Гипогликемия. Симптомы гипогликемии и гипергликемии. Осложнения и последствия гипогликемии, гипогликемический синдром

При лечении инсулином и некоторыми сахароснижающими сульфаниламидами нужно учитывать возможность развития гипогликемических состояний. Правда, имеются указания на то, что гипогликемические состояния могут появляться при высоком сахаре крови у больных, у которых имело место крутое падение сахара крови с еще более высокого уровня. Но более вероятно, что симптомы, напоминающие гипогликемические состояния, развивающиеся при высоком уровне сахара в послеинсулинные часы у больных, длительно проводивших лечение инсулином и у которых неоднократно бывали настоящие гипогликемии, имеют чисто психогенный генез. Жалобы больных устраняются при разъяснении им, что эти состояния не имеют отношения к гипогликемии, несмотря на применение тех же доз инсулина. У отдельных больных клинические симптомы ограничиваются лишь спутанностью сознания при гликемии 20 мг%.

Симптомы гипогликемии

К начальным симптомам гипогликемии относятся чувство слабости, чувство дрожания или дрожание конечностей, потоотделение, сердцебиение, чувство голода, побледнение или покраснение лица, беспокойство. К нечастым, но очень убедительным симптомам, указывающим на наличие гипогликемии, относятся диплопия, онемение губ и кончика языка. Если не принято необходимых мер, начальные явления могут утяжеляться, появляется психическое возбуждение с быстрым последующим наступлением потери сознания. У некоторых больных может быть психическая заторможенность, сонливость. В период возбуждения некоторые больные могут совершать немотивированные поступки. Развивается повышение моторной возбудимости, судороги, теряется сознание. При тяжелой гипогликемии часто бывает профузное потоотделение; судороги носят тонический, реже клонический характер; бывают короткие судорожные сокращения отдельных групп мышц. Пульс может быть нормальной частоты, ускорен или замедлен. Если и в этих случаях не принято необходимых лечебных мер и если больной самостоятельно не вышел из гипогликемии, то состояние продолжает утяжеляться, судороги и потоотделение прекращаются, наступает тахикардия, адинамия и развивается гипогликемическая кома.

Отсутствие усиленного потоотделения и судорог и наличие тахикардии и адинамии в этой стадии гипогликемического состояния могут значительно затруднить диагностику и дифференциальный диагноз с диабетической комой. Важное значение для установления диагноза имеет опрос окружающих лиц - указание на проводившуюся инсулинотерапию, на хорошее состояние, быстро сменившееся тяжелым синдромом, и др. Решающее значение могут иметь отсутствие запаха ацетона, определение сахара крови и кетоновых тел в моче. Наличие сахара в моче может не иметь решающего диагностического значения ввиду того, что его наличие у отдельных больных объясняется накоплением мочи в мочевом пузыре при длительном отсутствии мочеиспускания.

Короткая и нетяжелая гипогликемия обычно проходит бесследно, но более тяжелые и затяжные гипогликемии могут приводить к дегенеративным изменениям в центральной нервной системе вплоть до развития некрозов некоторых участков головного мозга. Это может объяснить длительное сохранение нарушений центральной нервной системы после тяжелых гипогликемии - нарушение ориентации в окружающей обстановке, выпадение отдельных представлений, слов и др. Эти явления постепенно проходят, но для полного их исчезновения после тяжелых и длительных гипогликемических состояний требуется иногда длительный срок - до нескольких недель.

Нередко встречается атипичное развитие гипогликемических состояний, когда быстро развивается тяжелое состояние с потерей сознания при отсутствии начальных симптомов гипогликемии.

Патогенез

Основным фактором в патогенезе гипогликемических состояний является нарушение питания центральной нервной системы. Глюкоза является основным источником энергии для центральной нервной системы, и именно поэтому при гипогликемии отмечается особая поражаемость мозга. Влияние инсулина на центральную нервную систему осуществляется не непосредственно, а через недостаток глюкозы, необходимой для питания нервных образований. Соответственно чем филогенетически моложе нервная структура, тем она более ранима и тем раньше наступают ее нарушения. В частности, нарушения корковых функций и функций мозжечка развиваются раньше, чем нарушения функций подкорковых центров. Нарушение поступления глюкозы в нервные клетки приводит к резкой гидратации последних, имеющей дополнительное значение в поражении нервных клеток.

Большинство начальных явлений гипогликемии вызвано повышением тонуса симпатоадреналовой системы и повышенной инкрецией катехоламинов в ответ на понижение сахара крови. Этот факт установлен рядом авторов как с определением катехоламинов у людей, так и в опытах с перекрестным кровообращением у животных. Гемодинамические сдвиги при гипогликемии зависят, однако, не только от гиперадреналинемии, но и от повышения тонуса парасимпатической нервной системы, и оба эти фактора действуют на стенки артериол. Гипогликемия также резко повышает глюкокортикоидную функцию коры надпочечников и продукцию соматотропина. Эти факторы компенсаторного значения, наряду с глюкозой, вводимой для устранения гипогликемии, могут вызвать появление гипергликемии и гликозурии. Если недостаточно учитывать эти клинические данные и еще больше повышать дозу инсулина, вновь может развиться гипогликемия. Повышение инкреции катехоламинов, кортизола и соматотропина является остро развивающимся состоянием при гипогликемии и быстро устраняется после ее ликвидации. В развитии гипергликемии и гликозурии в день гипогликемического состояния основное значение имеет прием избытка углеводов, и эти явления быстро устраняются на другой же день после гипогликемии. Необходимая доза инсулина бывает, как правило, не больше, а меньше, чем до дня с гипогликемией.

Устранение гипогликемического состояния

Доза инсулина всегда должна быть тщательно подобрана с тем, чтобы не только обеспечить нормализацию обмена веществ, но и предотвратить развитие гипогликемии.

Начальные явления гипогликемии легко устраняются приемом углеводов. Больные диабетом, получающие инсулин, должны постоянно иметь при себе булку, мягкое печенье или сахарный песок. У ряда больных легкие или даже более тяжелые явления гипогликемии могут купироваться спонтанно, чему способствует развивающееся при гипогликемии повышение продукции кортизола, катехоламинов, соматотропина. Известно много случаев, когда больные самостоятельно выходили из тяжелых гипогликемии, протекавших с потерей сознания.

Обычно начальные явления гипогликемии устраняются через 3-10 мин после еды 100 г булки или 50 г печенья. Если же гипогликемическое состояние при этом продолжается, то следует принять 2-3 чайные ложки сахарного песка или несколько мягких конфет, а при необходимости этот прием углеводов повторять через 2-3 мин.

В случаях тяжелой гипогликемии, протекающей с потерей сознания, необходимо немедленно ввести внутривенно 50 мл 40% раствора глюкозы. При недлительно существовавшем гипогликемическом состоянии обычно уже во время введения раствора глюкозы сознание возвращается, и дальнейшее внутривенное введение глюкозы можно прекратить и дать еду, богатую углеводами, но уже без сахара.

Если введение 50 мл 40% раствора глюкозы не привело к устранению гипогликемического состояния, то через 10 мин 40% раствор глюкозы вводится внутривенно повторно. Если внутривенное введение невозможно, то следует наладить капельное подкожное или ректальное введение 500 мл 6% раствора глюкозы. Капельное введение глюкозы налаживают также, если повторное внутривенное ее введение не привело к устранению бессознательного состояния. При этом следует удалить мочу из мочевого пузыря. Введение глюкозы продолжают до появления гликозурии. Если имеется возможность, целесообразно повторно определить уровень гликемии.

При появлении гипергликемии и гликозурии при выведении больного из гипогликемического состояния глюкозой для предотвращения декомпенсации обмена веществ и развития кетоза надо возобновить введение инсулина, но в период бессознательного состояния начать с введения половины обычной дозы. Дальнейшая дозировка уточняется в зависимости от показателей гликемии и наличия сахара в моче.

