Тактика лечения больных с первично-множественными злокачественными новообразованиями (обзор клинического наблюдения). Ошибки в диагностике первично множественных злокачественных опухолей Первично множественные неоплазии

Первично множественный рак — это статья, которая расскажет об особенностях развития группы онкологических опухолей.

Определение первично множественного рака

Широко известно, что современная медицина дает разную оценку причин формирования новообразований, разделяя их по определенным группам или разновидностям. В зависимости от степени поражения заболевания, его признаков и особенностей влияния на организм человека, в терминологии специалистов – онкологов существует понятие первично множественного рака. Его первое упоминание произошло еще в 19 веке и до сих пор является одной из главных тем для обсуждения в научной среде. Связан данный факт с количеством случаев выявления первично множественного рака в последнее время, как в нашей стране, так и за рубежом.

Первично множественный рак

Что же представляют собой данные образования? Более точное определение первично множественного рака состоит в том, что это группа двух и нескольких неоплазий, которые могут сформироваться в одном органе одновременно и в течение какого-либо времени. Также они могут развиться в разных органах и иметь различную природу происхождения, то есть иметь доброкачественный или злокачественный характер. Может показаться, что подобные опухоли являются метастазами друг друга, но это далеко не так. Это самостоятельные опухолевидные образования, которые поражают организм как в пределах одной системы, так и локализуясь сразу в нескольких. Конечно, в данном контексте можно сказать, что заболевание встречается почти в 15% случаев у больных с серьезными раковыми аномалиями. Цифры могут колебаться, так как существуют некоторые сложности в изучении частоты поражения.

Причины появления заболевания

Как и любые другие патологии, развивающиеся при опухолевом процессе, первично множественный рак имеет свои причины появления:

1. Наследственный ген;
2. Гормональный сбой;
3. Ослабленный иммунитет;
4. Курение и алкоголь;
5. Воздействие химически опасных веществ;
6. Частое лучевое облучение;
7. Сопутствующие онкологические или хронические заболевания.

Подобное разделение первопричин рака считается наиболее вероятным, так как развитие любое процесса формирования новообразований не может начаться от незначительных причин. Однако в совокупности они могут привести к провокации агрессивного деления раковых клеток.

Неоплазии, входящие в группу первично множественного рака, как уже говорилось выше, могут локализоваться в одной или нескольких системах одновременно или по истечении определенного периода. Их развитие также обусловлено одинаковой или разной гистологической структурой, то есть в одном органе могут формироваться и доброкачественная опухоль, и злокачественная. Некоторые образования выявляются на начальной стадии, другие образуются, не давая явных клинических проявлений. В любом случае о возможности образования опухолей данной разновидности вам скажут лишь диагностические мероприятия в специализированном учреждении.

Запись на консультацию 8-918-55-44-698 к ведущим специалистам в данном разделе медицины Медицинского Центра. По вопросам диагностики и лечения, ведущими специалистами в данном разделе медицины Медицинского Центра, вы можете обращаться по тел. 8-918-55-44-698

Первично множественные опухоли – неоплазии, возникающие одновременно или через определенный промежуток времени и не являющиеся метастазами друг друга. Могут быть доброкачественными или злокачественными, мультицентрически располагаться в одном органе, возникать в парных органах, локализоваться в пределах одной системы или нескольких систем. Возникают в результате соматических мутаций или наследственных генетических аномалий. Диагностируются на основании клинических симптомов, лабораторных и инструментальных исследований. Тактика лечения определяется типом, распространенностью, локализацией и степенью злокачественности новообразований.

Общие сведения

Первично множественные опухоли – две или более неоплазии различного генеза, одновременно либо последовательно развившиеся в одном или нескольких органах. В большинстве случаев диагностируются два новообразования. Три узла обнаруживаются у 5-8% пациентов. Случаи четырех и более неоплазий являются крайне редкими и рассматриваются как казуистические. В последние десятилетия отмечается резкое увеличение количества первично множественных опухолей, однако истинная частота их развития пока является предметом исследований.

Согласно статистическим данным, первично множественные опухоли выявляются у 13% пациентов с онкологическими заболеваниями, однако некоторые специалисты указывают, что эта цифра может быть заниженной из-за возможных диагностических ошибок (при определении независимого процесса, как метастаза первичного новообразования) и гибели некоторых больных до появления симптомов второй неоплазии. Лечение первично множественных опухолей осуществляют онкологи , гастроэнтерологи, эндокринологи, маммологи, гинекологи и специалисты в других сферах медицины (в зависимости от локализации новообразований).

Первое упоминание о множественных неоплазиях встречается в трудах Авиценны, который более тысячи лет назад описал двухсторонний рак молочных желез . В XIX веке описания первично множественных опухолей стали все чаще встречаться в специализированной литературе. Наиболее существенный вклад в определение понятия и изучение данной патологии внес немецкий хирург Бильрот. В частности, он первым дал определение подобным патологическим состояниям, отнеся к первично множественным опухолям новообразования различной структуры, локализующиеся в разных органах и дающие собственные метастазы.

