Рентгенологический метод в диагностике заболеваний суставов. Подагра на большом пальце ноги начинает свой разбег Воспаление околосуставных тканей

Подагра - системное заболевание связанное с нарушением пуринового обмена, которое проявляется отложением солей в организме. Поражает чаще мужчин, нежели женщин, и встречается у 1% населения земли. В диагностике заболевания очень важную роль играют лабораторные исследования и проведения рентгеновских процедур пораженных областей.

Признаки заболевания

Подагрический артрит сложно диагностировать на ранних стадиях течения болезни, ее симптомы часто бывают схожи с характерными признаками других заболеваний. Начальная стадия протекает бессимптомно, рентгеновские исследования будут малоинформативны. При появлении болевых ощущений в суставах назначается ряд анализов. Для определения подагры используют такие обследования:

• общий анализ мочи;
• исследование концентрации мочевой кислоты;
• общее и биохимическое изучение крови;
• пункция воспаленного сустава;
• изучение содержимого тофусов;
• УЗИ сочленений;
• КТ, МРТ и сцинтиграфия при смазанной клинической картине.

Рентгенологическое исследование подагры

Метод диагностики заключается в поглощении лучей пораженной областью и дальнейшем проецировании на пленках или мониторе ПК. Далее информацию обрабатывает врач и дает рекомендации. Для уточнения степени разрушения скелета при подагрическом артрите, назначают рентгеновские снимки пораженных суставов. Очень известен такой рентгеновский феномен, как симптом «пробойника», который характерен для поздних сроков болезни. Это дефект кости размером от 5 мм, который чаще всего локализуется у первого плюснефалангового сустава.

На рентгеновских снимках при подагре на ранних стадиях можно обнаружить преходящий остеопороз.

Рентгенологические признаки подагры

Проявлением начальных стадий подагры может служить диффузное уплотнение мягких тканей (отечность). Иногда находят воспалительный процесс костного вещества - транзиторный артрит. Во время болезни зачастую возникает деструкция кости пациента. Эрозия и разрушение могут происходить внутри и вне сустава. Рентгенологические проявления сперва проявляются по краю костей в виде раковины или скорлупки. Различают несколько рентген признаков, которые представлены в таблице:

Согласно статистике, рентгенологические изменения суставов, характерные для I-II стадий подагры, возникают в течение 9 лет. Необратимое разрушение формируется спустя 10-15 лет. При адекватной терапии и уменьшении инфильтрации суставов больного уратами могут значительно уменьшиться или даже вовсе пропасть «пробойники» и другие признаки разрушения кости на рентгенограмме. При своевременном распознавании подагры можно избежать превращения болезни в хроническую. Для исключения осложнений больным рекомендуется проконсультироваться и ревматолога и уролога.

Болезнь неизбежно прогрессирует, вызывает патологические изменения внутренних органов и грозит инвалидностью. Правильное обследование позволяет избежать ложного диагноза, замедлить прогрессирование заболевания.

Критерии для диагностики подагры

Суставные болезни имеют схожие симптомы, имеют скрытое течение и неизбежно переходят в хроническую форму. Это существенно затрудняет дифференциацию недугов, препятствует своевременному лечению. В 1961 г. мировым врачебным сообществом были определены общие диагностические критерии подагры:

• повышенная концентрация мочевой кислоты в крови, моче, суставной жидкости;
• наличие в анамнезе внезапных приступов острого артрита длительностью до 1-2 дней;
• выявление кристаллов мочекислоты, уратов в мягких тканях, суставной полости;
• визуальное обнаружение солевых отложений – .

Обнаружение двух и более критериев из вышеуказанного списка служит веским основанием для диагностики подагры. Американскими учеными этот перечень был расширен до 12 пунктов:

• избыточное содержание мочекислоты и солей;
• патологическое отсутствие микрофлоры в синовиальной жидкости;
• наличие безэрозивных субкортикальных кист на рентгеновских снимках;
• наличие в истории болезни 2 и более приступов подагрического артрита;
• острая фаза во время приступов наблюдается в первые сутки;
• длительное воспаление в плюснефаланговом суставе на ногах;
• односторонняя форма поражения суставов на стопе;
• ассиметричный тип поражения суставов;
• признаки артрита на одном суставе стопы;
• гиперемия (покраснение) кожи в области сустава;
• подтвержденное наличие тофусов;
• поражение одного плюснефалангового сустава.

На заметку!

Диагноз подагра ставится при наличии шести из указанных критериев или обнаружении кристаллов мочекислоты и уратов в тофусах (или синовиальной жидкости).

Клиническая картина и внешний осмотр

При постановке диагноза важную роль играет сбор данных для анамнеза. Изучая историю болезни, врач получает ценную информацию для идентификации недуга. Чтобы диагностировать подагру, необходимо отличить ее от схожих заболеваний ( , ревматизма, ). При внешнем обследовании устанавливаются следующие факты:

• время появления и длительность первых симптомов;
• изменение внешнего вида сустава – отечность, краснота, деформация;
• наличие хирургических операций, травм, патологий;
• отягощенная наследственность и предрасположенность;
• образ жизни больного, привычки.

На заметку!

Клиническая картина хронического, длительно существующего заболевания нередко имеет выраженный, четко устанавливаемый характер. Опытный специалист способен определить подагру без анализов, руководствуясь собственным опытом, навыками и знаниями. Однако чаще всего ставится предварительный диагноз, требующий подтверждения и обоснования соответствующим обследованием.

Особенности дифференциальной диагностики

При первых признаках поражения суставов на ногах требуется – ревматолога, хирурга, травматолога. После изучения клинической картины врач решает вопрос, какие анализы нужно сдать при подагре. Дифференциальная диагностика позволяет точно установить причины недуга по результатам лабораторных исследований крови, мочи, инструментального обследования.

Лабораторные анализы

Первый этап при диагностике любого заболевания – лабораторное исследование крови, мочи. Результаты анализа указывают на изменения в составе, реологических свойствах жидкостей. Эти данные позволяют предположить причину, закономерности развития недуга. Чтобы выявить подагру потребуются:

• результаты общего анализа крови, мочи;
• данные их биохимического исследования;
• результаты изучения состава суставной жидкости;
• изучение содержимого тофусов.

Результаты общего анализа крови

Постоянный избыток мочекислоты и кристаллизация уратов сопровождается нарушением обмена веществ, воспалительными процессами в суставах. Эти факторы неизбежно приводят к изменению химического состава жидкостей в организме. Показатели анализа крови при подагре по общим параметрам:

• повышение доли нейтрофилов;
• изменение лейкоцитарной формулы;
• уменьшение количества лимфоцитов;
• увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

На заметку!

На начальной стадии подагры в общем анализе крови могут не наблюдаться отклонения от нормы.

Особенности биохимического анализа крови

При полном биохимическом исследовании крови устанавливается значение разных показателей. Их определенное изменение, соотношение позволяет предположить наличие подагры и определить степень запущенности.

Установленные и общепринятые нормы показателей крови:

Результаты общего анализа мочи

При гиперурикемии наблюдается повышение уровня содержания мочевой кислоты, уратов в моче, кристаллизация солей в мочевыводящих путях, почках, мочевом пузыре. Общий анализ эффективен при сопутствующей . По результатам анализа мочи при подагре устанавливается:

• повышенная концентрация мочевой кислоты;
• щелочной показатель рН>7 на поздней стадии подагры;
• отклонение по цветности за счет изменения состава;
• наличие кристаллов уратов в сухом остатке мочи;
• обнаружение белковых молекул (альбумина);
• незначительные количества крови, эпителия.

Изучение синовиальной жидкости

Важным этапом дифференциальной диагностики подагры на ногах является изучение суставной (синовиальной) жидкости. Ее состав приближен к плазме крови, отличается содержанием гиалуроновой кислоты. Нормой является наличие холестерина, клеток (синовицитов, лимфоцитов, моноцитов, нейтрофилов). Пункцией из полости сустава извлекается синовиальная жидкость для бактериологического, бактериоскопического обследования. Изменения ее показателей указывают на подагру:

• нарушение цвета, плотности, вязкости;
• появление мутности, муциновых сгустков;
• отклонение от нормы рН=7,3 до 7,6;
• обнаружение эритроцитов, лейкоцитов;
• появление фагоцитов, разрушенных клеток;
• изучение синовиоцитограммы;
• кристаллы уратов, фосфатов.

