Причины и клиническая картина делирия. Методы лечения и прогноз. Какие симптомы свидетельствуют о старческом маразме, и как его лечить

МКБ-10 - F 05

Делирий, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами, наиболее часто встречается в терапевтических и хирургических отделениях, где эти больные могут составлять от 10% до 30% всех пациентов, преобладая в отделениях интенсивной терапии и ожоговых центрах. У 10–15% лиц пожилого возраста делирий отмечается при поступлении в стационар, еще у 10–40% развивается во время пребывания там. Делирий также часто встречается у детей или, наоборот, в пожилом возрасте, а также у лиц с органической мозговой патологией в анамнезе. У детей делирий может проявляться необъяснимыми изменениями поведения, истинная причина которых становится очевидной лишь при тщательном обследовании состояния когнитивных функций .

!!! ЗАПОМНИТЕ: Изменения психического состояния могут выступать как наиболее заметные индикаторы тяжести основного соматического заболевания, особенно у людей позднего возраста, у которых делирий часто оказывается наиболее ранним проявлением инфекционного заболевания или ишемической болезни сердца.

Для 25% больных делирий завершается летальным исходом в течение 3-4 месяцев, лишь отчасти вследствие основного заболевания (повышенный риск возникновения эпилептического статуса, сердечно-сосудистых осложнений).

!!! ЗАПОМНИТЕ: Делирий - неотложное состояние, при котором необходимы экстренная помощь и немедленное и полное медицинское обследование, направленное на выявление причины делирия.

ЭТИОЛОГИЯ

Делирий можно расценивать как общий синдром различных поражений головного мозга.

Делирий вызывается целым рядом факторов, которые могут взаимодействовать и потенциировать друг друга :
индивидуальные особенности: возраст, предшествующий когнитивный дефицит, сочетание с тяжелыми болезнями, предшествующие эпизоды делирия, преморбидные особенности личности
органическая неполноценность мозговых структур
действие токсических агентов, включая не психоактивные фармакологические
лечение множеством лекарств
употребление психоактивных препаратов или алкоголя
прием особых препаратов, которые могут вызвать проблемы: бензодиазепины, холинолитики, наркотики
ситуативные факторы: непривычная обстановка, темная повязка на глазах после операции на катаракте и т.д.
личностные факторы: чрезмерный страх перед медицинскими и хирургическими вмешательствами и т.д.
факторы операционного периода: течение послеоперационного периода, тип операции, неотложность операции
стрессовые факторы общего порядка: послеоперационная боль, гипоксия, ишемия, кровопотеря, бессонница, нарушение баланса электролитов, инфекция, гипертермия

КЛИНИКА

Продромальные явления (как правило, могут предшествовать началу острой симптоматики) :
беспокойство, тревога в течение дня, повышенная чувствительность к звуку и свету
короткие периоды сна сопровождаются кошмарными сновидениями, от которых больные просыпаются в холодном поту
при засыпании в состоянии дремоты нередко возникают галлюцинации: перед глазами появляются образы умерших родственников, фигура в чёрном и т.п. -гипнагогические галлюцинации

!!! ЗАПОМНИТЕ: Основной симптом делирия - нарушение сознания.

Нарушение аллопсихической ориентации и восприятия. Пациент теряет способность ориентироваться в окружающей реальности, неспособен отличить ее от сновидений, ночных кошмаров, становящихся особенно яркими, и часто имеющих место иллюзий и галлюцинаций (обычно несистематизированных и не слуховых, а зрительных, обонятельных, осязательных); зрительные галлюцинации устрашающего, чаще зооптического характера, которые могут стимулироваться надавливанием на глазные яблоки; галлюцинированию предшествуют иллюзии и парейдолии, а также визуализированное воображение; больному трудно правильно узнавать окружающих, наблюдается повышенная отвлекаемость на внешние раздражители. Несмотря на отсутствие ориентировки во времени и месте, сознание собственной личности, как правило, остается сохранным.

!!! ЗАПОМНИТЕ: Несмотря на отсутствие ориентировки во времени и месте, сознание собственной личности, как правило, остается сохранным.

Нарушение когнитивных функций. Основным нарушением в когнитивной сфере считаются патологические изменения внимания. Мышление становится бессвязным, замедленным и более конкретным, утрачиваются высшие мыслительные функции, абстрактное мышление. Речь односложная, отрывистая, в ней находят отражение страх и связанные с ним ложные восприятия. Пациенты высказывают бредовые идеи, чаще отношения и преследования. Колебания выраженности когнитивных расстройств в течение суток с наивысшей их интенсивностью в ночные и ранние утренние часы являются характерной клинической особенностью делирия. Люцидные интервалы, в которых больной сохраняет ориентировку в окружающей действительности, длятся от нескольких минут до нескольких часов.

!!! ЗАПОМНИТЕ: Колебания выраженности когнитивных расстройств в течение суток с наивысшей их интенсивностью в ночные и ранние утренние часы являются характерной клинической особенностью делирия.

Двигательная сфера. Характерны внезапные колебания моторики от гиподинамии до выраженного возбуждения. Поведение больного соответствует переживаемому им страху и содержанию галлюцинаций. Характерные внезапные колебания поведения от психомоторной заторможённости до психомоторного возбуждения.
Вегетативная дисфункция. Обычными являются вегетативные нарушения - игра вазомоторов, потливость, резкие колебания сердечного ритма, тошнота, рвота, повышение температуры. Утрачивается нормальный ритм сна и бодрствования.

Эмоциональная сфера: доминирующим аффектом являются страх, тревога, обусловленные устрашающим содержанием обманов восприятия, нередко побуждающим больного к опасным действиям, чаще связанным с попытками бегства от воображаемой угрозы.

!!! ЗАПОМНИТЕ: Аффективные нарушения являются типичными, но не специфичными для делирия.

Нарушения памяти. Нарушения памяти проявляются в нарушении непосредственного запоминания и кратковременной памяти при относительно сохранной долговременной памяти. После выхода из делирия сохраняются лишь частичные воспоминания, напоминающие ночные кошмары.

!!! Ввиду широкого спектра симптоматики клиническая картина делирия может быть очень разнообразной, и потому часто ошибочно диагностируются - в зависимости от преобладающего синдрома и характера его развития - деменция или функциональные психические расстройства.

ТЕЧЕНИЕ и ПРОГНОЗ: Для делирия типичны острое начало (иногда внезапное, но часто развивающееся на протяжении нескольких часов или дней), флюктуирующее течение (симптоматика имеет тенденцию нарастать и ослабляться на протяжении каждых суток, причем ухудшение обычно отмечается ночью) и преходящий характер (в большинстве случаев делирий купируется в течение нескольких дней или недель). Часто клиническая картина включает также продромальную стадию (см. выше). Делирий обратим при своевременном внимании к этиологическим факторам. Течение без терапии может сопровождаться как спонтанным выходом, так и дальнейшим прогрессированием в состояние деменции или другого органического мозгового синдрома.

