Ведение родов. Слабость родовой деятельности. Ведение i периода родов

Дискоординированная родовая деятельность -- ДРД (гипертоническая дисфункция сократительной деятельности матки в родах) наиболее трудна для распознавания и коррекции. В акушерской практике целесообразно различать следующие формы ДРД:

Дискоординация схваток.

Гипертонус нижнего сегмента (обратный градиент или доминанта нижнего сегмента).

Циркулярная дистоция (контракционное кольцо). Чаще дистоция шейки -- отсутствие расслабления шейки в момент сокращения мускулатуры тела матки.

Судорожные схватки (тетания матки, тотальная дистоция матки) -- спазм мускулатуры всех отделов матки.

Все указанные формы объединяет общий фактор-гипертонус миомет- рия, на фоне которого искажается сократительная активность матки.

Предшественники ДРД (возникают до родов, позволяют прогнозировать ДРД).

Незрелая или недостаточно зрелая шейка матки при доношенной (38- 40 недель) беременности к сроку родов и даже при начавшихся родах.

Патологический прелиминарный период.

Дородовое излитие околоплодных вод при плотной «незрелой» шейке.

Гипертонус матки до начала родовой деятельности (свыше 10 мм рт. ст.). Гипертонус можно определить, сравнивая консистенцию матки с тонусом латеральной мышцы бедра пациентки.

Перед родами и даже с началом родов головка остается подвижной или слегка прижатой ко входу в малый таз (при соразмерности плода и таза).

Нередко маловодие в сочетании с фетоплацентарной недостаточностью.

Перенашивание беременности (42 недели и более).

Клиника ДРД

ДРД чаще наблюдается в первом периоде родов (обычно до раскрытия шейки на 5-6 см).

Схватки неодинаковые по силе и продолжительности, нерегулярные (возникают через 1-3-5-7 минут). Между схватками сохраняется гипертонус матки, затрудняющий определение положения предлежащей части (прижата или малым сегментом во входе в таз).

Резкая болезненность схваток, даже в самом начале латентной фазы (шейка не сглажена, открытие небольшое). Боли разламывающего характера локализуются в крестце, пояснице. Ощущение боли сохраняется между схватками.

Поведение женщины беспокойное, кричит, просит обезболивания. Возможны вегетативные нарушения различной степени выраженности (тошнота, рвота тахикардия, брадикардия, артериальная гипертензия или гипотония, бледность или гиперемия лица, потливость, повышение температуры до 38 гр. и выше, озноб). Мочеиспускание затруднено. При кажущейся «сильной» родовой деятельности темп родов замедленный (медленно происходит укорочение, сглаживание и раскрытие шейки, удлиняется латентная и активная фаза родов). Характерно дородовое или раннее излитие околоплодных вод (при не сглаженной шейке и малом открытии).

При влагалищном исследовании -- напряженные мышцы тазового дна, спастическое сужение влагалища, края зева толстые, плотные, неподатливые или тонкие, но «натянутые в виде струны» (нарушение крово- и лимфообращения). На высоте схватки зев не растягивается, а спазмирует, плотность шейки возрастает (спастическое сокращение круговых мышц-дистоция шейки матки). Порой в динамике создается впечатление, что открытие не только не прогрессирует, а становится меньше. Раскрытие зева при ДРД часто происходит ценой ее разрыва

Дистоция шейки -- функциональная патология, ее следует отличать от анатомической ригидности.

При целых водах часто функционально неполноценный плоский плодный пузырь Передние воды практически отсутствуют, оболочки плотные, не отслоены от стенок нижнего сегмента и прилегают к головке плода, как бы «натянуты» на головку.

В связи с гипертонусом нижнего сегмента возможно; нарушение биомеханизма родов (задний вид, разгибательные вставления головки, выпадение пуповины, ручки, разгибание позвоночника). При ДРД в 10 раз чаще возникают аномалии вставления головки и задний вид. Возможно раннее образование родовой опухоли на головке плода даже при малом открытии зева (соответствует месту ущемления спазмированным зевом).

Развивается и прогрессирует гипоксия плода.

В результате механического воздействия сегментарных сокращений матки (особенно на фоне плацентарной недостаточности, гипоксии плода, отсутствии вод) у новорожденного могут быть внутричерепные кровоизлияния, травмы спинного мозга.

Период изгнания удлиняется, предлежащая часть долго стоит в каждой плоскости малого таза. Нередко возникают преждевременные потуги при высоко расположенной головке (причиной может быть ущемление шейки между головкой и костями таза, а также отек шейки, влагалища, наличие большой родовой опухоли).

Возможны тяжелые травмы шейки (преодоление спазма), влагалища, промежности.

При ДРД высок риск разрыва матки (даже у первородящих с ОАА) в результате ишемии отдельного участка матки (чаще левое ребро нижний маточный сегмент, передняя стенка). Выше риск эмболии околоплодными водами, преждевременной отслойки плаценты в родах, массивных кровотечений в последовом (чаще ущемление плаценты) и раннем послеродоовом периоде (сочетание патологии сокращения матки с коагулопатией -- развитие ДВС на фоне тяжелых затяжных родов, эмболии околоплодными водами).

Преобладание и выраженность отдельных симптомов зависит от формы и степени тяжести ДРД. Клинические формы чаще отражают динамику про- грессирования патологии, но могут возникать и изначально.

Диагностика ДРД базируется на вышеуказанных клинических проявлениях. С помощью многоканальной гистерографии устанавливается асинхронность и аритмичность сокращений различных отделов матки, нарушения тройного нисходящего градиента, систоло-диастолического соотношения.

Дифференциальная диагностика:

• · слабость родовой деятельности;
• · клинически узкий таз (может быть и причиной дискоординации);
• · анатомическая ригидность шейки (может быть и причиной ДРД).

При выборе тактики родоразрешения (консервативная, оперативная) следует после установления диагноза оценить индивидуальный прогноз родов для матери и плода с учетом факторов риска.

При установлении диагноза дискоординации родовой деятельности и наличии ниже перечисленных факторов, значительно отягощающих прогноз, целесообразно закончить роды операцией кесарево сечение без предшествующей попытки проведения корригирующей терапии. А) Пренатальные факторы (имевшие место до родов).

• · Возрастная первородящая.
• · Отягощенный акушерский анамнез (бесплодие, индуцированная беременность, ЭКО, привычное не вынашивание, мертворождение,
• · рождение при предыдущих родах ребенка с гипоксическим, анемическим, геморрагическим повреждением ЦНС или спинного мозга).
• · Анатомически узкий таз.
• · Истинное перенашивание беременности.
• · Рубец на матке.
• · Тяжелый гестоз или ЭГП, при которых затяжные роды представляют дополнительный риск.
• · Тазовое предлежание.
• · Крупный плод
• · Хроническая гипоксия плода, ЗВУР.
• Б) Интранатальные факторы (возникшие в родах),
• · Критический безводный промежуток (10-12 часов).
• · Аномалии вставления головки плода.
• · Признаки гипоксии плода по КТГ.

При отсутствии факторов риска, (а также при наличии противопоказаний к кесареву сечению или отказе женщины от операции) -- роды продолжают вести через естественные родовые пути, проводя коррекцию ДРД.

Коррекция ДРД как правило многокомпонентная. Виды лечебных воздействий можно разделить (может быть несколько условно) на мероприятия 1 и 2 этапа.

Мероприятия 1 этапа

• · Психотерапия, седативные препараты, транквилизаторы (седуксен).
• · При возможности -- электроанальгезия, электрорелаксация матки.
• · Эстроген-энергетический комплекс (ЭЭК).
• · Спазмолитики и анальгетики.

Мероприятия 2 этапа

• · Медикаментозный сон-отдых, акушерский наркоз.
• · Токолиз (З-адреномиметиками.
• · Эгхидуральная анальгезия.

