весьма слабым и способен вызывать наркоз лишь у детей, стариков, истощенных и ослабленных. У физически здоровых людей закись азота не может вызвать наркоза, приводя при попытке введения в наркоз к сохраняющейся стадии возбуждения. В клинической практике для проведения наркоза используется в концентрации 50-70%, что обеспечивает только 50-70% потребности в общем анестетике. Поэтому закись азота не может использоваться одна для вызывания наркоза и ее эффект дополняется другими средствами общей анестезии и депрессантами ЦНС. Чаще всего закись азота комбинируется с другими ингаляционным анестетиком фторотаном.

Закись азота вызывает стимуляцию симпатической нервной системы. Ограниченная сила закиси азота как анестетика имеет как свои преимущества, так и недостатки. С одной стороны невозможна передозировка закиси азота, но с другой стороны одной закиси азота недостаточно для проведения наркоза.

Длительное время считалось, что закись азота полностью инертна в организме и ни на что не действует. В последние годы выяснилось, что это не так. Небольшие количества газа метаболизируются бактериями кишечника с образованием токсических веществ - в частности свободных радикалов азота. Эти вещества при длительном или хроническом использовании могут оказать неблагоприятный эффект на систему кроветворения, в частности на витамин В12, вплоть до развития В12- дефицитной анемии. Поэтому не допускается проведение анальгезии этим препаратом более 24 часов длительностью из-за угнетения кроветворения. Мало влияет на дыхание и один из немногих препаратов, допускающих спонтанное дыхание при использовании наркоза закисью азота.

Действие препарата на кровообращение сложно, разнонаправлено и напоминает эфир, но менее выражено.

С одной стороны прямо угнетает сократимость миокарда, а с другой стороны через стимуляцию симпатической нервной системы увеличивает сократимость миокарда. Обычно клинически преобладает второй эффект.

Не оказывает неблагоприятных эффектов на печень и почки. Угнетает иммунные реакции.

Место закиси азота в современной клинической практике.

В настоящее время закись азота является наиболее широко используемым в клинической практике общим анестетиком и трудно представить современный эндотрахеальный наркоз без добавления этого анестетика. Он обеспечивает анестетический компонент (т.е. утрату сознания), хотя и не в полной мере для поддержания наркоза, а также используется для вызывания анальгезии, т.е. подавления болевой чувствительности без утраты сознания.

НЕИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ

При проведении наркоза принято выделять введение в наркоз, поддержание наркоза и выход из наркоза.

В принципе любой депрессант ЦНС может вызвать бессознательное состояние при использовании в достаточно больших дозах. Однако, большинство из них вызывает неприемлемо длительное пробуждение и угнетение кровообращения и дыхания. Лишь очень ограниченное число препаратов клинически используются для вызывания наркоза внутривенным или внутримышечным введением.

Неингаляционные анестетики вводятся в организм человека внутривенно или внутримышечно. Они имеют определенные преимущества перед ингаляционными: быстрое и приятное для больного введение в наркоз, отсутствие стадии возбуждения, отсутствие профессиональной вредности. Но если при использовании ингаляционных анестетиков мы можем вывести большую часть препарата тем же путем (т.е. через дыхательные пути), то при использовании неингаляционных анестетиков после введения препарата уже невозможно искусственно убрать анестетик из организма и он будет метаболизироваться и выводиться естественными путями. Поэтому неингаляционный наркоз характеризуется меньшей управляемостью. Неингаляционные анестетики легко кумулируются (накапливаются), что может серьезно замедлить пробуждение.

Основным показанием к использованию неингаляционных анестетиков является введение в наркоз в связи с тем, что они мягко, быстро и без возбуждения вызывают бессознательное состояние больного. В дальнейшем поддержание бессознательного состояния обычно достигается ингаляционными анестетиками в виду легкой управляемости глубиной бессознательного состояния и быстрым пробуждением. Введение в наркоз занимает время кровотока рука – мозг (примерно 30 секунд).

Тиопентал .

