Нарушение менструального цикла по типу меноррагии. Меноррагия - что это такое и как ее лечить? Лечение и профилактика

ОТПРАВИТЬ ЗАПРОС НА ЛЕЧЕНИЕ В ИЗРАИЛЕ

Имя

Фамилия

Страна Россия Украина Азербайджан Армения Белоруссия Грузия Казахстан Киргизия Молдавия Таджикистан Туркменистан Узбекистан Латвия Литва Эстония Другая страна

Email

Телефон

Опишите Вашу медицинскую проблему

Лечение народными средствами

Как лечить меноррагию народными средствами?

Сегодня довольно часто для лечения различных заболеваний используют рецепты , которые в определенных случаях становятся хорошей альтернативой медикаментозной терапии. Любое лечение народными средствами необходимо согласовывать с врачом, поскольку существует риск усугубить ситуацию.

1. Лечение народными средствами при признаках меноррагии осуществляется при помощи экстракта манжетки обыкновенной. Для приготовления настоя 2 столовые ложки манжетки заливают 300 миллилитрами воды и кипятят 5 минут. Настой принимают 3 раза в день.
2. 50 грамм истолченной коры дуба заливают 1 литром красного вина и настаивают сутки. Настой процеживают, затем нагревают до 35°С. В этом настое смачивают тампоны, и на ночь вставляют во влагалище.
3. Лечение народными средствами можно проводить с помощью сбора из следующих трав: 150 грамм тысячелетника, 150 грамм ромашки, 100 грамм хвоща, 50 грамм конского каштана, 50 грамм пастушьей сумки, 50 грамм медуницы, 20 грамм горца перечного. Берут 1 чайную ложку сбора, заливают 200 граммами воды и кипятят 3 минуты. Настой употребляют перед сном на протяжении 3 недель, затем делают 5-ти дневный перерыв и снова повторяют курс лечения.
4. 2-3 столовые ложки герани луговой, заливают 0,5 литрами кипятка и настаивают 30 минут. Полученный раствор выпивают в течение дня.

Подобная патология называется гиперменореей, а также меноррагией. Названия, по сути, идентичны. Термин «гиперменорея» берет начало от греческих слов hyper- приставка, указывающая на превышение нормы, теп - «месяц» + rheo - «теку». Меноррагия - от греч. теп- «месяц» + rhegnymi - «прорываюсь». Оба слова обозначают обильные месячные, при которых продолжительность менструального цикла сохранена, но количество крови, которую женщина теряет во время ежемесячного кровотечения, повышено.

Некоторые женщины страдают такими сильными менструальными кровотечениями, что кровь пропитывает два тампона и прокладку одновременно. Она даже может просочиться через все «препоны» на одежду. Часто из-за этого женщина несколько дней не может выйти из дома. Одна из моих пациенток решилась на удаление матки после того, как во время двух разных деловых поездок в Европу кровь протекла через одежду и испачкала обивку кресла в самолете.

Такое чересчур обильное кровотечение называется меноррагия (гиперполименорея). Женщины, страдающие гиперменореей, обычно имеют месячные регулярные, но сопровождающиеся сильной потерей крови. Со временем это может привести к анемии (недостатку красных кровяных тел в крови), если женщина недополучает железа или ее организм не справляется с ежемесячной потерей крови. Меноррагия может быть следствием эндометриоза, фиброзной опухоли или аденомиоза. Редко этот симптом вызывает дисфункция щитовидной железы, а иногда он возникает без всяких объективных причин.

Причины гиперменореи (обильных менструаций, меноррагии)

Меноррагия может быть следствием заболеваний крови, характеризующихся ее пониженной свертываемостью.

В основе хронической гиперменореи лежит постоянный стресс в области второй чакры, отвечающей за творческую деятельность, отношения с людьми, материальное благополучие и власть над другими.

Аденомиоз, являющийся частой причиной болей и кровотечения, - это состояние, при котором железы, которые в норме «живут» только в выстилке матки - эндометрии, врастают глубоко в ткани стенки матки. (Иногда называемый «внутренним эндометриозом», аденомиоз часто сопровождается фиброзной опухолью, эндометриозом или и тем и другим, но может развиваться и сам по себе.) При этом синдроме каждую менструацию кровь наполняет стенку матки, которая становится губковидной и переполненной кровью, что, в свою очередь, препятствует нормальному сокращению маточных мышц и естественному прекращению кровопотери.

Симптомы и признаки гиперменореи (обильных менструаций, меноррагии)

При обильных месячных женщина может потерять от 80 до 200 мл и более крови, и это может вызвать необратимые процессы в сердечно-сосудистой системе, мозге и других жизненно важных органах. Часто заболевание сопровождается слабостью, головной болью, головокружениями, нередко возникают обморочные состояния, возможно снижение гемоглобина крови.

Диагностика гиперменореи (обильных менструаций, меноррагии)

При первых признаках патологии следует пройти обследование, которое назначит врач. Обычно оно включает биопсию ткани шейки матки, последующее изучение ее слизистой, исследование мазков из влагалища, тест на определение беременности, кольпоскопию (осмотр шейки матки специальным микроскопом), ультразвуковое исследование и другие специальные методы.

Диагноз «аденомиоз» обычно ставят на основании истории болезни и выявленной при осмотре пористости матки, однако полную картину дает только магнитно-резонансное исследование (МРИ) или биопсия стенки матки. Только после этого окончательного диагноза пациентке предлагают хирургическое удаление матки.

Лечение гиперменореи (обильных менструаций, меноррагии)

Обильные и длительные месячные должны насторожить женщину любого возраста, а потому следует тут же обратиться к гинекологу, чтобы выявить первопричину, вызывающую патологию.

Традиционное лечение включает гормоно- и физиотерапию, а также общеукрепляющие, успокоительные и болеутоляющие средства. При гиперменорее полезно употреблять лесные и садовые ягоды и плоды - ежевику, малину, землянику, груши, а также пить желудевый кофе.

Лечение у гинеколога вполне можно сочетать с народными рецептами, правда, после консультации с тем же специалистом.

Положительный эффект дают самые разные методики изменения электромагнитного поля организма и устранение энергетического застоя в области малого таза. Иглоукалывание, медитация и массаж - только некоторые из возможных методов лечения.

• Изменение схемы питания . Вне зависимости от того, вызвано ли обильное кровотечение аденомиозом или чем-то другим, положительный эффект на состояние оказывает диета, которая балансирует уровень эйкозаноидов, уменьшает избыток инсулина и снижает уровень эстрогена в крови.
• Добавки . Если у вас обильные и тяжелые менструации (особенно это касается женщин в предклимактерическом возрасте), попробуйте ежедневно принимать следующие добавки: витамин Е, 100-400 ИЕ (иммунизирующих единиц (IU - immunizing unit)), витамин А, 5000-10000 ИЕ. Витамин А помогает отрегулировать уровень эстрогена; витамин Е препятствует избыточному образованию кровяных сгустков, что также нормализует кровотечение. Такие большие дозы витамина А, как 10000 ИЕ, рекомендуется принимать не более трех месяцев, иначе можно получить отравление. (Кроме того, если вы хотите забеременеть, такие большие дозы витамина А лучше не принимать.) Известно, что витамин С, обогащенный биофлавоноидами (500 мг в день), и витамин А также помогают уменьшить кровопотерю во время менструации. Я также рекомендую комплексные витаминно-минеральные добавки, в которых содержится необходимое количество витаминов, поскольку они действуют синергически. Положительный эффект дает также трехмесячный отказ от потребления всех произведенных традиционным способом молочных продуктов (даже обезжиренных).
• Нетрадиционные методы лечения . Если диета не приносит облегчения симптомов или женщина предпочитает другие варианты лечения, можно попробовать синтетический прогестин. Препарат сдерживает кровотечение. Обычно назначают 5-10 мг проверы или аугестина один-два раза в день в течение двух последних недель перед менструацией. В некоторых случаях хорошо «работают» противозачаточные таблетки. Также положительный результат дает натуральный прогестерон, принимаемый перорально или в виде крема для кожи. Дозировка зависит от сложности случая: в самых тяжелых случаях, назначают по 100 мг перорального прогестерона по четыре раза в день, по 50 мг дважды в день - в случаях средней тяжести. Принимать препарат нужно, начиная с четырнадцатого и кончая двадцать восьмым днем цикла. Что касается прогестеронового крема (400 мг на унцию), то его надо втирать в мягкие кожные покровы - грудь, шею, лицо, живот, ладони, внутренние части рук и бедер (по чайной ложке дважды в день). Если питаться по описанной ранее диете, необходимость в прогестинах и прогестероне со временем отпадает. Некоторые женщины месяцами пользуются кремом как альтернативой хирургическому удалению матки. Ингибиторы простагландина, такие как ибупрофен (адвил или мотрин), напроксен натрия (алеве) или мефенамическая кислота (понстел), также помогают некоторым уменьшить кровотечение. Их лучше принимать один-два раза ежедневно за три-четыре дня до начала менструации и продолжать пить во время самого сильного кровотечения.
• Хирургические методы . Удаление оболочки эндометрия путем прижигания - необходимость для пациенток, которым не помогли описанные выше схемы лечения. Это хорошая альтернатива удалению матки. Операция проводится амбулаторно. Решившаяся на эту процедуру женщина должна предварительно пройти все обследования, чтобы удостовериться, что хирургическое вмешательство поможет. Удаление матки - самый крайний вариант лечения гиперменореи.