Спазмолитическая терапия

• · Спазмолитики вводят на протяжении всего 1 и 2 периода родов в/в постоянно или в/м каждые 3 часа (но-шпа, баралгин, апрофен, спазмолитин, ганглерон).
• · Спазмолитики начинают вводить с латентной фазы родов (с момента установления диагноза или подозрения на ДРД) до полного рождения плода, так как возможно ущемление плечиков в спазмированном маточном зеве.
• · Спазмолитики обязательно вводятся после спонтанного излития вод или перед амниотомией.
• · При тяжелой форме ДРД роды ведут с катетером в вене. Постоянно капельно вводят спазмолитики, базовым раствором для них может быть глюкозо-новокаиновая смесь (10% раствор глюкозы и 0,5% раствор новокаина в равной пропорции) или 5% раствор глюкозы с агупурином (5 мг).

Амниотомия. При ДРД необходимо устранить неполноценный плодный пузырь и развести (снять с головки плода) оболочки. При фиксированных к нижнему сегменты оболочках надо их предварительно отслоить. Но не следует пытаться проводить пальцевое расширение канала шейки! Амниотомию производят непосредственно после введения спазмолитиков (ношпа 4 мл, баралгин 5 мл в/в), чтобы уменьшение объема матки произошло на фоне их действия.

Токолиз бетта-адреномиметиками (гинипрал, партусистен, бриканил). Проведение токолиза -- наиболее эффективный метод устранения базаль- ного гипертонуса матки, дискоординированных маточных сокращений, уменьшения амплитуды и частоты схваток. Токолиз может проводится по схеме массивного или длительного токолиза (смотри приложение 3). Чаще используют следующую схему. Лечебную дозу препарата (гинипрал -- 5 мл (25 мкг) растворяют в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% глюкозы, вводят в/в медленно, начиная с 5-8 капель в минуту, затем каждые 15 минут частоту капель увеличивают на 5-8, достигая максимальной частоты 35-40 в минуту. Через 20-30 минут схватки почти полностью прекращаются. Токолиз заканчивают через 30 минут после полного прекращения родовой деятельности. Через некоторое время схватки спонтанно восстанавливаются на фоне нормального базального тонуса.

Если после токолиза вновь возникает ДРД -- решать вопрос о кесаревом сечении.

Если после токолиза родовая деятельность стала слабой (или ДРД спонтанно перешла в слабость), проводят осторожно родостимуляцию препаратами простагландина Е2 (1 мг Простенона на 500 мл 5% глюкозы). Применение окситоцина и ПГФ2-альфа допустимо только при отсутствии ПГЕ.

Эпидуральная анальгезия -- блокирует спинальные сегменты T8-S4, угнетает действие окситоцина, оказывает спазмолитическое и обезболивающее действие, значительно снижает или ликвидирует гипертонус и спастические сокращения матки. Проводится предварительная нагрузка кристаллоидами. Нельзя вводить адреналин, если проводился токолиз.

Общие принципы ведения родов при ДРД

• · Роды при ДРД должен вести опытный акушер-гинеколог (старший врач дежурной бригады), при тяжелых формах совместно с анестезиологом, при рождении ребенка должен присутствовать неонатолог.
• · Показан кардиомониторный и гистерографический контроль, обязательным является ведение партограммы. Регистрацию схваток проводят по секундомеру по 10 минут каждого часа родов. При необходимости чаще (оценка эффективности токолиза).
• · Проводится многокомпонентная коррекция ДРД. Внимание! Оксито- цин и ПГР2-альфа при любой форме ДРД противопоказаны. Не следует предпринимать попытку пальцевого расширения маточного зева/
• · При тяжелых формах ДРД роды ведутся «с катетером в вене» (в/в введение спазмолитиков, растворов, улучшающих микроциркуляцию, то- колитиков и др.).
• · Так как ДРД сопровождается снижением маточно-плацентарного кровотока, целесообразно вводить:сосудорасширяющие средства (эуфил- лин), препараты улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин, глю- козо-новокаиновую смесь с тренталом, препараты, улучшающие метаболизм (кокарбоксилаза, АТФ, цитохром С).
• · Медикаментозная защита плода (седуксен по 0,07 мг/кг массы тела- женщины или субнаркотические дозы ГОМК 14,2-28,4 мг/кг массы тела). Седуксен воздействует на лимбические структуры мозга плода, обеспечивая защиту от боли и механических перегрузрк, возникающих при ДРД.
• · При длительном безводном промежутке - антибактериальная терапия.
• · Во втором периоде родов -- эпизиотомия (уменьшить механическое воздействие на головку плода), так как для ДРД характерно напряжение мышц промежности.
• · Показана профилактика кровотечения (вводится 1 мл йзтилэргомет- рина, или синтометрин -- метилэргометрин и окситоцин по 0,5 мл в одном шприце).

Акушерская тактика зависит от конкретной ситуации, определяемой совокупностью факторов:

• · своевременности диагностики ДРД, ее клинической формы и тяжести;
• · состояние роженицы (утомление, признаки восходящей инфекции, выраженность вегетодисфункции);
• · состояние плода (появление признаков гипоксии, характер вставления головки);
• · состояние плодного пузыря (плоский), длительность безводного промежутка.

Ситуация 1 Условия:

• · ДРД легкой или средней степени;
• · диагноз установлен своевременно фазы родов;
• · роженица не утомлена;
• · плодный пузырь цел.

Акушерская тактика:

• 1. Мероприятия 1 этапа (психотерапия, амниотомия, ЭЭК, спазмолитики в/м через каждые 2-3 часа). Оценить эффективность в течение 2 часов.
• 2. При эффективности (нормализация тонуса и характера схваток) -- продолжить ведение родов согласно общим принципам при ДРД (смотри выше).
• 3. При неэффективности -- перейти к мероприятиям 2 этапа: токолиз бетта-адреномиметиками или эпидуральная анальгезия (в зависимости от индивидуальных особенностей пациентки -- наличие противопоказаний, согласия и др.).
• 4. При трансформации ДРД в слабость родовой деятельности (на фоне токолиза, ЭА или спонтанно) возможна родостимуляция ПГЕ2.При отсутствии препаратов ПГЕ2 допустимо применение окситоцина (осторожно!)
• 5. При невозможности проведения токолиза (наличие противопоказаний, непереносимость гинипрала) и эпидуральной анальгезии, а также при появлении признаков гипоксии плода -- завершить роды операцией кесарева сечения.

Ситуация 2

Условия аналогичные таковым в 1 ситуации, но воды излились (дородовое или раннее излитие вод), безводный промежуток не длительный, признаков инфекции нет.

Акушерская тактика

• 1. При влагалищном исследовании снять оболочки с головки плода.
• 2. Мероприятия 1-го этапа (спазмолитики, ЭЭК, психотерапия), затем как в ситуации 1 (пункты 2,3,4,5).

Ситуация 3 Условия:

• · ДРД легкой или средней степени в латентной фазе родов;
• · плодный пузырь цел;
• · роженица утомлена (родам предшествовал длительный патологический прелиминарный период).

Акушерская тактика

• 1. Амниотомия, спазмолитики.
• 2. Медикаментозный сон -- отдых на 2-3 часа.
• 3. Оценить характер родовой деятельности после отдыха.
• 4. При нормализации родовой деятельности -- вести согласно основным принципам при ДРД.
• 5. При неэффективности предшествующих лечебных мероприятий (пункты 3,4,5 ситуации 1).

Ситуация 4

Условия аналогичные таковым в ситуации 3, но воды излились. Акушерская тактика

• 1. После излития вод ввести спазмолитики.
• 2. При небольшом безводном промежутке предоставить роженице медикаментозный сон-отдых, затем как в ситуации^ (пункты 3,4,5).
• 3. При критическом безводном промежутке целесообразно провести кесарево сечение.

