В каких клиниках проводят лечение ювенильный дерматомиозит. Что провоцирует Дерматомиозит. Поражение скелетных мышц

Дерматомиозит. Полимиозит

Общая информация

Дерматомиозит (ДМ) и полимиозит (ПМ) - идиопатические воспалительные миопатии, характеризующиеся системным поражением поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры с нарушением двигательной функции, а при ДМ - также поражением кожи в виде эритемы и отёка, преимущественно на открытых участках тела.
Эпидемиология
Заболеваемость - 0,2-0,8 на 100000 населения. Преобладающий возраст - определяют два пика заболеваемости - 5-15 и 40-60 лет. Преобладающий пол - женский (2:1).
Этиология
Неизвестна. Обсуждают возможную этиологическую роль вирусных факторов, прежде всего, пикорнавирусов. Наличие связи между онкопатологией и ДМ позволяет предположить аутоиммунную реакцию, обусловленную антигенной мимикрией тканей опухоли и мышечной ткани.
Патогенез
Предполагается, что в патогенезе ДМ основная роль принадлежит гуморальным реакциям, протекающим с активацией комплемента и приводящим к развитию васкулопатий, в то время как при полимиозите основное значение придают клеточным цитотоксическим реакциям. Различия в патогенезе отражаются в гистологической картине. При ДМ в составе периваскулярных инфильтратов обнаруживают CD4+Т-лимфоциты, В-лимфоциты и макрофаги. При полимиозите мононуклеарные инфильтраты, содержащие цитотоксические CD4+Т-лимфоциты, обнаруживают в эндомизии (результатом цитотоксических реакций является некроз миофибрилл). При полимиозите и ДМ обнаруживают миозитспецифические АТ, однако их патогенетическое значение оспаривают.

Классификация

МКБ-10: М33
Клиническая классификация дерматополимиозита
Форма:
- полимиозит идиопатический;
- дерматомиозит идиопатический;
- полимиозит (дерматомиозит), связанный с опухолями;
- полимиозит (дерматомиозит), связанный с васкулитами (детский);
- оverlap-синдром (перекрестный);
- антисинтетазный синдром.
Течение:
- острое;
- подострое;
- хроническое.
Степень активности
0 (отсутствует).
І (минимальная).
ІІ (умеренная).
ІІІ (высокая).
Клинико-морфологическая характеристика поражений
Мышцы:
- миозит;
- миопатия.
Кожа:
- кальциноз;
- телеангиоэктазия.
Специфические:
- эритема шеи («декольте»);
- синдром Готтрона;
- гелиотропный параорбитальный отек, и тому подобное.
Сердце:
- миокардит;
- кардиомиопатия.
Легкие:
- фиброзирующий альвеолит;
- пульмонит;
- пневмонит.
Система пищеварения:
- эзофагит;
- нарушения глотания;
- дисфагия;
- псевдобульбарный синдром;
- гастрит, и тому подобное.
Суставы:
- артралгии;
- полиартрит мелких и крупных суставов.
Нервная система: полинейропатия.
Почки: гломерулонефрит.
Острое течение. Через 4-6 мес. от начала заболевания наблюдается быстропрогрессирующее генерализованное поражение поперечно-полосатой мускулатуры, вплоть до полной обездвиженности. Развивается дисфагия и дизартрия, кожные высыпания, общее тяжелое лихорадочно-токсическое состояние. Часто заканчивается летальным исходом. Причины летального исхода - аспирационные пневмонии, легочно-сердечная недостаточность.
Подострое течение. Характерна цикличность, нарастание адинамии, поражения кожи и внутренних органов. При адекватно проведенном лечении, возможно выздоровление больных с развитием амиотрофий, кальциноза.
Хроническое течение. Характерно медленное прогрессирование с поражением отдельных групп мышц. Больные длительно сохраняют трудоспособность, несмотря на частые обострения.

Диагностика

Анамнез
Начало заболевания может быть связано с перенесенной инфекцией, переохлаждением, эндокринными нарушениями, физической или психической травмой.
Клиническая картина
Начало заболевания обычно постепенное. Больные жалуются на прогрессирующую слабость в проксимальных мышцах конечностей. В ряде случаев мышечная слабость нарастает в течение 5-10 лет. Менее характерно острое начало, когда в течение 2-4 недель появляются резкие боли и слабость в мышцах, повышение температуры тела и быстро развивается тяжелое состояние больного (этот вариант дебюта заболевания характерен для лиц молодого возраста и детей). Иногда первыми предшествующими симптомами болезни бывают кожные сыпи, синдром Рейно, полиартралгии.
Поражение мышц:
- нарастающая мышечная слабость в мышцах плечевого и тазового пояса; пораженные мышцы уплотняются, увеличиваются в объеме, активные движения нарушаются, возникают затруднения при причёсывании, чистке зубов, вставании с низкого стула, посадке в транспорт; в очень тяжелых случаях больные не могут приподнять голову с подушки и удержать ее (голова падает на грудь), не могут ходить без посторонней помощи, удерживать в руках предметы;
- при поражении мышц глотки, пищевода, гортани нарушается речь, появляются приступы кашля, затруднение при глотании пищи, поперхивание;
- поражение интеркостальных мышц и диафрагмы ведет к снижению жизненной емкости легких, гиповентиляции, нарушению дыхания и развитию пневмоний;
- поражение глазодвигательной мускулатуры с развитием диплопии, страбизма, двустороннего птоза век;
- миалгии и болезненность мышц при пальпации;
- отек мышц;
- мышечные атрофии (у лиц, длительно страдающих ДМ, при отсутствии адекватной терапии);
- поражение дистальной мускулатуры наблюдается редко.
Поражение кожи:
1) «гелиотропная» сыпь - пурпурно-красные высыпания на веках, скулах, крыльях носа, в зоне «декольте», верхней части спины, над локтевыми и коленными, пястно-фаланговыми, проксимальными межфаланговыми суставами, на волосистой части головы; отёк окологлазной области;
2) признак Готтрона - красные шелушащиеся высыпания над мелкими суставами кистей;
3) покраснение, шелушение и растрескивание кожи ладоней («рука механика»), околоногтевая эритема, гипертрофия кутикулы, фотодерматит, телеангиэктазии, кожный зуд.
Поражение слизистых оболочек:
- конъюнктивит;
- стоматит (сухость слизистых оболочек);
- гиперемия, отек в области неба, задней стенки глотки.
Поражение суставов
Двустороннее симметричное поражение суставов без деформаций, поражающее, чаще всего, мелкие суставы кистей; часто развивается в дебюте заболевания. Напоминает поражение при ревматоидном артрите. Иногда может предшествовать мышечной слабости, быстро купируется при назначении глюкортикоидов.
Кальциноз - характерный признак хронического ювенильного дерматомиозита, реже наблюдается у взрослых. Кальцификаты располагаются:
- подкожно или внутрикожно и внутрифасциально вблизи пораженных мышц и в пораженных мышцах, преимущественно в области плечевого и тазового пояса;
- в проекции локтевых и коленных суставов, ягодиц.
Массивная кальцификация тканей может вызвать инвалидизацию больных. Подкожное отложение кальцинатов может вызвать изъязвление кожи и выход соединений кальция в виде крошковатых масс.
Поражение лёгких
Интерстициальная пневмония, фиброзирующий альвеолит, гиповентиляция (поражение межреберных мышц, мышц диафрагмы), аспирация при нарушениях глотания - проявляется одышкой, обильной, рассеянной по всем легочным полям, крепитацией, иногда - сухими хрипами, кашлем. При рентгенологическом исследовании легких выявляется базальный пневмосклероз.
Поражение сердца:
- миокардит, миокардиофиброз: тахикардия, умеренное расширение границ сердца, приглушение тонов, чаще - в области верхушки, аритмии, артериальная гипотензия, на ЭКГ - атриовентрикулярная блокада различных степеней, изменения зубца Т, смещение интервала S-T книзу от изолинии;
- перикардит бывает редко, описаны случаи развития констриктивного перикардита.
Поражение почек
Наблюдается редко. У отдельных больных наблюдается гломерулонефрит, характеризующийся протеинурией, очень редко - нефротическим синдромом.
Поражение желудочно-кишечного тракта обусловлено, в основном, мышечной патологией и клинически проявляется дисфагией. Часто отмечается увеличение печени.
Поражение нервной системы
Полинейропатии. Синдром запястного канала: отёк кистей, боль и снижение чувствительности в I-III пальцах кистей и лучевой стороне IV пальца.
Феномен Рейно
Наблюдается при ДМ, антисинтетазном синдроме, у больных с перекрестным синдромом ПМ/ДМ с системными заболеваниями соединительной ткани.
Основные осложнения дерматомиозита:
- аспирационная пневмония;
- дыхательная недостаточность;
- асфиксия;
- трофические язвы и пролежни.
Непосредственными причинами смерти, чаще всего, являются злокачественные опухоли, пневмония, дыхательная и сердечная недостаточность, осложнения глюкокортикостероидной терапии, общая дистрофия, глубокие трофические осложнения, в особенности со стороны желудочно-кишечного тракта (эрозии, язвы, перфорации, кровотечения).
Лабораторные методы исследования
Обязательные:
1) клинический анализ крови (изменения неспецифичны). Увеличение СОЭ (редко - при развитии системных проявлений);
2) биохимический анализ крови:
- КФК, МВ-КФК - увеличение содержания;
- альдолаза - повышение уровня;
- трансаминазы - повышение уровня;
- лактатдегидрогеназа - повышение уровня;
- креатинин - повышение уровня (менее чем у 50% пациентов);
- острофазовые показатели (CРБ, сиаловые кислоты, серомукоид) - повышение уровня; показатели неспецифичны, но, в сочетании с клинической картиной, помогают оценить степень активности заболевания;
- α 2 и γ-глобулины - повышение уровня;
- фибриноген - повышение уровня;
3) анализ мочи:
- наличие миоглобина в моче;
4) иммунологические исследования:
- АТ к аминоацилсинтетазам транспортной РНК: гистидин (анти-Jo-1), треонил (PL-7), глицин (EJ), лизин, изолейцин (OJ), аланин (PL-12) тРНК-синтетазам.
Дополнительные:
- мочевая кислота;
- LE-клетки;
- антитела к ДНК;
- ревматоидный фактор.
Инструментальные методы исследования
Обязательные:
1) электромиография - мышечная возбудимость повышена, потенциалы действия - с низкой амплитудой, полифазные потенциалы действия, фибрилляции;
2) биопсия мышц (дельтовидной или четырёхглавой мышцы бедра): характерные воспалительные изменения обнаруживают в 75% случаев (воспалительная инфильтрация скелетной мускулатуры с дегенерацией и некрозом мышечных фибрилл, признаки активного фагоцитоза и регенерации);
3) ЭКГ - аритмии, нарушения проводимости;
4) рентгенография органов грудной клетки и (с целью усиления чувствительности) компьютерная томография - применяют для рентгенологической диагностики интерстициального фиброза лёгких;
5) капилляроскопия сосудов ногтевого ложа - расширение и дилатация капиллярных петель.
Дополнительные:
- УЗИ органов брюшной полости;
- УЗИ сердца;
- ФГДС;
- ирригоскопия;
- колоноскопия;
- рентгенологическое исследование суставов.
В большинстве случаев ДМ является вторичным при опухолях различной локализации, в связи с чем необходимо исключить его опухолевый генез. Поэтому у всех пациентов старше 45-50 лет, имеющих мышечную слабость, независимо от наличия кожных высыпаний, нужно проводить двухэтапное обследование. На первом этапе обязательно проводят:
- рентгенографию легких;
- осмотр молочных желез;
- исследование органов малого таза;
- анализ крови на простатоспецифический антиген, онкомаркер яичников, раково-эмбриональный антиген;
- исследование кала на скрытую кровь.
Если на этом этапе у пациента не выявляется онкопатология, то назначают обычное для полимиозита лечение. В том случае, если терапия не дает должного результата, следует более углубленно дообследовать больного.

Диагностика

Лечение

Цели лечения
- Достижение клинической ремиссии;
- сохранение на максимально долгий срок удовлетворительного качества жизни;
- снижение выраженности общих признаков болезни (недомогания, снижения массы тела - мышечной массы);
- увеличение продолжительности жизни;
Уровень лечения (амбулаторно) - ревматолог.
Показания для госпитализации в ревматологическое отделение:
- уточнение диагноза и оценка прогноза;
- подбор базисных противовоспалительных лекарственных средств в начале и на всем протяжении болезни;
- обострение ДМ;
- развитие интеркуррентной инфекции или других тяжелых осложнений болезни или лекарственной терапии.
Немедикаментозное лечение
Лечебная физкультура играет важную роль в предотвращении деформаций. В острой фазе заболевания - ежедневно выполнять пассивные движения в суставах в полном объеме, а при необходимости - проводить иммобилизацию для профилактики деформаций, обусловленных укорочением мышц. Позже - перейти к активным движениям. В программу реабилитации необходимо включить и восстановление функции пораженных мышц.
Массаж мышц туловища и конечностей рекомендуется в неактивную фазу заболевания.
Плазмаферез (курсами по 5 процедур через день), лимфоцитоферез показаны пациентам с проявлениями васкулита или перекрёстными синдромами, в сочетании с тяжёлой мышечной патологией, резистентным к другим видам лечения.
Медикаментозное лечение
1. Глюкокортикостероиды: преднизолон и метилпреднизолон в дозе 1 мг/кг длительно, в среднем, в течение 1-3 мес. В течение первых недель суточную дозу делят на 3 приема, затем принимают однократно утром. При положительной динамике клинических и лабораторных показателей - последующее снижение дозы. Дозу ГКС каждый месяц снижают на 1/3 от суммарной, под строгим клиническим и лабораторным контролем. При отрицательной динамике дозу вновь увеличивают. При ювенильном полимиозите или при полимиозите/дерматомиозите взрослых при прогрессировании дисфагии и системных проявлениях показано проведение пульс-терапии.
2. Цитостатические препараты , как правило, в комплексе с ГКС:
- предпочтительно - циклоспорин А 5 мг/кг/сут, поддерживающая доза - 2-2,5 мг/кг/сут;
- метотрексат - от 7,5 мг/нед до 25-30 мг/нед. При данной патологии противопоказано внутримышечное введение метотрексата. По достижении ремиссии метотрексат отменяют, постепенно снижая дозу (на 1/4 в неделю). При лечении необходимо проведение общих анализов крови, мочи, функциональных проб печени. Метотрексат противопоказан при беременности, заболеваниях печени, почек, костного мозга; несовместим с антикоагулянтами, салицилатами и ЛС, угнетающими кроветворение.
- Азатиоприн - 2-3 мг/кг/сут, поддерживающая доза - 50 мг/сут. Уступает по эффективности метотрексату, максимальный эффект развивается позже (через
6-9 месяцев).
3. В/в иммуноглобулин - по 1 г/кг, в течение 2 дней или по 0,5 г/кг в течение 5 дней ежемесячно (3-4 мес.). Применяют у пациентов с рефрактерным миозитом, не отвечающих на ГКС и цитостатики.
4. Аминохинолиновые препараты (при наличии поражений кожи).
- Плаквенил 0,2 г/сут - не менее 2 лет.
5. НПВС (при доминирующем болевом и суставном синдроме при хроническом течении ДМ с малой степенью активности):
- ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам 7,5-15 мг/сут, нимесулид 100 мг 1-2 р/сут, целекоксиб 200 мг 1-2 р/сут);
- диклофенак 150 мг/сут;
- ибупрофен 400 мг 3 р/сут.
6. Препараты, улучшающие метаболизм в пораженных мышцах :
- ретаболил 1 мл 5% р-ра 1 раз в 2 нед. №3-4;
- витамины, особенно группы В.
7. Комплексоны (при ДМ, осложненном кальцинозом):
- двухнатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты в/в на 400 мл изотонического р-ра натрия хлорида или глюкозы 250 мг ежедневно в течение 5 дней с 5-дневным перерывом (на курс - 15 процедур).

Прогноз
При своевременно начатом лечении и назначении достаточной дозы ГКС прогноз благоприятный. Рано начатое адекватное лечение преднизолоном, планомерная реабилитация и квалифицированный контроль за состоянием больного позволяют добиться хороших результатов, а в ряде случаев - длительной ремиссии. Пятилетняя выживаемость при адекватном лечении ГКС - 90%.
Факторы, ассоциирующиеся с неблагоприятным прогнозом: пожилой возраст, поздний диагноз, неадекватная терапия в начале болезни, тяжелое течение миозита, миозит при злокачественных новообразованиях, антисинтетазный синдром.

Профилактика

Является, главным образом, вторичной, направлена на предупреждение обострений процесса. Профилактика обострений заболевания заключается в регулярном приеме поддерживающих дозировок лекарственных средств, прежде всего, ГКС. Периодически проводятся курсы общеукрепляющей терапии. Настойчиво рекомендуются регулярные занятия лечебной физкультурой. Больным следует избегать факторов, способствующих обострению патологического процесса (инсоляция, переохлаждение, простуды, аборты, стрессовые ситуации, контакт с химическими веществами, прием лекарственных препаратов, на которые наблюдалось развитие побочных реакций). Женщинам следует избегать беременности. Большое значение также имеет раннее выявление и лечение опухолевых процессов. Санаторно-курортное лечение при дерматомиозите, как и при других болезнях соединительной ткани, не рекомендуется.

Дерматомиозит (ДМ) - системное прогрессирующее заболевание с преимущественным поражением поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры с нарушением двигательной функции, а также кожи в виде эритемы и отека. У 25-30% больных кожный синдром отсутствует; в этом случае используется термин "полимиозит" (ПМ). Отдельные авторы применяют последний и для обозначения болезни в целом. Реже используется термин "дерматополимиозит" или название болезни по фамилиям описавших ее авторов-болезнь Вагнера, болезнь Вагнера-Унферрихта-Хеппа. Согласно современной международной классификации, ДМ относится к группе системных заболеваний соединительной ткани.

Впервые ДМ (острый ПМ) описали Е. Wagner в 1863 г., несколько позже - Р. Нерр и Н. Unverricht (1887). К началу XX в. уже выявлены различные формы болезни. В дальнейшем многочисленными наблюдениями клиницистов и морфологов показана возможность разнообразной висцеральной патологии при ДМ, а также наличие системных васкулитов и своеобразного поражения соединительной ткани, позволившее отнести ДМ к группе коллагеновых болезней. Основываясь на тяжести течения и высокой (более 50%) летальности при ДМ, Е. М. Тареев включил его в группу так называемых злокачественных или больших коллагенозов, позже трансформированную в группу диффузных болезней соединительной ткани. Сформировалось достаточно четкое представление о болезни, ее клинической и морфологической характеристике, хотя вопросы этиологии и патогенеза остаются недостаточно изученными. В настоящее время имеются сравнительно большие статистики и длительные личные наблюдения десятков и сотен больных ДМ, анализ которых позволяет выявить общие закономерности развития и основные клинические формы болезни. Обсуждается возможная генетическая гетерогенность вариантов или субтипов ДМ, который обозначается отдельными авторами как комплекс ДМ-ПМ. Помимо ДМ и ПМ, наблюдаются также достаточно частые сочетания заболевания со злокачественными опухолями (паранеопластический ДМ-ПМ), с другими заболеваниями соединительной ткани, и особый вариант ювенильного дерматомиозита, что нашло отражение в классификациях.

Общепринятой классификации ДМ нет, хотя предложены ряд группировок и классификаций болезни. Среди них наиболее известной и сравнительно широко используемой является классификация А. Bohan и Y. Peter.

Классификация дерматомиозита (полимиозита) по А. Bohan и Y.Peter:

• Первичный (идиопатический) полимиозит
• Первичный (идиопатический) дерматомиозит
• Дерматомиозит (или полимиозит) в сочетании с неоплазмой
• Детский дерматомиозит (или полимиозит) в сочетании с васкулитом
• Полимиозит или дерматомиозит в сочетании с другими заболеваниями соединительной ткани

Существует мнение об увеличении частоты ДМ (ПМ) в последние десятилетия, что связывают с нарастающим числом новых аллергенов, с повышением частоты неоплазм и т.д., однако четкой статистики в этом отношении нет. К тему же следует учитывать и улучшение диагностики этой группы заболеваний в последние годы.

ДМ (ПМ) чаще поражает женщин; соотношение по полу среди взрослых больных (женщин и мужчин), по данным большинства авторов, составляет 2:1 и более.

