"Вибрационная патология у горнорабочих при открытых способах добычи полезных ископаемых (условия труда, клиника, лечение, экспертиза трудоспособности и профилактика). Методические рекомендации". Вибрационная болезнь от воздействия общей вибрации

При проведении экспертизы учитывают эффект применявшихся в каждом отдельном случае лечебно-профилактических (реабилитационных) мероприятий. При наличии признаков вибрационной болезни, в частности при I степени проявления заболевания, когда ещё все процессы лёгко обратимы, нет серьёзных трофических нарушений и расстройств чувствительности, а вазомоторные явления нерезко выражены, необходимо проводить активную терапию без отрыва от производства. В подобных случаях амбулаторное лечение, соблюдение мер индивидуальной профилактики дают хороший результат и трудоспособность больного не нарушается. Однако диагностика I стадии заболевания является наиболее трудной. Больные, как правило, не обращаются к врачу и мало уделяют внимания состоянию здоровья.

При II степени - умеренно выраженных явлениях, отмечаются вазомоторные нарушения и расстройства чувствительности, больного следует считать временно ограниченно трудоспособным, т. е. он нуждается в обязательном отстранении от работы, связанной с неблагоприятными профессиональными факторами: вибрацией, шумом, значительным мышечным напряжением и охлаждением. Больному предоставляется справка КЭК и он лечится в амбулаторных условиях. В таких случаях настоятельно рекомендуются санаторно-курортное лечение, а также дальнейшее динамическое наблюдение за больным с последующим решением вопроса о его профессиональной пригодности.

Особое внимание следует обращать на рациональное трудоустройство больного при строгом соблюдении всех ограничений, обусловленных состоянием его здоровья. В противном случае можно наблюдать обострение заболевания, а иногда даже осложнения.

Если своевременная и рациональная терапия, а также комплекс лечебно-профилактических мероприятий не дали должного эффекта и у больного отмечаются стойкие патологические явления, его следует считать нетрудоспособным в профессии, связанной с воздействием вибрации, шума, неблагоприятных метеорологических факторов, а также со значительным напряжением верхних и нижних конечностей. Такой больной нуждается в рациональном трудоустройстве, т.е. в переводе на работу с учётом указанных ограничений. При наличии в профессиональном маршруте больного про-фессии, в которой он мог бы быть использован без ущерба для своего здоровья и без снижения квалификации, больной в направлении на МСЭК не нуждается. Если рациональное трудоустройство привело к снижению квалификации, особенно при выраженных стадиях заболевания, больной должен быть направлен на МСЭК для определения степени утраты трудоспособности и перевода на пенсию.

Большое значение в экспертной практике придается клиническому и трудовому прогнозу, который позволяет предвидеть возможные изменения различных функций организма.

При вибрационной болезни клинический прогноз, как правило, зависит от выраженности вибрационной патологии, и в I стадии он благоприятный. Трудовой прогноз уже по II стадии сомнителен или неблагоприятен. Большое внимание в экспертной оценке состояния трудоспособности рабочего и, в частности, определения трудового прогноза уделяют вопросам социально-трудовой (профессиональной) реабилитации. Важное значение при этом придается проведению комплекса мероприятий по рациональному трудоустройству. Это объясняется тем, что таким больным, помимо контакта с вибрацией, противопоказана также работа в условиях холода и со значительным перенапряжением конечностей.

Вибрационная болезнь - хроническое профессиональное заболевание, обусловленное продолжительным влиянием производственной вибрации. Развивается постепенно, проявляется полиморфным полиорганным поражением с формированием на завершающем этапе относительно специфической клинической симптоматики.

Первые сообщения о возможном вредном влиянии вибрации на человека поступили от Н.Ф. Чигаева (1894), Е.С. Боришпольского (1898), В.М. Бехтерева (1908). Чуть позже Longa (1911) и Hamilton (1918) описали синдром “мертвых пальцев” у каменщиков, работавших с пневматическими инструментами. На протяжении дальнейших нескольких десятков лет было опубликовано много работ, посвященных разным аспектам патогенеза, клинической картины и лечения повреждений, обусловленных влиянием производственной вибрации.

В 1955 г. Е.Ц. Андреева-Галанина предложила термин “вибрационная болезнь”, который быстро стал общепринятым. Современные исследователи проблемы вибрационной болезни продолжают изучать патогенез болезни, ранние нарушения и их диагностику, разрабатывают новые методы лечения и профилактики.

В структуре профессиональных заболеваний вибрационная болезнь до сих пор занимает одно из ведущих мест и чаще всего развивается у рабочих металлообрабатывающей, машиностроительной, металлургической, строительной, авиа судостроительной, горнодобывающей, транспортной промышленности, в сельском хозяйстве и многих других отраслях хозяйства.

Этиология

Основным фактором, вызывающим развитие заболевания, является вибрация. С физической точки зрения вибрация (от лат. vibratio - колебание, дрожание) - это перемещение точки или механической системы, при котором происходит поочередное увеличение и уменьшение во времени значений хотя бы одной координаты. К основным параметрам, характеризующим вибрацию, относятся:

    частота колебаний (количество колебаний за единицу времени, 1 Гц - 1 колебание за 1 с);

    виброскорость (V - измеряется в метрах за секунду (м/с));

    виброускорение (в метрах за секунду (м/с));

    амплитуда колебаний (Sa - наибольшее отклонение от состояния равновесия, измеряется в микрометрах (мкм)).

Человек воспринимает в качестве вибрации частоты от 25 до 8192 Гц. На практике при характеристике вибрации чаще всего применяются не абсолютные значения виброскорости и виброускорения, а их относительные логарифмические уровни, определяемые специальной формулой и обозначаемые в децибелах вибрации.

В зависимости от характеристик и параметров повреждающее действие вибрации отличается, что, бесспорно, влияет на характер нарушений и полиморфизм клинической симптоматики. Так, доказано, что в положении стоя человек больше чувствителен к вертикальной вибрации, а лежа - к горизонтальной. Высокочастотные вибрации чаще всего вызывают в организме сосудисто-спастический эффект, причем частота вибрации в пределах 100-250 Гц считается критической, т. е. с наибольшим повреждающим действием. Низкочастотные вибрации могут вызвать вестибуло-соматические нарушения и др. В определенных профессиях преобладают те или иные виды вибрации.

Наиболее чувствительны к действию вибрации нервная система и опорно-двигательный аппарат, причем кости исполняют роль не только проводников вибрации, но и резонаторов. Известно, что отдельные органы человека имеют собственную резонансную частоту колебания. Так, у головы и желудка она составляет около 8 Гц, а у всего тела человека - 6 Гц, поэтому под влиянием производственной вибрации низких частот (до 16 Гц) возможно развитие резонанса и физиологического эффекта суммации и укачиваний, что само по себе может послужить причиной определенных расстройств в клетках организма человека.

Учитывая большое количество источников возникновения вибрации и некоторые отличия ее основных гигиенических характеристик, следует различать основные и наиболее типичные профессии, связанные с развитием таких повреждений.

Выраженность и срок развития заболевания зависят от зоны частот и количества колебательной энергии, передающейся телу человека или его части, а также факторов, обусловливающих развитие вибрационной болезни: вынужденное положение тела, охлаждение, шум.

Патогенез

Патогенез вибрационной болезни сложен и до сих пор не до конца изучен. Это можно объяснить, во-первых, тем, что действие вибрации на организм (как и любого экзогенного стрессора) имеет две фазы:

    Первая - стимуляция защитных механизмов в результате активации симпатической нервной системы и возникновение трофогенных нейрогуморальных реакций, которые часто используются в физиотерапии (например, вибромассаж) для стимуляции регенеративных процессов в реабилитационный период;

    Вторая - истощение защитных механизмов организма и постепенное развитие вначале неспецифических реакций и повреждений, а со временем - формирование специфического синдромокомплекса болезни, из-за чего в клинической картине вибрационной болезни сначала регистрируется ряд донозологических состояний и неспецифических функциональных отклонений. Лишь спустя некоторое время появляется специфический синдромокомплекс.

Во-вторых, при вибрационной болезни патологические процессы (фазово и параллельно) распространяются на нервную, сердечно-сосудистую, эндокринную и другие системы, опорно-двигательный аппарат, что обогащает клиническую картину заболевания.

В-третьих, на характер развития патологических изменений в организме при вибрационной болезни влияют так называемые эндо- и экзогенные факторы. Среди них следует указать суммацию биологического эффекта от одновременного влияния на работника вибрации и производственного шума, переохлаждения и действия токсических веществ. К сожалению, именно такая комбинация довольно часто наблюдается в производственных условиях, вызывая более быстрое и полиморфное развитие и течение вибрационной болезни. С другой стороны, достоверно доказано, что преморбидное состояние работника влияет на риск развития вибрационной болезни. Наиболее чувствительны к вибрационной болезни лица с врожденными или приобретенными в результате хронических общесоматических болезней вегетативными нарушениями, конституциональными гиперестезиями, преобладанием гипокинетического типа сосудистой реакции, психастеническим, тревожным, дистимическим и возбудимым психоконституциональным типом личности, имеющие высокий уровень конституциональной тревоги.

И в-четвертых, как было указано выше, течение обусловленных вибрацией патологических процессов зависит от характеристик этого вредного фактора. Кроме того, большое количество профессий, имеющих риск возникновения вибрационной болезни, высокое развитие технологий, возможное пренебрежение к использованию коллективных и индивидуальных средств защиты обусловливают сложность патогенеза и чрезвычайную полиморфность клинической картины заболевания.

Таким образом, основой вибрационной болезни является сложный механизм нервных и рефлекторных нарушений, вызывающих развитие очагов застойного возбуждения и стойкие изменения как в рецепторном, так и в других отделах центральной нервной системы. Важную роль в патогенезе играют также специфические и неспецифические реакции, отображающие адаптационно-компенсаторные процессы организма. Считается, что вибрационная болезнь - это своеобразный ангиотрофоневроз, при котором наблюдается спазм мелких и крупных сосудов. Также допускается, что ангиоспастический синдром при этом заболевании связан с поражением пластинчатых телец (Фатера-Пачини).

Диагностика

Согласно отраслевым стандартам, для диагностики вибрационной болезни проводится специальное обследование. Для оценки микроциркуляции и региональной гемодинамики проводятся капилляроскопия, термометрия, холодовая проба, палестезиометрия, реография. При необходимости выполняется электроэнцефалография (ЭЭГ). Чувствительность оценивается с помощью методов палестезиометрии (определение вибрационной чувствительности) и алгезиметрии (оценка болевой чувствительности). Для определения состояния нервной проводимости и мышечной электровозбудимости используется электронейромиография. Показатели силы и выносливости мышц исследуются методом динамометрии. Состояние опорно-двигательного аппарата оценивается с помощью рентгенографии (позвоночник, кисти, стопы).

Кроме того, выполняются общеклинические исследования: общий анализ крови и мочи, коагулограмма, определение состояния липидного обмена и креатинин-фосфатазной системы, ЭКГ, измерение артериального давления.

Основным врачом-специалистом, оказывающим медицинскую помощь больным с вибрационной болезнью, является невропатолог. Кроме того, таким пациентам рекомендованы консультации других специалистов: терапевта, окулиста, отоларинголога, ортопеда, гинеколога.

Диагностическими критериями вибрационной болезни служат:

    стаж работы свыше 10 лет в условиях воздействия вибрации, уровень которой превышает допустимый более чем на 6 дБ. Возможен и меньший стаж работы в условиях воздействия вибрации, но при этом накопительная доза действия локальной вибрации должна быть не менее 128 дБ, общей вибрации - не менее 117 дБ. Обследование пациента должно проводиться не позднее чем через 1 год после прекращения работы в условиях воздействия вибрации, поскольку симптомы регрессируют, и их становится невозможно однозначно трактовать как проявления вибрационной патологии;

    постепенное развитие болезни после начала работы в условиях действия вибрации;

    сочетанные расстройства микроциркуляции (спастическое, паретическое состояние капилляров), нервной системы (сенсорные, вегетативные, моторные нарушения), а также нередко - опорно-двигательного аппарата.

