Плохое всасывание в тонком кишечнике симптомы. Синдром нарушения всасывания в тонком кишечнике (мальабсорбция). Процесс всасывания в кишечнике
Больные с нарушением всасывания часто жалуются на понос, и отличить его от поноса, вызванного другими причинами, поначалу иногда непросто. Так, у больных с первичной недостаточностью лактазы нарушено всасывание лактозы, что проявляется водянистым осмотическим поносом. Однако для большинства случаев нарушения всасывания характерны обильный неоформленный стул со зловонным запахом и потеря веса. Дополнительное обследование выявляет нарушение всасывания жиров, а зачастую также углеводов, белков и других питательных веществ.
Диагностика нарушения всасывания в кишечнике
Прежде чем обсуждать заболевания, приводящие к нарушениям всасывания, имеет смысл рассмотреть диагностические методы, которые применяются при обследовании больных с этими нарушениями. Количество и порядок исследований зависят от клинической картины.
Общий и биохимический анализы крови
По уровню гемоглобина и гематокриту можно выявить анемию, вызванную нарушениями всасывания. Средний эритроцитарный объем снижается при недостатке железа, а повышается - при нарушении всасывания фолиевой кислоты и витамина В 12 .
Лучевая диагностика
При обзорной рентгенографии живота или КТ живота можно выявить кальцификаты в поджелудочной железе, что указывает на хроническую недостаточность ее экзокдинной функции.
Исследование верхних отделов ЖКТ (включая тонкую кишку) с бариевой взвесью - как правило, одно из первых исследований, которые проводятся при подозрении на нарушение всасывания. Однако его результаты часто неспецифичны. Кишка может быть расширена, а бариевая взвесь разбавляется из-за увеличенного количества жидкости в просвете кишки. Более специфичный признак - утолщение складок слизистой, вызванное инфильтративным процессом, например лимфомой, болезнью Уиппла или амилоидозом. Сужение и неровный контур дистального отдела подвздошной кишки с большой вероятностью указывают на болезнь Крона, хотя подобная картина может наблюдаться также при лимфоме и других инфильтративных процессах. При исследовании с бариевой взвесью можно выявить также дивертикулы, свищи и послеоперационные изменения анатомии кишечника.
Определение жира в кале
Нарушение всасывания жиров (стеаторея) наблюдается при большинстве заболеваний, проявляющихся нарушениями всасывания. Чтобы результаты качественного и количественного определения жира в кале были надежными, больной должен получать с пищей не менее 80 г жиров в сутки. Следует избегать вазелинового масла и масляных слабительных.
Качественное определение жира в кале . Окраска Суданом III - простой и, в опытных руках, достаточно чувствительный и специфичный метод. Небольшое количество свежего кала помещают на предметное стекло и тщательно смешивают с физиологическим раствором или водой. Затем добавляют каплю ледяной уксусной кислоты и нагревают стекло, чтобы гидролизовать триглицериды кала до жирных кислот. Затем добавляют краситель. О повышенном содержании жиров в кале говорит аномально большое или повышенное количество жировых капель в образце (более 100/40 в поле зрения).
Количественное определение жира в кале - более точный метод, но процесс сбора кала обычно неприятен самим больным, их родственникам и медицинскому персоналу. Кал собирают в течение 3 сут в закрытый контейнер, который можно поместить в полиэтиленовый пакет и хранить в холодильнике, чтобы уменьшить неприятный запах. У большинства здоровых людей с калом выделяется до 6 г жира в суткипри употреблении с пищей 80-100 г жиров в сутки. Если количество жира в кале превышает 6 г/сут, это может быть связано с нарушением всасывания жиров на любом этапе пищеварения, дефицитом желчных кислот, поражением слизистой кишечника, нарушением лимфооттока.
Исследование функции поджелудочной железы
Сбор панкреатического сока из двенадцатиперстной кишки . В большинстве лабораторий исследования панкреатической секреции проводят столь редко, что результаты могут быть недостоверными.
Проба с бентиромидом позволяет оценить экзокринную функцию поджелудочной железы без введения зонда в двенадцатиперстную кишку. Химическое название бентиромида - N-бензоил-L-тирозил-аминобензойная кислота. Утром натощак больной принимает внутрь 500 мг бентиромида, затем в течение 6 ч собирают мочу. В тонкой кишке химотрипсин расщепляет бентиромид с высвобождением парааминобензойной кислоты, которая всасывается, а затем выводится с мочой. Если выводится менее 60% парааминобензойной кислоты, это указывает на недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы, хотя снижение экскреции может быть вызвано также поражением слизистой кишечника, заболеваниями почек, тяжелым нарушением функции печени и сахарным диабетом.
Лучевая диагностика . Компьютерная томография живота и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреато-графия не позволяют оценить функцию поджелудочной железы напрямую, но способны выявить такие нарушения, как расширение и стриктуры протоков железы, а также кальцификаты и объемные образования.
Экспираторная проба с 14 С-гликохолевой кислотой
Если здоровый человек примет внутрь гликохолевую кислоту, меченную 14 С, около 5% ее попадет в толстую кишку и будет расщеплено кишечными бактериями. При этом углекислый газ, образующийся при расщеплении глицина и содержащий 14 С, всасывается и выводится через легкие, и его содержание в выдыхаемом воздухе можно измерить. Избыточный рост бактерий в тонкой кишке способствует более ранней деконъюгации глико-холевой кислоты, а значит, больше меченного 14 С углекислого газа попадает в выдыхаемый воздух.
Проба на всасывание ксилозы
Ксилоза - это пятиатомный сахар, который без изменений всасывается в ЖКТ, поэтому оценку степени всасывания ксилозы можно использовать для предварительного обследования при подозрении на диффузное поражение слизистой тонкой кишки. Больной выпивает 25 г ксилозы, растворенной в 500 мл воды, после чего в течение 5 ч собирают мочу. У здорового человека с мочой выводится более 5 г ксилозы. Поскольку выведение ксилозы может снижаться при обезвоживании, за указанные 5 ч больной должен выпить не менее литра воды. Помимо поражения слизистой, недостаточное выведение ксилозы с мочой может свидетельствовать об избыточном росте бактерий в тонкой кишке, снижении ОЦК, выраженном асците или почечной недостаточности. Чтобы не собирать мочу у больных с почечной недостаточностью, или в тех случаях, когда больной не в состоянии правильно собирать мочу, можно измерить содержание ксилозы в крови через 2 ч после приема ее раствора.