Рентгенологическое обследование

При хроническом течении и запущенных формах подагры назначается рентгенография. Метод эффективен для диагностики заболевания на ногах, установления стадии недуга и обнаружения осложнений. Рентген выявляет необратимые изменения структуры костей, хрящей пораженных суставов. Типичные рентгенологические признаки подагры:

Другие методы диагностики

Чтобы установить диагноз подагра, в медицине используются современные методы диагностики. Они выявляют дополнительные признаки недуга, используемые для подтверждения диагноза:

• УЗИ, томография (компьютерная, магнитно-резонансная) – в период обострения используются для обнаружения сужения межсуставной щели, воспаления, уплотнения мягких околосуставных тканей, деформации сустава, патологии в почках и мочеточнике;
• Биопсия – детальное изучение внутрисуставной жидкости для определения избытка мочекислоты в синовиальной жидкости в проблемном суставе.

Как подготовиться к анализам

Известны случаи ложных показателей анализа крови при подагре, необъективных результатов исследования мочи, суставной жидкости. Достоверность, информативность лабораторного исследования повышается при правильной подготовке к сдаче биологического материала:

• за 3 дня до анализов соблюдать строгую диету – исключить продукты, запрещенные при подагре;
• за 10 часов отказаться от приема , витамина С;
• за сутки не пить мочегонные лекарственные средства;
• за 3 дня не заниматься спортивными занятиями;
• все анализы сдаются натощак, ранним утром.

Следование этим правилам исключает вероятность искажения результатов анализов и постановки ошибочного диагноза.

Заболевание, возникающее из-за нарушения метаболизма пуриновых оснований в организме.

• В 40% случаев сочетается с заболеванием отложения фосфатов кальция (как дополнительный фактор в пользу болезни нарушения обмена веществ).
• Подагрический артрит - артропатия с отложением кристаллов уратов в суставе и вне сустава (например, в почках)
• Манифестирует у 10% пациентов с гиперурикемией (уровень мочевой кислоты более 6,4 мг/дл, у 20-25% мужской популяции, особенно в процветающих нациях)
• Мужчины поражаются в 20 раз чаще, чем женщины
• Возраст манифестации подагры: после возраста 40 лет (у женщин, после менопаузы)
• В 60% заболевание поражает плюснефаланговые суставы большого пальца стопы (подагра на ногах)
• Также часто поражает голеностопный сустав (подагрический артрит голеностопного сустава), коленный сустав и пястно-фаланговый сустав большого пальца кисти
• В основе данной болезни обмена веществ - дисбаланс между продукцией и экскрецией мочевой кислоты
• Когда концентрация в сыворотке достигает предела растворимости, кристаллы уратов осаждаются в тканях
• Фагоцитоз кристаллов уратов лейкоцитами
• Апоптоз с освобождением ферментов и медиаторов, которые вызывают повреждение сустава.

Первичная (семейная) гиперурикемия:

• Частота составляет 90-95%
• Дефект фермента нарушает экскрецию мочевой кислоты или гиперпродукцию мочевой кислоты
• Нарушение диеты при подагре.

Вторичная гиперурикемия:

• почечная недостаточность
• Заболевания с накоплением высокого уровня дериватов пурина (миелопролиферативные и лимфопролиферативные нарушения)
• Использование цитостатиков и диуретиков
• Псориаз
• Эндокринные нарушения (например, гиперпаратиреоз)
• Употребление алкоголя.

Острая подагра:

• триггерные факторы включают обильное употребление жидкости и пищевые пристрастия («голод и переедание»), так же как и стресс.

КТ и МРТ диагностика подагрического артрита

Методы выбора

• Рентгенологическое исследование в двух проекциях

Что покажет рентген при подагрическом артрите

• Ранняя стадия или острая подагра: асимметричная припухлость мягких тканей в области сустава.
• Поздняя стадия подагры: латентное течение на протяжении 4-6 лет в случаях неадекватного лечения подагры
• (Около-)суставное, четко определяемое эрозированное поражение, часто со склеротическими границами
• Может присутствовать нависающий край без выраженного остеопороза
• Вторичные дегенеративные изменения суставов в течение заболевания
• Отсутствие околосуставной остеопении
• Возможно сочетание с хондрокальцинозом.
• Тофусы: воспалительные очаги в мягких тканях, окруженные кристаллами уратов
• Кальцинаты в поврежденных почках
• Шиловидные тофусы: шиловидная реакция надкостницы
• Костные тофусы: четко ограниченное, округлое остеолитическое поражение с/без склеротического кольца.

Запущенная подагра. Рентгенологическое исследование кисти демонстрирует выраженные подагрические изменения в среднем пальце. Краевое эрозирование и припухлость мягких тканей вокруг пястно-фалангового сустава указательного пальца. «Шип» определяется во второй пястной кости. Хондрокальциноз суставного диска дистального лучелоктевого сустава. В дистальном лучелоктевом суставе определяется деструкция. Кистозная деструкция визуализируется в дистальных отделах локтевой кости

Пациент с установленной подагрой . Рентгенологическое исследование стопы демонстрирует эрозивные изменения медиальной части головки первой плюсневой кости с дегенеративными изменениями, являющиеся показателем наличия подагры в дополнение к вальгусной деформации большого пальца стопы.

а-с Типичные признаки поражения большого пальца стопы у пациента с пода­грой: a ) Припухлость мягких тканей вокруг плюснефалангового сустава, связанная с подагрой; b ) Рентгенопрозрачный участок в головке первой плюсневой кости, вызванный образова­нием подагрического очага в костном мозге, так же как умеренные костные выросты в медиальной части; с) Манифестное эрозирование; d ) Изображение в виде «алебарды» с распространенным тофусом; e ) Выраженная подагрическая деструкция плюснефалангового сустава с блюдцевидным уплощением суставных поверхностей и шиповидным подагрическим очагом на прокси­мальной фаланге.

Что покажет УЗИ суставов при подагре

• Гиперэхогенные подагрические узлы (тофусы) в мягких тканях
• Центральная акустическая тень образована центрально расположенным кристаллом.

Что покажут снимки МРТ суставов при подагре

• У пациентов с неустановленным основным заболеванием, необходимо проведение МРТ для исключения злокачественного процесса
• Предоперационное исследование для лучшей оценки распространенности тофусов и их взаимосвязи с расположенными рядом анатомическими структурами
• Тофусы имеют гетерогенную интенсивность сигнала, возможно гипоинтенсивную в Т2-взвешенной последовательности
• Кристаллы уратов имеют низкую интенсивность сигнала.
• Мягкие ткани: умеренное увеличение интенсивности МР-сигнала на Т1-взвешенном изображении
• Более выраженное усиление интенсивности сигнала на Т2-взвешенном изображении
• Выраженное накопление контрастного вещества.

Клинические проявления

Клиническая классификация выделяет четыре стадии:

• Бессимптомная гиперурикемия (значительно более часто, чем манифестная подагра).
• Острая подагра.
• Межприступная стадия (интервал между двумя атаками подагры).
• Хроническая подагра с образованием тофуса (подагрического очага) и необратимых изменений сустава.

Острая подагра:

• внезапная атака, часто возникает ночью, чрезвычайно болезненный артрит с поражением одного сустава
• Покраснение
• Локальное повышение температуры
• Припухлость
• Генерализованные признаки воспалительного процесса (повышение температуры тела, лейкоцитоз, увеличение СОЭ).

Хроническая подагра:

• болевой синдром в области сустава
• Подагрический тофус
• Редко возникает в настоящее время (у пациентов с неадекватным лечением).

Методы лечения

Диетотерапия: снижение массы тела, диета при подагрическом артрите суставов с низким содержанием пуринов, отказ от приема алкоголя

Медикаментозная терапия направлена на лечение приведенных выше симптомов подагры: НПВС и колхицин в острой стадии;

Долговременная терапия с использованием урикостатических препаратов, а также препаратов, способствующих выведению мочевой кислоты

Течение и прогноз

• Благоприятный прогноз при адекватной профилактике и лечении признаков подагры
• Отсутствие лечения или неполноценное лечение подагрического артрита может приводить к прогрессированию симптомов и хроническому повреждению суставов и почек.

