От локальной вибрации до вибрационной болезни. Вибрационная болезнь и нейросенсорная тугоухость

К группе профессиональных заболеваний относятся заболевания: а) развившиеся у лиц, проживающих вблизи промышленных предприятий, загрязняющих атмосферный воздух, б) перечисленные в Списке профессиональных заболеваний, утвержденном МЗ и МП РФ, в) развившиеся по пути на работу или с работы. Выберите правильный ответ:

3. К ка­те­го­рии соб­ст­вен­но про­фес­сио­наль­ных за­бо­ле­ва­ний от­но­сят­ся: а) ан­тра­коз; б) эк­зе­ма; в) ва­ри­коз­ное рас­ши­ре­ние вен ниж­них ко­неч­но­стей; г) виб­ра­ци­он­ная бо­лезнь; д) хро­ни­че­ский брон­хит. Вы­бе­ри­те пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

4. На основании каких документов (приказа) проводятся ПМО и от чего зависит метод его проведения? а) приказ № 700; б) приказ № 83; в) специфики производства; г) от жалоб обследуемых; д) от специфики поражения органов и систем. Вы­бе­ри­те пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

Са­ни­тар­но-ги­гие­ни­че­скую ха­рак­те­ри­сти­ку ус­ло­вий тру­да со­став­ля­ет:

ад­ми­ни­ст­ра­ция пред­при­ятия

пред­ста­ви­тель проф­ко­ма пред­при­ятия

ин­спек­тор по тех­ни­ке безо­пас­но­сти

са­ни­тар­ный врач по ги­гие­не тру­да цен­тра гос­сан­эпид­над­зо­ра

це­хо­вой врач

Экс­пер­ти­за тру­до­спо­соб­но­сти боль­но­го с про­фес­сио­наль­ной брон­хи­аль­ной ас­т­мой (ато­пи­че­ской):

ну­ж­да­ет­ся в тру­до­уст­рой­ст­ве, пе­ре­во­де на «све­жую» струю, вне кон­так­та с про­из­вод­ст­вен­ным фак­то­ром

тру­до­спо­со­бен в сво­ей про­фес­сии при ди­на­ми­че­ском на­блю­де­нии проф­па­то­ло­га

ну­ж­да­ет­ся в оп­ре­де­ле­нии груп­пы ин­ва­лид­но­сти

7. Документом, необходимым для решения вопроса о характере заболевания, является:

акт о несчастном случае

санитарная характеристика условий труда

все ответы правильные

8. В функции врача-профпатолога входят:

консультативный прием больных профессиональными заболеваниями, инвалидов вследствие профзаболеваний и лиц с подозрением на профзаболевания, госпитализация и курация больных в отделениях профпатологического стационара

диагностика профзаболеваний, лечение и реабилитация больных профзаболеваниями и инвалидов вследствие профзаболеваний

выдача медицинских заключений по результатам консультации и рекомендаций для лечения врачами по месту жительства, по трудоустройству и ведению указанных больных и инвалидов, направление больных и инвалидов на МСЭ

клинико-экспертная оценка качества проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работающих

все ответы правильные

9. К факторам, вызывающим профессиональные заболевания, относятся:

химические и биологические

промышленные аэрозоли

физические

перетруживание, перенапряжение отдельных органов и систем

все ответы правильные

бронхиальной астмы

дерматита

полиневропатии

силикоза

нейросенсорной тугоухости

11. Для решения вопроса о профессиональной этиологии бронхиальной астмы концентрация производственного аллергена:

имеет решающее значение

не имеет решающего значения

12. К необходимым медицинским осмотрам рабочих, состоящих под диспансерным наблюдением, относятся все, кроме:

предварительных (при поступлении на работу)

периодических (в период работы)

целевых (на выявление заболеваний определенной нозологии)

после снятия с соответствующей группы инвалидности

13. Целью предварительного, при поступлении на работу, медицинского осмотра является:

определение соответствия (пригодности) рабочих и служащих поручаемой им работе

предупреждение общих заболеваний

предупреждение профессиональных заболеваний

все ответы правильные

все ответы неправильные

14. Формами экспертных решений при профессиональных заболеваниях являются:

справка о временном переводе на легкую работу максимально до 1 года

процент утраты профессиональной трудоспособности

группа инвалидности

все ответы правильные

15. Основными задачами Центра профпатологии являются:

установление связи заболеваний с профессией

оздоровление больных, инвалидов вследствие профзаболеваний

оздоровление лиц из группы риска

разработка и проведение мер по профилактике и снижению профессиональной заболеваемости и трудопотерь по болезни и инвалидности

все ответы правильные

16. Целью периодических медицинских осмотров является:

динамическое наблюдение за состоянием здоровья работающих в условиях профессиональных вредностей и неблагоприятных условий труда

своевременное установление начальных признаков профессиональных заболеваний и их профилактика

выявление общих заболеваний, препятствующих продолжению работы во вредных условиях

выявление заболеваний для предупреждения несчастных случаев и обеспечения безопасности труда, охраны здоровья населения

все ответы правильные

17. Инвалидность I

18. Инвалидность II группы устанавливается больным:

которые вследствие резко выраженных функциональных расстройств не могут себя обслуживать и нуждаются в постоянном постороннем уходе или надзоре

со значительно выраженными функциональными нарушениями, а также при быстром прогрессировании заболевания и частых тяжело протекающих обострениях патологического процесса, приводящих к развитию полной постоянной или длительной нетрудоспособности

с хроническими заболеваниями или с анатомическими дефектами, значительно снижающими трудоспособность в связи с нарушениями функций организма

19. Инвалидность III группы устанавливается больным:

которые вследствие резко выраженных функциональных расстройств не могут себя обслуживать и нуждаются в постоянном постороннем уходе или надзоре

со значительно выраженными функциональными нарушениями, а также при быстром прогрессировании заболевания и частых тяжело протекающих обострениях патологического процесса, приводящих к развитию полной постоянной или длительной нетрудоспособности

с хроническими заболеваниями или с анатомическими дефектами, значительно снижающими трудоспособность в связи с нарушениями функций организма

20. Учет острых профессиональных заболеваний ведется:

в амбулаториях и поликлиниках всех типов

в клиниках профессиональных болезней НИИ

ЛПУ, имеющих право устанавливать связь заболеваний с условиями труда и определять их профессиональный характер в профпатологических центрах.

Тема №2. Болезни, обусловленные воздействием физических факторов производственной среды

Занятие №1. Вибрационная болезнь

Приложение 1. Аннотация (современное состояние вопроса):

Эпидемиология, этиология, патогенез и классификация

вибрационной болезни

Вибрационная болезнь – профессиональное заболевание, от­личающееся полиморфностью клинической симптоматики и особенностью течения. Основным этиологическим фактором этой болезни является производственная вибрация; значитель­ную роль в ее развитии играют также сопутствующие профес­сиональные факторы: шум, охлаждение, значительное стати­ческое напряжение мышц плеча и плечевого пояса, вынужден­ное положение тела, которые могут способствовать более быстрому развитию патологического процесса и обусловить особенности клинической картины.

Вибрационная болезнь чаще встречается у рабочих машиностроительной, металлургической, строительной, авиа- и судостроительной, горнодобывающей промышленности, заня­тых в сельском хозяйстве, на транспорте и в других отраслях народного хозяйства. Продолжительному воздействию вибрации могут подвер­гаться работающие с ручным механизированным инструмен­том ударного или вращательного действия. К ним относятся обрубщики металлического литья, рубщики металла, клепаль­щики, формовщики, бурильщики, камнерезчики, шлифовщи­ки, полировщики, наждачники, заточники, слесари-сборщики. Болезнь встречается у вальщиков и раскряжевщиков леса при работе с моторными и электрическими пилами, у рихтовщи­ков, работающих на станках динамического наклепа, у фор­мовщиков-бетонщиков при виброуплотнении бетона и т.д.

По своей физической природе вибрация представляет собой механическое колебательное движение, повторяющееся через определенные периоды.

Вибрация с частотой 8-16 Гц относится к низкочастотной, 31,5-63 Гц – к среднечастотной, от 125 до 1000 Гц – к высо­кочастотной. Наибольшая опасность развития вибрационной болезни при вибрации с частотой 16-200 Гц.

Механические колебания (вибрация) воспринимаются всеми тканями организма, но главным образом нервной и костной, причем последняя является хорошим проводником и резонатором вибрации.

Наиболее чувствительны к воздейст­вию вибрации нервные окончания, прежде всего рецепторы кожного покрова дистальных отделов рук, подошвенной по­верхности стоп. В передаче вибрационных раздражений при­нимает участие вестибулярный аппарат. Вибрации высоких частот могут оказывать на слуховой аппарат действие, близкое к действию шума. Степень восприятия человеком механических колебаний, совершаемых в различных плоскостях, зависит от положения тела. Так, в положении стоя человек более чувствителен к вертикальным колебаниям, в положении лежа - к горизон­тальным. В настоящее время доказано, что влияние высокочастотной вибрации на организм работаю­щих вызывает сосудосуживающий эффект, причем наиболее неблагоприятное воздействие (спазм сосудов) наблюдается при частоте 100-250 Гц. Частота вибрации определяет не только характер изменения тонуса сосудов, но и нарушение вибраци­онной и болевой чувствительности. Действие на организм виб­рации низкой частоты и больших амплитуд в основном связано со смещением тела и отдельных органов в пространстве, а также с раздражением вестибулярного аппарата.

Вибра­ция оказывает общебиологическое действие на любые клетки, ткани и органы. Являясь сильным раздражителем, она воспри­нимается особыми нервными окончаниями – рецепторами вибрационной чувствительности. Длительное воздействие вибрации на рецепторы вибраци­онной чувствительности создает условия для нарастания воз­будимости соответствующих вышележащих центров. Под вли­янием афферентных импульсаций рефлекторно возникают ре­акции в нейронах спинного мозга, симпатических ганглиях, ретикулярной формации ствола головного мозга, в том числе и на различных уровнях вегетативно-сосудистых центров. В результате нарушения регулирующих влияний центральной нервной системы на сосудистый тонус, в частности на состояние регионарного кровообращения, наблюдаются специ­фические проявления ангиоспазма. Чем больше изменена виб­рационная чувствительность, тем значительнее выражен спазм сосудов. Не исключаются прямое механическое повреждение и раздражение гладкомышечных клеток сосудов, что способст­вует их спазму или атонии. В дальнейшем развиваются изме­нения дистрофического характера.

Патологический процесс носит в целом характер ангиотрофоневроза, который на опре­деленной стадии имеет тенденцию к генерализации. В дальнейшем при развитии заболевания из вибрационных центров, находящихся в состоянии застойного возбуждения (парабиоз), раздражение иррадиирует на сосудодвигательный, болевой и температурный центры.