Ситуация 5 Условия:

• · дискоординация средней или тяжелой степени;
• · диагноз установлен с опозданием, женщина утомлена;
• · признаки гипоксии плода.

Акушерская тактика

• 1. Оптимальным методом родоразрешения следует считать кесарево сечение.
• 2. При наличии противопоказаний к кесареву сечению или отказе женщины от данной операции проводить коррекцию ДРД (спазмолитики, при целом пузыре -- амниотомия, сон-отдых, затем токолиз или ЭА, лечение гипоксии плода, при длительном безводном промежутке -- антибактериальная терапия, профилактика кровотечения).
• 3. Повторное применение промедола, седуксена, фентанила или реланиума в сочетании с антигистаминными препаратами.
• 4. При мертвом плоде -- коррекция ДРД, при неэффективности лечебных мероприятий и наличии условий плодоразрушающая операция.
• 5. Как крайняя мера!!! допускается рассечение шейки по окружности на 10, 14, 16 и 20 часах на глубину 1 см (устранение спастического кольца).

Ситуация 6

тетанус матки (тотальная дистоция матки);

состояние роженицы тяжелое;

состояние плода тяжелое (острая гипоксия или гибель);

реальная угроза эмболии околоплодными водами или преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

Акушерская тактика

При развитии тетануса матки на фоне родостимуляции окситоцином или ПГТ2-альфа немедленно прекратить введение утеротоников.

Дать роженице фторотановый наркоз (быстро снимает родовую деятельность) или начать острый токолиз гинипралом Гинипрал 2 мл (10 мкг) на 10 мл физ. раствора в/в медленно в течение 5-10 минут.

При живом плоде роды закончить кесаревым сечением.

При противопоказаниях к КС (признаки хориоамнионита, «отмирающий» плод), или отказе женщины от КС) продолжить консервативное ведение родов (в зависимости от конкретной ситуации --- медикаментозный сон отдых, эпидуральная анальгезия или продолжение токолиза до полного прекращения схваток). Если после токолиза родовая деятельность не возобновляется или недостаточная -- родовозбуждение ПГЕ.

При мертвом плоде и наличии условий - плодоразрушающая операция.

ПЕРВЫЙ прием: цель определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся на ее дне. Методика: ладонные поверхности обеих рук располагают на дне матки, а пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к другу. Пальцы рук сближают и осторожными надавливаниями вниз определяют уровень стояния дна матки.

ВТОРОЙ прием: цель - определить положение, позицию, вид плода. Методика: ладони обеих рук перемещают на боковые поверхности матки, и определяют, в какую сторону обращены спинка как ровная, гладкая поверхность и мелкие части плода - как мягкие бугорки. При 1 позиции - спинка слева, при 2 позиции - спинка справа. При переднем виде спинка обращена кпереди, при заднем - кзади. При неправильном положении позиция определяется по головке, при 1 позиции - головка слева, при 2 позиции - головка справа.

ТРЕТИЙ прием: цель определить характер предлежащей части и ее отношение к малому тазу. Методика: одну руку (обычно правую) кладут немного выше лобка, так чтобы большой палец находился на одной, а четыре остальных на другой стороне нижнего сегмента матки. Медленным и осторожным движением, пальцы погружают в глубь и охватывают предлежащую часть. Головка прощупывается в виде плотной округлой части имеющей отчет­ливые контуры. При тазовом предлежании прощупывается объемная мягковатая часть, не имеющая округлой формы. При поперечном и косом предлежании часть не прощупывается.

ЧЕТВЕРТЫЙ прием: цель - определить предлежащую часть и уровень ее стояния к входу в малый таз. Методика: акушер поворачивает к ножному концу исследуемой. Обе ладони кладут в надлобковой области концами пальцев навстречу, пытаясь навстречу объединить их между предлежащей частью и лоном. Если пальцы обеих рук акушера проникают между головкой и плоскостью входа в малый таз, головка подвижна над входом в малый таз. Если скользящие по головке кисти рук акушера расходятся, головка находится малым сегментом во входе в малый таз. Если скользящие по головке кисти рук акушера сходятся, головка находится большим сегментом во входе в малый таз.

Алгоритм манипуляции «Аускультация сердцебиения плода»

1. Показания: оценить состояние внутриутробного плода.

2. Противопоказаний нет.

3. Техника: выслушивание живота беременной и роженицы производится акушерским стетоскопом, который широкой воронкой прикладывается к обнаженному животу женщины, лежащей на кушетке.

4. Аускультацию производят главным образом с целью выслушивания сердечных тонов плода с 18-19 недель беременности. Сердечные тоны плода лучше прослушиваются в той стороне живота, куда обращена спинка плода, ближе к головке. При затылочном предлежании сердцебиение хорошо прослушивается ниже пупка, слева - при 1 позиции, справа - при 2. При тазовых предлежаниях с/б наиболее отчетливо выше пупка при 1 позиции слева, при 2 - справа.

5. При поперечных положениях с/б прослушивается на уровне пупка ближе к головке. При переднем виде ближе к средней линии живота, при заднем – дальше от средней линии, сбоку живота.

6. Сердечные тоны плода выслушиваются в виде ритмичных двойных ударов, повторяющихся в среднем 130-140 уд/мин. Замедленное с/б до 110-100 уд/мин. учащение с/б до 150 уд/мин указывает на гипоксию внутриутробного плода.

7. В норме сердцебиение плода ясное, ритмичное, 120-150 ударов в минуту. Сердцебиение сосчитывается за 15 секунд и умножается на 4. Изменение сердцебиения указывает на внутриутробную гипоксию плода и в таком случае его следует в течение всей минуты.

Алгоритм манипуляции «Подсчет схваток»

Схватки - непроизвольное ритмичное сокращение мышц матки.

Показания: оценить родовую деятельность.

Противопоказаний нет.

Техника: 1. Акушерка кладет руку на дно матки и определяет силу, про­должительность сокращающей матки, степень расслабления матки путем пальпации. Во время схватки матка постепенно становится плотной, затем постепенно расслабляется. Продолжительность схватки определяется по секундомеру, а также пауза между схватками, когда матка спокойная, расслабленная, мягкая при пальпации.

2. Считать частоту схваток обязательно в течение 10 минут. При нормальной хорошо выраженной деятельности родовой схватки длятся по 40-45 сек. Через 1-2 мин, в период раскрытия. В крупных родовспомогательных учреждениях для изу­чения сократительной деятельности матки применяют гистерографию, т.е. проводится запись сокращения матки специальным аппаратом гистерографом.

Алгоритм манипуляции «Измерение ОЖ»

Условия: Женщина лежит на спине, ноги выпрямлены, мочевой пузырь опорожнен. Измерение окружности живота производят сантиметровой лентой, которую спереди накладывают на уровень пупка, а сзади на середину поясничной области.

Алгоритм манипуляции «Измерение ВДМ»

Условия: Женщина лежит на спине, ноги выпрямлены, мочевой пузырь опорожнен. Высота стояния дна матки над лоном измеряется сантиметровой лентой. Измеряют расстояние между верхним краем симфиза и наиболее выдающейся точкой дна матки.

Течение и ведение I периода родов - периода раскрытия

Период раскрытия начинается с появления регулярных (повторяющихся через 10 мин.) схваток, сопровождающихся процессом формирования маточного зева (слияние наружного и внутреннего зева цервикального канала). Обычно в этот период времени происходит излитие околоплодных вод, оно бывает ранним или своевременным.

Приступая к написанию этого раздела академической истории родов, студент должен помнить общие принципы ведения I периода родов.

