Пиелонефрит. Пиелонефрит: клиника, диагностика и лечение

Это неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек, поражающее как саму паренхиму почки так и ее полостную систему.

В урологии пиелонефрит является наиболее часто встречаемым заболеванием инфекционной природы. Им могут быть подвержены как дети, так и взрослые.

В детском возрасте пиелонефрит чаще встречается у детей, матери которых в период беременности перенесли острый пиелонефрит. С возрастом частота встречаемости данного заболевания возрастает среди женского населения - это связано с анатомическими особенностями строения женского мочеиспускательного канала (он значительно короче и шире, чем у мужчин и находится вблизи влагалища, что в свою очередь способствует более легкому проникновению возбудителя заболевания в мочевые пути).

Этиология пиелонефрита

К причинным (этиологическим) факторам относят как бактерии, так и вирусы, грибы. Среди бактерий лидирующее место в возникновении пиелонефрита занимает кишечная палочка (Escherichia coli) , также группы протея, энтерококк, стафилококк, протея, синегнойная палочка, клебсиеллы.

Кроме бактериальной флоры в развитии пиелонефритов определенную роль играют микоплазмы, что обуславливает их длительное, волнообразное и часто рецидивирующее течение. Следует помнить, что данные возбудители являются причиной преимущественно вторичных пиелонефритов в связи с тем, что они часто встречаются при циститах и простатитах .

Вирусное поражение почек встречается у детей в период эпидемий гриппа и чаще всего ассоциируется с вирусом группы А. Пиелонефриты подобной этиологии характеризуются склонностью к геморрагическим проявлениям. Клинически они сводятся к сопутствующему геморрагическому циститу и почечным форникальным кровотечениям. Как правило, в первые дни заболевание носит бактериальный характер, однако к 4-5 дню к вирусному поражению почки присоединяется условно патогенная флора, чаще всего кишечная палочка.

Предрасполагающие факторы пиелонефрита

• обструкцию мочевыводящих путей (врожденную или приобретенную);
• инструментальное повреждение мочевыводящих путей (чаще всего при катетеризации);
• пузырноуретеральный рефлюкс (заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточники);
• беременность;
• повреждения почек, представленные рубцеванием и обструкцией мочевыводящих путей;
• сахарный диабет, при котором острый пиелонефрит чаще всего связан с инструментальными исследованиями, общей повышенной чувствительностью к инфекции и неврогенной дисфункцией мочевого пузыря;
• иммуносупрессия и иммунодефицит.

Патогенез пиелонефрита

Существует два пути проникновения инфекции. Восходящий путь (уриногенный) - является наиболее распространенным. В его основе лежит колонизация нижних мочевых путей (мочеиспускательного канала, мочевого пузыря) бактериями - возбудителями. После чего, в следствии нарушенного оттока мочи происходит распространение инфекции из нижних мочевых путей в почечную лоханку и паренхиму.

Второй путь проникновения инфекции - это гематогенное распространение (через кровеносное русло), оно встречается реже. Обычно при этом пути распространения имеется другой удаленный от почки очаг инфекции, например туберкулез или септицемия. Данный путь распространения инфекции характерен у пациентов с иммуносупрессивными состояниями, а также под действием бактерий неэнтерогенного происхождения, таких как стафилококк и некоторые грибы.

Клинические проявления пиелонефрита

Для пиелонефрита характерно внезапное начало, резкое повышение температуры до 39-40 °С, появляется головная боль, слабость, обильное потоотделение, снижение аппетита, возможны тошнота и рвота. Боли в поясничной области, тупого характера, постоянные (не приступообразные), появляются одновременно с температурой, как правило, сопровождается ознобом. Мочеиспускание не измененное, только в тех случаях, если острый пиелонефрит не является осложнением острого цистита.

У пациентов пожилого возраста, как правило клиническая картина имеет стертый характер, поэтому данная группа пациентов требует более тщательного дообследования.

Классификация пиелонефрита

По условиям возникновения пиелонефрит делят на первичный (без предшествующих структурно-функциональных изменений мочевых путей) и вторичный.

По характеру течения выделяют: острый и хронический пиелонефрит.

Острый пиелонефрит обычно имеет доброкачественное течение, а его симптомы исчезают через несколько дней после начала антибиотикотерапии. При обструкции мочевыводящих путей, сахарном диабете и иммуносупрессивных состояниях острый пиелонефрит может иметь более тяжелое течение: вначале может протекать в виде острого серозного воспаления, а после перейти в гнойное интерстициальное (апостаматозный нефрит, абсцесс и карбункул почки), сопровождаясь повторными приступами бактериемии.

Хронический пиелонефрит является следствием недолеченного острого пиелонефрита, когда в ходе лечения не удалось полностью уничтожить всех возбудителей заболевания и восстановить адекватный отток мочи по мочевым путям. При хроническом течении пиелонефрита на фоне хронического воспаления почек, происходит замещение почечной ткани на соединительную, что в свою очередь приводит к такому тяжелому соматическому состоянию, как хроническая почечная недостаточность.

Методы диагностики пиелонефрита

Для правильной постановки диагноза необходимы общеклинические анализы (общий анализ крови, общий мочи); бактериологические методы исследования: исследование мочи на наличие микроорганизмов и определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. В качестве вспомогательного метода диагностики может бать проведено ультразвуковое исследование органов мочевой системы.

Лечение пиелонефрита

Лечение острого пиелонефрита как правило проводят в условиях стационара, назначается постельный режим, диета, обильное питье, антибактериальная терапия. При выборе антибиотика ориентируются на результаты анализа чувствительности микроорганизмов, обнаруженных в моче, к антибиотикам. Для предотвращения перехода острого пиелонефрита в хронический, антибактериальную терапию продолжают в течение 6 недель.

В случае если пиелонефрит развился на фоне другого заболевания почек или мочевыделительной системы, обязательно назначается лечение основного заболевания.

Вконтакте

Одноклассники

Клиника пиелонефрита

Острый пиелонефрит характеризуется острым началом заболевания. Отмечаются гектическое повышение температуры тела (до 39- 40 °С), потрясающий озноб, тяжелая общая интоксикация, тупые боли в поясничной области, артралгии, миалгии, дизурия. Может развиться бактериемический шок (особенно у лиц пожилого и старческого возраста) с коллапсом, тахикардией и снижением клубочковой фильтрации. Выявляют метеоризм, повышение тонуса поясничных мышц, вынужденное положение с приведением ноги к туловищу, болезненность при поколачивании области поясницы, соответствующей стороне поражения, а также в области пораженной почки при пальпации. При обследовании обнаруживают бактериурию и лейкоцитурию, отсутствующие при обтурационной форме острого пиелонефрита, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При вовлечении в процесс второй почки развивается азотемия. Диагностика обструктивной формы острого пиелонефрита имеет очень важное значение, так как при ее лечении необходимо прежде всего ликвидировать окклюзию мочевых путей. При обструктивном пиелонефрите боли в пояснице носят интенсивный распирающий характер, выражена общая интоксикация, возникают тяжелые осложнения — некротический папиллит (макрогематурия с обнаружением в моче некротизированных тканей), бактериемический шок с внезапным коллапсом, признаками синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, повышением уровня мочевины крови, желтухой. При необструктивном остром пиелонефрите у детей, больных пожилого и особенно старческого возраста следует иметь в виду необходимость дифференциальной диагностики с острыми инфекциями (некоторые кишечные инфекции, грипп, пневмонии, подострый инфекционный эндокардит), острыми хирургическими и онкологическими заболеваниями. Особенно большие трудности возникают при дифференциальной диагностике апостематозного нефрита — в этих случаях необходима нефросцинтиграфия.

Хронический пиелонефрт , как правило, протекает стерто, при расспросе и обследовании можно выявить быструю утомляемость, боли в лоясничной области, а главное — эпизоды познабливания, субфебрилитета, полиурию, никтурию, дизурию, бледность, анемию (и при отсутствии признаков почечной недостаточности), артериальную гипертензию, обнаруживают небольшую протеинурию и лейкоцитурию, истинную бактериурию (100 000 или более микробных тел в 1 мл мочи). При хроническом пиелонефрите довольно рано происходит снижение относительной плотности мочи.

Диагноз и дифференциальный диагноз пиелонефрита

При радиоизотопном исследовании (ренография, динамическая компьютерная сцинтиграфия почек) выявляют асимметрию и изменение сегментов ренограмм, накопления изотопа в почках. Важнейшее значение в диагностике хронического пиелонефрита имеют неинвазивные ультразвуковые методы, с помощью которых можно оценить размеры почек, состояние паренхимы, лоханки и чашечек, выявить наличие камней, в том числе рентгенонегативных, например уратных, обнаружить кисты почек.

С помощью компьютерной томографии уточняют особенности паренхимы почки, лоханок, сосудистой ножки, лимфатических узлов, паранефральной клетчатки. Особое место занимают формы хронического пиелонефрита, при которых выражены канальцевые расстройства- сольтеряющий пиелонефрит с явлениями псевдоаддисонизма (артериальная гипотензия, полиурия, резкая мышечная слабость, рвота); нарушения почечного ацидогенеза с гипокалиемией, псевдопараличами, остеомаляцией в результате гиперкальцийурии, нефрокальциноз. Образование камней (часто коралловидных) наблюдается при пиелонефрите, вызванном микроорганизмами, расщепляющими уреазу мочи и индуцирующими вторичный нефролитиаз (смешанные быстро растущие фосфатные камни). Диагностика необструктивного острого пиелонефрита, как правило, не представляет трудностей, однако у детей, больных пожилого и особенно старческого возраста следует иметь в виду необходимость дифференциальной диагностики острого пиелонефрита с острыми инфекциями (грипп, пневмонии, некоторые кишечные инфекции, подострый инфекционный эндокардит), острыми хирургическими и онкологическими заболеваниями. Особенно большие трудности возникают при дифференциальной диагностике апостематозного нефрита — в этих случаях информативна нефросцинтиграфия. Диагноз хронического пиелонефрита основывается на /выявлении асимметричного характера поражения почек (хроМоцистоскопия, сцинтиграфия, внутривенная урография, эхография) и лейкоцитурии (бактериурии). Хронический пиелонефрит по клинической картине сходен с хроническим гломерулонефритом латентного течения, хроническим интерстициальным нефритом, вазоренальной гипертензией и гипертонической болезнью, а также туберкулезом почек.

Нефрологи в Москве

Цена: 3500 руб. 1750 руб.
Специализации: Терапия, Нефрология , Ревматология.

