Спинной мозг нарушения болезни профилактика. Заболевания спинного мозга

Болезни спинного мозга – это большая группа различных патологий, которые различаются по некоторым признакам. Спинной мозг, располагающийся в центре позвоночного столба, играет огромную роль в нервной системе. Поэтому важно знать сами заболевания их симптомы и вовремя начинать терапию.

У болезней спинного мозга очень много признаков. Этот орган разделяется на определенные сегменты, которые связываются с конкретной парой нервных окончаний. Каждая такая пара полностью отвечает за работу определенных органов. Волокна серого вещества перекрещены, именно по этой причине патология с левой стороны является прямым нарушением с правой.

Ткань спинного мозга состоит из двух элементов: серого вещества (нервные клетки) и белого вещества (отростки). Его длина составляет примерно 45 см, он регулирует все функции организма, а его работа происходит при помощи передачи импульсов.

Симптомы могут различной степени. Самыми легкими из них считаются головокружение и тошнота, а также болезненность в мышцах, которая появляется периодически. В зависимости от интенсивности ощущений, состояние может ухудшиться.

Частыми и опасными признаками считаются двигательные нарушения, то есть ограничения движения полным или частичным параличом. Сопровождается это повышенным тонусом в мышечной ткани. Обычно такие нарушения симметричны, но в некоторых случаях могут быть исключения.

Нарушение чувствительности зависит от места нахождения болезни и ее степени. Оно бывает поверхностным, температурным или болевым. Вегетативные нарушения сопровождаются высокой температурой и сильной потливостью. При этом нарушается обмен веществ, меняется характер стула и мочеиспускания. При защемлении нервов болевые симптомы уходят в руки. Если произошло поражение поясницы, то боль будет ощущаться в нижних конечностях.

Кроме основных симптомов, которые сопровождают болезнь, она быть выражена в:

• бесконтрольном опорожнении кишечника;
• болезненности в мышцах;
• атрофии мышц.

Компрессионные заболевания спинного мозга

Некоторые патологии могут вызвать пережатие канала спинного мозга, которое называется компрессией. При этом всегда нарушаются функции этого органа. Этот процесс могут вызвать такие заболевания, как отит, гайморит. При их длительном течении появляются менингиты и энцефалиты. Также опасность возникновения компрессии имеют кровоизлияния, произошедшие вследствие травм или проблем со стенками сосудов. Кроме того, опасны опухоли, остеохондроз, грыжа и артрит.

Опухоли мозга

Абсолютно любые новообразования в спинном мозге опасны, поэтому большее значение уделяется не злокачественности, а расположению опухоли. Обычно выделяют три группы таких образований – экстрадуральные, интрадуральные и интрамедуллярные.

Экстрадуральные самые опасные и быстрее остальных прогрессируют. Они появляются в позвонках или твердой ткани мозга. Интрадуральные возникают под твердой тканью оболочки спинного мозга. Интрамедуллярные располагаются в самом мозге.

Опухоли лечатся только при помощи операции, которая не всегда проходит удачно. Восстанавливающая терапия назначается только после успешного хирургического вмешательства, иначе будет неэффективной.

Межпозвоночные грыжи

Самыми частыми среди всех заболеваний в спине являются межпозвоночные грыжи. Изначально образуется протрузия, а только спустя время возникает грыжа из-за того, что происходит разрыв фиброзного кольца, которое выполняет фиксирующую функцию ядра диска.

После того, как происходит разрыв, вся жидкость начинает вытекать и, чаще всего, она попадает в спинномозговой канал. Если заболевание затрагивает спинной мозг, начинает развиваться миелопатия (разрушение вещества позвоночника).

Бывают случаи, когда заболевание никак не проявляется, и больной чувствует себя прекрасно, но когда вовлекается в заболевание спинной мозг, то проступают такие симптомы:

• болезненность в пораженной зоне;
• изменение чувствительности;
• потеря контроля над конечностями;
• слабость;
• нарушение работы внутренних органов;
• боль распространяется от поясницы до коленной чашечки.

Эти признаки появляются, когда грыжа достигает огромного размера. Для лечения применяют терапевтическое воздействие, с применением медикаментозных препаратов и физиотерапии.

Радиационная и паракарциноматозная миелопатии считаются болезнями, которые тяжело разграничить. При проведении МРТ виден сильный отек спинного мозга, который лечится с использованием лучевой терапии.

Некротическая миелопатия в момент обострения поражает одновременно несколько отделов в спинномозговом канале. Причина этого – сильные раковые новообразования, которые сопровождаются воспалением. У больных может наблюдаться частичный или полный паралич, возможны нарушения тазовых органов.

Карциноматозный менингит возникает из карциномы. В некоторых случаях он не вызывает миелопатии, при условии, что не развивается расхождение по нервным корешкам, которые становятся причиной инфильтрации спинномозгового канала и провоцируют обостренную компрессию.

Причиной инфаркта часто становится сильное нарушение спинального кровеносного обращения, в результате которого происходит сильный сбой в работе спинного мозга, так как кровь поступает к нему с сильным затруднением. Такое может случиться в любом позвоночном отделе. В том, который сильнее поражен, и развивается инфаркт.

Чаще всего, определить истинную причину, по которой произошел инфаркт очень сложно. Но самой распространенной является образование тромбов в мелких кровеносных сосудах. Они поставляют кровь к спинному мозгу даже тогда, когда происходит поражение экстравертебральных артерий.

Наиболее часто таким нарушением страдают люди в возрасте старше 50 лет, а у больных в возрасте до 40 лет инфаркт происходит при патологиях аорты и васкулите.

Развитие инфаркта происходит при образовании тромбоза или в момент расслоения аорты. Но он может появиться и по другим причинам – при артериите и сывороточной болезни. Ишемический инфаркт общего типа часто вызывается за счет нарушения спинального кровеносного обращения или при миелоишемии. Когда возникает инфаркт, поражается сразу несколько отделов.

Причиной для развития инфаркта может стать незначительная травма, например, при занятиях спортом. В этом случае его вызывает отколовшаяся от грыжи межпозвонкового диска микрочастица.

Симптомы болезней спинного мозга самые разнообразные. Возникает сильная болезненность в области спины, снизиться чувствительность, как болевая, так и температурная. В некоторых случаях случается двусторонний вялый паралич конечностей. Признаками спинального инфаркта является постоянная боль в голове, тошнота и слабость, которые сопровождаются обмороками.

Воспалительные миелопатии

Заболевания спинного мозга способны активировать воспалительный процесс. Этот синдром обычно развивается в течение нескольких дней или недель. Самой частой причиной считается инфекционная болезнь.

Если обостряется миелит, то больной жалуется на болезненность в области спины и сильную слабость в мышечном корсете, которая развивается очень быстро. К тому же, возможно появление парестезии в нижних конечностях.

Когда спинной мозг поражается вирусом, то могут возникать специфические типы миелита. Частой причиной болезни становится опоясывающий герпес.

Еще одним заболеванием является арахноидит – воспалительный процесс в спинном и головном мозге. Именно он поражает паутинную оболочку. Причин его появления много. Это болезни различного вида и степени тяжести, травмы и воспалительные процессы в носовых пазухах. При назначении лечения сначала ликвидируется инфекционный источник, для этого выписывают антибиотики и различную терапию.

Хронические миелопатии

Заболевания хронического типа могут локализоваться в различных участках и проявлять себя по-разному.

Одной из распространенных причин является спондилез. Он опасен тем, что способен вызывать сильные изменения в межпозвоночных дисках. Эти нарушения вызывают компрессионные отклонения в спинном мозге и нервных корешках. Локализоваться он может в грудном, шейном и поясничном отделах.

Спондилез становится причиной отложения солей, а они значительно сужают каналы позвоночного столба и отверстия между позвонками. Его осложнением является образование грыж между позвонками.

Само заболевание является следующим этапом развития остеохондроза и активно прогрессирует при плохом питании позвоночника, травмах и физических нагрузках. Это заболевание распространяется среди мужского населения старше 40 лет. Ключевым симптомом является болезненность после нагрузок, переохлаждения и при резких движениях. В некоторых случаях может ограничиваться движение позвоночного столба.

Лечение назначается в зависимости от степени и симптомов заболевания спинного мозга, но оно всегда комплексное и направлено на замедление течения болезни, снятие болезненности и симптомов, а также предотвращение возможных осложнений. Используют массаж, физиотерапию и медикаменты.

Еще одно хроническое заболевание – это люмбальный стеноз. Болезнь вызывает сужение центрального канала в позвоночном столбе, в результате чего образуется компрессия в позвоночнике и нервных окончаниях. Патология делится на два вида:

• Врожденный стеноз. Появляется из-за узкого прохода в позвоночном канале и определенных особенностей позвонков и их аномалий.
• Приобретенный стеноз. Вызывается смещением позвонков или их уменьшением, которое произошло после травмы. Болезнь может стать причиной опухолей, протрузий дисков или образования грыж.

Диагностирование заболевание осуществляется при помощи МРТ. Для лечения используют консервативный метод, а в некоторых случаях возможно оперативное вмешательство.

Сосудистые заболевания

Болезнь сосудов спинного мозга вызывается нарушениями в сосудистой системе. Развиваться они могут при компрессионном поражении или в момент изменения стенок, а также при врожденных аномалиях.

Бывают случаи, когда причиной сосудистых отклонений являются аномалии в строении самих капилляров, а также нарушения в венозных руслах. Такие отклонения могут не проявлять себя в течение многих лет. Прогрессировать они могут по-разному.

Лечение этих заболеваний назначают с особой осторожностью, и только после полного обследования с точной постановкой диагноза. Неправильно подобранные методы для терапии заболевания спинного мозга могут вызвать ухудшение состояния. В таких случаях болезнь начинает активно прогрессировать.

Кроме стандартного комплексного лечения в некоторых случаях требуется оперативное хирургическое вмешательство, которое восстанавливает кровообращение в спинном мозге.

Если при обследовании были выявлены острые или осложненные отклонения в кровеносной и сосудистой системе, то одновременно проводится дальнейшее обследование, назначается повторная сдача анализов и препаратов, которые будут снимать симптоматику и улучшать общее состояние больного.

Отклонения в спинном мозге, если не начать своевременное лечение, могут вызвать серьезные осложнения. Заниматься самостоятельным лечением в этом случае недопустимо, так как можно ухудшить состояние. Рекомендуется пройти полное обследование, установить истинные причины болезни и начинать лечение, которое в некоторых случаях назначается индивидуально.

Большинство заболеваний спинного мозга (миелопатии) существенно влияют на качество жизни пациента и нередко приводят к тяжёлой инвалидности. Несмотря на разнообразие болезней спинного мозга, клиническая их картина имеет много общего. Такие симптомы, как двигательные и вегетативные нарушения, а также расстройства чувствительности и болевой синдром будут присутствовать практически всегда. Основные виды заболеваний и патологий спинного мозга:

• Компрессионные миелопатии.
• Некомпрессионные миелопатии.
• Сосудистые болезни.
• Воспалительные патологии (миелиты).
• Хронические формы миелопатий.
• Дегенеративные и наследственные заболевания.
• Злокачественные и доброкачественные новообразования.