Проба Шиллинга
Недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы
Диагноз можно предположить при наличии клинической картины хронического рецидивирующего панкреатита. Боль может отсутствовать, но потеря веса отмечается почти всегда. Кальцификаты поджелудочной железы, видимые при обзорной рентгенографии живота, с определенностью указывают на экзокринную недостаточность, хотя далеко не всегда ее сопровождают.
Лечение . При недостаточности или отсутствии собственны- ферментов назначают препараты ферментов поджелудочной железы для приема внутрь. В желудке они быстро разрушаются желудочным соком, поэтому их следует принимать по 2-3 таблетки до, во время и после каждого приема пищи. Средства, подавляющие желудочную секрецию, несколько продлевают действие ферментов: кроме того, выпускаются препараты длительного действия в оболочке, которые не разрушаются соляной кислотой. Некоторым больным дополнительно требуются препараты кальция, витамин D и другие жирорастворимые витамины.
Дефицит желчных кислот
Патогенез . Дефицит желчных кислот может возникать из-за нарушений на любом этапе их кишечно-печеночного кругооборота. При тяжелом поражении паренхимы печени может снижаться их выработка; при частичной обструкции желчных путей в просвет кишки поступает недостаточно желчных кислот; при избыточном росте бактерий в тонкой кишке желчные кислоты деконъюгируются раньше, чем успевают воздействовать на жиры; наконец, при поражении дистального отдела подвздошной кишки желчные кислоты всасываются не полностью, и общее их количество в организме снижается. Поскольку желчные кислоты, образуя мицеллы в просвете кишечника, облегчают всасывание жиров, при их недостатке всасывание жиров нарушается. Всасывание белков и углеводов при этом остается нормальным.
Диагноз . Рентгенография верхних отделов ЖКТ, включая тонкую кишку, обычно не выявляет отклонений, за исключением случаев обструкции общего желчного протока, застоя содержимого тонкой кишки и дивертикулов (что способствует избыточному росту бактерий).
Желчные кислоты облегчают всасывание жиров, но не являются абсолютно необходимыми для этого, поэтому стеаторея при дефиците желчных кислот обычно не превышает 20 г/сут.
Лечение зависит от того, чем вызван дефицит желчных кислот. Может быть достаточно улучшения функции печени при ее заболеваниях или устранения обструкции желчных путей.
- Избыточный рост бактерий в тонкой кишке. Может помочь назначение метронидазола, тетрациклина. Если устранить дефицит желчных кислот нельзя, показана диета с ограничением триглицеридов,Иногда требуется назначение жирорастворимых витаминов.
- Заболевания дистального отдела подвздошной кишки могут сопровождаться нарушениями всасывания витамина В 12 и желчных кислот. Если при пробе Шиллинга выявлены отклонения, необходимы ежемесячные инъекции витамина В 12 . При нарушенном всасывании желчных кислот в подвздошной кишке они поступают в толстую кишку, где деконъюгируются и дигидроксилируются кишечной микрофлорой; дигидроксилированные желчные кислоты подавляют всасывание воды и электролитов. Поэтому у больных могут отмечаться одновременно стеаторея вследствие дефицита желчных кислот и водянистый понос из-за их действия на толстую кишку. При тяжелом поражении дистального отдела подвздошной кишки или его резекции общее содержание желчных кислот в организме сильно падает, и в этом случае преобладает стеаторея. У больных с более легким поражением дистального отдела подвздошной кишки ведущим симптомом является водянистый понос, а стеаторея на его фоне может быть незаметна. При умеренном поражении дистального отдела подвздошной кишки или резекции небольшого его участка можно назначить холестирамин, который связывает желчные кислоты. Холестирамин принимают внутрь во время еды, доза составляет от половины пакетика (2 г) 1-2 раза в сутки до нескольких пакетиков в сутки. Поскольку связанные желчные кислоты не участвуют в пищеварении, стеаторея при приеме холестирамина может усилиться. При более значительном поражении подвздошной кишки, когда под действием холестирамина стеаторея усиливается, может потребоваться дополнительное назначение триглицеридов со среднецепочечными жирными кислотами. Почти всем больным помогает диета с низким содержанием триглицеридов с длинноцепочечными жирными кислотами (то есть Обычных пищевых жиров).
Заболевания тонкой кишки
Поражение слизистой
Патогенез . К поражению слизистой тонкой кишки могут приводить заболевания различной этиологии. Поскольку вся съеденная пища усваивается именно в тонкой кишке, поражение ее слизистой может нарушать всасывание белков, жиров, углеводов. Тяжесть этих нарушений зависит от локализации и протяженности поврежденного участка слизистой. Так, при целиакии (глютеновой энтеропатии) поражение начинается в проксимальном отделе тонкой кишки и распространяется в дистальном направлении. В проксимальном отделе тонкой кишки всасываются железо, кальций и фолиевая кислота, поэтому у больных целиакией в первую очередь нарушается всасывание именно этих веществ. С другой стороны, при болезни Крона чаще всего страдает дистальный отдел подвздошной кишки, где всасываются витамин В 12 и желчные кислоты, поэтому для таких больных характерны авитаминоз В 12 и дефицит желчных кислот.
Диагностика
Рентгенография тонкой кишки с бариевой взвесью может выявлять лишь неспецифические изменения, такие как расширение кишки и разбавление бариевой взвеси при целиакии. С другой стороны, инфильтратавные процессы (болезнь Уиппла, лимфомы, амилоидоз) вызывают утолщение складок слизистой. Неровный контур слизистой и сужение просвета кишки указывают на болезнь Крона
Биопсия тонкой кишки . При подозрении на поражение слизистой тонкой кишки часто встает вопрос, когда лучше провести ее биопсию. Одни врачи при явных симптомах нарушения всасывания, выявленных при рентгеноконтрастном исследовании тонкой кишки изменениях и отсутствии симптомов поражения поджелудочной железы сразу проводя биопсию. Другие сначала проводят пробу на всасывание ксилозы, чтобы подтвердить поражение слизистой, и определяют количество жира в кале, собранном за 3 сут. Пробу Шиллинга обычно не проводят. Биопсия тонкой кишки не всегда позволяет подтвердить диагноз.