Дифференциальную диагностику вибрационной болезни проводят с такими заболеваниями, как синдром Рейно, сирингомиелия, вегетативный полиневрит, миозит.

Формулировка диагноза должна включать название заболевания, степень тяжести, ведущие синдромы, например:

    Вибрационная болезнь I степени в результате воздействия локальной вибрации с умеренно выраженным синдромом вегетативно-сенсорной полиневропатии нижних конечностей. Заболевание профессиональное.

    Вибрационная болезнь II степени в результате воздействия локальной вибрации. Периферический ангиодистонический синдром с частыми акроангиоспазмами. Синдром выраженной вегетативно-сенсорной полиневропатии. Периартроз и деформирующий артроз локтевых суставов (функциональная недостаточность II степени). Заболевание профессиональное.

Лечение

Этиологический принцип лечения пациентов с вибрационной болезнью заключается в отстранении (временно на период лечения или постоянно при отсутствии терапевтического эффекта) от работы, в условиях влияния вибрации и других неблагоприятных факторов производственной среды. Также таким больным назначается фармакотерапия.

    Лечение вибрационной болезни

Получены новые сведения о положительном эффекте от назначения антагонистов кальция в комплексной терапии вибрационной болезни. Так, применение антагонистов кальция и унитиола (5 мл 5 % раствора, на курс - 10 инъекций) способствует быстрому улучшению состояния больных, что проявляется уменьшением боли, акропарестезий, исчезновением вазоспастических атак, более ранним появлением ощущения тепла в кистях, восстановлением структуры сна. Одновременно с этим нормализуются структурно-функциональное состояние мембран эритроцитов, показатели периферической и центральной гемодинамики, реологические свойства крови.

Проводят блокаду спинного мозга 0,25 % раствором дифацила в сочетании с новокаином, УФО на уровне С3-С4 и Th5-Th6, начиная с 2-3 биодоз и увеличивая до 3-4, на курс - 7-8 сеансов. Показаны также санаторно-курортное лечение с применением сероводородных, азотно-термальных, радоновых ванн, грязелечение аппликациями (37-38 °С), рациональное питание.

Экспертиза трудоспособности

При вибрационной болезни I степени больных временно (на 1 мес.) переводят на работу вне действия вибрации (с выдачей листа профессиональной нетрудоспособности в случае уменьшения заработной платы). Когда же при рациональном трудоустройстве квалификация работника значительно снижается, решением ВЭК определяется процент потери трудоспособности на период переквалификации (1 год).

Для пациентов с вибрационной болезнью III степени, обусловленной воздействием локальной вибрации, характерно снижение трудоспособности, им может быть установлена III или II группа инвалидности в результате профессионального заболевания.

Профилактика

Санитарно-технические мероприятия:

    уменьшение вибрации в источнике ее образования;

    применение различных амортизационных средств;

    гигиеническое нормирование уровня вибрации;

    периодическое изменение технологических операций;

    строгий контроль технического состояния виброгенерирующего оборудования и инструментов;

    соблюдение правил техники безопасности с использованием технологических регламентированных перерывов;

    применение коллективных виброгасящих средств;

    применение индивидуальных виброгасящих средств (перчаток, антифонов и т. п.).

Медицинские мероприятия:

    осуществление профессионального отбора (предварительный медицинский осмотр);

    проведение периодических медицинских осмотров с обязательным применением регламентированной инструментальной диагностики;

    обязательное проведение регламентированных профилактических процедур (суховоздушное душирование рук, витаминопрофилактика, курсы УФО);

    внедрение саунопрофилактики, сеансов психоэмоциональной разгрузки, музыко- и поливитаминотерапии и т. п.;

    прохождение профилактических курсов в дневных стационарах и санаториях-профилакториях.

Профессиональные заболевания в результате воздействия производственного шума (нейросенсорная тугоухость).

Нейросенсорная тугоухость

Нейросенсорная тугоухость - это преимущественно хроническое профессиональное заболевание работников “шумовых” профессий и участков производства. Оно развивается постепенно, зависит от интенсивности и характера производственного шума, стажа работы по этой специальности и характеризуется относительно специфическим поражением слухового анализатора и развитием комплекса клинических неспецифических симптомов и синдромов со стороны большинства органов и систем. Это приводит на завершающем этапе к снижению трудоспособности работника и отягощению течения ряда общесоматических заболеваний.

Этиология

Основным этиологическим фактором нейросенсорной тугоухости является производственный шум. В акустическом отношении это хаотическое сочетание звуков, образовавшихся в результате механических колебаний разной интенсивности и частоты, которые в беспорядке, волнообразно изменяются во времени. Слуховой анализатор человека способен воспринимать их в диапазоне от 20 Гц до 16 кГц. Источником производственного шума служит тело, выведенное из состояния равновесия под влиянием внешнего раздражителя. Это вызывает его колебания, передающиеся в окружающую среду в виде звуковых волн.

Как физическое явление производственный шум характеризуется частотой (f - количество полных колебаний за единицу времени, Гц) и амплитудой (наибольшее изменение звукового давления, измеряемое в паскалях, Па). Поскольку звук распространяется как звуковая волна, то он характеризуется длиной волны (X - расстояние, на которое распространяется колебательное движение среды за один период синусоиды), и скоростью (С - величина, обратно пропорциональная частоте звука X = C/f). Например, в воздухе при температуре 20°С и нормальном атмосферном давлении скорость звука составляет 344 м.

Различают производственный шум разного диапазона:

    инфразвук - до 16 Гц;

    низкочастотный - до 400 Гц;

    среднечастотный - 400-1000 Гц;

    высокочастотный - свыше 1000 Гц;

    ультразвук - свыше 20 000 Гц.

Кроме того, выделяют стабильный производственный шум, когда звук на протяжении 8 ч рабочего дня изменяется не более чем на 5 дБА, и нестабильный, когда на протяжении рабочего дня он изменяется более чем на 5 дБА. Последний подразделяют на:

    импульсный - состоит из единичных импульсов длиной около 1 с;

    колебательный – уровень звука которого непрерывно меняется;

    прерывистый – уровень звука которого меняется с постоянными интервалами, длиной 1 с и более.

Различают широкополосной производственный шум (со значительным спектром частот звука свыше 1 октавы) и тональный (с преобладанием звуков определенной частоты или диапазона).

Кроме того, существует количественная характеристика звука по его восприятию органом слуха и его силе или интенсивности. Единица интенсивности звука - 1 бел (в честь О. Г. Бела - изобретателя телефона) - это условная единица, свидетельствующая о том, насколько реальный звук в логарифмических относительных единицах (децибелах) выше порога минимального слухового восприятия шума.

Для наглядности сравнения уровня интенсивности окружающего шума приводят следующие примеры:

    шелест листвы деревьев - 10 дБ;

    шум городской квартиры ночью - 35 дБ;

    шум воды из-под крана - 45 дБ;

    шум автомобиля, едущего с нормальной скоростью, - 55-65 дБ;

    громкий разговор на расстоянии 1 м - 65 дБ;

    шум стиральной машины - 85 дБ;

    шум телевизора - 95 дБ;

    шум товарного поезда во время движения - 98 дБ;

    фортиссимо симфонического оркестра - 100 дБ;

    шум двигателя мотоцикла во время движения - 104 дБ;

    шум в самолете - 105 дБ;

    громыхание грома - 112 дБ;

    шум отбойного молотка с расстояния 1 м - 120 дБ;

    звуки музыки во время рок-концерта - 123 дБ;

    шум реактивного двигателя на старте - 140 дБ.

Повышенный риск развития нейросенсорной тугоухости наблюдается у представителей разных профессий: гвоздильщиков, котельщиков, кузнецов, клепальщиков, перфораторщиков, подрывников, шороховщиков, рабочих с пневматическими трамбовками, ткачих, швей-мотористок, токарей по резке металла, обрубщиков литья, столяров-станочников, слесарей на токарно-револьверных и фрезеровальных станках, испытателей двигателей, пилотов, трактористов, механиков самолетов, пилорамщиков, вырубщиков леса, мукомолов и др.

Характер и степень выраженности действия шума на орган слуха зависят от его интенсивности, тональности, периодичности, а также сочетания шума с другими профессиональными факторами, особенно с вибрацией.

Патогенез

До 60-х годов XX в. считалось, что шум вызывает поражение лишь слухового анализатора. Было установлено, что основой профессиональной тугоухости являются деструктивные изменения, как в волосковых клетках спирального органа, так и в спиральном узле и волокнах улиткового нерва. И лишь в последние два десятилетия доказана возможность неспецифического действия шума на организм, который проявляется в нарушении функционального состояния нервной и сердечно-сосудистой системы.

Следует отметить, что патогенетические механизмы развития синдромокомплекса нейросенсорной тугоухости сложны. Прежде всего, различают специфическое поражение слухового анализатора под влиянием производственного шума и развитие неспецифических расстройств нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной, пищеварительной системы как результат ответа организма на внешнюю стресс-реакцию.

Затруднения при изучении последовательности развития патологических процессов при нейросенсорной тугоухости обусловлены большим количеством патогенных факторов. Среди них выделяют:

    исходное состояние здоровья работника, которому дали разрешение на работу по шумоопасной специальности. Например, известно, что даже функциональное нарушение сосудистого тонуса (сосудистая дистония с тенденцией к артериальной гипертензии) у представителя шумоопасной профессии - это основание для быстрого развития гипертонической болезни как неспецифического проявления нейросенсорной тугоухости. Это касается и уровня врожденной невротизации, наличия вегетативных дисфункций, состояния эндокринной системы ит. п.;

    врожденную индивидуальную высокую реактивность нервной системы, в том числе слухового анализатора, организма на внешнее раздражение. Известно, что порог слухового восприятия от рождения значительно отличается у разных лиц. Лица с врожденной высокой реактивностью слухового анализатора, которые плохо переносят шумовую нагрузку, особенно высокочастотного диапазона, входят в группу риска развития нейросенсорной тугоухости при работе по шумоопасной специальности;

    перенесенные в детстве и молодом возрасте острые заболевания воспалительной этиологии звуковоспринимающей или звукопроводящей системы слухового анализатора, что создает почву для быстрого и более глубокого специфического поражения при действии производственного шума;

    эндокринопатии с развитием метаболических и общедистрофических поражений, так как они могут стать основой для развития нейросенсорной тугоухости.

Кроме того, в патогенезе нейросенсорной тугоухости важную роль играют и сопутствующие экзогенные факторы, которые могут сопровождать влияние производственного шума на работника. К таким факторам производственной среды относятся:

    наличие сопутствующей производственной вибрации, которая способствует перевозбуждению центральной нервной системы с дальнейшим развитием общесосудистой дистрофии;

    одновременное действие отонейротоксических химических соединений, служащих причиной дистрофических нарушений волосковых клеток и ядер нейронов центральной нервной системы. К таким относятся, прежде всего, нейротропные яды, растворители, некоторые пестициды и т. п.;

    постоянное переохлаждение с развитием общесосудистого спазма, перевозбуждением центральной нервной системы и возникновением признаков парабиоза;

    наличие постоянного нервного перенапряжения при выполнении работ в шумоопасных профессиях, что также приводит к развитию вегетативных нарушений надсегментарного и сегментарного уровней с вовлечением гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и дальнейшим развитием неспецифических реакций при действии производственного шума.

Клиническая картина

В развитии профессиональной тугоухости выделяют четыре степени потери слуха. Заболевание протекает по типу кохлеарного неврита и характеризуется медленным развитием. Сначала появляется шум в ушах, который постепенно становится постоянным и интенсивным. Во время исследования камертоном или при аудиометрии уже в ранних стадиях заболевания обнаруживают снижение уровня восприятия высоких частот (4000- 6000 Гц) и костной проводимости. Постепенно снижение слуха распространяется и на другие тона, снижается уровень восприятия шепотной речи, в то время как разговорной - остается без изменений. Восприятие разговорной речи нарушается лишь при наличии большого стажа работы в условиях влияния шумов (20 лет и более). В отоскопической картине значительных изменений не обнаруживают.