В зависимости от вида контакта с телом рабочего условно различают локальную и общую вибрацию.

При локальной виб­рации сотрясение тела происходит путем ее передачи через верхние конечности. С такой формой вибрации чаще встреча­ются работающие с ручным механизированным инструментом ударного или вращательного действия.

Общая вибрация передается через опорные поверхности на тело сидящего или стоящего человека (скамья, пол, обрабатываемое изделие, помост или место, на котором находится ра­бочий, и т.д.).

В производственных условиях может наблюдаться сочетание локальной и общей вибрации (комбинированная вибрация). Так, комбинированное воздей­ствие с преобладанием локальной вибрации проявляется при работе ручными машинами, когда передача колебаний по телу осуществляется не только через верхние, но и через нижние конечности, грудь, спину и другие части тела в зависимости от рабочей позы и конструкции инструмента. В других случаях может преобладать общая вибрация, например при формовке железобетонных изделий на виброплатформах с одновремен­ным ручным разравниванием бетонной массы.

По степени выраженности патологического процесса условно были выделены 4 стадии заболевания: I – начальная (легкие явления); II – умеренно выраженная; III – выраженная; IV – генерализованная (крайне редко).

В 1967 г. Э.А. Дрогичиной и Н.Б. Метлиной была разрабо­тана классификация, позволяющая рассматривать это заболевание в виде 7 синдромов: ангиодистонического, ангиоспастического, синдрома вегетативного полиневрита, невротичес­кого, вегетомиофасцита, диэнцефального и вестибулярного. Выделение отдельных синдромов было обусловлено тем, что влияние дополнительных производственных факторов (охлаждение, микротравматизация, вынужденная поза, физи­ческое напряжение) наряду с вибрационным создало возмож­ность для формирования определенной клинической направленности тех или иных отклонений от общей симптоматологии заболевания.

В по­следние годы значительно изменилось клиническое течение вибрационной болезни (нередко отмечаются неспецифические симптомы). В НИИ медицины труда РАМН были со­зданы классификации разных ее форм.

Классификация вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации.

Начальные проявления (I степень)

Периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей, в том числе с редкими ангиоспазмами пальцев

Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиней­ропатии верхних конечностей

II степень)

Периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей с частыми ангиоспазмами пальцев

Синдром вегетативно-сенсорной полинейропатии верх­них конечностей:

с частыми ангиоспазмами пальцев;

со стойкими вегетативно-трофическими нарушениями на кистях;

с дистрофическими нарушениями опорно-двигатель­ного аппарата рук и плечевого пояса (миопатозы, мио-фиброзы, периартрозы, артрозы);

с шейно-плечевой плексопатией;

с церебральным ангиодистоническим синдромом

Выраженные проявления (III степень)

Синдром сенсорно-моторной полинейропатии верхних конечностей

Синдром энцефалопатии

Синдром полинейропатии с генерализованными акроангиоспазмами.

Классификация вибрационной болезни от воздействия общей вибрации.

Начальные проявления (I степень)

Ангиодистонический синдром (церебральный или периферический)

Вегетативно-вестибулярный синдром

Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиней­ропатии нижних конечностей

Умеренно выраженные проявления (II степень)

Церебрально-периферический ангиодистонический син­дром

Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневро­патии в сочетании:

с полирадикулярными нарушениями (синдром полиради-кулонейропатии);

с вторичным пояснично-крестцовым корешковым синдромом (вследствие остеохондроза поясничного отдела позвоночника);

с функциональными нарушениями нервной системы (синдром неврастении).

Выраженные проявления (III степень)

Синдром сенсорно-моторной полинейропатии

Синдром дискуляторной энцефалопатии в сочетании с периферической полинейропатией (синдром энцефалополи-нейропатии)

Предложенные классификации дают основание не только установить степень выраженности патологического процесса, но и решить вопросы о выборе лечения и о трудоспособности больного. Однако и они носят условный характер.

Клиника, диагностика вибрационной болезни.

Дифференциальный диагноз

Основные жалобы при локальной форме вибрационной болезни:

внезапно возникающие приступы побеления пальцев на левой руке (обрубщики, рубщики и т.д.) или на обеих руках (полировщики, наждачники и др.). Приступы по­беления пальцев чаще наблюдаются при мытье рук холодной водой или при общем охлаждении организма;

ноющие, ломящие, тянущие боли в конечностях, беспокоящие больше по ночам или во время отдыха. Часто боль сопровождаются парестезиями (особенно в виде не­приятного ощущения ползания мурашек), повышенной зябкостью кистей;

общее недомогание, головные боли без точной локализации, головокружение, плохой сон, повышенная раздра­жительность. Возможны жалобы на боли в области сердца сжимающего характера, сердцебиение, боли в области желудка.

В клиническом течении вибрационной болезни от воздей­ствия локальной вибрации различают 3 степени выраженности.

Первая (начальная) степень заболевания протекает малосимптомно. Состояние организма компенсированное. Процесс носит вполне обратимый характер. Больные предъявляют жа­лобы на нерезкие боли в руках, чувство онемения, парестезии. При объективном осмотре выявляют легкие расстройства чув­ствительности на дистальных фалангах (гипер- или гипалгезия), нерезкие изменения тонуса капилляров. Приступы побеления пальцев бывают крайне редко и только после резкого охлаждения. Иногда можно отметить легкие функциональные расстройства нервной системы. Эта стадия наиболее трудна для диагностики и характеризуется как функциональная.

Вторая степень – умеренно выраженных проявлений. Ко­личество жалоб при ней увеличивается. Нарастают частота и длительность акроангиоспазмов. Болевые феномены и паре­стезии приобретают более стойкий характер. Наблюдаются из­менения сосудистого тонуса как крупных сосудов, так и ка­пилляров. Более выражены расстройства чувствительности, ко­торые могут носить и сегментарный характер; определяются вегетативная дисфункция и признаки астении. Более четко проявляется синдром вегетативно-сенсорной полинейропатии в сочетании с дистрофическими нарушениями опорно-двига­тельного аппарата. При проведении лечебно-профилактичес­ких мероприятий процесс обратим. Заболевание трудно и мед­ленно поддается лечению, отмечается склонность к прогрессированию и рецидивированию.

Третья степень – выраженных проявлений. Приступы ангиоспазмов становятся частыми. Значительны расстройства чувствительности. Отмечается резкое снижение, а иногда пол­ное выпадение вибрационной чувствительности. Сосудистые, трофические и чувствительные расстройства резко выражены. Могут наблюдаться микроочаговая симптоматика поражения ЦНС, диэнцефальные кризы, нередки выраженные атрофия мышц, контрактуры. Ангиодистонические кризы охватывают не только периферические сосуды конечностей, но и область коронарных и мозговых сосудов. Имеет место склонность к прогрессированию. Возможны осложнения. Отмечается значи­тельное нарушение трудоспособности.

«Абортивная» форма вибрацион­ной болезни отличается сравнительно благополучным течением. Единственное проявление заболевания – наклон­ность к приступам ангиоспазма сосудов конечностей. Вне та­кого приступа боли отсутствуют, кожная чувствительность не изменена, трофических расстройств нет. Обычно такая форма заболевания отмечается у лиц с хорошо развитой мышечной системой и устойчивой вегетатив­ной регуляцией.

Клиническая картина вибрационная болезни от воздействия общей вибрации определяется характером воздействующей вибрации, зависит от локализации последней. Клиническая картина, вызванная длительным воздействием низкочастотной вибрации, проявляется в первую очередь ран­ними периферическими и церебральными вегетативно-сосудистыми нарушениями, которые имеют в основном неспеци­фический функциональный характер, что обусловливает диагностические трудности. Обычно заболевание развивается ис­подволь через 5-7 лет работы на машинах, чаще начинается с неспецифических проявлений: головных болей кратковре­менного характера, повышенной раздражительности, потливости, болей в конечностях.

Один из основных признаков данной патологии – вегета­тивно-вестибулярный синдром, который проявляется в виде несистематизированных головокружений, быстрого укачивания, тошноты. У большинства больных отмечается пониженная воз­будимость вестибулярного анализатора с наличием положи­тельных лабиринтных проб (отолитовая реакция II и III сте­пени и др.). Однако эти расстройства обычно выражены не­резко. Кроме дисфункции вестибулярного анализатора, воз­можны изменения в слуховом и зрительном анализаторах. Нередко данная форма вибрационной болезни наблюдается в сочетании с церебральной ангиодистонией. Иногда возникает дисфункция пищеварительных желез, причем нарушения мо­торной и секреторной функций желудка могут быть связаны с расстройствами их регуляции, опущением органов брюшной полости, с раздражением чревного (солнечного) сплетения, развившимися вследствие толчкообразной вибрации.

При обследовании рабочих, подвергающихся постоянному воздействию грубой толчкообразной вибрации, часто выявляются дистрофи­ческие изменения в позвоночнике (остеохондроз, деформи­рующий остеоартроз пояснично-крестцового, реже шейно-грудного отдела позвоночного столба).При обследовании трактористов, водителей большегрузного транспорта у большинства из них обнаружены остеохондроз пояснично-крестцовой области позвоночника. Это, как прави­ло, сопровождается возникновением вторичных корешковых, болевых и рефлекторных синдромов, что становится причиной снижения трудоспособности. Функ­циональные расстройства, обусловленные воздействием общей вибрации, обычно длительно остаются компенсированными и, как правило, к инвалидности не приводят.

Следовательно, вибрационная болезнь, обусловленная воз­действием общей вибрации, может проявляться следующими синдромами: церебрально-периферическим ангиодистоническим, вегетативно-вестибулярным, вегетативно-сенсорной полинейропатией. При умеренно выраженных признаках заболева­ния (II степень) синдром вегетативно-сенсорной полинейропатии может наблюдаться в сочетании с полирадикулярными нарушениями и функциональными изменениями ЦНС. При более выраженных проявлениях болезни возможно развитие сенсомоторной полинейропатии с признаками дисциркуляторной энцефалопатии или диэнцефальной патологии.

При диагностике вибрационной болезни, помимо выяснения анамнеза, санитарно-гигиенической характеристи­ки условий труда, необходимо тщательное объективное обсле­дование больного с использованием клинико-физиологических методов. Это особенно важно как при выявлении самых ран­них стадий заболевания, функционально компенсированных, «абортивных» форм, так и для выяснения функциональных возможностей организма.

Прежде всего при опросе больного необходимо выяснить характер жалоб и их связь с работой. При жалобах на приступы побеления пальцев необходимо ус­тановить их локализацию, продолжительность и частоту.