Рассмотрим наиболее часто встречаемые виды и формы заболеваний спинного мозга.

Как показывает клинический опыт, нервные корешки редко остаются не поражёнными при .

Компрессионная миелопатия

Одним из самых серьёзных заболеваний центральной нервной системы считается компрессионная миелопатия. При этой патологии будет наблюдаться поражение спинного мозга и нервных корешков, приводящее к появлению характерных симптомов двигательных, чувствительных и вегетативных расстройств.

Причины

С учётом того, как быстро развивается сдавление спинного мозга и нервных корешков, выделяют несколько видов течения патологического процесса, каждый из которых имеет свою причину возникновения. Согласно клинической практике, выделяют следующие варианты компрессионной миелопатии:

• Острое.
• Подострое.
• Хроническое.

Для острой формы будет характерно резкое поражение спинного мозга и его структур с быстрым нарастанием неврологических симптомов заболевания. Проходит совсем немного времени с момента действия повреждающего фактора до возникновения развёрнутой клинической картины. Чаще всего такое состояние может возникнуть в результате травмы позвоночного столба или кровоизлияния в спинной мозг.

Наибольшее значение в развитии острой спинномозговой компрессии среди всех повреждений позвоночника имеет , при котором наблюдается смещение отломков позвонков. Типичный пример – это «перелом ныряльщика». Наблюдается он при ударе головой о дно во время прыжков в воду.

Многие клиницисты выделяют подострую компрессию как отдельную форму заболевания, которая может развиваться в течение от 2 до 14 суток. Её появлению способствуют следующие патологические процессы:

• Разрыв межпозвоночной грыжи.
• Разрастание опухолей или метастазов.
• (гнойной полости).

К хронической форме болезни, как правило, приводят различные новообразования () с медленным ростом и прогрессированием. При этом виде компрессии клинические симптомы нарастают постепенно, чем существенно затрудняют диагностику.

Поражение нервных корешков спинного мозга (радикулит) в превалирующем большинстве случаев связано с такой патологией позвоночника, как остеохондроз.

Клиническая картина

Сразу стоит отметить, что на характер симптомов влияет вид компрессии и уровень поражения спинного мозга и нервных корешков. В то же время скорость клинических проявлений будет напрямую зависеть от того, какая компрессионная миелопатия наблюдается: острая, подострая или хроническая.

Наиболее тяжело проявляет себя острая форма сдавления. Вялый паралич, потеря всех видов чувствительности, нарушение нормальной работы внутренних органов – всё это развивается одномоментно. Такое состояние называют спинальным шоком. Со временем происходит смена вялого паралича на спастический. Фиксируются патологические рефлексы, судороги и контрактуры суставов из-за спазма мышц (резкое ограничение в подвижности). Некоторые особенности клинических симптомов при компрессионной миелопатии хронической формы в зависимости от уровня поражения:

• Шейный отдел. Отмечаются неинтенсивные и верхнего плечевого пояса. Нарушается кожная чувствительность (онемение, покалывание и т. д.). Затем наблюдается слабость в руках. Страдает тонус мышц, появляется их атрофия.
• Грудной отдел. На этом уровне компрессия встречается достаточно редко. Тем не менее если возникает, то будет отмечаться нарушение двигательной активности ног, расстройство различных видов чувствительности в области туловища. Возникает сбой в работе внутренних органов.
• Поясничный отдел. Хроническая компрессия приводит к появлению тупых мышечных болей в области нижних конечностей. Кроме того, нарушается кожная чувствительность. Со временем нарастает слабость, снижается тонус и возникает атрофия мышц ног. Нарушается работа тазовых органов (недержание мочи, проблемы с актом дефекации и др.).

При компрессионной миелопатии на любом уровне поражения (шейный, грудной или поясничный отдел позвоночного столба) наблюдаются клинические симптомы, свидетельствующие о нарушении функционирования внутренних органов.

Диагностика

Появления характерных симптомов двигательных нарушений и расстройств чувствительности, позволяет опытному врачу заподозрить, что, скорее всего, речь идёт о болезнях спинного мозга. На сегодняшний день самым лучшим диагностическим методом для выявления компрессионной миелопатии считаются компьютерная и магнитно-резонансная томографии. Разрешительная способность этих методов позволяет выявить как точную причину сдавления спинного мозга и нервных корешков, так и оценить их текущее состояние.

Если по каким-либо обстоятельствам невозможно провести томографию, то назначают рентгенографическое исследование. Этот метод даёт возможность определить причину компрессии исходя из состояния позвоночника. На рентгенологических снимках отчётливо виден перелом, вывих позвонков, межпозвоночная грыжа, признаки дегенеративно-дистрофических болезней (остеохондроз, и т. д.).

При необходимости осуществляют люмбальную пункцию для проведения анализа спинномозговой жидкости. Также может быть задействована миелография – это рентгенография с использованием контрастного вещества, которое вводят в полость между мозговыми оболочками.

Лечение

Острая и подострая формы компрессионной миелопатии требуют проведения экстренного хирургического вмешательства. Лечение заключается в устранении причины, приведшей к поражению спинного мозга. При хронической компрессии, как правило, проводят плановую хирургическую операцию.

Если хроническое сдавление спинного мозга связано с остеохондрозом, то могут порекомендовать комплексное лечение, состоящее из нескольких этапов. Начинают с консервативной терапии, которая будет включать:

• Приём нестероидных противовоспалительных препаратов, витаминов и других лекарств.
• Применение специальных корсетов.
• Прохождения курсов , массажа и физиопроцедур.

Если же консервативный подход не даёт желаемого результата или наблюдается прогрессирование клинической картины заболевания, прибегают к хирургическому лечению. Могут применять следующие виды оперативного вмешательства, которые помогут устранить факторы, провоцирующие сдавление спинного мозга:

• Удаление межпозвоночных суставов.
• Удаление дужек позвонков.
• Замена повреждённого диска.
• Удаление гематомы, абсцесса, кисты и т. д.

Курировать лечение любого заболевания спинного мозга должен высококвалифицированный специалист.

Миелиты

Воспалительное заболевание спинного мозга называют миелитом. Эта патология считается достаточно опасной, поскольку нередко после неё больные получают различные группы инвалидности. Сразу стоит отметить, что миелит не та болезнь, которая проходит бесследно. Тяжёлые случаи могут даже закончиться летально.

Причины

Факторами риска для развития миелита являются сниженный иммунитет и серьёзное переохлаждение. Причинами заболевания могут быть не только инфекционные агенты. Что может спровоцировать воспалительный процесс в спинном мозге:

• Инфекция (вирусы, бактерии и др.).
• Травма.
• Отравление ртутью, свинцом и др. (токсический миелит).
• Реакция на введение некоторых вакцин.
• Лучевая терапия.

Клиническая картина

Для миелита будет характерно острое или подострое течение. Наблюдается общие симптомы воспаления, такие как резкий подъём температуры, ощущение слабости, быстрая утомляемость, головные боли, ломота в мышцах и суставах. Неврологическая симптоматика начинается с невыраженных болей и ощущения онемения в области туловища (спина, грудь) и ног. Затем на протяжении нескольких дней возникают и усиливаются симптомы двигательных, чувствительных и вегетативных нарушений. Особенности клинической картины, учитывая уровень поражения:

• Шейный отдел. Наблюдается вялый паралич рук. При этом нижние конечности поражаются спастическим параличом. Миелит в верхних шейных сегментах характеризуется поражением рук и ног по типу спастического паралича, также будет отмечаться нарушение дыхания и сердечной деятельности. Страдают все виды чувствительности.
• Грудной отдел. Воспалительный процесс на этом уровне приводит к появлению спастического паралича нижних конечностей, судорог, патологических рефлексов. Нарушается работа тазовых органов (мочевыделительная, акт дефекации). Кроме того, всегда наблюдается расстройство чувствительности.
• Поясничный отдел. Развивается периферический парез или паралич обеих нижних конечностей. Заметно снижается сила и тонус мышц, выпадают глубокие рефлексы. Отмечаются нарушения функции тазовых органов в виде неспособности контролировать мочевыделение и акт дефекации (истинное недержание).

Как правило, даже после пройденного лечения миелита остаются парезы и параличи тех конечностей, которые были поражены. Поскольку двигательные нарушения восстанавливаются довольно-таки медленно.

Диагностика

Характерная клиническая картина даёт веские основания поставить предварительный диагноз миелит. Для подтверждения заключения проводят люмбальную пункцию, которая позволяет детально исследовать спинномозговую жидкость.

Характер повреждений и оценку здоровых нервных структур можно провести с помощью магнитно-резонансной томографии.

Лечение

Всех пациентов с признаками миелита госпитализируют в неврологическое отделение. Первоочередные мероприятия по лечению зависят от причины, спровоцировавшей развитие воспалительного процесса в спинном мозге. Могут применяться следующие терапевтические методы:

• При неинфекционных миелитах назначают глюкокортикостероидные лекарственные препараты (преднизолон, гидрокортизон и др.) в ударных дозах. По мере улучшения состояния постепенно снижают дозировку лекарств.
• При бактериальном миелите используют антибиотики в максимально допустимой дозировке.
• Для снятия повышенного тонуса мышц применяют Седуксен, Мелликтин или .
• Для предотвращения развития отёка мозга задействуют мочегонные препараты (Фуросемид, Лазикс).
• При нарушении мочевыделительной функции проводят катетеризацию мочевого пузыря. Вставляют специальную трубку для облегчения выведения мочи.
• Обязательно смазывать кожу лекарственными мазями или другими средствами для профилактики пролежней.
• При выраженных интенсивных болях применяют сильные анальгетики (Промедол, Трамадол, Фентанил).
• Витамины группы В.

Реабилитационная программа включает специальные физические упражнения, сеансы массажа и физиотерапевтические процедуры. Восстановительный период может занимать несколько лет.

Опухоли

Независимо от происхождения ( , позвонки и др.), расположения и характера роста, опухоли всегда приводят к сдавлению спинного мозга. Как показывает статистика, первичные новообразования достаточно редко диагностируются у детей и людей в пожилом возрасте. Менингиомы и невриномы составляют более 75% всех новообразований спинного мозга. Выделяют два вида опухолей:

• Экстрамедуллярные (провоцирует компрессию нервных структур извне).
• Интрамедуллярные (растут из белого или серого вещества самого спинного мозга).

Клиническая картина

Расположение новообразования и характер его роста будут определять клиническую картину. Для экстрамедуллярной опухоли сначала характерен болевой синдром, связанный с поражением нервных корешков. Затем отмечается медленное прогрессирование признаков компрессии спинного мозга, проявляющихся парезом верхних и/или нижних конечностей, расстройством чувствительности и нарушением работы тазовых органов.

При интрамедуллярных новообразованиях характерно появления клинических симптомов в зависимости от уровня сегментарного поражения. Например, если опухолевый процесс располагается в грудном отделе, то наблюдается интенсивная опоясывающая боль в области груди, спастический парез ног, расстройство чувствительности и проблемы с выделением мочи. Для этого вида опухоли будет типичным медленное прогрессирование неврологической симптоматики на протяжении нескольких месяцев или лет.

