Двухсторонняя гнойная пневмония. Гнойная пневмония у ребенка. Гнойные осложнения пневмонии. Лечение гнойной деструктивной пневмонии

Факторами риска развития деструктивных осложнений являются очагово-сливная пневмония или лобарный пневмонический инфильтрат, чаще слева (без признаков ателектаза), лейкоцитоз, СОЭ более 40 мм в час, анемия, наличие сдвига в лейкоцитарной формулы.
Из клинических особенностей отмечают выраженную клинику токсикоза: бледность кожных покровов, адинамию, негативизм, полное отсутствие аппетита, тахикардию, стойкую лихорадку более 39°С.
Как правило, при гнойных осложнениях в легких возбудителем пневмонии является стафилококк (реже пневмококк), но в настоящее время все чаще стали выделять палочку сине-зеленого гноя, клебсиеллу, стрептококк и анаэробных возбудителей.
Буллы — воздушные полости, пневмоцеле. Количество полостей обычно 1 - 5, диаметр их от 0,5 до 5 см, хотя за короткое время количество и размер полостей могут меняться. Обычно буллезные полости на фоне стихания воспалительного процесса в легких самопроизвольно исчезают на 2-м месяце болезни, но иногда могут прослеживаться на рентгенограмме и спустя 3-4 мес.
При инфицировании булл развивается абсцесс (реже) или несколько мелких абсцессов легкого (чаще).
Абсцессы легкого.