При осмотре больного обращают внимание на цвет кожных покро­вов кистей, движения в пальцах, кистях и вообще конечностях. Желательно измерить температуру кожи.

Особое внимание сле­дует уделить состоянию вибрационной и болевой чувствитель­ности, а также костно-суставного аппарата, мышечной и сер­дечно-сосудистой систем. Поэтому необходимо проведение паллестезиометрии, альгезиметрии, холодовой пробы, пробы с реактивной гиперемией, капилляроскопии, термометрии. Обыч­но после измерения кожной температуры кисти погружают в воду (температура воды 8-10 °С) на 5 мин. При появлении побеления пальцев рук холодовая проба считается положитель­ной. Затем вновь измеряют температуру кожи и определяют время ее восстановления до исходных величин. У здоровых лиц температура кожи на пальцах рук обычно 27-31 °С, а время восстановления не более 20 мин.

Для оценки состояния нервно-мышечной системы следует применять электромиотонометрию, электромиографию; сер­дечно-сосудистой электро-, поли- и механокардиографию, осциллографию и т.д. Эти методы хорошо известны в клини­ческой практике.

Вибрационная болезнь от воздействия общей вибрации

Воздействию общей вибрации подвергаются в основном механизаторы сельского хозяйства, водители грузовых машин, машинисты экскаваторов, сваебойщики и др.

Классификация ВБ от действия общей вибрации утверждена в 1982 г. Она построена по синдромному принципу и выделяет 3 степени выраженности патологического процесса:

Начальные проявления

1) ангиодистонический синдром (церебральный или периферический),

2) вегетативно-вестибулярный синдром,

3) синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии нижних конечностей.

Умеренно-выраженные проявления:

1) церебрально-периферический ангиодистонический синдром,

2) синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полинейропатии в сочетании:

а) с полирадикулярными нарушениями (синдром полирадикулоневропатии),

б) с вторичным пояснично-крестцовым корешковым синдромом (вследствие остеохондроза поясничного отдела позвоночного столба),

в) с функциональными нарушениями нервной системы (синдром неврастении)

Выраженные проявления:

1) синдром сенсорно-моторной полинейропатии,

2) синдром дисциркуляторной энцефалопатии в сочетании с периферической полинейропатией (синдром энцефалополинейропатии).

Клиническая картина. Для современного производства характерны относительно низкие уровни вибрации рабочих мест с преобладанием низкочастотного спектра колебаний.

1 степень болезни включает нестойкие церебральные или периферические нервно-сосудистые нарушения. Для ПАДС характерны непостоянные и умеренно выраженные парестезии и боль в нижних конечностях, иногда судороги икроножных мышц. При осмотре наблюдается легкий цианоз или мраморность, гипотермия стоп, гипергидроз подошв, снижение восприятия вибрационной и болевой чувствительности на пальцах стоп. Усиление боли и парестезии в стопах и голенях, выраженности периферических вегетативно-сосудистых нарушений, снижение поверхностной чувствительности (особенно болевой) по полиневритическому типу, преимущественно в дистальных отделах нижних конечностей, являются основанием для установления синдрома ВСП нижних конечностей. Четкое преобладание в клинической картине нарушений чувствительности свидетельствует о сенсорной полиневропатии нижних конечностей.

На наличие церебрального ангиодистонического синдрома указывают нерезко выраженные симптомы неврастенического или астеноневротического характера (периодическая головная боль, раздражительность, утомляемость, нарушение сна) в сочетании с вегетативной дисфункцией (лабильность пульса, артериального давления с преобладанием гипертензии, потливость, нарушение дермографической реакции и др.).

Вегетативно-вестибулярные нарушения проявляются синдромом укачивания, головокружением, пошатыванием при ходьбе и в позе Ромберга, непостоянным горизонтальным нистагмом, усилением вестибуловегетативных реакций при вестибулярных нагрузках.

Одним из вариантов умеренно-выраженных проявлений болезни является одновременное развитие церебральных и периферических ангиодистонических нарушений, что расценивается как церебрально-периферический синдром. При этом, в некоторых случаях, наряду с развитием вегетативно-сосудистых нарушений на нижних конечностях, аналогичные симптомы появляются и в области кистей.

Клинические проявления синдрома ВСП в этой стадии заболевания становятся более выраженными и наблюдаются не только на нижних конечностях, но и на верхних конечностях. На этом фоне могут появляться корешковые симптомы (синдром полирадикулоневропатии).

Наряду с ВСП, развивается вторичный пояснично-крестцовый корешковый синдром вследствие остеохондроза поясничного отдела позвоночного столба. Объясняется это тем, что апериодически возникающие вследствие вибрации толчки, которые испытывают на своих рабочих местах водители большегрузного транспорта и самоходного оборудования, оказывают микротравматизирующее воздействие на пояснично-крестцовые позвонки, межпозвоночные диски, суставы с нарушением их трофики. Это является, по-видимому, одной из причин развития или прогрессирования остеохондроза, деформирующего артроза пояснично-крестцового отдела позвоночного столба и вторичных корешковых, болевых и рефлекторных синдромов.

В этой стадии заболевания могут наблюдаться выраженная вегетативно-сосудистая дистония и функциональные изменения ЦНС, протекающие по типу неврастении. Указанным изменениям обычно сопутствуют вегетативно-вестибулярные нарушения.

У рабочих, подвергающихся воздействию общей вибрации, нередко наблюдаются дисфункция пищеварительных желез, нарушение менструального цикла у женщин, обострение воспалительного процесса в органах малого таза. Эти изменения объясняются нарушением регулирующего влияния центральной нервной системы, а также опущением органов брюшной полости и раздражением чревного сплетения под влиянием вибрации.

При комбинированном воздействии общей и локальной вибрации формируется сложный симптомокомплекс, состоящий из сочетания синдромов, свойственных ВБ от воздействия локальной и общей вибрации. Данная форма заболевания встречается, например, у работающих на виброуплотнении бетона, бурильщиков- шахтеров, когда вибрации подвергаются не только конечности, но и все опорные поверхности.

Диагностика вибрационной болезни. Ранняя диагностика ВБ проводится на периодических медицинских осмотрах. При этом обращается внимание на характерные жалобы, данные объективного осмотра, показатели камертоновой, холодовой пробы и динамометрии. Каждый специалист, принимающий участие в ПМО, должен тщательно описать жалобы, объективные данные в медицинской карте. При необходимости назначается амбулаторное дообследование.

В условиях поликлиники возможно проведение реовазографии, электромиографии, электроэнцефалографии, реоэнцефалографии, рентгенографии опорно-двигательного аппарата.

Диагностика ВБ в центре профпатологии основывается на данных:

профессионального маршрута (по копии трудовой книжки, подтверждающей достаточно длительный профессиональный стаж в контакте с вибрацией),

санитарно-гигиенической характеристики условий труда, свидетельствующей о систематическом воздействии на рабочего вибрации, превышающей ПДУ. Учитываются рабочие операции, выполняемые больным, характер различных источников вибрации и ее основные параметры. Кроме того, следует располагать сведениями и о других неблагоприятных профессиональных факторах (значительное мышечное напряжение, вынужденное положение тела, неудобная рабочая поза, общее охлаждение, а также охлаждение кистей и смачивание их растворителями, водой; производственный шум и т.д.). Важны сведения о профилактических мерах, применении индивидуальных средств защиты;

анамнеза заболевания: типичные жалобы, постепенное развитие заболевания и значительное улучшение состояния больного при более или менее длительных перерывах в работе (во время отпуска, проведении курсового лечения и использовании доплатного больничного листа,

объективного исследования - тщательное описание status localis (оценка состояния периферического кровоснабжения: окраска кожи ладоней, гипотермия кистей, гипергидроз, иногда сухость ладоней, наличие трофических нарушений в виде гиперкератозов, изменений ногтевых пластин и т.д.),

симптомы: “белого пятна” (больной крепко сжимает кисти в кулак и через 5 секунд быстро разжимает их. В норме образовавшиеся белые пятна на ладонях и пальцах должны исчезнуть через 5 секунд, если же следы побеления удерживаются дольше, проба считается положительной).

Боголепова (человеку, вытянувшему вперед руки, предлагают поднять одну из них и опустить другую на 15 секунд, а затем вновь вытянуть их горизонтально. Окраска обеих кистей в норме восстанавливается через 15 секунд. При нарушении периферического кровообращения на восстановление окраски кистей уйдет значительно больше времени).

Паля (у сидящего больного находят синхронный пульс на обеих лучевых артериях, а затем быстрым движением поднимают обе руки больного вверх, при этом пульс может исчезнуть с одной или с обеих сторон на несколько секунд. Такая проба оценивается как положительная).

клинико-функциональных методов исследования, позволяющих оценить функциональное состояние периферического и центрального кровоснабжения, периферических нервов, определить пороги вибрационной и болевой чувствительности и т.д. Так, исследование вибрационной чувствительности проводится на приборах ИВЧ или ВТ, а также на вибротермоанализаторе и с помощью камертоновой пробы. Для исследования болевой чувствительности используется алгезиметрия. Периферические сосудистые нарушения изучаются с помощью капилляроскопии, реовазографии, тепловизионного исследования, а также холодовой пробы с определением времени восстановления температуры на пальцах рук после нее. Кроме этого проводятся динамометрия, электромиография (глобальная и стимуляционная), рентгенография опорно-двигательного аппарата, по показаниям: электроэнцефалография, реоэнцефалография, допплерография периферических сосудов.

Лечение вибрационной болезни. Этиологический принцип терапии предусматривает исключение воздействия на организм вибрации и таких неблагоприятных производственных факторов, как охлаждение, физическое перенапряжение. Патогенетическая терапия направлена на нормализацию периферического кровообращения, ликвидацию очагов застойного возбуждения и т.д. Целью симптоматической терапии является нормализация полиморфных рефлекторных нарушений и т.д. Наиболее эффективным является комплексное лечение больных с использованием лекарственных средств, физических и рефлекторных методов.

При ангиоспазмах рекомендуются сосудорасширяющие средства (никотиновая кислота, галидор, трентал (пентоксифиллин), препараты, улучшающие реологические свойства крови (реоглюман, реополиглюкин). При выраженном болевом синдроме, сочетающемся с нейрососудистыми расстройствами, показано применение ганглиоблокаторов в сочетании с малыми дозами холинолитиков и сосудорасширяющих средств.

Для улучшения процессов микроциркуляции (коррекции кислородного баланса, обмена коллагена и пр.) показаны инъекции АТФ, пиридоксина, ангиотрофина, а также аскорбиновая кислота.

