Глава II. Общие характеристики типов К изучению психологических типов людей необходимо относиться как к любому серьезному делу. Чтобы распознавать типы, следует, во-первых, вооружиться точным знанием о том, как выглядит и ведет себя каждый из них.А во-вторых, найти опору,

Глава первая Определение системной поведенческой психотерапии Системная поведенческая психотерапия – это система практик, которая основана на КМ СПП и реализуется пациентом под руководством психотерапевта, с непосредственным участием психотерапевта, а также

Глава вторая Концептуальная модель системной поведенческой психотерапии Концептуальная модель системной поведенческой психотерапии (КМ СПП) представляет собой технологическую основу психотерапевтической деятельности, то есть является инструментом, служащим

Часть вторая Концептуально-теоретический базис системной поведенческой психотерапии Рождение на свет научного открытия представляет собой поистине странное явление: ученый исследует некие данности, получает определенный набор фактов, далее подыскивает некую

2.1. Аналоги ландшафтной арт-терапии в деятельности психиатрических учреждений. Использование ландшафта в арт-терапии Идеи о благотворном влиянии окружающей среды на психическое здоровье человека использовались при обустройстве психиатрических клиник Европы и

2.2. Методы арт-терапии и креативной терапии, применяемые при травматическом стрессе и постстрессовых расстройствах При оказании арт-терапевтической помощи переживающим травматический стресс и постстрессовые расстройства может быть использована как индивидуальная,

Цели поведенческой терапии Поведенческая терапия стремится к тому, чтобы в результате лечения пациент приобрел так называемый коррективный опыт научения. Коррективный опыт научения предполагает приобретение новых умений совладания (копинг-умений), повышение

Поведенческая терапия - это психологический подход, основанный на том, что необходимо изучать только явное поведение и отрицающий значимость неосознанного поведения. Это предположение сильно противоречит глубинной психотерапии (особенно психоанализу), сторонники которой утверждают, что психические заболевания являются следствием внутренних конфликтов человека.

Основоположником поведенческой терапии (бихевиоризма) является американский психолог Джон Уотсон. С точки зрения бихевиоризма, объектом психологии является поведение человека. Поведение - это реакция на определенные стимулы. Сторонники поведенческой психотерапии изучают внешние факторы, при которых формируется то или иное поведение человека. Они утверждают, что поведение человека можно изменить, изменив эти факторы.

Методы поведенческой терапии

Специалисты этого психотерапевтического метода считают, что пациента необходимо обучать новым формам поведения, подавляя или совсем избавляясь от старого, неправильного поведения. В зависимости от ситуации могут быть применены разные метод лечения:

Кондиционирование

Кондиционирование - это метод развития новых поведенческих навыков путем модификации ассоциаций стимул/отклик. Это довольно эффективный метод, при применении которого за правильное (желаемое) повеление поощряют, а нежелательное поведение подавляют или вообще устраняют. Неправильное повеление подавляют с помощью наказаний, а правильное стимулируют с помощью поощрений, которыми могут быть похвала, подарки и др.

Моделирование

Моделирование - это метод, с помощью которого человек привыкает к какому-либо поведению, наблюдая за другим человеком. Он полезен для освоения пациентом новых правил повеления.

Терапия отвращения

Другой метод - терапия отвращения. В этом случае нежелательное поведение повторяется много раз, например, курильщиков заставляют курить до тех пор, пока это не вызовет у них отвращения.

Аверсивная терапия

Похожее действие оказывает и аверсивная терапия, направленная на выработку отвращения к нежелательному поведению, что и заставляет человека изменить манеру поведения или привычки.

Десенсибилизация

Десенсибилизация - это прием, используемый в поведенческой терапии для лечения состояния фобии. Предмет, который пациент считает опасным, очень медленно приводится в контакт с ним (сначала лишь мысленно, а затем - в действительности). Например, если человек панически боится пауков, то во время сеансов он должен представлять пауков и делать это до тех пор, пока вид насекомого перестанет вызывать у него панический страх. На этой стадии человеку можно показать паука, еще раз убедив его в том, что тот абсолютно не опасен.