- Целиакия - хроническое заболевание, классическими симптомами которого являются нарушения всасывания, понос, чувство распирания в животе, повышенное отхождение газов и потеря веса. Кроме того, целиакия может проявляться также анемией, хронической усталостью, фибромиалгией, низкорослостью, бесплодием, судорогами, остеопенией и остеопорозом. Она может сочетаться с аутоиммунными заболеваниями и ДЗСТ. Целиакия часто наблюдается у больных герпетиформным дерматитом, хотя при целиакии герпетиформный дерматит имеется далеко не всегда. Диагноз подтверждается совокупностью клинических, серологических и гистологических признаков. Наличие IgA- и IgG-антител к глиадину - чувствительный, но неспецифичный признак. Чувствительность и специфичность определения антител к эндомизию и к тканевой трансглутаминазе (IgA) достигает 95%, особенно при классической картине целиакии. При слабо выраженной атрофии ворсинок слизистой чувствительность обоих методов ниже. Так как поражение слизистой может быть неравномерным, для подтверждения диагноза целиакии рекомендуется биопсия тонкой кишки. В ходе эндоскопического исследования берут образцы по крайней мере из 6 участков дистального отдела двенадцатиперстной кишки. Не следует брать образцы из луковицы двенадцатиперстной кишки и области сразу же за ней: наличие в этих местах в подслизистом слое слизистых желез может повлиять на гистологическую картину. Диагностические признаки включают уплощение ворсинок, углубление крипт, инфильтрацию эпителия лимфоцитами, моноцитами и плазматическими клетками. Основываться при диагностике целиакии лишь на результатах серологических исследований, без биопсии не рекомендуется. Однако если провести биопсию невозможно, на целиакию с большой вероятностью указывают высокие титры IgA к эндомизию или к тканевой трансглутаминазе. Поскольку при целиакии часто наблюдается дефицит IgA, необходимо определить их уровень. При дефиците IgG диагностическую ценность имеет уровень IgG к тканевой трансглутаминазе.
- Другие заболевания слизистой тонкой кишки. Гистологическая картина болезни Уиппла характеризуется уплощением кишечных ворсинок, внутри которых видны скопления ШИК-позитивных макрофагов. Макрофаги содержат возбудителя болезни Уиппла - Trophe-ryma Whippelii, грамположительные бактерии-актиномицеты. Методом ПЦР наличие Tropheryma Whippelii показано также в плевральной жидкости, стекловидном теле и лимфоцитах крови. Болезнь Уиппла - системное заболевание, обычно проявляющееся потерей веса, кашлем, лихорадкой, поносом, артериальной гипотонией, вздутием живота, анемией и нарушениями сознания. ШИК-позитивные макрофаги помимо тонкой кишки могут обнаруживаться в перикарде и эндокарде, синовиальной жидкости, лимфоузлах, легких, головном мозге и мозговых оболочках, сосудистой оболочке глаз, сетчатке и зрительных нервах. Иногда клиническая картина может напоминать саркоидоз с вовлечением лимфоузлов средостения. Среди прочих причин поражения слизистой тонкой кишки - абеталипопротеидемия, при которой в клетках ворсинок слизистой содержатся крупные вакуоли, заполненные жиром. Отсутствие плазматических клеток указывает на агаммаглобулинемию. Биопсия тонкой кишки иногда позволяет поставить диагноз и некоторых других заболеваний.
Лечение . Подробное описание лечения всех заболеваний слизистой тонкой кишки выходит за рамки этой книги. Алгоритмы лечения можно найти в медицинских справочниках и учебниках по гастроэнтерологии.
- Целиакия. В основе лечения лежит строгое ограничение пищевых продуктов, содержащих глютен. Больной должен избегать любых изделий из пшеницы, ячменя и ржи. Рис, кукурузу, сою и муку из них употреблять в пищу можно. Для больных целиакией не подходят многие покупные продукты, например некоторые виды мороженого и десертов, колбасы, которые могут в качестве добавки содержать пшеничную муку. Даже некоторые лекарственные средства и витамины в капсулах, содержащих малые количества глютена, у отдельных больных могут привести к поражению слизистой. Дополнительно при целиакии назначают витамины, препараты кальция и железа.
- Болезнь Уиппла. Назначают прокаинбензилпенициллин, 1,2 млн ед/сут в/м или в/в в сочетании со стрептомицином, 1 г/сут в/м в течение 2 нед. После этого проводится годичный курс лечения ТМП/СМК 160/800 мг 2 раза в сутки.
Специфические нарушения всасывания
Недостаточность лактазы
Патогенез . Первичная недостаточность лактазы вызвана дефектом одного из ферментов щеточной каемки; лактазы, что проявляется нарушением всасывания дисахарида лактозы. У детей грудного и младшего возраста, а также у большинства взрослых белых в Северной Америке и Европе лактаза присутствует в достаточном количестве, чтобы расщеплять лактозу молока на глюкозу и галактозу.
В то же время для большинства взрослого населения мира (в том числе африканцев, азиатов, жителей Южной и Центральной Америки, инуитов) характерен дефицит лактазы. Таким образом, в зависимости от этнической группы недостаток лактазы может считаться как нормой, так и патологией.
Диагностика . У людей с недостаточностью лактазы через несколько минут после употребления молока возникают схваткообразные боли в животе и водянистый понос, поскольку нерасщепленная лактоза не всасывается и, оставаясь в просвете кишки, играет роль осмотического слабительного.
Лечение состоит в ограничении молока и молочных продуктов. Выпускается специальное молоко, в котором лактоза уже расщеплена.
Абеталипопротеидеадия
Патогенез . Бета-липопротеиды нужны для образования апопротеина, который связывается с триглицеридами, холестерином и фосфолипидами в энтероцитах, образуя хиломикроны. В отсутствие бета-липопротеидов жиры накапливаются в энтероцитах, что приводит к нарушению их всасывания.
Диагностика . Содержание жира в кале повышено, но рентгенография тонкой кишки с бариевой взвесью и проба на всасывание ксилозы отклонений не выявляют. Уровни холестерина и триглицеридов в сыворотке снижены, бета-липопротеиды отсутствуют. Диагноз подтверждается биопсией тонкой кишки.