ДИАГНОЗ

Для постановки диагноза состояние должно соответствовать следующим критериям (МКБ-10) :
нарушение сознания , сопровождающееся неясностью восприятия окружающего, снижением концентрации и переключаемости внимания, нарушением ориентировки во времени, месте и собственной личности
нарушение непосредственного запоминания и кратковременной памяти при относительно сохранной долговременной памяти
наличие по меньшей мере одного из следующих нарушений психомоторики :
1. быстрая, непредсказуемая смена гиподинамии и гиперактивности
2. замедленная реакция
3. замедление или убыстрение речи
4. повышенная готовность к тревожным и паническим реакциям
нарушение ритма сна и бодрствования , проявляющееся по меньшей мере в одном из следующих признаков:
1. нарушения сна, доходящие до полной бессонницы, или противоположный нормальному ритм сна и бодрствования,
2. нарастание симптоматики в ночное время,
3. кошмарные сны, которые после пробуждения могут продолжаться в виде иллюзий или галлюцинаций;
внезапное начало и колебания выраженности симптоматики в течение суток
объективные данные о наличии церебральной или иной патологии (не обусловленной психоактивными веществами), которая может вызывать симптоматику

Метод диагностики спутанности - CAM (Confusion Assessment Method) - содержит операционализацию ключевых элементов DSM–III–R и обладает высокой чувствительностью и специфичностью, позволяя диагностировать делирий.

Диагноз делирия устанавливается при наличии (1) + (2) + одного из признаков (3) или (4) :

(1) Острое начало и волнообразное течение (данные о внезапном изменении психического состояния пациента по сравнению с базисным статусом, причем тяжесть состояния изменяется в течение суток)
(2) Нарушения внимания (пациенту трудно сосредоточить внимание, например, он легко отвлекается или теряет нить беседы при общении)
(3) Дезорганизация мышления (у пациента отмечается дезорганизованное или бессвязное мышление, что проявляется непоследовательными или неуместными высказываниями в процессе разговора, а также нечетким или алогичным ходом мыслей)
(4) Изменение уровня сознания (уровень сознания пациента оценивается как отличающийся от нормального; например, отмечается гиперактивация сознания или повышенный уровень бодрствования, признаки летаргии или сонливости, ступора или комы)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальная диагностика проводится в основном с другими психическими расстройствами, при этом установление точного диагноза еще более осложнено тем, что делирий часто сочетается с другой патологией.

Примерно в двух третях случаев делирий развивается на фоне деменции , но эти два расстройства, как правило, можно разграничить. В отличие от деменции, делирий развивается более остро, его продолжительность короче (обычно менее месяца). Для деменции нехарактерны свойственные делирию частые колебания состояния в течение суток. В отличие от делирия, при деменции в начальных стадиях сохранны ориентировка, внимание, восприятие, свойственный возрасту ритм сна и бодрствования; в меньшей степени выражена возбудимость. Содержание мышления при делирии дезорганизовано, тогда как при деменции скорее обеднено. При делирии страдает лишь кратковременная память, при деменции же нарушены и кратко-, и долговременная. Делирий может развиваться и на фоне деменции, этот случай известен как обнубилированная деменция.

Делирий необходимо отличать от вечерней спутанности - данный термин обычно употребляется для обозначения относительно легких колебаний психического состояния, наблюдаемых при деменции (хотя взаимоотношения между вечерней спутанностью и делирием еще предстоит прояснить).

При шизофрении , в отличие от делирия, обычно сохранны сознание и ориентировка. Нарушения восприятия при шизофрении в большей степени касаются слуховых обманов, они более постоянны и систематизированы, чем при делирии. В случаях кратковременных реактивных психозов отсутствует свойственная делирию глобальность когнитивных нарушений. От симулятивного поведения делирий позволяют отличить обнаружение волевого контроля симптоматики и данные ЭЭГ (при делирии часто отмечается диффузное замедление фоновой активности ЭЭГ).

Клиническая картина делирия может напоминать таковую при функциональных психических расстройствах . Эмоциональные и поведенческие нарушения при делирии легко спутать с реакциями адаптации , особенно у пациентов, которые перенесли тяжелую психическую травму или больны раком.

Часто возникают трудности при дифференциации делирия от депрессии , особенно у женщин и у пациентов с гипоактивными и летаргическими проявлениями делирия. Большинство симптомов большого депрессивного расстройства (например, психомоторная заторможенность, нарушения сна и раздражительность) могут наблюдаться и при делирии, но начало депрессивного эпизода обычно менее острое и в клинической картине преобладают расстройства настроения. К тому же когнитивные нарушения при депрессии обычно больше напоминают картину деменции («депрессивная псевдодеменция»), чем делирия.

Гиперактивность в клинической картине делирия напоминает сходные нарушения, наблюдаемые при тревожных расстройствах , ажитированной депрессии и маниакальном состоянии .

Ситуация осложняется еще и тем обстоятельством, что развитие делирия может быть спровоцировано обезвоживанием, возникающим вследствие нарушения водного обмена у пациентов с тяжелой депрессией, которые не в состоянии самостоятельно следить за своевременным употреблением жидкости.

!!! ЗАПОМНИТЕ: Постановка точного диагноза делирия очень важна, так как ошибочное установление диагноза депрессии приводит к задержке в оказании адекватной помощи и к назначению антидепрессантов, большинство из которых обладают антихолинергическими свойствами и могут способствовать утяжелению картины делирия.

ЛЕЧЕНИЕ

Терапия определяется обнаружением и воздействием на этиологические факторы с одновременным воздействием на специфические симптомы делирия .

Важно избегать как недостатка, так и избытка внешних раздражителей . Предпочтительно пребывание пациента в тихой одноместной палате с мягким приглушённым светом для облегчения ориентации больного. Многие вспомогательные мероприятия, например, внимание к шуму, освещению и подвижности – отражают основные требования к хорошей терапевтической среде, защищают от развития делирия и должны стандартно применяться во всех лечебных заведениях. Другие задачи, специфически обусловленные симптомами делирия, например, помощь пациентам в восстановлении ориентировки, должны быть особо детализированы в лечебных планах. Уже доказано, что медицинские сестры, обученные ведению пациентов с делирием, улучшают результат лечения, так как снижают факторы риска, лучше распознают это состояние и способствуют стандартизации лечения.

Члены семей или ухаживающий персонал могут ответить на вопросы о том, каково было психическое состояние пациента до болезни, и содействовать усилиям по успокоению пациента и восстановлению его ориентировки.

