Желудочковая тахикардия: лечение, признаки, симптомы, причины, диагностика. Неустойчивая тахикардия. Как происходит постановка диагноза

• Отличия желудочковой тахикардии
• Механизм развития
• Где находится центральный очаг
• Виды желудочковой тахикардии
• Основные причины
• Клинические проявления
• Диагностика
• Лечение
• Возможные осложнения тахикардии желудочков
• Что можно прогнозировать

Желудочковая тахикардия - это не диагноз. Так называется одна из разновидностей нарушений ритма сердечных сокращений. Именно она является главной причиной смертельного исхода при заболеваниях сердца.

Чем отличается желудочковая тахикардия от обычного ускорения сокращений?

Тахикардия означает, что число сокращений превышает норму верхней границы (80 ударов в минуту). Физиологическая тахикардия бывает у человека несколько раз за день: при подъеме по лестнице, беге, волнении, после чашки крепкого кофе. Она помогает сконцентрировать все усилия организма по поддержанию внутреннего баланса и приходит к норме в течении 10-15 минут.

В таких случаях возбуждение начинается в синусовом узле и распространяется с предсердий на желудочки. Это нормальный путь прохождения импульсов.

Механизм развития

При полной блокаде проводящих путей между предсердиями и желудочками каким-либо процессом эти полости сердца начинают сокращаться каждый в своем ритме, потому что клетки миокарда (миоциты) отличаются от обычных мышечных клеток наличием способности к автоматическому возникновению возбуждения. Этот механизм защищает организм в экстренных случаях, заставляя до последнего бороться за жизнь.

Нужно обратить внимание на один факт: желудочки, благодаря автоматизму, могут довести скорость сокращений только до 40 в минуту, не более.

При желудочковой тахикардии частота сокращений составляет от 91 до 130 в случае непароксизмальной формы, при пароксизме - больше. Это означает, что очаг возбуждения настолько сильный, что преодолевает естественный барьер, заставляя сокращаться желудочки.

Подобный «ненормальный» источник сокращений называется в медицине эктопическим. А нарушения ритма, связанные с эктопическими очагами и превышающие порог сократимости, именуют ускоренными эктопическими. При этом отсутствует нормальное проведение ритма из синусового узла правого предсердия.

Где находится центральный очаг?

Новый центр сокращений при желудочковой тахикардии возникает в мышце левого желудочка чаще, чем в правом.

Это связано с частотой острого инфаркта миокарда и особенностью коронарного кровоснабжения. Инфаркт в правом желудочке развивается значительно реже.

Виды желудочковой тахикардии

Принято различать разновидности желудочковой тахикардии, в зависимости от времени возникновения:

• пароксизмальную тахикардию (внезапная приступообразная, превышает 130 сокращений в минуту) - практически это фибрилляция желудочков, требующая немедленной дефибрилляции разрядом электрического тока;
• непароксизмальную - не имеет приступообразного характера, часто связана с учащением групповых экстрасистол. В лечении есть время и возможности для принятия мер.

По характеру течения:

• преходящая - возникает и исчезает самостоятельно, чередуется с желудочковой экстрасистолией, длится менее полуминуты;
• устойчивая - аритмия длится дольше 30 секунд, не изменяется, угрожает переходом в фибрилляцию.

Основные причины

Нестойкие изменения возникают на фоне ухудшающихся условий снабжения кровью при формировании хронической коронарной недостаточности. В данном случае нет острого прекращения кровоснабжения. Ишемия сердца способствует развитию коллатеральных сосудов, усиливает долю кровоснабжения через вены непосредственно из камер сердца.

Подобные причины возможны при постепенном атеросклеротическом поражении, развитии диффузного или очагового кардиосклероза, гипертрофии желудочков от гипертонической болезни, пороках сердца, расширении полостей сердца при миокардиопатии.

Одна из причин - побочное действие лекарств из группы дигиталиса и противоаритмических средств.

Клинические проявления

Симптомы нестойкой желудочковой тахикардии не имеют характерных признаков. Они возникают одновременно с нарушением ритма или после его нормализации. Иногда пациенты вообще ничего не ощущают.

Наиболее частые жалобы:

• сердцебиение,
• боли в грудной клетке,
• бывает головокружение,
• обморочные состояния.

При стойкой форме у большей части больных снижается артериальное давление, поэтому возникают:

• головокружение,
• «потемнение в глазах»,
• нарастающая слабость,
• потеря сознания,
• одышка,
• сердцебиение.

Это связано с развитием сердечной недостаточности и нарушением мозгового кровообращения.

Диагностика

Выявить признаки желудочковой тахикардии можно только на электрокардиограмме. Существующие разновидности ЭКГ-исследований (снятие ЭКГ-аппаратом, кардиомониторинг, Холтеровское мониторирование) позволяют увидеть характерную «зубчатую» кривую с измененными желудочковыми комплексами.

Врач кабинета функциональной диагностики может установить локализацию эктопического очага, уточнить частоту сокращений, причину (если на предыдущей ЭКГ диагностирован острый инфаркт или другие нарушения).

Желудочковая тахикардия типа «пируэт» является разновидностью пароксизмальной формы. К перечисленным причинам добавляются резкие отклонения в балансе электролитов (калия и магния), сопутствующие гормональные нарушения. На ЭКГ видны постоянно изменяющиеся желудочковые комплексы по высоте, ширине, форме. Это указывает на нарушение реполяризации.

По длительности занимает несколько секунд, поэтому чаще устанавливают при Холтеровском мониторировании.

УЗИ и эхокардиография позволяют уточнить заболевание сердца, степень нарушенного кровообращения в полостях.

Коронарографию с введением контрастного вещества проводят в кардиоцентрах для решения вопроса о проходимости коронарных сосудов и предполагаемого хирургического лечения.

Лечение

Лечение желудочковой тахикардии определяется симптоматикой и временем организации экстренной помощи.

Преходящую тахикардию лечат препаратами из группы бета-адреноблокаторов, назначают прием панангина или аспаркама для возмещения дефицита электролитов. Решают вопрос об имплантации искусственного водителя ритма. Цель лечения: предупреждение внезапной смерти.

При переходе в фибрилляцию необходимым и единственным способом является дефибрилляция электрическим разрядом. Если не успеть в ближайшие минуты, возникает клиническая смерть. Реанимационные мероприятия удаются редко.

Устойчивая желудочковая тахикардия позволяет по времени выбрать оптимальный вариант лечения.

Лучший вариант - подшивание искусственного водителя ритма.

Если очаг возбуждения четко установлен, то применяется радиочастотная абляция с помощью введенного в полость сердца катетера.

Возможные осложнения тахикардии желудочков

Осложненная желудочковая тахикардия вызывает тяжелые клинические проявления и последствия:

• приступы с потерей сознания как последствия нарушенного кровообращения в головном мозге;
• развитие фибрилляции желудочков с прекращением сердечной деятельности и смертью;
• острая сердечная недостаточность с приступом удушья, отеком легких, кардиогенным шоком;
• усиление застоя в печени, периферических зонах в связи с нарастающей хронической сердечной недостаточностью.

Что можно прогнозировать

Симптомы желудочковой тахикардии не могут длиться долго, требуют постоянного лечения. Частота внезапной смерти при разных заболеваниях сердца увеличивается при гипертрофиях в 8-10 раз, а при перенесенном инфаркте - в 2 раза.

Учитывая негативное значение развития, большое значение придается своевременной диагностике и лечению. В этом причина необходимой явки на диспансеризацию пациентов и контрольного повторного ЭКГ-обследования.

