Группа риска по гбн у новорожденных. Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента. Последствия гемолитической болезни для ребенка

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) – патологическое состояние ребенка (плода), которое сопровождается распадом (гемолизом) эритроцитов, обусловленным несовместимостью его крови с материнской по эритроцитарным антигенам.

Общая информация

Эритроциты – клетки красного цвета, которые являются форменными элементами крови человека. Они выполняют очень важную функцию: доставляют кислород из легких к тканям и осуществляют обратный транспорт углекислого газа.

На поверхности эритроцитов находятся агглютиногены (белки-антигены) двух типов А и В, а плазме крови присутствуют антитела к ним – агглютинины α и ß – анти-А и анти-В соответственно. Различные комбинации этих элементов служат основой для выделения четырех групп по системе АВ0:

• 0(I) – нет обоих белков, есть антитела к ним;
• A (II) – есть белок А и антитела к В;
• B (III) – есть белок В и антитела к А;
• AB (IV) – есть оба белка и нет антител.

На оболочке эритроцитов находятся и другие антигены. Наиболее значимый из них – антиген D. При его наличии считается, что кровь обладает положительным резус-фактором (Rh+), а при отсутствии – отрицательным (Rh-).

Группа крови по системе АВ0 и резус-фактору имеет огромное значение во время беременности: конфликт крови матери и ребенка приводит к агглютинации (склеиванию) и последующему разрушению красных клеток, то есть к гемолитической болезни новорожденных. Она обнаруживается у 0,6% детей и без адекватной терапии приводит к тяжелым последствиям.

Причины

Причина гемолитической болезни новорожденных – конфликт крови ребенка и матери. Он возникает при следующих условиях:

• у женщины с резус-отрицательной (Rh-) кровью развивается резус-положительный (Rh+) плод;
• у будущей матери кровь относится к 0(I) группе, а у ребенка – к А(II) либо В(III);
• имеет место конфликт по другим антигенам.

В большинстве случаев ГБН развивается из-за резус-конфликта. Существует мнение, что несовместимость по системе АВ0 встречается еще чаще, но из-за легкого течения патологии ее не всегда диагностируют.

Резус-конфликт провоцирует гемолитическую болезнь плода (новорожденного) только при условии предшествующей сенсибилизации (повышения чувствительности) организма материи. Сенсибилизирующие факторы:

• переливание Rh+ крови женщине с Rh- независимо от возраста, в котором оно было осуществлено;
• предыдущие беременности, в том числе и прерванные после 5-6 недели, – риск развития ГБН увеличивается с каждыми последующими родами, особенно если они были осложнены отслойкой плаценты и хирургическими вмешательствами.

При гемолитической болезни новорожденных с несовместимостью по группе крови, сенсибилизация организма происходит в повседневной жизни – при употреблении некоторых продуктах, во время вакцинации, в результате инфекций.

Еще один фактор, повышающий риск патологии, – нарушение барьерных функций плаценты, происходящее в результате наличия хронических заболеваний у беременной женщины, неправильного питания, вредных привычек и так далее.

Патогенез

Патогенез гемолитической болезни новорожденных связан с тем, что иммунная система женщины воспринимает элементы крови (эритроциты) плода в качестве чужеродных агентов и вырабатывает антитела для их уничтожения.

При резус-конфликте Rh-положительные эритроциты плода проникают в кровь матери с Rh-. В ответ ее организм вырабатывает антирезус-антитела. Они проходят сквозь плаценту, попадают в кровь ребенка, связываются с рецепторами на поверхности его эритроцитов и уничтожают их. При этом в крови плода существенно снижается количество гемоглобина и повышается уровень неконъюгированного (непрямого) билирубина. Так развиваются анемия и гипербилирубинемия (гемолитическая желтуха новорожденных).

Непрямой билирубин – желчный пигмент, обладающий токсичным действием на все органы, – почки, печень, легкие, сердце и так далее. При высокой концентрации он способен проникать через барьер между кровеносной и нервной системами и повреждать клетки мозга, вызывая билирубиновую энцефалопатию (ядерную желтуху). Риск поражения мозга при гемолитической болезни новорожденных увеличивается в случае:

• снижения уровня альбумина – белка, который обладает способностью связывать и обезвреживать билирубин в крови;
• гипогликемии – дефицита глюкозы;
• гипоксии – нехватки кислорода;
• ацидоза – увеличения кислотности крови.

Непрямой билирубин повреждает клетки печени. В результате в крови возрастает концентрация конъюгированного (прямого, обезвреженного) билирубина. Недостаточное развитие у ребенка желчных протоков приводит к его плохому выведению, холестазу (застою желчи) и гепатиту.

Из-за выраженной анемии при гемолитической болезни новорожденных могут возникнуть очаги экстрамедуллярного (внекостномозгового) кроветворения в селезенке и печени. В итоге эти органы увеличиваются, а в крови появляются эритробласты – незрелые эритроциты.

Продукты гемолиза красных кровяных телец накапливаются в тканях органов, обменные процессы нарушаются, и возникает дефицит многих минеральных веществ – меди, кобальта, цинка, железа и других.

Патогенез ГБН при несовместимости по группе крови характеризуется сходным механизмом. Отличие состоит в том, что белки А и В созревают позже, чем D. Поэтому конфликт представляет опасность для ребенка ближе к концу беременности. У недоношенных детей распад эритроцитов не возникает.

Симптомы

Гемолитическая болезнь новорожденных протекает в одной из трех форм:

• желтушной – 88% случаев;
• анемической – 10%;
• отечной – 2%.

Признаки желтушной формы:

• желтуха – изменение цвета кожи и слизистых оболочек в результате накопления пигмента билирубина;
• снижение гемоглобина (анемия);
• увеличение селезенки и печени (гепатоспленомегалия);
• вялость, снижение рефлексов и тонуса мышц.

При конфликте по резусу желтуха возникает сразу после рождения, по AB0-системе – на 2-3 сутки. Оттенок кожи постепенно меняется от апельсинового до бледно-лимонного.

Если показатель непрямого билирубина в крови превышает 300 мкмоль/л, на 3-4 сутки может развиться ядерная гемолитическая желтуха у новорожденных, которая сопровождается поражением подкорковых ядер мозга. Ядерная желтуха характеризуется четырьмя этапами:

• Интоксикация. Для нее характерны потеря аппетита, монотонный крик, двигательная слабость, рвота.
• Поражение ядер. Симптомы – напряженность затылочных мышц, резкий крик, набухание родничка, тремор, (поза с выгибанием спины), исчезновение некоторых рефлексов, .
• Мнимое благополучие (улучшение клинической картины).
• Осложнения гемолитической болезни новорожденных. Появляются в конце 1 – начале 5 месяца жизни. Среди них – параличи, парезы, глухота, ДЦП, задержка развития и так далее.

На 7-8 день гемолитической желтухи у новорожденных могут возникнуть признаки холестаза:

• обесцвечивание кала;
• зеленовато-грязный оттенок кожи;
• потемнение мочи;
• повышение в крови уровня прямого билирубина.

При анемической форме клинические проявления гемолитической болезни новорожденных включают:

• анемию;
• бледность;
• гепатоспленомегалию;
• незначительное повышение или нормальный уровень билирубина.

Анемическая форма характеризуется наиболее легким течением – общее самочувствие ребенка почти не страдает.

Отечный вариант (внутриутробная водянка) – самая тяжелая форма ГБН. Признаки:

• бледность и сильный отек кожи;
• большой живот;
• выраженное увеличение печени и селезенки;
• вялость мышц;
• приглушение тонов сердца;
• расстройства дыхания;
• тяжелая анемия.

Отечная гемолитическая болезнь новорожденных приводит к выкидышам, мертворождению и гибели детей.

Диагностика

Диагностика ГБН возможна в пренатальный период. Она включает:

1. Сбор анамнеза – уточнение количества предыдущих родов, выкидышей и переливаний, выяснение информации о состоянии здоровья старших детей,
2. Определение резус-фактора и группы крови беременной, а также отца ребенка.
3. Обязательное выявление противорезусных антител в крови женщины с Rh- не менее 3 раз за период вынашивания ребенка. Резкие колебания цифр считаются признаком конфликта. При несовместимости АВ0-системе контролируется титр аллогемагглютининов.
4. УЗИ-сканирование – показывает утолщение плаценты, многоводие, увеличение печени и селезенки плода.

При высоком риске гемолитической болезни новорожденных на 34 неделе проводится амниоцентез – забор околоплодных вод через прокол в пузыре. При этом определяется плотность билирубина, уровень антител, глюкозы, железа и других веществ.

После рождения диагноз ГБН ставится на основании клинических симптомов и лабораторных исследований. Анализ крови показывает:

• уровень билирубина выше 310-340 мкмоль/л сразу после рождение и его рост на 18 мкмоль/л каждый час;
• концентрацию гемоглобина ниже 150 г/л;
• снижение числа эритроцитов с одновременным повышением эритробластов и ретикулоцитов (незрелых форм кровяных телец).

Также проводится проба Кумбса (показывает количество неполных антител) и отслеживается уровень противорезусных антител и аллогемагглютининов в крови матери и грудном молоке. Все показатели проверяются несколько раз в сутки.

Гемолитическая болезнь новорожденных дифференцируется от анемии, тяжелой асфиксии, внутриутробной инфекции, физиологической желтухи и других патологий.

Лечение

Лечение тяжелой гемолитической болезни новорожденных в пренатальный период осуществляется путем переливания эритроцитарной массы плоду (через вену пуповины) либо с помощью заменного переливания крови (ЗПК).

ЗПК – процедура поочередного выведения крови ребенка небольшими порциями и введения донорской крови. Она позволяет удалить билирубин и материнские антитела, одновременно восполнив потери эритроцитов. Сегодня для ЗПК используется не цельная кровь, а эритроцитарная масса, смешанная с замороженной плазмой.

Показания к ЗПК для доношенных детей с диагнозом «гемолитическая желтуха новорожденных»:

• билирубин в пуповинной крови выше 60 мкмоль/л и увеличение этого показателя на 6-10 мкмоль/л каждый час, уровень пигмента в периферической крови – 340 мкмоль/л;
• гемоглобин ниже 100 г/л.

