Лечение острых пневмоний. Иммунокорригирующее и иммунозаместительное лечение пневмонии. Комплексное лечение тяжелых пневмоний

По отзывам, "Преднизолоном" называется лекарственный препарат, который относится к синтетическим глюкокортикоидам (иными словами, это гормональное средство). Он является аналогом "лишённого воды" гидрокортизона. В медицинской деятельности "Преднизолон" применяют наружно, внутрь в виде таблеток, глазных капель или для внутривенного (иногда внутримышечного) введения.

Характеристика активного вещества

Преднизолон представляет собой кристаллический порошок, без запаха и имеющий белый цвет (иногда с лёгким оттенком жёлтого). Почти не растворяется в воде. Но незначительно растворяется в спирте, диоксане, хлороформе и метаноле. Его молекулярная масса равна 360,444 г/моль.

Фармакологическое действие

По отзывам, "Преднизолон" оказывает противовоспалительное, иммунодепрессивное, противоаллергическое, глюкокортиоидное и противошоковое действие.

Вещество взаимодействует в цитоплазме клетки с особыми рецепторами и образует специфический комплекс, который внедряется в ядро, связываясь при этом с ДНК и вызывая экспрессию мРНК. Изменяет на рибосомах образование белков, выражающих эффекты клеток. Ускоряет синтезирование липокортина, угнетающего фосфолипазу А2, тормозит биосинтез эндоперекиси и либерацию незаменимой для организма архидоновой кислоты, а также простагландинов, лейкотреинов (способствуют прогрессированию воспалений, аллергии и прочих процессов, имеющих патологический характер).

Стабилизирует мембранную оболочку лизосом, угнетает синтез гиалуронидазы (фермента, расщепляющего особым образом гиалуроновую кислоту), уменьшает продукцию лимфокинов, вырабатывающихся лимфоцитами. Влияет на процессы альтерации и экссудации при воспалении, задерживает распространение воспалительного процесса.

Тормозит миграцию в очагах воспаления моноцитов и ограничивает пролиферацию клеток соединительной ткани, что оказывает антипролиферативное действие. Угнетает процесс образования мукополисахаридов, тем самым не давая соединиться воде с белками плазмы в ревматическом очаге воспаления.

Угнетает интенсивность разрушения пептидных связей, предотвращая деструкцию тканей и хрящей при ревматоидном артрите.

В каких случаях назначают «Преднизолон» детям? Отзывы подтверждают, что противоаллергическое действие препарата обусловлено снижением количества базофилов, уменьшением синтеза и секреции медиаторов незамедлительной аллергической реакции. Способствует развитию лимфопении и инволюции лимфоидной ткани, тем самым обуславливая иммуносупрессию.

Снижает концентрацию Т-лимфоцитов в плазме крови и производство иммуноглобулинов. Увеличивает распад и уменьшает выработку компонентов комплекса сложных белков, тормозит Fc-рецепторы иммуноглобулинов, угнетает функции макрофагов и лейкоцитов. Повышает число рецепторов и нормализует их чувствительность к разнообразным физиологически активным веществам организма. Это подтверждает к мази «Преднизолон» инструкция по применению и отзывы.

Снижает синтез белка и его количество в плазме крови, но при этом ускоряет его энергетический обмен в мышечной ткани. Содействует выработке фибриногена, сурфактанта, эритропоэтина, липомодулина и ферментных белков в печени. Также способствует перераспределению жира, выработке триглицеридов и ВЖК. Преумножает всасывание из ЖКТ углеводов, активность фосфоенолпируваткиназы и глюкозо-6-фосфатазы, что усиливает глюконеогенез и мобилизует глюкозу в кровотоке.

Удерживает воду и натрий, а также ускоряет выведение калия. Снижает в кишечнике абсорбцию кальция, повышая при этом экскрецию почками и вымывание его из костей.

Фармакокинетика

«Преднизолон», по отзывам, оказывает противошоковый эффект, активизирует выработку некоторых клеток в костном мозге, повышает число эритроцитов и тромбоцитов в крови, а также уменьшает число моноцитов, лимфоцитов, базофилов и эозинофилов.

При приёме внутрь лекарство хорошо и быстро всасывается из ЖКТ. 70-90% вещества находится в плазме в связанном виде: с альбумином и транскортином. После приёма внутрь максимальная концентрация вещества в плазме крови отмечается через час-полтора.

Метаболизируется в печени путём окисления. Период полувыведения вещества из плазмы составляет 120-240 минут, из тканей - в промежутке от 20 до 34 часов. Менее чем 1% дозы вещества проникает в молоко кормящей женщины. 20% вещества в неизменном виде выводится почками.

Показания к применению

По отзывам, «Преднизолон» вводится путём внутривенной или внутримышечной инфузии при:

• острой аллергической реакции;
• бронхиальной астме и астматическом статусе;
• для профилактики и лечения тиреотоксических реакций и тиреотоксического шока;
• инфаркте миокарда;
• острой надпочечниковой недостаточности;
• циррозе печени;
• остром гепатите;
• отравлении прижигающими жидкостями.

«Преднизолон» вводится внутрисуставными инъекциями при:

• ревматоидном артрите;
• спондилоартрите;
• посттравматическом артрите;
• остеоартрозе.

Таблетки

В форме таблеток «Преднизолон», по отзывам, прописывают при:

• системных заболеваниях соединительной ткани;
• хронических и острых воспалительных заболеваниях суставов: псориатическом и подагрическом артрите, остеоартрозе, полиартрите, ювенильном артрите, плечелопаточном периартрите, синдроме Стилла у взрослых, синовите и эпикондилите;
• ревматической лихорадке и остром ревмокардите;
• бронхиальной астме;

• острой и хронической аллергии;
• аллергических реакциях на пищу и лекарственные средства, ангионевротическом отёке, сывороточной болезни, крапивнице, аллергическом рините, лекарственной экзантеме, поллинозе;
• заболеваниях кожи;
• пузырчатке, псориазе, экземе, атопическом дерматите, диффузионном нейродермите, контактном дерматите, токсидермии, себорейном дерматите, эксфолиативном дерматите, злокачественной экссудативной эритеме (синдром Стивенса-Джонсона), отёке мозга после предварительного применения в виде в/в или в/м инъекций;
• надпочечниковой недостаточности;
• заболеваниях почек аутоиммунного генеза, нефротическом синдроме;
• заболеваниях органов кроветворения: агранулоцитозе, панмиелопатии, аутоиммунной гемолитической анемии, лимфогранулематозе, миеломной болезни, тромбоцитопенической пурпуре, вторичной тромбоцитопении у взрослых, эритробластопении;
• заболеваниях лёгких: остром альвеолите, фиброзе лёгких, саркоидозе II-III стадии;
• туберкулёзе лёгких, туберкулёзном менингите, аспирационной пневмонии;
• бериллиозе, синдроме Леффлера;
• раке лёгкого;
• рассеянном склерозе;
• заболеваниях желудочно-кишечного тракта;
• гепатите;
• профилактике реакций отторжения трансплантата;
• гиперкальциемии на фоне онкологических заболеваний;
• тошноте и рвоте во время проведения цитостатической терапии;
• заболеваниях глаз аллергического характера;
• заболеваниях глаз воспалительного характера.

Это подтверждают к «Преднизолону» инструкция по применению и отзывы. Цена будет представлена ниже.

Мазь

«Преднизолон» в форме мази применяется при:

• крапивнице, атопическом дерматите, диффузном нейродермите, простом хроническом лишае, экземе, себорейном дерматите, дискоидной красной волчанке, простом и аллергическом дерматите, токсидермии, эритродермии, псориазе, алопеции;
• эпиконделите, тендосиновите, бурсите, плечелопаточном периартрите, колоидных рубцах, ишиалгии.

Капли

«Преднизолон» в виде глазных капель назначают при неинфекционных воспалительных заболеваниях переднего сегмента глаза - ирите, увеите, эписклерите, склерите, конъюнктивите, паренхиматозном и дисковидном кератите без повреждения эпителия роговицы, аллергическом конъюнктивите, блефароконъюнктивите, блефарите, воспалительных процессах после травм глаза и оперативного вмешательства, симпатической офтальмии.

Цена и отзывы о «Преднизолоне» интересуют многих. О них мы расскажем ниже.

Противопоказания к применению

Противопоказаниями к системному применению служат:

Это подтверждают к «Преднизолону» инструкция по применению и отзывы.

Противопоказаниями к внутрисуставным введениям являются:

• инфекционные и воспалительные процессы в суставе;
• общие инфекционные заболевания;
• «сухой» сустав;
• беременность;
• нестабильность сустава как исход артрита.

Противопоказаниями при применении на кожу служат:

• вирусные, бактериальные и грибковые заболевания кожи;
• кожные проявления сифилиса;
• туберкулёз кожи;
• опухоли кожи;
• обыкновенные угри;
• беременность.

Противопоказаниями к применению «Преднизолона», по отзывам, в виде глазных капель могут быть:

• грибковые и вирусные болезни глаз;
• гнойная язва роговицы;
• острый гнойный конъюнктивит;
• глаукома;
• трахома.

Побочные реакции

Выраженность и частота побочных реакций зависят от длительности и способа применения препарата. В основном могут развиться следующие побочные эффекты при применении «Преднизолона»:

• сбой менструального цикла;
• ожирение, появление угрей, гирсутизм;
• язвы желудка и изъязвление пищевода;
• комплекс Иценко-Кушинга, остеопороз;
• гипергликемия;
• геморрагический панкреатит;
• психические отклонения;
• повышение свертываемости крови, ослабление иммуноглобулинов.

Это подтверждают к «Преднизолону» инструкция и отзывы.

Дозировка и способ применения

Дозировка устанавливается в зависимости от способа применения лекарственного средства.

В форме таблеток «Преднизолон» врачи рекомендуют принимать однократно в сутки или двойную дозу через день в период с 6 до 8 часов утра. Общую суточную дозу можно разделить на несколько приёмов, при этом утром следует принимать препарат большей дозировкой. «Преднизолон» в форме таблеток нужно пить во время приёма пищи или после него. Внезапное прекращение курса лечения может привести к негативным последствиям, поэтому так делать нельзя. Дозировку препарата следует увеличить в 1,5-3 раза в острых стрессовых состояниях. Если же случай тяжёлый, то дозировка увеличивается в 5-10 раз.

При остром течении заболевания взрослым назначают по 4-6 таблеток (20-30 мг) в сутки. Поддерживающей терапевтический эффект дозой является 1-2 таблетки (5-10 мг) в сутки. При некоторых заболеваниях могут назначить начальную дозу в 5-100 мг/день или в качестве поддерживающей гормональный эффект терапии - 5-15 мг/день.