1. Наблюдение за общим состоянием роженицы. Для этого не­обходимо контролировать состояние роженицы, ее жалобы, окраску кожных покровов. Каждый час необходимо измерять АД роженицы, подсчитывать и оценивать пульс и заносить эти данные в историю родов.

При нарушениях состояния роженицы необходимо прежде всего выявить их причины, а затем решать вопрос о методах его коррекции.

2. Оценка характера родовой деятельности - частоты, продолжительности, интенсивности схваток.

Для оценки характера родовой деятельности врач садится справа от роженицы и, положив ладонь на ее живот в области дна матки, по секундомеру определяет продолжительность 3-4 схваток подряд и пауз между нами. Интенсивность схваток пальпаторно оценивается по степени повышения напряжения матки во время схватки.

Характер родовой деятельности может быть оценен с помощью объективной ее регистрации. В частности, в практическом акушерстве в настоящее время используются аппараты различных марок вида "Фетальный монитор" (кардиотокографы) для одновременной оценки состояния плода и характера схваток. Если в родах проводился мониторный контроль состояния плода и характера сократительной деятельности матки (СДМ), то необходимо описать результаты этого исследования. При оценке 8 баллов сос­тояние плода оценивается как хорошее, 7 баллов - пограничное, при оценке 6 (и менее) баллов компенсаторные возможности плода резко снижены.

3. Оценка эффективности родовой деятельности. Эффективность родовой деятельности оценивается по степени раскрытия маточного зева и по контролю поступательного движения головки.

Степень раскрытия маточного зева может контролироваться наружными приемами (приемы Шатца - Унтербергера и Роговина) и при внутреннем акушерском исследовании, выполненном по соответствующим показаниям.

Прием Шатца-Унтербергера можно использовать во время схватки опорожненном мочевом пузыре и открытии зева более 4 см. На высоте схватки пальпируется контракционное кольцо, определя­ющееся в виде валика идущего горизонтально, параллельно лонному сочленению. Степень раскрытия маточного зева соответствует расстоянию от лонного сочленения до контракционного кольца (в см или в поперечных пальцах). При полном раскрытии зева контракционное кольцо определяется на 4-5 п/п (на 10 см) над верх­ним краем лона.

Прием Роговина менее точен, он информативен только у женщин среднего роста при средней массе плода. Приемом Роговина следует пользоваться вне схватки. По мере раскрытия маточного зева дно матки приближается к мечевидному отростку грудины. Степень раскрытия зева, тем больше, чем ближе к мечевидному отростку грудины расположено дно матки. До начала родов обычно дно матки расположено на 5 п/п ниже мечевидного отростка груди­ны. Вне схватки следует определить, сколько п/п помещается меж­ду дном матки и мечевидным отростком грудины, а затем отнять это число от 5. Полученная цифра будет указывать на степень раскрытия зева в п/п. Например, дно матки расположено ниже ме­чевидного отростка грудины на 3 п/п, 5-3=2. Следовательно, раскрытие зава 2 п/п = 4 см. При полном раскрытии зева дно мат­ки вне схватки определяется у мечевидного отростка грудины.

За поступательными движениями головки в родах наблюдают с помощью 3-4 приемов Леопольда-Левицкого, при этом более информативным является 4 прием. При опускании головки в полость ма­лого таза можно пользоваться приемом Пискачека, который исполь­зуют, если при выполнении III и IY приема Леопольда-Левицкого головка над входом в м/тах не определяется. Роженица лежит на спине с согнутыми в коленах и разведенными ногами.

Комментарии. Следует помнить, что наружные приемы оценки степени раскрытия маточного зева являются субъективными и не всегда могут отражать истинной картины процесса родов. Объективным методов оценки родовой деятельности является внутреннее акушерское исследование. По результатам этого исследования и продвижения предлежащей части плода ведется графическая регистрация – партограмма. Партограмма позволяет прогнозировать ослабление родовой деятельности и провести своевременную ее коррекцию.

Исследующий врач, обернув указательный и средний палец стерильной салфеткой, устанавливает их по латеральному краю большой половой губы на границе нижней и средней ее трети. Растягивая ткани большой половой губы, пальцы направляют по проводной оси таза, пальпи­руя головку (через мягкие ткани половой губы, не вводя пальцы во влагалище роженицы). Если головка опустилась в полость мало­го таза, она легко достигается исследующим пальцем.

4. Наблюдение за состоянием плода.

Оценка состояния плода в родах может проводиться с помощью мониторного наблюдения аппаратами. При отсутствии аппаратного наблюдения сердцебиение плода выслушивается акушерским стетоскопом в течение минуты каждые 30 мин. до излития околоплодных вод, каждые 10 мин. после излития околоплодных вод. Сердцебиение плода выслушивается в паузе между схватками. При удовлетворительном состоянии плода частота его сердцебиения колеб­лется в пределах 120-160 ударов в минуту. Если в родах проводится мониторный контроль необходимо дать качественную оценку кардиотокограммы плода, используя оценочную шкалу Фишера. При оценке 8 баллов состояние плода оценивается как хорошее, 7 баллов - пограничное, при оценке 6 (и менее) баллов компенса­торные возможности плода резко снижены.

5. Наблюдение за характером выделений из родовых путей. При физиологическом течении родов околоплодные воды обычно изливаются в конце периода раскрытия при полном или почти полном раскрытии маточного зева - это своевременное излитие околоплодных вод. Излитие околоплодных вод в родах при неполном раскрытии зева называется ранним. При излитии околоплодных вод следу­ет оценивать их характер. Околоплодные воды должны быть бесцветными, без каких-либо примесей, без запаха. Появление примесей мекония в околоплодных водах, их темный цвет, указывают на хроническую или острую гипоксию плода. Неприятный запах излившихся околоплодных вод, их мутность указывают на инфицирование плодных оболочек (хориоамнионит).

Излитие околоплодных вод может осложниться (при отсутствии полноценного пояса соприкосновения) выпадением пуповины или мягких частей плода. Поэтому излитие околоплодных вод (своевременное или несвоевременное) является обязательным показанием для немедленного внутреннего акушерского исследования. При этом порядок исследования и его описание такие же, как при поступлении роженицы.

После каждого проведенного внутреннего акушерского исследования врач обязательно формулирует диагноз (характеризующий именно этот этап родов) и пишет заключение, в котором определяет свою тактику дальнейшего ведения родов.

Появление в периоде раскрытия кровотечения или других патологических выделений из родовых путей указывает на серьезное осложнение родов и требует немедленного вмешательства врача.

Первым клиническим признаком, указывающим на окончание пе­риода раскрытия и начало периода изгнания обычно является полное открытие маточного зева и появление потуг - к сокращениям матки (схватка) присоединяются сокращения диафрагмы, мышц передней брюшной стенки, в дальнейшем по мере продвижения по родовым путям предлежащей части сокраще­ния пристеночных мышц таза и мышц тазового дна. Однако, среди вышеперечисленных признаков периода изгнания главным подтверждением окончания периода раскрытия является установле­ние полного раскрытия маточного зева. Наличие полного раскрытия маточного зева можно выявить с помощью приемов Шатца-Унтербер­гера и Роговина. Если именно в это время излились околоплодные воды, то производится внутреннее акушерское исследование, при котором подтверждаются данные наружного исследования.

Подтверждает окончание I периода родов и начало периода изгнания поступательное движение головки, которое определяется с помощью IY приема Леопольда-Левицкого и приема Пискачека.

Необходимо отметить точное время окончания I и начало II периода родов.

Течение и ведение периода изгнания (2 периода родов)

Период изгнания начинается от полного раскрытия маточного зева и завершается изгнанием последнего плода.

