Варикозное расширение вен пищевода: причины, лечение, осложнения. Лечение варикозного расширения вен пищевода

Варикозное расширение вен пищевода — термин, обозначающий венозное расширение в нижней части пищевода, являющееся результатом нарушений кровотока в воротной вене и, следовательно, желудочно-пищеводного сплетения чрезмерным количеством протекающей крови, которая ищет отток от сердца.

В связи с тем, что при варикозном расширении вен пищевода в 90 % случаев соответствует цирроз печени, может появиться пожелтение кожи и белков глаз, потеря аппетита, падение массы тела, асцит, боли в животе и тошнота.

Самый опасный симптом этого заболевания связан с кровохарканьем, смешанной с кровью рвотой, дегтеобразным стулом и слабостью.

Причины

Варикоз пищевода в его нижнем отделе возникает из-за застойных явлений в системе воротной вены печени, которые появляются при тромбозе и . Причиной данного заболевания в верхнем отделе является злокачественный зоб. Вены печени сжимаются, что делает ток крови по ним затруднительным. Флебэктазия пищевода также появляется как осложнение при болезнях сердца и селезенки.

Факторы , вызывающие это заболевание:

• стеноз воротной вены, характерный для молодого поколения, возникающий вследствие тромбоза, склероза;
• заболевания печени, возникающие в преклонном возрасте – цирроз, амилоидоз, эхинококкоз;
• болезнь Киари;
• ангиома пищевода;
• злокачественный зоб;
• сосудистые патологии.

• у мужчин;
• у людей старше 50 лет;
• у пациентов, имеющих в анамнезе заболевания поджелудочной железы, желудка, сердца, хронического цирроза.

На появление кровотечения влияет не столько уровень давления, сколько резкие его колебания. Риск разрыва высок и у тех пациентов, которые страдают от сосудистых заболеваний, негативно отражающихся на структуре стенок сосудов.

Классификация

Классификация заболевания варикозного расширения вен пищевода менялась несколько раз, однако, сейчас используется версия от 1997 года для вен пищевода, разделяющая заболевание по степеням:

• Первая степень . Вены в диаметре достигают 5 мм, заметно вытянуты, расположены в нижнем уровне органа.
• Вторая степень . Вены извиты, в диаметре достигают 10 мм, расположены в средней части органа.
• Третья степень . Сосуды расширены более, чем до 10 мм, стенки напряжены, тонкие, расположены рядом, извиваются по направлению, имеют красные пятна на внешней поверхности.

Если варикозное расширение вен пищевода все же вызвало внутренние кровотечение, то по статистике - после него выживают лишь 50% больных. Более половины выживших после кровотечений больных сталкиваются в течение 1-3 лет с рецидивом этой болезни и вынуждены вновь начать лечение.

Варикозное расширение вен 1 степени

Клиническая картина слабо выражена. У пациента практически отсутствуют жалобы. При обследовании наблюдают: расширение вен не сильное до 3 мм., эктазии вен нет, или только единичны, просвет не заполнен. Диагностируется только с помощью эндоскопии. При первой степени важно как можно быстрее начать лечение.

Варикозное расширение вен 2 степени

Хорошо прослеживается неровность сосудов, так же имеются узелки, размер которых превышает 3 миллиметра. При этом слизистая оболочка пищевода остается в целостности, без каких-либо нарушений ее целостности.

При проведении исследования можно диагностировать большие в выпячивания сосудов. Лечение должно проводиться своевременно, только так удастся избавиться от неприятных симптомов недуга на начальной стадии. Кровотечения не характерно на данном этапе.

Варикозное расширение вен 3 степени

Наиболее часто встречающий диагноз. У пациента сильно выраженные симптомы. Как правило, в таком случае назначают операцию. Вены сильно набухшие, узлы отчетливо проступают, постоянно расширенные, занимают 2/3 пищевода, слизистая оболочка пищевода сильно истончена. Возникают гастроэзофагеальные рефлюксы.

Варикозное расширение вен 4 степени

Эта степень заболевания выставляется, когда в пищеводе выявляются многочисленные узелки вен, не спадающие и с истонченной поверхностью. На слизистом слое обнаруживаются многочисленные эрозии. Пациенты регистрируют, кроме признаков эзофагита, солоноватый привкус во рту. Четвертая степень чаще всего приводит к спонтанно возникающему кровотечению.

Симптомы варикозного расширения вен пищевода

Первые несколько лет варикозное расширение вен пищевода может протекать без видимых симптомов. Иногда отмечаются редкие приступы изжоги, слабая тяжесть в груди, отрыжка. Некоторые пациенты жалуются на трудности с проглатыванием пищи.