Как правило, для детей возрастом больше трёх лет назначают дозу, составляющую 1-2 мг на 1 кг массы тела в день, разделённую на несколько приёмов. Поддерживающая терапевтический эффект доза для детей составляет около 0,5 мг на 1 кг массы тела. После достижения эффекта дозу необходимо снизить до 5 мг, а затем до 2,5 мг в день с перерывом в 3-5 дней.

В форме мази гормональный препарат «Преднизолон» применяется наружно при высыпаниях аллергического характера и зуде кожного покрова. Крем наносится несколько раз в день тонким слоем. Также мазь «Преднизолон» может применяться в гинекологии, но только в комбинации с противогрибковыми средствами и антибиотиками. Как правило, курс лечения мазью «Преднизолон» составляет от 6 до 14 дней. Для поддержания терапевтического эффекта мазь наносят один раз в день.

В форме раствора для инъекций средство вводят внутрисуставно, внутривенно или внутримышечно в строгих стерильных условиях. Для внутрисуставного введения препарата рекомендуемой дозой является 10 мг - в малые суставы, и 25-50 мг - в большие. Такую инъекцию можно неоднократно повторять. При недостаточной выраженности терапевтического эффекта необходимо с лечащим врачом рассмотреть вопрос о повышении дозы.

Для внутривенного введения лекарственного средства рекомендуемой дозой является 25 мг - в пораженные части тела небольшого размера, и 50 - в более крупные части тела.

В форме глазных капель применяют по 1-2 капли три раза в день в конъюнктивальный мешок. Как правило, курс лечения этими глазными каплями составляет не более двух недель.

Особые указания

• при длительной терапии необходимо назначить препараты калия и диету для того, чтобы избежать развития гипокалиемии;
• после окончания продолжительной терапии за пациентом еще в течение года должны наблюдать врачи, чтобы не развилась надпочечниковая недостаточность коры;
• нельзя внезапно отменять применение препарата, потому что это может привести к анорексии, слабости, тошноте, обострению заболевания и мышечным болям;
• запрещено вводить какие-либо вакцины при терапии «Преднизолоном»;
• не рекомендуется управлять сложными механизмами и автотранспортными средствами в период лечения «Преднизолоном».

Цена

Ампулы стоят около 30 рублей, мазь - 70 рублей, таблетки - около 100 рублей, капли - 100-200 руб. Все зависит от города и конкретной аптеки.

Лечение острых пневмоний должно быть комплексным с обязательным включением антибиотиков или сульфаниламидных препаратов. Острые пневмонии лечат в стационаре; комнаты (палаты), в которых находятся больные пневмонией, должны часто проветриваться. Больному предписывают строгий постельный режим; большое значение имеет тщательный уход за кожей и полостью рта. Пища должна быть механически и химически щадящей, питательной, богатой витаминами. Питание по возможности дробное. Весьма важно достаточное введение жидкости в виде бульона, фруктовых и минеральных вод и др. Необходимо следить за регулярным освобождением кишечника.

Тотчас после установления диагноза острой пневмонии больному назначают сульфаниламидные препараты или те или иные антибиотики. При назначении последних необходимо спросить больного, не помнит ли он каких-либо осложнений в связи с их назначением.

Сульфаниламидные препараты назначают при острых пневмониях по следующей схеме. Сразу после установления диагноза дают 2 г на прием, затем по 1 г через 4 часа до падения температуры, после чего дается по 1 г через 6 часов, а всего на курс лечения 24-28 г. Для предупреждения дизурических явлений каждый прием сульфаниламидных препаратов необходимо запивать 1/2-3/4 стакана жидкости. Количество вводимой жидкости - не менее 2 л в сутки. При появлении тошноты, цианоза, лейкопении, кристаллурии, дерматита лечение сульфаниламидными препаратами необходимо прекратить. Эти препараты наиболее эффективны у больных молодого возраста, при пневмонии, обусловленной пневмококком и типично протекающей с лихорадкой, выраженным лейкоцитозом без патологических изменений со стороны сердечнососудистой системы, почек.

При пневмониях, обусловленных стрептококком, стафилококком, грамотрицательными диплококками, при патологических изменениях сердечно-сосудистой системы, печени, почек, а также у лиц старших возрастов (старше 40 лет) следует тотчас по установлении диагноза прибегать к антибиотикам, которые нужно назначать строго индивидуально в зависимости от возбудителя пневмонии и его чувствительности к тому или иному антибиотику, с учетом их необходимой концентрации в крови.

Пенициллин при острой пневмонии назначают по 100 000 ЕД через 4 часа внутримышечно; у больных с тяжелыми токсическими формами пневмонии, а также у ослабленных больных и раненых доза должна достигать 800 000- 1 000 000 ЕД в сутки.

Стрептомицин назначают но 0,5 г 2 раза в сутки. Возможно сочетание антибиотиков с сульфаниламидными препаратами. При непереносимости пенициллина назначают другие антибиотики. К ним следует отнести эритромицин, олеандомицин, олететрин, сигмамицин и др. Особого внимания заслуживают олеандомицин и олететрин, выпускающиеся в таблетках для внутреннего применения. Первый в дозе (разовая) 250 000 ЕД 4-6 раз в день, второй - 0,25 г 4-6 раз в день.

Лечение антибиотиками следует продолжать до полного исчезновения клинических и рентгенологических симптомов пневмонии. Так как длительность лечебной концентрации антибиотиков в крови, в частности пенициллина, невелика и не превышает 4-5 час., требуется частое их введение (каждые 4 часа). Метод введения пенициллина 2 раза в сутки следует считать нерациональным.

В этом смысле перспективна попытка ряда авторов (А. М. Марголин, В. П. Сильвестров, И. К. Лагерт, Э. С. Рыскина) в поликлинической практике сочетать внутримышечное введение антибиотиков с пероральным (применяют сочетание пенициллина и феноксиметилпенициллина ввиду сходства спектра их антимикробного действия и низкой токсичности последнего).

Увеличение резистентности бактериальной флоры при острой пневмонии к тем или иным антибиотикам дало основание использовать для лечения заболевания антибиотики более широкого спектра.

При вирусных пневмониях антибиотики назначают только с целью предупреждения присоединения бактериальной пневмонии; строго показанными в этих случаях являются противогриппозные (специфические сыворотки), десенсибилизирующие (димедрол, пипольфен и др.) и общеукрепляющие средства (витамины и др.).

При вирусно-бактериальных пневмониях необходимо применять сочетание только что указанных средств с противомикробной терапией (антибиотики, сульфаниламидные препараты).

К сожалению, уверенность в положительном действии антибиотиков явилась причиной недооценки практическими врачами в последние годы других лечебно-профилактических мероприятий, направленных на стимуляцию иммунобиологических свойств человеческого организма, его реактивности, весьма часто подвергающихся нарушению при острых пневмониях, особенно при тяжелом их течении (оксигенотерапия, сердечно-сосудистые средства, а в отдельных случаях гормональные препараты).

Особенно необходимым является применение кислорода при развитии пневмонии у больных эмфиземой легких и пневмосклерозом, у которых присоединение пневмонии часто ведет к развитию тяжелой недостаточности кровообращения. Кислородную терапию нельзя рассматривать только как заместительную. Параллельное изучение легочного газообмена и газового состава артериальной крови у сердечных и легочных больных позволяет прийти к выводу, что избыточно поглощаемый больными кислород используется не только для ликвидации дефицита насыщения артериальной крови кислородом, но главным образом для окисления недоокисленных продуктов, циркулирующих в крови больных (Л. М. Георгиевская, В. В. Медведев).

Эффективность лечения кислородом в значительной мере определяется методом его введения. Наиболее эффективным является ингаляционный метод. В настоящее время мы располагаем разнообразной аппаратурой для оксигенотерапии (кислородные палаты, кислородные палатки-накидки, индивидуальные кислородные приборы, позволяющие регулировать концентрацию и скорость поступления газа, кислородные подушки с применением носовых катетеров). Метод введения кислорода из подушки через воронку нельзя считать оправданным.

С целью воздействия на макроорганизм, его реактивность в последнее время делаются попытки использовать кортикостероидные гормоны. В сочетании с антибактериальной терапией они оказывают хорошее действие при ареактивных, затяжных токсических формах пневмонии, при интерстициальных, стафилококковых пневмониях. Применение гормональных препаратов при острых пневмониях оправдано в связи с нарушением функционального состояния коры надпочечников при острых пневмониях и особенно при затяжных их формах. Гормональные препараты, применяемые для лечения крупозной пневмонии, быстро ликвидируют токсические явления, нормализуют температуру, количество лейкоцитов в крови, вызывают обратное развитие морфологических изменений (И. А. Кассирский).

При острых пневмониях, как и при других заболеваниях легких (плевриты и т. п.), применяют физические методы лечения, в частности банки с разреженным воздухом. В основе действия сухой банки лежит механическое раздражение, сопровождающееся появлением активных продуктов разрушения клеточных элементов ткани и эритроцитов, застойной гиперемии, сменяющейся после снятия банки активной гиперемией и раздражением нервных окончаний кожи. Все это активирует деятельность ретикулоэндотелиальной системы, усиливает иммунобиологические свойства организма.

Необходимо назначать при острых пневмониях и отхаркивающие средства.

Появление симптомов, указывающих на недостаточность кровообращения (малый и частый пульс, цианоз, падение кровяного давления, резкое учащение дыхания и т. п.), требует быстрого активного терапевтического вмешательства. Прежде всего показаны инъекции камфорного масла (по 2- 3 мл 20% раствора подкожно), кофеина (по 1 мл 20% раствора 2-3 раза в день подкожно), кордиамина (по 1-2 мл подкожно), стрихнина (по 1-2 мл раствора 1: 1000 несколько раз в день) или адреналина (0,25-1 мл раствора 1: 1000 через 2- 5 час. подкожно) и других сердечно-сосудистых препаратов.

При ареактивном вялом течении пневмонии с целью повышения иммунобиологических свойств организма - дробные, повторные переливания крови, плазмы по 150-200 мл 2-3 раза в неделю. При затянувшихся пневмониях, имеющих наклонность перейти в хроническую форму,- физиотерапевтические методы (УВЧ, диатермия) в дозировках, вызывающих нерезко выраженный тепловой Эффект.

