Отделение хирургии пищевода и желудка. Как проводится оперативное вмешательство? Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - современные тенденции лечения заболевания

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) нередко лечится оперативным путем. Применяется в плановом режиме по показаниям или экстренно при развитии тяжелых осложнений. Есть 2 техники хирургического вмешательства - фундопликация и эндоскопическая коррекция. Решение о проведении операции принимают не только хирурги, но и гастроэнтерологи и терапевты на основании результатов анализа и общего осмотра пациента.

3 основных показания

При разрыве пищевода возникает пневмоторакс - опасное осложнение , воздух проходит плевральную полость и сразу сжимается легкое. Если не сделать вовремя операцию, есть опасность остаться инвалидом или даже умереть.

• Утяжеленные формы рефлюкса, что не поддается лечению консервативным путем: диетой, медикаментами.
• Молодость и отсутствие фоновых болезней. В этом случае хирургическое вмешательство избавляет от необходимости пожизненно принимать дорогостоящие препараты.
• Осложненный несостоятельностью антирефлюксной защиты вид ГЭРБ при сохранении активности пищевода.

Как проводится оперативное вмешательство?

Хирургическое лечение основано на укреплении сфинктерной мышцы. Проводится под общей анестезией. Предварительно проводится диагностика, отменить лекарства, что разжижают кровь. Перед операцией кушать легкую еду, но не пить и не есть после полуночи. Применяются 2 техники:

Коррекция дефекта сфинктера может быть проведена по методу Ниссена.

• Фундопликация по Ниссену. Часть желудка подшивается к пищеводу.
• Эндоскопическая коррекция сфинктера (через зонд).

Положительные стороны хирургии:

• Устраняется причина появления рефлюкса, тогда как медикаменты устраняют лишь симптомы.
• В 90% случаев больные избавляются от основных признаков болезни.
• Только 14% прооперированных больных требуется дополнительный прием лекарств в связи с индивидуальными особенностями.

Вид операции выбираются в зависимости от тяжести ГЭРБ и наличия осложнений:

• Если в результате постоянных рефлюксов развились долго незаживающие язвы, их ушивают.
• Если имеются стриктуры (рубцовая ткань, что разрастаясь сужает пищевод), рассекают сложный участок электрохимическим методом и расширяют бужированием.
• При пищеводе Баретта применяют 2 методики: лазерное прижигание частиц замещенного эпителия или оперативное иссечение пораженных частей пищевода.

Послеоперационные трудности

• Инфекция, кровотечение.
• Трудности с глотанием, отрыжкой и рвотой.
• Повреждение органов (при обращении к неграмотным хирургам).
• Аллергия на анестезию.
• Малый риск рецидива, например, при появлении нового очага грыжи.

Фундопликация — операция на желудке и пищеводе. Она проводится для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) . Она возникает, когда кислота из желудка попадает в пищевод. Наиболее частой причиной гастро-эзофагального рефлюкса является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы . Этот тип грыжи возникает, когда часть желудка проникает в грудную полость.

Показания к операции при ГЭРБ

Тяжёлые формы ГЭРБ, не поддающимся другим способам лечения, включая изменение образа жизни, рациона питания и медикаментозную терапию.
. Молодой возраст при отсутствии сопутствующих заболеваний. Хирургическое лечение в этих случаях позволяет избавить пациентов от длительного (иногда пожизненного) приема лекарств.
. Наличие у пациента рефлюкса несмотря на проведённую лекарственную терапию, а также несостоятельность антирефлюксной защиты при нормальной двигательной активности пищевода.
Решение об операции должно приниматься лечащим врачом после консультации с хирургом, диетологом и, при необходимости, с другими специалистами.

Преимущества операции при ГЭРБ

Эффективность хирургического лечения ГЭРБ была подтверждена результатами многих исследований. В частности, отдаленные (проверенные в течение длительного времени после операции) результаты лапароскопических операций по поводу рефлюксной болезни, оценивались на протяжении 5 и более лет. При этом более 90% пациентов, которым была выполнена лапароскопическая фундопликация, были удовлетворены результатами операции, хотя у части пациентов наблюдались некоторые побочные эффекты. Хирургическое лечение способствовало уменьшению таких симптомов заболевания, как изжога, боль, отрыжка, тошнота, рвота, ночной кашель, хрипы в легких.

