Как делают операцию на сосуды ног. Необходимость шунтирования сосудов ног и особенности проведения операции. Варианты проведения оперативного вмешательства

«Shunt» в переводе с английского — обходить препятствие. Если на внутренней стенке артерии образовалась выступающая в просвет атеросклеротическая бляшка и на нее «сел» один или даже несколько тромбов (сгустков крови), то прохождение крови по сосуду блокируется. Ткань, снабжающаяся кровью из итого сосуда, оказывается под угрозой некроза (омертвения). Чтобы так не случилось, хирурги ликвидируют препятствие, возникшее на пути кровотока, вшивая выше и ниже блокированного участка сосуда концы искусственного сосуда — шунт. По этому обходному пути и устремляется поток крови, несущий тканям кислород и питательные вещества (если это артерия) или уносящий продукты обмена (если была блокирована вена).

Выбрать сосуды для шунтов , подготовить место для их вшивания — это очень тонкая и деликатная работа, которая требует тщательной подготовки. Внедрение микрохирургической техники позволило расширить возможности операции, качественно изменить саму операцию и благодаря этому добиваться хороших результатов.

Отложение атеросклеротических бляшек на стенках крупных и средних артерий конечностей приводит к сужению просвета (стенозу), закупорке просвета сосудов и, как следствие — прекращению кровотока в них. Конечно, это происходит постепенно, с годами. Но рано или поздно из-за нарушения кровообращения в ногах, например, при , человек начинает быстро уставать при ходьбе, не может ходить много, у него появляются боли в икроножных мышцах, и ему приходится останавливаться, пережидая их. Возникает так называемый симптом перемежающейся хромоты. На фоне продолжающегося обескровливания на бляшку в сосуде может «сесть» тромб, который полностью перекроет артерию, и тогда ситуация приобретает острый характер, так как может наступить некроз, то есть гангрена ноги. Здесь время идет на минуты. Счастье, если пациент вовремя окажется в специализированном отделении сосудистой хирургии, где с помощью УЗИ обнаружат место блокирования кровотока и быстро проведут спасительную операцию.

Удаление тромба и восстановление кровотока можно сделать непосредственно через разрез или с помощью специального приспособления, вводимого по сосуду . Если таким способом не удается ликвидировать препятствие, то производят шунтирование.

В качестве шунтов , как правило, часто используют синтетические сосуды-протезы различной конфигурации. Но нередко, чтобы спасти артерию, жертвуют веной. У венозной системы такая особенность, что от одной крупной вены могут отходить несколько дублирующих сосудов (например, в ногах). Поэтому один из них можно использовать для протезирования блокированной артерии. Венозная вставка оказывается достаточно прочной и на небольшом участке удерживает артериальный кровоток. К тому же для организма она — родная, поэтому и применяется достаточно широко. Синтетические протезы преимущественно используют при шунтировании крупных сосудов (аорты, подвздошной, бедренной, сонной артерий), так как крупным сосудам постоянно приходится испытывать давление мощного потока крови от работающего сердца.

Бывает, что после зашивания травмированной артерии она суживается, как перешеек в песочных часах (впрочем, это нередко происходит и при атеросклерозе). Чтобы ликвидировать такой дефект, производится аутотрансплантация фрагментом вены . Иными словами, на сузившийся участок артерии ставится «заплатка».

У пациентов с атеросклерозом шунтирующие операции по восстановлению кровотока в мелких артериях порой заканчиваются тромбозом в силу самой системы гемодинамики крови: на периферии, куда вливается кровь по шунтам, сопротивление сосудов выше, чем при прохождении через шунты. Но если из трех артерий голени хоть одна в хорошем состоянии, это позволит развиться обходным путям кровоснабжения. И почему же тогда не рискнуть сделать операцию, сохраняющую человеку ногу и способность двигаться? Ведь сама методика шунтирования мелких (периферических) артерий нижних конечностей с использованием венозных сосудов отработана успешно.

Как вести себя после шунтирования сосудов нижних конечностей?

Периодически сдавать анализы крови, проверяя количество тромбоцитов и состояние протромбина, и оценивать два противоположных процесса — вязкость и антивязкость крови. Всем, перенесшим операцию, необходимо принимать препараты, разжижающие кровь и препятствующие тромбообразованию. Из самых простых это ацетилсалициловая кислота (тромбо-асс и аспирин), но есть и более современные средства, которые улучшают состояние сосудистой стенки на уровне микроциркуляции и качественные характеристики крови. Их пациенту пропишет лечащий врач.

Мы рассказали о шунтировании крупных или мелких артерий, не упоминая вены. Возникает вопрос: » Венам что, не обязательно создавать обходные пути нарушенного кровотока?»

Артерия — это мощный сосуд с толстой стенкой его удобнее оперировать и зашивать у вены менее прочные стенки. Тем не менее сейчас флебология активно развивается — этого требует лечение таких чрезвычайно распространенных патологии вен, как варикозная болезнь и тромбофлебит (воспаление стенки вен с образованием тромбов). Они чреваты опасностью тромбоэмболии. Эмболия — это острая закупорка сосуда каким-то нерастворимым субстратом, принесенным током крови. Этим субс гратом (эмболом) может быть попавший в сосуды при внутрисосудистой инъекции воздух, могут быть части опухоли или оторвавшийся от стенки сосуда тромб.