Симптомы прогрессирующего заболевания обычно проявляются за несколько дней до начала кровотечения. Признаки их состоят в сильной тяжести в груди и ухудшении общего самочувствия больного. У других пациентов симптомы могут быть выражены в проявлении асцита.

Помимо этого, симптомы болезни вен пищевода могут проявиться в виде возникновения «головы медузы». Это явление представляет собой некий рисунок, который довольно хорошо просматривается на передней стенки брюшной полости различными патологически образовавшимися выпуклыми сосудами или венами.

После того как вены разрываются, возникает сильнейшее кровотечение , сопровождаемое характерными симптомами:

• сильно сниженное артериальное давление;
• кровянистые примеси в рвоте;
• кровянистые примеси в каловых массах;
• выраженная .

При небольшом кровотечении человек может ощущать некоторую слабость, недомогание, а также симптомы анемии. Диагностируют варикоз пищевода при помощи лабораторных анализов, ультразвукового обследования органов брюшной полости, при необходимости проводят рентгенологические исследования и эзофагоскопию.

Диагностика

Диагноз выставляется на основании жалоб, внешнего осмотра, выявления первичных заболеваний. К инструментальным исследованиям относят:

• лабораторные данные анализов крови;
• рентгенографию с контрастным веществом;
• эзофагоскопию которую необходимо проводить аккуратно из-за риска возможного кровотечения.

При постановке диагноза все возможные причины должны быть учтены и исключены, только тогда можно будет окончательно и точно определить первопричину кровотечения и изменения вен пищевода.

Лечение варикозного расширения вен пищевода

При возникновении симптомов варикозного расширения вен пищевода лечение проводится только в отделении реанимации или интенсивной терапии. Основная классификация нехирургических процедур направлена на предотвращение и устранение кровотечения (гемостатическая терапия) путем снижения давления в сосудах:

1. Медикаментозное лечение в виде приема витаминов, вяжущих препаратов и антацидов (лекарств, снижающих кислотность в желудке). Данный способ направлен на профилактику пептического эзофагита, при котором воспаление может перейти на стенки сосудов, вызвав кровотечение.
2. Переливание крови, эритроцитарной массы, плазмы;
3. Введение коллоидных растворов;
4. Прием крововосстанавливающих и способствующих сужению сосудов препаратов.

В случаях, если перечисленных методов недостаточно для основательной остановки кровотечения и существует риск повторного повреждения сосудов в скором будущем, прибегают к операции :

• трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS);
• шунтирования;
• деваскуляризации.

Также в настоящее время существует значительный опыт использования малоинвазивных эндоскопических вмешательств для устранения кровотечений из расширенных пищеводных вен. Существуют 2 способа проведения эндоскопического склерозирования пищевода:

• интравазальный;
• паравазальный.

Интравазальный метод введения склерозанта предусматривает развитие соединительной ткани по месту локализации тромбированного варикозного узла. При паравазальном способе, когда склерозант вводят в субмукозный слой, происходит рубцевание паравазальной клетчатки и последующее сдавливание расширенных вен пищевода. Данный метод является более щадящим и имеет меньшее количество осложнений.

Диета

Пациентам необходимо всю жизнь соблюдать строгую диету, несмотря на самочувствие:

• частое питание малыми порциями.
• исключение горячих и холодных блюд.
• показаны нежирные бульоны и супы, каши на разведенном молоке или воде, компоты, фрукты в протертом виде, овощи тушеные.
• противопоказаны острые, кислые, соленые, жирные и жареные мясные продукты; необходимо все отваривать, готовить в виде пюре.

Профилактика

Чтобы не допустить превращения здоровых вен пищевода в патологические, варикозные, в первую очередь необходимо следить за состоянием печени и своевременно лечить все ее заболевания. Для этого специалисты советуют регулярно обращаться к ним за консультациями и следовать всем рекомендациям.

Прогноз для жизни

К сожалению, варикозное расширение вен пищевода неизлечимо. Однако в случае своевременной диагностики адекватное поддерживающее лечение существенно улучшит качество жизни больного и поможет предотвратить грозное состояние – кровотечение.

Смертность при уже возникшем кровотечении из варикозных вен пищевода составляет более 50 % и зависит от тяжести основного заболевания и состояния организма в целом. У выживших после кровотечения больных в 75% случаев в течение ближайших 1-2 лет наблюдается рецидив.

В целом прогноз долговременной выживаемости больных при этом заболевании остается низким, чему, главным образом, служит виной основное тяжелое заболевание печени.