Лечебная физическая культура при пневмонии способствует рассасыванию воспалительных очагов, противодействует возникновению ателектазов и спаек, быстрее восстанавливает функцию внешнего дыхания и кровообращения, сокращает срок пребывания в стационаре, укрепляет организм больного. Во время пребывания больного в стационаре применяется в форме лечебной гимнастики. Рекомендуют начинать занятия на следующий день после падения температуры до нормы и установления нормальной частоты пульса. Первые дни больной занимается лежа в постели - применяют элементарные, постепенно усложняющиеся упражнения для рук и ног в чередовании с дыхательными упражнениями, развивающими фазы вдоха и выдоха, с постепенным углублением дыхания. Длительность процедуры 5-10 мин.; кроме этого, на протяжении дня следует каждый час выполнять 3-4 дыхательных упражнения. При подъемах температуры, ухудшении состояния занятия прекращают. В период выздоровления, когда больному разрешено ходить, занятия проводятся в кабинете лечебной гимнастики в положении сидя и стоя; применяют упражнения для рук, ног и корпуса в сочетании с дыхательными. Длительность процедуры 10- 15 мин. После выписки используются прогулки и отдых на воздухе.

28.09.2010, 22:01

1. Вводная - мальчик, 4,5 лет, ~17кг, попал в больницу. Обструктивный бронхит, и "небольшое воспаление легких", как показал рентген. Дыхание затруднено, втягиваются межреберные промежутки, очень сильный кашель, до рвоты, ну и прочее - температура около 38,5/39. В приемном покое сделали анализ крови, сказали - что инфекция вирусная, на анализах крови нет признаков обширного бактериального поражения(т.е. воспаления)

2. Терапия - внутривенно капают глюкозу+NaCl, NaCL(ну понятно - обезвожживание), и шипят под нос кислородом(~2L/min). Антибиотик капают - кларитромицин(Klacid) 150mg/12часов, плюс всякие отхаркивающие ср–ва - ACC, Эмульсия "Singulair"(Montelukast). Делают ингаляции - Salbutamolsulphat 1,5mg/2.5ml+Atrovent LS 250mg/ml(Ipratropiumbromid) + NaCl. Антибиотики до этого не пил вообще, ну не доводилось. Привит от всего стандартно. Сатурация крови - сейчас в среднем 97-98%, без подкачки кислорода или когда спит- 92–95. Когда поступил - воздуха отчетливо не хватало - 87-90 было.

Перехожу к ключевому вопросу.
3. Один из препаратов, его вводят со вчера - преднизолон, 15 мг, если не ошибаюсь 4х раз день, капельницей. Кашлял дико, почти задыхался. После введения - стало легче, прошло где–то на треть, но это может быть и заслуга антибиотика, и отхаркивающих. Сказали что кортикостероид для противовоспалительного и снимающего отеки действия.

Но я читал о побочных действиях, и если пропустить их широкий спектр вообще, то об одном хотел бы поговорить. Одна из "побочек" - подавление иммунитета. Когда говорю об этом докторам - мнутся, экают и говорят что оно–то да, мы будем брать кровь на наличие воспалений, и в общем с ним, преднизолоном, будет лучше чем без него. Но тут же ставят вопрос ребром - "Не, ну если хотите - мы отменим, не вопрос!" Я не совсем вкуриваю - так ли он необходим? Это нормальная практика применения?

С этой штукой я знаком, к сожалению, не по наслышке - здесь, в этой же больнице умер от грибковой инфекции мой отец. После введения дексаметазона (опухоль мозга GBM IV, без шансов, но его убила именно инфекция!) развилось грибковое поражение легких, остановить не смогли. Началось как простуда, странные ощущения во рту и горле, кашель с кровью, а потом - поражение легких, внутренних органов, и все. Впрочем, там доза декса была оправдана и прием длился пару недель… Такие дела. Поэтому моя паранойя сейчас чувстует себя превосходно.

Решил спросить помощи форумных педиатров. Лучше перебдеть. Сейчас еще он периодически начал делать такие жевательные движения, как будто во рту что–то мешает. Делаются анализы микрофлоры рта? Можно грибковые инфекции отловить на начальном этапе? Могут ли они проявиться в первые–вторые сутки введения? Стоит ли прервать введение преднизолона немедленно - начать его постепенную отмену хотят завтра вечером, т.е. в сумме это будет 3-4 суток. Сегодня вечером брали кровь - в такое короткое время может проявиться новое воспаление?

28.09.2010, 22:40

Это Ваш ребенок? Выложите полностью все результаты анализов и рентгеновский снимок.

P.S. Постарайтесь обходиться без жаргона. А то как-то консультанты... не вкуривают...

Мой. Её на руки не дают, она ходит в электронной форме в больничной сети, на данный момент все что есть. Мерси за замечание.

29.09.2010, 12:14

С этой штукой я знаком, к сожалению, не по наслышке - здесь, в этой же больнице умер от грибковой инфекции мой отец. После введения дексаметазона (опухоль мозга GBM IV, без шансов, но его убила именно инфекция!) развилось грибковое поражение легких, остановить не смогли.

Вы путаете разные вещи. Кортикостероиды коротким курсом - принятый во всем мире метод лечения бронхообструкции. При их введении ингаляционно возможно развитие кандиды во рту, поэтому рекомендуется после этого полоскать рот. При введении парэнтeнрально (в/в) этого эффекта не будет. Но развитие кандидоза возможно при применении антибиотиков. Специального лечения это не требует. После отмены антибиотиков, кандидоз (молочница) пройдет сама. В крайнем случае можно использовать дактарин-гель, если она (молочница)доставляет малышу сильное беспокойство.
Что касается Вашего отца, то больной с опухолью мозга GBM IV изначально imunocompromised. Одно из осложнений химиотерапии, которую наверняка получал Ваш отец, присоединение грибковой инфекции, которая крайне сложно поддается лечению у таких больных и, к сожалению, часто приводит к смерти таких больных.

30.09.2010, 18:22

Вы путаете разные вещи. Кортикостероиды коротким курсом - принятый во всем мире метод лечения бронхообструкции. При их введении ингаляционно возможно развитие кандиды во рту, поэтому рекомендуется после этого полоскать рот. При введении парэнтeнрально (в/в) этого эффекта не будет. Но развитие кандидоза возможно при применении антибиотиков.

Большое спасибо Вам! Детке получше стало, стабилизировался, откашливается, кортикостероиды по показаниям сегодня уже отменили. :-) Собственно это и был ответ, который я хотел узнать.

Пневмония - острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, поражающее респираторные отделы легких с внутриальвеолярной экссудацией, инфильтрацией клетками воспаления и пропитыванием паренхимы экссудатом, наличием ранее отсутствовавших клинико-рентгенологических признаков локального воспаления, не связанного с другими причинами.

По МКБ-10:
J12 Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках;
J13 Пневмония (бронхопневмония), вызванная Streptococcus;
J14 Пневмония (бронхопневмония), вызванная Haemophilus influenza;
J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках Включено: болезнь «легионеров» (А48.1);
J16 Пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями;
J17 Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках;
J18 Пневмония без уточнения возбудителя.

Классификация.
Согласно международному консенсусу выделяют:
- внебольничные пневмонии (первичные);
- нозокомиальные (госпитальные) пневмонии;
- пневмонии у больных с иммунодефицитами.

Сохраняются классификации:
- по этиологии - пневмококковая, стафилококковая и т. д.;
- по локализации - доля, сегмент;
- по осложнениям - осложненные (с указанием осложнения: плеврит, перикардит, инфекционно-токсический шок и т. д.), неосложненные.

По тяжести пневмонии делятся на легкие, среднетяжелого течения и тяжелые.
Критерии тяжести течения приведены в показаниях для госпитализации и проведения интенсивной терапии.

Этиология. При внебольничных пневмониях (ВП) наиболее частыми возбудителями являются: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, Influenza virus, Chlamidia pneumoniae, Legionella spp., Staphylococcus aureus и грамотрицательная флора - редко.
В 20-30% этиология пневмоний не устанавливается; при госпитальных - грамположительная флора (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae), грамотрицательная флора (Pseudomonas aeruginoza, Klebsiella pneumoniae, Echerichia coli, Proteus mirabilis, Legionella pneumophila, Hemophilus influenzae), анаэробы, вирусы, Aspergillus, Candida, Pneumocystis carini.
Однако эти возбудители вызывают пневмонии только у лиц с иммунодефицитами.
Пневмонии могут вызываться различными бактериями, вирусами, хламидиями, микоплазмой, риккетсиями, грибами, простейшими.

Среди первичных пневмоний как самостоятельных заболеваний по этиологии различают:
1) бактериальные пневмонии (пневмококковая, фридлендеровская - вызванная Klebsiella pneumoniae, синегнойная; гемофильная; стрептококковая; стафилококковая; пневмония, вызываемая E.coli и протеем);
2) вирусные пневмонии (аденовирусная, респираторно-синтициальная, парагриппозная, риновирусная);
3) микоплазменные. Остальные пневмонии, включая гриппозную и легионеллезную, считаются проявлениями основного заболевания (гриппа, болезни легионеров и т. п.).

Патогенез. Инфицирование легочной ткани чаще всего бронхогенное, крайне редко - гемато- или лимфогенное; оно возможно при недостаточности местных факторов зашиты легких, развивающейся при ОРВЗ и охлаждении, или крайне высокой агрессивности возбудителя, способствующих развитию первичных (у ранее здоровых лиц) пневмоний.
К возникновению вторичных пневмоний могут приводить самые разнообразные факторы: гипостатические, контактные, аспирашюнные, травматические, послеоперационные, при инфекционных заболеваниях, токсические, термические.
При первичных бактериальных пневмониях факторы системного иммунитета активируются, его напряженность постоянно, вплоть до начала этапа анатомического восстановления, возрастает.

При пневмониях, вызванных эндотоксинобразующими возбудителями (пневмококк, клебсиелла, гемофильная палочка и др.) > процесс начинается с токсического поражения альвеолокапиллярной мембраны, приводящего к прогрессирующему бактериальному отеку.

При пневмониях, вызванных экзотоксинобразующими бактериями (стафилококк, стрептококк), процесс начинается с развития очагового гнойного воспаления с обязательным гнойным расплавлением ткани легких в центре его.

Микоплазменные, орнитозные и некоторые вирусные пневмонии начинаются с воспалительного поражения интерстициальной ткани легких.
Гриппозная пневмония вследствие цитопатогенного действия вируса на клетки эпителия дыхательных путей начинается с геморрагического трахеобронхита с быстрым прогрессированием заболевания при присоединении бактериальной флоры, чаще стафилококковой.

При пневмонии любой этиологии происходят фиксация и размножение инфекционного агента в эпителии респираторных бронхиол - развивается острый бронхит или бронхиолитит различного типа (от легкого катарального до некротического).
За счет нарушения бронхиальной проходимости возникают очаги ателектаза и эмфиземы. Рефлекторно, с помощью кашля и чихания, организм пытается восстановить проходимость бронхов, но в результате происходит распространение инфекции на здоровые ткани, образуются новые очаги пневмонии.