Быстрое развитие симптомов (парез, паралич, потеря чувствительности и т. д.) может быть связано с компрессией опухолью кровеносных сосудов, которые питают центральную нервную систему.

Диагностика

Чтобы выявить причину сдавления спинного мозга, проводят стандартные диагностические мероприятия. В большинстве случаев прибегают к следующим видам диагностики:

• Рентгенография.
• Миелография (рентгенологический метод с введением контрастного вещества).
• Компьютерная томография.
• Люмбальная пункция.
• Магнитно-резонансная томография.

Лечение

Как правило, применяют хирургическое лечение. Эффективность оперативного вмешательства зависит от вида новообразования, его локализации и продолжительности сдавления спинного мозга. Если имеются оправданные подозрения на наличие сдавления нервных структур, в экстренном порядке для снижения отёка и сохранения функции спинного мозга вводят ударные дозы глюкокортикостероидов.

Клинический опыт показывает, что при экстрамедуллярных новообразованиях, сопровождающихся полной потерей двигательных, чувствительных и вегетативных функций, можно добиться восстановления работоспособности за несколько месяцев, если успешно удалить опухоль. В то же время новообразования, растущие из вещества спинного мозга, обычно трудно поддаются оперативному лечению.

После хирургического вмешательства зачастую применяют лучевую терапию. При необходимости используют симптоматическую терапию (обезболивающие препараты, миорелаксанты, седативные и др.).

Заболевания спинного мозга, во все времена, были достаточно частой проблемой. Даже незначительные участки поражения этойважнейшей структуры центральной нервной системы, может привести к очень печальным последствиям.
Спинной мозг

Это основная часть, наряду с головным мозгом, центральной нервной системы человека. Представляет собой продолговатый тяж длиной 41-45 см у взрослых. Он выполняет две очень важные функции:

1. проводниковая - информация передается в двухстороннем направлении от головного мозга к конечностям, именно по многочисленным трактам спинного мозга;
2. рефлекторная - спинной мозг координирует движения конечностей.

Заболевания спинного мозга, или миелопатии - это очень большая группа патологических изменений, разных по симптоматике, этиологии и патогенезу. Их объединяет только одно - поражение различных структур спинного мозга. На настоящий момент единой международной классификации миелопатий не существует. По этиологическим признакам, заболевания спинного мозга разделяют на:

Позвоночник

• сосудистые;
• компрессионные, в том числе связанные с межпозвоночными грыжами и травмами позвоночного столба;
• дегенеративные;
• инфекционные;
• канцероматозные;
• воспалительные.

Симптоматика заболеваний спинного мозга очень разнообразна, так как он имеет сегментарное строение. К общим симптомам поражения спинного мозга можно отнести болезненность в области спины, усиливающуюся при физических нагрузках, общую слабость, головокружение. Остальные симптомы очень индивидуальны, и зависят от поврежденного участка спинного мозга.

Для профилактики и лечения БОЛЕЗНЕЙ СУСТАВОВ наша постоянная читательница применяет набирающий популярность метод БЕЗОПЕРАЦИОННОГО лечения, рекомендованный ведущими немецкими и израильскими ортопедами. Тщательно ознакомившись с ним, мы решили предложить его и вашему вниманию.

Симптомы поражения спинного мозга на разных уровнях

Сегменты спинного мозга

При повреждении I и II шейного сегмента спинного мозга приводит к разрушению дыхательного и сердечного центра в продолговатом мозгу. Их уничтожение приводит в 99% случаев к летальному исходу пациента, за счет остановки сердца и дыхания. Всегда отмечается тетрапарез - полное отключение всех конечностей, а также большей части внутренних органов.
Поражение спинного мозга на уровне III-V шейных сегментов также крайне опасно для жизни. Иннервация диафрагмы прекращается, и возможно лишь за счет дыхательной мускулатуры межреберных мышц. При распространении повреждения не на всю площадь сечения сегмента, могут поражаться отдельные тракты, тем самым вызывая только параплегию - отключение верхних или же нижних конечностей. Повреждение шейных сегментов спинного мозга в большинстве случаев вызвано травмами: удар головой при нырянии, а также при ДТП.

При повреждении V-VI шейных сегментов, дыхательный центр остается сохранным, отмечается слабость мышц верхнего плечевого пояса. Нижние конечности по-прежнему остаются без движения и чувствительности при полном поражении сегментов. Уровень повреждения грудных сегментов спинного мозга несложно определить. Каждому сегменту соответствует свой дерматом. Сегмент T-I отвечает за иннервацию кожи и мышц верхней части груди и области подмышки; сегмент T-IV - грудные мышцы и участок кожи в области сосков; грудные сегменты с T-V по T-IX иннервируют всю область грудной клетки, а с T-X по Т-XII переднюю брюшную стенку. Следовательно, повреждение любого из сегментов в грудном отделе будет приводить к выпадению чувствительности и ограничение движения на уровне поражения и ниже. Отмечается слабость в мышцах нижних конечностей, отсутствие рефлексов передней брюшной стенки. В месте повреждения отмечается выраженная боль.

Что же касается повреждения поясничных отделов, то это приводят к выпадению движений и чувствительности нижних конечностей. Если очаг поражения расположен в верхних сегментах поясничного отдела, возникает парез мышц бедра, исчезает коленный рефлекс. Если затронуты нижние поясничные сегменты, то страдают мышцы стопы и голени.

Поражения различной этиологии мозгового конуса и конского хвоста приводит к нарушению функций тазовых органов: недержанию мочи и кала, проблемы с эрекцией у мужчин, отсутствию чувствительности в области половых органов и промежности.

Сосудистые болезни спинного мозга

Спинной мозг

К этой группе заболеваний относят инсульты спинного мозга, которые могут быть как ишемическими, так и геморрагическими. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга имеют общую этиологию - атеросклероз. Основным отличием последствий этих заболеваний, является нарушение высшей нервной деятельности при сосудистых заболеваниях головного мозга, выпадение различных видов чувствительности и парезами мышц.

Геморрагический инсульт спинного мозга, или инфаркт спинного мозга, чаще встречаются у молодых людей в результате разрывов сосудов. Предрасполагающими факторами являются повышенная извитость, хрупкость и несостоятельность сосудов.

Чаще всего это возникает в результате генетических заболеваний или нарушений во время эмбрионального развития, что вызывает аномалии развития спинного мозга. Разрыв кровеносного сосуда может произойти на любом участке спинного мозга, и можно давать симптоматику только согласно пораженному сегменту. В дальнейшем, в результате перемещения сгустка крови с ликвором по субарахноидальным пространствам, возможно распространение участков поражения на соседние сегменты.

Ишемический инсульт спинного мозга возникает у лиц пожилого возраста, в результате атеросклеротических изменений сосудов. Инфаркт спинного мозга может вызвать не только поражение сосудов спинного мозга, но и аорты и её ветвей.

Как и в головном мозге, в спинном, могут возникать транзиторные ишемические атаки, которые сопровождаются временной симптоматикой в соответствующем сегменте.

Такие проходящие атаки ишемии в неврологии называют - перемежающаяся миелогенная хромота. Также выделяют как отдельную патологию синдром Унтерхарншайдта.

МРТ диагностика сосудов конечностей

Перемежающаяся миелогенная хромота возникает во время длительной ходьбы или иных физических нагрузок. Проявляется во внезапном онемении и слабости нижних конечностей. После небольшого отдыха жалобы исчезают. Причиной этого заболевания являются атеросклеротические изменения сосудов в области нижних поясничных сегментов, в результате которых возникает ишемия спинного мозга. Болезнь следует дифференцировать с поражением артерий нижних конечностей, для чего проводят МРТ диагностику сосудов конечностей и аорты с контрастным веществом.

Болезни спинного мозга часто приводят к необратимым неврологическим нарушениям и к стойкой и выраженной инвалидизации. Незначительные по своим размерам патологические очаги обусловливают возникновение тетраплегии, параплегии и нарушения чувствительности книзу от очага, поскольку через небольшую площадь поперечного сечения спинного мозга проходят практически все эфферентные двигательные и афферентные чувствительные проводящие пути. Многие болезни, особенно сопровождающиеся компрессией спинного мозга извне, носят обратимый характер, в связи с чем острые поражения спинного мозга следует относить к наиболее критическим неотложным состояниям в неврологии.

Спинной мозг имеет сегментарное строение и иннервирует конечности и туловище. От него отходят 31 пара спинномозговых нервов, что делает анатомическую диагностику относительно простой. Определить локализацию патологического процесса в спинном мозге позволяют граница расстройств чувствительности, параплегия и другие типичные синдромы. Поэтому при заболеваниях спинного мозга требуется тщательное обследование больного с применением дополнительных лабораторных тестов, включая ЯМР, КТ, миелографию, анализ СМЖ и исследование соматосенсорных вызванных потенциалов. Благодаря легкости проведения и лучшей разрешающей способности КТ и ЯМР вытесняют стандартную миелографию. Особенно ценную информацию о внутренней структуре спинного мозга дает ЯМР.

Соотношение анатомического строения позвоночного столба и спинного мозга с клиническими симптомами

Универсальная организация длинника спинного мозга по соматическому принципу позволяет достаточно легко идентифицировать синдромы, обусловленные поражением спинного мозга и спинномозговых нервов (см. гл. 3, 15, 18). Продольную локализацию патологического очага устанавливают по самой верхней границе чувствительной и двигательной дисфункции. Между тем соотношение между телами позвонков (или их поверхностными ориентирами, остистыми отростками) и расположенными под ними сегментами спинного мозга затрудняет анатомическую интерпретацию симптомов заболеваний спинного мозга. Синдромы поражения спинного мозга описывают в соответствии с вовлеченным сегментом, а не находящимся рядом позвонком. В период эмбрионального развития спинной мозг растет медленнее позвоночного столба, так что спинной мозг заканчивается позади тела первого поясничного позвонка, а его корешки принимают более отвесное нисходящее направление, чтобы достичь иннервируемых ими структур конечностей или внутренних органов. Полезное правило состоит в том. что шейные корешки (за исключением CVIII) покидают позвоночный канал через отверстия над соответствующими им телами позвонков, тогда как грудные и поясничные корешки - под одноименными позвонками. Верхние шейные сегменты лежат позади тел позвонков с теми же номерами, нижние шейные - на один сегмент выше соответствующего им позвонка, верхние грудные - на два сегмента выше, а нижние грудные - на три. Люмбальные и сакральные сегменты спинного мозга [(последние формируют мозговой конус (conus medullaris)] локализуются позади позвонков ThIХ - LI. Чтобы уточнить распространение различных экстрамедуллярных процессов, особенно при спондилёзе, важно тщательно измерить сагиттальные диаметры позвоночного канала. В норме на шейном и грудном уровнях эти показатели составляют 16-22 мм; на уровне позвонков LI-LIII - около 15-23 мм и ниже - 16-27 мм.