ДМ может развиться в любом возрасте. Описаны отдельные наблюдения ПМ у детей до 1 года. В этих случаях очень важна, хотя иногда и представляет большие трудности, дифференциальная диагностика с врожденными миопатиями.

Выделяют два возрастных пика ДМ, один из которых (в возрасте 10-14 лет) отражает ювенильную форму, а второй (в возрасте 45-64 лет) соответствует нарастанию вторичной (паранеопластической) формы заболевания.

Детский (ювенильный) ДМ (ПМ) составляет от 1/5 до 1/3 общего числа случаев ДМ, идиопатический - 30-40% случаев и следующая примерно 1/3 приходится на группу сочетанных и вторичных (паранеопластических) форм заболевания, причем пропорция последних увеличивается в старшей возрастной группе.

Преобладающий возраст больных с идиопатическим ДМ от 30 до 60 лет. В обзоре 380 опубликованных случаев ДМ (ПМ) 17% больных были в возрасте до 15 лет, 14% - от 15 до 30, 60% в возрасте 30-60 лет и только 9% оказались старше 60 лет.

Преобладание женщин и повышение заболеваемости в подростковом возрасте (ювенильный ДМ), подобно тому, как это наблюдается при РА и СКВ, позволяет предполагать наличие общих факторов, связанных с половыми гормонами, в развитии этих заболеваний.

Что провоцирует Дерматомиозит

Этиология болезни недостаточно выяснена. Обсуждается роль инфекции (вирусной, токсоплазмоза), генетических факторов и иммунная теория ДМ (ПМ). Как известно, при ряде вирусных заболеваний (грипп, краснуха и др.) предполагается прямое или опосредованное воздействие вирусов на мышечную ткань, что проявляется клинически (чаще миалгии) и морфологически. При ДМ речь идет о возможности длительной персистенции возбудителя. Прямых доказательств вирусной этиологии ДМ нет, но косвенная аргументация довольно обширна. Можно думать по крайней мере о трех возможных путях воздействия вируса:

• прямое повреждение мышечной ткани,
• через иммунный ответ к вирусным антигенам, экспрессированным на поверхности мышечных волокон,
• антигенная мимикрия, обусловливающая наличие перекрестных антител (аутоантител) с последующим образованием иммунных комплексов и т. д.

Наиболее распространено представление, что хроническая вирусная инфекция персистирует в мышцах и вызывает вторичный иммунный ответ с развитием картины ПМ. Аргументацией в пользу этой гипотезы является электронномикроскопическое обнаружение вирусоподобных частиц (миксовирусоподобных и пикорнавирусоподобньгх) в мышцах (в ядрах и цитоплазме) больных ДМ. Однако подобные частицы выявляют иногда при исследовании нормальных мышц и при других заболеваниях, а главное - их обнаружение может и не иметь этиологического значения при ДМ (ПМ). Другим доказательством служит обнаружение и исследование в эксперименте вирусов, обладающих миотоксическим свойством. Однако у больных ДМ (ПМ) такие вирусы не идентифицированы, за исключением отдельных наблюдений, например выделения из фекалий вируса Коксаки А2 у мальчика 14 лет с хроническим ДМ, эховируса у двух братьев с острым ПМ. Из мышц взрослых больных ДМ вирус не выделен, хотя у отдельных новорожденных с миопатиями был изолирован вирус и электронномикроскопически найдены вирусоподобные частицы.

Повышение титра антител к вирусу Коксаки В отмечено в контролируемом исследовании при детском ДМ, что расценивается также как косвенный аргумент в пользу этиологической роли вирусной инфекции.

В настоящее время успешно используется в экспериментальных исследованиях модель ПМ у мышей, вызванная вирусом Коксаки. Доказан тропизм вируса Коксаки В к мышечной ткани. В отношении отдельных пикорнавирусов в эксперименте на мышах показана связь миозита с характерным для него антигеном Jo-1.

В ряде работ обсуждается также возможная этиологическая роль токсоплазмоза, в частности, комплементфиксирующие антитела к Toxoplasma gondii обнаруживают значительно чаще у больных ПМ, чем в контроле. Причем больные с высокими титрами имеют обычно небольшую давность заболевания (до 2 лет) и часто специфические антитоксоплазменные IgM-антитела, уровень которых снижается при лечении кортикостероидами. Однако остается вопрос - контаминация ли это с токсоплазменной инфекцией, стимулирующей развитие ПМ, или ее прямое участие в патогенезе болезни. Обобщая данные по инфекционному фактору, нельзя исключить его возможную адъювантную роль наряду с упомянутыми выше путями возможного участия вируса в развертывании иммунных реакций и патологического процесса в целом.

Генетические факторы, несомненно, играют роль в развитии ДМ, подобно их участию в генезе других системных заболеваний соединительной ткани, т. е. в рамках мультифакториальной теории наследования. При этом предусматривается наличие предрасположенности к заболеванию, которая реализуется лишь в комплексе с различными экзо и эндогенными факторами (средовыми, инфекционными, иммунными, эндокринными и др.). Для ДМ такими инициирующими болезнь факторами могут оказаться, например, Коксаки 2 и другие группы вирусов во взаимодействии с вызванными ими или предсуществующими иммунными (аутоиммунными) сдвигами.

Хотя молекулярная основа предетерминированности к болезни не установлена, имеется ряд косвенных доказательств в пользу участия генетических факторов в развитии ее. Это - наличие, хотя и нечастое, семейных случаев ДМ, в том числе у близнецов, обнаружение других ревматических заболеваний у родственников больных ДМ (в каждой седьмой семье, различных аллергических и аутоиммунных синдромов, лабораторных сдвигов - повышение уровня иммуноглобулинов, антинуклеарных антител, РФ в семьях больных ДМ. Так, Е. М. Тареев наблюдал семью, где сочетались случаи острого ДМ, дискоидной красной волчанки и конституциональной гипергаммаглобулинемии, а А. П. Соловьева - двух сестер, у одной из которых был ДМ, у другой - РА. Мы наблюдали в двух семьях сочетание ДМ и склеродермии. При обследовании 45 ближайших родственников 33 больных ДМ у 13 были выявлены другие аутоиммунные заболевания, причем в этих семьях и у больных средний уровень IgG сыворотки был снижен, а С3-компонент комплемента увеличен. Однако имеется наблюдение семейной пары, где у жены был тяжелый ДМ с летальным исходом через 5 лет от начала заболевания, а у мужа - миалгия, уплотнение мышц и увеличение сывороточной креатинфосфокиназы, что вновь возвращает к гипотезе участия инфекционного фактора в развитии болезни.

Специальных иммуногенетических исследований с изучением взаимосвязи антигенов гистосовместимости (HLA) с ДМ мало или они проведены на небольшом материале. Тем не менее следует отметить выявленную ассоциацию ДМ (ПМ) с В8-, В14- и DR3-антигенами в европейской популяции и ассоциацию с В7 и DRW-6 у негров. Несколько позже F. С. Arnett и соавт. отметили ассоциацию между анти Jo-1 (характерные для ДМ антител) и HLA-DR3. Все анти Jo-1-положительные больные ДМ были также DR3- или DRW-6 положительны. Отмечена отрицательная связь с антигеном HLA-DRW-4, который свойствен больным серопозитивным РА. Связь с антигеном В8 хорошо известна для различных иммунных (аутоиммунных) состояний и подтверждает участие иммунных факторов в развитии ДМ. Возможно, именно наличие определенных гаплотипов объясняет особенности клинических форм ДМ, сочетаний с другими заболеваниями соединительной ткани (например, более частого со склеродермией и редкого с РА), выраженность иммунного компонента и т. д. Ассоциация с HLA-В8 и DR3 наиболее выражена при ювенильном ДМ и рассматривается в настоящее время как генетический маркер заболеваний.

Патогенез (что происходит?) во время Дерматомиозита

Иммунная теория патогенеза ДМ является ведущей и тесно переплетается с генетической и вирусной (инфекционной), доказывается выраженными нарушениями клеточного и гуморального иммунитета, активно участвующими в развитии патологического процесса. При ДМ выявляется широкий спектр антиядерных антител, циркулирующие и фиксирванные иммунные комплексы, повышение уровня сывороточных иммуноглобулинов, обнаружен дисбаланс популяций Т и В-лимфоцитов крови, цитотоксический эффект лимфоцитов в отношении мышечной ткани и др. Большая частота сочетаний с опухолями, где ДМ обычно выступает как вторая болезнь, с другими аутоиммунными заболеваниями и синдромами, включая тиреоидит Хашимото, синдром Сегрена и др., развитие "вторичного" ДМ (ПМ) при трихинеллезе, после ревакцинации, провоцирующая роль фотосенсибилизации и лекарственной гиперчувствительности подтверждают участие иммунных механизмов в патогенезе болезни.

Несомненна важная роль клеточного иммунитета в развитии ДМ (ПМ), что аргументируется следующими данным:

• лимфоидные инфильтраты в мышцах состоят преимущественно из иммунных лимфоцитов Т-хелперного фенотипа;
• при экспозиции с мышечным антигеном лимфоциты больных ДМ (ПМ) трансформируются и увеличивают продукцию макрофагингибирующего фактора (МИФ);
• лимфоциты при ДМ (ПМ) выявляют высокое цитотоксическое действие к мышечным клеткам по сравнению с контрольными лимфоцитами;
• они высвобождают лимфотоксин, который может нарушать мышечный метаболизм, и особый фактор, который ингибирует ионы кальция, связанные с саркоплазматическим ретикулумом и контрактильной способностью мышц;
• лимфоциты животных с экспериментальным ДМ оказывают цитотоксическое действие на скелетные мышцы.

Следует подчеркнуть, что не все эти реакции специфичны лишь для ДМ; они могут наблюдаться также при вирусных миозитах и некоторых миопатиях, что, однако, не исключает их патогенетического значения. Исследованиями последних лет показано, что периферические мононуклеары при ДМ оказывают повреждающее действие на фибробласты кожи в культуре ткани. Это позволяет предполагать участие клеточных реакций в поражении соединительной ткани при ДМ и патогенезе болезни.

На изменения иммунного ответа при ДМ указывает наличие антиядерных антител (определяемых методом иммунофлюоресценции), преципитирующих антиядерных антител, антимышечных, антимиозиновых, антимиоглобиновых и антицитоскелетных антител, циркулирующих и фиксированных в сосудах иммунных комплексов. В последние годы интерес к этим исследованиям возрос, появились более детальные характеристики выделенных антител, однако и в настоящее время патогенетическая роль их, возможность антител опосредовать аутоиммунный процесс остаются не доказанными. Некоторые из названных выше антител выявляют также в сыворотке крови больных с другими заболеваниями мышц, что позволяет рассматривать их скорее как следствие, а не причину поражения мышц.

Ранее считали, что для ДМ нехарактерно образование антиядерных антител, по крайней мере по сравнению с СКВ, при которой их присутствие расценивается как диагностический признак заболевания. В настоящее время при использовании более чувствительных субстратов, таких как НEр-2 клетки, антиядерные антитела выявляют с большой частотой как при ССД, так и при ДМ. В частности, иммунофлюоресцентный метод позволяет выявить при использовании НEр-2 наличие антинуклеарных антител при СКВ и ССД приблизительно в 100%, а при ДМ (ПМ) в 78%. Обнаружена гетерогенность антител. Наиболее специфическими антителами, согласно исследованиям последних лет, являются антитела к РМ-1, Ku-, Jo-1 и Mi-2-антигенам. . .

РМ-1-антитела, дающие нуклеарную и нуклеолярную флюоресценцию, обнаружены у 60% больных ДМ, чаще при сочетании ДМ и ССД. При дальнейшей очистке РМ-1-антигена частота выявления его при ДМ снизилась до 9-12%; у больных РА и СКВ этот антиген не выявлялся, но обнаружен у 2 из 32 больных (6%) ССД. M. Reichlin и соавт. подтвердили типичность РМ-1-антител при overlap-синдроме (ДМ- ССД) и их относительную редкость при ДМ. Предложено называть этот феномен как "ДМ-ССД-антитела". При исследовании 77 больных ДМ в сочетании с ССД обнаружены также РНП-антитела (29%), SSA-антитела (14%), SSB-антитела (5%), Scl-70-антитела (10%), ДНК-антитела (6%) и Sm-антитела (10%), однако ассоциация РМ-1-антител с другими антителами наблюдалась редко. У больных с наличием Sm-антител наблюдались также признаки СКВ. Таким образом, наличие РМ-1-антител подтверждает существование и характеризует иммунологические особенности перекрестной формы ДМ со склеродермией, которую мы можем выделить и на основании клинических данных.

Анти-Кu-антитела также наблюдаются в основном у больных, имеющих признаки ДМ (ПМ) и ССД: следовательно, нередко обнаруживаются в ассоциации с анти-РМ-1-антителами. Однако Кu-система дифференцируется от РМ-1-антител по иммунодиффузии и другим физическим и химическим свойствам.

Анти-Jo-l-антитела, направленные к ядерному растворимому антигену, рассматриваются как специфические для ДМ. M. С. Hochberg и соавт. обнаружили анти-Jo-l у 23% больных ДМ (ПМ) и ни в одном случае СКВ и ССД. Наиболее часто эти антитела выявляют при ПМ (в 47%), в том числе при overlap-синдроме. Jo-1антитела направлены к гистидил-РНК-трансферсинтетазе и могут, следовательно, представлять иммунный ответ к вирусным агентам, связанным с этим ферментом. Отмечено, что у анти-Jo-l-положительных больных чаще встречается интерстициальное поражение легких и имеется ассоциация с DR-3 и DRW-6-антигенами, характерными для ДМ взрослых.

Можно говорить о наличии подгруппы больных ДМ (ПМ), HLA-, DR3- и Jo-1-положительных, у которых нередко имеется интерстициальное поражение легких. Mi-2-антитела представляют первый вид преципитирующих антител, описанных как специфические для ДМ. Они встречаются примерно у 25% больных ДМ (реже - при отсутствии кожных изменений); при других заболеваниях соединительной ткани не выявлены.

Таким образом, анти Mi2 более характерны для ДМ, а анти Jo-1, напротив, для ПМ, в то время как анти-РМ-1 характеризуют преимущественно сочетание или перекрест ДМ (ПМ) с ССД.

Иммунные комплексы были обнаружены в сосудистой стенке у детей при ДМ с васкулитами, что позволяет предполагать их патогенетическую значимость. Вместе с тем циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) являются одним из характерных лабораторных тестов активности патологического процесса, коррелируют с другими показателями активности и наличием иммунных нарушений. Ретроспективный анализ показал, что ЦИК-положительные больные ДМ (ПМ) нуждались в более высоких дозах преднизолона (в среднем в 2 раза), чем ЦИК-отрицательные. Это указывает на диагностическую (в определении активности) и в какой-то степени прогностическую значимость ЦИК при ДМ (ПМ). Уровень ЦИК может быть использован и для контроля эффективности лечения: при применении адекватных доз кортикостероидов он снижается у большинства больных.

При сравнительном исследовании ЦИК в двух группах: первая с идиопатическим ДМ (ПМ) и вторая - ДМ в сочетании с другими диффузными болезнями соединительной ткани, выявлено, что во второй группе процент обнаружения ЦИК и связывания с Clq несколько выше, чем в первой. В обеих группах увеличение ЦИК коррелировало с более высокими лабораторными показателями активности процесса, но во второй группе чаще обнаруживались положительные аутоиммунные тесты: LE-клетки у 10% больных первой группы и у 38% - во второй, антинуклеарный фактор у 40 и 69%, РФ - у 40 и 85% соответственно.

Патогенетическая роль ЦИК обсуждается в связи с их взаимодействием с Fcрецепторами лимфоцитов, обусловливающим увеличение биосинтеза иммуноглобулинов (и вновь последующее увеличение ЦИК, т.е. порочный круг), и высвобождением лимфокинов, участвующих в развитии воспаления и повреждения мышц.

Отложение иммунных комплексов в тканях (мышцах, коже, сосудах и др.) ведет к развитию иммунокомплексного воспаления.

Все это свидетельствует о несомненном участии и ведущей роли иммунных нарушений в локальном и общем патогенезе ДМ (ПМ).

Примерно у половины больных началу заболевания предшествовали инсоляция, охлаждение, эмоциональный стресс, вакцинация, введение противостолбнячной сыворотки, сенсибилизация эпоксидными смолами, фоторастворителями, лекарствами (пенициллином, сульфаниламидами, аминазином, инсулином, витаминами B1, В6, B12) и др. Такая связь с предшествующими, предрасполагающими или провоцирующими болезнь факторами выявляется чаще при остром начале ДМ.

Симптомы Дерматомиозита

Начало заболевания может быть острым, но чаще симптоматика развивается постепенно, характеризуясь преимущественно кожными и мышечными проявлениями: отек и гиперемия в периорбитальной области, на открытых частях тела, миалгии, нарастающая мышечная слабость, иногда артралгии, субфебрильная температура. При остром начале - лихорадка до 38-39°С, резкое ухудшение состояния, более генерализованная и яркая эритема на лице, туловище, конечностях, быстро нарастающая мышечная слабость, вплоть до обездвиженности уже в первый месяц заболевания. Имеются также наблюдения хронического ДМ, когда кожная симптоматика задолго предшествует поражению мышц, которое развивается исподволь и обычно не столь выражено, как при острых и подострых формах его. При ПМ поражение кожи отсутствует, но уже с начала заболевания остро или постепенно развивается характерная мышечная симптоматика. Возможно и очень медленное развитие мышечной слабости (в течение 5-10 лет) как отражение картины хронического ПМ, которую иногда трудно дифференцировать от прогрессирующей мышечной дистрофии. При начале заболевания с синдрома Рейно или тугоподвижности суставов, иногда предшествующих лихорадочных состояний, к которым присоединяется в дальнейшем характерная картина ПМ, речь идет обычно о сочетании ПМ с другими заболеваниями соединительной ткани, чаще-ССД (overlap-синдром).

Клинические признаки

• Повышение температуры тела
• Поражение кожи:
  • • эритема
    • периорбитальный отек
    • капилляриты
• Синдром Рейно
• Генерализованное поражение скелетных мышц:
  • • слабость
    • миалгия
    • контрактуры
    • кальциноз
• Дисфагия
• Поражение слизистых оболочек
• Артрит/артралгия
• Поражение сердца:
  • • миокарда
    • эндокарда
    • перикарда
• Иитерстициальная пневмония, фиброз легких
• Адгезивный плеврит
• Нефрит
• Гепатомегалия (жировая дистрофия)

Развернутая картина болезни характеризуется полисистемностью и полисиндромностью с превалирующим поражением кожи и мышц, что обусловливает своеобразный вид больных ДМ и нарастающую обездвиженность. Нередко в процесс вовлекаются слизистые оболочки; поражение суставов, как и висцеральная патология, обычно нерезко выражены и не столь часты, как, например, при СКВ и ССД.

Поражение кожи при ДМ полиморфно: преобладают эритема, отек и дерматит, преимущественно на открытых частях тела; наблюдаются папулезные, буллезные, иногда с изъязвлениями, петехиальные высыпания, телеангиэктазии, очаги пигментации и депигментации, гиперкератоза и др. Характерны периорбитальный отек и эритема, имеющая своеобразный лиловый "гелиотропный" оттенок (симптом "очков"), играющий важную диагностическую и дифференциально-диагностическую роль при ДМ. Яркая эритема чаще локализуется на лице, шее, в зоне декольте, над суставами, особенно над проксимальными межфаланговыми и пястно-фаланговыми (синдром Готтрона), на наружной поверхности предплечья и плеча, передней поверхности бедер и голеней. Такие кожные изменения, особенно при капилляритах, напоминают поражение кожи при СКВ, но отличаются большей стойкостью, синюшным оттенком, могут сопровождаться шелушением и зудом. Иногда дерматит имеет сквамозный характер и напоминает себорею или псориаз. Отек лица и конечностей преимущественно над пораженными мышцами имеет тестоватый или плотный характер, иногда имеет сходство с поражением кожи при склеродермии. Нередко наблюдаются трофические нарушения в виде сухости кожи, продольной исчерченности и ломкости ногтей, выпадения волос и др. Ногтевые валики могут быть гиперемированы вследствие дилатации капилляров и сладж-феномена, выявляемого при капилляроскопии. Выделяют иногда разновидность хронического ДМ - пойкилодерматомиозит, которому свойственно поражение кожи по типу пойкилодермии, когда имеются очаги пигментации и депигментации, множественные телеангиэктазии, истончение кожи, сухость, участки гиперкератоза. Реже пойкилодермия развивается как исход эритематозных, буллезных, петехиальных и иных высыпаний, более свойственных острому и подострому течению, свидетельствуя о своеобразной хронизации процесса, наступившей спонтанно или под влиянием проводимой терапии.