Женщины часто оценивают свой менструальный цикл субъективно, даже нормальный объем кровопотери считают избыточным. Если возникают сомнения, нужно не строить догадки, а обратиться к гинекологу. Существуют патологические состояния, при которых увеличение кровотечения во время месячных является ведущим симптомом. Меноррагия - это увеличение объема кровопотери выше физиологической нормы или увеличение продолжительности менструации. При этом она сопровождается ухудшением общего состояния.

Меноррагия не является самостоятельным заболеванием, но выделен код МКБ-10 меноррагии N92. Это симптом патологий, как репродуктивной системы, так и других органов. Диагностика направлена на поиск причины усилившегося кровотечения, а лечение - на ее устранение, а также коррекцию анемии.

Что считать нормой

Менструальный цикл в среднем длится 28 дней. Допускается его увеличение до 35 или укорочение до 21 дня. Непосредственно на менструацию отводится от трех до семи дней. За этот период женщина теряет до 100 мл крови. Более обильное кровотечение наблюдается в первые сутки-трое, а затем оно идет на убыль.

С первого дня менструации принято отсчитывать начало цикла, но в физиологическом понятии это еще и конец. На протяжении всего цикла в яичниках и матке происходили изменения, которые готовили их к беременности.

• Первая фаза цикла . Под действием фолликулостимулирующего гормона происходит рост фолликулов в тканях яичника, постепенно из них выделяется самый крупный - доминантный. В нем созревает одна яйцеклетка. В матке происходит отстраивание эндометрия и увеличение его толщины.
• Овуляция . Под действием резкого повышения концентрации гормонов происходит разрыв фолликула. Яйцеклетка выходит в брюшную полость, но с током жидкости попадает в маточные трубы. Там у нее есть от 12 до 24 часов, чтобы быть оплодотворенной.
• Вторая фаза цикла . На месте разорвавшегося фолликула образуется желтое тело. Его клетки начинают синтезировать гормон прогестерон. Он усиливает питание эндометрия и подготавливает его к имплантации зародыша. Сосудов в эпителиальной оболочке становится заметно больше, они приобретают извитой вид.

Если оплодотворение не произошло, то отсутствует гормональная поддержка существования желтого тела. Оно постепенно уменьшается в размерах. Прогестерона становится меньше, а слизистая оболочка матки нуждается в прежней концентрации. Поэтому микрососуды начинают спадаться, теряют извитость. Поступление крови не изменяется, но в эндометрии развиваются атрофические процессы, нарушается питание.

В определенный день цикла эндометрий не выдерживает и отслаивается под напором крови. Она постепенно вымывает его остатки из полости матки. Более крупные сосуды спазмируются, кровотечение прекращается. Процесс повторяется снова.

Почему возникает меноррагия

Любые нарушения одного из этапов менструального цикла могут изменить его завершение - менструацию. Причиной меноррагии могут стать как незначительные нарушения, так и серьезные патологии. Идиопатическая меноррагия может возникать в любом возрасте:

• у подростка;
• половозрелой женщины;
• в пременопаузе.

Для каждого возраста существуют свои причины и механизмы возникновения кровотечения. Но симптомы меноррагии одинаковые:

• объем кровопотери - более 100 мл;
• продолжительность - менструация длится более семи дней, иногда до 14 суток;
• самочувствие - ухудшение общего состояния, чувство слабости и разбитости, головокружение и тахикардия.

Самостоятельно усиление кровотечения невозможно. Это всегда признак другого заболевания или симптом особого состояния. Иногда - это естественное следствие некоторых лечебных препаратов. Достоверно известна связь обильных месячных со следующими состояниями.

• Внутриматочные контрацептивы. В инструкции к внутриматочным спиралям указывается такой побочный эффект, как усиление кровотечения и его продолжительности во время менструации. Месячные с внутриматочными контрацептивами протекают дольше, спираль является инородным телом, поэтому она провоцирует неопасное асептическое воспаление, которое не позволяет имплантироваться яйцеклетке, а также нарушает его отторжение. Единственная спираль, на фоне которой менструации становятся короче и скуднее - это гормональная система «Мирена».
• Воспаление . Патологический процесс в матке может привести к нарушению отторжения эндометрия. Эндометрит в острой или хронической форме может сопровождаться нарушением менструального цикла (НМЦ) и другими симптомами в виде повышения температуры, интоксикации, боли в животе.
• Эндометриоз . Очаги эндометрия, которые располагаются в нехарактерных местах или врастают вглубь стенки матки и достигают мышечного слоя, обладают собственной гормональной активностью и могут вызывать нарушение цикла. А в случае аденомиоза - поражения тела матки - отторжение эндометрия происходит дольше, а кровотечение сильнее.
• Миома . Это состояние характеризуется относительной гиперэстрогенией, что приводит к более активному увеличению эндометрия в фолликулиновой фазе цикла. Крупные узлы деформируют матку, увеличивают площадь ее внутренней поверхности, нарушают сократимость. Поэтому отторжение слизистой происходит дольше.
• Гиперплазия эндометрия . В репродуктивном периоде толщина эндометрия во второй фазе не должна превышать 12-15 мм, в постменопаузе - 5 мм. Если этот показатель изменяется в большую сторону и имеются другие характерные УЗИ-признаки, то диагностируется гиперплазия эндометрия. Обильная кровопотеря является прямым следствием большой толщины слизистой оболочки. Организму нужно больше времени, чтобы от нее избавиться.
• Нарушения свертываемости крови . Врожденные или приобретенные дефекты системы гемостаза могут дать о себе знать меноррагией. Для врожденной патологии характерно появление первых обильных менструаций уже в подростковом возрасте. Но при этом есть дополнительные симптомы в виде кровоточивости по петехиальному или гематомному типу, когда небольшой контакт с кожей приводит к образованию либо подкожных звездочек от разрыва сосудов, либо гематом и синяков. Иногда свертываемость может быть нарушена из-за дефицита витамина К, потребность в котором полностью покрывается кишечной микрофлорой.
• Патология щитовидной железы. Эндокринные патологии также способны влиять на репродуктивную систему. Признаки меноррагии могут появиться при гиперфункции щитовидной железы, к которой приводит диффузный токсический зоб. Но не всегда эта патология сопровождается гиперменореей. В зависимости от индивидуального течения болезни это может быть олигоменорея (редкие менструации), гипоменорея (скудные месячные), полименорея (учащенные менструальные кровотечения).
• Лекарственные препараты . Антикоагулянты, которые часто назначают при риске тромбозов, приводят к разжижению крови и замедленному образованию тромбов. Поэтому и менструальное кровотечение сложнее остановить. Также в роли фактора риска может выступать лечение сульфаниламидными антибиотиками. Они вызывают гибель кишечной микрофлоры, нарушение синтеза витамина К и патологии свертывания.
• Нагрузки на организм . Стрессы и тяжелые физические нагрузки могут не только привести к задержке менструации, но и увеличить ее продолжительность и объем. Если в первые дни женщина продолжает активно заниматься в спортзале, поднимает тяжести, то это может завершиться меноррагией.

Отдельно нужно выделить обильное менструальное кровотечение, которое возникает в подростковом возрасте и в период менопаузы.

У подростков

С такой патологией у девочки-подростка обращаются к гинекологу чаще всего в течение первых трех лет после начала менструаций. Гормональная регуляция еще не установилась, поэтому цикл может сбиваться, а месячные изменять свой характер. Провоцирующими факторами выступают следующие:

• ожирение;
• дефицит массы тела;
• психологическое напряжение;
• недостаток питания;
• гиповитаминоз;
• тяжелый физический труд;
• неблагоприятная экологическая обстановка.

Любой из этих факторов является пусковым механизмом для изменения гормональной регуляции цикла. Первичная меноррагия у подростков может протекать по трем типам.

1. Гиперэстрогенный. Имеет место увеличение размеров матки, яичников. Чаще наблюдается в начале пубертата в 11-12 лет или в конце - в 17-18 лет.
2. Нормоэстрогенный. Развитие половых органов в пределах нормы. Чаще встречается с 13 до 16 лет.
3. Гипоэстрогенный . Больше других характерен для подросткового возраста. Наблюдается у хрупких девушек с замедленным развитием вторичных половых признаков.

При обследовании подростков важно исключить другие эндокринные патологии, которые могут повлиять на становление менструального цикла, а также патологии свертывающей системы, лейкоз.