Это состояние представляет угрозу для жизни, когда единственной возможностью спасти человека становится экстренная операция на венах.

При атеросклерозе сосудов нижних конечностей условно делятся на вмешательства выше и ниже паховой связки.

Операции при атеросклерозе сосудов нижних конечностей выше паховой связки

Вмешательство на аорто-подвздошном сегменте имеет максимальный первичный и отдалённый успех, а в комбинации с относительно нормальными дистальными сосудами приводит к выраженному улучшению качества жизни. Операция при атеросклерозе сосудов нижних конечностей на бедренно-подколенном сегменте отличается наибольшей частотой первичных неудач и плохой долгосрочной проходимостью сосудов. Таким образом, эндоваскулярные вмешательства должны применяться только у пациентов с локальным поражением и хорошим прогнозом.

Инфраренальные стенозы аорты с клиническими проявлениями часто развиваются у женщин, особенно с гиперлипидемией. Простые поражения лучше всего устраняются при помощи баллонной дилатации. Первичный успех этого вмешательства превышает 90%, а проходимость сосудов в отдалённом периоде (4 года) сохраняется в 70-90% случаев. Отсутствуют рандомизированные исследования, свидетельствующие о более высокой эффективности стентирования, скорее всего, их и не будет по причине малой распространённости этого варианта заболевания. Если стент препятствует эмболии, то его можно устанавливать в области больших или эксцентричных стенозов. Технический успех стентирования в этой области составляет 90-100%, а проходимость сосуда спустя 4 года примерно равна 90%.

Простые стенозы подвздошных артерий относительно легко устраняются при помощи баллонной дилатации. Частота первичного успеха достигает 88-99% при средней частоте осложнений 3,6%. Долгосрочная проходимость сосуда составляет 67-95% через 1 год, 60-80% через 3 года и 55-80% через 5 лет. Лучшие результаты можно ожидать при поражении короткого сегмента.

Несмотря на отсутствие достоверных данных в пользу стентирования при стенозах подвздошных артерий, метод продолжают применять по традиции. В клинической практике считается, что стентирование в аорто-подвздошном сегменте показано в случае неэффективности ангиопластики — рецидив стеноза, обструкция кровотока или остаточное падение давления в области поражения (хотя нет единого мнения в отношении того, какие изменения можно считать гемодинамически значимыми при измерении давления в подвздошной артерии) . Стенты также применяют в случае высокого предполагаемого риска первичных неудач (например, эксцентричный стеноз, хроническая окклюзия подвздошной артерии) или эмболии дистальных сосудов. Показано, что постановка серии стентов при подвздошных стенозах характеризуется первичным техническим успехом в 95-100% случаев со средней частотой осложнений 6,3% и долгосрочной проходимостью сосуда 78-95% через 1 год, 53-95% через 3 года и 72% спустя 5 лет. Эти результаты несколько лучше, чем при одной ангиопластике, но они получены не в рандомизированных исследованиях.

Мета-анализ результатов ангиопластики и стентирования при аорто-бедренного сегмента (в большинстве случаев это наблюдательные исследования) свидетельствует, что по сравнению с ангиопластикой стентирование отличается:

• — более высокой частотой технического успеха;
• — аналогичной частотой осложнений;
• — снижением риска недостаточности стента в отдалённом периоде на 39%.

Между тем рандомизированных исследований операций при атеросклерозе сосудов нижних конечностей в настоящее время недостаточно. Широко известное рандомизированное испытание Рихтера (Richter) полностью не опубликовано в рецензируемых журналах, есть только его резюме. Так, пациентов со стенозом подвздошных артерий рандомизировали в группу ангиопластики и стентирования. В группе стентирования обнаружена более высокая частота первичного успеха и ангиографической проходимости сосуда в течение 5 лет (64,6% против 93,6%). Аналогично в группе стентирования выросла частота клинического успеха через 5 лет с 69,7 до 92,7% . Однако отсутствие официальной публикации заставляет сомневаться в достоверности этих данных.

Голландская группа по испытанию подвздошного стентирования (Dutch Iliac Stent Trial Group) опубликовала рандомизированное испытание первичного стентирования по сравнению с селективным у пациентов с облитерирующим атеросклерозом подвздошной артерии. В этом исследовании 279 пациентов с ПХ (перемежающейся хромотой) и поражением подвздошных артерий (включая лишь 12 окклюзий) были рандомизированы в группы первичного стентирования или стентирования после ангиопластики, если средний остаточный градиент превышал 10 мм рт.ст. Исследователи не обнаружили различий между двумя стратегиями, как в краткосрочном, так и долгосрочном периоде последующего наблюдения, за исключением того, что селективное стентирование было дешевле, чем первичное сплошное стентирование. Они сделали заключение, что у пациентов с ПХ и поражениемподвздошных артерий селективное стентирование имеет преимущество над первичным. Однако испытание было основано на допущении, что остаточный градиент давления после ангиопластики служит прогностическим фактором неблагоприятного исхода. Между тем для этого нет серьёзных научных обоснований, кроме того, нет опубликованных рандомизированных исследований, сравнивающих одну ангиопластику со стентированием при атеросклерозе сосудов нижних конечностей (селективным или каким-либо другим), чтобы чётко продемонстрировать превосходство стентирования.