Основным неингаляционным анестетиком является тиопентал. Он используется уже 70 лет. Представляет собой желтоватый порошок с запахом чеснока. Перед введением растворяется в дистиллированной воде до 2,5% раствора, который имеет резко щелочную реакцию и не совместим ни с какими другими препаратами. Относится к барбитуратам ультракороткого действия

При в/в введении при дозе 3-4 мг/кг вызывает нарастающую сонливость, быстро переходящую в бессознательное состояние без стадии возбуждения. Длительность бессознательного состояния 5-7 минут. Пробуждение происходит в связи с разведением препарата в организме. Тиопентал не оказывает анальгетического действия. Оказывает противосудорожный эффект, в связи с чем используется для снятия эпилептического статуса. Если используются повторные дозы, то это ведет к кумуляции и затягивает пробуждение.

Угнетает дыхание пропорционально дозе, приводя к поверхностному и частому дыханию. Хирургическая стимуляция на фоне наркоза тиопенталом стимулирует дыхание, но после ее прекращения дыхание вновь угнетается. Степень депрессии дыхания может достигать полного его прекращения в связи с чем должна быть предусмотрена возможность проведения искусственной вентиляции легких.

Тиопентал является депрессантом кровообращения. Он снижает сократимость миокарда и сердечный выброс пропорционально дозе, поэтому его использование опасно у больных с миокардиальной недостаточностью.

Тиопентал почти идеально обеспечивает вызывание бессознательного состояния, но не обеспечивает ни анальгезии, ни мышечного расслабления, поэтому используется почти исключительно для введения в наркоз.

Осложнения, связанные с использованием тиопентала включают:

Дыхательную депрессию:

Циркуляторную депрессию.

Форма выпуска: во флаконах по 0,5 и 1г

Калипсол (кетамин, кеталар).

Неингаляционный небарбитуратовый анестетик, обладающий уникальным набором фармакологических свойств, отличающихся от других неингаляционных анестетиков. Единственный препарат, который может вызвать наркоз не только при внутривенном, но и при внутримышечном ведении.

Обладает сильным анальгетическим эффектом. При внутривенном введении в дозе 2 мг/кг через 20-30 секунд вызывает бессознательное состояние длительностью 5-6 минут. При в/м введении 10 мг/кг вызывает бессознательное состояние через 4-6 минут длительностью 20 минут. Пробуждение после наркоза замедленное и сопровождается психотическими расстройствами в виде галлюцинаций, беспокойства, кошмарных цветных снов и амнезии. Длительность сновидений, часто с неприятной эмоциональной окраской, может достигать нескольких часов. Предварительное введение седуксена снижает их выраженность. Калипсол увеличивает метаболический уровень мозга и повышает внутричерепное давление. Мало влияет на дыхание и поэтому можно проводить наркоз калипсолом при спонтанном дыхании больного. Обладает бронхолитическим действием, что важно для больных с бронхиальной астмой.

Стимулирует симпатические центры ствола мозга, в связи с чем повышает содержание катехоламинов в крови, увеличивает сердечный выброс и повышает артериальное давление. Это очень важная особенность калипсола, в связи с чем препарат может применяться у больных с шоком и низким артериальным давлением. Если симпатическая стимуляция не желательна (например, больные с артериальной гипертензией), то предварительное введение седуксена позволяет предотвратить ее. Вызывает увеличение работы миокарда и потребности его в кислороде, в связи с чем его использование опасно у больных с ишемической болезнью сердца. Не вызывает мышечного расслабления.

Области клинического использования анестетика связаны с особенностями фармакологических эффектов анестетика.

То, что калипсол не угнетает кровообращение, делает оправданным его использование у больных с шоком и низким артериальным давлением. Возможность достижения общей анестезии при внутримышечном введении делает препарат очень ценным в педиатрической практике, где внутривенное введение часто затруднено, а также в военно-полевой хирургии и при проведении наркоза в неблагоприятных условиях. В низких дозах калипсол может использоваться для подавления боли без выключения сознания.

Калипсол противопоказан больным с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца.

Основным осложнением, ограничивающим использование калипсола, является возникновение послеоперационного психоза.

Формы выпуска: 5% раствор в ампулах по 2 и 10 мл.

Сомбревин.