В некоторых случаях процедуру повторяют через 12 часов.

Другие методы, применяемые для лечения ГБН новорожденных:

• гемосорбция – фильтрация крови через сорбенты, очищающие ее от токсинов;
• плазмаферез – удаление из крови части плазмы вместе с антителами;
• введение глюкокортикоидов.

Лечение ГБН при легком и среднетяжелом течении, а также после ЗПК или очищения крови включает медикаментозные средства и фототерапию.

Лекарства, используемые при гемолитической болезни новорожденных:

• белковые препараты и глюкоза внутривенно;
• индукторы печеночных ферментов;
• витамины, улучшающие работу печени и активизирующие обменные процессы, – Е, С, группы В;
• желчегонные средства в случае сгущения желчи;
• переливание эритроцитарной массы;
• сорбенты и очистительные клизмы.

Фототерапия – процедура облучения тела ребенка флуоресцентной лампой с белым или синим светом, в ходе которой непрямой билирубин находящейся в коже окисляется, а затем выводится из организма.

Отношение к грудному вскармливанию при ГБН у новорожденных неоднозначное. Ранее считалось, что ребенка можно прикладывать к груди только через 1-2 недели после рождения, поскольку к этому моменту в молоке уже нет антител. Сегодня врачи склоняются к тому, чтобы кормление грудью начиналось с первых дней, поскольку антирезусные антитела разрушаются в желудке ребенка.

Прогноз

Последствия гемолитической болезни новорожденных зависят от характера течения. Тяжелая форма может привести к гибели ребенка в последние месяцы беременности или в течение недели после рождения.

Если развивается билирубиновая энцефалопатия возможны такие осложнения, как:

• церебральный паралич;
• глухота, слепота;
• задержка развития.

Перенесенная гемолитическая болезнь новорожденных в старшем возрасте провоцирует склонность к частым заболеваниям, неадекватные реакции на вакцинацию, аллергию. У подростков наблюдаются снижение работоспособности, апатия, тревожность.

Профилактика

Профилактика гемолитической болезни новорожденных направлена на предупреждение сенсибилизации женщины. Основные меры – переливание крови только с учетом резус-фактора, недопущение абортов и так далее.

Поскольку главным сенсибилизирующим фактором при резус-конфликте являются предыдущие роды, в течение суток после появления первого ребенка с Rh+ (либо после аборта) женщине необходимо ввести препарат с иммуноглобулином анти-D. Благодаря этому эритроциты плода быстро выводятся из кровотока матери и не провоцируют образование антител при последующих беременностях. Недостаточная доза средства или его позднее введение существенно снижают эффективность процедуры.

Профилактика ГБН во время беременности при выявлении Rh-сенсибилизации включает:

• неспецифическую гипосенсибилизацию – введение детоксикационных, гормональных, витаминных, антигистаминных и других препаратов;
• гемосорбцию, плазмаферез;
• специфическую гипосенсибилизацию – пересадку лоскута кожи от мужа;
• ЗПК на сроке 25-27 недель с последующим экстренным родоразрешением.

В период новорожденности наиболее важное значение по неотложности лечения (угроза ядерной желтухи, тяжелых последствий или летального исхода) имеет гемолитическая болезнь новорожденных, обусловленная биологической несовместимостью по резус-фактору, его подтипам, группам крови системы АВО и более редким факторам. В эритроцитах 85% людей имеется особый антиген Rh-фактор (люди с положительным резус-фактором). В эритроцитах остальных 15% людей Rh-фактор отсутствует. Если у отца имеется положительный резус-фактор (+Rh), а у матери резус-фактор отсутствует (-Rh) и плод унаследовал (+Rh) от отца, то резус-фактор плода, попадая в кровь матери, не имеющей указанного фактора, вызывает у нее образование антител. Эти антитела, проникая через плаценту из крови матери в кровь плода, вызывают у него агглютинацию эритроцитов гемолиз. Таков же патогенез гемолитической болезни новорожденных при несовместимости крови матери и ребенка по системе АВО и другим факторам. Различает три формы гемолитической болезни новорожденных:

• желтушную;

  анемическую.

Отечная форма гемолитической болезни новорожденных (самая тяжелая). Дети большей частью рождаются мертвыми, недоношенными или же умирают в первые часы после рождения.

Симптомы

Окраска кожных покровов восковидная, желтая, или цианотическая, общая отечность, часто с выпотом в брюшную, плевральную полости и в перикард, гепатоспленомегалия, резкая анемия, высокий ретикулоцитоз (150 % и более; лейкоцитоз с левым сдвигом до миелобластов и миелоцитов). При дифференциации следует иметь в виду неблагополучный акушерский анамнез, наличие резус-отрицательной крови у матери. При врожденном отеке у детей, матери которых страдают диабетом, анамнестические сведения другие (диабет у матери, отсутствие резус-конфликта) и плод обычно большого веса. При фетальном асците имеется изолированная водянка живота. При врожденном отеке новорожденных в связи с декомпенсацией сердца у новорожденного отмечается наличие физикальных изменений в сердце.

Прогноз неблагоприятный, но ввиду того, что, по данным некоторых авторов, удавалось и при отечной форме гемолитической болезни спасти детей, необходимо немедленно после рождения провести все мероприятия, как при тяжелой желтушной форме.

Желтушная форма гемолитической болезни новорожденных - наиболее частая форма. Отмечается неблагополучный акушерский анамнез у матери – самопроизвольные аборты, выкидыши, смерть новорожденных от гемолитической болезни в первые часы и дни или переливание матери несовместимой крови в прошлом (причина гемолитической болезни новорожденных у первородящих).

Симптомы:

желтая окраска первородной смазки, плодного пузыря и околоплодных вод;

желтуха с первых часов первого дня, иногда при рождении, быстро усиливающаяся до желто-зеленого, желто-коричневого цвета;

тяжелое общее состояние, вялость, плохой аппетит, беспокойство, тоны сердца приглушены;

имеется склонность к кожным кровоизлияниям и кровотечениям;

печень и селезенка увеличены;

окраска испражнений нормальная или темно-желтого цвета, иногда с 5-17-го дня обесцвеченный стул только как результат «синдрома сгущения желчи» - желчных тромбов (симптомы механической непроходимости);

ранняя гипербилирубинемия с преимущественно резким повышением непрямого билирубина;

часто анемия, повышенный ретикулоцитоз, гипопротеинемия;

имеется билирубинурия; уробилинурия отсутствует, может появиться позже при нарушении функции печени и при ядерной желтухе;

подтверждение резус-несовместимости крови матери и ребенка:

• в крови матери установление резусантител (непрямая реакция Кумбса);

  в крови новорожденного (пуповинной) обнаружение сенсибилизации эритроцитов неполными антителами (наличие резусантител матери, фиксированных на эритроцитах ребенка) - положительная прямая реакция Кумбса.

Поэтому для постановки диагноза при рождении ребенка с подозрением на резус-конфликт необходимы следующие мероприятия: взятие 10 мл крови из пуповины и 10 мл из вены у матери для срочных исследований в лаборатории:

определение групповой и резус-принадлежности крови матери и ребенка;

общий клинический анализ крови ребенка - процент гемоглобина, количество и ядерные формы эритроцитов, билирубин;

определение неполных резус-антител в сыворотке крови матери (непрямая реакция Кумбса) и главным образом в сыворотке крови ребенка прямой реакцией Кумбса (наличие фиксированных на эритроцитах ребенка материнских резус-антител).

Положительная прямая реакция Кумбса при резус-положительной крови ребенка и характерном клинической картине является абсолютным показанием к срочному лечению заменным переливанием крови.

Но независимо от результата серологических реакций или при невозможности их срочно сделать диагноз и лечение без промедления должны базироваться на клинической картине заболевания.

Подтверждением гемолитической болезни по АВО-несовместимости является обнаружение неполных комплементсвязывающих изоиммуноантител высокого титра. Наиболее частое сочетание групп крови при АВО-несовместимости: О у матери и А или реже В у ребенка.

При гемолитической болезни новорожденных по АВО-несовместимости симптомы те же, что и при резус-несовместимости, но обычно в более легкой форме. Симптомы развития ядерной желтухи наблюдаются при запоздалом диагнозе гемолитической болезни:

значительные колебания температуры тела;

жажда, прогрессирующая гипотрофия;

беспокойство, подергивания, зевота, вялость;

высокая билирубинемия;

нарушения дыхания с отеком легких и пневмонией.

Дифференциальный диагноз желтушной формы гемолитической болезни новорожденных иногда очень труден. Необходимо дифференцировать с «физиологической» желтухой недоношенных детей, врожденными дефектами развития желчных путей, гемолитической болезнью типа Минковского-Шоффара, желтухой при сепсисе, инфекционном гепатите, токсоплазмозе, сифилисе.

Необходимо упомянуть о ряде медикаментов, которые могут повысить билирубинемию и при отсутствии лечения вызвать ядерную желтуху. Это доказано в отношении витамина К при назначении его недоношенным детям в дозе 10 мг, доношенным в дозе 30 мг, а также назначении матерям повышенных доз витамина К в последние дни перед родами. То же следует сказать в отношении сульфаниламидов, особенно длительного действия, назначаемых матерям незадолго до родов или новорожденным. Возможен переход сульфаниламидов в кровоток плода, где они могут долго оставаться в неизменном виде и вытеснять билирубин из его соединений с белком, после чего свободный билирубин легко диффундирует и, беспрепятственно попадая в спинномозговой канал, может привести к ядерной желтухе. Тяжелый токсический гемолитический синдром, опасный по своим последствиям (вплоть до ядерной желтухи) может быть обусловлен также нафталином при пользовании пеленками и одеялами, длительно лежавшими в нафталине. Гемолитический синдром также может быть вызван применением примочек и болтушки с резорцином.