Ангиопластика при стенозах подвздошных артерий — эффективное и безопасное вмешательство. Стенты следует применять только в случае субоптимальных результатов ангиопластики или расслоении, препятствующем кровотоку, хотя по-прежнему необходимы дополнительные исследования.

Окклюзию подвздошной артерии также можно устранить при помощи баллонной ангиопластики. Трансатлантическим межобщественным соглашением проведён обзор клинических исследований ангиопластики при окклюзии подвздошных артерий. По результатом обзора сообщается, что средняя частота технического успеха этой манипуляции составляет 83%, средняя частота осложнений — 6%, проходимость сосудов через 1 год сохраняется в 68% случаев, а через 3 года — в 60% (хотя если исключить частоту первичных технических неудач, то последний показатель возрастает до 85 и 77% соответственно) . Другая серия исследований, проведённых Лью (Leu) и соавт., не включена в обзор Трансатлантического межобщественного соглашения. В ней сообщается о более высокой частоте дистальной эмболии (24% случаев) при лечении хронической окклюзии подвздошных артерий при помощи одной ангиопластики. Ощущение того, что постановка стентов позволит укрепить достаточно массивное поражение и, тем самым, снизить риск эмболии служит одной из основных причин первичного стентирования. Между тем данные в поддержку такого подхода (а также того, что стентирование улучшает проходимость сосуда) весьма ограничены. По данным Трансатлантического межобщественного соглашения, средняя частота технического успеха при стентировании окклюзии подвздошной артерии составляет 82%, средняя частота осложнений — 5,6%, а частота проходимости через 1 и 3 года — 75 и 64% соответственно, повышаясь до 90 и 82% при исключении первичных технических неудач. Полученные результаты лишь незначительно отличаются от ангиопластики, и мы ожидаем итогов рандомизированного испытания, проводимого в Шеффилде.

Шунтирование при атеросклерозе сосудов нижних конечностей выше паховой связки

Такие операции, как аорто-бедренно-бедренное шунтирование характеризуются превосходными начальными результатами. При этом 5-летняя проходимость сосудов достигает 85-90% при смертности 1-4% . Между тем существует риск инфицирования шунта и импотенции. Межбедренное или подвздошно-бедренное шунтирование служит хорошим техническим вариантом лечения одностороннего поражения. При этом у пациентов с ПХ проходимость сосудов через 1 год сохраняется в 90% случаев. Преимущество также связано с меньшей смертностью и меньшим риском нейрогенной импотенции. Подвздошно-бедренное шунтирование обеспечивает лучшую проходимость сосудов по сравнению с межбедренным шунтированием. Однако для выполнения подвздошно-бедренного шунтирования необходим большой ретроперитонеальный разрез и проходимая, некальцинированная общая подвздошная артерия. Перед проведением межбедренного шунтирования следует устранить обструкцию донорской подвздошной артерии при помощи ангиопластики или стентирования. Однако в случае диффузного билатерального поражения аорто-подвздошного сегмента лучше выполнять аорто-бедренно-бедренное шунтирование, поскольку долгосрочная проходимость сосудов при этом выше.

Проходимость подмышечно-бедренно-бедренных шунтов сохраняется хуже, поэтому их применение неоправданно у пациентов с ПХ. По мере широкого распространения чрескожной ангиопластики и стентирования применение эндартерэктомии при локальном аорто-подвздошном поражении неоправданно. У пациентов с поражением нескольких сегментов разумнее оценить клиническую эффективность эндоваскулярного вмешательства, чем предпринимать комбинированную реконструкцию артерий выше и ниже паховой связки. Традиционно для доступа к аорте применяют срединную , хотя косой поперечный разрез позволяет лучше обнажить сосуд и вызывает меньшую послеоперационную . Для ретроперитонеального доступа используют односторонний поперечный или косой разрез, но обзор при этом хуже. Существуют ограниченные доказательства преимущества ретроперитонеального доступа или доступа со вспомогательной лапароскопией. Проксимальный анастомоз необходимо накладывать как можно выше, поскольку проксимальные отделы сосуда меньше подвержены атеросклеротическому процессу. Анастомоз можно накладывать конец в конец или конец в бок. Во время операции при атеросклерозе сосудов нижних конечностей наложение анастомоза конец в конец показано при сопутствующей аневризме или полной окклюзии аорты до уровня почечных артерий. Некоторые утверждают, что такая конфигурация обеспечивает лучшую долгосрочную проходимость и меньший риск развития аорто-двенадцатиперстного свища, хотя рандомизированных испытаний этого нет. Однако анастомоз конец в бок наложить проще, при меньшем риске импотенции. Кроме того, такой подход позволяет сохранить проходимые нижнюю брыжеечную и внутреннюю подвздошную артерии.