Обязательными методами обследования лиц, работающих в условиях влияния производственного шума, являются: камертонные пробы, тональная (4000-8000 Гц) и разговорная (в диапазоне 500-2000 Гц) аудиометрия и тесты на разборчивость 50 и 100 % разговорной речи. В некоторых случаях для осуществления экспертизы трудоспособности необходима объективная (сверхпороговая) аудиометрия. Кроме того, проводятся функциональные исследования сердечно-сосудистой (ЭКГ) и нервной (ЭЭГ и РЭГ) системы.

Камертонные ориентировочные пробы проводятся с помощью камертона С128:

    Проба Вебера - при нормальном уровне слуха звук одинаково воспринимается обоими ушами (в случае размещения ножки камертона на темени) или в средней части головы. При одностороннем поражении звукопроводящей системы звук воспринимается пораженным ухом, а при одностороннем поражении звуковоспринимающего аппарата - здоровым ухом.

    Проба Ринне - сравнение воздушной и костной проводимости. Результат пробы считается отрицательным, если время звучания камертона через кость больше (при этом ножка камертона расположена на сосцевидном отростке), чем через воздух (при этом камертон звучит возле наружного слухового прохода), что свидетельствует о поражении звукопроводящей системы. Противоположные результаты пробы считаются положительными и свидетельствуют о поражении звуковоспринимающего аппарата.

    Проба Швабаха - определение состояния костной проводимости при размещении ножки камертона на темени или сосцевидном отростке. Уменьшение времени звучания камертона через кость считается признаком поражения звуковоспринимающего аппарата, увеличение - расценивается как признак поражения звукопроводящей системы.

    Аудиометрическое исследование позволяет наиболее объективно оценить характер специфического поражения слухового анализатора и степень его выраженности. При этом принимаются во внимание критерии.

    К группе профессиональных заболеваний относятся заболевания: а) развившиеся у лиц, проживающих вблизи промышленных предприятий, загрязняющих атмосферный воздух, б) перечисленные в Списке профессиональных заболеваний, утвержденном МЗ и МП РФ, в) развившиеся по пути на работу или с работы. Выберите правильный ответ:

3. К ка­те­го­рии соб­ст­вен­но про­фес­сио­наль­ных за­бо­ле­ва­ний от­но­сят­ся: а) ан­тра­коз; б) эк­зе­ма; в) ва­ри­коз­ное рас­ши­ре­ние вен ниж­них ко­неч­но­стей; г) виб­ра­ци­он­ная бо­лезнь; д) хро­ни­че­ский брон­хит. Вы­бе­ри­те пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

4. На основании каких документов (приказа) проводятся ПМО и от чего зависит метод его проведения? а) приказ № 700; б) приказ № 83; в) специфики производства; г) от жалоб обследуемых; д) от специфики поражения органов и систем. Вы­бе­ри­те пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

    Са­ни­тар­но-ги­гие­ни­че­скую ха­рак­те­ри­сти­ку ус­ло­вий тру­да со­став­ля­ет:

    ад­ми­ни­ст­ра­ция пред­при­ятия

    пред­ста­ви­тель проф­ко­ма пред­при­ятия

    ин­спек­тор по тех­ни­ке безо­пас­но­сти

    са­ни­тар­ный врач по ги­гие­не тру­да цен­тра гос­сан­эпид­над­зо­ра

    це­хо­вой врач

    Экс­пер­ти­за тру­до­спо­соб­но­сти боль­но­го с про­фес­сио­наль­ной брон­хи­аль­ной ас­т­мой (ато­пи­че­ской):

    ну­ж­да­ет­ся в тру­до­уст­рой­ст­ве, пе­ре­во­де на «све­жую» струю, вне кон­так­та с про­из­вод­ст­вен­ным фак­то­ром

    тру­до­спо­со­бен в сво­ей про­фес­сии при ди­на­ми­че­ском на­блю­де­нии проф­па­то­ло­га

    ну­ж­да­ет­ся в оп­ре­де­ле­нии груп­пы ин­ва­лид­но­сти

7. Документом, необходимым для решения вопроса о характере заболевания, является:

    акт о несчастном случае

    санитарная характеристика условий труда

    все ответы правильные

8. В функции врача-профпатолога входят:

    консультативный прием больных профессиональными заболеваниями, инвалидов вследствие профзаболеваний и лиц с подозрением на профзаболевания, госпитализация и курация больных в отделениях профпатологического стационара

    диагностика профзаболеваний, лечение и реабилитация больных профзаболеваниями и инвалидов вследствие профзаболеваний

    выдача медицинских заключений по результатам консультации и рекомендаций для лечения врачами по месту жительства, по трудоустройству и ведению указанных больных и инвалидов, направление больных и инвалидов на МСЭ

    клинико-экспертная оценка качества проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работающих

    все ответы правильные

9. К факторам, вызывающим профессиональные заболевания, относятся:

    химические и биологические

    промышленные аэрозоли

    физические

    перетруживание, перенапряжение отдельных органов и систем

    все ответы правильные

    бронхиальной астмы

    дерматита

    полиневропатии

    силикоза

    нейросенсорной тугоухости

11. Для решения вопроса о профессиональной этиологии бронхиальной астмы концентрация производственного аллергена:

    имеет решающее значение

    не имеет решающего значения

12. К необходимым медицинским осмотрам рабочих, состоящих под диспансерным наблюдением, относятся все, кроме:

    предварительных (при поступлении на работу)

    периодических (в период работы)

    целевых (на выявление заболеваний определенной нозологии)

    после снятия с соответствующей группы инвалидности

13. Целью предварительного, при поступлении на работу, медицинского осмотра является:

    определение соответствия (пригодности) рабочих и служащих поручаемой им работе

    предупреждение общих заболеваний

    предупреждение профессиональных заболеваний

    все ответы правильные

    все ответы неправильные

14. Формами экспертных решений при профессиональных заболеваниях являются:

    справка о временном переводе на легкую работу максимально до 1 года

    процент утраты профессиональной трудоспособности

    группа инвалидности

    все ответы правильные

15. Основными задачами Центра профпатологии являются:

    установление связи заболеваний с профессией

    оздоровление больных, инвалидов вследствие профзаболеваний

    оздоровление лиц из группы риска

    разработка и проведение мер по профилактике и снижению профессиональной заболеваемости и трудопотерь по болезни и инвалидности

    все ответы правильные

16. Целью периодических медицинских осмотров является:

    динамическое наблюдение за состоянием здоровья работающих в условиях профессиональных вредностей и неблагоприятных условий труда

    своевременное установление начальных признаков профессиональных заболеваний и их профилактика

    выявление общих заболеваний, препятствующих продолжению работы во вредных условиях

    выявление заболеваний для предупреждения несчастных случаев и обеспечения безопасности труда, охраны здоровья населения

    все ответы правильные

17. Инвалидность I

18. Инвалидность II группы устанавливается больным:

    которые вследствие резко выраженных функциональных расстройств не могут себя обслуживать и нуждаются в постоянном постороннем уходе или надзоре

    со значительно выраженными функциональными нарушениями, а также при быстром прогрессировании заболевания и частых тяжело протекающих обострениях патологического процесса, приводящих к развитию полной постоянной или длительной нетрудоспособности

    с хроническими заболеваниями или с анатомическими дефектами, значительно снижающими трудоспособность в связи с нарушениями функций организма

19. Инвалидность III группы устанавливается больным:

    которые вследствие резко выраженных функциональных расстройств не могут себя обслуживать и нуждаются в постоянном постороннем уходе или надзоре

    со значительно выраженными функциональными нарушениями, а также при быстром прогрессировании заболевания и частых тяжело протекающих обострениях патологического процесса, приводящих к развитию полной постоянной или длительной нетрудоспособности

    с хроническими заболеваниями или с анатомическими дефектами, значительно снижающими трудоспособность в связи с нарушениями функций организма

20. Учет острых профессиональных заболеваний ведется:

    в амбулаториях и поликлиниках всех типов

    в клиниках профессиональных болезней НИИ

    ЛПУ, имеющих право устанавливать связь заболеваний с условиями труда и определять их профессиональный характер в профпатологических центрах.

Тема №2. Болезни, обусловленные воздействием физических факторов производственной среды

Занятие №1. Вибрационная болезнь

Приложение 1. Аннотация (современное состояние вопроса):

Эпидемиология, этиология, патогенез и классификация

вибрационной болезни

Вибрационная болезнь – профессиональное заболевание, от­личающееся полиморфностью клинической симптоматики и особенностью течения. Основным этиологическим фактором этой болезни является производственная вибрация; значитель­ную роль в ее развитии играют также сопутствующие профес­сиональные факторы: шум, охлаждение, значительное стати­ческое напряжение мышц плеча и плечевого пояса, вынужден­ное положение тела, которые могут способствовать более быстрому развитию патологического процесса и обусловить особенности клинической картины.

Вибрационная болезнь чаще встречается у рабочих машиностроительной, металлургической, строительной, авиа- и судостроительной, горнодобывающей промышленности, заня­тых в сельском хозяйстве, на транспорте и в других отраслях народного хозяйства. Продолжительному воздействию вибрации могут подвер­гаться работающие с ручным механизированным инструмен­том ударного или вращательного действия. К ним относятся обрубщики металлического литья, рубщики металла, клепаль­щики, формовщики, бурильщики, камнерезчики, шлифовщи­ки, полировщики, наждачники, заточники, слесари-сборщики. Болезнь встречается у вальщиков и раскряжевщиков леса при работе с моторными и электрическими пилами, у рихтовщи­ков, работающих на станках динамического наклепа, у фор­мовщиков-бетонщиков при виброуплотнении бетона и т.д.

По своей физической природе вибрация представляет собой механическое колебательное движение, повторяющееся через определенные периоды.

Вибрация с частотой 8-16 Гц относится к низкочастотной, 31,5-63 Гц – к среднечастотной, от 125 до 1000 Гц – к высо­кочастотной. Наибольшая опасность развития вибрационной болезни при вибрации с частотой 16-200 Гц.

Механические колебания (вибрация) воспринимаются всеми тканями организма, но главным образом нервной и костной, причем последняя является хорошим проводником и резонатором вибрации.

Наиболее чувствительны к воздейст­вию вибрации нервные окончания, прежде всего рецепторы кожного покрова дистальных отделов рук, подошвенной по­верхности стоп. В передаче вибрационных раздражений при­нимает участие вестибулярный аппарат. Вибрации высоких частот могут оказывать на слуховой аппарат действие, близкое к действию шума. Степень восприятия человеком механических колебаний, совершаемых в различных плоскостях, зависит от положения тела. Так, в положении стоя человек более чувствителен к вертикальным колебаниям, в положении лежа - к горизон­тальным. В настоящее время доказано, что влияние высокочастотной вибрации на организм работаю­щих вызывает сосудосуживающий эффект, причем наиболее неблагоприятное воздействие (спазм сосудов) наблюдается при частоте 100-250 Гц. Частота вибрации определяет не только характер изменения тонуса сосудов, но и нарушение вибраци­онной и болевой чувствительности. Действие на организм виб­рации низкой частоты и больших амплитуд в основном связано со смещением тела и отдельных органов в пространстве, а также с раздражением вестибулярного аппарата.