Абсцесс легкого может быть самостоятельным заболеванием или осложнением пневмонии, и тогда различают дне фазы процесса:
1)гнойная инфильтрация и формирование абсцесса;
2)вскрытие абсцесса в бронх или плевральную полость.
Клинически при формировании абсцесса отмечается ухудшение И того тяжелого общего состояния больного: нарастают вялость, апатия, повышается температура тела, появляются землистая бледность кожи, проливной пот, сухость слизистых оболочек. Заостряются черты лица, появляется одышка с участием вспомогательных мышц в акте дыхания; пульс становится частым, малого наполнения, тоны сердца приглушены. Выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. После вскрытия абсцесса в бронх (дренирующий абсцесс) при обследовании находят типичные признаки полости: амфорическое дыхание, звучные влажные хрипы металлического оттенка. Больной откашливает большое количество гнойной мокроты с неприятным запахом. Мокрота при отстаивании принимаем двухслойный вид: нижний слой — гомогенный, более густой, верхний слизисто-пенистый. Дети раннего возраста заглатывают мокроту, поэтому гной у них иногда можно видеть в рвотных массах; типично развитие стафилококковых поражений кишечника. После вскрытия абсцесса общее состояние больного обычно несколько улучшается, уменьшаются лихорадка, явления интоксикации.
Особенно тяжело протекает заболевание при формировании множественных мелких абсцессов в обоих лёгких. Состояние больного крайне тяжелое, сознание затемнено. аритмичным, прерывистым, выдох удлиняется, наблюдаются периодические задержки дыхания, имеется упорный, болезненный кашель, нередко сопровождающийся рвотой.
Решающее значение в диагностике абсцессов и булл принадлежит рентгенологическому исследованию. При стафилококковой деструкции легких в период формирования абсцесса на рентгенограмме видно интенсивное ограниченное гомогенное затемнение, и далее находят одну или несколько полостей, четко контурирующихся и имеющих горизонтальный уровень жидкости, который изменяется при перемене положения больного. Для более ясного представления о размерах и месте расположения абсцесса проводят томографическое исследование (эти сведения необходимы для выбора тактики хирургического лечения).
Таким образом, наличие у больного деструктивных изменений в легких требует срочной консультации с детским хирургом, хотя спешить с хирургическим лечением не следует, антибиотикотерапия может быть очень эффективна.
Гнойный плеврит. Различают острый разлитой гнойный плеврит (эмпиема плевры) и осумкованный гнойный плеврит. В связи с отсутствием спаек, у детей, как правило, наблюдаются свободные эмпиемы, чаще тотальные; реже — ограниченные средние и малые.
Острый гнойный плеврит протекает бурно с высокой лихорадкой, резким диспноэ, болями в боку, нарастающей дыхательной недостаточностью и интоксикацией, нередко с нарушением сознания, рвотой.
При осмотре обращают на себя внимание резкая бледность больного, цианоз. Ребенок предпочитает лежать на больном боку. Кашель короткий, болезненный. Пораженная половина грудной клетки отстает при дыхании, кожа над ней отечная (то есть кожная складка утолщена), межреберья сглажены или выбухают, имеется ригидность мышц спины и груди.
При гнойных плевритах почти всегда отмечают изменения и в других органах: приглушение сердечных тонов, систолический шум, умеренные гепато- и спленомегалия (увеличение печени и селезёнки), анемия.
Для подтверждения клинического заключения о плеврите проводят рентгенологическое исследование и делают плевральную пункцию.
Пиопневмоторакс. При прорыве гнойного очага легкого в плевру чаще всего образуется сообщение бронха с плевральной полостью и развивается пиопневмоторакс. Выделяют следующие формы клинического течения пиопневмоторакса.
Первая форма — острая, бурно протекающая: появляются беспокойство, охающее болезненное дыхание, короткий болезненный кашель, холодный пот, резко нарастает дыхательная недостаточность (частота дыхания доходит до 80 и более в минуту, выраженные бледность, цианоз), значительно учащается пульс, падает артериальное давление. При осмотре отмечают отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, сглаженность межреберных промежутков. Одновременно наблюдают резкое вздутие живота, задержку стула, что связано с рефлекторным парезом кишечника и бактериальным энтеритом. Вся клиническая картина напоминает состояние шока шок).
Особенно тяжело протекает клапанный (напряженный) пневмоторакс. Состояние за короткое время становится крайне тяжелым, ребенок очень беспокоен, резко синеет, ловит воздух ртом; в акте дыхания участвуют все вспомогательные мышцы, пульс становится очень частым, часто его невозможно посчитать. Грудная клетка асимметрична. При отсутствии экстренной помощи цианоз сменяется серой окраской кожи, появляется вялость, адинамия и ребенок умирает. При рентгенологическом исследовании обнаруживают картину напряженного пневмоторакса (легкое полностью спавшееся и поджато к корню, органы средостения смещены в противоположную сторону, в плевральной полости много воздуха, то есть отсутствует лёгочный рисунок), небольшое количество жидкости в плевральной полости.
Вторая форма (более частая у детей) — мягкая, развивается при прорыве гнойника, расположенного у поверхности легкого. Клиническая картина пневмоторакса развивается более медленно, и клинические симптомы выражены менее отчетливо. Организм ребенка постепенно компенсирует возникшие изменения дыхательной и сердечной недостаточности.
Третья форма — стертая. Пневмоторакс развивается незаметно и даже трудно установить момент перфорации, является находкой для врача при рентгенологическом исследовании. Развивается при попадании небольшого количества воздуха в плевральную полость или прорыве гнойника в полость ограниченную спайками.

Статья рассказывает о таком виде воспаления легких, как гнойное. Описаны причины возникновения, течение заболевания, лечебные мероприятия.

Гнойная пневмония чаще бывает осложнением первичного воспаления легких, когда в них образуются гнойные очаги. Реже такая пневмония развивается первично. Заболевание характеризуется крайне тяжелым течением, сопровождается высоким риском летального исхода.

Для гнойной, или абсцедирующей, пневмонии характерно образование в легочной ткани участков некроза и расплавления. Главным признаком, отличающим гнойную пневмонию от легочного абсцесса, является характер гнойников.

При абсцессе гнойник одиночный и имеет большие размеры – диаметр полости не менее 2 см. Если же таких очагов много, и они имеют мелкие размеры – это пневмония с нагноением (на фото).

Причины

Развивается заболевание вследствие инфицирования легочной ткани микроорганизмами, способными вызывать ее некроз и формирование гнойников.

К таким бактериям относятся:

• золотистый стафилококк;
• палочка Фридлендера;
• пневмококк;
• гемолитический стрептококк;
• фузобактерии.

Предрасполагающие факторы для проникновения микроорганизмов в легочную ткань и формирования там гнойного воспаления:

• попадание содержимого ротоглотки в бронхи и дальше в легкие;
• хронические очаги инфекции на пути легочного кровотока;
• злокачественные опухоли легких;
• сахарный диабет;
• длительное применение кортикостероидных препаратов.