В первой половине XX века формулировка Бильтота была пересмотрена. В настоящее время первично множественными опухолями считаются неоплазии, которые могут располагаться в одном или в разных органах. Основным условием отнесения заболеваний к этой категории является одновременное или последовательное появление в организме нескольких независимых друг от друга очагов трансформации клеток. Второе и последующие новообразования не должны возникать в результате контактного распространения, лимфогенного или гематогенного метастазирования.

Причины

Непосредственной причиной развития солитарных и первично множественных опухолей являются генетические мутации, обусловленные несколькими факторами. С учетом особенностей этиопатогенеза различают три основных типа неоплазий: возникшие в результате спонтанных соматических мутаций, образовавшиеся вследствие индуцированных соматических мутаций, являющиеся результатом передающихся по наследству генетических мутаций. Следует учитывать, что подобное разделение является достаточно условным. На практике, скорее, можно выделить преобладающую причину развития, которая сочетается с другими, менее значимыми факторами.

При первично множественных опухолях перечисленные мутации могут сочетаться. Возможны любые комбинации, например, первое новообразование развивается спонтанно, второе – в результате индукции; первое является наследственным, второе – индуцированным; оба рака имеют одну и ту же природу (наследственность, воздействие экзогенных факторов) и т. д. При этом у больных первично множественными опухолями отмечается преобладание индуцированных и наследственных мутаций.

В числе наиболее значимых факторов, индуцирующих развитие первично множественных опухолей, рассматривают курение, проживание в неблагоприятных экологических зонах, профессиональные вредности (контакт с химическими мутагенами на некоторых производствах, превышение установленных нагрузок у радиологов), многократные рентгенологические обследования, лучевую терапию и химиотерапию предшествующих онкологических заболеваний. Вероятность возникновения первично множественных опухолей также повышается при нарушениях питания, иммунодефицитных состояниях, гормональных расстройствах и некоторых эндемических заболеваниях.

В список наследственных синдромов, сопровождающихся облигатным развитием или повышенной вероятностью возникновения онкологических поражений, включают более 100 заболеваний. Первично множественные опухоли развиваются или могут развиться при трети таких заболеваний. Наиболее известными синдромами являются МЭН-1, МЭН-2 и МЭН-3, при которых выявляются множественные эндокринные неоплазии . Кроме того, первично множественные опухоли могут диагностироваться при синдроме Линча , синдроме Гарднера , болезни Гиппеля-Линдау , синдроме Пейтца-Егерса и других.

Классификация

Существует несколько классификаций, созданных на разных этапах изучения данной патологии. Современные специалисты обычно используют классификацию Бебякина, разработанную в 1974 году. Согласно этой классификации выделяют следующие типы первично множественных опухолей:

• С учетом сочетаний : все неоплазии имеют доброкачественный характер; выявляются доброкачественные и злокачественные новообразования; все опухоли протекают злокачественно.
• С учетом последовательности обнаружения : синхронные первично множественные опухоли (обнаруженные одновременно или практически одновременно), метахронные (диагностированные с интервалом 6 и более месяцев), метахронно-синхронные и синхронно-метахронные.
• С учетом функциональных взаимосвязей : гормональнозависимые, функциональнозависимые, несистематизированные.
• С учетом происхождения из определенной ткани : первично множественные опухоли одинакового происхождения и разного происхождения.
• С учетом гистологических особенностей : одинаковой гистологической структуры, разной гистологической структуры.
• С учетом локализации : расположенные в одном органе или парных органах; поражающие несколько органов одной системы; локализующихся в органах различных систем.

Диагностика

Основой успешной диагностики первично множественных неоплазий является комплексный подход, разработанный с учетом особенностей возникновения и течения этой группы заболеваний. Одной из наиболее распространенных проблем при обнаружении первично множественных опухолей является отсутствие четкой клинической картины, характерной для каждого новообразования. Проявления неоплазий могут накладываться друг на друга, симптомы одного из поражений могут быть слабо выраженными, маскироваться под неопухолевое заболевание или имитировать признаки отдаленных метастазов.

Хотя бы частично решить эту проблему позволяют продуманные планы первичного и последующих обследований, составленные с учетом возможности развития первично множественных опухолей. Так, при локализации солитарного новообразования в зоне молочной железы специалисты уделяют пристальное внимание состоянию второй молочной железы и внутренних женских половых органов, при расположении неоплазии в области желудка – состоянию толстого кишечника, кожи, яичников, матки и молочных желез и т. д. План обследования в каждом конкретном случае составляется индивидуально. Решающую роль при постановке диагноза обычно играют радиологические методики (рентгенография , КТ), УЗИ, МРТ и гистологические исследования.

Вероятность развития первично множественных опухолей у онкологических больных в 6 раз выше, чем в среднем по популяции. С учетом этого обстоятельства, все пациенты с такими заболеваниями после лечения должны находиться под диспансерным наблюдением и проходить регулярные обследования. Такая мера позволяет выявлять рецидивы первичной неоплазии и диагностировать метахронные первично множественные опухоли. Риск развития второго онкологического поражения увеличивается в возрасте 55-70 лет, что должно учитываться при планировании обследования пациентов.

