Рентгенологическое исследование черепа: суть и возможности метода. Рентгенография черепа

После собирания анамнеза надо провести детальное неврологическое обследование больного.

Прежде всего, необходимо обратить внимание на внешний вид больного. В некоторых случаях могут оказать помощь в вопросах диагностики атрофия мышц, крыловидные лопатки, утиная походка при миопатии, большие размеры черепа при гидроцефалии , акромегалия при заболеваниях гипофиза, дизрафический статус, рубцы от ожогов , трофические расстройства при сирингомиелии, множественные опухоли при болезни Реклингаузена.

Перед невропатологом-экспертом стоят следующие задачи: 1) выявить признаки органического поражения нервной системы; 2) установить характер и степень выраженности нарушения функций; 3) определить локализацию поражения центральной или периферической нервной системы и установить, является ли процесс локальным (например, при опухоли мозга) или диффузным, рассеянным (например, при энцефалите, рассеянном склерозе); 4) выяснить, имеются ли симптомы только очагового поражения центральной нервной системы или они сочетаются с общими мозговыми и оболочечными симптомами; 5) определить наличие вегетативных расстройств, невротических реакций и психопатологических нарушений; 6) определить последовательность развития симптомов; 7) оценить характер течения заболевания - прогрессирующий, регрессирующий, ремиттирующий или в виде стойких остаточных явлений и т. д.; 8) установить сочетание и взаимосвязь неврологических симптомов с нарушением функций внутренних органов.

Эксперту нередко приходится определять трудоспособность у больных с невыясненными и сложными заболеваниями. Затруднения в решении клинических и экспертных вопросов могут объясняться следующими причинами: 1) малой выраженностью неврологических симптомов; 2) несоответствием между обнаруживаемыми симптомами и функциональными возможностями: например, резкая адинамия при отсутствии других нарушений двигательных функций или, напротив, наличие пирамидных симптомов при отсутствии расстройств движений (в резидуальном периоде заболеваний нервной системы, в период ремиссии и т. д.); 3) трудностью выявления пароксизмальных состояний (диэнцефальные кризы, пароксизмальный паралич, приступы катаплексии, эпилептические припадки , вестибулярные пароксизмы и т. п.), которые снижают трудоспособность больного; 4) недостаточной возможностью или неумением объективно выявить симптомы, особенно при болях центрального и периферического происхождения, которые обычно резко снижают трудоспособность; 5) своеобразием «переживания» своей болезни и индивидуальными особенностями личности больного с различными невротическими реакциями и психопатологическими проявлениями, иногда с неадекватным отношением в виде недооценки или переоценки своего состояния; 6) атипичностью развития и течения заболевания нервной системы; 7) сложностью комплекса перенесенных в прошлом заболеваний и травмы и имеющегося в настоящее время сочетания нервно-психических, соматических и других заболеваний; 8) возрастом больного, накладывающим нередко своеобразный отпечаток на течение заболевания нервной системы (например, течение сосудистых заболеваний с возрастом прогрессирует); 9) недоучетом способности к хорошей реституции и компенсации нарушенных функций; 10) неполнотой обследования и неправильным применением методов исследования.

Для уточнения характера и степени выраженности нарушений функций нервной системы нередко необходимо, помимо тщательного неврологического обследования, применение специальных методов исследования: электроэнцефалография, электромиография, рентгенография, артериальная осциллография, капилляроскопия, электродиагностика и хронаксия, психологическое исследование; анализ спинномозговой жидкости, обмен веществ, биохимия крови и др. Для своевременного распознавания тромбоэмболических состояний большое значение имеет определение функций свертывающей системы крови. Для этой цели изучают коагулограмму. Особую важность имеют такие показатели коагулограммы, как количество тромбоцитов, толерантность плазмы к гепарину, количество фибриногена и протромбина, фибринолитическая активность плазмы. Комплекс этих показателей дает правильное представление о состоянии свертывающей системы крови. Определению активности ревматического процесса помогает исследование белков крови методом электрофореза, мукополисахаридов, гликопротеидов и др.