Цена: 1900 руб.
Специализации: Эндокринология, Нефрология .

Острый пиелонефрит может быть первичным и вторичным; в последнем случае он осложняет течение другого урологического заболевания. Выделяют две стадии острого пиелонефрита: 1) серозный пиелонефрит и 2) гнойный пиелонефрит. Ко второй стадии относятся апостематозный (гнойничковый) нефрит, абсцесс почки и карбункул почки. Весьма серьезным осложнением пиелонефрита является сосочковый некроз. В основе его лежит ишемический фактор, обусловленный острым расстройством кровообращения сосочка и мальпигиевой пирамиды.

Клиника острого пиелонефрита определяется стадией заболевания, а также наличием или отсутствием осложнений и слагается из признаков, типичных для общего тяжелого инфекционного процесса, и местных симптомов. Если интерстициальный серозный пиелонефрит, являющийся начальной стадией болезни, протекает клинически более или менее спокойно, то для следующих стадий - апостематозного нефрита, карбункула почки и т. д. - характерно очень тяжелое течение. Клиническая картина при вторичном остром пиелонефрите отличается от таковой при первичном пиелонефрите большей выраженностью симптомов местного характера.

Чаще всего вторичный острый пиелонефрит наблюдается на фоне мочекаменной болезни. В этих случаях, как и при нарушениях пассажа мочи другой этиологии, воспалительному процессу весьма часто предшествует почечная колика. Острый пиелонефрит сопровождается высокой температурой, которая в первые дни носит постоянный характер. В дальнейшем на высоте почечной колики возникает потрясающий озноб, обусловленный проникновением содержимого почечной лоханки вследствие лоханочно-почечных рефлюксов в общий ток крови. Внедрение в кровеносное русло большого количества микробов, их токсинов и гноя вызывает бурную реакцию организма.

Температура после предшествующего озноба повышается до 39-41°. Вслед за подъемом температуры больной острым пиелонефритом обильно потеет, температура начинает критически снижаться и нередко достигает нормальных или субнормальных цифр. Такое улучшение состояния больного нередко расценивается врачом как начинающееся излечение.

Между тем через несколько часов температура вновь повышается. В этот период развиваются гнойные формы острого пиелонефрита и клиническая картина приобретает иной характер. Боли в области поясницы, бывшие приступообразными, теперь становятся постоянными, не иррадиируют в подвздошную область и сопровождаются напряжением мышц поясничной области. Часто наблюдается напряжение передней брюшной стенки на соответствующей стороне. Особенно резкая боль при пальпации бывает в косто-вертебральном углу. Прощупывается увеличенная, плотная, болезненная почка. При прогрессировании заболевания развиваются гнойные формы острого пиелонефрита. Вследствие бурно нарастающей интоксикации состояние больных быстро ухудшается. Появляется сильная головная боль, рвота, язык сухой, обложен. В результате значительного обезвоживания облик больного меняется до неузнаваемости.

В отличие от этого при первичном остром пиелонефрите местные признаки выражены значительно слабее и иногда почти совершенно отсутствуют. Чаще наблюдаются лишь незначительные боли в пояснице, позвоночнике, суставах. В клинической картине преобладают симптомы общего инфекционного заболевания, в силу чего нередки диагностические ошибки.

Симптомы острого пиелонефрита у детей

У детей клиника острого пиелонефрита особенно пестрая. Проявления заболевания могут быть совершенно нетипичными, особенно у новорожденных и детей первых 2 лет жизни. Диагноз часто не устанавливают потому, что в клинической картине преобладают симптомы общего инфекционного заболевания с постоянной или интермиттирующей температурой, токсикозом, эксикозом и признаками поражения желудочно-кишечного тракта и центральной нервной системы. При этом боли в животе, напряжение мышц брюшной стенки и лейкоцитоз позволяют заподозрить аппендицит, а частая повторная рвота - пилоростеноз, в силу чего ошибочно прибегают к оперативному вмешательству. Токсикоз, боли в животе, тошнота, рвота, понос, чередующийся с запорами, заставляют врача все внимание обратить на желудочно-кишечный тракт и в результате пиелонефрит просматривается. Признаки поражения центральной нервной системы (сонливость, апатия, кома, возбужденное состояние, менин-геальные явления и другие симптомы) часто являются поводом для проведения спинномозговой пункции. У детей этого возраста чаще наблюдается септицемия, которая может сопровождаться желтухой, токсемией и анемией. Как у детей, так и у взрослых при тяжелых воспалительных изменениях в почке могут развиться азотемия и сепсис.

Диагностика. При постановке диагноза острого пиелонефрита, кроме тщательно собранного анамнеза, имеют значение лабораторные методы исследования. В первые дни заболевания отмечается лейкоцитоз; в дальнейшем может наблюдаться извращенная реакция - исчезновение лейкоцитоза при явном ухудшении состояния больного. Значительную помощь в установлении стороны заболевания при одностороннем пиелонефрите или степени поражения при двустороннем пиелонефрите может оказать сравнительный лейкоцитоз, т. е. определение содержания лейкоцитов в крови, взятой из пальца и поясничной области с обеих сторон. Однако при далеко зашедшем поражении почек показатели сравнительного лейкоцитоза также могут быть извращенными.

В начальных стадиях острого гематогенного пиелонефрита при анализе мочи можно не обнаружить никаких изменений, так как пиурия появляется на 3-й день заболевания или позже. Значительно раньше, обычно в первые дни болезни, у больных острым пиелонефритом развивается бактериурия. При этом обычно в 1 мл мочи имеется более 100 000 микробов. В силу этого определение степени бактериурии в первые дни болезни, а также выявление характера флоры мочи и ее чувствительности к антибактериальным препаратам имеют исключительно важное значение. Особенную ценность представляют внедренные в практику за последние годы ускоренные методы определения интенсивности бактериурии. Наличие бактериурии, а также характер флоры мочи могут быть определены путем микроскопии осадка мочи, особенно при окрашивании его по Граму. Позднее у больных острым пиелонефритом отмечается массивная пиурия, которая может быть установлена как с помощью количественного определения лейкоцитурии, так и путем обычной микроскопии осадка мочи. При отсутствии большого количества лейкоцитов и бактерий в моче следует предположить нарушение проходимости мочеточника.

Весьма ценными для диагностики оказываются рентгенологические методы исследования. На обзорном снимке одна из почек бывает несколько увеличенной в объеме, в среднем на 1,5 см в длину и ширину. Наблюдается нечеткость «ли отсутствие контура поясничной мышцы, иногда диффузное затемнение на месте почки, а также небольшой сколиоз позвоночника в сторону поражения. На экскреторной урограмме у большинства больных отсутствует тень мочевых путей на стороне заболевания или же заполнение их рентгеноконтрастным веществом наступает позже, чем на другой стороне. Острый пиелонефрит часто сопровождается реактивным отеком околопочечной жировой клетчатки и почечного синуса, а иногда диффузным распространением воспалительного процесса на забрюшинную клетчатку. Это приводит к ограничению подвижности или к неподвижности почки, что может быть распознано путем выполнения экскреторной урографии или ретроградной пиелографии в момент дыхания.

У больных с относительной непроходимостью мочеточника тень почки увеличена, контрастное вещество интенсивно ее импрегнирует, а иногда выявляются расширенные мочевые пути. При спазме сосочковых сфинктеров получается интенсивная нефрограмма - симптом так называемой белой почки. При нарушении функции пораженной почки следует производить отсроченные снимки, т. е. через 30-50 минут после внутривенного введения рентгеноконтрастного вещества.

Хромоцистоскопия иногда позволяет выявить выбрасывание мутной, с хлопьями мочи из устья мочеточника пораженной почки, замедление и снижение интенсивности или полное отсутствие выделения индигокармина из пораженной почки.

Однако необходимо помнить, что функциональные и рентгенологические методы исследования далеко не всегда, особенно в начальных стадиях острого первичного пиелонефрита, позволяют выявить изменения со стороны пораженной почки. Наиболее ценными являются лабораторные методы исследования, заключающиеся в определении степени бактериурии и пиурии, а также обнаружении в моче активных лейкоцитов, клеток Штернгаймера - Мальбина.

Острый пиелонефрит – неспецифическое инфек‑ционноевоспаление чашечно‑лоханочной системы и паренхимы почек..

Этиология и патогенез. Острый пиелонефрит является следствием восходящей инфекции из очагов хронического воспаления в женских половых органах, нижних мочевых путях, реже – в толстом кишечнике; вызывается Escherichia E. Coli (в большинстве случаев), Klebsiella, Proteus, Pseudomonas. Гематогенный путь развития острого пиелонефрита встречается реже, чем восходящий; его источник – острый или подострый воспалительный процесс вне мочевых путей.

Клиника острого пиелонефрита зависит от обструкции в мочевыводящих путях. При необструктивном процессе заболевание начинается с дизурии с быстрым повы‑шениемтемпературы тела до высокихцифр. К температуре тела присоединяются озноб, боли со стороны пораженной почки; озноб сменяется проливным потом с крат‑ковременнымснижением температуры тела При обструк‑тивном остром пиелонефрите заболевание начинается с постепенно нарастающей или остро развившейся боли в пояснице со стороны поражения с последующим развитием озноба и повышением температуры тела.

Диагностика. Лабораторно определяются пиурия, бактериурия. Ультразвуковое исследование, компьютерная томография исключают анатомические и функциональные аномалии мочевыводящих путей. Компьютерная томография и магнитно‑резонансная томография позволяют получить информацию о состоянии пораженной почки и окружающих тканей.

Лечение. Больные должны быть экстренно госпитализированы в урологический стационар при обструк‑

тивном заболевании, так как необходимо восстановить пассаж мочи.

Если первоначально была назначена парентеральная антибактериальная терапия, то через 1–2 суток ее можно заменить пероральным режимом приема препарата. Обычная терапия продолжается 10–14 дней.

В лечении острого пиелонефрита наиболее часто используют цефалоспорины II–III поколения, фторхи‑нолоны, ингибиторзащищенные аминопенициллины и аминогликозиды. Из‑за резистентности многих уро‑патогенов к наиболее часто используемым антибиотикам возникает необходимость в назначении фтор‑хинолонов. Препараты из этой группы, объединенные общим механизмом действия характеризуются широким спектром антимикробной активности и благоприятными фармакокинетическими свойствами: лево‑флоксацин (таваник) (500 мг 1 раз в сутки при тяжелой инфекции), гатифлоксацин (400 мг), моксифлокса‑цин (400 мг), тровафлоксацин (200 мг) в течение 7– 10 дней.

