Перекрут кисты яичника. Причины патологического процесса. Лечение перекрута кистозного образования

Острое нарушение кровообращения в человеческом организме чаще всего приводит или к инфарктам, если поражён миокард, к инсультам, если произошел тромбоз и прекращения кровотока в ткани мозга. В гинекологии чаще всего к таким острым нарушениям кровообращения приводят различные опухоли, кисты внутренних женских половых органов, а чаще всего речь идет о перекруте ножки кисты яичника.

В результате такой непредвиденной ситуации возникает не настолько неотложная ситуация, как в кардиологии, когда иногда речь идёт о минутах для спасения человеческой жизни. В гинекологии вполне достаточно 2-3 часов, чтобы при развитии симптоматики острого живота доставить пациентку в хирургический стационар.

Убедившись действительно в существовании перекрута ножки кисты, требуется провести срочное оперативное вмешательство. Чем быстрее она будет проведено, тем больше шансов на короткий восстановительный период и фактическое выздоровление.

Чем дольше срок нахождения пациентки с симптомами острого живота вне гинекологического стационара, тем больше шансов развития острого перитонита, перехода пельвиоперитонита из области таза на другие этажи брюшины, с существенным утяжелением прогноза. Что же понимается под перекрутом кисты яичника, или другого опухолевидного образования?

Объяснять, что такое перекрут, нет никакой необходимости. Всем понятно на интуитивном уровне, что это состояние, при котором запутываются один вокруг другого различные протяженные элементы. В данном случае этими элементами являются артерии и вены (сосудистая ножка) которые соединяют кисту яичника с самим органом, нервы и лимфатические сосуды.

В гинекологии различают два вида ножек кист и образований яичника: анатомические и хирургические. В первом случае речь идет об обязательных образованиях: связки яичника, различные сосуды, брыжейки. Во втором случае хирургической ножкой называют такое скрученное образование, которое втягивает в себя иногда кишечные петли, в некоторых случаях маточную трубу, а иногда даже сальник.

Источник: Med-Explorer.ru

Нет никакого сомнения в том, что такая вторичная патология гораздо более опасна, поскольку она ведет к некрозу не только самой кисты или опухолевидного образования, но ещё и приводит к нарушению кровообращения в крупных органах и их омертвению.

Если такая хирургическая ножка после возникновения некроза самопроизвольно разрешится, то это приведет, например, к ускользанию некротизированных петель кишечника в брюшную полость, с гарантированным развитием перитонита. В таком случае придется проводить расширенное оперативное вмешательство с резекцией некротизированных петель кишечника.

Но даже в том случае, если перекрутившаяся ножка не включает в себя других элементов, всё равно, ее некроз является причиной развития перитонита практически в 100% случаев, и требует неотложного оперативного вмешательства.

Причины перекрута

Существуют предрасполагающие факторы, которые способствуют возникновению такого перекрута ножки. Прежде всего, совершенно ясно, что у пациентки должна иметься соответствующая киста или опухолевидное образование иной природы, которая имеет довольно длинную ножку, соединяющую ее с основной тканью яичника.

Сама киста может иметь большую способность к мобилизации, или быть свободной и перемещающейся в определенных границах своей ножки. Но еще большую опасность несёт киста, которая спаялась с брюшиной, либо с поверхностью яичника, и сама уже неподвижна, но при этом у неё остаётся свободная ножка. Она может захватить любое образование, проскользнувшее внутрь, и стянуть его, как петлей. Фото перекрута кисты яичника представлено ниже.

В том случае, если при плановых гинекологических осмотрах, и особенно при проведении УЗИ, обнаружены такие образования, то их рекомендовано в плановом порядке, до возникновения подобных катастроф удалять обычным лапароскопическим способом. Но, к сожалению, так бывает, что у многих пациенток, которые пренебрегают профилактическими и диагностическими процедурами, диагностируется наличие этих кист уже путем развития осложнений. Какие предрасполагающие факторы способствуют перекруту?

Прежде всего, это фактор движения. Если вращающееся туловище внезапно останавливается, например, при интенсивных поворотах вбок, то это приводит к продолжающемуся перемещению внутренних органов по инерции. Ножка кисты натягивается, и возникает патологический перекрут, или ущемление других тканей.

Это спорт, танцы, физический труд. Кроме спорта, такому перекруту способствует резкий поворот даже в пределах постели, метеоризм, диарея или синдром раздражённого кишечника, когда повышается его перистальтика. У некоторых пациенток такому подъему и перекруту способствует избыточное перенаполнение мочевого пузыря, беременность, слабость мышц брюшной стенки. Перекрут ножки кисты правого яичника возникает чаще, в связи с его большей подвижностью и особенностями прилежащих структур.