Примерно у половины больных отмечаются одновременно конъюнктивит, стоматит, иногда сопровождающийся повышенной саливацией, гиперемия, отек зева, истинных голосовых связок. Кожный синдром может предшествовать появлению других признаков ДМ, в том числе и поражению мышц, однако у больных с ПМ изменения кожи практически отсутствуют. Редко кожные изменения в течение ряда лет служат практически единственным признаком заболевания.

Таким образом, хотя изменения кожи и слизистых оболочек различны, характерные признаки и преимущественная локализация процесса нередко позволяют заподозрить ДМ уже при первом взгляде на больного.

Поражение скелетных мышц - ведущий признак ДМ. Характерно развитие тяжелого, нередко некротического миозита с преимущественным поражением мышц проксимальных отделов конечностей, плечевого и тазового пояса, шеи, спины, глотки, верхних отделов пищевода, сфинктеров.

Клинически отмечают боль в мышцах, плотность или тестоватый характер пораженных мышц, увеличение их в объеме, болезненность при пальпации. Доминирующим признаком ПМ (ДМ) служит неуклонно прогрессирующая мышечная слабость, что выражается в значительном ограничении активных движений больных, которые не могут самостоятельно встать, сесть, поднять ногу на ступеньку (симптом "автобуса"), удержать какой-либо предмет в руке, причесаться, одеться (симптом "рубашки"), легко падают при ходьбе. При поражении мышц шеи и спины больные не могут приподнять голову от подушки или удержать "ее сидя (голова падает на грудь), не могут самостоятельно сесть и подняться с постели. Практически затруднены все движения, связанные с участием проксимальных мышц конечностей (плечевой и тазовый пояс), в то время как в дистальных отделах конечностей (в кистях и стопах) сохраняются удовлетворительная сила и полный объем движений.

Постепенное вовлечение в процесс мышц шеи и спины усугубляет тяжесть состояния больных, которые в связи с нарастающей инвалидизацией и обездвиженностью требуют постоянного ухода.

Вовлечение в процесс глоточных мышц вызывает дисфагию (поперхивание при глотании), возможна аспирация пищи в трахею. В отличие от дисфагии, наблюдающейся при ССД, у больных ДМ затруднено глотание как твердой, так и жидкой пищи, которая иногда выливается через нос. Поражаются преимущественно верхние отделы пищевода, мышцы мягкого неба, языка; развивающаяся псевдобульбарная симптоматика имитирует неврологическое заболевание.

Поражение межреберных мышц и диафрагмы , ведущее к ограничению подвижности и снижению жизненной емкости легких, способствует развитию пневмонических осложнений - одной из основных причин летального исхода при ДМ.

При поражении мышц гортани появляются носовой оттенок голоса (дисфония), охриплость, вплоть до афонии. Поражение мышц сфинктеров ведет к расстройству их деятельности. Тяжесть состояния и инвалидизации больных ДМ обусловлены также нередким последующим развитием сухожильно-мышечных контрактур, атрофией и кальцинозом ранее пораженных групп мышц.

Скорость развития симптоматики зависит в основном от характера течения болезни. В острых случаях тяжелая мышечная слабость может появиться в течение первых 2-3 нед, нередко сочетается при этом с миоглобинурией. Чаще симптомы ПМ развиваются постепенно - в течение 3-6 мес (подострое течение). Мышечная слабость может нарастать в течение ряда лет, когда речь идет о хроническом ДМ (ПМ). При этом сохраняется характерная локализация процесса - проксимальные отделы мышц конечностей.

Мышцы лица поражаются крайне редко, вовлечение в процесс глазных мышц практически не наблюдается при ПМ. Однако G. Serratrice и A. Schiano относят к варианту ДМ (ПМ) также регионарную форму - сегментарный полимиозит с поражением отдельных групп мышц (плечевых, лопаточных, бедренных) склерозирующего или воспалительного характера. .Сюда же они включают орбитальный миозит, при котором наблюдаются птоз, диплопия, а также ряд других" локальных миозитов, что, по нашему мнению, избыточно.и недостаточно аргументировано расширяет нозологические рамки ДМ (ПМ). Для ДМ характерно системное поражение мышц, достигающее степени "мышечной чахотки" (миофтиза) в тяжелых случаях заболевания. У 6 из 39 больных наряду с признаками ДМ D. Beaurain и соавт. наблюдали плече-лопаточный ретрактильный капсулит; у 4 из этих б больных имелись также признаки склеродермии и у всех 6 -положительный антинуклеарный фактор (overlap-синдром), так что можно было предполагать связь ретрактильного капсулита плеча как с ПМ, так и склеродермией.

Вполне понятно, что характер поражения мышц, выраженность и локализация патологии варьируют как в рамках изучаемой группы больных, так и в картине индивидуального больного. Это зависит в значительной мере от длительности болезни, степени эволюции патологического процесса и характера течения болезни, проводимой, терапии и т. д.

Морфологические изменения биопсированных мышц , представленные ниже, а также данные электромиографии, исследования мышечных ферментов варьируют в зависимости от выраженности, тяжести и активности миозита, однако имеют характерные для этой болезни особенности, которые позволяют верифицировать диагноз.

Кальциноз также служит одним из характерных, хотя скорее вторичным, признаком ДМ и имеет дистрофический или метаболический ("репаративный") характер. Кальцинируются пораженные ткани, в которых отмечались ранее воспалительные и даже некротические изменения: метаболизм кальция не нарушается (уровень кальция и фосфора в крови остается в норме).

Кальциноз чаще встречается при ДМ у детей, но может также осложнять течение ДМ взрослых, особенно при отсутствии адекватной и своевременной терапии кортикостероидами. При ювенильном ДМ развивается примерно через 16 мес от начала заболевания. Кальцинируются обычно участки фасции, подкожной клетчатки, прилежащие к пораженным мышцам, т. е. преимущественно в области плечевого и тазового пояса, но могут быть и кальцинаты в области локтевых и других суставов. Массивные участки кальциноза, иногда резко болезненные, или их распространение на периартикулярные ткани ведут к обездвиженности и инвалидизации больных. При подкожном расположении кальцинаты частично отторгаются в виде крошковатых масс, приводя к изъязвлениям и иногда нагноениям. Достаточно типичные клинически, они подтверждаются рентгенологически, что особенно важно для выявления при глубоком их расположении. Мы наблюдали 4 молодых больных с обширными кальцинатами в области тазового и плечевого пояса, которые были практически обездвижены и страдали от боли. Поэтому мы не можем согласиться с авторами, расценивающими кальциноз как хороший прогностический признак, хотя он, действительно, свидетельствует у взрослых больных о переходе острого течения в подострое и даже хроническое, спонтанно или на фоне терапии. Конечно, далеко не у всех больных ДМ (ПМ) кальцинация тканей столь выражена; она может развиваться постепенно и быть практически безболезненной или ощущаться лишь в определенном положении, например сидя - при сравнительно небольших кальцинатах в ягодичных областях.

Кальциноз с учетом характера и локализации имеет определенное диагностическое и дифференциально-диагностическое значение.

Лечение больных с кальцинозом - трудная задача и обычно неэффективно. Попытки хирургического удаления отдельных кальцинатов не решают проблему в целом. Терапевтические средства (кортикостероиды, дифосфонаты, инфузии МагЭДТА и др.) также не дают ощутимых результатов. При небольших поверхностных кальцинатах некоторый эффект дает местное использование ДМСО с трилоном В. У единичных больных отмечено частичное улучшение от применения пробенецида и колхицина. В редких случаях наблюдается спонтанная резорбция кальцинатов. Суставной синдром менее характерен для ДМ (ПМ), выражается обычно в виде артралгии или поражения периартикулярных тканей, артриты редки. Нарушение функции суставов и контрактуры чаще связаны с поражением мышц. При рентгенологическом исследовании иногда выявляют умеренный остеопороз костей. При ювенильном ДМ (ПМ) поражение суставов, в том числе и в виде артритов, более выражено. У взрослых суставной синдром отмечен А. П. Соловьевой в 27,7%: боль при движении, особенно в крупных суставах конечностей, нарушение функций - ограничение как активных, так и пассивных движений, ригидность и иногда припухлость в области суставов. Чаще поражаются локтевые, плечевые, коленные суставы и кисти. Поражение суставов наблюдается у 1/3-1/2 больных ДМ (ПМ), чаще при сочетании с другими соединительнотканными заболеваниями (overlap-синдром). Интенсивность болей умеренная; они возникают чаще ночью и продолжаются утром; всегда отступают на второй план по сравнению с мышечной симптоматикой. Появляются обычно в начале заболевания и быстро купируются (как артралгии, так и артриты) кортикостероидами, что также следует учитывать при диагностике и дифференциальной диагностике ДМ (ПМ).

Синдром Рейно также может наблюдаться при ДМ, однако он не так характерен и част, как при ССД. Отмечен приблизительно у 1/4-1/3 больных ДМ (ПМ), чаще у детей, у которых он входит в картину свойственного этой форме васкулита. Типичен для сочетанных форм ДМ со склеродермией. При идиопатическом ДМ имеет чаще двухфазный характер с преобладанием явлений акроасфиксии, обычно нередко выражен и не ведет к трофическим язвам и некрозам пальцев, за исключением перекрестных форм с ССД, при которых он характеризует последнюю и может быть первым признаком заболевания.

При капилляроскопии выявляют нарушения микроциркуляции, сочетающиеся как с синдромом Рейно, так и с васкулитами: расширение капиллярных петель, замедление кровотока и сладж-синдром, аваскулярные поля, хотя последние более характерны для ССД. Эти изменения чаще находят при ДМ, чем при ПМ. Они не имеют четкой корреляции с выраженностью и активностью миозита, хотя и уменьшаются при длительной ремиссии; чаще обнаруживаются у больных с синдромом Рейно, поражением кожи, суставов и легких, при overlap-синдроме.

Поражение внутренних органов обычно умеренно выражено, встречается у большинства больных ДМ, но не превалирует в картине болезни, как, например, при ССД и СКВ. Часть видимых висцеритов обусловлена или усугубляется мышечной патологией, свойственной болезни. Это касается в первую очередь поражения органов дыхания и пищеварительного тракта. Другие висцеральные проявления ДМ (ПМ) обусловлены развитием патологического процесса в интерстициальной ткани и сосудах органов, что подтверждает заинтересованность соединительной ткани и системность процесса, свойственную этой группе заболеваний. Чаще наблюдаются поражение миокарда воспалительного и дистрофического характера, развитие интерстициальной пневмонии или диффузного интерстициального фиброза пищеварительного тракта (дисфагия, васкулиты, поражение сфинктеров), реже поражаются почки.

Поражение сердца, особенно миокарда , нередко наблюдается у больных ДМ, а в системных случаях может быть причиной смерти. Характеризуется диффузными или очаговыми изменениями в мышце сердца (при функциональном и морфологическом исследовании), нарушениями проводимости, аритмиями, редко - сердечной недостаточностью. По данным разных авторов, клинические и (или) электрокардиографические аномалии обнаруживают у 30-50% больных ДМ (ПМ). Изменения ЭКГ у детей с ДМ указывают чаще на плохой прогноз.

Клинические, функциональные и морфологические сопоставления показали относительную скудность клинической симптоматики и важную роль инструментальных методов в выявлении патологии. Поражение сердца развивается чаще в активный период ДМ (ПМ) и выражается тахикардией, умеренным расширением границ сердца, приглушением тонов, чаще в области верхушки, аритмиями, гипотонией. Эти признаки свидетельствуют о преимущественном поражении миокарда, что подтверждают и специальные исследования.

Поражение эндокарда и перикарда выявляют редко, однако с использованием эхокардиографии и других инструментальных методов исследования число наблюдений ДМ (ПМ) с вовлечением в патологический процесс перикарда, эндокарда, включая отдельные случаи развития порока сердца, пролапса митрального клапана, возросло.

Новые неинвазивные методы исследования сердца позволили подтвердить частоту и различный характер его поражения при ДМ (ПМ). Так, при использовании эхокардиографии, суточного мониторирования, перфузионной сцинтиграфии с 201Тl и исследовании центральной гемодинамики A. Askari выявил изменения со стороны сердца у всех обследованных больных, одновременно у них отмечался и высокий уровень кардиальной фракции креатинфосфокиназы.

При электрокардиографическом исследовании наиболее характерны нарушения ритма и проводимости - блокады различных степеней, изменения зубца Т и смещение сегмента S-Т. A. Askari выявил желудочковые экстрасистолии, фибрилляцию предсердий, бигеминию, которые иногда наблюдались в различное время у одного и того же больного, ассоциируясь нередко с внутрижелудочковым нарушением проводимости - блокадами левой или правой ножки предсердно-желудочкового пучка и др. Такие нарушения ритма, как предсердную и суправентрикулярную пароксизмальную тахикардию, бигеминию, не выявляли при обычном электрокардиографическом исследовании, но обнаруживали при 24-часовом холтеровском мониторинге. Иногда изменения конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ были сходны, как и изменения при исследовании с 201Tl, с наблюдаемыми при инфаркте, но при ангиографии и патологоанатомическом исследовании коронарная окклюзия отсутствовала, что, однако, не исключает заинтересованности микроциркуляторного русла в генезе патологии.

При патологоанатомическом исследовании и биопсии в миокарде обнаружены изменения, сходные в значительной степени с выявляемыми в скелетных мышцах. Это - мононуклеарная инфильтрация, иногда некроз и атрофия мышечных волокон. Наблюдается также фиброз, не связанный с коронарной окклюзией, подобно тому, как это свойственно ССД, но менее выраженный. Генез этих изменений при ДМ (ПМ) объясняется наличием миокардита, но возможно, хотя бы частично, обусловлен и ишемическими изменениями в связи с поражением мелких сосудов, аналогично роли нарушений микроциркуляции при ССД. Для обозначения этой патологии иногда используется термин "полимиозитная кардиопатия".

В процессе наблюдения отмечается динамика кардиальной патологии , в том числе уменьшение симптомов кардита на фоне лечения кортикостероидами у ряда больных, что, по-видимому, доказывает преимущественно воспалительный характер у этой группы. больных. В других наблюдениях, где такого улучшения не отмечено, можно было предполагать преобладание дистрофических изменении или фиброз миокарда. Обычно развитие кардита коррелирует с активным поражением периферических мышц, хотя и находится обычно на втором плане в отношении сроков и выраженности патологии, а на фоне адекватной терапии положительная кардиальная динамика сохраняет параллелизм с обычно превалирующим поражением периферических мышц. Однако имеется наблюдение относительно позднего острого миокардита с тяжелой желудочковой аритмией, закончившегося летально, v женщины 65 лет с типичным ПМ и положительным ответом на лечение кортикостероидами и азатиоприном, которое проводилось уже в течение 7 нед. На вскрытии выявлен миокардит при отчетливом улучшении состояния скелетных мышц. Авторы обращают внимание на отсутствие параллелизма с периферической мышечной патологией.

Недавно опубликованное наблюдение иллюстрирует также возможность развития констриктивного перикардита у больного ДМ. Ранее подчеркивалась большая редкость поражения перикарда при ДМ, хотя и описаны единичные случаи острого перикардита. Мы также наблюдали развитие констриктивного перикардита с сердечной недостаточностью у больной 32 лет, у которой тяжелые проявления ПМ сочетались с признаками ССД.

Таким образом, кардиальная патология наблюдается достаточно часто при ДМ (ПМ) и может быть причиной летального исхода или нарастающей сердечной недостаточности у отдельных больных с некрозом миокарда или сочетанным поражением всех трех оболочек сердца, что условно может быть обозначено как панкардит. Следует учитывать также роль нарушений микроциркуляции в развитии патологии, нередкое участие метаболических процессов, которые могут выступать на первый план у больных с интенсивной и длительной кортикостероидной терапией. Поражение легких у больных ДМ обусловлено рядом факторов и включает участие мышечного синдрома (гиповентиляция), инфекционных агентов, аспирацию при нарушениях глотания наряду с собственно легочной патологией по типу интерстициальной пневмонии и фиброзирующего альвеолита. В отдельных случаях медикаменты, используемые для лечения больных ПМ (например, метотрексат), могут вызывать легочный фиброз.

Мышечная слабость, распространяющаяся и на дыхательные мышцы, включая диафрагму, может быть причиной снижения вентиляционной функции легких, в связи с чем рекомендуется контрольное исследование жизненной емкости легких у тяжелобольных ДМ (ПМ) в динамике.

По данным N. М. paun и соавт., значительное ухудшение респираторных функций и вовлечение в процесс дыхательных мышц отмечено 3/4 наблюдавшихся больных (53 человека). У 16 из 53 эти изменения сочетались с поражением легких, у 37 собственно легочная патология отсутствовала и мышечная слабость сочеталась со снижением общей жизненной емкости и максимальной легочной вентиляции, увеличением остаточного объема и артериальным содержанием СО2, более частыми ателектазами и пневмониями. Авторы подчеркивают важность использования показателей жизненной емкости, снижение которых ниже 55% может ассоциироваться с гиперкапнией и дополнительно осложнять течение болезни и состояние мышц. Снижение функции при ДМ (ПМ) касается как инспираторных, так и экспираторных мышц, что отличает эту группу больных от страдающих амиотрофическим боковым склерозом, мышечной дистрофией и миастенией гравис. Клинически отмечается более частое и поверхностное дыхание, появляется одышка, что свидетельствует о развитии вентиляционной недостаточности. Рентгенологически выявляют высокое расположение диафрагмы, иногда ателектазы. Ухудшение функции фарингеальных мышц ведет к нарушению глотания - дисфагии, что наряду со снижением интенсивности кашля и аспирации жидкости или пищи обусловливает развитие аспирационной пневмонии, которая при гиповентиляции и тяжелом общем состоянии больных плохо поддается терапии и может привести к летальному исходу.

Собственно поражение легких чаще протекает в виде умеренной интерстициальной пневмонии или по типу фиброзирующего альвеолита.

Легочный фиброз отмечается у 5-10% больных и выявляется в основном при рентгенологическом исследовании. Легочные функциональные тесты указывают преимущественно на рестриктивный тип нарушений со снижением общей и жизненной емкости легких; гипоксемия характеризуется умеренным снижением диффузионной способности легких. Одышка и кашель, хрипы и крепитация наблюдаются при выраженном поражении легких.

При морфологическом исследовании выявляют альвеолярно-септальный фиброз, интерстициальные мононуклеарные инфильтраты, состоящие в основном из лимфоцитов, небольшого количества больших мононуклеарных и плазматических клеток, гиперплазию I типа альвеолярного эпителия, увеличение числа свободных альвеолярных макрофагов. Пораженная ткань чередуется с видимо не измененными участками. Наблюдаются нередко также интерстициальный отек и сосудистые изменения с утолщением интимы и медии стенки артерии и артериол. Если с помощью биопсии легких выявляют воспалительные изменения альвеолярных стенок (обычно при остром течении), то терапевтический эффект лучше, а наличие фиброза при отсутствии воспаления является плохим прогностическим признаком. У отдельных больных, несмотря на лечение кортикостероидами, может развиться быстро прогрессирующая фатальная легочная недостаточность. В случаях, когда у больного острым ДМ, обездвиженного, с гиповентиляцией легких (иногда требующей уже подключения аппарата искусственного дыхания), выраженной дисфагией и поперхиванием нарастают явления тяжелой пневмонии, обычно речь идет о смешанном характере легочной патологии: 1) поражении интерстициальной ткани легких и васкулитах, 2) поражении дыхательных мышц и 3) аспирационной пневмонии.

Следует иметь в виду и возможность опухолевого, чаще метастатического, процесса в легких.

Изменения желудочно-кишечного тракта отмечаются нередко и проявляются нарастающей дисфагией, отсутствием аппетита, иногда - болью в животе и гастроэнтероколитом.

Дисфагия, естественно, лишь условно может быть отнесена к висцеральным признакам болезни. Наблюдают снижение контрактильной силы фарингеальных мышц и мышц верхнего отдела пищевода, нарушение перистальтики, слабость мышц мягкого неба и языка. Это обусловливает поперхивание, нарушение глотания твердой и жидкой пищи, которая может выливаться через нос. Голос приобретает носовой оттенок. Дисфония нередко сочетается с дисфагией и у тяжелобольных иногда переходит в афонию.