У пациентов, страдающих рефлюксной болезнью, значительно ухудшается качество жизни, особенно у больных тяжелыми формами рефлюкс-эзофагита. Это состояние можно сравнить с состоянием больных с сердечной недостаточностью. После лапароскопической фундопликации пациенты отмечают, что качество их жизни становится сравнимым со здоровыми людьми.
Анализ исследований, в которых сравнивались результаты хирургического и медикаментозного лечения рефлюксной болезни, также показал, что хирургическое лечение дает лучшие исходы по сравнению с лекарственной терапией. Это касается и субъективных ощущений пациентов: после операции они отмечают уменьшение симптомов заболеваний в большей степени, чем после медикаментозного лечения, и в целом результатами хирургического лечения обычно больше удовлетворены.

Основными аргументами в пользу хирургического лечения ГЭРБ являются
. Операция воздействует на саму причину возникновения рефлюкса, в то время как лекарственная терапия в большей степени направлена на снятие симптомов (проявлений) заболевания.
. Более 90% пациентов обычно удовлетворены результатами хирургического лечения.
. После операции значительно снижается необходимость в лекарственной терапии (только в 14% случаев требуется продолжить прием препаратов).
. Снижается необходимость в постоянном медицинском наблюдении.

Недостатком хирургического лечения ГЭРБ является возможность развития осложнений.
По данным исследований, эти осложнения развиваются достаточно редко (в 2-5%), в то время как улучшение самочувствия и исчезновение основных симптомов наблюдается более чем в 90% случаев. Кроме того, эффект после хирургического вмешательства сохраняется в течение довольно длительного времени. Однако во многих подобных исследованиях наблюдение пациентов ограничивалось не более чем 2 годами. Некоторые исследования показывают, что процент успешных операций и их эффективность ниже. Кроме того, некоторые пациенты нуждаются в повторных операциях в связи с развитием осложнений или появлением новых симптомов после операции.

Возможные осложнения лапароскопической фундопликации
. Инфекция
. Кровотечение
. Затруднённое глотание
. Возобновление симптомов рефлюкса
. Ограничение способности отрыжки или рвоты
. Повреждение органов
. Реакция на анестезию.

В редких случаях процедуру необходимо будет повторить. Это может произойти в том случае, если появился новый очаг грыжи.

Некоторые факторы, которые могут увеличить риск осложнения:
. существующие заболевания сердца или лёгких;
. ожирение;
. курение;
. диабет;
. предыдущая верхняя абдоминальная хирургия.

Перед операцией
Может быть назначено следующее:
. физический осмотр
. рентген
. эндоскопия — используется трубка с прикрепленным смотровым прибором (эндоскоп) для изучения внутренней слизистой оболочки пищевода и желудка. При этом может быть выполнена биопсия;
. манометрия — тест, чтобы измерить мышечные сокращения внутри пищевода и его ответ на глотание.

Обратитесь к врачу по поводу принимаемых лекарств. За неделю до операции вас могут попросить прекратить принимать некоторые лекарства:
- противовоспалительные препараты (например, аспирин);
- разжижающие кровь, такие как варфарин;
. клопидогрель.
. Нужно организовать поездку на процедуру и назад. Кроме того, позаботьтесь о помощи на дому;
. накануне операции вечером можно съесть лёгкую пищу. Не ешьте и не пейте после полуночи.

Анестезия
Используется общая анестезия, которая блокирует любую боль и поддерживает пациента в состоянии сна во время операции.

Описание лапароскопической операции фундопликации
Врач делает небольшой разрез. Лапароскоп (небольшой хирургический инструмент с камерой на конце) будет вставлен в брюшную полость. Это позволит врачу видеть внутренние части тела на мониторе. В брюшную полость для улучшения обзора закачивается газ. Врач сделает дополнительные небольшие разрезы в коже, через которые будут вставлены малые хирургические инструменты. С их помощью желудок оборачивается вокруг пищевода. Если есть необходимость, будет проведена процедура по закрытию грыжи.
В некоторых случаях врач может перейти на открытую операцию фундопликации. Он сделает широкий разрез в брюшной полости и продолжит выполнение операции.
Лапароскопическая фундопликация длится 2-4 часа.

