Депрессия и вирус иммунодефицита человека. Психиатрические аспекты вич-инфекции и спида. ВИЧ и старение
Выраженность депрессии может варьировать от мягких симптомов, не вызывающих нарушений в функционировании, до большой депрессии. Лечение назначают пациентам при нарушении функционирования и оно не зависит от лежащей в основе депрессии болезни. Консультант-психиатр должен провести дифференциальный диагноз для разграничения большой депрессии от когнитивных нарушений, являющихся ранними признаками деменции.
Лечение включает когнитивную терапию, групповую терапию и назначение антидепрессантов или психостимуляторов. Больные ВИЧ-инфекцией могут быть особенно чувствительными к антихолинергическому действию антидепрессантов, нарушающему у них процессы запоминания. Поэтому выбирают обычно антидепрессанты с наименьшим антихолинерги-ческим действием (например, венлафаксин, флуоксетин). При групповой терапии члены группы могут быть раздавлены известием о смерти одного из ее членов. Поэтому групповая терапия проводится с формированием группы больных, находящихся на одной стадии заболевания, например только ВИЧ-инфицированные либо уже больные СПИДом.
Может ли возникать психоз?
Психоз может возникать при прямом воздействии вируса на головной мозг. Дифференциальный диагноз проводят с острыми инфекциями головного мозга, реакциями на препараты, сопутствующими психическими расстройствами (например, биполярное расстройство или психотическая депрессия) и продолжающимся действием психоактивных веществ у наркозависимых. Лечение состоит в антипсихотической терапии нейролептиками с минимальным антихолинергическим действием (рисперидон, галоперидол) в наименьшей эффективной дозе; контролю за поведением (ограничение) и в тяжелых случаях - ЭСТ.
Какие пациенты нуждаются в проведении психиатрического осмотра?
Пациенты, испытывающие расстройства настроения, восприятия, или если наблюдается поведение, которое нарушает их способность ухаживать за собой либо небезопасно для них - нуждаются в проведении осмотра психиатра. Неотложное вмешательство необходимо, если обнаруживаются суицидальные или агрессивные тенденции, либо неспособность к самообслуживанию. Уровень суицидов среди больных хроническими заболеваниями выше, чем в среднем по популяции. У больных СПИДом уровень суицидов в 7,4 раза выше, чем в общей популяции; у ВИЧ-позитивных частота суицидов также значительно выше. ВИЧ-позитивные больные составляют значительный процент среди всех суицидов, происходящих в больницах. Некоторые сообщества больных СПИДом рассматривают суицид как адекватную реакцию на утяжеление течения болезни и нарастание деменции. Эта точка зрения поддерживается Hemlock Society в их Final Exit (1991) (последний выход). Больные с суицидальной настроенностью должны быть тщательно диагностированы на наличие большой депрессии, деменции и/или бредовых расстройств.
Опишите ВИЧ-деменцию.
Деменция при ВИЧ-инфекции - это синдром, возникающий при непосредственном поражении вирусом головного мозга. Постановка диагноза непроста и требует соответствия времени обнаружения ВИЧ и снижения абстрактного мышления, нарушений памяти и обучения, жалоб больного на изменения восприятия и моторных функций, подтверждения об этих изменениях от родственников и друзей больного. Дифференциальный диагноз включа-
X. Консультативная психиатрия
Ет другие неврологические нарушения и болезни, связанные с ВИЧ (например, инфекционные поражения головного мозга); нарушения, вызванные действием препаратов; нарушения, вызванные действием алкоголя и наркотиков; неправильное или недостаточное питание.
Клинические признаки ВИЧ-деменции Ранние стадии
Когнитивные нарушения
Преходящие нарушения памяти; скорее забывчивость, чем амнезия
Снижение концентрации и внимания
Спутанность и дезориентация
Общие интеллектуальные способности в целом сохранны Изменения личности и поведения
Апатия, снижение интересов
Снижение критики, вызывающее поведение
Социальная отчужденность
Ригидность мышления
Нарушения речи: замедление и дизартрия, ги-пофония, трудность следовать за мыслью собеседника
Психотические симптомы
Галлюцинации
Подозрительность и иллюзии
Возбуждение и странное поведение Двигательные симптомы
Атаксия, нарушение координации, слабость
Тремор Генерализованные системные симптомы
Усталость, нарушения сна (сонливость)
Анорексия, снижение веса
Гиперчувствительность к лекарствам и алкого-
Поздние стадии
Когнитивные симптомы
Глобальные когнитивные нарушения
Рудиментарное или нарушенное социальное взаимодействие
Дезориентация
Психомоторная пассивность, снижение спонтанности
Возбуждение, обострение состояния к вечеру (например, галлюцинации)
Двигательные нарушения Атаксия
Спастическая слабость Параплегии, тетрапарезы Гиперрефлексия, миоклонии, судороги Недержание мочи и кала
Как для людей осуществляющих уход, так и для самих дементных больных важна безопасность. Часто близкие пытаются ухаживать за совершенно дементным больным слишком долго. Нужно рассмотреть возможность помещения больного в хоспис или, по крайней мере, обратиться в службу приходящих медсестер. Больной и его близкие могут отказываться от этих возможностей, считая, что таким образом они будут побеждены болезнью. Необходимо помочь им осознать, что получение внешней помощи не то же самое, что бросить больного.
14. Каков риск заражения медицинского персонала?
Страх заражения - это комплексная реакция, в основе которой лежит личностное развитие, включая его культуральные и эмоциональные компоненты. Медперсонал должен знать о риске инфицирования при трансмиссивных инфекциях. Стандартные предосторожности в работе с кровью вполне могут защитить от таких инфекций, как гепатит В, ВИЧ и др. ВИЧ не распространяется при случайных контактах, таких как рукопожатие или физический осмотр.
15. Что такое безопасный секс?
Безопасный секс снижает вероятность заражения ВИЧ при сексуальных отношениях. Его цель - модифицировать поведение. Большинство профессиональных информаторов используют модель снижения риска, когда работают со взрослыми субъектами в сексуально активном возрасте, желающими изменить свое сексуальное поведение. Эта модель поощряет продолжение практики безопасного секса, даже если в прошлом были эпизоды небезопасного секса. Информация о безопасном сексе принесла хорошие результаты в снижении уровня рас-
Сумм
НЛШМ.
Глава 71. Психиатрические аспекты СПИДа
Пространения ВИЧ среди гомосексуального сообщества; последние данные говорят о том, что некоторые гомосексуалисты, однако, вновь отступили от правил безопасного секса.
Безопасный секс иногда представляется затруднительным для некоторых женщин, если они считают, что обсуждение с партнером этих вопросов может повлиять на развитие будущих отношений или как-то повлиять на представление партнера о них. Эти аспекты могут быть особенно трудными для подростков.
Обратите внимание, что употребление алкоголя и наркотиков снижает вероятность безопасного секса и является фактором риска.
Виды сексуального поведения и их безопасность
вбость
БЕЗОПАСНО
Взаимная мастурбация Социальный (сухой) поцелуй
Массаж тела, объятия Трение телами (фроттаж) Легкий секс (без кровоподтеков и крови) Использование собственных секс-игрушек
ВОЗМОЖНО БЕЗОПАСНО
Анальный или вагинальный акт с кондомом
Фелляция (остановка до эякуляции)
Поцелуй рот в рот (мокрый, французский)
Контакт с мочой (ватерспорт)
Куннилингус (орально-гени-тальный контакт)
НЕБЕЗОПАСНО
Рецептивный анальный акт без кондома Инсертивный анальный акт без кондома Мануально-анальные манипуляции
(фистинг)
Фелляция (с попаданием спермы в рот) Любые действия, ведущие к кровоподтекам или кровотечению Использование чужих секс-игрушек
16. Как следует лечащему врачу информировать пациентов о профилактике ВИЧ?
Пациенты должны понимать, что они не могут быть полностью уверены в том, что их половая жизнь абсолютно безопасна; можно лишь оценить относительный риск их полового поведения. Хотя ВИЧ определяется в слюне, доказанных случаев заражения через слюну не было. Пациенты должны самостоятельно решить, повлияет ли эта информация на их поведение и как они могут оценить относительный риск каждого своего действия. Обучение безопасности в сексе направлено на эмоциональную составляющую полового поведения (например, эротизация использования кондомов). Многие сообщества предлагают курсы обучения безопасности в сексе через департаменты общественного здоровья и общественные организации. Вопросы, задаваемые врачом или медперсоналом о сексуальном поведении, могут стать первой возможностью для пациента открыто обсудить свои представления и опасения о ВИЧ-инфекции.