Клинические проявления.
Пневмококковая пневмония, вызываемая I-III серотипами пневмококка («крупозная» по терминологии старых авторов), начинается внезапно с озноба, сухого кашля, с появлением ржавой мокроты на 2-4-е сут, боли при дыхании на стороне поражения, одышки.

На I стадии (бактериального отека) в проекции пораженной доли определяются тимпанический перкуторный тон, незначительное усиление голосового дрожания, резкоослабленное дыхание, так как щадит больную половину грудной клетки.
При снятии боли выслушиваются жесткое дыхание, крепитация или шум трения плевры.

На II стадии (опеченения) в зоне поражения появляются притупление перкуторного тона, усиленное голосовое дрожание и бронхиальное дыхание, при вовлечении в процесс бронхов - влажные хрипы.

На III стадии (разрешения) выраженность этих симптомов постепенно уменьшается вплоть до исчезновения, на короткий срок появляется крепитация.

Бактериальные пневмонии другой этиологии характеризуются также острым началом и различными сочетаниями симптомов бактериальной инфекции, уплотнения легочной ткани и поражения бронхов.
Колибациллярная пневмония чаще встречается у лиц, страдающих сахарным диабетом, иммунодефицитом, алкоголизмом, у пожилых.
Этот же контингент поражается и клебсиеллой (палочкой Фридлендера), стимулирующей образование вязкого липучего экссудата, часто кровянистого, с запахом подгоревшего мяса.
При фридлендеровской пневмонии часто возникает ранний, на 2-5-е сут заболевания, распад легочной ткани.

Гемофильная палочка - основной возбудитель пневмонии у курильщиков, также вызывает тяжелые пневмонии у детей, а у взрослых (чаще на фоне ХНЗЛ) может приводить к сепсису или гнойным метастатическим поражениям.
Синегнойная пневмония обычно возникает у стационарных больных (после операций), на фоне истощающих заболеваний.
Стафилококковые пневмонии обычны после гриппа А.
Микоплазменная пневмония начинается с симптомов ОРВИ и выраженной астенизации, через несколько дней от начала которых появляются постоянная лихорадка и симптомы очагового, сегментарного или лобарного поражения паренхимы легких.

Вирусные пневмонии дебютируют с респираторных симптомов постепенно и приобретают развернутую клиническую картину при присоединении вторичной бактериальной флоры.
Гриппозная пневмония начинается с симптомов токсикоза (лихорадка, головная боль, менингизм), к которым в 1-2-е сут присоединяется геморрагический трахеобронхит, а затем и пневмония, прогрессирующая самостоятельно или вследствие стафилококковой суперинфекции.
Лабораторные исследования позволяют выявлять острофазовые реакции крови, выраженность которых пропорциональна тяжести заболевания.
Исключение составляют микоплазменная и вирусные пневмонии, при которых обычны лейкопения и лимфопения.

Исследованием мокроты (бактериоскопия, посев) выявляют возбудителя пневмоний.
При токсическом поражении внутренних органов, кроме соответствующих клинических симптомов, появляются патологические сдвиги в биохимических и инструментальных показателях оценки их функций.

Рентгенологически пневмония характеризуется появлением различных по плотности и распространенности затенений в легочных полях.

Диагностика.
Существует понятие «золотого стандарта» при постановке диагноза пневмонии, он складывается из шести признаков.
1. Лихорадка и повышение температуры.
2. Кашель и мокрота гнойного характера.
3. Уплотнение легочной паренхимы (укорочение легочного звука, аускультативные феномены над пораженным участком легкого).
4. Лейкоцитоз или лейкопения (реже) с нейтрофильным сдвигом.
5. Рентгенологическая инфильтрация в легких, которая ранее не определялась.
6. Микробиологическая верификация мокроты и исследование плеврального выпота.

Развернутый клинический диагноз подразумевает этиологическую верификацию возбудителя, определение локализации пневмонии, установление степени тяжести и осложнений.

Дополнительные исследования:
- ренттенотомография, компьютерная томография (при поражении верхних долей, лимфатических узлов, средостения, уменьшении объема доли, подозрении на абсцедирование, при неэффективности адекватной антибактериальной терапии);
- микробиологическое исследование мочи и крови включая и микологическое исследование (в том числе мокроты и плеврального содержимого) при продолжающемся лихорадочном состоянии, подозрении на сепсис, туберкулез, суперинфекцию, СПИД;
- серологическое исследование (определение антител к грибкам, микоплазме, хламкдии и легионелле, цитомегаловирусу) при нетипичном течении пневмонии в группе риска у алкоголиков, наркоманов, при иммунодефиците (включая СПИД), у стариков;
- биохимическое исследование крови при тяжелом течении пневмонии с проявлениями почечной, печеночной недостаточности, у больных, имеющих хронические заболевания, декомпенсации сахарного диабета;
- цито- и гистологическое исследование в группе риска по раку легких у курильщиков после 40 лет, с хроническим бронхитом и раковым семейным анамнезом;
- бронхоскопическое исследование: диагностическая бронхоскопия при отсутствии эффекта от адекватной терапии пневмонии, при подозрении на рак легких в группе риска, инородное тело, в том числе и при аспирации у больных с потерей сознания, проведение биопсии. Лечебная бронхоскопия при абсцедировании для обеспечения дренажа;
- ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости при подозрении на сепсис, бактериальный эндокардит;
- изотопное сканирование легких и ангиопульмонография при подозрении на ТЭЛА.

Критерии для госпитализации.
Возраст старше 70 лет; сопутствующие хронические заболевания (ХОБЛ, ХСН, ХГ, ХГН, СД, алкоголизм или токсикомания, иммунодефициты); неэффективное амбулаторное лечение в течение 3 дней; спутанность или снижение сознания; возможная аспирация; число дыханий более 30 в 1 мин; нестабильная гемодинамика; септический шок; инфекционные метастазы; многодолевое поражение; экссудативный плеврит; абсцедирование; лейкопения менее 4х10*9/л или лейкоцитоз более 20x10*9/л; анемия - гемоглобин менее 90 г/л; ПН - креатинин более 0,12 ммоль/л: социальные показания.

Критерии для проведения интенсивной терапии.
Дыхательная недостаточность: P02/Fi02 < 250 (F < 200 при ХОБЛ); признаки утомления диафрагмы; необходимость в механической вентиляции.
Недостаточность кровообращения: шок - систолическое АД < 90 мм рт. ст., диастолическое АД < 60 мм рт. ст.; необходимость введения вазоконстрикторов чаще, чем через 4 ч; уменьшение диуреза (СКФ < 20 мл/ч); острая почечная недостаточность и необходимость диализа; синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания; менингит; кома.

Лечение.
Цели: 1) полная элиминация возбудителя;
2) обеспечение абортивного течения болезни с ограничением территории воспаления и быстрым снижением интоксикации;
3) предупреждение затяжного течения и осложнений заболевания.

Принципы:
1) учитывать этиологию пневмонии;
2) начальную антибактериальную терапию ориентировать на клинико-рентгенологические особенности течения болезни и конкретную эпидемиологическую ситуацию;
3) начинать лечение как можно раньше, не дожидаясь выделения и идентификации возбудителя пневмонии;
4) применять антибактериальные средства в таких дозах и с такими интервалами, чтобы в крови и легочной ткани создавалась и поддерживалась лечебная концентрация препарата;
5) контролировать эффективность лечения клиническим наблюдением и, если возможно, бактериологически;
6) сочетать антибактериальную терапию с патогенетическими средствами лечения, направленными на улучшение дренажной функции бронхов;
7) на этапе разрешения инфекционного процесса использовать немедикаментозную терапию, направленную на укрепление неспецифической резистентности организма.

Общие замечания
В лечении нетяжелых (амбулаторных) форм ВП предпочтение следует отдавать антибиотикам для приема внутрь.
При тяжелом течении заболевания антибиотики необходимо вводить в/в.
В последнем случае высокоэффективна и ступенчатая терапия, которая предполагает переход с парентерального на пероральным путь введения. Переход следует осуществлять при стабилизации течения или улучшении клинической картины заболевания (в среднем через 2-3 дня после начала лечения).

При неосложненной ВП антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела.
Длительность лечения обычно составляет 7-10 дней.
Длительность применения антибиотиков при осложненных ВП и нозокомиальной пневмонии определяют индивидуально.
Сохранение отдельных клинических, лабораторных и/или рентгенологических признаков не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации.
В большинстве случаев разрешение этих признаков происходит самопроизвольно или под влиянием симптоматической терапии.

В практической работе лечение приходится начинать до верификации флоры. Современная тенденция к изменению этиологии ВП заключается в расширении спектра потенциальных возбудителей инфекции, что определяет необходимость пересмотра подходов к терапии этого заболевания.
Если в 70-е гт. схемы эмпирической антибактериальной терапии ВП были направлены против трех ключевых возбудителей: S. pneumoniae, M. pneumoniae, S. aureus (и анаэробов при аспирационной пневмонии), то в настоящее время следует учитывать возможную роль Н. influenzae, M. catarrhalis, грамотрицательных бактерий, хламидий,легионелл, вирусов и грибов в этиологии ВП у взрослых пациентов.

Дополнительно следует учитывать тенденции формирования антибиотикорезистентности ведущих этиологических агентов ВП.
Тем не менее, у амбулаторных пациентов без сопутствующей патологии, не получавших системные антибактериальные препараты в предшествующие 3 месяца, адекватной терапией считается назначение аминопенициллинов и современных макролидов (эритромицин, азитромицин, кларитромицин) в виде монотерапии; альтернативным им препаратом является доксициклин.

При наличии сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, сахарный диабет, ХПН, ХСН, злокачественное новообразование) целесообразно либо сочетание защищенных аминопенициллинов с макролидами, либо пефалоспоринов с макролидами, либо респираторных фторхинолонов (моксифлоксацин, гатифлоксацин, левофлоксацин или гемифлоксацин).

При тяжелом течении пневмонии (обязательным является назначение одновременно 2-х антибиотиков (бензилпенициллин в/в, в/м; ампициллин в/в, в/м; амоксициллин/клавуланат в/в; цефуроксим в/в, в/м; цефотаксим в/в, в/м; цефтриаксон в/в, в/м).
При госпитальных пневмониях препаратами выбора являются пенициллины с клавулановой кислотой, цефалоспорины 3-й генерации, фторхинолоны, современные аминогликозиды (не гентамицин!), карбапенемы (следует отметить, что аминогликозиды не эффективны против пневмококка).
Комбинированная терапия проводится при неизвестной этиологии и чаше всего состоит из 2 или 3 антибиотиков; пенициллиновый + аминогликозидный антибиотик; цефалоспориновый 1 + аминогликозидный антибиотик; цефалоспориновый 3 + макролидный антибиотик; пенициллиновый (цефалоспориновый) + аминогликозидный + клиндамицин.