У отдельных больных наблюдается также дисфункция крикофарингеальных мышц со спазмом, иногда ведущая к констрикции, фиброзу и требующая оперативного вмешательства. При вовлечении в процесс пищеводного сфинктера возможно развитие рефлюкс-эзофагита.

Фарингеально-пищеводная дисфагия - важный диагностический, дифференциально-диагностический признак ДМ (ПМ). В отличие от ССД поражаются верхние отделы пищевода и глоточное кольцо, поэтому клиническая и рентгенологическая картина различны. В частности, при склеродермии жидкая пища проходит хорошо, не выливается через нос, но вместе с тем рентгенологические признаки поражения и осложнения склеродермического эзофагита нередко более выражены. Следует иметь в виду и прогностическую значимость этой локализации процесса.

Тяжелая прогрессирующая дисфагия, когда твердая пища срыгивается, а жидкая выливается через нос, из-за возможности аспирации представляет непосредственную угрозу жизни больного и является прямым показанием к срочной терапии максимальными дозами кортикостероидов.

Описаны отдельные случаи ДМ с желудочно-кишечными кровотечениями, перфорацией желудка, в основе которых лежат васкулит и некрозы по ходу пищеварительного тракта.

Умеренное увеличение печени с изменением функциональных проб наблюдается приблизительно у 1/3 больных, реже - гепатолиенальный и железистоселезеночный синдромы.

Поражение почек встречается относительно редко при ДМ (ПМ). При остром течении тяжелая персистирующая миоглобинурия может привести к развитию почечной недостаточности. У отдельных больных наблюдали диффузный гломерулонефрит, сосудистую патологию почек с фибриноидными изменениями артериол, тромбозами; гломерулит. Клинически у 31 из 130 больных ДМ, наблюдавшихся А. П. Соловьевой (1980), имелась транзиторная протеинурия и лишь у 3 - выраженная почечная патология. Среди детей, больных ДМ, у 41,5% отмечена транзиторная протеинурия с микрогематурией и цилиндрурией. При уточнении причин протеинурии следует иметь в виду возможную связь с активностью и остротой заболевания, влияние стероидной и другой терапии, опухолевое поражение почек, присоединение инфекции и др.

Поражение нервной и эндокринной систем наблюдается также редко. Чаще речь идет о псевдоневрологической симптоматике, хотя у отдельных больных возможно развитие нерезко выраженного полиневрита и даже поражений ЦНС за счет васкулита. Изредка наблюдающиеся нарушения психики, эмоциональная неустойчивость больных скорее связаны с приемом высоких доз кортикостероидов. Наиболее часто отмечаются вегетативные расстройства. Изменения в эндокринной сфере (снижение функций половых желез, гипофизарно-надпочечниковый синдром и др.) могут быть связаны как с тяжестью заболевания и васкулитами, так и проводимой стероидной терапией.

• Течение заболевания

Течение ДМ волнообразное, прогрессирующее и весьма вариабельное. Выделяют острую, подострую и хроническую формы.

Острое течение характеризуется лихорадкой, катастрофически нарастающим генерализованным поражением поперечно-полосатой мускулатуры вплоть до полной обездвиженности, распространенными эритематозными высыпаниями, прогрессирующей дисфагией, дисфонией, поражением сердца и других органов. Без лечения кортикостероидами эти больные, как правило, умирали в течение первого года заболевания, а иногда уже через 2-б мес от начала его. Причиной смерти больных с острым ДМ чаще служили аспирационная пневмония, легко возникающая и быстро распространяющаяся в условиях гиповентиляции легких, легочно-сердечная и почечная недостаточность. Острое течение также свойственно ДМ у детей и подростков с характерной ангиопатией, лежащей в основе множественных инфарктов, ишемии и атрофии мышц. В наиболее острых случаях ДМ у детей воспалительные изменения в мышцах не выражены, преобладают некроз и сосудистая патология.

Вследствие катастрофически быстрого развития острого ДМ с обездвиженностью и нарушениями глотания, имитирующими тяжелый полиневрит и псевдобульбарные расстройства, этих больных нередко госпитализируют в неврологические стационары, при лихорадке и геморрагических высыпаниях на коже - в инфекционные и значительно реже в дерматологические и терапевтические. При отсутствии своевременной диагностики, экстренной и адекватной терапии (массивные дозы кортикостероидов) больные умирают от основных проявлений болезни и осложнений.

В настоящее время с помощью кортикостероидов обычно удается приостановить прогрессирование процесса и улучшить состояние больных, вплоть до клинической ремиссии.

Подострое течение отличается более медленным нарастанием симптоматики ДМ, но через 1-2 года от начала.болезни обычно имеется уже развернутая картина ДМ (ПМ) с тяжелым поражением мышц, эритемой или дерматитом и висцеритами, возможна кальцинация тканей. При подостром течении заболевание чаще начинается с постепенно нарастающей слабости мышц, которая выявляется при нагрузке, реже - с дерматита. Позже развертывается характерная клиническая картина болезни с преимущественным поражением мышц плечевого и тазового пояса, дисфагией, дисфонией, иногда - миокарда, легких и почек.

Прогноз этого варианта течения ДМ (ПМ) был также неблагоприятен в докортикостероидную эру. Большинство больных умирали или превращались в инвалидов с множественными сгибательными контрактурами, распространенным кальцинозом, иногда полной иммобилизацией.

Современная терапия обусловливает обратное развитие симптоматики, предупреждает развитие кальцинации тканей и позволяет добиться ремиссии.

При хроническом течении болезнь обычно протекает циклически, длительно; преобладают процессы атрофии и склероза мышц; возможно их локальное поражение, включая дистальные отделы конечностей. Нередко у больных хроническим ДМ развиваются дерматит, зуд, гиперпигментация, гиперкератоз. Висцеральные поражения редки. Прогноз этой формы ДМ благоприятный.

• Осложнения

Наиболее частое и грозное осложнение (занимает первое место среди причин смерти больных ДМ) - аспирация пищевых масс при нарушении глотания с развитием тяжелой аспирационной пневмонии на фоне ограниченной подвижности грудной клетки вследствие поражения межреберных мышц и диафрагмы. Гиповентиляция легких создает также предпосылки к развитию пневмонии вследствие интеркуррентной инфекции. В отдельных случаях тяжелое поражение дыхательных мышц с резким ограничением экскурсии грудной клетки может вести к нарастающей дыхательной недостаточности и асфиксии, что требует применения ИВЛ. Сердечная и особенно почечная недостаточность при ДМ относительно редки. У обездвиженных больных часто возникают язвы, пролежни, которые легко инфицируются; возможны дистрофия, истощение.

• Детский (ювенильный) дерматомиозит

ДМ (ПМ) в детском возрасте встречается приблизительно с одинаковой частотой у мальчиков и девочек, по данным некоторых авторов, может даже превалировать у мальчиков. Соотношение ДМ и ПМ примерно 2:1. ДМ у детей чаще развивается в возрасте 4-10 лет и в 50% случаев имеет острое начало.

A. Bohan и J. Peter выделили ДМ (ПМ) у детей как особую форму в связи с выраженностью и частотой васкулита в этой группе. Прогноз ДМ в детском возрасте оценивается различно. A. Roze и J. Walton считают его лучше, чем при ДМ взрослых: среди наблюдавшихся ими 19 больных в возрасте до 20 лет не было летальных исходов по сравнению с 39% летальности у взрослых. Клинические и лабораторные проявления в целом сходны с картиной ДМ (ПМ) взрослых, однако имеются и некоторые особенности, связанные с выраженными васкулитами и микроангиопатиями, нередко более острым началом и экссудативный компонентом (отеки, синовиты и др.), последующим развитием распространенного кальциноза тканей.

Заболевание начинается чаще с лихорадки, резкой боли в мышцах, кистях и стопах, нарастающей мышечной и общей слабости, прогрессирующим снижением массы тела.

Поражение кожи отмечается у большинства больных в виде лилового оттенка лица или характерной гелиотропной эритемы в периорбитальных областях, высыпаний в области лба, век, иногда щек, шеи, передней и задней поверхности грудной клетки, конечностей. Нередко параллельно развивается отек кожи, подкожной клетчатки, периартикулярных тканей, иногда имитирующий или действительно сочетающийся с синовитами. В области ногтевого ложа иногда имеются микронекрозы (васкулит), телеангиэктазии; над суставами кисти - эритема Готтрона (с характерным цианотично-белесоватым оттенком, атрофией и восковидным шелушением или более яркая). При тяжелых васкулитах возможны изъязвления и некрозы кожи, висцеральных органов (кишечник и др.).

Поражение мышц характеризуется нарастанием мышечной слабости и обездвиженности больных, часто более выраженным болевым компонентом, что иногда трудно дифференцировать от полиартрита. Появляющиеся дисфагия и дисфония уже не позволяют сомневаться в диагнозе ДМ (ПМ), но иногда наводят на мысль о неврологической симптоматике. Особенно неблагоприятно нарастающее поражение дыхательной мускулатуры с развитием.

Диагностика Дерматомиозита

Несмотря на характерную клиническую картину болезни, диагностика ее, особенно в начале, представляет большие затруднения. Постановке диагноза ДМ (ПМ), как правило, предшествуют ошибочные диагнозы, причем при кожной симптоматике преобладают "дерматологические", а при мышечной - "неврологические" диагнозы. Наиболее типичны среди них дерматит, аллергический отек, рожистое воспаление, нейродермит, эритродермия, инфекционный миозит, полиневрит, полиомиелит, псевдобульбарный синдром, myasthenia gravis и др. Нередки также диагнозы аллергических и инфекционных заболеваний, других системных заболеваний соединительной ткани, чаще - СКВ.

Среди наблюдавшихся нами больных ДМ(ГГМ) практически все прошли "фазу" ошибочных диагнозов. А. П. Соловьева представила анализ ошибочных диагнозов у 100 больных идиопатическим и 30 больных опухолевым ДМ. Ошибочная диагностика имела место почти у всех больных, причем правильному диагнозу у ряда из них предшествовало 3-4 и более ошибочных. Особенно трагично то обстоятельство, что больные с поздней диагностикой ДМ (ПМ), особенно дети, становятся пожизненными инвалидами (стойкие контрактуры, генерализованный кальциноз), а при остром течении заболевания как дети, так и взрослые могут умереть, несмотря на относительно эффективную современную терапию при условии раннего и адекватного лечения.

Приходится констатировать, что даже при классической картине болезни врачи различного профиля (терапевты, дерматологи, невропатологи и др.), к которым обращаются больные, неправильно расценивают симптоматику и заболевание в целом, очевидно ввиду недостаточных, знаний в этой области. Вместе с тем существуют и действительно трудные для диагностики, атипично протекающие или сочетающиеся с другими заболеваниями случаи ДМ (ПМ), когда необходимы не только знания, но и опыт, наблюдение за течением болезни.

В последние годы выявилась и обратная тенденция к гипердиагностике ДМ (ПМ) при наличии других заболеваний ревматической группы, поражении мышц иной природы, различных эндокрино- и нейропатиях. Эта тенденция также неблагоприятна и иногда опасна для больного в связи с неоправданным назначением высоких доз кортикостероидов, возникающей стероидозависимости и осложнений. А. П. Соловьева выделяет 4 основные группы больных с наиболее частой гипердиагностикой ДМ (ПМ):

• ревматические и близкие к ним заболевания (ревматизм, СКВ, ССД, узелковый периартериит, РА, геморрагический васкулит, фибропластический эндокардит Леффлера, рецидивирующая крапивница, узловатая эритема, панникулиты, саркоидоз Бека;
• эндокринные заболевания (микседема, тиреотоксикоз, сахарный диабет с диабетическими полиневритами, ожирение и т. д.);
• различные мышечные и нервномышечные заболевания (myasthenia gravis), миотония, различные полимиозиты, полифибромиозиты;
• нервно-психические расстройства (вегетопатия, психопатия, шизофрения и т. д.).

Все это свидетельствует о необходимости дальнейшей разработки основ диагностики и дифференциальной диагностики ДМ Диагноз ДМ (ПМ), как правило, основывается на характерных клинико-лабораторных признаках болезни, причем ведущей является клиническая картина. Официально принятых международных критериев ДМ нет, но, исходя из наиболее часто используемых диагностических критериев но, можно выделить 7 основных диагностических критериев ДМ (ПМ):

• Типичные кожные изменения.
• Прогрессирующая слабость в симметричных отделах проксимальных мышц конечностей по данным анамнеза и при обследовании.
• Повышение концентрации одного или более сывороточных мышечных ферментов.
• Миопатические изменения при электромиографии.
• Типичная картина полимиозита при биопсии мышц.
• Увеличение креатинурии.
• Объективные признаки уменьшения мышечной слабости при лечении кортикостероидами.

Первые пять критериев ДМ, при наличии первого и любых трех из последующих четырех критериев, можно говорить об "определенном" диагнозе ДМ. При наличии первого и любых двух из последующих четырех критериев предлагается расценивать диагноз ДМ как "вероятный", а при наличии первого и одного из последующих - как "возможный". При ПМ наличие четырех критериев (2-го, 3-го, 4-го и 5-го) позволяет диагностировать "определенный", при наличии любых трех критериев из четырех - "вероятный", а любых двух из тех же четырех критериев - "возможный" ПМ. По Т. Medsger и А. Masi, диагноз ПМ является определенным при наличии 2-го и 5-го критерия или 2-го, 4-го и 3-го (или 6-го) критерия; наличие 2-го и 4-го или 2-го и 3-го (или 6-го) критерия позволяет говорить о "вероятном", а 2-го и 7-го - о "возможном" диагнозе ПМ.

Вирусный полимиозит. При вирусных инфекциях часто наблюдаются миалгии, которые, возможно, обусловлены воспалительными изменениями мышц. Острые ПМ описаны при вирусном гриппе чаще в детском возрасте. На электромиограмме особых изменений не обнаруживают, но уровень креатинфосфокиназы в сыворотке крови значительно повышается (в 10-15 раз в 2/3) случаев), при биопсии мышц выявляют картину неспецифической миопатии или воспалительную инфильтрацию с некрозом мышечных волокон. Различия морфологической характеристики, по-видимому, отражают активность и выраженность патологии мышц, что коррелирует в значительной мере с клиническими параметрами. Подострый миозит наблюдается иногда при кори, краснухе и при вакцинации с использованием живой вакцины. Коксаки-вирусная инфекция также сопровождается воспалительным поражением мышц, а ЕСНО-вирусная - острой вакуольной миопатией. Вирусоподобные частицы нередко находят при хроническом ПМ.

Бактериальный пиогенный миозит (ПМ) в виде абсцессов в области мышц чаще связан со стрептококковой и стафилококковой флорой. В редких случаях газовой гангрены и лепры инфицируются мышцы с развитием миозита.

Фокальный нодулярный миозит может быть острым или хроническим, последний ближе по клиническим проявлениям ДМ (ПМ); гистологически, помимо воспалительных изменений, иногда выявляют инфаркты скелетных мышц.

Гигантоклеточный миозит обычно служит синдромом различных гранулематозных состояний, включая туберкулез, саркоидоз, в редких случаях представляется самостоятельным. Может сочетаться с гигантоклеточным миокардитом, миастенией и тимомой. При биопсии мышц обнаруживают многоядерность мышечных волокон, регенеративные изменения с участием миофибробластов, в редких случаях - гранулемы.

При ревматической полимиалгии, которая нередко сочетается с явлениями гигантоклеточного височного артериита, преобладают боли, а не мышечная слабость, как при ДМ (ПМ); отсутствуют картина истинного ПМ, лабораторные признаки, но выражено ограничение движений, что обусловливает иногда ошибочный диагноз идиопатического ПМ или ДМ.

Возможны ПМ и при других заболеваниях соединительной ткани, в частности при ССД, СКВ, в отдельных наблюдениях - при РА и саркоидозе. При развитии медикаментозной аллергии и сывороточной болезни также нередко развивается миозит (№ как одно из проявлений общей реакции.

Следует также иметь в виду возможность развития вторичного ПМ при различных миопатиях: первичных мышечных дистрофиях, включая фасциоскапулобедренную и др. При биопсии может обнаруживаться воспалительная инфильтрация, чаще интерстициальная, но иногда и периваскулярная. Использование кортикостероидов (даже в больших дозах и длительно) у этих больных обычно не дает существенного эффекта, несмотря на снижен уровня креатинфосфокиназы в сыворотке крови. Предполагает возможность аутоиммунного ответа на постоянно высвобождаем] мышечные антигены, который также следует подавлять, но решающим является, естественно, лечение основного патологического процесса.

Различные эндокринопатии (гиперкортицизм, гипер- и гипотиреоидизм) и метаболические нарушения могут сопровождать развитием миопатии. Известны алкогольная миопатия, миопатии связанные с нарушением липидного метаболизма или дефиците карнитинпальмитинтрансферазы и др.

Эффект или отсутствие эффекта от лечения кортикостероидами (ex juvantibus) можно использовать для дифференциации этих состояний. Однако следует учитывать и обратную ситуацию, когда лекарственная терапия (кортикостероиды, D-пеницилламин, аминохинолиновые препараты и др.) вызывает миопатию, что, правд наблюдается относительно редко.

Не останавливаясь на других первичных и вторичных миопатиях, для облегчения дифференциальной диагностики ДМ (ПМ) особенно при атипичной картине последнего, приводим перечень основных групп заболеваний с поражением мышц другого генеза, предложенный W. padley.

Этот перечень заболеваний может быть дополнен гранулематозным миозитом (саркоидоз), миопатиями при псориазе, панникулите, диффузном фасциите, стероидной терапии и др., однако и в представленном виде он иллюстрирует широкий диапазон поражения мышц воспалительной, дистрофической и иной природы.

Таким образом, диагностика и дифференциальная диагностика ДМ (ПМ) нередко сложна в связи с его вариабельностью и большим числом заболеваний, сопровождающихся поражением мышц или имеющих мышечную, нейромышечную патологию иного генеза. Однако поражает то, что при типичной клинической картине ДМ с характерным поражением мышц и кожи в большинстве наблюдений диагностика заболевания (особенно в начале его) ошибочна. Гипо-, как и отмечающаяся в настоящее время гипердиагностика ДМ, весьма чревата для больных неблагоприятными последствиями и осложнениями в связи с особенностями лечения и прогноза. Отмечая несомненный прогресс в лечении больных ДМ (ПМ) в последние десятилетия, необходимо подчеркнуть, что краеугольным камнем эффективности терапии является ранняя диагностика заболевания. При установленном диагнозе ДМ (ПМ) жизненно важна для больного дифференциация первичного (идиопатического) и вторичного (опухолевого) ДМ, определяющая тактику лечения и прогноз.

Лабораторные данные. Лабораторные исследования характеризуют в основном общую активность ДМ и лишь появление креатина в моче и повышение в крови уровня креатинкиназы, аминотрансфераз и альдолазы свидетельствует непосредственно об остроте и распространенности поражения мышц. У некоторых больных ДМ наблюдаются умеренная анемия, лейкоцитоз, реже - лейкопения, эозинофилия, увеличение СОЭ, повышение уровня a2- и g-глобулинов, серомукоида, церулоплазмина. Часты иммунные аномалии: обнаружение различных антиядерных и других антител, иногда ревматоидного и волчаночного факторов (чаще в небольшом титре), иммунных комплексов и др. При сочетании с неоплазмой и особенно при ДМ (ПМ) в рамках overlap-синдрома - диспротеинемия и изменения белковых фракций обычно более выражены. Из биохимических тестов наиболее характерно повышение сывороточного уровня мышечных ферментов, отражающих выраженность поражения мышц. Хорошим индикатором мышечной патологии, который используется и в качестве контроля эффективности терапии больных ДМ (ПМ), является креатинфосфокиназа, в меньшей степени - альдолаза, аминотрансферазы, причем содержание креатинфосфокиназы может превышать нормальный уровень в 80 раз, в среднем увеличивается в 5-10 раз. Вместе с тем описаны отдельные больные ДМ (ПМ) без повышения уровня сывороточной креатинфосфокиназы (до начала терапии), в том числе при сочетании с неоплазмой. Каждое такое наблюдение требует верификации диагноза и подтверждения его четкими клиническими, морфологическими и электромиографическими данными.