Период менопаузы

Наступление менопаузы говорит о прекращении функционирования яичников. Менструации при этом полностью прекращаются. Но в предшествующем периоде может наблюдаться меноррагия, которая в большинстве случаев связана с гиперплазией эндометрия.

Если после наступления климакса у женщины возобновились выделения крови, то в первую очередь диагностика направлена на исключение онкологической патологии. Возраст, когда рак встречается чаще всего, приходится на 55-60 лет.

Какая диагностика необходима

Диагноз меноррагия может выступать в качестве самостоятельного в пубертатном периоде. Но для репродуктивного и климактерического возраста необходимо искать причину. Для этого используют следующие методы диагностики.

• Осмотр . На кресле с помощью зеркал врач может оценить состояние влагалища, шейки матки, а руками - размер органа, наличие опухолевых образований, болезненность, а также состояние яичников.
• Мазки . Обязательно необходим мазок на флору и ПАП-тест, который определяет наличие атипичных клеток, которые появляются при онкологии.
• Анализ крови . По общим показателям можно определить наличие анемии. Она зависит от объема кровопотерь и способности организма компенсировать их. Также можно заметить наличие воспалительной реакции. Коагулограмма необходима для оценки состояния свертывающей системы. Также может пригодиться биохимический анализ, который отражает работу печени, электролитный баланс.
• Гормональный профиль . Его выполняют на пятый-седьмой день цикла, чтобы оценить состояние гормонов. Исследуют концентрацию эстрадиола, прогестерона, пролактина, ЛГ, ФСГ, тестостерона, кортизола. В некоторых случаях могут понадобиться и другие гормоны. Дополнительно берут кровь на гормоны щитовидной железы.
• УЗИ . Выполняют обследование малого таза на предмет патологии репродуктивных органов. Также необходимо исследование щитовидной железы.
• Рентгенография черепа . Необходима для исключения объемных образований в гипоталамусе, воспалительных процессов и их последствий, нарушения остеосинтеза.
• Диагностическое выскабливание . Используется у женщин репродуктивного периода и старше. У подростков метод применяют с согласия родителей в случае, если по результатам предыдущих исследований в полости матки замечен полип.

Дополнительно могут быть назначены консультации эндокринолога, терапевта, гематолога, психотерапевта, фтизиатра для исключения профильных патологий.

Методы терапии

Лечение меноррагии должно проходить под наблюдением врача. Попытки самостоятельно откорректировать цикл, особенно без должного обследования, могут закончиться плачевно. Осложнениями могут стать прогрессирование основного заболевания, которое нарушило цикл, а также анемия тяжелой степени тяжести. Это состояние плохо поддается коррекции препаратами железа и требует переливания крови.

Консервативное лечение

Если женщина обратилась с жалобой на затянувшуюся менструацию, то врач может назначить препараты, которые остановят кровотечение. Но в последующем должна быть проведена диагностика и подобрано лечение в зависимости от причины патологии.

Препараты при меноррагии могут быть следующими.

• «Ибупрофен», «Индометацин». Нестероидные противовоспалительные препараты, которые способны немного повлиять на обильность и продолжительность менструации. Эффект развивается за счет подавления синтеза простагландинов, которые расширяют сосуды и способствуют кровотечению.
• «Дицинон». Действующее вещество этамзилат. Он может быть использован в форме раствора для инъекций, чтобы экстренно уменьшить кровотечение, а затем заменен на таблетки. Женщинам с внутриматочными контрацептивами его можно применять за пять дней до менструации.
• Аминокапроновая кислота . Используется внутривенно в условиях стационара при обильных кровотечениях. Эффект развивается в течение 15 минут. Иногда рекомендуется для приема внутрь.
• Кальция хлорид . Кальций является одним из факторов свертывания крови, от его недостатка может страдать образование плотного кровяного сгустка, останавливающего кровотечение. Препарат вводят внутривенно капельно или медленно струйно, но есть и таблетированные формы, которые используют для профилактики и лечения меноррагии.
• Железо . Препараты «Мальтофер», «Сорбифер», «Тотема», «Ферроплекс» и множество других назначают для восстановления гемоглобина. Их принимают длительно, до нормализации показателей крови, а затем еще некоторое время для закрепления результата.
• КОК . Оральные контрацептивы могут быть использованы с гемостатической целью у подростков. Но для большинства женщин они становятся лечебным средством, которое помогает отрегулировать гормональный фон и менструальный цикл. В репродуктивном возрасте чаще назначают монофазные или двухфазные препараты. Для женщин предклимактерического возраста - трехфазные. У подростков можно использовать также монофазные низкодозированные гормональные контрацептивы.
• «Мирена» . В случае гиперплазии эндометрия, эндометриоза, миомы, гормональная система помогает уменьшить кровотечения, а также снизить выраженность симптомов основной патологии. По отзывам, во многих случаях менструация на фоне «Мирены» сокращается до трех-четырех дней, а кровопотери начинают напоминать мажущие выделения.
• Витамины . Можно применять комплексы, которые разработаны специально для женщин, или отдельно пить аскорбиновую кислоту, витамин Е. Они помогут укрепить сосуды.

Другие группы препаратов назначаются в зависимости от профиля заболевания, вызвавшего меноррагию. Это могут быть гормональные средства для лечения миомы и эндометриоза, антибиотики для лечения воспалительных процессов, витамин К.

Хирургический гемостаз

К методу хирургической остановки кровотечения прибегают, если остальные приемы неэффективны. Чаще всего это делается в репродуктивном и пременопаузальном возрасте. Проводится выскабливание полости матки, которое имеет также диагностическую цель.

Если у женщины обнаруживается опухоль эндометрия, то правильным лечением будет удаление матки с сохранением яичников. В противном случае метастазы распространятся на другие органы и любое другое лечение станет неэффективным.

При миоме, которая приводит к меноррагиям, проводят операцию по удалению узлов хирургическим путем. Или применяют более современные методы - ФУЗ-абляцию и эмболизацию маточных артерий. Они позволяют уничтожить узлы и сохранить матку женщинам, которые планируют беременность. Также хирургическое лечение может быть использовано при эндометриозе.

Народные средства

В качестве вспомогательных могут быть использованы народные средства. Для остановки и профилактики обильных менструаций применяют различные травы.

• Экстракт манжетки . Две столовые ложки сухого растения заливают 300 мл воды и кипятят пять минут. Используют в дни менструации внутрь, разделив отвар на три приема.
• Кора дуба . Применяется в виде настойки на красном вине. На 50 г коры берут 1 л вина. Настаивают сутки, а затем прогревают до 35°С, но не кипятят. В раствор обмакивают тампоны, которые на ночь закладывают во влагалище.
• Водяной перец . Готовая настойка приобретается в аптеке. Используют в дни менструации по 20-30 капель три раза в сутки.
• Крапива . Отвар из нее применяют для улучшения свертываемости крови. На одну столовую ложку нужно 200 мл воды. Смесь кипятят, остужают и пьют два раза в день.

К выбору народных методов нужно подходить с особой осторожностью и только после консультации с врачом. Некоторые используют гомеопатию для уменьшения обильных месячных. Но эффект от такого лечения развивается долго, а его польза не доказана.

Не последнее место занимает профилактика меноррагии у женщин. Она включает соблюдение принципов здорового образа жизни, психологический комфорт, оптимальные условия труда и умеренные физические нагрузки. Также нужно своевременно лечить другие соматические патологии, чтобы их осложнения не докатились до репродуктивной системы.

Меноррагия - это медицинский термин, используемый для обозначения обильных менструаций. В исследовании, основанном на подсчете прокладок и тампонов, было показано, что в среднем женщина за одну менструацию теряет 35 мл крови. Меноррагия определяется как потеря более 80 мл крови (выше 90-го процентиля).

Как часто это встречается?

В популяционных исследованиях было показано, что 10% менструирующих женщин теряет более 80 мл крови. Не так давно было обнаружено, что субъективная оценка потери крови женщиной коррелирует с измеренной потерей лучше, чем ранее считалось.

Как часто в общей практике встречается меноррагия?

Приблизительно 5 % женщин в возрасте 30-49 лет обращаются за помощью к своему врачу общей практики из-за обильного кровотечения. Поэтому меноррагия - это состояние, которое врач общей практики должен уметь эффективно лечить. Это важно также потому, что до недавнего времени риск удаления матки (в первую очередь из-за расстройств менструального цикла) в репродуктивном возрасте составлял 20%.

Что женщины должны знать о меноррагии и чем врач может им помочь?