Разъяснение особенностей делирия членам семьи важно потому, что ухаживающий персонал, будучи огорченным и слабо информированным, могут вызвать у пациента дистресс. Делирий может предвещать собой терминальную стадию болезни, и пациент может остаться в памяти у любящих родственников как «сумасшедший» или беспокойный, если им все тактично не объяснить. Поскольку симптомы делирия порой к моменту выписки пациента из больницы могут еще не полностью исчезнуть, то решающая роль в планировании и отслеживании ухода принадлежит родственникам.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение делирия требует тщательного соблюдения равновесия между эффективным воздействием на симптомы и возможными побочными эффектами .

Использование психотропных средств усложняет текущую оценку психического статуса , может нарушить способность пациента к пониманию и к сотрудничеству по лечению, и связано с увеличением риска падений. Поэтому важно уточнить показания к назначению лекарств при лечении делирия : какая задача является первичной – смягчить проявления делирия или сдерживать неправильное поведение?

Седативные компоненты могут уменьшить возбуждение, но могут и утяжелить когнитивные нарушения. Незначительная часть пациентов нуждается в седации в целях защиты их самих. В меньшей степени медикаментозная терапия бывает нужна в случаях, когда делирий выявляется при скрининговом обследовании, но слишком мало исследований об эффективности фармакологической профилактики в популяциях высокого риска.

Антипсихотические препараты

Антипсихотики являются краеугольным камнем фармакологического лечения. Нейролептики ослабляют целый ряд симптомов, равно эффективны у пациентов гипо- и гиперактивного клинического типа, и обычно улучшают когнитивные функции. Начало их действия быстрое, улучшение обычно проявляется в течение часов или дней, и таким образом наступает раньше, чем окажется излеченной патология, лежащая в основе делирия.

Нейролептики превосходят бензодиазепины при лечении делирия, вызванного причинами, иными чем алкогольная абстиненция или седативные гипнотики.
Хлорпромазин, дроперидол и галоперидол имеют сходную эффективность, но галоперидол предпочтительней, потому что он имеет меньше активных метаболитов, ограниченный холинолитический эффект, менее выраженные седативный и гипотензивный эффекты, и может вводиться разными путями.
Хотя использование сильнодействующих антипсихотических препаратов типа галоперидола сопряжено с повышенным риском развития экстрапирамидных эффектов, выявленная в исследованиях фактическая их частота невелика. Кроме того, внутривенное применение галоперидола представляется менее опасным в плане развития экстрапирамидных расстройств у пациентов с делирием.

Дроперидол более подходит в случаях, когда необходимо более быстрое начало действия и больший уровень седации.

Пимозид является мощным антагонистом кальция и может оказаться подходящим при лечении делирия, сопровождающегося гиперкальциемией.

Доза антипсихотических препаратов определяется путями введения, возрастом пациента, выраженностью возбуждения, риском развития у пациента побочных эффектов и условиями, в которых проводится терапия. Низкая доза галоперидола при пероральном приеме (1-10 мг/сутки) вызывает редукцию симптоматики у большинства пациентов.

!!! ЗАПОМНИТЕ: Для снятия возбуждения назначают нейролептики (препараты выбора), лишённые чрезмерного седативного действия, риска развития артериальной гипотензии, побочных эффектов на сердечно-сосудистую систему. Среди нейролептиков препарат выбора - галоперидол; начальная доза варьирует от 2 до 10 мг в/м; эту дозу повторно вводят через каждый час, если больной остаётся возбуждённым. Как только больной успокоится, следует переходить на приём галоперидола внутрь. Для достижения одинакового терапевтического эффекта дозу препаратов, принимаемых внутрь, увеличивают в 1,5 раза по сравнению с дозой, вводимой парентерально. В большинстве случаев для достижения эффекта достаточно 10–60 мг галоперидола в сутки.

Бензодиазепины

Бензодиазепины являются препаратом первого выбора при делирии, ассоциированном с судорогами, они также являются полезным дополнением к лечению для пациентов, которые не переносят антипсихотических препаратов, поскольку позволяют снизить дозы последних. Терапевтические задачи лечения этими препаратами достаточно ясны, поскольку с увеличением их доз нарастает анксиолитическое, седативное и гипнотическое действие. Бензодиазепины могут как защищать против делирия, так и быть фактором риска его развития; этим подчеркивается необходимость обдуманного их использования у пациентов с зависимостью от алкоголя или бензодиазепинов.

Лоразепам имеет ряд преимуществ благодаря его седативным свойствам, быстрому началу действия, короткой продолжительности действия, низким риском кумуляции, отсутствию больших активных метаболитов; его биодоступность более предсказуема при внутримышечном введении. Необходимо применять низкие его дозы у пожилых пациентов, у лиц с заболеваниями печени, а также у тех, кто получает препараты, вызывающий усиление окислительного метаболизма в печени (например, циметидин и изониазид). Рекомендованные верхние пределы доз лоразепама – 2 мг каждые 4 часа. Введение достаточных начальных доз снижает риск парадоксального возбуждения (т. е., растормаживания с усилением поведенческих расстройств).

!!! ЗАПОМНИТЕ: Бензодиазепины не рекомендуют назначать днём: их седативный эффект может усилить дезориентацию больного. Однако при печёночной недостаточности предпочтительны именно бензодиазепины, так как вероятность развития печёночной комы при их применении меньше, чем при применении других лекарственных средств.

Делирий представляет собой общий клинический синдром, характеризующийся помрачением сознания и "острой когнитивной дисфункцией". Слово «делирий» впервые было использовано в качестве медицинского термина еще в первом веке нашей эры для описания психических расстройств, возникающих во время лихорадки или травмы головы. Врачи пытались описать делирий следующими терминами: «острая спутанность" , «острая церебральная недостаточность», «токсичная-метаболическая энцефалопатия" и др. С течением времени под делирием стали пониматиь кратковременный, обратимый синдром, который является отчасти острым по своему возникновению и мерцающим в своей симптоматике.

Клинический опыт и недавние исследования показали, что делирий может стать хроническим или привести к летальным последствиям. У пожилых больных делирий может быть ключевым компонентом в каскаде событий, которые приводят к нисходящей спирали "функционального спада"и, в конечном счете, смерти.

Общая распространенность делирия в общей популяции населения составляет всего 1-2%. Послеоперационный делирий фиксируется у 15%-53% хирургических пациентов старше 65 лет, а среди пожилых пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии, заболеваемость делирия может достигать 70-87%.