Семейная терапия

В основе семейной терапии лежит тот факт, что некоторые испытываемые человеком трудности связаны с его семьей и взаимодействиями между ее членами. Поэтому, чтобы выяснить, какую роль играет тот или иной член семьи, каковы особенности общения и т.п. в сеансах терапии предлагается участвовать всем членам семьи.

Чаще всего родители воспитывают ребенка с помощью наказаний и поощрений. Однако родители должны знать, что наказывать ребенка следует сразу после того, как он провинился. В противном случае несвоевременное наказание может быть неправильно воспринято и вызвать протест.

В каких случаях применяется поведенческая терапия?

Бихевиоризм используется для лечения психических расстройств, различных фобий, неврозов навязчивых состояний, депрессии, истерии, психических заболеваний, никотиновой и алкогольной зависимости. Кроме того, поведенческая терапия эффективно применяется для лечения различных дефектов и нарушений поведения у детей, например, заикания, а также для лечения умственно отсталых детей и детей с трудностями в обучении.

Бихевиоризм лечит саму болезнь или симптомы нарушений, однако не устраняет их причин. Поэтому через некоторое время нежелательное поведение может снова проявиться. В этом случае необходимо пройти повторный курс терапии или применить другой терапевтический метод.

Лежащая в основе поведенческой терапии модель болезни рассматривает соматические и психические симптомы как заученную форму поведения, которая может и «запамятоваться». Самые важные модели объяснения этого (см. раздел «Учение И.П. Павлова об условных рефлексах и психосоматическая медицина в свете теории научения») опираются на классический образец обусловливания (респондирующее обучение), образец оперантного обусловливания (предметное обучение) и познавательно-психологическую модель (в рамках познавательной поведенческой терапии). При этом исходят из того, что поведение в болезни обусловливается воздействием определённых условных раздражителей (респондентно заученное поведение) и через определённые положительные последствия их сохранения (предметно заученное поведение). В последних работах указывается, что определённые мысли и установки (познание) приводят одновременно к развитию соматических симптомов и способствуют их сохранению.

Ядром поведенческой терапии является анализ поведения, с помощью которого к моменту начала лечения определяется модель возникновения и сохранения симптомов, после чего делаются предписания по лечению. Процессы обучения (оперантное, респондирующее и направленное на познание обучение) различаются между собой, но при выяснении комплексных нарушений поведения и при заболеваниях, а также при выборе соответствующих методик терапии следует помнить, что они взаимосвязаны.

Методики, которые основываются большей частью на классических постулатах выработки условных рефлексов, развились как методики лечения состояний страха в виде систематической десенсибилизации или конфронтации с раздражителем (техники наплыва, привыкания, уговаривания). Если определённые условные раздражители вызывают реакции страха с бегством из вызвавшей страх ситуации, то нет смысла обучать с помощью методики, объясняющей, что реакция страха не соответствует вызвавшей её ситуации. Поэтому больного либо в представлениях, либо в реальности (в жизни) следует вести шаг за шагом к устранению его ситуации (систематическая десенсибилизация) или же он при поддержке терапевта подвергает себя в полном объёме влиянию вызвавшего страх раздражителя, пока реакция страха не исчезнет (конфронтация с раздражителем).

Методика лечения на основе оперантной модели обучения концентрируется прежде всего на последствиях, которые проявляются в поведении. Новое, желательное поведение формируется путём условного подкрепления (усиления). Вызывающее проблемы поведение должно подавляться путём его игнорирования (никакого подкрепления). Существенное значение имеет самоподкрепление: пациент для достижения определённой цели поведения, т.е. подавления неправильного поведения, награждает себя положительным подкреплением (например, похвалой). Такие методы самоконтроля имеют преимущество, заключающееся в собственной активности пациента, и дают ему чувство собственной значимости и ответственности за своё поведение. Стратегия положительного или отрицательного подкрепления (например, взаимное согласие) может с успехом использоваться, в частности, для воздействия на проблему хронической боли.