Лечение . Специфического лечения нет. Ограничивают потребление триглицеридов с длинноцепочечными жирными кислотами, заменяя их на триглицериды со среднеце-почечными жирными кислотами, которые всасываются в кровь непосредственно из эпителия ворсинок без участия хиломикронов. Показано также назначение жирорастворимых витаминов.
Заболевания лимфатической системы
Патогенез . Если лимфоотток из кишечника нарушен, возникает расширение лимфатических сосудов (лимфангиэктазия), а белки и жиры теряются с калом. Лимфангиэктазия может быть врожденной или идиопатической; она может развиваться также при болезни Уиппла, сердечной недостаточности, пороках правых отделов сердца и собственно обструкции лимфатических сосудов (при лимфомах брюшной полости, фиброзе забрюшинного пространства, сморщивающем мезентерите, туберкулезе брыжеечных лимфоузлов и метастазах опухолей).
Диагностика . Больные обычно жалуются на потерю веса, понос и отеки, вызванные снижением уровня сывороточных белков. У некоторых больных отмечается хилезный асцит. При рентгено-контрастном исследовании тонкой кишки картина может быть нормальной, могут наблюдаться неспецифические признаки нарушения всасывания или же выявляется узловатость слизистой вследствие расширения или инфильтрации кишечных ворсинок. Стеаторея носит умеренный характер. Проба на всасывание ксилозы дает нормальные результаты, если отсутствует поражение слизистой (например, при прорастании в слизистую лимфомы). Диагноз подтверждают биопсией тонкой кишки, при которой выявляются расширенные лимфатические капилляры внутри ворсинок.
Лечение . Помимо лечения основного заболевания, вызвавшего нарушение лимфооттока, при кишечной лимфангиэктазии необходимо ограничить количество длинноцепочечных триглицеридов в пище, заменив их среднецепочечными, и дополнительно принимать жирорастворимые витамины.
При лечении больных хроническим энтеритом необходимо обращать внимание на функциональное состояние других органов пищеварения -желудка, поджелудочной железы. Нормализация функции этих органов или заместительная терапия при секреторной недостаточности желудка, поджелудочной железы способствует улучшению пищеварения в кишечнике.
При секреторной недостаточности желудка назначаются желудочный сок по 1 столовой ложке на 1 / 2 стакана воды во время каждого приема пищи, пепсидил - в той же дозе, реже - ацидин-nencm или бетацид по 1-2 таблетки на 1 / 2 стакана воды во время еды, для стимуляции желудочной секреции используется лимонтар по 1 таблетке в 1 / 2 стакана воды до еды (см. гл. "Лечение хронического гастрита").
Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы компенсируется применением во время еды 2-3 драже препаратов, содержащих ферменты поджелудочной железы: панкреатина, дигестала, мезима-форте, солизима, сомилазы, оразы, нигедазы, панзинорма, фестала, энзистала (подробно об этих препаратах - см. гл. "Лечение хронического гастрита"). Следует обратить внимание на то, что применение ферментных препаратов, содержащих желчь (панзинорм, фесгал, энзистал, дигестал), может усиливать диарею, так как желчные кислоты усиливают моторную функцию кишечника.
Больным хроническим энтеритом, страдающим одновременно хроническим холециститом с сопутствующей пшомоторной дискинезией, показаны желчегонные средства, содержащие желчь (холензим, аллохол, лиобил), однако при усилении диареи вместо них следует назначать желчегонные средства, не содержащие желчь (фламин, кукурузные рыльца, бессмертник, ташцехол, оксафенамид, никотин, берберин и др.) - подробно об этих препаратах см. гл. "Лечение хронического холецистита".
При хроническом энтерите, особенно при выраженной степени заболевания, значительно нарушаются секреторная, моторно-эвакуаторная и всасывательная функции тонкого кишечника. При сниженной, но еще сохраненной всасывательной способности тонкой кишки показано применение препаратов, стимулирующих всасывательную функцию.
По данным А. В. Фролькиса (1989), установлено положительное влияние эфедрина (по 0.025-0.05 г 3 раза в день), L-ДОФА (леводопа) -по 100-200 мг 2-3 раза в день на всасывательную функцию тонкого кишечника у больных хроническим энтеритом. А. И. Парфенов (1981) для стимуляции всасывания в тонком кишечнике рекомендует принимать нитраты пролонгированного действия - сустак или нитронг по 1 таблетке 2-3 раза в день в течение 10-15 дней. Всасывательную функцию кишечника стимулируют также анаболические стероиды (В. В. Трусов, 1981), эуфиллин (А. В. Фролысис, 1981). О лечении анаболическими стероидами будет сказано ниже. Лечение хронического энтерита эуфиллином не получило широкого клинического распространения в связи с выраженными диспептическими явлениями при приеме препарата внутрь.
6.1.4. Применение антидиарейных средств Антидиарейные средства можно подразделить на пять групп:
Ингибиторы парасимпатической нервной системы (атропин и другие холинолитические препараты) и адренергические средства;
Препараты, непосредственно действующие на моторику кишечника;
Средства, способствующие уплотнению каловых масс;
Средства, способствующие выделению с калом желчных кислот;
Средства, оказывающие преимущественно антисекреторное действие
Ингибиторы парасимпатической нервной системы и адреномиметики
ХОЛИНОЛИТИКИ и адреномиметики снижают моторную активность кишечника и уменьшают диарею.
Из холинолитиков наиболее часто применяют экстракт белладонны по 0.015 г 3 раза в день, татифиллин по 0.003 г 3 раза в день или 0.2% раствор по 0.5-1 мл подкожно 2-3 раза в день, реже - 0.1% раствор атропина по 0.3-0.5 мл подкожно 1-2 раза в день. Целесообразно комбинировать холи-нолитики с фенобарбиталом, который потенцирует действие холинолитиков на кишечник, а также стимулирует кишечные энзимы. Можно рекомендовать следующую пропись:
Экстракта белладонны - 0.015 г Фенобарбитала - 0.04 г
По 1 порошку Зараза в день
Из адреномиметиков в качестве антидиарейного средства наиболее часто используется эфедрин в дозе 0.025-0.05 г 3 раза в день внутрь. Он
тормозит моторную функцию кишечника и улучшает всасывательную функцию тонкого кишечника. Эфедрин хорошо сочетается с холинолити-ками. добавление эфедрина к препаратам висмута, кальция усиливает их антидиарейный эффект. Можно рекомендовать следующие прописи:
Эфедрина гидрохлорида - 0.025 г Экстракта белладонны - 0.015 г Фенобарбитала - 0.04 г По 1 порошку 3 раза в день.