При гипертонии , атеросклерозе имеет значение определение катехоламинов крови.

Посредством рентгенологического исследования уточняется морфологический и функциональный диагноз. При этом имеет значение комплекс клинико-рентгенологических данных. Рентгенологическое исследование особенно важно при экспертизе трудоспособности заболеваний головного мозга и его оболочек, в частности при последствиях черепно-мозговой травмы. Даже такой вопрос, как размеры дефекта черепа, не может быть решен без рентгенографии. Иногда самый факт наличия такого дефекта устанавливается только рентгенографически. Еще большее значение для экспертизы трудоспособности имеет выявление металлических инородных тел и костных обломков, расположенных интракраниально. Уточнение этих вопросов влияет на установление бессрочной третьей группы инвалидности (выраженный анатомический дефект). При жалобах больных на упорные головные боли, особенно в сочетании с анамнестическими данными о множественных осколочных внечерепных ранениях или контузиях, рентгенографию черепа делают, чтобы не пропустить наличие интракраниально расположенных инородных тел, возможность проникновения которых в полость черепа иногда бывает не заметной для больных.

При рентгенографии черепа иногда обнаруживаются изменения, связанные с нарушением ликвородинамики. В этих случаях на рентгенограммах в результате гипертензионного воздействия на кости черепа видны истончения костей свода, усиления пальцевидных вдавлений, растяжение либо уплотнение швов и изменения турецкого седла (углубление дна ямки, декальцинация - истончение спинки седла или ее выпрямление и наклон кпереди), усиление рисунка сосудистых борозд, особенно борозд венозных синусов. Чем тяжелее и длительнее процесс, тем резче выявляются последствия гипертензионного воздействия. При краниостенозе рисунок швов нивелируется и на этом фоне обнаруживается усиление пальцевидных вдавлений и гипертензионного характера изменения турецкого седла. При нарушении внутричерепного венозного кровообращения на рентгенограммах черепа отмечается усиление сосудистого рисунка. Важное значение имеет обнаружение на рентгенограммах шейной части позвоночника остеофитов в области унковертебральных сочленений, так как патология шейных позвонков может вести к стенозу позвоночной артерии с преходящими неврологическими нарушениями. Сдавливая атероматозно измененную, а иногда и здоровую позвоночную артерию и раздражая ее периартериальное сплетение, остеофиты могут вызвать временные или стойкие нарушения кровоснабжения головного мозга. Одним из наиболее характерных проявлений стеноза сонных и позвоночных артерий на шее являются транзиторные нарушения мозгового кровообращения. При наличии остеофитов такие явления могут возникать при поворотах и наклонах головы, разгибании и сгибании шеи, так как при этом сдавливаются позвоночные артерии и кровоток в них уменьшается, а это обусловливает соответствующую клиническую картину.

Рентгенография черепа

Суть метода: рентгенография черепа (краниограмма ) позволяет оценить состояние 3 групп составляющих его костей: костей свода черепа, нижней челюсти и костей лица . Череп представляет собой столь сложную анатомическую структуру, что всестороннее его изучение требует выполнения нескольких рентгеновских снимков в различных проекциях. Основание черепа (его нижняя часть) при обычном снимке черепа не исследуется.

Показания к исследованию: деформация и изменение размеров черепа, черепно-мозговые травмы, общемозговые симптомы (головная боль, признаки повышения внутричерепного давления и др.), неврологическая симптоматика, эндокринные и обменные нарушения.