После операции
Во время восстановления у вас будет дискомфорт. Врач назначит обезболивающие, чтобы снизить неприятные ощущения.
Начинайте ходить с посторонней помощью на следующий день после операции.
Держите область разрезов чистой и сухой. Спросите врача, когда безопасно принимать душ, купаться, или подвергать место разреза воздействию воды.
Начать есть можно с жидкой пищи. Вы постепенно сможете перейти на твердую еду. После успешной фундопликации больше не нужно принимать лекарства для ГЭРБ.
Обязательно следуйте указаниям врача.
Восстановление займет около шести недель.

После возвращения домой нужно обратиться к врачу, если появились следующие симптомы:
. признаки инфекции, включая лихорадку и озноб
. покраснение, отек, усиление боли, кровотечение или любые выделения из разреза
. тошнота и/или рвота, которые не исчезают после приема назначенных лекарств, и сохраняются в течение более двух дней после выписки из больницы
. увеличение отека или боли в животе
. затруднённое глотание
. боль, которая не проходит после приёма назначенных обезболивающих лекарств
. боль, жжение, частое мочеиспускание или постоянное наличие крови в моче
. кашель, одышка или боли в груди
. другие болезненные симптомы.

Catad_tema Изжога и ГЭРБ - статьи

Catad_tema Хирургические болезни - статьи

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - современные тенденции лечения заболевания

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В.А. Кубышкин, Б.С. Корняк, Р.Х. Азимов, Т.Г. Чернова
Институт Хирургии им. А.В. Вишневского РАМН. Москва

Общепризнанный мировой опыт свидетельствует о том, что ГЭРБ в настоящее время является лидирующим заболеванием в современной гастроэнтерологии. У большой группы лиц консервативное лечение носит сугубо симптоматический и временный эффект. Современные методы лапароскопической хирургии позволяют эффективно и малотравматично восстанавливать функцию пищеводно-желудочного перехода, устранять симптомы ГЭРБ и предупреждать развитие тяжелых осложнений, а также рецидивов заболевания.

THE MODERN TREATMENT OF THE GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE.

V.A. Kubishkin, B.S. Korniak, R.H. Azimov, T.G. Chernova.

The gastroesophageal reflux disease is the leader disease in the modern gastroenterology. The only symptomatic and temporary effect was demonstrated with usual treatment of such patients. The modern methods of laparoscopic surgery had demonstrated the good efficiancy and successful restoration of gastroesophageal sphincter, dissapearance of gastroesophagenal reflux desease symptoms. This surgical treatment prevents the severe complications and relapses of this disease.

Проблеме гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) на сегодняшний день в странах Северной Америки и Западной Европы посвящено большое количество публикаций, накоплен значительный опыт в лечении заболевания, и, по-прежнему, интерес к вопросам диагностики и лечения ГЭРБ растет.

В настоящее время факт широкой распространенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является общепризнанным и не вызывает сомнения. Так по последним данным британских и американских коллег, 41-44% взрослого населения испытывали явления диспепсии и изжогу в течении месяца, а 13% взрослого населения проводится медикаментозное антирефлюксное лечение . В России не проводилось глобальных исследований в этом направлении, но есть основания полагать, что уровень заболеваемости у нас не ниже, чем в странах Западной Европы.

В целом, пациентов с ГЭРБ условно можно разделить на 3 группы. Первую составляют те, кто лечится бессистемно, не прибегая к врачебной помощи (70-75%); вторую - те, кто лечится под врачебным контролем амбулаторно; и, наконец, третья группа включает пациентов, которые получают лечение в стационаре по поводу выраженной симптоматики или развившихся осложнений. Данное разделение на группы нашло отражение в схеме американского гастроэнтеролога D. Castell, которая получила название "айсберга" ("Telephoen Refluxers", "Office Refluxers", "Hospital Renuxers") .