Что хотел бы знать лечащий врач

• Выраженность повреждения сустава
• В некоторых случаях - подтверждение предварительного диагноза.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с подагрическим артритом

Псевдоподагра

Анализ синовиальной жидкости

Отсутствие увеличения концентрации мочевой кислоты

Обычно отсутствие эрозивных изменений

Острый артрит с поражением одного сустава/олигоартрит

Клинические проявления, отсутствие увеличения концентрации мочевой кислоты

Периостит и костные выросты при серонегативной спондилоартропатии

Эрозивные изменения обычно четно не определяются

Активный остеоартрит (первого плюснефалангового сустава)

Отсутствие эрозивных изменений

Менее выраженная припухлость мягких тканей (первого плюснефалангового сустава)

Ошибочная интерпретация поражения как признака активного остеоартрита или острого артрита с поражением одного сустава вместо острого подагрического артрита.

Несмотря на характерные клинические проявления подагры, ее диагностика часто затруднена. Это связано не только со сходством с проявлениями артрита, но и распространенностью атипичной формы заболевания. Без дифференциации лечение может быть назначено неверно, что чревато развитием осложнений.

Заболевание дебютирует чаще всего с приступа подагрического артрита, возникающего на фоне полного благополучия. Клинически он проявляется выраженным болевым синдромом в I плюснефаланговом суставе на фоне его припухания и покраснения. В дальнейшем быстро присоединяются все симптомы воспалительного процесса. Длительность приступа составляет 5-6 дней. В последующие разы поражается все большее количество суставов рук и ног (голеностоп, плечевой отдел).

Для первого раза характерна атипичная локализация: поражаются локтевой и коленный сустав, мелкие соединения. При этом большой палец вовлечен в патологический процесс у 60% больных. Формы заболевания:

• ревматоидная со спецификой вовлечения суставов кистей или одного-двух крупных (голеностоп);
• псевдофлегмонозный тип выражается моноартритом крупного или среднего сустава;
• полиартрит;
• подострая форма;
• астенический вид протекает поражением мелких суставов без их припухлости;
• периартритная форма локализована в сухожилиях и синовиальных сумках (чаще всего в пятке).

Из-за такого разнообразия форм диагностика подагры затруднена на начальном ее проявлении.

Длительное течение характеризуется образованием тофусов, вторичными осложнениями почек и суставным синдромом. В большинстве случаев, если от начала развития прошло не более 5 лет, в период ремиссии все симптомы стихают. В дальнейшем поражаются нижние конечности, иногда даже позвоночник. Соединения бедра редко затронуты. Одновременно воспаляются сухожилия (чаще бурсы локтевого отростка).

Локализация вовлеченных суставов полностью зависит от течения заболевания.

Самым первым поражается I плюснефаланговый сустав, затем другие мелкие сочленения стоп, далее кисти, локти и колени. В дальнейшем проявляются признаки вторичного остеоартроза, способствующие усилению деформации суставов.

Через 6 лет от начала заболевания под кожей образуются узлы различного размера. Они могут располагаться отдельно или сливаться и локализоваться за ушами, в области коленей и локтей, на стопах и руках. Реже тофусы образуются на лице.

Рентгенография как метод диагностики

Рентгенодиагностика суставов показательна в случае хронического течения заболевания. Характерные признаки подагры – это сужение соединительной щели из-за разрушения хрящевой ткани, образование «пробойников», эрозия поверхностей в результате вскрытия тофусов. Кроме того, на снимке отражается уплотнение тканей вокруг сустава.

Метод чаще применяется в качестве диагностического критерия не ранее чем через 5 лет от начала заболевания. В других случаях он менее информативен.

Показания к проведению исследования при подагре

На основании клинических симптомов врач может предположить артрит или артроз. Для подтверждения диагноза подагры необходима дифференциальная диагностика.

Лабораторно определяют высокое содержание уратов в организме, в том числе, обнаруженной в жидкости. Рентгеноскопия особенно эффективна на стадии сформированных тофусов. В случае атипичного течения патологии обращают внимание на особенности протекания приступа (быстрое прогрессирование симптоматики и обратимость на ранней стадии). Для подтверждения диагноза достаточно выявления двух критериев.

Следует знать, что скачок показателя уратов возможен в качестве побочного эффекта от приема салицилатов при лечении артрита. При отсутствии тофусов проводят пункцию синовиальной жидкости или биопсию тканей с целью микроскопического подтверждения подагры.

Показания к проведению исследований:

• несколько приступов артрита;
• быстрое развитие клинической картины;
• отек и покраснение сустава на фоне обострения;
• «косточка» на месте соединения фаланги и плюсны большого пальца;
• односторонний характер жалоб;
• гиперурикемия;
• асимметричный характер деформации суставов на рентгенограмме.

По статистике, у более чем 84% больных при подагре обнаруживают тофусы и соли натрия в суставной жидкости.

Рентген-диагностика

Рентгенологические признаки подагры выявляют посредством воздействия лучей на пораженный участок с выводом проекции на пленку или монитор компьютера. После проявления снимка врач может уточнить степень разрушения костной ткани.

На начальной стадии обнаруживают отек тканей, воспаление костного вещества, деструкцию кости. Как внутри, так и снаружи соединения может идти процесс разрушения и эрозии. Рентгенологические проявления локализованы по краю соединений.

Симптом “пробойника”

Его проявления заключаются в деформации кости большого пальца в области фаланги, размером от 5 мм. Признак обнаруживается в хронической стадии течения болезни. Через значительное время тофусы образуются не только в костной ткани, но и во внутренних органах. Их поверхность может изъязвляться с выделением белого вещества. «Пробойник» можно обнаружить именно с помощью рентген-аппарата.

Рентгенологические изменения суставов на разных стадиях подагры

Чтобы избежать получения ложных результатов, необходимо выполнять рекомендации специалиста непосредственно в ходе диагностики. Не следует накануне перегружать сустав чрезмерными физическими нагрузками.

В зависимости от степени развития патологии меняется не только клиническая картина, но и рентгенологические признаки. Описание стадий подагры по снимкам:

• I – на фоне уплотнения мягких тканей обнаруживаются крупные кисты в костной ткани;
• II – тофусы расположены возле сустава с мелкими эрозиями; ткани более плотные;
• II – в ткани откладывается известь; поверхность эрозий значительно увеличена.

В зависимости от стадии развития изменения на рентгенограмме характеризуются как умеренные и значительные.

Другие методы диагностики заболевания

Комплексный подход в подтверждении подагры выражается в назначении следующих лабораторных и инструментальных исследований:

• общего и биохимического анализа крови;
• пункции околосуставной жидкости;
• биопсии;
• анализа мочи.

На усмотрение врача может быть назначена компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Акцент на определенные способы диагностики осуществляет врач-ревматолог, основываясь на симптомах заболевания.

Прогноз последствий подагры

Степень тяжести патологического процесса определяется индивидуальными провокационными факторами больного (нарушением обмена веществ, генетической предрасположенностью, тяжелыми сопутствующими соматическими заболеваниями).

Развитие вторичных осложнений на фоне длительного течения подагры, при отсутствии изначальных нарушений, можно приостановить в случае своевременно начатого лечения. Немаловажное значение при этом отведено соблюдению рекомендованного образа жизни и коррекции питания. В остальном многое зависит от общего состояния здоровья пациента.

Заключение

Задача рентгенологического исследования заключается в выявлении точных очагов воспалительного процесса. Оно помогает определить на поздней стадии развития подагры, насколько деформирован сустав. На старте заболевания с помощью рентгенологических признаков подагры проводят дифференциальную диагностику с другими воспалительными процессами. Диагноз устанавливается после комплексного обследования и на основании жалоб больного.

Определение . Подагра - гетерогенное по происхождению заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов уратов в форме моноурата натрия или мочевой кислоты (Бунчук Н.В., 1997).

Исторические сведения

Термин подагра произошёл от латинского “ gutta ” (капля) и отражает представление о том, что заболевание является следствием постенного злобного вливания (по капле). Известно и другое название подагры - «болезнь королей».