Клинические синдромы заболеваний спинного мозга

Основными клиническими симптомами поражения спинного мозга служат утрата чувствительности ниже границы, проходящей по горизонтальной окружности на туловище, т. е. «уровень расстройств чувствительности», и слабость в конечностях, иннервируемых нисходящими кортико-спинальными волокнами. Нарушения чувствительности, особенно парестезии, могут появиться в стопах (или одной стопе) и распространяться вверх, первоначально создавая впечатление о полиневропатии, до того, как установится постоянная граница расстройств чувствительности. Патологические очаги, приводящие к перерыву кортико-спинальных и бульбоспинальных путей на одном и том же уровне спинного мозга, вызывают параплегию или тетраплегию, сопровождающиеся повышением мышечного тонуса и глубоких сухожильных рефлексов, а также симптомом Бабинского. При детальном осмотре обычно обнаруживают сегментарные нарушения, например полосу изменений чувствительности вблизи верхнего уровня проводниковых сенсорных расстройств (гиперальгезия или гиперпатия), а также гипотонию, атрофию и изолированное выпадение глубоких сухожильных рефлексов. Уровень проводниковых расстройств чувствительности и сегментарная симптоматика примерно указывают на локализацию поперечного поражения. Точным локализующим признаком служит боль, ощущаемая по средней линии спины, особенно на грудном уровне, боль в межлопаточной области может оказаться первым симптомом компрессии спинного мозга. Корешковые боли указывают на первичную локализацию спинального поражения, расположенного более латерально. При вовлечении нижнего отдела спинного мозга - мозгового конуса боли часто отмечаются в нижней части спины.

На ранней стадии острого поперечного поражения в конечностях может отмечаться гипотония, а не спастика из-за так называемого спинального шока. Данное состояние может удерживаться до нескольких недель, и ошибочно его иногда принимают за обширное сегментарное поражение, но позднее рефлексы становятся высокими. При острых поперечных поражениях, особенно обусловленных инфарктом, параличу часто предшествуют короткие клонические или миоклонические движения в конечностях. Другим важным симптомом поперечного поражения спинного мозга, требующим пристального внимания, особенно при сочетании со спастикой и наличием уровня чувствительных расстройств, служит вегетативная дисфункция, прежде всего задержка мочи.

Значительные усилия предпринимаются для клинического разграничения интрамедуллярных (внутри спинного мозга) и экстрамедуллярных компрессионных поражений, но большинство правил приблизительны и не позволяют надежно дифференцировать одни от других. К признакам, свидетельствующим в пользу экстрамедуллярных патологических процессов, относятся корешковые боли; синдром половинного спинального поражеиия Броун-Секара (см. ниже); симптомы поражения периферических мотонейронов в пределах одного-двух сегментов, часто асимметричные; ранние признаки вовлечения кортико-спинальных путей; существенное снижение чувствительности в крестцовых сегментах; ранние и выраженные изменения СМЖ. С другой стороны, с трудом локализуемые жгучие боли, диссоциированная утрата болевой чувствительности при сохранности мышечно-суставной чувствительности, сохранение чувствительности в области промежности, крестцовых сегментах, поздно возникающая и менее выраженная пирамидная симптоматика, нормальный или незначительно измененный состав СМЖ обычно характерны для интрамедуллярного поражения. «Интактность сакральных сегментов» означает сохранность восприятия болевых и температурных раздражений в сакральных дерматомах, обычно с SIII no SV. с ростральными зонами выше уровня расстройств чувствительности. Как правило, это достоверный признак интрамедуллярного поражения, сопровождающегося вовлечением наиболее внутренних волокон спиноталамических путей, но не затрагивающего самые внешние волокна, обеспечивающие сенсорную иннервацию сакральных дерматомов.

Синдромом Броун-Секара обозначают симптомокомплекс половинного поперечного поражения спинного мозга, проявляющийся гомолатеральными монокли гемиплегией с утратой мышечно-суставной и вибрационной (глубокой) чувствительности в сочетании с контралатеральным выпадением болевой и температурной (поверхностной) чувствительности. Верхнюю границу расстройств болевой и температурной чувствительности нередко определяют на 1-2 сегмента ниже участка повреждения спинного мозга, поскольку волокна спиноталамического пути после формирования синапса в заднем роге переходят в противоположный боковой канатик, поднимаясь вверх. Если имеются сегментарные нарушения в виде корешковых болей, мышечных атрофий, угасания сухожильных рефлексов, то они обычно бывают односторонними.

Патологические очаги, ограниченные центральной частью спинного мозга или затрагивающие в основном ее, преимущественно поражают нейроны серого вещества и сегментарные проводники, перекрещивающиеся на данном уровне. Наиболее распространенными процессами такого рода являются ушиб при спинномозговой травме, сирингомиелия, опухоли и сосудистые поражения в бассейне передней спинномозговой артерии. При вовлечении шейного отдела спинного мозга синдром центрального спинального поражения сопровождается слабостью руки, значительно более выраженной по сравнению со слабостью ноги, и диссоциированными расстройствами чувствительности (аналгезия, т. е. утрата болевой чувствительности с распределением в виде накидки на плечах и нижней части шеи, без анестезии, т. е. потери тактильных ощущений, и при сохранности вибрационной чувствительности).

Поражения, локализующиеся в области тела Ц или ниже, сдавливают спинальные нервы, входящие в состав конского хвоста, и вызывают вялый асимметричный парапарез с арефлексией, которому, как правило, сопутствует дисфункция мочевого пузыря и кишечника. Распределение чувствительных расстройств напоминает очертания седла, достигает уровня L» и соответствует зонам иннервации корешков, входящих в конский хвост. Ахилловы и коленные рефлексы снижены или отсутствуют. Часто отмечаются боли, иррадиирующие в промежность или бедра. При патологических процессах в области конуса спинного мозга боли выражены слабее, чем при поражениях конского хвоста, а расстройства функций кишечника и мочевого пузыря возникают раньше; угасают лишь ахилловы рефлексы. Компрессионные процессы могут одновременно захватывать как конский хвост, так и конус и вызывать комбинированный синдром поражения периферических мотонейронов с некоторой гиперрефлексией и симптомом Бабинского.

Классический синдром большого затылочного отверстия характеризуется слабостью мускулатуры плечевого пояса и руки, вслед за которой появляется слабость гомолатеральной ноги и, наконец, контралатеральной руки. Объемные процессы данной локализации иногда дают субокципитальную боль, распространяющуюся на шею и плечи. Другим свидетельством высокого шейного уровня поражения служит синдром Горнера, который не наблюдается при наличии изменений ниже сегмента ТII. Некоторые болезни могут вызвать внезапную «инсультоподобную» миелопатию без предшествующих симптомов. К их числу относятся эпидуральное кровоизлияние, гематомиелия, инфаркт спинного мозга, пролапс пульпозного ядра, подвывих позвонков.

Компрессия спинного мозга

Опухоли спинного мозга. Опухоли позвоночного канала подразделяют на первичные и метастатические и классифицируют на экстрадуральные («эпидуральные») и интрадуральные, а последние - на интра- и экстрамедуллярные (см. гл. 345). Чаще встречаются эпидуральные опухоли, происходящие из метастазов в рядом расположенный позвоночный столб. Особенно часто наблюдают метастазы из предстательной и молочной желез и легких, а также лимфомы и плазмоцитарные дискразии, хотя развитие метастатической эпидуральной компрессии спинного мозга описано практически при всех формах злокачественных опухолей. Первым симптомом эпидуральной компрессии обычно служит локальная боль в спине, часто усиливающаяся в положении лежа и заставляющая больного просыпаться по ночам. Им часто сопутствуют иррадиирующие корешковые боли, нарастающие при кашле, чиханье и напряжении. Часто боли и локальная болезненность при пальпации за много недель предшествуют другим симптомам. Неврологическая симптоматика обычно развивается в течение нескольких дней или недель. Первым проявлением синдрома поражения спинного мозга служит прогрессирующая слабость в конечностях, приобретающая в конце концов все признаки поперечной миелопатии с парапарезом и уровнем расстройств чувствительности. При обычной рентгенографии можно обнаружить деструктивные или бластоматозные изменения либо компрессионный перелом на уровне, соответствующем синдрому поражения спинного мозга; радионуклидные сканограммы костной ткани еще более информативны. Наилучшими методами визуализации компрессии спинного мозга остаются КТ, ЯМР и миелография. Участок горизонтального симметричного расширения и сдавления спинного мозга, компримированный экстрамедуллярным патологическим образованием, заметен по границам блокады субарахноидального пространства, обычно при этом отмечаются также изменения со стороны соседних позвонков (рис. 353-1).

В прошлом для лечения больных с экстрамедуллярными компрессиями спинного мозга считали необходимым неотложное проведение ламинэктомий. Однако современная методика лечения с введением высоких доз кортикостероидов и быстрым проведением фракционной лучевой терапии оказалась не менее результативной. Исход чаще зависит от типа опухоли и ее радиочувствительности. Выраженность парапареза часто уменьшается в течение 48 ч после введения кортикостероидов. При некоторых неполных ранних синдромах поперечного поражения спинного мозга более целесообразно хирургическое лечение, но в каждом случае требуется индивидуальный анализ тактики лечения с учетом радиочувствительности опухоли, локализации других метастазов и общего состояния больного. Но какое бы лечение ни выбирали, целесообразно его быстрое проведение и назначение кортикостероидов сразу же после возникновения подозрения на спинальную компрессию.

Интрадуральные экстрамедуллярные опухоли реже бывают причиной компрессии спинного мозга и развиваются медленнее, чем экстрадуральные патологические процессы. Чаще встречаются менингиомы и нейрофибромы; гемангиоперицитомы и другие оболочечные опухоли довольно редки. Вначале обычно возникают корешковые расстройства чувствительности и синдром асимметричных неврологических нарушений. При КТ и миелографии видна характерная картина дислокации спинного мозга в сторону от очертаний опухоли, находящейся в субарахноидальном пространстве. Первичные интрамедуллярные опухоли спинного"мозга рассматриваются в гл. 345.

Неопластические компрессионные миелопатии всех типов вначале приводят к незначительному увеличению содержания белка в СМЖ, но с наступлением полной блокады субарахноидального пространства концентрация белка в СМЖ возрастает до 1000-10000 мг/л в связи с задержкой циркуляции СМЖ из каудального мешка в интракраниальное субарахноидальное пространство. Цитоз, как правило, низкий или отсутствует, цитологическое исследование не позволяет выявить злокачественные клетки, содержание глюкозы в пределах нормы, если процесс не сопровождается распространенным карциноматозным менингитом (см. гл. 345).

Эпидуральный абсцесс. Больные с эпидуральным абсцессом поддаются лечению, но на начальной стадии его часто диагностируют неправильно (см. гл. 346). К возникновению абсцесса предрасполагают фурункулез затылочной области, бактериемия, а также небольшие травмы спины. Эпидуральный абсцесс может развиться как осложнение операции или люмбальной пункции. Причиной образования абсцесса,

Рис. 353-1. Сагиттальная проекция ЯМР, демонстрирующая компрессионную деформацию тела позвонка TXII метастатической аденокарциномой (под стрелками), а также сдавление и смещение спинного мозга. (Предоставлено Shoukimas G., M. D., Department of Radiology, Massachusetts General Hospital.)