Эфедрина гидрохлорида - 0.025 г Экстракта белладонны - 0.015 г Кальция карбоната - 0.5 г По 1 порошку 3 раза в день.
Эфедрина гидрохлорида - 0.025 г Экстракта белладонны - 0.01 г Ппатифилпина гидротартрата - 0.02 г По 1 порошку 3 раза в день.
Препараты, непосредственно действующие на моторику кишечника
Кодеин - усиливает непропульсивную моторику кишечника, тормозит пропульсивные сокращения, повышает тонус кишечника и его сфинктеров, благодаря этому способствует замедлению транзита кишечного содержимого и оказывает противодиарейное действие. Однако в связи с возможным развитием пристрастия к нему кодеин как антидиарейное средство почти не применяется.
Реасек - комбинированный препарат. Это дифеноксшат в сочетании с атропином, усиливает сегментирующие сокращения тонкой кишки, а на двигательную активность толстой кишки действует нормализующе: при пониженной моторике повышает ее, при повышенной - понижает, что позволяет рассматривать этот препарат как универсальное противопонос-ное средство, которое может быть использовано при диарее с ослабленной и повышенной моторной активностью кишечника.
Препарат назначается по 1-2 таблетки (2.5 мг) 3 раза в день, на первый прием можно назначать до 4 таблеток.
Лоперамид (имодиум) - синтетический агонист опиоидных рецепторов. Препарат практически лишен наркотических свойств, не вызывает привыкания и хорошо переносится даже при длительном применении. Лоперамид угнетает пропульсивную перистальтику, усиливает непропульсив-ные сокращения, повышает тонус кишечника и его сфинктеров, тормозит секрецию воды и электролитов; все эти свойства препарата приводят к ан-тидиарейному эффекту. Лоперамид выпускается в капсулах по 0.002 г и во флаконах в виде 0.002% раствора по 100 мл. Назначают внутрь при острой диарее вначале по 0.004 г (2 капсулы), затем после каждого жидкого стула по 0.002 г (1 капсула). При хронической диарее дают вначале по 0.004 г, затем по 0.002 г от 1 до 6 раз в день.
При применении лоперамида возможны запор , тошнота, головокружение. В этих случаях лечение препаратом прекращается. Не рекомендует-
ся назначать лоперамид одновременно с холинолитиками (во избежание взаимного усиления эффектов).
Нуфеноксол - также стимулирует опиоидные рецепторы, усиливает абсорбцию и тормозит секрецию воды и солей, обладает выраженным ан-тидиарейным эффектом.
Средства, способствующие уплотнению каловых масс
Эта группа препаратов оказывает антидиарейное действие в связи с тем, что значительно уменьшает секрецию в кишечнике, уплотняет каловые массы.
Кальция карбонат - применяется как одно из наиболее эффективных антидиарейных средств в дозе 0.5-1 г 3-4 раза в день. Ионы кальция подавляют активность аденилатциклазы и активируют фосфодиэстеразу, тем самым способствуют расщеплению циклического аденозинмонофосфата, что вызывает антисекреторное действие.
В то же время имеются данные о том, что антагонисты кальция, являющиеся блокаторами медленных кальциевых каналов и тормозящие поступление в клетки ионов кальция, стимулируют в кишечнике всасывание воды и оказывают антидиарейное действие.
Экспериментально обнаружен антидиарейный эффект за счет усиления всасывания воды в кишечнике у нифедипина (коринфара), верапами-ла, дилтиазема.
Препараты висмута - обладают местным вяжущим, обволакивающим и адсорбирующим действием. Кроме того, они способны также снижать секрецию в подвздошной кишке.
Из солей висмута наиболее часто используют висмута субнитрат по 0.5 г 4 раза в день. Препарат хорошо сочетается с кальция карбонатом в той же дозе, что усиливает антидиарейный эффект.
Средства, способствующие выделению с калом желчных кислот
Известно, что неабсорбировавшиеся желчные кислоты значительно усиливают кишечную секрецию и вызывают диарею. Как и при хроническом энтерите, этот фактор имеет значение в развитии "желчной диареи" при заболеваниях и резекциях подвздошной кишки, первичных нарушениях всасывания желчных кислот, состояниях после холецистэктомии, ваго-томии.
Препараты, адсорбирующие желчные кислоты, способствующие выделению их с калом, обладают антидиарейным эффектом, так как устраняют стимулирующее кишечную моторику действие желчных кислот.
Алюминия гидрооксид - применяется внутрь в виде 4% суспензии по 1 чайной ложке на У 2 стакана воды 4-6 раз в день. Препарат активно связывает желчные кислоты и является одним из лучших для лечения "желчной диареи", но может применяться для лечения диареи любого происхождения.
Полифепан - препарат, получаемый при переработке лигнина - про-. дукта гидролиза углеводных компонентов древесины. Полифепан адсорбирует на себе примерно 40 желчных кислот, а также кишечные бактерии. Назначается внутрь в виде гранул по 1 столовой ложке 3 раза в день до еды в 1 стакане воды. Лечение продолжается около 5-7 дней.
Бшшгнин - препарат растительного происхождения, являющийся модифицированным лигнином (органическое полимерное соединение, содержащееся в клеточных оболочках). Активно связывает желчные кислоты в кишечнике. Принимают внутрь по 5-10 г (1-2 чайные ложки) 3 раза в день за 30-40 мин до еды, запивая водой.
Холестирамин - ионообменная смола, образует в кишечнике невса-сывающиеся комплексы с желчными кислотами, которые выделяются с капом. Назначается внутрь по 3-4 г 3-4 раза в день в Д стакана воды.
Все вышеназванные препараты, адсорбирующие желчные кислоты, не следует принимать одновременно с другими лекарственными средствами, так как всасывание последних будет резко затрудняться.
Средства, оказывающие преимущественно антисекреторное действие
К антвдиарейным средствам, оказывающим преимущественно антисекреторное действие, относятся ингибиторы фермента простагландинсин-тетазы, обеспечивающего синтез простагландинов. При раде заболеваний кишечника, сопровождающихся диареей, содержание простагландинов в кале и в крови повышается.