Ночная гипогликемия может вами не ощущаться. Дело в том, что даже если вы не предпринимаете каких-либо активных мер по ее устранению, организм может и без вашей помощи с нею справиться, если она умеренная. Для этого у него есть свои очень эффективные средства защиты. Но для вашего здоровья даже умеренная гипогликемия, которая не вызывает вашего пробуждения - это плохо и ее нужно предотвращать точно также, как и дневную гипогликемию. Например, корректируя вечернюю дозу сахароснижающих препаратов, в частности инсулина. Признаками ночной гипогликемии, которую вы «проспали», являются:

Пижама или простыни мокрые от пота утром

Сон не принес ощущения отдыха или ночью снились кошмары

Головная боль или ощущения усталости после пробуждения утром

Кетоновые тела в утренней порции мочи на фоне невысоких показателей глюкозы крови

Неожиданно очень высокий уровень глюкозы крови утром

Для проведения специального расследования, направленного на выяснение связи вышеуказанных признаков с ночной гипогликемией, вам нужно будет несколько раз исследовать уровень глюкозы крови в 2-3 часа ночи. Кроме этого, проанализировать предыдущий ваш день относительно физической активности, объема принятой вечером пищи и дозы сахароснижающий препаратов. В случае подозрения на ночную гипогликемию может оказаться полезным непрерывное исследование уровня глюкозы крови, которое гарантировано уловит резкое ночное снижение уровня глюкозы крови вне 2-3 часов ночи. Но обычно и без этого дорогостоящего исследования ночную гипогликемию «поймать» можно.

Так как симптомы гипогликемии являются предвестниками развития гипогликемической комы (потери сознания), то их исчезновение у некоторых людей с диабетом представляет собой неблагоприятное обстоятельство. Это состояние называется бессимптомная гипогликемия. Симптомы гипогликемии исчезают у тех, у кого они бывают очень частыми и, как правило, на фоне длительного течения диабета, более 10 лет. Часто эти люди нетипично реагируют и на проводимое лечение – более длительное время находятся в состоянии гипогликемии, несмотря на адекватно предпринятые меры. При потере симптомов гипогликемии ночные гипогликемии протекают незаметно, так как обычно не прерывают сон. И на фоне физических нагрузок бессимптомная гипогликемия развивается чаще.

Следует заметить, чем ближе к норме поддерживается уровень глюкозы крови и чем стабильнее он около нормы глюкозы крови удерживается, тем хуже ощущение гипогликемии, когда уровень глюкозы крови снижается ниже 4,0 ммоль/л. Это связано с тем, что развития симптомов гипогликемии нужен определенный «размах» колебаний глюкозы крови, которого явно недостаточно, если уровень глюкозы крови постоянно находится в пределах нормы или близко к норме. Именно по этой причине у беременных, которые очень тщательно контролируют уровень глюкозы крови, а также тех, кто лечится очень аккуратно в принципе, симптомы гипогликемии, как правило, отсутствуют, когда уровень глюкозы крови падает немного ниже 4,0 ммоль/л.

Еще раз обращаю ваше внимание, что бессимптомная гипогликемии является опасным состоянием и если вы полагаете, что оно у вас есть, обязательно посоветуйтесь с вашим лечащим врачом.

Увеличьте число исследований глюкозы крови в течение дня или проверяйте уровень глюкозы крови в разное время дня

Всегда проверяйте уровень глюкозы крови перед вождением. Если он ниже 5,5 ммоль/л, то поешьте и проверьте уровень глюкозы крови еще раз. Если уровень глюкозы крови выше 5,5 ммоль/л, но при этом падает, поешьте и проверьте уровень глюкозы крови еще раз

Обсудите эпизоды гипогликемии со своим лечащим врачом и возможно вам удастся разработать с ним оптимальную тактику лечения и контроля диабета, сводящую к минимуму вероятность развития гипогликемии

Предупредите тех, с кем вы регулярно общаетесь о возможном неожиданном развитии гипогликемии у вас и как они должны вам помочь, если окажется, что вы этого сделать не в состоянии

Всегда носите браслет, на котором должно быть указано, что у вас сахарный диабет

Носите с собой сахар или леденцы на случай возникновения гипогликемии в месте, где еда недоступна

В «Школе диабета» прослушайте специальный курс обучения по бессимптомной гипогликемии.

Гипогликемическая кома

Основные пункты:

Признаки

Выделяют несколько стадий недостатка глюкозы:

Для первой стадии характерны изменение настроения, чрезмерная возбужденность или, наоборот, подавленность, беспокойство. Возможны мышечная слабость, головная боль. Развивается тахикардия. обостряется чувство голода, кожа становится влажной.

Для второй стадии характерны повышенная потливость, покраснение лица, двоение в глазах. Человек на этом этапе начинает вести себя неадекватно, у него появляются двигательные расстройства.

Третья стадия напоминает эпилептический припадок. Для этой стадии характерны судороги, повышенный тонус мышц, расширенные зрачки.

Четвертая стадия - это, собственно, кома. Для этой стадии характерны потеря сознания, расширенные зрачки, учащенный пульс, влажная кожа. Температура тела нормальная или чуть повышена.

На завершающей стадии происходит нарастание коматозного состояния. Тонус мышц снижается, обильное потоотделение прекращается, артериальное давление падает, сердечный ритм нарушается.

Описание

Гипогликемическая кома развивается у страдающих сахарным диабетом при передозировке инсулина, стрессе. приеме алкоголя. голодании, недостаточном потреблении углеводов, повышенной физической активности. Может это состояние развиться и при длительном приеме некоторых лекарств.

Развивается гипогликемическая кома из-за недостатка глюкозы в клетках головного мозга. Известно, что основное «топливо» для клеток ЦНС - это глюкоза. Нервная система потребляет глюкозы в 30 раз больше, чем мышцы. А ее недостаток приводит к гипоксии и нарушению метаболизма углеводов и белков в клетках центральной нервной системы. Причем разные отделы ее поражаются не одновременно, а постепенно. Поэтому и симптомы разных стадий недостаточности глюкозы отличаются.

От недостатка глюкозы в первую очередь страдает кора головного мозга. Потом нарушается работа подкорковых структур и мозжечка. Последним сдается продолговатый мозг.

В результате гипогликемической комы нарушается работа всего организма. Ее последствия могут проявиться почти сразу, а могут и через несколько месяцев. Сразу могут развиться афазия (нарушение речи), отек мозга, инфаркт миокарда. Отдаленные последствия - эпилепсия. паркинсонизм и энцефалопатии.

Первая помощь

Гипогликемическая кома развивается стремительно и требует такой же стремительной помощи.

На начальных стадиях может помочь прием легкоусвояемых углеводов - сладкого крепкого чая, варенья, сахара, куска хлеба или конфеты. Однако на стадии психических нарушений или на стадии комы помощь окружающих заключается в вызове «Скорой помощи». На этой стадии пациенту может помочь только внутривенное вливание 40 % раствора глюкозы. Но это сделать может только врач. А до приезда врачей нужно уложить человека на бок и положить ему за щеку 1-2 куска твердого сахара. Не нужно насильно заливать в него чай, он все равно не может глотать, но жидкость может попасть в дыхательные пути и затруднить дыхание.

Если врачебная помощь запаздывает, некоторые специалисты рекомендуют причинить человеку боль, например, ущипнуть или ударить. Ответом на болевое раздражение будет выброс катехоламинов, которые в свою очередь расщепляют эндогенный гликоген, с образованием глюкозы. Эта глюкоза купирует гипогликемию.

Диагностика

У человека, находящегося в гипогликемической коме, выясняют уровень глюкозы в крови. Также делают электрокардиограмму. Если человек доставлен в стационар без документов, при подозрении на гипогликемическую кому ему вводят внутривенно 40-60 мл 40 % раствора глюкозы. Если с момента развития этого состояния прошло не более часа, то после такой инъекции у пациента наступает значительное улучшение состояния, иногда вплоть до прояснения сознания.

Лечение

Если состояние человека ухудшилось, но сознания он не потерял, достаточно съесть примерно 100 г хлеба. выпить стакан крепкого сладкого чая или съесть любой другой продукт, содержащий легкоусвояемые углеводы. Иногда для достижения нормального состояния нужно принимать сахар длительное время с промежутками 10-15 минут до полного устранения симптомов гипогликемии.

Если же человек потерял сознание, необходимо ввести ему глюкозу внутривенно. Если на фоне комы не развилось никаких осложнений, пациент быстро, «на кончике иглы» приходит в себя.