При выраженном болевом синдроме в комплекс терапии необходимо включать инъекции витаминов В 1 и В 12 , нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, ортофен и др.), новокаиновые блокады. В комплексе лечения практикуется применение биостимуляторов, адаптогенов.

Физиотерапевтические методы лечения: фонофорез с аналгезирующими смесями, амплипульсотерапия, электрофорез 5% раствора новокаина, 1% раствора анальгина или 1% раствора папаверина на конечности, аппликации с 25% раствором димексида, электрофорез с пелоидином, лазертерапия кистей, парафиново-озокеритовые аппликации, 2- и 4-камерные ванны, СМТ на шейно-грудные сегменты симпатического отдела нервной системы, рефлексотерапия, циркулярный душ.

В комплексе лечения вибрационной болезни большое значение придается бальнеотерапии. Благоприятное действие на течение болезни оказывают сероводородные, йодобромные, азотно-термальные ванны, грязевые аппликации.

Экспертиза трудоспособности. Вопросы экспертизы трудоспособности при вибрационной болезни решаются с учетом стадии, ведущего клинического синдрома, особенностей течения болезни, наличия сопутствующих заболеваний, эффективности лечения.

Основными причинами снижения трудоспособности больных ВБ являются стойкий болевой синдром, снижение силы рук и выносливости к статическому усилию, частые и длительно протекающие ангиоспазмы пальцев рук, выраженные периферические вегетативно-сосудистые нарушения.

При первой степени ВБ имеет место временная утрата трудоспособности (полная - больничный лист, частичная - доплатной больничный лист). Стойкий терапевтический эффект дает стационарное лечение в специализированном отделении профпатологии или неврологическом отделении, оздоровление в санатории-профилактории при условии временного перевода больного сроком на 1-2 месяца на работу вне воздействия вибрации физического перенапряжения и охлаждения с выдачей доплатного больничного листа. ДБЛ оформляется как БЛ, только сверху указывается «трудовой», продлевается через каждые 10 дней врачом-неврологом с указанием динамики патологического процесса. В течение календарного года ДБЛ выдается сроком до 2 мес.

Диспансеризация больных осуществляется в зависимости от стадии и клинических синдромов. Больные ВБ нуждаются в осмотрах невролога, терапевта и оториноларинголога I раз в год на периодических медицинских осмотрах. Кроме того, ежегодно в условиях специализированного профпатологического центра для уточнения выраженности клинических синдромов им проводится обследование (исследование вибрационной чувствительности, альгезиметрия, динамометрия, электротермометрия, холодовая проба, капилляроскопия, тепловизионное обследование). По показаниям назначаются рентгенография костно-суставного аппарата, электромиография, определение вибрационной и температурной (тепловой и холодовой) чувствительности на вибротермоанализаторе, реовазография, электроэнцефалография и др. При необходимости больные консультируются ангиохирургом, травматологом (ортопедом).

Лечебные мероприятия проводятся 2 раза в год с учетом синдромов и степени ВБ. Один курс осуществляется в отделении профпатологии, второй - в ЛПУ или в санатории-профилактории предприятия.

Лица с остаточными проявлениями ВБ подлежат диспансерному наблюдению по той же схеме. При исчезновении признаков ВБ они считаются практически здоровыми при отсутствии сопутствующих заболеваний. Эти лица трудоспособны в широком круге профессий, кроме вибрационных. Возвращение на прежнюю работу нецелесообразно особенно в возрасте 45 лет и старше, т.к. у них возможно раннее развитие вибрационной патологии.

Согласно приказу № 90 МЗ и МП РФ, периодические медицинские осмотры лицам, работающим в контакте с локальной вибрацией, проводятся 1 раз в год и 1 раз в 2 года при превышении ПДУ общей вибрации по “Санитарным нормам...”. Периодичность осмотров в центре профпатологии - 1 раз в 3 года (локальная вибрация), 1 раз в 5 лет (общая вибрация).

Дополнительные медицинские противопоказания к работе в контакте с локальной и общей вибрацией:

Облитерирующие заболевания артерий, периферический ангиоспазм,

Хронические заболевания периферической нервной системы,

Аномалии положения женских половых органов. Хронические воспалительные заболевания матки и придатков с частыми обострениями,

Высокая и осложненная близорукость (выше 8,0 Д).

Определение
Вибрационная болезнь (ВБ) - профессиональное заболевание, вызываемое длительным воздействием общего и (или) местного сотрясения (вибрации), проявляющееся преимущественным поражением нервной и сосудистой систем.

Эпидемиология
Наиболее высокая заболеваемость ВБ регистрируется на предприятиях тяжелого, энергетического и транспортного машиностроения, горнорудной промышленности. Среди всех профессиональных заболеваний она занимает второе место, составляя 9,8 случаев на 100 000 работающих. Социально-гигиеническое значение ВБ определяется относительно большим удельным весом в структуре инвалидности вследствие профессиональных заболеваний, молодым возрастом инвалидов (90% не старше 45 лет).

Патогенез
В зависимости от характера контакта тела рабочего с вибрацией условно различают местную (локальную) и общую вибрацию. Локальная вибрация передается преимущественно через верхние конечности при удержании виброинструмента или деталей при их обработке. Воздействию общей вибрации подвергается весь организм через пол, сиденье, обрабатываемое железобетонное изделие, при работе на движущейся технике.
В основе патогенеза ВБ лежат сложные регуляторные нарушения вследствие одновременно или последовательно формирующейся дисрегуляции нейрогуморальных, нейрогормональных и рефлекторных механизмов. Тип вибрации определяет преимущественное (начальное) нарушение функции периферических или центральных образований нервной системы, хотя несомненна ведущая роль патологии лимбико-ретикулярного комплекса, включающая избыточное напряжение симпатоадреналовой системы, нарушение метаболизма катехоламинов и других нейромедиаторов на церебральном уровне. Велико значение нарушений сердечно-сосудистой системы, пищеварительных желез, опорнодвигательного аппарата (в основном вследствие рефлекторных влияний). Патология периферической нервной системы проявляется ангиотрофопатией и вегетативной полиневропатией, развивается из-за нарушения микроциркуляции, ангиоспазма, в основном обусловлена нейрогуморальной дисрегуляцией в зоне периферических вегетативных образований (Лагутина Г. Н., 1983; Артамонова В. Г., 1985, и др.).
(по Артамоновой В. Г., Лагутиной Г. Н., 1996)

I. Формы ВБ в зависимости от типа вибрации:
1. Обусловленная воздействием локальной вибрации;
2. Обусловленная воздействием общей вибрации.

II. По степени выраженности:
1. Начальные проявления (компенсированная);
2. Умеренно выраженные проявления (субкомпенсированная);
3. Выраженные проявления (декомпенсированная).

III. По основным клиническим проявлениям:

1. ВБ от воздействия общей вибрации:

- ангиодистонический синдром (церебральный или периферический);
- вегетативно-вестибулярный синдром;
- синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии нижних конечностей;

- церебрально-периферический ангио-дистонический синдром;
- синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии в сочетании:
а) с полирадикулярными нарушениями (синдром
полирадикулоневропатии);
б) с вторичным пояснично-крестцовым корешковым синдромом (вследствие остеохондроза поясничного отдела позвоночника);
в) с функциональными нарушениями нервной системы (синдром неврастении);

- синдром сенсомоторной полиневропатии;
- синдром дисциркуляторной энцефалопатии в сочетании с периферической полиневропатией (синдром энцефалополиневропатии);

2. ВБ от воздействия локальной вибрации:
1) начальные проявления (1-я степень):
- периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей, в том числе с редкими ангиоспазмами пальцев;
- синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии верхних конечностей;
2) умеренно выраженные проявления (2-я степень):
- периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей с частыми ангиоспазмами пальцев;
- синдром вегетативно-сенсорной полиневропатии верхних конечностей:
а) с частыми ангиоспазмами пальцев;
б) со стойкими вегетативно-трофическими нарушениями кистей;
в) с дистрофическими нарушениями опорно-двигательного аппарата рук и плечевого пояса (миофиброз, периартроз, артроз);
г) с шейно-плечевой плексопатией;
д) с церебральным ангиодистоническим синдромом;
3) выраженные проявления (3-я степень):
- синдром сенсо-моторной полиневропатии верхних конечностей;
- синдром энцефалополиневропатии;
- синдром полиневропатии с генерализованными акроангиоспазмами.

Факторы риска возникновения, прогрессирования

1. Имеющиеся заболевания: а) вегетативная дистония; б) облитерирующий эндартериит, болезнь Рейно; в) хронические заболевания периферической нервной системы (остеохондроз с неврологическими нарушениями, полиневропатия и др.); г) заболевания опорно-двигательного аппарата; д) вестибулопатия, болезнь Меньера; е) органические заболевания ЦНС.

2. Сочетание вибрации с местным или общим воздействием холодного воздуха, смачиванием рук, вынужденной рабочей позой, статико-динамическими нагрузками (Андреева-Галанина Е. Ц., Артамонова В. Г., 1963).

3. Наличие доклинических признаков ВБ: повышение порогов болевой и вибрационной чувствительности, вазомоторные нарушения при отсутствии специфических жалоб и сохранении трудоспособности (Тарасова J1. А. и др., 1988).

Клиника и критерии диагностики

I. Общие клинические критерии:
1. Анамнез: профессия, санитарно-гигиеническая характеристика условий труда, стаж работы; факторы риска.
2. Симметричность чувствительных, вегетативных, двигательных, сосудистых, трофических нарушений, их сочетание.
3. Разнообразие чувствительных нарушений (вибрационной, температурной, болевой чувствительности), парестезии, болевой синдром и др.
4. Патология других органов и систем (сердечно-сосудистой, костно-мышечной, пищеварительной, эндокринной.