Делирий поражает, по оценкам специалистов, от 14% до 56% всех госпитализированных в психиатрические больницы пожилых пациентов. По меньшей мере 20% из 12,5 миллионов пациентов старше 65 лет, которые ежегодно госпитализируются в психиатрические больницы США, имеют осложнения во время госпитализации из-за делирия.

Прчины делирия разнообразны и они часто отражают патофизиологические последствия острой соматической болезни, лекарственного эффекта или осложнений. Кроме того, делирий развивается вследствие сложного взаимодействия между различными факторами риска. Развитие делирия часто зависит от сочетания предрасполагающих, как бы фоновых факторов, таких как базовая деменция или тяжелое соматическое заболевание, а ускорение развертывания делирия - от часто меняющихся факторов, таких как прием седативных препаратов, инфекций, аномальных результатов исследований или хирургических операций. Среди пожилых пациентов одним из наиболее важных факторов риска возникновения делирия является деменция (две трети всех случаев делирия в этой возрастной группе встречаются у пациентов с деменцией). Исследования показали, что делирий и слабоумие связаны с уменьшением мозгового кровотока или метаболизма, холинергическим дефицитом, и воспалением, и эти сходные этиологии могут объяснить тесную взаимосвязь между этими патофизиологическими факторами.

Потенциально меняющиеся факторы риска развития делирия

Сенсорные нарушения, например, аудиальные или визуальные
Иммобилизация (катетеры или ограничители)
Лекарства (например, седативные снотворные средства, наркотики, антихолинергические препараты, кортикостероиды, полифармация, синдром лишения алкоголя или других лекарств)
Острые неврологические заболевания (например, острый инсульт - обычно правый париетальный, внутричерепное кровоизлияние, менингит, энцефалит)
Интеркурентные заболевания (например, инфекции, ятрогенные осложнения, тяжелая острая соматическая болезнь, анемия, обезвоживание, плохое питание, переломы или травмы, ВИЧ-инфекция)
Метаболические расстройства
Хирургические вмешательства
Окружающая среда (например, прием в отделение интенсивной терапии)
Выраженные эмоциональные переживания
Умеренно выраженная недостаточность (лишение) сна

Постоянные факторы риска
- Деменция или когнитивные нарушения
- Возраст > 65 лет
- Наличие в анамнезе делирия, инсульта, неврологического заболевания, например, атаксии
- Множественные сопутствующие заболевания
- Мужской пол
- Хроническая почечная или печеночная недостаточность

Имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о том, что токсичность лекарств, воспаление и острые стрессовые реакции могут в значительной степени способствовать нарушению нейротрансмиссии медиаторов центральной нервной системы и, в конечном счете, развитию делирия. Системное воспаление может быть результатом системной инфекции, травмы или хирургической операции. Холинергическая система играет ключевую роль в состоянии когнитивной сферы и поэтому неудивительно, что имеются обширные доказательства, подтверждающие роль холинергического дефицита в генезе делирия. Антихолинергические препараты могут вызывать делирий и часто вносят свой существенный вклад в развитие делирия, наблюдаемого у госпитализированных пациентов. Повышение уровня ацетилхолина вследствие использования ингибиторов холинэстеразы, такие как физостигмин способно вызвать делирий. Антихолинергическая активность сыворотки крови, которая отражает антихолинергические влияния как эндогенных, так и экзогенных препаратов и их метаболитов, была показана в некоторых исследованиях, посвященных динамики делирия. Другие аномалии нейротрансмиттеров, связанные с делирием, включают повышенную дофаминергическую активность мозга и относительный дисбаланс между дофаминергической и холинергической системами. Использование антипаркинсонических препаратов также может вызвать делирий, а антагонисты дофамина, такие как галоперидол, эффективны при лечении симптомов делирия. Предполагается, что нейротрансмиттеры глутамат, γ-аминомасляная кислота, 5-гидрокситриптамин (5-НТ) и норадреналин также связаны с делирием.

Делирий - частая причина и серьезное осложнение госпитализаций и имеет важные последствия для пациента, как с функциональной, так и с экономической точки зрения
Делирий является потенциально предотвратимым и поддающимся лечению, но основные препятствия, включая недооценку тяжести синдрома и плохое понимание лежащей в его основе звеньев патогенеза, препятствуют развитию успешных методов лечения
Нейровизуализация выявила структурные изменения при делирии, включая атрофию коры, расширения желудочков и поражение белого вещества, что можно рассматривать, как предикторами делирия, так и его последствия
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что нарушение нейротрансмиссии, воспаление или острые стрессовые реакции могут способствать развитию делирия
Делирий не всегда является кратковременным и обратимым и может привести к долгосрочным когнитивным изменениям