В истории изучения подагры можно выделить следующие вехи (M . Coher , B . Emmerson , 1994):

5 век до н.э. - описание подагры Гиппократом («Подагрик не лыс и не евнух»);

3 век н.э. - Galen : описывает тофусы ;

1679 г. - Van Leeuwenhoek идентифицирует кристаллы в тофусах ;

1798 г. - Wallaston : выявил в тофусах наличие мочевой кислоты;

1814 г. - показана эффективность колхицина при подагре;

1913 г. - Folin , Denis предлагают биохимическое определение концентрации уратов в сыворотке крови

1936 г. - отмечена профилактическая эффективность колхицина;

1963 г. - Rundles доказал эффективность аллопуринола для профилактики приступов подагры;

1967 г. - Kelly выявилэтиопатогенетическое значение дефицитагипоксантилгуанинфосфорибозил трансферазы (ГКГФТ) для развития подагры.

Распространённость

Подагрой страдают преимущественно мужчины старше 40 лет. Женщины болеют подагрой примерно в 20 раз реже, но после 50 лет это соотношение несколько уменьшается. Более редкое развитие подагры у женщин объясняется большей экскрецией уратов с мочой вследствие эффекта эстрогенов.

По данным эпидемиологического исследования, проведённого в 80-х годах в СССР, частота подагры среди жителей в возрасте старше 15 лет составила 0,1%, что выше, чем в Японии (0,05%), но ниже чем в большинстве стран Европы и США (0,5-3,5%). В отдельных этнических группах жителей Полинезии, Филиппин и Новой Зеландии частота подагры достигает 10%. Изучение динамики заболеваемости в США показало нарастание частоты подагры - с 1967 по 1992гг. в 7 раз. Тенденция к росту заболеваемости отмечена и в других развитых странах.

Этиология

Детерминирующим фактором в развитии подагры являются различные по происхождению нарушения метаболизма мочевой кислоты (синтеза и/или выведения), приводящие к стойкому повышению её уровня в крови - гиперурикемии . Выделяют первичную и вторичную подагру (и гиперурикемию ). Вторичной подагра признаётся тогда, когда она является одним из синдромов другого заболевания, при котором по тем или иным причинам (врождённым или приобретённым) возникают нарушения метаболизма мочевой кислоты. Например, вторичная подагра вследствие повышенного образования мочевой кислоты развивается при острых и хронических лейкозах, миеломной болезни, лимфоме , карциноме почек и других злокачественных опухолях, гиперпаратиреозе , псориазе, гемоглобинопатиях , болезни Виллебранда и некоторых других заболеваниях. Наиболее частой причиной развития вторичной подагры вследствие замедления выведения мочевой кислоты почками является хроническая почечная недостаточность. Развитие вторичной подагры также возможно при саркоидозе , гипотиреозе, приёме салицилатов , циклоспорина и некоторых других препаратов.

В случае первичной подагры каких-либо заболеваний, которые могли бы вызвать её, не обнаруживается. Среди больных первичной подагрой те, у которых повышен синтез уратов, составляют лишь 10%. Специфические ферментативные дефекты выявляются у этих больных только в единичных случаях. У преобладающего большинства больных первичной подагрой причиной заболевания являются нарушения выведения мочевой кислоты почками. У этих пациентов могут наблюдаться как изолированные дефекты различных фаз выведения мочевой кислоты (снижение секреции, повышение реабсорбции ), так и комбинированные нарушения.

Стойкая многолетняя гиперурикемия является обязательным и главным условием развития подагры. У тех, кто заболевает первичной подагрой, гиперурикемия достигает максимальной выраженности уже к 25 годам, в то время как средний возраст больных подагрой составляет примерно 47 лет. Частота развития подагры у лиц с гиперурикемией составляет в среднем 2,7-12% и зависит от уровня гиперурикемии . Для развития первичной подагры необходимо сочетание гиперурикемии с такими приобретёнными во взрослой жизни факторами, как употребление в пищу большого количества продуктов, богатых пуринами, алкоголя, избыточная масса тела, которые усиливают уже имеющиеся нарушения мочевой кислоты. Известен афоризм: «Партнёрами гиперурикемии являются друзья изобилия».

Алкоголь является одним из важных факторов, способствующих развитию гиперурикемии . Механизмгиперурикемического действия алкоголя предположительно связан с повышением содержаниямолочной кислоты, которая затрудняет выведение уратов почками (J . Cameron et al ., 1981). Кроме того, алкогольспособствует образованию уратов, увеличивая интенсивность распада АТФ. Пиво содержит значительное количество гуанозино-пуринового основания, которое становится дополнительной нагрузкой (R . Janson , 1999).

Распространено мнение о существовании прямой взаимосвязи между высоким уровнем мочевой кислоты в крови и интеллектом человека, об особой предрасположенности к развитию подагры мужчин, достигших успехов в жизни, обладающих качествами лидера (J . Wyngaarden , W . Kelly , 1976). Например, подагрой страдали Исаак Ньютон, Микеланджело, Бенджамин Франклин, Чарльз Дарвин.

Источником мочевой кислоты являются пуриновые основания (аденин и гуанин) - составные части нуклеиновых кислот (как эндогенных, так и в значительно меньшей степени поступающих с пищей), а также пуриновые нуклеозиды, из которых образованы АТФ, и подобные соединения. Метаболизм пуриновых оснований регулируется несколькими ферментами. В настоящее время доказано наличие двух ферментативных дефектов, которые сопровождаются резким усилением синтеза мочевой кислоты и развитием подагры уже в детском возрасте: дефицит гипоксантин-гуанинфосфорибозил трансферазы (ГКГФТ) и повышенная активность 5-фосфорибозил-1-синтетазы . Эти ферменты контролируются генами, связанными с Х-хромосомой, поэтому чаще заболевают лица мужского пола.

Хорошо известно, что подагра нередко передаётся по наследству: случаи этого заболевания у родственников встречаются, по разным данным, у 6-81% больных, а гиперурикемия обнаруживается у 25-27% родственников больных первичной подагрой. В Японии описано шесть поколений семьи с подагрическим артритом и прогрессирующей нефропатией (M . Yokota et al ., 1991).

Сведений об изменении в главном комплексе гистосовместимости у больных подагрой крайне мало. Установлена слабая ассоциация подагры с HLA B 14 (B . Cassium et al ., 1994).

Патогенез

В случае содержания мочевой кислоты в крови или тканевой жидкости более 0,42 ммоль /л (при температуре 37 0 С) возникает опасность кристаллизации уратов. Остаётся неясным, почему у некоторых людей с более высокой урикемией ни подагрический артрит, ни тофусы не возникают. При понижении температуры кристаллизация мочевой кислоты облегчается, чем объясняют преимущественное отложение кристаллов уратов в аваскулярных тканях (суставном хряще и хряще ушных раковин), в относительно плохо кровоснабжаемых структурах (сухожилиях, связках) или в сравнительно плохо кровоснабжаемых анатомических областях (в частности, в стопах). Излюбленное начало подагры с плюснефаланговых суставов больших пальцев ноги, возможно, обусловлено тем, что именно в них раньше и чаще всего возникают дегенеративно-дистрофические изменения хряща, что предрасполагает к отложению уратов.

Атака подагры ассоциируется с образованием кристаллов урата натрия (M . Cohen et al ., 1994). Кристаллы «покрываются» белковой оболочкой, вследствие чего у них появляется способность инициировать воспалительнфые реакции. Ig G , адсорбированный на кристаллах, реагирует с Fc -рецепторами клеток воспаления, активируя их, а аполипопротеин В, также входящий в белковую оболочку уратов, тормозит фагоцитоз и клеточный иммунный ответ. Таким образом, ураты стимулируют продукцию факторов хемотаксиса, цитокинов (интерлейкинов 1,6,8 и фактора некроза опухоли), простагландинов, лейкотриенов и кислородных радикалов нейтрофилами, моноцитами и синовиальными клетками. Цитокины вызывают приток нейтрофилов в полость суставов, кроме того, активируется система комплемента и выделение лизосомальных ферментов нейтрофилами.