ГЭРБ - заболевание, первично связанное с нарушением двигательной функции пищевода, ослаблением антирефлюксного барьера нижнего пищеводного сфинктера, снижением пищеводного клиренса и замедлением опорожнения желудка, и, как следствие, длительным контактом слизистой пищевода с кислым желудочным содержимым. Нельзя не принимать во внимание хорошо известные факторы, влияющие на запирательную функцию нижнего пищеводного сфинктера (НПС) - величина угла Гиса, скоординированность функций диафрагмальных ножек, "клапан" Губарева, наличие или отсутствие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и др. .

Каковы же причины, приводящие к развитию заболевания?

Необходимо выделить пять, наиболее важных на наш взгляд, патогенетических факторов, которые в совокупности или в отдельности могут привести к развитию ГЭРБ:

• ослабление перистальтики пищевода, и как следствие снижение пищеводного клиренса;
• снижение сократительной способности стенки пищевода;
• снижение давления в области НПС;
• деструктуризация антирефлюксной функции НПС;
• замедление опорожнения желудка.

Существуют несколько широко признанных классификаций рефлюкс-эзофагита, основанных на эндоскопических и морфологических изменениях слизистой дистального отдела пищевода (Savary Miller; Н. Basset; D. Armstrong или Лос-Анжелесская классификация).

Изменения слизистой пищевода у пациентов с ГЭРБ появляются в начальной стадии заболевания при отсутствии адекватного лечения и склонны к постоянному прогрессированию. Поражаются все более глубокие слои пищевода и повышается риск развития осложнений. По данным D. Levine из Вашингтонского университета, пептические язвы пищевода диагностируются у 4% больных, а их перфорации отмечается - у 2% пациентов. Грозным осложнением заболевания являются кровотечения, которые отмечены у 10%, рубцовые стриктуры пищевода - у 10%, а вторичный пищевод Barrett или фиброзный стеноз с цилиндрической метаплазией эпителия слизистой в 10% наблюдений.

Диагноз ГЭРБ устанавливается на основании результатов комплексного исследования. Вместе с тем, многие гастроэнтерологи считают, что диагноз рефлюксной болезни возможно установить даже на основании характерных жалоб (изжога, отрыжка и др.). Обследование больных с ГЭРБ следует начинать с полипозиционного рентгенологического исследования, ЭГДС с биопсией участка слизистой дистального отдела пищевода, 24 часовой рН-метрии, манометрии, а также электромиографии пищевода.

Следует отметить, что ГЭРБ не всегда диагностируется с использованием традиционным методов. Отсутствие видимых (эндоскопических и рентгенологических) изменений в дистальном отделе пищевода у 50-60% больных еще не свидетельствует об отсутствии заболевания.

С 1996 по 1998 гг. в Институте хирургии им. А.В. Вишневского на лечении находились 62 пациента с ГЭРБ (женщин - 57, мужчин - 5, средний возраст 42,3 года).

Практически все больные предъявляли характерные для заболевания жалобы (Таблица 1). Длительность анамнеза ГЭРБ превышала 2 года и в среднем составила 4,6 лет.

Таблица 1. Симптомы заболевания у 62 пациентов с ГЭРБ до операции

Рентгенологическое исследование пищевода и желудка выполнено всем больным. Следует отметить, что рентгенологические признаки рефлюкса выявлены у всех пациентов с ГЭРБ (у 43 из 62 больных). Вместе с тем, ГПОД диагностирована у 27 человек. Во время исследования обращали внимание не только состояние пищеводно-желудочного перехода, но и на эвакуаторную функцию желудка, пассаж контрастной взвести по тонкой кишке. У 9 больных с ГЭРБ объективно отмечены нарушения эвакуаторной функции желудка, которые проявились компенсированным гастростазом.

Помимо традиционных (рентгенологического и эндоскопического методов исследования) у всех пациентов с ГЭРБ использованы функциональные методы диагностики.