Конечно, наиболее ярко протекает быстрое и острое перекручивание. Если процесс медленный, и протекает с неполной остановкой кровообращения, то, прежде всего, страдает венозный отток, в результате развивается полнокровие кисты, но артериальная кровь при этом не прекращает подаваться.

Как следствие, некроза и омертвения не возникает, и риск развития перитонита отсутствует. Но эта ситуация может привести к значительному увеличению кисты, в начале появляются точечные кровоизлияния внутри нее, а затем может возникнуть и разрыв этой кисты с кровотечением в брюшную полость.

Кровотечение, как бы опасно оно ни было, при неотложной госпитализации и срочном оперативном вмешательстве всё-таки не будет сопровождаться перитонитом. А вот в том случае, если возникает пережатие приносящих артерий, и острое развитие клиники, то тогда риск перитонита становится очень серьезным. Каковы симптомы перекрута кисты яичника у женщин?

Симптомы

Интенсивность и скорость развития симптомов зависит от того, насколько полно и быстро происходит нарушение кровообращения. Для перекрута ножки кисты яичника характерным является, что среди полного здоровья, и часто после физической нагрузки возникают очень сильные, схваткообразные или приступообразные боли внизу живота. Иногда эта боль отдает в ноги, в поясницу, и локализуется со стороны пораженного яичника.

К симптомам перекрута кисты яичника относят рефлекторный парез кишечника вследствие интенсивного болевого синдрома и возможного кровотечения, появляется задержка стула и газов. При этом вследствие чрезвычайно сильной болезненности сходить в туалет «по большому» нет никакой возможности. Затем появляется тошнота, возможно — развитие рвоты незначительное количество раз, редко она бывает многократной, а через несколько часов повышается температура тела.

Этот симптом может свидетельствовать о начавшемся некрозе и присоединение вторичной бактериальной инфекции – о развитии перитонита. Если речь идет о кровоизлиянии или разрыве кисты в результате перекрута ножки, то пациентку будет беспокоить больше симптоматика острой кровопотери. Это учащение пульса и снижение артериального давления, бледность кожных покровов и звон в ушах, обморочное состояние, липкий пот и тахикардия. Конечно, частичный перекрут ножки вызывает не такую выраженную клиническую картину.

Диагностика

Самостоятельно женщина никак не сможет определить, Что послужило причиной, и что вообще происходит, Однако симптомы перекрута ножки кисты яичника – это признак катастрофы в брюшной полости или в органах малого таза, и обязывают любую женнщину срочно вызвать скорую помощь.

При гинекологическом исследовании в типичных случаях хорошо ощущается опухолевидное образование со стороны боков матки, которая может быть очень болезненное при смещении. Конечно, это определяется увеличенная киста, если она не разорвалась. Но такому исследованию очень часто препятствует развившееся защитное напряжение мышц брюшного пресса, которая называется дефанс.

В том случае, если раздражение брюшины и симптоматика перитонита усиливаются, то это еще сильнее затрудняет диагностику. Поэтому основным способом диагностики является проведение УЗИ женских половых органов и динамическое исследование показателей красной крови.

На острый воспалительный процесс будут указывать нарастающий лейкоцитоз до 10 – 12 тыс., и даже выше – до 30-40. У пациенток будет неуклонно нарастать СОЭ, возникнет сдвиг лейкоцитарной формулы влево, и это всё будет сопровождаться нарастанием лихорадки и тахикардией.

Но такими методами как общий анализ крови необходимо пользоваться только со вспомогательной целью. Главным методом диагностики является УЗИ, либо проведение диагностической лапароскопии с переводом ее в срочное оперативное вмешательство методом лапаротомии.

Методы лечения

Хотелось бы, чтобы перекрут ножки кисты или опухоли лечился консервативно, но, к сожалению, практически всегда при этом диагнозе необходима срочная операция. И неотложная помощь при перекруте ножки кисты яичника связана вовсе не с тем, чтобы спасти эту кисту.

В конце концов, это киста организму не нужна. Всё дело в том, что приводящие кровеносные сосуды, которые в 100% случаях пережимаются, вызывают быстрое и окончательное омертвение либо кисты, либо опухоли. А некротизированная ткань обязательно подвергается микробному распаду.