В клинической картине ВИЧ-ассоциированных психогенных расстройств можно выделить состояние «изумления», в котором субъект чувствует себя смущенным и озадаченным, когда мысли находятся в состоянии смятения, и в котором могут случаться дереализация с деперсонализацией, что считается часто начальной реакцией на ВИЧ-инфекцию. Среди других эмоциональных и поведенческих реакций могут встречаться: ярость (при ситуации, когда невозможно изменить обстоятельства; при получении нежелательного известия от сотрудников), которая может выражаться словесной или физической агрессией и быть направленной против любого объекта; отчуждение (отдаление от близких, потеря интереса к контактам с людьми, «попытка спрятаться под кровать»); чувство вины (поиск причины, по которой пациент может быть отвергнутым, приводит к появлению веры в то, что заболевание является наказанием за гомосексуализм или употребление наркотиков); отрицание (чувство безразличия, которое может привести к пренебрежению лечением); страх (смерти, обезображивания, потери способностей и т.д.); отчаяние. Эти реакции могут повлечь за собой появление соматических симптомов, которые могут интерпретироваться больным как свидетельство физического распада. Уведомление о ВИЧ-инфекции может сопровождаться суицидальными желаниями или попытками, а также действиями, которые могут повлечь за собой физическое повреждение или смерть. В отсутствие адекватного вмешательства острые стрессовые реакции могут продолжаться несколько дней.
Выявлено, что эти реакции могут быть выявлены почти у 90 % субъектов, недавно информированных о ВИЧ-серопозитивности.
В эпидемиологических исследованиях СПИДа лица, имеющие положительную реакцию на ВИЧ, но без признаков заболевания, составляют так называемую «серую зону» – первую группу риска. Лица без признаков заболевания и без наличия серопозитивной реакции на СПИД, но с особым жизненным стилем (гомосексуалисты, гетеросексуалы с многочисленными беспорядочными связями, наркоманы, использующие инъекционные наркотики, лица, занимающиеся проституцией, а также больные гемофилией или другими заболеваниями, требующими частых переливаний крови) относятся к так называемой «группе беспокойства». Психические расстройства в первой и второй группах риска сходны, хотя в так называемой «серой зоне» чаще встречаются психогенные расстройства с невротической и неврозоподобной симптоматикой.
В диссертационной работе А.К. Сервецкого (2008) исследована клинико-психопатологическая структура адаптационных расстройств у ВИЧ-инфицированных пациентов, которые находились на лечении и диспансерном учете в Центре по профилактике ВИЧ и лечению СПИДа г. Одессы. Показаны пути заражения ВИЧ-инфекцией: (1) гетеросексуальный у 41% случаев; (2) гомосексуальный – у 27% случаев; (3) – вследствие эпизодического внутривенного введения наркотиков, полученных из маковой соломки, – 24% случаев; (4) вследствие медицинских манипуляций – 2% случаев и в 6% (5) случаев путь инфицирования установлен не был (рис. 1). Очевидным является преобладание гетеросексуальных путей заражения ВИЧ-инфекцией. Полученные данные отличаются от данных исследований, полученных иностранными учеными о ведущей роли гомосексуализма, и свидетельствуют об отсутствии культуры гетеросексуального «безопасного секса».
Рисунок 1. Пути заражения ВИЧ-инфекцией: 1 – гетеросексуальный; 2 – гомосексуальный; 3 – вследствие эпизодического внутривенного введения наркотиков, полученных из маковой соломки; 4 – вследствие медицинских манипуляций; 5 – путь инфицирования установлен не был.
Выявлено, что психические нарушения при ВИЧ-инфекции возникают на ранних стадиях болезни при небольшой длительности заболевания и усиливаются по мере ее прогрессирования. Так, лица, которые относятся к пятой группе психического здоровья – «вероятное болезненное состояние», на стадии «А» (стадия начальных проявлений заболевания) составили 55,4 %, на стадии «С» (стадия СПИДа) – 75,0 %, в контроле – 1,8%. При этом контингент лиц, обследованных на разных стадиях болезни, был разнородным по характеристикам психического здоровья. Выраженность эмоциональных расстройств (ситуативная и личностная тревожность, депрессия) также в большей мере зависит от стадии ВИЧ-инфекции, чем от ее длительности. Установлена зависимость состояния психического здоровья от реактивности организма больных. Автор пришел к выводу, что психические расстройства, имеющие место у ВИЧ-инфицированных лиц, отличаются атипичностью вследствие одновременно развивающегося органического поражения головного мозга. Данный факт может быть связан с истощением популяции CD4-клеток за счет продолжающейся репликации ВИЧ и значительного иммунодефицита, когда уровень CD4-лимфоцитов в крови инфицированных падает до 0,35-0,2х109/л (у здоровых лиц число CD4-лимфоцитов колеблется в пределах 0,6-1,9х109/л).
В большинстве случаев стрессоры, связанные с ВИЧ/СПИДом, могут провоцировать высокий уровень тревоги
среди ЛЖВС. Тревога может проявляться моторными симптомами (вздрагивания, неусидчивость), вегетативными реакциями (тремор, повышенная потливость, гипервентиляция, учащенное сердцебиение и диарея), симптомами расстройств сна (трудности засыпания, поверхностный сон, частые пробуждения), раздражительностью и трудностями концентрации внимания. Тревога может также быть симптомом других психических нарушений, связанных со СПИДом, таких как депрессия. В дополнение к вышеупомянутым нарушениям, вообще стрессы могут стать катализатором появления существующих психических нарушений, которые в ином случае могли остаться скрытыми. Дополнительные факторы, такие как дискриминация, социальное отречение, стигма, изоляция, замкнутость, страх заражения, многократные смерти и потери, а также абсолютное кумулятивное воздействие всех этих стрессоров означает, что ВИЧ/СПИД имеют глубокое психологическое и социальное влияние. Проблемы психического здоровья могут проявиться на любой стадии инфицирования ВИЧ: во время проведения анализа ВИЧ, прогрессирования болезни, умирания.
Тревожные расстройства выявляются у 19% ВИЧ-инфицированных больных. Тревога сопровождается ажитацией, паникой, анорексией, бессонницей, идеями самообвинения или чувством безысходности и гнева, направленного на медицинский персонал и связанного с пессимистическим прогнозом лечения.
Для клинических проявлений ВИЧ-инфицированности также весьма характерны обсессивно-компульсивные расстройства. Они возникают у больных либо как факт носительства ВИЧ-инфекции, либо на фоне депрессии. У больных наблюдаются многочасовые обследования своего тела в поисках специфической сыпи, подозрительных пятен, навязчивые воспоминания о половых партнерах, от которых могло произойти заражение, постоянные мысли о смерти или процессе умирания, опасения заражения родственников бытовым путем.
К психическим расстройствам у ВИЧ-инфицированных больных относят реактивные состояния
широкого диапазона: от психологической дезорганизации и аффективных, когнитивных, личностных расстройств до возможности развития истерических, ипохондрических и параноидных психозов.
В работах украинских исследовательниц С.Е. Казаковой и Н.Ю. Жабенко (2012) приведены следующие данные о распространенности и структуре психических расстройств у ВИЧ-инфицированных пациентов в одном из регионов Восточной Украины. Установлено, что у 90,3% ВИЧ-инфицированных выявлен как минимум один из психопатологических синдромов. Была уточнена структура психопатологических особенностей психических расстройств в зависимости от пути инфицирования ВИЧ. Выявлено, что психоорганический и психопатоподобный синдромы встречались достоверно чаще в группе ВИЧ-позитивных пациентов, инфицированных парентеральным путем (соответственно, 70,9% и 58,2%); тревожно-фобический синдром достоверно чаще выявлен у гомосексуалистов (57,7%); тревожно-депрессивный синдром характерен для ВИЧ-инфицированных при неизвестных обстоятельствах (53,8%). Для всех групп наблюдения с одинаковой частотой и без достоверной разницы, были характерны наличие астено-невротического, параноидного и паранойяльного синдромов (p>0,05). Исследователями детально изучено суицидальное поведение ВИЧ-инфицированных пациентов и отмечено, что у 23,6% обследованных имели место суицидальные тенденции. Корреляционный анализ показал, что пациенты с мыслями о нежелании жить имели достоверно более высокий средний балл по шкале депрессии Монтгомери-Асберг (19,1 балла против 12,9 балла соответственно, p<0,05), и по шкале оценки тревожного состояния Гамильтона (15,8 балла против 11,5 балла, p<0,05). Достоверно выше был и средний балл по шкале ипохондрии сокращенного варианта MMPI (48,6 балла против 41,6 балла, p<0,05) и высокий показатель индекса враждебности по методике исследования Басса-Дарки (45,3 балла и 36,8 балла, p<0,05). У 47,1% пациентов с мыслями о нежелании жить имели место диссомнические нарушения. На основе комплексной оценки качества жизни установлено, что ВИЧ-инфицированные пациенты обнаруживали низкие показатели качества жизни. Качество жизни достоверно ниже было у пациентов в первые годы после инфицирования ВИЧ (p=0,003). Параллельно изучено отношение медицинских работников и немедицинских специалистов к ВИЧ-инфицированным пациентам. Статистически доказано, что стигматизация является независимым предиктором депрессивных расстройств у пациентов, под контролем пола, возраста и стадии инфекционного процесса (p<0,05). При оценке характера взаимосвязи между стигматизацией и тревожными проявлениями ВИЧ-инфицированных пациентов установлена достоверная сильная положительная корреляционная связь (r=0,78, p=0,002).