К антидиарейным препаратам - ингибиторам простагландинсинтета-зы - относятся салазопрепараты (см. гл. "Лечение неспецифического язвенного колита"), индометацин, ацетилсалициловая кислота. Однако ацетилсалициловая кислота и индометацин широкого клинического применения для лечения диареи не получили в связи с их действием на желудок.
Антисекреторное действие выявлено у растительного желчегонного средства - берберина, а также у никотиновой кислоты и нейролептиков (трифтазина, аминазина, галопервдола, хлорпротиксена).
Нормализация моторной функции кишечника
При преобладании гипермоторного компонента и выраженном болевом синдроме эффективны миотропные спазмолитики: но-шпа по 0.04 г 3 раза в день, галидор по 0.1 г 3 раза в день, феникаберан по 0.02 г 3 раза в день.
Для снижения скорости эвакуации назначаются атропин, платифил-лин, метацин в течение 2 недель.
Запоры у больных хроническим энтеритом встречаются значительно реже, чем поносы. При запорах рекомендуется применять послабляющие средства (см. гл. "Лечение запоров").
Для
стимуляции двигательной активности
кишечника применяется церукал
(метоклопрамид) в таблетках по 0.01 г 3
раза в день. Церукал является специфическим
блокатором дофаминовых рецепторов
.1.
Коррекция нарушений белкового обмена
Для
коррекции нарушений белкового обмена
необходимы: 1. Увеличение количества
белка в диете до 120-130 г, использование
мелкодисперсных белковых продуктов,
сбалансированных по аминокислотному,
минеральному составу (белковый энпит). 2.
Применение анаболических стероидных
препаратов, стимулирую-щих синтез белка.
Назначаются неробол
(метандростенолон)
по
0.005 г 2-3 раза в день, метиландростендиол
по
0.01
г 2-3 раза в день в течение 1 месяца,
нероболил.ретаболил
по
1-2 мл 5%
раствора
внутримышечно 1 раз в 7-10 дней в течение
3-4 недель. Длительное применение
анаболических средств не рекомендуется,
так как они обладают некоторыми
андрогенны-МИ свойствами и могут вызвать
гипертрихоз и нарушение менструального
цикла у женщин, а неробол, кроме того,
подавляет выработку тонкой кишкой
моноглицеридлипазы. Женщинам более
целесообразно назначать анаболические
стероидные препараты продленного
действия (ретаболил), поскольку у них
меньше выражен андрогенный эффект.
Анаболические стероидные препараты
способствуют ликвидации белковой
недостаточности, нарушенных обменных
процессов, улучшению регенерации
слизистой оболочки кишечника и улучшению
ее всасывательной функции. Действие
анаболических стероидов реализуется
на уровне клеточной мембраны с усилением
ферментативной активности, что
способствует прохождению аминокислот
через клеточный барьер. 3.
Зовдовое энтеральное белковое питание
- капельно через зонд в желудок вводятся
белковые гидролизаты (казеин, аминазол)
(А. С. Логинов, 1985) со скоростью 60 капель
в минуту по 250 мл ежедневно в течение
18-20 дней, всего на курс 3.5-5 л Гидролизата
казеина или аминазола. А.
Р. Златкина (1994) рекомендует вводить
капельно белковые препараты (плазму,
аминазол, альвезин, смеси чистых
аминокислот) черед зонд в двенадцатиперстную
кишку. Преимуществом Энгерального
питания является отсутствие ПИрогеННЫх
и аллергических реакций, что нередко
встречается при внутривенных введениях
белковых препаратов. Однако внутривенное
капельное вливание белковых препаратов
используется также при наиболее
выраженных степенях мальабсорбции. 4.
Внутривенное капельное вливание 10%
раствора альбумина - 100- 150 мл,
свежезамороженной плазмы - 200 мл 1 раз в
неделю. 5.
Внутривенное капельное вливание смесей
чистых аминокислот, сбалансированных
по аминокислотному составу. Такой путь
поступления аминокислот в организм
удобен тем, что не требует участия
слизистой оболочки кишечника, кроме
того, аминокислоты быстрее и лучше
используются для синтеза белка. Лечение
препаратами аминокислот внутривенно
капельно проводится ежедневно на
протяжении 10-15дней. Полиамин
-
водный
раствор 13 аминокислот, из них 8 -
незаменимые; препарат вводится внутривенно
капельно, начиная с 10-20 капель в минуту
(первые 30 мин), затем по 25-35 капель в
минуту. Суточная доза препарата составляет
около 400 мл в день. Одновременно с
полиамином следует вводить раствор
глюкозы (до 0.5 г на 1 кг массы тела в час)
и витаминов. А. Л. Гребенев и Л. П. Мягкова
(1994) рекомендуют вводить полиамин по
250 мл 1 раз в день в течение 20 дней. Альвезин
"Новый" -
водный
раствор, содержащий 14 аминокислот,
сорбит, ионы калия, магния, хлора. Вводят
внутривенно капельно от 200 до 400 мл в
день. В отличие от ранее выпускавшегося
препарата альвезин "Новый" содержит
дополнительно аланин, глутаминовую,
аспарагиновую кислоты, а содержание
гликокола снижено. Аминоплаэмол
-
раствор,
содержащий 21 аминокислоту, в том числе
триптофан, а также сорбит и соли натрия,
калия и магния. Вводится так же, как
полиамин. 6.
Внутривенное вливание белковых
гидролизатов. Аминокровин
-
препарат,
получаемый путем кислотного гидролиза
белков крови человека с добавлением
глюкозы. Содержит свободные ами- нокислоты
(40 г на 1000 мл) и низкомолекулярные пептиды.
Вводят внутривенно капельно, суточная
доза составляет около 300-400 мл в сутки. Гидролизатказеина
-
препарат,
получаемый при кислотном гидролизе
белка молока - казеина, содержит раствор
аминокислот и простейших пептидов.
Вводится внутривенно капельно, начиная
с 20 капель в минуту, при хорошей
переносимости скорость введения может
быть увеличена до 40-60 капель в минуту.
Суточная доза составляет около 450 мл. Аминотроф
-
усовершенствованный
по составу гидролизат казеина. В 1000 мл
препарата содержится 50 г аминокислот,
в том числе 0.5 г L-триптофана, а также
ионы калия, кальция, магния. Инфузамин
-
препарат,
получаемый путем глубокого гидролиза
белков крови человека с добавлением
аминокислот L-триптофана и L-изолейкина.