Ведь защитные клетки – макрофаги, нейтрофилы уже не имеют доступа в мертвую ткань, в отличие от микробов. И за некрозом всегда следует либо острый перитонит, как последствия инфицирования, или, в редких случаях сращение кисты с соседними органами, которое тоже приводит к вялотекущему пельвиоперитониту.

Опять-таки, хочется развеять сомнения, что операция при перекруте кисты яичника является лёгким делом, и выполняется лапароскопически, за полчаса. На самом деле увы, это совсем не так. Здесь речь идет о неотложной гинекологии, а врачи, наученные горьким опытом, при клинике «острого живота» очень часто вынуждены переводить лапароскопию в полостную операцию.

Многие женщины, особенно молодые, почему – то считают, что в этой ситуации ничего страшного нет, нужно просто «обратно раскрутить» эту самую ножку, и все пройдет. Пожалуй, нет более опасного заблуждения.

При этом виде острого живота в гинекологии нужно не только экономно удалить кисту вместе с той самой перекрутившейся шейкой, сделав один разрез и наложив пару швов. Прежде всего, необходимо выполнить ревизию на большом пространстве. Кроме этого, иногда это киста оказывается злокачественной опухолью, которая не была диагностирована в «холодном периоде».

Врачи обязательно должны осмотреть капсулу кисты, или опухолевидного образования, оценить ее ножку, поверхность яичников, а также тщательно осмотреть органы малого таза и брюшной полости.

Ведь при длительном периоде, который протек между обращением к врачу и оперативным вмешательством, возможно развитие симптомов перитонита, пареза кишечника, скопление воспалительного экссудата в брюшной полости.

Также при вероятном злокачественном перерождении кисты возможно обнаружение дополнительных очагов — метастазов, и это сразу потребует расширенного объема оперативного вмешательства по правилам абластики, с возможным удалением яичников и экстирпацией матки.

В том случае, когда проведён обычный горизонтальный разрез по Пфанненштилю, или срединная лапаротомия нижним доступом, отсечение опухоли или кисты производят в другом месте, а вовсе не в том, где случился перекрут. Это делается для того, чтобы избежать отрыва тромба, который образовался в самом узком месте перекрута при остановке кровотока, и может при неосторожных манипуляциях попасть в кровь, вызвав эмболию.

В достаточно большом проценте случаев киста, или опухолевидное образование срастается с брюшной стенкой, а также с соседними органами, особенно при отсроченной операции. Если выполнять операцию лапароскопически, то можно при недостаточном доступе легко разорвать капсулу кисты, что вызовет дополнительное инфицирование брюшной полости, а в ряде случаев — и травму кишечных петель. Поэтому и требуется широкий оперативный доступ, чтобы вывести кисту или опухоль из брюшной полости.

После того, как это сделано, если киста «чистая», и признаков перитонита и малигнизации не выявлено, в месте, ближайшем к нормальным тканям яичника, накладывается раздавливающий зажим на ножку кисты. После этого можно ее осторожно раскрутить, взять на клеммы и пересечь.

Дальнейшие этапы операции стандартные. Производится перитонизация, то есть восстановление целостности брюшины, затем проводится контроль возможных кровотечений и оценка проведенного гемостаза. Затем проводится туалет брюшной полости и, в случае своевременной операции, до симптомов перитонита, в первые сутки развития симптоматики возможно ушивание брюшной полости.

В том случае, если прошел длительный промежуток времени, и во время операции установлено наличие выпота, разрыв капсулы, есть выраженная зона некроза, или симптомы присоединившийся инфекции, то брюшную полость не ушивают. Тогда накладывают дренажи, полость промывают растворами антибиотиков, и дальнейшее лечение проводят в отделении реанимации с массивным введением антибактериальных препаратов внутривенно, а по показаниям — внутрибрюшинно, по стандартам терапии перитонита.

Перекрут ножки кисты/опухоли яичника относится к экстренным ситуациям, но среди всех острых гинекологических состояний составляет лишь около 7%. Все пациентки, имеющие диагностированную опухоль яичника, находятся на диспансерном наблюдении у врача, а некоторые оперируются. Киста/опухоль яичника кроме перекрута ножки может осложниться и другими состояниями, поэтому важно соблюдать все рекомендации гинеколога.

Перекрут ножки кисты яичника: что это такое?

Выделяют анатомическую и хирургическую ножку кисты. В анатомическую ножку входят образования, которые имеют контакт с яичником. Это брыжейка яичника, собственная и поддерживающая связки яичника, нервные стволы, вены и артерии, лимфатические сосуды. Хирургическая ножка «образуется» во время перекрута, и кроме анатомических структур, может иметь фаллопиеву трубу, сальник, петли кишечника.