Антибиотики сочетают с химиопрепаратами, одновременно дают обильное питье (клюквенный морс), проводят дезинтоксикаментозную терапию. При болях в области пораженной почки показаны тепловые процедуры, болеутоляющие средства. Питание должно быть достаточно калорийным (до 2000 ккал в день), необильным, без ограничения приема поваренной соли.

4. Хронический пиелонефрит. Клиника. Диагностика

Хронический пиелонефрит наблюдается у 35 % урологических больных.

Клиника. Для хронического пиелонефрита характерна скудность общеклинических симптомов вследствие медленного, вялого течения воспалительного процесса в интерстициальной ткани почки. Заболевание обычно обнаруживается через несколько лет после цистита или другого острого процесса в мочевых путях. Общие симптомы хронического пиелонефрита: субфебрильная температура, общая слабость, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, анемия, изменение цвета лица, сухость кожных покровов, артериальная гипертония.

Диагностика. Большое значение имеет выявление бактериурии и лейкоцитурии, обнаружение клеток Штернгеймера‑Мальбина и активных лейкоцитов в осадке мочи. Скрытая лейкоцитурия выявляется провокационными тестами (преднизолоновым, пиро‑геналовым).

Применяют иммунологические методы диагностики хронического пиелонефрита, основанные на выявлении аутоантител к почечным антигенам с помощью реакции связывания комплемента и реакции пассивной гемагглютинации. Убольных хроническим пиелонефритом обнаруживается более выраженное нарушение канальцевой реабсорбции по сравнению с клубочковой фильтрацией по данным клиренс‑тестов; нарушение или отсутствие выделения индигокармина при хромоцистоскопии. Вертикальное расположение почки, а также увеличение ее размеров и неровность контуров обнаруживаются на обзорной урограмме, томограммах или зонограммах мочевых путей. Экскреторная урография, кроме изменения размеров почек и их контуров, позволяет установить деформацию чашечек и лоханки, нарушение тонуса верхних мочевых путей. В более поздних стадиях заболевания отмечается деформация чашечек: они становятся округлыми, с уплощенными сосочками и суженными шейками.

Морфология. Для хронического пиелонефрита характерна очаговость и полиморфизм воспалительного процесса в почке. Различают 4 стадии развития хронического пиелонефрита, при которых отмечается быстрое и выраженное поражение канальцев по сравнению с клубочками. В I стадии клубочки интактны, наблюдается равномерная атрофия собирательных канальцев и диффузная лейкоцитарная инфильтрация интерстициальной ткани. Во II стадии происходит гиалинизация отдельных клубочков, атрофия канальцев выражена в еще большей степени, отмечается уменьшение воспалительной инфильтрации межуточной и разрастание соединительной ткани. В III стадии многие клубочки гибнут, большинство канальцев резко расширено; в IV стадии происходит гибель большинства клубочков канальцев, почка уменьшается в размерах, замещается рубцовой тканью. При двустороннем хроническом пиелонефрите или поражении единственной почки в терминальной стадии развивается хроническая почечная недостаточность. В зависимости от степени активности воспалительного процесса в почке при хроническом пиелонефрите различают активную фазу воспаления, латентную фазу и фазу ремиссии.

Острый пиелонефрит – неспецифическое воспалительное поражение межуточной ткани почек и чашечно-лоханочной системы. Для клиники острого пиелонефрита характерна высокая лихорадка с ознобами и потоотделением, головная боль, миалгии, артралгии, общее недомогание, боль в пояснице, изменения в моче по типу лейкоцитурии и пиурии. Диагностика острого пиелонефрита включает микроскопическое и бактериологическое исследование мочи, УЗИ почек; при необходимости – проведение экскреторной урографии, радиоизотопных исследований, томографии. При остром пиелонефрите назначается диета, обильное питье, антибиотики, нитрофураны, спазмолитики. При обструктивном пиелонефрите показана нефростомия; при гнойно-деструктивных процессах – декапсуляция почки или нефрэктомия.

Острый пиелонефрит

Острый пиелонефрит в урологии является наиболее частым заболеванием почек. Острый пиелонефрит нередко возникает в детском возрасте, когда нагрузка на почки очень интенсивна, а их морфо-функциональное развитие еще незавершенно. У взрослых острый пиелонефрит чаще встречается у женщин в возрасте до 40 лет.

Острый пиелонефрит может быть первичным (необструктивным) и вторичным (обструктивным). Первичный пиелонефрит протекает на фоне нормального оттока мочи из почек; вторичный пиелонефрит связан с нарушением проходимости верхних мочевых путей вследствие их внешнего сдавления или обструкции. По характеру воспалительных изменений острый пиелонефрит может носить серозный или гнойно-деструктивный характер (пиелонефрит апостематозный, абсцесс или карбункул почки). В тяжелых случаях острый пиелонефрит может осложняться некротическим папиллитом — сосочковым некрозом. В острый пиелонефрит может вовлекаться одна или обе почки.

Причины острого пиелонефрита

Острый пиелонефрит развивается при эндогенном или экзогенном проникновении патогенных микроорганизмов в почку. Чаще острый пиелонефрит вызывается кишечной палочкой (в 50 % случаев), протеем, синегнойной палочкой, реже – стафилококками или стрептококками.

При первичном остром пиелонефрите инфекция может попадать в почку гематогенным путем из первичных очагов воспаления в мочеполовых органах (при аднексите, цистите, простатите и др.) или из отдаленных органов (при тонзиллите, кариесе, синусите, фурункулезе, бронхите, холецистите и т. д.). Реже инфицирование происходит по восходящему механизму, по стенке или просвету мочеточника (при пузырно-мочеточниковом рефлюксе).

Вторичный острый пиелонефрит связан с нарушением пассажа мочи на фоне стриктур мочеточника, обструкции мочеточника камнем, стриктур и клапанов уретры, аденомы предстательной железы, рака простаты, фимоза, нейрогенного мочевого пузыря. Предрасполагающими моментами к развитию острого пиелонефрита служат переохлаждение, обезвоживание, гиповитаминоз, переутомление, респираторные инфекции, беременность, сахарный диабет.

Воспаление при остром пиелонефрите связано не только с микробной инвазией, но и попаданием содержимого лоханки в интерстициальную ткань, что обусловлено обратным током мочи, т. е. форникальным рефлюксом. Почки при остром пиелонефрите полнокровны, несколько увеличены. Слизистая почечных лоханок отечна, воспалена, изъязвлена; в лоханках может находиться воспалительный экссудат. В дальнейшем в мозговом и корковом слое почки могут формироваться многочисленные гнойники или абсцессы; иногда отмечается гнойно-деструктивное расплавление почечной паренхимы.

Стадии острого пиелонефрита

Стадии острого пиелонефрита отвечают морфологическим изменениям, происходящим в почке.

Начальная фаза серозного воспаления характеризуется увеличением и напряжением почки, отеком околопочечной клетчатки, периваскулярной инфильтрацией межуточной ткани. При своевременном соответствующем лечении данная стадия острого пиелонефрита подвергается обратному развитию; в противном случае – переходит в стадию гнойно-деструктивного воспаления.

В стадии острого гнойного пиелонефрита выделяют фазы апостематозного пиелонефрита, карбункула и абсцесса почки. Апостематозный (гнойничковый) пиелонефрит протекает с образованием в корковом слое почки множественных мелких гнойничков размером 1-2 мм. В случае слияния гнойничков может образовываться локальный нагноительный очаг — карбункул почки, не имеющий наклонности к прогрессирующему абсцедированию. Карбункулы имеют размер от 0,3 до 2 см, могут быть одиночными или множественными. При гнойном расплавлении паренхимы в очагах слияния гнойничков или карбункула формируется почечный абсцесс. Опасность абсцесса почки заключается в возможности опорожнения сформировавшегося гнойника в паранефральную клетчатку с развитием гнойного паранефрита или забрюшинной флегмоны.

При благоприятном исходе острого пиелонефрита инфильтративные очаги постепенно рассасываются, замещаясь соединительной тканью, что сопровождается образованием рубцовых втяжений на поверхности почки. Рубцы вначале имеют темно-красный, затем — бело-серый цвет и клиновидную форму, на разрезе доходящую до лоханки.

Симптомы острого пиелонефрита

Течение острого пиелонефрита характеризуется местной симптоматикой и признаками выраженного общего инфекционного процесса, которые различаются в зависимости от стадии и формы заболевания. Серозный пиелонефрит протекает более спокойно; при гнойном пиелонефрите развиваются ярко выраженные клинические проявления. При остром необструктивном пиелонефрите преобладают общие симптомы инфекции; при обструктивном пиелонефрите – местная симптоматика.

Клиника острого необструктивного пиелонефрита развивается молниеносно (от нескольких часов до одних суток). Появляется недомогание, слабость, потрясающие ознобы со значительным повышением температуры до 39-40 °С, обильное потоотделение. Значительно ухудшает самочувствие головная боль, тахикардия, артралгия, миалгия, тошнота, запор или понос, метеоризм.

Из местных симптомов при остром пиелонефрите отмечается боль в пояснице, распространяющаяся по ходу мочеточника в область бедра, иногда – в живот и спину. По характеру боль может быть постоянной тупой или интенсивной. Мочеиспускание, как правило, не нарушено; суточный диурез уменьшается за счет обильной потери жидкости с потом. Пациенты могут обращать внимание на помутнение мочи и ее необычный запах.

Вторичный острый пиелонефрит, вызванный обструкцией мочевых путей, обычно манифестирует с почечной колики. На высоте болевого приступа возникает лихорадка с ознобом, головная боль, рвота, жажда. После обильного потоотделения температура критически снижается до субнормальных или нормальных цифр, что сопровождается некоторым улучшением самочувствия. Однако если фактор обструкции мочевых путей не будет ликвидирован в ближайшие часы, то приступ колики и подъема температуры повторится вновь.

Гнойные формы острого пиелонефрита протекают с упорной болью в пояснице, лихорадкой гектического типа, ознобами, резким напряжением мышц брюшной стенки и поясничной области. На фоне выраженной интоксикации может отмечаться спутанность сознания и бред.