Разнообразные серологические изменения иммунного характера отражают активность процесса, но чаще наблюдаются при ДМ в сочетании с другими заболеваниями соединительной ткани, особенно СКВ, когда наряду с широким спектром антинуклеарных антител могут обнаруживаться и LE-клетки. Для идиопатического ДМ (ПМ) характерно выявление различных антител-антинуклеарных, антимышечных, антимиозиновых, антимиоглобиновых и др. Среди антиядерных антител специфичными для ДМ (ПМ), согласно последним исследованиям, являются РМ-1, Ku, Jo-1 и Mi-2антитела, причем последние более часты при ДМ, Jo-1 - при ПМ, а РМ-1 обнаруживают нередко при сочетании ПМ с ССД (см. Патогенез) .

Помимо диагностического, обсуждается патогенетическое значение антител и иммунных комплексов, их участие в повреждении сосудистой стенки с развитием характерной, особенно для ювенильного ДМ, васкулопатии.

Электрофизиологические исследования. С помощью электромиографии выявляют снижение амплитуды и укорочение продолжительности биопотенциалов пораженных мышц, полифазность, иногда - спонтанную активность типа фибрилляции, псевдомиотонические нарушения и др. Согласно данным С. М. Pearson, для ДМ (ПМ) характерна следующая триада электромиографических изменении: 1) спонтанная фибрилляция и положительные потенциалы, как при де нервации мышц; 2) появляющийся при произвольном сокращении мышцы полиморфный комплекс потенциалов, амплитуда которых значительно меньше, чем в норме; 3) залпы высокочастотных потенциалов действия ("псевдомиотония") после механического раздражения мышцы. Диагностическая значимость электрофизиологических исследований вызывает противоречивые суждения. Действительно, данные электромиографии не являются строго специфичными для ДМ (ПМ), могут изменяться в течение заболевания и сами по себе не позволяют дифференцировать ДМ (ПМ) от ряда других миопатий, но в сочетании с клинической картиной и другими исследованиями достаточно широко используются для диагностики ДМ (ПМ).

Предпочтение отдают игольчатой электромиографии. Подчеркивается значение отдельных признаков как для подтверждения собственно поражения мышц, так и для уточнения его характера. Так, полифазность потенциалов наряду с другими миогенными признаками является аргументом в пользу "миозитного" процесса; при этом число бифазных комплексов преобладает над трехфазными.

Наряду с характерными для ПМ данными иногда при повторных нагрузках отмечается прогрессирующее снижение амплитуды потенциалов миастенического типа, что позволяет предполагать псевдомиастеническую форму ПМ или его сочетание с миастеническим синдромом.

Следует иметь в виду, что электромиография может вызвать изменения мышц, поэтому биопсия должна проводиться в другом участке скелетной мускулатуры.

Морфологические исследования. При биопсии мышц, которую проводят в области поражения (мышцы плеча, бедра и др.) обычно обнаруживают выраженные изменения воспалительного и дегенеративного характера: клеточную инфильтрацию с преобладанием лимфоцитов, участием гистиоцитов и плазматических клеток между мышечными волокнами и вокруг мелких сосудов, некроз мышечных волокон с потерей поперечной исчерченности, дегенеративными изменениями, фагоцитозом и элементами регенерации (рис. 6.5). Как правило, отмечается сосудистая патология в виде сегментарных пролиферативных васкулитов, утолщения интимы и склероза стенки мелких сосудов, сужение просвета, тромбозы. Более выраженная васкулопатия свойственна ювенильному ДМ (ПМ).

Регенерация характеризуется наличием малых волокон с большими ядрами, везикулярными и нуклеолярными структурами; цитоплазма этих волокон базофильна вследствие накопления РНК. При хроническом процессе увеличивается количество разнокалиберных волокон, возрастает число ядер внутри волокон, эндо и перимизиальный фиброз. Атрофия мышечных волокон (в основном перифасцикулярная) отчетливо преобладает над гипертрофией. Наряду с этим имеются отчетливые признаки интерстициального фиброза.

При патологоанатомическом исследовании изменения скелетной мускулатуры выявляют уже визуально: мышцы отечны, бледны, цвета вареного мяса, тусклы, атрофичны; в тяжелых случаях с трудом обнаруживаются (тотальная атрофия) на вскрытии.

С помощью электронной микроскопии выявляют типичные изменения мышечных волокон с разрывом сарколеммы, нарушением структуры, порядка расположения миофибрилл, лизис, иногда тотальный некроз с инфильтрацией фагоцитами и пролиферацией фосфолипидных мембран в сферомембранозных тельцах, признаки регенерации и новообразования миофибрилл.

В коже при ДМ отмечается васкулит и некроз сосудистых стенок, что особенно характерно для ювенильного или детского ДМ. В острых случаях дерма может быть отечна (особенно папиллярный слой), содержит лимфогистиоцитарные инфильтраты и другие компоненты воспалительно-дегенеративного характера. При хроническом течении возможны изменения, сходные с наблюдаемыми при СКВ. Характерна пойкилодермия с атрофией эпидермальных слоев, дегенерацией базальноклеточного слоя, сосудистой дилатацией. Иногда не находят собственно васкулярных изменений, но обнаруживают периваскулярную и интерстициальную воспалительную клеточную инфильтрацию наряду с тромбозом кожных капилляров. Различия в морфологической картине отражают клинический полиморфизм дерматологических проявлений ДМ. В случаях ПМ кожные изменения могут отсутствовать и при морфологическом исследовании. Иммунофлюоресцентные исследования чаще дают негативный результат и могут использоваться для дифференциальной диагностики с СКВ. Кальциноз (кристаллы представляют собой гидроксиапатит) в участке биопсии выявляют с помощью морфологического исследования.

Следует подчеркнуть, что выявляемая при биопсии кожи и мышц патология не имеет специфического характера и должна учитываться в диагностике и дифференциальной диагностике заболевания лишь в сочетании с клиническими и лабораторными признаками ДМ (ПМ).

Лечение Дерматомиозита

Обосновывая прогресс в изучении и лечении больных ДМ (ПМ), ведущие ревматологи ССА выделили следующие основные достижения: создание классификации A. Bohan и J. Peter, улучшение диагностики, лечение кортикостероидами, цитостатиками (азатиоприн, метотрексат), введение теста на креатинфосфокиназу, уточнение роли В-Коксакивирусной инфекции у детей, исследования выживаемости. При использовании балльной системы наивысшую оценку получила кортикостероидная терапия, которая признана основной в лечении больных ДМ (ПМ).

Лечение кортикостероидами улучшает состояние практически каждого больного ДМ, радикально - при первичном ДМ и частично - при вторичном (паранеопластическом), где решающим остается эффективное оперативное вмешательство и иные виды терапии. Особенно разительны результаты лечения больных идиопатическим ДМ при своевременном и длительном использовании адекватных доз преднизолона, когда возможны полная или почти полная регрессия заболевания и практически выздоровление больного. Следует подчеркнуть при этом, что своевременность лечения предусматривает раннюю диагностику заболевания. Не менее важным условием является длительность терапии с первоначальным использованием максимальных подавляющих доз кортикостероидов, которые служат средством выбора при острых и подострых формах болезни. Оказывая антивоспалительное и иммунодепрессивное действие, кортикостероиды в достаточно больших дозах способны подавить воспалительный и иммунный (аутоиммунный) процесс в мышечной ткани, препятствуя развитию некроза и последующих фиброзно-атрофических и дистрофических изменений Для восстановления (регенерации) мышечных волокон необходим длительный период (не менее 6 мес), что следует учитывать при наблюдении за больными и общей оценке эффективности терапии Принципиально важно назначение кортикостероидных препаратов в адекватной активности дозе (например, преднизолон по 60-100 мг/сут), которая сохраняется достаточно высокой (не ниже 40 мг/сут) на протяжении всего первого года лечения. Вначале большую дозу преднизолона дают в 2-4 приема, причем наибольшей является утренняя доза. По достижении определенного клинического эффекта постепенно снижают дозы, подбирая адекватные поддерживающие, которые больные принимают годами. Возможна также альтернативная терапия с приемом кортикостероидов через день. При хронических формах ДМ рекомендуются значительно меньшие дозы преднизолона (20-30 мг/сут) с постепенным снижением их до поддерживающих (10-5 мг/сут) или курсовое лечение в период обострения заболевания. Эффективность лечения контролируют с помощью клинических и лабораторных тестов, включая исследования креатинфосфокиназы; используют электромиографические, иногда морфологические данные.

Нередко уже в первые недели лечения улучшается самочувствие больных, уменьшаются эритема, отеки, боли в мышцах или приостанавливается дальнейшее прогрессирование процесса. При отсутствии тенденции к улучшению первоначальная доза преднизолона должна быть увеличена. Через 1,5-2 мес адекватной терапии эффект лечения становится очевидным, после чего можно начать постепенное снижение дозы преднизолона. Наблюдения показали, что при остром и подостром ДМ эффективность терапии выше, если в течение всего первого года заболевания больной получает большие дозы преднизолона, которые снижают до 40 мг при остром и до 30 мг при подостром течении ДМ, а поддерживающие дозы (20-15-10-5 мг) "отрабатываются" уже во второй и последующие годы лечения. Такая дозировка сохраняется в течение ряда лет, подбирается индивидуально и должна увеличиваться при обострении, что делает необходимым тщательное диспансерное наблюдение больных. При форсированном снижении дозы кортикостероидов обычно наступает обострение процесса и тогда неизбежно повышение дозы до исходной, а иногда и более высокой. Существуют различные схемы терапии и снижения доз препарата, которые можно учитывать, но решающим всегда остается индивидуальный подход с оценкой исходного состояния больного, контроля эффективности лечения, толерантности выбранного препарата (ов), осложнений и др. Дозу преднизолона уменьшают всегда постепенно с сохранением общего правила: чем меньше доза, тем больше интервал перед следующим ступенеобразным снижением ее. Так, при дозе 100-80 мг преднизолона в день возможно снижение ее по ½ таблетки каждые 3-5 дней, при 70-40 мг - по ½ таблетки в 5-10 дней или по ¼ таблетки в 3-4 дня, при 30 мг - по ¼ таблетки в 7-10 дней, при 20 мг - по ¼ таблетки в 3 нед; далее еще медленнее. Таким образом, в процессе длительной терапии происходит подбор индивидуальной поддерживающей дозы, которую принимают годами, но при стойкой клинической ремиссии она может быть далее снижена и даже отменена. Перед наблюдающим больного врачом всегда стоит дилемма выбора максимально эффективной дозы и длительности лечения - с одной стороны, и необходимости снижения дозы кортикостероидов в. связи с нередким сопутствующим побочным действием их - с другой.

Больные ДМ обычно хорошо переносят высокие дозы преднизолона, но в процессе длительной терапии могут возникнуть осложнения - синдром Иценко - Кушинга (ожирение, стрии и др.), остеопороз и стероидная спондилопатия ("рыбьи позвонки"), иногда с компрессионным переломом позвоночника, стероидный диабет, желудочно-кишечные кровотечения, инфекционные осложнения, миокардиопатии и др. Ятрогенные осложнения в больших сериях наблюдений относительно редки.

Иногда на фоне приема высоких доз кортикостероидов появляются сердцебиения, гастралгии, повышаются АД, возбудимость, нарушается психика, что требует симптоматической терапии, а иногда снижения дозы и комбинации с другими препаратами (иммунодепрессанты, НПВП и др.).

Второй проблемой длительной терапии является развивающаяся у ряда больных кортикозависимость, привыкание, в связи с чем отмена препарата при использовании иногда уже малых доз обусловливает возникновение синдрома отмены и обострение заболевания.

С этими трудностями сталкиваются по существу все врачи при многолетнем применении кортикостероидов у больных с различными заболеваниями.

Избежать или снизить опасность осложнений позволяет альтернативный вариант лечения (обычно прием одноразовой дозы кортикостероидов через день утром), который можно рекомендовать при достижении определенного эффекта на классической терапии и при появлении начальных признаков кушингоида, что иногда трактуется как дополнительный аргумент в пользу эффективности лечения. Дополнительный прием кальция (0,5 г в день) и витамина D (50000 ЕД 1-2 раза в неделю), анаболических стероидов может замедлить развитие остеопороза. В период лечения высокими дозами кортикостероидов показаны препараты калия и антациды; при задержке жидкости - калийсберегающие диуретики, при склонности к гипертензии - гипотензивная терапия. При наличии очагов инфекции и туберкулезе в анамнезе рекомендуются антибиотики, нистатин, противотуберкулезные средства и т. д.

Существовавшие ранее попытки лечения ДМ отдельными курсами или сравнительно малыми дозами кортикостероидов не увенчались успехом: прогноз этих. больных значительно хуже, чем при использовании высоких доз. Отдельным авторам при ПМ у детей удалось добиться улучшения, назначая кортикостероиды в дозе 1-1,5 мг/кг в день, при длительном их использовании и последующем снижении. Однако в целом прогноз этой формы, особенно с развитием тяжелых и торпидных к лечению васкулитов, остается неблагоприятным, в ряде случаев летальным. Мы наблюдали также больных детей, "щадяще" леченных, у которых развивались тяжелейшие контрактуры, распространенная кальцинация, частичная или полная иммобилизация конечностей. Преобладание атрофии, склероза и фиброза тканей придавало им склеродермоподобные черты, что создавало дополнительные диагностические трудности. К сожалению, лечение этой категории больных, уже инвалидов, является бесперспективным; повышение дозы или назначение кортикостероидов дает очень незначительный эффект и чаще приводит к осложнениям.

Для лечения больных ДМ предпочтителен преднизолон , который эффективен, хорошо переносится и прост в использовании при длительном применении и медленном снижении доз. При необходимости замены его другим препаратом из группы кортикостероидов следует сразу же отказаться от использования препаратов триамциноловой группы, которые сами могут оказывать повреждающее действие на мышечную ткань (ятрогенные миопатии). Дексаметазон, особенно в высокой дозе, быстро приводит к прибавке массы тела, развитию кушингоидных и других осложнений, включая психические нарушения. Применявшийся ранее отдельными авторами АКТГ у больных ДМ неэффективен. Могут быть использованы другие варианты стероидной терапии.

Парентеральное введение кортикостероидов возможно как дополнительная и (или) временная мера, но не может быть рекомендовано для длительного лечения больных ДМ.

Использование стероидной пульс-терапии - высокие дозы метилпреднизолона (по 1000 мг), вводимые внутривенно в течение трех дней - оценивается неоднозначно; число наблюдений пока невелико. С одной стороны, отмечается определенный эффект, который поддерживается в последующем приемом преднизолона внутрь, а с другой - нарастает число нередко тяжелых побочных осложнений у больных ДМ (ПМ). Курсы пульс-терапии могут повторяться через месяц или ряд месяцев. Имеющийся у нас небольшой опыт пульс-терапии трех больных острым ДМ с использованием мегадоз кортикостероидов (по 1000 мг метипреда) не слишком обнадеживает. Мы не отметили быстрого или существенного эффекта (по-видимому, вследствие того, что восстановление мышц требует значительного временного периода), сохранялась необходимость дальнейшей терапии относительно высокими дозами преднизолона внутрь и внутримышечно (при тяжелом нарушении глотания), у двух из трех больных развились в последующем кушингоид и спондилопатия. Создается впечатление, что пульс-терапия кортикостероидами может проводиться при остром течении ДМ, особенно по жизненным показаниям, но более широкое использование ее при ДМ (ПМ) нецелесообразно.

Следует подчеркнуть, что нередкое прогрессирование или обострение болезни при недостаточной дозировке кортикостероидов (преднизолона) вызывает у больного, а иногда и врача ошибочное представление об отсутствии эффекта, что ведет к необоснованной отмене или замене препарата с последующими неблагоприятными и иногда необратимыми последствиями.

При адекватной (по дозе и длительности) терапии кортикостероидами, наоборот, у превалирующего числа больных отмечается улучшение, вплоть до полного выздоровления некоторых из них. Е. М. Тареев и соавт. предлагают выделять следующие категории эффективной терапии:

• полное излечение,
• выздоровление с дефектом,
• стойкая ремиссия,
• значительное улучшение.

Полное излечение предусматривает отсутствие клинико-лабораторных признаков болезни после прекращения приема поддерживающих доз кортикостероидов в течение 2 лет и более. Под "выздоровлением с дефектом" подразумевается практическое излечение, но с сохранением незначительных мышечных атрофии или отдельных последствий стероидной терапии. "Стойкая ремиссия" предполагает значительное улучшение состояния с признаками обратного развития эритемы и поражения мышц, но возможным сохранением умеренной мышечной слабости и атрофии при отсутствии креатинурии и повышения уровня мышечных ферментов. При "значительном улучшении" предусматривается четкая положительная динамика наряду с остающимися слабостью, атрофией мышц, умеренными кожными проявлениями, малой креатинурией, когда больные продолжают прием преднизолона в умеренных дозах.

Ряд исследователей сохраняют скептическое отношение к успешности стероидной терапии при ДМ (ПМ), отмечая эффективность ее у 40-50% больных. Однако следует учитывать различия в составе больных, в продолжительности терапии и сроках назначения ее, выбранных дозах, способах оценки эффективности лечения и т. д. В целом кортикостероидная терапия сохраняет свое ведущее место в лечении больных ДМ (ПМ).

Вторая группа препаратов, активно используемых при ДМ, - иммунодепрессанты , которые применяют самостоятельно или в сочетании с кортикостероидами. Чаще используют метотрексат и азатиоприн. Показанием к их назначению обычно является стероидорезистентность или отсутствие эффекта от кортикостероидной терапии, что наблюдается редко, наличие противопоказаний к применению, осложнений. Использование иммунодепрессантов позволяет при необходимости снизить дозу кортикостероидов. Эти препараты также должны применяться длительно, хотя, как известно, их диапазон побочных действий значительно шире. Существуют различные. схемы использования цитостатических препаратов. Так, метотрексат можно вводить внутривенно и внутрь - по 25-50 мг в неделю. Согласно другой схеме (аналогично лечению при РА), используют малые дозы препарата: 7,5 мг в неделю внутрь вначале, затем по 5 и 2,5 мг еженедельно длительно, под контролем анализов крови, мочи, состояния печени и легких, учитывая возможное токсическое действие метотрексата.

Другим препаратом, также достаточно часто используемым при ДМ, .является азатиоприн в дозе 2-3 мг/(кг сут). Препарат дает меньше гематологических осложнений, что позволяет применять его длительно, в амбулаторных условиях, но также при обязательном врачебном контроле. Поскольку до наступления эффекта необходимы иногда месяцы лечения, препарат желательно сочетать с приемом преднизолона.

Циклофосфамид и хлорамбуцил используют реже (суточная доза 150-300 мг/сут внутрь), так как они оказывают более выраженное побочное действие, чем метотрексат и азатиоприн. Попытки внутривенного введения циклофосфамида оказались безуспешными: значительно чаще наблюдались осложнения, чем эффект лечения. У отдельных больных ДМ (ПМ) отмечена эффективность лечения циклоспорином, но число таких наблюдений невелико.

Эффективность лечения иммунодепрессантами оценить трудно, так как чаще они используются в комбинации с кортикостероидами и число серий изолированных наблюдений невелико. Однако эта группа препаратов также дает определенный терапевтический эффект при ДМ, очевидно, в связи с их патогенетическим ингибирующим действием на иммунный компонент патологического процесса, но уступает относительно быстрым и более демонстративным результатам лечения кортикостероидами, которые сохраняют лидирующую роль в лечении больных ДМ (ПМ). В случае отсутствия или недостаточной эффективности кортикостероидов, при наличии противопоказаний или осложнений цитостатические препараты выходят на первый план и могут комбинироваться друг с другом (в более низких дозах).

Наиболее частое побочное действие цитостатиков связано с костномозговой супрессией (проявляющейся в основном лейкопенией), гепатотоксичностью, желудочно-кишечными осложнениями, кожными высыпаниями, снижением сопротивляемости к инфекции и др. При назначении циклофосфамида наблюдается также развитие алопеции, геморрагий мочевого пузыря. Эти осложнения значительно ограничивают возможности использования иммуносупрессивной терапии. Остаются вопросы возможного генетического повреждения и увеличения риска злокачественных заболеваний, но реальной статистики при ДМ (ПМ) в этом отношении нет.

Аминохинолиновые препараты (плаквенил, делагил и др.) также могут применяться при ДМ (ПМ), особенно при снижении активности, при хроническом течении и в комбинации с другой терапией.