Имеются экспериментальные и клинические данные, свидетельствующие о том, что травма, инфекция или хирургическое вмешательство могут привести к увеличению производства провоспалительных цитокинов, которые могут у сенситивных пациентов вызвать делирий. Периферически секретируемые цитокины могут провоцировать преувеличенные реакции со стороны микроглии, тем самым вызывая выраженное воспаление в головном мозге. Провоспалительные цитокины могут существенно влиять на синтез или высвобождение ацетилхолина, дофамина, норадреналина и 5-НТ, нарушая тем самым нейронную связь и они также могут проявлять прямой нейротоксический эффект. Кроме того, провоспалительные уровни цитокинов, как было показано рядом исследователей повышены у больных с делирием. бредом. Наличие вялотекущего воспаления, связанного с хроническими нейродегенеративными изменениями в мозге пациентов с деменцией, может объяснить, почему у этих больных имеет место повышенный риск возникновения делирия. Выссказывалось предположение о значимости высокого уровня кортизола, связанного с острым стрессом, для возникновения и / или поддержания делирия. Стероиды могут вызвать ухудшение когнитивной функции (стероидный психоз), хотя не у всех пациентов, получающих высокие дозы стероидов может развиться состояние делирия. У пожилых пациентов регулирование обратной связи кортизола может быть нарушено, что приводит к более высоким уровням исходного кортизола и тем самым предрасполагает эту популяцию к делирию. В ряде исследований были выявлены повышенные уровни кортизола у пациентов, у которых развился послеоперационный делирий. Другие исследования обнаружили аномальное снижение кортизола в тесте подавления его дексаметазоном - результат, который указывает на нарушенную регуляцию кортизола, приводящую к увеличению уровня кортизола у пациентов с делирием. Роль кортизола в развитии делирия, однако, заслуживает дальнейшего изучения. Делирий, связанный с прямым повреждением нейронов, может быть вызван различными метаболическими или ишемическими поражениями головного мозга. Гипоксия, гипогликемия и различные нарушения обмена веществ могут вызывать энергетическую депривацию, что приводит к нарушению синтеза и высвобождению нейротрансмиттеров, а также к нарушению распространения нервных импульсов по нервным сетям, вовлеченным в процессы, обеспечивающих функционирование когнитивной сферы. У пожилых пациентов с делирием различной этиологии, визуализация показала атрофию коры головного мозга в префронтальной коре, височой коре в недоминирующем полушарии, и атрофию глубоких структур, в том числе таламуса и базальных ганглиев. Другие особенности, которые наблюдаются при визуализации, включают в себя: дилатацию желудочков, изменения белого вещества и поражения базальных ганглиев. Эти изменения, вероятно, отражают состояние повышенной уязвимости мозга к любому негативному воздействию и повышенной предрасположенностью к развитию делирия. В ряде исследований, однако, не выявлено каких-либо значительных нарушений при КТ-сканировании больных с делирием. На сегодняшний день относительно небольшое количество исследований использовало функциональную визуализацию для изучения изменений мозга при делирии. В одном проспективном исследовании госпитализированных пациентов с делирием различной этиологии использовалась однофотонная эмиссионная томография (SPECT), причем у половины пациентов была обнаружена лобная и париетальная гипоперфузия. Другие исследования, в которых использовалась визуализация ОФЭКТ, в основном у пациентов с печеночной энцефалопатией (форма делирия, вызванного печеночной недостаточностью), выявили различные типы гипоперфузии, включая участие таламуса, базальных ганглиев, затылочных долей. В одном исследовании с Ксенон-усиленной КТ, глобальная перфузия была уменьшена во время делирия. Быстрый прогресс в развитии технологий нейровизуализации открывает захватывающие перспективы применения новых методов для выяснения механизмов делирия. Эти методы включают МРТ с объемным анализом, которые могут быть полезны при оценке скорости атрофии головного мозга после делирия или определения пороговых уровней атрофии, предрасполагающих больных к делирию. Диффузионное изображение тензора и трактография могут помочь оценить повреждение волокон нейронных трактов, которые соединяют разные области мозга. Перфузия артериальной спин-перфузии измеряет кровоток и может использоваться для оценки, как перфузии головного мозга, так и реакции на лекарства. МРТ также может использоваться для оценки целостности гематоэнцефалического барьера и его роли в развитии делирия. Создается впечатление, что симптоматика делирия является достаточно изменчивой, но его можно классифицировать а три подтипа - гипоактивный, гиперактивный и смешанный - исходя из особенностей психомоторного поведения. Пациенты с гиперактивным делирием демонстрируют признаки беспокойства, ажитации и повышенной тревожности и часто испытывают галлюцинации и бред. Напротив, пациенты с гипоактивным делирием, соседстсующим с летаргией и седацией, медленно реагируют на вопросы и демонстрируют ограниченную спонтанную активность. Гипоактивная форма чаще всего встречается у пожилых пациентов, и эти пациенты часто упускаются из виду или неправильно диагностируются в плане депрессии или определенной формы деменции. Пациенты со смешанным делирием демонстрируют как гиперактивные, так и гипоактивные признаки. Было высказано предположение, что каждый подтип делирия может быть результатом определенного патофизиологического механизма и что каждый вариант делирия может иметь свой прогноз.

Общие диагностические критерии делирия

(A) Нарушение сознания (то есть уменьшение ясности осознания окружающей среды) с уменьшенной способностью фокусировать, поддерживать или смещать фокус внимания
(B) Изменение когнитивной сферы (например, дефицит памяти, дезориентация, нарушение речи) или развитие перцептивных нарушений, которые не свящаны с деменцией
(C) Нарушение развивается в течение короткого периода времени (обычно от часов до дней) и, как правило, колеблется в своей выраженности течение дня

Критерии делирия, развившегося в связи с ухудшением общего состояния здоровья

(D) Данные из истории, физического осмотра или лабораторных исследований показывают, что нарушение вызвано прямыми физиологическими последствиями общего состояния здоровья

Для делирия, обусловленного интоксикацией веществ

(D) Данные из истории, физического обследования или лабораторных исследований указывают на то, что либо (1) симптомы в критериях А и В развиваются при интоксикации вещества, либо (2) использование лекарств является этиологически связано с делрием

Для делирия, "множества " этиологий

(D) История, физическое обследование или лабораторные исследования указывают на то, что делирий имеет более чем одну этиологию

Послеоперационный делирий может развиваться в первый или второй послеоперационный день, но состояние больного часто гипоактивно и, следовательно, может остаться незамеченным. Делирий трудно распознать в отделении интнесивной терапии, поскольку стандартные когнитивные тесты внимания часто здесь не применяются, потому что пациенты интубированы и не могут отвечать на вопросы в устной форме.

Вконтакте

Одноклассники

Как известно, делирием называют расстройство психики, которое возникает под воздействием большого количества причин. Их можно разделить на две группы — экзогенные и эндогенные.

К экзогенным причинам относят все внешние факторы, которые способствуют нарушению мозговой деятельности и ведут к изменению сознания и восприятия мира. Это, прежде всего алкоголь, наркотики, токсические вещества и яды. Сюда же относятся вирусные и микробные интоксикации, черепно-мозговые травмы.

Эндогенные, т.е. внутренние, факторы, как правило, связаны с нарушением работы внутренних органов и различных систем организма. Среди этой большой группы находятся и ряд генетических аномалий, сопровождающихся психическими отклонениями, наследственные болезни.

Делирий обычно протекает в легкой и среднетяжелой форме, но в некоторых случаях он приобретает тяжелое течение и представляет угрозу жизни больного. Во время нахождения в делириозном состоянии у больного возникают сложные галлюцинации, они могут быть истинными, когда в процесс фантазирования вовлекаются реальные люди и объекты, и ложными — включение в иллюзию нереальных объектов, при этом воспринимая их как действительно существующие.

У больных часто присутствуют звуковые, зрительные, тактильные, двигательные галлюцинации, они часто усугубляют картину делирия и причиняют больному дополнительные страдания. Эмоциональное состояние при разных видах этого нарушения может быть различным, но во многом зависит от характера иллюзии.

Часто при этой патологии нарушается интеллект, память, мышление. И хотя все эти состояние под воздействием лечения проходят, они надолго оставляют след в здоровье больного.

После выхода их делирия еще определенное время может наблюдаться некоторая заторможенность, однако, все воспоминания о событиях, происходящих в измененном состоянии, практически полностью стираются из памяти.

Какие бывают виды делирия

Клинические проявления делирия очень разнообразны и подчас трудно отличить один вид от другого.

Качественные изменения:

собственно делирий;
полная дезориентация в пространстве и собственной личности, по ночам может переходить в делириозное состояние — аменция;
онейроидное состояние — сложное искажение восприятия, при котором происходит дезориентация в пространстве и в собственной личности, при этом присутствуют фантастические видения, прямым участником которых становится сам больной.