После выхода из комы пациенту необходимо еще какое-то время есть сахар и хлеб, так как состояние может снова ухудшиться.

Профилактика

Страдающие сахарным диабетом должны вовремя принимать назначенные им препараты, строго соблюдать диету и дозировать физические нагрузки. Также нужно избегать стрессов, хоть это возможно не всегда.

Выходя из дома, они должны иметь при себе кусок хлеба, сахара или конфеты, а также информацию о своем заболевании. Это поможет быстро справиться с наступающей гипогликемией. А если гипогликемия развилась молниеносно, документы, подтверждающие заболевание. существенно сократят время, которое врачи потратили бы на диагностику и выбор необходимой медицинской помощи.

Первая помощь при гипогликемическом состоянии

В настоящее время органы здравоохранения ведущих стран мира рассматривают сахарный диабет 2 типа как важнейшую проблему, по масштабам приближающуюся к эпидемии. Так, по Новосибирску отмечается рост заболеваемости по сахарному диабету за последние 2 года с 16,2 до 19,1 на 1000 населения. И это только официальная статистика зарегистрированных больных. Количество же людей, даже не подозревающих о своей болезни в несколько раз больше, поскольку уровень сахара у них повышен незначительно и симптомы диабета они списывают на преклонный возраст, усталость, плохую погоду, стрессы и т.д.

К одному из осложнений сахарного диабета относится гипогликемическое состояние (снижение уровня глюкозы плазмы крови ниже условной нормы). Причинами возникновения могут быть:

3. при интенсивной физической нагрузке;

4. при приеме сульфаниламидов, салицилатов;

5. при приеме алкоголя.

При возникновении осложнений таких, как гипогликемия основными симптомами служат:

1. чувство голода;

2. резкая слабость;

3. холодный липкий пот;

4. бледность кожных покровов;

5. сначала возникает возбуждение, переходящее в состояние оглушения, возможна потеря сознания.

Помощь при явлениях гипогликемии должна оказываться незамедлительно, т.к. возможно развитие необратимого состояния, когда любая помощь будет неэффективной.

1. Уложить больного с приподнятым головным концом, можно полубоком;

2. Расстегнуть все сдавливающие детали одежды, обеспечить поступление свежего воздуха;

4. Дать обильное сладкое питье;

5. Необходимо накормить больного, или дать любую сладость (конфета).

Центр медицинской профилактики

Изображение с сайта lori.ru

Гипогликемией называют состояние, при котором уровень глюкозы в крови понижается ниже границы в 3,3 ммольл. Это уровень ниже которого возникают нарушения нормальной работы органов и тканей, так как глюкоза – это основной элемент питания для клеток. Гиполикемия может возникать резко или постепенно.

Причины гипогликемии

Выделяются основные причины гипогликемии – это, прежде всего, диабет и неправильная его коррекция, передозировка инсулина на фоне ограниченного приема пищи, длительное голодание на фоне приема инсулина пролонгированного действия, стрессы, тяжелая физическая нагрузка или умственная работа. Прием алкоголя при проблемах с обменом веществ может давать особую гликемию, она называется алкогольная (похмельный синдром утром). Гипогликемия, так называемая транзиторная или реактивная, может быть и у обычных людей при голодании, диетах или приеме препаратов.

Отдельно выделяется гипогликемия у детей. Она возникает обычно при рождении малыша от мамы с сахарным диабетом за счет резкой активации поджелудочной железы малыша внутриутробно. У новорожденных сразу после рождения инсулин переводит глюкозу в клетки, а из-за дефицита питания может быстро наступить резкая гипогликемия. Отдельно выделяется гипогликемический синдром на фоне гормон-продуцирующей опухоли – инсулиномы.

Гипогликемия может возникать на фоне приема сахароснижающих препаратов при сахарном диабете второго типа. Часто проявления гипогликемий и заставляют пациента обращаться к врачу.

Механизм развития

Инсулин синтезируется особыми островками поджелудочной железы. При сахарном диабете первого типа инсулина нет или очень мало, поэтому требуется его введение извне. При диабете второго типа инсулин есть, но он дефектный или не работает, тогда необходимо введение особых препаратов, которые будут снижать глюкозу крови. Инсулин нужен большинству клеток для того, чтобы усваивать глюкозу, они ею питаются. Но не все клетки усваивают глюкозу с инсулином (например, мозг и мышцы «едят» глюкозу без него). При стрессах, тяжелой нагрузке или умственной работе глюкозу расходуют активно те клетки, которым инсулин не нужен, а введенного вами инсулина становится много на остальной объем глюкозы. Чтобы поддержать мозг и мышцы в работоспособном состоянии, в крови должно быть всегда определенное количество глюкозы, не менее 3,3 ммольл, ниже этого порога начинаются симптомы гипогликемии. При резком снижении глюкозы ниже 2,7 ммольл может нарушаться сознание, при цифрах в 2,3-2,5 ммольл может быть смерть.

Симптомы

Основные симптомы гипогликемии проявляются постепенно или резко, все зависит от скорости снижения глюкозы крови. Характерные признаки гипогликемии это:

• сильный голод;
• резкая слабость;
• сильная потливость и липкий холодный пот;
• дрожь в руках и ногах;
• тахикардия;
• резкая головная боль;
• проблемы зрения с расплывчатыми предметами, мушками и двоением в глазах;
• головокружения;
• раздражительность и возбуждение, агрессия;
• онемение в области губ и языка.

Не обязательно все симптомы проявляются сразу, может присутствовать лишь несколько из них.

Сложнее с распознаванием гипогликемии у детей, особенно новорожденных и малышей. У них на гипогликемию указывают следующие признаки:

• у мамы был диабет до или во время беременности;
• ребенок возбужден или резко заторможен;
• у него отмечается тремор конечностей (дрожь);
• он очень бледный, холодный и потный;
• у него резкая тахикардия и учащение дыхания;
• у него возникает нарушение сознания.

Люди, длительно страдающие диабетом, могут не ощущать начинающейся гипогликемии. Тогда первые симптомы гипогликемии могут отметить окружающие – это неадекватное поведение, похожее на опьянение, странности в поведении, агрессию, сильную потливость. При этом движения плохо координируются, речь нарушается.

Если не будет своевременно оказана первая помощь, тогда приступ может перейти в состояние гипогликемической комы буквально за 20-30 минут. Больной теряет сознание, у него возникает резкая гипотония мышц, бледность, кожа становится влажной, могут быть судороги. Резкие колебания уровня глюкозы в крови вызывают негативные последствия в виде повреждения сосудов в тканях и мозге, что неблагоприятно сказывается на течении диабета.

Лечение

Все лечение гипогликемии можно разделить на неотложное в момент приступа и профилактическое, предотвращающее ее наступление.

При первых признаках гипогликемии необходимо съесть любой продукт, богатый легкими углеводами – сахар, конфету, варенье, мед, запить это теплым чаем, что усилит всасывание углеводов. Если пациенту сложно это сделать, необходимо, чтобы кто-то помог. Важно, чтобы у вас была строгая диета с регулярным приемом пищи и заданным количеством углеводов. В лечение диабета применяют инсулин короткого действия (его колют перед едой) и длительного действия (его колют утром или в течение дня с расчетом на длительное действие). Важно, чтобы пик расщепления сложных углеводов приходился на время действия инсулина длительного действия, и всасывание быстрых углеводов – на короткий инсулин. Питание при диабете с целью предотвращения гипогликемии должно быть регулярным и дробным, с подсчетом хлебных единиц.

Если же человек теряет сознание, нельзя давать ему сахар или сладкий чай, необходимо уложить его набок, положить кусок твердого сахара за щеку и немедленно вызвать скорую. Медики немедленно введут ему глюкозу внутривенно и продолжат ее введение в стационаре уже совместно с инсулином.

Профилактика

С целью профилактики и немедленного устранения гипогликемии необходимо отказаться от приема алкоголя и точно рассчитать с врачом дозу инсулина и сахароснижающих препаратов, не пропускать приемы пищи, особенно после уколов инсулина.

Всегда необходимо носить с собой кусочек сахара или таблетки глюкозы в кармане. При первых же признаках гипогликемии необходимо их съесть. В кармане одежды всегда имейте при себе данные о себе и о том, что вы больны диабетом. Это поможет правильно оказать вам помощь.