В ряде последних исследований предполагается, что автономные нервные процессы также могут подвергаться оперантному обусловливанию. Этому служат предписания по обратной биологической связи (biofeedback) для самоконтроля автономных соматических процессов, например артериального давления, активности мозга, деятельности желудочно-кишечного тракта, частоты пульса, психогальванической кожной сопротивляемости. С помощью обратной биологической связи пациент приучается модифицировать соматические процессы путём непосредственных обратных предписаний в нужном ему или окружающим направлении. Создание обратной связи физиологическим процессам может проводиться оптическим или акустическим путём. Такие методики обратной связи в психосоматической медицине в последние годы приобретают всё большее значение. В принципе они могут применяться при всех психосоматических расстройствах, при которых имеются очевидные физиологические функциональные отклонения и существуют адекватные неинвазивные методы регистрации и обратного предписания этим физиологическим показателям [Н. Legewie и L. Nusselt, 1975]. Обнадёживающие и стабильные результаты можно получить, например, обратными предписаниями потенциалам действия мускулатуры (электромиографическая обратная связь) при лечении головной боли, вызванной мышечным напряжением, заикания, писчего спазма и истерических параличей. При лечении нарушений сердечного ритма, повышенного артериального давления и мигрени также можно добиться хороших результатов с помощью обратной биологической связи. Электромиографическую и дыхательную обратные связи можно использовать как вспомогательные или самостоятельные методы для снятия напряжения.

Когнитивные факторы и стратегии преодоления оказывают влияние на физиологические процессы: при тягостных представлениях наблюдаются повышение артериального давления, учашение дыхания, изменение крообращения и другие соматические приспособительные реакции. Специальные методы, направленные на изменение познавательных процессов и их последствия, связаны с подавлением нежелательных мыслей и чувств (стоп-мысли), с обусловливанием представлений и мыслей (скрытое обусловливание), с перестройкой автоматизированного познания (познавательное переструктурирование) , с техникой обращения с проблемами (тренинг для снятия проблем) и с познавательными методами преодоления стресса («прививка против стресса», тренировка управления стрессом) . В психосоматике когнитивные лечебные методики всегда могут сыграть роль в тех случаях, когда у больного вырабатываются специфическое ожидание, представления и оценка неблагоприятного течения болезни, т.е. болезненное поведение, и когда можно на основе этого добиться того, что изменение познавательных процессов приведёт к облегчению.

Для пациентов, которые не могут проявлять по отношению к другим людям ни положительных, ни отрицательных эмоций и потому ущемлены в своих социальных взаимоотношениях, предлагается тренировка уверенности в себе (тренировка настойчивости) ; в результате подавленные пациенты решаются наконец выразить свои чувства и желания окружающим. Упражнения по формированию поведения проводятся в основном в виде ролевой игры; при этом придаётся также значение обучению модели поведения. Тренировка уверенности в себе важна при психосоматических и невротических нарушениях, которые связаны со страхами, неуверенностью в себе и с социальной угнетённостью.

Всё большее значение в психосоматической медицине приобретают так называемые психовоспитательные методики, с помощью которых осуществляются-стратегии по подкреплению поведения, благоприятного для здоровья, и отказу от поведения, оказывающего болезнетворное влияние (курение, алкоголизм, нарушения диеты, злоупотребление медикаментами). Эти методики часто объединяются с программами, включающими элементы описанных выше техник.

В 70-е годы традиционные теоретически обучающие приёмы значительно расширились. В план лечения включаются цели и мотивы пациентов, чьи толкования и оценка своих проблем отражают также собственное представление о путях их решения. Отношение к врачу всё больше понимается как отношение к источнику информации о познавательной внутрипсихической структуре пациента и как компонент терапевтического процесса .

Разговорная психогерапия пытается оптимизировать технику психотерапевтического разговора, не имея собственного дифференцированного психологического и психосоматического подхода к заболеваниям.

Цели поведенческой терапии состоят в том, чтобы помочь членам группы отказаться от неадаптивных форм поведения, обучить их новым навыкам и сформировать более эффективные поведенческие паттерны; при этом глобальные и широкие цели разбиваются на ряд более мелких и конкретных целей.

Базовые техники основаны на принципах научения и бихевиоральных принципах и направлены на достижение поведенческих изменений и когнитивную реструктуризацию. Они включают в себя систематическую десенсибилизацию, имплозивную терапию (методику наводнения), тренинг уверенности в себе, аверсивные техники, метод оперантного обусловливания, техники самопомощи, подкрепление, исследование поведения, инструктирование, моделирование, обратную связь и процедуры анализа и изменения процесса познания.