Функциональную диагностику считаем необходимым начинать с манометрического исследования, при котором оценивается локализация и компетентность НПС, а также моторная функция пищевода (Таблица 2). Зачастую полученные результаты свидетельствовали о прямой связи симптомов заболевания (например дисфагии) с результатами электромиографии. При электромиографии пищевода изменения моторики диагностированы у 11 человек с преобладаним гипокинетического типа. Необходимо подчеркнуть, что у всех пациентов отмечено снижение давления в области НПС, его длина и преимущественно внутригрудная его локализация.

Таблица 2. Результаты манометрии пищевода у 62 пациентов с ГЭРБ до операции

Таблица 3. Результаты 24 часовой рН-метрии пищевода у 62 больных до операции

Как считает большинство гастроэнтерологов, целью медикаментозной антирефлюксной терапии при ГЭРБ является:

• Купирование симптомов заболевания.
• Лечение воспалительных явлений в дистальном отделе пищевода (эзофагита).
• Предотвращение или устранение осложнений заболевания.
• Улучшение качества жизни пациентов.

В нашем опыте всем 62 пациентам с ГЭРБ проведен курс антирефлюксной терапии в амбулаторных условиях, а результаты лечения оценены через 3 месяца. Больные разделены на три группы в зависимости от приема того либо иного препарата (координакс, ранитидин и омепразол). В первую группу вошли пациенты (21 человек), принимавшие на протяжении 12 недель ранитидин в дозе 150 мг в сутки, во вторую - 21 пациент, принимавший координакс по 1 таблетке 3 раза в день и на ночь, и в третьей группе (20 больных) лечение проводилось омепразолом в дозе 40 мг в сутки. Мы полностью разделяем точку зрения большинства исследователей, которые считают, что применение прокинетиков возможно лишь у пациентов с неосложненным течением ГЭРБ (например I степень эзофагита). Антирефлюксная терапия с использованием антисекреторных препаратов и ингибиторов протонной помпы применялась нами у больных с II, III и IV степенью эзофагита.

Результаты проведенного лечения оценивались на основании сохранившихся либо купировавшихся жалоб пациентов, данных эндоскопического и функциональных методов исследования.

В первой группе отмечены наилучшие результаты лечения. Терапия оказалась эффективной у 17 из 21 пациентов. Больные этой группы не предъявляли жалобы на изжогу, однако, оставалось чувство тяжести в эпигастральной области, быстрого насыщения и отрыжка при изменении положения тела (особенно при наклонах вперед) сохранились. При эндоскопическом исследовании лишь у трех больных отмечены воспалительные изменения в дистальном пищеводе и расценены нами как эзофагит I степени. Аналогичные результаты получены и при 24 часовой рН метрии пищевода. Лишь у 4 пациентов индекс DeMeester превышал нормальные показатели (более 14,72). На основании полученных результатов лечения мы пришли к заключению об эффективности проводимой терапии и дозы ранитидина.

Среди 21 пациента второй группы, лечение проводилось координаксом. Здесь мы не отметили столь значимого эффекта. Спустя 12 недель практически все больные предъявляли жалобы на изжогу, боль за грудиной. Вместе с тем, такие желудочные симптомы, как чувство тяжести, быстрое насыщения, рвота отмечены нами лишь у 4 пациентов. При контрольном обследовании больных особое внимание уделено нами на результаты манометрии пищевода. Каких либо значимых и достоверных изменений в увеличении давления в области НПС не отмечено. У 6 больных возникли такие побочные эффекты, как схваткообразные боли в животе (по ходу ободочной кишки), понос до 3-4 раз в сутки. Эти симптомы купированы после прекращения лечения.

Больные третьей группы, получавшие омепразол, также обследованы нами через 12 месяцев от начала лечения. Среди 20 пациентов этой группы, у 3 не отмечено положительной динамики от проводимой терапии. У этих больных сохранялись эндоскопические признаки эрозивно-язвенного эзофагита (2 человека) и рубцовой стриктуры дистального пищевода (1 пациент). В связи с этим, мы вынуждены были повысить дозу омепразола до 60 мг в сутки с добавлением антисекреторных препаратов (ранитидин - 150 мг сутки). Спустя 2 недели от начала комплексного лечения отмечена незначительная положительная динамика (заживление эрозий).