Гипогликемия — описание, причины, симптомы (признаки), диагностика, лечение.

Краткое описание

Гипогликемия — снижение содержания глюкозы в крови менее 3,33 ммоль/л. Гипогликемия может возникать у здоровых лиц через несколько дней голодания или через несколько часов после нагрузки глюкозой, что приводит к повышению уровня инсулина и снижению уровня глюкозы при отсутствии симптомов гипогликемии. Клинически гипогликемия проявляется при снижении уровня глюкозы ниже 2,4-3,0 ммоль/л. Ключ к диагностике — триада Уиппла: . нервно — психические проявления при голодании; . глюкоза крови менее 2,78 ммоль/л; . купирование приступа пероральным или внутривенным введением р — ра декстрозы. Крайнее проявление гипогликемии — гипогликемическая кома.

Причины

Факторы риска. Инсулинотерапия. Длительный стаж СД (более 5 лет) . Пожилой возраст. Заболевания почек. Заболевания печени. Сердечно — сосудистая недостаточность. Гипотиреоз. Гастроэнтерит. Голодание. Алкоголизм.

Генетические аспекты. Гипогликемия — ведущий признак ряда наследственных ферментопатий, например: . Гипогликемия вследствие недостаточности глюкагона (231530, r) — врождённая гипогликемия с высоким уровнем инсулина и недостаточностью глюкагона. Гипогликемия с недостаточностью гликоген синтетазы печени (#240600, r). Клинически: врождённая гипогликемия, гипогликемия и гиперкетонемия при голодании, гипергликемия и гиперлактатемия при кормлении, судорожный синдром. Лабораторно: дефицит гликоген синтетазы. Недостаточность фруктозо — 1,6 — фосфатазы (229700, r) . Лейцин — индуцированная гипогликемия (240800, r) — несколько типов врождённой гипогликемии. Гипокетотическая гипогликемия (#255120, недостаточность карнитин пальмитоил трансферазы I [*600528, 11q, дефект гена CPT1], r).

Этиология и патогенез

Гипогликемия натощак.. Инсулинома.. Искусственная гипогликемия вызвана применением инсулина или приёмом пероральных гипогликемических ЛС (реже обусловлена приёмом салицилатов, b — адреноблокаторов или хинина) .. Экстрапанкреатические опухоли способны вызывать гипогликемию. Обычно это большие, расположенные в брюшной полости опухоли, чаще всего мезенхимального происхождения (например, фибросаркома), хотя наблюдают карциномы печени и другие опухоли. Механизм гипогликемии плохо изучен; сообщают об интенсивном поглощении глюкозы некоторыми опухолями с образованием инсулиноподобных субстанций.. Гипогликемия, вызванная этанолом, — у лиц со значительным сокращением запасов гликогена вследствие алкоголизма, обычно через 12-24 ч после запоя. Летальность составляет более 10%, поэтому необходимы быстрая диагностика и введение р — ра декстрозы (при окислении этанола в ацетальдегид и ацетат происходит накопление НАДФ и снижение доступности НАД, необходимого для глюконеогенеза). Нарушение гликогенолиза и глюконеогенеза, необходимых для образования глюкозы в печени при голодании, приводит к гипогликемии.. Заболевания печени приводят к ухудшению гликогенолиза и глюконеогенеза, достаточного для появления гипогликемии натощак. Подобные состояния наблюдают при молниеносном вирусном гепатите или остром токсическом поражении печени, но не в менее тяжёлых случаях цирроза или гепатита.. Другие причины гипогликемии натощак: дефицит кортизола и/или СТГ (например, при недостаточности надпочечников или гипопитуитаризме). Почечная и сердечная недостаточность иногда сопровождаются гипогликемией, однако причины её возникновения изучены плохо.

Реактивная гипогликемия возникает через несколько часов после употребления углеводов.. Алиментарная гипогликемия возникает у больных после гастрэктомии или другого хирургического вмешательства, приводящего к патологически быстрому поступлению пищи в тонкую кишку. Быстрое всасывание углеводов стимулирует избыточную секрецию инсулина, вызывая гипогликемию через некоторое время после еды.. Реактивная гипогликемия при СД. В некоторых случаях у больных на ранних стадиях СД происходит более позднее, но избыточное высвобождение инсулина. После приёма пищи концентрация глюкозы плазмы повышается через 2 ч, но затем снижается до уровня гипогликемии (через 3-5 ч после еды) .. Функциональная гипогликемия диагностируется у больных с нервно — психическими расстройствами (например, при синдроме хронической усталости).

Симптомы (признаки)

Клиническая картина определяется чувством голода в сочетании с неврологическими и адренергическими симптомами.

Неврологические симптомы преобладают при постепенном снижении уровня глюкозы.. Головокружение.. Головная боль.. Спутанность сознания.. Нарушения зрения (например, диплопия) .. Парестезии.. Судороги.. Гипогликемическая кома (часто развивается внезапно).

Адренергические симптомы преобладают при остром снижении уровня глюкозы.. Гипергидроз.. Беспокойство.. Тремор конечностей.. Тахикардия и ощущение перебоев в сердце.. Повышение АД.. Приступы стенокардии.

Возрастные особенности. Дети: преходящая гипогликемия неонатального периода, гипогликемия детей младшего и старшего возрастов. Пожилые: в большинстве случаев гипогликемия связана с сопутствующими заболеваниями или применением гипогликемических ЛС.

Беременность часто вызывает преходящую гипогликемию.

Диагностика

Лабораторные исследования. Определение уровня глюкозы в плазме и проба на толерантность к глюкозе. Определение С — пептида позволяет выявить источник секреции инсулина.. Низкий уровень глюкозы и высокий уровень инсулина, патогномоничные для инсулиномы, сопровождаются повышенным уровнем С — пептида.. Низкий уровень С пептида указывает на экзогенный источник высокой концентрации инсулина. Функциональные пробы печени, определение сывороточного инсулина, кортизола.

Влияние ЛС. Сульфонилмочевина стимулирует выработку эндогенного инсулина и С — пептида, поэтому для исключения искусственной гипогликемии поводят исследование крови или мочи на препараты сульфонилмочевины.

Специальные исследования. Глюкоза плазмы после 72 — часового голодания менее 45 мг% (менее 2,5 ммоль/л) у женщин и менее 55 мг% (3,05 ммоль/л) у мужчин. Проба с толбутамидом: при внутривенном введении уровень глюкозы через 20-30 мин снижается менее чем на 50% . Радиоиммунное определение уровня инсулина. КТ или УЗИ органов брюшной полости для исключения опухоли.

Дифференциальная диагностика. Психогенная гипогликемия, или псевдогипогликемия. Многим больным (чаще всего это женщины в возрасте 20-45 лет) ставят диагноз реактивной гипогликемии, однако подобный комплекс симптомов обычно связан с выраженным переутомлением или вегетативно-сосудистой дисфункцией (в генезе этих симптомов также значительную роль играет стресс). Такие больные трудно поддаются лечению. Желательна консультация врача — психотерапевта.

Лечение

Тактика ведения. Диета с высоким содержанием белков (у больных с демпинг — синдромом — низким содержанием легкоусвояемых углеводов). Частый и дробный приём пищи. При возникновении первых признаков гипогликемии — пероральный приём легкоусвояемых углеводов (2-3 ст.л. сахара в стакане воды или фруктового сока, 1-2 чашки молока, печенье, крекеры) . Если больной не может принимать пищу, вводят глюкагон в/м или п/к (в нашей стране глюкагон применяют редко) . При гипогликемии, вызванной ЛС, исключить его приём или тщательно контролировать дозу препарата. Избегать значительных физических нагрузок и стрессов.

Препараты выбора

Неотложная медицинская помощь.. При невозможности перорального приёма глюкозы вводят 40-60 мл 40% р — ра декстрозы в/в в течение 3-5 мин с последующей постоянной инфузией 5 или 10% р — ра декстрозы.. При неврологических симптомах у детей лечение начинают с инфузии 10% р — ра декстрозы со скоростью 3-5 мг/кг/мин или выше.. При гипогликемии, вызванной приёмом пероральных гипогликемических препаратов (например, производных сульфонилмочевины), необходимо продолжение вливания декстрозы и наблюдение за пациентом в течение 24-48 ч в связи с вероятностью рецидива комы.