Депрессия
– самое частое психическое расстройство у ВИЧ-инфицированных, которое выявляется примерно у 60% больных. Нарушение может быть эпизодическим или хроническим и характеризуется потерей удовлетворения от деятельностей, которые когда то приносили удовлетворение, угнетающей печалью, чувством вины и ненавистью к самому себе. Диагностика депрессии может быть трудной, так как она объединяет в себе несколько симптомов (например, усталость, потеря веса и т. д.) с общим подавлением иммунной системы, вызванным этим вирусом.
Риск депрессии у серопозитивных пациентов удваивается, причем данный факт не зависит от сексуальной ориентации. Депрессия вероятнее всего диагностируется и ассоциируется с присутствием личностных расстройств и низкой социальной поддержкой. Поэтому риск самоубийств у ВИЧ инфицированных выше, чем у населения в целом. Пик суицидов приходится на первые 2 года после постановки диагноза ВИЧ-инфекции.
Следует отметить, что ряд антиретровирусных препаратов (ифавиренц; саквинавир; атазанавир; ставудин; зидовудин) обладают депрессогенным эффектом и могут потенцировать или усиливать уже имеющуюся депрессию.
ВИЧ-инфекция и суицидальное поведение
Частота самоубийств среди больных СПИДом в 20 раз превышает популяционный уровень и в некоторых штатах США достигает 700 завершенных самоубийств на 100 тыс. населения. Факторы, способствующие суицидальному поведению у ВИЧ-инфицированного пациента:
репутация фатального, неизлечимого заболевания;
коморбидность в подавляющем большинстве случаев с наркоманией;
стигматизация заболевшего и членов его семьи;
депрессия.
Как отмечалось выше, частота депрессивных расстройств среди ВИЧ-инфицированных, находящихся в стационаре колеблется от 18-22% до 45%. Рост частоты депрессивных расстройств коррелирует с течением ВИЧ-инфекции и достигает максимума в период клинической манифестации СПИДа. В клинической картине депрессий у пациентов доминирует тревожно-тоскливый, навязчивый аффект. Присутствуют также фобии – страх смерти, дисфории, эпизоды тревожной ажитации, панические атаки, чувство безысходности, гнева, агрессии, направленные на медицинский персонал и членов семьи.
Как правило, заболевший СПИДом оказывается в социальной изоляции из-за страха заражения. Кроме того, более 80% этих пациентов страдают наркоманией, имеют криминальный опыт и опыт пребывания в местах лишения свободы. Многие из них больны туберкулезом. Они стигматизированы, на них висит ярлык «изгоев общества». Часто пациенты чувствуют себя «заживо погребенными» и реагируют на это аутоагрессивными формами поведения вплоть до суицидального.
Суицид (англ. suicide – самоубийство) – акт самоубийства, совершаемый человеком в состоянии сильного душевного расстройства либо под влиянием психического заболевания.
Ситуации, когда смерть причиняется лицом, которое не может отдавать себе отчета в своих действиях или руководить ими, а также в результате неосторожности субъекта, относят не к самоубийствам, а к несчастным случаям.
Суицидальное поведение –
различные формы активности людей, обусловленные стремлением лишить себя жизни и служащие средством разрешения личностного кризиса, возникшего при столкновении личности с препятствием на пути удовлетворения ее важнейших потребностей. На фоне острого эмоционального состояния кризис достигает такой интенсивности, что человек не может найти правильного выхода из сложившейся ситуации. Он теряет смысл жизни.
Обычно самоубийство рассматривается как феномен социально-психологической дезадаптации личности в условиях микросоциальных конфликтов.
Суицидальное поведение имеет внутренние и внешние формы своего проявления. Внутренние формы:
антивитальные представления (т. е. размышления об отсутствии ценности жизни);
пассивные суицидальные мысли (представления на тему своей смерти при отсутствии четкого замысла на самовольное лишение себя жизни: «хорошо бы умереть» и т. д.);
суицидальные замыслы;
суицидальные намерения.
Внешние формы:
суицидальные высказывания;
суицидальные попытки;
завершенный суицид.
Суицидальные замыслы –
это более активная форма проявления суицидальности. Тенденция к самоубийству нарастает в форме разработки плана: продумываются способы, время и место самоубийства. Суицидальные намерения появляются тогда, когда к замыслу присоединяется волевой компонент – решение, готовность к непосредственному переходу во внешнее поведение. Суицидальная попытка – это целенаправленное оперирование средствами лишения себя жизни, не закончившееся смертью. Попытка может быть обратимой и необратимой, направленной на лишение себя жизни или на другие цели.
Завершенный суицид –
действия, завершенные летальным исходом.
Период от возникновения суицидальных мыслей до попыток их реализации называется пресуицидом. Длительность его может исчисляться минутами (острый пресуицид) или месяцами (хронический пресуицид). В случаях продолжительного пресуицида процесс развития внутренних форм суицидального поведения отчетливо проходит описанные выше этапы. При острых пресуицидах последовательность не обнаруживается и можно наблюдать появление суицидальных замыслов и намерений сразу же.
Пресуицид включает две фазы:
1. Предиспозиционная фаза характеризуется исключительно высокой активностью человека (период поиска «точки опоры»), но эта активность не сопровождается суицидальными исполнительными действиями. По мере того, как исчерпываются варианты улучшения ситуации, крепнет мысль о ее неразрешимости. Суицидент остро ощущает невыносимость существования и предположительно констатирует отсутствие желания жить, но мысли о самоубийстве блокируются механизмами защиты. Еще сохраняется возможность оказать помощь человеку.
2. Собственно суицидальная фаза начинается, если суицидент не нашел выхода из кризиса, не получил поддержки, и длится вплоть до покушения на свою жизнь. На этом этапе происходит углубление дезадаптации: у человека возникают суицидальные мысли, а позднее и обдумывание способа самоубийства.
Rosomaxa26
Спасибо.
Про медикаментозное лечение это надо специалиста поискать... И это ж ему надо попытаться объяснить, что у меня в голове творится, а я и себе то не могу этого объяснить.... Да и вызнаете, как то состояние такое.... я НЕ ХОЧУ никому ничего объяснять.... Ни молодому человеку, ни друзьям\знакомым, ни тем более врачу... вот это безразличие ко всему и пугает....
По второму совету, надо попробовать перестроиться. Вы действительно описали в какой то мере мою ситуацию... То есть у меня было определенное видение жизни и был какой то расчет всего. И тут это все полетело в тартарары в последние полгода... C работой не ладится, самочувствие не радует, при чем также не могу точно сформулировать, что и где конкретно беспокоит, постоянно какие то травмы и пр. мелкие неприятности.... Надо как то перестроиться и попробовать не обращать на это все внимания....Не знаю, так ли на самом деле, но пожоже на усталость, от всего. Если покопаться в себе, то есть вещи, которые мы сами себе давно очень не позволяли: купить что-то давно желаемое для себя, сделать что-то давно откладываемое, да просто погулять даже самой, с наушниками в ушах, массаж и т.д., в общем, сделать что-то для себя любимой, что очень нравится и что заставит испытать положительные эмоции. Перемены помогают, даже мелкие перемены в гардеробе, косметике, прическу изменить/освежить, во времяпровождении и т.п., кому что нравится. Как бы создать себе новый образ внешне, но и внутренне это помогает. Если хочешь, попробуй, может, это поможет...) А что ещё посоветовать, я не знаю, ибо тебя многое может сейчас "бесить", возможно, ты сейчас, как ёжик, и бесит тебя всё, что ты читаешь вот сейчас даже)), тем более, тебе себя надо ублажить чем-то очень для себя желанным и приятным, хоть чуточку осчастливить себя, скажем так). Не знаю, как тебе, а мне это помогает, заодно и близким тоже: им намного приятней видеть нас счастливыми и обновленными, чем ушедшими в себя и нервными, а они и не понимают, чем же нам помочь и что они делают не так, и легче всем становится, и радуют они тогда больше своей поддержкой и вниманием. Поможет это тебе- хорошо, не поможет- подумай о своём отношении к тому, что с тобой происходит, часто именно в нашем отношении ко всему и есть проблема, и стоит тогда его пересмотреть. Можно на небе видеть серые тучи, а можно- облака, плывущие одно за другим, красивые, необычные, всё новые и новые...