– патология эзофагеальных вен, характеризующаяся их извитостью и мешотчатым расширением за счет формирования флебоэктазов. Причиной данного заболевания может служить поражение печени, сердца и других органов. Чаще всего варикоз пищевода никак не проявляется до возникновения самого грозного осложнения – кровотечения. Основной метод диагностики варикоза – ЭГДС, в процессе которой производится лечебный гемостаз. Также лечение включает в себя консервативные мероприятия: терапию основного заболевания, медикаментозную остановку кровотечения. При неэффективности терапевтических мероприятий проводится шунтирующая операция.

Лечение ВРВ пищевода

В зависимости от симптомов заболевания пациент может находиться под наблюдением в отделении гастроэнтерологии или хирургии. Задачей гастроэнтеролога является лечение основного заболевания и предупреждение развития кровотечения. Для этого пациент получает гемостатические препараты, антациды, витамины. В обязательном порядке осуществляют профилактику пищеводного рефлюкса . Рекомендуют строгое соблюдение правильного режима питания, отдыха и физических нагрузок.

При развитии кровотечения проводят гемостатическую терапию – назначают препараты кальция, витамин К, свежезамороженную плазму. Производят экстренную эзофагоскопию для установления источника геморрагии и эндоскопического клипирования кровоточащей вены, нанесение клеевой пленки и тромбина, электрокоагуляцию сосуда. Для остановки кровотечения применяют введение зонда Блэкмора – он имеет специальные баллоны, которые при надувании перекрывают просвет пищевода и сдавливают сосуды. Однако даже после этих манипуляций в 40-60% случаев положительный эффект не достигается.

После остановки кровотечения и стабилизации состояния применяют хирургические методы лечения – их эффективность намного выше, чем у консервативных методов. Обычно оперативное лечение заключается в наложении шунтов между портальной веной и системным кровотоком, благодаря которым давление в воротной вене снижается и вероятность кровотечения становится минимальной. Наиболее безопасным и популярным методом является эндоваскулярный трансъюгулярный метод наложения шунта (доступ через яремную вену), также накладывают портокавальные и спленоренальные анастомозы, практикуют удаление селезенки, перевязку непарной и воротной вен, селезеночной артерии и прошивание или удаление вен пищевода.

Прогноз и профилактика ВРВ пищевода

Прогноз заболевания неблагоприятный – варикоз пищевода неизлечим, при появлении этого заболевания должны предприниматься все меры для предотвращения прогрессирования патологии и фатальных кровотечений. Даже впервые возникшее кровотечение существенно отягощает прогноз, сокращая продолжительность жизни до 3-5 лет.

Единственным методом профилактики варикозного расширения пищеводных вен является предупреждение и своевременное лечение заболеваний, провоцирующих данную патологию. Если в анамнезе имеется заболевание печени, которое может приводить к циррозу и повышению давления в портальной вене, пациент должен регулярно проходить обследование у гастроэнтеролога для своевременного выявления расширения сосудов пищевода.

При сформировавшемся варикозе следует соблюдать строгую диету: пища должна быть приготовлена на пару или сварена, желательно протирать еду и не употреблять плотные продукты в виде больших кусков. Не следует принимать блюда слишком холодными или горячими, грубую и твердую пищу для предотвращения травматизации слизистой пищевода. Для профилактики рефлюкса содержимого желудка в пищевод изголовье кровати приподнимают во время сна. Чтобы избежать кровотечений, рекомендуют исключить тяжелые физические нагрузки и подъем тяжестей.

При варикозе пищевода происходит увеличение просвета эзофагеальных сосудов вследствие дисфункции венозных клапанов, нарушения оттока крови из поверхностных вен. Заболевание поражает преимущественно мужчин 45–50 лет, долгое время протекает бессимптомно, поэтому диагностируется только при развитии осложнений. Варикозное расширение вен пищевода может привести к развитию кровотечения различной интенсивности, анемии, летальному исходу.

Причины варикоза

ВРВП появляется на фоне повышения давления в бассейне воротной или полой вены. Гипертензия портальных сосудов приводит к застою и нарушению оттока в эзофагеальных венах. В результате развивается варикоз желудка и пищевода.

Провоцирующими факторами служит чрезмерное употребление алкоголя, вирусные, воспалительные заболевания печени. При затрудненном оттоке крови вены растягиваются, становятся длиннее и приобретают извилистую форму, формируя варикозные узлы. Стенки сосудов теряют эластичность, истончаются и могут легко травмироваться, что приводит к развитию кровотечения.