Возможно введение больному в/м или п/к глюкагона в верхнюю треть плеча или бедра (в нашей стране применяют редко). Глюкагон обычно устраняет неврологические проявления гипогликемии в течение 10-25 мин; при отсутствии эффекта повторные инъекции не рекомендованы. Дозы глюкагона: детям младше 5 лет — 0,25-0,50 мг, детям от 5 до 10 лет — 0,5-1 мг, детям старше 10 лет и взрослым — 1 мг.

Осложнения. Отёк головного мозга. Стойкие неврологические нарушения.

МКБ-10 . E15 Недиабетическая гипогликемическая кома. E16 Другие нарушения внутренней секреции поджелудочной железы. P70 Преходящие нарушения углеводного обмена, специфичные для плода и новорождённого. T38.3 Отравление инсулином и пероральными гипогликемическими [противодиабетическими] препаратами

Примечания. Придание чрезмерного значения (сверхинтерпретация) тесту на толерантность к глюкозе может привести к гипердиагностике гипогликемии. Нужно помнить, что более чем у 1/3 здоровых людей в течение 4 ч после проведения этого теста наблюдают симптоматическую или бессимптомную гипогликемию. b — Адреноблокаторы маскируют симптомы гипогликемии.

Гипогликемия при сахарном диабете — причины, симптомы, лечение

Наверное, каждому диабетику известно не очень приятное и даже опасное для жизни и здоровья состояние - гипогликемия. На диабетическом сленге ее называют просто — «гипа». Недаром, известный врач-эндокринолог Эллиот Джослин еще в прошлом веке предупреждал, что «инсулин - это лекарство для умных, а не для дураков», ведь именно от дозы инсулина зависит уровень сахара в крови и развитие гипогликемии у лиц, страдающих диабетом. Но, обо всем по порядку.

Причины возникновения гипогликемии

Гипогликемия (в переводе с древнегреческого - «не совсем сладкая кровь») — временное патологическое состояние организма, при котором уровень сахара (глюкозы) в крови находится на низком уровне (для больных диабетом — ниже 3,3-3,5 ммоль/л). Если вовремя не привести сахар крови в норму, может наступить эпилептический припадок, судороги, потеря сознания и, наконец, тяжелая гипогликемическая кома и смерть.

Возникновение гипогликемии может иметь и другие причины, не связанные с пониженным сахаром крови у диабетиков. Ее появлению могут способствовать: неправильное питание со злоупотреблением нерафинированными углеводами с дефицитом клетчатки и витаминов в пище; необычайно большая физическая нагрузка; различные заболевания, преимущественно эндокринной системы; гормональная недостаточность; злоупотребление алкоголем и т.д.

Потливость - выраженный признак гипогликемии, при котором нужна срочная помощь. На фото у мужчины уровень сахара в крови <2,6 ммоль/л

Механизм формирования уровня сахара в крови следующий. В результате приема углеводсодержащих продуктов в организм поступает глюкоза, которая попадает в кровь и разносится по всем клеткам организма. В ответ на поступление глюкозы поджелудочная железа вырабатывает инсулин - гормон, помогающий клеткам использовать глюкозу в качестве источника энергии. У здорового человека инсулина выделяется ровно столько, сколько необходимо для обработки поступившей глюкозы.

У больных сахарным диабетом 1 типа поджелудочная железа не может выделить нужное количество инсулина, поэтому они вынуждены вводить инсулин извне. Основная задача диабетика - ввести правильную дозу инсулина, ровно столько, сколько нужно для усвоения поступившей в организм глюкозы (диабетики считают глюкозу в хлебных единицах - ХЕ).

Если инсулина введено больше, чем нужно, то в организме наступает дисбаланс — в результате чего печень начинает расщеплять содержащиеся в ней запасы гликогена и высвобождать в кровь глюкозу, помогая организму справиться с повышенным уровнем инсулина. Если гликогена в печени достаточно - то гипогликемия может и не наступить (или пройти практически незаметно). У диабетиков, как правило, запасов гликогена в печени намного меньше, чем у здоровых людей, поэтому риск развития гипогликемии у них гораздо выше.

Итак, основные причины гипогликемии следующие:

• неправильно подобранная доза инсулина (поставили больше, чем потребовалось);
• пропуск приема пищи;
• большая физическая активность, в результате которой понизился сахар крови;
• прием алкоголя. Крепкие спиртные напитки, в особенности водка, временно понижают сахар в крови;
• прием лекарственных препаратов, которые при взаимодействии с инсулином, дополнительно понижают сахар крови. Например, некоторые пероральные сахароснижающие препараты (таблетки) могут повышать концентрацию инсулина в крови. К ним можно отнести Диабинез, Прандин, Старликс, ДиаБета, Глиназ, Янувиа и другие.

Симптомы и проявления гипогликемии

Гипогликемия обычно развивается внезапно, но в первые 5-10 минут она обычно легкая и быстро устраняется приемом сладкого. Если же в организм не поступает глюкоза, то в течение 20-30 минут может наступить тяжелая гипогликемическая кома.

Симптомов развития гипогликемии много и у всех они проявляются индивидуально. Основные первичные симптомы:

• общая слабость;
• чувство голода;
• тошнота, рвота;
• аритмия (тахикардия);
• потливость (при очень низком сахаре, <2 ммоль/л, потоотделение может быть обильным, например, со лба могут стекать капли пота);
• тремор (мышечная дрожь);
• нервозность (человек с низким сахаром крови может «вскипеть» из-за пустяка);
• головокружение;
• расстройство зрения (цветные круги перед глазами, двоение в глазах);
• сонливость, апатичность;
• нарушения речи или сознания;
• тревога.

Гипогликемия проявляется множеством признаков

Многие диабетики, как правило, умеют распознавать первые симптомы гипогликемии - это приходит с опытом. Больные, у которых стаж диабета невелик, должны наблюдать за своими ощущениями во время гипогликемии, чтобы научиться определять это состояние по первым его признакам.

Довольно опасна гипогликемия во сне. Она может сопровождаться кошмарами, больной, как правило, просыпается на мокрой от пота простыне. Гипогликемия может пройти и без пробуждения больного, тогда утром он может чувствовать себя уставшим, разбитым и раздражительным.

Как вылечить гипогликемию и быстро повысить сахар крови?

В случае легкой гипогликемии (2,7-3,3 ммоль/л) необходимо быстро съесть что-то сладкое (достаточно 15-20 г. простого углевода):

• выпить 150 грамм сладкого фруктового сока;
• выпить теплый чай с 1-2 ложками сахара или меда;
• съесть 5-6 долек кураги или чернослива или банан;
• съесть несколько долек шоколада или конфету.

Одним словом, нужно съесть любой продукт, содержащий простые углеводы. Бутерброд из хлеба грубого помола или каша здесь не подойдут, так как они относятся к сложным углеводам и долго всасываются в кишечнике.

Обратите внимание, что при гипогликемии не нужно сразу съедать много сладкого (даже учитывая то, что гипогликемия нередко сопровождается сильным голодом). Перебор в приеме углеводов не только приведет сахар в норму, но и быстро повысит его выше нужного уровня, вдобавок создаст сильный скачок глюкозы в организме, что очень вредно для мелких сосудов.

Помощь при гипогликемии средней формы (сахар <2,7 ммол/л): следует быстро принять 15-20 грамм простого углевода и чуть позже 15-20 г сложного (например, хлеб или пару ложек каши).

Оптимальным алгоритмом для лечения гипогликемии является следующий: при первичных симптомах гипогликемии нужно измерить уровень глюкозы в крови и подтвердить наличие гипогликемии. После чего следует принять 12-15 грамм простых углеводов, через 15-20 минут вновь проконтролировать сахар крови и если он ниже целевых значений, то снова принять 12-15 грамм быстрых углеводов. Далее, опять через 15 минут сделать замер сахара крови. Алгоритм повторяется до полной нормализации сахара в крови.