Комплексное лечение тяжелых пневмоний
Иммунозаместительная терапия:
нативная и/или свежезамороженная плазма 1000-2000 мл за 3 сут, иммуноглобулин 6-10 г/сут однократно в/в.

Коррекция микроциркуляторных нарушений: гепарин 20000 ед/сут, реополиглюкин 400 мл/сут.
Коррекция диспротеинемии: альбумин 100-500 мл/сут (в зависимости от показателей крови), ретаболил 1 мл 1 раз в 3 дня № 3.
Дезинтоксикационная терапия: солевые растворы (физиологический, Рингера и т. д.) 1000-3000 мл, глюкоза 5% - 400-800 мл/сут, гемодез 400 мл/сут.

Растворы вводятся под контролем ЦВД и диуреза.
Кислородотерапия: кислород через маску, катетеры, ВИВЛ и ИВЛ в зависимости от степени дыхательной недостаточности. Кортикостероидная терапия: преднизолон 60-90 мг в/в или эквивалентные дозы других препаратов ситуационно.
Кратность и длительность определяются тяжестью состояния (инфекционно-токсический шок, инфекционно-токсическое поражение почек, печени, бронхиальная обструкция и т. д.).

Антиоксидантная терапия: аскорбиновая кислота - 2 г/сут per os, рутин - 2 г/сут per os.
Антиферментные препараты: контрикал и др. 100 000 ед/сут в течение 1-3 сут при угрозе абсцедирования.

Бронхолигическая терапия: эуфиллин 2,4% - 5- 10 мл 2 раза в сут в/в капельно» атровент 2-4 вдоха 4 раза в сут, беродуал 2 вдоха 4 раза в сут, отхаркивающие (лазолван - 100 мг/сут, ацетилцистеин 600 мг/сут). Отхаркивающие и бронхолитики при интенсивной терапии вводятся через небулайзер.

Длительность лечения
Определяется исходной тяжестью заболевания, осложнениями, сопутствующими заболеваниями и т.д.
Ориентировочные сроки проведения антибактериальной терапии могут быть для пневмококковой пневмонии - 3 сут после нормализации температуры (минимум 5 сут); для пневмонии, вызванной энтеробактериями и синегнойной палочкой, - 1-4 сут; стафилококками, - 1 сут.

Наиболее надежными ориентирами для отмены антибиотиков являются положительная клиническая динамика и нормализация показателей крови и мокроты, которые позволяют объективизировать показания к продолжению, смене или отмене антибактериальной терапии в конкретном клиническом случае, который не обязательно укладывается в стандартную, пусть и современную, схему лечения.

Тактика лечения. На период лихорадки назначают строгий постельный режим и диету с ограничением углеводов (поставщиков наибольшего количества С02) при достаточном количестве жидкости и витаминов.

Если нет признаков, свидетельствующих о конкретном возбудителе, то антибиотикотерапию начинают исходя из предположения о наиболее часто встречающейся флоре (пневмококк, гемофильная палочка) с амоксициллина (амоксиклава) или макролидов (эритромицина, кларитромицина) внутрь в стандартных дозировках.

При отсутствии эффекта переходят к парентеральному введению средств, целенаправленно ориентированных на возбудителя, которого к этому времени желательно определить.
Гемофильная пневмония - ампициллин (2-3 г/сут), цефуроксим (в/м или в/в по 0,75-1,5 г каждые 8 ч) и цефтриаксон (в/м по 1-2 г 1 раз в сут).

Препаратами резерва могут быть спарфлоксацин (спарфло), флюорохинолоны, макролиды (азитромииин, кларитромицин, спирамицин).

Микоплазменная пневмония - доксициклин (per os или в/в - 0,2 г в первые сутки, по 0,1 г - в последующие 5 сут).

Неэффективность предшествовавшей терапии пенициллинами, аминогликозидами и цефалоспоринами при высокой эффективности тетрациклинов или эритромицина является косвенным доказательством микоплазменной этиологии пневмонии.

Препаратами резерва могут быть флюорохинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин), азитромицин и кларитромицин.

Легионеллезная пневмония - эритромицин по 1 г в/в каждые 6 ч; при отчетливом клиническом улучшении возможно последующее назначение препарата per os no 500 мг 4 раза в сут; оптимальным является 21-дневный курс лечения.

Пациентам с иммунодефицитом дополнительно назначают синергично действующий рифампицин.

Фридлендеровская пневмония - цефалоспорины 2-го или 3-го поколения.
Резервными препаратами считаются имипенем (по 0,5-0,75 г каждые 12 ч в/м с лидокаином - при инфекциях средней тяжести; при тяжелых инфекциях - по 0,5-1 г каждые 6 ч в/в капельно медленно, в течение 30 мин, на 100 мл изотонического раствора глюкозы или натрия хлорида), ципрофлоксацин (ципролет) по 0,5-0,75 г в/в инфузионно каждые 12 ч, азтреонам (в/м или в/в по 1-2 г каждые 6-8 ч) или бисептол. При недоступности перечисленных препаратов могут использоваться левомицетин (до 2 г/сут per os или в/м). стрептомицин (1 г/сут в/м) или их сочетание.

Колибациллярная пневмония - ампициллин или цефуроксим. При инфекции b-лактамазонегативными штаммами эффективен ампициллин.
Препаратами резерва могут быть бисептол, ципрофлоксацин, азтреонам или имипенем. При недоступности перечисленных препаратов могут быть рекомендованы левомицетин (1-2 г/сут) и аминогликозиды (гентамицин или бруламицин по 160-320 мг/сут) или мефоксин.

Синегнойная палочка и протей - карбенициллин (4-8 г/сут в/в инфузионно в 2-3 введения), пиперациллин или цефтазидим (в/милив/впо 1-2 г каждые 8-12 ч) в сочетании с антисинегнойньши аминогликозидами (тобрамицин, сизомицин 3-5 мг/(кт/сут) в 2-3 введения). При резистентных к пиперациллину и цефтазидиму штаммах используют имипенем по 0,5-0,75 г 2 раза в сут в/м с лидокаином в сочетании с аминогликозидами. Альтернативными препаратами являются ципрофлоксацин (по 0,5-0,75 г 2 раза в сут per os или в/в инфузии по 0,2-0,4 г 2 раза в сут на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида) и азтреонам (по 1-2 г в/м или в/в 3-4 раза в сут).

Стрептококковая пневмония - пенициллин, дозируемый пропорционально тяжести заболевания, вплоть до в/в введения огромных доз (30-50 млн ЕД/сут) препарата. При угрожающей жизни ситуации пенициллин (или ампициллин) необходимо сочетать с аминогликозидами. Можно также применять цефадоспорины 3-го поколения или имипенем. При аллергии к пенициллинам назначают эритромицин, клиндамицин или ванкомипин.
Если эмпирически выбранный пенициллин дал хороший эффект при стафилококковой пневмонии, значит, патогенный штамм не продуцировал b-лактамазу.
Альтернативными препаратами при пневмониях, вызванных стафилококками, продуцирующими b-лактамазу, могут быть клиндамицин, имипенем, b-лактамазоустойчивые цефалоспорины (мефоксин по 3-6 г/сут) или рифампицин - по 0,3 г 3 раза в сутки per os.
При угрозе или развитии абсцедирования проводят пассивную иммунизацию антистафилококковым у-глобулином по 3-7 мл ежедневно в/м или в/в.

При пневмонии, вызванной хламидией, назначают доксициклин или тетрациклин per os в течение от 14 до 21 дней.
Альтернативными препаратами являются эритромицин по 500 мг 4 раза в сут, флюорохинолоны и азалиды.

При вирусных пневмониях назначают то же лечение, что и при , которое дополняется антибиотикотерапией, вначале эмпирической, а в последующем - в зависимости от характера выделенных из мокроты пациента возбудителей.
При неясной этиологии тяжелой пневмонии необходимо антибактериальное лечение препаратами, подавляющими максимальное количество видов микрофлоры из бактериального «пейзажа».

Клиндамицин (Далацин С) по 600 мг в/м 3-4 раза в сут (в сочетании с аминогликозццами) рекламируется как «золотой стандарт» для лечения пациентов с анаэробными и аэробными инфекциями, в частности, бронхолегочными.

Коррекция антибактериальной терапии при ее неэффективности должна производиться не позднее 2-х сут лечения с учетом особенностей клинической картины и результатов бактериоскопии мокроты.
Если проведенная коррекция ожидаемых результатов не принесла, то препараты, которые могут подействовать надежно, могут быть выбраны только после иммунофлюоресцентного исследования с антисыворотками мокроты, отделяемого из носа и получения результатов посева мокроты.

При неосложненном течении пневмонии введение антибиотиков прекращают на 3-4-й день после стойкой нормализации температуры тела.

Исключением являются легионеллезные, микоплазменные и хламидийные пневмонии, при которых длительность лечения эффективно подействовавшим препаратом может быть продлена до 3 нед, если рассасывание инфильтрата течет замедленно.

В комплекс лечения пневмонии включают отхаркивающие (см. ) и бронхоспазмолитические (см. «Лечение ХОБЛ») препараты.

Противокашлевые средства показаны только при мучительном надсадном или вызывающем боль кашле.

При инфекционно-токсическом шоке или ортостатической гипотензии, являющейся начальным признаком угрожающего шока, обязательно назначают глюкокортикостероидные гормоны - преднизолон по 60-120 мг/сут или гидрокортизон по 100-200 мг/сут в/в инфузионно в сочетании с гемодезом, реополиглюкином или полиионными смесями, ежедневно до купирования осложнения.

При острой дыхательной недостаточности показано введение ГКС в такой же или большей дозе, в сочетании с бронхоспазмолитическими препаратами и ингаляциями кислорода.
Если лекарственная терапия достаточного эффекта не дала, то необходима вспомогательная ИВЛ.

Бактериальные пневмонии, как правило, сопровождаются выраженным синдромом ДВС крови.
На высоте пневмонии, при развитии гиперфибриногенемии и тромбоцитопении потребления, особенно если у пациента при этом отмечается кровохарканье (на фоне выраженной гиперкоагуляции), показано назначение гепарина в дозе до 40 000 ЕД/сут или антиагрегантов.

При пневмококковой пневмонии гепарин не только нивелирует гиперкоагуляцию, но и, что особенно важно, блокирует патогенное действие активированного комплексом «пневмококковый фосфохолин-СРБ» комплемента, который определяет основные особенности клинической картины пневмонии, напоминающей анафилактические реакции.