Операции при атеросклерозе сосудов нижних конечностей ниже паховой связки

Эффективность эндоваскулярных вмешательств при ПХ, обусловленной поражением бедренно-подколенного сегмента, не столь однозначна по причине впечатляющих ранних результатов контролируемых программ физических упражнений. Как ранние, так и поздние результаты ангиопластики хуже по сравнению с таковыми для аорто-подвздошного сегмента. Между тем исход и продолжительность операции при атеросклерозе сосудов нижних конечностей, как в аорто-подвздошном, так и бедренно-подколенном сегменте зависит от распространённости, степени и типа поражения. Общая частота первичного успеха ангиопластики составляет 90%, средняя частота осложнений — 4,3%, а проходимость через 1, 3, 5 лет сохраняется в 61, 51 и 48% случаев соответственно, повышаясь до 71, 61 и 58% при исключении первичных технических неудач. Как и в cлучае с аорто-подвздошным сегментом, для улучшения полученных результатов оценивалось стентирование. Однако, хотя технический успех этой процедуры выше (98%), осложнения встречаются чаще (7,3%), а проходимость сосудов примерно такая же — 67% через 1 год и 58% через 3 года. Более поздний мета-анализ, включающий наблюдательные исследования, свидетельствует, что у пациентов с тяжёлой патологией и более сложным поражением стентирование имеет преимущество, хотя авторы признают, что этот результат может быть обусловлен публикационными ошибками. В целом, даже рандомизированные испытания не показывают преимущества традиционных стентов и (в отличие от коронарных артерий) не поддерживают применение стентов, высвобождающих лекарственные препараты. Таким образом, стентирование обычно не играет никакой роли в лечении атеросклероза бедренно-подколенного сегмента, за исключением ангиопластики, осложнённой расслоением или тромбозом.

Принимая во внимание эти факторы, а также осложнения операций при атеросклерозе сосудов нижних конечностей, Трансатлантическое межобщественное соглашение указывает, что выбор между эндоваскулярным или хирургическим лечением атеросклероза бедренно-подколенного сегмента при ПХ должен основываться на морфологии болезни. При этом поражения менее тяжёлого типа А лучше поддаются лечению при помощи ангиопластики, а сложные поражения типа D — при помощи хирургического шунтирования. В рутинном лечении атеросклероза бедренно-подколенного сегмента нет места стентам.

Нет доказательств в поддержку применения других эндоваскулярных методов, таких как лазеры, устройства для атерэктомии и стент-графты, поскольку отсутствуют данные, подтверждающие их преимущество над ангиопластикой/стентированием при облитерирующем атеросклерозе аорто-подвздошного или бедренно-подколенного сегмента. Однако существуют ограниченные данные в пользу того, что брахитерапия улучшает исходы ангиопластики/стентирования, хотя нужны дополнительные доказательства роли этого метода в повседневной клинической практике.

Поясничная симпатэктомия

Нет объективных доказательств в поддержку эффективности поясничной симпатэктомии при облитерирующем атеросклерозе. Вмешательство не приводит к увеличению кровотока в покое или во время физических упражнений. Определённую роль поясничная симпатэктомия играет в лечении не поддающейся реконструкции КИК (критической ишемии конечности), поскольку прерывает кожную чувствительность и обеспечивает определённый уровень аналгезии.

Роль хирургического лечения

Роль операций при атеросклерозе сосудов нижних конечностей остаётся неопределённой и, в первую очередь, это касается поражения сосудов ниже паховой связки. Первоначальный восторг исчез с осознанием того, что заболеваемость и смертность при оперативном лечении пациентов с высокой распространённостью ишемической болезни сердца в сочетании с достаточно частой недостаточностью шунтов может быть не намного лучше, чем при этом заболевании без каких-либо вмешательств. Каждый сосудистый хирург знает пациента, лечение которого закончилось после тромбоза или инфицирования шунта.

И. И. Затевахин, профессор

Тренировать сосуды, чтобы развить дополнительные капилляры, поможет дозированная ходьба.

В основном два заболевания артерий ног требуют вмешательства хирурга: облитерирующий атеросклероз, который развивается обычно у пожилых, и облитерирующий тромбангиит, или эндартериит, поражающий чаще людей молодых и среднего возраста.

Но при разных причинах этих процессов (в основе атеросклероза сосудов лежит нарушение липидного, холестеринового обмена, а облитерирующий тромбангиит - следствие иммунного воспалительного поражения артерий) механизм нарушения кровообращения в конечностях идентичен.

В первом случае на внутренних стенках артерий образуются атеросклеротические бляшки, во втором - на измененные воспалительным процессом стенки «садится» тромб.

В результате просвет артерии сужается или даже совсем закупоривается и нарушается снабжение тканей кровью, кислородом. Развивается ишемия - недостаточность кровообращения.

Проявляется она болью в икроножных мышцах или в стопе (в зависимости от места повреждения сосуда) во время ходьбы, когда ткани ног усиленно требуют кислорода.