Выделяют неполный (на 90 – 180 градусов) и полный (на 360 – 720 градусов) перекрут ножки кисты яичника. По скорости развития перекрута различают постепенное и острое течение.

Механизм развития постепенного перекрута заключается в сдавлении вен с тонкими стенками, которые располагаются в ножке кисты, причем артерии при этом не страдают. Вследствие сдавления вен в них наблюдается венозный застой, опухоль начинает увеличиваться в размерах, что опасно разрывом или кровоизлиянием в брюшную полость, а сама киста приобретает багровую или синюшную окраску. Кроме того, на поверхности кисты образуется фибрин, который способствует образованию между кистой яичника и сальником, и кишечником. В результате этого киста становится неподвижной или ограниченно подвижной.

При остром перекруте в процесс вовлекаются и артерии, проходящие в ножке кисты, что ведет к полному нарушению кровоснабжения образования, его некрозу и развитию воспаления (перитонит).

Причины перекрута ножки кисты яичника

Точной причины перекрута ножки кисты яичника до сих пор не установлено. Но выделяют некоторые факторы, которые способствуют данному осложнению. Перекрут ножки кисты яичника вызывают состояния, благодаря которым временно изменяется топография внутренних органов брюшной полости:

• резкие движения, перемена положения тела, подъем тяжестей;
• усиленная перистальтика кишечника, запоры;
• переполненный мочевой пузырь;
• беременность и послеродовый период;
• слабость брюшного пресса;
• переход кисты яичника из малого таза в брюшную полость.

Кроме того, перекрут зависит от длины ножки, чем она длиннее, тем выше вероятность данной патологии. Также перекрут ножки кисты яичника может возникнуть при повышении артериального и венозного давления, как в самом образовании, так и в его ножке.

Клиническая картина. Симптомы

При пальпации живота определяется напряжение передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины (положительный симптом Щеткина-Блюмберга). При влагалищном исследовании пальпируется неподвижная тугоэластичной консистенции опухоль (спереди или сзади от матки), при попытке ее смещения больная ощущает резкую боль. В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

Частичный перекрут характеризуется менее выраженными симптомами, боль, как правило, тупая или ноющая, периоды «улучшения» чередуются с усилением болевых ощущений.

Лечение перекрута ножки кисты яичника

Перекрут ножки кисты яичника является экстренной ситуацией, поэтому больных, даже с подозрением на данное осложнение госпитализируют в обязательном порядке. Заболевание требует немедленного оперативного вмешательства (лапаротомии или лапароскопии). Во время операции производят удаление образования вместе с яичником, а если в хирургическую ножку входит и маточная труба, то придатки иссекают полностью. Лапароскопический доступ позволяет провести органосохраняющую операцию: удаление кисты или резекция яичника.

Каждый год у 60% женщин детородного возраста диагностируется овариальная киста. Несмотря на то, что в большинстве случаев это новообразование относится к доброкачественным, пациентки с этим заболеванием нуждаются в наблюдении медицинских работников, чтобы исключить развитие осложнений. Чаще всего, киста проходит самостоятельно, постепенно уменьшаясь в размерах. Но в 7% случаев, может грозить развитием осложнения – появляется перекрут ножки кисты яичника.

Классификация овариальных перекрутов

При проведении обследования, необходимо точно определить к какой форме относится перекрут ножки яичника, поскольку от этого зависит способ лечения патологии. Специалисты выделяют две формы овариального перекручивания: полный и неполный.

1. Полный перекрут ножки опухоли – сопровождается перекрутом яичника на 360 градусов. При этом наблюдается передавливание всех кровеносных сосудов, в связи с чем кровоснабжение в патогенной области полностью прекращается. При этой форме развивается резкая боль, которую тяжело терпеть. Многие пациентки при возникновении боли резкого характера стараются присесть, поскольку боль настолько интенсивная, что от нее подкашиваются ноги.
2. Неполный перекрут – наблюдается перекрут ножки яичника на 180 градусов. При неполном перекруте яичника у женщин, происходит передавливание вен и других мелких кровеносных сосудов. Главные магистрали кровотока остаются не задетыми и продолжают функционировать. Сопровождается слабовыраженной болью, которая постепенно нарастает.

Перекрут яичника, может развиться в любом возрасте, но наиболее подвержены этому заболеванию женщины от 18 до 30 лет.