Это дает нам полное основание считаться с мнением большинства гастроэнтерологов о высокой частоте рецидива ГЭРБ после прекращения медикаментозной терапии. Так, в первой группе больных симптомы заболевания рецидивировали спустя 1,5-2 недели после прекращения лечения. Во второй группе - практически сразу же после отмены координакса. И в третьей группе - в среднем через 1 неделю с момента прекращения антирефлюксной терапии.

Показаниями к оперативным вмешательствам при ГЭРБ считаем:

• неэффективность консервативной терапии;
• сопутствующие заболевания брюшной полости, требующие хирургических вмешательств;
• наличие ГПОД, осложненное течение ГЭРБ (III и IV степень эзофагита),особенно у лиц моложе 50 лет.

У 23 пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы фундопликация дополнена крурорафией, а у 32 выполнена также холецистэктомия в связи сЖКБ. Интраоперационные осложнения диагностированы у 2 больных - кровотечение из диафрагмально-пищеводной связки, что потребовало выполнения лапаротомии. В послеоперационном периоде у 15 пациентов после фундопликации по Nissen отмечена преходящая дисфагия, которая купирована в течении 7-9 дней и не потребовала дилятации либо повторных вмешательств. Временный гастростаз выявлен у 2 пациентов, это было связано с интраоперационной травмой блуждающего нерва.

Длительность нахождения больных в стационаре составила 4,3 дня, а спустя 7-13 дней после выписке из отделения полностью восстанавливалась трудоспособность.

Отдаленные результаты хирургического лечения прослежены в сроки 1-24 месяца после операции. Все пациенты обследованы по стандартной схеме с обязательным эндоскопическим, рентгенологическим и функциональными исследованиями. Ни у одного пациента, оперированного по поводу ГЭРБ не диагностирован рецидив заболевания.

Литература

1. Байтингер В.Ф. Нервно-мышечный аппарат сфинктерных зон пищевода. РМГУ, 1992 г.
2. Масевич Ц.Г. Заболевания органов пищева рения. т.1, 1995 г., 18-37.
3. Рахимов А.Я., Каримов М.К., Этингер Л.Е. Очерки по ункциональной анатомии. 1987 г.
4. Castell D.O. Introduction to pathophysiology of gastroesophageal reflux.// Gastroenterology International Vol.10, N 3, Semp. 1997. 100-110.
5. Barnert J., Wienbeck M. Omeprazol.// Internist. Prax., 1997, 37, 489-503.
6. Cestari R., Missale G., et al. Gastroesophageal Reflux Disease and Respiratory Manifestations. Clinical Experience.// Gastroenterology International. Vol. 10. Suppl.2 p. 52-55, 1997.
7. DeMeester T.R., Wany C.I., Wernly J.A., et al. Technique, Indications and clinical use of 24-hour esophageal pH-monitoring.// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1980; 79, 656-667.
8. Henning B.F. et al. 24-Stunden Oesophagus-pH-Metrie// Foerderung der indikations gerechten Verbreitung internist prax., 1997, 37, 477-488.
9. Klingler PJ, Hinder RA, DeVault KR. Laparoscopic Antireflux Surgery - Experience and Outcomes.// Chirurgishce Gastroenterologie 13(2) 1997, 138-142.
10. Krechenbul L., Schefer M., et al. A Place for the Surgical Treatment of Gastroesophageal reflux disease.// Chirurgische Gastroenterologie 13 (2) 1997, 143-146.
11. Testoni P.A. Medical Indications to Antireflux Surgery in Gastroesophageal Reflux Disease.// Gastroenterology International. Vol. 10, Suppl.2 p. 32-33, 1997.
12 Testoni PA. Gastroesophageal Reflux Disease. Etiopathogenesis and Clinical Manifestations.// Gastroenterology International. Vol. 10, Suppl.2 p. 14-17.

Гастроэзофагеальная рефлюксная операция обычно проводится у больных с тяжелыми формами гастроэзофагеального рефлюксного заболевания, в случаях, когда лекарственная терапия не дает результатов. Лапароскопической метод фундопликации по Ниссену является одной из стандартных форм данной хирургической коррекции.