Пароксизмальная желудочковая тахикардия и ее лечение

• ответить

Сердечно-сосудистые заболевания представляют большую опасность для людей. К сожалению, сейчас больные зачастую пренебрегают лечением и предпочитают не обращаться в поликлиники. Также распространены случаи, когда люди просто прибегают к самолечению, используют всевозможные народные рецепты, пьют отвары и различные настои. В конечном итоге все эти действия могут привести к тяжелейшим последствиям. Когда человек применяет сомнительные методики, а настоящим лечением не занимается, болезнь продолжает прогрессировать. А желудочковая тахикардия является серьезным недугом, который может привести к инфаркту, летальному исходу.

В данной статье мы подробно рассмотрим патогенез, симптоматику и основные способы лечения желудочковой тахикардии. Отдельное внимание уделим различным типам тахикардии желудочков. У каждого вида есть свои особенности, ключевые симптомы, приемы лечения, купирования приступов тахикардии тоже отличаются. Крайне важно хорошо ориентироваться в признаках, чтобы потом своевременно среагировать на тревожные сигналы организма, незамедлительно купировать приступ, начать лечение.

Следует обязательно обращаться в поликлинику, ориентироваться на рекомендации профессиональных врачей с большим опытом. Желудочковая тахикардия на ЭКГ хорошо прослеживаются, заметны ее нюансы и течение. Опытный кардиолог достаточно быстро сумеет определить патогенез, выписать соответствующие препараты для эффективной медикаментозной терапии. В отдельных случаях приходится прибегать и к хирургическому лечению.

Тахикардия – один из распространенных типов аллергии. Он элементарно диагностируется на аппарате ЭКГ. Когда говорят о желудочковой тахикардии, подразумевают патологический процесс, протекающий непосредственно в одном из желудочков.

Обычно желудочковую тахикардию провоцируют всевозможные органические поражения, появляющиеся в сердечно-сосудистой системе. Зачастую недуг достаточно быстро начинает сигнализировать о себе различными симптомами. Однако в 0,2% случаев, в соответствии со статистикой, болезнь может протекать, прогрессировать вообще без характерных признаков. Это как раз отрицательное явление, поскольку люди не подозревают о своей болезни и не принимают вовремя меры, не лечатся.

Также распространены случаи, когда тахикардия начинает развиваться после перенесенных хронических, острых заболеваний: организм ослабляется в целом, а на сердечно-сосудистую систему нагрузка возрастает. Когда в миокарде идут патологические процессы, нарушается строение волокон, это и становится основным предрасполагающим фактором для развития желудочковой тахикардии.

Если выявлена желудочковая тахикардия у детей, необходимо экстренно обращаться в медицинское учреждение. Только квалифицированная помощь способна предотвратить тяжелые последствия, устранить угрозу для жизни. Ребенок более подвержен стремительному развитию патологий сердца, в частности, это связано с ростом, изменениями системы кровообращения.

Пароксизм – приступ тахикардии

При желудочковой тахикардии могут наблюдаться приступы. Тогда врачи говорят о пароксизме тахикардии. Частота сердечных сокращений резко возрастает. При этом приступ сопровождается эктопическими импульсами, частота которых достигает двухсот ударов за одну минуту. Пароксизм желудочковой тахикардии зарождается именно в желудочке, из-за чего так и называется данное патологическое состояние. Стартует оно с разветвлений ножек Гиса.

Особенно опасно, когда пароксизм переходит в фибрилляцию, возникающую в предсердиях. Если в такой опаснейший момент не оказать своевременно медицинскую помощь, больной может погибнуть из-за остановки сердца. Именно пароксизмальная желудочковая тахикардия признана наиболее опасным для жизни больного проявлением сбоев сердечного ритма. Лечение должно быть проведено экстренно, иначе вероятен летальный исход.

Также при пароксизмах наблюдается так называемая фасцикулярная левожелудочковая тахикардия, которая зачастую выявляется у молодых людей, а гораздо реже – у больных в пожилом возрасте. Когда наблюдается аритмия левого желудочка, признаки чаще всего не проявляются. Важно вовремя диагностировать недуг и начать лечение, но это сложно сделать без регулярных обследований.

Совет. Необходимо помнить серьезную информацию. При любом типе аритмии, вне зависимости от возраста, причины и симптоматики, серьезности течения, вполне может быть внезапная смерть. Тахикардия желудочков – ключевой фактор риска для остановки сердца.

Причины тахикардии желудочкового типа

Следует помнить: желудочковая тахикардия – это не самостоятельное заболевание. У больных всегда имеется несколько связанных друг с другом органических нарушений. Чаще всего тахикардия становится дополнением к какому-либо основному недугу. Рассмотрим ключевые причины возникновения желудочковой тахикардии.

1. Гипертрофическая, идиопатическая кардиомиопатия.
2. Ишемические заболевания сердца, сердечная недостаточность.
3. Аневризма сердечной мышцы. Чаще всего это характерно именно для аневризмы левого желудочка.
4. Вторичные, первичные кардиомиопатии.
5. Острый инфаркт миокарда, для которого характерно развитие тахикардии на протяжении суток, когда приступ уже наступил.
6. Повышенное артериальное давление, а также различные легкие формы патологий сердца.
7. Ревматизм, всевозможные воспалительные процессы, протекающие в сердечной мышце.

Обратите внимание! Желудочковая тахикардия вполне может возникнуть на фоне передозировки лекарствами. Несмотря но то, что процент подобных случаев невелик, людям необходимо помнить и о такой вероятности. Опасность представляют лекарственные препараты, содержащие глюкозоиды.

Клиническая картина, симптоматика желудочковой тахикардии

Клиническая картина данного недуга напоминает симптоматику, характерную для всех типов аритмии. Сердце сбивается с нормального ритма, начинает биться учащенно. На ЭКГ специалист уже может определить, что наблюдается именно тахикардия желудочкового типа. К огромному сожалению, на первоначальной стадии болезнь протекает вообще без симптомов. Тахикардия желудочка выявляется в следующих случаях:

• больной ощущает, что сердце работает неправильно и обращается к специалисту, снимает ЭКГ;
• человек регулярно посещает врача, проходит обследование в профилактических целях.

Таким образом, можно сделать важный вывод: надо обязательно внимательно относиться к своему здоровью, не игнорировать тревожные сигналы, которые подает организм. Оптимальное решение – регулярно проходить обследование в целях профилактики.

Признаки

Типичная симптоматика тахикардии желудочкового типа такова:

• Сердцебиение учащается, человек начинает четко чувствовать свое сердце.
• Повышается потливость.
• Больной страдает из-за переутомления, резкого упадка сил. Постоянно ощущается слабость, нет сил выполнять даже простую привычную работу.
• В области грудной клетки возникают неприятные ощущения.
• Наблюдаются нарушения дыхания: человек страдает из-за ощущения сдавливания в области груди, появляется сильная одышка.
• Может неожиданно ухудшится зрение. Перед глазами летают «мушки», идет помутнение, предметы становятся трудноразличимыми.
• Характерны мозговые нарушения: больные падают в обморок, ощущают спутанность сознания, теряют ориентацию, мучаются из-за головокружения.

Обратите внимание! Мы представили спектр симптомов, который характерен для практически любого типа аритмии. Самостоятельное диагностирование при сбоях сердечного ритма проводить невозможно, категорически запрещено. Необходимо незамедлительно обращаться к врачу. Только квалифицированная помощь, медикаментозное лечение, проведение соответствующих процедур и помещение в стационар позволят предотвратить развитие болезни, избежать осложнений и минимизировать риск для жизни больного.

Когда тахикардия развивается вместе с другими патологиями органического типа, которые уже существовали ранее, возрастает риск летального исхода. Также могут проявиться фатальные аритмии. В некоторых случаях развивается острый инфаркт миокарда, что тоже ставит жизнь больного под угрозу. Еще один смертельно опасный фактор – развитие кардиогенного шока, что характерно при тахикардии, развивающейся без соответствующего медикаментозного лечения. Крайне важно помнить: терапия должна обязательно проводиться квалифицированно, в полном соответствии с рекомендациями профессионального кардиолога.