После отдыха, для чего приходится остановиться и немного постоять, боль проходит, почему этот симптом называется перемежающейся хромотой.

Но есть и более ранние признаки недостаточности кровообращения. Это зябкость, повышенная чувствительность к холоду, быстро развивающееся во время ходьбы утомление ног, бледность кожи. Для чего я об этом рассказываю?

И в данном случае реконструктивная (восстановительная) операция, разумеется, тем эффективнее, чем раньше она сделана. Вот почему больному надо не затягивать визит к врачу, не ждать, пока боль в ноге будет беспокоить и в покое, по ночам, или всего после нескольких десятков метров пройденного пути, или, что еще опаснее, когда появятся трофические язвы.

Ведь бывает, что и хирург в далеко зашедшей стадии заболевания не может спасти пациенту ногу. Из-за резкого нарушения питания тканей наступает их омертвение - гангрена, и тогда выход один - ампутация.

Иногда и в начальной стадии болезни врач не рекомендует реконструктивную операцию, а назначает консервативное лечение. Одним словом, вопрос о том, нужна ли операция и какая, решает хирург. Задача больного - вовремя прийти на прием.

Но вот операция сделана, прошли дни пребывания в стационаре, пациент выписался домой. Что бы хотелось посоветовать больным на этом этапе лечения?

Прежде всего необходима тренировка сосудов, помогающая развивать дополнительные капилляры - коллатерали. А этому способствует дозированная ходьба. Еще в стационаре хирург рекомендует спустя определенное время после операции ходить по палате, по коридору отделения, а после выписки нужно гулять до легкой усталости в ногах, постепенно увеличивая дистанцию и темп ходьбы.

Заметьте время, за которое вы без напряжения можете пройти сначала 300 метров, потом 500, наконец, километр. В таком темпе проходите это расстояние ежедневно в течение одной-двух недель.

Затем попробуйте темп ускорить, но настолько, чтобы прогулка не вызывала у вас усталости, одышки, никаких неприятных ощущений. Систематически выходите на прогулку один-два раза в день.

При показаниях врач может назначить после операции физиотерапевтические процедуры, например, токи Бернара, а также бальнеологическое лечение: углекислые ванны или при отсутствии противопоказаний со стороны сердца - сероводородные, типа мацестинских.

Но никакой самодеятельности! Эти процедуры назначает только врач.

Хочу подчеркнуть, что операция позволяет лишь восстановить участок артерии, измененный патологическим процессом, нормализовать кровообращение, но от самого заболевания, поражающего сосуды, она не спасает.

Поэтому, если после хирургического вмешательства не лечиться, воспаление может развиться на другом участке сосуда.

Чтобы этого не случилось, принимайте назначенные врачом лекарства, которые улучшают питание самой сосудистой стенки, нормализуют микроциркуляцию окружающих сосуды тканей, обмен веществ в них.

Тот, кто перенес операцию по поводу облитерирующего тромбангиита, должен опасаться переохлаждения ног, поскольку холод вызывает спазм сосудов, а его допускать нельзя.

Для таких больных очень опасны любые травмы ноги. Малейшее повреждение тканей может превратиться в труднозаживающую трофическую язву.

Поэтому очень осторожно стригите ногти, не подрезая глубоко уголки, не срезайте мозоли, а осторожно обрабатывайте их пемзой, не носите обувь, которая трет, сдавливает ноги, не надевайте босоножки, открытые туфли на босые ноги.

Всем хорошо известно, что никотин также провоцирует спазм сосудов. Я обращаюсь к тем, кто курит и не видит ничего опасного в этом. Во имя собственного здоровья и даже жизни проявите волю и бросьте курить.

У больных облитерирующим тромбангиитом обычно страдает иммунная система. И любая инфекция наносит по ней удары. Остерегайтесь гриппа, не ходите без особой нужды во время эпидемии в поликлинику, а перед поездкой в транспорте смазывайте носовые ходы оксолиновой мазью, закапывайте в нос интерферон, принимайте аптечные витамины.

Врач обычно назначает и иммуностимулирующие препараты, а при необходимости даже лазерное или ультрафиолетовое облучение крови.

Страдающим облитерирующим атеросклерозом важно следить за уровнем холестерина в крови, принимать антисклеротические препараты, а также лекарства, уменьшающие вязкость крови. Какие - скажет врач.

Вообще таким больным необходимо постоянное антисклеротическое лечение, включающее не только лекарства, но и диету, а при крайних степенях гиперлипидемии (повышенном содержании в крови липидов и холестерина) даже гемосорбцию и плазмоферез, очищающие кровь.

Напомню, что в рационе резко ограничиваются богатые холестерином животные жиры, причем не только сливочное масло или сало, но и такие содержащие жир продукты и блюда, как, например, сливки, сметана, изделия из сдобного теста, крем тортов, пирожных.

В то же время ежедневно включайте в меню 1,5-2 ложки растительного масла (не больше), поскольку оно нормализует жировой и холестериновый обмен и, что очень важно, усиливая перистальтику кишечника, способствует удалению избытка холестерина из организма.