Вибра­ция оказывает общебиологическое действие на любые клетки, ткани и органы. Являясь сильным раздражителем, она воспри­нимается особыми нервными окончаниями – рецепторами вибрационной чувствительности. Длительное воздействие вибрации на рецепторы вибраци­онной чувствительности создает условия для нарастания воз­будимости соответствующих вышележащих центров. Под вли­янием афферентных импульсаций рефлекторно возникают ре­акции в нейронах спинного мозга, симпатических ганглиях, ретикулярной формации ствола головного мозга, в том числе и на различных уровнях вегетативно-сосудистых центров. В результате нарушения регулирующих влияний центральной нервной системы на сосудистый тонус, в частности на состояние регионарного кровообращения, наблюдаются специ­фические проявления ангиоспазма. Чем больше изменена виб­рационная чувствительность, тем значительнее выражен спазм сосудов. Не исключаются прямое механическое повреждение и раздражение гладкомышечных клеток сосудов, что способст­вует их спазму или атонии. В дальнейшем развиваются изме­нения дистрофического характера.

Патологический процесс носит в целом характер ангиотрофоневроза, который на опре­деленной стадии имеет тенденцию к генерализации. В дальнейшем при развитии заболевания из вибрационных центров, находящихся в состоянии застойного возбуждения (парабиоз), раздражение иррадиирует на сосудодвигательный, болевой и температурный центры.

В зависимости от вида контакта с телом рабочего условно различают локальную и общую вибрацию.

При локальной виб­рации сотрясение тела происходит путем ее передачи через верхние конечности. С такой формой вибрации чаще встреча­ются работающие с ручным механизированным инструментом ударного или вращательного действия.

Общая вибрация передается через опорные поверхности на тело сидящего или стоящего человека (скамья, пол, обрабатываемое изделие, помост или место, на котором находится ра­бочий, и т.д.).

В производственных условиях может наблюдаться сочетание локальной и общей вибрации (комбинированная вибрация). Так, комбинированное воздей­ствие с преобладанием локальной вибрации проявляется при работе ручными машинами, когда передача колебаний по телу осуществляется не только через верхние, но и через нижние конечности, грудь, спину и другие части тела в зависимости от рабочей позы и конструкции инструмента. В других случаях может преобладать общая вибрация, например при формовке железобетонных изделий на виброплатформах с одновремен­ным ручным разравниванием бетонной массы.

По степени выраженности патологического процесса условно были выделены 4 стадии заболевания: I – начальная (легкие явления); II – умеренно выраженная; III – выраженная; IV – генерализованная (крайне редко).

В 1967 г. Э.А. Дрогичиной и Н.Б. Метлиной была разрабо­тана классификация, позволяющая рассматривать это заболевание в виде 7 синдромов: ангиодистонического, ангиоспастического, синдрома вегетативного полиневрита, невротичес­кого, вегетомиофасцита, диэнцефального и вестибулярного. Выделение отдельных синдромов было обусловлено тем, что влияние дополнительных производственных факторов (охлаждение, микротравматизация, вынужденная поза, физи­ческое напряжение) наряду с вибрационным создало возмож­ность для формирования определенной клинической направленности тех или иных отклонений от общей симптоматологии заболевания.

В по­следние годы значительно изменилось клиническое течение вибрационной болезни (нередко отмечаются неспецифические симптомы). В НИИ медицины труда РАМН были со­зданы классификации разных ее форм.

Классификация вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации.

Начальные проявления (I степень)

    Периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей, в том числе с редкими ангиоспазмами пальцев

    Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиней­ропатии верхних конечностей

II степень)

    Периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей с частыми ангиоспазмами пальцев

    Синдром вегетативно-сенсорной полинейропатии верх­них конечностей:

    с частыми ангиоспазмами пальцев;

    со стойкими вегетативно-трофическими нарушениями на кистях;

    с дистрофическими нарушениями опорно-двигатель­ного аппарата рук и плечевого пояса (миопатозы, мио-фиброзы, периартрозы, артрозы);

    с шейно-плечевой плексопатией;

    с церебральным ангиодистоническим синдромом

Выраженные проявления (III степень)

    Синдром сенсорно-моторной полинейропатии верхних конечностей

    Синдром энцефалопатии

    Синдром полинейропатии с генерализованными акроангиоспазмами.

Классификация вибрационной болезни от воздействия общей вибрации.

Начальные проявления (I степень)

    Ангиодистонический синдром (церебральный или периферический)

    Вегетативно-вестибулярный синдром

    Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиней­ропатии нижних конечностей

Умеренно выраженные проявления (II степень)

    Церебрально-периферический ангиодистонический син­дром

    Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневро­патии в сочетании:

    с полирадикулярными нарушениями (синдром полиради-кулонейропатии);

    с вторичным пояснично-крестцовым корешковым синдромом (вследствие остеохондроза поясничного отдела позвоночника);

    с функциональными нарушениями нервной системы (синдром неврастении).

Выраженные проявления (III степень)

    Синдром сенсорно-моторной полинейропатии

    Синдром дискуляторной энцефалопатии в сочетании с периферической полинейропатией (синдром энцефалополи-нейропатии)

Предложенные классификации дают основание не только установить степень выраженности патологического процесса, но и решить вопросы о выборе лечения и о трудоспособности больного. Однако и они носят условный характер.

Клиника, диагностика вибрационной болезни.

Дифференциальный диагноз

Основные жалобы при локальной форме вибрационной болезни:

    внезапно возникающие приступы побеления пальцев на левой руке (обрубщики, рубщики и т.д.) или на обеих руках (полировщики, наждачники и др.). Приступы по­беления пальцев чаще наблюдаются при мытье рук холодной водой или при общем охлаждении организма;

    ноющие, ломящие, тянущие боли в конечностях, беспокоящие больше по ночам или во время отдыха. Часто боль сопровождаются парестезиями (особенно в виде не­приятного ощущения ползания мурашек), повышенной зябкостью кистей;

    общее недомогание, головные боли без точной локализации, головокружение, плохой сон, повышенная раздра­жительность. Возможны жалобы на боли в области сердца сжимающего характера, сердцебиение, боли в области желудка.

В клиническом течении вибрационной болезни от воздей­ствия локальной вибрации различают 3 степени выраженности.

Первая (начальная) степень заболевания протекает малосимптомно. Состояние организма компенсированное. Процесс носит вполне обратимый характер. Больные предъявляют жа­лобы на нерезкие боли в руках, чувство онемения, парестезии. При объективном осмотре выявляют легкие расстройства чув­ствительности на дистальных фалангах (гипер- или гипалгезия), нерезкие изменения тонуса капилляров. Приступы побеления пальцев бывают крайне редко и только после резкого охлаждения. Иногда можно отметить легкие функциональные расстройства нервной системы. Эта стадия наиболее трудна для диагностики и характеризуется как функциональная.

Вторая степень – умеренно выраженных проявлений. Ко­личество жалоб при ней увеличивается. Нарастают частота и длительность акроангиоспазмов. Болевые феномены и паре­стезии приобретают более стойкий характер. Наблюдаются из­менения сосудистого тонуса как крупных сосудов, так и ка­пилляров. Более выражены расстройства чувствительности, ко­торые могут носить и сегментарный характер; определяются вегетативная дисфункция и признаки астении. Более четко проявляется синдром вегетативно-сенсорной полинейропатии в сочетании с дистрофическими нарушениями опорно-двига­тельного аппарата. При проведении лечебно-профилактичес­ких мероприятий процесс обратим. Заболевание трудно и мед­ленно поддается лечению, отмечается склонность к прогрессированию и рецидивированию.

Третья степень – выраженных проявлений. Приступы ангиоспазмов становятся частыми. Значительны расстройства чувствительности. Отмечается резкое снижение, а иногда пол­ное выпадение вибрационной чувствительности. Сосудистые, трофические и чувствительные расстройства резко выражены. Могут наблюдаться микроочаговая симптоматика поражения ЦНС, диэнцефальные кризы, нередки выраженные атрофия мышц, контрактуры. Ангиодистонические кризы охватывают не только периферические сосуды конечностей, но и область коронарных и мозговых сосудов. Имеет место склонность к прогрессированию. Возможны осложнения. Отмечается значи­тельное нарушение трудоспособности.

«Абортивная» форма вибрацион­ной болезни отличается сравнительно благополучным течением. Единственное проявление заболевания – наклон­ность к приступам ангиоспазма сосудов конечностей. Вне та­кого приступа боли отсутствуют, кожная чувствительность не изменена, трофических расстройств нет. Обычно такая форма заболевания отмечается у лиц с хорошо развитой мышечной системой и устойчивой вегетатив­ной регуляцией.

Клиническая картина вибрационная болезни от воздействия общей вибрации определяется характером воздействующей вибрации, зависит от локализации последней. Клиническая картина, вызванная длительным воздействием низкочастотной вибрации, проявляется в первую очередь ран­ними периферическими и церебральными вегетативно-сосудистыми нарушениями, которые имеют в основном неспеци­фический функциональный характер, что обусловливает диагностические трудности. Обычно заболевание развивается ис­подволь через 5-7 лет работы на машинах, чаще начинается с неспецифических проявлений: головных болей кратковре­менного характера, повышенной раздражительности, потливости, болей в конечностях.

Один из основных признаков данной патологии – вегета­тивно-вестибулярный синдром, который проявляется в виде несистематизированных головокружений, быстрого укачивания, тошноты. У большинства больных отмечается пониженная воз­будимость вестибулярного анализатора с наличием положи­тельных лабиринтных проб (отолитовая реакция II и III сте­пени и др.). Однако эти расстройства обычно выражены не­резко. Кроме дисфункции вестибулярного анализатора, воз­можны изменения в слуховом и зрительном анализаторах. Нередко данная форма вибрационной болезни наблюдается в сочетании с церебральной ангиодистонией. Иногда возникает дисфункция пищеварительных желез, причем нарушения мо­торной и секреторной функций желудка могут быть связаны с расстройствами их регуляции, опущением органов брюшной полости, с раздражением чревного (солнечного) сплетения, развившимися вследствие толчкообразной вибрации.

При обследовании рабочих, подвергающихся постоянному воздействию грубой толчкообразной вибрации, часто выявляются дистрофи­ческие изменения в позвоночнике (остеохондроз, деформи­рующий остеоартроз пояснично-крестцового, реже шейно-грудного отдела позвоночного столба).При обследовании трактористов, водителей большегрузного транспорта у большинства из них обнаружены остеохондроз пояснично-крестцовой области позвоночника. Это, как прави­ло, сопровождается возникновением вторичных корешковых, болевых и рефлекторных синдромов, что становится причиной снижения трудоспособности. Функ­циональные расстройства, обусловленные воздействием общей вибрации, обычно длительно остаются компенсированными и, как правило, к инвалидности не приводят.

Следовательно, вибрационная болезнь, обусловленная воз­действием общей вибрации, может проявляться следующими синдромами: церебрально-периферическим ангиодистоническим, вегетативно-вестибулярным, вегетативно-сенсорной полинейропатией. При умеренно выраженных признаках заболева­ния (II степень) синдром вегетативно-сенсорной полинейропатии может наблюдаться в сочетании с полирадикулярными нарушениями и функциональными изменениями ЦНС. При более выраженных проявлениях болезни возможно развитие сенсомоторной полинейропатии с признаками дисциркуляторной энцефалопатии или диэнцефальной патологии.

При диагностике вибрационной болезни, помимо выяснения анамнеза, санитарно-гигиенической характеристи­ки условий труда, необходимо тщательное объективное обсле­дование больного с использованием клинико-физиологических методов. Это особенно важно как при выявлении самых ран­них стадий заболевания, функционально компенсированных, «абортивных» форм, так и для выяснения функциональных возможностей организма.

Прежде всего при опросе больного необходимо выяснить характер жалоб и их связь с работой. При жалобах на приступы побеления пальцев необходимо ус­тановить их локализацию, продолжительность и частоту.

При осмотре больного обращают внимание на цвет кожных покро­вов кистей, движения в пальцах, кистях и вообще конечностях. Желательно измерить температуру кожи.