Стойкая, нестойкая тахикардия

Тахикардия желудочков может быть стойкой и нестойкой. Для стойкой тахикардии характерна аритмия, возникающая на фоне ишемии сердца. При этом неустойчивая желудочковая тахикардия представляет собой фазу между экстрасистолами и тахикардией. Она может протекать практически без симптомов. Выявить ее можно только на ЭКГ. Именно поэтому важно проводить профилактику, регулярно обследоваться. Когда укрепляется стойкая тахикардия, решающим фактором является ишемическая болезнь сердца. Как раз она и провоцирует развитие тахикардии.

Отличительные черты стойкой и нестойкой аритмии.

Могут наблюдаться так называемые пробежки желудочковой тахикардии, когда аритмия идет короткими прерывающимися эпизодами. Подобные патологические сердечные сокращения иногда протекают без признаков, поскольку они не оказывают заметного влияния на коронарный кровоток, уровень артериального давления и гемодинамику. Однако мониторное ЭКГ отражает пробежки. В таком случае могут быть назначены адреноблокаторы.

Важная информация! Помните, что риск для жизни пациента при нестойкой и стойкой терапии практически равен. Отличаются только основные симптомы. Лечение разных типов аритмии отличается методами и используемыми лекарствами.

Купирование пароксизмов тахикардии

Остановимся на важном методе лечения пароксизмов тахикардии. От правильности выполнения терапии во многом зависит ее результат и сохранение жизни больного.

Когда наблюдается стабильная гемодинамика, купирование желудочной тахикардии начинают с введения лидокаина. За пять минут необходимо ввести струйным методом 200 мг. Если эффекта не наблюдается, используют новокаинамид. Его нужно вводить не более одного грамма, на протяжении 20-ти минут.

Если симптоматика нестабильной гемодинамики выражена умеренно, надо вводить амиодарон в течение десяти минут. Доза составляет 150 мг. Потом препарат продолжают вводить в количестве еще трехсот миллиграмм, но уже на протяжении двух часов. Если результата достичь так и не удалось, показана ЭИТ.

Тяжелые сбои гемодинамики требует экстренного проведения ЭИТ.

Иногда систолическое артериальное давление начинает снижаться ниже границы в 100 мм. В таком случае введение лидокаина сочетают с мезатоном.

Сейчас широко используется метопролол. Данный кардиоселективный?1 –адреноблокатор достаточно эффективен. Именно метопролол снимает аритмию, может купировать приступ тахикардии.

ЭИТ – экстренная мера, когда другая терапия не дает нужных результатов.

Особенности разных типов тахикардии: симптоматика, лечение

Рассмотрим основные типы, разновидности желудочковой тахикардии. Уделим внимание ключевым признакам, клинической картине, а также методам лечения.

Мономорфная тахикардия

Распространена мономорфная желудочковая тахикардия. Больные страдают от нарушений зрения и головокружений, резкой слабости и переутомления. Нередко наблюдаются потери сознания, характерна одышка и учащение сердечного ритма. При этом краткий пароксизм может пройти без симптомов. Давление обычно падает, возникает чрезмерная потливость, мозговой кровоток снижается.

Струйно вводят лидокаин, новокаинамид. Капельницы ставят с амиодароном. Дозировка определяется индивидуально. Самолечение строго запрещено. Когда начинается приступ жедудочковой тахикардии, его купируют с помощью электрической кардиоверсии.

Тахикардия веретонообразная

Веретенообразная желудочная тахикардия представляет собой патологические сердечные сокращения, при которых полярность комплексов QRS постепенно меняется от отрицательных к положительным, наоборот. Выявить такую аритмию достаточно сложно, потому что даже на ЭКГ она видна не всегда. Специалисты отмечают, что иногда возникает тахикардия данного типа на фоне приема некоторых медикаментов, например, введения амиодарона. Лечение проводится исключительно в условиях стационара.

Пируэтная аритмия желудочкового типа

Многие больные страдают именно от пируэтной желудочковой тахикардии, разновидности полиморфной аритмии. Для нее характерны приступы с желудочковой экстрасистолией, учащение сокращений желудочков с нерегулярным ритмом. Полиморфная желудочковая тахикардия имеет неустойчивый тип и часто вызывает рецидивы с постепенным ухудшением состоянием больного. Именно желудочковая тахикардия, протекающая по типу пируэт, может представлять серьезную угрозу для здоровья, поскольку при ней приступы повторяются, постепенно учащаются.

Когда наблюдается желудочковая тахикардия без пульса, экстренно проводится электрическая кардиоверсия. При купировании пароксизмов вводится лидокаин, амиодарон, соталол и прокаинамид. Медикаментозная терапия в целом проводится практически так же, как и при других типах аритмии.

Необходимо помнить один ключевой момент: желудочковая тахикардия представляет серьезную угрозу для жизни. Именно поэтому необходимо незамедлительно обращаться к врачу для проведения медикаментозной терапии. Самолечение недопустимо.

Диагностика проводится по поверхностной ЭКГ. Лечение продолжительных эпизодов проводится посредством кардиоверсии или антиаритмиков, в зависимости от симптомов. При необходимости проводится долгосрочное лечение посредством имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора.

Некоторые эксперты используют для верификации ЖТ частоту ритма >100 уд/мин.

Большинство пациентов с ЖТ имеют значимое заболевание сердца. Электролитные нарушения (в особенности гипокалиемия и гипомагниемия), ацидемия, гипоксемия, побочные действия лекарств могут способствовать возникновению ЖТ.

Как правило у пациентов с ЖТ в анамнезе есть ишемическая болезнь сердца или неишемическая кардиомиопатия, однако ЖТ может также возникать при острой ишемии миокарда или даже при «нормальном сердце» как результат аномального автоматизма или триггерной активности.

Частота сокращений желудочков может быть в пределах 100-300 уд./мин. Тахикардия может быть устойчивой (> 30 с) или неустойчивой. В большинстве случаев ЖТ мономорфна, т. е. проводящий путь не изменен и морфология QRS одинаковая. Существует группа идиопатических мономорфных ЖТ, которые имеют лучший прогноз. Полиморфная ЖТ, связанная с изменениями морфологии QRS от сокращения к сокращению и при удлинении коррегированного интервала QT на ЭКГ с синусовым ритмом, называется тахикардией типа «пируэт». Полиморфная ЖТ обычно вызывает коллапс и чаще неустойчивая, хотя может быть устойчивой и переходить в ФЖ.

Желудочковая тахикардия (ЖТ) часто встречается у больных с ИБС и кардиомиопатиями. В этом случае развитие ЖТ считается серьёзной ситуацией, так как ЖТ может привести к гемодинамическим нарушениям или перейти в фибрилляцию желудочков (см. ранее), которая вызвана ненормальной активностью, или триггерной активностью ишемизированной ткани, или наличием re-entry вокруг поражённой ткани желудочка.

Причины желудочковой тахикардии

ЖТ может быть мономорфной и полиморфной, а также неустойчивой и устойчивой. Мономорфная ЖТ происходит из одиночного патологического фокуса или имеет механизм риентри и регулярные, идентичные по морфологии QRS-комплексы. Полиморфная ЖТ происходит из нескольких различных фокусов или дополнительных путей с механизмом риентри и поэтому является нерегулярной, с отличающимися QRS-комплексами. Неустойчивая ЖТ имеет продолжительность <30 сек; устойчивая ЖТ длится >30 сек, или ее купируют раньше вследствие гемодинамического коллапса.

Типичными причинами возникновения ЖТ являются острый инфаркт миокарда, кардиомиопатия, хроническая ИБС, особенно когда она сочетается с аневризмой желудочка или дисфункцией ЛЖ.