Который по мере увеличения в размере сдавливает спинной мозг, служит остеомиелит позвоночника. Очаг остеомиелита обычно мал и часто не обнаруживается на обычных рентгенограммах. В течение периода от нескольких дней до 2 нед у больного могут отмечаться лишь необъяснимая лихорадка и нерезкая боль в спине с локальной болезненностью при пальпации; позднее появляется корешковая боль. Увеличиваясь, абсцесс быстро сдавливает спинной мозг, и появляется синдром его поперечного поражения, обычно с полным перерывом спинного мозга. В этом случае целесообразна быстрая декомпрессия посредством ламинэктомии и дренирования с последующим проведением антибиотикотерапии, назначенной на основании результатов культивирования гнойного материала. Неполноценное дренирование часто приводит к развитию хронического гранулематозного и фиброзного процессов, которые можно стерилизовать антибиотиками, но которые продолжают воздействовать в качестве компрессионного объемного процесса. Туберкулезные гнойные абсцессы, более распространенные в прошлом, еще встречаются в развивающихся странах.

Спинальное эпидуральное кровоизлияние и гематомиелия. Острая поперечная миелопатия, развивающаяся за несколько минут или часов и сопровождающаяся сильными болями, может быть вызвана кровоизлиянием в спинной мозг (гематомиелия), субарахноидальное и эпидуральное пространство. Источником последних служат артериовенозная мальформация или кровотечение в опухоль во время антикоагулянтной терапии варфарином, но гораздо чаще кровоизлияния бывают спонтанными. Эпидуральные кровоизлияния могут развиться в результате незначительной травмы, люмбальной пункции, антикоагулянтной терапии варфарином и вторично на фоне гематологических заболеваний. Боль в спине и корешковая боль нередко предшествует возникновению слабости на несколько минут или часов и бывают настолько выраженными, что больные вынуждены при движении принимать причудливые позы. Эпидуральная гематома поясничной локализации сопровождается утратой коленных и ахилловых рефлексов, тогда как при ретроперитонеальных гематомах обычно выпадают только коленные рефлексы. При миелографии определяется объемный процесс; при КТ изменений иногда не обнаруживают, поскольку сгусток крови не удается отличить от расположенной рядом костной ткани. Сгустки крови могут образовываться в результате спонтанных кровотечений или обусловливаться такими же факторами, что и эпидуральные кровоизлияния, и в субдуральном и субарахноидальном пространствах дают особенно выраженный болевой синдром. При эпидуральном кровоизлиянии СМЖ, как правило, чистая или содержит малое число эритроцитов; при субарахноидальном кровоизлиянии СМЖ сначала кровянистая, а позднее приобретает выраженный желто-коричневый оттенок из-за присутствия в ней пигментов крови. Кроме того, могут выявляться плеоцитоз и снижение концентрации глюкозы, что создает впечатление о бактериальном менингите.

Острая протрузия диска. Грыжи дисков в поясничном отделе позвоночника - довольно распространенная патология (см. гл. 7). Протрузии дисков грудных или шейных позвонков реже служат причиной компрессии спинного мозга и обычно развиваются после травмы позвоночника. Дегенерация шейных межпозвоночных дисков с сопредельной остеоартритической гипертрофией вызывает подострую спондилитически-компрессионную шейную миелопатию, рассматриваемую ниже.

Артритические болезни позвоночника проявляются в двух клинических формах: компрессия поясничного отдела спинного мозга или конского хвоста в результате анкилозирующего спондилита, сдавление шейных сегментов при деструкции шейных апофизарных или атлантоосевых суставов при ревматоидном артрите. Осложнения на спинной мозг, возникающие в качестве одной из составляющих генерализованного поражения суставов при ревматоидном артрите, часто пропускаются. Передний подвывих тел шейных позвонков или атланта относительно второго шейного позвонка (СII) способен привести к разрушительному и даже фатальному острому сдавлению спинного мозга после небольшой травмы, такой как хлыстовая, либо к хронической компрессионной миелопатии, сходной с таковой при шейном спондилёзе. Отделение зубовидного отростка от СII может вызывать сужение верхней части спинномозгового канала с компрессией цервикомедуллярного соединения, особенно при сгибательных движениях.

Некомпрессионные неопластические миелопатии

Интрамедуллярные метастазы, паракарциноматозная миелопатия и радиационная миелопатия. Миелопатии при злокачественных заболеваниях в большинстве являются компрессионными. Однако если с помощью радиологических исследований не удается обнаружить блока, то часто бывает сложно разграничить интрамедуллярные метастазы, паракарциноматозную миелопатию и лучевую миелопатию. У больного с диагностированным метастазирующим раком и прогрессирующей миелопатией, некомпрессионный характер которой подтвержден с помощью миелографии. КТ или ЯМР, наиболее вероятен интрамедуллярный метастаз; реже в такой ситуации встречается паранеопластическая миелопатия (см. гл. 304). Боль в спине чаще всего служит первым, хотя и не обязательным, симптомом интрамедуллярного метастаза, вслед за ней развиваются нарастающий спастический парапарез и несколько реже парестезии. Диссоциированное выпадение чувствительности или ее интактность в крестцовых сегментах, более характерные для внутренней, чем для наружной компрессии, наблюдаются редко, тогда как правилом являются асимметричный парапарез и частичная утрата чувствительности. При миелографии, КТ и ЯМР виден отечный спинной мозг без признаков внешней компрессии: почти у 50% пациентов КТ и миелография дают нормальную картину; ЯМР более эффективен при дифференцировании метастатического очага от первичной интрамедуллярной опухоли (рис. 353-2). Интрамедуллярные метастазы обычно происходят из бронхогенной карциномы, реже из раковой опухоли молочной железы и других солидных опухолей (см. гл. 304). Метастатическая меланома редко бывает причиной внешней компрессии спинного мозга и обычно встречается в виде интрамедуллярного объемного процесса. Патологоанатомически метастаз представляет собой одиночный эксцентрически расположенный узел, образующийся в результате гематогенной диссеминации. Лучевая терапия эффективна в соответствующих обстоятельствах.

Карциноматозный менингит, распространенная форма поражения ЦНС при онкологических заболеваниях, не вызывает миелопатии, если не происходит распространенной субпиальной инфильтрации с прилежащих корешков, что приводит к образованию узелков и вторичной компрессии или инфильтрации спинного мозга.

Рис. 353-2. Сагиттальное ЯМР-изображение веретенообразного расширения шейного отдела спинного мозга при интрамедуллярной опухоли.

Опухоль проявляется в виде сигналов низкой плотности (показана стрелками). (Предоставлено Shoukimas G., М. D., Department of Radiology, Massachusetts General Hospital.)

Неполный, не сопровождающийся болями синдром конского хвоста может обусловливаться карциноматозной инфильтрацией корешков (см. гл. 345). Больные часто жалуются на головные боли, а в повторных анализах СМЖ в конце концов обнаруживаются злокачественные клетки, повышенное содержание белка и в некоторых случаях - снижение концентрации глюкозы.

Прогрессирующая некротическая миелопатия, сочетающаяся со слабовыраженным воспалением, встречается в качестве отдаленного эффекта рака, обычно при солидных опухолях. Миелографическая картина и СМЖ обычно нормальные, в ликворе может быть лишь незначительно повышено содержание белка. Подострый прогрессирующий спастический парапарез развивается в течение нескольких дней или недель и обычно характеризуется асимметричностью; ему сопутствуют парестезии в дистальных отделах конечностей, распространяющиеся вверх до формирования уровня чувствительных расстройств, и позднее - дисфункция мочевого пузыря. Поражаются также несколько соседних сегментов спинного мозга.

Лучевая терапия вызывает отдаленную подострую прогрессирующую миелопатию, обусловленную микроваскулярной гиалинизацией и окклюзией сосудов (см. гл. 345). Она часто представляет серьезную дифференциально-диагностическую проблему, когда спинной мозг оказывается в пределах зоны, подвергаемой облучению с целью лечебного воздействия на другие структуры, например на лимфатические узлы средостения. Разграничение с паракарциноматозной миелопатией и интрамедуллярным метастазом затруднено, за исключением тех случаев, когда в анамнезе имеются четкие сведения о проводимой ранее лучевой терапии.

Воспалительные миелопатии

Острый миелит, поперечный миелит и некротическая миелопатия. Это группа близких заболеваний, для которых характерны внутреннее воспаление спинного мозга и клинический синдром, развивающийся в течение от нескольких дней до 2-3 нед. Возможно формирование синдрома полного поперечного спинального поражения (поперечный миелит), а также частичных вариантов, в том числе заднестолбовой миелопатии с восходящими парестезиями и уровнем выпадения вибрационной чувствительности; восходящих, преимущественно спиноталамических нарушений; синдрома Броун-Секара с парезом ноги и контралатеральными расстройствами чувствительности спиноталамического типа. Во многих случаях причиной служит вирусная инфекция. Чаще поперечный миелит проявляется болями в спине, прогрессирующим парапарезом и асимметричными восходящими парестезиями в ногах, позднее в процесс вовлекаются и кисти рук, в связи с чем болезнь может быть ошибочно принята за синдром Гийена-Барре. Чтобы исключить компрессионный характер поражения, необходимо провести радиологические исследования. У большинства больных в СМЖ содержится 5-50 лимфоцитов на 1 мм; иногда обнаруживают более 200 клеток на 1 мм, изредка преобладают полиморфно-ядерные клетки. Воспалительный процесс чаще локализуется в средних и нижних грудных сегментах, но поражаться спинной мозг может практически на любом уровне. Описан хронический прогрессирующий шейный миелит, преимущественно у пожилых женщин; это состояние рассматривают как одну из форм рассеянного склероза (см. гл. 348).

В некоторых случаях некроз бывает глубоким, может нарастать интермиттирующим образом в течение нескольких месяцев и захватывать прилегающие участки спинного мозга; последний при этом уменьшается в размерах до тонкого глиозного тяжа. Данное состояние обозначают термином «прогрессирующая некротическая миелопатия». Иногда в патологический процесс вовлекается весь спинной мозг (некротичекая панмиелопатия). Если поперечное некротическое поражение возникает до или вскоре после неврита зрительного нерва, то это состояние обозначают как болезнь Девика, или оптикомиелит. Складывается впечатление, что такие процессы связаны с рассеянным склерозом, а многие из них представляют собой его варианты. Системная красная волчанка и другие аутоиммунные заболевания также могут сопровождаться миелитом. Постинфекционные демиелинизирующие процессы обычно имеют монофазное течение и лишь изредка рецидивируют, но при этом часто наблюдают различные симптомы, свидетельствующие о поражении одного и того же уровня спинного мозга (см. гл. 347).