В периоде изгнания придерживаются тех же принципов ведения родов, что и в I периоде, при этом имеет место ряд особенностей:

1) контроль и коррекция состояния роженицы;

2) контроль характера и эффективности родовых изгоняющих сил (потуг);

3) контроль состояния плода (сердцебиение плода выслушивается после каждой потуги в середине паузы!);

4) контроль за продвижением предлежащей части плода;

5) за состоянием родовых путей

6) оценка характера выделений из родовых путей

7) контроль за состоянием нижнего сег­мента матки. При пальпации на высоте потуги контракционное кольцо не должно подниматься выше 4-5 п/п над уровнем лона. Вне схватки пальпация нижнего сегмента матки должны быть безболезненной

8) руководство потугами

Активное ведение периода изгнания начинается после завершения фазы внутреннего поворота головки плода.

При правильном течении периода изгнания поступательное движение плода совершается достаточно быстро. При продвижении головки плода из узкой части таза к плоскости выхода таза головка начинает на высоте потуги показываться из половой щели, исчезая вне потуги (врезывание головки). На этом этапе периода изгнания начинается подготовка к приему родов.

С началом прорезывания головки (головка показавшись из половой щели роженицы на высоте потуги не исчезает после ее окончания) приступают к оказанию пособия по защите промежности. Цель этого пособия - предупредить быстрое разгибание головки, что предупреждает травматизацию головки плода и разрыв промежности роженицы.

Пособие состоит из следующих моментов:

1) предупреждение преждевременного разгибания головки;

2) выведение головки вне потуги;

3) уменьшение напряжения промежности за счет окружающих тканей;

4) регулирование потуг;

5) выведение плечевого пояса.

Комментарии. Необходимо описать клиническое ведение 2 периода родов, в частности как осуществлялся контроль за состоянием роженицы, плода, выделений. Подробное описание пособия по защите промежности не рекомендуется.

В истории родов следует указать точную дату и время рождения плода.

После рождения проводится оценка состояния новорожденного по шкале Апгар - в конце 1-ой и через 5 мин. после рождения.

Необходимо описать шкалу Апгар в виде таблицы и дать оценку новорожденного. Сделать заключение о его состоянии. Здоровые новорожденные имеют оценку 8-10 баллов, то есть находятся в удовлетворительном состоянии.

Указать в истории был ли новорожденный сразу приложен к груди матери, если нет, то отметить почему.

Первый туалет новорожденного

Первый туалет новорожденного проводится в два этапа, однако следует помнить о современных подходах индивидуального ведения родов и роли персонала в поддержке тесного кожного контакта матери и ребенка.

I этап (проводится на родовом столе):

1) отсасывание слизи из верхних дыхательных путей у новорожденного проводится по показаниям. Студент должен указать проводились ли эти мероприятия

2) пережатие и пересечение пуповины (описать когда, на каком расстоянии от пупочного кольца, как и с помощью каких инструментов производится и в какой период времени от рождения):

3) профилактика конъюнктивита (описать подробно методику проведения - каким препаратом, с помощью какого материала, в какой последовательности).

После проведения I этапа обработки сразу на родовом столе на ручки новорожденного привязывают стерильные "браслеты" с указанием ФИО роженицы, пола ребенка, часа и даты рождения, N истории родов. Новорожденного прикладывают к груди матери при отсутствии противопоказаний, которые определяет неонатолог, обращая внимание для матери на пол ребенка, наличие или отсутствие пороков развития у него.

После «кожного» контакта с матерью новорожденного переносят на обогреваемый столик, где проводится II этап туалета новорожденного:

1) обработка пуповины (проводится в строго асептических условиях) - описать детально на каком расстоянии от пупочного кольца накладывается лигатура или пластмассовая скобка, на каком расстоянии от лигатуры (скобки) отсекается остаток пуповины, как проводится проверка гемостаза в сосудах пуповины, какие инструменты и материалы используются. Обосновать выбор методики обработки пуповины.

2) антропометрия новорожденного: измерение окружности головки по прямому ее размеру, окружность грудной клетки, измерение роста новорожденного, его массы.

Новорожденный осматривается в родильном зале неонатологом. После этого новорожденного одевают и вновь прикладывают к груди матери. Заполняют "Историю развития новорожденного". При отсутствии противопоказаний его вместе с матерью в последующем переводят в послеродовое отделение совместного пребывания «Мать и дитя».

Описать цели раннего прикладывания новорожденного к груди матери.

Ведение III периода родов

Последовый период начинается сразу после рождения плода (последнего, если это многоплодная беременность) и заканчивается рождением последа. Его продолжительность при физиологическом течении у большинства женщин 5-10 мин. Максимальная продолжительность 3 периода – 30 минут. Ведение последового периода зависит от его фазы:

1 фаза (тоническое сокращение матки) продолжается 3-4 мин.- ведение консервативное, однако в самом ее начале (конец периода изгнания - начало последового периода) - проводится профилактика кровотечения однократным введением 1,0 (5 МЕ) окситоцина внутримышечно или внутривенным введением 0,02% раствор метилэргометрина (0,05 или 1,0 мл на 20 мл физ р-ра). Пре­парат вводится медленно, в течение 3-4 мин., стимулируя дли­тельное тоническое сокращение матки.

II) фаза (отделение последа) - ведение продолжается консервативное, т.к. вмешательство в эту фазу может вызвать дискоординацию маточных сокращений и ущемление последа, а следствием этого может быть кровотечение.

III фаза (выделение последа) - ведение активное.

В последовом периоде роженица находится под постоянным контролем врача и акушерки.

При описании течения и ведения последового периода необходимо в течение I фазы:

1) оценить состояние роженицы;

2) описать, как и когда проводилась профилактика кровоте­чения;

3) как проводился учет кровопотери.

В течение II фазы проводить контроль за величиной и формой матки, за появлением признаков отделения последа.

Необходимо описать 2-3 визуальных признака отделения плаценты (признак Шредера, признак "песочных часов", признак Альфельда и др.) после появления которых проверяют пальпаторный признак Кюстнера-Чукалова.

Появление признаков отделения плаценты указывает на окончание II фазы последового периода и начало фазы выделения последа (III).

В истории родов следует указать какие признаки отделения последа наблюдались, как происходило выделение последа, пришлось ли прибегнуть к методам выделения отделившегося последа (Абуладзе, Креде-Лазаревича), подробно описать их методику, ес­ли они применялись. Описать как произошло рождение последа (плодовой поверхностью плаценты или материнской) и на основании этого сделать заключение о механизме отделения плаценты (по Шультце или по Дункану).

Методика осмотра последа описывается в истории родов де­тально.

Заключение о результате осмотра последа (размер, целостность, особенности, разрыв оболочек), о величине крово­потери в родах ее соответствии допустимой кровопотере записывается в историю. В тех ситуациях, когда кровопотеря в родах превышает допустимую, не­обходимо восполнение объема циркулирующей крови.

Указать продолжительность родов по периодам и общую.

Ведение раннего послеродового периода

Ранний послеродовый период продолжается 24 часа. В течение 2 часов родильница находится в родильном отделении. Описать по каким причинам родильница в течение этого времени нуждается в постоянном контроле. Знать особенности гемостаза плацентарной площадки, правила перевода в отделение «Мать и дитя».

В раннем послеродовом периоде проводится:

1) контроль состояния родильницы (АД, частота пульса, тем­пература тела);

2) контроль за высотой стояния дна матки, ее величиной, плотностью.

3) контроль за объемом и интенсивностью кровянистых выделений из родовых путей.

Результаты этого наблюдения записываются в историю родов.

Осмотр родовых путей проводится по показаниям. При отсутствии наружного кровотечения, травм промежности, мягких родовых путей от него можно воздержаться. При наличии показаний осмотр родовых путей проводится сразу после родов с помощью зеркал. Описать результат осмотра, если он проводился. Если были обнаружены травмы мягких родовых путей, то описать технику восстановления их целостности, кровопотерю во время осмотра, методы обезболивания.