Причины варикоза пищевода:

• хронический гепатит;
• цирроз, туберкулез, злокачественные опухоли печени;
• сердечно-сосудистая недостаточность;
• эхинококкоз;
• желчнокаменная болезнь;
• синдром Арнольда-Киари;
• заболевания щитовидной железы;
• врожденная дисплазия сосудов;
• опухоли поджелудочной железы.

Одной из основных причин заболевания (70%) считается хроническое поражение печени, образование рубцов в тканях органа на фоне гепатита, алкогольного цирроза. Если варикозное расширение наблюдается на фоне поражения печени, то венозные узлы локализуются в нижнем отделе пищевода, при входе в желудок. Когда пациент страдает гипертонией, узлы имеют меньшие размеры и располагаются по всей длине пищеварительного канала.

Симптомы ВРВ пищевода

Заболевание на ранних стадиях не имеет выраженных симптомов, первые клинические проявления сходны с признаками эзофагита. Человека может беспокоить:

• отрыжка;
• тяжесть в области грудной клетки;
• трудности при проглатывании пищи;
• изжога.

Выбухание сосудов вызывает разрыхление слизистых оболочек пищевода, которые легко травмируются твердыми фрагментами пищи. Мягкие ткани воспаляются, вызывая чувство жжения, кислую отрыжку, болевые ощущения во время еды.

На второй и более поздних стадиях отчетливо виден сосудистый рисунок на коже в области грудной клетки («голова медузы»). Такой признак возникает при венозной гипертензии и застойных процессах.

Варикоз пищевода характеризуется колебаниями внутрисосудистого давления. Резкие скачки вызывают разрыв вен и кровотечение. В некоторых случаях оно незначительное и остается незамеченным, но при хронических кровопотерях у больного развивается железодефицитная анемия. Больше чем у половины пациентов кровотечения обильные, могут приводить к летальному исходу.

Геморрагические признаки появляются после переедания, тяжелой физической нагрузки, но могут развиваться и в состоянии покоя, даже в ночное время.

Симптомы кровотечения при варикозном расширении вен пищевода:

• тошнота, рвота с примесями крови;
• общая слабость;
• черный кал;
• плохой аппетит;
• бледные кожные покровы;

• усиленное потоотделение;
• снижение артериального давления;
• головокружение;
• потеря сознания.

При возникает неукротимая рвота с кровью ярко-алого цвета, человек ощущает сильное недомогание, головокружение, может потерять сознание. Если больному не оказать своевременно медицинскую помощь и не провести лечение, наступает летальный исход.

Классификация

Варикозное расширение вен пищевода бывает врожденным или приобретенным. Врожденная патология встречается редко, причиной является генетическая предрасположенность и тяжелое течение беременности. Приобретенная форма развивается на фоне хронического поражения печени, заболеваний органов ЖКТ, сердечно-сосудистой системы.

В зависимости от степени расширения просвета вен заболевание классифицируют:

• Варикоз пищевода 1 степени характеризуется эктазией сосудов до 3 мм, присутствуют единичные узлы, отмечается скачкообразное сужение пищевода, кровотечения на данной стадии не развиваются.
• ВРВ 2 степени диагностируется при извилистых, расширенных венах, диаметр просвета при этом не более 3 мм. Во время проведения рентгенографии с контрастированием обнаруживаются дефекты округлой формы с неровными контурами. Кровотечение может возникнуть при механическом повреждении сосудов твердой пищей.
• Заболевание 3 степени сопровождается стойким расширением просвета и снижением тонуса сосудов. Происходит деформация стенок, неравномерное сужение пищевода, изменяется поверхность слизистой оболочки. Образуются множественные узлы, которые могут легко травмироваться, вызывая кровотечение. Отмечается выбухание синих вен, участки гиперемии, эрозии.
• Варикоз 4 степени диагностируется при выраженном истончении слизистой оболочки, наличие венозных узлов в форме виноградной грозди, которые практически полностью перекрывают просвет пищевода. Кровотечения случаются часто, сопровождаются массивной кровопотерей.

Диагностика заболевания

Выявляют варикозное расширение вен пищевода и желудка по результатам УЗИ органов брюшной полости, лабораторным анализам. При биохимическом исследовании крови определяют:

• печеночные фракции;
• уровень эритроцитов;
• уровень гемоглобина.

Низкая концентрация кровяных телец свидетельствует о периодической кровопотере и развитии анемии.

Эзофагоскопия и рентгенологические исследования пищевода, желудка позволяют оценить состояние слизистых оболочек пищеварительных органов, степень сужения просвета трубки, обнаружить варикозные узлы, деформацию сосудов.