Гемостатическая терапия показана только при гриппозной пневмонии и при осложнении пневмонии острым желудочным кровотечением; в остальных случаях она может усугубить состояние пациента.

Суммируя изложенное выше, можно рекомендовать в качестве начальной эмпирической лекарственной терапии при тяжело протекающей, с гиперпирексией, острой легочной недостаточностью или инфекционно-токсическим шоком, до того не леченной антибиотиками первичной бытовой типичной пневмонии в/в инфузии дважды в сутки натриевой соли бензилпенициллина по 10-20 млн ЕД (после взятия крови для посева) в сочетании с ГКС (преднизолон 90-150 мг или другие препараты) и гепарином по 10 000ЕД на изотоническом растворе натрия хлорида.

В промежутках между инфузиями можно вводить пенициллин и в/м, с учетом того, что экскреция пенициллина почками не превышает 3 млн ЕД/ч, т. е. после внутривенного введения 20 млн ЕД пенициллина его высокая концентрация в крови сохранится в течение 6-7 ч.

Если в течение суток такое лечение не дало заметного эффекта, а вероятный возбудитель еще не известен, то необходимо активизировать лечение подключением второго антибиотика, выбор которого должен основываться на анализе клинической картины заболевания и результатов бактериоскопии мокроты, окрашенной по Граму.
Если анализ не позволит предположить вероятную этиологию пневмонии, то целесообразно усилить лечение каким-либо антибиотиком из групп аминогликозидов (бруламицин, гентамицин и т. д.), или цефалоспоринов в максимально допустимой дозе, или, при очень тяжелом течении пневмонии, одной из комбинаций, рекомендованных выше для лечения пневмоний неясной этиологии.

При затяжном течении пневмоний может выявляться недостаточность факторов системного иммунитета и латентно протекающий синдром ДВС крови.
Для ускорения репарации и активизации факторов иммунной и неиммунной защиты назначают метилурацил по 1 г 4 раза в сут в течение 2 нед. Показано назначение на короткий срок, на 5-7 дней, преднизолона в дозе 15-20 мг/сут или любых других ГКС, которые при кратковременном применении вызывают ускорение дифференциации нейтрофилов и не успевают подавить гуморальный иммунитет.

Полезно также назначение стероидных анаболических гормонов.
Латентный синдром ДВС крови уступает действию ацетилсалициловой кислоты (0,5г/сут в течение 1-2 нед).
Выздоровевшие от пневмонии в большинстве случаев трудоспособны.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — заболевание, характеризующееся прогрессирующей, частично обратимой бронхиальной обструкцией, которая связана с воспалением дыхательных путей, возникающим под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды (курения, профессиональных вредностей, поллютантов и др.). Установлено, что морфологические изменения при ХОБЛ наблюдаются в центральных и периферических бронхах, легочной паренхиме и сосудах . Это объясняет использование термина «хроническая обструктивная болезнь легких» вместо привычного «хронического обструктивного бронхита», подразумевающего преимущественное поражение у больного бронхов.

Заболеваемость и смертность пациентов от ХОБЛ продолжают расти во всем мире, что в первую очередь обусловлено широкой распространенностью курения. Показано, что этим заболеванием страдают 4-6 % мужчин и 1-3 % женщин старше 40 лет . В европейских странах оно ежегодно является причиной смерти 200-300 тыс. человек . Высокое медико-социальное значение ХОБЛ стало причиной издания по инициативе ВОЗ международного согласительного документа, посвященного ее диагностике, лечению, профилактике и основанного на принципах доказательной медицины . Аналогичные рекомендации выпущены Американским и Европейским респираторными обществами . В нашей стране недавно опубликовано 2-е издание Федеральной программы по ХОБЛ .

Задачами терапии ХОБЛ являются предупреждение прогрессирования болезни, уменьшение выраженности клинических симптомов, достижение лучшей переносимости физической нагрузки и повышение качества жизни больных, предупреждение осложнений и обострений, а также снижение смертности .

Основными направлениями лечения ХОБЛ являются уменьшение воздействия неблагоприятных факторов внешней среды (в том числе отказ от курения), обучение больных, использование лекарственных средств и немедикаментозная терапия (оксигенотерапия, реабилитация и др.). Различные комбинации этих методов используются у пациентов с ХОБЛ в фазу ремиссии и обострения.

Уменьшение влияния на больных факторов риска является неотъемлемой частью лечения ХОБЛ, позволяющей предупредить развитие и прогрессирование этого заболевания. Установлено, что отказ от курения позволяет замедлить нарастание бронхиальной обструкции. Поэтому лечение табачной зависимости актуально для всех пациентов, страдающих ХОБЛ. Наиболее эффективны в этом случае беседы медицинского персонала (индивидуальные и групповые) и фармакотерапия. Существуют три программы лечения табачной зависимости: короткая (1-3 мес), длительная (6-12 мес) и программа снижения интенсивности курения .

Назначать лекарственные препараты рекомендуется в отношении больных, с которыми беседы врача оказались недостаточно эффективны. Следует взвешенно подходить к их применению у людей, выкуривающих менее 10 сигарет в день, подростков и беременных. Противопоказанием к назначению никотинзамещающей терапии являются нестабильная стенокардия, нелеченая пептическая язва двенадцатиперстной кишки, недавно перенесенные острый инфаркт миокарда и нарушение мозгового кровообращения.

Повышение информированности пациентов позволяет повысить их работоспособность, улучшить состояние здоровья, формирует умение справляться с болезнью, повышает эффективность лечения обострений . Формы обучения больных различны — от распространения печатных материалов до проведения семинаров и конференций. Наиболее эффективно интерактивное обучение, которое проводится в рамках небольшого семинара.

Принципы лечения ХОБЛ стабильного течения следующие.

• Объем лечения увеличивается по мере нарастания тяжести болезни. Его уменьшение при ХОБЛ, в отличие от бронхиальной астмы, как правило, невозможно.
• Медикаментозная терапия используется для предупреждения осложнений и уменьшения выраженности симптомов, частоты и тяжести обострений, повышения толерантности к физической нагрузке и качества жизни больных.
• Следует иметь в виду, что ни одно из имеющихся лекарственных средств не влияет на темпы снижения бронхиальной проходимости, которое является отличительной чертой ХОБЛ.
• Бронхолитики занимают центральное место в лечении ХОБЛ. Они уменьшают выраженность обратимого компонента обструкции бронхов. Эти средства используются в режиме «по требованию» или регулярно.
• Ингаляционные глюкокортикоиды показаны при тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ (при объеме форсированного выдоха за 1 с (ОФВ 1) менее 50% от должного и частыми обострениями, как правило, более трех за последние три года или один-два за один год, для лечения которых используются пероральные стероиды и антибиотики.
• Комбинированная терапия ингаляционными глюкокортикоидами и β 2 -адреномиметиками длительного действия оказывает существенный дополнительный эффект на функцию легких и клинические симптомы ХОБЛ по сравнению с монотерапией каждым из препаратов. Наибольшее влияние на частоту обострений и качество жизни наблюдается у больных ХОБЛ с ОФВ 1 <50% от должного. Эти препараты предпочтительно назначать в ингаляционной форме, содержащей их фиксированные комбинации (салметерол/флутиказон пропионат, формотерол/будесонид).
• Длительное использование таблетированных глюкокортикоидов не рекомендуется в связи с риском развития системных побочных эффектов.
• На всех стадиях ХОБЛ высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие выраженность одышки и утомления.
• Длительное назначение кислорода (более 15 ч в сутки) больным с дыхательной недостаточностью повышает их выживаемость.

Медикаментозное лечение ХОБЛ стабильного течения

Бронхолитики. К их числу относятся β 2 -адреномиметики, холинолитики, а также теофиллин. Формы выпуска этих препаратов и их влияние на течение ХОБЛ приведены в и .

Принципы бронхолитической терапии ХОБЛ следующие.

• Предпочтительным путем введения бронхолитиков является ингаляционный.
• Изменение легочной функции после кратковременного назначения бронхорасширяющих препаратов не является показателем их длительной эффективности. Относительно небольшой прирост ОФВ 1 может сочетаться со значительными изменениями легочных объемов, в том числе с уменьшением остаточного объема легких, что способствует уменьшению выраженности у больных одышки.
• Выбор между β 2 -адреномиметиками, холинолитиками, теофиллином зависит от их доступности, индивидуальной чувствительности больных к их действию и отсутствия побочных эффектов. У пожилых пациентов, имеющих сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы (ИБС, нарушения сердечного ритма, артериальная гипертензия и др.), в качестве препаратов первого ряда предпочтительны холинолитики.
• Ксантины эффективны при ХОБЛ, но в связи с возможностью развития побочных эффектов они относятся к препаратам «второго ряда». При их назначении рекомендуется измерять концентрацию теофиллина в крови. Следует подчеркнуть, что положительным влиянием на течение ХОБЛ обладают только теофиллины длительного действия (но не эуфиллин и теофедрин!).
• Ингаляционные бронхолитики длительного действия более удобны, но и стоят дороже, чем короткодействующие средства.
• Регулярное лечение бронхорасширяющими средствами длительного действия (тиотропия бромидом, сальметеролом и формотеролом) показано при ХОБЛ средней тяжести, тяжелого и крайне тяжелого течения.
• Комбинация нескольких бронхорасширяющих средств (например, холинолитиков и β 2 -адреномиметиков, холинолитиков и теофиллинов, β 2 -адреномиметиков и теофиллинов) может повысить эффективность и снизить вероятность развития побочных эффектов по сравнению с монотерапией одним препаратом.

Для доставки β 2 -адреномиметиков и холинолитиков используются дозированные аэрозоли, порошковые ингаляторы и небулайзеры. Последние рекомендуются при лечении обострений ХОБЛ, а также у пациентов с тяжелым течением болезни, которые испытывают трудности при применении других систем доставки. При стабильном течении ХОБЛ предпочтительны дозированные и порошковые ингаляторы.

Глюкокортикоиды. Данные лекарственные средства обладают выраженной противовоспалительной активностью, хотя у больных ХОБЛ она выражена существенно меньше, чем у пациентов с астмой. Короткие (10-14 дней) курсы системных стероидов используются для лечения обострений ХОБЛ. Длительное применение этих препаратов не рекомендуется из-за опасности развития побочных эффектов (миопатия, остеопороз и др.).

Данные о влиянии ингаляционных глюкокортикоидов на течение ХОБЛ суммированы в . Показано, что они не оказывают влияния на прогрессирующее снижение бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ. Их высокие дозы (например, флутиказона пропионат 1000 мкг/сут) могут повышать качество жизни пациентов и снижать частоту обострений ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения.