Лечение первично множественных опухолей

Лечение синхронных неоплазий осуществляется одновременно. В зависимости от локализации новообразований и состояния больного хирургическое вмешательство может проводиться единовременно либо быть поэтапным. При планировании очередности операций при первично множественных опухолях учитывают степень распространенности каждого онкологического процесса. В ряде случаев по поводу одного новообразования может быть проведено радикальное лечение, по поводу другого – симптоматическое или паллиативное.

При выборе консервативных методик ориентируются на чувствительность каждой опухоли к радиотерапии и различным химиопрепаратам. Тактика лечения метахронных первично множественных опухолей соответствует тактике лечения солитарных новообразований аналогичных стадий и локализаций. Прогноз определяется видом, расположением, стадией и степенью злокачественности первично множественных опухолей. Отдаленные результаты лечения метахронных неоплазий примерно совпадают с результатами терапии одиночных образований. При синхронных процессах прогноз ухудшается.

Был проведен анализ клинических особенностей течения одиночного и первично-множественных метахронного, синхронного рака толстой кишки. В исследовании отобраны 90 больных раком толстой кишки, разделенных на 2 группы: 60 человек – группа больных с первично-множественным раком толстой кишки и 30 человек – контрольная группа больных одиночным раком толстой кишки. Выяснено что преобладают мужчины в возрасте 50-60 для метахронного поражения и 60-70 лет для синхронного поражения, преимущественно городского проживания. Специфической клинической симптоматики у первично-множественных злокачественных новообразований толстой кишки нет. Однако время развития клинических симптомов от момента появления до момента обращения в ЛПУ в 2 раза короче, чем у больных с солитарным раком. В группе первично-множественных больных преобладают 2-3 стадии. Наиболее частая локализация первично-множественного поражения толстой кишки принадлежит сигмовидной.

синхронный рак толстой кишки

метахронный

одиночный

1. Абдурасулов Д.М., Никишин К.Е. Первично-множественные опухоли. – Ташкент: Медицина, 1968. – С. 11-12.

2. Вашакмадзе Л.А. Рак толстой кишки при первично-множественных злокачественных опухолях // Российский онкологический журнал. – 2002. – № 6. – С. 44-49.

3. Казубская Т.П. и соавт. Клинико-генетический анализ первично-множественных злокачественных новообразований // Российский онкологический журнал. – 2007. – № 2. – С. 4-9.

4. Секержинская Е.Л. Факторы риска развития первично-множественных злокачественных новообразований // Российский биотерапевтический журнал. – 2009. – № 2, т. 8. – С. 85-91.

5. Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х. Первично-множественные злокачественные опухоли. – М. : Медицина, 2000.

6. Бондарь Г.В. Первично-множественный синхронный рак пищеварительного тракта (литературный обзор, результаты лечения) // Новоутворения. – 2010. – № 5. – С. 88-100.

7. Филлипс Р. Колоректальная хирургия. – М. : Гэотар-Медиа, 2009. – С. 86.

О существовании у одного человека двух или нескольких злокачественных опухолей в различных органах, независимых друг от друга, известно давно. Первым документированным наблюдением первично-множественных опухолей является описание Абу Али ибн Сины (Авиценны) на рубеже X-XI веков. Первые исследования первично-множественных злокачественных опухолей (ПМЗО) как научной проблемы принадлежат лондонскому хирургу Джону Пирсону в 1793 году .

В настоящее время вместе с ростом общей онкологической заболеваемости наблюдается увеличение частоты встречаемости и первично-множественного рака толстой кишки, который составляет 17% от всех наблюдений первично-множественных злокачественных новообразований и считается одной из наиболее частых локализаций первично-множественных злокачественных новообразований . По данным Р. Филлипса, риск развития первично-множественных злокачественных новообразований толстой кишки составляет 6% от всех злокачественных новообразований толстой кишки, при этом риск синхронных, как и метахронных опухолей, составляет по 3% .

Цель исследования: изучить некоторые особенности клинического течения первично-множественного рака толстой кишки.

Материалы и методы. В нашем исследовании были отобраны 90 больных раком толстой кишки, разделенных на 2 группы: 60 человек - группа больных с первично-множественным раком толстой кишки (30 человек - подгруппа больных с метахронным раком толстой кишки; 30 человек - подгруппа больных с синхронным раком толстой кишки), 30 человек - контрольная группа больных одиночным раком толстой кишки.

Больные были изучены с точки зрения сопутствующей патологии, отягощенной наследственности (генетической предрасположенности), пищевых предпочтений, места проживания, наличия избыточного веса и т.д., т.е. факторов риска по развитию рака толстой кишки. Изучались и сопоставлялись возрастные показатели. У больных метахронным раком исследовался возраст заболевания как первым, так и вторым раком, интервал между возникновением первого и второго рака

Результаты исследования

Считается, что больные первично-множественным метахронным раком моложе больных синхронным и одиночным раком толстой кишки . При детальном рассмотрении группы больных метахронным раком выяснено, что при диагностике первой опухоли наибольшее количество больных находилось в возрасте от 51 до 60 лет - 46,7%. При диагностике второй опухоли преобладание было среди пациентов в возрастной группе от 51 до 60 лет - 40%. Среди больных синхронным раком толстой кишки наиболее часто была группа больных от 61 до 70 лет - 40%. Среди больных одиночным раком преобладали пожилые пациенты - старше 71 года. Возрастное распределение больных представлено в таблице 1.