НПВП при активном ДМ (ПМ) неэффективны и показаны лишь в качестве поддерживающей, дополнительной терапии при длительном лечении заболевания или как компонент комплексной терапии хронического ДМ (ПМ). К сожалению, нередкой ошибкой является назначение НПВП в начале заболевания, что замедляет использование необходимых больным кортикостероидов и тем самым ухудшает (иногда необратимо) прогноз.

Обнадеживающие результаты в лечении больных ДМ (ПМ) дает плазмаферез, хотя строго контролируемых исследований эффективности его почти не проводилось. Тем не менее в ряде наблюдений с рефрактерностью или непереносимостью кортикостероидов и иммуносупрессоров отмечена четко положительная реакция на повторные курсы плазмафереза или лейкоцитафереза, причем в последующем нередко улучшалась переносимость и эффективность медикаментозной терапии. В отдельных случаях с успехом проводилось общее или локальное (в области лимфатических узлов) облучение.

Наряду с медикаментозной терапией можно использовать и другие методы экстракорпорального лечения, например повторные курсы карбогемосорбции с целью удаления иммунных комплексов и других возможных повреждающих факторов, воздействия на микроциркуляцию, улучшения переносимости кортикостероидов и др.

При появлении кальцинатов проводят лечение колхицином по 0,65 мг 2-3 раза в день, внутривенно вводят Na2ЭДТА, трилон Б местно, иногда рекомендуется удаление отдельных кальцинатов хирургическим путем. К сожалению, это осложнение ДМ (ПМ) плохо поддается терапии и задача врача - предотвратить его путем адекватной, т. е. активной, и иногда "агрессивной" терапии.

Важно максимально раннее выявление, оперативное и другое активное лечение опухоли, что определяет прогноз больного при паранеопластическом ДМ (ПМ). Как правило, при этом отмечается обратное развитие и признаков ДМ, хотя далеко не всегда они исчезают полностью.

В комплексное лечение больных ДМ также входят повторные курсы введения АТФ, кокарбоксилазы, витамина Е, прозерин (в восстановительный период), анаболические стероиды (неробол, ретаболил), особенно при длительном использовании кортикостероидов, симптоматическая терапия.

Больным ДМ показано полноценное питание с ограничением солевой нагрузки при использовании высоких доз кортикостероидов, специальные диеты используют лишь при наличии осложнений. Большого внимания требуют больные с нарушением глотания, при выраженной дисфагии и афагии кормление больных и введение необходимых лекарственных препаратов осуществляется через зонд.

При активном ДМ (остром, подостром) вначале двигательный режим ограничен, но уже вскоре при появлении на фоне лечения четких клинических и лабораторных сдвигов следует осторожно, а затем и более решительно включать в комплекс мероприятий лечебную физкультуру с упражнениями для мышц конечностей (во избежание контрактур), дыхательных и других пораженных групп мышц. Через 1,5-2 мес лечения возможно также присоединение массажа, но не глубокого и не травмирующего ткани. При преобладании процессов атрофии и фиброза мышц с развитием контрактур лечебная гимнастика, массаж, физиотерапевтические процедуры (парафин, электрофорез гиалуронидазы и др.) являются ведущими в терапевтическом комплексе, возможно (при исключении активности) применение бальнеотерапии, курортного лечения.

Прогноз

До эры кортикостероидов прогноз ДМ(ГТМ) считался неблагоприятным, фатальным почти у 2/3 больных. С применением кортикостероидных препаратов прогноз болезни существенно улучшился, хотя мнения ученых об эффективности лечения разделились. Ряд авторов, оценивая положительно кортикостероиды при ДМ, отмечают лишь умеренное улучшение прогноза, однако большинство подчеркивают высокую эффективность этого вида терапии.

При изучении выживаемости длительно наблюдавшихся 144 больных ДМ 5 и 10-летняя выживаемость больных составила 73 и 66% соответственно. Установлено прогностическое значение возраста больных: наиболее благоприятен прогноз у лиц, заболевших в возрасте до 20 лет, наиболее низкая выживаемость отмечена в старших возрастных группах. Если уровни 5 и 10-летней выживаемости больных первой группы составляли 100%, то у больных старше 50 лет они равнялись 57 и 38%. Ухудшение прогноза ДМ у лиц пожилого возраста отмечают и другие авторы. Так, в наблюдениях М. Hochberg и соавт. 8-летняя выживаемость больных ДМ (ПМ) составила 56,7% у лиц старше 45 лет и 96,6% в группе больных до 45 лет. Совершенно очевидно, что ухудшение прогноза в старших возрастных группах обусловлено увеличением числа больных опухолевым ДМ. Сопоставление 5 и 10-летней выживаемости больных идиопатическим (89 и 81%) и опухолевым (15 и 11%) ДМ ярко иллюстрирует неблагоприятный прогноз последнего. Кроме того, следует учитывать и нередко более тяжелое течение ДМ, часто осложняющегося развитием пневмонии, у лиц пожилого возраста.

Значительных различий выживаемости больных ДМ (ПМ) в зависимости от пола не выявлено.

Существенную роль в определении прогноза играет характер течения болезни, что также хорошо иллюстрируют показатели выживаемости. Так, по данным М. А. Жанузакова, 5 и 10-летняя выживаемость больных хроническим ДМ сохранялась на уровне 100%, а при остром и подостром течении составила 71 и 63% соответственно.

При активных формах ДМ, естественно, прогноз определяют также длительностью болезни (до начала адекватной терапии), выраженность мышечных и висцеральных проявлений. Так, при наличии обездвиженности 5 и 10-летняя выживаемость составила 77 и 69%, а при сохранении объема движений, необходимых для самообслуживания, равнялась 95 и 88%. При наличии дисфагии эти же показатели равнялись 76 и 70%, а у больных без дисфагии - 97 и 88%. Еще более прогностически неблагоприятно присоединение пневмонии: в группе больных ДМ с пневмонией 5 и 10-летняя выживаемость снизилась до 66 и 32% по сравнению с 93 и 89% при отсутствии пневмонии.

Важным фактором, улучшившим прогноз больных острым и подострым идиопатическим ДМ, следует считать своевременное и адекватное лечение, в первую очередь достаточно высокими дозами кортикостероидов (не менее 1 мг/кг массы тела). Такое лечение приводило к сохранению 5 и 10-летней выживаемости на уровне 96 и 90%, в то время как у больных, не получавших адекватную терапию (недостаточные дозы и/или сроки лечения), эти показатели равнялись 70 и 56%.

При опухолевом ДМ решающим является оперативное вмешательство в сочетании с лечением кортикостероидами. Такая тактика способствовала сохранению выживаемости через 5 и 10 лет у этой категории больных на уровне 32 и 27%.

Из 209 больных ДМ, наблюдавшихся Е. М. Тареевым и А. П. Соловьевой в течение 25 лет, было 162 больных идиопатическим ДМ (I группа) и 40 больных опухолевым ДМ (II группа). Большинство из больных I группы получало адекватную медикаментозную терапию, включая кортикостероиды, что обусловило относительно благоприятный прогноз. Из 162 больных идиопатическим ДМ умерли 17 (10,5%), причем у 5 из них причина смерти не имела прямой связи с основным заболеванием (инфаркт миокарда, осложнения гриппа и др.), у 8 обусловлена осложнениями кортикостероидной терапии (желудочно-кишечные кровотечения, панкреонекроз, инфекция). Во II группе (40 больных паранеопластическим ДМ) умерли 36; у 4 своевременное удаление опухоли привело к излечению. У отдельных оперированных больных наблюдались рецидивы или возникала неоплазия другой локализации, что сопровождалось активацией и нарастанием признаков ДМ, хотя в период выраженной опухолевой интоксикации признаки ДМ нередко отчетливо уменьшались.

В ретроспективных наблюдениях J. Benbassat и соавт. 94 больных ДМ (ПМ) с целью анализа прогностических факторов заболевания летальность составила 32,6%, причем наибольшей она также была в группе больных с опухолевым ДМ (ПМ). Самыми частыми причинами смерти были злокачественная опухоль, легочные осложнения, ишемическая болезнь сердца. Наибольшая смертность наблюдалась в течение первого года от момента установления диагноза. К прогностически неблагоприятным факторам отнесены неконтролируемая активность процесса и невозможность добиться ремиссии заболевания, пожилой возраст, а также такие клинико-лабораторные признаки, как кожные высыпания, дисфагия, лихорадка выше 38 °С и лейкоцитоз. Не влияли на выживаемость пол, наличие артрита или артралгий, синдрома Рейно, изменения на ЭКГ, гистологические изменения при биопсии мышц, увеличение уровня мышечных ферментов в сыворотке крови, повышение СОЭ, изменения электромиограммы, уровень гемоглобина, наличие антиядерных антител. Таким образом, обобщая собственные наблюдения и данные литературы, можно сделать вывод, что причинами смерти больных идиопатическим ДМ (ПМ) нередко являются осложнения болезни (наиболее часто гипостатическая и аспирационная пневмония) или лечения, изменения общего состояния (кахексия, дистрофия) или внутренних органов (сердца с развитием сердечной недостаточности и др.). Нередко летальный исход связан с присоединением сопутствующего заболевания (инфекция и др.) на фоне общего тяжелого состояния больного.

При паранеопластическом ДМ (ПМ) причиной летального исхода является, как правило, злокачественная опухоль, хотя следует учитывать и другие осложнения.

Естественно, что термин "выздоровление" используется в известной степени условно, так как больные, даже вернувшись к активному образу жизни, требуют дальнейшего (не менее одного раза в год) наблюдения и трудоустройства с исключением физической нагрузки, ночных смен, командировок, химических и температурных воздействий, любых аллергизирующих факторов и т. д. Аналогичным образом все неблагоприятные факторы должны быть устранены у всех больных ДМ, что является своеобразной профилактикой обострении заболевания. При остром и подостром течении больных переводят на I или II группу инвалидности и лишь через год и более при достижении стойкого эффекта может обсуждаться вопрос о возобновлении учебы или работы (с указанными выше ограничениями). При хроническом течении ДМ (ПМ) возможно сохранение трудовой активности при условии врачебного контроля и проведения необходимых лечебных процедур.

Профилактика Дерматомиозита

Профилактика ДМ - в основном вторичная, предупреждающая обострения и дальнейшую генерализацию процесса. Она предусматривает возможно раннюю диагностику заболевания с исключением провоцирующих факторов, своевременное и активное лечение в стационаре, а затем в амбулаторных условиях, диспансерное наблюдение, адекватную поддерживающую терапию, перевод на инвалидность или трудоустройство с ограничением нагрузки и исключением аллергизирующих факторов. В процессе диспансерного наблюдения за больными решаются вопросы беременности, лечения очаговой и иной инфекции, профориентации (для подростков) и перепрофилизации, проведение реабилитационных мероприятий. Следует учесть, что при интеркуррентных заболеваниях и оперативных вмешательствах кортикостероиды не должны отменяться.

Беременность больным ДМ (ПМ) до наступления стой кой ремиссии не рекомендуется.

В настоящее время длительное наблюдение и лечение больными ДМ (ПМ) при условии своевременной диагностики и адекватно" терапии позволяют, согласно данным М. А. Жанузакова и соавт., получить стойкую ремиссию с сохранением трудоспособности у 40,4% и излечение - у 33,3% больных.

В случаях опухолевого ДМ решающим является своевременное выявление и радикальная терапия неоплазмы, причем ДМ не служит противопоказанием к оперативному вмешательству.

Желательно наблюдение больных одними и теми же специалистами (в стационаре, поликлинике, семейный врач), чтобы осуществлять четкую коррекцию лечения с состоянием больных. Это касается как конкретных вопросов снижения доз кортикостероидов, их отмены при реальной возможности или необходимости лечения цитостатиками и др., так и общей лечебно-реабилитационной тактики, определяющих жизненный и трудовой прогноз больных ДМ.

При остром и подостром течении больных переводят на инвалидность I или II группы, но при стойкой ремиссии или "выздоровлении" они могут возвращаться к работе (учебе). При этом очень важно устранение аллергизирующих факторов, физических и психических перегрузок, охлаждения и других ситуаций, провоцирующих обострение, что также входит в понятие вторичной профилактики ДМ (ПМ). Помимо правильного трудоустройства, необходимо продолжать диспансерное наблюдение больных, осмотр не менее 2 раз в год при благоприятном течении и исходе.

Для первичной профилактики ДМ в детском возрасте целесообразно выделение и наблюдение группы детей, имеющих повышенную чувствительность к различным экзо и эндогенным факторам. Вакцинация, как и введение гамма-глобулина, переливания плазмы, крови, лечение антибиотиками у этих детей должны исключаться или проводиться крайне осторожно. К группе риска условно относятся также лица с наличием ревматических заболеваний в семьях. В последующем при широком использовании иммуногенетических исследований, очевидно, будет возможна конкретизация предрасположенности к ДМ. Однако в настоящее время реальна и важна максимально ранняя диагностика заболевания, своевременная активная терапия и профилактика обострении, что наряду с систематическим диспансерным наблюдением больных, несомненно, улучшает прогноз и исход ДМ.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Дерматомиозит

Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя...

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем

Дерматомиозит и полимиозит - это заболевания, характеризующиеся системным негнойным воспалением соединительной ткани, поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры с нарушением её двигательной функции.

• При дерматомиозите (болезнь Вагнера, болезнь Вагнера-Унферрихта-Хеппа) поражение мышц сочетается с поражением кожи в виде эритемы и отека на открытых участках тела.
• При полимиозите развивается только поражение мышц, а кожный синдром отсутствует.

Заболеваемость составляет примерно 1:200000 в год. Девочки и женщины болеют в 2 раза чаще.

Этиология и патогенез

Причина заболевания неизвестна. Существует мнение, что в его развитии имеют значение вирусная инфекция и аутоиммунные реакции. В крови больных дерматомиозитом детей обнаружены антитела к пикорнавирусам, а у больных полимиозитом взрослых к Toxoplazma gondii. У больных гриппом и инфекцией, вызванной вирусом Коксаки, может развиться легкий миозит. Но до настоящего времени вирусологические и серологические исследования и отсутствие эффекта от антибактериальной терапии токсоплазмоза не подтверждают вирусную природу этих заболеваний. Но, возможно, измененные вирусы содержат антигены, напоминающие собственные антигены организма и вызывающие образование аутоантител к цитоплазматическим белкам (антигену J 0 -1).

Аутоиммунная природа заболеваний подтверждается обнаружением аутоантител к ядерным или цитоплазматическим антигенам, культурам эпителиальных клеток человека (Нер-2), синтетазам транспортной РНК (например, к гистидил-тРНК-синтетазе) и внутрисосудистых отложений иммунных комплексов, повреждающих эндотелиальные клетки. Иммуногистохимические исследования мышечной ткани при полимиозите выявляют воспалительные инфильтраты, содержащие активированные цитотоксические лимфоциты СD8 наряду с лимфоцитами СD4 и макрофагами. При дерматомиозите в биоптатах мышц обнаруживают отложения иммуноглобулинов и компонентов комплемента С5b-С9, а вокруг мелких сосудов накапливаются СD4 + -клетки и β-лимфоциты. Развивается поражение сосудов, опосредованное антителами и приводящее к образованию очагов некроза в мышечных волокнах, их дегенерации и потере поперечной исчерченности.

Регенерация скелетных мышц проявляется увеличением числа мышечных ядер и базофилией мышечных элементов. В последующем развивается интерстициальный фиброз.

Классификация

В настоящее время используется классификация (по R.L. Woltman, 1994), в которую вошли идиопатические воспалительные миопатии и миопатии, вызываемые инфекциями, лекарствами и токсинами.

1. Идиопатические воспалительные миопатии:
   • Первичный полимиозит.
   • Первичный дерматомиозит.
   • Ювенильный дерматомиозит.
   • Миозит, ассоциирующийся с опухолями.
   • Миозит с "включениями".
   • Миозит, ассоциирующийся с эозинофилией.
   • Локализованный или очаговый миозит.
   • Оссифицирующий миозит.
   • Гигантоклеточный миозит.
2. Миопатии, вызываемые инфекциями.
3. Миопатии, вызываемые лекарственными средствами.

Симптомы

Первичный полимиозит. Может начинаться внезапно или постепенно. Вначале развивается симметричная мышечная слабость проксимальных мышц конечностей, особенно бедер. Больным трудно подниматься и спускаться по лестнице, вставать из положения на корточках. При поражении мышц плечевого пояса больные испытывают затруднение при подъеме рук вверх и причесывании. Нередко поражаются мышцы шеи, что сопровождается нарушением ее сгибания. У многих больных развивается слабость поперечнополосатых мышц глотки и верхней трети пищевода, приводящая к дисфагии. У некоторых больных поражаются дыхательные мышцы, что приводит к тяжелым дыхательным нарушениям. Дистальные мышцы конечностей поражаются сравнительно редко. Атрофия мышц и контрактуры могут развиться на поздних стадиях заболевания. Примерно у 35% больных имеются поражения сердечной мышцы, проявляющиеся инфарктоподобными изменениями на ЭКГ, аритмиями и сердечно-сосудистой недостаточностью. У некоторых больных развиваются артралгии и синдром Рейно.

Первичный дерматомиозит. Составляет треть случаев дерматомиозита-полимиозита. Поражение мышц развивается у большинства больных одновременно с изменениями кожи. На коже появляются локальные или диффузные эритематозные участки с характерным лиловым оттенком, шелушением и атрофией. Высыпания чаще всего локализуются на веках, переносице, щеках, лбу, над локтевыми, коленными и пястнофаланговыми суставами и распространяются на шею и верхнюю часть туловища. Нередко выявляется синдром Готтрона (шелушение и атрофия кожи, наиболее выраженная на кистях и стопах), гелиотропные ("солнечные") веки (припухшие и имеющие фиолетовое окрашивание) и "руки мастерового" (эритематозные гипертрофические изменения кожи ладоней и пальцев).

Поражения суставов. Иногда у больных развиваются симметричные воспалительные поражения мелких суставов кистей и лучезапястных суставов. Но деструктивные изменения суставов обычно отсутствуют. Воспаление носит преходящий характер и быстро купируется при лечении глюкокортикоидами.

Поражения легких. Чаще всего проявляются интерстициальными пневмониями, альвеолитом и медленнопрогрессирующим фиброзом, обусловленными антителами к синтетазам транспортных РНК. Проявляются эти поражения непродуктивным кашлем и прогрессирующей дыхательной недостаточностью. Поражение диафрагмальных мышц и развивающаяся сердечная недостаточность усугубляют смешанную одышку.

Поражение почек. Развивается редко и проявляется протеинурией и нефротичексим синдромом. Иногда вследствие выраженной миоглобинурии развивается .

Дерматомиозит и полимиозит при злокачественных новообразованиях. Примерно у 10-25% больных выявляют онкологические заболевания, главным образом, у взрослых старше 40 лет. Особенно высок риск у онкологических больных старше 60 лет. Миопатии чаще всего развиваются при раке легкого, ЖКТ, молочной железы, матки, яичников и лимфопролиферативных заболеваниях. Данные формы дерматомиозита-полимиозита рассматривают как самостоятельные и относят к паранеопластическим синдромам. Для исключения злокачественных новообразований проводят тщательное клиническое, гинекологическое, ректальное и по показаниям рентгенологическое исследование, общий и биохимический анализ крови, цитологическое исследование мокроты и мочи. Дополнительно рекомендуют определение простатспецифического антигена у мужчин и СА-125 у женщин (антиген опухоли яичника). Прогноз неблагоприятный, больные погибают от основного заболевания, осложнений или не поддающегося лечению поражения мышц.

Ювенильный дерматомиозит. Среди больных дерматомиозитом примерно 25% составляют дети, у которых наблюдается клиническая и гистологическая картина васкулита с поражением кожи, мышц, ЖКТ, почек и других органов. Нередко развиваются очаги некроза кожи, ишемические инфаркты мышц, почек и ЖКТ. При прогрессировании заболевания развиваются контрактуры вследствие кальцификации мышц и околосуставной подкожной клетчатки. Прогноз заболевания такой же, как у взрослых. Но существует мнение, что у детей прогноз лучше, чем у взрослых. Возможно, эта противоречивость обусловлена различием диагностических критериев ювенильного дерматомиозита.