Виды делирия отличаются также по количественным расстройствам:

оглушение — вид нарушенного сознания, при котором происходит сильное торможение реакций на внешние раздражители, развивается сонливость, слабая ориентация в окружающем пространстве. После выхода из состояния может быть потеря памяти на произошедшие события. При неблагоприятном развитии симптомы усугубляются, и развивается сопор или кома;
сопор — предкоматозное состояние, при котором человека охватывает оцепенение, происходит более глубокое нарушение сознания — практически отсутствует реакция на окружающих людей и происходящие события, на вопросы больной не отвечает, на физическое воздействие также не реагирует;
кома — крайне тяжелое состояние угнетения сознания, при котором полностью отсутствует реакция на любые раздражители. На органном уровне происходят расстройства дыхания, кровообращения, мочеотделения и т.д. Без подключения к аппарату искусственного дыхания и кровообращения такие больные умирают.

На практике делирий делится на несколько видов:

алкогольный;
наркотический;
инфекционный;
истерический;
травматический;
послеоперационный;
сенильный (на фоне деменции);
профессиональный;
шизофренический.

Все явления делирия временные, они лишь отражают глубину поражения центральной нервной системы, степень нарушений в обмене веществ. В некоторых случаях делирий является сигнальной системой организма, которая свидетельствует о том, что организм уже полностью исчерпал свои ресурсы и не может больше справляться с токсическим воздействием экзо- или эндогенных факторов.

Клинические проявления некоторых видов делирия

Для начала следует указать общие для всех видов делирия изменения в состоянии:

возбужденное состояние, тревожность, страх смерти, двигательное и речевое возбуждение;
невозможность усидеть на одном месте, постоянное стремление занять новое положение;
постепенно усугубляющееся изменение в пространственной и личностной ориентации;
изменение темпа речи и ее разборчивости, на более поздних стадиях пациенты перестают входить в контакт и реагировать на раздражители;
нарушается восприятие окружающей действительности, могут присутствовать крайне сложные, насыщенные истинные и ложные галлюцинации слухового, тактильного, зрительного, двигательного характера.

Со стороны внутренних органов также происходят сильные изменения. Так, нарушаются процессы мочеотделения, может развиться олигурия (малое выделение мочи), происходит спазм сосудов, на который организм реагирует потливостью, повышением давления, тахикардией, слабостью, может быть волнообразная лихорадка.

Почти у всех больных наблюдается мышечная слабость (), дрожание нижней челюсти, туловища, конечностей. При этом движения становятся мелкими, с малой амплитудой движений. Тремор может быть настолько сильным, что больной буквально содрогается в конвульсиях. К тому же, достаточно частым спутником всех видов делирия являются судороги, зачастую они могут быть вызваны нарастающим отеком мозга.

Инфекционный делирий чаще всего развивается на пике инфекционного процесса. Очень часто причинами его становятся тяжелые формы пневмонии, тифа, детских инфекций. В некоторых случаях делирий не появляется внезапно, у него могут быть предвестники — повышенная тревожность, чрезмерная активность в постели, больные не могут лежать, все время порываются встать, развивается анорексия, некоторые больные становятся очень чувствительны к яркому свету, громким звукам. Все эти явления развиваются на фоне крайне высокой температуры.

В вечернее время обычно происходит усиление симптоматики, больные начинают кричать, речь их бессвязна, движения становятся хаотичными, иногда развивается безудержный страх, который заставляет больных вскакивать с постели и убегать от мнимых преследователей. Он прислушивается и приглядывается к окружающим, при этом абсолютно не ориентируется в своем местоположении, но на вопросы о себе отвечает вполне четко и правильно. К утру проявления стихают, сознание может проясняться, но с наступлением ночи все повторяется заново. Без лечения больные могут полностью исчерпать свои силы и погибнуть от истощения всех органов и систем.

Мусситирующий делирий называется тихим расстройством сознания, которое развивается при тяжелом течении внутренних болезней. Также он может быть при алкоголизме, отравлениях тяжелыми металлами, некоторыми медикаментами, например, сульфаниламидным препаратами, атропином. Этот вид делирия довольно быстро переходит в сопор, а без своевременной помощи и в кому.

У больного на фоне разгара заболевания развивается повышенная двигательная активность, которая, однако, не выходит за пределы кровати. Больной практически не фиксирует взгляд, не отвечает на вопросы и не реагирует на внешние раздражители. Речь его тихая и бессвязная, наблюдаются мелкие судорожные сокращения в руках. В большинстве случаев у больных развивается отек мозга. Длительность этой формы помутнения сознания может быть от одних-двух суток до недели.

Старческий делирий (сенильный делирий) как следует из названия, развивается в старческом возрасте, сопровождается резким снижением интеллекта, утратой всех предыдущих знаний и умений, а также бедными визуальными галлюцинаторными переживаниями и выполнением повторяющихся движений, характерных, например, для их прошлой профессиональной деятельности. Речь таких больных чаще всего тихая, малопонятная. В основном он развивается на фоне серьезных соматических болезней.

Деменция — приобретенное с возрастом слабоумие, основными причинами которого является огромный перечень заболеваний от рассеянного склероза и артериальной гипертензии до алкоголизма и перенесенных черепно-мозговых травм. При деменции происходит распад личности больного. Делирий на фоне деменции чаще всего развивается постепенно, но в большинстве случаев именно развившаяся деменция является толчком для развития делирия.

Зачастую, люди, страдающие старческим делирием, активизируются в ночное суток, характерно для них неожиданные сборы для какого-либо вымышленного переезда. Однако довольно часто симптомы делирия остаются незамеченными, их списывают на имеющуюся деменцию.

Обычно пациенты предъявляются жалобы на повышенную утомляемость в течение дня, слабую концентрацию внимания, тревожность или депрессивное состояние. Одним з первых признаков часто становятся ночные кошмарные сновидения, которые больные слабо отличают от реальности. У многих стариков в состоянии делирия появляются алогичные мысли, они не способны критически мыслить. Симптомы могут меняться даже на протяжении суток, но ухудшение все же наступает в ночное время. Постепенно светлые промежутки становятся короче, и наступает момент, когда они вовсе перестают появляться.

Послеоперационный делирий один из достаточно редких видов осложнений после тяжелых операций, чаще наблюдается у пожилых пациентов. Фактором риска может стать общая или регионарная (эпидуральная) анестезия, длительное проведение операции, нарушения водно-солевого обмена (гипернатриемия), большая кровопотеря, наличие в анамнезе злоупотребления алкоголем, сердечно-сосудистые заболевания. Делирий может развиваться как по типу возбуждения, так и с угнетением нервно-психических функций или иметь смешанные проявления.