В 1000 мл раствора содержится 45 г аминокислот,
а также ионы натрия, калия, хлора,
D-сорбит. На
фоне лечения как смесями аминокислот,
так и белковыми гидро-лизатами необходимо
продолжать прием анаболических стероидов
для улучшения синтеза белков. Надо
помнить о том, что при внутривенном
введении белковых гидролизатов возможны
выраженные аллергические реакции,
вплоть до шока. Поэтому при лечении
синдрома белковой недостаточности
предпочтение следует отдавать смесям
аминокислот, которые лучше усваиваются
организмом и редко вызывают аллергические
реакции. Мальабсорбцией в медицине называют нарушение всасывания в кишечнике. Это состояние возникает на фоне воспаления органа, заболеваний ЖКТ, травмы брюшной полости, проникновения инородного тела в тонкокишечный отдел. В результате нарушения плохо всасываются питательные компоненты пищи, вода. Мальабсорбцию вызывают рак, глютеновый синдром, гранулематозная болезнь Крона. Своевременное обнаружение и купирование причин, по которым кишечник плохо всасывает питательные вещества, позволяет не допустить серьезных осложнений, способных задержать выздоровление и потребовать проведения операции. Под всасыванием или абсорбцией принято понимать процесс транспорта ценных веществ, поступающих с пищей. Физиологией и строением ЖКТ предусмотрено попадание полезных компонентов в плазму крови, лимфу, тканевую жидкость, чем обусловлен механизм всасывания. Кишечник поглощает ценные вещества и воду через стенки, на которых расположено большое количество микроворсинок. Переработанные пищевые волокна (химус) поступают в тонкокишечный отдел из 12-перстной кишки, где дорасщепляются. Далее комок продвигается в подвздошную кишку. Ускорить переваривание помогают более 20-ти и клетки кишечного эпителия, но основная функция этого отдела ЖКТ - всасывание, которое происходит с разной интенсивностью в отдельных зонах кишечника. Углеводы проникают в кровь в виде глюкозы, а жиры всасываются в лимфу после преобразования в жирные кислоты и глицерин. Толстый кишечник отличается низкой ферментативной активностью, но здесь находится большое количество бактерий, способствующих расщеплению грубых растительных волокон, образованию витамина К и отдельных элементов группы В. Всасывается в толстом кишечнике преимущественно вода. Частично возможно всасывание углеводов, что часто используется при искусственном подпитывании путем клизмирования. Толстый и активней всасывают частицы химуса и воды за счет своей моторики. Перистальтические механизмы обеспечивают смешение пищевой массы с пищеварительными соками, передвижение кашицы по кишке. За счет повышения внутрикишечного давления происходит всасывание отдельных компонентов из конкретной полости кишки в кровь и лимфу. Моторика обеспечивается продольными и круговыми мышцами, их сокращения регулируют типы движений кишечника - сегментацию и перистальтику. В большинстве случаев механизм мальабсорбции запускают сопутствующие болезни органов ЖКТ, регулярное потребление нездоровой пищи и загрязненной воды. Фиксируются случаи нарушения всасываемости на фоне врачебного вмешательства в работу пищеварительной системы - лекарственного или хирургического лечения. Другими, не менее значимыми, провокаторами развития синдрома затрудненного всасывания в кишечнике являются: Существует 2-е основные группы патологий: Внутри каждой группы имеются следующие клинические признаки: Существует классификация нарушений всасываемости по типу: общие и избирательные (когда нарушается поглощение одного пищевого компонента или воды). По причинным факторам различают мальабсорбцию: Вторичная мальабсорбция может иметь разную форму: Клиническая картина нарушенной всасываемости в кишечнике - яркая, выраженная: При появлении нескольких характерных симптомов синдрома мальабсорбции рекомендуется обращение к гастроэнтерологу. На основании оценки жалоб, внешнего осмотра и пальпации врач назначит перечень необходимых анализов и инструментально-аппаратных исследований. На сегодняшний день самыми популярными диагностическими процедурами являются: В пищеварительном тракте происходят многие процессы, большинство из которых связано с переработкой поступающих продуктов питания. В желудке и кишечнике пища подвергается воздействию многих активных веществ (кислот, ферментов и пр.), благодаря чему разлагается на составляющие, которые уже затем проникают в кровь в виде питательных частиц – белков, жиров, углеводов, минералов, витаминов и др. Но в некоторых случаях эти естественные процессы проходят неправильно. И доктора могут диагностировать такое состояние как нарушение всасывания кишечника, симптомы, лечение которого, чтобы вы больше знали, чуть более подробно рассмотрим. Нарушения всасывания кишечника – это «не сильно распространенная проблема», но иногда ее диагностируют даже у новорожденных детей. Они могут вызываться множеством факторов, и генетическими нарушениями, и наследственными патологиями, и самыми разными заболеваниями, как и пищеварительного тракта, так и прочих отделов организма. Симптомы нарушения всасывания кишечника
Нарушение всасывания кишечника в первую очередь проявляется изменениями непосредственно со стороны кишечника. У больного возникает диарея и стеаторея, его беспокоит вздутие и частое урчание. Довольно часто появляется болезненность в животе. Неприятные ощущения в большей части случаев локализуются в верхней части живота, и их характер может отличаться в зависимости от сопутствующих патологий. Так, к примеру, при хроническом панкреатите боли носят опоясывающий характер, а при недостаточности лактазы – схваткообразный. При нарушении всасывания кишечника количество кала обычно увеличивается. При этом кал обладает кашеобразной либо водянистой консистенцией и отличается зловонностью. Если у больного диагностирован холестаз и наблюдается нарушение всасывания жирных кислот, его кал характеризуется жирным блеском (а иногда даже имеет вкрапления жира) и выглядит обесцвеченным, что классифицируется, как стеаторея. Патологические процессы при нарушении всасывания кишечника отрицательно сказываются на состоянии нервной системы. У больного развивается так называемый астеновегетативный синдром, который проявляется слабостью, чрезмерной утомляемостью и апатией. Подобная симптоматика объясняется нарушениями водно-электролитного гомеостаза, а также дефицитом в организме веществ, необходимых для полноценной деятельности нервной системы. Нехватка минеральных и витаминных веществ, вызванная нарушениями всасывания кишечника, приводит к развитию чрезмерной сухости кожных покровов, на коже могут появляться пигментные пятна, дерматиты либо экзема. Также часто наблюдается выпадение волос, ногти могут становиться ломкими и мутными, также развиваются экхимозы (крупные кровоизлияния в кожу либо слизистые). Кроме того нехватка питательных веществ чревата развитием глоссита, появлением петихий. Тяжелые нарушения электролитного обмена, а также дефицит белка в крови может привести к возникновению выраженной периферической отечности и асцита. Нехватка витамина Е и В1 может спровоцировать расстройства центральной нервной системы – парестезии, различные нейропатии. Дефицит витамина А вызывает куриную слепоту, а недостаточное всасывание витамина В12 – мегалобластную анемию. Многие больные с нарушенной всасываемостью кишечника жалуются на судороги, мышечные боли, сыпь на коже и пр. Если недуг носит вторичный характер, возникают также симптомы характерные для болезни, вызвавшей его развитие. Как корректируется нарушение всасывания кишечника, лечение его какое эффективно?