Недавно было проведено интересное исследование относительно того, как сами женщины воспринимают меноррагию, как понимают механизм ее возникновения и какой помощи ожидают от медицинских работников. Оценивались результаты опроса женщин, обратившихся к своему врачу общей практики по поводу «обильных месячных». Исследователи обнаружили, что женщины достаточно специфически понимают свои симптомы. Изменение цикла само по себе уже расценивалось многими женщинами как проблема, без дополнительных критериев. Особое внимание женщины уделяли тому, как они себя чувствуют, насколько они работоспособны, но без энтузиазма воспринимали предложение врача измерить объем кровопотери. Многие из женщин были разочарованы консультацией врача общей практики и считали, что он упустил суть их проблемы. Женщины искали объяснения причин изменения их цикла и не до конца понимали, что представляет собой менструальное кровотечение. Опрошенные не были уверены, следует ли считать их проблему заболеванием и какой уровень дискомфорта считать нормальным.

Врач должен считать потерю крови избыточной, в случае если это снижает физическое, эмоциональное, социальное и материальное качество жизни, независимо от наличия других симптомов. Соответственно, любые вмешательства должны быть направлены на улучшение качества жизни.

Диагностика меноррагии у женщин

Какова тактика врача у женщины, предъявляющей жалобы на обильные менструации?

В последнем руководстве, основанном на доказательствах, был предложен новый подход к терапии выраженной кровопотери при менструации в условиях общей практики.

Данный алгоритм предполагает, что врач общей практики в качестве первого шага:

• предположит природу кровотечения;
• оценит симптомы, которые могут свидетельствовать об анатомических или о гистологических аномалиях;
• оценит влияние на качество жизни, а также другие факторы, способные определить терапию (например, наличие сопутствующей патологии).

Какие ключевые моменты следует уточнить при сборе анамнеза у пациентки, предъявляющей жалобы на обильные менструации?

В первую очередь следует определить степень кровопотери. Женщинам может быть сложно ее измерить. Вместо измерения кровопотери по подсчету прокладок врач общей практики может выявить «индикаторы», задав следующие вопросы:

• Как много тампонов или прокладок вы используете за день?
• Выделяются ли у вас сгустки крови?
• Приходилось ли вам использовать и тампон, и прокладку и все еще беспокоиться о возможности протекания?
• Было ли у вас ощущение, что кровь выделяется сплошным потоком?

Сгустки крови, ощущение потока выделяющейся крови и необходимость использования прокладок и тампонов одновременно служат хорошими индикаторами меноррагии.

После этого важно выяснить, насколько кровотечения регулярны. Это подскажет, связано ли кровотечение с овуляторным или ановуляторным циклом, в котором могло произойти дисфункциональное маточное кровотечение. У женщин в возрасте 36-50 лет обильные менструации обычно возникают на фоне овуляторного цикла и обусловлены миоматозными узлами. У 80-90% женщин с тяжелым менструальным кровотечением циклы регулярные (длительностью 21-35 дней). У женщин с длительными нерегулярными или межменструальными кровотечениями в 25-50% случаев имеются подслизистые миоматозные узлы или полипы эндометрия (оценка проводилась у тщательно отобранных пациенток). Частота под-слизистых узлов и полипов у женщин с регулярными обильными менструациями неизвестна.

Нерегулярные и межменструальные кровотечения в отличие от регулярных часто указывают на наличие патологических изменений.

Очень редко причиной меноррагии могут быть нарушения свертываемости крови. Тем не менее лабораторные исследования показали, что у женщин с меноррагией наблюдается повышенная фибринолитическая активность и усиленная продукция простагландинов в эндометрии. Данные наблюдения послужили основанием для внедрения некоторых новых подходов к лечению меноррагии.

На третьем этапе следует выяснить, насколько симптомы влияют на обычную жизнь женщины. Справляется ли она с работой, семейной жизнью и повседневными заботами во время месячных? Приходится ли ей постоянно следить за тем, чтобы поблизости был туалет или ванная комната, которые ей приходится посещать из-за кровотечения? Ответы на данные вопросы позволят врачу общей практики понять, насколько ситуация неотложна.

В конечном итоге врач общей практики должен оценить вероятность анемии. В западных странах меноррагия служит основной причиной дефицита железа и анемии. Поэтому снижение концентрации гемоглобина объективно отражает тяжесть кровопотери во время менструаций.

Какие данные анамнеза позволяют врачу заподозрить наличие патологии?

Структурные аномалии матки, такие как полипы эндометрия, аденомиоз и лейомиоматоз, - наиболее известные причины чрезмерных маточных кровотечений. Врач должен быть насторожен в отношении особенностей анамнеза, указывающих на наличие органической патологии и злокачественных новообразований, и помнить, что риск рака эндометрия начинает возрастать после 40 лет.

К факторам риска гиперплазии эндометрия в пременопаузе относятся:

• бесплодие или отсутствие беременностей;
• воздействие избытка эндогенных эстрогенов или экзогенных эстрогенов/тамоксифена;
• СПКЯ;
• ожирение;
• наличие в семье случаев рака эндометрия или ободочной кишки.

Риск гиперплазии и рака эндометрия при обильных менструальных кровотечениях составляет:

• 4,9 % у всех женщин;
• 2,3 % у женщин моложе 45 лет и с массой тела менее 90 кг;
• 13 % у женщин с массой тела более 90 кг;
• 8 % у женщин старше 45 лет.

Если у женщины в анамнезе нет указаний на риск анатомической или гистологической патологии, то уже во время первого визита можно назначить медикаментозное лечение без необходимости физикального или других обследований. Исключением будет установка ЛВ-ВМС или запланированное взятие мазка из шейки матки по Папаниколау. Если в анамнезе есть указание на обильное менструальное кровотечение в сочетании с межменструальными или посткоитальными кровотечениями, болями в малом тазу, диспареунией и/или симптомами напряжения, необходимо провести физикальное обследование и/или другие исследования (например, ультразвуковое) для исключения злокачественных новообразований и другой патологии.

Когда врач должен провести обследование?

Многие, вспоминая старую пословицу «чего не поищешь, того и не найдешь», рекомендуют проводить гинекологический осмотр у всех женщин с меноррагией.

В руководстве NICE указано, что осмотр необходим в случае:

• если врач общей практики считает, что в анамнезе есть указание на возможную патологию;
• если женщина решила установить ЛВ-ВМС (осмотр необходим для оценки возможности постановки спирали в матку);
• если женщина направляется на дальнейшее обследование, например УЗИ или биопсию.

В случае если у женщины миоматозные узлы пальпируются через брюшную стенку, или определяются в полости матки при УЗИ или гистероскопии, и/или длина тела матки составляет более 12 см, ее следует незамедлительно отправить на консультацию к специалисту.

Какие лабораторные анализы врач должен назначить женщине с меноррагией?

Поскольку существует много различных методов исследований, следует обдуманно подходить к их назначению и помнить, что у 40-60 % женщин причину меноррагии обнаружить не получится (в таких случаях маточное кровотечение расценивается как дисфункциональное (невыясненной этиологии)).

Клинические проявления анемии не коррелируют с уровнем гемоглобина за исключением умеренно тяжелых и тяжелых случаев. Поэтому всем женщинам с обильными менструациями для дополнительной оценки тяжести кровопотери следует выполнить общий анализ крови. Рутинное определение уровня железа не рекомендовано, поскольку гематологические индексы, как правило, дают достаточное представление о состоянии запасов железа. У женщин с выраженной анемией вероятность патологии повышена, и они должны быть незамедлительно направлены к специалисту. Тесты на коагулопатии следует проводить только в случаях, если обильные менструации беспокоят женщину с момента менархе, а также если в личном или семейном анамнезе были случаи нарушений коагуляции. Оценивать уровень женских гормонов не оправдано. Исследование уровня тиреоидных гормонов показано только при наличии признаков заболевания щитовидной железы.

Рекомендации относительно наиболее часто проводимых лабораторных исследований при меноррагии

• Всем женщинам с меноррагией следует провести общий анализ крови. Параллельно следует назначить лечение меноррагии.
• Обследование на наличие коагулопатий (например, болезни Виллебранда) следует назначать женщинам с меноррагией, наблюдавшейся с момента менархе, а также если в личном или семейном анамнезе были случаи нарушений коагуляции.
• Измерение уровня ферритина сыворотки не следует рутинно назначать всем женщинам с меноррагией.
• Женщинам с меноррагией не следует назначать исследование уровня женских половых гормонов.
• Исследование уровня тиреоидных гормонов показано только при наличии признаков заболевания щитовидной железы.
• В случае меноррагии уровень ферритина сыворотки не предоставляет больше информации, чем можно получить из общего анализа крови.

Какова роль УЗИ в обследовании женщины с обильными кровотечениями?

Получены убедительные доказательства в пользу УЗИ в качестве первоочередного метода выявления структурных аномалий. Это неинвазивный и безболезненный метод выбора для женщин, которым необходимо дополнительное обследование. С помощью ультразвука можно определить толщину эндометрия (у женщин в пременопаузе граница нормы составляет 10-12 мм), выявить полипы и узлы.

Получены убедительные доказательства в пользу использования трансвагинального УЗИ в качестве первоочередного метода диагностики при обследовании женщин с меноррагией.

Данное обследование следует провести в случае:

• если матка пальпируется через брюшную стенку;
• если при вагинальном обследовании выявлено образование в полости малого таза неясного происхождения;
• если медикаментозное лечение неэффективно.