Токсическая миелопатия. Токсическая невоспалительная миелопатия иногда протекает одновременно с атрофией зрительного нерва. Чаще она встречается в Японии и обусловлена поступлением внутрь йодохлоргидроксихинолина. Большинство больных выздоравливают, но у многих из них сохраняются стойкие парестезии.

Арахноидит. Этим неспецифическим термином обозначают воспаление, сопровождающееся рубцовым и фиброзным утолщением паутинной оболочки, способное привести к компрессии нервных корешков и иногда спинного мозга. Арахноидит, как правило, представляет собой послеоперационное осложнение или последействие от введения рентгеноконтрастных веществ, антибиотиков и вредных химических веществ в субарахноидальное пространство. Вскоре после неблагоприятного воздействия в СМЖ можно обнаружить большое число клеток и высокую концентрацию белка, но затем воспалительный процесс стихает. В остром периоде возможна небольшая лихорадка. Наиболее выражены двусторонние асимметричные корешковые боли в конечностях, определяются также признаки компрессии корешков, например выпадение рефлексов. По-видимому, боль в спине и радикулярные симптомы связывают с поясничным арахноидитом чаще, чем следовало бы; кроме того, арахноидит не относится к числу частых причин компрессии спинного мозга (см. гл. 7). Подходы к лечению противоречивы; у некоторых больных улучшение наступает после ламинэктомии. Множественные менингеальные арахноидальные кисты, расположенные вдоль нервных корешков, могут быть врожденной аномалией. Увеличиваясь, эти кисты вызывают деформацию или растяжение спинальных нервных корешков и ганглиев, обусловливая сильные корешковые боли у лиц среднего возраста.

Инфаркт спинного мозга

Поскольку передняя и задние спинномозговые артерии при атеросклерозе обычно остаются интактными и лишь изредка поражаются при ангиите или эмболиях, большинство инфарктов спинного мозга являются следствием ишемии на фоне отдаленных артериальных окклюзий. Тромбоз или расслоение аорты вызывают спинальный инфаркт за счет перекрытия корешковых артерий и прекращения прямого артериального кровотока к передней и задним спинномозговым артериям. Инфаркт обычно развивается в зоне смежного кровоснабжения грудного отдела спинного мозга между крупной спинальной ветвью аорты, артерией Адамкевича снизу и передней спинномозговой артерией сверху. Синдром поражения передней спинномозговой артерии обычно возникает внезапно, апоплектиформно, или формируется в постоперационном периоде в результате пережатия проксимального участка аорты. Однако у некоторых больных симптомы нарастают в течение 24-72 ч, что затрудняет постановку диагноза. Имеются отдельные сообщения о спинальном инфаркте при системном артериите, иммунных реакциях при сывороточной болезни и после внутрисосудистого введения контрастного вещества; в последнем случае предвестником служит сильная боль в спине во время инъекции.

Инфаркт мозга, вызванный микроскопическими фрагментами грыжи диска, содержимым которой служит пульпозное ядро, может развиться после небольшой травмы, часто полученной во время занятий спортом. При этом отмечают острую локальную боль, сменяющуюся быстро наступающей параплегией и синдромом поперечного поражения спинного мозга, развивающимся в течение от нескольких минут до часа. В мелких интрамедуллярных сосудах и часто внутри костного мозга прилежащего тела позвонка обнаруживают пульпозную ткань. Путь ее проникновения из материала диска в костный мозг и оттуда в спинной мозг остается неясным. Данное состояние следует подозревать у лиц молодого возраста с синдромами поперечного поражения спинного мозга в результате несчастного случая.

Сосудистая мальформация спинного мозга

Артериовенозная мальформация (АВМ) спинного мозга - это наиболее трудный для диагностики патологический процесс, что объясняется свойственной ей клинической вариабельностью. По своим проявлениям она может напоминать рассеянный склероз, поперечный миелит, спинальный инсульт, неопластическую компрессию. АВМ чаще локализуются в нижнегрудном и поясничном отделах спинного мозга и встречаются у мужчин среднего возраста. В большинстве случаев болезнь начинает проявляться синдромом неполного прогрессирующего поражения спинного мозга, который может возникать эпизодически и протекать подостро, напоминая рассеянный склероз и сопровождаясь симптомами двустороннего вовлечения кортико-спинальных, спиноталамических путей и задних столбов в разнообразных сочетаниях. Почти все пациенты страдают парапарезом и не в состоянии ходить в течение нескольких лет. Примерно у 30% бальных может внезапно развиться синдром одиночной острой поперечной миелопатии в результате кровоизлияния, которое напоминает острый миелит; у других отмечается несколько сильных обострений. Примерно 50% пациентов жалуются на боли в спине или радикулярные боли, которые вызывают перемежающуюся хромоту, сходную с таковой при стенозе поясничного канала; иногда же больные описывают острое начало с резкими, локализованными болями в спине. Изменение интенсивности болей и выраженности неврологических симптомов при нагрузке, в определенных положениях тела и во время менструаций помогает диагностике. Шумы под областью АВМ прослушиваются редко, но их следует попытаться обнаружить в покое и после физической нагрузки. У большинства пациентов несколько повышено содержание белка в СМЖ, а у некоторых выявляют плеоцитоз. Возможны кровоизлияния в спинной мозг и СМЖ. При миелографии и КТ поражения обнаруживают в 75-90% случаев, если дорсальное субарахноидальное пространство исследуют в положении больного лежа на спине. Анатомические детали большинства АВМ удается обнаружить с помощью селективной спинальной ангиографии - процедуры, для выполнения которой требуется достаточно опыта.

Патогенез миелопатии, вызванной АВМ (которая не кровоточила), недостаточно понятен. По-видимому, в ее основе лежит некротический невоспалительный процесс, сопровождающийся ишемией. Некротическая миелопатия описана при дорсальной АВМ с выраженным прогрессирующим синдромом интрамедуллярного поражения. Поскольку любой некротический процесс в спинном мозге может сопровождаться неоваскуляризацией и утолщением стенок сосудов, по поводу патологоанатомической основы данной сосудистой мальформации существуют противоречивые суждения.

Хронические миелопатии

Спондилёз. Этим термином обозначают некоторые сходные дегенеративные изменения позвоночника, приводящие к компрессии шейного отдела спинного мозга и прилежащих корешков. Шейная форма встречается в основном у лиц пожилого возраста, чаще у мужчин. Она характеризуется: 1) сужением пространств межпозвонковых дисков с образованием грыж пульпозного ядра или выпячиванием фиброзного кольца; 2) формированием остеофитов с дорсальной стороны тел позвонков;

3) частичным подвывихом позвонков и 4) гипертрофией дорсальной спинальной связки и дорзолатеральных фасеточных суставов (см. л. 7). Костные изменения имеют реактивную природу, но признаков истинного артрита нет. Наиболее существенный фактор, вызывающий симптомы поражения спинного мозга, представляет собой «спондилитическая перекладина», образованная остеофитами, растущими с дорсальных поверхностей прилежащих тел позвонков; эти остеофиты дают горизонтальную компрессию вентральной поверхности спинного мозга (рис. 353-3, а и б). Разрастание «перекладины» в латеральном направлении, сопровождающееся гипертрофическими изменениями суставов и ее вторжением в невральные отверстия, часто приводит к появлению радикулярных симптомов. Сагиттальный диаметр позвоночного канала уменьшается также в результате протрузии диска, гипертрофии или выгибания дорсальной спинальной связки, особенно во время разгибания шеи. Несмотря на то что радиографические признаки спондилёза часто встречаются у лиц пожилого возраста, лишь у немногих развиваются миелопатия или радикулопатия, что нередко связано с врожденным сужением позвоночного канала. Первыми симптомами обычно бывают боли в области шеи и плеча, сочетающиеся с ограничением движений; сдавление нервных корешков сопровождается радикулярными болями в руке, чаще распространяющимися на сегменты CV-CVI. Компрессия шейного отдела спинного мозга вызывает медленно прогрессирующий спастический парапарез, иногда асимметричный, и часто парестезии в стопах и кистях. У большинства больных значительно понижена вибрационная чувствительность в нижних конечностях, иногда определяется граница нарушения вибрационной чувствительности в верхней части грудной клетки. Кашель и напряжение часто провоцируют слабость в ногах и иррадиирующие боли в руках или плечевом поясе. Нередко обнаруживают также утрату чувствительности в сегментарных зонах на руках, атрофию мышц кистей, повышение глубоких сухожильных рефлексов на ногах и асимметричный симптом Бабинского. При далеко зашедшем патологическом процессе появляются императивные позывы к мочеиспусканию или недержание мочи. Часто понижаются рефлексы на руках, особенно с двуглавых мышц плеч, что соответствует компрессии спинальных сегментов CV-CVI или вовлечению в патологический процесс одноименных корешков. В клинической картине преобладают корешковые, миелопатические или сочетанные нарушения. Данный диагноз должен предполагаться в случаях прогрессирующей шейной миелопатии, парестезий в стопах и кистях, атрофий мышц кистей. Спондилёз - это также одна из самых частых причин затруднений при ходьбе у лиц пожилого возраста, а также необъяснимого увеличения сухожильных рефлексов с нижних конечностей и рефлексов Бабинского.

На рентгенограммах обнаруживают спондилитические «перекладины», сужение межпозвонковых щелей, подвывихи, трансформацию нормального изгиба шейного отдела позвоночника и уменьшение сагиттального диаметра канала до 11 мм и менее или до 7 мм при разгибании шеи (см. рис. 353-3, а). СМЖ обычно нормальная или содержит несколько повышенное количество белка. Весьма показательно исследование соматосенсорных вызванных потенциалов, обнаруживающее нормальную скорость проведения по крупным периферическим чувствительным волокнам и задержку центральной проводимости в средних и верхних шейных сегментах спинного мозга.

Шейный спондилёз диагностируют довольно часто. Многим больным с пораже

Рис. 353-3. Рентгенограммы шейного отдела позвоночника. а - боковая рентгенограмма шейного отдела позвоночника, демонстрирующая образование спондилитичсской «перекладины» в результате соединения соседних остеофитов позвонков CVI - СVII (показано стрелками); б - горизонтальная проекция КТ того же больного на уровне позвонка CVI после инстилляции водорастворимого контрастного вещества в субарахноидальное пространство. Остеофитный отросток сдавливает и деформирует спинной мозг (показано стрелками). (Предоставлено Shoukimas G„ M. D., Department of Radiology, Massachusetts General Hospital.).

Ниями спинного мозга, особенно с боковым амиотрофическим склерозом, рассеянным склерозом и подострой сочетанной дегенерацией, выполняют шейную ламинэктомию в связи с тем, что причиной имеющихся расстройств считают спондилёз. Часто после этой процедуры наступает временное улучшение, что дает основание предполагать частичное значение спондилолитической компрессии, но вскоре миелопатия, обусловленная основной причиной, вновь начинает прогрессировать. С другой стороны, легкие нарастающие нарушения походки и чувствительности можно ошибочно объяснить полиневропатией.