Кроме того, специалисты классифицируют эту патологию в зависимости от скорости развития патологического процесса:

• постепенная– развитие патологии протекает медленно, что приводит к передавливанию мелких венозных сосудов и последующему застою венозной крови. Киста приобретает синюшный оттенок и возникает риск ее разрыва, который может привести к кровоизлиянию в брюшную полость. На кисте наблюдается скопление фибрина, из-за которого опухоль сращивается с кишечником, путем образования спаек;
• острая – в патологические процессы вовлекаются не только венозные сосуды, но и артериальные. При этом кровоснабжение опухоли ухудшается, что может вызвать осложнение в виде некроза тканей опухоли и развития перитонита. При этой форме перекрута кисты яичника, симптомы схожи с аппендицитом.

Читайте также Признаки апоплексии левого яичника

Большинство пациентов считает, что полный перекрут ножки опухоли яичника – это наиболее опасная форма патологии, но это мнение ошибочно. С медицинской точки зрения, неполная форма представляет для пациентки больший риск, поскольку большинство женщин попросту не замечают симптомы заболевания, тем самым усугубляя свое состояние.

Факторы развития

Формирование новообразования – это уже риск того, что киста, может перекрутиться. Такое возникает очень редко, в большинстве случаев киста пропадает, но под воздействием раздражающих факторов, может возникнуть перекрут яичника.
Точные факторы овариального перекручивания неизвестны. Специалисты выделяют следующие возможные причины патологического процесса:

• чрезмерные физические нагрузки, связанные с подъемом тяжестей;
• ослабление брюшных мышц;
• наличие объемных новообразований (размеры кисты свыше 7 см);
• хирургические вмешательства на органах малого таза в анамнезе жизни;
• резкие движения или внезапная остановка;
• беременность и родовая деятельность;
• наличие спаек в малом тазу;
• повышение внутрибрюшного давления, вызванное переполнением мочевого пузыря (распространенный симптом при болезнях почек);
• ухудшение функциональности пищеварительной системы (проявляется в виде острых нарушений перельстатики кишечника, запором);
• гормональный дисбаланс;
• резкое снижение веса;
• аномальное строение связок яичника;
• ушиб яичника, вызванный тупым ударом;
• длинная ножка кисты, способствующая выходу кисты за пределы малого таза.

Специалисты отмечают, что при аномальном строении связок яичника, риск того, что перекрут кисты яичника возникнет в детском возрасте, повышается в несколько раз.

Чаще всего, перекручиваются небольшие новообразования на яичнике, которые достигают в размере 7-10 см. Это объясняется тем, что маленькие кисты проходят самостоятельно, а большие оказываются зажаты внутренними органами и находятся в неподвижном состоянии.

Симптомы перекрута яичников

Интенсивность симптомов перекручивания кисты яичников у женщин, зависит от формы и скорости развития патологического процесса. Как правило, при полном остром перекруте яичников наблюдаются резкие признаки заболевания, вызывающие стремительное ухудшение самочувствия пациентки. При постепенном перекруте кисты, проявления патологии не сильно заметны, но с каждым днем они становятся более выраженными. Характерными симптомами перекрута ножки кисты яичника, являются следующие признаки:

• рези внизу живота, боль может отдаваться в ногах и спине;
• напряжение передней брюшной стенки;
• приступы тошноты, которые могут сопровождаться рвотными позывами;
• общие признаки недомогания (сонливость, раздражительность, слабость);
• проблемы с пищеварением, проявляющиеся в виде запора и метеоризма (в редких случаях, возможно развитие диареи);
• частые позывы к мочеиспусканию;
• снижение тонуса мышечных тканей;
• повышенное потоотделение;
• кожа приобретает бледный оттенок;
• приступы жажды, сопровождающиеся постоянной сухостью во рту;
• повышение температуры тела.

Многие женщины при возникновении острых признаков перекрута кисты яичника, инстинктивно приседают, чтобы снизить выраженность боли.

Диагностика овариального перекручивания

Большинство пациенток обращаются за медицинской помощью слишком поздно. Игнорируя симптомы патологии, женщины все больше жертвуют драгоценным временем, которое прошло с того момента, как возник перекрут яичника. В конечном итоге это приводит к тому, что болезнь выявляют слишком поздно, и приходится проводить лечение кисты яичника с помощью хирургической тактики.
Чтобы избежать этого, важно посетить гинеколога при первом появлении симптомов перекрута яичников. Для выявления заболевания проводится опрос больной, с целью сбора данных об ее анамнезе жизни. Кроме того, врач может назначить проведение других методов диагностики.