Какова роль гистероскопии и биопсии?

Гистероскопию в качестве диагностической процедуры следует проводить только при неоднозначности заключения УЗИ, к примеру для точного определения расположения миоматозного узла или уточнения характера обнаруженной аномалии.

Биопсия нужна для исключения рака эндометрия или атипичной гиперплазии. Показаниями к биопсии служат:

• стоикие межменструальные кровотечения;
• исчезновение или изначальное отсутствие эффекта от лечения у женщин 45 лет и старше.

Не стоит использовать в качестве диагностики только выскабливание полости матки.

Кого из женщин следует направить на исследование эндометрия?

До конца не ясно, кого из женщин следует направить на исследование эндометрия и какого рода исследование должно быть. В руководстве из Новой Зеландии рекомендовано проведение трансвагинального УЗИ эндометрия следующим женщинам:

• с массой тела более 90 кг;
• в возрасте старше 45 лет (согласно английскому руководству, рекомендуется проводить дополнительное обследование после 40 лет);
• с другими факторами риска гиперплазии или рака эндометрия, например установленным диагнозом СПКЯ, бесплодием, нулевым паритетом беременностей, воздействием избытка эстрогенов или семейными случаями рака эндометрия или ободочной кишки.

Если при трансвагинальном УЗИ толщина эндометрия более 12 мм, следует взять образец эндометрия для исключения гиперплазии. Если данных трансвагинального УЗИ нет, то также следует взять образец эндометрия. Женщинам с нерегулярными менструальными кровотечениями, отсутствием результатов от медикаментозной терапии и признаками патологии при трансвагинальном УЗИ (полипы или подсли-зистые миоматозные узлы) показана гистероскопия и биопсия. В качестве диагностической процедуры гистероскопия и биопсия более информативна. Альтернативой биопсии может служить аспирационная биопсия эндометрия. Процедура проводится вслепую, и, несмотря на больший комфорт для женщины, остается спорным, может ли она заменить гистероскопию с достаточным уровнем чувствительности и специфичности.

Толщина эндометрия более 12 мм может указывать на гиперплазию.

Лечение меноррагии у женщин

Следует ли всем женщинам с меноррагией назначать таблетированные препараты железа?

При нормальной менструации кровотечение длится 4 ± 2 дня, за которые теряется в среднем 35-40 мл крови - количество, эквивалентное 16 мг железа. Рекомендованного употребления железа с пищей достаточно, для того чтобы компенсировать 80 мл кровопотери в месяц. Однако среднестатистическая женщина употребляет недостаточно железа с пищей, что приводит к тому, что анемия может развиваться при потере 60 мл крови в месяц. В большинстве случаев основной симптом, беспокоящий женщин с сильным маточным кровотечением, - это слабость вследствие анемии. Для лечения анемии следует употреблять 60-180 мг элементарного железа в сутки.

Каков лечение врач общей практики может назначить женщинам с меноррагией?

Медикаментозное лечение назначается в случае, если нет признаков анатомической или гистологической патологии или есть миоматозные узлы менее 3 см в диаметре, не вызывающие расширения полости матки.

Как было показано в клиническом случае, врач общей практики должен назначить женщине какое-либо лечение, направленное на уменьшение кровопотери, до того, как, в случае необходимости, она будет осмотрена гинекологом. Существует много средств, доступных врачу общей практики, в том числе НПВП, гормональная терапия (КОК или циклическое назначение гестагенов), транексамовая кислота и даже Мирена - ЛВ-ВМС. В случае если медикаментозное лечение назначается на время проведения исследования и организации радикального лечения, следует использовать транексамовую кислоту и НПВП.

Медикаментозная терапия меноррагии очень эффективна и должна применяться врачом общей практики.

Есть несколько факторов, влияющих на выбор терапии:

• наличие овуляторных или ановуляторных циклов;
• необходимость контрацепции или желание забеременеть;
• предпочтение пациентки (в частности, насколько она удовлетворена использованием гормональной терапии);
• противопоказания к терапии.

Если, исходя из анамнеза и результатов обследований, показана медикаментозная гормональная или негормональная терапия, ее следует назначать, придерживаясь следующего порядка:

1. предпочтительно долговременное (не менее 12 мес.) использование ЛВ-ВМС;
2. транексамовая кислота, НПВП или КОК;
3. норэтистерон или инъекционные прогестагены длительного действия.

Даназол не следует рутинно использовать для лечения обильного менструального кровотечения.

Рекомендации по назначению медикаментозной терапии обильного менструального кровотечения

• Женщин, которым планируется установить ЛВ-ВМС, следует предупредить о возможности изменения характера кровотечения, чаще в первые несколько циклов, иногда длительностью более 6 мес. Им стоит потерпеть как минимум 6 циклов, для того чтобы оценить благоприятный эффект от лечения.
• Когда обильное маточное кровотечение сочетается с дисменореей, НПВП в качестве терапии предпочтительнее транексамовой кислоты.
• Применение НПВП и/или транексамовой кислоты следует продолжать до тех пор, пока женщина ощущает пользу от них.
• Использование НПВП и/или транексамовой кислоты следует прекратить, если в течение трех менструальных циклов не наблюдается улучшения состояния.
• Если стартовая терапия оказалась неэффективной, вместо незамедлительного направления на хирургическое лечение следует рассмотреть возможность назначения второй линии.
• Прогестагены, назначаемые перорально только в лютеиновую фазу цикла, для терапии обильного менструального кровотечения использовать не следует.

Две основных терапии первой линии меноррагии - антифибринолитик транексамовая кислота (Циклокапрон) и НПВП - негормональные. Эффективность данных препаратов была доказана в рандомизированных исследованиях и систематических обзорах.

Женщинам, не планирующим беременность и которым можно проводить медикаментозную терапию в качестве первого выбора, можно порекомендовать установку ЛВ-ВМС.

Для простоты понимания врач общей практики может говорить своим пациенткам, что транексамовая кислота уменьшает потери крови во время менструации вдвое, а НПВП - приблизительно на треть. Для большинства женщин, с которыми имеет дело врач общей практики, такое объяснение даст надежду, что они смогут вернуться к своим «нормальным» менструациям, а необходимость в операции исчезнет. Оба вида препаратов обладают преимуществом в необходимости приема только во время менструации (что способствует лучшей приверженности) и особенно подходят женщинам, которым не требуется контрацепция и которые не хотят принимать гормональную терапию. Данные виды терапии также эффективны при усиленном менструальном кровотечении на фоне использования негормональных внутриматочных контрацептивных устройств.

Каков механизм действия транексамовой кислоты, ее побочные эффекты и противопоказания к назначению?

Транексамовая кислота ингибирует активацию плазминогена и подавляет фибринолитическую активность крови. В обзорах было показано, что правильное использование транексамовой кислоты (прием с началом кровотечения) в течение 2-3 циклов снижало потерю менструальной крови на 34-59%. Нежелательные явления, такие как тошнота, рвота, диарея и диспепсия, отмечались у 12 % женщин. В отличие от НПВП транексамовая кислота не оказывала влияния на дисменорею. К противопоказаниям относятся венозная тромбоэмболия или инсульт в анамнезе, приобретенное нарушение цветового зрения.

Важно также отметить, что транексамовая кислота:

• не влияет на дисменорею/боль, связанные с кровотечением, поэтому может потребоваться дополнительное назначение обезболивания;
• не обладает контрацептивным действием, поэтому может потребоваться дополнительная контрацепция;
• не регулирует менструальный цикл, поэтому, при необходимости, может потребоваться дополнительное консультирование и лечение.

Как следует назначать НПВП для лечения меноррагии?

Можно использовать любые НПВП, но чаще всего назначаются:

• мефенамовая кислота (Понстан);
• диклофенак (Вольтарен);
• напроксен (Напросин).

Женщина должна принимать таблетки только во время менструаций. При дисменорее для максимальной эффективности нужно попытаться начать прием тогда, когда должна начаться менструация. Врач общей практики должен быть внимателен в отношении противопоказаний к НПВП. К ним относятся:

• продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение или наличие язв;
• воспалительные заболевания кишечника;
• наличие гиперчувствительности в анамнезе (астма, ангионевротический отек), вызванной приемом аспирина или НПВП;
• нарушение функции почек или печени.

Насколько полезна гормональная терапия?

Традиционно гормональная терапия меноррагии заключалась в использовании прогестагенов, назначаемых в лютеиновую фазу цикла. Гестагены эффективно снижают кровопотерю только в случае, если они назначаются в течение 21 дня каждого цикла. Однако осложнения такой терапии могут привести к тому, что пациентки откажутся ее продолжать.