При легком течении болезни эффективны покой и иммобилизация шейного отдела позвоночника с помощью мягкого корсета, в других случаях показано вытяжение. Оперативное вмешательство рекомендуется тем больным, у которых появляются выраженные нарушения при ходьбе, значительная слабость в кистях рук или расстройства функции мочевого пузыря, либо при наличии практически полного спинального блока (по данным миелографии и КТ).

Люмбальный стеноз (см. также в гл. 7) - это интермиттирующая хроническая компрессия конского хвоста, обычно обусловленная врожденным сужением позвоночного канала на поясничном уровне, которое усиливается в результате протрузии диска и спондилитических изменений. Физическая нагрузка провоцирует тупые боли в области ягодиц, бедер и икр, обычно распространяющиеся по ходу седалищного нерва; эти боли стихают в покое, в связи с чем напоминают перемежающуюся хромоту сосудистого генеза. На высоте болей по сравнению с состоянием покоя определяется снижение глубоких сухожильных рефлексов и чувствительности, тогда как при исследовании сосудов изменений не обнаруживают. Люмбальный стеноз и шейный спондилёз часто сочетаются друг с другом, и первый, по-видимому, обусловливает периодическое присутствие фасцикуляций в нижних конечностях при шейном спондилёзе.

Дегенеративные и наследственные миелопатии. Прототипом наследственных болезней, вызывающих синдромы поражения спинного мозга, является атаксия Фридрейха - прогрессирующее аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся атаксией нижних конечностей и туловища, проявляющееся в позднем детстве. Наблюдаются также интенционный тремор, неловкость в руках и позднее - дизартрия. Часто встречается кифосколиоз и pes cavus. При осмотре больного выявляют арефлексию, симптомы Бабинского и грубые расстройства вибрационного и мышечно-суставного чувства. Наблюдают также фрагментарные и легкие формы болезни, встречающиеся наряду с другими синдромами, включая спастический парапарез (форма Штрюмпеля-Лорена), церебеллярную кортикальную дегенерацию с атаксией и оливопонтоцеребеллярную атрофию.

У больных с симметричным спастическим парапарезом без чувствительных расстройств можно предполагать боковой амиотрофический склероз (болезнь двигательного нейрона). Он вызывает чистый синдром двигательных нарушений с одновременным вовлечением в патологический процесс кортико-спинальных, кортико-бульбарных путей и клеток передних рогов. Клинические и электромиографические признаки фасцикуляций и денервации мышц, свидетельствующие о дегенерации двигательных нейронов, подтверждают диагноз (см. гл. 350 и 354).

Подострая сочетанная дегенерация при дефиците витамина В12. Эта поддающаяся лечению миелопатия вызывает прогрессирующий спастический и атактический парапарез с полинейропатией и обычно с выраженными дистальными парестезиями в стопах и кистях. О ее возможном возникновении необходимо помнить в случаях, напоминающих шейный спондилёз, дегенеративные миелопатии с поздним началом и симметричный спинальный множественный склероз с поздним началом. В патологический процесс вовлекаются также периферические и зрительные нервы, а также головной мозг. Диагноз подтверждается низким содержанием витамина В и в сыворотке крови и положительным тестом Шиллинга. Данное состояние и близкие к нему алиментарные дегенерации рассматриваются в гл. 349. Существуют противоречивые мнения относительно того, способна ли недостаточность фолата или витамина Е привести к развитию аналогичного синдрома. В редких случаях у одного и того же больного обнаруживают рассеянный склероз и В12-дефицитную миелопатию.

Сирингомиелия. Сирингомиелия - это прогрессирующая миелопатия, патологоанатомически характеризующаяся образованием полостей в центральной части спинного мозга. Часто заболевание бывает идиопатическим или представляет собой аномалию развития (см. гл. 351), но также может быть обусловлено травмой, первичными интрамедуллярными опухолями, внешней компрессией с центральным некрозом спинного мозга, арахноидитом, гематомиелией или некротическим миелитом. При варианте аномалии развития процесс начинается со средних шейных сегментов и затем распространяется вверх к продолговатому мозгу и вниз до уровня поясничного отдела спинного мозга. Нередко полости располагаются эксцентрически, что определяет одностороннюю проводниковую симптоматику или асимметрию рефлексов. Во многих случаях наблюдают сочетание с краниовертебральными аномалиями, чаще всего с аномалией Арнольда-Киари, а также с миеломенингоцеле, базилярной импрессией (платибазия), атрезией отверстия Мажанди и кистами Денди-Уокера (см. гл. 351).

Основные клинические симптомы сирингомиелии напоминают синдром центрального поражения верхнешейного отдела спинного мозга и определяются протяженностью патологической полости и сопутствующими аномалиями, например Арнольда-Киари. К числу классических проявлений относят: 1) потерю чувствительности диссоциированного типа (утрата болевой и температурной при сохранности тактильной и вибрационной) в области задней части шеи, плеч и верхних конечностей (распределение по типу «накидки» или «пелерины») с возможным вовлечением кистей; 2) атрофию мышц нижней части шеи, плечевого пояса, верхних конечностей, кистей с асимметричным выпадением рефлексов и 3) высокий грудной кифосколиоз. Чаще симптомы возникают асимметрично в виде одностороннего снижения чувствительности. У некоторых больных снижается болевая чувствительность в области лица. что обусловлено поражением ядра спинномозгового пути тройничного нерва на уровне верхних шейных сегментов. Провоцируемые кашлем головные боли и боли в области шеи часто наблюдают при сочетании с мальформацией Арнольда-Киари.

В идиопатических случаях симптомы болезни возникают у подростков или у молодых людей и прогрессируют неравномерно, часто останавливаясь в своем развитии на несколько лет. Лишь небольшое число пациентов не становятся инвалидами, а более половины остаются прикованными к креслу-каталке. Аналгезия способствует появлению травм, ожогов и трофических язв на кончиках пальцев. На развернутых стадиях болезни часто развивается нейрогенная артропатия (сустав Шарко) плечевых, локтевых и коленных суставов. Выраженная слабость в нижних конечностях или гиперрефлексия свидетельствуют о сопутствующей аномалии краниовертебрального сочленения. Сирингобульбия представляет собой результат распространения полости до уровня продолговатого мозга и иногда моста; обычно полость занимает латеральные

Рис. 353-4. А. Горизонтальная проекция через 1 ч после введения в субарахноидальное пространство водорастворимого контрастного вещества показывает шейный отдел спинного мозга, окруженный контрастным веществом. Это вещество заполняет также крупную интрамедуллярную кистозную полость (показано стрелкой). Б. На ЯМР-изображении в сагиттальной проекции у того же больного видны кистозная полость и расширение шейного отдела спинного мозга (показано стрелками). (Предоставлено Shoukimas G., M. D., Department of Radiology, Massachusetes General Hospital.)

Отделы покрышки мозга. Можно наблюдать также паралич мягкого неба и голосовой связки, дизартрию, нистагм, головокружение, атрофию языка и синдром Горнера.

Медленное увеличение полости приводит к сужению или полной блокаде субарахноидального пространства. Полости могут быть отделены от центрального канала, но обычно соединены с ним. Диагноз ставят на основании клинических признаков и подтверждают при обнаружении расширенного шейного отдела спинного мозга при миелографии, а также по результатам КТ, произведенной через несколько часов после введения в субарахноидальное пространство метризамида или другого водорастворимого контрастного вещества (рис. 353-4, а). Лучше всего кистозные полости видны при ЯМР-томографии (см. рис. 353-4, б). В связи с возможностью аномалии развития необходимо дополнительное исследование цервико-медуллярного соединения.

Лечение направлено на декомпрессию полости с целью предотвращения прогрессирующего поражения и декомпрессию спинномозгового канала в случае расширения спинного мозга. При сочетании дилатации шейного отдела спинного мозга с аномалией Арнольда-Киари показаны ламинэктомия и субокципитальная декомпрессия.

Сухотка спинного мозга. Сухотка и менинговаскулярный сифилис спинного мозга редко встречаются в наши дни, но их необходимо иметь в виду при дифференциальной диагностике большинства синдромов поражения спинного мозга. Наиболее распространенными симптомами сухотки спинного мозга служат типичные скоротечные и повторяющиеся простреливающие боли, главным образом в ногах и несколько реже - в области лица, спины, груди, живота и в руках. У 50% больных появляется грубая атаксия походки и ног, обусловленная потерей чувства положения. У 15-30% больных отмечают парестезию, расстройства функций мочевого пузыря, острые боли в животе и рвоту (висцеральные кризы). Наиболее характерные симптомы спинной сухотки - это выпадение рефлексов с нижних конечностей, нарушения чувства положения и вибрационной чувствительности, положительная проба Ромберга, двусторонние зрачковые нарушения, симптом Аргайла Робертсона (отсутствие сужения зрачка при освещении с сохранением их реакции на аккомодацию).

Травматические поражения спинного мозга и его компрессия вторичного характера при ортопедической патологии обсуждаются в главе, посвященной черепно-мозговым и спинномозговым травмам (см. гл. 344).

Общие принципы ухода за больными с острой параплегией или тетраплегией

В острых стадиях параплегии первостепенное значение придают профилактике вторичного поражения мочевых путей. Возникает арефлексия мочевого пузыря с задержкой мочи, больной не ощущает его наполнения, в связи с чем появляется вероятность повреждения m. detrusor из-за ее перерастяжения. Меры урологической реабилитации включают дренирование мочевого пузыря и предупреждение инфекций мочевых путей. Лучше всего это достигается периодической катетеризацией, выполняемой квалифицированным персоналом. Альтернативными методами являются длительное дренирование с помощью закрытой системы, но сопряженное с достаточно высокой частотой инфекционных осложнений, а также супрапубитальное дренирование. Больные с острыми поражениями, особенно вызывающими спинальный шок, часто нуждаются в специальной кардиоваскулярной терапии в связи с пароксизмальной гипертензией или гипотензией, при этом необходимо введение растворов с целью коррекции отклонений объема циркулирующей крови. Потенциальными неотложными медицинскими проблемами у больных с полными поперечными спинальными поражениями являются стрессовые язвы кишечника и желудка. В подобных ситуациях эффективна терапия циметидином и ранитидином.

Поражения спинного мозга на высоком шейном уровне вызывают механическую дыхательную недостаточность различной степени тяжести, требующую проведения искусственной вентиляции. При неполной дыхательной недостаточности с показателями форсированной жизненной емкости легких 10-20 мл/кг целесообразно назначать физиотерапию для грудной клетки, а с целью купирования ателектаза и утомления, особенно при локализации массивного поражения ниже уровня CIV, может быть использован корсет с отрицательным давлением. При тяжелой дыхательной недостаточности интубация трахеи (при нестабильности позвоночника осуществлять с помощью эндоскопа) с последующей трахеостомией обеспечивает доступность трахеи для вентиляции и отсасывания. Перспективным новым методом представляется электростимуляция диафрагмального нерва у пациентов с локализацией патологического процесса на уровне Су или выше.

По мере стабилизации клинической картины необходимо обратить внимание на психологическое состояние больного и построение реабилитационного плана в рамках реальных перспектив. Энергичная программа часто дает неплохие результаты у пациентов молодого и среднего возраста и делает возможным их возвращение домой для продолжения нормального образа жизни.