Методы лечения

Для устранения варикоза вен пищевода необходимо установить основную причину, вызвавшую развитие патологии. Лечение назначает гастроэнтеролог, кардиолог, эндокринолог или онколог.

Для устранения кровотечения и его последствий проводится гомеостатическая терапия препаратами кальция, витамина К, плазмой. Чтобы обнаружить очаг перфорации делают ФГС и выполняют:

• эндоскопическое клипирование;
• электрокоагуляцию поврежденной вены;
• нанесение тромбина.

Введение зонда Блэкмора в просвет пищевода позволяет прекратить кровотечение. Аппарат имеет специальные баллоны, которые, надуваясь, сдавливают кровоточащие сосуды.

Если варикозное расширение вен желудка осложняется кровотечением, проводят лечение методом эндоскопического лигирования, склерозирования поврежденных вен либо прошивают сосуды через поверхность слизистой оболочки. После прекращения кровотечения показано хирургическое лечение. Врач выполняет наложение шунта между портальной веной и сосудами системного кровотока, перевязывает селезеночную артерию, воротную вену или удаляет поврежденные сосуды пищевода.

Пациентам рекомендуется перейти на дробное питание малыми порциями по 5–6 раз в сутки. При заболеваниях печени ограничивают употребление жирной, жареной, острой пищи. Еда должна быть протертой, теплой и не содержать твердых кусков. Варикозное расширение сосудов пищевода неизлечимо, заболевание имеет неблагоприятный прогноз. Пациенты должны наблюдаться у лечащего врача, строго выполнять рекомендации, правильно питаться, избегать тяжелых физических нагрузок.

При скачке давления в главной печеночной вене, что характерно при циррозе печени, развивается варикозное расширение вен пищевода. Синдром локализуется в дистальном участке органа или на проксимальном участке желудка. Венозное нарушение сопровождается тяжестью и болями в грудном отделе, отрыжкой, изжогой, эзофагитом. Часто осложняется обильными кровотечениями без предупредительных симптомов. Диагноз ставится по данным . Лечение основано на прошивании и внутривенной установке октреатида. Реже трансюгулярно создается внутрипеченочный шунт.

Причины варикозного расширения вен пищевода

Варикозное расширение вен пищевода может приобретаться или быть врожденной патологией. Приобретенная форма появляется чаще и развивается на фоне портальной гипертензии. Состояние характеризуется превышением давления в портальной вене, отвечающей за кровообращение из органов в печень. Воротная гипертензия провоцирует истончение венозных стенок с повышением риска открытия внутреннего кровотечения. Прямая причина развития недуга - блокада кровоснабжения.

Провоцирующими факторами появления варикса являются:

• патологии печени - цирроз, гепатиты, туберкулез и пр.;
• сосудистый тромбоз;
• стабильно высокое АД;
• тромбофлебит (синдром Киари);
• сдавливание портальной вены опухолевыми или кистозными образованиями, увеличенными лимфоузлами, желчными конкрементами.

Верхнее варикозное расширение вен пищевода провоцируется такими причинами:

• озлокачествленным зобом;
• опухолью доброкачественного характера (ангиомой);
• сосудистыми проблемами при синдроме Рандю-Ослера.

Реже варикоз пищевода развивается на фоне хронически разлаженного кровообращения из-за сердечно-сосудистой недостаточности. Чаще патология появляется у мужчин в возрасте 50 лет и старше . Причины врожденной формы не выяснены.

Симптомы

Патология в большинстве случаев протекает без видимых симптомов. Первые явные признаки появляются, когда открывается кровотечение из пищевода. При затруднении тока крови вены начинают несбалансированно расширяться в виде узелков, удлиняться, приобретать извилистость. Из-за истончения стенок происходит их разрыв, что влечет пищеводное кровотечение.

Иногда признаки венозного расширения пищевода развиваются стремительно, как и сама патология, но чаще болезнь протекает очень медленно, не проявляясь долгие годы.

Начальными симптомами и предвестниками кровотечения являются:

• неотчетливые боли и тяжесть в грудной клетке;
• сильная изжога с учащенной отрыжкой;
• затруднение заглатывания сухой еды.

Симптомы связаны с дисфункцией пищевода, незначительным сужением просвета, рефлюксом кислоты из желудка.

Основное проявление варикса - острое кровотечение, при котором наблюдаются такие симптомы:

• кровавая рвота темно-красного цвета;
• разжижение дегтеобразного стула;
• нарастающая бледность кожи, когда кровь течет не останавливаясь;
• головокружение;
• недомогание и слабость.