II. Клинические особенности ВБ, обусловленной воздействием локальной вибрации.
1. Начальные проявления (1-я степень): а) периферический ангиодистонический синдром: парестезии, приступы онемения, зяб
кость рук, мраморность кожных покровов, снижение пульсового кровенаполнения в пальцах: приступообразное побледнение окраски пальцев рук при местном или общем охлаждении (синдром Рейно) - длительность 5-10 мин.; б) синдром вегетативносенсорной полиневропатии верхних конечностей: ноющие боли, парестезии в состоянии покоя с преобладанием нарушений поверхностной чувствительности, особенно болевой по полиневритическому типу, вегетососудистые расстройства (цианоз, гипергидроз и др.).
2. Умеренно выраженные проявления (2-я степень): отчетливая клиника вегетативно-сенсорной полиневропатии в сочетании с ангиодистрофическими нарушениями, акроспастическими приступами типа Рейно. Приступы могут быть спонтанными, иногда возникает цианоз пальцев. Возможен и миофибродистрофический синдром (при сочетании вибрации со статико-динамической нагрузкой). Нередки трофические расстройства кожи, ногтей, дистрофические нарушения в виде периартрозов и артрозов локтевых, лучезапястных суставов с болевым синдромом, однако выраженных нарушений функции суставов не бывает, процесс обычно односторонний. Присоединяются и церебральные сосудистые нарушения в виде ангиодистонического синдрома, что характерно для длительного воздействия высокочастотной локальной вибрации.
3. Выраженные проявления (3-я степень) в настоящее время встречаются крайне редко: смешанная полиневропатия с отчетливым двигательным компонентом, приступы акроангиоспазма, дисциркуляторная энцефалопатия с вовлечением в процесс гипоталамуса (нейроэндокринная дисфункция).

III. Клинические особенности ВБ, обусловленной воздействием общей вибрации. Чаще всего формируется синдром вегето- сенсорной полиневропатии нижних конечностей в сочетании с полирадикулопатией. При 3 степени выраженности он сочетается с дисциркуляторной энцефалопатией, психовегетативным синдромом (перманентными и пароксизмальными проявлениями СВД). Ранее описывавшиеся стволовой, вестибулярный синдромы фактически не встречаются.
IV. Данные дополнительных исследований:
1. Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда;
2. Исследование вегетативно-сосудистых реакций: холодовая проба, капилляроскопия, термометрия;
3. Исследование болевой, вибрационной чувствительности количественными методами (альгезиметрия, паллестезиометрия и др.);
4. ЭМГ, ЭНМГ (у больных с полиневропатией);
5. РВГ, тепловизиография;
6. ЭЭГ (у больных с энцефалопатией);
7. ЭКГ;
8. Рентгенография костей конечностей, позвоночника.

Дифференциальный диагноз
1. С болезнью Рейно и синдромом Рейно (типичным феноменом Рейно при различных заболеваниях). Дифференциация основывается на выявлении других (кроме ВБ) заболеваний, при которых встречается феномен Рейно, и позитивной диагностике идиопатической формы (болезни Рейно). Последняя основывается на следующих критериях: продолжительность заболевания не менее 2 лет; отсутствие заболеваний, вторично вызывающих синдром Рейно (периферические вазопатии, в частности, облитерирующий эндартериит, атеросклероз, диффузные болезни соединительной ткани, нейроэндокринные заболевания и др.); симметричность сосудистых и трофических симптомов; отсутствие гангренозных изменений кожи пальцев, эпизодические приступы ишемии пальцев под влиянием охлаждения и эмоциональных переживаний.
2. С сирингомиелией.
3. С полиневропатиями иной этиологии (алкогольными, диабетическими, Холодовыми, токсическими и др.). Диагностике помогают тщательный анамнез, изучение динамики заболевания, исключение признаков вибрационной патологии.
4. С неврологическими осложнениями шейного, реже поясничного остеохондроза. Нужно учитывать и нередкое сочетание вибрационной болезни с радикулопатией спондилогенного генеза.
5. С нейроэндокринными нарушениями вследствие поражения гипоталамо-гипофизарных структур иной этиологии.

Течение и прогноз
ВБ развивается медленно. Темп прогрессирования в значительной степени определяется параметрами вибрации и временем воздействия. Латентный (бессимптомный) период может продолжаться несколько лет (в зависимости от индивидуальных особенностей организма больного, характера вибрации и ее сочетания с другими производственными факторами). Динамика развития ВБ от общей и местной вибрации, степени выраженности дана в разделе «Классификация».
При отсутствии дальнейшего контакта с вибрацией в случае начальных и даже умеренных проявлений заболевания прогноз благоприятный, возможно полное выздоровление (чаще с регрессом симптомов в течение 3-5 лет). При второй-третьей степени ВБ отмечается стабилизация, определенный регресс симптоматики. Однако возвращение на работу в условиях воздействия вибрации во всех случаях нецелесообразно. Неправильное трудоустройство обычно приводит к дальнейшему прогрессированию ВБ, обратное развитие заболевания наблюдается редко. От 30 до 70 % больных меняют профессию.

Принципы лечения
1. Начало лечения в наиболее ранние сроки заболевания.
2. Временное или постоянное исключение воздействия вибрации и других неблагоприятных профессиональных факторов.
3. Патогенетический характер основных направлений терапии: улучшение микроциркуляции и периферического кровоснабжения в целом, устранение трофических, сенсорно-моторных нарушений, коррекция проявлений психовегетативного синдрома, нарушений опорно-двигательного аппарата и др.
4. Сочетание медикаментозной терапии с физическими и рефлекторными методами лечения.
5. При нейрососудистых нарушениях и выраженном болевом синдроме рекомендуются ганглиоблокаторы (пахикарпин, гексо- ний) в сочетании с центральными холинолитиками (амизил) и сосудорасширяющими средствами (галидор, никотиновая кислота).
6. Улучшение микроциркуляции достигается назначением АТФ, фосфадена, трентала и других вазогенных препаратов.
7. В случае церебрального ангиодистонического синдрома - средства, улучшающие мозговую гемодинамику: циннаризин, кавинтон, танакан и др.).
8. Соответствующей терапии требует полиневропатия.
9. Широко применяются бальнеотерапия (хвойные, радоновые морские и другие ванны, грязевые аппликации), физиотерапия, иглорефлексотерапия и другие методы.

Медико-социальная экспертиза Критерии ВУТ, основания для направления на БМСЭ

1. При первичной диагностике ВБ в стационарных условиях ВН в течение 2-3 недель.
2. В случае начальных проявлений заболевания для предупреждения прогрессирования рекомендуются комплексное лечение, перевод на другую работу, не связанную с воздействием вибрации, сроком на 1-2 месяца по справке КЭК (с сохранением среднего заработка). При улучшении состояния больные возвращаются к прежней работе.
3. Больным с ВБ второй степени рекомендуются повторные курсы лечения (не менее 2 раз в год) с одновременным переводом на работу с облегченными условиями труда до 2 месяцев в году. При неэффективности лечебно-профилактических мероприятий больные с умеренным проявлением ВБ нуждаются в рациональном трудоустройстве по рекомендации КЭК. Часть из них трудоустраиваются на работу равной квалификации и на БМСЭ не
направляются. В случае снижения квалификации и затруднения рационального трудоустройства, в частности при потере в заработной плате, больные направляются на БМСЭ для определения степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах и III группы инвалидности вследствие профессионального заболевания.
4. Больные со второй, третьей степенью тяжести заболевания при неэффективности терапии и выраженном ограничении жизнедеятельности также подлежат направлению на БМСЭ.

Основные причины ограничения жизнедеятельности
Жизнедеятельность больных с ВБ преимущественно ограничивают болевой синдром, нарушения чувствительности, снижение мышечной силы вследствие полиневропатии, ангиодистонические и ангиотрофические расстройства с ангиоспазмом, а также нарушение функции верхних конечностей, обусловленное дистрофическим процессом (миофиброз, артроз, периартроз).
В связи с этим снижается способность к выполнению тонких манипулятивных движений, физическому напряжению с участием верхних конечностей. Могут возникнуть сложности в повседневной жизни, в быту, а особенно в процессе работы. Способность к труду в различных профессиях, кроме того, ограничивается и из-за снижения выносливости к низкой и высокой температуре, большой влажности (опасность развития ангиоспазма). Ограничивает жизнедеятельность, трудовые возможности и снижение выносливости к вибрации, токсическим веществам.

Необходимый минимум обследования при направлении на БМСЭ
1. Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда больного и данные о профмаршруте.
2. Результаты обследования в специализированном стационаре, в частности данные о состоянии вегетативных функций, чувствительности, трофики и др.
3. ЭМГ, ЭНМГ (по показаниям).
4. РВГ, ЭЭГ, тепловизиография (при необходимости).
5. ЭКГ.
6. Рентгенография конечностей, позвоночника.
7. Консультации окулиста, отоларинголога (по показаниям).
8. Общие анализы крови, мочи.

Критерии инвалидности
III группа: умеренное ограничение жизнедеятельности, препятствующее выполнению работы по основной профессии, связанной с вибрацией (по критерию ограничения способности к трудовой деятельности первой степени). Лицам молодого возраста (до 45 лет) инвалидность III группы должна определяться на период переобучения и рационального трудоустройства.

II группа: выраженное ограничение жизнедеятельности вследствие стойких периферических вегетативно-сосудистых расстройств. полиневропатии (стойкий болевой синдром, не купирующийся после 3-4-месячного лечения, частые и продолжительные акроспастические приступы, выраженные двигательные нарушения в руках вследствие пареза мышц кистей и предплечий), частые и выраженные церебральные и коронарные ангиодистонические пароксизмы и др. (по критерию ограничения способности к трудовой деятельности второй степени).

I группа определяется крайне редко, обычно вследствие резко выраженного ограничения жизнедеятельности, обусловленного не самой ВБ, а ее осложнениями или присоединившимися заболеваниями (по критерию ограничения способности к самообслуживанию третьей степени).

Причиной инвалидности является профессиональное заболевание, причем при утяжелении группы инвалидности вследствие сопутствующих заболеваний причина инвалидности не изменяется.
Определяется (в процентах).

Профилактика инвалидности
1. Первичная профилактика: а) санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на предотвращение ВБ (правильная организация труда, использование инструмента и оборудования с безопасным уровнем вибрации и др.); б) предварительные и периодические медицинские осмотры, необходимость учета перечня противопоказаний при приеме на работы, связанные с воздействием вибрации; в) профилактические мероприятия по повышению общей сопротивляемости организма работающих (физическое закаливание, массаж, лечебная физкультура и т. п.).
2. Вторичная профилактика: а) своевременная диагностика ВБ и патогенетическая терапия больных с начальными признаками заболевания; б) временный перевод больных на работу, не связанную с воздействием вибрации; в) диспансерное наблюдение, регулярные курсы лечения в стационаре, профилактории (не реже 2 раз в год); г) повторное санаторно-курортное лечение;
д) правильная профессиональная ориентация, переобучение и рациональное трудоустройство больного в равноценной профессии без снижения заработка.
3. Третичная профилактика: а) предупреждение прогрессирования ВБ (освобождение от работы, связанной с вибрацией, повторные курсы лечения); б) своевременное определение группы
инвалидности и осуществление других мер социальной защиты и помощи.