Диагностика острого пиелонефрита

В процессе распознавания острого пиелонефрита важны данные физикального обследования. При пальпации поясничной области и подреберья оценивают размеры почки, консистенцию, структуру поверхности, подвижность, болезненность. При остром пиелонефрите почка обычно увеличена, мышцы поясницы и живота напряжены, поколачивание ребром ладони по XII ребру – болезненно, симптом Пастернацкого положителен. При остром пиелонефрите у мужчин необходимо проведение ректального осмотра простаты и пальпации мошонки, у женщин — вагинального исследования.

В моче при остром пиелонефрите отмечается тотальная бактериурия, незначительная протеинурия, лейкоцитурия, при вторичном поражении – эритроцитурия. Бактериальный посев мочи позволяет определиться с видом возбудителя и его чувствительностью к противомикробным препаратам. Показатели крови характеризуются анемией, лейкоцитозом, повышением СОЭ, токсической зернистостью нейтрофилов.

УЗИ почек при остром пиелонефрите используется не только при диагностике, но и для динамического контроля процесса лечения. Ценность данных эхоскопии заключается в возможности визуализации деструктивных очагов в паренхиме, состояния паранефральной клетчатки, выявления причины обструкции верхних мочевых путей. Точное выявление деструктивных очагов, причин и уровня обструкции при остром гнойном пиелонефрите возможно при помощи МРТ или КТ почек.

При обзорной урографии обращает внимание увеличение размеров почек, выбухание контура при абсцессе или карбункуле, нечеткость очертаний паранефральной клетчатки.

С помощью экскреторной урографии определяется ограничение подвижности почки при дыхании, что является характерным признаком острого пиелонефрита. При тяжелом состоянии пациента или почечной недостаточности прибегают к проведению ретроградной пиелоуретерографии.

Селективная почечная ангиография, радионуклидная нефросцинтиграфия при остром пиелонефрите, главным образом, применяются для уточнения диагноза в качестве вспомогательных методов. Дифференциальная диагностика острого пиелонефрита проводится с аппендицитом, холециститом, холангитом, аднекситом.

Лечение острого пиелонефрита

При выявлении острого пиелонефрита проводится госпитализация пациента; лечение осуществляется под контролем нефролога. Терапевтическая тактика при необструктивном и обструктивном остром пиелонефрите, серозной и гнойно-деструктивной форме различается. К общим мероприятиям относится назначение постельного режима, обильного питья (до 2–2,5 л в сутки), фруктово-молочной диеты, легкоусвояемого белкового питания.

При первичном остром пиелонефрите сразу начинается патогенетическая терапия, основу которой составляют антибиотики, активные в отношении грамотрицательной флоры, — цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны. При выборе противомикробного препарата также учитываются результаты антибиотикограммы. Дополнительно назначаются НПВС, нитрофураны, иммунокорректоры, дезинтоксикационная терапия, УФОК, физиотерапия (СМВ-терапия, электрофорез, УВЧ).

При выявлении острого обструктивного пиелонефрита первоочередной мерой служит декомпрессия — восстановление уродинамики в пораженной почке. С этой целью предпринимается катетеризация лоханки мочеточниковым катетером или катетером-стентом, в некоторых случаях – пункционное наложение чрескожной нефростомы.

При наличии гнойно-деструктивных очагов прибегают к декапсуляции почки и наложению нефростомы, с помощью чего достигается уменьшение внутрипочечного давления, отека межуточной ткани, расширение просвета почечных сосудов. При обнаружении сформировавшихся гнойников производится их вскрытие. В случае тотального поражения почечной паренхимы и невозможности органосохраняющей тактики выполняется нефрэктомия.

Прогноз и профилактика острого пиелонефрита

Своевременная адекватная терапия позволяет достичь излечения острого пиелонефрита у большинства пациентов в течение 2-3 недель. В трети случаев отмечается переход острого пиелонефрита в хроническую форму (хронический пиелонефрит) с последующим склерозированием почки и развитием нефрогенной артериальной гипертензии.

Среди осложнений острого пиелонефрита может встречаться паранефрит, ретроперитонит, уросепсис, почечная недостаточность, бактериотоксический шок, интерстициальная пневмония, менингит. Тяжелые септические осложнения ухудшают прогноз и нередко становятся причиной летального исхода.

Профилактикой острого пиелонефрита является санация очагов хронического воспаления, которые могут служить источниками потенциального гематогенного заноса возбудителей в почки; устранение причин возможной обструкции мочевых путей; соблюдение гигиены мочеполовых органов для недопущения восходящего распространения инфекции; соблюдение условий асептики и антисептики при проведении урологических манипуляций.

Пиелонефрит - это воспалительный процесс в хронической или острой форме течения. В него вовлечены не только лоханка и чашечки почки, но и почечная паренхима с преимущественным поражением интерстициальной ее ткани. Именно в этом заключается основное отличие клиники пиелонефрита от прочих воспалительных процессов в тканях органов мочевыделительной системы. Это заболевание поддается терапии довольно тяжело и чаще всего приобретает вид хронического течения на всю оставшуюся жизнь. Из этой статьи читатель сможет узнать об этиологии, патогенезе, клинике, диагностике и лечении хронического пиелонефрита.

Классификация болезни

Уронефрология различает два типа течения болезни:

• острый;
• хронический.

Клиника острого и хронического пиелонефрита отличаются друг от друга, в первую очередь, интенсивностью воспалительного процесса. Эти две формы болезни сможет различить даже несведущий в медицине человек, настолько они различны. Медикаментозная терапия в обоих случаях также будет существенно различаться.

Клиника острого пиелонефрита различает первичный и вторичный тип болезни. Первичный - если не предшествуют заболевания почек и мочевых путей, а вторичный - если воспаление развивается и сохраняется на фоне урологического заболевания, приводящего к нарушению оттока мочи или к расстройству курсирования лимфы и крови в лоханке и чашечке почки, а также в почечной паренхиме. Острый пиелонефрит встречается в любом возрасте (10—15% от всех заболеваний мочевыделительной системы). Статистические данные подтверждают, что чаще всего характерна клиника острого пиелонефрита у детей и женщин до двадцати лет. Мужчины страдают от подобной патологии в разы реже, потому что у них мочевыделительная система устроена немного иначе.

Клиника пиелонефрита хронической этиологии сложнее поддается терапии, так как процесс протекает незаметно. В редких случаях болезнь дает о себе знать ощущением слабости, отсутствием жизненных сил, дисфорией, скачками артериального давления, отечностью лица и кистей рук. Такой патологический процесс крайне опасен тем, что клетки почечной паренхимы могут деформироваться и вырождаться, что приведет в течение нескольких лет к развитию хронической почечной недостаточности.

Основные симптомы

Признаки и симптомы клиники пиелонефрита острого типа:

• резкое повышение температуры за час-два с 36 градусов до 40: процесс сопровождается ознобом, лихорадкой, тремором;
• пациент может потерять сознание, упасть в обморок, у него может темнеть в глазах (это состояние вызвано скачками артериального давления, которые не редкость при клинике пиелонефрита острого течения);
• иногда развиваются острые или ноющие боли в области поясницы, но чаще всего заболевание протекает безболезненно;
• тахикардия и одышка;
• моча может потемнеть и в ней появляется осадок - но такое происходит не всегда, все зависит от степени воспаления лоханок.

Острый пиелонефрит может быть односторонним (воспалительный процесс в одной почке) или двухсторонним (соответственно, в обоих почках). При появлении первых признаков (озноб и повышение температуры до сорока градусов) следует вызвать скорую помощь. Не стоит медлить и пытаться заниматься самолечением. В домашних условиях невозможно ни провести грамотную диагностику, ни определить оптимальный антибиотик для конкретного пациента. Промедление в некоторых случаях может привести к утрате одной или обоих почек своей функциональности и развитию ХПН (хронической почечной недостаточности).

Признаки и симптомы клиники пиелонефрита хронического типа:

• развитие воспалительного процесса идет очень медленно - поэтому температура либо не повышается вообще, либо повышается до 37,3 градусов и держится на таком уровне неделями;
• слабость, появление усталости даже после незначительной физической нагрузки;
• снижение иммунитета;
• головные боли, головокружения, проблемы с артериальным давлением (возможно как его повышение, так и понижение).

Возможные последствия при отсутствии лечения

Если не лечить пиелонефрит, то пациенту грозят следующие осложнения:

• Хроническая почечная недостаточность - потеря одной или двумя почками своих функций. Это состояние неизлечимо и означает полную инвалидизацию до конца жизни. Пациенту требуется либо пересадка почки от донора, или, при отсутствии такой возможности, регулярное посещение процедуры гемодиализа. Это особая медицинская практика, при которой пациенту осуществляется переливание собственной очищенной крови, при этом функцию поврежденной почки выполняет специальный гемодиализный аппарат.
• Бактериотоксический шок - возникает при гной форме течения пиелонефрита. При двустороннем поражении почек это осложнение очень опасно опасно - в половине случаев заканчивается смертью пациента. При одностороннем пиелонефрите при бактериотоксическом шоке вероятность летального исхода составляет около 35%. В период беременности, вне зависимости от триместра и общего здоровья женщины, бактериотоксический шок приводит к гибели плода.
• Вторичный паранефрит развивается при запущенном пиелонефрите, как при остром, так и при хроническом течении. Состояние характеризуется поражением околопочечных тканей, в которых под воздействием патологических микроорганизмов развивается воспалительный процесс. Для паранефрита характерно развитие болей в пояснице острого, приступообразного характера. В некоторых случаях боль может быть не ярко выраженной и ноющей.

Особенности лечения пиелонефрита

Исследованием и лечением клиники пиелонефрита у взрослых занимается уронефрология.

В первую очередь врач определяет, какой именно возбудитель стал причиной развития воспаления (исходя из этой информации, будет назначена дальнейшая антибактериальная терапия):

• кишечная палочка;
• стафилококк;
• энтерококк.

Примерно у 20% пациентов встречаются микробные комбинации. Наиболее часто встречающееся сочетание при клинике пиелонефрита - кишечная палочка и энтерококк. У больного может наблюдаться смена возбудителя инфекционного процесса. Из-за этого развиваются сложные полирезистентные формы микроорганизмов. Такая ситуация может угрожать жизни человека при неграмотном применении антибиотиков.