" Перемен требуют наши сердца...") Может, так оно и есть? И чтоб впустить перемены, нужно выбросить старое, что гложет, беспокоит, волнует.И с самочуствием своим определиться надо бы, может, обследоваться и принять меры, если они необходимы, либо успокоиться, если в общем всё в норме.
Как можно снизить уровень стресса в жизни людей, живущих с ВИЧ?
Стресс преследует всех людей, живущих с ВИЧ. Стресс может быть неизбежным результатом жизни с ВИЧ-инфекцией, но это не значит, что с ним нельзя справиться. Стрессовое состояние может быть тяжелым, вызванным потерей любимого человека или массой других, меньших потерь: домашнего животного, аренды, продвижения по службе, клиента.
Если стресс вызывает головные боли, желудочно-кишечные расстройства, проблемы со сном, слабость и депрессию (классические симптомы тяжелого стресса) – специалисты стремятся лечить его просто, чтобы уменьшить выраженность указанных симптомов и повысить качество жизни пациентов. Но теперь доподлинно известно, что продолжительный стресс повреждает функции иммунитета и ускоряет развитие СПИДа.
Во многих крупных городах теперь существуют «горячие линии», службы здоровья и поддержки, созданные, чтобы помочь ВИЧ-положительным людям справляться с наиболее стрессовыми моментами в их жизни. Несколько недавно разработанных программ предлагают участвующим в них пациентам средства уменьшения психологических и социальных факторов, вызывающих стресс и повреждающих иммунную систему. Первые наблюдения показывают, что эти программы оказывают положительное воздействие на психологический статус, поведение и функции иммунитета.
Эти программы и службы могут быть очень полезными для лиц, пытающихся справиться с хроническим стрессом, обусловленным жизнью с ВИЧ. Всем пациентам (вновь выявленным, тем, кто уже десятый год получает антиретровирусную терапию, и тем, кто находится на промежуточных стадиях) мы настоятельно рекомендуем обращаться к квалифицированным консультантам.
Психологические и социальные источники стресса: что вы можете сделать?
Психологические аспекты
Фатализм . Смерть является неизбежной частью жизни. У людей, живущих с ВИЧ, болезненная фиксация на проблеме смерти и умирания ускоряет развитие СПИДа. Пациентам-фаталистам рекомендуются беседы с людьми, долго живущими с ВИЧ, с теми, кто научился держать свои страхи и беспокойство под контролем, и кто концентрирует свои силы на достижимых, полезных, краткосрочных задачах.
Хроническое нетерпение . Поспешность приводит к потерям, а у некоторых ВИЧ-позитивных людей поспешность приводит к потере клеток CD4. Таким людям подойдут регулярные сеансы глубокой релаксации. Это не требует специальной программы по медитации, достаточно бывает полежать в теплой ванне, вздремнуть минут десять или просто посидеть немного в тихой затемненной комнате.
Длительно существующий стресс. Стресс, продолжающийся многие месяцы (а это часто имеет место при ВИЧ-инфекции), в конечном итоге оказывает разрушающее действие на иммунную систему. Людям, страдающим от хронического интенсивного стресса, полезно разработать конкретный план борьбы с источниками стресса в их жизни. Простое составление такого плана уже само по себе снижает стресс, так как допускает, что с факторами стресса можно справиться.
Затянувшаяся скорбь. Людям, испытывающим тяжелое горе более шести месяцев, рекомендуется организовать прощальный ритуал. Его нужно провести в особенный день, в определенное время и в месте, имеющем большое значение для человека. В этом мероприятии должны участвовать соответствующие люди. Это событие, как вторые похороны, отдаст должное покойному в выразительной форме и поможет завершить период его оплакивания.
Депрессия. У людей, живущих с ВИЧ, депрессия часто протекает нераспознанной и нелеченой. Частично это можно объяснить тем, что классические симптомы депрессии – слабость, расстройства сна, снижение либидо, расстройства концентрации – также характерны и для самой ВИЧ-инфекции. В результате эти симптомы ошибочно приписываются прогрессирующей инфекции, а не депрессии. Многие думают, что такие симптомы, как общая деморализация, ощущение глубокой безнадежности, потеря ориентиров, цели и самоуважения, являются проявлениями обычной эмоциональной реакции на суровую реальность жизни с ВИЧ и потому не требуют лечения. Хроническую депрессию никогда нельзя считать нормальным явлением!
Для лечения клинических случаев депрессии обычно используется медикаментозная терапия, а появление новых, более безопасных и лучше переносимых антидепрессантов открыло новые возможности выбора препаратов.
Отсутствие целей и задач. Исследования, проведенные на людях, длительное время живущих с ВИЧ, показывают, что большинство из них заняты какой-либо содержательной, целенаправленной деятельностью. Людям, лишенным определенных целей, следует вернуться к некоторым реалистичным, краткосрочным задачам, от которых они ранее отказались, когда узнали, что инфицированы ВИЧ. (Многие люди, длительно живущие с ВИЧ, с гордостью называют волонтерскую деятельность в качестве цели их жизни.)
Недостаток уверенности в себе. Уверенность в себе является одной из обычных черт людей, длительно живущих с ВИЧ, и это нужно усвоить не уверенным в себе пациентам. При помощи кротости и смирения нельзя добиться многого. Нужно научиться быть активными в заботе о своем здоровье, в поиске поддержки и в борьбе со стрессом. Ознакомление с законом о правах пациента может помочь недостаточно уверенным в себе людям осознать, что они имеют право на определенные услуги, на определенный уровень качества помощи и на определенную заботу от тех, кто с ними работает.
Недостаток надежной поддержки. Наличие партнера, доверенного лица или надежного друга в жизни ВИЧ-положительного человека может обеспечить эффект буфера против негативного воздействия стресса, горя и депрессии на психику и иммунную систему. Старая поговорка о том, что «одинокий умирает быстрее», особенно уместна по отношению к этой категории людей. Любой человек, добровольно или волею случая изолированный эмоционально, подвергается дополнительному риску. Лица, у которых СПИД забрал любимых людей, особенно те, кто пережил много таких потерь, с большой неохотой идут на сближение с новым человеком; однако всем людям, живущим с ВИЧ, необходим кто-то, на кого можно положиться в критическое время.
Проблемы с преодолением трудностей в критическое время. Определить, что у человека кризис, нетрудно. Зачастую он и сам это видит. Трудно найти адекватную поддержку в период кризиса. Как правило, лучше всего помогают таким пациентам консультанты по психическому здоровью, а также те, кто сам прошел через подобные испытания.
Поведенческие аспекты
Неадекватное дыхание. Многие люди, находясь под воздействием сильного или продолжительного стресса, неосознанно задерживают дыхание или дышат поверхностно. Сначала это вызывает слабость и апатию, а со временем может приводить и к более серьезным последствиям. Таким людям могут быть полезны простые упражнения по глубокому дыханию каждое утро и перед отходом ко сну, а также занятия йогой, аэробикой и другими упражнениями, где дыханию отводится большая роль. Приносит пользу и такой прием: наклеивать на телефон, зеркало или письменный стол, которыми пользуется человек, записки с напоминанием.
Недостаточное потребление жидкости. Существует простое правило: выпивать 8 стаканов жидкости за день. Во время жары, при физической активности, а также при рвоте и поносе прием жидкости должен быть увеличен. Мало кто выполняет это правило. У некоторых людей, принимающих индинавир, недостаток жидкости может привести к образованию камней в почках. У других это ведет к замедлению выведения шлаков, перегрузке почек и подвергает организм стрессам.
В связи с тем, что водопроводная вода может быть загрязнена биологически и химически, людям с уровнем содержания CD4 ниже 50 клеток/мл следует рекомендовать употребление кипяченой воды или воды из бутылок.