Эпикриз обезболивания родов. В нем следует указать эффект психопрофилактической подготовки к родам. Его оценивают как "полный", "частичный", "отсутствует".

Перед переводом родильницы в послеродовое отделение написать переводной эпикриз, в котором очень коротко описываются особенности течения родов, оценивается состояние родильницы на время перевода ее из родильного отделения (указать общую кровопотерю в родах и раннем послеродовом периоде), делаются назначения для ведения родильницы в послеродовом отделении.

Прогноз течения послеродового периода, в котором учитываются характер и длительность родов, продолжительность безводного промежутка, кровопотеря, наличие или отсутствие травм родовых путей и т.д.

Ведение родильницы в послеродовом отделении

Курируемая родильница осматривается студентом в послеродовом отделении не менее двух раз. Для знакомства с физиологией послеродового периода, правильной оценки инволюции половых ор­ганов после родов, становления лактации необходимо осмотреть родильницу вскоре после родов (1-2 сутки) и перед ее выпиской из акушерского стационара (4-5 сутки).

Ведение послеродового периода описывается по следующей схеме:

1) дата осмотра, сутки послеродового периода родильницы:

2) оценка общего состояния родильницы (жалобы, окраска кожных покровов, температура тела, пульс, АД):

3) состояние молочных желез (становление лактации, наличие или отсутствие признаков лактостаза), сосков (их форма, наличие или отсутствие трещин);

4) пальпация живота, пальпация матки - ее плотность, нали­чие или отсутствие болезненности при пальпации, стояние дна матки по отношению к пупку или верхнему краю лонного сочленения;

5) характер лохий (их цвет, количество, запах);

6) состояние вульвы и промежности (отек, воспалительные изменения, состояние швов, если они были наложены);

7) физиологические отправления.

После описания дневника необходимо сделать назначения на день осмотра родильницы.

Эпикриз родов

В нем необходимо коротко отразить характер и исход родов:

1) повторить коротко анкетные данные (возраст роженицы, паритет родов)

2) указать этап родов и жалобы роженицы при поступлении в родильное отделение

3) продолжительность, особенности течения и ведения I пе­риода родов

4) продолжительность, особенности ведения периода изгнания

5) описать пол, массу, длину новорожденного, оценку по шкале Апгар, наличие или отсутствие каких-либо заболеваний, его пороков развития

6) продолжительность и особенности течения последового периода, целость последа, общую кровопотерю в родах

7) результаты осмотра мягких родовых путей, восстановление целости родовых путей при наличии их травм

Прогноз на дальнейшее течение послеродового периода.

Литература

Список литературы оформляется по правилам библиографии.

Подпись студента.

Необходимо оформлять историю родов четко, грамотно, с нумерацией страниц, оставлением полей для замечаний преподавателя.

Роды – естественный процесс завершения беременности, во время которого из матки вытесняются плод, его оболочки, пуповина и плацента. Диагностика родовой деятельности проводится на протяжении всех периодов родов. Тщательный подход медицинского персонала к наблюдению за роженицей и состоянием плода необходим для раннего выявления осложнений и их устранения.

Стадии родов

Акушеры делят родовой процесс на 3 этапа.

Первый этап

Он начинается с регулярных сокращений матки и заканчивается расширением ее шейки до 10 см. Диагностика латентной и активной фазы родов в 1-ом периоде основана на характере маточных сокращений и скорости расширения шейки:

1. Латентная фаза начинается с легких, нерегулярных сокращений маточной мускулатуры, которые постепенно смягчают и уменьшают толщину шейки матки.
2. Постепенно сокращения становятся все более ритмичными и сильными.
3. Активная фаза обычно начинается с момента раскрытия шейки на 3-4 см, она характеризуется быстрым дальнейшим ее расширением и опусканием предлежащей части (головки, ягодиц и т. д.) плода.

Длительность этого этапа, сопровождающегося схватками, составляет до 12 часов у первородящих и до 9 часов при повторных родах.

Второй этап

Он начинается с полного расширения шейки и заканчивается рождением ребенка. Диагностика родов на этом этапе включает определение его продолжительности. У первородящих она не должна превышать 3 часа при использовании эпидуральной анестезии или 2 часа без применения регионального обезболивания. У многорожавших женщин эти показатели составляют 2 часа и 60 минут соответственно.

При удлинении сроков диагностируется слабость родовой деятельности или другие осложнения, которые могут стать показанием для введения лекарственных средств или немедленной операции кесарева сечения.

Третий этап

Это период между рождением ребенка и выходом из полости матки плаценты и плодных оболочек. Обычно он длится до 30 минут. В случае, если рождение плаценты не произошло, принимают меры к ее активному отделению.

Предвестники начала родов

Перечислим признаки, по которым беременная может понять, что у нее вскоре начнется родовая активность, и о которых она должна сообщить врачу.

• Сокращения матки

Наиболее характерный признак начала родовой деятельности – регулярные и сильные схватки. Они длятся более 30 секунд и происходят чаще, чем 1 раз в 5 минут. Если срок беременности менее 37 недель, регулярных схваток дожидаться не нужно. В роддом в этом случае нужно обратиться, если имеется 4-5 сокращений в час.

• Боль в пояснице

Дискомфорт в области спины часто встречается у беременных. При начале родовой активности боль становится пульсирующей и усиливается.

• Чувство распирания

Ощущения при этом напоминают позывы на дефекацию.

• Опущение живота

В последние дни гестации предлежащая часть плода опускается, поэтому уменьшается и высота дна матки. При появлении этого симптома нужно подготовиться к родоразрешению.

Опущение живота перед родами

• Отхождение слизистой пробки

Выход из влагалища комочка слизи обычно означает, что шейка начинает раскрываться. В более редких случаях слизь отделяется задолго до начала родовой активности. Многие женщины не замечают этого явления, так как обычно содержимое вымывается во время гигиенических процедур.

• Излитие вод

При рождении ребенка лопается амниотическая оболочка, содержащая околоплодную жидкость. После этого дольше сохранять беременность уже нельзя, поэтому при излитии вод нужно сразу обращаться в роддом. Следует обязательно сообщить врачам, если цвет жидкости был зеленым или коричневым.

• Тошнота, рвота, понос

Нередко именно с таких симптомов начинается родовой процесс, когда организм как бы стремится избавиться от всего, что помешает этому.

• Всплеск энергии

Многие женщины отмечают, что в день родов у них был необычный прилив сил, желание навести чистоту и порядок. Вероятно, это связано с проявлением древнего инстинкта гнездования, который присущ животным.

После попадания в роддом диагностику родов проводят специалисты – врачи и акушерки. Необходимо стараться полностью выполнять их указания, не тратя времени на расспросы, так как часто от скорости обследования зависит течение родовой деятельности.

Определение начала родов

При поступлении беременной в роддом диагностика начала родовой деятельности состоит из сбора следующей информации:

• частота схваток и время их начала;
• состояние околоплодных оболочек (произошел ли их разрыв, и если да – то является ли околоплодная жидкость прозрачной или она окрашена меконием в зеленый или коричневый цвет);
• движения плода (во время родовой активности беременные обычно ощущают хорошо выраженные движения плода, их замедление может быть признаком кислородной недостаточности);
• наличие или отсутствие выделения крови из влагалища (незначительное количество крови не опасно, при интенсивном кровотечении необходимо исключать преждевременную ).

Выясняются:

• заболевания, перенесенные в гестационный период (особенно инфекции мочевыводящих путей, гестационный диабет, гипертония, судороги);
• жалобы на головную боль, отеки лица, рук, боль в области желудка, лихорадку и т. д.;
• количество и течение предыдущих беременностей, перенесенные осложнения;
• хронические болезни.