Терапия КОК, возможно, более привычна для врача общей практики. При отсутствии противопоказаний назначение КОК производит благоприятный эффект при меноррагии. Помимо обеспечения контрацепции препараты значимо снижают количество теряемой во время менструации крови. Врач общей практики может подобрать наиболее подходящие женщине таблетки. К примеру, если левоноргестрел недостаточно уменьшил кровотечение, можно попробовать препарат, содержащий норэтистерон, или гестагенсодержащие контрацептивы третьего поколения. Врач также может предложить женщине пропустить пустышки в упаковке и пить гормональные таблетки непрерывно - это даст хороший отдых от менструаций. КОК также эффективны при ановуляторных кровотечениях, поскольку они регулируют цикл.

Предпочтительным и окончательным методом терапии за счет своей экономической обоснованности при длительном использовании служит ЛВ-ВМС (Мирена). Она представляет собой Т-образную основу, покрытую резервуаром левоноргестрела, высвобождающегося со скоростью 20 мг в сутки. Благодаря такому низкому уровню гормонов минимизируются системные побочные эффекты гестагенов. Поэтому пациентки с большей вероятностью продолжат данную терапию, нежели циклический прием прогестагенов. ВМС оказывает свое действие путем уменьшения пролиферации эндометрия и, как следствие, снижения длительности и выраженности кровотечения. До шести месяцев и, особенно, в первые три месяца после установки системы пациентку могут беспокоить нерегулярные кровотечения и скудные кровянистые выделения, но к 12 мес. у большинства остаются лишь незначительные кровотечения или развивается аменорея. Многие из проблем, связанных с кровотечениями и скудными кровянистыми выделениями, можно преодолеть при помощи внимательного предварительного консультирования.

Каковы принципы хирургического лечения?

Медикаментозное лечение меноррагии ни в коем случае не исключает возможности хирургического вмешательства в качестве следующего этапа. При этом консервативный подход может дать женщине время для того, чтобы восстановиться после «тяжелых менструаций» и рассмотреть все возможные варианты дальнейшего лечения, в том числе и оперативное. Если медикаментозное лечение не применялось, то женщина может решить, что операция - это единственный путь из того сложного положения, в котором она оказалась. Для многих женщин удаление матки на самом деле служит наилучшим выбором, означающим прекращение необходимости лечения меноррагии.

Важно

• Треть женщин предъявляет жалобы на обильные менструации, но только у 10% отмечается меноррагия.
• До недавнего времени 20% женщин в позднем репродуктивном возрасте приходилось удалять матку.
• Основной причиной обильного кровотечения служат ановуляторные циклы и миома матки.
• К факторам риска гиперплазии и рака эндометрия у женщин в пременопаузе относятся бесплодие и отсутствие беременностей, воздействие избытка эндогенных или экзогенных эстрогенов или тамоксифена, СПКЯ, ожирение и семейный анамнез рака эндометрия или ободочной кишки.
• Всем женщинам с метроррагией следует выполнить общий анализ крови.
• Медикаментозная терапия меноррагии очень эффективна.
• Транексамовая кислота снижает потерю крови при менструации вдвое, а НПВП - приблизительно на треть.
• Прогестагены эффективны при меноррагии, только если они назначаются в течение минимум 21 дня.
• При лечении меноррагии также эффективны КОК, ЛВ-ВМС Мирена.
• Если, исходя из анамнеза и результатов обследований, показана медикаментозная гормональная или негормональная терапия, для длительного применения предпочтительным методом будет установка ЛВ-ВМС.

Меноррагия – серьезная соматическая патология, которая осложняет протекание менструального цикла и зачастую приводит к возникновению психических расстройств. Она затрагивает около 25% женщин репродуктивного возраста. От 5 до 20% пациенток в возрасте 30-49 лет обращаются к специалистам по поводу чрезмерных менструальных кровотечений; 10% всех гинекологических консультаций связаны именно с меноррагиями.

Фернандес Эрве (Hеrve Fernandez), профессор медицинского факультета, руководитель отделения гинекологии и гинекологической амбулаторной хирургии госпиталя Антуан Беклер, президент Общества гинекологической и тазовой хирургии, Франция

Ввиду того что консервативная терапия нередко оказывается неэффективной и сопряжена со значительными побочными действиями, доминирующим методом вмешательства при меноррагиях остается гистерэктомия. В настоящее время врачам все труднее добиться согласия пациенток на удаление матки, даже если этот вариант лечения является единственно возможным. В зависимости от социальных аспектов (ментальности, культурных традиций, религии и т.п.) женщины по-разному относятся к медикаментозной или хирургической аменорее, наступающей вследствие лечения.

Основной задачей лечения меноррагий является разрушение эндометрия. Исходя именно из этих предпосылок происходило развитие новых альтернативных технологий, обладающих минимальной инвазивностью, которые, однако, из-за некоторых технических трудностей пока не получили широкого распространения.

Для минимизации вероятности возникновения рисков, связанных с гистероскопической деструкцией эндометрия, были разработаны новые, негистероскопические методы, общими характеристиками которых являются:

• простота выполнения, быстрота освоения манипуляций, по сложности сопоставимых с введением внутриматочных средств (ВМС);
• возможность выполнения процедур под местной анестезией либо под внутривенным наркозом.

Необходимым является усовершенствование тактики ведения консервативного лечения функциональных кровотечений, с тем чтобы производить гистерэктомию лишь в качестве крайней меры, в случае безуспешного медикаментозного лечения. Что касается женщин, желающих сохранить репродуктивные возможности, то независимо от их возраста для них показаны лишь консервативные технологии.

Характеристика патологии

Продолжительность нормального менструального цикла составляет от 21 до 35 дней; длительность фазы менструации – 4±2 дня. Средний объем кровопотери в норме равен 35-40 мл, что эквивалентно приблизительно 16 мг железа. Состояния, при которых менструация продолжается более 7 дней, а объем выделившейся крови превышает 80 мл (гиперменорея), принято называть функциональными геморрагиями (термин, объединяющий понятия гиперменореи и меноррагии). Повторяющиеся кровопотери объемом более 80 мл вызывают железодефицитные анемии, которые не поддаются лечению при помощи специальных режимов питания.

Меноррагии, которые определяются как чрезмерные менструации, отличаются от метроррагий , для которых характерно появление кровотечений вне менструального цикла . Тем не менее, сочетание двух типов кровотечений встречается достаточно часто и требует исключения органической патологии, которая зачастую и служит причиной метроррагий. Приведенное выше определение меноррагий основывается на субъективной оценке объема кровопотери во время менструации.

Во избежание подобной субъективности Higham и соавт. предложили шкалу, основанную на учете количества использованных тампонов и/или прокладок, визуальной оценке их пропитки, а также на наличии сгустков крови либо перенаполнения кровью используемых защитных средств (рис. 1).

Каждая замена прокладки и/или тампона должна отмечаться в ячейке соответствующего дня цикла. Замена прокладки 1 раз в день соответствует критерию А (минимуму), 5-кратная замена – критерию В (среднему значению), 20-кратная – критерию С (максимуму).

По окончании менструации достаточно суммировать баллы для установления окончательной оценки. Такая диаграмма может достигать уровня в 100 баллов, соответствуя менструальной кровопотере свыше 80 мл крови. Подобный подсчет достаточно прост и удобен как для ретроспективной, так и для проспективной оценки и позволяет достовернее выявлять характер меноррагий.

В то же время, если основываться лишь на одном опросе, то примерно 20% женщин с кровопотерей свыше 80 мл считают свои месячные нормальными, и наоборот, 20% пациенток, теряющих только 30 мл крови, расценивают их как патологические. Индекс Higham і150 пунктов позволяет определить группу лиц, нуждающихся в лечении.

Анамнез

Выявление меноррагии происходит либо в результате консультации гинеколога непосредственно по поводу обильных кровотечений, либо на основе обнаружения ее следствия – железодефицитной анемии. В подобных клинических ситуациях некоторые анамнестические моменты необходимо тщательно уточнять. Указания пациенток на наследственный характер кровотечений могут свидетельствовать о наличии аномалии свертываемости крови. Персональный анамнез, резюмированный в клинической картине заболевания, должен напоминать специалистам о возможности нарушений в системе гемостаза.

Аномалии систем гемостаза и функциональные кровотечения

Такие тяжелые патологии гемостаза, как болезнь Гланцмана и синдром Бернара-Сулье, которые возникают уже в раннем детстве, никогда не представляют каких-либо диагностических сложностей. В ходе двух проспективных исследований, проведенных в группе пациенток с функциональными геморрагическими расстройствами, аномалии гемостаза были обнаружены соответственно в 20 и 17% случаев.

Болезнь Виллебранда – наиболее частая из конституционных аномалий гемостаза – встречается у 0,1-0,8% людей. Среди прочих описанных отклонений – дефицит фактора XI, приводящий к гемофилии A или B.