Гнойники формируются под действием микробных токсинов и ферментов.

Клиническая картина

Первоначально заболевание развивается как обычная пневмония. То есть присутствуют следующие симптомы:

• повышенная температура тела;
• сильный кашель с мокротой;
• боль в области грудной клетки со стороны воспаления;
• одышка;
• ночная потливость;
• общая слабость, вялость;
• потеря аппетита и снижение веса;
• респираторные явления.

При наличии предрасполагающих факторов в течение нескольких дней начинает развиваться серозно-гнойная пневмония.

Она характеризуется следующими признаками:

• резкий подъем температуры до 40-41*С, озноб;
• резкая слабость пациента, отказ от приема пищи;
• нарастание дыхательной недостаточности;
• при кашле отделяется обильная мокрота серо-желтого цвета с гнилостным запахом;
• нарастает бледность кожных покровов, синюшность губ и кончика носа;
• возможно нарушение сознания.

Гнойное воспаление легких у взрослых быстро приводит к развитию осложнений:

• переход воспаления на плевру;
• поражение оболочек сердца и развитие перикардита с миокардитом;
• медиастинит;
• сепсис.

Длительность заболевания может составлять до месяца и более, в зависимости от объема поражения легочной ткани.

Диагностика

После первичного осмотра, при выявлении воспалительного процесса, терапевт направляет пациента к пульмонологу.

Врач проводит ряд мероприятий, чтобы установить точный диагноз:

1. Клинический осмотр. Необходимо тщательно прослушать область грудной клетки. При аускультации обнаруживается ослабленное дыхание, влажные хрипы. Перкуссия выявляет укорочение перкуторного звука.
2. Рентген . Считается основным методом при диагностике заболеваний органов дыхания. В данном же случае является недостаточно эффективным, так как выявляются не все повреждения легких.
3. КТ. Позволяет визуализировать мелкие полостные образования. Цена процедуры довольна высока, поэтому проводится по показаниям и в качестве дополнительного метода обследования.
4. Анализ крови . Обнаруживаются признаки воспаления - повышение СОЭ, увеличение числа лейкоцитов.
5. Анализ мокроты. Для абсцедирующей пневмонии характерна слизистая мокрота с примесями гноя и крови. Так же анализ позволяет определить вид возбудителя и его восприимчивасть к антибактериальным препаратам.

Также проводится дифференциальная диагностика для исключения туберкулеза и рака легких.

Лечение

Для лечения такой тяжелой пневмонии, как гнойная, требуется проведение комплекса мероприятий, направленных на очищение легких от гнойников. После стабилизации состояния пациенту проводят дополнительное лечение.

Медикаментозная терапия

Гнойное воспаление требует проведения массивной антибиотикотерапии. Сначала назначают препараты широкого спектра действия. После установления возбудителя заболевания может быть выбран более подходящий препарат. Также необходимо назначать отхаркивающие препараты и средства дезинтоксикации.

Таблица №1. Тактика медикаментозного лечения пневмонии:

Длительность приема препаратов определяет врач, она зависит от тяжести состояния. После стабилизации пациента и прекращения лихорадки инъекционные формы заменяют пероральными.

Дополнительное лечение

При гнойных воспалениях легких активно применяется санационная бронхоскопия. Ее суть состоит в том, что бронхи промываются дезинфицирующими растворами. При помощи бронхоскопии также удаляется кровь и гной из легких, вводится лекарственный препарат непосредственно в пораженный участок. Как проводится процедура, можно посмотреть в видео в этой статье.

После стабилизации состояния пациента назначают вспомогательные методы терапии.

Таблица №2. Вспомогательные методы лечения гнойного воспаления легких:

Пациентам с абсцедирующей пневмонией требуется высококалорийное питание с восполнением потери белка. Больной должен находиться в хорошо проветриваемом помещении с частой влажной уборкой чтобы не осложнять заболевание новыми инфекциями.

Прогноз тяжелой формы пневмонии зависит от тяжести состояния пациента и наличия осложнений. Летальность при неосложненной форме достигает 15%, при развитии осложнений количество неблагоприятных исходов увеличивается в несколько раз.