Плохой аппетит и стиль питания. На далеко зашедших стадиях ВИЧ-инфекции снижение аппетита и абсорбции является обычным явлением. Развивающаяся кахексия может быть причиной смерти. Расстройства аппетита возможны у многих людей, принимающих антиретровирусные препараты, особенно в начальной стадии комбинированной терапии. В самом деле, некоторые препараты и их комбинации вызывают нарушения пищеварения и понос. С тошнотой, диспептическими явлениями и поносом можно справиться при помощи медикаментов, аппетит стимулируют мегестролом, оксандролоном и другими препаратами. Заинтересованные пациенты наверняка извлекут пользу из консультации специалиста по питанию.
Расстройства сна. Недавние исследования показали, что даже одна бессонная ночь может вызвать существенные нарушения некоторых функций иммунной системы. Как правило, одна или две ночи нормального сна восстанавливают эти функции до нормы. Людям, испытывающим эпизодические, но сильные расстройства сна, необходима помощь. Седативные препараты не нарушают функций иммунной системы, поэтому ими можно воспользоваться, чтобы обеспечить себе хороший отдых. Полезна бывает и консультация, в ходе которой вам помогут определить причину бессонницы и способ ее устранения.
Злоупотребление некоторыми веществами. Список веществ, которыми нельзя злоупотреблять, не ограничивается медикаментами 4-й группы, алкоголем, амфетамином и марихуаной. Человек, употребляющий избыточные количества кофеина, никотина и обыкновенного сахара, провоцирует стрессы в своем организме. Это может нанести вред иммунной системе.
Если не удается воздерживаться от употребления этих веществ, можно разработать план по «снижению вреда», постепенно уменьшая количество или частоту их употребления. Многие агентства, группы, клиники и другие организации предлагают лечение злоупотреблений веществами.
Неадекватные или недостаточные физические нагрузки. Легкие или умеренные физические нагрузки нужны людям, длительно живущим с ВИЧ: по-видимому, это увеличивает количество клеток-естественных киллеров. Даже такая умеренная физическая нагрузка, как, например, 20-минутная прогулка три раза в неделю, уменьшает психологический стресс и улучшает функции иммунной системы. Если вам не хочется гулять в одиночку – присоединяйтесь к социальным группам, клубам, принимайте участие в их мероприятиях, связанных с физической активностью.
Медицинские аспекты
Повторные контакты с ВИЧ и другими инфекциями. Многие ВИЧ-положительные не верят, что им следует придерживаться правил безопасного секса, поскольку они уже заражены. Они не могут понять, что повторное заражение может оказаться чрезвычайно разрушительным для их иммунной системы. Рискованный секс может привести к заражению пациента вирулентными штаммами вируса, устойчивыми к препаратам, которые он принимает. Он также может привести к заражению другими заболеваниями, передаваемыми половым путем. Некоторые из них, например, гепатит С, потенциально опасны для жизни. Люди, живущие с ВИЧ также должны знать, как избежать ненужных контактов с микробами, как готовить и хранить пищу, чтобы не подхватить инфекцию через немытые продукты, сырые яйца и птицу. Они также должны строго соблюдать элементарные гигиенические навыки (мытье рук до и после еды, после посещения туалета).
Ограниченная возможность ухода за собой во время болезни. Все люди, живущие с ВИЧ, должны знать, как ухаживать за собой, когда они заболевают. Информации по этой теме достаточно, от самой общей (как обеспечить адекватный водный баланс организма) до более сложной (как самому себе внутривенно вводить стерильные растворы). На случай болезни необходимо иметь план самопомощи, в котором должен быть предусмотрен запас медикаментов, перевязочных материалов, продуктов питания, легких для приготовления, а также список имен и телефонов (дневных и вечерних) людей, на помощь которых можно рассчитывать во время болезни (сходить в аптеку за лекарством, разогреть еду, покормить и выгулять домашних животных, помочь по хозяйству). И, наконец, этот план должен содержать все необходимое для обеспечения спокойствия и содействия выздоровлению (например, чтобы завернуться в одеяло на диване, имея под рукой чай, подборку свежих журналов и пульт дистанционного управления телевизором).
Недостаточное понимание проблем здоровья, связанных с ВИЧ. Известно, что лучше себя чувствуют те люди, живущие с ВИЧ, которые активно заботятся о своем здоровье. Они тратят время на то, чтобы понять, как действуют принимаемые препараты и почему важно соблюдать предписания врача. Нередко они изучают различные виды альтернативного или дополнительного лечения, регулярно обсуждают проблемы своего здоровья с доверенными лицами, не связанными с медициной.
Пассивные взаимоотношения с людьми, оказывающими первую помощь. Гораздо лучше чувствуют себя те пациенты, которые активно сотрудничают и стремятся к установлению и поддержанию хороших взаимоотношений с теми, кто оказывает им первую помощь. Они развивают в себе способность к доверию и искренности во взаимоотношениях с теми, кто опекает их. У них также развивается способность замечать малейшие перемены в состоянии своего здоровья, таким образом, они могут сразу обратить внимание своих опекунов на проблемы, пока те находятся на ранней стадии и с ними легче справиться. Эти пациенты эффективно используют консультации, нередко приезжая на каждую встречу с подготовленным списком вопросов.
Крайняя пассивность перед лицом серьезной болезни является признаком отчаяния и отрицательно оказывается на физическом и эмоциональном состоянии человека.
Материал подготовлен МОО «Общество ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом «Позитивный диалог», 2006 год. Составители: Николай Панченко и Евгений Силинский.
Francine Cournos, M.D., Karen McKinnon, M.A., Mark Bradley, M.D.
ВАЖНОСТЬ ВЫЯВЛЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ДЕПРЕССИИ У ВИЧ‐ИНФИЦИРОВАННЫХ
ПАЦИЕНТОВ
Депрессия часто встречается у людей инфицированных вирусом иммунодефицита человека
(ВИЧ) по целому ряду причин. Депрессивные расстройства могут предрасполагать людей к
случайным сексуальным связям и употреблению наркотиков, таким образом эти пациенты могут
заражаться ВИЧ или заражать других. Информация о том, что у человека имеется хроническое,
потенциально смертельное заболевание, может провоцировать развитие депрессивных
симптомов. ВИЧ является нейротропным вирусом, который на начальном этапе заражения
проникает в центральную нервную систему и сохраняется в ней, присутствие вируса может
вызывать симптомы депрессии. Исследования показывают, что депрессия связана с
нерегулярным приемом антиретровирусной терапии, более быстрым прогрессированием
инфицирования в СПИД и ранней смертностью.
ВЫСОКАЯ РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У
ВИЧ‐ИНФИЦИРОВАННЫХ
Уровень депрессии у ВИЧ‐инфицированных в различных исследованиях оценивался от 22% до
51%, в зависимости от методологии и популяции (Bing et al., 2001; Crane et al., 2007; Ickovics et al.,
2001; Kolaric et al., 2006; Morrison et al., 2002; Penzak et al., 2000). Депрессия является самым
частым поводом направления ВИЧ‐инфицированных к психиатру (Strober et al., 1997). Среди ВИЧ‐
инфицированных пациентов, направляемых к психиатру, распространенность большой
депрессии составляет от 8% до 67% (Acuff et al., 1999), и до 85% ВИЧ‐сероположительных
пациентов предъявляют депрессивные жалобы (Stolar et al., 2005). На основании мета‐анализа
больше вероятность диагностирования большой депрессии, чем у людей без ВИЧ, и что
распространенность депрессии была одинаковой у людей с наличием и отсутствием симптомов
ВИЧ. Уровень депрессии в среднем ниже у ВИЧ‐инфицированных пациентов находящихся в
сообществах и самый высокий среди наркоманов, употребляющих внутривенные наркотики, и
среди женщин с поведением повышенного риска.
НЕДОСТАТОЧНЫЕ ВЫЯВЛЯЕМОСТЬ И ЛЕЧЕНИЕ ДЕПРЕССИИ
У ВИЧ‐ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ
По всему миру, включая США, психические расстройства у ВИЧ‐инфицированных лечатся
недостаточно.Например, при скрининге у около половины пациентов из выборки исследования
ВИЧ (HIV Cost and Services Utilization Study (HCSUS)) была выявлена психическая патология, при
этом менее трети из этих пациентов принимали психотропные препараты;в этом исследовании
было также выявлено значительное неравноправие в назначении антидепрессивного лечения
афроамериканцам и другим пациентам (Bing et al., 2001). Для улучшения течения ВИЧ жизненно
необходимо повышенное внимание к выявлению депрессии.