при тяжелых формах гемолитической болезни новорожденных основным методом лечения является раннее, в первые 12 часов, заменное переливание крови (заменное переливание на 2-е сутки дает худший результат) свежецитратной, одногруппной (или нулевой группы), резус-отрицательной крови (при АВО-несовместимости переливание обязательно только 0 группы, совместимой с кровью ребенка в отношении резус-фактора);

количество вводимой крови 130-150 мл на 1 кг веса ребенка, не менее 300-00 мл (замена 75% крови ребенка). В более тяжелых случаях вводят от 600 мл (замена 85% крови) до 900 мл (замена 95% крови). При этом выпускают на 50-80 мл меньше;

вливание производят медленно, ½-2 часа, чередуя отсасывание и вливание дробными дозами по 30-40 мл (по инструкции) при соблюдении правил асептики, предохранении ребенка от охлаждения и непрерывной даче кислорода.

Для профилактики гипокальциемии вводить по 1 мл 10% раствора глюконата кальция в 10 мл 20 раствора глюкозы после выведения каждых 100 мл крови новорожденного. Заменное переливание крови заканчивают введением 200 000-300 000 ЕД пенициллина.

Абсолютные показания к срочному заменному переливанию крови:

неблагополучный акушерский анамнез;

желтое окрашивание пуповины, околоплодных вод, ранняя желтуха;

анемия, гемоглобин с рождения ниже 100г/л (80% в венозной крови и 95% в капиллярной), эритробласты, значительный ретикулоцитоз 1150 % и более);

билирубин пуповинной крови 3 мг% и выше, билирубин сыворотки более 15 мг% (в особенности повышение его на 1 мг% в час и выше);

положительная прямая проба Кумбса.

При отсутствии свежецитратной крови приходится как исключение использовать консервированную резус-отрицательную едногруппную кровь (при АВО-несовместимости 0 группы) давностью не более 3-4 дней. Отрицательные стороны введения консервированном крови состоят в одновременном нежелательном повышении калия, изменении биохимических оксигенных свойств эритроцитов и меньшей жизнеспособности их. В последнее время предложено введение вместо нитратной крови эритрообогащенной и резус-отрицательной крови группы О. Заменные трансфузии крови можно сочетать с внутривенным введением гемодеза (6% поливинилпирролидона) по 5-15 мл на 1 кг веса 1-2 раза в течение 3-4 дней, по показаниям повторно. Для заменного переливания крови в первые часы и не позже 2-х суток пользуются пуповинным методом, позже введением в подкожные вены, преимущественно головы, с одновременным кровопусканием из лучевой артерии. Обычно после трансфузии самочувствие и аппетит ребенка улучшаются с уменьшением в последующие дни желтухи, размеров печени и селезенки. Гематологическими показателями эффективности являются снижение билирубинемии, увеличение количества эритроцитов и гемоглобина, исчезновение эритробластов. Отсутствие улучшения и прогрессирующее нарастание билирубинемии являются показаниями к повторному заменному переливанию крови.

Обильное введение жидкости peros, при тяжелых формах 5% раствор глюкозы, физиологический раствор внутривенно из расчета 150 мл в сутки на 1 кг веса, а также переливание дробных доз крови, сухой плазмы (30 40 мл). повторное введение гамма-глобулина. Назначение преднизона или преднизолона по 0,5 1 мг на 1 кг в сутки 5-10 дней. Кортикостероиды задерживают образование изоиммунных антител, гемолизинов, регулируют обмен билирубина, нормализуют ферментную систему глюкуронидов. Применение их является также заместительной терапией при послеродовом поражении надпочечников. Витамины С и В в возрастных дозах, В1 г по 30-50 у через день, 8-10 инъекций, вита мин В6 по 1 мл 1 % раствора в течение 8-10 дней. Камполон или антианемин по 1 мл через день, метионин по 0,2 г 2 раза в день 10 дней как улучшающий одновременно с витамином В6 функцию печени с регулированием наиболее важных аминокислот.

Кормление в первые 5-7-10 дней сцеженным молоком других женщин (в зависимости от содержания резус-антител в молоке матери) или с 5-го дня сцеженным материнским молоком, подогретым до 70° в течение 5 минут или прокипяченным. В более легких случаях при билирубинемии ниже 15 мг% вместо заменного переливания крови гемотерапия дробными переливаниями крови резус-отрицательной одногруппной или 0 группы по 50-70 мл каждые 2-3 дня. Кроме переливания крови, проводить лечебные мероприятия, указанные для тяжелых форм (сообразуясь с клиническими проявлениями).

При ядерной желтухе необходимо делать повторно 2-3 раза заменные переливания крови, проводить их медленно с перерывами на полчаса и больше. Эти процедуры способствуют диффузии (вымыванию) из тканей билирубина в кровоток. Остальные лечебные мероприятия указаны выше.

Анемическая форма гемолитической болезни новорожденных – самая легкая и протекает без желтухи.

Симптомы

К 7-10-му дню после рождения отчетливо выявляется бледность кожных покровов, а в более тяжелых случаях уже в первые дни жизни. В крови снижено количество гемоглобина и эритроцитов, отмечаются микроцитоз, анизоцитоз, ретикулоцитоз, иногда эритробластоз. Селезенка и печень увеличены.

Для правильного целенаправленного лечения важна дифференциация ее от гипорегенераторной анемии новорожденных другой этиологии, которую диагностируют, базируясь в основном по отрицательной реакции Кумбса. Необходимо провести и другие серологические реакции на АВО-несовместимость и учесть анамнестические сведения.

Лечение: противоанемическими средствами, повторными, дробными переливаниями крови, витаминизацией (витамины С, комплекса В, включая В12, Р).

Профилактические мероприятия во время беременности:

обследование всех беременных на резус-фактор, начиная с III месяца беременности, повторно женщин с неблагополучным акушерским анамнезом (выкидыши, мертворожденные, гемолитическая болезнь новорожденного), взятие их под особое наблюдение;

за 3-4 недели до родов женщин с резус-отрицательной кровью следует госпитализировать;

периодическое проведение профилактических мероприятий: три курса лечения по 12-14 дней в начале беременности, в середине ее и на 33-34-й неделе.

Курс лечения: внутривенные вливания 10% раствора глюкозы по 20 мл с аскорбиновой кислотой, раствор витамина Е по 1 чайной ложке в день, витамин В1 по 10 мг, рутин по 0,02 г и викасол по 0,015 г 3 раза в день, вдыхание кислорода по 2-3 подушки ежедневно, общее ультрафиолетовое облучение, употребление в пищу слегка обжаренной печени, прием метионина, камполона. В родильном доме необходимо тщательное наблюдение за сердцебиением плода в последние дни беременности для своевременного принятия необходимых лечебных мер. В крайнем случае показаны акушерские оперативные вмешательства.

вогистаминных средств;

санация гнойных очагов.

Гемолитическая болезнь новорожденных и плода - изоиммунная гемолитическая анемия, возникающая при несовместимости крови матери и плода по эритроцитарным антигенам, при этом антигены - это эритроциты плода, а антитела к ним вырабатываются в организме матери. Гемолитическая болезнь новорожденных диагностируется примерно у 0,6% детей. Перинатальная смертность 2,5%.

Код по МКБ-10

P55 Гемолитическая болезнь плода и новорожденного

Чем вызывается гемолитическая болезнь новорожденных?

Возникновение иммунного конфликта, лежащего в основе гемолитической болезни новорожденных, возможно, если мать антиген-отрицательная, а плод - антиген-положительный. При развитии ГБПиН по резус-фактору эритроциты матери резус-отрицательные, а плода - резус-положительные, т.е. содержат О-фактор. Реализация конфликта (развитие ГБПиН) осуществляется обычно при повторных беременностях, так как необходима предшествующая сенсибилизация.

Гемолитическая болезнь новорожденных по групповой несовместимости развивается при 0(1) группе крови у матери и А(II) или, реже, В(III) группе крови у плода. Реализация конфликта возможна уже при первой беременности. ГБПиН может возникнуть и при несовместимости по другим редким антигенным системам: Келл, Лютеран и др.

Как развивается гемолитическая болезнь новорожденных?

Для развития гемолитической болезни новорождённого необходимо попадание антиген-положительных эритроцитов плода в кровоток антиген-отрицательной беременной. При этом большое значение имеет не столько сам факт трансплацентарного перехода эритроцитов плода, сколько количество плодовой крови, попадающей в организм матери. К факторам, способствующим изоиммунизации, особенно по резус-фактору, относят:

• предшествующие медицинские и немедицинские аборты;
• предшествующие самопроизвольные (один или несколько) выкидыши;
• предшествующую внематочную беременность;
• предшествующие роды (преждевременные и срочные);
• инвазивные диагностические методы (амниоцентез, кордоцентез, хорионбиопсия);
• угрозу прерывания беременности.

В основе заболевания лежит гемолиз (разрушение) эритроцитов, обусловленный несовместимостью крови матери и плода по резус-фактору, группе и другим факторам крови, возникающий на 3-4 месяце внутриутробного развития и резко усиливающийся после рождения.

При попадании антиген-положительных эритроцитов плода в кровоток антиген-отрицательной женщины в её организме вырабатываются антирезусные или групповые антитела. В случае если антитела относятся к классу IgG, то они трансплацентарно переходят в кровоток плода, связываются с антиген-положительными эритроцитами плода, вызывая их гемолиз.

Резус-антигенная система состоит из шести основных антигенов: С, с, D, d, Е и е. Резус-положительные эритроциты содержат D-фактор, а резус-отрицательные эритроциты его не содержат, хотя в них часто обнаруживают другие антигены системы резус. Проникшие в кровоток Rh-отрицательной беременной эритроциты плода, имеющие D-антиген, приводят при первой беременности к синтезу вначале Rh-антител, относящихся к иммуноглобулинам класса М, которые не проникают через плаценту. Затем вырабатываются иммуноглобулины класса G, способные преодолеть плацентарный барьер. Из-за малого количества эритроцитов плода и иммуносупрессивных механизмов первичный иммунный ответ у беременной снижен. Вот почему реализации конфликта при резус-несовместимости во время первой беременности практически не происходит, и ребёнок рождается здоровым. При повторных беременностях развитие конфликта возможно, и ребёнок рождается с гемолитической болезнью новорожденных.