Особое внимание сле­дует уделить состоянию вибрационной и болевой чувствитель­ности, а также костно-суставного аппарата, мышечной и сер­дечно-сосудистой систем. Поэтому необходимо проведение паллестезиометрии, альгезиметрии, холодовой пробы, пробы с реактивной гиперемией, капилляроскопии, термометрии. Обыч­но после измерения кожной температуры кисти погружают в воду (температура воды 8-10 °С) на 5 мин. При появлении побеления пальцев рук холодовая проба считается положитель­ной. Затем вновь измеряют температуру кожи и определяют время ее восстановления до исходных величин. У здоровых лиц температура кожи на пальцах рук обычно 27-31 °С, а время восстановления не более 20 мин.

Для оценки состояния нервно-мышечной системы следует применять электромиотонометрию, электромиографию; сер­дечно-сосудистой электро-, поли- и механокардиографию, осциллографию и т.д. Эти методы хорошо известны в клини­ческой практике.



Владельцы патента RU 2471468:

Изобретение относится к медицине, физиотерапии. Способ включает медикаментозное лечение, грязевые аппликаций на конечности, воздействие ультразвуком и электрофорезом, гидрокинезотерапию, сероводородные ванны. Используют периферические релаксанты, вазоактивные средства, витамины группы «В», хондропротекторы, обезболивающие средства. На первом этапе проводят сульфидные иловые грязевые аппликации по типу - перчатки, при температуре 30-40°С, в течение 10 минут, через день, пять процедур. Ежедневно воздействуют на воротниковую зону ультразвуком с гидрокортизоном, 0,4 Вт/см 2 , в течение 10 минут, всего пять процедур. Проводят гидрокинезотерапию при температуре воды 38°С. На втором этапе ежедневно, в течение пяти дней проводят электрофорез кальция на воротниковую зону, воздействуя 5-6 мА, в течение 20 минут. Проводят комплекс упражнений при остеопорозе. На третьем этапе ежедневно, в течение пяти дней проводят сауну в течение 20 минут и гидромассаж в воде при температуре 38°С, в течение 10 минут. Затем выполняют упражнения на расслабление и растяжение мышечных групп. На четвертом этапе в течение пяти дней проводят сероводородные ванны при температуре 37°С, в течение 10 минут. Затем выполняют комплекс динамических упражнений и упражнений для кистей. Способ уменьшает степень функциональных расстройств центральной нервной системы, восстанавливает подвижность в суставах, повышает минеральную плотность и прочность кости. 2 пр., 3 табл.

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано при реабилитации пациентов с вибрационной болезнью в санаторно-курортных условиях.

Ведущее место в структуре профессиональных заболеваний в России занимают болезни от воздействия физических факторов производственной среды и, прежде всего, вибрационная болезнь.

Локальная вибрация относится к числу экстремальных факторов производственной среды, а вибрационная болезнь (ВБ) занимает лидирующее положение среди отдельных нозологических форм профессиональных хронических заболеваний (Балан Г.М., 1990; Суворов Г.А., 2000). Вибрационная болезнь снижает трудоспособность у лиц молодого и среднего возраста, в связи с чем возникает необходимость длительного лечения и реабилитации больных, их профессиональной переподготовки и компенсационных выплат, что имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение (Артамонова В.Г., 1993; Измеров Н.Ф., 1998).

В холодных климатических условиях Кузбасса систематическое охлаждение усугубляет неблагоприятное воздействие вибрации на организм рабочих, что обусловливает более быстрое развитие и прогрессирование вибрационной патологии.

Учитывая, что ежегодный ущерб, наносимый профессиональными заболеваниями в связи с различными выплатами пострадавшим, составляет от 4 до 8% внутреннего валового продукта страны и только по одному случаю заболевания в среднем колеблется от 100000 до 500000 рублей.

Проблема реабилитации больных с вибрационной болезнью (ВБ) является крайне актуальной и социально значимой. Для ВБ характерно прогрессирование сосудистых проявлений даже после прекращения контакта с производственным фактором.

При длительном контакте с вибрирующими инструментами основная нагрузка приходится на руки. С верхних конечностей обычно начинают распространяться профессиональные изменения: снижается интенсивность кровотока, повреждаются периферические нервные окончания, уменьшается болевая чувствительность, происходят изменения в костной системе, падают сила, статическая выносливость, подвижность в суставах. На рентгенограммах кистей часто выявляются кистевидные просветления, мелкие островки уплотнения или остеопороз. Главным симптомом болезни являются сосудистые нарушения. Отмечается асимметрия артериального давления, нарушение периферического кровообращения по типу нейроциркуляторной дистонии.

В связи с этим важным является разработка программы восстановительного лечения пациентов с вибрационной болезнью на санаторном этапе.

Известна методика реабилитации пациентов с вибрационной болезнью: «Лечебная физкультура и массаж у больных с вибрационной болезнью» (Красногор Н.И. Лечебная физическая культура и массаж. 2006. №3. С.46-48). В лечебной гимнастике применяются динамические упражнения с возможно большой амплитудой движения. Динамические упражнения не только способствуют развитию мышечной системы, но и воздействуют на органы дыхания и кровообращения (ликвидируют застойные явления). Силовые упражнения применяются для укрепления и развития мышечной системы. В занятиях основная нагрузка приходится на мало работавшие группы мышц. Предложен комплекс лечебной гимнастики: 1. Нажим разведенными пальцами одной руки на пальцы другой. 2. Отгибание назад кистей рук. 3. Отгибание назад каждого пальца в отдельности. 4. Сжимание теннисного мяча (губки, шайбы, пружинного амортизатора и т.д.). 5. Круговые вращения кистями, предплечьями, плечами (с гантелями). Выполнять упражнения нужно с усилием, не вызывающим болевых ощущений.

Главное внимание уделяется массажу, методы ЛФК представлены незначительным количеством упражнений.

Методика «Лечебная физкультура при профессиональных заболеваниях» - Дубровский В.И. Лечебная физическая культура (кинезотерапия): Учеб. для студ. высших учебных заведений. - 2-е изд., стер. - М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 2001. - с.421-430. В комплексное лечение включают общий массаж в течение 15-20 мин с последующей оксигенотерапией (вдыхание увлажненного кислорода или прием кислородного коктейля). Вибромассаж игольчатыми вибратодами паравертебральных областей в течение 5-8 мин. Курс 15-20 процедур. ЛФК (общеразвивающие упражнения, дыхательные и на растягивание), сауна (баня), диетотерапия, витаминизация. На курс 15-20 процедур. В год 2-3 курса. Показан массаж в воде (ручной и щетками) и гидромассаж.

Лечение разрознено и не взаимосвязано.

Наиболее близким является способ реабилитации больных в санаторных условиях, включающий медикаментозное лечение, проведение грязевых аппликаций на конечности, воздействие ультразвуком и электрофорезом, гидрокинезотерапию выполнением упражнений для верхних конечностей, путем активного и пассивного сгибания и разгибания травмированной руки, сидя в ванне в теплой воде, выполнение упражнений при остеопорозе, проведение сероводородных ванн. (Зайцев Н.М., Т.С.Авдонченко. Организация восстановительного лечения пациентов с вибрационной болезнью в условиях санатория. Ж. Лечебная физкультура и спортивная медицина, 2010 г., №4, с 37-38).

В этом способе недостаточно разработана программа ЛФК и ее связь с программой физиолечения, за счет чего возможно повышение эффективности лечения.

Задача изобретения - эффективная помощь пациентам вибрационной болезнью в виде комплексной программы лечебной физкультуры в сочетании с физиотерапевтическим лечением в условиях санатория.

Поставленная задача достигается способом реабилитации больных вибрационной болезнью в санаторных условиях, включающим медикаментозное лечение, проведение грязевых аппликаций на конечности, воздействие ультразвуком и электрофорезом. При гидрокинезотерапии выполняют упражнения для верхних конечностей, путем активного и пассивного сгибания и разгибания травмированной руки, сидя в ванне в теплой воде. Выполняют упражнения при остеопорозе, проводят сероводородные ванны.

При медикаментозном лечении используют периферические релаксанты, вазоактивные средства, витамины группы «В», хондропротекторы, обезболивающие средства. При этом на первом этапе осуществляют грязелечение путем проведения сульфидных иловых грязевых аппликаций по типу - перчатки, при температуре 30-40°С, в течение 10 минут, через день, всего пять процедур. Ежедневно воздействуют на воротниковую зону ультразвуком с гидрокортизоном, 0.4 Вт/см 2 , в течение 10 минут, всего пять процедур, затем проводят гидрокинезотерапию при температуре воды 38°С.

На втором этапе ежедневно, в течение пяти дней проводят электрофорез кальция на воротниковую зону, воздействуя 5-6 мА, в течение 20 минут и проводят комплекс упражнений при остеопорозе.

На третьем этапе ежедневно, в течение пяти дней перед выполнением миофасциального растяжения проводят сауну в течение 20 минут и гидромассаж в воде при температуре 38°С в течение 10 минут, затем выполняют упражнения на расслабление и растяжение мышечных групп.

На четвертом этапе в течение пяти дней проводят сероводородные ванны при температуре 37°С, в течение 10 минут, с последующим выполнением комплекса динамических упражнений и упражнений для кистей.

Новизна изобретения:

При медикаментозном лечении используют периферические релаксанты, вазоактивные средства, витамины группы «В», хондропротекторы, обезболивающие средства.

На первом этапе осуществляют грязелечение путем проведения сульфидных иловых грязевых аппликаций по типу - перчатки, при температуре 30-40°С, в течение 10 минут, через день, всего пять процедур. Ежедневно воздействуют на воротниковую зону ультразвуком с гидрокортизоном, 0.4 Вт/см 2 , в течение 10 минут, всего пять процедур, затем проводят гидрокинезотерапию при температуре воды 38°С. Под влиянием грязей уступает боль, увеличивается подвижность суставов, повышается эластичность мышц, улучшается упругость кожи. Один из постоянных показателей наличия вибрационной болезни - расстройство чувствительности. Наиболее резко страдает вибрационная, болевая и температурная чувствительность, меньше - тактильная. Грязелечение дает прекрасные результаты при лечении вибрационной болезни. Улучшается нейрососудистая регуляция, исчезают боли и чувство онемения в руках, улучшается сон. Выполнение упражнений в воде ускоряет восстановление нормальной амплитуды движений в суставах, способствует релаксации напряженных и укреплению ослабленных мышц. Гимнастика в воде - гидрокинезотерапия оказывает интенсивное разностороннее действие на организм. Нахождение в воде значительно повышает теплоотдачу и обмен вещества, активизирует гемодинамику, деятельность дыхательной, сердечно-сосудистой систем. Упражнения в воде оказывают разностороннее воздействие и на опорно-двигательный аппарат.Использование физических упражнений в воде при различных заболеваниях основано на гидростатическом действии на организм, влиянии термического фактора, положительном воздействии на эмоциональную среду (психику пострадавшего). Теплая вода облегчает выполнение упражнений и ускоряет восстановление нормальной амплитуды движений в суставах при сниженной силе мышц.

На втором этапе ежедневно, в течение пяти дней проводят электрофорез кальция на воротниковую зону, воздействуя 5-6 мА, в течение 20 минут и проводят комплекс упражнений при остеопорозе. Это способствует восстановлению функциональных показателей костной системы. Как известно, физические упражнения способствуют улучшению кровообращения, трофики тканей, укрепляют мышечный и костно-связочный аппарат, оказывают лечебное воздействие, тонизируя организм больного, улучшая общее состояние его, восстанавливая нарушенные болезнью функции.