Методы диагностики

Современная уронефрология использует следующие методы диагностики (лечение и клиника хронического пиелонефрита напрямую зависят от грамотного определения типа возбудителя и назначенной после этого антибактериальной терапии):

1. Посев мочи считается идеальным способом для выявления возбудителя и подбора адекватного антибактериального препарата. Увы, в реальности это не совсем так: однократный результат анализа обеспечивает 20% ложноположительных результатов. Из-за этого в практике нефрологии общепринят троекратный посев. На получение результатов такого анализа тратится от нескольких дней до недели. При терапии острого состояния, когда отсчет идет на часы, и промедление угрожает жизни пациента, такой длительный срок недопустим.
2. Ультразвуковое исследование позволяет диагностировать расширение почечной лоханки (характерное как для острого, так и хронического течения пиелонефрита). Также УЗИ позволяет рассмотреть степень огрубения контура чашечек, состояние паренхимы, наличие рубцевания (определяется обычно спустя несколько лет хронического течения пиелонефрита).
3. Компьютерная томография используется в современной нефрологии в основном для дифференциации пиелонефрита с опухолевыми процессами. В остальных случаях, если нет подозрения на развитие новообразований, этот метод диагностики практически не имеет преимуществ перед ультразвуковым исследованием.

Лечение пиелонефрита у взрослых и детей

Терапия у взрослых проходит быстрее, и восстановительный период после госпитализации у них короче. Клиника пиелонефрита у детей чаще всего имеет далеко идущие последствия: в 90% случаев заболевание приобретает постоянное течение. В итоге ребенок, даже повзрослев, страдает от периодических обострений. В некоторых случаях хронический пиелонефрит может привести к развитию хронической почечной недостаточности через несколько десятилетий (а иногда и быстрее).

Поэтому при лечении и диагностики клиники пиелонефрита у детей мед персоналу стоит проявлять особую внимательность, а родители должны скурпулезно выполнять все предписания уролога и нефролога.

Применение антибактериальной терапии

Успешное лечение пиелонефрита зависит от трех составляющих:

• грамотно подобранные антибиотики;
• соблюдение постельного режима;
• рацион по диете №7.

Лечение клиники пиелонефрита может осуществлять следующими антибиотическими препаратами:

1. "Цефиксим"("Супракс", "Цефспан");
2. "Цефтибутен"("Цедекс");
3. "Цефуроксим"("Зиннат").

Лекарства с антибиотическим действием подбираются исходя из результатов посева мочи. Эффективно как внутримышечное введение, так и пероральный прием. В условиях стационара лучше выбрать уколы. Введение внутривенно или внутримышечно снижает токсичность препарата для органов желудочно-кишечного тракта.

Хирургические методы лечения

Оперативное вмешательство в основном необходимо после диагностики клиники пиелонефрита острого типа с осложнением в виде нагноения.

Апостемы и подлежат удалению. Вопрос о характере операции окончательно решается в момент самого хирургического вмешательства. Определяется масштабом поражения почки и патогенезом заболевания.

Цель операции при пиелонефрите с гнойным процессом, апостемами и карбункулами - пресечь прогрессирование гнойно-воспалительного процесса в пораженной почке. Очень важно не допустить его возникновение в здоровой почке. Также задача оперирующего хирурга - восстановить отток мочи по верхним мочевым путям в случае его патологии.

Хирургическое вмешательство при необходимости может обнажить почку (люмботомия, декапсуляция) с целью дренирования. Такая манипуляция необходима, если пациент по тем или иным причинам не может самостоятельно мочиться (закупорка мочеточника или слишком запущенный воспалительный процесс).

Применение гомеопатии и терапия народными методами: вред или польза?

В современной нефрологии широкое распространение получили гомеопатические препараты. Это "Канефрон", "Ренель". Этими лекарствами очень любят лечиться самостоятельно впечатлительные граждане, которые избегают посещения врача и считают антибиотики слишком вредными.

Ни в коем случае нельзя заменять грамотное лечение антибиотическими препаратами, которые убивают источник воспаления почек, на сомнительные гомеопатические средства и народные методы. Лечение травами и грибами, конечно, может поспособствовать мочегонному эффекту или отхождению песка, но источник воспаления купировать не в состоянии. Чем дольше пациент медлит и не обращается к нефрологу, тем больше вероятность, что клетки начнут отмирать и процесс разовьется в хроническую почечную недостаточность.

Особенно опасно пускать на самотек и пытаться лечить травками пиелонефрит у детей. Это состояние не проходит само, состояние ребенка будет ухудшаться, и в конце концов он или будет госпитализирован, или его ждет летальный исход.

Клиника пиелонефрита у беременных допускает терапию гомеопатическими препаратами только под присмотром врача. При размножении патогенных микроорганизмов придется так или иначе использовать антибиотики. Современные лекарственные средства не нанесут вреда растущему плоду.

Медицинская диета при терапии хронического пиелонефрита

Клиника заболевания подразумевает его постоянное хроническое протекание, даже если больной чувствует себя хорошо. В редких случаях болезнь дает о себе знать ощущением слабости, отсутствием жизненных сил, дисфорией, скачками артериального давления, отечностью лица и кистей рук. Такой патологический процесс крайне опасен тем, что клетки почечной паренхимы могут деформироваться и вырождаться, что приведет в течение нескольких лет к развитию хронической почечной недостаточности.

Принципы диеты №7 (лечебное питание при инфекционных и воспалительных заболеваниях почек):

• ограничить количество белка в рационе до минимального значения (отказаться от мясных и молочных продуктов, яиц, белковых смесей);
• ограничить или вовсе отказаться от использования соли (пока показатели анализов не придут в норму);
• увеличить долю овощей и фруктов в рационе до 70%;
• важно помнить, что фрукты с высоким содержанием калия запрещены;
• категорически запрещено употребление алкогольных напитков любой крепости;
• отказаться от употребления в пищу ;
• при остром течении болезни иногда стоит ограничить количество употребляемой жидкости (после рекомендации врача).

Можно каждый день принимать в пищу овсяную и рисовую кашу без соли. В качестве десерта можно есть продукты пчеловодства. Разрешены овощные салаты с добавлением растительных масел (но без соли), супы-пюре из овощей, рагу из нежирного мяса. Оптимально употреблять филе индейки и курицы - не более 100 граммов в день. Такое ограничение необходимо для того, чтобы не превысить долю белка в рационе.

• придерживаться правил питания для людей с больными почками;
• время от времени пропивать курс "Канефрона" с целью облегчить работу тканям почек и мочевого пузыря;
• не допускать переохлаждения как всего тела, так и отдельных его участков;
• не попадать под дождь, не купать в водоемах с холодной водой;
• отказаться от нахождения в ситуациях, которые повергают пациента в состояние стресса;
• полноценно отдыхать, спать не менее десяти часов в день.

Любой нефролог подтвердит, что психоэмоциональное состояние пациента очень важно. Заболевания почек часто имеют психосоматические причины и развиваются после сильных потрясений и длительного пребывания в условиях переутомления и стресса.

- неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, при котором одновременно или последовательно поражаются паренхима и лоханка почки (преимущественно интерстициальная ткань). Гистологическими и клинико-экспериментальными исследованиями доказано, что понятие «пиелит» не может быть оправдано, так как воспалительный процесс с почечной лоханки быстро переходит на паренхиму почки и наоборот.

- самое частое заболевание почек у людей разного пола и возраста, начиная с раннего детства. В связи с этим с больными пиелонефритом встречаются в своей практической деятельности врачи самых различных специальностей - урологи, нефрологи, хирурги, акушеры-гинекологи, педиатры. у детей занимает второе место по частоте после заболевания органов дыхания, являясь причиной госпитализации 4% больных, леченных в стационаре. Острый пиелонефрит во время беременности наблюдается в среднем у 2,5% всех беременных. Часто (более чем у 10% больных) пиелонефрит возникает у тех детей, матери которых во время беременности перенесли атаку острого пиелонефрита . Среди взрослых он встречается у 100 человек на 100 000 населения.

Согласно патологоанатомической статистике, пиелонефрит обнаруживают в 6-20% всех вскрытий, причем при жизни этот диагноз устанавливают лишь у 20-30% больных. Женщины молодого возраста примерно в 5 раз чаще страдают пиелонефритом , чем мужчины. Отчасти это обусловлено анатомическими особенностями мочеиспускательного канала у женщин, способствующими более легкому проникновению инфекции восходящим путем в мочевой пузырь. Вследствие этого асимптоматическая бактериурия наблюдается у девочек в 10 раз чаще, чем у мальчиков. Одной из наиболее частых причин инфицирования мочевых путей у девочек является вульвовагинит. При снижении иммунологической реактивности организма ребенка вследствие переохлаждения или перенесенного заболевания асимптоматическая бактериурия может привести к острому пиелонефриту . Кроме того, наличие асимптоматической бактериурии у 5-10% всех беременных и снижение тонуса чашечнолоханочной системы, мочеточников и мочевого пузыря у них в результате гормональных сдвигов и сдавления мочеточников беременной маткой создают благоприятные условия для частого возникновения острого или обострения хронического пиелонефрита в период беременности.
У мужчин в молодом и среднем возрасте пиелонефрит связан преимущественно с мочекаменной болезнью , хроническим простатитом, стриктурой мочеиспускательного канала или аномалиями развития почек и мочевых путей. В пожилом возрасте частота пиелонефрита у мужчин резко увеличивается, что объясняется затрудненным оттоком мочи при аденоме предстательной железы .

Этиология пиелонефрита

Является инфекционным процессом, однако специфического возбудителя заболевания не существует. Оно может быть вызвано как микробами, постоянно обитающими в организме человека (эндогенная флора), так и живущими во внешней среде (экзогенная флора). Наиболее часто из мочи больных пиелонефритом выделяют кишечную и паракишечную палочку, бактерии группы протея, энтерококк , стафилококк, синегнойную палочку .

Патогенез пиелонефрита

Принято считать, что инфекция проникает в почку четырьмя путями: 1) гематогенным; 2) восходящим по просвету мочевых путей (уриногенным); 3) восходящим по стенке мочевых путей; 4) лимфогенным. В настоящее время основным следует считать гематогенный путь.
Гематогенный занос инфекции в почку возможен при локализации первичного очага инфекции в мочевых путях (цистит, уретрит) либо в половых органах (простатит, везикулит, орхит, эпидидимит, аднексит), а также из отдаленного воспалительного очага в организме (тонзиллит, синусит", отит, кариозные зубы, бронхит, пневмония , фурункул , карбункул , мастит, остеомиелит, инфицированная рана и др.). В последних случаях возбудителем гематогенного пиелонефрита чаще является стафилококк.
В экспериментальных исследованиях на кроликах, проведенных в урологической клинике II МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова, было показано, что кишечная палочка, протей и синегнойная палочка , введенные в ток крови животного, не приводят к возникновению воспалительного процесса в нормальных почках. Для этого, кроме бактериемии, необходимы предрасполагающие факторы, наиболее существенными из которых являются нарушение оттока мочи из почки и расстройства лимфо- и кровообращения в ней. В противоположность этому высокопатогенные плазмокоагулирующие виды стафилококков способны вызвать острый гематогенный пиелонефрит в интактных почках без наличия дополнительных предрасполагающих факторов.
Существовавшее ранее мнение о том, что здоровая почка при бактериемии может выделять бактерии с мочой (так называемая физиологическая бактериурия), современными исследованиями не подтверждается.