Самого факта появления кристаллов уратов в полости сустава, видимо, недостаточно для возникновения артрита, так как и в межприступный период подагры в синовиальной жидкости нередко обнаруживают кристаллы уратов (примерно в 52-58% - в коленном и первом плюснефаланговом суставах).

Самопроходящий характер воспаления в суставе при подагре определяется способностью фагоцитов переваривать кристаллы и выделением ряда антивоспалительных факторов, в частности, тромбоцитарного фактора роста - бета. Преимущественное развитие артрита при подагре в ночное время объясняют тем, что в покое уменьшается гидратация тканей и происходит повышение концентрации мочевой кислоты в суставной жидкости.

Мочекислый литиаз примерно у 40% больных подагрой предшествует суставным проявлениям. Важное патогенетическое значение в развитии мочекаменной болезни имеет гиперурикемия , но ещё большую роль играет гиперурикозурия . При выделении за сутки менее 700 мг мочевой кислоты уролитиаз отмечается у 21 % больных, а при выделении 1100 мг/сутки и более - у 50% больных (T .- F . Ju , A . B . Gutman , 1987). К другим предрасполагающим факторам относят нарушение растворимости мочевой кислоты вследствие кислой реакции мочи. Камнеобразованию также способствует стаз мочи (врождённые аномалии мочевыводящих путей, гипертрофия предстательной железы и др.) и её инфицирование.

Поражение почек при подагре может быть представлено уратной нефропатией , для которой типично отложение кристаллов мононатрия урата в интерстициальной ткани. Основное значение в её происхождении имеет хроническая гиперурикемия . Отложение микротофусов в интерстиции предрасполагает к артериальной гипертензии. Другой тип поражения почек характеризуется образованием и отложением кристаллов мочевой кислоты в собирательных трубочках, чашечках, лоханках или мочеточнике. Поскольку оба типа поражения почек при подагре нередко выявляются у одного больного, это разделение условно.

Патоморфологическая картина

Во время острого подагрического артрита кристаллы уратов определяются в поверхностном слое синовиальной мембраны. Синовит имеет неспецифический характер. Гистопатологические изменения включают отложения фибрина, пролиферацию синовиальных клеток и выраженную инфильтрацию нейтрофильными лейкоцитами. Даже на ранних стадиях можно видеть инфильтрацию лимфоцитами и плазматическими клетками. Тофусы в синовиальной оболочке обычно наблюдаются у больных с повторными приступами подагры. В тофусах отмечается большое скопление кристаллов уратов, окружённое грануломатозной тканью, в составе которой обнаруживаются гигантские многоядерные клетки. В отдельных случаях с течением времени тофусы могут кальцифицироваться и даже оссифицироваться . Поражение суставов при хронической подагре характеризуется значительной деструкцией хряща, а нередко и субхондральной кости, изменениями сухожилий, связок и синовиальных сумок.

Клиническая картина

Принято отсчитывать начало подагры с первого приступа артрита, хотя до этого, в среднем на 10 лет раньше, у 10-40% больных развивается одна или несколько почечных колик, обусловленных уратным литиазом .

Известно классическое описание типичного приступа подагры: «Жертва идёт в кровать и засыпает в хорошем здравии. Около двух часов ночи она просыпается от боли в большом пальце стопы, реже в пятке или голеностопном суставе. Эта боль подобна той, что бывает при вывихе сустава, другая часть больных сравнивает боль с ощущением холодной воды, льющейся на сустав. Затем следуют озноб и ощущение дрожи с невысокой температурой. Боль, которая вначале умеренная, постепенно становится интенсивной. Через некоторое время наступает пик атаки, вовлекаются кости, связки плюсны и предплюсны. Теперь - это невероятное напряжение связок и ощущение, что последние рвутся на части - это уже грызущая боль. Так что изысканный и жизнерадостный человек, поражённый болезнью, спит с ног. Он не может одеть отягчающую ночную одежду, не может ходить по комнате, всё ему действует на нервы.

Ночь проходит в мучениях, без сна, больной постоянно меняет положение, что ведёт к непрестанной боли в суставах и ухудшению разразившегося приступа. С этого времени все усилия, направленные на облегчение боли путём смены положения туловища или конечностей, остаются тщетными» ( J . Wyngaarten et al .,1976).

При подагре выделяют острыйи хронический артрит.

Острый артрит. Для первой «атаки» подагры у мужчин типичен моноартрит и преимущественное поражение суставов стопы. Острый артрит суставов большого пальца стопы за всё время болезни отмечается почти у всех больных, но во время первого приступа подагры наблюдается только в 50%. Менее типичным для подагры считается воспаление локтевых и лучезапястных суставов. Олиго- или полиартрит в начале подагры у мужчин не типичен, но характерен для женщин. Другой особенностью подагры у женщин является более частое поражение суставов кистей. И у мужчин, и у женщин первыми при подагре могут поражаться те суставы, которые до этого были по каким-либо причинам изменены. Известно, например, вовлечение дистальных межфаланговых суставов костей, изменённых вследствие остеоартроза .

В классических случаях внезапно, чаще ночью или рано утром, развивается резкая боль в одном суставе, как правило, в нижней конечности. Боль быстро, в течение нескольких часов, нарастает до нестерпимости, появляется выраженная припухлость поражённого сустава, обычно сопровождающаяся покраснением кожи над ним. Движения в воспалённом суставе становятся практически невозможными так же, как и опора на поражённую конечность. Боль значительна и без движений, нередко её усиление вызывает даже лёгкое касание сустава одеялом. Боль, отёк сустава и гиперемия кожи над ним могут быть столь выраженными, что напоминают флегмону. Во время приступа подагры нередко отмечаются умеренная лихорадка, лейкоцитоз и повышение СОЭ.

Характерной особенностью подагрического артрита является спонтанное (без лечения) полное обратное развитие симптомов за несколько часов или чаще за несколько дней.

Течение нелеченой подагры очень различно. Наиболее характерно постоянное учащение «атак» артритов, тенденция к более затяжному их характеру. В редких случаях наблюдается клиническое течение подагры с почти полным отсутствием светлых промежутков между приступами артритов и быстрым развитием тофусов .

Развитию острого подагрического артрита способствуют любые резкие изменения содержания мочевой кислоты в крови как в сторону повышения, так и в сторону снижения, причём последние, возможно, даже в большей степени. Острый подагрический артрит могут провоцировать травма, физическая нагрузка, эмоциональный стресс, резкие изменения диеты (как переедание, так и голодание), употребление алкогольных напитков, кровотечения, инфекции, инфаркт миокарда, хирургические вмешательства (обычно спустя 3-4 дня), определённые лекарственные средства (мочегонные, преимущественно тиазидные , витамин В 12 , аллопуринол , химиотерапевтические противоопухолевые средства, внутривенное введение гепарина, циклоспорин , ведение белковых препаратов), а также лучевая терапия.

Выделяют атипичные формы подагры (В.А. Насонова, М.Г. Астапенко , 1989): ревматоидноподобная , псевдофлегмонозная , полиартритическая (мигрирующая), подострая форма, астеническая, периартритическая форма с локализацией процесса в сухожилиях и бурсах (чаще всего в пяточном сухожилии) при интактных суставах.

Хроническая подагра. Характеризуется развитием тех или иных постоянных проявлений заболевания: тофусов (значительных скоплений кристаллов уратов) различной локализации, хронического артрита, поражения почек или мочекаменной болезни. От первой «атаки» болезни до развития хронической подагры проходит в среднем 11,6 лет (от 3 до 42 лет). Темпы прогрессирования заболевания зависят от выраженности гиперурикемии и поражения почек.

Наиболее частая локализация видимых при непосредственном осмотре подкожно или внутрикожно расположенных тофусов - в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, выступов по локтевой поверхности предплечий, а также синовиальных сумок (особенно локтевых), сухожилий и ушных раковин. Тофусы часто концентрируются вокруг стойко изменённых суставов. Иногда кожа над тофусом может изъязвляться, при этом спонтанно выделяется их содержимое, имеющее пастообразную консистенцию и белый цвет. Следует отметить, что внутрикостные тофусы , обнаруживаемые только на рентгенограммах, нередко могут развиваться раньше подкожных. Известны клинические описания тофусного поражения позвоночника, компрессии спинного мозга, изменения миокарда, клапанов сердца, проводящей системы, различных структур глаза и гортани. В очень редких случаях тофусы определяются до развития подагрического артрита.