На третьем этапе ежедневно, в течение пяти дней перед выполнением миофасциального растяжения проводят сауну в течение 20 минут и гидромассаж в воде при температуре 38°С в течение 10 минут, затем выполняют упражнения на расслабление и растяжение мышечных групп.Миофасциальное растяжение - очень мощная методика, которая позволяет лечить дисфункции мягких тканей, восстанавливать эластичность мышц и связочного аппарата. Сауна используется для: расслабления работавших мышц; скорейшего вывода из них и из крови продуктов метаболизма. Сауна оказывает стимулирующее влияние на центральную и вегетативную нервную системы, обуславливает высокий уровень обмена веществ в организме. Сауна помогает телу расслабиться, так как тепло снижает тонус мышц, сухожилий, оказывает положительное психологическое действие. Гидромассаж, который проводится водяными струями, снимает боль, улучшает кровообращение, способствует полному расслаблению.

На четвертом этапе в течение пяти дней проводят сероводородные ванны при температуре 37°С, в течение 10 минут, с последующим выполнением комплекса динамических упражнений и упражнений для кистей. Предлагаемый комплекс способствует восстановлению подвижности в суставах, улучшению кровообращения и трофики рук, улучшению функционального состояния нервно-мышечного аппарата. Разнообразие воздействия активных динамических упражнений вызывает непрерывную смену процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе и создает благоприятные условия для более длительной работоспособности нервных центров. Динамические упражнения не только способствуют развитию мышечной системы, они противопоставляются статическим условиям, преобладающим в труде. После применения ванн исчезают явления парестезии, улучшается периферическое кровообращение, уменьшаются боли, реже становятся приступы побеления пальцев.

Предложенный нами способ восстановительного лечения больных с вибрационной болезнью, имеет существенные отличия от аналогов и прототипа, ибо предусматривает реализацию методики ЛФК в сочетании с другими процедурами санаторно-курортного лечения в виде комплексной программы на весь курс пребывания в санатории, способствует улучшению клинической симптоматики: снимает болевой синдром в мышцах и суставах и мышечный спазм, увеличивает силу мышц и кровообращение на уровне микроциркуляции в тканях больной конечности, уменьшает степень функциональных расстройств центральной нервной системы, восстанавливает подвижность в суставах, повышает минеральную плотность и прочность кости.

Мы полагаем, что предложенный способ лечения на санаторном этапе позволит не только улучшить клиническую симптоматику, но и улучшить параметры социальной эффективности.

Весь процесс восстановительного лечения проходит под контролем антропометрии (измерения силы мышц кисти - динамометрии); изменений боли в суставах и болезненности мышц, электрофизиологических методов исследования.

Способ осуществляется следующим образом.

Лечение проводят в условиях санатория «Прокопьевский». Пациенты ежедневно совершают прогулки в медленном темпе с остановкой для осмотра окрестностей и озера, в теплое время года лечебную физкультуру проводят на открытом воздухе. При остановках предлагают прислушаться к звукам природы, тишине, наслаждаться запахами влажной земли, леса, свежести. При этом рекомендуют почувствовать, что организм оздоравливается, самочувствие улучшается, приходит спокойствие, настроение улучшается.

Больным, проходящим лечение в санатории, назначают медикаментозное лечение: периферические релаксанты - мидокалм;

вазоактивные: никотиновая кислота, трентал;

нейровитамины: витамины группы В (В1 и В12);

хондропротекторы - алфлутоп, хондролеп;

обезболивающие - баралгин, индометацин.

1 этап - 5 дней

Больным делают сульфидные иловые грязевые аппликации - перчатки при температуре 30-40°С 10 минут через день 5 раз, т.е в данную пятидневку 3 раза, и ультразвук с гидрокортизоном на воротниковую зону 0.4 Вт/см 2 10 минут ежедневно 5 дней, после которых больные выполняют комплекс физических упражнений в теплой воде 38°С 5 дней (Табл.1).

II этап - 5 дней

Перед выполнением комплекса упражнений при остеопорозе пациенты продолжают принимать грязевые аппликации - перчатки при температуре 30-40°С 10 минут через день, оставшиеся 2 раза, и принимают электрофорез кальция на воротниковую зону 5-6 мА 20 минут ежедневно 5 дней. После этих процедур больные выполняют комплекс упражнений при остеопорозе 5 дней.

Комплекс упражнений при остеопорозе:

И.П. Лежа на спине:

1. Кисти и стопы взять на себя (согнуть), держать 5 сек и расслабить (8-10 раз).

2. Пальцы кисти и стопы сжать в полсилы и разжать, ладонью надавить на кушетку в полную силу (8-10 раз).

3. Кисти к плечам, опустить руки вдоль туловища и надавить на кушетку (8-10 раз).

4. Круговые движения кистями и стопами к себе (5 раз).

6. Ноги согнуты в коленях, покачивание влево и вправо (5-6 раз).

7. Согнутые колени пытаются развести с напряжением (6-8 раз), затем соединение коленей с напряжением (6-8 раз).

8. Вдавиться в кушетку: затылком, лопатками и руками (5-6 раз); затем поясницей (5-6 раз); далее ногами: пятками, ягодицами, коленями (5-6 раз).

9. Вдавиться всем телом в кушетку (8-10 раз).

10. Поднять голову, подбородком потянуться к животу (5-6 раз).

11. Ноги согнуты в коленях, руки на бедрах, пытаемся ноги согнуть, а рукой сопротивляемся - поочередно (8-10 раз).

12. Ноги согнуты в коленях, правое колено обхватить руками и потянуть к животу, затем левое колено (8-10 раз).

13. Ноги согнуты в коленях, поднимаем таз - вдох, опустить - выдох (8-10 раз).

14. Ноги прямые, на 10 см поднять правую ногу - 10 сек, задержать и опустить, то же с левой ногой (10 раз).

16. Руками потянуться вперед, корпус поднять на 45°, стопы на себя, задержать 3 сек и опустить (6 раз).

И.П. Лежа на боку

17. Махи правой ногой (6 раз). Круговые движения, нога согнута в колене (6 раз), затем другой ногой.

18. Две ноги поднять и опустить, затем по одной ноге: правую поднять, левую присоединить 3 сек, задержать и опустить (5 раз).

И.П. Лежа на животе:

19. Ягодицы напрячь, руки под подбородок (6-8 раз).

20. Руки на пояс, локти отвести назад, подбородком к груди, лопатки соединить 5 сек, задержать и расслабить (5-6 раз).

21. Руки в стороны, кисти в кулак, поднять корпус вверх, мышцами соединить лопатки 5 сек. (5-6 раз).

22. Две прямые ноги поднять 5 сек, задержать и расслабить (5-6 раз).

И.П. Лежа на спине:

23. Руки вверх, потянуться, стопы на себя (3-4 раза).

24. Руки вдоль туловища (на кушетке), мысленно поднять вверх, без движения (6-8 раз).

25. Руки пытаемся развести в стороны, но без движения, только напрягаем мышцы (6-8 раз).

26. Стопы на себя, мысленно развести прямые ноги (5-6 раз).

27. В сочетании с движением №30 и №31 сделать по 5-6 раз.

28. Руки в стороны, сделать вдох, руками обхватить туловище выдох (3 раза).

29. Одна рука на груди, другая на животе. Втянуть живот - вдох, расслабить живот - выдох (3 раза).

И.П. Сидя на стуле:

30. Руки вверх, потянуться руками в потолок - вдох, руками вниз - выдох (5-8 раз).

31. Руки назад, прогнуться, соединить лопатки - вдох, исходное положение - выдох (5-8 раз).

32. Руки за спиной, в замок: поднимаем руки вверх и вниз по позвоночнику (5-8 раз).

33. Сидеть свободно, руки опущены. Поднять плечи вверх, свести лопатки: прогнуться. Расслабляя плечи, опустить их вперед. Лопатки сводить - вдох, опустить - выдох (5-8 раз).

И.П. Лежа на спине:

34. Кисти и стопы взять на себя (согнуть), держать 5 сек и расслабить (8-10 раз).

35. Пальцы кисти и стопы сжать в полсилы и разжать, ладонью надавить на кушетку в полную силу (8-10 раз).

И.П. Лежа на животе:

37. Руки на пояс, локти отвести назад, подбородком к груди, лопатки соединить 5 сек, задержать и расслабить (5-6 раз).

38. Руки в стороны, кисти в кулак, поднять корпус вверх, мышцами соединить лопатки 5 сек. (5-6 раз).

И.П. Сидя на стуле:

39. Руки вверх, потянуться руками в потолок - вдох, руками вниз - выдох (5-8 раз).

40. Руки назад, прогнуться, соединить лопатки - вдох, исходное положение - выдох (5-8 раз).

41. Руки за спиной, в замок: поднимаем руки вверх и вниз по позвоночнику (5-8 раз).

42. Руки на пояс, наклонить туловище влево, выпрямиться вправо. Наклон - выдох, исходное положение - вдох (5-8 раз).

43. Сидеть свободно, руки опущены. Поднять плечи вверх, свести лопатки: прогнуться. Расслабляя плечи, опустить их вперед. Лопатки сводить - вдох, опустить - выдох (5-8 раз).

44. Плотно прислониться к спинке стула. Поднять подбородок вверх, потянуться - вдох, опустить - вниз (5-8 раз).

III этап - 5 дней

Перед выполнением миофасциального растяжения больные принимают сауну 20 минут и гидромассаж в воде при температуре 38°С в течение 10 минут ежедневно 5 дней, затем выполняют комплекс упражнений.

Упражнения на расслабление и растяжение мышечных групп (миофасциальное растяжение)

1. И.П. Методист стоит сбоку от пациента. Предплечье пациента должно быть расслабленным. Методист обхватывает мягким движением руку пациента: одной рукой захватив выпуклость гипотенара, а другой - выпуклость тенара, обхватывая полностью ладонь и мягко расправляя ее, и затем придает ладони обычную вогнутую форму. Во время растяжения руки методист тянет межкостные мышцы и ладонную фасцию одновременно с растяжением всей верхней четверти фасции в течение 10 секунд. Выполнить 3 раза.

2. И.П. Методист стоит сбоку от пациента. Предплечье пациента должно быть расслабленным. Методист обхватывает мягким движением предплечье пациента руками и выполняет растяжение фасции предплечья, и, в частности, фасции мышцы круглого пронатора в течение 10 секунд. Выполнить 3 раза.

3. И.П. Методист стоит сбоку от пациента и обхватывает одной рукой предплечье, а другой - область плеча и выполняет растяжение миофасциальной структуры в области локтевого сустава в течение 5 секунд.

4. И.П. Пациент лежит на спине, методист обхватывает кисть пациента с двух сторон, затем тянет руку с усилием, пока мягкие ткани не расслабятся. Как только они расслабятся, методист делает еще одно усилие, снова подождав, пока ткани не расслабятся, и продолжает выполнять растяжение, пока не почувствует предел растяжения.

Эффект миофасциального расслабления также достигался растяжением мягких тканей, но без предварительного их напряжения.

IV этап - 5 дней

Перед выполнением комплекса динамических упражнений и упражнений для кистей пациенты принимают сероводородные ванны при температуре 37°С 10 минут ежедневно 5 дней.

Затем больные выполняют комплекс активных динамических упражнений.

А. Комплекс активных упражнений и упражнений с гимнастической палкой для верхней конечности

1. И.П. Стоя, руки опущены.

1-2. Поднять руки

вверх - вдох. 3-4. И.П. - выдох. 4-6 раз

2. И.П. то же.

1-4 круговые движения в плечевых суставах вперед, 1-4 то же назад. 4-6 раз в каждую сторону.

3. И.П. тоже.

Сгибание и разгибание рук в локтевых суставах 6-8 раз

4. И.П. то же.

Попеременное сгибание рук в локтевых суставах сзади, пытаясь каждой рукой коснуться противоположной лопатки 4-6 раз каждой рукой

5. И.П. то же.

Попеременное сгибание и разгибание рук в локтевых суставах, каждой рукой, пытаясь достать лоб 4-6 раз каждой рукой.

6. И.П. руки сзади в «замок».

Сгибание поврежденной руки сзади в локтевом суставе с помощью здоровой. 4-6 раз.

Упражнения с гимнастической палкой

7. И.П. - стоя, руки с палкой опущены.