А- и В-антигены расположены на наружной поверхности плазменной мембраны эритроцита. Изоиммунные анти-А и анти-В групповые антитела относятся к классу IgG, в отличие от естественных групповых антител - аир, которые относятся к классу IgM. Изоиммунные антитела могут соединяться с соответствующими антигенами А и В и фиксироваться на других тканях, в том числе и на тканях плаценты. Вот почему гемолитическая болезнь новорожденных по системе АВО может развиться уже при первой беременности, но лишь примерно в 10% случаев.

При возможности реализации обоих вариантов конфликта чаще возникает конфликт по системе АВ(0).

Но не только резус-фактор является причиной развития заболевания. Она может возникать при несовместимости крови и по другим факторам. Кроме того, гемолитическая болезнь плода может возникнуть при несоответствии крови матери и плода по основным группам крови системы AB0. Антигены A и B, унаследованные от отца, могут вызвать у матери с группой крови 0 образование неполных агглютининов, которые, в отличие от обычных α- и β-агглютининов, могут проходить через плацентарный барьер и вызывать гемолиз эритроцитов плода. Конфликт на почве несоответствия по системе AB0 встречается в 10 % случаев и протекает, как правило, доброкачественно. Необходимо отметить, что несоответствие крови плода и матери не всегда приводит к развитию заболевания. Например, резус-несовместимость возникает в 5-10 % случаев беременности, а резус-конфликт - в 0,8 %.

Патогенез при отёчной форме гемолитической болезни новорожденных

Отёчная форма, или водянка плода, возникает, если гемолиз начинается ещё внутриутробно, приблизительно с 18-22 недель беременности, имеет интенсивный характер и приводит к развитию выраженной анемии плода. В результате этого возникает тяжёлая гипоксия плода, которая вызывает глубокие метаболические нарушения и повреждения сосудистой стенки. Повышение проницаемости сосудистой стенки приводит к тому, что альбумин и вода перемещаются из крови плода в интерстиций тканей. Одновременно снижается синтез альбумина в печени малыша, что усугубляет гипопротеинемию.

В результате ещё внутриутробно формируется общий отёчный синдром, развивается асцит, накапливается жидкость в плевральных полостях, в полости перикарда и т.д. Снижение дренажной функции лимфатической системы усугубляет развитие асцита и накопление жидкости в других полостях организма. Гипопротеинемия, накопление жидкости в полостях в сочетании с повреждением сосудистой стенки приводят к развитию сердечной недостаточности.

В результате эритроидной метаплазии в органах и выраженного фиброза в печени формируется гепато- и спленомегалия. Асцит и гепатоспленомегалия служат причиной высокого стояния диафрагмы, что приводит к гипоплазии лёгких. Образующееся при гемолизе повышенное количество непрямого билирубина выводится из крови и тканей плода через плаценту в организм матери, поэтому при рождении желтуха отсутствует.

Патогенез при желтушной форме гемолитической болезни новорожденных

Желтушная форма болезни развивается, если гемолиз начинается незадолго до родов. В результате разрушения эритроцитов быстро и значительно повышается концентрация непрямого (неконъюгированного) билирубина, что приводит к следующим изменениям:

• накоплению непрямого билирубина в липидных субстанциях тканей, что обусловливает желтушное прокрашивание кожи и склер - желтуху, а также в результате накопления непрямого билирубина в ядрах основания мозга, что приводит к его поражению с развитием некроза нейронов, глиоза и формированию билирубиновой энцефалопатии (ядерной желтухи);
• увеличению нагрузки на глюкуронилтрансферазу печени, что приводит к истощению этого фермента, синтез которого начинается в клетках печени только после рождения, и в результате поддерживается и усиливается гипербилирубинемия;
• повышению экскреции конъюгированного (прямого) билирубина, что может привести к нарушению экскреции жёлчи и развитию осложнения - холестаза.

Так же как и при отёчной форме, развивается гепатоспленомегалия.

Патогенез анемической формы гемолитической болезни

Анемическая форма развивается при поступлении в кровоток плода незадолго до родов небольших количеств материнских антител. При этом гемолиз не носит интенсивного характера, а печень новорождённого достаточно активно выводит непрямой билирубин. Доминирует анемия, а желтуха отсутствует или выражена минимально. Характерна гепатоспленомегалия.

Симптомы гемолитической болезни новорожденных

Гемолитическая болезнь новорожденного и плода имеет три клинические формы: анемическая, желтушная и отечная. Среди них самая тяжелая и прогностически неблагоприятная - отечная.

Общие клинические признаки всех форм гемолитической болезни новорождённого: бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек в результате анемии, гепатоспленомегалия. Наряду с этим отёчная, желтушная и анемическая формы имеют свои особенности.

Отёчная форма

Наиболее тяжёлая форма гемолитической болезни новорождённого. Клиническая картина, помимо вышеперечисленных симптомов, характеризуется распространённым отёчным синдромом: анасарка, асцит, гидроперикард и т.д. Возможно появление геморрагий на коже, развитие ДВС-синдрома как следствие гипоксии, гемодинамические нарушения с сердечно-лёгочной недостаточностью. Отмечают расширение границ сердца, приглушённость его тонов. Часто после рождения развиваются дыхательные расстройства на фоне гипоплазии лёгких.

Желтушная форма гемолитической болезни

Это наиболее часто встречаемая форма гемолитической болезни новорождённого. Кроме общих клинических проявлений, к которым относят бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, как правило, очень умеренное и умеренное увеличение селезёнки и печени, отмечают также желтуху преимущественно тёплого жёлтого оттенка. При рождении ребёнка могут быть прокрашены околоплодные воды, оболочки пуповины, первородная смазка.

Характерно раннее развитие желтухи: она возникает либо при рождении, либо в первые 24-36 ч жизни новорождённого.

По степени выраженности желтухи различают три степени желтушной формы гемолитической болезни новорождённого:

• лёгкую: желтуха появляется к концу первых или к началу вторых суток жизни ребёнка, содержание билирубина в пуповинной крови не превышает 51 мкмоль/л, почасовой прирост билирубина - до 4-5 мкмоль/л, увеличение печени и селезёнки умеренное - менее 2,5 и 1,0 см соответственно;
• среднетяжёлую: желтуха возникает сразу при рождении или в первые часы после рождения, количество билирубина в пуповинной крови превышает 68 мкмоль/л, почасовой прирост билирубина - до 6-10 мкмоль/л, увеличение печени - до 2,5- 3,0 см и селезёнки до 1,0-1,5 см;
• тяжёлую: диагностируют по данным УЗИ плаценты, показателям оптической плотности билирубина околоплодных вод, полученных при амниоцентезе, количеству гемоглобина и значению гематокрита крови, полученной при кордоцентезе. При несвоевременно начатом или неадекватном лечении желтушная форма может сопровождаться развитием следующих осложнений.

Ядерная желтуха

При этом отмечают симптомы, указывающие на поражение нервной системы. Сначала в виде билирубиновой интоксикации (вялость, патологическое зевание, снижение аппетита, срыгивания, мышечная гипотония, исчезновение II фазы рефлекса Моро), а затем и билирубиновой энцефалопатии (вынужденное положение тела с опистотонусом, «мозговой» крик, выбухание большого родничка, исчезновение рефлекса Моро, судороги, патологическая глазодвигательная симптоматика - симптом «заходящего солнца», нистагм и др.).

Синдром сгущения жёлчи, когда желтуха приобретает зеленоватый оттенок, печень несколько увеличивается по сравнению с предыдущими днями, появляется тенденция к ахолии, увеличивается насыщенность окраски мочи.

Анемическая форма гемолитической болезни новорождённых

Наименее распространённая и наиболее лёгкая форма заболевания. На фоне бледности кожных покровов отмечают вялость, плохое сосание, тахикардию, гепатоспленомегалию, возможны приглушённость тонов сердца и систолический шум.

Наряду с изменениями в организме плода, имеются изменения и в плаценте. Это выражается в увеличении ее массы. Если в норме соотношение массы плаценты к массе плода составляет 1: 6, то при резус-конфликте - 1: 3. Увеличение плаценты происходит в основном за счет ее отека.

Но этим не ограничивается патология при резус-конфликте. Кроме перечисленного, при резус-конфликте отмечаются антенатальная (дородовая) гибель плода и повторные самопроизвольные прерывания беременности.

Причем при высокой активности антител самопроизвольные аборты могут наступать в ранние сроки беременности.

У женщин, перенесших резус-конфликт, чаще развиваются токсикозы беременности, анемия, нарушается функция печени.

Классификация

В зависимости от вида конфликта различают гемолитическую болезнь новорожденных:

• при несовместимости эритроцитов матери и плода по Rh-фактору;
• при несовместимости по системе АВО (групповая несовместимость);
• при несовместимости по редким факторам крови.

По клиническим проявлениям выделяют:

• отёчную форму (анемия с водянкой);
• желтушную форму (анемия с желтухой);
• анемическую форму (анемия без желтухи и водянки).

По степени тяжести желтушную форму классифицируют как лёгкую, средней тяжести и тяжёлую.

Кроме того, различают осложнённую (ядерная желтуха, синдром сгущения жёлчи, геморрагический синдром, поражение почек, надпочечников и др.) и неосложнённую формы гемолитической болезни новорождённого.

Диагностика гемолитическая болезнь новорожденных

Диагностика гемолитической болезни новорожденных основана на иммунологическом обследовании беременной, УЗИ, допплерометрии плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока, электрофизиологических методах обследования, исследовании околоплодных вод (при проведении амниоцентеза), кордоцентезе и исследовании крови плода.

Иммунологическое исследование позволяет определить наличие антител, а также изменение их количества (повышение или снижение титра). УЗИ позволяет измерить объём плаценты, определить увеличение её толщины, обнаружить многоводие, увеличение размеров печени и селезёнки плода, увеличение размеров живота плода по сравнению с размерами головы и грудной клетки, асцит у плода. Допплерометрия позволяет обнаружить повышение систоло-диастолического отношения и индекса резистентности в артерии пуповины и повышение скорости кровотока в средней мозговой артерии плода. Электрофизиологические методы (кардиотокография с определением показателя состояния плода) позволяют обнаружить монотонный ритм при среднетяжёлой и тяжёлой формах заболевания и «синусоидальный» ритм при отёчной форме ГБП. Исследование околоплодных вод (при проведении амниоцентеза) позволяет определить повышение оптической плотности билирубина в околоплодных водах. Наконец, кордоцентез и исследование крови плода позволяют обнаружить уменьшение гематокрита, снижение гемоглобина, повышение концентрации билирубина, провести непрямую пробу Кумбса и определить группу крови плода, наличие резус-фактора.