Больные, восстанавливающиеся после инфаркта, могут иметь периоды идиовентрикулярного ритма («медленная» ЖТ) с частотой, немного более высокой, чем предшествующий синусовый ритм, и ниже 120 в минуту. Эти эпизоды часто отражают реперфузию области инфаркта и бывают хорошим признаком. Они обычно самоограничивающиеся и бессимптомные, не требуют лечения.

Другие формы ЖТ, если они продолжаются больше чем несколько ударов, требуют лечения и часто неотложного.

ЖТ иногда возникает у людей со здоровым (за исключением ЖТ) сердцем («ЖТ нормального сердца») из-за ненормального автоматизма в выходном тракте ПЖ. Прогноз хороший, методом лечения служит катетерная аблация.

Симптомы и признаки желудочковой тахикардии

ЖТ небольшой длительности или медленная ЖТ может быть асимптомной. Устойчивая ЖТ почти всегда симптомная, вызывающая сердцебиения, симптомы недостаточности гемодинамики или внезапную сердечную смерть.

Больные могут низкого сердечного выброса (головокружение, одышка, синкопе). На ЭКГ представлена тахикардия с широкими деформированными комплексами QRS с частотой 120 в минуту. ЖТ бывает подчас трудно отличить от СВ - от тахикардии жаловаться на симптомы с блокадой ножки пучка Гиса или предвозбуждением (синдром WPW). ЭКГ в 12 отведениях, внутрисердечная ЭКГ или чреспищеводная ЭКГ поможет установить диагноз. При неясности диагноза безопаснее лечить состояние как ЖТ.

Признаки, указывающие на ЖТ при дифференциальной диагностике ширококомплексной тахикардии

• Инфаркт миокарда в анамнезе.
• АВ-диссоциация (патогномонично).
• Захваченные/сливные желудочковые комплексы (патогномоничный признак).
• Сильное отклонение ЭОС влево.
• Очень широкие QRS (>140 мс).

Диагностика желудочковой тахикардии

Диагностируется по ЭКГ. Любая тахикардия с широкими QRS-комплексами (QRS >0,12 сек) должна рассматриваться как ЖТ, пока не доказана другая тахикардия. Диагноз подтверждается при наличии на ЭКГ диссоциации зубцов Р, сливных комплексов или наджелудочковых «захватов», униформности векторов QRS в грудных отведениях с дискордантным вектором Т-волны (противоположные векторы QRS), и расположении оси QRS во фронтальной плоскости в северо-западном квадранте. Использование лекарств, подходящих для лечения суправентрикулярной тахикардии у пациентов с ЖТ, может вызвать гемодинамический коллапс и смерть.

Тахикардия с широкими комплексами должна считаться ЖТ. В случае неуверенности в диагнозе помните, что безопаснее для пациента лечить НЖТ как ЖТ, чем наоборот.

80% тахикардии с широкими комплексами оказывается ЖТ, этот показатель увеличивается до 95%, если в анамнезе есть ИМ или ИБС.

Всегда ставьте диагноз по ЭКГ в 12 отведениях, а не в трех.

В клинической практике скорость развития и степень гемодинамических нарушений -плохой критерий дифференциального диагноза.

Нижеперечисленные клинические признаки подтверждают диагноз ЖТ;

• пожилой возраст;
• ИБС или структурная патология сердца в анамнезе;
• снижение функции ЛЖ.

Следующие ЭКГ-признаки позволяют предположить НЖТ с БНПГ:

• типичная БПНПГ/БЛНПГ:
• особенно если морфология QRS и ось идентичны таковым для синусного ритма;
• в противном случае следует подозревать тахикардию с широкими комплексами ЖТ.

В некоторых случаях аденозин оказывается полезен для постановки диагноза.

Лечение желудочковой тахикардии

• Острое: иногда синхронизированная электрическая кардиоверсия, иногда антиаритмические препараты I и III классов,
• Долгосрочное: обычно имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор.

Обычно следует немедленно восстановить синусовый ритм, а затем назначить профилактическую терапию. Кардиоверсия - метод выбора при систолическом АД <90 мм рт.ст. Если аритмия переносится хорошо, можно начать с болюсной внутривенной инфузии амиодарона, после чего продолжить его капельное введение. Внутривенное введение лидокаина используют, но оно может снизить функцию ЛЖ, вызвать гипотензию или острую СН. Гипокалиемия и гипомагниемия, ацидоз и гипоксемия ухудшают ситуацию и требуют коррекции.

β-Адреноблокаторы эффективно предупреждают ЖТ. Амиодарон можно добавить при необходимости дополнительного контроля. Антиаритмики I класса следует использовать в острой ситуации, но их долговременное применение опасно у больных с ИБС. При высоком риске аритмогенной смерти (например, пациенты с выраженной дисфункцией ЛЖ, или у больных, у которых ЖТ вызывает гемодинамические нарушения) следует использовать имплантируемый дефибриллятор. В редких случаях хирургическое вмешательство или катетерная аблация может прервать фокус или порочный круг аритмии.

Острое лечение

Лечение зависит от симптомов и длительности ЖТ. Гипотензия при ЖТ требует синхронизированной электрической кардиоверсии с энергией >100 Дж. Стабильная устойчивая ЖТ может быть купирована антиаритмическими препаратами I и III классов. Лидокаин оказывает быстрое действие, но часто неэффективен. При неэффективности лидокаина может быть использован препарат IV класса прокаинамид, но ожидание его эффекта может занять до 1 ч. Неэффективность препарата IV класса прокаинамида является показанием к кардиоверсии.

Неустойчивая ЖТ не требует немедленного лечения до тех пор, пока ее пробежки не станут частыми или достаточно длинными для того, чтобы вызвать симптомы. В таких случаях используются антиаритмики, применяемые при лечении устойчивых ЖТ.

Долгосрочное лечение

Первичной целью является скорее профилактика внезапной смерти, чем просто подавление аритмии. Решение о том, кого лечить имплантируемым кардиовертера-дефибриллятораподобным образом, является комплексным и зависит от ожидаемой вероятности возникновения жизнеугрожающих желудочковых тахикардий и тяжести лежащих в основе заболеваний сердца.

Долгосрочное лечение не требуется, когда эпизод ЖТ произошел вследствие действия транзиторной причины или обратимой причины (кислотно-основные расстройства, электролитные нарушения, проаритмическое действие лекарств).

При отсутствии транзиторной или обратимой причины, пациенты, перенесшие эпизод устойчивой ЖТ, как правило, требуют имплантации кардиовертера-дефибриллятора. Большинство пациентов с устойчивой ЖТ и значимым структурным заболеванием сердца также получают β-блокаторы. В случае невозможности использования ИКД, предпочтительным антиаритмиком для профилактики внезапной смерти может быть амиодарон.

В случае важности профилактики ЖТ, требуется антиаритмическая терапия или абляция аритмогенного субстрата. Может быть использован любой - la, lb, lc, II или III класс антиаритмических препаратов. По причине своей безопасности β-блокаторы являются препаратами выбора при отсутствии противопоказаний. При необходимости использования дополнительных препаратов обычно используют соталол, затем амиодарон.

Транскатетерная радиочастотная аблация применяется наиболее часто у пациентов с хорошо известными синдромами и в остальном имеющих здоровое сердце.

Синдром удлиненного интервала QT и желудочковая тахикардия

Желудочковая тахикардия - это специфическая форма полиморфной ЖТ у пациентов с синдромом удлиненного интервала QT. Она характеризуется быстрыми, нерегулярными QRS-комплексами, которые выглядят как «переворачивающиеся» вокруг изолинии ЭКГ. Она вызывает значимую недостаточность гемодинамики и часто смерть. Диагностируется по поверхностной ЭКГ. Лечение - в/в Мд под контролем длительности QT-интервала и электрическая дефибрилляция при трансформации ее в фибрилляцию желудочков.