Лечение тяжелой гипогликемической комы, когда больной потерял сознание, иное, так как он может быть уже не в состоянии самостоятельно принять углеводы, чтобы повысить сахар в крови. Больному нельзя давать жидкость или другие продукты питания, содержащие сахар - это может вызвать асфиксию. В качестве первой помощи больному вводят внутримышечно 1 грамм глюкагона, который, благодаря воздействию на печень, опосредованно повышает сахар крови.

При тяжелой форме гипогликемии необходима срочная инъекция глюкагона

Если больной госпитализирован в стационар, гипогликемическую кому обычно купируют внутривенным введением 40 %-го раствора глюкозы — этот способ более доступен, чем инъекция глюкагона и также способствует к быстрому возвращению сознания.

Как предотвратить гипокликемию?

Для предотвращения приступа гипогликемии каждый диабетик должен соблюдать ряд важных правил:

— знать свою дозу инсулина, хорошо разбираться в принципах действия инсулина и наизусть знать способы купирования гипогликемии;

— соблюдать режим дня, распорядок инъекций инсулина и приема пищи;

— постоянно следить за уровнем сахара в крови. Современные эндокринологи рекомендуют замерять сахар перед едой 4-5 раз в день, а также перед сном и натощак;

— перед физической активностью вносить корректировки в дозу инсулина - в таком случае доза инсулина должна быть сокращена или, при такой же дозе, необходимо принять большее количество углеводов;

— контролировать употребление алкоголя. Крепкий алкоголь (например, водка), особенно если он принят на голодный желудок, понижает сахар в крови. Пиво сахар повышает. Больным диабетом рекомендуется минимизировать количество алкоголя, но если все же его прием неизбежен, то он должен одновременно употребляться с пищей или закуской.

Последствия и осложнения гипогликемии

Как уже отмечалось выше, с гипогликемией сталкивается каждый диабетик. Если она возникает чаще двух раз в неделю - нужно обратиться к своему эндокринологу для корректировки дозы инсулина, возможно, что вы где-то ставите большую дозу.

Частые приступы гипогликемии негативно влияют на мелкие сосуды - особенно глаз и ног, это может спровоцировать быстрое развитие ангиопатии.

Люди, часто испытывающие тяжелые гипогликемические состояния, как правило, подвержены возникновению сердечно-сосудистых осложнений и поражению мозга.

При уровне сахара <2 ммоль/л наступает тяжелая гипогликемическая кома, при которой, если быстро не спасти человека, наступает смерть из-за отмирания мозга. Человеческий мозг питается глюкозой - поэтому крайне важно не допускать такого катастрофического понижения уровня сахара в крови и вовремя купировать «гипу».

Выше описан крайний случай, обычно гипогликемия бывает более легкой и без проблем подавляется приемом сахаросодержащих продуктов. Однако, следует быть осторожным и понимать, что необходимо делать при ее возникновении.

1) Необходимо всегда иметь при себе сладкое (сахар, конфеты, курагу, крекеры, сладкие батончики, шоколадку и т.д.), особенно, если планируется физическая нагрузка, прием алкоголя или путешествие.

2) Вместо сахара для купирования гипогликемии можно употребить мед, курагу, изюм или банан - эти продукты также содержат быстрые углеводы, но они намного полезнее пустых сахарных калорий.

3) Если есть возможность, примите сладкое с чем-то горячим (чай с сахаром или медом) - так организм быстрее усвоит глюкозу.

4) Если приступы гипогликемии стали повторяться часто - значит у вас неправильно подобранная доза инсулина. В этом случае необходимо обратиться к эндокринологу для корректировки инсулинотерапии.

5) Если вы собираетесь принимать какой-либо лекарственный препарат - обязательно прочитайте инструкцию и выясните, как он взаимодействует с инсулином. Есть немало лекарств, усиливающих действие инсулина, это также может стать причиной гипогликемии.

ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Определение . Гипогликемия - состояние организма, вызванное резким снижением уровня сахара (глюкозы) крови и недостаточным обеспечением глюкозой клеток ЦНС. Наиболее тяжкое проявление гипогликемического состояния - гипогликемическая кома.

Этиология. Гипогликемические состояния могут возникать при сахарной диабете вследствие:

1) передозировки вводимого инсулина или сульфаниламидных гипогликемизирующих таблетированных препаратов;

2) нарушением режима питания, характеризующимся несвоевременным приемом пищи после инъекции инсулина, либо приемом пищи с недостаточным количеством углеводов;

3) повышенной чувствительности к инсулину (особенно в детском и юношеском возрасте);

4) понижения инсулин-инактивирующей способности печени (недостаточность продукции инсулиназы или активация ее ингибиторов);

5) алкогольной интоксикации;

6) хронической почечной недостаточности (т.к. при этом увеличивается время циркуляции сахароснижающих препаратов в результате замедления их выведения с мочой);

7) интенсивной физической нагрузки, сопровождающейся повышенной утилизацией глюкозы;

8) компенсаторного гиперинсулинизма на ранних стадиях сахарного диабета;

9) приема салицилатов, сульфаниламидных препаратов, адреноблокаторов при назначении их в комбинации с инсулином или таблетированными противодиабетическими препаратами.

Патогенез. В основе патогенеза гипогликемии по современным представлениям лежит снижение утилизации глюкозы клетками центральной нервной системы. Известно, что свободная глюкоза является основным энергетическим субстратом для клеток головного мозга. Недостаточное обеспечение мозга глюкозой приводит к развитию гипоксии с последующим прогрессирующим нарушением метаболизма углеводов и белков в клетках ЦНС. Различные отделы мозга поражаются в определенной последовательности, что и обуславливает характерное изменение клинической симптоматики по мере прогрессирования гипогликемического состояния. В первую очередь от гипогликемии страдает кора головного мозга, затем - подкорковые структуры, мозжечок, а в конечном итоге нарушаются функции продолговатого мозга. Мозг получает свое питание за счет углеводов. Вместе с тем, в мозге депонируется мало глюкозы. Мозг получает свое питание за счет углеводов. Вместе с тем, в мозге депонируется мало глюкозы. Энергетические потребности клеток ЦНС очень велики. Ткань мозга потребляет в 30 раз больше кислорода, чем мышечная ткань. Недостаточность глюкозы сопровождается снижением потребности кислорода клетками ЦНС даже при достаточном насыщении крови кислородом. В связи с чем симптомы гипогликемии аналогичны признакам кислородной недостаточности. В патонегезе гипогликемии решающим фактором является способность утилизации глюкозы, в связи с чем гипогликемические состояния могут наблюдаться при нормальном или даже повышенном содержании глюкозы крови, но при подавлении процессов поступления глюкозы в клетку. Вследствие энергетического голодания клеток наиболее дифференцированных отделов мозга (коры и диэнцефальных структур) возникает раздражительность, беспокойство, головокружение, сонливость, апатия, неадекватная речь и поступки. В случае поражения филогенетически более древних отделов мозга (продолговатый мозг, верхние отделы спинного мозга) развиваются тонические и клонические судороги, гиперкинезы, угнетение сухожильных и брюшных рефлексов, анизокория, нистагм.

Гипокликемия является адекватным стимулятором симпато-адреналовой системы, что приводит к повышению в крови содержания катехоламинов (адреналина и норадреналина). Это проявляется характерной вегетативной симптоматикой - слабостью, потливостью, тремором, тахикардией. В то же время гипогликемия вызывает раздражение гипоталамуса с последующей активацией контринсулярных нейрогормональных систем (кортикотропин-глюкокортикоиды, соматотропин). Повышение активности контринсулярных систем является компенсаторной реакцией организма, направленной на ликвидацию гипогликемии. Значительное место в устранении гипогликемии путем саморегуляции принадлежит гормону поджелудочной железы - глюкагону, который активизирует распад гликогена, в первую очередь, в печени.

Длительное углеводное голодание и гипоксия мозга сопровождается не только функциональными, но и морфологическими изменениями, вплоть до некроза или отека отдельных участков головного мозга. Избыток катехоламинов при гипогликемии приводит к нарушению тонуса сосудов головного мозга и стазу крови в них. Замедление тока крови ведет к повышенному тромбообразованию с последующими осложнениями. Высказываются предположения, что одной из причин неврологических расстройств при гипогликемии может быть снижение образования аминокислот и пептидов, необходимых для нормальной деятельности нейронов. Следует помнить, что гипогликемическое состояние способствует кетогенезу. Механизм здесь следующий. При снижении глюкозы крови и развитии энергетической недостаточности повышается секреция катехоламинов и соматотропина, усиливающих липолиз, что создает условия накопления в крови бетаоксимасляной и ацетонуксусной кислот, основных субстратов кетоза.