Круговые движения рук вперед и назад. 4-6 раз в каждую сторону.

8. И.П. - стоя, руки сзади опущены.

Сгибание и разгибание рук в локтевых суставах. 4-6 раз.

И.П. - стоя, палочка на полу, поврежденная рука сверху.

Круговые движения в одну и в другую сторону 4-6 раз.

9. И.П. - стоя, руки опущены.

Положить палочку за голову, вернуться в И.П. 4-6 раз.

10. И.П. - стоя, руки сзади.

Отвести прямые руки назад и опустить в И.П. 6 раз.

Таблица 2
Б. Упражнения для кистей
Исходное положение Содержание упражнений Дозировка Направленность воздействия
1 2 3 4
1. Кисть лежит на поверхности стола Разводить и сводить пальцы 8-10 раз
2. И.П. То же Поочередно поднимать каждый палец 4-6 раз Восстановление координации кисти
3. И.П. То же Сжимать пальцы в кулак 6-8 раз Укрепление мышц пальцев кисти
4. И.П. То же Одновременно поднимаем кисти 6-8 раз Укрепление мышц предплечья
5. И.П. То же Поворачиваем кисти ладонями вверх 6-8 раз Восстановление супинации предплечья

В качестве объективных критериев при оценке эффективности проводимого восстановительного лечения перед началом курса лечения и в конце использовали:

1. Антропометрию: силу мышц кисти (динамометрия)

2. Боль в суставах (по субъективным ощущениям)

4. Болезненность мышц - изучалась по 4 балльной шкале:

Болезненность отсутствует - 4 балла;

При пальпации пациент отмечает слабую болезненность - 3 балла;

При пальпации есть выраженная болезненность - 2 балла;

При пальпации есть резкая болезненность -1 балл;

5. Электрофизиологические методы исследования:

Исследования кровотока проводили методиками реовазографии и ультразвуковой допплерографии:

а. Реовазография

Регистрировались и анализировались реовазограммы верхних конечностей. Из множества количественных показателей мы использовали реовазографический индекс (I), который отражает интенсивность кровенаполнения исследуемой области.

Увеличение данного показателя расценивалось как признак повышения объема кровенаполнения в исследуемом участке в результате курса восстановительного лечения средствами физической культуры.

6. Ультразвуковая допплерография (УЗДГ)

Исследования проводились в покое, в положении пациента лежа на спине при регистрации допплерограммы лучевой артерии в сантиметрах за 1 сек.

Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с помощью пакета программ Statistica for Windows (6,0). Для расчетов использовались методы вариационной статистики: вычислялись среднее арифметическое (М) и ошибка среднего значения (m). Оценка значимости изменений средних арифметических значений сравниваемых групп осуществлялась с помощью t-критерия Стьюдента с поправкой Бонферони (Гланц С., 1999).

Проведен анализ восстановительного лечения 46 мужчин с вибрационной болезнью, из них I степень тяжести диагностировалась у 19 больных, II - у 27 больных, средний возраст которых составил 48,5±4,1 лет, направленных на восстановительное лечение в санаторий «Прокопьевский». Средний стаж работы составил 15,4±4,9 лет, а средняя длительность заболевания - 12,4±2,1 лет. Основную группу составили 24 пациента, которые лечились по новой программе реабилитации, и контрольную - 22 человека, лечившиеся по той же программе с исключением лечебной физкультуры.

Таблица 3
РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗА
Виды исследования Этапы исследования Группы исследования
основная n=24 контрольная n=22
1. Боль в суставах (чел) до лечения 16±0.14 18±0.14
после 8±0.3 12±0.13
2. Динамометрия (кг) до лечения 26.9±0.12 21.7±0.2
после 36.1±0.3 27.1±0.12
3. Цианоз (чел) до лечения 14±0.02 16±0.08
после 8±0.05 12±0.01
4. Болезненность мышц до лечения 2.1±0.12 1.6±0.4
(балл) после 3.8±0.1 2.8±0.14
5. Реовазография до лечения 1.6±0.12 1.8±0.12
индекс (I) после 2.6±0.4 2.4±0.2
6. УЗДГ - см/сек до лечения 17.8±0.2 12.6±0.12
систолическая скорость на лучевой артерии после 26.6±0.4 17.6±0.4

Полученные результаты показали, что систематическое применение предлагаемого способа, имеет выраженный положительный эффект:

1. Боль в суставах не отмечали 50% пациентов основной группы (8 человек) и 35% - контрольной (4 человек).

2. Сила мышц кисти увеличилась у пациентов основной группы на 10 кг, контрольной - на 6 кг.

3. Цианоз сохраняется у 8 человек основной группы, в начале лечения таких пациентов было 14 пациентов, контрольной - у 12 человек, в начале лечения их число составляло 16 человек.

4. Снизилась болезненность мышц у пациентов основной группы в 2 раза, контрольной - в 1,3 раза.

5. По результатам реовазографии кровенаполнение в верхних конечностях у пациентов основной группы увеличилось на 1±0.4 см/сек, контрольной - на 0.6±0.12 см/сек.

6. Результаты исследования методом УЗДГ показали ускорение кровотока на лучевой артерии у пациентов основной группы на 9±0.1 см/сек, контрольной - на 5±0.05 см/сек.

7. Оценка эффективности восстановительного лечения показала, что значительное улучшение было достигнуто в 75% у пациентов основной группы и в 45% - контрольной.

8. Полученные результаты подтверждают эффективность проведенной программы и дают основание рекомендовать ее для лечения данной

ПРИМЕР №1.

Пациент В. Диагноз при поступлении в санаторий: вибрационная болезнь I степени: Работает ГРОЗ на подземных работах в течение 8 лет. Больным считает себя 6 лет.

В начале курса лечения отмечает резкие боли в суставах верхних конечностей, цианоз конечностей, динамометрия правой верхней конечности 7.1 кг, левой 8.2 кг, выраженная болезненность в мышцах верхних конечностей, показатель реовазографического индекса равен 1.7 см/сек, скорость кровотока на лучевой артерии верхних конечностей в среднем равна 18.1 см/сек, медикаментозное лечение, направленное на улучшение системы. Больному назначено медикаментозное лечение: мидокалм №10, никотиновая кислота №10, витамины В1, В12 по №10, алфлутоп №5, баралгин№5.

После проведенного курса лечения пациент не отмечает боли в суставах верхних конечностей, цианоз проявляется незначительно, динамометрия правой кисти равна 17 кг, левой - 16.5 кг, реовазографический индекс увеличился на 8 см/сек, скорость кровотока на лучевой артерии по результатам УЗДГ равна 24,7 см/сек.

ПРИМЕР №2

Пациент Г. Диагноз при поступлении в санаторий: вибрационная болезнь I степени: Работает забойщиком на подземных работах в течение 16 лет. Больным считает себя 8 лет.

В начале курса лечения отмечает резкие боли в суставах верхних конечностей, цианоз конечностей, динамометрия правой верхней конечности 5.1 кг, левой 6.0 кг, выраженная болезненность в мышцах верхних конечностей, показатель реовазографического индекса равен 1.2 см/сек, скорость кровотока на лучевой артерии верхних конечностей в среднем равна 1.1 см/сек. Больному назначено медикаментозное лечение: мидокалм №10, трентал №10, витамины В1 и В12, хондролеп №5, индометацин №10.

Проведен курс лечения по предложенному способу.

После проведенного курса лечения пациент отмечает незначительные боли в суставах верхних конечностей, цианоз проявляется в меньшей степени, динамометрия правой кисти равна 10.0 кг, левой - 12.5 кг, реовазографический индекс увеличился на 5.8 см/сек, скорость кровотока на лучевой артерии по результатам УЗДГ равна 15.4 см/сек.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет:

1. Уменьшить болевой синдром (упражнения в воде).

2. Уменьшить степень функциональных расстройств центральной нервной системы (комплекс упражнений на расслабление и растяжение мышечных групп - миофасциальное растяжение).

3. Восстановить подвижность в суставах, улучшить кровообращение и трофику рук, улучшить функциональное состояние нервно-мышечного аппарата (комплекс активных динамических упражнений - упражнения для верхних конечностей без предмета и с гимнастической палкой и упражнения для кистей).

4. Повысить минеральную плотность и прочность кости (комплекс упражнений при остеопорозе).

Способ повышает переносимость физических нагрузок после курса восстановительного лечения.

Способ реабилитации больных вибрационной болезнью в санаторных условиях, включающий медикаментозное лечение, проведение грязевых аппликаций на конечности, воздействие ультразвуком и электрофорезом, гидрокинезотерапию выполнением упражнений для верхних конечностей путем активного и пассивного сгибания и разгибания травмированной руки, сидя в ванне в теплой воде, выполнение упражнений при остеопорозе, проведение сероводородных ванн, отличающийся тем, что при медикаментозном лечении используют периферические релаксанты, вазоактивные средства, витамины группы «В», хондропротекторы, обезболивающие средства; при этом на первом этапе осуществляют грязелечение путем проведения сульфидных иловых грязевых аппликаций по типу перчатки, при температуре 30-40°С, в течение 10 мин, через день, всего пять процедур; ежедневно воздействуют на воротниковую зону ультразвуком с гидрокортизоном, 0,4 Вт/см 2 , в течение 10 мин, всего пять процедур, затем проводят гидрокинезотерапию при температуре воды 38°С; на втором этапе ежедневно, в течение пяти дней проводят электрофорез кальция на воротниковую зону, воздействуя 5-6 мА, в течение 20 мин и проводят комплекс упражнений при остеопорозе; на третьем этапе ежедневно, в течение пяти дней перед выполнением миофасциального растяжения проводят сауну в течение 20 мин и гидромассаж в воде при температуре 38°С, в течение 10 мин, затем выполняют упражнения на расслабление и растяжение мышечных групп; на четвертом этапе в течение пяти дней проводят сероводородные ванны при температуре 37°С, в течение 10 мин, с последующим выполнением комплекса динамических упражнений и упражнений для кистей.

Изобретение относится к медицине и медицинской технике, а именно к ультразвуковым устройствам, применяемым для консервативного лечения хронического тонзиллита. .

Изобретение относится к медицине, физиотерапии

Вибрационная болезнь от воздействия общей вибрации

Воздействию общей вибрации подвергаются в основном механизаторы сельского хозяйства, водители грузовых машин, машинисты экскаваторов, сваебойщики и др.

Классификация ВБ от действия общей вибрации утверждена в 1982 г. Она построена по синдромному принципу и выделяет 3 степени выраженности патологического процесса:

Начальные проявления

1) ангиодистонический синдром (церебральный или периферический),

2) вегетативно-вестибулярный синдром,

3) синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии нижних конечностей.

Умеренно-выраженные проявления:

1) церебрально-периферический ангиодистонический синдром,

2) синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полинейропатии в сочетании:

а) с полирадикулярными нарушениями (синдром полирадикулоневропатии),

б) с вторичным пояснично-крестцовым корешковым синдромом (вследствие остеохондроза поясничного отдела позвоночного столба),

в) с функциональными нарушениями нервной системы (синдром неврастении)

Выраженные проявления:

1) синдром сенсорно-моторной полинейропатии,

2) синдром дисциркуляторной энцефалопатии в сочетании с периферической полинейропатией (синдром энцефалополинейропатии).

Клиническая картина. Для современного производства характерны относительно низкие уровни вибрации рабочих мест с преобладанием низкочастотного спектра колебаний.

1 степень болезни включает нестойкие церебральные или периферические нервно-сосудистые нарушения. Для ПАДС характерны непостоянные и умеренно выраженные парестезии и боль в нижних конечностях, иногда судороги икроножных мышц. При осмотре наблюдается легкий цианоз или мраморность, гипотермия стоп, гипергидроз подошв, снижение восприятия вибрационной и болевой чувствительности на пальцах стоп. Усиление боли и парестезии в стопах и голенях, выраженности периферических вегетативно-сосудистых нарушений, снижение поверхностной чувствительности (особенно болевой) по полиневритическому типу, преимущественно в дистальных отделах нижних конечностей, являются основанием для установления синдрома ВСП нижних конечностей. Четкое преобладание в клинической картине нарушений чувствительности свидетельствует о сенсорной полиневропатии нижних конечностей.