• Осмотр на гинекологическом кресле – это позволяет оценить зрелость половых органов женщины и исключить риск их смещения.
• Лабораторное исследование в гинекологии – проводится забор мазка.
• Визуальный осмотр с проведением пальпации живота – позволяет определить зону проявления боли. Кроме того, это исследование проводится для того, чтобы исключить или выявить повышенный тонус брюшных мышц.
• Лабораторные исследования физиологических жидкостей – пациенткам назначают ОАК и ОАМ, что определить наличие воспалительного процесса.
• Гинекологическое УЗИ органов малого таза – проводится для того, что определить имеется ли перекрут яичника. Кроме того, это позволяет степень перекрута ножки кисты. Кроме того, исследования УЗИ активно применяется для того чтобы исследовать брюшную полость при беременности, что исключить развитие овариального перекручивания.
• Лапароскопия – позволяет оценить состояние половых органов женщины и определить область развития новообразования. Бывают случаи, когда лапароскопическую операцию во время диагностики применяют и для лечения патологии.

Лечение перекручивания

Если происходит перекрут яичника, то избавиться от него можно только с помощью хирургических методов лечения. Даже малейшее промедление в лечении такой патологии может привести к опасным для жизни пациентки последствиям: перитонит, присоединение вторичной инфекции, некроз тканей, летальный исход.
При наличии новообразования в брюшной полости беременность может не наступить. Ранняя диагностика заболевания позволяет спасти яичник и избежать удаления, поэтому при появлении первых симптомов овариального перекручивания, важно обратиться к врачу.
При выявлении патологии на ранней стадии, удается сохранить орган женщины и восстановить его функциональность. При этом яичник просто раскручивают и возвращают в прежнее положение. Чтобы избежать рецидива патологии, яичник пришивают к тканям, располагающимися вокруг него.
Если лечение было начато поздно, то спасти придатки при перекруте ножки кисты практически невозможно. Это объясняется тем, что инфекция поражает этот орган первым. Позже она перекинется на другие органы женщины. При развитии вторичной инфекции в патологический процесс могут вовлекаться маточные трубы и сама матка. В этом случае удалению подлежит не только яичник, но и матка с придатками.
Если при диагностики патологии было выявлено, что новообразование злокачественное, то удалению подлежат все репродуктивные органы женщины с иссечением лимфатических узлов в зоне воспаления. Операция проводится с помощью линейного разреза брюшной полости. Материал полученный при проведении операции, врачи клиники отправляют на гистологическое исследование.

Острое хирургическое состояние, вызванное полным или частичным заворотом яичника, нарушающим его кровоток и питание. Для перекрута яичника характерны внезапные сильные боли в животе с односторонней локализацией, кровянистые бели, тошнота и рвота, нарушение стула, дизурия, лихорадка, тахикардия. Перекрут яичника устанавливают по данным бимануального исследования, УЗИ брюшной полости и малого таза, лапароскопии. Перекрут яичника требует проведения экстренных оперативных действий - лапароскопической деторсии, кистэктомии, резекции яичника, овариоэктомии, аднексэктомии.

Причины перекрута яичника

Перекрут яичника обычно возникает на фоне ранее диагностированных врожденных и приобретенных аномалий яичников, маточных труб и маточно-яичниковых связок, перенесенных гинекологических операций и других вмешательств на тазовых органах. В детской популяции происходит перекрут здорового яичника, у взрослых женщин - обычно яичника, пораженного патологическими изменениями.

В большинстве (до 60%) случаев перекрут яичника развивается при увеличении его объема и массы за счет различных образований – крупных, до 5-6 см в диаметре, кист (параовариальной, дермоидной) и опухолей, чаще доброкачественных - фибром, тератом , цистаденом. Может перекрутиться весь пораженный яичник или только ножка габаритного образования. Эндометриоидные кисты и злокачественные опухоли яичника реже подвергаются перекруту из-за распространенного спаечного процесса в малом тазу.

Перекрут неизмененного яичника случается при нарушении его фиксации вследствие слабости, растянутости или хирургического повреждения маточно-яичниковых связок, удлинения фаллопиевых труб (спиралевидный перекрут трубы и яичниковых связок между собой), а иногда - аномальной подвижности петель кишечника или его длинной брыжейки. Перекрут яичника с другими анатомическими структурами нарушает кровоснабжение обоих органов и считается наиболее тяжелой патологией. Гипермобильность яичника может приводить к двусторонним рецидивирующим перекрутам.