Причины относительной стероидной резистентности воспаления дыхательных путей при ХОБЛ являются предметом интенсивных исследований. Возможно, она обусловлена тем, что кортикостероиды увеличивают продолжительность жизни нейтрофилов за счет торможения их апоптоза. Молекулярные механизмы, лежащие в основе устойчивости к действию глюкокортикоидов, изучены недостаточно. Появились сообщения о снижении под влиянием курения и свободных радикалов активности деацетилазы гистонов, являющейся мишенью для действия стероидов, что может уменьшать тормозящее влияние глюкокортикоидов на транскрипцию «воспалительных» генов и ослаблять их противовоспалительное действие.

В последнее время получены новые данные об эффективности комбинированных препаратов (флутиказона пропионат/сальметерол 500/50 мкг, 1 ингаляция 2 раза в день и будесонид/формотерол 160/4,5 мкг, 2 ингаляции 2 раза в день, будесонид/сальбутамол 100/200 мгк 2 ингаляции 2 раза в день) у больных ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения. Показано, что их длительное (12 мес) назначение улучшает бронхиальную проходимость, снижает выраженность симптомов, потребность в бронхолитиках, частоту средней тяжести и тяжелых обострений, а также улучшает качество жизни пациентов по сравнению с монотерапией ингаляционными глюкокортикоидами, β 2 -адреномиметиками длительного действия и плацебо .

Вакцины . Вакцинация против гриппа снижает тяжесть обострений и смертность больных ХОБЛ примерно на 50%. Вакцины, содержащие убитые или инактивированные живые вирусы гриппа, обычно назначаются однократно в октябре — первой половине ноября.

Данных об эффективности пневмокококковой вакцины, содержащей 23 вирулентных серотипа этого микроорганизма, у больных ХОБЛ недостаточно . Вместе с тем некоторые эксперты рекомендуют ее применение при этом заболевании для профилактики пневмонии .

Антибиотики. В настоящее время не получено убедительных данных об эффективности антибактериальных средств для уменьшения частоты и тяжести неинфекционных обострений ХОБЛ.

Антибиотики показаны для лечения инфекционных обострений болезни, непосредственно влияют на длительность ликвидации симптомов ХОБЛ, а некоторые способствуют удлинению межрецидивного интервала.

Муколитики (мукокинетики, мукорегуляторы). Муколитики (амброксол, карбоцистеин, препараты йода и др.) могут применяться у небольшой части больных, имеющих вязкую мокроту. Широкое использование этих средств у пациентов с ХОБЛ не рекомендуется.

Антиоксиданты. N-ацетилцистеин, обладающий антиоксидантной и муколитической активностью, способен снижать продолжительность и частоту обострений ХОБЛ. Этот препарат может использоваться у больных в течение длительного времени (3-6 мес) в дозе 600 мг/сут.

Иммунорегуляторы (иммуностимуляторы, иммуномодуляторы). Регулярное использование этих препаратов не рекомендуется из-за отсутствия убедительных доказательств эффективности.

Больные с генетически детерминированным дефицитом α 1 -антитрипсина, у которых ХОБЛ развивается в молодом (до 40 лет) возрасте, являются возможными кандидатами для заместительной терапии. Вместе с тем стоимость такого лечения очень высока, и оно доступно не во всех странах.

Немедикаментозное лечение ХОБЛ стабильного течения

Оксигенотерапия

Известно, что дыхательная недостаточность — это основная причина смерти больных ХОБЛ. Коррекция гипоксемии с помощью подачи кислорода является патогенетически обоснованным методом лечения. Различают кратковременную и длительную оксигенотерапию . Первая используется при обострениях ХОБЛ. Вторая применяется при крайне тяжелом течении ХОБЛ (при ОФВ 1 <30% от должного) постоянно или ситуационно (при физической нагрузке и во время сна). Целью оксигенотерапии является увеличение парциального напряжения кислорода (РаO 2) в артериальной крови не ниже 60 мм рт. ст. или сатурации (SaO 2) не менее чем до 90% в покое, при физической нагрузке и во время сна.

При стабильном течении ХОБЛ предпочтительна постоянная длительная оксигенотерапия . Доказано, что она увеличивает выживаемость больных ХОБЛ, уменьшает выраженность одышки, прогрессирование легочной гипертензии, снижает вторичный эритроцитоз, частоту эпизодов гипоксемии во время сна, повышает толерантность к физической нагрузке, качество жизни и нейропсихический статус пациентов .

Показания для длительной оксигенотерапии у больных ХОБЛ крайне тяжелого течения (при ОФВ 1 < 30% от должного или менее 1,5 л):

• РаО 2 менее 55% от должного, SaО 2 ниже 88% при наличии или отсутствии гиперкапнии;
• РаО 2 — 55-60% от должного, SaО 2 — 89% при наличии легочной гипертензии, периферических отеков, связанных с декомпенсацией легочного сердца или полицитемии (гематокрит более 55%).

Параметры газообмена должны оцениваться только на фоне стабильного течения ХОБЛ и не ранее чем через 3-4 нед после обострения при оптимально подобранной терапии. Решение о назначении оксигенотерапии должно основываться на показателях, полученных в покое и при выполнении физической нагрузки (например, на фоне 6-минутной ходьбы). Повторная оценка газов артериальной крови должна проводится через 30-90 дней от начала оксигенотерапии.

Длительное лечение кислородом следует проводить не менее 15 ч в день. Скорость потока газа обычно составляет 1-2 л/мин, при необходимости она может быть увеличена до 4 л/мин. Оксигенотерапия никогда не должна назначаться больным, которые продолжают курить или страдают алкоголизмом.

В качестве источников кислорода используются баллоны со сжатым газом, концентраторы кислорода и цилиндры с жидким кислородом. Наиболее экономичны и удобны для домашнего использования концентраторы кислорода.

Доставка кислорода больному осуществляется с помощью масок, назальных канюль, транстрахеальных катеторов. Наиболее удобны и широко используются назальные канюли, которые позволяют осуществлять поступление больному кислородо-воздушной смеси с 30-40% О2. Доставка кислорода в альвеолы осуществляется только в раннюю фазу вдоха (первые 0,5 с). Газ, поступающий позднее, используется лишь для заполнения мертвого пространства и не участвует в газообмене. Для повышения эффективности доставки имеется несколько типов кислородсберегающих устройств (резервуарные канюли, устройства, осуществляющие подачу газа только во время вдоха, транстрахеальные катетеры и др.). У больных ХОБЛ крайне тяжелого течения, имеющих дневную гиперкапнию, возможно комбинированное использование длительной оксигенотерапии и неинвазивной вентиляции легких с положительным давлением на вдохе . Следует отметить, что оксигенотерапия является одним из наиболее дорогостоящих методов лечения больных ХОБЛ. Внедрение ее в повседневную клиническую практику представляет собой одну из самых актуальных медико-социальных задач в России.

Реабилитация

Реабилитация — это мультидисциплинарная программа индивидуальной помощи больным ХОБЛ, разработанная для улучшения их физической, социальной адаптации и автономии. Ее компонентами являются физические тренировки, обучение больных, психотерапия и рациональное питание .

В нашей стране к ней традиционно относят санаторно-курортное лечение. Легочная реабилитация должна назначаться при ХОБЛ средней тяжести, тяжелого и крайне тяжелого течения. Показано, что она улучшает работоспособность, качество жизни и выживаемость больных, уменьшает одышку, частоту госпитализаций и их продолжительность, подавляет тревогу и депрессию. Эффект реабилитации сохраняется после ее завершения. Оптимальны занятия с больными в небольших (6-8 человек) группах с участием специалистов различного профиля в течение 6-8 нед.

В последние годы большое внимание уделяется рациональному питанию, так как снижение массы тела (> 10% в течение 6 мес или > 5% в течение последнего месяца) и особенно потеря мышечной массы у больных ХОБЛ ассоциировано с высокой летальностью. Таким пациентам должна рекомендоваться высококалорийная диета с повышенным содержанием белка и дозированные физические нагрузки, обладающие анаболическим действием.

Хирургическое лечение

Роль хирургического лечения у больных ХОБЛ в настоящее время является предметом исследований. Сейчас обсуждаются возможности использования буллэктомии, операции по уменьшению легочного объема и трансплантации легких.

Показанием для буллэктомии при ХОБЛ является наличие у пациентов буллезной эмфиземы легких с буллами большого размера, вызывающими развитие одышки, кровохарканья, легочных инфекций и боли в грудной клетке. Эта операция приводит к уменьшению одышки и улучшению функции легких.

Значение операции по уменьшению легочного объема при лечении ХОБЛ изучено пока недостаточно. Результаты завершившегося недавно исследования (National Emphysema Therapy Trial) свидетельствуют о положительном влиянии этого хирургического вмешательства по сравнению с медикаментозной терапией на способность выполнять физическую нагрузку, качество жизни и летальность больных ХОБЛ, имеющих преимущественно тяжелую верхнедолевую эмфизему легких и исходно низкий уровень работоспособности . Тем не менее эта операция остается пока экспериментальной паллиативной процедурой, не рекомендуемой для широкого применения .

Трансплантация легких улучшает качество жизни, функцию легких и физическую работоспособность больных. Показаниями для ее выполнения являются ОФВ1 ё25% от должного, РаСО2>55 мм рт. ст. и прогрессирующая легочная гипертензия. К числу факторов, лимитирующих выполнение этой операции, относятся проблема подбора донорского легкого, послеоперационные осложнения и высокая стоимость (110-200 тыс. долларов США). Операционная летальность в зарубежных клиниках составляет 10-15%, 1-3-летняя выживаемость, соответственно, 70-75 и 60%.

Ступенчатая терапия ХОБЛ стабильного течения представлена на рисунке.

Лечение легочного сердца

Легочная гипертензия и хроническое легочное сердце являются осложнениями ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения. Их лечение предусматривает оптимальную терапию ХОБЛ, длительную (>15 ч) оксигенотерапию, использование диуретиков (при наличии отеков), дигоксина (только при мерцательной терапии и сопутствующей левожелудочковой сердечной недостаточности, так как сердечные гликозиды не оказывают влияния на сократимость и фракцию выброса правого желудочка). Спорным представляяется назначение вазодилятаторов (нитратов, антагонистов кальция и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента). Их прием в ряде случаев приводит к ухудшению оксигенации крови и артериальной гипотензии. Тем не менее антагонисты кальция (нифедипин SR 30-240 мг/сут и дилтиазем SR 120-720 мг/cут), вероятно, могут применяться у больных с тяжелой легочной гипертензией при недостаточной эффективности бронхолитиков и оксигенотерапии .