На наличие церебрального ангиодистонического синдрома указывают нерезко выраженные симптомы неврастенического или астеноневротического характера (периодическая головная боль, раздражительность, утомляемость, нарушение сна) в сочетании с вегетативной дисфункцией (лабильность пульса, артериального давления с преобладанием гипертензии, потливость, нарушение дермографической реакции и др.).

Вегетативно-вестибулярные нарушения проявляются синдромом укачивания, головокружением, пошатыванием при ходьбе и в позе Ромберга, непостоянным горизонтальным нистагмом, усилением вестибуловегетативных реакций при вестибулярных нагрузках.

Одним из вариантов умеренно-выраженных проявлений болезни является одновременное развитие церебральных и периферических ангиодистонических нарушений, что расценивается как церебрально-периферический синдром. При этом, в некоторых случаях, наряду с развитием вегетативно-сосудистых нарушений на нижних конечностях, аналогичные симптомы появляются и в области кистей.

Клинические проявления синдрома ВСП в этой стадии заболевания становятся более выраженными и наблюдаются не только на нижних конечностях, но и на верхних конечностях. На этом фоне могут появляться корешковые симптомы (синдром полирадикулоневропатии).

Наряду с ВСП, развивается вторичный пояснично-крестцовый корешковый синдром вследствие остеохондроза поясничного отдела позвоночного столба. Объясняется это тем, что апериодически возникающие вследствие вибрации толчки, которые испытывают на своих рабочих местах водители большегрузного транспорта и самоходного оборудования, оказывают микротравматизирующее воздействие на пояснично-крестцовые позвонки, межпозвоночные диски, суставы с нарушением их трофики. Это является, по-видимому, одной из причин развития или прогрессирования остеохондроза, деформирующего артроза пояснично-крестцового отдела позвоночного столба и вторичных корешковых, болевых и рефлекторных синдромов.

В этой стадии заболевания могут наблюдаться выраженная вегетативно-сосудистая дистония и функциональные изменения ЦНС, протекающие по типу неврастении. Указанным изменениям обычно сопутствуют вегетативно-вестибулярные нарушения.

У рабочих, подвергающихся воздействию общей вибрации, нередко наблюдаются дисфункция пищеварительных желез, нарушение менструального цикла у женщин, обострение воспалительного процесса в органах малого таза. Эти изменения объясняются нарушением регулирующего влияния центральной нервной системы, а также опущением органов брюшной полости и раздражением чревного сплетения под влиянием вибрации.

При комбинированном воздействии общей и локальной вибрации формируется сложный симптомокомплекс, состоящий из сочетания синдромов, свойственных ВБ от воздействия локальной и общей вибрации. Данная форма заболевания встречается, например, у работающих на виброуплотнении бетона, бурильщиков- шахтеров, когда вибрации подвергаются не только конечности, но и все опорные поверхности.

Диагностика вибрационной болезни. Ранняя диагностика ВБ проводится на периодических медицинских осмотрах. При этом обращается внимание на характерные жалобы, данные объективного осмотра, показатели камертоновой, холодовой пробы и динамометрии. Каждый специалист, принимающий участие в ПМО, должен тщательно описать жалобы, объективные данные в медицинской карте. При необходимости назначается амбулаторное дообследование.

В условиях поликлиники возможно проведение реовазографии, электромиографии, электроэнцефалографии, реоэнцефалографии, рентгенографии опорно-двигательного аппарата.

Диагностика ВБ в центре профпатологии основывается на данных:

профессионального маршрута (по копии трудовой книжки, подтверждающей достаточно длительный профессиональный стаж в контакте с вибрацией),

санитарно-гигиенической характеристики условий труда, свидетельствующей о систематическом воздействии на рабочего вибрации, превышающей ПДУ. Учитываются рабочие операции, выполняемые больным, характер различных источников вибрации и ее основные параметры. Кроме того, следует располагать сведениями и о других неблагоприятных профессиональных факторах (значительное мышечное напряжение, вынужденное положение тела, неудобная рабочая поза, общее охлаждение, а также охлаждение кистей и смачивание их растворителями, водой; производственный шум и т.д.). Важны сведения о профилактических мерах, применении индивидуальных средств защиты;



анамнеза заболевания: типичные жалобы, постепенное развитие заболевания и значительное улучшение состояния больного при более или менее длительных перерывах в работе (во время отпуска, проведении курсового лечения и использовании доплатного больничного листа,

объективного исследования - тщательное описание status localis (оценка состояния периферического кровоснабжения: окраска кожи ладоней, гипотермия кистей, гипергидроз, иногда сухость ладоней, наличие трофических нарушений в виде гиперкератозов, изменений ногтевых пластин и т.д.),

симптомы: “белого пятна” (больной крепко сжимает кисти в кулак и через 5 секунд быстро разжимает их. В норме образовавшиеся белые пятна на ладонях и пальцах должны исчезнуть через 5 секунд, если же следы побеления удерживаются дольше, проба считается положительной).

Боголепова (человеку, вытянувшему вперед руки, предлагают поднять одну из них и опустить другую на 15 секунд, а затем вновь вытянуть их горизонтально. Окраска обеих кистей в норме восстанавливается через 15 секунд. При нарушении периферического кровообращения на восстановление окраски кистей уйдет значительно больше времени).

Паля (у сидящего больного находят синхронный пульс на обеих лучевых артериях, а затем быстрым движением поднимают обе руки больного вверх, при этом пульс может исчезнуть с одной или с обеих сторон на несколько секунд. Такая проба оценивается как положительная).

клинико-функциональных методов исследования, позволяющих оценить функциональное состояние периферического и центрального кровоснабжения, периферических нервов, определить пороги вибрационной и болевой чувствительности и т.д. Так, исследование вибрационной чувствительности проводится на приборах ИВЧ или ВТ, а также на вибротермоанализаторе и с помощью камертоновой пробы. Для исследования болевой чувствительности используется алгезиметрия. Периферические сосудистые нарушения изучаются с помощью капилляроскопии, реовазографии, тепловизионного исследования, а также холодовой пробы с определением времени восстановления температуры на пальцах рук после нее. Кроме этого проводятся динамометрия, электромиография (глобальная и стимуляционная), рентгенография опорно-двигательного аппарата, по показаниям: электроэнцефалография, реоэнцефалография, допплерография периферических сосудов.

Лечение вибрационной болезни. Этиологический принцип терапии предусматривает исключение воздействия на организм вибрации и таких неблагоприятных производственных факторов, как охлаждение, физическое перенапряжение. Патогенетическая терапия направлена на нормализацию периферического кровообращения, ликвидацию очагов застойного возбуждения и т.д. Целью симптоматической терапии является нормализация полиморфных рефлекторных нарушений и т.д. Наиболее эффективным является комплексное лечение больных с использованием лекарственных средств, физических и рефлекторных методов.

При ангиоспазмах рекомендуются сосудорасширяющие средства (никотиновая кислота, галидор, трентал (пентоксифиллин), препараты, улучшающие реологические свойства крови (реоглюман, реополиглюкин). При выраженном болевом синдроме, сочетающемся с нейрососудистыми расстройствами, показано применение ганглиоблокаторов в сочетании с малыми дозами холинолитиков и сосудорасширяющих средств.

Для улучшения процессов микроциркуляции (коррекции кислородного баланса, обмена коллагена и пр.) показаны инъекции АТФ, пиридоксина, ангиотрофина, а также аскорбиновая кислота.

При выраженном болевом синдроме в комплекс терапии необходимо включать инъекции витаминов В 1 и В 12 , нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, ортофен и др.), новокаиновые блокады. В комплексе лечения практикуется применение биостимуляторов, адаптогенов.

Физиотерапевтические методы лечения: фонофорез с аналгезирующими смесями, амплипульсотерапия, электрофорез 5% раствора новокаина, 1% раствора анальгина или 1% раствора папаверина на конечности, аппликации с 25% раствором димексида, электрофорез с пелоидином, лазертерапия кистей, парафиново-озокеритовые аппликации, 2- и 4-камерные ванны, СМТ на шейно-грудные сегменты симпатического отдела нервной системы, рефлексотерапия, циркулярный душ.

В комплексе лечения вибрационной болезни большое значение придается бальнеотерапии. Благоприятное действие на течение болезни оказывают сероводородные, йодобромные, азотно-термальные ванны, грязевые аппликации.

Экспертиза трудоспособности. Вопросы экспертизы трудоспособности при вибрационной болезни решаются с учетом стадии, ведущего клинического синдрома, особенностей течения болезни, наличия сопутствующих заболеваний, эффективности лечения.

Основными причинами снижения трудоспособности больных ВБ являются стойкий болевой синдром, снижение силы рук и выносливости к статическому усилию, частые и длительно протекающие ангиоспазмы пальцев рук, выраженные периферические вегетативно-сосудистые нарушения.

При первой степени ВБ имеет место временная утрата трудоспособности (полная - больничный лист, частичная - доплатной больничный лист). Стойкий терапевтический эффект дает стационарное лечение в специализированном отделении профпатологии или неврологическом отделении, оздоровление в санатории-профилактории при условии временного перевода больного сроком на 1-2 месяца на работу вне воздействия вибрации физического перенапряжения и охлаждения с выдачей доплатного больничного листа. ДБЛ оформляется как БЛ, только сверху указывается «трудовой», продлевается через каждые 10 дней врачом-неврологом с указанием динамики патологического процесса. В течение календарного года ДБЛ выдается сроком до 2 мес.

Диспансеризация больных осуществляется в зависимости от стадии и клинических синдромов. Больные ВБ нуждаются в осмотрах невролога, терапевта и оториноларинголога I раз в год на периодических медицинских осмотрах. Кроме того, ежегодно в условиях специализированного профпатологического центра для уточнения выраженности клинических синдромов им проводится обследование (исследование вибрационной чувствительности, альгезиметрия, динамометрия, электротермометрия, холодовая проба, капилляроскопия, тепловизионное обследование). По показаниям назначаются рентгенография костно-суставного аппарата, электромиография, определение вибрационной и температурной (тепловой и холодовой) чувствительности на вибротермоанализаторе, реовазография, электроэнцефалография и др. При необходимости больные консультируются ангиохирургом, травматологом (ортопедом).

Лечебные мероприятия проводятся 2 раза в год с учетом синдромов и степени ВБ. Один курс осуществляется в отделении профпатологии, второй - в ЛПУ или в санатории-профилактории предприятия.

Лица с остаточными проявлениями ВБ подлежат диспансерному наблюдению по той же схеме. При исчезновении признаков ВБ они считаются практически здоровыми при отсутствии сопутствующих заболеваний. Эти лица трудоспособны в широком круге профессий, кроме вибрационных. Возвращение на прежнюю работу нецелесообразно особенно в возрасте 45 лет и старше, т.к. у них возможно раннее развитие вибрационной патологии.

Согласно приказу № 90 МЗ и МП РФ, периодические медицинские осмотры лицам, работающим в контакте с локальной вибрацией, проводятся 1 раз в год и 1 раз в 2 года при превышении ПДУ общей вибрации по “Санитарным нормам...”. Периодичность осмотров в центре профпатологии - 1 раз в 3 года (локальная вибрация), 1 раз в 5 лет (общая вибрация).

Дополнительные медицинские противопоказания к работе в контакте с локальной и общей вибрацией:

Облитерирующие заболевания артерий, периферический ангиоспазм,

Хронические заболевания периферической нервной системы,

Аномалии положения женских половых органов. Хронические воспалительные заболевания матки и придатков с частыми обострениями,

Высокая и осложненная близорукость (выше 8,0 Д).

Похожие публикации