Поражение суставов . Хронический артрит пи подагре может вовлекать различное количество суставов. Нередко поражаются мелкие суставы кистей и стоп. Суставной синдром может включать деструктивные признаки, деформацию и тугоподвижность суставов. Инфильтрация суставных тканей уратами сопровождается воспалительной реакцией тканей, окружающих сустав.

Детально оценить изменения в суставах помогает рентгенологическое исследование. Для подагры типичны внутрикостные кистовидные образования различных размеров, обусловленные тофусами . Хронический подагрический артрит может сопровождаться деструкцией хряща (сужение щели сустава) и развитием краевых костных эрозий. С течением времени отмечают выраженную деструкцию не только субхондрального участка кости, но и всего эпифиза и даже части диафиза (внутрисуставный остеолиз ). При этом наблюдается значительное расширение «изъеденных» суставных отделов костей и заострение их краёв. Так называемый симптом «пробойника» - краевые костные эрозии или кистовидные образования правильной формы с четкими, иногда склерозированными контурами - наблюдается при подагре нечасто и неспецифичен. Костные анкилозы при подагре чрезвычайно редки. Рентгенологические изменения наиболее выражены в суставах стоп (в первую очередь в суставах больших пальцев) и кистей. Более редкой локализацией рентгенологических изменений при подагре являются плечевые, тазобедренные, крестцово-подвздошные суставы и позвоночник. Костные изменения при подагре редко уменьшаются на фоне специфической терапии. Тофусы , расположенные в мягких тканях, также могут быть обнаружены с помощью рентгенографии, особенно, если они кальцифицируются .

Основные рентгенологические признаки при подагре обобщены в виде таблицы 1.

Таблица 1.

Рентгенологические признаки при подагре
( M . Cohen et B . Emmerson , 1994)

Поражение почек. Благоприятствующими развитию нефропатии при подагре факторами являются урикозурия свыше 700 мг/сутки. Диурез и снижение Ph мочи (X . Kappen , 1990). Массивная «экскреция» мочевой «кислоты» может привести к поражению тубулярного аппарата почек и вторично - интерстиция почек. Позже может произойти повреждение гломерул с развитием иммунокомплексного нефрита. Для подагры характерно преобладание нарушений канальцевых функций (особенно нарушение концентрационной функции) над снижением клубочковых. Наиболее частым признаком почечной дисфункции при подагре является протеинурия небольшой степени выраженности, которая отмечается у 20-40% больных подагрой и может быть непостоянной. Чем выраженнее клиника суставной подагры, тем более значительно поражение почек. При тофусной подагре наблюдается протеинурия, небольшие нарушения концентрационной функции и снижение клубочковой фильтрации. Со временем изменения в почках постепенно нарастают. Среди клинических проявлений подагры именно нефропатия чаще всего определяет прогноз заболевания. Около 10% больных подагрой умирают от почечной недостаточности. При развитии выраженной почечной недостаточности имеется тенденция к нечастому развитию острых артритов. Гемодиализ также приводит к урежению суставных «атак».

По данным Шукуровой С.М. (1997), при эхолокации почек изменения обнаружены в 75,4% случаев. С наибольшей частотой определялись конкременты (у 1/3 нефролитиаз был двусторонним). В 23% случаев одновременно обнаружены изменения в чашечно-лоханочных сегментах и конкременты, что в сочетании с лейкоцитурией позволило обсуждать диагноз сопутствующего пиелонефрита . Кисты почек определялись всего у 13% больных.

Сопутствующие заболевания. К числу часто сопутствующих подагре болезней относят ожирение, артериальную гипертензию, гиперлипидемию , нарушение толерантности к глюкозе (метаболический синдром), а также ишемическую болезнь сердца.

По данным эпидемиологических исследований, примерно 78% больных подагрой имеют более 10% избыточной массы тела, а 57% - более 30% (Brochner - K . Morteus , 1984). Пониженная толерантность к глюкозе обнаруживается у 7-74% больных подагрой, хотя сахарный диабет развивается нечасто.

Гипертриглицеридемия отмечается у 50-75% больных подагрой, а гиперурикемия у 82% пациентов с гипертриглицеридемией . Особенно часто этот тип гиперлипидемии при подагре отмечается у больных, злоупотребляющих алкоголем. Хотя у ряда больных подагрой выявляется также гиперхолестеринемия , в ряде исследований показано отсутствие корреляции между уровнем урикемии и холестерина.

Артериальная гипертензия отмечается у ¼-½ больных подагрой. Это может быть обусловлено снижением почечного кровотока. Важным связующим звеном между артериальной гипертензией и гиперурикемией может быть ожирение. В свою очередь гиперурикемия выявляется у 22-38% больных с артериальной гипертензией. Предполагается, что повышение уровня мочевой кислоты в крови может быть индикатором поражения сосудов почек (или почечных канальцев) при артериальной гипертензии.

Отмечено, что у молодых пациентов с ишемической болезнью сердца нередко существует гиперурикемия . Среди причин смерти больных подагрой более половины составляют сердечно-сосудистые заболевания.

Диагностика. Наиболее распространены критерии диагноза подагры, принятые на международном симпозиуме в Риме (1961):

Гиперурикемия - мочевая кислота в крови более 0,42 млмоль /л у мужчин и более 0,36 млмоль /л у женщин

Наличие подагрических узелков (тофусов )

Обнаружение кристаллов уратов в синовиальной жидкости или тканях

Наличие в анамнезе острого артрита, сопровождавшегося сильной болью, начавшегося внезапно и стихнувшего за 1-2 дня

/Диагноз подагры считается достоверным, если выявляются два любых признака/

Позже , S. Wallace et al. (1974), предложили учитывать также особенности течения подагрического артрита - одностороннее поражение I плюснефалангового сустава, сопровождающееся покраснением и болью, максимальное развитие симптомов в первые сутки, асимметричные изменения суставов на рентгенограмме, отсутствие флоры при посеве суставной жидкости.

При остром приступе подагры обычно отмечается повышение уровня мочевой кислоты в крови, но не является исключением и нормальная величина этого показателя. Наибольшую ценность в диагностике подагры имеет поляризационная микроскопия синовиальной жидкости и других тканей (например, тофусов ), при которой удаётся обнаружить характерные кристаллы уратов, имеющие иглообразную форму, и главное, своеобразные отличительные светооптические свойства - отрицательное двойное лучепреломление и ряд других. Основное диагностическое значение имеет обнаружение внутриклеточныхкристаллов, а внеклеточное их расположение может сопутствовать бессимптомной гиперурикемии (в 5%) или хронической почечной недостаточности (примерно в 20%). Чувствительность этого исследования составляет 69%, специфичность около 97% (C . Gordon et al ., 1989). Пороговая концентрация кристаллов уратов в синовиальной жидкости, ещё доступная для идентификации, составляет около 10 мкг/мл. Известны случаи острого артрита при подагре, когда с помощью поляризационной микроскопии кристаллы уратов не обнаруживались вследствие их небольшого размера, но выявлялись при электронной микроскопии. Возможны ошибки при наличии в синовиальной жидкости других кристаллов, в частности липидных. Особенно просто с помощью поляризационной микроскопии идентифицировать кристаллы уратов в поверхностно расположенных тофусах .

Важное значение имеет определение суточного выделения мочевой кислоты с мочой. В норме после 3-х дневного ограничения пуринов в диете экскретируется 300-600 мг (1,8-3,6 млмоль ) уратов, а при обычном питании - 600-900 мг. Целесообразно проводить это исследование до соблюдения диеты и через 7 дней после неё (исключается мясо, мясные супы и соусы, птица, рыба, бобовые, овсяная каша, чай, кофе, какао, алкоголь). Исходно и в динамике одновременно определяют объём мочи, Ph мочи, уровень мочевой кислоты и креатинина в крови. Установлено, что при повышении суточной экскреции уратов с мочой более 1100 мг, риск поражения почек составляет 50%.

Определённое значение в диагностике острого подагрического артрита имеет лечебный эффект колхицина. Однако надо учитывать, что яркий эффект при подагре наблюдается не всегда и, наоборот, при пирофосфатной артропатии и кальцифицирующем тендините колхицин может оказаться весьма эффективным.