Пациенты с ВИЧ/СПИД могут проходить скрининг на депрессию с использованием критериев,
перечисленных в томе I, глава 2; тем не менее, соматические симптомы депрессии не самый
лучший ориентир для диагностики депрессии у пациентов с ВИЧ, поскольку такие симптомы как
утомляемость и бессонница очень часто встречаются при развивающемся ВИЧ. Фокусировка на
психологических симптомах депрессии будет способствовать более аккуратному обследованию
пациентов с ВИЧ и СПИД.
НЕГАТИВНОЕ ВЛИЯНИЕ ДЕПРЕССИИ НА КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ
И ИСХОДЫ ВИЧ
Депрессия может развиться в любой момент течения ВИЧ‐инфекции (McDaniel и Blalock, 2000),
хотя вероятность возникновения депрессивных симптомов выше в определенные критические
моменты заболевания, такие как получение положительного анализа на антитела к ВИЧ,
изменения иммунного статуса и развитие сопутсвующих инфекций.
Повышенный уровень депрессии наблюдается у пациентов с более тяжелым течением ВИЧ,
особенно у тех, кто госпитализируется в связи с соматической патологией (Goodkin et al., 1997).
Депрессия связана с повышенной заболеваемостью и смертностью среди пациентов с ВИЧ/СПИД
(Antelman et al., 2007). Было доказано, что она связана с понижением иммунного ответа у ВИЧ‐
положительных пациентов (Alciati et al., 2006). Депрессия была связана с пониженным
количеством маркера CD4, а также с более быстрым снижением иммунной функции и
повышенной смертностью (Sledjeski et al., 2005), даже в случае осуществления контроля
соблюдения режима лечения пациентами (Bouhnik et al., 2005; Cook et al., 2004; Ironson et al.,
2005). Депрессивные симптомы в сочетании с несоблюдением режима лечения были связаны с
меньшей продолжительностью жизни у пациентов с ВИЧ, получающих активную
антиретровирусную терапию (Lima et al., 2007).
НЕГАТИВНОЕ ВЛИЯНИЕ ДЕПРЕССИИ НА СОБЛЮДЕНИЕ РЕЖИМА ЛЕЧЕНИЯ
В целом ряде исследований депрессия являлась надежным предиктором несоблюдения режима
лечения ВИЧ‐инфекции пациентами (Boarts et al., 2006; Murphy et al., 2005; Palepu et al., 2004;
Waldrop‐Valverde и Valverde, 2005). Пациенты с депрессией, лечившиеся антидепрессантами,
лучше соблюдают режим приема антиретровирусной терапии, чем пациенты с нелеченой
депрессией. Кроме того, после назначения пациентам антидепрессантов, их комплаентность в
отношении лечения ВИЧ значительно улучшается по сравнению с теми, кому антидепрессанты не
были назначены. Оценка проводилась через равные промежутки времени после диагностики
депрессии у этой группы пациентов(Cook et al., 2006; Yun et al., 2005). Fogel и Mor (1993)
сравнили пациентов со СПИД страдающих и не страдающих депрессией и выявили, что пациенты
с депрессией менее склонны обращаться за помощью в специальные медицинские учреждения
или пользоваться респиратором; после терапии депрессии поведение этих пациентов менялось.
Приведенные данные исследований говорят о том, что правильное лечение депрессии улучшает
комплаентность к различным медицинским воздействиям у ВИЧ‐инфицированных пациентов с
депрессией.
НЕГАТИВНОЕ ВЛИЯНИЕ ДЕПРЕССИИ НА ПОВЕДЕНИЕ, СВЯЗАННОЕ С
ПЕРЕДАЧЕЙ ВИЧ И ПРОФИЛАКТИКОЙ
Состояния с негативным аффектом, особенно депрессия и тревога, всегда были связаны с
рискованным сексуальным поведением, включая поведение во время секса по принуждению
или за деньги (Smit et al., 2006), у мужчин‐гомосексуалов (Torres и Gore‐Felton, 2007), у
подростков (Brown et al., 2006; Lightfoot et al., 2007), у амфетаминовых наркоманов (Braine et al.,
2006), и других групп населения (Berg et al., 2007). Депрессия связана с меньшей вероятностью
использования презервативов и с меньшей вероятностью правильного их использования (Hong
ДЕПРЕССИЯ И РИСК СУИЦИДОВ ПРИ ВИЧ/СПИД
Суицидальные мысли у ВИЧ‐инфицированных относительно частое явление (19%) и они связаны
с симптомами депрессии (Carrico et al., 2007). По данным исследований прошлых лет риск
суицида у пациентов со СПИД от 16 до 66 раз выше, чем в общей популяции (Maj et al., 1993), и
он остается высоким, несмотря на то, что ВИЧ‐инфекция и СПИД подвергаются лечению как
хронические заболевания.
Клинический случай
Пациентка Д., 65 лет, у которой 14 лет назад был выявлен ВИЧ, длительно страдает
депрессией. 8 лет назад она совершила суицидальную попытку, выпив избыточную дозу
лекарств, после смерти своего двоюродного брата, с кем она была близка с детства, от
пневмонии связанной со СПИД. Несмотря на то, что в настоящее время у пациентки нет
активных суицидальных намерений, она сообщает о постоянном ощущении, что было бы
лучше, если бы она могла «просто исчезнуть».
РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ДЕПРЕССИИ ПРИ ВИЧ/СПИД
Факторы риска депрессии включают наличие депрессии в анамнезе, злоупотребление
психоактивными веществами, безработица, недостаток социальной поддержки, использование
избегания в качестве копинг‐стратегии, соматические симптомы, связанные с ВИЧ, и
множественные потери (Goodkin et al., 1997).
ДЕПРЕССИЯ И РАСПРОСТРАНЕННЫЕ КОМОРБИДНЫЕ СОМАТИЧЕСКИЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИ ВИЧ/СПИД
В большинстве случаев ВИЧ сопутствуют какие‐либо соматические заболевания, такие как
туберкулез (особенно в развивающихся странах) и гепатит С (HCV) (по всему миру); эти состояния
легко выявляются при рутинном медицинском обследовании пациентов с ВИЧ. Препараты,
использующиеся для лечения сопутствующих заболеваний, таких какHCV, связаны у пациентов с
ВИЧ/СПИД с депрессивными симптомами. Около 20%‐30% пациентов, принимающих
пегилированные интерфероны и рибавирин, сообщают о наличии депрессии во время приема
этих препаратов (Fried, 2002), поэтому очень важно выявлять пациентов с уже имеющейся
депрессией, а также наблюдать всех пациентов, принимающих эти препараты (подробнее о
влиянии терапии гепатита С на депрессию см. Bartlett и Gallant, 2007).
РАСПРОСТРАНЕННЫЕ КОМОРБИДНЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
Коморбидные психические расстройства часты у пациентов с депрессией и ВИЧ, но чаще всего
медицинские работники, занимающиеся лечением ВИЧ‐инфекции, имеют сложности с
выявлением и лечением этих психических расстройств. В развитых странах злоупотребление
психоактивными веществами является самой частой сопутствующей психической патологией у
пациентов с депрессией и ВИЧ/СПИД. Пациенты с сочетанием психического расстройства и
злоупотребления психоактивными веществами находятся в группе повышенного риска
заражения ВИЧ, по сравнению с пациентами, у которых имеется только одно из названных
страдали сопутствующими психическими расстройствами и симптомами зависимости от
наркотиков или алкоголя или и тем и другим сразу (Galvan et al., 2003). Шестьдесят девять
процентов пациентов с симптомами зависимости также имели симптомы психических
расстройств; 27% пациентов с психическими расстройствами имели симптомы зависимости.
Таким образом, в любых клинических ситуациях при выявлении одного психического
расстройства следует проводить скрининг на выявление сопутствующей психической патологии.
Клинический случай
Пациент К., 45 лет, страдает СПИД и симптомами нарушения настроения и психотическими
симптомами с 20 лет. В возрасте около 40 лет он каждый день курил кокаин («крэк») и
страдал тяжелойхронической паранойей, галлюцинациями, депрессией и был социально
изолирован.В течение последних 2 лет он прекратил употреблять крэк, и хотя у него
сохранялись некоторые сверхценные идеи и озабоченность своим физическим состоянием, у
него исчезли галлюцинации и бред, а также значительно улучшилось социальное
функционирование.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Диагностика депрессии при ВИЧ требует тщательной дифференциальной диагностики для
исключения излечимых медицинских состояний. Депрессию следует дифференцировать с
тоской, деморализацией, апатией, связанных с деменцией. Часто депрессия и когнитивные
расстройства сочетаются, и при лечении депрессии это следует учитывать. Также важно
исключать интоксикацию или абстиненцию (Bartlett и Gallant, 2007).