От членов группы ожидается активность, применение того, чему их обучают, в повседневных ситуациях и опробование новых форм поведения за пределами группы. Терапевт функционирует как эксперт в области модификации поведения; может быть директивным и часто выполняет функции учителя или тренера. Он сообщает информацию и обучает навыкам приспособления и методам модификации поведения, чтобы участники смогли самостоятельно практиковать их за пределами группы.

Число участников группы может колебаться от 3 до 20, она является открытой, поскольку ориентирована на формирование моделей адаптивного поведения и не требует учета динамики малой группы. Занятие начинается с разминки, включающей упражнения коммуникативной, поведенческой и эмоциональной направленности. Затем проводится групповая дискуссия для определения цели занятия. Из предложенных участниками ролевых ситуаций выбирается одна или две, наиболее значимые для всех участников группы. Ролевая ситуация разыгрывается участниками по очереди, после этого проводится групповая дискуссия с целью рефлексии эффективности участия членов группы в ролевой ситуации. Возможно повторение наиболее сложной ситуации и дискуссии.

Дисфункциональная личность не имеет навыков адекватного общения. Такая личность принимает за настоящее прошлые впечатления или фантазии о будущем, не может сличить их с реальной ситуацией и восприятием этой ситуации партнером по общению. В связи с этим широкое распространение получили группы коммуникативного тренинга.

Выделено пять основных групп коммуникативных умений:
1) визуально и физическое отзывчивое поведение, восприимчивость слушающего к сообщениям собеседника и конгруэнтность выражения;
2) умения побуждать другого к сообщению информации, включающие использование молчания, минимальное ободрение и выспрашивание;
3) умения сообщать информацию – самораскрытие, обратная связь и формулирование выводов;
4) умения использовать коммуникации для изменения поведения других лиц – оценка, требование и совет:
5) умения, связанные с решением общих проблем – приемы коммуникации и решения проблем, используемые для нахождения взаимно удовлетворяющих
решений.

Коммуникативная терапия по В. Сатир (1999) ориентирована на три вида оптимизирующих изменений: 1) в перцепции – восприятия себя и партнера; 2) в экспрессии – стиле выражения чувств и мыслей и 3) в поведении.

Сатир выделяет четыре принципа коммуникации:
1) партнерам следует говорить о своих мыслях и чувствах от первого лица;
2) следует точно выражать свои чувства;
3) вербальное и невербальное выражение чувств должны совпадать и
4) необходимо учитывать уровень понимания собеседника.

Терапевтический процесс включает 5 параметров:
1) самовыражение,
2) аутоидентификация и автономия,
3) функциональное лидерство вместо доминирования,
4) поиск причин разногласия и
5) изменение процессов совладания (копинга).

Ролевые игры широко используются как дополнительные элементы в рамках поведенческой и разговорной терапии, как дидактический метод (в школе и вузе, при супервизии и в балинт-группе). По содержанию ролевые игры могут быть спонтанные, тематически-центрированные, конфликт-центрированные, личностно-центрированные, развивающие уверенность в себе. Спонтанные игры возникают в группе, уже имеющий определенный опыт в проведении ролевого тренинга. Участники по собственной инициативе разыгрывают актуальную групповую ситуацию в соответствии со сложившейся социальной иерархией.

Тематически-центрированные игры посвящены определенным темам, важным для данного состава участников. Примерный перечень тем устанавливается в начале курса, при необходимости группа вносит в него коррективы. Выделяют тематические циклы: детство и фантазии; особенности характера, принципы, эмоции; интересы, мотивы и ситуации; межличностные отношения, секс и семья.

Конфликт-центрированные игры эффективны при проработке микросоциальных
конфликтов – например, между пациентами клиники и персоналом, учащимися и преподавателями, сотрудниками фирмы и администрацией и т.п.

Личностно-центрированные игры фокусируются на проблеме отдельного участника, например, семейном конфликте. Обмен ролями дает возможность ему лучше понять позиции значимых других лиц, а членам группы помогает пережить аналогичные собственные конфликты.