Небарбитуратовый неингаляционный анестетик кратковременного действия. Выпускается в ампулах по 500 мг в 10 мл специального растворителя кремофора, т.к. сомбревин плохо растворим в воде. Представляет собой очень плотный раствор, который трудно вводить через тонкую иглу. Растворитель сомбревина кремофор обладает сильным гистаминогенным эффектом в связи с чем клиническое использование этого анестетика снижается и, пожалуй, единственной страной, где его использование не запрещено, является Россия.

Вызывает быстрое засыпание при внутривенном введении в дозе 500 мг. Длительность бессознательного состояния 4-6 минут после чего больной практически полностью просыпается.

Вызывает кратковременную стимуляцию дыхания (гипервентиляцию), совпадающую по времени с утратой сознания. Гипервентиляция сменяется кратковременной гиповентиляцией, после чего восстанавливается нормальное дыхание. Вызывает кратковременное снижение АД, обусловленное выбросом гистамина в ответ на введение кремофора. Гипотензивный эффект может быть значительным и представлять серьезную угрозу и считается опасным.

Сомбревин используется при кратковременных операциях, но его популярность снижается из-за гистаминогенного эффекта. Препарат противопоказан при наличии шока и низкого артериального давления.

Пропофол (диприван).

Неингаляционный анестетик с быстрым началом действия, кратковременным эффектом и быстрым пробуждением. Он используется для вызывания наркоза при кратковременных оперативных вмешательствах, а с помощью дозированной внутривенной инфузии применяется для поддержания наркоза любой продолжительности. Независимо от длительности проведения наркоза кумуляции не наблюдается, так как пропофол быстро разрушается в организме.

Как и барбитураты является центральным депрессантом дыхания и кровообращения. Наиболее частым побочным эффектом является артериальная гипотензия.

Опиоиды.

В высоких дозах опиоиды (морфин или фентанил) вызывают бессознательное состояние и могут использоваться в некоторых случаях для вызывания наркоза.

Их использование ограничивается кардиохирургией, где важно избежать угнетения сократимости миокарда, вызываемой ингаляционными анестетиками.

Оксибутират натрия.

Представляет собой аналог тормозного медиатора центральной нервной системы, вызывающий состояние, напоминающее естественный сон. Оказывает угнетающее действие на ЦНС с развитием бессознательного состояния. Дозы, вызывающие состояние, в котором можно оперировать больного, вызывают плохо управляемое состояние с угнетением витальных функций (дыхание, кровообращение). В современной клинической практике используется не часто.

ЭТИЛОВЫЙ СПИРТ (этанол)

Не является лекарством. Он не продается в аптеках. Его продают в продовольственных магазинах, но он не является и продуктом питания.

С фармакологической точки зрения этиловый спирт является распространенным бытовым антидепрессантом. В низких дозах он повышает настроение, вызывает эйфорию, ощущение легкости, раскованности и безмятежности. В связи с этим к этиловому спирту легко возникает психическая и физическая зависимость и алкоголизм.

В высоких дозах алкоголь вызывает тяжелое отравление и кому. Длительное применение алкоголя сопровождается развитием хронического алкоголизма. И то и другое нередко встречается в быту и требует медицинской помощи. Еще более тяжелое отравление возникает при отравлении суррогатами алкоголя.

В больших дозах оказывает токсические эффекты – седация, сон и даже коматозное состояние. Угнетает дыхание и кровообращение, вызывает вазодиляцию кожных сосудов и потение, но суживает спланхнические сосуды. Отравление этанолом может вызывать аритмии (синдром воскресного сердца), гипертензионный криз и сердечную недостаточность.

Длительное хроническое потребление этанола вызывает многочисленные метаболические расстройства, заболевания печени, поджелудочной железы, а также психическую деградацию.

Хроническое потребление этанола угнетает бета и альфа-адренорецепторы ЦНС и активирует тормозной передатчик в ЦНС GABA (гамма-амино-бутировая кислота). В ответ на это цнс увеличивает нейрональную активность. Когда потребление алкоголя резко прекращается, то эта увеличенная нейрональная активность ведет к гиперадренергическому состоянию или синдрому отмены с развитием гиперрефлексии, тахикардии, гипертензии. Крайняя степень синдрома отмены называется белая горячка и она сопровождается коматозным состоянием, судорогами, галлюцинациями.