Рис .

Рис

Осевшие в сосудистых петлях почечных клубочков микробы вызывают дегенеративные изменения эндотелия вплоть до полного его разрушения и проникают в просвет канальцев, откуда выделяются с мочой. Значительная бактериурия на ранней стадии развития воспалительного процесса в почке может быть единственным симптомом заболевания.
В последующие дни вокруг бактериальных тромбов развивается воспалительный процесс с образованием лейкоцитарных инфильтратов в межуточной ткани. В этот период в моче наряду со значительным количеством микроорганизмов имеется большое число лейкоцитов. Лейкоцитурия обусловлена дегенеративными и деструктивными изменениями стенок канальцев, проходящих в зоне воспалительной лейкоцитарной инфильтрации.

При благоприятном течении признаки острого воспаления к 7-10-му дню заболевания начинают стихать. Клубочки к этому времени, как правило, уже свободны от инфекции. Лейкоцитарная инфильтрация в межуточной ткани почки постепенно заменяется пролиферацией клеточных элементов. Появляются лимфоциты, гистиоциты, фибробласты, плазматические клетки. На 3-й неделе как в корковом, так и в мозговом веществе почки обнаруживают разрастание соединительной ткани типа грануляционной с преобладанием молодых форм соединительнотканных элементов и капилляров. С течением времени грануляционная ткань становится бедной клеточными элементами и сосудами, уплотняется, уменьшается в размере, превращаясь в рубец.
Восходящий, или уриногенный, путь инфицирования почки по просвету мочеточника из мочевого пузыря возможен лишь при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса. Чаще этот путь отмечается при проникновении инфекции из лоханки в паренхиму почки. В моменты возникновения повышенного давления в лоханке почки возбудители заболевания путем пиеловенозного и пиело- лимфатического рефлюкса попадают в общий круг кровообращения, возвращаясь обратно в почку с током крови. Таким образом, и в этом случае поражение почки происходит по существу гематогенным путем, и дальнейший механизм развития воспалительного процесса в почке аналогичен описанному выше. Кроме того, инфекция из лоханки может проникать в ткань почки через поврежденную форникальную зону (форникальный рефлюкс) или по мочевыводящим канальцам (тубулярный рефлюкс).

Восходящий путь по стенке мочевых путей. Между мочевым пузырем и паренхимой почки существует интимная связь благодаря субэпителиальной ткани мочеточника, которая в области ворот почки переходит непосредственно в ее межуточную ткань. Считают, что по этой субэпителиальной ткани инфекция может распространяться из нижних мочевых путей в интерстициальную ткань почки. Вместе с тем в ответ на внедрение инфекции в субэпителиальную ткань мочеточника возникает воспалительная инфильтрация его стенки, которая нарушает сократительную функцию мочеточника. В этих условиях становится возможным также проникновение инфекции в почку из мочевого пузыря по просвету мочеточника путем рефлюкса.
Лимфогенный путь. Вопрос о возможности проникновения инфекции в почку по лимфатическим сосудам остается спорным. В связи с наличием лимфатической связи между почками и органами пищеварительной системы, в которых имеется обильная микрофлора, аналогичная мочевой инфекции, было принято считать, что воспалительный процесс в почке может возникнуть в результате проникновения инфекции в нее по лимфатическим путям. В настоящее время экспериментальными исследованиями и клиническими наблюдениями доказано, что при пиелонефрите по расширенным почечным лимфатическим сосудам происходит выведение инфекции из почки, но не проникновение микробов в нее.

Как уже говорилось, для развития воспалительного процесса в почке наряду с проникновением в нее инфекции необходимы предрасполагающие факторы. Их можно разделить на общие и местные.
Общее состояние организма играет важную роль в возникновении и развитии пиелонефрита. Установлено, что из общих факторов важнейшим является иммунологическая реактивность. Она часто бывает снижена у больных с затяжным вяло текущим воспалительным процессом любой локализации. Дефектность иммунологической реактивности способствует возникновению рецидивов пиелонефрита, повышает восприимчивость организма даже к слабовирулентной инфекции. У 40 % больных первичным хроническим пиелонефритом имеются сниженная иммунологическая реактивность, сопутствующие хронические заболевания (остеомиелит, холецистит, язвенная болезнь желудка и др.), перенесенные инфекционные болезни, переохлаждение, переутомление, авитаминозы. Сахарный диабет также является фактором, предрасполагающим к возникновению пиелонефрита, который у больных с этим заболеванием наблюдается в 4 раза чаще, причем течение пиелонефрита нередко осложняется некротическим папилдитом. Это связано со снижением устойчивости тканей к инфекции.

Из местных факторов, предрасполагающих к возникновению пиелонефрита, самым частым является нарушение оттока мочи, основными причинами которого являются различные аномалии почек и мочевых путей, камни почки и мочеточника, аденома предстательной железы, стриктура мочеиспускательного канала. Примерно в 7 раз чаще пиелонефрит возникает у лиц с такими аномалиями, как поликистОз почек, подковообразная почка, удвоение почки и др. У женщин нарушение опорожнения верхних мочевых путей может наблюдаться при осложненной беременности, при гинекологических заболеваниях, после операций на гениталиях.

Реже нарушение оттока мочи возникает вследствие сдавления мочеточника извне опухолевым образованием, воспалительным инфильтратом либо развившимся ретроперитонеальным фиброзом (болезнь Ормонда).

При всяком нарушении оттока мочи повышается гидростатическое давление в чашечно-лоханочной системе и канальцевом аппарате почки. Кроме того, при переполнении лоханки мочой давление в ней становится выше, чем в податливых тонкостенных почечных венах, вследствие чего они сдавливаются. Венозный стаз приводит к расстройству крово- и лимфообращения в почке.
В результате венозного полнокровия и возникающего отека стромы повышается внутрипочечное давление, нарушается трофика тканей. Это способствует снижению сопротивляемости ткани почки инфекции, быстрому размножению бактерий.

Особое место среди местных предрасполагающих факторов принадлежит пузырно-мочеточниковому рефлюксу, который часто наблюдается у детей с инфравезикальной обструкцией (контрактура шейки мочевого пузыря, стеноз или клапан мочеиспускательного канала, гипертрофия семенного бугорка, фимоз), у больных с аденомой предстательной железы, стриктурой мочеиспускательного канала или с длительно существующим воспалительным процессом в мочевом пузыре.

Нередко развитию пиелонефрита способствуют различные инструментальные исследования почек и мочевых путей: цистоскопия, уретрография, цистография и особенно ретроградная пиелография. Большую опасность эти исследования представляют в связи с существованием «госпитальной» инфекции, которая проявляет высокую устойчивость к большинству антибиотиков и химических антибактериальных препаратов. Небезразлична даже простая катетеризация мочевого пузыря, после которой нередко возникают расстройства мочеиспускания и появляются инфекция в моче, уретрит, цистит, простатит, а затем и пиелонефрит. Пребывание постоянного катетера в мочевом пузыре в течение более 2-3 сут обычно приводит к развитию мочевой инфекции практически у всех больных.
Неблагоприятные местные условия в почке, способствующие развитию пиелонефрита, создаются при хроническом гломеруло- нефрите, диабетическом нефросклерозе и туберкулезе почки. Пиелонефрит в этих случаях значительно ухудшает течение заболевания и прогноз.

это бактериально-воспалительное заболевание чашечно-лоханочного аппарата и паренхимы почек с преимущественным вовлечением ее интерстициальной ткани.

Этиология и патогенез.

Среди микробных возбудителей пиелонефрита чаще выявляется кишечная палочка, реже другие виды бактерий: клебсиелла, протей, синегнойная палочка, энтерококк, стафилококк.

У 10-25 % больных хроническим пиелонефритом находят смешанную флору в моче.

Инфицирование почки и собирательной системы происходит в основном восходящим (у 80 % больных) и гематогенным путями.

В возникновении и развитии пиелонефрита важное значение имеют снижение иммунной защиты макроорганизма; наличие экстра- или интраренальной обструкции мочевых путей, способствующей стазу мочи; изменение реактивности почечной паренхимы, ведущей к снижению ее резистентности к мочевой инфекции; патогенность микробных возбудителей, в частности адгезивные и ферментативные свойства, и их устойчивость к антибактериальным препаратам; обменные заболевания: сахарный диабет, цистинурия, гипокалиемия и др.; наличие экстраренальных очагов инфекции, вульвовагиниты, дегидратация, септицемия, дефекты при катетеризации мочевых путей и пр.; дисбактериоз кишечника с повышением количества условно-патогенной микрофлоры и транслокацией микроорганизмов из кишечника в мочевые органы. Каждый из перечисленных факторов может иметь самостоятельное значение в возникновении пиелонефрита, однако чаще заболевание развивается при сочетанием воздействии некоторых из них.

В соответствии с длительностью течения:

Острый пиелонефрит – длится у ребенка около 2 месяцев, достаточно часто сопровождается осложнениями требующими хирургического лечения. Небольшое воспаление, как правило, заканчивается полным выздоровлением.

Хронический пиелонефрит – длится на протяжении 6 месяцев и дольше. Протекает с периодами обострений и ремиссий.

Различают первичный и вторичный пиелонефрит.

Первичный пиелонефрит– развивается у ребёнка вследствие изменения флоры кишечника. Причиной изменения микрофлоры является кишечная инфекция. При кокковом инфицировании, гриппе и ангине также возникают риски образования первичной формы болезни у ребёнка. Виновником пиелонефрита может выступать цистит в возрасте до 10 лет.