Хроническая кровопотеря развивается, если расширенный участок вены кровит постоянно. Состояние характеризуется следующими симптомами:

• симптомами гипохромной анемии;
• общей ослабленностью;
• адинамией;
• одышкой;
• бледностью;
• сильным исхуданием;
• меленой.

Чем обильнее кровоизлияние, тем ярче и интенсивнее развивается клиническая картина и повышается риск смерти. Согласно статистике, если пищевод будет постоянно кровить, 4 случая из 5-ти заканчиваются летально. Предотвратить это способна своевременная неотложная помощь. Поэтому крайне важна ранняя диагностика и принятие радикальных мер.

Виды и степени варикозного расширения

Разновидности ВРВ пищевода отличаются величиной расширения вен, их особенностями и визуальными симптомами, которые определяются при эзофагоскопии. При классификации учитываются причины, спровоцировавшие патологию.

Варикозное расширение вен пищевода бывает 2-х разновидностей:

• без кровопотери;
• с кровотечением.

Согласно форме, существует:

• врожденное, сопровождающееся фоновыми патологиями и отличающееся неясным патогенезом;
• приобретенное заболевание, возникшее на фоне неблагоприятного воздействия внешней и внутренней среды.

По степени

• I. - диаметр просвета прямых сосудов не превышает 0,5 см, которые не выходят в желудочные ткани;
• II. - диаметр достигает 1 см, приобретается извилистость, верхний участок доходит до середины просвета;
• III. - портальная вена расширяется более, чем на 1 см, с сильным напряжением, утончением, стеснением, извилистостью стенок, на которых появляются красные точки.

Различают такие виды патологии при венозном расширении в пищеводе и желудке:

• I. - диаметр сосудов до 0,5 см, которые не видны на желудочной слизистой;
• II. - солитарно-полипоидное портальное расширение сосудов в 1 см;
• III. - узловато-полипоидное расширение более, чем на 1 см.

По Витенасому и Тамулевичюте

Выделяют 4 стадии:

• I. диаметр сосудов - 0,2-0,3 см, которые синеватые, но прямые;
• II. узловатые, неравномерные, извилистые вены диаметром более 0,3 см;
  III. отчетливые узлы, извитость, выпячивание в пищеводный просвет вплоть до желудочного свода;
• IV. гроздевидные, полиповидные сосуды, закрывающие или существенно сужающие просвет пищевода, при этом на слизистой, обволакивающей узел, формируется тонкая сетка мелких капилляров, что провоцирует вторичный варикоз.

НЦХ РАМН

Выделяется три стадии болезни:

• I. сосуд диаметром 0,2-0,3 см;
• II. 0,3-0,5 см;
• III. свыше 0,5 см.

Зденек Маржатка

Деление осуществляется на 3 степени:

• I. продольные сосуды, немного возвышенные над слизистой;
• II. расширенные, извитые вены;
• III. вены псевдоопухолевого типа.

Диагностика

Определить расширенные вены пищевода можно только аппаратным способом, так как видимые симптомы часто отсутствуют. Обычно назначаются:

• все виды исследований плазмы - для определения состояния больного;
• функциональные и печеночные пробы - для исследования коагулопатии;
• УЗИ и рентгенография - для уточнения преддиагноза;
• фиброэзофагоскопия - для определения причин кровопотери.

Если имеются фоновые патологии, производится дополнительное обследование с выяснением причины их развития.

Традиционное лечение

Вне зависимости от тяжести варикоза, болезнь считается неизлечимой. Но игнорировать ее нельзя, так как позднее диагностирование и выявление причин, несвоевременная неотложная помощь или неправильная терапия может привести к летальному исходу.

Лечение варикозного расширения вен пищевода - сложное, комплексное, сочетающее консервативную, медикаментозную и хирургическую (при позднем обнаружении) терапию.

Консервативный подход

Методика основана на таких правилах:

• соблюдение строгой диетотерапии и режима питания;
• минимизирование физнагрузок;
• исключение действия вредных привычек;
• точное соблюдение рекомендаций врача.

Эндоскопия

Сегодня флебэктазия пищевода лечится малоинвазивной методикой, особенно, если обнаружены пищеводные кровотечения. Для остановки кровопотери в ходе операции используются склерозанты с разным принципом действия. Эндоскопическое лечение выполняется по трем техникам:

1. Интравазальный подход, когда создается соединительная ткань в тромбированном варикозном узелке. Недостаток - большое число осложнений, например, зонд способен пробить пищеводную стенку, что приведет к гнойно-некротическому тромбофлебиту.
2. Паравазальный подход, когда склерозант вводится в субмукозный пласт с дальнейшим рубцеванием клетчатки и сдавливанием широких вен. Преимущества - минимум осложнений при проведении эндоскопически щадящей процедуры.
3. Лигирование вен пищевода, когда источники кровотечений прижигаются с целью остановки кровопотери. Затем при легировании на проблемный участок надеваются латексные кольца. Преимущество - гемостаз достигается у 90% пациентов.