Миозит с "включениями". Данная форма относится к воспалительным миопатиям, носит спорадический характер и по клинике напоминает полимиозит. Болезнь развивается обычно у пожилых мужчин, проявляется очаговым порождением как проксимальных, так и дистальных мышц конечностей и имеет медленное прогрессирование. Характерно для миозита с "включениями" раннее появление выраженной слабости четырехглавой мышцы, сгибателей пальцев и запястья. Типичный гистологический признак, выявляемый в биоптате мышц, - вакуоли, окруженные ободком из базофильных гранул, содержащих амилоид. С помощью электронной микроскопии обнаруживают в саркоплазме и ядрах включения, напоминающие по форме нуклеокапсиды парамиксовирусов. В сыворотке крови отсутствуют аутоантитела. Характерна резистентность к глюкокортикоидам и другим иммуносупрессивным препаратам. Через 5-10 лет при хроническом прогрессировании течения больные утрачивают способность к самостоятельному передвижению.

Дерматомиозит и полимиозит, ассоциированный с ревматическими болезнями. Поражение проксимальных мышц, идентичное полимиозиту, может быть при системной склеродермии, ревматоидном артрите, системной красной волчанке и реже при узелковом периартериите и ревматизме. Но чаще всего миозит является компонентом смешанного заболевания соединительной ткани. На долю этой формы дерматомиозита-полимиозита приходится 20% всех перекрестных синдромов, для которых характерны полиартрит и феномен Рейно, высокий титр антинуклеарных аутоантител и повышение активности КФК. Биопсия мышц не всегда позволяет привести дифференциальную диагностику, так как выявляемые патологические изменения в мышцах сходны при полимиозите и других заболеваниях соединительной ткани. Как правило, хорошо поддается лечению глюкокортикоидами.

Диагностика

Лабораторные и инструментальные исследования

Для всех форм полимиозита характерно повышение активности мышечных ферментов (КФК, альдолазы, ЛДГ, АСЛ и АЛТ), выраженность которой коррелирует со степенью активности заболевания. Показатели общего анализа крови нормальные. У большинства (80-90%) больных выявляют аутоантитела к ядерным и цитоплазматическим антигенам. Наличие аутоантител к НEр-2 клеткам является стандартным диагностическим тестом.

Все воспалительные миопатии сопровождаются образованиями специфических аутоантител. К ним относятся аутоантитела к синтетазам транспортной РНК (антитела J 0 -1 к гистидил-тРНК-синтетазе) и распознающим сигналы частицам, взаимодействующим с нуклеопротеинами миозина. При сочетании полимиозита с системной склеродермией обнаруживают антитела к Sel-70, a с СКВ и синдромом Шёгрена - к Sm, Ro/SS-A La/SS-В.

При регистрации электромиограмм у большинства больных (80%) выявляют типичную миопатическую триаду: мелкие, короткие и полифазные (более чем из четырех фаз) потенциалы действия двигательных единиц. При гистологическом исследовании биоптата мышц выявляют очаговый некроз, дегенерацию и фагоцитоз мышечных волокон и воспалительные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, макрофагов и плазматических клеток. В скелетных мышцах развивается регенерация с базофилией мышечных элементов, увеличением числа и величины мышечных ядер. По периферии мышечных пучков развивается атрофия мышечных волокон, обусловленная некрозом эндотелия и уменьшением количества капилляров. При хроническом течении заболевания формируются интерстициальные фиброзные инфильтраты.

Диагностические критерии

Диагностические критерии были разработаны A. Bohan et J.B. Petter в 1975 г. Эти критерии следует дополнить пунктами о наличии недеструктивного артрита и обнаружении аутоантител J 0 -1. При обнаружении одного типа поражения кожи и четырех других признаков из пунктов 1-4 и аутоантител J 0 -1 диагноз будет достоверен (чувствительность - 98,9%, специфичность - 95,2%).

Диагностические критерии дерматомиозита-полимиозита (по А. Bohan, J.B. Petter, 1975):

• Симметрическая слабость мышц плечевого и тазового пояса и передних сгибателей шеи, прогрессирующая в течение нескольких недель или месяцев в сочетании или при отсутствии дисфагии или поражения дыхательной мускулатуры.
• При гистологическом исследовании мышц признаки некроза мышечных фибрилл 1-го и 2-го типов, фагоцитоз, регенерация с базофилией, крупные ядра и ядрышки в сарколемме, перифасциальная атрофия, вариабельность размера миофибрилл, воспалительный экссудат.
• Повышение сывороточной концентрации мышечных ферментов (КФК, альдолаза, АСТ, АЛТ и ЛДГ).
• Электромиографические изменения: короткие, мелкие полифазные моторные единицы, фибрилляции и т.д.
• Дерматологические проявления, включающие гелиотропную окраску кожи век с периорбитальным отеком; чешуйчатый эритематозный дерматит на тыльной поверхности кистей, особенно над пястно-фаланговыми и проксимальными межфаланговыми суставами (симптом Готтрона) и поражение кожи над коленными, локтевыми суставами, лица, шеи, верхней половины грудной клетки.

Дифференциальная диагностика

Генерализованная мышечная слабость или слабость проксимальных мышц в сочетании с типичными кожными изменениями являются характерными признаками дерматомиозита-полимиозита. Но мышечная слабость, сопровождающаяся или не сопровождающаяся миалгиями, может быть при многих других заболеваниях.

Лечение

Основными препаратами при лечении тяжелого дерматомиозита-полимиозита являются глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон). Начальная доза глюкокортикоидов колеблется от 1 до 2 мг/кг/сут, которую в течение 2-3 нед принимают 3 раза в день, затем - один раз в утренние часы. Улучшение наступает в течение 3-4 нед лечения, но у некоторых больных оно наступает через 3 мес. Отсутствие эффекта к этому времени являются основанием для увеличения дозы глюкокортикоидов.

После улучшения состояния больных, нормализации мышечной силы и КФК суточную дозу преднизолона уменьшают на 5 мг каждые 4 нед с обязательным регулярным контролем мышечной силы и активности КФК в сыворотке. Но следует учитывать то, что преднизолон в начале лечения может снижать активность КФК без уменьшения воспаления и инфильтрации мышц. Для уменьшения побочных эффектов больших доз глюкокортикоидов необходимо сочетать их с приемом Н 2 -блокаторов, витамина Д и препаратов кальция. После снижения суточной дозы до 40 мг переходят на прием 80 мг препарата через день. Если развивается рецидив заболевания дозу препарата вновь увеличивают до стойкого улучшения.

При неэффективности лечения в течение 3 мес высокими дозами глюкокортикоидов рекомендуют назначение азатиоприна в дозе 2-3,5 мг/кг/сут в 2-3 приема. Эффект развивается через 4-5 мес, показателем эффективности является снижение числа лимфоцитов до 750 мкл -1 . В последние годы используют метотрексат в начальной дозе 10 мг/нед с последующим ее постепенным повышением до 0,5 мг/кг/нед. Сочетанная терапия этих препаратов с глюкокортикоидами позволяет снизить дозу последних. Циклофосфамид и циклоспорин менее эффективны и их применяют при развитии интерстициального фиброза легких. Но все эти препараты угнетают кроветворение, вызывают нарушения ЖКТ и повышают риск инфекций.

По данным последних исследований, при неэффективности глюкокортикоидов улучшение может быть достигнуто с помощью в/в введения нормального иммуноглобулина в дозе 0,4 г/кг/сут в течение 5 сут. Применение плазмафереза показано больным с тяжелыми формами дерматомиозита-полимиозита, которым проводится лечение сочетанием глюкокортикоидов с азатиоприном или метотрексатом.

Очень важное значение имеет реабилитация больных с помощью физиотерапии, ЛФК и вспомогательных приспособлений. В острую фазу заболевания больной с помощью методиста выполняет пассивные упражнения и напряжение мышц, при улучшении состояния показаны изометрические и изотонические упражнения для восстановления мышечной силы.

Прогноз

Лечение большинства больных эффективно, но общая смертность при дерматомиозите-полимиозите в 4 раза выше, чем среди населения в целом. Пятилетняя выживаемость составляет 80%, у детей она еще выше.

Прогноз хуже у женщин и пожилых больных, при остром и тяжелом течении заболевания (высокая лихорадка, выраженная дисфагия, поражение внутренних органов), поздней диагностике и неадекватном лечении, наличии в сыворотке антител к J 0 -1 и злокачественных новообразованиях.

Название учебной темы: Дерматомиозит и системная склеродермия у детей. Особенности течения, диагностики и лечения.

Цель изучения учебной темы: познакомить учащихся с более редкими ревматическими заболеваниями у детей: ювенильный дерматомиозит и системная склеродермия. Выявить особенности клинической картины и течения данных заболеваний у детей. Научить студентов основным методам диагностики и лечения этих заболеваний.

Основные термины:

Ревматические болезни;

Дерматомиозит;

Склеродермия;

Васкулопатия и микроангиопатия;

Кальциноз;

Суставной и кожный синдром;

Склероз/фиброз;

Синдром Рейно;

Глюкокортикоиды;

Цитостатики.

План изучения темы:

Общие сведения о ревматических болезнях;

Ювенильный дерматомиозит:

эпидемиология,

этиология,

патогенез,

Системная склеродермия:

эпидемиология,

этиология,

патогенез,

• особенности течения, диагностики и лечения.

Изложение учебного материала:

Десятилетие, начавшееся в 2000 году, было особым для ревматологов. Всемирная организация здравоохранения объявила 2000-2010 гг. Всемирной декадой (десятилетием) по борьбе с костно-суставными заболеваниями. Это связано с тем, что по данным различных статистических исследований, в част­ности МЗ РФ, заболеваемость и распространенность костно-мышечной патоло­гии среди детского населения (в возрасте от 0 до 18 лет) нарастают.

Особое место в этом классе болезней принадлежит ревматическим заболеваниям.

Ревматические болезни у детей - это тяжелые, хронические, неуклонно про­грессирующие заболевания, требующие пожизненной лекарственной терапии.

Ревматические болезни включают гетерогенную группу заболеваний с неизвестной этиологией и сложным иммуноагрессивным патогенезом:

Реактивные артропатии детей и подростков (РеА) М02;

Ювенильный (юношеский) артрит детей (ЮА) М08;

Ревматоидный артрит подростков (PA) М05-М06;

Анкилозирующий спондилит подростков (AC) М45;

Системные поражения соединительной ткани детей и подростков (СПСТ) М30-М35;

Узелковый полиартериит и родственные состояния;

Системную красную волчанку;

Дерматополимиозит;

Системный склероз и другие заболевания соединительной ткани.

Одной из особенностей ревматических болезней у детей является развитие инвалидизации в ранние сроки. Необходимо отметить, что рано поставленный диагноз, качество проводимого лечения, своевременность начала адекватной терапии определяют степень инвалидизации ребенка, качество его жизни, воз­можность социальной, психологической и профессиональной адаптации во взрослом возрасте.

В настоящее время в Российской Федерации, как и во всем мире, наблюдается тенденция к неуклонному росту распространенности ревматических болезней, как в общей, так и в детской популяции. С 1999 года распространенность ревма­тических болезней у детей на территории России выросла на 30% и составила в 2003 году 170,7 на 100 тыс. детей до 18 лет (132,9 на 100 тыс. - в 1999 году).

В педиатрической практике наиболее распространенными ревматическими болезнями являются ревматизм, ювенильный ревматоидный артрит, реактивный артрит. Однако, не меньший интерес представляют и более редко встречающиеся заболевания – ювенильный дерматомиозит и системная склеродермия.

Ювенильный дерматомиозит.

Ювенильный дерматомиозит (ЮДМ) - дерматомиозит (ДМ), начавшийся в возрасте до 16 лет. Дерматомиозит и полимиозит - хронические заболевания с преимущественным поражением мускулатуры, относящиеся к системным забо­леваниям соединительной ткани. Хотя ЮДМ сравнительно редкое заболева­ние (его частота составляет 3 новых случая на 1 млн. детского населения в год и 5% от ревматических болезней у детей), в детском возрасте из первичных миопатий ЮДМ встречается чаще всего. Чаще ЮДМ начинается в дошкольном воз­расте, преимущественно болеют девочки (м:ж - 1:1,5).

ЮДМ - системное прогрессирующее заболевание с преимущественным по­ражением поперечнополосатых мышц и гладкой мускулатуры с нарушением двигательной функции, а также кожи - в виде эритемы и отека. Существует ряд отличий ЮДМ от ДМ взрослых. ЮДМ сопровождается распространенным васкулитом, выраженными миалгиями, более частым вовлечением внутренних орга­нов и развитием кальциноза.

Этиология ДМ.

В настоящее время этиология заболевания рассматривается как мультифакториальная. О влиянии факторов внешней среды на развитие заболевания сви­детельствуют тенденция к сезонности (ДМ чаще начинается в весеннее-летний период), нарастание частоты ДМ в южных странах по сравнению с северными. Предполагается возможная генетическая предрасположенность - выявлена высокая степень корреляции ЮДМ с антигеном HLA DQA1*0501 (59-100%) и TNFa-ЗОЗА-аллелем. Предрасположенность к заболеванию реализуется в ком­плексе с конституциональными (высокий порог стигматизации, частота гипермобильного синдрома) и средовыми (инфекционными, эндокринными, прочи­ми) факторами.

Генетическую предрасположенность подтверждают, хотя и не частые, се­мейные случаи заболевания, случаи развития болезни у однояйцовых близ­нецов. Остается невыясненной роль инфекционных агентов в генезе забо­левания. В различных исследованиях в дебюте заболевания удавалось вы­делить антитела и/или антигены β-гемолитического стрептококка группы А, вируса гепатита В, пикорнавирусов, вирусов гриппа, парагриппа, боррелий, токсоплазмы; традиционно большая роль придается вирусам Коксаки В. Предполагается как первичное вирусное поражение миофибрилл, так и иммуноопосредованное воздействие по типу антигенной мимикрии. Однако подтвердить данные положения удалось далеко не во всех исследованиях. Существует мнение, что инфекционные факторы могут играть роль триггера, запускающего аутоиммунный процесс, сохраняющийся при элиминации воз­будителя.

Патогенез.

В последние годы все больше подтверждений находит гипотеза о том, что цен­тральную роль в патогенезе этого заболевания играет иммунноопосредованная васкулопатия. Полагают, что ключевым звеном патогенеза является микроангиопатия. В основе поражения сосудистой стенки лежит отложение депозитов, со­стоящих из антител к неизвестному антигену в эндотелиальных клетках и активи­рованных компонентов системы комплемента С5Ь-9 в виде т.н. мембранатакующего комплекса (MAК). Отложение этих комплексов индуцирует некроз эндоте­лия, что приводит к потере капилляров, ишемии и деструкции мышечных воло­кон. Отложение MAК было выявлено на самых ранних стадиях болезни, оно пред­шествует изменениям в мышцах. Этот процесс регулируется цитокинами, проду­цируемыми иммунокомпетентными и эндотелиальными клетками, которые, в свою очередь, вызывают активацию Т-лимфоцитов и макрофагов и вторичное разру­шение миофибрилл. Итогом является развитие воспалительного и дегенератив­ного патологического процесса в мышцах, системного васкулита.

Клинические проявления.

ЮДМ чаще начинается подостро или остро. У большинства больных класси­ческое сочетанное поражение кожи и мышц становится очевидным в сроки от 1 до 6 месяцев. Такие общие проявления как лихорадка, общая слабость, отсут­ствие аппетита выражены далеко не во всех случаях и сопутствуют либо остро­му началу и течению заболевания, либо сочетанию ЮДМ с инфекционным про­цессом. Клинические проявления ЮДМ отличаются многообразием, обуслов­ленным генерализованным поражением микроциркуляторного русла, прогрес­сирующим воспалительно-некротическим процессом в поперечнополосатой и гладкой мускулатуре, прогрессиру­ющей мышечной слабостью. При полиморфизме клинических симптомов ведущими при ЮДМ являютсякожный и мышечный синдромы. Ча­стота отдельных клинических синд­ромов представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Частота клинических синдромов при юдм

Поражение скелетных мышц . Кардинальным симптомом является различной степени выраженности симметричная слабость, боль и плот­ный отек проксимальных групп мышц конечностей и мышц туловища. Чаще всего поражаются мышцы пле­чевого и тазового поясов, сгибатели шеи и мышцы брюшного пресса.

Обычно родители начинают замечать, что у ребенка появляются затруднения в выполнении действий, которые ранее он выполнял без труда: подъем по лестни­це, вставание с низкого стула, с постели, с горшка, с пола. Ребенку трудно сесть на пол из положения стоя, ему приходится опираться о стул или свои колени, чтобы поднять игрушку с пола. Прогрессирование приводит к тому, что ребенок плохо удерживает голову, особенно когда ложится или встает, не может самосто­ятельно одеться, причесать волосы. Часто родители считают эти симптомы про­явлением общей слабости и не фиксируют свое внимание на них, поэтому при сборе анамнеза следует прицельно расспрашивать их об этом. При выраженной мышечной слабости ребенок часто не может оторвать голову или ногу от посте­ли, сесть из положения лежа, в более тяжелых случаях - не может ходить.

Вовлечение межреберных мышц и диафрагмы может привести к дыхатель­ной недостаточности, а глоточной мускулатуры - к дисфагии и дисфонии. Из­меняется тембр голоса - ребенок начинает гнусавить, поперхиваться, возника­ют трудности при глотании твердой, а иногда и жидкой пищи, иногда можно наблюдать выливание жидкой пищи через нос. Дисфагия может привести к аспирации пищи и стать причиной развития аспирационной пневмонии или непосредственно летального исхода.

Нередко пациенты предъявляют жалобы на мышечную боль, хотя слабость может и не сопровождаться болевым синдромом. Боль может исходить из мышц, суставов, фасций, связок или сухожилий. В дебюте и разгаре заболевания при осмотре можно выявить у больного плотный отек или плотность и болезненность мышц конечностей, преимущественно - проксимальных. Симптомы поражения мышц могут предшествовать кожным проявлениям. Если кожный синдром отсут­ствует на протяжении длительного времени, то речь идет о полимиозите, кото­рый детей встречается в 10-20 раз реже, чем у взрослых.

Кожные изменения . Классичес­кими кожными проявлениями ЮДМ являются симптом Готтрона и гелиотропная сыпь. Симптом Готтрона представляет собой эритематозные и, иногда, ше­лушащиеся кожные элементы (при­знак Готтрона), узелки и бляшки (па­пулы Готтрона), возвышающиеся над поверхностью кожи разгибательных поверхностей суставов – межфаланговых, пястнофаланговых, локтевых, коленных, голеностопных. Иногда симптом Готтрона представлен только неяркой эри­темой, впоследствии - полностью обратимой. Чаще всего эритема вы­является над проксимальными межфаланговыми и пястнофаланговыми суставами и впоследствии оставля­ет после себя рубчики.

Классическая гелиотропная сыпь при ЮДМ представляет собой лиловые или эритематозные периорбитальные кожные высыпания на верх­них веках и пространстве между вер­хним веком и бровью (симптом "ли­ловых очков"), часто в сочетании с периорбитальным отеком.Эритематозная сыпь может распола­гаться также на лице, на груди и шее (V-образная), на верхней части спины и верхних отделах рук (симптом "шали"), животе, ягодицах бедрах и голенях.

Часто у больных выявляется крупнопетлистое (древовидное) ливедо в обла­сти плечевого пояса и проксимальных отделов конечностей, возможно и на лице. Выраженная васкулопатия может привести к образованию поверхностных эро­зий, глубоких язв кожи, вызвать остаточную гипопигментацию, атрофию, телеангиэктазии и склероз различной степени выраженности. Ранним признаком заболевания могут быть изменения ногтевого ложа, такие как гиперемия око­лоногтевых валиков и разрастание кутикулы.

Кожные проявления ЮДМ могут предшествовать поражению мышц на год или более. В некоторых случаях указанные кожные проявления появляются спустя месяцы (вплоть до года) после появления миопатии. Изолированный кожный синдром в дебюте встречается чаще, чем "мышечный" или "мышечно-кожный" дебют заболевания. У некоторых пациентов дерматомиозит с типич­ными кожными проявлениями протекает без поражения мышц. Такую форму заболевания принято называть "амиопатическим дерматомиозитом" или "дерматомиозитом без миозита".

Кальциноз мягких тканей обычно возникает на 2-3 году заболевания, но воз­можен и на 5-8, и даже на 10 году болезни. Чаще это проявление ЮДМ встреча­ется в дошкольном возрасте, при непрерывно-рецидивирующем, волнообразном и первично-хроническом течении. Предполагается, что кальциноз отражает сте­пень выраженности, распространенности и цикличности воспалительного некро­тического процесса с исходом в склероз и кальциноз, а также сопутствует активному васкулиту. Его появление утяжеляет прогноз в связи с частым ин­фицированием кальцинатов, разви­тием суставно-мышечных контрактур в случае их расположения вблизи суставов и в фасциях.