Вторичный пиелонефрит – развивается вследствие врожденных аномалий: нарушения в строении почек, неправильного расположение мочевого пузыря и мочеточников. Вторичный пиелонефрит, как правило, возникает до года. У грудного ребёнка при этом наблюдаются нарушения оттока мочевой жидкости. Вместе с мочой в нижние пути и почку проникают бактерии, провоцирующие воспалительный процесс. В первый год жизни может диагностироваться недоразвитие почек. Данная патология приводит к увеличению нагрузки на почечную ткань каждый год жизни. Вторичный пиелонефрит удается диагностировать на протяжении 1-2 года жизни ребёнка.

Клиника острого пиелонефрита

При остром пиелонефрите начало болезни, как правило, острое, с повышением температуры тела до 38-40 °С, ознобом, головной болью, иногда рвотой.

• Болевой синдром. У детей старшего возраста могут быть односторонние или двусторонние боли в пояснице с иррадиацией в паховую область, тупые или коликообразные, постоянные или периодические.
• Дизурические расстройства. Нередко отмечаются болезненные и частые мочеиспускания(поллакиурия), а также полиурия с понижением относительной плотности мочи до 1015-1012.
• Синдром интоксикации. Общее состояние ухудшается, нарастают вялость, бледность кожных покровов.

У одних детей можно наблюдать напряжение стенки живота, болезненность в подвздошной области и по ходу мочеточников, у других - положительный симптом Пастернацкого.

• Мочевой синдром. Опеределяются нейтрофильная лейкоцитурия и бактериурия, реже — небольшая микрогематурия и протеинурия,

В анализах крови - лейкоцитоз, повышенная СОЭ, небольшая нормохромная анемия. Редко встречаются тяжелые формы пиелонефрита, сопровождающиеся явлениями сепсиса, маловыраженными местными проявлениями, нередко осложняющиеся острой почечной недостаточностью, а также стертые формы острого пиелонефрита с неяркими общими и местными симптомами и выраженными мочевыми признаками (лейкоцитурия, бактериурия, макрогематурия и протеинурия).

У новорожденных симптомы болезни слабо выражены и малоспецифичны. Заболевание проявляется в основном диспепсическими расстройствами (анорексия, рвота, понос), малой прибавкой или снижением массы тела, лихорадкой. Реже наблюдаются желтуха, приступы цианоза, менингеальные симптомы, признаки дегидратации. Лейкоцитурия, бактериурия, небольшая протеинурия выявляются у всех детей, в 50-60 % случаев наблюдается гиперазотемия.

У большинства детей до 1 года острый пиелонефрит развивается постепенно. Наиболее постоянными симптомами являются повышение температуры тела, аноексия, срыгивания и рвота, вялость, бледность, нарушения мочеиспускания и мочеотделения. Мочевой синдром ярко выражен. Гиперазотемия в грудном возрасте наблюдается значительно реже, чем у новорожденных, преимущественно у детей, у которых пиелонефрит развивается на фоне врожденной патологии мочевой системы.

Клиника хронического пиелонефрита

Хронический пиелонефрит является следствием неблагоприятного течения острого пиелонефрита, который продолжается более 6 мес или в этот период наблюдается два или более обострения. В зависимости от выраженности клинических проявлений различают рецидивирующий и латентный хронический пиелонефрит. При рецидивирующем течении наблюдаются периодически повторяющиеся обострения с более или менее длительными бессимптомными периодами. Клиническая картина рецидива хронического пиелонефрита мало отличается от таковой при остром пиелонефрите и характеризуется различным сочетанием общих (лихорадка, боли в животе или пояснице и др.), местных (дизурия, поллакиурия и др.) и лабораторных (лейкоцитурия, бактериурия, гематурия, протеинурия и др.) симптомов заболевания. Латентное течение хронического пиелонефрита наблюдается приблизительно в 20 % случаев. В его диагностике исключительно важное значение имеют лабораторные методы исследования, так как у больных отсутствуют общие и местные признаки заболевания.

— Болевой синдром при хроническом пиелонефрите (ХП) . Боль в поясничной области — самая частая жалоба больных хроническим пиелонефритом (ХП) и отмечается у большинства из них. В активную фазу заболевания боль возникает вследствие растяжения фиброзной капсулы увеличенной почки, иногда — из-за воспалительных изменений в самой капсуле и паранефрии. Нередко боль сохраняется и после стихания воспаления в связи с вовлечением капсулы в процесс рубцевания, происходящий в паренхиме. Выраженность боли различна: от ощущения тяжести, неловкости, дискомфорта до очень сильной боли при рецидивирующем течении. Характерна асимметрия болевых ощущений, иногда они распространяются на подвздошную область.

— Дизурический синдром при хроническом пиелонефрите (ХП) . При обострении хронического пиелонефрита (ХП) часто наблюдается поллакиурия и странгурия. Индивидуальная частота мочеиспускания зависит от водного и пищевого режима и может существенно отличаться и у здоровых лиц, поэтому у больных пиелонефритом имеет значение не абсолютное число мочеиспусканий в сутки, а оценка их частоты самим больным, а также учащение в ночное время. Обычно больной пиелонефритом мочится часто и малыми порциями, что может быть следствием нервно-рефлекторных нарушений мочевыделения и дискинезии мочевыводящих путей, изменения состояния уротелия и качества мочи. Если поллакиурия сопровождается чувством жжения, рези в мочеиспускательном канале, болью внизу живота, ощущением неполного мочевыделения, — это указывает на признаки поражения мочевого пузыря. Дизурия особенно характерна для вторичного пиелонефрита на фоне заболеваний мочевого пузыря, предстательной железы, солевого диатеза, а ее появление нередко предшествует другим клиническим признакам обострения вторичного хронического пиелонефрита (ВХП). При первичном пиелонефрите дизурия встречается реже — примерно у 50% больных. При вторичном хроническом пиелонефрите (ВХП) — дизурия встречается чаще — до 70% больных.

— Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите (ХП).
Изменения некоторых свойств мочи (необычный цвет, помутнение, резкий запах, большой осадок при стоянии) могут быть замечены самим больным и послужить поводом для обращения к врачу. Правильно проведенное исследование мочи дает очень большую информацию при заболеваниях почек, в т.ч при хроническом пиелонефрите (ХП).

При хроническом пиелонефрите (ХП) протеинурия Величина протеинурии обычно не превышает 1 г/л., гиалиновые цилиндры обнаруживаются крайне редко. В периоды обострений хронического пиелонефрита (ХП) протеинурия выявляется у 95% больных.

Цилиндрурия нетипична для пиелонефрита, хотя в активную фазу, как уже говорилось, нередко обнаруживают единичные гиалиновые цилиндры.

Лейкоцитурия — прямой признак воспалительною процесса в мочевыделительной системе. Причина ее при хроническом пиелонефрите (ХП) — проникновение лейкоцитов в мочу из очагов воспаления в интерстицию почки через поврежденные канальцы а также воспалительные изменения эпителия канальцев и лоханки.

Более важно, чем остальное, определение и оценка плотности мочи. К сожалению, многие врачи игнорируют этот показатель. Вместе с тем, гипостенурия — очень серьезный симптом. Снижение плотности мочи — показатель нарушения концентрирования мочи почками, а это почти всегда отек мозгового слоя, следовательно, воспаление. Поэтому при пиелонефрите в фазе обострения всегда приходится сталкиваться со снижением плотности мочи. Сплошь и рядом этот симптом выявляется как единственный признак пиелонефрита. На протяжении ряда лет может не быть патологического осадка, гипертензии, может не быть других симптомов, а наблюдается только низкая плотность мочи.

Гематурия при хроническом пиелонефрите (ХП)

Причинами почечной гематурии являются воспалительные процессы в клубочках, строме, сосудах, повышение давления в почечных венах, нарушение венозного оттока.

При хроническом пиелонефрите (ХП) действуют все указанные факторы, но, как правило, макрогематурии у больных хроническим пиелонефритом (ХП) не наблюдается за исключением тех случаев, когда имеют место осложнения пиелонефрита (некроз почечных сосудов, гиперемия слизистой оболочки мочевых путей при пиелоцистите, ее повреждение конкрементом).

Микрогематурия в активную фазу хронического пиелонефрита (ХП) может определяться у 40% больных, причем у половины из них она небольшая — до 3-8 эритроцитов в поле зрения. В латентную фазу хронического пиелонефрита (ХП) в общем анализе мочи гематурия обнаруживается всего у 8% больных, еще у 8% — в количественных пробах.

Таким образом, гематурию нельзя отнести к основным признакам хронического пиелонефрита (ХП).

Бактериурию считают вторым (после лейкоцитурии) по значимости диагностическим признаком пиелонефрита. С микробиологической точки зрения об инфицировании мочевых путей можно говорить в том случае, если в моче, мочеиспускательном канале, почках или предстательной железе обнаруживаются патогенные микроорганизмы. Представление о наличии бактериурии могут дать колориметрические тесты — ТТХ (трифенилтетразолий хлорида) и нитритный тест, однако диагностическое значение имеют бактериологические методы исследования мочи. На наличие инфицирования указывает выявление роста более 10 5 организмов в 1 мл мочи.

Бактериологическое исследование мочи имеет большое значение в распознавании хронического пиелонефрита (ХП), оно позволяет выявить возбудителя хронического пиелонефрита (ХП), проводить адекватную антибактериальную терапию и контролировать эффективность лечения.

Основной метод определения бактериурии — посев на твердые питательные среды, дающий возможность уточнить вид микроорганизмов, их количество в 1 мл мочи и чувствительность к лекарственным препаратам.

— Интоксикационный синдром при хроническом пиелонефрите (ХП). При рецидивирующем течении пиелонефрита, его обострения (аналогично острому пиелонефриту) сопровождаются резкой интоксикацией с тошнотой, рвотой, обезвоживанием организма (количество мочи, как правило, больше, чем у здорового человека, потому что нарушено концентрирование. А раз выделяется больше мочи, то, следовательно, и потребность в жидкости больше).

В латентном периоде больных беспокоят общая слабость, упадок сил, быстрая утомляемость, нарушение сна, потливость, неопределенные боли в животе, тошнота, плохой аппетит, иногда потеря веса. Отдельные симптомы имеют место почти у всех больных. Длительный субфебрилитет, головная боль, аустенизация, ознобы чаще наблюдается у больных ПХП.

Могут наблюдаться изменения гемограммы: СОЭ увеличивается, появляется лейкоцитоз, но при этом температура тела не поднимается. Поэтому, когда бывает высокая температура (до 40 С) и имеется мочевой синдром, не надо торопиться эту лихорадку относить на счет пиелонефрита. Надо наблюдать очень бурную картину пиелонефрита, чтобы им объяснить эту температуру.