В зависимости от индивидуальной чувствительности ЦНС к недостатку глюкозы и способности утилизировать гипогликемическое состояние возникает при разных уровнях гликемии от 4,0 до 2,0 ммоль/л и ниже. В ряде случаев гипогликемическое состояние может развиться при быстром снижении гликемии с очень высокого уровня, напр.,с с 20 и более ммоль/л и до нормального и даже несколько повышенного содержания глюкозы в крови (5,0 - 7,0 ммоль/л).

К Л И Н И К А

Развитию гипогликемической комы предшествуют следующие клинические стадии гипогликемии:

1 стадия. Патогенетически обусловлена гипоксией клеток высших отделов ЦНС, преимущественно, коры головного мозга. Клинические признаки весьма многообразны. Они характеризуются возбуждением или подавленностью, чувством беспокойства, изменением

настроения, головной болью. При объективном исследовании можно отметить влажность кожных покровов, тахикардию. К сожалению, не все больные при этом испытывают чувство голода, в связи с чем не расценивают свое состояние как проявление гипогликемической реакции.

II стадия патогенетическую основу ее составляет поражение субкортикально-диэнцефальной области. Клиническая симптоматика характеризуется неадекватным поведением, манерностью, двигательным возбуждением, тремором, обильной потливостью, гиперемией лица, выраженной тахикардией и артериальной гипертензией.

III стадия гипогликемии обусловлена нарушением функциональной активности среднего мозга и характеризуется резким повышением тонуса мышц, развитием тонико-клонических судорог, напоминающих эпилептический припадок, появление симптома Бабинского, расширением зрачков. Сохраняется выраженная влажность кожных покровов, тахикардия и повышенное АД.

IV стадия связана с нарушением функций, регулируемых верхними отделами продолговатого мозга (собственно кома). Клиническая симптоматика гипогликемической комы сопровождается отсутствием сознания. Сухожильные и периостальные рефлексы повышены. Тонус глазных яблок тоже повышен, зрачки расширены. Кожные покровы влажные, температура тела нормальная или слегка повышена. Дыхание обычное, запах ацетона как правило отсутствует. Тоны сердца могут быть усилены, пульс учащен, АД повышенное или нормальное.

V стадия патогенетически связана с нарастающим гипергидрозом и вовлечением в процесс регулирующих функций нижней части продолговатого мозга. Клиника отражает прогрессирование коматозного состояния. При этом наблюдается арефлексия, тонус мышц снижается, прекращается обильное потоотделение, может быть нарушение дыхания центрального генеза, АД падает, нарушается ритм сердца.

Следует подчеркнуть, что нередко наблюдается и атипичные гипогликемические состояния, патогенетической основой которых является поражение лимбико-ретикулярной области. В таких случаях клинические признаки гипогликемии характеризуются тошнотой, рвотой, брадикардией, а нарушения психики проявляются эйфорией.

Опасным для жизни состоянием, сопровождающим гипогликемию, является отек мозга. Развитие отека мозга обусловлено несколькими факторами: поздней диагностикой, ошибочным введением инсулина или передозировкой гипертонического (40%-ного) р-ра глюкозы. Клиника отека мозга характеризуется менингеальными симптомами, рвотой, повышением температуры, нарушением дыхания и ритма сердца.

Последствия гипогликемических состояний можно разделить на ближайшие и отдаленные. Первые развиваются через несколько часов после гипогликемической реакции. К ним относятся гемипарезы и гемиплегии, афазия, инфаркт миокарда и нарушения мозгового кровообращения.

Отдаленные последствия развиваются через несколько дней, недель или месяцев после гипогликемического состояния. Они проявляются энцефалопатией, прогрессирующей при повторяющихся гипогликемических реакциях, эпилепсией, паркинсонизмом.

Особую опасность в плане неблагоприятных последствий имеет гипогликемическое состояние на фоне алкогольного опьянения.

ДИАГНОСТИКА . Основные дифференциально-диагностические признаки кетоацидотической диабетической комы и гипогликемической комы

Диагностические критерии гипогликемии делятся на клинические и лабораторные.

К первой относятся перечисленные выше симптомы каждой из пяти стадий.

Лабораторные критерии. Принято считать, что гипогликемическая реакция наблюдается при гликемии от 3,0 м менее ммоль/л. Однако клиника гипогликемии может быть на цифрах глюкозы крови 5,0-7,0 и более ммоль/л в случаях нарушения утилизации глюкозы клетками ЦНС.

Существенным диагностическим критерием гипогликемического состояния является положительная реакция на в/венное введение глюкозы.

ЛЕЧЕНИЕ

На догоспитальном этапе. Для купирования первой стадии гипогликемического состояния достаточно приема пищи, содержащей углеводы, входящие в обычный рацион питания больного.

На второй стадии гипогликемии необходимы легкоусвояемые углеводы (сладкий чай, фруктовый сироп, компот с сахаром, конфеты, варенье). Как правило, быстрый прием пищи, содержащей глюкозу и фруктозу, позволяет предотвратить прогрессирование гипогликемическое состояние и нормализовать уровень гликемии и состояние больного. Если нет специальных показаний, больные не нуждаются в госпитализации.

Для оказания эффективной неотложной помощи при третьей стадии гипогликемии требуется немедленное в/в введение 40 % р-ра глюкозы в количестве, необходимом для полного устранения клинических симптомов гипогликемической реакции, но не превышающем 100,0 мл во избежание развития отека головного мозга. Больной подлежит госпитализации для предупреждения ранних последствий гипогликемии и коррекции сахароснижающей терапии.

Лечение!V и V стадий проводится в реанимационном отделении или палате интенсивной терапии. Лечение начинают со струйного в/в введения 80-100 мл 40 % р-ра глюкозы, затем переходят на капельную инфузию 200-400 мл 5 % р-ра глюкозы. При этом уровень гликемии поддерживают в пределах 6,0-9,0 ммоль/л. При отсутствии эффекта прибегают к п/к введению 0,5-1 % р-ра адреналина или в/м или п/к введению 1-2 мл 10 % р-ра глюкагона. После указанных мероприятий сознание восстанавливается через 15-20 минут. Следует помнить, что действие вводимых гормонов связано с мобилизацией эндогенной глюкозы и гликогена из депо, главным образом из печени, поэтому частое использование этих препаратов может способствовать истощению запасов гликогена и последующему ухудшению течения диабета, особенно при сопутствующих поражениях печени.

Как правило, перечисленных мер достаточно для стабилизации гликемии. Однако, в ряде случаев, после восстановления гликемии больной не сразу приходит в сознание. В таких случаях продолжают капельную инфузию 5 % р-ра глюкозы с 100 мг кокарбоксилазы, инсулином или препаратами калия для улучшения транспорта глюкозы в клетку и ее метаболизма. Помогает улучшению утилизации глюкозы в/м введение 3-4 мг 5 % р-ра аскорбиновой кислоты.

Для профилактики отека головного мозга назначают в/в 5 мл 25 % р-ра сернокислой магнезии (вводить медленно) или капельное в/в введение маннитола по 0,5-1 г/к в виде 15 % или 20 % р-ра (200-250 мг). Больным необходима оксигенотерапия.

После выведения из гипогликемической комы рекомендуется применение средств, улучшающих микроциркуляцию и стимулирующих метаболизм углеводов и белков в клетках.

При развитии гипогликемических реакций в результате лечения сахароснижающими таблетированными препаратами или пролонгированными инсулинами следует помнить о возможности рецидивирования гликемии в течение суток, пока продолжается действие соответствующего препарата.

Гипогликемическая кома – крайнее состояние эндокринной системы, которое возникает вследствие резкого падения уровня сахара в крови. Человеку в гипогликемической коме требуется безотлагательная помощь, но ее оказание требует знаний об актуальном состоянии больного. Важно знать: симптомы у человека относятся к гипергликемии или же к гипогликемии.