Синдром удлиненного интервала QT, при котором может возникнуть желудочковая тахикардия, может быть врожденным и лекарственно-индуцированным.

Врожденный синдром удлиненного QT

Описано по меньшей мере 10 отдельных форм врожденного синдрома удлиненного интервала QТ. Большинство случаев попадают в первые 3 подгруппы:

• Синдром удлиненного интервала QT 1-го типа, вызываемый потерей функции за счет мутации гена KCNQ1, который кодирует катехоламин-чувствительный сердечный калиевый канал l Ks .
• Синдром удлиненного интервала QТ 2-го типа, вызываемый потерей функции за счет мутации гена HERG, который кодирует другой сердечный калиевый канал I Кr).
• Синдром удлиненного интервала QТ 3-го типа, вызываемый мутацией гена SCN5A, который нарушает быструю инактивацию сердечного натриевого канала (l Na).

Эти формы наследуются как аутосомно-доминантные заболевания с неполной пенетрацией и в прошлом относились к синдрому Романо-Уорда. В редких случаях у пациентов с 2 патологическими копиями генетической аномалии (в особенности LQT1) нарушение ассоциировано с глухотой и в прошлом называлось как синдром Джервелла-Ланге-Нильсена. Пациенты с синдромом удлиненного интервала QТ склонны к рецидивирующим синкопе и внезапной смерти, вторичными по отношению к желудочковой тахикардии, трансформирующейся в фибрилляцию желудочков.

Симптомы

У пациентов часто наблюдается синкопе вследствие прекращения перфузии мозга при частоте сокращения желудочков 200-250 уд/мин. У пациентов в сознании обычно отмечается сердцебиение. Иногда удлиненный интервал QТ обнаруживается после успешной реанимации.

Диагностика

На ЭКГ волнообразная QRS-ось, с разнонаправленной полярностью комплексов относительно изоэлектрической линии. На ЭКГ между эпизодами ЖТ - удлиненный QТ интервал (после коррекции на частоту ритма (корригированный QТ)). Нормальные средние значения составляют 0,44 сек, хотя они варьируют между индивидуумами и полом. Семейный анамнез позволяет предположить врожденный синдром.

Лечение

• Обычно несинхронизированная электрическая кардиоверсия.
• Иногда сульфат магния (MgSO 4 в/в).

Острый эпизод, достаточный по времени, чтобы вызвать недостаточность гемодинамики, купируется посредством несинхронизированной электрической кардиоверсии, начиная с энергии в 100 Дж. Несмотря на это, ранние рецидивы встречаются часто. Пациенты часто отвечают на Mg, обычно MgSO 4 2 г, в/в за 1-2 мин. При отсутствии эффекта дается 2-й болюс и начинают инфузию магния у пациентов без почечной недостаточности. Лидокаин (класс lb) укорачивает QТ-интервал и может быть эффективным особенно в лечении лекарственно-индуцированной желудочковой тахикардии. Антиаритмических препаратов класса Ia, Ic и III следует избегать.

Если причиной является лекарственный препарат, он отменяется, но до полного выведения этого препарата пациент с частыми или длинными пробежками желудочковой тахикардии требует лечения препаратами, уменьшающими QТ интервал. Поскольку увеличение частоты ритма связано с уменьшением QT интервала, временная электрическая кардиостимуляция, в/в введение изопротеренола, применяемые как отдельно, так и совместно, часто являются эффективными. Долгосрочное лечение необходимо пациентам с врожденным синдромом удлиненного интервала ОТ. Методы лечения первой линии включают в себя использование β-блокаторов, постоянной кардиостимуляции, имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД) или их комбинацию. Членам семьи следует выполнить регистрацию ЭКГ.

Пациентам с врожденным синдромом удлиненного QT следует полностью избегать приема препаратов, удлиняющих интервал QТ, а пациентам со связанными с физической нагрузкой симптомами следует избегать силовых упражнений. Варианты лечения включают использование β-блокаторов, электрическую кардиостимуляцию для поддержания более частого сердечного ритма (что укорачивает QТ-интервал) и ИКД. Настоящие рекомендации говорят о показаниях к ИКД у пациентов, реанимированных после остановки сердца и пациентов с синкопе вне зависимости от терапии β-блокаторами.

Пируэтная желудочковая тахикардия (torsades de pointes)

Этот вид полиморфной желудочковой тахикардии является осложнением удлинённой реполяризации желудочков. На ЭКГ наблюдают быстрые неритмичные комплексы, которые выглядят как постоянно меняющаяся электрическая оси QRS. Аритмия обычно непостоянная и рецидивирующая, но она может перейти в ФЖ. Во время синусового ритма на ЭКГ виден удлинённый интервал Q-Т.

Причины

Причины удлинения Q-T и TDP

Брадикардия

Брадикардия усиливает влияние других факторов, вызывающих Torsades de pointes (TDP)

Электролитные нарушения

• Гипокалиемия.
• Гипомагниемия.
• Гипокальциемия

Препараты

• Дизопирамид (и другие антиаритмики Iа класса).
• Соталол, амиодарон (и другие антиаритмики III класса).
• Амитриптилин (и другие трициклические антидепрессанты).
• Хлорпромазин.
• Эритромицин и многие другие

Врождённые синдромы

• Синдром Романо-Уорда (аутосомно-доминантный).
• Синдром Джервела и Ланге-Нильсена (аутосомно-рецессивный, ассоциирован с врождённой глухотой)

Аритмия чаще встречается у женщин и часто запускается комбинацией различных этиологических факторов (например, множественная лекарственная терапия и гипокалиемия). Врождённый синдром удлинённого Q-Т является семейным генетическим заболеванием, которое характеризуется мутацией генов, кодирующих калиевые или натриевые насосы в сердце.

Лечение

Внутривенное введение магнезии (8 ммоль за 15 мин, далее 72 ммоль за 24 ч) следует проводить во всех случаях. Предсердная стимуляция обычно подавляет аритмию за счёт ритм зависимого укорочения Q-Т. Внутривенное введение изопреналина является разумной альтернативой стимуляции, но оно противопоказано больным с врождённым синдромом удлинённого Q-T.

Длительной терапии обычно не требуется, если можно устранить причину, вызывающую TDP. β-Адреноблокаторы или блокада левого звёздчатого ганглия действенны у больных с врождённым синдромом удлинённого Q-T. Кроме того, часто рекомендуется установка дефибриллятора.

Синдром Бругада - генетическое заболевание, которое проявляется полиморфной ЖТ или внезапной смертью; характеризуется дефектом натриевых каналов, изменениями на ЭКГ (блокада правой ножки и подъём ST в V 1 и V 2 , обычно без удлинения 0-7).

Кроме того, при проведении неотложной терапии необходимо учитывать взаимодействие антиаритмических препаратов с другими лекарственными средствами.

Большое значение имеет оценка эффективности использованных ранее с целью купирования нарушений ритма препаратов. Так, если пациенту традиционно помогает одно и то же лекарственное средство, имеются достаточно вески основания предполагать, что это же средство будет эффективным и на сей раз.

Кроме того, в затруднительных диагностических случаях уточнить характер нарушений ритма можно ex juvantibus. Так, при тахикардии с широкими QRS эффективность лидокаина свидетельствует, скорее, в пользу желудочковой тахикардии, а АТФ, напротив, в пользу тахикардии узловой.

• Общие принциы купирования пароксизма желудочковой тахикардии

  Даже при отсутствии уверенности в желудочковом происхождении тахикардии с широкими комплексами ее купирование проводится по принципам купирования пароксизма желудочковой тахикардии.