Также бывает сложно дифференцировать и лечить соматические симптомы депрессии и
соматические симптомы ВИЧ. Например, гораздо важнее обращать внимание на ангедонию,
чувство вины и суицидальные мысли, чем на нарушение сна и аппетита.Утомляемость и
депрессия – самые частые жалобы у пациентов с ВИЧ/СПИД, у пациентов, обращающихся к врачу
по поводу утомляемости и/или депрессии, следует проводить диагностику обоих симптомов
(Voss et al., 2007).
Bartlett и Ferrando (2006) подчеркивали, что нейропсихические осложнения прямого воздействия
ВИЧ на головной мозг учащаются по мере прогрессирования заболевания.Чаще всего
наблюдаются снижение внимания и концентрации, психомоторная заторможенность, снижение
скорости переработки информации, нарушение исполнительной функции и, в более запущенных
случаях, нарушение вербальной памяти. Тяжесть нейропсихических проявлений варьирует от
субклинической до уровня специфических расстройств, которые обычно включают минимальную
когнитивно‐моторную дисфункцию и связанную с ВИЧ деменцию. Психические заболевания,
связанные с ВИЧ, при которых симптомы варьируют от апатии и депрессии до мании и психозов,
имитируют функциональные психические расстройства и требуют тщательной
дифференциальной диагностики с исключением всех возможных причин, включая
сопутствующие инфекции, метаболические нарушения, побочные действия антиретровирусной
терапии и интоксикацию психоактивными веществами или абстиненцию.
Клинический случай
Пациентка Ж., 32 лет, без каких‐либо значительных соматических или психических нарушений
в анамнезе поступила в отделение реанимации в связи с кашлем, лихорадкой и потерей веса.
Пациентка была проконсультирована психиатром в связи с выраженным уплощенным
аффектом и ограниченной речевой продукцией, что навело работников реанимации на мысль
о тяжелой депрессии, несмотря на то, что она сама оценивала свое настроение как хорошее.
На МРТ головного мозга было выявлено крупное округлое образование лобных долей, которое
внешне соответствовало токсоплазмозу ЦНС или лимфоме.
НАЗНАЧЕНИЕ АНТИДЕПРЕССАНТОВ ПРИ ВИЧ/СПИД
Пациентам с бессимптомным течением ВИЧ‐инфекции, не получающим антиретровирусную
терапию, можно проводить лечение депрессии так же, как пациентам без соматических
заболеваний. Пациенты с активным течением ВИЧ часто становятся чувствительны к побочным
эффектам препаратов. В случае, если пациент принимает антиретровирусную терапию или какие‐
либо другие препараты, следует учитывать лекарственные взаимодействия. Во многих слабо
развитых странах часто следует учитывать лечение от сопутствующего туберкулеза.
Доказательная база в отношении выбора антидепрессивной терапии у пациентов с ВИЧ/СПИД
ограничена, потому что было проведено недостаточное количество контролируемых
исследований с большими выборками пациентов. Небольшие исследования антидепрессантов,
проведенные с разной степенью строгости и на разных стадиях ВИЧ‐инфекции, показали
эффективность большого количества трициклических антидепрессантов, всех селективных
ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), миртазапина, бупропиона и
декстроамфетамина (Cozza et al., 2008).
Самым важным аспектом при назначении антидепрессантов лицам с соматическими
заболеваниями и/или пациентам, принимающим препараты от ВИЧ, является лекарственное
взаимодействие и токсичность. Особенно следует помнить о токсичности при назначении
препаратов пациентам с уже существующей патологией печени вследствие алкоголизма и/или
гепатита С. В отношении взаимодействия лекарств с антиретровирусными препаратами,
наибольшую тревогу вызывают пациенты, принимающие ингибиторы протеаз, особенно
ритонавир и препараты, усиливающие его действие. Ритонавир является умеренно активным
ингибитором CYP2D6 и снижает клиренс дезипрамина на 59%, что вызывает повышение
концентрации этого препарата в крови выше ожидаемых цифр (von Moltke et al., 1998). Это одно
из нескольких доступных исследований in vivo взаимодействий антидепрессантов и
антиретровирусных препаратов.
Большинство лекарственных взаимодействий было предсказано теоретически, но на практике
результаты могут быть иными. Как было отмечено выше, риск лекарственных взаимодействий
наибольший в случае применения ингибиторов протеаз и включает увеличение в крови
концентрации многих антидепрессантов, что повышает токсичность(Wainberg et al. в печати). В
начале лечения любыми антидепрессантами пациентов, принимающих ингибиторы протеаз,
следует начинать с малых доз с медленным их повышением. Некоторые ингибиторы протеаз
могут снижать уровень определенных антидепрессантов, хотя это и не очень типично. Например,
лопинавир/ритонавир снижает уровень бупропиона (Hogeland et al., 2007). Как видно из этого
примера, перед назначением препаратов следует обратиться к справочным Интернет‐ресурсам
для выяснения наличия лекарственного взаимодействия, поскольку количество
противовирусных препаратов растет, и запомнить все особенности возможного взаимодействия
их с психотропными препаратами невозможно.
Как и в случае других соматических расстройств, некоторые антидепрессанты могут быть
полезны благодаря своим побочным эффектам. У пациентов со СПИД часто бывает бессонница,
поэтому для таких пациентов можно применять антидепрессанты с седативным эффектом. Также
часта нейропатическая боль, которую можно облегчить приемом трициклических
антидепрессантов. Таким образом, учет соматических симптомов пациентов может помочь в
выборе антидепрессанта.
Дефицит тестостерона часто встречается как у мужчин, так и женщин с ВИЧ/СПИД и может
вызывать выраженную утомляемость и другие соматические симптомы, которые можно спутать
с депрессивными. Необходимо проверять и корректировать дефицит тестостерона у этих
пациентов.
Скрининг и проведение психосоциальных и медицинских вмешательств в отношении депрессии
должно быть частью всесторонней помощи пациентам с ВИЧ. Первичная помощь с целью
уменьшения прогрессирования ВИЧ‐инфекции должна включать эффективную терапию
психических расстройств, включая депрессию, поскольку успешное лечение этих расстройств
может уменьшить риск заболеваемости и смертности при ВИЧ/СПИД. Воздействие на депрессию
у пациентов с ВИЧ может привести к лучшим результатам лечения, лучшему качеству жизни и
снижению риска передачи ВИЧ‐инфекции.
ДРУГИЕ ЭФФЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕПРЕССИИ ПРИ ВИЧ/СПИД
Некоторые виды краткосрочных психотерапевтических вмешательств, таких как межличностная
и когнитивно‐бихевиоральная психотерапия, а также психообразовательные программы
показали хорошие результаты в лечении депрессии и усовершенствовании копинг‐стратегий у
пациентов из слаборазвитых стран, в которых антидепрессанты для ВИЧ‐инфицированных
пациентов могут быть недоступны (Bolton et al., 2003; Olley, 2006). В развитых странах, где
пациенты с ВИЧ принимают множество препаратов, эти стратегии могут быть предпочтительны
как нелекарственные методы лечения.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Acuff C, Archambeault J, Greenberg B, et al.
Mental health care for people living with
or affected by HIV/AIDS: A practical guide.
Substance Abuse and Mental Health
Services Administration monograph
(project no. 6031). Rockville, MD: Research
Triangle Institute;1999.
Alciati A, Gallo L, Monforte AD, et al.
Major depression‐related
immunological changes and
combination antiretroviral therapy in
HIV‐seropositive patients. Hum
Psychopharmacol 2006;22:33‐40.
Antelman G, Kaaya S, Wei R, et al. Depressive
symptoms increase risk of HIV disease
progression and mortality among women
in Tanzania. J Acquir Immune Defic Syndr
2007;44:470‐7.
Bartlett JA, Ferrando SJ. Identification and
management of neurologic and psychiatric
side effects associated with HIV and
HAART. 2006 (available at
http://www.medscape .
com/viewprogram/2960_pnt, accessed
August 30, 2008).
Bartlett JG, Gallant JE. Medical management
of HIV infection. Baltimore: Johns Hopkins
University School of Medicine; 2007: 462.
Berg CJ, Michelson SE, Safren SA. Behavioral
aspects of HIV care: Adherence,
depression, substance use, and HIV‐
transmission behaviors. Infect Dis Clin
North Am 2007;21:181‐200.
Bing EG, Burnam A, Longshore D, et al.