Лечение

Лечение подагры предусматривает дифференцированную стратегию в зависимости от стадии болезни - острая атака или межприступный период, тофусная форма.

Выделяют основные задачи в лечении подагры (Panrotsky J ., 1996):

Как можно быстрее завершить острый приступ;

- Предотвратить рецидив.

Предотвратить или редуцировать проявления хронической подагры, в первую очередь образование почечных камней и тофусов .

У ряда больных подагрой при относительно невысокой гиперурикемии и нечасто рецидивирующем артрите такие меры как ограничения в диете, снижение повышенной массы тела, отказ от употребления пива и крепких алкогольных напитков могут принести ощутимый лечебный эффект и должны быть испробованы перед назначением лекарственных средств, но даже очень строгая малопуриновая диета способна уменьшить урикемию не более чем на 0,06 млмоль /л, а суточную урикозурию - не более чем на 200-400 мг, что явно недостаточно у большинства больных. Диетические рекомендации заключаются в исключении бульонов и соусов, ограничении мясных и рыбных продуктов, бобовых, крепкого кофе и чая, алкоголя. Количество белков сокращается до 1 г/кг, жиров - менее 1 г/кг, потребность в калориях удовлетворяется в основном за счёт углеводов. Полезно некоторое увеличение объёма выпиваемой жидкости (до 2-3-л в день), регулярное посещение бани или сауны, что способствует внепочечному выведению мочевой кислоты. Важное значение имеет также контроль за поддержанием нормальной массы тела и артериальным давлением, содержанием глюкозы и липидов крови. Важное место в лечении подагры занимает образование пациента, целью которого является понимание им роли различных факторов, положительно и отрицательно влияющих на его заболевание.

Перед выбором терапии каждый больной подагрой должен быть соответствующим образом обследован. Должны быть проанализированы величина и стойкость гиперурикемии и суточной урикозурии , функция почек и состояние мочевыводящих путей, определена стадия заболевания и сопутствующие болезни.

Лечение бессимптомной гиперурикемии . Для решения вопроса о тактике лечения основное значение имеют результаты определения суточной экскреции мочевой кислоты с мочой. При выявлении стойкой гиперурикозурии более 900 мг за сутки, которая не устраняется малопуриновой диетой, должен быт продуман вопрос о постоянном применении аллопуринола . Если же суточная экскреция мочевой кислоты с мочой не повышена, то антиподагрические препараты не показаны и основное значение в лечении имеет малопуриновая диета, снижение массы тела и другие профилактические мероприятия.

Купирование острого подагрического артрита обычно осуществляется колхицином или нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Считается, что колхицин способен устранить симптомы острого подагрического артрита примерно у 80% больных в пределах 48 часов после начала терапии. В случае применения препарата в первые несколько часов после начала приступа эффективность увеличивается до 90%. Врач, назначающий колхицин, должен иметь информацию о сопутствующих заболеваниях у пациента. Колхицин (Колхикум - Дисперт , Solvay Pharma ) назначают внутрь, в первоначальной дозе 0,5 мг (в соответствии с рекомендациями других авторов - 1 мг). Затем каждый час назначают дополнительно по 0,5 мг препарата (или по 1 мг препарата каждые 2 часа) до полного купирования артрита или до появления поноса (рвоты), но не менее 6-8 мг в сутки. Доза препарата должна быть уменьшена при снижении клиренса креатинина ниже 50-60 мл/мин. У большинства больных эффект отмечается уже от 0,5 мг колхицина и становится отчётливым к 12 часам лечения. Более одних суток колхицин для лечения приступа подагры, как правило, не применяют. Возможно параллельное применение при остром подагрическом артрите колхицина в небольших дозах (0,5 мг 2 раза в день) и НПВП. Иногда, при невозможности назначить колхицин перорально , например, после хирургических операций, препарат применяют внутривенно.

Среди НПВП предпочтение отдаётся препаратам с быстрым началом действия и наиболее активным в противовоспалительном отношении: диклофенак-натрию и фенилбутазону , но не ацетилсалициловой кислоте. Диклофенак-натрий на первый приём назначают перорально в дозе 50-100 мг или внутримышечно в дозе 75 мг. Фенилбутазон (бутадион ) - в дозе 0,3 г. Затем при необходимости через каждые 2-3 часа приём НПВП повторяют: диклофенак-натрий в дозе 25-50 мг до 200 и даже 400 мг в сутки, а фенилбутазон - до 0,6 г в 3-4 приёма. Из-за частых побочных реакций (отёки, артериальная гипертензия, желудочно-кишечные расстройства, гематологические нарушения), фенилбутазон почти не применяется. Для купирования острого подагрического артрита может быть использован и ибупрофен в дозе 2.000-3.200 мг/сутки с учётом хорошей переносимости препарата. Для всех НПВП сохраняется тот же принцип, что и в отношении колхицина - как можно более раннее назначение в достаточно высокой исходной дозировке.

Острый приступ подагры можно купировать, вводя в воспалённый сустав глюкокортикостероиды , предварительно эвакуировав синовиальную жидкость, а также назначая эти препараты внутрь (преднизолон 20-40 мг в течение 3-4 дней) или внутримышечно. К данному методу лечения приходится прибегать, если колхицин или НПВП неэффективны или плохо переносятся.

Лечение антиподагрическими средствами (аллопуринолом , бензбромароном ) проводится только после купирования подагрического артрита, обычно не ранее, чем через 3 недели.

Лечение часто рецидивирующего подагрического артрита. При отсутствии гиперурикозурии , признаков поражения почек и мочекаменной болезни возможны два подхода к лечению.

Вопрос о начале специфической терапии решается положительно при значительной выраженности урикемии (более 0,6 млмоль /л) и наличии тофусов . В этой ситуации возможно применение как аллопуринола , так и урикозурических средств.

Доза аллопуринола подбирается индивидуально. Чаще всего рекомендуется начинать лечение с назначения 0,3-0,4 г препарата в день, однократно. Иногда бывает достаточно и меньшей дозы. Эффективность лечения контролируется путём повторного определения уровня мочевой кислоты в крови. Желательный уровень этого показателя - менее 0,36 млмоль /л (у мужчин), а идеальный - в пределах в пределах 0,24-0,3 млмоль /л. Нужно иметь в виду, что растворение уратов во внеклеточной жидкости и тканях происходит только в том случае, если урикемия составляет менее 0,42 млмоль /л. Обычно под влиянием аллопуринола уровень мочевой кислоты понижается через 24-48 часов и нормализуется при подборе адекватной дозы через 4-14 дней. Подбор поддерживающей дозы аллопуринола проводится так, чтобы обеспечить не только стойко нормальный уровень урикемии , но и предотвратить рецидив артрита и поражение почек. Рассасывание подкожных тофусов наблюдается не ранее чем через 6-12 месяцев непрерывной терапии аллопуринолом .В данной ситуации выбор между аллопуринолом и урикозурическими препаратами проводится эмпирически.

Пробенецид назначают в первоначальной дозе 0,25 г 2 раза в день. Урикозурический эффект препарата развивается уже через 30 минут. Через 3-4 дня, при недостаточном снижении урикемии , каждые 1-2 недели повышают дозу препарата на 0,5 г. Недостатком препарата является нередко развивающаяся резистентность к лечению.

Лечение сульфинпиразоном начинают с дозы 0,05 г, назначая её 2 раза в день. Первую дозу препарата рекомендуют принимать как можно раньше утром, а последнюю - как можно позже вечером. Через 3-4-дня при отсутствии достаточного снижения уровня мочевой кислоты в крови суточную дозу сульфинпиразона постепенно, каждую неделю, повышают на 0,1 г. Но не более 0,8 г/сутки, увеличивая число приёмов в течение дня до 3-4. Обычно поддерживающая доза препарата составляет 0,3-0,4 г/сутки.

Бензбромарон (хипурик , дезурик , нормурат ) выгодно отличается от других урикозурических средств пролонгированным действием, может назначаться 1 раз в сутки. Обычная доза составляется 0,08-0,1 г в день, максимальная - 0,6 г.