Как лекарство этиловый спирт используется только наружно. Он обладает бактерицидным действием по отношению ко всем распространенным патогенным бактериям, но не убивает споры бактерий.

Обычно как антисептик используется 70° спирт, который убивает 90% кожных бактерий за 2 минуты. Поэтому он используется для обеззараживания кожи при инъекциях, а также для обеззараживания операционного поля. Он также обеззараживает кожу. Механизм антисептического действия этанола связан с коагуляцией бактериальных белков.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ РАБОТА

Результаты. Выводы

Кафедра фармакологии

Методическая разработка для самостоятельной подготовки студентов 3 курса лечебного и педиатрического факультетов

Профессор В.С. Заугольников

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ И НЕИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ.

СПИРТ ЭТИЛОВЫЙ

Общие анестетики – это вещества, которые вызывают потерю всех видов чувствительности, особенно болевой, бессознательное состояние и амнезию (потеря памяти), утрату рефлексов и движений.

16 октября 1846 года американский зубной врач Мортон впервые использовал эфир для проведения наркоза во время операции. С тех пор стало возможным проведение операции без чудовищных страданий со стороны пациента.

За исключением некоторых тканей, таких как мозг, висцеральная плевра и висцеральная брюшина, в организме человека имеются специфические рецепторы, раздражение которых вызывает болевые ощущения. Эти болевые рецепторы являются хеморецепторами, то есть они реагируют на химические вещества (гистамин, серотонин, брадикинин), которые высвобождаются при повреждении тканей. Кроме того, неболевые рецепторы могут давать ощущение боли, если превышается порог раздражения. На уровне рецепторов патологическое воздействие преобразуется в электрический сигнал, который далее распространяется по волокнам чувствительных нервов через задние корешки в спинной мозг. Из спинного мозга поток импульсов в составе спиноталамического тракта распространяется к зрительным буграм, где формируется ощущение нелокализованной боли, а, распространяясь в кору больших полушарий, приводит к окончательному формированию локализованной боли.

Однако сами по себе болевые ощущения являются лишь видимой частью айсберга. Боль является мощнейшим фактором, вызывающим развитие хирургического стресса, который представляет собой совокупность эндокринных, метаболических и воспалительных процессов, развивающихся в ответ на хирургическую травму и боль и ведущих к нарушению нормальной деятельности всех жизненно важных функциональных систем. Реакция организма на стресс и травму проявляется нарушениями легочной, сердечно-сосудистой и желудочно-кишечной систем, а также нейроэндокринными и метаболическими нарушениями. Это не может не влиять на результаты хирургического лечения. В частности, хирургам хорошо известно, что при операции аппендэктомии под наркозом заметно меньше осложнений, чем при использовании местной анестезии, где качество обезболивания значительно ниже.

Устойчивая боль и страдания, вне зависимости от причины, вызывают серьезные физические, поведенческие, психические, психологические и психосоциальные пагубные последствия.

Большинство людей связывает боль с заболеванием и опасаются ее. Страх боли часто ведет к задержке обращения к врачу, что само по себе может иметь неблагоприятные последствия. Обратим внимание, как неохотно мы идем к стоматологу из-за страха боли.

Чувство боли является защитной реакцией. Она сигнализирует о грозящей опасности, связанной с повреждением тканей. Однако, когда боль сильна и длительна, то она теряет свою защитную роль и является патологическим состоянием, вызывая тяжелейшие страдания и серьезные расстройства многих систем и органов. Необходимость обезболивания особенно очевидна при проведении хирургических вмешательств. Оперативное лечение невозможно без обезболивания. Хорошее обезболивание превращает операцию из средневековой пытки в процедуру, лишенную боли и неприятных ощущений.

Обезболивание может быть достигнуто подавлением проведения болевых импульсов на различных уровнях, начиная от рецепторов и заканчивая центрами восприятия боли в мозге.

Наркоз или общая анестезия предусматривает подавление восприятия боли в центральной нервной системе.