Перекрут яичника часто связан с резкими движениями или изменением положения тела (поворотом), физическим напряжением, усиленными занятиями спортом; особенно, с внезапной остановкой вращения туловища. Развитию данного состояния может содействовать острая или тупая травма живота , длительные тяжелые приступы кашля, усиление моторики кишечника, растяжение мочевого пузыря. Среди условий, провоцирующих перекрут яичника также выделяют извитость и удлинение сосудов мезосальпинкса, наличие гидро- или пиосальпинкса . При беременности перекрут яичника опосредован оттеснением органа растущей в объеме маткой.

Симптомы перекрута яичника

Клиническая картина перекрута яичника по многим признакам схожа с проявлениями заболеваний, относящихся к «острому животу ». Типичные случаи начинаются неожиданно, на фоне покоя или физического напряжения, с внезапных сильных колющих или схваткообразных болей в животе или тазу с одной стороны, иррадиирущих в бок, спину или область паха, Усиливающийся болевой синдром, как правило, сопровождается слабостью, тошнотой и рвотой волнообразного характера, приносящей временное облегчение, метеоризмом, запором, дизурией, кровянистыми белями. Отмечается лихорадка, тахикардия , бледность кожных покровов, холодный пот.

При неполном перекруте яичника проявления развиваются постепенно, пациентки могут предъявлять жалобы на тупую боль с обострениями в течение некоторого времени. Последствиями перекрута яичника могут выступать кровотечение, некроз яичника, развитие пельвиоперитонита и угрожающего жизни состояния, в дальнейшем - спаечного процесса в тазовой полости, хронических тазовых болей .

Диагностика перекрута яичника

Ввиду острого хирургического состояния диагноз перекрута яичника необходимо установить в кратчайшие сроки с помощью сбора анамнеза (факт операций на органах брюшной и тазовой полости, наличия образований придатков), осмотра, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, общего анализа крови, диагностической лапароскопии .

Пальпация живота позволяет определить инфильтрат только в половине случаев перекрута яичника. Признаки раздражения брюшины обычно проявляются на поздних стадиях патологии. Бимануальное исследование выявляет умеренную или резкую боль в области придатков, увеличение объема и уплотнение яичника. Высокий лейкоцитоз определяется при развитии воспалительно-некротических процессов.

УЗИ в цветном допплеровском режиме помогает визуализировать асимметричность положения, увеличение размера и плотности перекрученного яичника, изменение его структуры за счет крупного образования, наличие свободной жидкости в малом тазу, нарушение/отсутствие кровотока в пораженном органе. Только диагностическая лапароскопия или лапаротомия непосредственно выявляют гиперподвижность и перекрут яичника, наличие кровянистого выпота. Гистологическое исследование доказывает геморрагическую инфильтрацию ткани яичника, проявления некроза.

В кистэктомии , при перекруте ножки опухоли - резекции яичника . Для предотвращения рецидивов перекрута яичников рекомендуется фиксация яичника к стенкам таза (овариопексия).

При развитии осложнений используется лапаротомический доступ. Овариэктомия , аднексэктомия применяются в запущенных случаях перекрута яичника с необратимыми нарушениями кровообращения пораженных органов, наличии пограничного образования яичника или в период постменопаузы. При явных признаках нежизнеспособности яичника проводится удаление органа без раскручивания. Пациентке обязательно назначается антибактериальная терапия (инфузионная или внутримышечная). Сроки госпитализации определяются наличием осложнений. При злокачественной опухоли яичника производят дополнительное удаление ближайших лимфоузлов и для дальнейшего лечения направляют пациентку к онкологу.

Прогноз при ранней точной диагностике и лечении перекрута яичника считается благоприятным, в отсутствие некроза обычно удается сохранить орган и детородную функцию. При запоздалом диагнозе из-за стремительно развивающихся осложнений прогноз ухудшается, возможны неблагоприятные последствия. Для профилактики перекрута яичника важны ежегодные профосмотры у гинеколога с проведением УЗИ органов малого таза , своевременное выявление и лечение кистозных образований и опухолей придатков.

– осложнение, развивающегося в результате заворота или перегиба анатомических структур, образующих подвижную ножку овариального образования. Клинически перекрут ножки опухоли яичника проявляется острыми болями в животе, рвотой, повышением температуры, симптомами напряжения передней брюшной стенки. Диагностика основывается на проведении гинекологического исследования, УЗИ, диагностической лапароскопии. Перекрут ножки опухоли яичника требует срочной хирургической тактики; в зависимости от выраженности изменений может выполняться резекция яичника или аднексэктомия.