В лечении подагры возможно применение комбинации аллопуринола с урикозурическими средствами (обычно с сульфинпиразоном или с бензобромароном , но не с пробенецидом ), а также сочетание отдельных урикозурических средств между собой. Однако существенного «выигрыша» от комбинированной терапии подагры обычно достичь не удаётся.

При первичной подагре препараты обычно назначаются для пожизненного ежедневного приёма, их отмена или перерывы в лечении приводят к быстрому (в течение 1-3 недель) повышению уровня мочевой кислоты в крови и возобновлению клинических проявлений заболевания. В первые дни и недели лечения любые противоподагрические средства могут провоцировать развитие подагрического артрита. Поэтому в первое время дополнительно назначают либо колхицин (1,5 мг в день), либо, НПВП в средних суточных дозах. Во время приёма противовоспалительных средств должно быть увеличено количество выпиваемой жидкости до 3л/сутки, чтобы суточное количество мочи составляло бы не менее 2 л. Важно, чтобы диурез был достаточен и в ночное время.

Если урикемия не достигает 0,6 млмоль /л, нет гиперурикозурии и тофусов , для постоянного приёма назначают колхицин в дозе 0,5-1,5 мг/сутки или НПВП в средних дозах, а также рекомендуют соблюдение малопуриновой диеты. Преимущество такой, неспецифической терапии заключается в хорошей переносимости препаратов. Плацебо-контролируемое исследование показало, что профилактический приём колхицина в дозе 0,5 мг 2 раза в день позволил предотвратить рецидивы артрита у 74% больных и снизить их выраженность у 20%. Колхицин при длительном приёме в указанной дозе переносится обычно хорошо.

При повышенной экскреции мочевой кислоты с мочой и/или при наличии поражения почек при мочекаменной болезни предпочтение безусловно, отдаётся аллопуринолу . Урикозурические средства противопоказаны. При выборе дозы аллопуринола у больных со сниженной функцией почек условно считается, что каждым 30 мл/мин фильтруемой мочи соответствует суточная доза препарата, составляющая 0,1 г. Аллопуринол способен приводить к постепенному растворению уже существующих уратных камней, уменьшать выраженность подагрического поражения почек, а также предотвратить образование как мочекислых, так и оксалатных камней. В первые недели терапии аллопуринолом у таких больных, особенно при значительной выраженности поражения почек или мочекаменной болезни, показано назначение средств, повышающих растворимость мочевой кислоты в моче. Чаще используют смесь цитратных солей (магурлит , уралит- U и др.), которая повышает Ph -мочи до щелочных значений, оптимум Ph составляет 6-7. Указанные препараты принимают до еды, 3-4 раза в день, за 2-3 часа до максимального значения Ph мочи. Суточная доза цитратов составляет обычно от 6 до 18 г. Противопоказаниями являются острая и хроническая почечная недостаточность и инфекция мочевыводящих путей. Указанные препараты также снижают насыщенность мочи оксалатом кальция, нуклеацию и рост кристаллов этого состава. Доза подбирается индивидуально, под контролем Ph мочи. Возможно использование с той же целью бикарбоната натрия в дозе около 2 г в сутки, до достижения щелочных значений Ph мочи. Быстрого и эффективного ощелачивания мочи можно достичь и с помощью мочегонного препарата ацетазоламида (диакарб и др.). Его назначают перорально в дозе 125-250 мг каждые 6-8 часов. Из-за довольно резкого и быстро наступающего повышения Ph мочи ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид ) назначают обычно больным с выраженной мочекаменной болезнью, когда особенно важно достичь ощелачивания мочи в ночное время, а также при острой почечной недостаточности у пациентов с «подагрической почкой». Ацетазоламид применяют кратковременно, обычно в течение 3-5 дней. При необходимости приём препарата повторяют после перерыва в 2-3 дня.

Аллопуринол является препаратом выбора и у больных вторичной подагрой, развивающейся при гематологических заболеваниях или злокачественных опухолях любой локализации в период проведения активной цитотоксической или лучевой терапии, когда резко повышается риск развития острой подагрической нефропатии.

Лечение «острой подагрической почки». Лечение острой почечной недостаточности вследствие блокады внутрипочечного оттока мочи кристаллами уратов относится к разряду критических и требует незамедлительной интенсивной терапии. Больной должен быть срочно госпитализирован. Осуществляются меры, направленные на стимуляцию форсированного диуреза - внутривенное введение большого количества жидкости и одновременное применение салуретиков в больших дозах (фуросемид до 2 г в сутки). Назначается аллопуринол внутрь в суточной дозе из расчёта 8 мг/кг и средства, ощелачивающие мочу (гидрокарбонат натрия внутривенно, ацетазоламид перорально ). Проводимая терапия считается эффективной если в течение 1-2 суток удаётся добиться диуреза, составляющего не менее 100 мл в час. При отсутствии должного эффекта применяется гемодиализ.

Прогноз подагры в большинстве случаев благоприятен, особенно при своевременном распознавании и рациональной терапии. Наиболее прогностически неблагоприятными факторами считаются: раннее развитие заболевания (до 30 лет), стойкая гиперурикемия , превышающая 0,6 млмоль /л, стойкая гиперурикозурия , превышающая 1.100 мг/сутки, наличие мочекаменной болезни в сочетании с инфекцией мочевыводящих путей, прогрессирующая нефропатия, особенно в сочетании с сахарным диабетом и артериальной гипертензией.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Wyngaarden J.D., Kelly W.N. Gout and Hyperurecemia . New York , Grune and Stratton, 1976.

2. Kelly W.N., Schumacher H.R. Gout - In: Textbook of Rheumatology Fourth Edition. Ed. Kelly W. Et al., WB Saunders Co. - 1993.- p. 1291-1336

3. Gordon C. Et al. Detection of crystals in synovial fluids by light microscopy: sensitivity and reliability// Ann. Rheum. Dis. - 1989. - Vol. 48. - p.737-742

4. Бунчук Н.В. «Микрокристаллические артриты»// В книге «Ревматические болезни» Насонова В.А., Бунчук Н.В. / Москва. «Медицина» - 1997. - с. 363-374

5. Шукурова С.М. под ред. проф. Алекберовой З.С. «Подагра» - Москва, Институт ревматологии РАМН, 1997. - 71 с.

6. Pawlotsky J. Treatment of gout.// Rheumatology in Europe . - 1996. - Vol.25. - p.142-144

7. Балкров И.М. Алломарон в лечении гиперурикемии // Клиническая фармакология и терапия. - 1993. Том 3, №1. - с.35

8. Беневоленская Л.И., Бржизовский М.М. «Эпидемиология ревматических болезней».// Москва. «Медицина» - 1998. - с.240

9. Мухин Н.А. «Подагра вчера и сегодня».// «Клиническая медицина» - 1991. - №5. - с.103-107

10. Мухин Н.А., Балкаров И.М., Максимов М.Л. Клинические проявления нарушений пуринового обмена в практике интерниста.// Тер. Архив. - 1994. - №1. - с.35-39

11. Мухин Н.А. Подагра - только ли болезнь суставов?// Клиническая фармакология и терапия. - 1994. - №1. - с.31-33

12. Насонова В.А. Диагностика и лечение подагры.// Тер. Архив. - 1987. - №4. - с.3-7

13. Allen M., Reid C., Gordon T. et al. Does colchicine work? Results of he first controlled study in gout.// Aust N.Z. J.Med . - 1987. - vol.17. - p.301-304

14. Quratino C., Rucci C., Giacomello A. Relation between fractional urate excretion and serum tryglyceride concentration.// Ann. Rheum Dis. - 1996. - vol. 55 - p.934

15. Batuman V. Lead nePhropathe gout and hypertension.// Am. J. Med. Sci . - 1993. - vol.305. - p.241-247

16. Nishioka K. Hyperuricemia and atherosclerosis.// Nippom Rinsho . - 1993. - vol.51. - p.2177-2181

17. Peters T., Ball G. Gout and hyperuricemia .// Current Opinion in Rheumat . - 1992. - vol.4. - p.566-573

18. Cameron J. What is the pathogenesis of familial gouty nePhropathy .// Adv. Exp. Med. Biol. - 1991. - vol. 309A. - p.185-189