Поскольку прогноз при заболевании зависит от содержания билирубина, то у родившегося ребёнка с подозрением на гемолитическую болезнь новорожденных для выработки дальнейшей врачебной тактики в первую очередь необходимо сделать биохимический анализ крови с определением концентрации билирубина (общего, непрямого, прямого), белка, альбумина, ACT, AЛT, а затем провести обследование для выяснения этиологии гипербилирубинемии. С этой целью новорождённому делают общий анализ крови, определяют резус-принадлежность при возможной Rh-сенсибилизации и группу крови при возможной АВО-сенсибилизации, проводят определение титра антител и прямую реакцию Кумбса.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику гемолитической болезни новорождённых проводят с другими анемиями. К ним относят наследственные анемии, обусловленные следующими нарушениями:

• нарушение морфологии эритроцитов (микросфероцитоз, эллиптоцитоз, стоматоцитоз);
• дефицит ферментов эритроцитов (глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы, глутатион редуктазы, глутатион пероксидазы, пируваткиназы);
• аномалией синтеза гемоглобина (а-талассемия).

Для исключения этих заболеваний следует тщательно собрать анамнез о наличие в семье других носителей данной патологии и провести следующие исследования:

• определение морфологии эритроцитов;
• определение осмотической стойкости и диаметра эритроцитов;
• определение активности ферментов эритроцитов;
• определение типа гемоглобина.

Лечение гемолитической болезни новорожденных

Прежде всего, если речь идёт о резус-конфликте, необходимо диагностировать заболевание ещё в период внутриутробного развития плода, оценить его тяжесть и соответственно прогноз заболевания и проводить лечение до срока достижения плодом жизнеспособности. Все лечебно-профилактические методы, используемые в этот период жизни плода, подразделяют на неинвазивные и инвазивные.

Неинвазивные методы

К неинвазивным методам относят плазмаферез и введение беременной внутривенного иммуноглобулина.

Плазмаферез беременной проводят с целью детоксикации, реокоррекции и иммунокоррекции.

Противопоказания к проведению плазмафереза:

• тяжёлое поражение сердечно-сосудистой системы;
• анемия (гемоглобин менее 100 г/л);
• гипопротеинемия (менее 55 г/л);
• гипокоагуляция;
• иммунодефицитное состояние;
• аллергические реакции в анамнезе на белковые и коллоидные препараты, антикоагулянты.

Иммуноглобулин для внутривенного введения применяют с целью ингибирования продукции собственных материнских антител и блокады Rh-связанных антител при их плацентарном транспорте. Используют иммуноглобулин для внутривенного введения в дозе 0,4 г на килограмм массы тела беременной. Эту дозу распределяют на 4-5 дней. Повторять курсы введения необходимо каждые 3 нед до родоразрешения. Данный метод лечения не считают общепризнанным, поскольку при тяжёлом течении заболевания исход для плода улучшается незначительно.

Инвазивные методы

К инвазивным методам относят кордоцентез и внутриутробную трансфузию эритроцитарной массы. Данные процедуры осуществляют только при Rh-сенсибилизации, в настоящее время это единственный патогенетический метод лечения гемолитической болезни плода.

Показания для проведения кордоцентеза:

• отягощённый акушерский анамнез (гибель предыдущих детей от тяжёлых форм гемолитической болезни новорожденных);
• высокий титр антител (1:32 и выше);
• при УЗИ - признаки гемолитической болезни плода;
• высокие значения оптической плотности билирубина в околоплодных водах, полученных при амниоцентезе (3-я зона шкалы Лили).

Сроки, в течение которых проводят кордоцентез: с 24-й по 35-ю неделю беременности.

Показанием к проведению внутриутробной трансфузии эритроцитарной массы при обнаружении у плода положительного резус- фактора служит снижение показателей гемоглобина и гематокрита более чем на 15% от нормы, определяемой при данном сроке беременности. Для внутриутробной трансфузии эритроцитарной массы используют только «отмытые» эритроциты 0(1) группы крови Rh-отрицательные. Внутриутробную трансфузию эритроцитарной массы проводят по показаниям 1-3 раза.

Лечение гемолитической болезни новорождённого, в отличие от терапии гемолитической болезни плода, включает, в первую очередь, лечение гипербилирубинемии, во вторую - коррекцию анемии и, наконец, посиндромную терапию, направленную на восстановление функций различных органов и систем. Всех новорождённых с гэтим заболеванием не прикладывают к груди, а кормят искусственно в первые 5-7 дней жизни, поскольку антитела могут проникать с грудным молоком женщины и всасываться в кишечнике новорождённых, что приводит к усилению гемолиза.

Лечение гипербилирубинемии

Лечение гипербилирубинемии предполагает использование консервативной и оперативной терапии. Начинают с консервативного лечения, а при критических значениях билирубина сочетают с оперативным - заменным (обменным) переливанием крови (ЗПК).

Консервативная терапия включает фототерапию (ФТ) и применение иммуноглобулина для внутривенного введения. Инфузионную терапию, по рекомендации Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (РАСПМ), проводят в случаях невозможности адекватного выпаивания ребёнка. Фенобарбитал в настоящее время практически не используют в связи с тем, что начало эффекта значительно отсрочено от момента начала его применения и на фоне использования происходит усиление синдрома угнетения ЦНС.

Фототерапия

Механизм действия фототерапии основан на том, что при её проведении на облучаемых участках в коже и подкожном жировом слое на глубине 2-3 мм в результате процессов фотоокисления и фотоизомеризации образуется водорастворимый изомер непрямого билирубина - люмирубин, который затем попадает в кровоток и выводится с жёлчью и мочой.

Показания к фототерапии:

• желтушность кожных покровов при рождении;
• высокая концентрация непрямого билирубина.

Принципы проведения фототерапии:

• доза облучения - не менее 8 мкВт/(см2хнм);
• следует соблюдать расстояние от источника до пациента, указанное в инструкции к аппарату;
• следует поместить ребёнка в кувез;
• следует защитить глаза и половые органы ребёнка;
• следует изменять положение ребёнка под лампами ФТ каждые 6 ч.

Минимальные значения концентрации непрямого билирубина (мкмоль/л), при которых показано проведение фототерапии

Фототерапию проводят в постоянном режиме с перерывами на кормление ребёнка в течение 3-5 дней. Отменять ФТ следует при снижении содержания непрямого билирубина ниже 170 мкмоль/л.

При проведении фототерапии могут возникнуть различные реакции и побочные эффекты.

Осложнения и побочные эффекты фототерапии

При появлении признаков холестаза, о чём свидетельствуют увеличение фракции прямого билирубина на 20-30% и более, повышение активности ACT и AЛT, щелочной фосфатазы, концентрации холестерина, время проведения фототерапии следует ограничить до 6-12 ч/сут или совсем отменить во избежание развития синдрома «бронзового ребёнка».

Использование иммуноглобулина

Иммуноглобулин для внутривенного введения применяют с целью блокады Fc-рецепторов, что предотвращает гемолиз. Необходимо раннее начало введения иммуноглобулина (в первые 2 часа жизни), что возможно только при антенатальной диагностике заболевания. Более позднее введение иммуноглобулина возможно, но менее эффективно.

Используют стандартные иммуноглобулины для внутривенного введения: сандоглобин, ISIVEN (Италия), полиглобин Np (Германия) и др.

Возможные схемы введения иммуноглобулинов:

• по 1 г/кг каждые 4 ч;
• по 500 мг/кг каждые 2 ч;
• по 800 мг/кг ежедневно в течение 3 дней.

Независимо от дозы и кратности получен доказанный (95%) положительный эффект, который проявлялся в существенном снижении частоты ЗПК и длительности фототерапии.

Инфузионная терапия

Инфузионную терапию проводят в тех случаях, когда нет возможности адекватно выпаивать ребёнка на фоне проводимой фототерапии. Суточный объём вводимой ребёнку жидкости необходимо увеличить на 10-20% (у детей с экстремально низкой массой тела - на 40%) по сравнению с физиологической потребностью.

При проведении инфузионной терапии следует следить за массой тела ребёнка, оценивать диурез, содержание электролитов, глюкозы крови, показатель гематокрита.

Инфузионная терапия включает преимущественно переливание 10% раствора глюкозы4. Инфузионную терапию проводят внутривенно или интрагастрально через желудочный зонд. Интрагастральное введение жидкости можно начинать с 3-4-го дня жизни, для профилактики развития холестаза в капельницу могут быть добавлены 25% раствор магния сульфата из расчёта 5 мл/кг, но-шпа - 0,5 мл/кг, 4% раствор калия хлорида - 5 мл/кг. При интрагастральном введении жидкости нет необходимости уменьшать объём кормлений.

Оперативная терапия - заменное переливание крови

Различают раннее (в первые 2 сут жизни) и позднее (с 3 сут жизни) ЗПК.

Показанием для позднего ЗПК служат значения концентрации непрямого билирубина, равные 308-340 мкмоль/л (для доношенного новорождённого).

Показания для проведения позднего заменного переливания крови у новорождённых в зависимости от массы тела при рождении

1 * Минимальные значения билирубина - показание к началу соответствующего лечения в случаях, когда на организм ребёнка действуют патологические факторы, повышающие риск билирубиновой энцефалопатии (анемия; оценка по шкале Апгар на 5-й минуте менее 4 баллов; Ра02 менее 40 мм рт.ст. длительностью более 1 ч; pH артериальной крови менее 7,15 длительностью более 1 ч; ректальная температура менее 35 °С; концентрация альбумина менее 25 г/л; ухудшение неврологического статуса на фоне гипербилирубинемии; генерализован-ное инфекционное заболевание или менингит).