  • При выраженных нарушениях гемодинамики проводят экстренную электрическую кардиоверсию .
    • При синхронизированной кардиоверсии чаще всего эффективен заряд 100 Дж.
    • Если во время желудочковой тахикардии пульс и АД не определяются, используют разряд 200 Дж, а в отсутствие эффекта - 360 Дж.
    • При невозможности немедленного использования дефибриллятора кардиоверсии предшествует прекордиальный удар, непрямой массаж сердца и искусственная вентиляция легких.
    • При утрате больным сознания (сохранение или немедленный рецидив желудочковой тахикардии / фибрилляции желудочков) дефибрилляция повторяется на фоне в/в струйного (при отсутствии пульса – в подключичную вену или внутрисердечно) введения адреналина, магния сульфата 10.0-20.0 мл 20% р-ра (на 20.0 мл 5% р-ра глюкозы в течение 1-2 мин. под контролем АД и частоты дыхания) с последующим в/в капельным введением (в случае рецидивов) 100 мл 20% р-ра магния сульфата на 400 мл физраствора со скоростью 10-40 капель/мин.
    • При отсутствии эффекта - проводится электроимпульсная терапия.
    • В дальнейшем (на втором этапе) тактика лечения определяется сохранностью функции левого желудочка, то есть наличием сердечной недостаточности.
  • 2 ЭТАП
    • У больных с сохранной функцией левого желудочка (более 40%):
      • Новокаинамид в/в 1000мг (10мл 10%р-ра) струйно медленно под контролем АД, или в/в инфузия со скоростью30-50 мг/мин до общей дозы 17 мг/кг.
      • Новокаинамид эффективен до 70% случаев.
      • Пременение новокаинамида ограничено, так как у большинства больных с желудочковыми тахикардиями имеется недостаточность кровообращения, при которой новокаинамид противопоказан!
      • В дальнейшем, после первых суток инфузии, можно продолжить поддерживающую инфузию со скоростью 0.5мг/мин.
      • При развитии повторного эпизода желудочковой тахикардии или при фибрилляции желудочков можно дополнительно ввести 150 мг амиодарона в 100мл 5% раствора глюкозы в течение 10мин.
    • После стабилизации состояния Амиодарон назначается внутрь для поддерживающей терапии.
    • При отсутствии эффекта от проводимой на втором этапе терапии проводится электроимпульсная терапия, либо переходят к третьему этапу лечения.
• 3 ЭТАП
  • У больных с частыми рецидивами желудочковой тахикардии, особенно при инфаркте миокарда, для повышения эффективности повторных попыток электроимпульсной терапии - вводится бретилия тозилат (орнид) 5мг/кг внутривенно в течение 5 минут на 20-50 мл физраствора.
  • При отсутствии эффекта через 10 минут можно повторить введение в удвоенной дозе.
  • Поддерживающая терапия – 1-3 мг/мин бретилия тозилата в/в капельно.

После купирования пароксизмов желудочковой тахикардии в/в введение антиаритмиков и/или препаратов калия показано по крайней мере в течение 24 часов.

Чаще всего необходимость в неотложной помощи возникает при гемодинамически неэффективных аритмиях сердца, когда сердечные сокращения не способны обеспечить адекватный сердечный выброс. К неотложным состояниям относят также те виды аритмий, которые, будучи в момент возникновения гемодинамически эффективны, могут быстро привести к остановке кровообращения. Гемодинамически неэффективные аритмии – это прежде всего фибрилляция желудочков, расцениваемая как остановка кровообращения с соответствующими диагностикой и мероприятиями, описанными выше. Затем – желудочковая пароксизмальная тахикардия, сопровождаемая выраженными нарушениями гемодинамики: без лечения чаще всего переходит в фибрилляцию желудочков. Расстройства гемодинамики, требующие неотложной помощи, отмечаются также при тахиформах мерцательной аритмии, пароксизмальных наджелудочковых тахикардиях, частой экстрасистолии (особенно желудочковой), а также при выраженных брадикардиях (синдроме слабости синусового узла, полной АВ-блокаде).

Угрожающие жизни тахиаритмии

Общие соображения по поводу неотложной диагностики и лечения тахиаритмий следующие.

1. Необходимо четко разграничивать понятия: купирование приступа и урежение ритма сердца. Купирование приступа – это комплекс мероприятий по восстановлению синусового ритма. Цель урежения приступа – замедление частоты желудочковых сокращений.

2. Разграничение понятий помогает принять правильное решение о необходимости купирования приступа. Однозначно приступ подлежит немедленному купированию, если его сопровождают выраженные нарушения гемодинамики, а именно: церебральные явления (обморок, приступ Морганьи – Эдемса – Стокса) или кардиальные явления (отек легких, острая коронарная недостаточность, аритмогенный шок). При значительных, но не угрожающих жизни признаках нарушения гемодинамики (умеренная артериальная гипотония, умеренная одышка и т. д.) целесообразность неотложного купирования приступа сомнительна. В этой ситуации предпочтительнее рассмотреть вопрос об урежении сердечного ритма с последующей попыткой его купирования в условиях специализированного стационара.

Если приступ не сопровождается явными нарушениями гемодинамики, то рекомендуется транспортировать пациента в специализированный стационар.

3. Приступы тахиаритмии большинство пациентов переносят плохо, особенно если они возникают редко или это первый приступ в жизни пациента. Поэтому, оценивая необходимость его купирования, важно не путать субъективные ощущения пациента с объективными данными осмотра.

Ниже будут рассмотрены состояния, нуждающиеся в неотложном купировании или урежении приступа. Некоторые мероприятия могут привести и к урежению ритма, и к купированию приступа.

Критерии диагноза угрожающих жизни тахиаритмий:

жалобы пациента

учащенное сердцебиение, ощущаемое как «сердце бьется в горле» и «готово вылететь из груди»;

слабость;

загрудинные боли;

головокружение;

потемнение в глазах;

потливость;

позывы на мочеиспускание и дефекацию;

данные осмотра

учащенное сердцебиение (обычно 150 в минуту) может быть как ритмичным, так и неритмичным;

снижение артериального давления (от умеренной гипотонии до значительной, сопровождающей аритмогенный шок);

одышка, тахипноэ, ортопноэ;

выделение пенистой мокроты (белой или розовой) при отеке легких;

выбухание и пульсация шейных вен.

Типы угрожающих жизни тахиаритмий:

пароксизмальная желудочковая тахикардия;

частая желудочковая экстрасистолия и пробежки желудочковой тахикардии;

пароксизмальная наджелудочковая тахикардия;

частая наджелудочковая экстрасистолия и пробежки наджелудочковой тахикардии;

мерцательная тахиаритмия (фибрилляция и трепетание предсердий с частым ритмом желудочков) может быть правильной и неправильной формы.

Дифференциальная диагностика

Бесспорно, что диагностика варианта тахиаритмии затруднительна при отсутствии возможности для регистрации ЭКГ. Тем не менее такие ситуации могут иметь место. Данные таблицы, приведенной ниже, помогут определить примерный вид тахиаритмии без ЭКГ-диагностики. Чтобы воспользоваться таблицей, необходимо сначала выполнить следующие диагностические манипуляции:

придать пациенту горизонтальное положение (или максимально близкое, если пациент плохо его переносит);

пальпация и подсчет пульса одновременно с аускультацией тонов сердца в течение 3–4 минут;

определение венного пульса на яремных венах;

аускультация кишечных шумов;

рефлекторная стимуляция вагуса – проведение вагусных приемов.

Примечания

1. Совпадение венной пульсации с сердечными сокращениями при наджелудочковой тахикардии вызвано наличием очага возбуждения при этих видах тахикардий выше АВ-узла или в нем самом, поэтому и желудочки, и предсердия стимулируются с одинаковой частотой. При желудочковой тахикардии очаг возбуждения находится ниже АВ-узла и его импульсы блокируются в АВ-узле, поэтому предсердия сокращаются в более редком ритме – совпадения венной пульсации с сердечными сокращениями не наблюдается.