Таким же свойством обладают овощи и фрукты, плюс в них много витаминов.

Старайтесь больше есть продуктов моря - морскую капусту, кальмары, криль: они оказывают антисклеротическое действие.

Шунтирование сосудов нижних конечностей — оперативное вмешательство, позволяющее восстановить нормальный кровоток в ногах. Заключается в создании обходного пути (шунта), исключающую зону поражения из кровотока. Обычно проводится на артериях нижних конечностей, но в некоторых случаях показаны вмешательства и на венах. Операцию проводят исключительно высококвалифицированные и опытные хирурги в специализированных клиниках после того, как пациенты будут полностью обследованы, и подтвердится необходимость подобной процедуры.

Применяемые шунты бывают двух видов: биологические и механические:

• Биологические или натуральные шунты изготавливают из аутоматериала - ткани собственного организма. Это достаточно прочные шунты, способные удержать артериальный кровоток на небольшом участке. Родная ткань организма применяется достаточно широко. Хирурги отдают предпочтение аутотрансплантатам из подкожной бедренной вены, внутренней грудной артерии, лучевой артерии предплечья. Если площадь поражения большая, а состояние сосудистой стенки неудовлетворительное, используют синтетические имплантаты.
• Механические или синтетические шунты получают из полимеров. Синтетические сосуды-протезы используют при шунтировании крупных сосудов, испытывающих давление мощного потока крови.

Существуют многоэтажные шунты, которые применяют при наличии артерий с нарушением проходимости на значительном расстоянии. Образующиеся при этом короткие анастомозы выполняют роль соединительных мостиков со здоровыми участками.

Поражение сосудов нижних конечностей наблюдается чаще, чем других периферических. Шунтирование назначают больным при отсутствии терапевтического эффекта от консервативного лечения. Структура и функции сосудов ног патологически изменяются при аневризме, артериите, варикозе, атеросклерозе, гангрене.

шунтирование сосудов нижних конечностей

Здоровые артериальные сосуды с гладкой поверхностью поражаются, их стенки становятся твердыми и хрупкими, кальцинируются, покрываются холестериновыми бляшками, закупориваются сформированными тромбами, суживающими просвет и вызывающими нарушение кровотока. Если препятствие току крови имеет большие размеры, появляются длительные боли в икроножных мышцах, снижается подвижность конечности. Больные быстро устают при ходьбе, часто останавливаются и ждут, когда боль пройдет. Прогрессирующая деформация сосудов и полное перекрытие их просвета приводят к нарушению кровоснабжения ткани, развитию ишемии и некроза. При отсутствии ожидаемого эффекта от медикаментозной терапии прибегают к операции.

нарушение кровоснабжения ткани и развитие гангрены

Поражение вен, в свою очередь, проявляется слабостью венозной стенки, извитостью вен, их расширением, формированием тромбов, развитием трофических нарушений. При риске развития тяжелых осложнений пациентам также может быть показано шунтирование.

Шунтирование сосудов в настоящее время проводится преимущественно тем пациентам, которым противопоказана эндоваскулярная хирургия. Шунт присоединяют с сосуду одним концом выше места поражения, а другим - ниже. Так создается обходной путь вокруг участка кровеносного сосуда, пораженного заболеванием. Благодаря оперативному вмешательству удается полностью восстановить кровоток, избежать развития гангрены и ампутации конечности.

Показания и противопоказания

Шунтирование нижних конечностей — непростая процедура, которая должна выполняться по строгим показаниям. Операция проводится врачами-ангиохирургами в следующих случаях:

1. Аневризма периферических артерий,
2. Атеросклеротическое поражение артерий,
3. Облитерирующий эндартериит,
4. Начинающаяся гангрена ног,
5. Варикозное расширение вен,
6. Тромбоз и тромбофлебит,
7. Невозможность использования эндоваскулярных и альтернативных методик,
8. Отсутствие эффекта от медикаментозного лечения.

Шунтирование сосудов обычно не проводится в случае:

• Возможности успешного проведения ,
• Обездвиженности больного,
• Неудовлетворительного общего состояния больного,
• Заболевания внутренних органов в стадии декомпенсации.

Диагностика

Специалисты-ангиохирурги перед проведением шунтирования опрашивают больного, выясняют имеющиеся у него сопутствующие заболевания, осматривают и направляют на специальное диагностическое обследование, включающее:

1. Клинические анализы крови и мочи на все основные показатели.
2. Электрокардиографию.
3. Магнитно-резонансную томографию, которая позволяет просмотреть структурные изменения сосудов и определить степень их проходимости.
4. Компьютерную томографию, определяющую степень обтурации кровеносного сосуда холестериновой бляшкой.
5. Дуплексное УЗИ, оценивающее состояние кровотока и сосудистой стенки.
6. Ангиографию – рентгеноконтрастное исследование, позволяющее определить на рентгеновском снимке место сужения или закупорки сосуда.