Проведение исследования: снимки производятся в нескольких проекциях при абсолютно неподвижной голове (иначе картина будет смазана, и установить диагноз окажется невозможным). Для удобства пациента и создания условий для неподвижности головы во время исследования используют прокладки из пенопласта, мешочки с песком и фиксирующие повязки. В подавляющем большинстве случаев при первичном рентгенологическом исследовании черепа (краниографии) достаточно обзорных снимков в боковой и прямой проекциях. При необходимости производятся снимки в других проекциях, прицельные снимки орбит, пирамид височных костей, турецкого седла и др.

В зону облучения не должны попадать металлические предметы, включая очки, зубные протезы и украшения.

Противопоказаний и побочных эффектов при проведении рентгенографии черепа нет. Ограничений по частоте применения этого метода диагностики нет - выполняется по мере необходимости и при наличии патологий.

Подготовка к исследованию: не требуется.

Расшифровка результатов исследования: основное внимание при анализе обращается на общую форму и размеры черепа, границы отдельных костей, их структуру и толщину, рельеф наружных и внутренних поверхностей, сосудистый рисунок, состояние швов между костями, отверстия черепного скелета, глубину черепных ямок, турецкое седло. Наибольшее количество диагностических сведений можно получить при боковой краниографии. Так, к примеру, даже обзорная краниограмма позволяет выявить врожденные аномалии развития черепа, а также увеличение размеров, эрозии или остеопороз турецкого седла, обусловленные повышением внутричерепного давления или развитием опухоли гипофиза, ведущей к серьезной эндокринной патологии. Кроме того, повышение внутричерепного давления может сопровождаться появлением характерных знаков («пальцевых вдавлений»), похожих на следы, остающиеся от кончиков пальцев на внутренней поверхности костей свода черепа.

При этом надо помнить, что образования, состоящие из мягких тканей (абсцессы, опухоли), как и ткани головного мозга, не визуализируются на рентгенограммах, но могут быть косвенно определены по изменениям отдельных костей черепа.

Также по краниограммам можно выявить изменения костных структур, характерные для метаболических нарушений (например, акромегалии, миеломной болезни или болезни Педжета ).

Должна проводиться квалифицированным рентгенологом, окончательное заключение на основании всех данных о состоянии пациента выносится врачом-клиницистом, направлявшим больного на исследование, - терапевтом, неврологом, эндокринологом.

Рентгенография височных костей

Суть метода: обзорные рентгенограммы черепа не дают полного представления о состоянии височной кости, поэтому для этой цели используются прицельные снимки. На них получают изображения наружного и внутреннего слухового прохода, барабанной полости со слуховыми косточками, полукружных каналов, различных частей пирамиды и т. д. Для детального изучения височной кости используются различные специальные укладки, и выполняют их по клиническим показаниям после анализа обзорных рентгенограмм. Наиболее распространены три прицельных снимка: косой - по Шюллеру, поперечный - по Стенверсу и продольный - по Майеру.

Показания к исследованию: отит, мастоидит, травмы черепа, другие заболевания.

Противопоказания, последствия и осложнения: не выявлено.

Подготовка к исследованию: не требуется.

Расшифровка результатов исследования должна проводиться квалифицированным рентгенологом, окончательное заключение на основании всех данных о состоянии пациента выносится врачом-клиницистом, направлявшим больного на исследование, - неврологом, отоларингологом, травматологом.

Рентгенография зубов

Суть метода: рентгеновские исследования требуются в различных областях стоматологии (хирургической, терапевтической, ортодонтической). Они позволяют:

Определить размер и глубину кариозной полости, в том числе в недоступных для визуального осмотра местах;

Оценить длину и проходимость корневого канала;

Выявить состояние окружающих зуб тканей;

Обнаружить кисты, одонтому, остеому и т. п.;

Определить состояние ранее поставленных пломб;

Проверить развитие зубов;

Наблюдать развитие молочных зубов у детей.

Существуют различные виды рентгенодиагностики зубов: обзорная, внеротовая, внутриротовая .