Организм стареет, и мозг стареет вместе с ним, хотя старость вовсе не является синонимом слабоумия. Многие люди в нашей стране даже в преклонном возрасте сохраняют бодрость, ясный ум, вменяемость и неплохую память. Одна из моих пациенток в возрасте 78 лет вела преподавательскую деятельность в университете, и была любима своими студентами за чувство юмора и оптимистическое отношение к жизни. Однако чаще в старости у людей портиться характер, наблюдается раздражительность, вспышки злобы, ухудшается память. Многие родственники, замечая у близкого человека забывчивость, неопрятность, потерю интереса к жизни, решают, что это старение, естественные изменения в организме, поэтому на консультацию к врачу человек с маразмом попадает только тогда, когда расстройства в его поведении делают жизнь его родственников невыносимой.

Что такое старческий маразм

Старческий маразм (дименция, слабоумие) - это распад личности, психическое расстройство, которое со временем приводит к утрате возможностей какого-либо контакта с окружающими, к утрате элементарных навыков поведения во всех сферах жизнедеятельности. Это заболевание вызывает психические изменения, которые происходят в головном мозге, лечение часто малоэффективно, это необратимый процесс атрофии.

Диагноз «старческий мараз» может поставить только психиатр, а своевременно начатое лечение позволяет на многие годы отсрочить неминуемое наступление неприятных последствий болезни.

Степени тяжести старческого маразма

Заболевание деменция (слабоумие) , как правило, возникает у людей престарелого возраста, не менее 5% больных старше 65 лет страдают от него. Они не могут больше приобретать новые навыки, при этом ранее усвоенные знания утрачиваются. Хотя старческий маразм уже по определению является тяжелым расстройством, в медицине в зависимости от проявлений симптомов заболевания, различают три степени тяжести дементных состояний.
Легкая деменция - первые проявления заболевания, которые приводят к снижению социальной активности больного, нежеланию общаться с родными, коллегами и друзьями, утрате профессиональных навыков пациента. Он теряет интерес к внешнему миру, отказывается от любимых увлечений и проведения досуга. При легких симптомах старческого маразма пациент еще может сам себя обслуживать, он нормально ориентируется в пределах дома.
Умеренная деменция - в быту именно эту стадию заболевания называют старческим маразмом, больной становится тяжелым бременем для близких ему людей. Человек забывает, как пользоваться кухонной плитой, телефоном, пультом телевизора, он не сумеет сам открыть дверной замок, его больше нельзя оставлять одного надолго. Пациенту нужны постоянные подсказки родственников, но навыки самообслуживания и личной гигиены у него еще сохраняются. Лечить маразм необходимо даже на этой стадии заболевания.
Тяжелая деменция (старческое слабоумие) - характеризуется постоянной и полной зависимостью больного от помощи посторонних, самостоятельно человек не может справиться даже с самыми простыми действиями, он не может одеться, поесть, соблюдать гигиену.

Первые симптомы наступления старческого маразма

Какие симптомы в поведении пожилого человека считаются достаточным основанием для того, чтобы обратиться к врачу по поводу вероятности заболевания старческим маразмом?

Память ― человек хуже, чем раньше, запоминает информацию о повседневных событиях, при этом информация о событиях из его прошлого остается сохранной. Человек с деменцией забывает о том, что происходило вчера, но прекрасно помнит события из молодости.
Поведение ― первым симптомом наступления старческого маразма являются признаки небрежности, неряшливости. Человек постепенно утрачивает интерес к увлечениям, которые были интересны ему раньше, особенно для занятия требуются усилия, он отказывается от сложных для него видов повседневной деятельности, у него начинают появляться бытовые трудности. Человек еще в состоянии ухаживать за собой сам, но ему нужны постоянные напоминания об этом.
Ориентировка ― человек стал плохо ориентироваться во времени, но при этом он хорошо понимает, в каком месте находится. Проблемы с ориентировкой могут возникнуть в малознакомом месте.
Мышление ― появляются небольшие трудности при попытках решить несложные повседневные задачи, медленнее, чем раньше происходит подбор необходимого варианта действия.
Общение ― близкие люди начинают замечать, что человека в старости постепенно начинает тяготить общение, он теряет самостоятельность при выполнении привычных обязанностей.

Причины возникновения старческого маразма

Основная причина заболевания - гибель нейронов мозга, причиной которой могут стать токсические отложения в мозге или недостаточное питание мозга кровеносными сосудами. Это первичная деменция, и к ней относятся около 90% всех случаев старческого маразма. Иногда ухудшение работы мозга наступает вследствие другого заболевания, течение которого затрудняет нормальную работу нервной системы. Это вторичная деменция, и на нее приходится около 10% случаев заболевания.

Лечение старческого маразма

У населения почему-то установилось прочное мнение о том, что старческий маразм неизлечим, возрастные изменения в организме старого человека нельзя исправить никакими лекарствами. Такие представления в корне неверны, лечение старческого слабоумия возможно и часто просто необходимо.

Не все виды старческого маразма необратимы, часто болезнь отступает после устранения ее причины. Если даже деменция наступила вследствие неизлечимого заболевания, современная современные антидементные препараты могут сдерживать темпы развития негативных симптомов старческого маразма. Обратитесь на консультацию к психиатру, только после объективного исследования и опроса больного он сможет диагностировать наличие атрофических процессов в головном мозге. Можно дополнительно провести электроэнцефалографию и компьютерную томографию мозга. Только квалифицированный специалист может назначить лечение при диагнозе «старческий маразм».

Главное, обратиться к врачу при первых симптомах старческого маразма, если же речь идет о тяжелой форме старческого слабоумия, то эффективного метода лечения сегодня еще нет, однако при симптоматическом лечении маразма можно серьезно облегчить участь больного.

Для успешного лечения пациенту лучше находиться в домашней обстановке. Обеспечьте больному максимум активности, привлекайте его к выполнению несложных домашних обязанностей, это замедлит течение болезни. При бессоннице или галлюцинациях врач может назначить психотропные препараты, на ранних стадиях лечения старческого маразма назначают нооторопы, позднее добавляют транквилизаторы.

Лечение поможет больному на несколько лет дольше сохранить контакт с окружающими, заботиться о себе. С помощью вовремя начатого лечения продлевается время живого общения семьи с любимым человеком, с близких родственников снимается часть нагрузки по уходу.

Как бороться со старческим маразмом

Принимайте витамин В12. Недостаточное количество этого витамина ― одна из наиболее частых причин дисфункции мозга в старости. Как показали исследования, у 20% людей старше шестидесяти лет и у 40% людей старше восьмидесяти лет по состоянию здоровья может развиться «псевдомаразм». Это состояние, когда в организме образуется меньшее количество желудочного сока, пища переваривается плохо, в организм поступает недостаточно витамина В12 и других витаминов группы В.