Физиологическая роль фактора Виллебранда (vWF) заключается в том, что он является носителем-стабилизатором для прокоагулянтного протеина FVIII:C, который циркулирует в сыворотке крови в виде нековалентно связанного комплекса и является белком адгезии в процессах гемостаза. Он также может участвовать в тромбоцит-тромбоцитарном взаимодействии посредством связывания гликопротеина IIb/IIIa. Классификация заболевания основана на клинической картине (наличии геморрагий), анамнезе и результатах лабораторного анализа, в том числе определении времени свертывания и активности vWF. Определение уровня vWF помогает в дифференциальном диагнозе двух основных типов болезни Виллебранда. Время активации цефалина или время кровотечения, востребованное в ходе консультации по поводу этих расстройств, увеличивается. Определение фактора Виллебранда с использованием анализатора тромбоцитарной функции позволяет диагностировать данную патологию с чувствительностью свыше 90%.

Ятрогенные причины

Некоторые ятрогенные причины, в частности использование ВМС и антикоагулянтов, могут обусловливать метроррагии. Применение оральной и инъекционных форм контрацепции и/или имплантатов нередко отягощает функциональные кровотечения. Препарат тамоксифен, используемый для профилактики и лечения рака молочной железы, ввиду своей гиперэстрогенной активности, также может способствовать возникновению кровотечений, объем которых редко достигает критериев функциональных геморрагических расстройств. Психотропные препараты влияют на печеночную деятельность, вызывая относительную гиперэстрогению и ановуляцию, гиперплазию эндометрия и функциональные геморрагии. Иногда ятрогенные причины могут маскировать органическую патологию.

Клиническое обследование и дополнительные методы исследования

У женщин, не применяющих контрацептивы, следует констатировать наличие таких признаков овуляции, как секреция шеечной слизи, дисменорея и предменструальный синдром. Решение вопроса о приеме пациенткой контрацептивных препаратов чрезвычайно важно (о ятрогенном потенциале противозачаточных средств в этиологии функциональных геморрагий уже было сказано выше). На наличие у больной ожирения также следует обращать внимание, поскольку зачастую оно обусловливает ановуляцию и гиперэстрогению и может служить причиной функциональных кровотечений.

Клиническое обследование

При проведении объективного исследования следует обращать внимание на наличие признаков анемии – петехий, бледности кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Пальпация органов брюшной полости позволяет исключить гепато- и спленомегалию.

Сочетающиеся с меноррагиями клинические факторы, подлежащие целенаправленному выявлению:

• носовые кровотечения;
• кровоточивость десен;
• синяки и кровоподтеки;
• кровотечения после родов или операций;
• семейный анамнез.

Промежностный осмотр направлен на выявление трещин и геморроидальных узлов, способных провоцировать кровотечения.

Осмотр в зеркалах позволяет обнаружить влагалищную патологию в виде эрозий или опухолей. Важно осмотреть все четыре стенки влагалища, для чего лучше использовать прозрачные зеркала. Обследование шейки матки позволяет исключить наличие кровоточащих эктропионов, полипов или других подозрительных образований.

При отсутствии свежего мазка необходимо произвести забор материала с целью выявления признаков инфекционного процесса, хотя известно, что цервициты крайне редко могут обусловливать обильные кровотечения. При малейшем подозрении должна быть проведена биопсия. Бимануальное исследование помогает выявить сочетанную патологию – органическую причину кровотечений. Необходимо обращать внимание на размеры матки, наличие опухолей придатков или появление боли при пальпации.

Установление функциональных геморрагий основывается на проведении дифференциальной диагностики путем исключения органической патологии, которая может быть причиной потери крови свыше 80 мл.

Беременность

Любое маточное кровотечение требует исключения беременности, в особенности внематочной, метроррагий первого триместра, а в редких случаях – трофобластической болезни. Анамнестический анализ симптоматики в сочетании с общепринятым в повседневной практике определением хорионического гонадотропина в крови позволяет исключить беременность и/или патологию, связанную с ней.

Миома матки

Патология матки в виде миомы, как и функциональные маточные кровотечения, очень часто встречается у пациенток данной возрастной группы. Близко прилегающая к полости матки миома часто провоцирует меноррагии вследствие локальных нарушений системы гемостаза и увеличения площади эндометрия. Кровотечения при этом могут быть обусловлены как самой миомой (подслизистая локализация), так и непосредственно нарушениями эндометрия, связанными с наличием интерстициальной миомы.

Полипы

В этой возрастной группе они чаще всего доброкачественные, однако их рыхлость и наличие сосудистых структур очень часто провоцируют кровотечения. Оценка патоморфологии эндометрия позволяет установить диагноз.

Гиперплазия эндометрия

Персистирующее воздействие гиперэстрогении обусловливает развитие гипертрофии эндометрия независимо от возраста женщины. Подобный феномен усиливается в случаях хронической ановуляции. Гипертрофия эндометрия чаще всего сочетается с его гиперплазией, которая может быть как простой, так сложной; с атипией или без таковой. Систематические гистологические исследования при функциональных маточных кровотечениях позволяют клиницистам объективно проводить дифференциальный диагноз данной патологии.

Аденомиоз

Характеризуется наличием желез и эндометриальной стромы в миометрии. Окончательный диагноз аденомиоза нередко может быть подтвержден лишь после проведения гистерэктомии. Вместе с тем аденомиоз может быть заподозрен и на основе сонографических признаков, когда в стенке матки выявляются размытые структуры и/или узелки аденомиомы, а также участки гипоэхогенности на фоне гиперэхогении. Утолщение задней стенки матки, размытость границы миометрия-эндометрия – типичные признаки аденомиоза. Проведение магнитно-резонансной томографии является методом выбора.

Биохимические исследования

Определение концентрации гемоглобина, железа и уровня гематокрита являются стандартными методами выяснения последствий кровотечений. Мочевой тест на беременность или качественный анализ хорионического гонадотропина в крови проводят в случае, если кровотечение было совсем недавно, что может указывать на вероятную беременность. При наличии коагулопатий в анамнезе назначают некоторые специальные методы исследования системы гемостаза.

Биопсия эндометрия

Для постановки диагноза «функциональное кровотечение» важно исключить наличие гиперплазии эндометрия или его злокачественной трансформации. Биопсия эндометрия может проводиться самыми разными методами. В амбулаторных условиях она осуществляется под наркозом путем расширения цервикального канала и проведения выскабливания. При этом применяют катетер Корнье (Cornier) и канюлю Новака (Novak) – наиболее часто используемые для этих целей инструменты. Подобные диагностические процедуры, как правило, проходят абсолютно безболезненно.

Ультразвуковая диагностика

При меноррагиях важность метода сонографии состоит в том, что он позволяет исключить сочетанную патологию, включающую миому матки и полипы эндометрия. При подозрении на внутриполостные аномалии одновременно можно выполнять соногистерографию. Последняя заключается в инстилляции физраствора в полость матки. Проведение ультразвуковой диагностики позволяет лучше, по сравнению с методом гистероскопии, определять вероятный размер и наличие интрамуральной локализации миомы. Однако с помощью сонографии труднее провести дифференциальную диагностику между полипом и миомой.

Гистерография

Гистерография для диагностики органической внутриматочной патологии в настоящее время используется весьма редко. Чаще всего ее применяют в случаях бесплодия, сочетающегося с метроррагиями. Судя по всему, применение данного метода для выявления причин меноррагий не перспективно.

Гистероскопия

Диагностическая гистероскопия осуществляется амбулаторно путем растяжения полости матки углекислым газом или физиологическим раствором. Используются жесткие либо гибкие гистероскопы диаметром от 2,7 до 4,5 мм. Гистероскопия с помощью тонких гистероскопов обычно проходит совершенно безболезненно и практически никогда не требует наложения зажимов Поцци (Pozzi) на шейку матки, а также ее расширения. Прицельная биопсия тканей под визуальным контролем показана практически во всех случаях. Результаты морфологических исследований дают возможность установить вероятную причину функционального кровотечения и позволяют спланировать последующую лечебную тактику.

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия, является единственным видом лечения меноррагий, безоговорочно принимаемым женщинами, желающими сохранить возможность зачатия.

Антифибринолитическое лечение

Препараты аминокапроновой кислоты, назначаемые в два первых дня цикла в дозе 1,5-3 г в сутки, эффективны примерно в 50% случаев. Наличие тромбоэмболических проявлений в анамнезе – единственное противопоказание к их применению. Эти средства позволяют сократить менструальную кровопотерю приблизительно на 50%.

Гормональная терапия

Показана для восстановления равновесия между эстрогенами и прогестероном на уровне тканей эндометрия, способствует сужению сосудов эндометрия:

• микронизированные прогестины и контрацептивы для большинства пациенток являются препаратами первого выбора. Степень эффективности лечения при их применении приблизительно равна 30%;
• прогестины и комбинированные контрацептивы назначают с учетом их возможных побочных эффектов;
• норпрегнаны ввиду антигонадотропного воздействия являются препаратами выбора при необходимости длительного назначения (в течение 20 дней в месяц).