Psychiatric disorders and drug use among
human immunodeficiency virus‐infected
adults in the United States. Arch Gen
Psychiatry 2001;58:721‐8.
Boarts JM, Sledjeski EM, Bogart LM, et al. The
differential impact of PTSD and depression
on HIV disease markers and adherence to
HAART in people living with HIV. AIDS
Behav 2006;10:253‐61.
Bolton P, Bass J, Neugebauer R, et al. Group
interpersonal psychotherapy for
depression in rural Uganda: A randomized
controlled trial. JAMA 2003;289:3117‐24.
Bouhnik AD, Preau M, Vincent E, et al. MANIF
2000 Study Group. Depression and clinical
progression in HIV‐infected drug users
treated with highly active antiretroviral
therapy. Antivir Ther 2005;10:53‐61.
Braine N, Des Jarlais DC, Goldblatt C, et al. HIV
risk behavior among amphetamine
injectors at U.S. syringe exchange
programs. AIDS Educ Prev 2005;17:515‐24.
Brown A, Yung A, Cosgrave E, et al. Depressed
mood as a risk factor for unprotected sex
in young people. Australas Psychiatry
2006;14:310‐2.
Carrico AW, Johnson MO, Morin SF, et al., the
NIMH Healthy Living Project Team.
Correlates of suicidal ideation among HIV‐
positive persons. AIDS 2007;21:1199‐203.
Ciesla JA, Roberts JS. Meta‐analysis of the
relationship between HIV‐1 infection and
risk for depressive disorders. Am J
Psychiatry 2001;158:725‐30.
Cook JA, Grey D, Burke J, et al. Depressive
symptoms and AIDS‐related mortality
among a multisite cohort of HIV‐positive
women. Am J Public Health 2004;
Cook JA, Grey D, Burke‐Miller J, et al. Effects
of treatedand untreated depressive
symptoms on highly active antiretroviral
therapy use in a US multi‐site cohort of
HIV‐positive women. AIDS Care
2006;18:93‐100.
Cozza KL, Williams SG, Wynn GH.
Psychophramacologic treatment issues in
AIDS psychiatry. In: Cohen MA, Gorman JM
eds. Comprehensive textbook of AIDS
psychiatry. New York: Oxford University
Press; 2008: 455‐85.
Crane HM, Lober W, Webster E, et al.
Routine collection of patient‐reported
outcomes in an HIV clinic setting: The
first 100 patients. Curr HIV Res
2007;5:109‐18.
Ferrando SJ, Batki SL. Substance abuse and
HIV infection. New Dir Ment Health Serv
2000;87:57‐67.
Fogel BS, Mor V. Depressed mood and care
preferences in patients with AIDS. Gen
Hosp Psychiatry 1993;15:203‐7.
Fried MW. Side effects of therapy of Hepatitis
C and their management. Hepatology
2002;36:S237‐44.
Galvan FH, Burnam MA, Bing EG. Co‐occurring
psychiatric symptoms and drug
dependence or heavy drinking among HIV‐
positive people. J Psychoactive Drugs
2003;35:153‐60.
Goodkin K, Wilkie FL, Concha J, et al. Subtle
neuropsychological impairment and minor
cognitive‐motor disorder in HIV‐1
infection. Neuroradiological,
neurophysiological, neuroimmunological,
and virological correlates. Neuroimaging
Clin N Am 1997;3:561‐79.
Hogeland GW, Swindells S, McNabb JC, et al.
Lopinavir/ ritonavir reduces bupropion
plasma concentrations in healthy subjects.
Clin Pharmacol Ther 2007;81:69‐75.
Hong Y, Li X, Fang X, et al. Depressive
symptoms and condom use with clients
among female sex workers in China. Sex
Health 2007;4:99‐104.
Ickovics JR, Hamburger ME, Vlahov D, et al.,
for the HIV Epidemiology Research Study
Group. Mortality. CD4 cell count decline,
and depressive symptoms among HIV‐
seropositive women: Longitudinal analysis
from the HIV Epidemiology Research
Study. JAMA 2001;285:1466‐74.
Ironson G, O"Cleirigh C, Fletcher MA, et al.
Psychosocial factors predict CD4 and viral
load change in men and women with
human immunodeficiency virus in the era
of highly active antiretroviral treatment.
Psychosom Med 2005;67:1013‐21.
Kolaric B, Tesic V, Ivankovic D, et al.
Prevalence of moderate and severe
depression among Croatian patients
infected with human immunodeficiency
virus. Coll Antropol 2006;30:85‐8.
Lightfoot M, Tevendale H, Comulada WS, et
al. Who benefited from an efficacious
intervention for youth living with HIV: A
moderator analysis. AIDS Behav
2007;11:61‐70.
Lima VD, Geller J, Bangsberg DR, et al. The
effect of adherence on the association
between depressive symptoms and
mortality among HIV‐infected individuals
first initiating HAART. AIDS
2007;21:1175‐83.
Maj M, Starace F, Sartorius N. Mental
disorders in HIV‐1 infection and AIDS.
WHO Expert Series on Biological
Psychiatry. Seattle, Toronto, Bern,
Gottingen: Hogrefe and Huber; 1993.
Morrison MF, Petitto JM, Ten Have T, et al.
Depressive and anxiety disorders in
women with HIV infection. Am J Psychiatry
2002;159:789‐96.
McDaniel JS, Blalock AC. Mood and anxiety
disorders. New Dir Ment Health Serv
2000;87:51 ‐6.
Murphy DA, Belzer M, Durako SJ, et al.,
Adolescent Medicine HIV/AIDS Research
Network. Longitudinal antiretroviral
adherence among adolescents infected
with human immunodeficiency virus. Arch
Pediatr Adolesc Med 2005;159:764‐70.
Olley BO. Improving well‐being through
psycho‐education among voluntary
counseling and testing seekers in Nigeria:
A controlled outcome study. AIDS Care
2006;18:1025‐31.
Palepu A, Horton NJ, Tibbetts N, et al. Uptake
and adherence to highly active
antiretroviral therapy among HIV‐infected
people with alcohol and other substance
use problems: The impact of substance
abuse treatment. Addiction
2004;99:361‐8.
Penzak SR, Reddy YS, Grimsley SR. Depression
in patients with HIV infection. Am J Health
Syst Pharm 2000;57:376‐86.
Sledjeski EM, Delahanty DL, Bogart LM.
Incidence and impact of posttraumatic
stress disorder and comorbid depression
on adherence to HAART and CD4+ counts
in people living with HIV. AIDS patient care
and STDs. 2005;19:728‐36.
Smit J, Myer L, Middelkoop K, et al. Mental
health and sexual risk behaviours in a
South African township: A community‐
based cross‐sectional study. Public Health
2006;120:534‐42.
Stolar A, Catalano G, Hakala S, et al. Mood
disorders and psychosis in HIV. In: Citron K,
Brouillette M‐J, Beckett A eds. HIV and
Psychiatry: A Training and Resource
Manual, second edition. Cambridge, UK:
Cambridge University Press;2005:88‐109.
Strober DR, Schwartz JAJ, McDaniel JS, et al.
Depression and HIV disease: Prevalence,
correlates, and treatment. Psychiatric Ann
1997;27:372‐7.
Torres HL, Gore‐Felton C. Compulsivity,
substance use, and loneliness: The
loneliness and sexual risk model (LSRM).
Sexual Addiction and Compulsivity
2007;14:63‐75.
von Moltke LL, Greenblatt DJ, Duan SX, et al.
Inhibition of desipramine hydroxylation
(Cytochrome P450‐2D6) in vitro by
quinidine and by viral protease inhibitors:
Relation to drug interactions in vivo. J
Pharmacol Sci 1998;87:1184‐9.
Voss J, Portillo C, Holzemer W, et al.
Symptom cluster of fatigue and
depression in HIV/AIDS. J Prev Interv
Community 2007;33:19‐34.
Wainberg ML, Cournos F, Faragon J, et al.
Psychiatric medications and HIV
antiretrovirals: A guide to interactions for
clinicians, second edition. in press (First
edition by Horwath E, Wainberg M,
Cournos F can be accessed at
www.columbia.edu/~fc15/Drug%20Interac
Waldrop‐Valverde D, Valverde E.
Homelessness and psychological distress
as contributors to antiretroviral
nonadherence in HIV‐positive injecting
drug users. AIDS patient care and STDs.
2005;19:326‐34.
Yun LW, Maravi M, Kobayashi JS, et al.
Antidepressant treatment improves
adherence to antiretroviral therapy among
depressed HIV‐infected patients. J Acquir
Immune Defic Syndr 2005;38:432‐8.