При быстром или более выраженном перекруте ножки опухоли яичника прекращается артериальное кровоснабжение, что сопровождается некротическими изменениями узла с высокой вероятностью присоединения септических осложнений (перитонита).

Симптомы перекрута ножки опухоли яичника

Выраженность симптоматики при перекруте ножки опухоли яичника зависит от степени перекрута, скорости его развития и жесткости перегиба. При полном перекруте ножки яичника развивается типичная клиника острого живота. Состояние характеризуется внезапным возникновением резких, сильных, приступообразных болей внизу живота, иррадиирующих в крестец и нижнюю конечность. На этом фоне отмечается рвота, повышение температуры тела, тахикардия , дисфункция кишечника (метеоризм, задержка стула, понос), дизурические расстройства, побледнение кожных покровов, гипотония, холодный пот; могут появляться кровянистые выделения из влагалища.

Брюшная стенка становится напряженной и болезненной при пальпации. Пациентка принимает вынужденное положение с согнутыми и приведенными к животу нижними конечностями. Через 2-3 часа после прекращения кровоснабжения развивается некроз опухолевого узла, что сопровождается гибелью нервных клеток и уменьшением болей. Состояние пациентки несколько улучшается, однако такое «мнимое благополучие» крайне обманчиво: при неоказании помощи уже спустя 4-6 часов может развиться перитонит .

Менее выраженная симптоматика и стертая картина наблюдается при неполном перекруте ножки опухоли яичника, а также у девочек, беременных и пожилых пациенток. В этих случаях боли могут быть нерезкими, периодически усиливающимися и исчезающими.

Диагностика перекрута ножки опухоли яичника

При оценке анамнеза у данной категории пациенток, как правило, имеются указания на наличие опухоли или кисты яичника . При пальпации живота выявляются положительные перитонеальные симптомы, напряженность брюшной стенки, болезненность на стороне перекрута ножки опухоли яичника. Изменения в общем анализе крови характеризуются нарастанием лейкоцитоза и СОЭ.

В ходе гинекологического исследования в зоне придатков обнаруживается одностороннее тугоэластическое овариальное образование, при попытке смещения которого возникает резкая боль. Проведение влагалищного исследования при перекруте ножки опухоли яичника может быть затруднено в связи с выраженной болезненностью и напряжением мышц, что требует осмотра на кресле под наркозом.

Лечение перекрута ножки опухоли яичников

При перекруте ножки опухоли яичника применяется только хирургическая тактика; промедление с проведением операции может осложниться присоединением вторичной инфекции, кровотечением, перитонитом, сращениями опухолевого узла с соседними органами. В отношении объема и методов лечения перекрута ножки опухоли яичника в оперативной гинекологии нет единого мнения. Во многом характер операции, доступ и объем резекции определяется типом опухоли, временем, прошедшим с момента перекрута, степенью сдавления сосудов, изменениями в малом тазу и т. д.

Общепринятым оперативным подходом и объемом вмешательства при перекруте ножки опухоли яичника до недавнего времени служили лапаротомия с оофорэктомией или аднексэктомией . При этом хирургическую ножку опухоли отсекали без предварительного раскручивания из-за существующей опасности отрыва тромбов и их попадания в общий кровоток с развитием ТЭЛА .

С широким внедрением лапароскопии стало возможным проведение органосохраняющего вмешательства – деторсии опухоли или яичника, т. е. раскручивания перекрученной ножки опухоли с восстановлением топографии яичника. Если в течение 10-20 минут появляются признаки восстановления кровоснабжения в придатках (исчезновение синюшности, восстановление физиологической окраски мезовария), возможно выполнение органосохраняющего вмешательства – удаления кисты (опухоли) яичника или резекции яичника .

Показанием к удалению придатков при перекруте ножки опухоли яичника в настоящее время служат необратимые некротические изменения в органе, подозрение на малигнизированное образование. В последнем случае показано срочное проведение интраоперационного гистологического исследования и цитологического анализа мазков-отпечатков.

Прогноз и профилактика перекрута ножки опухоли яичников

Своевременное распознавание и хирургическое вмешательство существенно повышает шансы на благоприятный исход. Органосохраняющие вмешательства при перекруте ножки опухоли яичника позволяют сохранить у молодых женщин нормальную детородную и менструальную функцию.

Профилактика перекрута ножки опухоли яичника диктует необходимость проведения профилактических осмотров гинеколога с УЗИ органов малого таза. В случае выявления опухоли яичника рекомендуется плановое хирургическое лечение; допускается динамическое наблюдение не более трех месяцев.