К обзорным рентгенограммам можно отнести ортопантомограмму - снимок всех зубов верхней и нижней челюсти, а также носовой и гайморовой полостей, височно-нижнечелюстных суставов. Это большое обзорное изображение состояния зубочелюстной системы, которое зачастую необходимо на первом приеме.

Внутриротовые (прицельные, интраоральные рентгенограммы зуба, ИРЗ) снимки зубов - самый распространенный и безопасный вид исследования из всех методов лучевой диагностики в стоматологии. Эти снимки составляют чуть ли не 80 % всех исследований в стоматологии и около 45 % всех рентгеновских снимков, дают достаточно подробную информацию, позволяя врачу выявить имеющиеся кариозные полости, оценить общее состояние зуба и окружающей его костной ткани, стадию развития растущих зубов, а также проследить в динамике состояние зубов и челюстной кости.

Внеротовая рентгенография также отображает состояние зубов, но она в большей степени нацелена на исследование состояния челюсти и черепных структур. Такие снимки не дают столь подробной картины, как внутриротовая рентгенография, и поэтому не используются в диагностике кариеса или заболеваний отдельных зубов. Их применяют для динамического наблюдения за ростом и развитием челюстей во взаимоотношении с зубами, а также для выявления потенциальных нарушений во взаимоположении зубов, челюстей и височно-нижнечелюстной или других костных структур лицевого скелета.

Показания к исследованию: заболевания костей лица и нижней челюсти, заболевания зубов, болевые синдромы в области лица (например, при невралгии тройничного нерва), боли в ротовой полости, боли в зубах, кариес, опухоли челюсти и ротовой полости, травмы лица или зубов.

Проведение исследования: в зависимости от метода выполнения снимков выполняется стоя или сидя, пленка может помещаться в рот.

Противопоказания, последствия и осложнения: не рекомендуется беременным женщинам, особенно на ранних сроках, несмотря на всю кажущуюся безопасность процедуры для развивающегося плода.

Подготовка к исследованию: не требуется.

Расшифровка результатов исследования должна проводиться квалифицированным рентгенологом, окончательное заключение на основании всех данных о состоянии пациента выносится врачом-клиницистом, направлявшим больного на исследование, - стоматологом, протезистом (ортодонтом), отоларингологом, травматологом, неврологом, челюстно-лицевым хирургом.

Рентгенография глаза

Суть метода: рентгенография глаза проводится при подозрениях на переломы костей глазницы, воспалительных процессах в ней, опухолях, при наличии инородного тела в глазу и других случаях. Процедура проводится точно так же, как и рентгенологические исследования других областей тела, но излучение в этом случае используется направленно и оказывает незначительное воздействие на организм в целом. Рентгенография глаза обязательно должна проводиться в двух проекциях, так как этот вид исследования является отражением трехмерного изображения на плоскости. Поэтому наглядное представление о пространственном расположении объектов возможно только при сопоставлении двух или более снимков.

Показания к исследованию:

Свежее ранение глазного яблока и соседних областей;

Травма глазницы;

Ушиб (контузия) глаза;

Дегенеративные и воспалительные изменения глаза, которые могут быть связаны с присутствием в глазу инородного объекта;

Случайно выявленные следы старого ранения в здоровом глазу.

Проведение исследования: исследование не требует предварительной подготовки. Необходимо лишь снять металлические предметы, которые могут оказаться в проекции исследуемой области: такие как серьги, заколки, резинки для волос, обручи и тому подобное.

На первом этапе проводится рентгенография черепа в двух проекциях - прямой и боковой (см. выше). Если в районе глазницы обнаруживаются крупные осколки или множественные мелкие элементы, то переходят ко второму этапу.

На втором этапе выполняется бесскелетный обзорный снимок, который выполняется в боковой проекции. Голова пациента при этом повернута вверх таким образом, чтобы средняя плоскость, разделяющая тело на левую и правую половины (сагиттальная плоскость), находилась под углом 45° к поверхности стола. В таких условиях получается довольно четкое изображение век, роговицы, а также переднего отдела глазного яблока.