Баллонная тампонада

Метод предполагает сдавливание проблемного места специальным зондом, оснащенным баллоном. Остановка кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода происходит при увеличении диаметра баллона в желудке с вытяжением пищеводного устройства без раздувания. Такая остановка кровопотери считается опасной, применяется редко, провоцирует разные осложнения. Но эффективность лечения - 90%.

Операция

Варикоз вен пищевода часто лечится склерозированием. Суть метода:

1. введение в пораженную вену и просвет специального раствора;
2. повторение манипуляции через 5, 30, 90 дней.

Устойчивый эффект достигается при выполнении процедуры 4 раза за год.

Другие используемые методики:

• шунтирование, когда вводится внутрипеченочный стент, соединяющий воротные и печеночные вены;
• анастомоз, когда создается соединительный мост в обход проблемного участка;
• обшивание вен (легирование с обвязкой сосудов 1-3 эластичными кольцами или нейлоновыми петлями);
• деваскуляризация, когда иссекаются пораженные сосуды и заменяются протезом.

Варикозное расширение вен пищевода, или флебэктазия, – это патологическое изменение вен пищевода, являющееся следствием нарушенного оттока крови в систему полой вены и проявляющееся неравномерным увеличением просвета сосудов в виде мешочкообразных выпячиваний их стенки. При патологоанатомическом исследовании вены пищевода и часто кардиального отдела желудка расширенные, извитые, слизистая оболочка над ними истончена, иногда воспалена или эрозирована. Отверстие, из которого происходило кровотечение, обычно не заметно, т. к. после тяжелых кровотечений вены спадаются.

Причины варикозного расширения вен пищевода

Причинами подавляющего большинства случаев варикоза вен пищевода являются состояния, сопровождающиеся явлением повышения давления в системе воротной вены – портальной гипертензии:

• болезни, затрагивающие паренхиму печени (опухоли, цирроз, эхинококкоз, амилоидоз), – чаще встречаются в зрелом возрасте;
• сужение просвета воротной вены (вследствие склероза, тромбоза, сдавления снаружи) – в основном диагностируется у молодых людей;
• болезнь Киари.

Флебэктазия может быть признаком тяжелой хронической сердечной недостаточности – в этом случае она обусловлена гипертензией не только в системе воротной вены, но и в большом круге кровообращения в целом.

Существует и врожденная форма этого заболевания – причины ее возникновения неизвестны.

Патогенез

Давление в воротной вене здорового человека колеблется в пределах 5–14 см вод. ст., варикоз вен пищевода развивается в случае в 2–4 раза выше нормы. Давление 24–27 см вод. ст. считается критическим – при этих цифрах существует реальная угроза разрыва пищевода.

При повышении давления в системе воротной вены резко затрудняется отток крови из вен пищевода, они испытывают повышенную нагрузку, вследствие чего деформируются – удлиняются, расширяются, приобретают витиеватую форму, их стенки образуют мешочкообразные выпячивания, или варикозы.
При первоначальной патологии печени пораженные вены локализуются в нижней, или дистальной, части пищевода, в случае исходной сердечно-сосудистой патологии – на всем протяжении органа. Что же касается размеров узлов, то при сердечной недостаточности они в 2–3 раза меньше диаметром, чем при болезнях печени.

Осложнением варикозного расширения вен является кровотечение из них, возникающее в случае резких перепадов давления в системе воротной вены. Величина давления в данном случае непринципиальна, играет роль именно диапазон колебания цифр давления. Обычно кровотечения возникают при физической нагрузке, после переедания, во сне. Важно понимать, что частота кровотечений и степень их тяжести связаны не с калибром (диаметром) пораженных вен, а зависят от состояния сосудистой стенки (степени ее проницаемости), свертываемости крови и некоторых других факторов. Нередко кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода приводят к летальному исходу.

Клинические признаки варикозного расширения вен пищевода

У мужчин данная патология диагностируется в 2 раза чаще, чем у женщин, средний возраст дебюта заболевания – 50 лет.
В большинстве случаев варикозное расширение вен пищевода на протяжении длительного времени протекает бессимптомно, или же его симптомы маскируются признаками основного заболевания. Больные, у которых был диагностирован варикоз вен пищевода, в течение некоторого времени отмечали:

• отрыжку;
• нарушения глотания;
• тяжесть, дискомфорт, боли различной интенсивности за грудиной.