Таблица 1

Возрастные характеристики больных различными вариантами рака толстой кишки

По данным разных авторов, наиболее часто метахронные опухоли встречаются в сроки от 5 до 10 лет после лечения первого новообразования . В нашем же исследовании интервал между обнаружением первой и второй злокачественной опухоли толстой кишки колебался в широких пределах - от 6 месяцев до 38 лет. Однако пик диагностики приходился на первые 2 года либо в период с 5 до 10 лет после первой операции (рисунок 1)

Рисунок 1 Частота обнаружения вторых, метахронных опухолей толстой кишки (%).

По результатам нашего исследования, первично-множественное поражение толстой кишки чаще встречается у мужчин (58% против 42% у женщин). В контрольной же группе преобладали женщины (53%), мужчин было - 47%.

При детальном рассмотрении особенностей стадирования (таблица 2) выяснено, что в III стадия чаще всего встречалась среди больных одиночным и синхронным раком толстой кишки (56,7% и 40% соответственно). Среди больных метахронным раком чаще всего встречалась II стадия (50%), однако при диагностике первой опухоли II стадия составляла 56,7%, 3 стадия - 43,3%. Вторая опухоль при метахронном процессе чаще всего находилась на II стадии злокачественного процесса (43,3%), III стадия составляла 33,3%. Однако в отличие от первой локализации среди вторых метахронных злокачественных новообразований у больных наблюдалась I стадия в 13,3% случаев и IV стадия в 10% случаев. Надо отметить, что при синхронном поражении 1 стадия была реже всего - 6,7%.

Таблица 2

Распределение больных в группах исследования по стадиям рака толстой кишки

По результатам нашего исследования, в группе больных метахронным раком I место принадлежит патологии сигмовидной кишки (30%), II место занимают опухоли прямой кишки (25%). Аналогичная ситуация среди больных синхронным раком толстой кишки: на I месте рак сигмовидной кишки (33,3%), на втором - рак прямой кишки (31,7%). Таким образом, наиболее частая локализация первично-множественного рака толстой кишки - сигмовидная и прямая кишка.

Клиника полинеоплазий зависит от локализации и распространенности опухолевого процесса, а также от сочетания с новообразованиями других локализаций, когда на первый план выступают клинические проявления опухоли, характеризующейся более злокачественным течением. Считается, что клинические проявления первично-множественных злокачественных опухолей толстой кишки мало отличаются от таковых при одиночном раке толстой кишки .

На основе проведенного исследования подтверждено, что клиника первично-множественного рака толстой кишки многообразна и складывается из симптомов, характерных для солитарной опухоли. Как видно из таблицы 3, степень выраженности клинических симптомов различна.

При одиночном раке толстой кишки наиболее выраженной является боль различной степени проявления - 60%. В 56,7% случаев была обнаружена кровь в кале либо кровянистые выделения из прямой кишки и в 46,7% - запоры. Вероятнее всего, это связано с тем, что чаще на лечение попадают больные одиночным раком толстой кишки III-IV стадии, что и предопределяет клиническую картину, когда преобладают боль, кровь и запоры.

При первично-множественном поражении толстой кишки проявления клинической симптоматики немного иное: чаще всего отмечалась слабость - 58,3% и боль - 56,7%. Но, в отличие от одиночного поражения, в основной группе четко прослеживалась тенденция к более редкому предъявлению жалоб на тенезмы, запоры и кровянистые выделения из прямой кишки. При детальном анализе синхронных и метахронных поражений четко определяется разница и в этой патологии: тогда как при синхронной патологии наиболее выражены боль (56,7%), слабость (53,3%) и похудание (40%); при метахронной локализации в клинической картине преобладала слабость (63,6%), боль (56,7%), кровь в кале либо кровянистые выделения из прямой кишки (33,3%). Снижение аппетита и жидкий стул чаще встречались в основной группе.

При анализе симптоматики четко прослеживалась тенденция к нарастанию количества жалоб у всех пациентов обеих групп: от проксимальных отделов в сторону дистальных отделов толстой кишки, а также наблюдалось усиление клинических проявлений с возрастанием стадии. Основное количество жалоб предъявлялось пациентами III-IV стадии онкопроцесса при локализации злокачественного очага в сигмовидной и прямой кишке.

Таблица 3

Клинические проявления рака толстой кишки

Надо отметить, что время развития клинических симптомов до обращения в стационар, а, следовательно, и развития опухоли у больных одиночным и первично-множественным раком толстой кишки отличается. У пациентов с одиночным раком толстой кишки клинические проявления до обращения в стационар чаще всего продолжались в течение 6-12 месяцев, у больных синхронным раком в течение 2-3 месяцев, как и у больных метахронным раком толстой кишки. Такая картина при синхронном раке скорее всего говорит о более выраженной скорости прогрессирования онкопроцесса, чем при одиночном раке толстой кишки, а короткий промежуток времени между обнаружением второй опухоли при первичном множественном метахронном раке толстой кишки, вероятно, свидетельствует об острой онкологической настороженности больных и полноценном диспансерном наблюдении.