После получения результатов УЗИ и томографии назначается подготовительный период к операции, во время которого больные обязаны соблюдать правильное питание и принимать специальные препараты: «Аспирин» или «Кардиомагнил» для профилактики тромбообразования, лекарства из группы антибактериальных средств и НПВП. За 7-12 часов до начала операции пациентам следует прекратить принимать пищу.

Оперативное вмешательство

Шунтирование сосудов ног – сложная операция, требующая от хирурга высокого профессионализма и определенного опыта работы. Операция выполняется под общей или местной анестезией, что обусловлено медицинскими показаниями и общим состоянием больных. Эпидуральная анестезия считается современным приоритетным методом обезболивания, существенно снижающим операционный риск.

Шунтирование проводят при нарушении проходимости артериальных и венозных стволов, если их обтурация составляет более 50% диаметра. В ходе операции создают обходной путь с помощью трансплантата от начала препятствия и до его конца. Правильно проведенная операция обеспечивает восстановление тока крови в пораженных сосудах.

Этапы проведения операции:

• Осуществляют послойное рассечение кожи и подлежащих тканей выше и ниже пораженного участка.
• Выделяют сосуд, осматривают и определяют его пригодность к предстоящему шунтированию.
• Надрезают сосуд ниже очага поражения, вшивают шунт, а затем фиксируют его сверху.
• Проверяют целостность имплантанта.
• После оценки состояния кровотока и пульсации артерии ушивают глубокие ткани и кожу.

Существует несколько вариантов шунтирования. Выбор каждого определяется локализацией области поражения. Сразу после операции больным надевают кислородную маску и вводят внутривенно капельно обезболивающие средства.

Первые двое суток после операции больным показан постельный режим. Затем пациентам разрешают ходить по палате и коридору. Снять боль и уменьшить отечность травмированных тканей в течение первых суток помогут холодные компрессы, поставленные на 20 минут. Всем пациентам рекомендуют носить компрессионные чулки и носки для предупреждения тромбообразования. Для улучшения работы легких следует применять стимулирующий спирометр. Ежедневно врачи осматривают разрезы на предмет возможного инфицирования. В течение 10 дней после операции специалисты ведут динамическое наблюдение за пациентом, исследуя показатели основных жизненных функций организма.

Шунтирование сосудов не устраняет этиологический фактор патологии, а лишь облегчает ее течение и состояние больных. Комплексное лечение основного заболевания включает не только проведение операции, но также изменение образа жизни, препятствующее дальнейшему развитию патологического процесса.

Послеоперационный период

Организм пациента после операции восстанавливается относительно быстро. На седьмой день хирурги снимают швы, оценивают общее состояние больного и выписывают его из стационара на 10-14 день.

Правила, которые необходимо выполнять в послеоперационном периоде:

1. Соблюдать диету и не употреблять продукты, содержащие холестерин и способствующие набору веса.
2. Принимать препараты, препятствующие тромбозу и снижающие уровень холестерина в крови.
3. Работать с врачом-физиотерапевтом.
4. Ходить, ежедневно увеличивая расстояние.
5. Фиксировать в приподнятом положении конечности во время сна.
6. Проводить гигиеническую обработку послеоперационных ран.
7. Выполнять несложные физические упражнения, улучшающие циркуляции крови в ногах.
8. Нормализовать массу тела.
9. Периодически сдавать анализы крови с целью определения тромбоцитов и холестерина.
10. Отказаться от курения и алкоголя.
11. Лечить сопутствующие заболевания.
12. Выполнять рекомендации врачей-ангиохирургов.
13. При возникновении проблем в месте операции незамедлительно обратиться к врачу.

У больных количество и величина разрезов на ногах зависят от числа шунтов и протяженности очага поражения. После операции на голеностопных суставах часто возникают отеки. Пациенты ощущают неприятное жжение в местах изъятия вен. Это чувство становится особенно острым в положении стоя и по ночам.

После шунтирования сосудов восстановление функции конечности происходит в течение двух месяцев, а общее состояние больного улучшается практически сразу: уменьшается или исчезает боль в ноге, постепенно возобновляется ее двигательная активность. Чтобы ускорить данный процесс и вернуть силу мышцам, пациенту следует приложить усилия и разрабатывать их.

Продолжительность полноценной жизни после шунтирования сосудов варьируется и зависит от возраста пациента, половой принадлежности, наличия вредных привычек и сопутствующих заболеваний, соблюдения рекомендаций врача. Обычно больные, которым проводится операция, страдают тяжелой формой атеросклероза сосудов. Смерть у них в большинстве случаев наступает от ишемии миокарда или мозговой ткани (инфаркт, инсульт). Если шунтирование сосудов ног окажется безуспешной операций, больным грозит ампутация конечности и смерть на фоне гиподинамии.

Осложнения

Осложнения, которые могут возникнуть после шунтирования сосудов ног:

• Кровотечение,
• Тромбоз кровеносных сосудов,
• Вторичное инфицирование,
• Несостоятельность швов,
• Тромбоэмболия легочной артерии,
• Аллергия на наркоз,
• Острая коронарная и мозговая недостаточность,
• Сердечный приступ,
• Неполная проходимость шунта,
• Плохое заживление раны,
• Летальный исход.