Принимайте витамин В6 и фолиевую кислоту. Недостаточность фолиевой кислоты в организме приводит к возникновению депрессий, дисфункций мозга и старческого маразма.

Употребляйте в пищу помидоры и арбузы. Пожилые люди с высоким уровнем антиоксиданта ликопина в крови, который содержится в томатном соке, помидорах и арбузах, дольше способны самостоятельно заботиться о себе.

Экстракт Гинкго. Этот препарат растительного происхождения стимулирует кровообращение в мельчайших сосудах головного мозга, резко улучшает память и умственные способности пожилых людей.

Чеснок. Вещества, входящие в его состав, в качестве стимуляторов роста действуют на разветвления нервных клеток, восстанавливают умственные функции, в том числе и память.

Гимнастика. Даже небольшая регулярная физическая активность замедляет наступление симптомов старческого маразма.

Профилактика заболевания

сбалансировано питаться, здоровое питание препятствует развитию сердечно-сосудистых заболеваний, повышению артериального давления;
избавиться от вредных привычек, особенно от курения и регулярного злоупотребления алкоголем;
поддерживать физическую активность, ходить пешком на свежем воздухе;
поддерживать постоянную умственную активность, получение образования. Интеллектуальные игры компенсируют потерю нейронов;

Человек, который не завел семью, по медицинской статистике, в два раза чаще рискует заболеть старческим маразмом.

Симптомы всех болезней вы можете найти на нашем сайте в разделе

Делирий - это острое, преходящее, обычно обратимое, флуктуирующее нарушение внимания, восприятия и уровня сознания. Причинами, приводящими к развитию делирия, могут быть практически любые заболевания, интоксикация или фармакологические воздействия. Диагноз устанавливается клинически, при использовании клинико-лабораторных и визуализационных исследований для уточнения причины, приведшей к развитию делирия. Лечение заключается в коррекции причины, приведшей к делириозному состоянию, и поддерживающей терапии.

Делирий может развиться в любом возрасте, но все же чаще у пожилых людей. По меньшей мере 10 % пожилых пациентов, доставляемых в клиники, имеют делирий; от 15 до 50 % имели делирий при предыдущих госпитализациях. Делирий также часто имеет место у больных, находящихся в домашних условиях под патронажем медперсонала. Если делирий развивается у молодых людей, то это обычно результат применения лекарственных препаратов либо проявление какого-либо системного угрожающего жизни состояния.

В DSM-IV делирий определяется как «расстройство сознания и изменение когнитивных процессов, развивающиеся на протяжении короткого промежутка времени» (American Psychiatric Association, DSM-IV). Делирий характеризуется легкой отвлекаемостью больных, нарушением концентрации внимания, расстройством памяти, дезориентацией, нарушением речи. Эти когнитивные расстройства бывает трудно оценить из-за неспособности больных сконцентрировать внимания и быстрых колебаний симптомов. Сопутствующие симптомы включают аффективные расстройства, психомоторное возбуждение или заторможенность, расстройства восприятия, такие как иллюзии и галлюцинации. Аффективные расстройства во время делирия крайне изменчивы и могут быть представлены тревогой, страхом, апатией, гневом, эйфорией, дисфорией, раздражительностью, которые часто сменяют друг друга в течение короткого времени. Нарушения восприятия особенно часто представлены зрительными галлюцинациями и иллюзиями, реже они имеют слуховой, тактильный или обонятельный характер. Иллюзии и галлюцинации часто тревожат больных и обычно описываются ими как отрывочные, смутные, сноподобные или кошмарные образы. Спутанность сознания может сопровождаться такими поведенческими проявлениями, как выдергивание систем для внутривенных введений и катетеров.

Делирий классифицируют в зависимости от уровня бодрствования и психомоторной активности. Гиперактивный тип характеризуется выраженной психомоторной активностью, беспокойством, настороженностью, быстрой возбудимостью, громкой и настойчивой речью. Для гипоактивного типа характерны психомоторная замедленность, спокойствие, отрешенность, ослабление реактивности и речевой продукции. У «буйного» больного, привлекающего внимание окружающих, делирий диагностировать легче, чем у «тихого» больного, который не беспокоит других больных или медицинский персонал. Поскольку делирий несет с собой повышенный риск серьезных осложнений и летального исхода, трудно переоценить важность своевременного распознавания и адекватного именно «тихого» делирия. С другой стороны, у буйных больных лечение может ограничиваться подавлением возбуждения с помощью фармакологических средств или механической фиксацией больного, при этом не проводится соответствующее обследование, которое способно установить причину делирия.

Причину делирия нельзя с точностью определить по уровню активности. Уровень активности больного в течение одного эпизода может меняться или не подпадать ни под одну из указанных категорий. Тем не менее гиперактивность чаще наблюдается при интоксикации антихолинергическими средствами, алкогольном абстинентном синдроме, тиреотоксикозе, в то время как гипоактивность более характерна для печеночной энцефалопатии. Указанные типы выделяют на основе феноменологии, им не соответствуют какие-либо специфические изменения ЭЭГ, мозгового кровотока или уровня сознания. Делирий, кроме того, подразделяют на острый и хронический, корковый и подкорковый, передний и задний корковый, правый и левый корковый, психотический и непсихотический. ВDSM-IV делирий классифицируют по этиологии.

Значимость проблемы делирия

Делирий представляет собой актуальную проблему здравоохранения, так как этот весьма распространенный синдром может быть причиной серьезных осложнений и летального исхода. Больные с делирием дольше находятся в стационаре и чаще переводятся в учреждения для психохроников. Поведенческие нарушения могут помешать проведению лечения. В этом состоянии больные нередко отказываются от консультации психиатра.

Делирий и судебная психиатрия

Это состояние помраченного сознания в сочетании со спутанностью, дезориентацией, возможно с бредом, яркими галлюцинациями или иллюзиями. У этого состояния может быть много органических причин. Вместе с тем в основе защиты по медицинским причинам лежит именно данное состояние рассудка, а не то, что его вызвало. Совершение преступления в состоянии органического делирия относится к крайне редким случаям. Решение суда о направлении такого преступника в соответствующую службу будет зависеть от клинических потребностей лица. Выбор варианта защиты также будет зависеть от конкретной ситуации. Может быть уместным ходатайствовать о невиновности по причине отсутствия соответствующего намерения или же просить об ордере госпитализации (или какой-то иной форме лечения) по основанию психической болезни, или же заявлять (в очень тяжелых случаях) о невменяемости в соответствии с правилами МакНотена (McNaughten Rules).