2. При желудочковой тахикардии появление громкого, «пушечного», тона связано с периодическими случайными совпадениями ритма предсердий и желудочков.

3. При частой экстрасистолии и пробежках тахикардии, желудочковой и наджелудочковой, клиническая диагностика примерно схожа с таковой при пароксизмах. Более длительная аускультация позволяет выявить моменты аритмий и оценить их по соответствующим критериям, указанным в таблице.

4. Необходимо иметь в виду, что даже самая точная клиническая диагностика тахиаритмий не является основанием для отказа от ЭКГ-исследования. При возникновении приступа тахиаритмии необходимо обязательно сделать электрокардиограмму!

ЭКГ-признаки угрожающих жизни тахиаритмий приведены в таблице.

Примечания

1. Уширение и искажение комплекса QRS, называемое абберацией, может наблюдаться и при наджелудочковых тахикардиях по следующим причинам: исходное нарушение внутрижелудочковой проводимости, синдром Вольфа – Паркинсона – Уайта, а также вследствие развития функциональной желудочковой блокады во время приступа. Этот вид тахикардии называют наджелудочковой тахикардией с абберантным проведением.

2. Отличить наджелудочковую тахикардию с абберантным проведением можно по клиническим признакам, указанным в данной таблице, а также при сравнении с предыдущими электрокардиограммами. Далее, для желудочковых тахикардий, в отличие от наджелудочковых с абберантным проведением, характерно более значительное уширение комплекса (свыше 0,14 с) и резкое отклонение электрической оси влево.

3. ЭКГ-признаки частой экстрасистолии и пробежек тахикардии идентичны таковым при пароксизмах за исключением их непостоянной регистрации на ЭКГ.

Перечень и последовательность действий:

регистрация и последующий мониторинг ЭКГ;

определить тип аритмии;

подготовить к работе дефибриллятор;

мониторирование АД;

обеспечить венозный доступ (периферический или центральный);

вызвать специализированную бригаду или бригаду «скорой помощи»;

купировать приступ или урежить частоту сердечных сокращений;

параллельно провести симптоматическую терапию в зависимости от состояния пациента (описана выше для соответствующих клинических состояний).

Алгоритм купирования приступов, сопровождаемых выраженными гемодинамическими нарушениями, представлен на с. 526.

АЛГОРИТМ КУПИРОВАНИЯ ПРИСТУПОВ С ВЫРАЖЕННЫМИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ

Примечания

1. Одновременно с неотложными мероприятиями по купированию приступа необходимо вызвать специализированную бригаду или бригаду «скорой помощи».

2. Обязательно изыскать возможность для проведения кардиоверсии!

3. Если в результате мероприятий достигнуто приемлемое урежение сердечного ритма (при условии стабилизации гемодинамических показателей), не рекомендуется восстанавливать ритм любой ценой вне специализированного стационара.

Кардиоверсия

Кардиоверсия – это электроимпульсная терапия аритмий, отличающаяся от дефибрилляции следующими признаками: проводится, как правило, при сознательном состоянии пациента; требует премедикации и наркоза; может сопровождаться определенного рода осложнениями.

Показания к кардиоверсии вне специализированного отделения:

лечение угрожающих жизни аритмий, сопровождаемых выраженными нарушениями гемодинамики;

лечение угрожающих жизни аритмий, сопровождаемых умеренными гемодинамическими нарушениями, при невозможности медикаментозного лечения (отсутствие медикаментов, индивидуальные аллергические реакции пациента) и явной угрозе ухудшения состояния пациента.

Кардиоверсию проводят так же, как дефибрилляцию, но при кардиоверсии необходим кратковременный поверхностный наркоз, который может вызвать характерные для него осложнения (например, остановку дыхания). Кроме того, кардиоверсию предпочтительнее проводить в режиме синхронизации. Этот режим подразумевает синхронизацию нанесения разряда с зубцом R на ЭКГ, исключая тем самым попадание разряда в опасный период (зубца Т). Современные дефибрилляторы имеют автоматическую систему синхронизации. В некоторых клинических ситуациях, когда, например, пароксизм желудочковой тахиаритмии сопровождается молниеносным отеком легких или аритмогенным шоком, кардиоверсию в виде исключения можно проводить без предварительного обезболивания.

Примечание

Осложнения кардиоверсии связаны с наркозом (тошнота, рвота, бронхоспазм, остановка дыхания, гипотония) и дефибрилляцией (ожоги кожи, лихорадка, вторичные нарушения ритма и проводимости, тромбоэмболии).

Медикаментозное купирование приступов тахиаритмии

Базисная терапия всех тахиаритмий направлена на создание электролитного ложа для действия антиаритмических препаратов, поскольку при дефиците калия и магния их действие менее эффективно. Все антиаритмические мероприятия желательно проводить на фоне инфузии поляризующей смеси следующего состава:

1 г калия хлорида + 200 мл 5% раствора глюкозы + 10 ЕД инсулина, в/в капельно со скоростью 25–30 капель в минуту.

Можно в смесь добавить 3–5 мл 25 % раствора магния сульфата.

Примечание

Схемы медикаментозного купирования желудочковых и наджелудочковых тахиаритмий, тахиформы мерцательной аритмии представлены на с. 529, 530 и 531.

Примечание к схеме медикаментозного купирования желудочковых тахиаритмий

Изоптин не рекомендуется дополнительно разводить: разведение приводит к его инактивации сывороточными белками (и так достаточно быстрой) и резко снижает его купирующую активность. При необходимости изоптин можно вводить несколько раз с интервалом 5–10 минут до достижения суммарной дозы в 60 мг.

Примечание к схеме медикаментозного купирования наджелудочковых тахиаритмий

Если визуализация аритмии невозможна (нет технической возможности для ЭКГ-диагностики или определить вид аритмии по ЭКГ затруднительно), а также если отсутствуют возможности для ее специфического лечения (нет антиаритмических препаратов, венозного доступа и т. д.), то рекомендуются следующие действия:

вызов специализированной бригады или бригады «скорой медицинской помощи»;

прекардиальный удар (кулаком по средней трети грудины);

рефлекторная стимуляция вагуса – вагусные методы;

пероральное насыщение калием – дать выпить пациенту одномоментно 80–100 мл 10 % раствора калия хлорида, или панангин – 4 таблетки одномоментно, или – 10 мл в/в струйно (можно в растворе 10 мл 5% глюкозы). При необходимости пероральный прием калия можно повторить через 15–20 минут, помня о том, что передозировать калий при приеме внутрь практически невозможно;

корвалол или валокордин – 50–60 капель на сахаре или растворить в воде.

Примечания

1. До ЭКГ-диагностики вида аритмии вводить специфические антиаритмические препараты не рекомендуется, поскольку универсального антиаритмического препарата не существует, а практически слепое введение антиаритмического препарата может существенно ухудшить состояние пациента.

2. Одним из часто применяемых антиаритмических препаратов является новокаинамид, которого нет в данных схемах купирования аритмий. Причина – выраженные побочные эффекты препарата, одним из которых является острая гипотензия. Хотя новокаинамид с большим успехом используется для купирования разного рода аритмий, предпочтительнее пользоваться им в условиях специализированных стационаров, где есть все необходимое для нивелирования побочных эффектов. В ургентных ситуациях, о которых идет речь в этой главе, когда и без того имеются выраженные гемодинамические нарушения, а возможности для их купирования ограничены, применять данный препарат, как считают многие авторы, опасно и нецелесообразно.

Методы рефлекторного возбуждения вагуса (вагусные приемы)

Прием Вальсальвы:

натуживание, попытка выдоха при замкнутой голосовой щели.

Прием Чермака – Геринга:

поочередный массаж каротидных синусов, расположенных ниже угла нижней челюсти на уровне верхнего края щитовидного хряща, где пальпируется обычно пульсация сонных артерий. Начинать предпочтительнее с левой стороны, более богатой нервными окончаниями.