При появлении первых симптомов билирубиновой интоксикации показано немедленное ЗПК независимо от концентрации билирубина.

Выбор препаратов для проведения заменного переливания крови

При изолированном Rh-конфликте используют резус-отрицательную одногруппную с кровью ребёнка эритроцитарную массу и плазму, но возможно использование плазмы AB(IV) группы крови. При изолированном групповом конфликте используют эритроцитарную массу 0(1) группы, совпадающую по резус-фактору с резус-фактором эритроцитов ребёнка, и плазму AB(IV) или одной группы с группой крови ребёнка. При возможности развития и Rh-несовместимости, и несовместимости по системе АВО, а также после внутриутробных гемотрансфузий для ЗПК используют резус-отрицательную эритроцитарную массу 0(1) группы крови и плазму AB(IV) или одной группы с группой крови ребёнка.

При гемолитической болезни новорождённого с конфликтом по редким факторам крови используют донорскую кровь, не имеющую «конфликтного» фактора.

Расчет объёма препаратов для заменного переливания крови

Общий объём составляет 1,5-2 ОЦК, т.е. для доношенного ребёнка около 150 мл/кг, а для недоношенного - около 180 мл/кг.

Соотношение эритроцитарной массы и плазмы зависит от исходной концентрации гемоглобина перед началом операции. Общий объём состоит из объёма эритроцитарной массы, необходимой для коррекции анемии, и объёма эритроцитарной массы и плазмы, необходимого для достижения объёма ЗПК. Объём эритроцитарной массы, необходимой для коррекции анемии, рассчитывают по формуле:

объём эритроцитарной массы (мл) = (160 - гемоглобин ребёнка в г/л) х 0,4 х массу ребёнка в кг.

Из общего объёма следует вычесть объём эритроцитарной массы, необходимой для коррекции анемии; оставшийся объём восполняют эритроцитарной массой и плазмой в соотношении 2:1. Вышесказанному примерно соответствует следующее соотношение эритроцитарной массы в зависимости от концентрации гемоглобина у ребёнка.

Техника заменного переливания крови

ЗПК проводят через один из крупных сосудов (пупочную вену, подключичную вену). Перед ЗПК осуществляют забор крови для определения концентрации билирубина, совместимости крови донора и реципиента. ЗПК проводят «маятниковым способом», т.е. выводя и вводя поочерёдно порцию крови из расчёта до 5-7 мл на килограмм массы ребёнка. До начала ЗПК возможно введение плазмы из расчёта 5 мл/кг. Начинают ЗПК с выведения крови. До начала ЗПК и на его протяжении катетер промывают раствором гепарина натрия.

При исходной концентрации гемоглобина ниже 80 г/л ЗПК начинают с коррекции анемии, т.е. с введения только эритроцитарной массы под контролем содержания гемоглобина. После достижения концентрации гемоглобина 160 г/л вводят эритроцитарную массу и плазму. Для этого можно развести эритроцитарную массу плазмой, а можно поочерёдно вводить два шприца эритроцитарной массы и один шприц плазмы.

По окончанию ЗПК повторно проводят забор крови для определения концентрации билирубина. После ЗПК продолжают консервативную терапию.

ЗПК может сопровождаться развитием немедленных и отсроченных побочных эффектов.

Осложнения заменного переливания крови

Поздняя анемия развивается через 2-3 нед после ЗПК. Обычно носит гипорегенераторный и гипоэритропоэтический характер. Для её коррекции используют рекомбинантный эритропоэтин (эпоэтин альфа подкожно 200 МЕ/кг один раз в три дня 4-6 нед).

При обнаружении дефицита железа на фоне лечения рекомбинантным эритропоэтином в терапию включают препараты железа в дозе по утилизируемому железу 2 мг/кг внутрь.

Профилактика

Профилактика разработана для женщин, имеющих резус- отрицательную кровь. Профилактики групповой несовместимости не существует.

Для предупреждения развития резус-сенсибилизации всем женщинам, имеющим резус-отрицательную принадлежность крови, в первые 72 ч (желательно в первые сутки) после родов при резус-положительной крови у новорождённого или в случае аборта, как самопроизвольного, так и несамопроизвольного, следует ввести одну дозу анти-D-резусного иммуноглобулина.

Для предотвращения всех отрицательных последствий резус-конфликта и конфликта по другим факторам крови необходимо определить группу крови будущей матери и, если выяснилось, что имеет место резус-отрицательная кровь, то следует выяснить, не переливали ли этой женщине резус-положительную кровь (и вообще, не переливали ли любую кровь); узнать, какая по счету настоящая беременность (не было ли раньше искусственных или самопроизвольных абортов, внутриутробной гибели плода, преждевременных родов или смерти новорожденного вскоре после рождения от желтухи). Важное значение имеет также и информация о резус-принадлежности отца будущего ребенка.

С целью профилактики, помимо всего перечисленного ранее, применяют антирезус - иммуноглобулин. Это делается или после рождения резус-положительного ребенка, или после первого искусственного аборта. Он вводится родильнице внутримышечно, однократно, не позднее 72 часов после родов. Эта специфическая профилактика резус-конфликта возможна только у несенсибилизированных женщин (сенсибилизация - повышение чувствительности), то есть у тех, которым не переливали резус-положительную кровь, у них не было абортов или выкидышей и, вообще, данная беременность является первой.

Помимо специфической профилактики, проводится также и неспецифическая. Она включает в себя различные медикаментозные средства, снижающие сенсибилизацию организма и повышающие его иммунобиологические защитные силы. Иногда с той же целью используют подсадку беременной кожного лоскута мужа.

Желтуха у новорожденных – явление нередкое. В зависимости от обстоятельств она может быть нормальным состоянием или патологией. В первом случае желтуху называют физиологической, она проходит через некоторое время сама.

Патологическая желтуха требует незамедлительного лечения, поскольку может быть следствием серьезного заболевания: гемолитической болезни плода и новорожденных (ГБН), которая в системе международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) проходит под кодом Р55.

Кроме желтухи, ГБН может проходить в других формах.

ГБН – патология, которая сопровождается усиленной гибелью эритроцитов и образованием высокой концентрации непрямого (неконъюгированного) билирубина.

Каковы причины ГНБ

Гемолитическая болезнь возникает по АВО-системе и резус-системе.

Система АБО

Согласно системе АБО, у людей 4 группы крови, которые определяются наличием или отсутствием антигенов А и Б на эритроцитах и антител α и β в плазме крови. Иммунная система синтезирует антитела в плазме против тех антигенов, которых нет на эритроцитах. Если на эритроцитах находятся антигены А, то в плазме будут антитела β.

Одноименные антигены и антитела не могут присутствовать в крови одного и того же человека, поскольку они вступают в реакцию друг с другом, и эритроциты погибают.

Возможны всего четыре сочетания антигенов и антител.

1. Когда на эритроцитах нет вообще антигенов, в плазме будут антитела α и β. Это кровь 1 группы или 0 (I).
2. Комбинация А и β дает 2 группу – А (II).
3. При сочетании В и α получается 3 группа – В (III).
4. Если на эритроцитах присутствуют оба антигена, в плазме антитела отсутствуют. Данная комбинация говорит о 4 группе – AB (IV).

Резус-система

Резус-фактор определяется по присутствию или отсутствию на эритроцитах антигена Д. Люди, у которых этот антиген имеется, являются резус-положительными (Rh+). Люди без него – резус-отрицательные (Rh-).

Патогенез по АВО

Долгое время считалось, что гемолитическая болезнь новорожденного возникает по резус-фактору.

Однако потом вывили, что гемолитическая болезнь новорожденных по группе крови встречается не так уж редко. Причем ГБН по АВО системе может наступить при первой беременности. Выяснилось, что гемолитическая болезнь новорожденных по группе крови иметь последствия может куда более тяжелые, чем предполагалось ранее.

Как развивается конфликт крови, а вслед за ним ГБН? С момента зачатия создается сложная система «мать – плацента – ребенок». Через плаценту идет все физиологическое общение матери и ребенка при беременности.

Благодаря плаценте кровь матери и ребенка никогда не смешивается. Если же плацентарный барьер по тем или иным причинам не соответствует норме, в кровь матери могут проникнуть клетки из кровотока плода и возникнуть конфликт по причине несовместимости с развитием гемолитической болезни.

При родах плацента в силу естественных причин разрушается, и происходит смешение двух кровей с возможностью конфликта. Он никогда не возникает при 4 группе крови у матери, поскольку в ее плазме нет антител α иβ.

Конфликт весьма вероятен, когда мать имеет 1 группу, а ребенок – одну из других групп. Чаще всего можно наблюдать конфликты со второй и третьей группой, потому что людей с четвертой группой крови мало.

Дело в том, что женщина с 1 группой обладает обоими видами антител. Конфликт не происходит, только когда ребенок тоже обладает 1 группой крови без антигенов. При попадании в кровь младенца материнские антитела атакуют его эритроциты. В итоге они разрушаются, выделяя непрямой билирубин.

По такому же механизму конфликт проходит при других сочетаниях (см. таблицу).

Из-за высокого риска развития гемолитической болезни беременные женщины с нулевой группой берутся на особый контроль. Ранее им даже запрещалось несколько дней после родов кормить грудью новорожденного. Сегодня запрет снят, поскольку считается, что антитела перерабатываются в желудке малыша.

Дополнительные факторы риска развития ГНБ.

1. Роды имеют затяжной характер.
2. Женщина проходила через процедуру переливания крови.
3. Были аборты или выкидыши.
4. Женщина рожает не в первый раз.
5. Рожденные ею дети имели те или иные проблемы со здоровьем.

В каких формах развивается ГНБ

ГБН у новорожденных имеет 3 формы.

Самая распространенная форма ГБН

К ней относится гемолитическая желтуха у новорожденных по группе крови и резус-фактору. Она регистрируется в 88% появления ГНБ. Гемолитическая болезнь при резус-конфликте в желтушной форме проявляется непосредственно после рождения, при конфликте по системе АВО – на второй-третий день.