Гнойная пневмония представляет серьезную опасность для жизни заболевшего. Поэтому, почувствовав первые симптомы заболевания необходимо обратиться за медицинской помощью и не отказываться от госпитализации, так как заболевание может быть вылечено только в условиях стационара.

К наиболее относится гнойно-деструктивная пневмония. Это заболевание характеризуется воспалением и разрушением тканей. Воспаление легких ежегодно диагностируется у миллионов людей. В большинстве случаев заболевание протекает в легкой или средней степени тяжести. Данная форма болезни отличается острым течением и частым развитием осложнений (формированием абсцессов, эмпиемы плевры, пиопневмоторакса). Почему развивается и как проявляется гнойная пневмония у детей и взрослых?

Отличительные черты

Деструктивная пневмония характеризуется скоплением в тканях легких гноя. Последний представляет собой продукт распада различных клеток и клеточных структур. Синонимом гнойно-деструктивного воспаления является бактериальная деструкция. Данная патология развивается на фоне простой . Гнойная деструкция очень часто наблюдается у больных детей. У каждого десятого больного пневмонией ребенка развиваются гнойные осложнения. Высок процент летального исхода. Он составляет 2-4%. Эта форма воспаления легких нередко развивается и у взрослых. В группу риска входят молодые мужчины в возрасте от 20 до 40 лет.

Чаще всего наблюдается одностороннее поражение. При этом страдает правое легкое. У 1-5% больных отмечается двустороннее поражение. В данной ситуации состояние больных является наиболее тяжелым, так как второе легкое не в состоянии компенсировать дыхательную недостаточность. Различают легочные и легочно-плевральные формы данного патологического состояния. К ним относится инфильтративно-деструктивная форма, абсцедирующая пневмония, гнойный лобит, буллезная форма. При вовлечении в процесс плевры развивается пиопневмоторакс, пиоторакс, пневмоторакс. Легочные формы встречаются реже легочно-плевральных. В зависимости от наличия осложнений гнойно-деструктивные пневмонии подразделяются на осложненные и неосложненные. Течение заболевания чаще всего острое. Реже оно является затяжным или септическим.

Основные этиологические факторы

Гнойная деструктивная пневмония развивается на фоне бактериального воспаления легочной ткани. Выделяют следующие причины воспаления:

• проникновение в орган патогенных микроорганизмов;
• заболевания верхних дыхательных путей;
• бронхиты;
• переохлаждение.

К факторам риска развития болезни у взрослых относится курение, алкоголизм, наркомания, сепсис, наличие сахарного диабета, ВИЧ-инфекции или гепатита, употребление наркотических средств. Дети в большей степени . К предрасполагающим факторам воспаления легких у детей относится недоношенность, асфиксия во время вынашивания малыша, респираторные заболевания (грипп), наличие аденоидов, септикопиемия, родовые травмы.

Деструктивная пневмония в большинстве случаев вызывается стафилококками. В детском возрасте часто наблюдается смешанная (вирусно-бактериальная) инфекция. При этом первостепенную роль играют вирусы гриппа, стафилококки и пневмококки. Бактериальная деструкция легких часто развивается на фоне инфицирования организма палочками Пфейффера и Фридлендера. К другим возможным возбудителям болезни относятся пневмококки. Микробы проникают в легочную ткань при аспирации жидкости или через воздух.

Проникновение микроорганизмов возможно из других гнойных очагов. Это происходит при наличии у человека остеомиелита или фурункулов. К факторам риска развития гнойно-деструктивной пневмонии относятся профессиональная вредность (вдыхание пыли и различных токсических веществ), эпилепсия, инсульт. Причиной гнойного воспаления может стать травма легкого. К этиологическим факторам относится наличие свищей между пищеводом и бронхами.

Механизм воспалительного процесса

Развитие гнойного воспалительного процесса возможно по двум основным механизмам: первичному (бронхогенному) и вторичному. Первичная деструкция развивается при проникновении возбудителя через верхние дыхательные пути и бронхи в легочную ткань. Активному распространению и размножению микроорганизмов способствует снижение сопротивляемости организма. На фоне этого развивается отек слизистой бронхов. Вследствие расширения кровеносных сосудов наблюдается гиперемия слизистой. Все это приводит к накоплению мокроты и нарушению вентиляции. Гиповентиляция становится причиной воспаления легочной ткани.