Для выявления расположения инородных тел в области глаза используются также различные контактные методики, принцип которых основывается на применении индикаторов, которые помещаются перед проведением рентгенографии непосредственно на пораженный глаз. Наибольшее распространение получил метод Комберга-Балтина, который позволяет определить расположение постороннего тела с точностью до одного - двух миллиметров. Индикаторный протез имеет вид контактного стекла, на которое нанесены четыре свинцовые метки, служащие ориентирами при дальнейших расчетах.

Противопоказания, последствия и осложнения: не выявлено.

Подготовка к исследованию: не требуется. Расшифровка результатов исследования должна проводиться квалифицированным рентгенологом, окончательное заключение на основании всех данных о состоянии пациента выносится врачом-клиницистом, направлявшим больного на исследование, - в данном случае окулистом.

Рентгенография глазницы

Глазница представляет собой сложную костную структуру, защищающую глаз. По форме она напоминает усеченную четырехгранную пирамиду. У ее вершины находится отверстие для зрительного нерва и глазничной артерии. По краям зрительного отверстия прикрепляются 4 прямые мышцы, верхняя косая мышца и мышца, поднимающая верхнее веко. Стенки глазниц составлены многими лицевыми костями и некоторыми костями мозгового черепа. Изнутри стенки выстланы надкостницей. На обзорных снимках черепа на фоне глазницы определяется светлая узкая верхняя глазничная щель, а под входом в глазницу - круглое отверстие, через которое выходит подглазничный нерв. Отверстие канала зрительного нерва (круглой или овальной формы, диаметром 0,5–0,6 см) на обзорных снимках незаметно; для его исследования делают специальный снимок, отдельно для каждой стороны. В сложных случаях, при необходимости, используются другие способы рентгенологического исследования глазницы: рентгенография с прямым увеличением изображения, стереорентгенография, ксерография, орбитография, ангиография, компьютерная томография. Указанные методики значительно расширяют возможности диагностики болезненных процессов в глазнице. Часть из этих методов описана в соответствующих разделах нашей книги («Компьютерная томография», «Рентгеноконтрастные методики»), а часть ознакомительно упомянута в этом разделе в связи с тем, что данные методики являются узкоспециальными и редко используемыми диагностическими методами.

Так, одним из подобных методов, основанных на рентгеноконтрастировании глазницы, является орбитография . Сущность метода заключается во введении в заглазное пространство (ретробульбарно , в мышечную воронку) водорастворимых контрастных веществ и последующей рентгенографии глазницы. По положению и форме контрастированной мышечной воронки можно обнаружить опухоль и определить ее расположение.

Другой специальный контрастный метод - венография глазницы . Для этого венозную систему глазницы через ангулярную или лобную вену заполняют контрастным веществом. По изменению расположения верхней глазной вены на рентгеновских снимках можно судить о наличии и положении новообразования.

По показаниям может быть использована каротидная ангиография , при которой контрастное вещество вводят в общую сонную артерию.

Суть метода: процедура проводится точно так же, как и рентгенологические исследования других областей тела, но излучение в этом случае используется направленно и оказывает незначительное воздействие на организм в целом.

Показания к исследованию:

Диагностика переломов и заболеваний глазницы;

Выявление инородных тел глазницы и глазного яблока;

Экзофтальм (выпячивание или отклонение глазного яблока в сторону);

Нарушение способности глазного яблока к смещению в глазницу (репозиции ), которое в норме составляет около 6 мм;

Подозрение на опухоли глаза, его придатков или прилежащих анатомических областей.

Противопоказания, последствия и осложнения: не выявлено.

Подготовка к исследованию: специальной подготовки не требуется. Пациенту необходимо объяснить, что будет сделано несколько снимков. Обязательно следует успокоить пациента, заверив, что исследование безболезненное, но может причинить неудобства при укладке в случае травмы лица. Перед исследованием пациента просят снять все украшения и металлические предметы.