Известно, что диагностика первично-множественного синхронного рака толстой кишки в последние годы привлекает все большее внимание. Причиной этому являются сложность своевременной диагностики этой патологии из-за отсутствия специфических клинических симптомов, которые позволили бы дифференцировать полинеоплазию от солитарной опухоли; затруднение проведения полноценного эндоскопического и рентгенологического обследования толстой кишки из-за стеноза дистального отдела; утрата онкологической настороженности в связи с фоновыми соматическими заболеваниями. К тому же известно, что основную клинику чаще дает опухоль, большая по размерам. Поэтому диагноз синхронного поражения толстой кишки достаточно часто ставится интраоперационно . В нашем исследовании это произошло в 60% случаев (18 человек), а до операции диагноз синхронного поражения был поставлен у 12 человек (40%).

Известно, что одно из самых тяжелых последствий лечения злокачественных новообразований - развитие второй злокачественной опухоли, риск которого, по данным одних авторов, превышает таковой в общей популяции в 10-20 раз . По данным других авторов, лечение первой опухоли, включающее оперативное, химиотерапевтическое и лучевое лечение, повышает риск развития второй опухоли на 3-5% . В нашем исследовании у 23,3% больных, получивших химиотерапевтическое лечение по поводу злокачественного новообразования толстой кишки, развился метахронный злокачественный процесс в толстой кишке. У 6,6% больных метахронным раком обнаружили вторую опухоль после проведения ДГТ в СОД 40Гр на область малого таза.

Неблагоприятная экологическая обстановка (в городах с высокоразвитой промышленностью отмечается учащение полинеоплазий) также влияет на увеличение заболеваемости онкопатологией. В нашем исследовании жители городов в контрольной группе с солитарным раком составили 56,7%, в основной группе: метахронный и синхронный раки встречались у горожан в 70% и 66,7% соответственно.

Кроме того, преобладание заболеваемости онкопатологией среди городского населения можно объяснить сочетанием дополнительных факторов: характером питания, недостаточной физической активностью, излишним весом: у 53,3% пациентов больных первично-множественным и 46,7% у больных одиночным раком толстой кишки наблюдалась избыточная масса тела.

Подводя итог изучению клинических, эпидемиологических особенностей первично-множественного рака толстой кишки, можно сделать следующие выводы.

1. Среди пациентов, больных полинеоплазиями толстой кишки, преобладает относительно молодая группа в возрасте 50-60 лет в случае метахронного процесса и 60-70 лет в случае синхронного. В рассмотренном гендерном соотношении наблюдается лидерство мужской части пациентов.

2. Пик развития второй злокачественной опухоли приходится либо на первые 2 года, либо на промежуток 5-10 лет после радикального лечения. Таким образом, учитывая средний возраст больных с метахронным поражением, необходима пожизненная диспансеризация пациентов после проведенного лечения по поводу первой опухоли, и особенно тщательная в течение первых двух лет.

3. Первично-множественным поражением толстой кишки чаще страдают жители городов, с излишним весом, ведущие малоподвижный образ жизни.

4. Специфической клинической симптоматики у первично-множественных злокачественных новообразований толстой кишки не существует, но выраженность клинических симптомов при разных вариантах онкопроцесса различная. При одиночной и синхронной патологии наиболее выражена боль; при метахронной локализации в клинической картине преобладает слабость.

5. К особенностям первично-множественных поражений можно добавить более раннюю стадию злокачественного метахронного процесса.

6. Наиболее часто первично-множественное поражение толстой кишки происходит в сигмовидном отделе.

Рецензенты:

Каймакчи О.Ю., д.м.н., ассистент кафедры онкологии Ростовского государственного медицинского университета, г. Ростов-на-Дону.

Николаева Н.В. д.м.н., ассистент кафедры онкологии Ростовского государственного медицинского университета, г. Ростов-на-Дону.

Библиографическая ссылка

Во многих странах злокачественные новообразования остаются одной из основных проблем современной медицины . Эта проблема актуальна и для России, где ежегодно регистрируется более 500 000 новых случаев онкологических заболеваний .

Наличие у онкологического больного двух или более самостоятельных злокачественных образований, диагностированных одновременно или последовательно, определяется термином первично-множественные опухоли . Согласно классификации, первично-множественные злокачественные опухоли принято подразделять по времени их возникновения на синхронные и метахронные . Критерием метахронности при этом считается интервал между диагностируемыми опухолями не менее 1 года и не менее 6 месяцев для рака in situ . Интервал возникновения между первой и второй опухолью в пределах до 6-12 месяцев относят к категории синхронных опухолей.

Доля больных с первично-множественными опухолями среди больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования по России составила в 2009 г. 2,5 % (в 1999 г. — 1,9 %) . В Челябинской области первично-множественное поражение диагностировано у 6,7 % больных и имеет тенденцию к росту.

Цель — изучение клинико-эпидемиологических аспектов при синхронном и метахронном поражении органа зрения.

Материал и методы . Клинико-эпидемиологическое исследование выполнялось на базе Челябинского областного клинического онкологического диспансера на основе ретроспективного анализа «Извещений о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования» (формы № 090/у), амбулаторной карты больного и истории болезни (форма № 003/у). Исследуемую когорту составили 3220 первичных больных со злокачественными опухолями органа зрения в возрасте от 30 до 79 лет, средний возраст составил 59 ± 0,2 лет, мужчин — 1383 (42,9 %), женщин — 1837 (57,1 %).