Некоторые процедуры могут выполнять сами больные с помощью окружающих. Серьезные проблемы связаны с иммобилизацией: нарушение целостности кожных покровов над участками сдавления, урологический сепсис и вегетативная нестабильность создают предпосылки для возникновения легочных эмболий. Больному нужно часто менять положение тела, использовать кожные аппликации смягчающих веществ и мягкое постельное покрытие. Кровати специальной конструкции облегчают повороты тела больного и более равномерное распределение массы тела без преимущественной нагрузки на костные выступы. Если сохранены крестцовые сегменты спинного мозга, то удается достичь автоматического опорожнения мочевого пузыря. Сначала больные мочатся рефлекторно в интервалах между катетеризациями, а позднее учатся индуцировать мочеиспускание с помощью различных приемов. Если наличие остаточного объема мочи может привести к инфицированию, то необходимы хирургические процедуры или установка постоянного катетера. Большинству пациентов необходимы контроль за функцией кишечника и обеспечение его опорожнения по меньшей мере дважды в неделю во избежание растяжения и непроходимости кишечника.

Выраженная гипертензия и брадикинезия возникают в ответ на негативные поверхностные стимулы, растяжение мочевого пузыря или кишечника или хирургические манипуляции, в особенности у больных с повреждением шейных или верхних грудных сегментов спинного мозга. Гипертензии могут сопутствовать сильное покраснение и профузное потоотделение в областях выше уровня поражения. Механизм этих вегетативных расстройств недостаточно ясен. В связи с этим требуется назначение гипотензивных средств, особенно во время хирургических операций, однако не рекомендуется использовать бета-блокаторы. У некоторых больных резкая брадикардия возникает в результате трахеальной аспирации; этого можно избежать при введении небольших доз атропина. Грозное осложнение в раннем периоде представляет собой эмболия легочной артерии на фоне иммобилизации; его отмечают примерно у 30% пациентов после острой травмы спинного мозга.

Спинной мозг – орган центральной нервной системы, участвующий в формировании рефлекторной дуги и выполнении других неврологических функций.

Орган расположен в спинномозговом канале позвоночника, имеет длину около 45 см и ширину около 1 см. От него отходят корешки нервов. Заболевания спинного мозга приводят к нарушению функций этой анатомической структуры и появлению болевого синдрома значительной степени выраженности. Происхождение патологии может быть различным, однако симптомокомплекс поражения обычно сходен во всех случаях.

Виды и классификация заболеваний

Заболевания рассматриваемой группы классифицируются преимущественно по виду патологического процесса, приводящего к повреждению ткани мозга. Различают следующие разновидности патологии:

• Вертикальные повреждения травматического характера;
• Поперечная миелопатия;
• Гнойно-воспалительные процессы;
• Опухолевые процессы;
• Инфекционные и лучевые миелопатии;
• Сосудистая мальформация;
• Хронический парапарез;
• Комбинированная дегенерация.

Трамва

Вертикальные травмы представляют собой повреждения СМ, вызванные компрессией позвоночника (компрессионные переломы). При этом происходит сдавление нервной ткани, развивается ее отек и возникают функциональные сбои. Повреждение на уровне первых шейных позвонков часто приводят к гибели пострадавшего до момента оказания ему первой медицинской помощи.

Поперечная миелопатия

Миелопатии – состояния, связанные с постепенной атрофией тканей спинного мозга, развивающейся вследствие трофических нарушений, токсического воздействия, дисметаболических или ишемических явлений. Примером заболеваний, приводящих к появлению миелопатии, может являться туберкулез, сахарный диабет, остеомиелит, онкологические процессы.

Гнойно-воспалительный процесс

К числу гнойно-воспалительных процессов относят абсцессы, арахноидиты и другие бактериальные инфекции, протекающие в зоне спинномозгового канала. Болезнь приводит к появлению выраженной симптоматики, которая в большинстве случаев оказывается обратимой и после грамотного лечения исчезает полностью.

Опухоль

Опухоли могут располагаться на поверхности или внутри органа, а также в эпидуральном пространстве. Скорость появления признаков болезни зависит от скорости развития новообразования и степени чувствительности пациента к болевым ощущениям. Часто подобные болезни являются неизлечимыми и приводят к гибели пациента.

Инфекционная и лучевая миелопатия

Миелопатии лучевого происхождения часто имеют ятрогенный характер и развиваются после курса лучевой терапии, проводимой для лечения онкологических болезней. Инфекционные нарушения возникают после перенесенного полиомиелита, при развитии СПИД. Процесс характеризуется появлением на спинном мозге некротизированных участков.

Сосудистая мальформация

Сосудистые мальформации возникают при поражении сосудов, питающих позвоночник (гемангиома, тромбозы, сдавления). Клинические проявления патологии при этом бывают обусловлены ишемическими явлениями.

Хронический парапарез

Хронический парапарез – нарушение чувствительности конечностей, вызванное дегенеративными изменениями в спинном мозге. Болезнь развивается как следствие стеноза позвоночника, шейного спондиллеза, поперечного миелита.

Комбинированная дегенерация

Комбинированные дегенерации нетравматического происхождения развиваются при недостатке витамина В 12 . Суть болезни заключается в комплексном поражении спинного мозга. У пациентов отмечают сочетание атаксии, парапареза и других патологических процессов. Болезнь развивается постепенно, поэтому при своевременном выявлении последствия ее можно устранить полностью.

Симптоматика

Симптомокомплекс, возникающий при поражении СМ, напрямую зависит от того, на каком участке органа расположено повреждение. Так, при поражении в нижней части поясничного отдела у пациента нарушается деятельность мочевого пузыря, ног, заднепроходного отверстия, толстого кишечника. Если повреждение локализуется в верхней части поясничного отдела или в нижней части грудного, происходит поражение печени, желудка, желчного пузыря, тонкого кишечника, почек. Спинной мозг, поврежденный в области верхнего плечевого пояса, приводит к отказу сердца, диафрагмы, легких. Шейный отдел СМ, иннервирующий руки, голову и шею, становится причиной нарушений в работе этих структур.

Помимо специфических признаков поражения определенных отделов, симптомы заболевания или повреждения спинного мозга заключаются в следующем:

1. Снижение мышечного тонуса;
2. Парестезии;
3. Параличи, парезы;
4. Снижение чувствительности при очаге болезни, расположенном в непосредственной близости от спинного мозга;
5. Полное исчезновение чувствительности ниже точки поражения спинного мозга;
6. Нарушение трофика тканей;
7. Болевые ощущения, при сдавлении СМ локализующиеся по средней линии спины, при сдавлении или воспалении корешков – в иннервируемой ими зоне.

Интересно, что симптомы поражения рассматриваемой структуры возникают на стороне, противоположной очагу патологии. Так, повреждение СМ на уровне шеи справа может становиться причиной монопареза слева и наоборот. Это объясняется тем, что корешки спинномозговых нервов расположены крестообразно.

На заметку: эффект исчезновения чувствительности ниже точки повреждения спинного мозга активно используется в анестезиологии. Врач может блокировать чувствительность нижней части тела путем введения анестетика в спинномозговой канал на необходимом уровне. При этом пациент остается в сознании, и специалист может контролировать его состояние. Подобный метод анестезии часто используется при проведении кесарева сечения.

Методы диагностики

Диагностика неврологической патологии основывается в первую очередь на визуальном осмотре и функциональном обследовании пациента. При этом проводится исследование чувствительности кожи, двигательных функций конечностей, тщательно собирается анамнез. Важным диагностическим признаком поражения спинного мозга могут являться состояния, которые сам пациент не считает связанными с болезнями ЦНС и о которых стесняется сообщать врачу (недержание мочи, самопроизвольная дефекация). Поэтому сбор анамнеза должен проводиться тщательно, с учетом косвенных признаков той или иной патологии.

Из аппаратных методик для диагностики болезней спинного мозга используют рентгенографические способы исследования и УЗИ. С помощью УЗИ (допплерография) специалист может получить данные о состоянии сосудов, питающих спинной мозг, и скорости движения крови в них. RG, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография позволяют визуально определить источник поражения анатомической структуры, его размеры и особенности. После сбора анамнеза и проведения аппаратных обследований пациента просят заполнить специальные опросник по боли, предложенный профессором Матвеевым С.В. Этот документ позволяет оценить состояние больного с его собственной точки зрения и сравнить его с реально существующей патологией.

Лечение

В зависимости от вида заболевания, особенностей его течения и состояния пациента лечение может быть консервативным или оперативным. При этом оперативные методики чаще применяются при механических повреждениях органа, а также при опухолях, не затрагивающих глубокие структуры спинного мозга.

Консервативная терапия

Лекарственная терапия большинства заболеваний спинного мозга проводится также, как и терапия поражений спинномозговых нервных стволов. Используются средства, относящиеся к следующим фармакологическим группам:

• ганглиоблокаторы (кватерон, бензогексоний);
• анальгетики (кеторол, кетонал);
• средства, улучшающие трофику тканей (пантотенат кальция, поливитамины);
• корректоры психоэмоциональных нарушений (тизерцин, галоперидол).

Помимо лекарственных средств, пациенту назначаются физиотерапевтические процедуры, в число которых входит электрофорез, радоновые ванны, грязевые аппликации, массаж при отсутствии противопоказаний, УФО. Неопертабельные онкологические новообразования требуют назначения лучевой терапии и химиотерапевтических лекарственных средств.

На заметку: в последнее время у пользователей всемирной Сети возникают вопросы относительно возможности заменного переливания крови при болезнях СМ. Поэтому стоит отметить, что при такой патологии, как заболевание спинного мозга, ЗПК не назначается.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение проводят в тех случаях, когда консервативная терапия оказывается малоэффективна. В первую очередь оперативным способом восстанавливают целостность органа при его травматических повреждениях. Орган укладывают на место, сшивают, после чего пациенту необходимо длительно придерживаться строгого постельного режима. При удалении опухолей длительность нахождения больного в постели сокращается, так как большинство операбельных образований располагается на поверхности органа. Соответственно, операция является менее травматичной.

Профилактика

Мероприятия по предотвращению неврологических болезней заключаются в первую очередь в предотвращении травм спины. Следует грамотно подбирать режим труда и отдыха, избегать занятий спортом, способных навредить организму (тяжелая атлетика, акробатика). Помимо сказанного, рекомендуется регулярно принимать поливитаминные комплексы для восполнения дефицита витаминов и проводить мероприятия, способствующие усилению активности системы иммунной защиты: закаливание, полноценное питание, утренняя гимнастика, предотвращение переохлаждений. Это позволит снизить вероятность формирования опухолей.

Заболевания спинного мозга – серьезная патология, лечение которой может производиться только квалифицированным специалистом, знакомым с современными терапевтическими и хирургическими методиками. Поэтому использование народных средств в такой ситуации недопустимо. При первых признаках болезни следует обратиться к врачу для обследования и назначения необходимых способов терапии.

Загрузить скрипт -->