Расшифровка результатов исследования : среди выделенных признаков важными могут быть следующие:

при челюстно-лицевой травме : переломы самых тонких структур глазницы - ее нижней стенки и решетчатой кости;

при новообразованиях : увеличение глазницы обычно указывает на патологию, вызывающую повышение внутриглазничного давления и выпячивание глаза (экзофтальм ). Также к признакам новообразований относится: расширение верхней глазничной щели (чаще всего это связано с сосудистыми аномалиями этой области, но может быть признаками менингиомы глазницы, внутричерепной патологией - к примеру, опухоли гипофиза), расширение зрительного канала, разрушение стенок глазницы (при инфекциях и опухолях), локальная четкая зубчатость стенки глазницы (при доброкачественных новообразованиях), повышение плотности костной ткани (метастазы остеобластомы, менингиома гребня клиновидной кости, болезнь Педжета).

NB! Для подтверждения патологии глазницы рентгенографию следует дополнить другими исследованиями!

Расшифровка результатов исследования обязательно должна проводиться квалифицированным рентгенологом, окончательное заключение на основании всех данных о состоянии пациента выносится врачом-клиницистом, направлявшим больного на исследование, - окулистом, травматологом, неврологом, челюстно-лицевым хирургом.

Рентгенография придаточных пазух носа

Околоносовые пазухи расположены внутри верхней челюсти, решетчатой, клиновидной и лобной костей и представляют собой воздухоносные полости, выстланные слизистой оболочкой. Когда расшифровка рентгенограмм нужной области затруднена из-за наложения изображений лицевого скелета, более подробную информацию можно получить при помощи компьютерной томографии , либо используют методы контрастной рентгенографии .

Суть метода: процедура проводится точно так же, как и рентгенологические исследования других областей тела, но излучение в этом случае используется направленно и оказывает незначительное воздействие на организм в целом. С целью снижения лучевой нагрузки иногда вместо рентгенографии проводят крупнокадровую флюорографию, однако по мнению ряда авторов флюорограмма придаточных пазух носа может носить лишь ориентировочный характер.

Показания к исследованию: подозрение и наличие острых и хронических заболеваний придаточных пазух носа (синуситов, гайморитов, фронтитов, этмоидитов), осложнений этих процессов, а также при предположениях о переломе или смещении носовой перегородки, наличии инородных тел в носовых полостях, наличии трещин и переломов костей, отсутствии или недоразвитии пазух, кистах, опухолях.

Проведение исследования: обычно - сидя. Следует предупредить пациента о необходимости сохранять неподвижность во время исследования.

Противопоказания, последствия и осложнения: обычная рентгенограмма придаточных пазух носа противопоказаний не имеет. Контрастная рентгенография может быть противопоказана при наличии аллергии на йод и йодсодержащие препараты (наиболее частым контрастом для этого исследования является йодолипол , так как данный препарат не вызывает раздражения слизистой оболочки, а также обладает антисептическими свойствами).

Подготовка к исследованию: для рентгенографии придаточных пазух носа не требуется специальная подготовка. Перед исследованием пациента просят снять все украшения и металлические предметы, попадающие в зону облучения, в том числе и съемные зубные протезы.

Расшифровка результатов исследования : в норме околоносовые пазухи рентгенопрозрачны и на пленке выглядят черными. В результате воспаления, травмы, формирования кист, мукоцеле, гранулематоза и других патологических процессов могут произойти деформация костных стенок пазух, изменение их слизистых оболочек и скопление жидкости или плотных масс в их полостях.

Расшифровка результатов исследования должна проводиться квалифицированным рентгенологом, окончательное заключение на основании всех данных о состоянии пациента выносится врачом-клиницистом, направлявшим больного на исследование, - в данном случае отоларингологом (ЛОР).