Проведение антисептических и асептических мероприятий позволяет исключить развитие подобных проблем.

Существуют также осложнения, которые возникают не после операции, а во время нее. К наиболее распространенным интраоперационным осложнением относится выделение сосуда, непригодного для шунтирования. Чтобы предотвратить подобное явление, необходимо качественно и подробно проводить предоперационную диагностику.

Подобные осложнения чаще всего возникают у лиц, входящих в группу риска и имеющих следующие проблемы:

1. Гипертония,
2. Избыточная масса тела,
3. Гиперхолестеринемия,
4. Гиподинамия,
5. ХОБЛ,
6. Сахарный диабет,
7. Заболевания почек,
8. Сердечная недостаточность,
9. Табакокурение.

После операции боль и онемение в ногах становятся менее выраженными. Симптомы болезни могут возобновиться спустя некоторое время, что обусловлено распространением патологического процесса на соседние артерии и вены. Шунтирование сосудов не лечит атеросклероз и варикоз и не устраняет причину поражения сосудов.

Профилактика

Шунты обычно могут нормально функционировать в течение 5 лет, если регулярно проходить медицинские обследования и проводить мероприятия по профилактике тромбоза.

• Бороться с вредными привычками,
• Нормализовать массу тела,
• Следить за питанием, исключая высококалорийные и жирные продукты,
• Поддерживать физическую активность на оптимальном уровне,
• Принимать препараты, препятствующие развитию тромбоза «Аспирин Кардио», «Тромбо Асс», «Кардиомагнил»,
• Принимать средства от атеросклероза — «Ловастатин», «Аторвастатин», «Атромидин», «Клофибрин»,
• Регулярно посещать сосудистого хирурга.

Артериальное шунтирование в настоящее время проводят чаще, чем венозное, что обусловлено наибольшей распространенностью патологии артерий. Эта операция часто становится единственный способом борьбы с тяжелыми проявлениями артериальной недостаточности. Хирургическое вмешательство значительно улучшает качество жизни больных и предупреждает развитие гангрены нижних конечностей.

Видео: лекция об атеросклерозе НК, его лечении и операциях на артериях

Хирургическое вмешательство всегда считалось последним средством в борьбе с каким-либо недугом. Есть два заболевания сосудов ног, которые требуют именно хирургического вмешательства: это облитерирующий атеросклероз сосудов и артерий ног и облитерирующий тромбангиит (эндартериит) . Первому заболеванию подвержены в основном пожилые люди - в основном мужчины, второму - молодые люди и люди среднего возраста.

Причины обоих процессов различны. Причиной облитерирующего атеросклероза сосудов является нарушение липидного и холестеринового обмена. Причина же облитерирующего тромбангиита - иммунное воспалительное поражение артерий.
При различных причинах обоих процессов идентичен механизм нарушения кровообращения в ногах. В случае атеросклероза внутри артерий на их стенках образуются атеросклеротические бляшки. В случае тромбангиита - на внутренних стенках измененных сосудов образовывается тромб. В результате этого просвет в сосудах либо сужается, либо вовсе закупоривается, от чего нарушается снабжение кровью и кислородом всех тканей ног. Далее начинает развиваться ишемия, то есть недостаточность кровообращения.
Ишемия проявляется следующими симптомами .
Зябкость ног, высокая чувствительность к холоду, повышенная утомляемость ног при ходьбе, бледная, синюшная мраморная кожа конечностей, изъязвление, некроз мягких тканей стоп, голени, пальцев ног.
Чуть позднее возникают другой симптом: боль в икрах ног и в стопе во время ходьбы (это зависит от места повреждения сосуда). В это время ткани ног особенно нуждаются в кислороде. Человеку приходится останавливаться для отдыха, после чего боль утихает. Поэтому данный симптом имеет название перемежающаяся хромота.

Когда обращаться к врачу?

При возникновении вышеперечисленных симптомов нужно уже идти к врачу и не дожидаться, пока возникнут новые симптомы - боль ноги даже в покое или после нескольких пройденных десятков метров, боль по ночам, трофические язвы. Если запустить болезнь, ногу можно уже не спасти. И поэтому врач как правило назначает пациенту реконструктивную (восстановительную) операцию. Если ее не сделать, произойдет резкое нарушение питания тканей ноги, вследствие чего наступит омертвение ноги - гангрена. А здесь уже один выход - ампутация.
Иногда в начальной стадии заболевания операция не показана, а показано консервативное лечение. Вопрос о нужности или ненужности операции решает хирург в каждом конкретном случае. А вот задачей больного является своевременное посещение врача. И для того, чтобы не пропустить момент серьезного поражения сосудов ног, их необходимо проверять хотя бы один раз в год.

Факторы, способствующие развитию атеросклероза ног

• Возраст после 60 лет
• Гипертония
• Диабет
• Злоупотребление алкоголем и курением
• Стрессы и нервные переживания
• Неправильное питание с избыточным потреблением животных жиров, способствующих повышению уровня холестерина в крови.
• Переохлаждение и отморожение ног.