В групповой терапевтической ролевой игре выделяют следующие фазы:
1) круговая беседа (выявление тем и конфликтов);
2) переход к игре;
3) распределение ролей;
4) фаза игры;
5) ролевая обратная связь, т.е. рассказ о переживаниях;
6) вербальный анализ ролевой игры;
7) сообщение о понимании конфликтов;
8) проработка и апробация альтернативных способов переживания и поведения,
9) выход из роли и возвращение к реальной жизни.

Репетиция поведения представляет собой методику ролевого проигрывания жизненных ситуаций. Группа обычно начинает с легких ситуаций, актуальных для большинства участников, и постепенно переходит к все более сложным. Ключевыми компонентами методики являются моделирование, инструктаж и подкрепление. Моделирование – это формирование лучшего способа поведения каждого участника группы в его конкретной ситуации. Инструктаж включает советы, обратную связь и поддержку руководителя группы, который помогает участникам найти оптимальный выход из трудной ситуации. Подкрепление – это одобрение или неодобрение той или иной формы поведения участника всей группой или руководителем.

В каждом занятии можно выделить следующие этапы:
1) постановка задачи, т.е. определение поведения, которое нуждается в коррекции и тренинге;
2) инструктаж и обучение участников исполнению сцены запланированной ситуации;
3) разыгрывание ситуации;
4) моделирование желательного поведения;
5) отработка оптимального поведения в течение всего занятия;
6) получение обратной связи – поведение активных участников разыгрываемой сцены в конце занятия обсуждают остальные участники группы;
7) перенесение навыков из учебной ситуации в реальную жизненную обстановку.

Целью поведенческой терапии является коррекция неадекватных когниций. Главными задачами при этом становятся осознание правил неверной обработки информации и замена их на правильные. От пациента требуется безусловное принятие положения: «чтобы изменить чувства, надо изменить вызвавшие их идеи».

В группах рационально-эмоциональной поведенческой терапии (РЭПТ-группах) Альберта Эллиса (1997, 1999, 2002) большое значение придается выделению и когнитивной реконструкции иррациональных мыслей. Наиболее важные из них – это убеждение в том, что человеку необходимы всеобщее одобрение и любовь, что он должен быть компетентен во всем и всегда добиваться любых целей.

Цель РЭПТ – дать понять членам группы, что они сами ответственны за свое заболевание или трудности, помочь им выявить процесс самоограничения, который поддерживает их расстройство, и отказаться от него. Важно также помочь участникам отказаться от иррациональных и пораженческих взглядов на свою жизнь и заменить их более рациональными и толерантными.

Чтобы научиться различать «мне было бы лучше» от «я должен», используется рациональная ролевая игра. Применяется моделирование, чтобы участники научились принимать различные идеи. Юмор помогает довести до абсурда иррациональные мысли. Безусловное принятие показывает членам группы, что терапевт принимает их со всеми их особенностями, что повышает и самопринятие участников. Энергичное оспаривание терапевтом иррациональных убеждений заставляет участников заменить некоторые абсурдные идеи на более разумные. Чтобы члены группы убедились в своем преувеличенном страхе перед рискованным поведением, поощряются откровенные высказывания друг о друге, разговоры на интимные темы, признания в «постыдных» мыслях и желаниях, объятия.

Эллис вывел широко известную формулу поведения «ABCDE», где А – antecedents (что предшествовало поведению), В – behavior (поведение и сопровождающие мысли и чувства), С – consequences (последствия поведения для пациента и его окружения), D – дискуссия, Е – эффект.

Например, отвергнутый (А) любовник дополнительно к рациональному (В) переживанию события находится под влиянием иррациональных мыслей (С): «Значит, я ничего не стою; любая женщина отвергнет меня; я должен был лучше стараться; я заслужил такое наказание». Терапевт показывает ему, что не вызывающее событие А привело к нарушениям С, а иррациональные мысли В. На этапе D иррациональные убеждения пациента подвергаются сомнению: «Действительно ли отвержение является катастрофой? Как оно может уменьшить мою значимость? Где доказательства того, что я не смогу понравиться ни одной женщине? Почему я обязан был еще больше стараться? По какому закону меня можно осудить за случившееся?» На этапе Е
иррациональные мысли заменяются рациональными: «Ситуация очень неприятна, но не катастрофична; я не являюсь ничего не значащим, если не думаю о себе так; наверняка в будущем я кому-то понравлюсь; никто не требует насильно быть милым; нет закона, осуждающего за отвергнутую любовь».