Симптомы

1. Наиболее характерный признак – кожа и склеры младенца желтеют.
2. Размеры печени и селезенки увеличиваются.
3. Анализы показывают уменьшение концентрации гемоглобина и повышение билирубина, который и дает желтизну.
4. Интоксикация билирубином приводит к изменениям в поведении малыша. Он становится вялым, у него падает мышечный тонус, наблюдается длительная зевота, судорожный синдром.

К концу первой недели появляются первые симптомы застоя желчи:

• бесцветный кал;
• темная моча;
• зеленоватый оттенок кожных покровов;
• повышение в крови конъюгированного или прямого билирубина (непрямой билирубин, переработанный печенью).

Чем опасна желтуха новорожденных

Нарастание концентрации непрямого билирубина представляет реальную угрозу для здоровья и жизни новорожденного, поскольку этот вид билирубина токсичен. При достижении определенного критичного уровня билирубин преодолевает гематоэнцефалический барьер между кровью и нервной тканью. Этот барьер защищает мозг от проникновения в него всего того, что там не должно быть, в том числе клеток иммунной системы. Для доношенного ребенка критичным является содержание непрямого билирубина – 340 мкмоль/л. Для недоношенного ребенка достаточно 200 мкмоль/л.

Попадая в мозг, непрямой билирубин повреждает подкорковые ядра. Развивается ядерная желтуха – самое опасное осложнение при желтушном течении ГБН. Младенец может не выжить или приобрести тяжелые последствия для здоровья (церебральный паралич, глухота).

Чтобы несколько успокоить родителей, стоит сказать, ядерная желтуха развивается не всегда при превышении уровня в 340 мкмоль/л.

1. При данной концентрации она начинается только у каждого десятого больного ребенка.
2. При концентрации 430 мкмоль/л заболевает каждый третий.
3. Содержание сверх 520 мкмоль/ приводит к ядерной желтухе в 70% случаев.

Однако зарегистрированы эпизоды, когда она не развивалась и при 650 мкмоль/л. Научного объяснения этот факт пока не имеет.

Самая редкая форма ГБН

Реже всего встречается отечная ее форма (около 2%). Она имеет самые тяжелые последствия. Другое название – внутриутробная водянка. Гемолитическая болезнь этой формы начинается во время беременности. Плод может погибнуть в утробе, родиться мертвым. При рождении живым ребенок редко проживает более двух дней.

Симптомы

1. Наблюдается значительная отечность подкожной клетчатки.
2. Излишнее количество жидкости содержится в плевральной, брюшной и других полостях.
3. Цвет кожи очень бледный, иногда с желтоватым оттенком.
4. Размеры селезенки и печени сильно увеличены.
5. У ребенка характерное лунообразное лицо.
6. При анализе крови обнаруживается малое количество эритроцитов и гемоглобина, излишек лейкоцитов и незрелых эритроцитов.

Самая легкая форма ГБН

Таковой является анемичная форма (10%). Впрочем, эта легкость имеет относительный характер. Она легкая по отношению к двум другим формам ГБН. Иногда может развиться в тяжелую анемию.

Симптомы

1. Кожа новорожденного имеет бледный цвет, но не всегда.
2. Селезенка и печень увеличены, но меньше, чем при двух предыдущих формах.
3. Общее состояние ребенка неплохое, только опытный врач может заподозрить неладное.
4. В анализе крови фиксируется небольшое превышение нормы непрямого билирубина.

Тяжелая анемия может развиться через две-три недели при отсутствии лечения.

Диагностика ГБН

Диагностика комплексная. Включает в себя внешние признаки и данные, полученные в результате анализов крови. ГБН можно уверенно определить, когда:

• концентрация гемоглобина ниже 150 г/л;
• билирубин выше 300 мкмоль/л;
• идет прирост билирубина со скоростью больше 10 мкмоль/л в час;
• уменьшается численность зрелых эритроцитов, но растет количество их незрелых форм;
• проба Кумбса (исследование неполных антител) положительна.

Лечение ГБН

Методика лечения определяется тяжестью заболевания.

Тяжелая форма

Данные анализов важны для обоснования заменного переливания крови, которое применяется при тяжелом течении ГБН. Переливание действенно, потому что позволяет быстро снизить концентрацию токсичного билирубина и численность материнских антител. С другой стороны, оно таит в себе некоторые риски. Количество смертельных исходов при заменном переливании колеблется в диапазоне 1-5%.

При ГБН, вызванной несовместимостью по АВО системе, используют состав, в который входят эритроцитарная масса первой группы (не содержит антигенов), плазма четвертой группы (не имеет антител) либо кровь той же самой группы.

Объем переливаемой крови определяется в зависимости от массы младенца. Исходная величина 180-200 мл/ кг. За одно переливание заменяется 90-95% крови.

Для очищения крови от токсинов используется гемосорбция, когда кровь пропускается через устройство с сорбентами.

Еще один метод очистки крови – плазмаферез. Кровь берется из вены, клеточная масса отделяется от плазмы, разбавляется специальными растворами и возвращается обратно в вену.

Помимо переливания и очистки крови, в тяжелых ситуациях назначаются глюкокортикоиды.

Легкая форма

При легкой форме ГНБ или после успешного результата проведенной терапии тяжелого состояния ребенка используется медикаментозное лечение.

1. Обязательно применяется внутривенное вливание глюкозы и белков.
2. В курс лечения входят активаторы печеночных ферментов.
3. Повышается работоспособность печени за счет витаминов группы В, С и Е, кокарбоксилазы.
4. При застое желчи, вызванной ее сгущением, назначают желчегонные препараты.

Переливание, очистка крови и медикаментозное лечение дополняются фототерапией. Ребенка помещают в специальную камеру, оборудованную флуоресцентными лампами. Под воздействием синего или белого света происходит окисление непрямого билирубина в коже новорожденного. Продукты распада выводятся из организма младенца естественным путем.

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) считается патологическим и довольно тяжелым состоянием, которое развивается вследствие интенсивного разрушения эритроцитов. Данная проблема является основной причиной желтухи, проявляющейся после родов. Ее выявляют приблизительно у 0,6% новорожденных.

Основные причины данного патологического состояния

Гемолитическая болезнь новорожденных проявляется на фоне полной или частичной несовместимости крови организмами будущей матери и ребенка. Это чаще всего происходит в следующих ситуациях:

• при , который развивается, если у женщины отрицательный резус-фактор, а у плода – положительный;
• развитие иммунного конфликта, если у матери кровь принадлежит к О(I) группе, а у ребенка – к А(II) или В(III);

• рождение ребенка с этой патологией возможно только в том случае, когда женщина имеет повышенную чувствительность к крови, которая отличается по каким-то характеристикам от ее собственной. Данное состояние развивается в случае ранее перенесенных самопроизвольных или искусственно вызванных абортов При наличии отрицательного резус-фактора будущая мать может быть сенсибилизированной в случае переливания резус-положительной крови;
• значительно повышается вероятность развития резус-конфликта у ребенка, который является вторым по счету. После рождения первого малыша организм женщины знакомиться с чужеродными частицами в крови, что ведет к сенсибилизации;
• при развитии данного патологического состояния на фоне несовместимости групп крови количество предыдущих беременностей не играет большой роли. На протяжении жизни сенсибилизация возникает очень часто на фоне вакцинации, при перенесении каких-либо инфекций.

Другие возможные причины данной патологии

Гемолитическая болезнь новорожденных также может развиваться вследствие:

• наличие патологий плаценты. Это специальный орган, который появляется в период беременности, и предназначен для обеспечения всеми питательными веществами организма ребенка. Также он исполняет защитную функцию, предотвращает смешивание крови матери и плода. При нарушении данного барьера происходит переход эритроцитов ребенка в организм женщины. Также антитела в крови матери перемещаются к плоду, что и приводит к развитию данного опасного состояния;
• наличие довольно редких несовместимостей, которые не связаны с резус-фактором или группой крови;
• риск развития данной опасной болезни у младенца в несколько раз возрастает, если у матери отрицательный резус-фактор, а у ее партнера – положительный. Именно последний чаще всего передается ребенку;
• потенциальная опасность к развитию данного патологического состояния присутствует, если у женщины 2 группа крови, а у мужчины – 3 или 4. Также данная проблема может появиться и в других случаях. Например, когда у будущей матери 3 группа крови, а у отца – 2 или 4.

Механизм развития данного патологического состояния

При протекании беременности организм женщины в небольших количествах вырабатывает антитела к чужеродным ей антигенам плода, которые имеют отцовское происхождение. Данный процесс является совершенно естественным. В обычных условиях антитела матери связываются с антигенами плода в плаценте и околоплодных водах.

Но если перед этим присутствовала сенсибилизация или беременность протекает патологически, происходит совсем иначе. Плацента не может полностью обеспечить барьерные функции и антитела женщины поступают к плоду. Больше всего данный негативный процесс развивается во время родов. Поэтому именно у новорождённых обнаруживают гемолитическую болезнь.

Патогенез данной патологии заключается в развитии у плода или младенца. Это происходит на фоне повреждения их мембраны антителами матери. В результате развивается преждевременный внесосудистый гемолиз. Это приводит к распаду гемоглобина, из которого образуется билирубин.

Если данный процесс происходит очень интенсивно (особенно при незрелости печени у новорожденных), наблюдаются довольно опасные последствия. В крови ребенка начинает накапливаться свободный билирубин, который обладает токсическим действием. Он не выводится из организма вместе с мочой, но очень легко проникает в богатые липидами ткани и органы.

К таким относят головной мозг, печень, надпочечники. Свободный билирубин нарушает многие процессы в тканях и приводит к нарушению их функционирования.

В зависимости от причин гемолитической болезни новорожденных принято выделять несколько ее форм:

• форма, развивающаяся вследствие конфликта по резус-фактору;
• форма, которая развивается на фоне конфликта по группе крови;
• форма, которая развивается вследствие других причин.

В зависимости от клинических проявлений гемолитической болезни новорожденных по резус-фактору и т. д. выделяют следующие ее формы:

• желтушная;
• отечная;
• анемическая.