Кальциноз, ограниченный или диффузный, симметричный или асимметричный, представляет со­бой отложение депозитов солей кальция в коже, подкожной жиро­вой клетчатке, мышцах или межмы­шечных фасциях в виде единичных узелков, крупных опухолевидных образований, поверхностных бля­шек или может быть распростра­ненным. При поверхностном рас­положении кальцинатов возможна воспалительная реакция окружаю­щих тканей, нагнаивание и оттор­жение их в виде крошковатых масс. Глубоко расположенные кальцинаты мышц, особенно единичные, можно выявить только при рентгенологи­ческом исследовании.

Поражение сердца . Системный мышечный процесс и системная васкулопатия обуславливает частое вовлечение в патологический процесс миокарда, хотя при ЮДМ могут страдать все три оболочки сердца и коронарные сосуды, вплоть до развития инфаркта. Однако малая выраженность клинических симптомов и их неспецифичность объясняют трудность клинической диагностики кардита. В активный период у больных отмечаются тахикардия, приглушенность сердеч­ных тонов, расширение границ сердца, нарушение сердечного ритма. В диагно­стике локализации и характера поражения помогают данные ЭКГ и Эхо-КГ. При Эхо-КГ в случае миокардита выявляется расширение полостей сердца, утолще­ние стенок, снижение сократительной и насосной функций миокарда, при на­личии перикардита - расслоение листков перикарда. Как исход болезни могут сформироваться дистрофические изменения в сердечной мышце.

Поражение ЖКТ . Основной причиной поражения ЖКТ при ЮДМ является распространенный васкулит с развитием трофических расстройств, нарушени­ем иннервации и поражением гладкой мускулатуры. В период тяжелого тече­ния у детей наблюдается дисфагия, иногда резко выраженная, сопровождаю­щаяся накоплением слюны, поперхиванием, попаданием пищи в нос и трахею, снижением или полным отсутствием глоточного рефлекса. Тяжесть состояния в определенной мере усугубляется сопутствующим поражением жевательных и дыхательных мышц, мышц языка и слизистых оболочек полости рта. Тревож­ным бывает появление жалоб на боли в горле и по ходу пищевода, усиливаю­щиеся при глотании, боли в животе, носящие нерезкий, разлитой характер.

Бо­левой синдром в своей основе может иметь несколько причин. Наиболее серь­езной является развитие эзофагита, гастродуоденита, энтероколита, которые могут быть обусловлены как катаральным воспалением, так и эрозивно-язвенным процессом. При этом могут наблюдаться незначительные или профузные кровотечения (мелена, кровавая рвота), возможны перфорации, приводящие к медиастиниту, перитониту, которые могут стать причиной смерти ребенка.

Суставной синдром при ЮДМ может проявляться артралгиями, ограничени­ем подвижности в суставах, утренней скованностью. Экссудативные изменения в суставах встречаются реже. Более типичным является формирование сухожиль­но-мышечных контрактур, чаще в лучезапястных, локтевых, тазобедренных и ко­ленных суставах. В ремиссии возможна обратная динамика сухожильно-мышеч­ных контрактур при упорном проведении реабилитационных мероприятий.

Поражение легких . Поражение респираторной системы при ЮДМ встречает­ся довольно часто и обусловлено прежде всего вовлечением в процесс дыха­тельной мускулатуры с развитием дыхательной недостаточности и глоточных мышц - с нарушением глотания и возможным развитием аспирационной пнев­монии. В то же время существует группа больных, у которых имеет место пораже­ние интерстиции легких, которое может быть выражено в различной степени – от только рентгенологических изменений в виде усиления сосудистого рисунка до тяжелого быстропрогрессирующего интерстициального процесса. Сочетание ДМ/полимиозита с интерстициальной болезнью легких (ИБП) часто ассоциируется с определенным клинико-иммунологическим субтипом (сопровождающимся синтезом антител к аминоацилсинтетазам тРНК), названным "антисинтетазным синдромом".

Для "антисинтетазного синдрома" характерны: сезонность (дебют преиму­щественно в весенний период), острое начало миозита, ИБЛ, лихорадка, симметричный неэрозивный артрит, синдром Рейно, "рука механика" (гиперкера­тоз, шершавость и трещины кожи ладоней), неполный ответ на применение ГК. Развитие "антисинтетазного синдрома" больше характерно для взрослых боль­ных с полимиозитом, но может встречаться и у детей с ЮДМ.

Лабораторные и инструментальные данные.

В остром периоде ЮДМ об­щий анализ крови может быть не изменен или наблюдается умеренное повы­шение СОЭ (20-30 мм/ч), небольшой лейкоцитоз (10-12х10 9 /л), нормохромная анемия, однако зачастую указанные изменения обусловлены ассоциацией с вторичной инфекцией.

Характерно повышение в крови уровня ферментов: КФК, ЛДГ, ACT, АПТ, альдолазы. При остром процессе, прогрессирующем поражении скелетной муску­латуры уровень КФК и ЛДГ может превышать норму в 10 и более раз. ЛДГ явля­ется наиболее чувствительным тестом, но не самым специфичным. Рекоменду­ется при ЮДМ исследовать уровень всех 5 ферментов в сыворотке крови, т.к. у одного пациента в отдельные промежутки времени может быть повышен уро­вень лишь одного из них.

Диагноз.

ЮДМ устанавливают на основании развития у ребенка до 16 лет типичного клинического симптомокомплекса. Общепринятыми считаются диагностические критерии, предложенные Bohan и Peter (1975), пересмотренные и дополненные Tahimoto и соавт. (табл. 2).

Заболевание, характеризующееся поражением мускулатуры с проявлениями отклонений двигательных функций и формированием на коже отёков и эритем, называется болезнью Вагнера или дерматомиозитом. Если же кожные синдромы отсутствуют, тогда заболевание именуется полимиозитом.

Встречается преимущественно заболевание у взрослых в возрасте от 40 лет, но не исключено и воспалительное поражение мышечной системы в детском возрасте с 5 до 15 лет. Заболевание в детском возрасте носит название ювенильный дерматомиозит. Зачастую признаки недомогания встречаются у женщин и девочек, что обусловлено физиологическим строением организма. Особенно часто диагностируется заболевание во время полового созревания, в результате чего собственно заболевание провоцируется посредством гормонального развития.

Дерматомиозит относится к редкостным заболеваниям, но с тяжёлой симптоматикой и высокой степенью окончания летательным исходом. Таким образом, стоит иметь представление о дерматомиозите, его причинах возникновения, симптомах проявления и способах лечения, о чём расскажет эта статья.

Виды

В зависимости от признаков патологического процесса это заболевание бывает двух видов:

1. Первичный или идиопатический дерматомиозит , которому характерны признаки самостоятельного возникновения не связанного с ранними патологиями.
2. Вторичный или паранеопластический возникает на основании преобладающих патологических отклонений, возникших вследствие перенесённых недугов. Зачастую именно вторичный вид встречается чаще всего.

В зависимости от усугубления заболевания выделяют три степени осложнения, которым присущи соответствующие симптомы.

В зависимости от признаков дерматомиозита различают следующие его виды:

• Острый , характеризующийся внезапным проявлением;
• Подострый , которому присуще усугубление острой формы, спровоцированное в результате отсутствия соответствующего лечения;
• Хронический , как следствие возникает в результате непринятия соответствующих мер по избавлению от недуга.

Причины

Дерматомиозит относится к ряду заболеваний, причины возникновения которых, остаются на недостаточно изученном уровне. Но это не означает, что нет никаких предположений. Воспалительные расстройства мышечной системы относятся к мультифакториальным заболеваниям, то есть, имеющие различные причины возникновения. Наибольшую вероятность провоцирования дерматомиозита обуславливает преобладание инфекционных факторов. По этому поводу были проведены соответствующие исследования, которые и доказали достоверность утверждения.

Значимую роль в развитии недомогания занимают вирусные заболевания, провоцируемые посредством попадания в организм пикорнавирусов, парвовирусов, а также вируса гриппа. Бактериальные возбудители занимают почётное место среди причин формирования воспалительных процессов гладкой и скелетной мускулатуры. К таковым возбудителям относятся:

• стрептококки группы A;
• гормональные лекарственные препараты;
• вакцины против и .

Патогенетическим фактором, вызывающим заболевание, является и аутоиммунная реакция с формированием аутоантител. Эти антитела преимущественно нацелены против белков цитоплазмы и РНК (рибонуклеиновых кислот), входящих в основу мышечных тканей. Таковые реакции обуславливают возникновение дисбаланса между T и B лимфоцитами, а также приводят к отторжению Т-супрессорной функции.

Помимо вышеуказанных причин, имеется ещё ряд триггерных (второстепенных) факторов, которые также имеют склонность к формированию дерматомиозита у человека. К таковым факторам относятся:

• переохлаждение тела;
• перегревание;
• наследственная предрасположенность;
• травмы психической и физической форм;
• аллергические реакции на лекарственные препараты;
• обострения очагов инфекций.

Таким образом, все вышеуказанные причины обуславливают возникновение дерматомиозита, которому свойственны следующие периоды протекания:

1. Проднормальный - характеризуется преимущественной выраженностью на протяжении от нескольких дней до месяца.
2. Манифестный - углублённая стадия, которая включает в себя возникновение мышечных, кожных и прочих синдромов.
3. Дистрофическая - самая сложная стадия заболевания, обусловленная возникновением общего недомогания организма.

Причины ювенильного недуга

Причины детского дерматомиозита также остаются окончательно не выясненными, но они отличаются в некотором роде от взрослых. Прежде всего, признаки дерматомиозита возникают у детей в возрасте от 4 до 10–15 лет, но самый пик локализации недуга возникает в 7-летнем возрасте.

Ювенильный дерматомиозит возникает вследствие пребывания детей на солнце, то есть посредством действия радиационных лучей. Врачи не исключают также и инфекционные заболевания, которыми ребёнок мог болеть с самого начала рождения. Особенно если инфекционные заболевания приобрели хронический характер.

Ювенильный вид является особенным, так как детский организм ещё не готов к таким серьёзным испытаниям, в результате чего следствием может быть летальный исход, если не принимать соответствующие меры.

Симптоматика

Определить наличие заболевания у человека можно по следующим характерным признакам, описанным ниже.

Болезнь характеризуется постепенностью протекания. Прежде всего, общими симптомами являются возникшие жалобы человека на общую слабость. Эта слабость возникает вследствие поражения мышц конечностей. Симптомы слабости возникают незаметно, на это могут понадобиться годы, поэтому определить наличие дерматомиозита по таковым признакам практически невозможно.

Другое дело, если недуг имеет острый характер протекания, в таком случае человек испытывает помимо общей слабости и болевые ощущения в мышцах. Боли имеют ярко выраженную форму и проявляются в течение 2 недель. При этом характерно повышение температуры, что приводит к полному упадку сил. В редких случаях острая форма обуславливается появлением сыпи на коже и полиартралгии.

Рассмотрим подробнее, какие органы и системы поражаются при дерматомиозите с характерной симптоматикой.

Мышечная система . Так как дерматомиозит - это болезнь мышечной системы, то и соответственно первыми страдают именно они. Возникает полная слабость организма, человеку становится сложно подниматься с кровати, выполнять различные физические действия. Заболевание заходит настолько глубоко, что мышцы шеи не в состоянии функционировать. Чаще всего больной находится в горизонтальном, нежели вертикальном положении. С локализацией недуга происходит расстройство мышечных тканей пищевода, глотки, гортани, что отражается в виде нарушения речи, появление кашля и затруднений приёма пищи. При проглатывании пищи возникает острая режущая боль в горле. Если осмотреть ротовую полость, то можно пронаблюдать картину появления: отёчности, покраснения и сухости. Редко происходит негативное воздействие на глазные мышцы.

Кожные недомогания . Возникновение кожного синдрома даёт отчётливую картину преобладания дерматомиозита. Среди отклонений на коже стоит выделить следующие признаки:

• возникновение сыпи на лице в области верхних век, носа, носогубной складки. Сыпь распространяется по всему телу: на грудину, спину, коленные и локтевые суставы. Особенно чётко проявляется сыпь на верхних конечностях;
• огрубение ладоней вследствие их покраснений и дальнейшего шелушения кожи;
• ногти становятся ломкими, возникает эритема. Нередко появляется расслоение ногтей на ногах и реже на руках;
• кожный покров по всему телу с течение заболевания становится сухим и приобретает красный цвет;
• дальнейшая картина способствует возникновению атрофии.

Проявление на коже первых патологических отклонений должно вызвать смущение у больного и привести его к дерматологу для определения заболевания.

Суставы . Редко возникает суставная боль при сгибании/разгибании рук и ног. Поражаются также кистевые, локтевые запястные, плечевые и коленные суставы. В местах суставов возникает отёчность, ограничивающая их подвижность. Наряду с болевыми ощущениями в мышцах и при болях в суставах возникает общая слабость организма. Возможно формирование деформации суставов, которая успешно предупреждается путём приёма глюкокортикостероидов.

Слизистые оболочки . Возникает гиперемия, отёк области неба, и . Происходит раздражение задней стенки глотки, что и приводит к затруднению проглатывания пищи.

Сердечные недостаточности . Болезнь настолько серьёзна, что часто затрагивает и сердечную мышцу. При этом возникают такие заболевания:

• миокардит и миокардиофиброз;
• атриовентрикулярная блокада разных степеней сложности.

В редких случаях может наблюдаться , что зависит скорее от причины, повлёкшей за собой недомогание мышечных тканей.

Лёгкие . Болезнь приводит к развитию у человека лёгких, что заканчивается практически всегда плачевно. Возникает также альвеолит, поражение межрёберных мышц, нарушается целостность диафрагмы, формируется аспирация в момент глотания. В результате наблюдается одышка, кашель, хрипота голоса и сухость во рту.

ЖКТ . У больного пропадает аппетит, что отражается на понижении веса, возникают боли в животе. Боль в животе имеет тупую форму проявления, которая может наблюдаться продолжительное время. Причины этих болей заложены в мышечных недомоганиях: глотки, пищевода и ЖКТ. При рентгенографическом обследовании наблюдается увеличение печени в размерах.

ЦНС и почки . Наблюдается исключительно в редких случаях. В почках может диагностироваться , а в ЦНС полиневрит. Данные заболевания диагностируются исключительно в стационаре. Дерматомиозит способствует нарушению работы эндокринной системы и половых органов. Наблюдается нарушение мочеиспускания и развитие у девочек.

Симптоматика у детей

Ювенильный дерматомиозит у детей начинается с поражения внутренних органов. Симптомы заболевания отличаются от взрослых, прежде всего, продолжительностью формирования болезни. Первыми характерными признаками наличия заболевания у детей являются повреждения кожных покровов. Все кожные синдромы начинаются с лица и конечностей, где возникают эритемы, обретающие красный цвет. Преимущественно на лице у детей эритемы возникают вокруг глаз, что может привести к их отёчности и болезненности при моргании. Если же ребёнка даже при наличии таких симптомов не лечить, то эритема распространяется по всему телу.

Дистрофия мышц и парциальная липодистрофия - в частых случаях имеют место возникновения в детском возрасте. Ребенок при поражении мышц испытывает слабость, усталость, отсутствие желания к активным играм и т. п. Родители по первым признакам не исключают вероятность инфицирования ребёнка и пытаются найти причину.

Важно! При первых замечаемых симптомах недуга стоит немедленно показать ребёнка врачу для выявления болезни.

Родители замечают полное исчезновение аппетита у ребёнка, что вызвано в результате развития аспирации. При глотании пищи возникает болевое ощущение, при этом пища может попасть в дыхательные пути, что чревато развитием пневмонии.

У детей также достаточно часто возникает кальциноз, который развивается у 40% больных дерматомиозитом. Кальцинозом называется отложение солей кальция в мягких тканях и органах. Соли могут откладываться подкожно или же в соединительной ткани в области мышечных волокон. Не исключается их отложение в более травмоопасных местах:

• в области суставов;
• вдоль ахиллова сухожилия;
• на бёдрах;
• на ягодицах и плечах.

При этом кальциноз приобретает диффузный характер, то есть обуславливается длительностью протекания.

При поражении мышц диафрагмы, возникает вероятность образования дыхательной недостаточности, что отражается, прежде всего, на сердечной мышце. Первые симптомы не говорят о точном заболевании дерматомиозитом, поэтому для уточнения потребуется проведение диагностических исследований.

Диагностика

Диагностика дерматомиозита включает в себя сбор данных по симптомам, а также проведение опроса, лабораторных и инструментальных исследований. К таковым исследованиям относятся:

• Рентген . Посредством рентгена определяются наличие кальцинатов, увеличение размеров сердечной мышцы и признаки остеопороза.
• Анализ крови . Посредством анализа выявляется состав креатинфосфокиназа, альдолазы и . По повышенному количеству этих составляющих врач определяет наличие заболевания.
• Электрокардиография . Это исследование позволяет определить наличие нарушений проводимости и аритмий.
• Спирография . Позволяет выявить наличие дыхательной недостаточности.
• Иммунологическое исследование . Выявляется высокий титр ревматоидного фактора.
• Биопсия мышц . Если же все вышеперечисленные исследования не позволяют построить картину заболевания, тогда решающим методом является проведение биопсии. Она проводится под местным наркозом, у больного с помощью специального приспособления взимается образец участка мышечной ткани для исследования. После взятия образца проводится микроскопическое изучение для определения наличия воспаления.

После того как диагноз будет поставлен, врач примет соответствующее решение по выбору методики лечения недуга.

Лечение

После исключения опухолевых и инфекционных заболеваний необходимо приступить к непосредственному лечению дерматомиозита. Основными действенными препаратами в лечении данного заболевания выступают глюкокортикостероиды. Причём приём необходимо вести в высоких дозах, но обязательно по назначению доктора. Одним из таковых препаратов стоит выделить преднизолон, который назначается в зависимости от характера проявления болезни.

В зависимости от характера недуга дозировка выбирается в таком количестве:

• При симптомах острой формы - 80–100 мг/сутки;
• При подострой форме - 60 мг/сутки;
• При хронической форме - 30–40 мг/сутки.

Если доза правильно была назначена, то уже через семь дней можно наблюдать торможение симптомов болезни (интоксикации). Через две недели происходит исчезновение отёчности, побледнение эритемы и снижение креатинурии.

Ювенильный признак заболевания у детей лечится также с помощью преднизолона, но в иных дозировках. Для детей дозировка препарата составляет 10–20 мг/сутки, а положительный эффект наблюдается по истечении трёх дней.

Если же форма болезни была определена неверно и действие препарата отсутствует, тогда принимается решение по постепенному увеличению дозировки. Назначенная дозировка применяется в течение 1,5–2 месяцев, после чего количество препарата снижается постепенно на протяжении 2 лет.

Помимо глюкокортикостероидов не исключается вероятность назначения врачом и цитостатических препаратов: Метотрексата и Азатиоприна.

Рассмотри подробнее действие данных препаратов.

Метотрексат начинают применять с дозировки не более 7,5 мг/ неделю. После чего доза постепенно увеличивается по усмотрению врача на 0,25 мг в неделю. Препарат действует эффективно, но первые изменения можно заметить не ранее, чем через полгода. После пересматривается положительная динамика воздействия препарата и при её наличии дозировка снижается. Лечение может продлиться до двух-трёх лет.

Не допускается применение метотрексата следующим персонам:

• беременным;
• людям с заболеваниями почек и печени;
• людям с заболеваниями костного мозга.

Азатиоприн назначается вследствие наличия противопоказаний к метотрексату. Он обладает более щадящим эффектом, но меньшей эффективностью. Дозировка начинается с 2 мг/сутки и продолжается до появления положительных сдвигов. Эти сдвиги появляются примерно через 7–8 месяцев, после чего стоит снижать дозировку препарата.

Помимо вышеуказанных препаратов применяются и витаминизированные средства, которые положительно влияют на лечение - это витамины групп B, кокарбоксилаза, АТФ и нестероидные противовоспалительные средства.

Профилактика

Помимо лечения, болезнь под названием дерматомиозит необходимо предупреждать путем избегания переохлаждения тела и проведения своевременного лчения при заражениях инфекциями. Не допускается также прием лекарственных препаратов самопроизвольно и без назначения, тем более незнакомых. Также необходимо соблюдать гигиену и чистоту в доме, особенно где есть маленькие дети.