— Синдром артериальной гипертензии при хроническом пиелонефрите (ХП);

— Синдром хронической почечной недостаточности при хроническом пиелонефрите (ХП).

Диагностика

Критерии диагностики:

1. интоксикация, лихорадка;

2. лейкоцитурия, незначительная протеинурия;

З.бактериурия 105 микробных тел в 1 мл мочи и выше;

4. УЗИ почек: кисты, камни, врожденные пороки развития;

5. нарушение концентрационной функции почек.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови;

2. Общий анализ мочи. Главным лабораторным признаком у маленького ребенка является бактериальная лейкоцитурия. В моче обнаруживаются бактерии и лейкоциты. Протеинурия при этом незначительна. Эритроцитурия возникает не во всех случаях и имеет различную степень тяжести.

3. Бак.посев мочи.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

Анализ мочи по Нечипоренко

Для анализа берут среднюю порцию утренней мочи в чистую сухую баночку (первая порция мочи обычно из мочевыводящих путей, потому для исследования берут мочу из средней порции). Из этого объема для анализа берут 1 мл. Этот объем помещают в счетную камеру и подсчитывают количество форменных элементов. В норме содержание форменных элементов в этом анализе составляет 2000 лейкоцитов и 1000 эритроцитов, гиалиновых цилиндров встречается до 20.

Необходимость проведения данной группы анализов возникает при наличии сомнительных результатов, полученных в общем анализе мочи. Для уточнения данных, количественной оценки форменных элементов мочевого осадка и проводят анализы мочи по Нечипоренко и Аддису-Каковскому.

Эритроциты, как и лейкоциты, появляющиеся в моче, могут иметь почечное происхождение, могут появляться из мочевыделительных путей. Причинами появления эритроцитов почечного происхождения могут быть повышение проницаемости гломерулярной мембраны для эритроцитов при гломерулонефрите (такая гематурия сочетается с протеинурией). Кроме того, эритроциты могут появляться при опухолях почек, мочевого пузыря, мочевыводящих путей. Кровь в моче может появляться при повреждении конкрементами слизистой мочеточников, мочевого пузыря. Гематурия может выявляться только лабораторными методами (микрогематурия), а может определяться визуально (при макрогематурии моча цвета мясных помоев). Наличие лейкоцитов позволяет предположить воспаление на уровне почек (острое или хроническое воспаление – пиелонефрит), мочевого пузыря (цистит) или уретры (уретрит). Иногда уровень лейкоцитов может повышаться и при гломерулонефрите. Цилиндры представляют собой «слепок» канальцев, образующийся из слущенных клеток эпителия канальцев. Их появление является признаком хронических заболеваний почек.

Проба Зимницкого

Одним из основных методов функционального исследования почек является проба Зимницкого. Целью проведения этой пробы является оценка способности почек к разведению и концентрации мочи. Для проведения этой пробы моча должна быть собрана за сутки. Посуда для сбора мочи должна быть чистой и сухой.

Для проведения анализа необходимо собирать мочу отдельными порциями с указанием времени через каждые 3 ч, т. е. всего 8порций. Проба позволяет оценить суточный диурез и количест-во мочи, выделяемой в течение дня и за ночь. Кроме того, в каждой порции определяют удельный вес мочи. Это необходимо для определения функциональной способности почек.

Суточный диурез в норме составляет 800-1600 мл. У здорового человека количество мочи, выделенной в течение дня, преобладает над ее количеством, выделенным за ночь.

В среднем каждая порция мочи составляет 100–200 мл. Относительная плотность мочи колеблется в пределах 1,009-1,028. При почечной недостаточности (т. е. неспособности почек к разведению и концентрации мочи) отмечаются следующие изменения: никтурия – повышенное выделение мочи в ночное время по сравнению с дневным, гипоизостенурия – выделение мочи с пониженной относительной плотностью, полиурия – количество выделяемой за сутки мочи превышает 2000 мл.

УЗИ почек

Скорость клубочковой фильтрации (по креатинину крови). Снижение.

Определение креатинина, остаточного азота, мочевины с подсчетом скорости клубочковой фильтрации по формуле Шварца:

рост, см х Коэффициент
СКФ, мл/мин. = ————————————-

креатинин крови, мкмоль/л

Коэффициент: новорожденные 33-40

препубертатный период 38-48

постпубертатный период 48-62

Основными рентгенологическими симптомами острого пиелонефрита являются увеличение размеров пораженной почки, спазм чашек, их шеек и мочеточника на стороне поражения. Наиболее ранний рентгенологический признак хронического пиелонефрита - гипотония чашек, лоханок и мочеточника на стороне поражения.

Цистография — пузырно-мочеточниковый рефлюкс или состояние после антирефлюксной операции.

Нефросцинтиграфия – очаги поражения паренхимы почек.

Пиелонефрит необходимо дифференцировать от цистита, интерстициального нефрита. Для обоих заболеваний характерным и часто единственным симптомом служит лейкоцитурия. При пиелонефрите она нейтро-фильная, при интерстициальном нефрите - лимфо-цитарная (преобладание лимфоцитов в уроцитограмме). Патологическая, истинная, бактериурия (100 000 микробных тел в 1 мл мочи и выше), высокий титр антибактериальных антител (1:160 и выше) являются характерными признаками пиелонефрита. При интерстициальном нефрите бактериурия не выявляется, титр антител в сыворотке крови к стандартному штамму E.coli определяется не выше, чем в разведении 1:10, 1:40. Пиелонефрит необходимо дифференцировать от хронического гломерулонефрита, туберкулеза почек, вульвита или вульвовагинита. Для уточнения происхождения лейкоцитурии проводят параллельное определение содержания лейкоцитов в средней порции мочи и в отделяемом из влагалища. Окончательно локализацию воспалительного процесса в органах мочеполовой системы помогает установить комплексное обследование каждого ребенка нефрологом и гинекологом.

Прогноз. Острый первичный пиелонефрит при правильном и своевременно начатом лечении часто заканчивается полным выздоровлением (в 80-90 % случаев). Смертельные исходы (10-20 %) отмечаются главным образом среди новорожденных. Переход острого пиелонефрита в хронический чаще возможен при вторичном пиелонефрите, но нередко (40 %) рецидивы наблюдаются и при первичном заболевании.

Прогноз хронического пиелонефрита менее благоприятный. У большинства больных пиелонефрит длится несколько десятилетий, начинаясь в детстве. Тяжесть его может усугубляться рядом осложнений, из которых наиболее частыми являются некроз почечных сосочков, мочекаменная болезнь и артериальная гипертензия. Хронический пиелонефрит занимает третье место (после врожденных заболеваний почек и гломерулонефрита) среди причин, ведущих к развитию хронической почечной недостаточности и летальному исходу.

Лечение.

Направлено на ликвидацию почечной инфекции, повышение реактивности организма, восстановление уродинамики при вторичном пиелонефрите.

Антибактериальная терапия в 3 этапа:

1 этап – антибиотикотерапия – 10-14 дней;

Эмпирический (стартовый) выбор антибиотиков:

 «Защищенные» пенициллины: амоксициллина/клавуланат, амоксициллина/ сульбактам; Амоксициллина/клавуланат*40-60 мг/кг/24 ч (по амоксициллину) в 2-3 приема внутрь

 Цефалоспорины III поколения: цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефиксим, цефтибутен.Цефотаксим Дети до 3 мес – 50 мг/кг/8 чДети старше 3 мес - 50-100 мг/кг/24 ч 2-3 раза в сутки

Тяжелое течение:

 Аминогликозиды: нетромицин, амикацин, гентамицин;  Карбапенемы: имипенем, меропенем; Гентамицин Дети до 3 мес – 2,5 мг/кг/8 чДети старше 3 мес - 3-5 мг/кг/24 ч 1-2 раза в сутки

 Цефалоспорины IV поколения (цефепим).

При эффективности лечения наблюдаются:

 клиническое улучшение в течение 24-48 ч с момента начала лечения;

 эрадикация микрофлоры через 24-48 ч;

 уменьшение или исчезновение лейкоцитурии на 2-3 сут от начала лечения.

Смена антибактериального препарата при его неэффективности через 48-72 ч должна основываться на результатах микробиологического исследования и чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам.

2 этап – уросептическая терапия (14-28 дней).

1. Производные 5-нитрофурана:

 Фурагин – 7,5-8 мг/кг (не более 400 мг/24 ч) в 3-4 приема;

 Фурамаг – 5 мг/кг/24 ч (не более 200 мг/24 ч) в 2-3 приема.

2. Нефторированные хинолоны:

 Неграм, невиграмон (у детей старше 3 мес) – 55 мг/кг/24 ч в 3-4 приема;

 Палин (у детей старше 12 мес) – 15 мг/кг/24 ч в 2 приема.

3 этап – профилактическая противорецидивная терапия.

Антибактериальное лечение должно проводиться с учетом чувствительности микрофлоры мочи к антибактериальным препаратам. Как правило, назначают левомицетин детям до 3 лет по 0,15-0,3 г 4 раза в сутки; ампициллин - по 100-200 мг/кг в сутки; ген-тамицин - по 0,4 мг/кг 2 раза в сутки; оксациллин детям до 3 мес - по 200 мг/кг в сутки, до 2 лет - по 1 г в сутки, старше 2 лет - по 2 г в сутки; эрит-ромицин детям до 2 лет - по 5-8 мг/кг 4 раза в сутки, старше 2 лет - по 0,5-1,0 г в сутки. Из хи-миопрепаратов используют фурагин по 0,05-0,1 г 3 раза в сутки, уросульфан по 0,5 г 2-4 раза в сутки, невиграмон 0,25-1,0 г в сутки в 3-4 приема, 5-НОК по 0,05-0,1 г 4 раза в день. При назначении препаратов учитывают состояние функций почек.

Важна санация очагов инфекции, при вторичном пиелонефрите - своевременное восстановление уродинамики с помощью оперативного вмешательства, а также мероприятия по ликвидации обменных нарушений. Больной должен состоять на диспансерном учете в течение всего периода клини-ко-лабораторной ремиссии до выздоровления, о котором можно говорить при длительном сохранении полной ремиссии (не менее 3 лет). В последние годы большое значение придают нормализации микрофлоры кишечника (бифидумбактерин и другие препараты, восстанавливающие нормальную микрофлору кишечника).

Симптоматическая терапия: жаропонижающая, дезинтоксикационная, инфузионная - обычно проводится в первые 1-3 дня;