Степени тяжести

Гемолитическая болезнь новорожденных может иметь разные степени тяжести:

• легкая форма. Ее наличие постановляется только результатами лабораторных анализов, любые симптомы или вовсе отсутствуют, или проявляются слабо;
• среднетяжелая форма. Характеризуется повышением уровня билирубина в крови, но признаков интоксикации еще не наблюдается. В данном случае в первые часы жизни ребенка развивается желтушка. Она сопровождается понижением уровня гемоглобина (меньше 140 г/л), повышением концентрации билирубина (больше 60 мкмоль/л), увеличением печени и селезенки;
• тяжелая форма. Сопровождается поражением ядер головного мозга, расстройством работы сердца и нарушением дыхательной функции.

Симптомы желтушной формы

Желтушная форма гемолитической болезни встречается чаще всего. Даже если ребенок родился в срок, функционирование его печени происходит не в полную силу. Данный орган начинает свою ферментную активность только спустя несколько суток после родов.

Процесс разрушения эритроцитов, что приводит к гемолитической болезни, начинается не сразу. Желтушность кожных покровов обнаруживается через несколько часов после рождения или на следующий день. Очень редко младенец рождается с этой проблемой.

Во многих случаях желтушная форма данного патологического состояния характеризуется такими симптомами:

• на фоне разрушения эритроцитов в крови начинает повышаться уровень билирубина (желчного пигмента), что приводит к окрашиванию кожных покровов в желтый цвет;
• развитие анемии. При проведении общего анализа крови обнаруживаются довольно низкий уровень гемоглобина;
• увеличение размеров некоторых органов (печени, селезенки);
• слизистые оболочки и склеры глаз окрашиваются в желтоватый цвет;
• появление вялости, сонливости, снижение основных рефлексов и мышечного тонуса, что усугубляется по мере увеличения концентрации билирубина;
• через неделю обнаруживаются признаки холецистита, уменьшается объем выделяемой в кишечник желчи. В данном случае также наблюдают обесцвечивание каловых масс, изменение цвета мочи. Кожа приобретает нехарактерный для нее зеленоватый оттенок. Это все свидетельствует о повышении уровня прямого билирубина.

Тяжесть состояние больного ребенка зависит от того, родился ли он в срок или раньше. Также имеет значение присутствие сопутствующих инфекций, кислородного голодания (внутриутробного, после рождения) и многих других факторов.

Ядерная желтуха

На 3 сутки жизни ребенка уровень непрямого билирубина в крови достигает своих критических значений. Если своевременно не проводится необходимое лечение, начинает также постепенно увеличиваться концентрация прямого вещества, которое характеризуется токсическим воздействием на организм.

Ядерная желтуха сопровождается разрушением ядер мозга. Данное состояние подлежит корректировке только вначале развития. В последующем на это невозможно повлиять никакими методами.

Обычно ядерная желтуха при гемолитической болезни сопровождается такими симптомами:

• у ребенка появляется двигательное беспокойство;
• резко повышается тонус мышц;
• развивается опистотонус. Он характеризуется тем, что ребенок занимает особую судорожную позу. Его спина выгибается, голова запрокидывается, ноги пребывают в вытянутом состоянии, руки, стопы и пальцы обычно сгибаются;

• обнаруживают симптом «заходящего солнца». В данном случае глазные яблоки движутся вниз, при этом радужная оболочка прикрывается веком;
• ребенок очень сильно кричит.

Если новорожденный выживет после такого тяжелого состояния, у него обнаруживаются серьезные дефекты психики или ДЦП.

Отечная форма

Водянка плода встречается довольно редко, но она считается самой опасной среди других разновидностей данного патологического состояния. Эта проблема развивается вследствие резус-конфликта между кровью матери и ребенка. Ее прогрессирование начинается еще в утробе, поэтому на свет рождается ребенок с остро выраженной анемией и другими патологиями.

Также очень часто такая беременность заканчивается самопроизвольным абортом. Это случается на 20 неделе или позже. Если ребенку удалось выжить, и он родился, наблюдаются следующие признаки:

• обнаруживаются тяжелые, распространенные по всему телу отеки. Иногда могут появляться выпоты – накопление жидкости, вышедшей из мелких сосудов. Они чаще всего размещаются в брюшной полости, около сердца или легких;
• наблюдается анемия. Уровень гемоглобина и эритроцитов снижается до критически возможных показателей;

• развивается сердечная недостаточность;
• все органы и ткани испытывают кислородное голодание;
• кожные покровы бледные, восковые;
• тонус мышц на лице снижается, поэтому оно приобретает округлую форму;
• все рефлексы угнетены;
• печень и селезенка значительно увеличены в размере;
• живот новорожденного ребенка большой, бочкообразный.

Признаки анемической формы

Гемолитическая болезнь новорожденных анемической формы протекает легче всего. Она развивается вследствие конфликта по группе крови или на фоне других редких состояний. Клинические симптомы данной патологии обычно проявляются в первые дни жизни ребенка. Они появляются на фоне постепенного снижения уровня гемоглобина из-за распада эритроцитов.

Сразу после рождения ребенка общий анализ крови не указывает на наличие патологии. Выявляется высокий уровень ретикулоцитов. Это молодые кровяные тельца, которые вырабатываются костным мозгом. Через некоторое время они полностью исчезают, что указывает на развитие заболевания.

В результате данного состояния у ребенка наблюдается кислородное голодание. Это проявляется тем, что новорожденный плохо сосет грудь или бутылочку, медленно набирает вес, вялый и малоподвижный. У такого ребенка кожа обычно бледная, а печень увеличена в размерах.

Диагностика в период внутриутробного развития плода

Диагностика данной патологии осуществляется как на этапе беременности, так и после рождения ребенка. Вначале она подразумевает проведение следующих процедур:

• иммунологическое исследование крови матери. Осуществляется несколько раз в период беременности. Помогает выявить антитела в крови матери, которые указывают на развитие конфликта. На основании полученных результатов делают заключение о возможности появления гемолитической болезни новорожденных;
• ультразвуковая диагностика в период беременности. С помощью данной процедуры можно оперативно установить состояние плаценты, размеры печени и селезенки у плода, что указывает на наличие гемолитической болезни. Также оценивается соотношение между размером грудной клетки и головы у ребенка, выявляется наличие или отсутствие многоводия;

• кардиотокография. Позволяет определить состояние плода на основании его сердцебиения и сердечного ритма;
• амниоцентез. Сложная и опасная процедура, во время которой происходит забор околоплодных вод при помощи специального инструмента с тонкой иглой. Собранный материал исследуется на уровень билирубина, на основании чего делается заключение о наличии гемолитической болезни;
• кордоцентез. Сложная диагностическая процедура, во время которой производят забор пуповинной крови. Ее можно проводить не раньше 18 недели беременности. При развитии гемолитической болезни выявляют повышенные показатели билирубина и пониженные гемоглобина.

Послеродовая диагностика гемолитической болезни

Для подтверждения факта развития данного опасного состояния у новорожденных детей используются следующие методы диагностики:

• производится оценка внешнего вида ребенка, его поведения и т. д. Все формы гемолитической болезни сопровождаются характерными симптомами, которые прямо указывают на наличие данной проблемы;
• в результатах общего анализа крови обнаруживается низкий уровень гемоглобина и эритроцитов, а концентрация билирубина, наоборот, значительно повышена;
• при наличии данного опасного состояния у новорожденного обнаруживают мочу темного цвета. При проведении ее исследования на билирубин реакция положительная;
• проводится проба Кумбса, которая позволяет выявить наличие прямых признаков гемолитической болезни.

Принципы лечения гемолитической болезни

Лечение гемолитической болезни новорожденных заключается в выведении из кровяного русла ребенка антител матери и продуктов распада эритроцитов. Если это своевременно и правильно сделать, можно предотвратить все тяжелые осложнения. Также необходимо предпринять все меры для увеличения в крови больного ребенка количества эритроцитов и гемоглобина.

В особо тяжелых случаях для стабилизации состояния новорожденного показано проведение следующих лечебных мероприятий:

• переливание крови. Подразумевает ее удаление из организма ребенка с последующим восстановлением дефицита от донора. Эффективная процедура, позволяющая снизить уровень билирубина и устранить все опасные симптомы. При этом переливанию подлежит не цельная кровь, а специально подготовленная эритроцитарная масса с отрицательным резус-фактором. Это позволяет предупредить передачу ВИЧ, гепатита и других опасных заболеваний;
• применение гемосорбции. Производится пропускание крови новорожденного через сорбенты при помощи специальных аппаратов;
• использование плазмафереза. Данная процедура происходит при помощи специального оборудования, который осуществляет забор небольшого объема крови из сосудистого русла ребенка. В последующем из нее полностью удаляется плазма, являющаяся носителем всех токсических веществ;
• при тяжелом состоянии новорожденным на протяжении целой недели вводят глюкокортикоиды.

Лечение легких форм гемолитической болезни

Если течение гемолитической болезни легкое и развиваются лишь некоторые ее симптомы, для стабилизации состояния новорожденного предпринимаются следующие меры:

• в первую очередь применяется фототерапия. Она заключается в облучении ребенка белым и синим цветом, который получают от люминесцентных ламп;
• внутривенно вводятся специальные белковые препараты и глюкоза;
• врачи назначают индукторы ферментов печени;
• для нормализации метаболизма и функционирования печени используют витамины Е, С, группы В и другие средства;
• если происходит сгущение желчи, назначают желчегонные средства;
• при наличии стойкой анемии могут применяться переливания.

Чем чревато неправильное лечение гемолитической болезни?

При интенсивном развитии всех негативных процессов при данной болезни, если своевременно не были предприняты соответствующие профилактические или лечебные мероприятия, происходит следующее:

• возможна гибель ребенка как в утробе, так и в первые дни после рождения;
• тяжелая инвалидность новорожденного;
• развитие церебрального паралича;
• потеря ребенком слуха или зрения;
• задержка интеллектуального развития;
• появление психовегетативного синдрома;
• развитие реактивного гепатита.

Предупредить эти последствия можно, если во время беременности постоянно контролировать наличие антител в крови матери и при необходимости предпринимать все назначенные лечебные мероприятия.