Терапевт помогает членам группы противостоять алогичным формам мышления и определить, как они связаны с саморазрушительным поведением. Он информирует, объясняет, убеждает и обучает рациональному мышлению. Терапевт применяет широкий спектр поведенческих техник, таких как домашняя работа, исследование повеения, ролевая игра и тренинг уверенности в себе. При этом он ожидает от членов группы постоянного применения приобретенных когнитивных навыков. Терапевт структурирует групповой процесс таким образом, чтобы члены группы столкнулись с необходимостью конструктивных изменений.

Эллис (1997, с. 208) описывает функции терапевта следующим образом: «Мои вмешательства в межличностное взаимодействие в группе заключаются в том, что я комментирую, как члены группы реагируют друг на друга; отмечаю, что они не высказываются и не общаются с другими членами группы; отмечаю их доброжелательные или агрессивные реакции друг на друга, приветствуя первые и спрашивая о причинах последних; предлагаю им упражнения на развитие отношений в группе; лично говорю с отдельными участниками и что особенно важно, напоминаю им, что взаимодействие в группе может указывать на то, как они сами себя саботируют в своих отношениях вне группы, и предлагаю им небольшой внутригрупповой тренинг умений, который может им помочь улучшить отношения с людьми вне группы».

В тренинговой группе не прибегают к интерпретациям, игнорируют переносы и не анализируют сопротивление. При отказе участников делать упражнение или включиться в обсуждение руководитель предлагает ему побыть в роли наблюдателя и включиться, когда захочет. Попытки обсуждать полезность предлагаемого упражнения откладываются до его завершения. Если вся группа отказывается выполнять упражнение, необходимо предложить ей несколько других на выбор. Преобладание на занятиях уныния, раздражения и т.п. негативных чувств может стать поводом для работы с этими чувствами.

Членам группы предлагают вести дневник, в котором они осуждают проблемы, возникающие в процессе выполнения домашних заданий и затем предлагают группе вместе поработать над ними. Домашние задания тщательно индивидуализируют с учетом текущих возможностей человека и особенностей его окружения. Так, готовность к неудачам тренируют с помощью следующих домашних заданий: воображать себя в ситуациях неудачи, попытаться назначить свидание, плохо выступить перед публикой, решиться на какой-то большой риск. Для отказа от завышенных ожиданий
участникам предлагают вообразить себя в ситуации лишения и справиться со своей обидой, побыть в трудных обстоятельствах и принять их, выполнить трудную задачу, позволить себе какое-то удовольствие только после выполнения малоприятной, но необходимой работы. Для преодоления чувства стыда члены группы надевают туфли разного цвета, просят посмотреть костюм-тройку в кондитерской, громко поют в общественном месте, спрашивают, как попасть на улицу, на которой в это время находятся.

При проведении РЭПТ в форме марафона первые несколько часов члены группы выполняют упражнения, направленные на то, чтобы они сблизились, шли на риск, делились самыми болезненными и «постыдными» переживаниями, испытывали сильные чувства. Когда у участников снижается уровень психологической защиты, начинается анализ эмоциональных проблем, который завершается осознанием и коррекцией неадаптивных когниций. Заключительные часы марафона посвящаются обсуждению впечатлений друг о друге в технике «горячего стула», самораскрытию аутсайдеров и выработкой домашних заданий. Через 6–10 недель группа собирается на контрольную 4-часовую сессию, на которой участники рассказывают, что они вынесли из марафона, как справились с домашними заданиями и какие изменения произошли в их жизни.

А. Бек (2003) разработал методику краткосрочной групповой когнитивной терапии больных непсихотической депрессией. Включение депрессивного больного в психотерапевтическую группу способствует возникновению у него чувства принадлежности и безопасности, изменению представлений о неповторимости и исключительности его заболевания. Уменьшению в связи с этим напряженности, перестройке отношения к своей болезни, укреплению веры в успех лечения, повышению самооценки, выработке более адекватных жизненных планов.