При пневмонии страдает микроциркуляция. Повышается интенсивность коагуляции. Образуются мелкие тромбы. Формируются микроэмболии. Деструкция развивается на фоне воздействия на ткани различных ферментов и токсинов, синтезируемых микроорганизмами. Эти вещества оказывают цитолитическое действую, разрушая перегородки между альвеолами. Процесс деструкции тканей протекает в несколько стадий. На 1 стадии наблюдается инфильтрация паренхимы легкого.

Протекает этот процесс по типу гнойного воспаления доли легкого или по типу . Эта стадия длится несколько дней (до 2 недель). На 2 стадии происходит некроз тканей. Некротические массы отторгаются. При этом образуются полости, заполненные гноем. У одних больных деструкция наблюдается только в пределах легкого. Это интрапульмональная форма гнойной деструкции. У других больных патологический процесс распространяется на плевру и плевральную полость.

Как проявляется?

Гнойная деструктивная пневмония протекает тяжело. Первичная форма заболевания характеризуется следующими признаками:

• высокой температурой (38-39 градусов);
• ознобом;
• слабостью;
• повышенной потливостью;
• сухим кашлем;
• одышкой;
• цианозом;
• болью в грудной клетке;
• адинамией;
• частым сердцебиением;
• головной болью;
• тошнотой;
• рвотой;
• снижением массы тела;
• миалгией.

Особенность протекания деструктивного воспаления в том, что симптомы деструкции возникают на фоне улучшения самочувствия больного, когда острые симптомы воспаления начинают стихать. Кашель сначала сухой, затем он становится продуктивным. Количество выделяемой мокроты постепенно увеличивается. В редких случаях наблюдается кровохарканье. В этом случае необходимо исключить туберкулез. Если имеется абсцесс, и он прорывается в просвет бронхов, то наблюдается отделение гнойной мокроты.

Откашливание гнойной мокроты приводит к облегчению состояния больного. Обусловлено это восстановлением проходимости бронхов. Часто это сопровождается неприятным запахом изо рта. В стадию преддеструкции рентгенологическое исследование часто является малоинформативным. При деструкции удается выявить очаг гнойного воспаления. Очень тяжелым течением характеризуется гнойной лобит. При этом страдает целая доля одного или обоих легких. У детей при лобите ярко выражен интоксикационный синдром, и выявляются признаки острой дыхательной недостаточности (боль в груди, цианоз, тахикардия). В детском возрасте выше вероятность вовлечения в процесс плевры. При воспалении плевры образуется жидкий экссудат. Затем развивается гнойно-фиброзная стадия. Исходом гнойного плеврита является хроническая эмпиема плевры.

Характеристика абсцедирующей пневмонии

Абсцедирующая пневмония - это клиническая форма гнойно-деструктивного воспаления, при которой в легких формируются небольшие гнойные очаги. Ее нужно отличать от абсцесса легкого. При абсцессе гнойные очаги более крупные. Они имеют величину более 2 см. Абсцедирующая пневмония чаще всего протекает по типу очагового воспаления легких. Заболевание характеризуется следующими признаками:

• лихорадкой в сочетании с ознобом;
• анорексией;
• адинамией;
• участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры;
• одышкой;
• цианозом;
• заторможенностью больного;
• спутанностью сознания.

Выделяют стадию образования и вскрытия гнойников. Если дренирования не происходит, то симптомы могут сохраняться длительное время. При этом высока вероятность осложнений. Абсцедирующая пневмония может привести к следующим осложнениям:

• воспалению околосердечной сумки;
• гнойному воспалению клетчатки средостения;
• скоплению воздуха и гноя в плевральной полости;
• эмпиеме плевры;
• гнойному воспалению суставов;
• сепсису;
• ателектазу.

Прогноз зависит от своевременности обращения к врачу и госпитализации.