Реабилитация
Должна быть составлена индивидуальная программа реабилитации, включающая:

1) медицинскую реабилитацию - целенаправленную активную терапию, в том числе сопутствующих заболеваний, санаторно-курортное лечение (Пятигорск, Мацеста, Нальчик и др.); 2) профессиональную реабилитацию - переобучение доступной профессии с последующим трудоустройством.

Вибрационная болезнь долгое время может не проявляться, прогрессировать медленно. Больные на протяжении этого периода за медицинской помощью не обращаются и вопрос об экспертизе трудоспособности не возникает до выявления начальных признаков патологического процесса.

Существует три общих подхода к проведению экспертизы трудоспособности по вибрационной болезни:

• 1) адекватное лечение (амбулаторное или стационарное) с последующим возвращением к прежней работе при условии динамического врачебного наблюдения;
• 2) активная терапия с последующим временным переходом (на период долечивания) на облегченную, не связанную с вибрацией работу. В таком случае доплату осуществляют за период до 2 месяцев, выдают профбюллетень;
• 3) в тяжелых случаях устанавливают процент утраты трудоспособности или группу инвалидности. С утратой трудоспособности по предыдущей профессии больному предоставляют работу без контакта с вибрацией.

Следует отметить, что при вибрационной болезни I и II степени прогноз благоприятный, а при выраженных проявлениях -- сомнительный.

Лиц с вибрационной болезнью I степени временно (на 1 месяц) переводят на работу, не связанную с влиянием вибрации, выдают листок профессиональной нетрудоспособности в случае снижения заработка. Активную терапию проводят амбулаторно без отрыва от производства. В таком случае амбулаторное лечение, соблюдение мероприятий индивидуальной профилактики дают позитивный результат и трудоспособность больного не нарушается. В последующем осуществляют динамическое наблюдение за состоянием здоровья работника.

Лечение больных со II степенью заболевания проводят в стационаре с последующим переведением для закрепления результата лечения на период до 2 месяцев на работу, которая не связана с влиянием вибрации, выдают листок профессиональной нетрудоспособности в случае снижения заработка. В таком случае настоятельно рекомендуют санаторно-курортное лечение, а также динамическое наблюдение за больным с последующим принятием решения о его профессиональной пригодности.

Если своевременная и рациональная терапия при вибрационной болезни I и II степени, а также комплекс других лечебно-профилактических мероприятий не дали надлежащего эффекта и у больного отмечаются стойкие патологические нарушения, его следует считать нетрудоспособным в профессии, связанной с влиянием вибрации, шума, неблагоприятных метеорологических факторов, а также со значительным напряжением верхних и нижних конечностей. Такой больной нуждается в рациональном трудоустройстве, то есть переводе на другую работу с учетом обозначенных ограничений. Если рациональное трудоустройство привело к снижению квалификации, больного следует направить на МСЭК для определения процента утраты трудоспособности. Больные с вибрационной болезнью III степени, как правило, являются ограниченно трудоспособными, им определяют процент утраты профессиональной трудоспособности или группу инвалидности вследствие профессионального заболевания . вибрационный болезнь нервный кровоток

Утверждаю

Заместитель начальника

Главного управления

научно-исследовательских

институтов и координации

научных исследований

Н.А.ДЕМИДОВ

ВИБРАЦИОННАЯ ПАТОЛОГИЯ У ГОРНОРАБОЧИХ

ПРИ ОТКРЫТЫХ СПОСОБАХ ДОБЫЧИ ПОЛЕЗНЫХ ИСКОПАЕМЫХ

(УСЛОВИЯ ТРУДА, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ЭКСПЕРТИЗА

ТРУДОСПОСОБНОСТИ И ПРОФИЛАКТИКА)

Введение

Добыча угля, черных и цветных металлов открытым способом с каждым годом приобретает все большее значение как более прогрессивный, экономически выгодный метод. За последние годы увеличилась не только мощность и масштабы горных работ, но и существенно изменилась и сама технология открытого способа разработки. В настоящее время на карьерах и разрезах страны применяется большое количество различных типов и марок экскаваторов, буровых станов, автосамосвалов и другой техники, которая позволила значительно повысить механизацию труда и обеспечить его безопасность.

Однако использование новых горных машин и оборудования в ряде случаев продолжает сопровождаться действием на рабочих целого комплекса неблагоприятных производственных факторов, основными из которых являются вибрация и шум.

За последнее десятилетие проблема вибрационной патологии в горнодобывающей промышленности привлекает все большее внимание не только гигиенистов и профпатологов, но и врачей широкого профиля. Ранняя диагностика заболевания, проведение лечебно-профилактических мероприятий, своевременное рациональное трудоустройство больных вибрационной болезнью позволяет сохранить здоровье и трудоспособность высококвалифицированных кадров, ликвидировать инвалидность от воздействия вибрации и шума. Знание санитарно-гигиенических условий труда рабочих, особенностей клинических проявлений и течения вибрационной патологии среди машинистов экскаваторов, буровых станков, водителей автосамосвалов, бульдозеров позволит правильно подойти к решению таких важных вопросов, как экспертиза трудоспособности, трудоустройство, реабилитация больных и инвалидов.

Характеристика вибрации на горной технике,

применяемой при открытой добыче полезных ископаемых

Данная характеристика составлена на основании анализа результатов наших исследований по гигиенической оценке следующей горной техники: экскаваторов типа ЭКГ, ЭВГ, ЭШ, буровых станков типа СВБШ, БСШ, БАШ , СБШ, автосамосвалов "Белаз-540", бульдозеров Т-100М и ДЭТ-250.

При работе на горной технике обслуживающий персонал подвергается воздействию общей и местной вибрации, которые определяются в трех взаимоперпендикулярных направлениях по всему нормируемому ряду частот. Общая вибрация на рабочих местах действует через пол и сиденье, местная - через рычаги, штурвалы и педали управления.

На всех машинах вибрация имеет случайный как стационарный, так и нестационарный характер. Стационарная вибрация генерируется оборудованием самих машин, поэтому имеет место при работе на холостых режимах. Нестационарная вибрация возникает при передвижении, что имеет основное значение для автосамосвалов и бульдозеров, и при взаимодействии с горной массой (забоем) рабочего органа машин: ковша экскаватора, бурового става и долота буровых станков отвала у бульдозеров.

Уровни виброскорости в октавных полосах зависят от типа и конструкции машин, качества их сборки, от эффективности применяемых средств борьбы с вибрациями, от сроков и условий амортизации техники, а также от состояния поверхности, по которой передвигаются горные машины, и физико-механических свойств горной массы: ее крепости, степени трещиноватости и т.п.

Однако несмотря на разнообразие факторов, влияющих на параметры вибрации, они имеют на всех машинах выраженный низко- и среднечастотный характер, причем уровни виброскорости, измеренные на полу и сиденье, находятся на уровне предельно допустимых или превышающих их.

На экскаваторах типа ЭКГ-4, ЭКГ-4,6, ЭКГ-8 высокие уровни виброскорости отмечаются в диапазоне частот 4 - 63 Гц и превышают допустимые на основных рабочих местах в среднем на 4 - 7 дБ. На мощных гусеничных и шагающих экскаваторах (ЭВГ, ЭШ) вибрация наиболее выражена в октавных полосах 4 - 31,5 Гц; на экскаваторах ЭШ-10/70 уровни виброскорости превышают нормативы в кабинах на 1 - 3 дБ на частоте 8 Гц; в машинном отделении - на 5 - 20 дБ на частоте 4 Гц.

На буровых станках наибольшие уровни виброскорости отмечаются в диапазоне частот от 2 до 31,5 Гц, иногда до 63, 125 Гц и могут превышать допустимые на 3 - 10 дБ.

На сиденье автосамосвала "Белаз-540" превышение допустимых уровней виброскорости на частоте 4 Гц составляет 6 - 10 дБ. На бульдозерах наиболее высокие уровни виброскорости были замерены в области частот 4 - 63 Гц, а превышение ими допустимых на 2 - 12 дБ отмечается на полу кабины и сиденье в бульдозерах Т-100М на частотах 8 - 63 Гц.

Уровни местной вибрации на всех вышеуказанных машинах значительно меньше допустимых по ГОСТ 17770-72.

При проведении гигиенических исследований было также выявлено, что вибрация горных машин сопровождается действием на рабочих толчков и ускорений: угловых на экскаваторе и прямолинейных на автосамосвалах и бульдозерах. Кроме того, обслуживающий персонал горных машин в течение смены постоянно и периодически подвергается действию интенсивного шума, уровни которого нередко превышают допустимые, неблагоприятных климатических факторов, характер которых зависит от условий эксплуатации машин. При этом воздух рабочей зоны может быть загрязнен пылью и выхлопными газами, концентрации которых превышают предельно допустимые (ГОСТ 12.1.005-76, воздух рабочей зоны).

Работа машинистов горных машин связана с определенными динамическими и статическими физическими нагрузками, возникающими при переключении рычагов управления и от неудобства рабочей позы. Точность и быстрота выполнения рабочих операций, необходимость быстрого переключения внимания с одного предмета на другой и совмещение в процессе одного цикла нескольких рабочих операций определяют труд машинистов горных машин как нервно-эмоционально напряженный.

Клинические проявления вибрационной патологии

у горнорабочих карьеров и угольных разрезов

Вибрационная болезнь является системным сосудистым заболеванием, при котором вторично поражаются различные органы и системы. При вибрационной патологии по существу одновременно с сосудистой поражается и нервная система. На первых этапах заболевания изменения носят функциональный, а в выраженных стадиях - органический характер.

Клинические проявления вибрационной патологии у экскаваторщиков, длительно работающих в карьерах, носят многообразный характер и слагаются из церебрально-сосудистых и генерализованных корково-подкорковых нейродинамических нарушений, симптомов поражения гипоталамической области, поражения вестибулярного и слухового анализаторов, рассеянной микроочаговой симптоматики, нарушений деятельности сердечно-сосудистой и других систем организма, явлений вегетативного полиневрита рук и ног, поражения костно-суставного и мышечного аппарата.

Заболевание у машинистов, как правило, начинается с появления головной боли, головокружений, расстройства сна, эмоциональной неустойчивости, быстрой утомляемости. В других случаях ранними жалобами могут быть боли непостоянного характера в конечностях, онемение и зябкость их, боли в суставах. У машинистов буровых станков предъявляемые последние жалобы отмечаются обычно в начале заболевания. В некоторых случаях они также жалуются на головные боли, утомляемость, нарушение сна, свидетельствующие о функциональных расстройствах центральной нервной системы. Время появления первых признаков вибрационной патологии у э кскаваторщиков, у машинистов буровых станков варьируют в пределах 8 - 15 лет, чаще 10 - 12 лет от начала работы.