Диагностика злокачественной патологии органа зрения основывалась на данных анамнеза, комплексного клинико-инструментального, лабораторного обследования, включающего цитологическое и патогистологическое исследования.

Результаты проведенных исследований обрабатывались при помощи статистического пакета STATISTICA 6,0 в среде Windows, компьютерной программы «BIOSTAT».

Результаты и обсуждение . Изучение частоты первично-множественного поражения органа зрения показало, что оно выявлено у 85 из 3220 (2,64 %) первичных пациентов со злокачественными опухолями органа зрения.

В соответствии с задачами исследования, мы изучили частоту первично-множественного поражения в структуре злокачественных новообразований по годам, полученные данные представлены в таблице 1.

Как свидетельствуют данные, приведенные в таблице 1, результаты сравнительного анализа частоты встречаемости первично-множественного поражения у больных со злокачественными новообразованиями органа зрения и злокачественными опухолями другой локализации показали, что частота первично-множественного поражения у пациентов со злокачественными новообразованиями органа зрения варьирует за период с 2001 по 2010 гг. в диапазоне от 1,30 до 3,51 %, в среднем составляет 2,64 % и не имеет статистически значимых различий с первично-множественными злокачественными опухолями экстраокулярной локализации.

Нами впервые установлена частота метахронного варианта развития опухолевого процесса при первично-множественном поражении органа зрения, которая составляет 75,1 %, синхронное поражение наблюдалось у 24,9 % пациентов.

С учетом того, что при первично-множественном поражении может иметь место сочетание двух, трех и более опухолей, мы изучили распределение больных с первично-множественными злокачественными опухолями органа зрения в зависимости от числа новообразований. Полученные результаты представлены в таблице 2.

Из данных, представленных в таблице 2, следует, что первично-множественное злокачественное поражение органа зрения наиболее часто встречается в сочетании с одной опухолью — 68,2 % пациентов, достоверно реже — с двумя — 18,8 % больных, с тремя и более опухолями — 13,0 %.

Учитывая тот факт, что в исследуемой когорте больных с первично-множественными злокачественными опухолями органа зрения преобладали пациенты с двойной локализацией опухолей, мы изучили частоту сочетаний у данной группы больных (табл. 3).

Как показали наши исследования (табл. 3), наиболее часто злокачественные опухоли органа зрения при первично-множественном поражении сочетаются со злокачественными новообразованиями кожи (15,7 %), раком молочной железы (14,0 %), матки (12,3 %), прямой кишки (12,2 %) и почек (10,5 %), реже — имели место другие локализации.

При метахронном варианте развития вторая опухоль диагностирована в течение первых пяти лет жизни — у 34,7 % пациентов, в сроки от 5-10 лет — у 11,5 %, более 10 лет — у 15,4 % больных; после возникновения второй опухоли третья опухоль диагностирована в течение первых пяти лет жизни у 15,4 % больных.

Выводы . Изучение клинико-эпидемиологических аспектов синхронных и метахронных злокачественных опухолей органа зрения позволило установить частоту данного поражения, которая составила 2,6 %. Клиническая картина характеризуется превалированием метахронного варианта развития опухолевого процесса — 75,1 %, наиболее частое имеет место сочетание со злокачественными опухолями кожи, раком молочной железы.

6130 0

Более ста лет назад были опубликованы работы Т. Billroth о выявлении у больных двух и более самостоятельных опухолей и обосновании возможности существования такой патологии, что позволяет вполне заслуженно считать его основателем учения о первичной множественности злокачественных опухолей.

Уже с середины прошлого века количество публикаций по проблеме первичной множественности начало быстро расти и к началу 90-х подов в мировой литературе было описано более 30 тыс. наблюдений первично-множественного рака различных локализаций.

В последние десятилетия проблема множественных новообразований приобрела особое значение для фундаментальной и клинической онкологии в связи с наблюдаемым повышением частоты вторых, третьих и последующих опухолей у онкологических больных.

Первично-множественные злокачественные опухоли, или полинеоплазия, - одновременное или поочередное образование очагов злокачественного роста, которые развиваются самостоятельно и независимо друг от друга в пределах одного или нескольких органов. Полинеоплазии представляют собой один из вариантов развития злокачественных опухолей у онкологического больного.

Частота развития первично-множественных злокачественных опухолей составляет до 2-5% от всех новообразований. По-мнению большинства авторов, в последние десятилетия имеется отчетливая тенденция роста заболеваемости полинеоплазиями.

Этот рост обусловлен совершенствованием методов диагностики и выявлением ранних раков, а также повышением эффективности лечения первичных (первых) опухолей, позволяющее больному «дожить» до развития второй опухоли. Первично-множественные опухоли обнаруживают у людей любого возраста, но чаще всего они развиваются у лиц старше 50 лет, причем у мужчин в более пожилом возрасте, чем у женщин.

Критерии первичной множественности злокачественных опухолей

Считается, что универсальных признаков первичной множественности опухолей всех локализаций не существует и не может существовать из-за различий в их онкогенезе и бесконечного многообразия морфологических вариантов.