План обследования пациента

При следует обратиться к пульмонологу, терапевту или педиатру. Требуется провести следующие исследования:

• общий и биохимический анализ крови;
• анализ мочи;
• микроскопическое исследование мокроты;
• бронхоскопию;
• рентгенологическое исследование легких;
• УЗИ плевральной полости;

При необходимости осуществляется исследование жидкости, взятой в процессе пункции. Анализ крови позволяет выявить следующие признаки воспаления: лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение концентрации сиаловой кислоты, фибрина, серомукоида. При абсцедирующей пневмонии нередко обнаруживается токсичная зернистость нейтрофилов. После дренирования абсцесса показатели крови улучшаются. Высокий уровень глобулинов в крови указывает на переход болезни в хроническую форму.

При исследовании мокроты определяется вид возбудителя, оценивается содержание атипичных клеток, волокон, жирных кислот. Для исключения туберкулеза может проводиться проба Манту или Диаскинтест. Выявить воспаление и деструкцию тканей легкого можно при помощи рентгенографии. Альтернативным методом диагностики является томография. Немаловажное значение имеет физикальное исследование. При перкуссии определяется тупой звук. При выслушивании легких удается выявить ослабление дыхания, наличие хрипов (при обструкции бронхов). В ходе внешнего осмотра выявляется деформация грудной клетки, отставание в акте дыхания пораженной стороны грудной клетки.

Лечебная тактика

При выявлении гнойно-деструктивной пневмонии больной обязательно подлежит госпитализации. Лечение может быть консервативным и радикальным.

Консервативная терапия включает в себя применение антибиотиков, дезинтоксикацию организма, прием иммуностимуляторов, применение экстракорпоральных методов (ультрафиолетового облучения крови, плазмафереза), симптоматические средства.

Антибиотики нужно вводить инъекционным способом. Внутривенное введение наиболее эффективно. При нем высокий процент биодоступности лекарства и наиболее быстрое поступление антибиотика в общий кровоток.

Наиболее эффективны антибиотики из группы фторхинолонов, макролидов, цефалоспоринов и карбапенемов. Антибиотики можно вводить в плевральную полость. Для повышения иммунитета вводится гамма-глобулин, иммуномодуляторы. В фазу острого гнойного процесса нельзя использовать физиотерапию. Она применяется в фазу выздоровления больного. Это касается и лечебной физкультуры. При необходимости в схему лечения включают лечебные пункции и дренирование плевральной полости. По показаниям применяется антистафилококковый иммуноглобулин.

Для улучшения оттока мокроты и ее разжижения применяются такие лекарства, как Лазолвал, Амбробене, Бромгексин, Ацетилцистеин, Амброксол. В течение дня больному рекомендуется принимать вынужденное положение тела для улучшения выведения мокроты. При абсцедирующей пневмонии при неэффективности простого дренирования проводится бронхоальвеолярный лаваш. Он представляет собой бронхоскопию в сочетании с аспирацией полостей и их промыванием антисептическими растворами. Если у ребенка развился плеврит, то может быть назначен внутриплевральный фибринолиз. В тяжелых случаях проводится хирургическое лечение (резекция легкого). Таким образом, гнойная деструктивная пневмония представляет опасность для больного и нередко приводит к летальному исходу.

– это деструктивный воспалительный процесс, сопровождающийся формированием множественных гнойных очагов в легочной ткани. Симптоматика варьирует в зависимости от возбудителя. Классические проявления абсцедирующей пневмонии включают фебрильную температуру, ознобы, тяжелую интоксикацию, кашель со зловонной мокротой, анорексию, потерю веса. Подтверждающими методами диагностики выступают рентгенография и КТ легких. В лечении абсцедирующей пневмонии сочетаются медикаментозные методы (антибиотики, инфузионная терапия, иммунотерапия), воздействие на очаг инфекции (санационные бронхоскопии, торакоцентез), экстракорпоральная гемокоррекция (УФО крови, гемосорбция).

Лечение абсцедирующей пневмонии

Абсцедирующая пневмония сложно поддается лечению и требует сочетания методов терапевтического и хирургического воздействия. Этиотропная терапия строится с учетом чувствительности выделенных патогенов к антибактериальным средствам. Ее длительность может составлять от 4-х недель до нескольких месяцев; вопрос о смене и комбинации препаратов решается пульмонологом индивидуально, с учетом клинико-рентгенологической динамики. Обычно в качестве стартовой терапии абсцедирующей пневмонии используются бензилпенициллин+ метронидазол, линкозамиды (клиндамицин, линкомицин), аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая к-та, ампициллин/сульбактам) и др.