Ведущими жалобами у водителей автосамосвалов являются боли в поясничной области и головные боли. В группе бульдозеристов наиболее часты жалобы на боли в шейном и поясничном отделах позвоночника, чувство скованности в них, онемение, покалывание и боли в конечностях.

Поражение центральной нервной системы сводится к легким изменениям со стороны черепно-мозговой иннервации, особенно III, IV, VII и XII пар нервов. Выявляются изменения в рефлекторной сфере, обычно в сторону повышения сухожильных рефлексов, реже - понижения и анизорефлексии. У некоторых лиц отмечалось расстройство координации и статики. В наиболее выраженных стадиях вибрационной патологии (особенно у экскаваторщиков) могут встречаться синдромы поражения диэнцефальной области. Гипоталамический синдром характеризуется у больных диэнцефальными и гипоталамо-стволовыми пароксизмами, глубокой астенизацией, вегетативно-сосудистыми расстройствами, нарушением терморегуляции, обменными и эндокринными нарушениями.

Отмечаются изменения функциональной деятельности вестибулярного анализатора центрального генеза в виде понижения или полного угнетения возбудимости лабиринтов, асимметрии ее, нарушения ритма нистагма, выраженных вегетативных реакций. Часто поражается слуховая функция в форме двустороннего кохлеарного неврита различной степени выраженности, протекающего по шумовибрационному типу.

При исследовании биоэлектрической активности головного мозга у экскаваторщиков выявляются нарушения функционального состояния коры головного мозга, усиление возбудимости активирующих систем ретикулярной формации ствола головного мозга и нередко вовлечение в патологический процесс других структур мозга.

В клинической картине вибрационной болезни значительное место занимают общие вегетативно-сосудистые расстройства, которые большей частью носят генерализованный характер. Нарушения регионарного кровообращения в конечностях выражаются в изменении тонуса капилляров, чаще в сторону спастико-атонического состояния. Страдает гемодинамика не только на уровне капиллярного кровообращения, но и также на уровне артерий малого и среднего калибра на периферии и сосудов головного мозга. Может повышаться среднединамическое и боковое артериальное давление, тонус экстра- и интракранильных сосудов и снижаться интенсивность пульсового кровенаполнения. По нашим наблюдениям, с увеличением стажа работы и выраженности клинических проявлений имеется тенденция к увеличению числа лиц с артериальной гипертонией.

Значительное место в клинике вибрационной болезни среди машинистов экскаваторов, буровых станков, бульдозеристов принадлежит проявлениям вегетативного полиневрита конечностей. Клиническую картину вегетативного полиневрита определяют периферические нейрососудистые нарушения, чувствительные и вегетативно-трофические изменения. Сосудистые нарушения встречаются разной выраженности в виде акроцианоза, мраморности сосудистого рисунка, положительного симптома "переливающихся сосудов" и феномена "белого пятна". Приступы побеления пальцев кистей не характерны для данных профессий и, как правило, холодовая проба носит отрицательный характер. Периферические нейрососудистые расстройства часто сопровождаются нарушениями потоотделения и нейротрофическими изменениями в дистальных отделах конечностей (пастозность кистей и стоп, гипергидроз их, реже сухость гиперкератоз). Могут наблюдаться легкие атрофии мышц кистей - тенара, гипотенара, межостных мышц, а также мышц плечевого пояса. Нередки утолщения межфаланговых суставов и концевых фаланг кистей и стоп, сгибательная контрактура пальцев кистей.

Наиболее ранними и отчетливо выраженными являются чувствительные расстройства. В основном страдает болевая, температурная и вибрационная чувствительности. Чувствительные нарушения протекают по дистальному типу в виде "перчаток" и "носков" и по мере выраженности распространяются в проксимальном направлении. В некоторых случаях присоединяются нарушения чувствительности по корешковому и даже сегментарному типам в виде полукуртки или в виде пятнистости, мозаики. Очень рано страдает вибрационная чувствительность, которая нередко оказывается сниженной у лиц с препатологическими признаками.

Рентгенологические исследования костно-суставного аппарата могут выявлять дистрофические изменения костной ткани кистей, стоп в виде кистевидных просветлений, остеопороза, эностозов. Довольно часто обнаруживаются изменения в позвоночнике - деформирующий спондилез, остеохондроз, в суставах - деформирующий остеоартроз. Клинически эти изменения проявляются у них жалобами на боли в суставах ноющего характера, усиливающиеся при движениях в них, на боли в пояснично-крестцовой области, в шейном, грудном отделах позвоночника. У части больных боли принимают острый простреливающий характер с иррадиацией в руки и ноги.

Таким образом, в клинической картине вибрационной болезни экскаваторщиков наряду с выраженными церебрально-сосудистыми, нейродинамическими расстройствами, генерализованными вегетативно-сосудистыми нарушениями, поражением гипоталамической области четко проявляется вегетативный полиневрит с выраженным болевым синдромом. Периферические сосудистые расстройства выражены умеренно. В клинике вибрационной болезни у машинистов буровых станков первое место занимают чувствительные и вегетативно-трофические нарушения в дистальных отделах конечностей. Чувствительные нарушения сопровождаются локальными вазомоторными расстройствами, характеризующимися дистонией капилляров ногтевого ложа, снижением интенсивности пульсового кровенаполнения, изменением кожной температуры в кистях. Патологические изменения со стороны центральной нервной системы встречаются значительно реже и не достигают той степени выраженности, как при вибрационной болезни экскаваторщиков.

У водителей автосамосвалов и бульдозеристов наиболее часто поражается нервно-мышечный и опорно-двигательный аппарат в сочетании с ангионеврозом конечностей.

Наблюдения показывают, что первые признаки вибрационной патологии среди экскаваторщиков горных карьеров появляются раньше, чем у машинистов угольных разрезов и клинические проявления более выражены, что, по-видимому, зависит от параметров вибрации и шума, на которые, в свою очередь, влияют крепость породы и руды.

Патологические изменения со стороны центральной нервной системы и периферического нервно-сосудистого аппарата послужили основанием выделить церебрально-периферическую форму вибрационной болезни в данных профессиональных группах (по классификации А.С. Мелькумовой).

По степени выраженности и характеру клинических проявлений мы выделяем 3 стадии болезни: начальную, умеренную и выраженную. Отдельно выделяется препатологическое состояние или отдельные признаки воздействия вибрации. Отдельные симптомы воздействия вибрации характеризуются в основном субъективными данными и некоторыми функциональными сдвигами и протекают малосимптомно. Наблюдаются кратковременные головные боли, утомляемость к концу работы, преходящие парестезии и боли в руках и ногах. Могут отмечаться легкие периферические сосудистые нарушения, легкая гипестезия или гиперестезия на кистях и стопах, артериальная лабильность, легкие функциональные расстройства центральной нервной системы. Как правило, в препатологическом состоянии рабочие не обращаются к врачу и не лечатся. В начальной стадии, т.е. стадии компенсированного патологического процесса, головные боли, тяжесть в голове принимают более закономерный и частый характер, нередко возникает головокружение. Боли и парестезии в конечностях, боли в суставах становятся более частыми и длительными, беспокоящими по ночам. При объективном исследовании обнаруживаются общие вегетативно-сосудистые нарушения, усиливаются периферические сосудистые, чувствительные и секреторные изменения.

В стадии умеренно выраженных явлений появляются симптомы поражения диэнцефальной области, микроочаговая симптоматика со стороны стволового отдела мозга (глазодвигательные нарушения, центральный парез лицевого нерва, нистагм) и пирамидной системы (гиперрефлексия, асимметрия рефлексов, патологические рефлексы). Церебральные синдромы вибрационной болезни сочетаются, как правило, с заметными периферическими нейрососудистыми, вегетативно-трофическими нарушениями. Чувствительные расстройства углубляются, распространяясь в более проксимальном направлении, появляются нарушения на туловище в виде "мозаики", а в отдельных случаях приобретают четкое нарушение по сегментарному типу, чаще в области грудных сегментов.

В выраженной стадии клинические проявления прогрессируют. Ведущими признаками этой стадии являются дистрофические расстройства. Часто отмечается атрофия группы мышц надплечья, плеча, кистей. Мышечная сила в руках резко снижена. Выражен болевой синдром в конечностях, часты судорожные сокращения мышц в них. Чувствительные, вегетативно-трофические, сосудистые нарушения приобретают более выраженный характер. Головные боли носят постоянный характер, часты головокружения, нередко возникают вегетативно-висцеральные кризовые состояния, нарастает общая астенизация. У больных могут выявляться психопатологические проявления в виде аффективных вспышек ярости, гневливости или наоборот, часто пониженное настроение, вялость, апатия.

Этиологическим фактором развития вибрационной патологии является комбинированное воздействие локальной вибрации на руки и ноги и общей вертикальной, горизонтальной вибрации на головной мозг, позвоночник. Определенную роль в развитии и прогрессировании вибрационной патологии играют сопутствующие производственные факторы: шум, запыленность и загазованность карьерного воздуха, неблагоприятные микроклиматические условия, статическое напряжение мышц плечевого пояса и рук, нервное перенапряжение.

В центральной нервной системе под влиянием афферентной импульсации и срыва адаптационных возможностей нарушаются взаимоотношения деятельности коры, подкорки, диэнцефальной области и ретикулярной формации ствола мозга, возникают нейроциркуляторные расстройства, ведущие к очаговым изменениям. В развитии патологического процесса принимает участие также лимбико-ретикулярный комплекс, который, являясь интегративным аппаратом, обеспечивает координацию деятельности моторных, сенсорных, вегетативных систем. Патогенетический механизм, обусловливающий клинику восходящего вегетативного полиневрита рук и ног, сложен. Помимо непосредственного травмирующего действия вибрации на периферический нервно-сосудистый аппарат, участия в патологическом процессе спинальных ганглиев, пограничного симпатического ствола, значительная роль принадлежит центральным механизмам, а именно дисфункции неспецифических структур мозга.

Лечение, экспертиза трудоспособности и вопросы трудовой

реабилитации при вибрационной патологии

При выборе лечебных комплексов надо руководствоваться тем, что в основе

патологическихпроявленийзаболеваниялежатрефлекторныенарушения

взаимоотношениймеждупрессорнымиидепрессорнымимеханизмами,с

преобладаниемкакого-либоэффекта.Одновременно рекомендованные средства

избирались с учетом их действия на вегетативные центры гипоталамуса, ствола

мозгаи ретикулярную формацию, в частности на центральные и периферические

холинэргическиеиадренэргическиеструктуры. В составе всех комплексов с

цельюуравновешиванияосновных корковых процессов и снижения возбудимости

применялись малые транквилизаторы - элениум, триоксазин, седуксен и др. Для

улучшенияпроведениянервноговозбуждениявсинапсах,активации

ферментативныхпроцессовиповышениярезистентности организма вводились

витамины группы "B" - B , B , B.