Все эти факторы влияют на ведение родового процесса. Особенно важно сообщить врачу информацию об осложнениях предыдущей беременности, а также о возможном матери и ребенка.

Характеристики схваток

Диагностика первого периода родов включает дифференциацию истинных схваток и ложных (Брекстона – Хикса). Последние не являются признаком начала родовой деятельности и имеют такие характеристики:

• происходят несколько раз в день, обычно не чаще двух в час;
• нерегулярные, с течением времени их частота или сила не нарастают;
• проходят при ходьбе, изменении положения тела;
• не приводят к расширению наружного маточного зева.

Как отличить ложные схватки от истинных (родовых), мы .

Схватки, которые начинаются во время родов:

• сначала появляются через каждые 10-15 минут, становятся все чаще, пока перерыв между ними не сократится до 2-3 минут;
• длятся дольше и более сильные, чем предварительные;
• их интенсивность с течением времени нарастает;
• во время одной из схваток могут излиться околоплодные воды;
• приводят к расширению маточной шейки.

Кроме выяснения характера схваток, для диагностирования начала родового процесса используется осмотр. С его помощью определяют:

• состояние матери (дыхание, кровообращение, температура тела);
• предлежание плода (будет ли рождаться первой голова, ягодичная часть или нижние конечности);
• состояние плода;
• частоту, продолжительность и интенсивность схваток.

Схватки при родах: как распознать, техника дыхания, периодичность. Об этом .

Наружное обследование

В этот период выполняются так называемые маневры Леопольда – прощупывание передней брюшной стенки:

1. В ходе первого маневра врач кладет обе руки на живот пациентки и мягко, кончиками пальцев, определяет, какая часть находится в дне матки, то есть в ее верхнем отделе (головка на ощупь плотная, ягодицы мягкие).
2. На втором этапе происходит мягкая, но глубокая пальпация в околопупочной области. Она необходима, чтобы отличить позвоночник плода от его конечностей и тем самым определить его положение.
3. Третий шаг – пальпация надлобковой области. Так можно не только прощупать предлежащую часть, но и определить примерный объем околоплодных вод и приблизительную массу плода.
4. В конце врач определяет, вошла ли предлежащая часть плода в полость таза матери, одновременно уточняется расположение плода для планирования акушерского пособия.

При подозрении на разрыв плодных оболочек производится осмотр с помощью вагинального зеркала. Если появляется интенсивное кровотечение, и предполагается преждевременная отслойка или предлежание плаценты, используются инструментальные методы диагностики в родах, прежде всего УЗИ.

Влагалищное исследование

Ручное вагинальное исследование дает следующую диагностическую информацию о ходе родового процесса:

• степень раскрытия шейки (от 0 до 10 см);
• толщина и консистенция шейки;
• консистенция предлежащей части и ее положение.

Готовность шейки к рождению ребенка оценивают по специальной шкале, где каждый признак выражен в баллах.

Незрелая, неготовая к родам шейка «набирает» 1-2 балла; при недостаточной зрелости – 3-4 балла. Если сумма равна 5-8, шейка может пропустить новорожденного. При незрелой шейке, но начавшихся схватках врачи могут использовать препараты, ускоряющие процесс раскрытия маточного зева, или рассматривают вопрос об оперативном родоразрешении.

Помимо начала родовой активности, показаниями к влагалищному исследованию служат:

• излитие вод, спонтанное или вызванное искусственно;
• признаки патологии плода ();
• необходимость амниотомии (вскрытия плодного пузыря);
• необходимость введения наркотических обезболивающих или операции;
• после рождения первого ребенка в случае многоплодной беременности;
• диагностика маточного кровотечения;
• подозрение на слабую или ;
• подозрение на неправильное вставление головки или иной предлежащей области.

Кроме этого, такая диагностика проводится через каждые 6 часов первого родового периода для контроля за его нормальным течением. Во время вагинального обследования проверяются:

• состояние наружных половых органов;
• состояние шейки;
• наличие околоплодного пузыря;
• положение предлежащей части;
• размеры и особенности таза;
• выделения из влагалища.

При необходимости во время первого периода родов могут быть выполнены измерения таза матери с помощью пельвиометрии, компьютерной или магнитно-резонансной томографии (при подозрении на несоответствие размеров предлежащей части и тазового кольца женщины).

Наблюдение во время родов

Диагностика периодов родов осуществляется по внешним признакам (схватки, потуги, рождение ребенка, отделение плаценты). Дополнительно врач и акушерка проводят исследования для раннего выявления отклонений родового процесса от нормы.

1 период

В первой стадии родов диагностика состоит из следующих действий:

1. Периодическая оценка частоты и силы маточных сокращений и изменения шейки матки, а также положения плода.
2. Мониторинг (постоянное наблюдение) за частотой сердечных сокращений плода с помощью . Особое внимание уделяют изменению сердцебиения во время и сразу после схватки.

После излития вод, но до рождения ребенка вокруг матки образуется контракционное кольцо между растянутым нижним сегментом и активно сокращающимся дном. Акушер регулярно проверяет его положение, которое косвенно характеризует степень раскрытия шейки:

• 1 палец над лоном – 4 см;
• 2 пальца – 6 см;
• 3 пальца – 8 см;
• 4 пальца – полное открытие.

Характеристики родовой деятельности, которые используются для диагностики аномалий родов по данным токографии:

• базальный тонус – тонус маточных мышц вне схватки, в норме он равен 10 мм рт. ст.;
• частота схваток: в норме 2-5 за 10 минут;
• их регулярность;
• сила: в 1-ом периоде она равна 40-60 мм рт. ст., во 2-ом увеличивается до 100 мм рт. ст.;
• продолжительность: в 1-ом периоде до 90 секунд, во 2-ом – до 120 секунд;
• степень раскрытия зева матки;
• болезненность: причинами сильной боли могут быть выраженная плотность шейки, прочные плодные оболочки, ущемление передней части шейки и слишком интенсивное растяжение нижнего отдела матки;
• активность матки: определяется как произведение силы на частоту за 10 минут, в норме равна 150-240 единиц.

2 период

Во время второго этапа контроль частоты сердцебиения плода осуществляется как минимум через каждые 5 минут и после каждой схватки. Этот период наиболее опасен из-за угрозы острой , которая может привести к быстрой гибели ребенка. Другие исследования не проводятся, но врачи всегда готовы при изменении состояния пациентки произвести вакуум-экстракцию плода или кесарево сечение.

Для диагностики расположения предлежащей части в этом периоде родов могут использоваться 2 наружных приема:

1. Давление двумя пальцами вдоль промежности.
2. Давление в период между схватками в области анального отверстия.

3 период

После рождения ребенка определяют признаки отделения плаценты:

• сокращение матки в форме песочных часов и ее отклонение вправо (за счет брыжейки кишечника);
• удлинение пуповины и отсутствие ее обратного втяжения при вдохе, давлении над лоном или натуживании;
• позывы на потуги;
• кровянистые выделения из влагалища;
• отсутствие наполнения кровью внутреннего отрезка пуповины при ее пережатии пинцетом.

Диагностика в этом периоде включает определение целости выделившейся плаценты, объем кровопотери, состояние родовых путей. Одновременно врач-неонатолог оценивает состояние родившегося ребенка и выражает его в баллах по . После первого туалета новорожденного передают матери. Стимуляция груди и положительные эмоции ведут к ускорению отделения плаценты и завершению родов.

Инструментальная диагностика в родах

До 80% случаев перинатальной заболеваемости и смертности возникают при осложненной беременности. Остальные случаи патологии появляются у женщин, не входящих до родов в какую-либо группу риска. Поэтому за всеми родильницами осуществляется постоянное наблюдение, в том числе и с использованием инструментальных методов. Определяется артериальное давление, пульс, температура тела. При необходимости назначается осмотр глазного дна, консультация невролога, эндокринолога.