Симптомы гипогликемии и гипергликемии

Острая и хроническая форма гипергликемии выражена в следующих симптомах:

• Чрезмерная жажда;
• Частые мочеиспускания;
• Постоянная усталость;
• Изменение постоянного веса;
• Ухудшение зрения;
• Сухость во рту;
• Сухость и зуд кожи;
• Дыхание Куссмауля;
• Аритмия;

Вялотекущие инфекции, которые плохо поддаются лечению, например, влагалищный кандидоз либо наружный отит, так же могут указывать на гипогликемическое состояние;

Гипергликемия в острой форме может проявляться как следующие признаки:

1. Кетоацидоз;
2. Нарушение сознания;
3. Обезвоживание из-за глюкозурии и осмотического диуреза.

Симптомы и признаки гипогликемии дифференцируют на вегетативные (парасимпатические, адренергические) и нейрогликопенические. Вегетативные симптомы выражаются в следующем:

Высокий уровень агрессивности и возбуждения, вместе с тревогой, страхом и чувством беспокойства;

• Повышенная потливость;
• Тремор мышц, а также мышечный гипертонус;
• Расширение зрачков;
• Повышение артериального давления, аритмия;
• Бледность кожи;
• Ощущение тошноты, иногда – рвота, мучительное ощущение голода;
• Хроническая слабость.
• Нейрогликопенические симптомы:
• Низкая концентрация внимания, головные боли и головокружения, пространственная дезориентация, нарушения координации движений;
• Парестезии;
• «Раздвоение» предметов, как ситуативное нарушение зрения;
• Неадекватность и изменение привычного поведения, амнезия;
• Нарушение дыхания и кровообращения;
• Сонливость;
• Нарушение восприятия;
• Обмороки и предобморочные состояния;
• Кома.

Факторы, обуславливающие гипогликемическую кому

Употребление некоторых медицинских препаратов длительное время, так же признаки могут вызываться и приемом инсулиновых препаратов без соблюдения дозировки, это может стать причиной того, что случается инсулиновая гипогликемическая кома.

Прием алкоголя, несоблюдение диеты также способен приводить к тому, что развивается состояние гипогликемическая кома.

Неврозы, эмоциональные перенапряжения, стрессы и депрессии, как последствия таких состояний часто может быть гипогликемическое состояние, и в конечном итоге гипогликемическая кома.

Опухоли возле поджелудочной железы, избыточная выработка инсулина, это, кстати, иногда первая причина, которая приводит к диагнозу гипогликемическая кома.

Печеночная недостаточность, последствия такого состояния разнообразны, и среди них может быть и гипогликемическая кома.

Физические перенапряжения, вследствие занятий спортом либо длительного физического труда, последствия здесь разные, но одно из них как раз и есть гипогликемическая кома.

Осложнения на фоне гипогликемической комы

При гипогликемической коме крайне важно своевременно оказать первую помощь больному. При этом от степени осознанности и информированности людей, которые оказались поблизости с больным, зависит его дальнейшее состояние.

Отсутствие оказания срочной помощи чревато отеком мозга, что приведет к появлению необратимых поражений центральной нервной системы. Нужно отметить, что при частом наступлении гипогликемической комы, у взрослых больных наблюдаются изменения личности, а у детей возникает снижение уровня интеллекта. В обеих группах больных не исключен летальный исход.

Состояние гипогликемической комы крайне опасно для больных пожилого возраста. Особенно это относится к лицам, которые страдают ишемической болезнью мозга или сердца, и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Течение гипогликемической комы существенно осложняет инсульты либо инфаркт миокарда. Учитывая данную особенность, необходимо в обязательном порядке регулярно проходить ЭКГ.

Процедура проводится после купирования всех симптомов гипогликемии. Если гипогликемическая кома длится продолжительное время, сопровождаясь тяжелыми проявлениями, может возникнуть энцефалопатия, это не первая, но одна из самых опасных вариативностей.

Энцефалопатия представляет собой диффузное поражение мозга, которое сопровождается кислородным голоданием вместе с нарушением кровообращения в мозговой ткани. Заболевание характеризуется массовой гибелью нервных клеток. Часты проявления деградации личности.

Меры предосторожности и первая помощь

Чтобы правильно оказать первую помощь при состоянии, спровоцированном гипогликемической комой, нужно четко определить, какие конкретно из симптомов данного состояния говорят о гипергликемии.

При гипергликемии, как известно, в крови существенно повышается уровень сахара в крови. Важно понимать и особенности симптомов при гипогликемии, где уровень глюкозы в крови понижен. Опасность в том, что оба случая требуют различных мер, которые прямо противоположны друг другу.

Высокий уровень сахара всегда сопровождается нарастанием жажды, тошнотой и слабостью. Человек в бессознательном состоянии имеет повышенную сухость кожи, регистрируется общее понижение тонуса глазных яблок. Кроме этого, у больных присутствует шумное громкое дыхание со специфическим «яблочным» запахом и запахом ацетона. Если у больного пониженный уровень сахара в крови, то в этом случае человек чувствует выраженную слабость и дрожь по всему телу. Помимо этого, фиксируется обильное потоотделение.

Пребывание больного в бессознательном состоянии, как правило, сопровождается обширными судорогами. Не наблюдается роговичной реакции, как ответной реакции на прикосновение.

Чтобы вывести человека из состояния гипергликемической (или диабетической) комы, как можно быстрее, потребуется инсулиновая инъекция. В большинстве случаев, у больных сахарным диабетом есть при себе аптечка на случай непредвиденных обстоятельств. В аптечке обычно хранится все, что нужно для инъекций инсулина, включая, вату, инструкцию по дозировке, шприцы и инсулин.

Нужно учитывать тот факт, что больные сахарным диабетом имеют пониженный иммунитет, это касается и такого заболевания, как , так и первого типа. Вследствие этого важно любыми способами исключать возможность инфицирования областей уколов.

Также не обойтись без строгих мер по асептированию инсулина. Чтобы оказание первой медицинской помощи при гипергликемической коме в уличных условиях, было осуществлено при соответствии всем требованиям, нужно изначально обследовать все вещи больного, чтобы как можно скорее найти у него аптечку с инсулином.

В случае обнаружения таковой, введение дозы инсулина требуется произвести в плечо либо в бедро. Доза инсулина должна составлять 50-100 единиц. Как правило, у больных на конечностях хорошо видны следы от предыдущих уколов, поэтому сориентироваться не составит особого труда.

Бригаду «скорой помощи» нужно вызвать как можно скорее. Дело в том, что одновременно с инсулиновой инъекцией больному требуется введение 40%-ого раствора глюкозы, а также физраствора с раствором глюкозы. Доза будет составлять до 4000 мл. После первых неотложных процедур, и введения инсулина, у больного должно сократиться количество потребляемых им белков и жиров.

Но врачи настоятельно рекомендуют: вес однократной порции еды не должен быть ниже 300 грамм. Один прием пищи должен содержать легкоусвояемые углеводы, например, соки, фрукты и натуральные кисели. Помимо этого, больному рекомендуется употреблять качественные щелочные минеральные воды.

Оказание первой помощи при гипогликемической коме

При гипогликемии следует принять определенные меры, которые стабилизируют и улучшат состояние больного:

1. Дать больному сладкое, например, конфету, мороженое, кусок сахара. Кроме этого, можно предложить сладкий чай, лимонад, подслащенную воду либо сок;
2. Важно обеспечить больному удобное сидячее или лежачее положение, прежде, чем начинать лечение гипогликемической комы.
3. При потере сознания следует уложить больного на бок и положить за щеку сахар;

Вызов бригады «скорой помощи» при гипогликемической коме, является обязательным условием, это и есть неотложная помощь при гипогликемической коме.

Если больной человек находится в сознании, он сможет проглотить жидкость, речь идет о растворе сахара. Чтобы приготовить такой раствор нужно развести в половине стакана воды 1 или 2 столовых ложки сахара.

При отсутствии сознания у больного показано внутривенное введение 40%-ого раствора глюкозы, как неотложная помощь при гипогликемической коме. Сахар в крови также быстро повысится, если ввести подкожно инъекцию раствора адреналина - 0,1%, 1 мл.