Терапия нарушенного всасывания кишечника направлена в первую очередь на коррекцию заболевания, вызвавшего данное состояние. Лечение должно носить комплексный характер. Доктор оценивает степень тяжести и выраженность клинических симптомов, анализирует результаты проведенных исследований и подбирает пациенту особенное диетическое питание, которого ему нужно обязательно придерживаться. При этом из рациона исключаются трудноперевариваемые (и вовсе не перевариваемые) продукты, а также та пища, которая способна раздражать кишечник. Парентерально проводится введение витаминных и минеральных веществ, а также электролитных и белковых смесей. Для коррекции дисбактериоза применяют пробиотики и эубиотики. Кроме того важную роль играет своевременная и правильная регидратация организма – проведение мероприятий по восполнению утраченной жидкости чтобы нормализовать водно-солевой баланс организма. Терапия нарушенного всасывания кишечника может подразумевать применение ферментных препаратов, к примеру, Панкреатин, Мезим (инструкция по применению каждого препарата перед его использованием должна быть изучена лично с официальной аннотации, вложенной в упаковку!). В ряде случаев используются лекарства, устраняющие метаболические расстройства. Из симптоматических средств часто применяют препараты, призванные остановить диарею. В том случае, если основной недуг требует проведения оперативного вмешательства, его осуществляют в плановом порядке. Так помощь хирургов может понадобиться пациентам с болезнью Крона, лимфангиэктаназией кишечника, а также с болезнью Гиршпрунга либо прочими тяжелыми осложнениями воспалительных недугов кишечника. Иногда справиться с нарушением всасывания кишечника можно лишь при помощи диетического питания. Но в ряде случаев, прогноз для жизни и здоровья больного зависит исключительно от течения основного нарушения, выраженности обнаруженных проблем со всасыванием и от дефицита поступления питательных веществ в кровь. Народное лечение
В ряде случаев пациентам с нарушением всасывания кишечника на пользу могут пойти и средства народной медицины. Но применять их можно лишь после консультации с врачом. Так при многих факторах, способных спровоцировать нарушение всасывания, можно применять отвар льна. Он положительно сказывается на здоровье всего пищеварительного тракта, и кишечника в частности. Для приготовления лекарственного средства заварите столовую ложечку семян льна одним стаканом кипятка и проварите в течение двадцати минут. После отставьте отвар в сторону для настаивания на два часа. Готовое средство принимайте, не процеживая, по столовой ложечке трижды-четырежды на день непосредственно перед трапезой. Поддержание оптимального водно-электролитного баланса – неотъемлемая составляющая нормального функционирования организма. Ежедневно организм человека получает от 6 до 8 литров воды, и лишь 1,5-2 из них поступают в желудочно-кишечный тракт алиментарным путем. Нарушения всасывания в кишечнике влечет за собой ряд серьезных заболеваний, на фоне данной патологии может развиться авитаминоз, анемия, обезвоживание. При недостатке усвоения нутриентов развивается кахексия. Нарушение всасываемости жидкости – это лишь один из симптомов ряда заболеваний ЖКТ. Целиакия, болезнь Крона и НЯК наиболее часто приводят к недостаточной абсорбции воды в просвете кишечника. Нередко причина патологии кроется в вялотекущих хронических энтеритах и энтероколитах, вызванных условно-патогенной микрофлорой. Также патология может быть вызвана расстройствами вегетативной нервной системы. Пациенты с синдромом нарушения всасывания воды в кишечнике предъявляют жалобы на частый стул, имеющий кашицеобразную или водянистую консистенцию, постоянную сильную жажду, боли в области живота. При объективном осмотре обращает на себя внимание сухость кожных покровов, возможны проявления экземы или дерматита. Практически любое заболевание кишечника вызывает нарушение всасывания питательных веществ, макро и микроэлементов, что приводит к потере веса, анемии, ломкости ногтей и волос. Ведущую роль в постановке диагноза играет точный объективный осмотр и опрос пациента. Основываясь на данных объективного осмотра и анамнеза заболевания можно легко заподозрить нарушение всасывания воды в кишечнике. Также в обязательном порядке пациентам назначается общий анализ мочи и крови, биохимический анализ крови, копрограмма. Нередко для уточнения этиологии заболевания прибегают к инструментальным методам исследования: рентгенографии или эндоскопии. Нарушение всасывания – полиэтиологичное заболевание, для назначения корректной терапии крайне важно точно установить причину развития данной патологии. В основе лечения лежит устранения этиологического фактора или стабилизация его до стадии устойчивой ремиссии.
Нарушение всасывания в кишечнике становится причиной недополучения питательных веществ из пищи.
Процесс всасывания в кишечнике
Причины нарушения
Нарушения всасывания в кишечнике могут быть врождёнными или развиваться в течении жизни. Характерные симптомы нарушения
Сбой всасывания в кишечнике провоцирует диарею, слабость, тяжесть, метеоризм, потерю веса. Диагностика всасывания пищи в кишечнике
У всех больных с нарушенной всасываемостью кишечника наблюдается прогрессирующее резкое похудение человека. От чего возникает нарушение всасывания воды в кишечнике?
Нарушение всасывания, симптомы
Нарушение всасывания воды в кишечнике, диагностика
Лечение