Вместе с тем, в современной литературе наиболее информативными считаются следующие критерии первичной множественности:

1) каждая опухоль должна иметь четкую картину злокачественности;
2) опухоли должны располагаться раздельно;
3) должна быть доказана первичность, а не метастатическое происхождение каждой опухоли.

Надежнее всего первичность устанавливается по различиям в гистологическом строении отдельных опухолей. Другими словами, требуется, чтобы эти опухоли не были ни метастазами, ни рецидивами, ни отпечатками, развившимися от соприкосновения с другими опухолями (например, на соприкасающихся местах двух губ или щеки и языка и т.п.). При этом следует ориентироваться, прежде всего, на признаки первичности опухоли каждой локализации.

Понятие о синхронности и метахронности опухолей

Как условный критерий синхронности или метахронности интервал 6 месяцев между выявлением опухолей получил признание большинства онкологов. Таким образом, если вторая опухоль выявляется в промежутке до 6 мес после первой, то такой процесс расценивается как синхронный, если более 6 мес - метахронный.

Кроме того, у одного пациента множественные опухоли могут быть диагностированы последовательно неоднократно, иногда - после синхронного сочетания. В связи с этим выделяют группы синхронно-метахронных и метахронно-синхронных опухолей.

В настоящее время можно считать установленным тот факт, что метахронные опухоли всех локализаций преобладают над синхронными. В этой связи значительный удельный вес метахронных опухолей в структуре полинеоплазии убедительно свидетельствует о важности диспансеризации больных, излеченных от злокачественного новообразования.

Очевидно, что все такие больные нуждаются в постоянном наблюдении в течение всей жизни и проведении регулярного комплексного обследования с учетом органов и систем, в которых развитие второй опухоли наиболее вероятно.

Классификация первично-множественных злокачественных опухолей

С учетом планирования лечения в основу современных классификаций положены возможные варианты клинической ситуации, где, прежде всего, учитываются локализация опухолей и степень распространения каждой из них.

Различают:

1) множественные злокачественные опухоли в одном органе (т.н. систематизированные опухоли);
2) опухоли в парных или симметричных органах (корреспондирующие);
3) опухоли различных органов (несистематизированные);
4) сочетание солидного и системного новообразований;
5) сочетание злокачественных опухолей с пограничными или доброкачественными.

При всех этих вариантах множественности каждая из опухолей может быть выявлена на различной стадии опухолевого процесса, что также влияет на выбор метода специального лечения.

Патогенетические основы первичной множественности злокачественных опухолей

Несомненно, имеется определенная связь между наследственной предрасположенностью и возникновением первично-множественного рака. Так, в настоящее время хорошо известны «наследственные раки» и опухолевые синдромы, связанные с генетическими нарушениями, при которых повышается частота развития злокачественных новообразований, в том числе первично-множественных.

В связи с этим, в ряде ситуаций диагноз «первично-множественные опухоли», вероятно, позволяет предположить наличие у пациента «классического» наследственного рака либо другие причины необычно высокой предрасположенности к развитию онкологической патологии.

Появление последующих опухолей часто связывают с негативным влиянием на организм первичной, даже излеченной, опухоли (синдром канкрофилии). При этом риск развития вторых и последующих опухолей у пациентов после излечения первой примерно в 1,3 раза выше, чем у лиц, у которых ранее не было новообразований.

Так, у 5-10% больных, которые выжили, развивается злокачественный процесс другой локализации и вероятность возникновения новых самостоятельных опухолей повышается по мере увеличения количества уже выявленных.

Развитие вторых новообразований зависит от пола и возраста пациента, в котором у него была излечена первая опухоль и ее локализации. В частности, у излеченных в детском возрасте, риск развития второй опухоли в 10 раз выше, чем у заболевших в зрелом возрасте, и частота метахронного рака при этом достигает 12%.

Указывается на возможную роль папипломавирусной инфекции в развитии синхронных полинеоплазии женских половых органов и органов орофарингеальной зоны, гормонально-метаболических нарушений - в возникновении множественных опухолей в гормонозависимых органах, а также наследственных или приобретенных иммунодефицитных состояний.

Многочисленные наблюдения свидетельствуют, что одной из важнейших причин возникновения первично-множественных опухолей является действие экзогенных химических и физических канцерогенов.

Проблема экзогенно-индуцированного канцерогенеза имеет еще один важный аспект в связи с известным канцерогенным эффектом цитостатиков и лучевого лечения. Рядом авторов отмечено повышение частоты возникновения второй опухоли, как правило, в пределах полей облучения, у пациентов, подвергавшихся лучевой терапии в высоких дозах.

При этом риск развития опухоли возрастает с увеличением площади облучения и зависит от возраста пациентов. Особенно часто метахронные новообразования развиваются у детей, леченных с применением высоких доз облучения (более 25 Гр) в сочетании с алкилирующими агентами в качестве синергетиков лучевого воздействия.

В ряде случаев развитие первично-множественных опухолей можно, вероятно, объяснить мультицентричностью их происхождения из опухолевого поля , когда не все точки роста сливаются в единый опухолевый узел, а являются источником роста нескольких самостоятельных новообразований. Сроки их клинической манифестации будут различными и зависят от индивидуальной агрессивности опухолевого роста, локализации и могут колебаться от нескольких месяцев до десятков лет.