С целью улучшения дренажа гнойного очага назначаются отхаркивающие, муколитические, бронхолитические препараты, лекарственные ингаляции. Больным абсцедирующей пневмонией требуется тщательный уход, высококалорийное питание с восполнением потери белка. При выраженной гипопротеинемии осуществляется парентеральное введение альбумина, плазмы. В целях детоксикации используется гравитационная хирургия крови (плазмаферез, УФО крови, гемосорбция). Одновременно проводится коррекция дыхательной недостаточности, гиповолемии, нарушений водно-минерального баланса. При подтвержденной стафилококковой этиологии абсцедирующей пневмонии эффективно введение гипериммунной антистафилококковой плазмы.

С целью санации гнойных очагов используются лечебные бронхоскопии, по показаниям проводится пункция или дренирование абсцесса с активной аспирацией гноя, промыванием полости антисептическими растворами, введением протеолитических ферментов и антибиотиков. В случае невозможности консервативного излечения абсцесса показана резекция пораженных отделов легкого .

Прогноз

Прогноз абсцедирующей пневмонии серьезный; летальность высокая 15–25%. При возникновении осложнений, наличии сопутствующих заболеваний и очагов гнойной инфекции процент неблагоприятных исходов существенно выше. Течение абсцедирующей пневмонии может заканчиваться выздоровлением, формированием фиброза легкого, хронического абсцесса легкого.

Острая гнойная деструктивная пневмония (ОГДП) - тяжёлое заболевание, наблюдаемое чаще у детей раннего возраста и характеризующееся быстрым развитием интоксикации и дыхательной недостаточности. ОГДП составляют до 10 % общего числа пневмоний у детей.

Возбудителями деструктивных пневмоний могут быть все существующие микроорганизмы. Развитию первичной деструкции лёгких предшествует чаще респираторно-вирусная инфекция, которая, неблагоприятно воздействуя на слизистую оболочку дыхательных путей, приводит к усилению патогенного действия бактериальной флоры.

Взаимодействие вирусов гриппа, парагриппа, аденовирусов с условно-патогенной флорой в дыхательных путях обусловливает быстрое развитие гнойных деструктивных пневмоний, которые рассматриваются как вирусные.

Основными предрасполагающими к заболеванию факторами являются: недоношенность, травмы во время родов, асфиксия, нерационально проводимая антибиотикотерапия и др.

В патогенезе болезни имеет значение нарушение дренажной функции бронхов, расстройства микроциркуляции, нарушения в системе свёртывания крови, которые приводят к образованию микроэмболии в бронхиальных и лёгочных сосудах, что нарушает трофику тканей, приводя к деструкции лёгочной ткани. Определённое значение имеют и эпдотоксины, особенно при грамотрицательных возбудителях деструкции, которые обусловливают тяжёлую интоксикацию, а активация перекисного окисления липидов приводит к дефициту поверхностных веществ.

Симптомы гнойной деструктивной пневмонии

Острая гнойная деструктивная пневмония по своему течению разделяется на два типа:
l-й тип характеризуется бурным началом, высокой температурной реакцией, быстрым развитием токсикоза и дыхательной недостаточности. Обычно такое течение обусловлено стафилококковой или певмококковой инфекцией.
2-й тип : заболевание развивается более медленно, как правило, на фоне респираторно-вирусной инфекции. Вначале заболевание расценивается как острая мелкоочаговая бронхопневмония, нагноение в лёгких появляется через 2-3 недели от начала болезни.

При присоединении нагноения ухудшается состояние ребёнка, нарастает интоксикация, повышается температура. Появляется более выраженная сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность ; ребёнок выглядит бледным, наблюдается цианоз губ, кончиков пальцев рук и ног. Если в лёгких имеются небольшие рассеянные абсцессы, то перкуторных изменений как правило не выявляется, при выслушивании определяются обильные мелкопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, в некоторых случаях на верхушке сердца выслушивается систолический шум функционального характера. Живот вздут из-за пареза кишечника. Печень и селезёнка увеличены в размерах. Мочеиспускание редкое. Стул либо задержан, либо диспептический. При поражении нервной системы наблюдается судорожный синдром.