1. При церебрально-периферической форме вибрационной болезни, особенно с преобладанием ангиоспастических явлений, рекомендуется внутривенное введение 0,5-процентного раствора новокаина в количестве 5 - 10 мл в течение 10 - 15 дней. Фармакологическое действие новокаина определяется его способностью оказывать общее влияние на организм: новокаин понижает возбудимость периферических холинреактивных структур, оказывает блокирующее действие на вегетативные ганглии, уменьшает спазм гладкой мускулатуры, в том числе и сосудистой стенки, снижает также общую возбудимость нервной системы.

2. При церебрально-периферической форме рекомендуется применение радоновых ванн в количестве 12 - 15 процедур. Под влиянием радоновых ванн в крови увеличивается содержание ацетилхолина, что улучшает проведение нервного импульса, снимается корковая возбудимость. Первый и второй комплексы можно сочетать.

3. При преобладании церебральных проявлений, особенно со склонностью к повышению артериального давления, рекомендуются синокаротидные новокаиновые блокады по методике А.С. Мелькумовой (1953). В области бифуркации общей сонной артерии вводится от 1 до 4 мл 1-процентного раствора новокаина, всего 6 - 8 блокад.

4. При выраженных церебральных нарушениях применяются инъекции галантамина 0,25% по 2 мл в течение 10 дней. Галантамин как сильный ингибитор холинэстеразы, способный улучшить проведение возбуждения в синапсах центральной и периферической нервной системы, оказывает, в частности, существенное влияние на ретикулярную формацию ствола.

5. При преобладании в клинической картине болевого и ангиоспастического синдромов в конечностях рекомендуются озокеритовые аппликации в виде "сапожек" и "высоких перчаток". Температура озокерита 40 - 45 °С , по 20 - 30 минут, в течение 10 - 12 дней. Применение озокеритовых аппликаций основано на их высоких тепловых свойствах, способных вызвать глубокое и длительное сосудорасширяющее действие. Полагают, что озокерит содержит биогенные стимуляторы, которые оказывают ацетилхолиновое действие. В случаях сочетания церебральных расстройств с выраженными периферическими изменениями озокеритовые аппликации можно сочетать с внутривенным введением новокаина.

Помимо данных комплексов, в лечении вибрационной болезни применяются сосудорасширяющие препараты (но-шпа, никошпан, папаверин, никотиновая кислота и др.), ганглиоблокаторы (пахикарпин, дифацил, гексоний и др.). Широко применяется седативная и общеукрепляющая терапия. Из физических методов лечения при болевом синдроме в конечностях можно использовать электрофорез с новокаином, двухкамерные гальванические ванны, диатермию на область шейных узлов, ультразвуковое облучение конечностей и паравертебральных отделов позвоночника, бальнеологическое лечение - сероводородные, хвойно-морские, кислородные ванны.

При вибрационной патологии вопрос об эффективности проводимых лечебных мероприятий, направленных на ликвидацию патологического процесса и восстановление нарушенных функций организма, является одним из важнейших при врачебно-трудовой экспертизе.

Важное значение в борьбе с вибрационной патологией на горных карьерах и угольных разрезах имеет правильное решение экспертных вопросов о трудоспособности и трудоустройстве больных. Критерии оценки состояния трудоспособности должны находиться в полной зависимости от степени выраженности клинических проявлений - стадии и формы заболевания, от функционального состояния организма, его компесаторно-приспособительных механизмов, а также от наличия осложнений и присоединившихся заболеваний.

При наличии отдельных симптомов вибрационного воздействия необходимо постоянное динамическое наблюдение и профилактическое лечение в поликлинике и профилактории. В начальной и умеренно выраженной стадиях вибрационной болезни рекомендуется активное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение в стационаре, профилактории, санатории с периодическим временным выводом из условий воздействия вибрации, шума и других вредных факторов производственной среды сроком на 1 - 2 месяца. В выраженной стадии вибрационной болезни трудоспособность ограничена и больные направляются на ВТЭК для определения группы профессиональной инвалидности.

Многолетние динамические наблюдения за течением вибрационной патологии у больных и инвалидов показали, что значительную роль в восстановлении трудоспособности играют своевременные повторные лечебные курсы комбинированной терапии, проводимые в условиях стационара, профилактория, санатория. Важное значение приобретает правильное рациональное трудоустройство, которое является одним из основных факторов, способствующих восстановлению трудоспособности инвалидов. Больным, помимо контакта с вибрацией, противопоказана работа в условиях воздействия шума, холода и связанная со значительным физическим напряжением. Нерациональное, несвоевременное трудоустройство приводит, как правило, к ухудшению течения вибрационной болезни и способствует длительному пребыванию на инвалидности. Необходимо проводить комплекс разъяснительной и организационной работы с целью достижения полной или частичной психической реадаптации больных, которые должны вновь обрести уверенность в возвращении утраченной трудоспособности и общественной полноценности. Большую роль в этом призваны сыграть врачи МСЧ, администрация предприятий, общественные организации.

Оздоровительные и профилактические мероприятия

Оздоровительные мероприятия на горных карьерах и угольных разрезах по предупреждению возникновения и прогрессирования вибрационной патологии должны проводиться в основном в трех направлениях: по линии инженерно-технических, санитарно-гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий.

Одной из основных задач, направленных на профилактику вибрационной патологии, является проведение оздоровительных инженерно-технических мероприятий, направленных на снижение вибрации и шума на горных машинах до уровней, установленных санитарными нормами. Для этого необходим своевременный ремонт старых машин и введение в эксплуатацию горных машин новых марок, применение виброгасящих и звукоизолирующих устройств, оборудование в кабине машин вентиляционных установок, создание в кабинах благоприятного микроклимата. Основным направлением в организации санитарно-гигиенических мероприятий является регулярный контроль за параметрами вибрации и шума в различные сроки эксплуатации горных машин и своевременная постановка вопроса перед администрацией предприятия о нарушении правил их эксплуатации. Поэтому создание шумо-виброизмерительной лаборатории с оснащением современной аппаратурой на крупных угольных разрезах и горных карьерах является крайне необходимым мероприятием.

Успешное проведение лечебно-профилактических мероприятий должно осуществляться в следующих направлениях:

1. Особо важное значение в профилактике профессиональной заболеваемости, в частности, возможного развития вибрационной патологии принадлежит улучшению качества профессионального отбора лиц, поступающих на работу в профессии машиниста экскаватора, бурового станка, бульдозериста, водителя автосамосвалов. В каждом конкретном случае при приеме на работу необходимо руководствоваться перечнем заболеваний, с которыми противопоказано работать в виброопасных профессиях (Приказ МЗ СССР N 400 от 30 мая 1969 г.).

2. При проведении периодических медицинских осмотров, помимо изучения санитарно-гигиенических условий труда рабочих, выяснения анамнестических данных, необходимо тщательное проведение объективного обследования с обязательным участием невропатолога, терапевта, отоларинголога, а по показаниям и других специалистов, а также использовать ряд методов функциональной диагностики - капилляроскопию, динамометрию, измерение кожной температуры, болевой чувствительности с помощью альгезиметра и паллестезнометра, при необходимости проводить рентгенографию суставов, позвоночника.

3. При выявлении во время периодических медицинских осмотров отдельных симптомов воздействия вибрации необходимо таких рабочих взять на диспансерный учет в целях динамического наблюдения и своевременного проведения лечения.

4. При вибрационной болезни должно проводиться курсовое комплексное лечение не реже 2 раз в год - в поликлинике, стационаре и профилактории. Лечение желательно проводить с отрывом от производства - временный перевод больных сроком от 4 недель до 2 месяцев по трудовому больничному листу на работы, не связанные с воздействием вибрации, шума, физического перенапряжения и переохлаждения. Комплексное проведение лечебных мероприятий лучше проводить в санаториях-профилакториях со сроком лечения от 20 до 24 дней.

5. В профилактических целях для усиления резистентности и защитных свойств организма на предприятиях в весенний и осенний периоды должна проводиться общая витаминизация рабочих (витамины группы B, PP, C); ультрафиолетовые облучения 1 - 2 курса, лучше в марте и ноябре месяце.

6. Большое значение для уменьшения неблагоприятного воздействия вибрации имеет правильная организация труда и отдыха: 1) рекомендуется использование 10 - 15-минутных перерывов для проведения лечебной гимнастики для рук, ног, позвоночника с целью снятия утомления в мышцах плечевого пояса, верхних и нижних конечностей; 2) необходимо обеспечение рабочих во время обеденного перерыва горячей пищей и достаточным количеством доброкачественной воды; 3) ведущее место, по-видимому, будет принадлежать комплексным бригадам, и совмещение смежных профессий тем самым снизит время контакта с воздействием вибрации и шума.

7. Одной из неотложных задач в осуществлении профилактики вибрационной патологии на карьерах является не только комплексное внедрение санитарно-технических и лечебных мероприятий, но также налаживание учета эффективности их применения в аспекте практической значимости и, в частности, для решения вопросов экспертизы трудоспособности. Показатели эффективности методов лечения и профилактики должны учитываться не только у больных вибрационной болезнью, но также у лиц, имеющих отдельные признаки вибрационного воздействия. Необходимо учитывать наличие общего заболевания, на возникновение и течение которого влияют неблагоприятные условия труда. Показатели учета, по определению К.П. Молоканова, 1971, должны разрабатываться в трех основных направлениях: по клиническим данным, по временной утрате трудоспособности и по производительности труда.

8. В отношении рабочих, имеющих отдельные признаки воздействия вибрации, специальные меры профилактики и соответствующие объективные исследования должны иметь в основном значение контроля. Для этой дели необходимо проводить тщательный опрос и осмотр с применением ряда методов функциональной диагностики во время периодических медицинских осмотров - капилляроскопии, электротермометрии, динамометрии.

9. У лиц с начальными и умеренно выраженными проявлениями вибрационной болезни учет эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий должен осуществляться с дополнительными (помимо вышеуказанных) клинико-физиологическими исследованиями. С этой целью можно рекомендовать: определение вибрационной и болевой чувствительности, реографию, тахоосциллографию, рентгенографию суставов, позвоночника и др.

Строгое выполнение изложенных рекомендаций позволит, с одной стороны, улучшить условия труда рабочих в указанных профессиях, а с другой, - будет способствовать снижению профессиональной заболеваемости среди контингента рабочих горнорудной промышленности.