Таким образом, причинами возникновения первичной множественности злокачественных новообразований могут быть самые разнообразные факторы: генетические, экологические, ятрогенные, вирусные, внутрисредовые.

Однако, несмотря на интенсивное развитие исследований в этой области, в настоящее время еще нет четких представлений по ряду вопросов, касающихся полинеоплазии. До настоящего времени остается спорным вопрос, является ли первичная множественность следствием диссеминации клонов микрометастазов первичной опухоли или множественные неоплазии имеют независимое происхождение.

Результаты молекулярно-генетических исследований свидетельствуют о возможности реализации каждого из этих двух альтернативных патогенетических вариантов возникновения полинеоплазии.

Общие принципы лечения первично-множественных опухолей

Сейчас, благодаря совершенствованию методов противоопухолевой и сопроводительной терапии, возросшим возможностям реабилитации ситуация изменилась и стала реальной сама постановка вопроса о разработке подходов к лечебной тактике у таких больных.

Основное положение стратегии лечения полинеоплазии сводится к тому. что. если состояние больного позволяет, нужно лечить все опухоли параллельно либо последовательно. При этом общее правило таково: не поступаясь радикализмом, стремиться к органосохранному и функционально-щадящему лечению в виде лазерной, фотодинамической, лучевой деструкции или их сочетания с парциальными резекциями органов.

Отправными точками при выборе лечебной тактики служат: синхронные или метахронные опухоли; локализация, стадия, гистогенез и прогноз каждой из выявленных опухолей; возраст и соматическое состояние больного, реальные возможности противоопухолевой терапии каждой выявленной опухоли и риск возникновения при этом осложнений.

Консилиуму предстоит в первую очередь оценить возможность проведения и задачи лечения (радикальное, паллиативное, симптоматическое) каждой выявленной опухоли, определить порядок одновременного или последовательного воздействия.

При выработке плана лечения необходимо учитывать многообразие клинических ситуаций: поражение одного, или парных, или различных органов: сочетание солидных и системного новообразований; сочетание злокачественных и пограничных или доброкачественных опухолей и т.д. На многовариантность лечебных программ будут влиять также степень распространенности и допустимый объем специального лечения для каждой опухоли.

При сохранном соматическом состоянии пациентов выбор лечебной тактики из множества доступных вариантов для каждой выявленной опухоли является ключевым моментом. При невозможности одновременного лечения необходимо определить последовательность воздействий на разные опухоли, что сделать порой чрезвычайно трудно.

Наиболее сложным представляется разработка стратегии лечения в ситуациях, при которых одна из опухолей подлежит радикальному лечению, а вторая вследствие местного распространения - паллиативному и прогноз в отношении нее неблагоприятный.

Если больной признан операбельным, то очень ответственным моментам является определение порядка одновременного или последовательного выполнения операций. При резектабельности обеих опухолей предпочтение отдается одновременному их удалению, либо сначала производят вмешательство на органе, где опухоль с худшим прогнозом, а затем - с более благоприятным.

Несомненно, при хирургическом лечении необходимо стремиться к разумному уменьшению объема резекции, а при условной резектабельности целесообразно исключить расширенные и комбинированные вмешательства, поскольку они влекут тяжелые осложнения, высокую летальность или глубокую инвалидизацию. В послеоперационном периоде, как правило, требуется адъювантная химиолучевая терапия, которой при первичной множественности, по возможности, следует избегать.

Вместе с тем, стратегия и тактика при синхронно и метахронно выявленных полинеоплазиях имеют свои особенности и различия. Так, при синхронных опухолях основные проблемы при выработке плана лечения часто связаны с необходимостью комбинированного и комплексного лечения всех выявленных опухолей, различающихся по чувствительности к лучевому и лекарственному воздействию.

При метахронных новообразованиях на момент выявления второй и каждой последующей опухоли обязателен учет двух позиций: полнота излечения ранее выявленной опухоли, а также обусловленные предыдущим лечением соматическое состояние и показатели функции жизненно важных органов пациента. Они и определяют диапазон клинических вариантов от наиболее благоприятных до критических.

При полной ремиссии после лечения ранее выявленной опухоли и без функциональных и органических расстройств к метахронной опухоли следует относиться как к любой первичной, выбирая адекватный набор лечебных пособий. Тактику при сочетании остаточной опухоли либо генерализации первой опухоли без функциональных и органических расстройств со второй опухолью можно сравнить с синхронно выявленными первично-множественными опухолями.

Не вызывает сомнений, что в сложных ситуациях при полинеоплазиях требуется особо ответственное и взвешенное отношение к больным. Безусловно, остается в силе постулат: лечение не должно быть тяжелее болезни. Энтузиазм врача и широкие возможности современной противоопухолевой терапии не могут оправдать попытку проведения лечения, связанного с риском смертельных осложнений и тяжелой инвалидизации, особенно при неблагоприятном прогнозе. В то же время выявление не только второй, но и третьей, четвертой и пятой опухолей не исключает попытки радикального лечения.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.