Следует проводить динамическое наблюдение за пациентками, получающими гормональное лечение, так как при прекращении терапии симптомы могут возобновиться. Также хорошо известны и побочные эффекты гормональной терапии: увеличение массы тела, приливы, кожные проявления, изменения со стороны волосяного покрова и др. Эффективность назначения гормональных препаратов при меноррагиях составляет от 20 до 30%.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)

Они используются в качестве обезболивающих средств, а также для воздействия на сосуды эндометрия посредством подавления продукции простагландинов. Их эффективность составляет приблизительно 30% и в большинстве случаев уступает таковой антифибринолитических препаратов.

Даназол и агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ)

Их предназначение состоит, главным образом, в обеспечении предоперационной подготовки: либо непосредственно эндометрия, либо коррекции анемии, либо же облегчения хирургического лечения как консервативного, так и радикального объема (например с целью обеспечения влагалищной гистерэктомии вместо абдоминальной операции). Даназол назначают по 200 мг/сут, при необходимости – для уменьшения побочных эффектов (увеличения массы тела, вирилизации) – в виде влагалищных свечей.

Внутриматочные системы с левоногестрелом

Эти системы являются противозачаточными средствами, механизм действия которых заключается в препятствии пролиферации клеток базального слоя эндометрия посредством уменьшения его толщины и кровоснабжения. Их воздействие на объем менструальной кровопотери уже через 3 мес достигает 90%. Тем не менее, появление банального кровомазанья и тазовой боли иногда может служить показанием к извлечению системы. Подобные системы представляют собой наиболее эффективное медикаментозное лечение и должны предлагаться пациенткам в первую очередь. Среднесрочная общая эффективность систем Lng (левоногестрел) составляет около 65%. Необходимо помнить о том, что схемам медикаментозной терапии следует отдавать предпочтение при лечении всех женщин, особенно предполагающих забеременеть.

Хирургическое лечение

Кюретаж

При безуспешности медикаментозного лечения, наличии противопоказаний к его назначению либо побочных эффектов, связанных с приемом препаратов, выскабливание полости матки под наркозом во Франции остается наиболее распространенным вмешательством по поводу меноррагий.

Применение вот уже более 20 лет диагностической гистероскопии, наряду с повсеместно выполняемым кюретажем, показывает, что даже в сугубо диагностическом плане выскабливание полости матки не является адекватным вмешательством для выявления злокачественной либо доброкачественной патологии с клеточной атипией. Несмотря на то что выскабливание полости матки может произвести краткосрочный гемостатический эффект, высокий удельный вес рецидивов меноррагий (около 50%) не позволяет рекомендовать кюретаж для клинической практики. Кроме того, данное вмешательство может осложняться перфорациями, инфекциями, кровотечениями, вторичными внутриматочными синехиями.

Деструкция эндометрия

Резекция (абляция) эндометрия

Резекция эндометрия выступает альтернативой (как правило, бескровной) классическому выскабливанию полости матки. Процедура предполагает резекцию слизистой оболочки матки под визуальным контролем с помощью электропетель и моно- или биполярного электротока. При условии хорошей подготовленности оператора данная методика в 85% случаев обеспечивает отсутствие рецидивов меноррагии на протяжении трех лет после выполнения операции. Причиной ограниченного применения вышеописанного метода является недостаток соответствующей подготовки хирургов.

Гистероскопическая резекция сопряжена с рядом осложнений. Согласно результатам клинического аудита, проведенного в Шотландии, уровень осложнений после гистероскопий (в т.ч. кровоточащих травм, перфораций, маточных инфекций) составил около 4,4%. Пациенткам, желающим сохранить фертильность, можно выполнять парциальную резекцию эндометрия, не разрушая базального слоя, не удаляя эндометрий в области маточных рогов и дна матки.

Новые технологии

В течение последних 10 лет с целью снижения риска осложнений и сокращения времени для обучения хирургов развивались многочисленные альтернативные методы деструкции эндометрия. Все они характеризуются коротким периодом обучения специалистов (не требуют высокой хирургической компетенции), краткосрочностью пребывания пациенток в операционном блоке и непродолжительным периодом послеоперационной нетрудоспособности.

Термокоагуляция (ThermaChoice)

Без расширения цервикального канала в полость матки вводят катетер с силиконовым баллончиком. Баллончик наполняется 5% раствором глюкозы для достижения стабильного внутриматочного давления в пределах от 150 до 170 мм рт. ст. Раздутый баллончик равномерно прилегает к стенкам полости матки по всей площади соприкосновения. Как только стабилизируется рабочее давление, наполняющая баллончик жидкость подогревается до температуры 87 °C ± 5 °C посредством повторяющихся каждые 8 мин циклов. По завершении вмешательства баллончик опорожняется, и система извлекается из полости матки.

Примерно треть подобных вмешательств проходят под местной анестезией с парацервикальным введением анестетиков. Независимо от вида обезболивания, за полчаса до операции целесообразно ввести 100 мг кетопрофена и 1 г парацетамола. Вторая инъекция препаратов может быть выполнена через 4-6 ч после манипуляции.

На протяжении месяца после хирургического вмешательства могут наблюдаться незначительные серозно-кровянистые выделения, что отражает протекание резорбтивных процессов в полости матки после ее термического ожога. Противопоказаниями для подобной манипуляции являются: планирование беременности, наличие внутриполостных изменений, требующих гистологического исследования, пороки развития и/или увеличение размеров полости матки (более 12 см), которые могут препятствовать контакту поверхности баллончика со слизистой оболочкой матки.

Novasure

Радиочастотные волны подаются на биполярный электрод, вызывая высушивание ткани эндометрия, а также поверхностных слоев миометрия. Используемое для процедуры устройство требует проведения дилатации шейки до 8-го размера по Гегару. После введения устройства генератор автоматически устанавливает регулируемый уровень мощности со средней продолжительностью ритма физического цикла 90 с. Ранние осложнения и противопоказания к проведению манипуляции примерно такие же, как и при использовании ThermaChoice.

Система HTA (Hydro Therm Ablator)

Является единственной системой, которая обеспечивает деструкцию эндометрия при непосредственном визуальном контроле. После расширения шейки до 8-го номера по Гегару в матку вводят гистероскоп. В полость подается подогретый до 85 °C раствор, который циркулирует в ней в течение 10 мин. Система HTA может использоваться и при аномальном профиле полости матки.

Показания для применения новых технологий деструкции эндометрия

Все описанные новые технологии объединяют простота и быстрота применения, легкость проведения процедур. Уровень успешности всех процедур примерно одинаков: по данным литературных источников, отсутствие рецидивов заболевания на протяжении 3-5 лет после операции наблюдается в 80-94% случаев.

Единственным противопоказанием для подобных вмешательств является желание женщин забеременеть. Уровень достижения аменореи варьирует в зависимости от метода деструкции эндометрия, что считается предпосылкой для предварительного обсуждения таких деталей с пациенткой до вмешательства (использование методики в варианте ThermaChoice реже всего приводит к наступлению аменореи).

Подобные устройства не обеспечивают идеальной контрацепции, так как частота наступления беременности после деструкции эндометрия колеблется от 3 до 5%. Следовательно, необходимо подумать о контрацепции после вмешательств такого типа. С этой целью можно предложить пациентке в момент вмешательства выполнить трубную стерилизацию с помощью микроимплантатов типа Essure, затраты на которые возмещаются из страховых фондов.

Кроме того, в целях контрацепции можно предложить установить систему с левоногестрелом, которая не всеми воспринимается адекватно, поскольку пациентки до вмешательства, как правило, уже имели опыт неуспешного лечения меноррагий при помощи подобных устройств.

Риск возникновения рака после выполнения гистероскопических деструкций или использования новых технологий разрушения эндометрия чрезвычайно низок. Возобновление мено- и метроррагий у женщин в возрасте старше 50 лет либо в постменопаузальном периоде требует обеспечения адекватной стратегии диагностики, чтобы в первую очередь исключить появление злокачественных процессов.

Гистерэктомии

Гистерэктомии по поводу меноррагий применяются в основном при неэффективном консервативном лечении. Подобное вмешательство нельзя предлагать пациентке до проведения консервативного лечения, даже если она и высказывает подобные пожелания. Разработка и внедрение рациональных стратегий по ведению больных с меноррагиями крайне важны. Например, выполнение клинического алгоритма по меноррагиям в Великобритании показало, что с 1989 по 2003 г. уменьшилось число гистерэктомий на 64%!

Мы убеждены, что в настоящее время гистерэктомия может быть предложена пациентке лишь в крайних случаях. Как правило, ее выполняют путем вагинального доступа.

Выводы

Оптимальным алгоритмом лечения пациенток с меноррагиями является назначение медикаментозной терапии прогестинсодержащими препаратами, и только в случае отсутствия эффекта показаны радикальные методы лечения. Хирургические методики деструкции эндометрия достигли высокой эффективности при наличии незначительных рисков развития послеоперационных осложнений, однако у женщин, желающих сохранить фертильность, данный вариант лечения должен применяться только в крайнем случае.