На 4-7 день болезни могут развиться плевральные осложнения. Анализ крови показывает умеренную степень анемии, которая нарастает с развитием гнойного процесса. Наблюдается значительное ускорение СОЭ, выраженный нейтрофилёз, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, вплоть до миелоцитов, анэозинофилия, токсическая зернистость в нейтрофилах.

В анализе моче - признаки токсического поражения почек, иногда пиелонефрита. Снижаются общий белок крови, гаммаглобулины. При рентгенологическом исследовании - полисегментарная инфильтрация, на фоне которой отмечаются разнокалиберные просветления.

Наиболее благоприятной формой поражения лёгких при ОГДН является буллёзная форма. Буллы выявляются рентгенологически на фоне прогрессирующего улучшения общего состояния. В ряде случаев может наблюдаться увеличение размеров буллы, связанное с возникновением клапанного сообщения с бронхом. При этом на фоне общего улучшения состояния появляются приступообразный кашель, быстро прогрессирующие цианоз, одышка и тахикардия . Над буллой определяются тимпанический звук, ослабленное дыхание.

Рентгенологически на фоне не изменённой паренхимы выявляются чётко очерченные тонкостенные воздушные полости и буллы, которые появляются спустя 4-6 недель, иногда через несколько месяцев от начала заболевания. После их исчезновения происходит полное восстановление лёгочного рисунка.

Лечение гнойной деструктивной пневмонии

Лечение гнойной деструктивной пневмонии направлено в первую очередь на борьбу с интоксикацией организма, на возмещение потерь организмом белка, витаминов и минералов, борьбу с инфекцией и кислородной недостаточностью, повышение защитных сил организма.

Больному нужно создать щадящий режим - положение в кровати с приподнятым головным концом и откинутой назад головой, дробное питание, для детей раннего возраста лучше сцеженным грудным молоком. Борьба с метеоризмом, промывание носа и удаление мокроты. Для борьбы с токсикозом и восстановления гемодинамики назначается инфузионная терапия (реополигглюкин, гемодез, 10% раствор глюкозы и др.). Для её проведения используется катетеризация подключичной вены.

Для борьбы с инфекцией применяют антибиотики. Обычно назначают два антибиотика при условии их синергизма и чувствительности к ним флоры. Длительность курса лечения антибиотиками - от 7-10 до 12-14 дней с последующей их заменой другими. Средняя продолжительность лечения антибиотиками при абсцедирующих пневмониях обычно от 1 до 1,5 месяцев.

Широко используют эуфиллин - препарат, улучшающий лёгочный кровоток, расширяющий бронхи, назначается внутривенно в виде 2,4% раствора в суточной дозе 0,1 мл/кг детям до 1 года и по 1 мл/год жизни детям старше года (не более 10 мл/сут). Препарат вводится в 10% растворе глюкозы медленно.

Для повышения защитных сил организма и нормализации обменных процессов применяют комплексы витаминов С, B1, А, Е.
Для повышения иммунореактивности больного показано введение иммуноглобулина - 3 инъекции в неделю; при стафилококковой деструкции применяют антистафилококковый гаммаглобулин - курс до 5 доз и антистафилококковую плазму - доза 5-8 мл/кг 3 раза в неделю.

При выраженной анемии показано проведение гемотрансфузии. Для улучшения работы сердечно-сосудистой системы при выраженной интоксикации применяют сердечные глнкозиды, препараты калия и препараты, улучшающие сократительную функцию миокарда.
Для улучшения микроциркуляции используется гепарин в разовой дозе 100 ЕД/кг 3-4 раза в сутки подкожно или внутривенно под контролем показателей свёртываемости крови.

При выраженном возбуждении ЦНС применяется ГОМК (оксибутират натрия), 20% раствор в разовой дозе 40-50 мг/кг внутривенно или в 10% растворе глюкозы внутрь. При напряжённых буллах показана консультация торакального хирурга. По показаниям производится пункция кисты или радикальное её удаление.
При абсцедирующих пневмониях применение кортикостероидов нецелсообразно, так как они снижают устойчивость организма к инфекции и подавляют иммунологические реакции.