Вышеуказанные симптомы обычно обусловлены воспалением слизистой оболочки пищевода, или пептическим эзофагитом, нередко сопровождающим варикоз.

Часто заболевание протекает бессимптомно до тех пор, пока не разовьется кровотечение из пораженных вен. Оно может быть как незначительным, так и массивным, профузным, представляющим опасность для жизни больного.

Острое кровотечение проявляется наличием прожилок крови в мокроте, рвотой алой кровью, рвотой «кофейной гущей», черным жидким стулом (он носит название «мелена»). В случае хронической кровопотери развивается , признаками которой являются общая слабость, сердцебиение, одышка, адинамия, «беспричинное» похудение.

Диагностика

В постановке диагноза варикозного расширения вен играют роль:

• жалобы больного;
• анамнез заболевания и жизни (как давно возникли жалобы, как протекало заболевание, перенесенные ранее болезни, в частности, гепатит, цирроз, опухоли);
• оценка объективного статуса пациента (бледность или желтушность кожных покровов, наличие на коже кровоизлияний или сосудистых звездочек, увеличение живота в целом, печени и селезенки в частности, наличие варикозно расширенных вен на передней брюшной стенке, отеки конечностей и туловища и другие признаки);
• лабораторные исследования (общий анализ крови (лейко-, тромбоцитопения), биохимический анализ крови (повышение уровня билирубина, печеночных ферментов, холестерина, снижение содержания белка), определение параметров свертывающей системы крови; при кровотечении также необходимо определить группу крови, резус-фактор и выполнить перекрестную пробу на совместимость для 6 доз эр-массы);
• инструментальные методы (эзофагогастродуоденоскопия – ЭФГДС), УЗИ органов брюшной полости, рентгеноконтрастное исследование пищевода).

Лечение

Больному следует понимать, что если результатом его основного заболевания стало варикозное расширение вен пищевода, то излечиться от этой болезни шансов у него, увы, нет. Целью лечения в данном случае является профилактика жизнеугрожающего состояния – кровотечения из пораженных вен.

Предлагаем вашему вниманию основные принципы лечения варикоза вен пищевода.

1. Лечение заболевания, на фоне которого развился варикоз (гепатита, цирроза, стенокардии и проч.).
2. Образ жизни (необходимо исключить физические нагрузки, не переутомляться, соблюдать правила личной гигиены).
3. Режим питания (строгое соблюдение диеты, рекомендуемой при основном заболевании пациента).
4. Медикаментозное лечение:
   • средства, снижающие кислотность в желудке – антациды;
   • вяжущие препараты;
   • витамины.
5. В случае кровотечения – переливания крови, плазмы, эритроцитарной массы, кристаллоидных и коллоидных растворов, сосудосуживающие, кровеостанавливающие препараты, введение зонда в пищевод для сдавления кровоточащих вен, электрокоагуляция поврежденного сосуда, нанесение на область повреждения специальной клеевой пленки или тромбина.
6. Хирургическое лечение в случае кровотечения включает в себя радикальные (наложение портокавальных или спленоренальных анастомозов с удалением селезенки или ее сохранением) и паллиативные (перевязка селезеночной артерии, пересечение связки непарной и воротной вен, обшивание вен пищевода, удаление сосудов (деваскуляризация) из пораженной части пищевода и другие операции) методы. Смертность при хирургическом лечении кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода в 3 раза ниже, чем при консервативном.

Прогноз

К сожалению, варикозное расширение вен пищевода неизлечимо. Однако в случае своевременной диагностики адекватное поддерживающее лечение существенно улучшит качество жизни больного и поможет предотвратить грозное состояние – кровотечение.

Смертность при уже возникшем кровотечении из варикозных вен пищевода составляет более 50 % и зависит от тяжести основного заболевания и состояния организма в целом. У более чем половины больных, выживших после кровотечения, в течение 1–2 лет диагностируется рецидив. Долговременная выживаемость после кровотечения практически невозможна по причине тяжести основного заболевания.

К какому врачу обратиться

При кровотечении из вен пищевода необходимо вызвать «Скорую помощь», которая доставит больного в хирургический стационар. После остановки кровотечения пациент должен наблюдаться и лечиться у гастроэнтеролога или гепатолога. В случае, если поражение печени связано с тяжелой сердечной недостаточностью («кардиальный цирроз»), необходимо обратиться к кардиологу.