Курс рассчитан обычно на 25–20 сессий в течение около 12 недель. Терапия основана на выявлении и коррекции хронических искажений мышления и неадаптивных установок, входящих в когнитивную депрессивную триаду по А. Беку (негативный взгляд на мир, на будущее, на себя). Главными задачами при этом становится осознание правил неверной обработки информации и замена их на правильные.

В начале сессии с помощью краткого опроса определяется повестка дня, что позволяет уменьшить инертность и пессимизм больных. С этой же целью обсуждение проводится по кругу. В начале работы с группой или новым пациентом уточняются терапевтические ожидания, зачастую негативные. Одинаковая направленность когнитивных искажений становится темой обсуждения. Также в начале работы выясняются аспекты проблем пациентов, связанные с депрессией. Терапевт комментирует примеры неоправданного пессимизма, самореализующихся негативных пророчеств или дисфункционального мышления с точки зрения когнитивной теории и вкратце рассказывает о методах психотерапии.

Когнитивные техники, корригирующие иррациональные мыли и установки пациентов, вводятся только после повышения общего уровня активности больных. В конце каждой сессии участники получают индивидуальные задания, которые они должны выполнить к следующей встрече группы. Больные с выраженными проявлениями депрессии следят за соблюдением распорядка дня. По мере улучшения состояния вводятся задания по контролю за дисфункциональными мыслями и переоценке убеждений, питающих эти мысли. Важно проверять на сессиях, как пациенты справляются
со своими заданиями и давать новые задания только после их успешного выполнения. Терапевту приходится активно вмешиваться в попытки участников переключать внимание группы на свои личные проблемы, оскорбления одними членами группы других, формирование подгрупп, учитывать различия в темпах выздоровления пациентов. Личный выпад против другого участника следует перефразировать таким образом, чтобы устранить из него личный оттенок и связать с обсуждаемой проблемой.
Поводом для когнитивной переоценки может служить и пессимистическая реакция пациента при сравнении своего состояния с успехом товарища по группе.

Бек выделяет четыре базовые терапевтические мишени при работе с непсихотической депрессией, требующие применения специфических когнитивных подходов:
1) астения (необходимо поощрение к действию);
2) самокритичность («Допустим, я совершу такие же ошибки, станете ли вы меня за это презирать?»);
3) 3) отсутствие удовлетворенности и удовольствия (в дневнике события дня оцениваются знаками «+» и «-»);
4) отчаяние и суицид (пациенту показывают неубедительность его представления о ситуации, как безвыходной).

Бек описывает две наиболее эффективные техники, разработанные им для повышения настроения депрессивных больных. 1. Техника учета проявлений активности. Пациент записывает все свои повседневные дела и в конце дня просматривает список. 2. Терапия мастерства и удовольствия.

В конце дня пациент просматривает список совершенных дел и за каждое дело ставит балл от 0 до 10, соответствующий степени достижения и удовольствия. Применение указанных техник восстанавливает у больного пробелы в восприятии своего поведения, обнаруживает негативные иррациональные установки типа: у меня ничего не получится, меня ничего не радует и т. п. Используются также следующие методы.
- Катарсис. Пациента побуждают к аффективной вербализации своего состояния и плачу. При этом он начинает себя жалеть, отрицание себя заменяется симпатией к себе.
- Идентификация. Перевод аутоагрессии в гетероагрессию. Порицание других вместо самокритики позволяет «выпустить» гнев, что дает ощущение силы и власти.
- Разыгрывание ролей. Терапевт жестко критикует пациента, используя его манеру самокритики. Пациент осознает перегибы собственной критики.
- Три колонки. В 1-й пациент описывает ситуацию, во 2-й – возникшие в ней неадаптивные мысли, в 3-й – их сознательную коррекцию. Таким образом он исследует свои неадаптивные мысли, которыми реагирует на ситуацию или провоцирует ее, а также лучше формулирует и систематизирует адаптивные мысли.
- Реатрибуция (атрибуция – причинное объяснение поведения). Пациент, обвиняющий во всем себя, ищет другое объяснение события, перебирая все его возможные причины. Благодаря этому восстанавливается адекватное тестирование реальности и восстанавливается самооценка.
- Переопределение. Например, «никто не уделяет мне внимания» переформулируется как «я нуждаюсь в чьей-то заботе». Пациент более точно и открыто определяет свою проблему.