Лечение обострений ХОБЛ

Обострение ХОБЛ характеризуется нарастанием у больного одышки, кашля, изменением объема и характера мокроты и требует изменений лечебной тактики. . Различают легкие, средней тяжести и тяжелые обострения болезни (см. ).

Лечение обострений предусматривает использование лекарственных препаратов (бронхолитиков, системных глюкокортикоидов, по показаниям-антибиотиков), оксигенотерапии, респираторной поддержки.

Использование бронхолитиков предполагает увеличение их доз и кратности назначения. Режимы дозирования этих препаратов приведены в и . Введение $beta; 2 -адреномиметиков и холинолитиков короткого действия осуществляется с помощью компрессорных небулайзеров и дозированных ингаляторов со спейсером большого объема. В некоторых исследованиях показана эквивалентная эффективность этих систем доставки. Однако при средней тяжести и тяжелых обострениях ХОБЛ, особенно у больных пожилого возраста, вероятно, следует отдавать предпочтение небулайзерной терапии.

В связи с трудностью дозирования и большим числом потенциальных побочных эффектов применение теофиллинов короткого действия при лечении обострений ХОБЛ является предметом дискуссии. Некоторые авторы допускают возможность их использования в качестве препаратов «второго ряда» при недостаточной эффективности ингаляционных бронхолитиков , другие не разделяют эту точку зрения . Вероятно, назначение препаратов этой группы возможно при соблюдении правил введения и определении концентрации теофиллина в сыворотке крови. Наиболее известный из них препарат эуфиллин, представляющий собой теофиллин (80%), растворенный в этилендиамине (20%). Схема его дозирования приведена в . Следует подчеркнуть, что препарат должен вводиться только внутривенно капельно. Это уменьшает вероятность развития побочных эффектов. Его нельзя назначать внутримышечно и ингаляционно. Введение эуфиллина противопоказано у больных, получающих теофиллины длительного действия, из-за опасности его передозировки.

Системные глюкокортикоиды эффективны при лечении обострений ХОБЛ. Они сокращают время выздоровления и обеспечивают более быстрое восстановление функции легких. Их назначают одновременно с бронхолитиками при ОФВ 1 <50% от должного уровня. Обычно рекомендуется 30-40 мг преднизолона per os или эквивалентная доза внутривенно в течение 10-14 дней. Более длительное его применение не приводит к повышению эффективности, но увеличивает риск развития побочных эффектов. В последние годы появились данные о возможности использования ингаляционных глюкокортикоидов (будесонида), вводимых с помощью небулайзера, при лечении обострений ХОБЛ в качестве альтернативы системным стероидам .

Антибактериальная терапия показана больным, имеющим признаки инфекционного процесса (увеличение количества отделяемой мокроты, изменение характера мокроты, наличие повышенной температуры тела и др.). Ее варианты при различных клинических ситуациях приведены в .

Преимущества антибактериальной терапии следующие.

• Сокращение продолжительности обострений заболевания.
• Предупреждение необходимости госпитализации больных.
• Уменьшение сроков временной нетрудоспособности.
• Профилактика пневмонии.
• Предупреждение прогрессирования повреждения дыхательных путей.
• Увеличение продолжительности ремиссии.

В большинстве случаев антибиотики назначаются внутрь, как правило, в течение 7-14 дней (за исключением азитромицина).

Оксигенотерапия, как правило, назначается при средней тяжести и тяжелых обострениях ХОБЛ (при РаО 2 < 55 мм рт. ст., SaO 2 <88%). Применяются в этих случаях носовые катетеры или маска Вентури. Для оценки адекватности оксигенации и уровня РаСО 2 контроль газового состава крови должен осуществляться каждые 1-2 ч . При сохранении у больного ацидоза или гиперкапнии показана искусственная вентиляция легких. Продолжительность оксигенотерапии после купирования обострения при наличии гипоксемии обычно составляет от 1 до 3 мес.

При тяжелом состоянии пациента должна проводиться неинвазивная или инвазивная искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Они различаются по способу связи пациента и респиратора.

Неинвазивная ИВЛ заключается в оказании больному вентиляционной поддержки без интубации трахеи. Она предусматривает доставку обогащенного кислородом газа от респиратора через специальную маску (носовую или ротоносовую) или загубник. Этот метод лечения отличается от инвазивной ИВЛ тем, что снижает вероятность механического повреждения полости рта и дыхательных путей (кровотечение, стриктуры и т. д.), риск развития инфекционных осложнений (синуситов, внутрибольничной пневмонии, cепсиса), и не требует введения седативных препаратов, миорелаксантов и анальгетиков, которые могут оказывать неблагоприятное влияние на течение обострения.

Наиболее часто использующимся режимом неинвазивной вентиляции является респираторная поддержка с положительным давлением.

Установлено, что неинвазивная ИВЛ снижает летальность, сокращает время пребывания пациентов в стационаре и стоимость лечения. Она улучшает легочный газообмен, уменьшает выраженность одышки и тахикардии.

Показания для неинвазивной искусственной вентиляции легких :

• частота дыхания > 25 в 1 мин;
• ацидоз (рН 7,3-7,35) и гиперкапния (РаСО 2 — 45-60 мм рт. ст.).

Инвазивная ИВЛ предусматривает интубацию дыхательных путей или наложение трахеостомы. Соответственно связь больного и респиратора осуществляется через интубационные или трахеостомические трубки. Это создает риск развития механических повреждений и инфекционных осложнений. Поэтому инвазивная ИВЛ должна использоваться при тяжелом состоянии больного и только при неэффективности других методов лечения.

Показания для инвазивной ИВЛ :

• тяжелая одышка с участием вспомогательных мышц и парадоксальными движениями передней брюшной стенки;
• частота дыхания > 35 в 1 мин;
• тяжелая гипоксемия (рО 2 < <40 мм рт. ст.);
• тяжелый ацидоз (рН<7,25) и гиперкапния (РаСО 2 > 60 мм рт. ст.);
• остановка дыхания, нарушение сознания;
• гипотония, нарушения сердечного ритма;
• наличие осложнений (пневмония, пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии и др.).

Больные с легкими обострениями могут лечиться амбулаторно.

Амбулаторное лечение легких обострений ХОБЛ включает следующие этапы.

• Оценка уровня обучения больных. Проверка техники ингаляций.
• Назначение бронхолитиков: β 2 -адреномиметик короткого действия и/или ипратропия бромид через дозированный ингалятор со спейсером большого объема или через небулайзер в режиме «по требованию». При неэффективности возможно внутривенное введение эуфиллина. Обсуждение возможности назначения длительно действующих бронхолитиков, если больной не получал эти препараты ранее.
• Назначение глюкокортикоидов (дозы могут варьировать). Преднизолон 30-40 мг per os в течение 10-14 дней. Обсуждение возможности назначения ингаляционных глюкокортикоидов (после завершения курса лечения системными стероидами).
• Назначение антибиотиков (по показаниям).

Пациенты с обострениями средней тяжести, как правило, должны госпитализироваться. Их лечение осуществляется по следующей схеме .

• Бронхолитики: β 2 -адреномиметик короткого действия и/или ипратропия бромид через дозированный ингалятор со спейсером большого объема или небулайзер в режиме «по требованию». При неэффективности возможно внутривенное введение эуфиллина.
• Оксигенотерапия (при Sa< <90%).
• Глюкокортикоиды. Преднизолон 30-40 мг per os в течение 10-14 дней. При невозможности перорального приема эквивалентная доза внутривенно (до 14 дней). Обсуждение возможности назначения ингаляционных глюкокортикоидов через дозированный ингалятор или небулайзер (после завершения курса лечения системными стероидами).
• Антибиотики (по показаниям).

Показаниями для направления больных в специализированные отделения являются :

• значительное нарастание выраженности симптомов (например, возникновение одышки в покое);
• отсутствие эффекта от проводимого лечения;
• появление новых симптомов (например, цианоза, периферических отеков);
• тяжелые сопутствующие заболевания (пневмония, нарушения сердечного ритма, застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет, почечная и печеночная недостаточность);
• впервые возникшие нарушения сердечного ритма;
• пожилой и старческий возраст;
• невозможность оказания квалифицированной медицинской помощи в амбулаторных условиях;
• трудности диагностики.

Риск летального исхода в стационаре выше при развитии у больных респираторного ацидоза, наличии тяжелых сопутствующих заболеваний и потребности в вентиляционной поддержке .

При тяжелых обострениях ХОБЛ больные нередко подлежат госпитализации в отделение интенсивной терапии; показаниями для этого служат:

• тяжелая одышка, не купируемая бронхолитиками;
• нарушение сознания, кома;
• прогрессирующая гипоксемия (РаО 2 <50 мм рт. ст.), гиперкапния (РаСО 2 >60 мм рт. ст.) и/или респираторный ацидоз (pH<7,25), несмотря на использование оксигенотерапии и неинвазивной вентиляции легких.

Лечение тяжелых обострений ХОБЛ в отделении неотложной терапии предусматривает следующие ступени.

• Оксигенотерапия.
• Вентиляционная поддержка (неинвазивная, реже — инвазивная).
• Бронхолитики. β 2 -адреномиметик короткого действия и/или ипратропия бромид через дозированный ингалятор со спейсером большого объема, два вдоха каждые 2-4 ч или через небулайзер. При неэффективности возможно внутривенное введение эуфиллина.
• Глюкокортикоиды. Преднизолон 30-40 мг per os в течение 10-14 дней. При невозможности перорального приема — эквивалентная доза внутривенно (до 14 дней). Обсуждение возможности назначения ингаляционных глюкокортикоидов через дозированный ингалятор или небулайзер (после завершения курса лечения системными стероидами).
• Антибиотики (по показаниям).

В последующие 4-6 нед больной должен быть повторно осмотрен врачом, при этом оценивается его адаптация к повседневной жизни, ОФВ 1 , правильность техники ингаляций, понимание необходимости дальнейшего лечения, измеряются газы крови или ее сатурация кислородом для изучения потребности в длительной оксигенотерапии. Если она назначалась только во время обострения при лечении в стационаре, то, как правило, ее следует продолжать в течение 1-3 мес после выписки.

Для профилактики обострений ХОБЛ необходимы: уменьшение воздействия факторов риска; оптимальная бронхолитическая терапия; ингаляционные глюкокортикоиды в комбинации с β 2 -адреномиметиками длительного действия (при ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения); ежегодная вакцинация от гриппа. n

Литература

А. В. Емельянов , доктор медицинских наук, профессор
СПБ ГМУ, Санкт-Петербург