Как только пациентка поступает в родильную палату, должен быть начат наружный токометрический контроль скорости и продолжительности схваток. Для этого используются фетальные мониторы. Они имеют специальный датчик, который устанавливается на живот роженицы. Также с помощью такого монитора производится ультразвуковое наблюдение за тонами и частотой сердцебиения плода.

В ходе нормальных родов такого контроля обычно бывает достаточно. Однако при повреждении плодных оболочек или невозможности адекватно оценить родовую деятельность применяются инвазивные методы исследования. В полость матки вводится катетер для определения внутриматочного давления, с помощью которого диагностируются схватки. Наружный датчик регистрирует только время сокращений, тогда как внутриматочный катетер используется для определения их силы. Такая методика является практически безопасной, лишь в редких случаях может возникнуть отслойка плаценты.

Сердцебиение плода осуществляется с помощью кардиотокографии. Специальные электроды для нее также входят в комплект фетального монитора. В случае невозможности оценить работу сердца ребенка таким образом (например, при низком стоянии головки) возможно наложение электрода непосредственно на предлежащую часть через влагалище.

При подозрении на гипоксию плода берется анализ крови из предлежащей части. В ней определяется газовый состав и кислотность. Также берется анализ крови родильницы. В ней определяется количество клеток, уровень глюкозы, группа и резус-фактор, при необходимости проводятся экспресс-тесты на инфекционные заболевания.

Диагностика преждевременных родов

Преждевременные роды можно заподозрить, если у женщины отмечаются регулярные маточные сокращения, а шейка матки начала растягиваться, при этом срок гестации менее 37 недель. Такое состояние требует срочной госпитализации.

Диагностика состоит из таких манипуляций и исследований:

• Гинекологический осмотр

Врач оценивает плотность матки, размер и положение в ней ребенка. Если нет излития вод и не подозревается предлежание плаценты, выполняется вагинальное исследование для оценки степени зрелости шейки и возможного кровотечения.

Для измерения длины шейки матки используется трансвагинальное исследование. Ультразвук также помогает определить состояние плода, плаценты, подтвердить положение ребенка, оценить объем околоплодных вод и массу плода.

• Токография

Мониторное наблюдение применяется для слежения за частотой схваток.

• Лабораторные анализы

Берется мазок из влагалища для выявления инфекций, а также анализ мочи для обнаружения бактерий. В некоторых случаях мазок исследуют и на содержание фибронектина плода. Это вещество как бы склеивает плодные оболочки и слизистую матки и удаляется во время родов.

О ведении преждевременных родов, возможных осложнениях, их профилактике читайте на .

Акушерский диагноз

Роды – длительный и сложный процесс, который постоянно контролируется. Врач, с учетом данных диагностики, формулирует акушерский диагноз, который включает такие пункты:

• срок беременности;
• положение, предлежание, позиция, вид плода;
• период родов;
• наличие плодного пузыря (излитие вод);
• осложнения беременности;
• гинекологические и другие заболевания;
• оценка состояния плода (крупный, с задержкой развития, внутриутробная гипоксия, внутриутробная инфекция и т. д.).

Осмотр и обследование женщины на всех этапах родов отражается в медицинской истории. Все эти данные необходимы для составления плана родов и его своевременной коррекции.

К родовым изгоняющим силам относятся схватки и потуги.

Схватки – периодически повторяющиеся сокращения мускулатуры матки.

Потуги – присоединяющиеся к схваткам ритмические сокращения брюшного пресса и пристеночных мышц таза и тазового дна.

Благодаря схваткам происходит раскрытие шейки матки, необходимое для прохождения из полости матки плода и последа, схватки способствуют изгнанию плода, выталкиванию его из матки.

Каждая схватка развивается в определенной последовательности, по правилу тройного нисходящего градиента . Сначала начинается сокращение группы клеток в одном из верхних отделов тела матки, сокращения распространяются на дно матки, потом на все тело матки и, наконец, на область нижнего сегмента и шейки.

Сокращения матки постепенно нарастают, достигают наивысшей степени, затем происходит расслабление мускулатуры, переходящее в паузу.

Характеристика схватки: продолжительность, периодичность, сила, скорость нарастания и ослабевания, болезненность. Определяя частоту, продолжительность и силу схватки, нельзя учитывать только информацию, полученную от роженицы. Женщина подсчитывает продолжительность схватки, ориентируясь на болевые ощущения. Эта субъективная информация может быть неточной. Женщина может весьма болезненно реагировать на подпороговые предвестниковые схватки, иногда она не чувствует начала схватки или может ощущать болезненность после прекращения схватки и ее расслабления. Акушерка, исследуя сократительную деятельность, располагает ладони рук с расставленными пальцами на передней стенке матки, т.е. контролируя сокращения во всех отделах матки. Такие сокращения и расслабления матки необходимо проконтролировать хотя бы в течение трех схваток, отметить силу, регулярность, направление распространения сокращений миометрия. Более объективные данные дает токометрия . Сила схватки при ультразвуковой токометрии оценивается в мм рт. ст.

При пальпаторном определении силу схватки определяют по качественному признаку, это умение передается от учителя к ученику во время практических занятий в клинике. Болезненность схваток характеризует сама женщина. Болезненность весьма субъективно разделяют на слабую, умеренную и сильную.

В начале родов продолжительность схватки всего 20с, к концу их – почти 1мин. Паузы между схватками в начале родов длятся 10 мин, затем укорачиваются, к концу периода изгнания плода схватки наступают каждые 3 мин. По мере течения родов схватки становятся более сильными и болезненными. Схватки могут быть частыми, продолжительными и болезненными, но слабыми. В этом случае говорят уже об аномалиях родовой деятельности.

Различают три типа сокращений маточной мускулатуры : контракции, ретракции и дистракции.

Контракции – сокращения мышц матки, вслед за которыми следуют их расслабление, они характерны для тела матки, благодаря им плод выталкивается из плодовместилища. Контрактильные сокращения – наиболее активный вид сокращений.

Ретракции – сокращения мышц матки, которые сочетаются со смещением их. Одни волокна вдвигаются в другие, причем, после смещения они не возвращаются на место. Таким образом, нижние мышечные волокна укорачиваются, и это способствует улучшению дистракции и раскрытию шейки. Шейка и нижний сегмент растягиваются, становятся тоньше и смещаются кверху. В тоже время на границе с верхними отделами матки, выше которых ретракции не наблюдается, а имеют место только контракционные сокращения, образуется пограничное , иликонтракционное , кольцо. Его образуют смещенные кверху мышечные волокна. Контракционное кольцо расположено выше верхнего края симфиза, настолько поперечных пальцев или сантиметров, насколько открыта шейка.

Дистракция – расслабление циркулярных мышц шейки матки, что способствует раскрытию шейки матки.

Следовательно, за счет контракций происходит раскрытие шейки матки. Тело матки и шейка имеют разное строение и разную иннервацию. В области тела матки – продольное расположение волокон, а в области перешейка и шейка – циркулярное. Тело матки иннервируется симпатическими волокнами, а шейки -парасимпатическими . В родах мышцы тела матки сокращаются, а мышцы шейки расслабляются, что и способствует изгнанию плода.

Во время схваток возрастает внутриматочное давление, а во время потуг и внутрибрюшное давление.

Потуги наступают рефлекторно вследствие раздражения предлежащей частью плода нервных элементов, заложенных в шейке матки, мышцах тазового дна и параметральной клетчатке.

Потуги возникают непроизвольно, но роженица до известной степени может регулировать их.

Одновременное повышение внутриматочного давления способствует продвижению плода в сторону наименьшего сопротивления, т.е. в малый таз и далее наружу.