Прием Мюллера:

Прием Даньини – Ашнера:

надавливание на глазные яблоки. Данный прием – предмет дискуссий, поскольку невозможно точно рассчитать безопасную силу и продолжительность надавливания, что чревато отслойкой сетчатки. Большинство авторов не рекомендуют использовать данный прием.

Вызывание рвотного рефлекса:

механическое раздражение глотки.

Угрожающие жизни брадиаритмии

Урежение частоты сердечных сокращений, требующее неотложных мероприятий, в клинической практике наблюдается значительно реже, чем тахикардии. Не всякая выраженная брадикардия является показанием к неотложной помощи. Основным критерием необходимости оказания неотложного пособия при брадикардиях являются гемодинамические расстройства.

Чаще всего брадикардия развивается постепенно. Однако существуют и острые клинические ситуации, например остро развившаяся полная АВ-блокада (при инфаркте миокарда, острых миокардитах и др.), синусовая брадикардия при СССУ с частотой сердечных сокращений менее 40, приводящая к обморочно-судорожному синдрому (Морганьи – Эдемса – Стокса). Подобные состояния требуют неотложной помощи по учащению ритма сердца.

В любом случае зафиксированная у пациента брадикардия (ЧСС менее 60 в минуту) является прямым показанием для обследования и выявления ее причин.

Абсолютные показания к неотложной терапии брадикардий

Обморочно-судорожные приступы (Морганьи – Эдемса – Стокса). Единичный приступ, закончившийся самостоятельно, как правило, не ухудшает состояния пациента. Необходимость в неотложной помощи чаще всего возникает при нескольких приступах, следующих один за другим с небольшими временными интервалами (см. ниже), или если сразу после приступа фиксируется выраженная брадикардия.

Низкая частота сердечных сокращений любой природы, сопровождаемая выраженными гемодинамическими нарушениями.

Умеренная брадикардия (40–60 в минуту) с тенденцией к прогрессированию (снижению частоты сердечных сокращений), сопровождаемая ухудшением гемодинамического статуса пациента.

Общие соображения по диагностике и лечению угрожающих жизни брадиаритмий

Для лечения брадиаритмий применяют медикаментозное воздействие и электрокардиостимуляцию. Неотложную помощь лучше начинать с медикаментозной терапии, и вот почему.

Во-первых, в отличие от кардиоверсии для электрокардиостимуляции (как инвазивной, так и наружной) требуется специальное оборудование, которое вряд ли имеют неспециализированные учреждения, необходимы также навыки для проведения этой манипуляции – большинство врачей ими не обладают. Поэтому при возникновении угрожающей жизни брадикардии необходимо вызвать специализированную бригаду и немедленно приступить к медикаментозному учащению сердечного ритма.

Во-вторых, наиболее часто применяемая временная эндокардиальная кардиостимуляция является инвазивной процедурой, следовательно, возможны серьезные осложнения. Наружная электрокардиостимуляция лишена этих минусов, но оснащение для ее проведения пока отсутствует во многих клиниках, а кроме того, она менее эффективна, чем эндокардиальная.

В-третьих, многие брадикардии достаточно успешно и быстро можно купировать медикаментозно. Достижение приемлемой частоты сердечных сокращений (обычно около 50) позволяет выиграть время и организовать перевод пациента в специализированный стационар, где проведут детальное обследование и выяснят целесообразность электрокардиостимуляции (временной или постоянной). Иногда учащения сердечного ритма даже на 5–6 в минуту бывает достаточно, чтобы стабилизировать его гемодинамический статус.

Общие мероприятия:

регистрация и мониторинг ЭКГ;

мониторинг АД;

обеспечение венозного доступа, периферического или центрального (параллельно предыдущим действиям вызвать специализированную бригаду, владеющую необходимыми навыками и оборудованием для временной электрокардиостимуляции);

медикаментозное лечение брадикардии по схеме (параллельно – симптоматическая терапия по состоянию пациента, описана выше для соответствующих клинических состояний).

Расстройства гемодинамики, требующие неотложной помощи, возникают чаще всего при частоте желудочковых сокращений от 40 и ниже. Такая брадикардия может наблюдаться при следующих нарушениях проводимости и автоматизма:

идиовентрикулярный ритм при полной АВ-блокаде (АВ-диссоциации);

отказ СА-узла, когда замещающие ритмы обусловлены импульсообразованием из низко расположенных водителей ритма (при СССУ);

выраженная синусовая брадикардия (редко, чаще всего при передозировке лекарственных препаратов или СССУ).

Критерии диагноза:

жалобы пациента

резкая слабость;

головокружение;

тяжесть в голове;

потемнение в глазах, туман перед глазами, различные расстройства зрения (сетки, мушки и т. д.);

предобморочное состояние и обмороки, вплоть до приступов МЭС (см. ниже);

загрудинные боли;

данные осмотра

урежение сердечного ритма (чаще всего 40 и менее);

снижение артериального давления (NB! в некоторых случаях может быть повышено);

набухание шейных вен;

одышка, сухой кашель, ортопноэ;

бледность кожи, цианоз слизистых, акроцианоз.

Приступ Морганьи – Эдемса – Стокса является клиническим выражением острой гипоксии головного мозга и характеризуется следующими признаками: неожиданная потеря сознания (без предвестников и постепенного ухудшения самочувствия); эпилептиформные судороги. Приступ чаще всего (но не всегда!) провоцирует физическая нагрузка, он длится обычно несколько минут и исчезает самостоятельно или (в зависимости от причины его возникновения) может закончиться остановкой кровообращения.

NB! Приступы МЭС могут возникать не только при брадикардии.

Основные причины возникновения приступа МЭС

Асистолия желудочков свыше 5–10 секунд, вызванная отказом (остановкой) СА-узла до начала генерации импульсов из водителей ритма более низкого порядка, а также при смене ритмов (например, при окончании пароксизма тахиаритмии, когда СА-узел в течение нескольких секунд не успевает приступить к работе или если он включается вовремя, но частота импульсации невелика).

Хронотропная недостаточность сердца: когда нет прироста частоты сердечных сокращений адекватно физической нагрузке.

Примечание

Приступы МЭС нелегко отличить от других форм расстройств сознания, сопровождаемых двигательными нарушениями. Редко когда удается зафиксировать электрическую активность сердца в момент приступа, а по его окончании никаких патологических ЭКГ-изменений может и не быть. Поэтому любой эпизод МЭС должен служить основанием для госпитализации и детального обследования пациента.

Схема медикаментозного лечения угрожающей жизни брадикардии вне зависимости от ее вида представлена на с. 537.

Примечания

1. При отсутствии вышеуказанных препаратов можно применить капли Зеленина (так называемые кремлевские капли), содержащие белладонну: 30–40 капель на прием, а при отсутствии эффекта повторять прием 3–4 раза каждые 10–15 минут.

2. Следует помнить о возможности возникновения медикаментозно обусловленной брадикардии. Препараты, способные ее вызвать, должны быть немедленно отменены. К ним относятся сердечные гликозиды, почти все антиаритмические препараты, бета-блокаторы и др. Особенно опасны сердечные гликозиды, так как брадикардия, развившаяся вследствие гликозидной интоксикации, трудно поддается медикаментозной коррекции.

При полном отсутствии возможности лечения брадиаритмии и прогрессирующем ухудшении состояния пациента можно применить метод поддерживающего закрытого массажа сердца. Если есть возможность для ЭКГ-мониторинга, то массажные толчки делают в период ЭКГ-паузы между отдельными желудочковыми сокращениями, восполняя (замещая) тем самым недостающие сокращения. Техника непрямого массажа описана выше. Если возможности для ЭКГ-мониторинга нет, то массажные толчки производят ритмично с частотой около 40–50 в минуту.