Цель гастроэзофагеальной рефлюксной операции

Гастроэзофагеальная рефлюксная хирургия, в том числе метод лапароскопической фундопликации по Ниссену, имеет две существенных цели: облегчение симптомов изжоги и снижение обратного потока содержимого желудка в пищевод.

Поскольку фундопликация по Ниссену считается хирургическим вмешательством, этот метод, как правило, рассматривается как вариант лечения только тогда, когда медикаментозная терапия является частично эффективным или неэффективным. Фундопликация по Ниссену часто используется у пациентов с конкретной анатомической аномалией под названием грыжа пищеводного канала диафрагмы. В некоторых случаях фундопликация применяется, когда пациент не может или не хочет принимать лекарство от рефлюкса. Хирургия также наиболее вероятно будет рассматриваться в том случае, когда пациент не может принимать препараты на постоянной основе. Рефлюксные препараты, как и почти все другие лекарства, могут вызывать побочные эффекты, особенно если принимать их в течение года и дольше.

Одной из самых больших проблем в диагностике и управлении гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью является то, что тяжесть заболевания не связана напрямую с наличием или интенсивностью симптомов. Также как нет четкой связи между тяжестью заболевания и степенью повреждения ткани в пищеводе. Когда происходит рефлюкс, желудочная кислота вступает в контакт с клетками пищевода. Этот контакт может производить ощущение жжения в пищеводе и данный процесс обычно называется изжогой. Некоторые из других симптомов, связанных с этим условием, включают в себя:

• боль в груди,
• проблемы с глотательными функциями,
• изменения голоса.

Гастроэзофагеальная рефлюксная хирургия: методы исследования

Снижение или устранение рефлюкса столь же важно, а иногда и более актуально, чем устранение симптомов. Необходимость в этом приводит к одному из наиболее важных моментов в гастроэзофагеальном рефлюксном заболевании. Длительное воздействие кислоты в пищеводе, как правило, вызывают изменения в клетках данного органа. Эти изменения, как правило, весьма вредны и могут привести к весьма серьезным заболеваниям, таким, как рак пищевода. В связи с этим пациентам с симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни необходимо пройти исследование с помощью специального диагностического инструмента – эндоскопа. Эндоскоп представляет собой длинную, гибкую трубку с камерой на конце, которая вводится через горло к области пищевода-желудка.

Гастроэзофагеальное рефлюксное заболевание: последствия для здоровья

Все методы гастроэзофагеальной рефлюксной хирургии, в том числе фундопликация по Ниссену, представляют собой процедуру по восстановлению нормальной функции нижнего пищеводного сфинктера (LES). Проблемы с LES являются наиболее распространенной причиной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Как правило, сфинктер открывается во время глотания, но быстро закрывается после этого, чтобы предотвратить рефлюкс кислоты обратно в пищевод. Некоторые люди имеют достаточную прочность сфинктера, чтобы предотвратить обратный процесс, но LES у них открывается и закрывается в неподходящее время. Тем не менее, у большинства больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью имеет место недостаточная прочность сфинктера. В небольшом числе случаев, мышцы верхней части пищевода слишком слабы и не кординируют надлежащим образом процесс глотания.

Развитие изжоги не обязательно предполагает наличие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, которая является более серьезным условием. Желудочно-пищеводный рефлюкс часто определяется как возникновение изжоги более чем два раза в неделю на долгосрочной основе. Гастроэзофагеальное рефлюксное заболевание может привести к более серьезным последствиям для здоровья, если ее не лечить вовремя. Первичные симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – хронические изжога и кислая отрыжка, или рефлюкс. Важно отметить, что не все пациенты с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью страдают от изжоги, кроме того, желудочно-пищеводный рефлюкс чаще встречается у взрослых, но он также может возникнуть и у детей.

Точные механизмы, которые вызывают гастроэзофагеальное рефлюксное заболевание известны не полностью. Наличие грыжи пищеводного канала диафрагмы увеличивает вероятность того, что гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь будет развиваться. Другие факторы, которые способствуют гастроэзофагеальной рефлюксной болезни включают в себя:

• курение,
• алкоголь,
• ожирение,
• беременность.

Следующие продукты и напитки, как известно, увеличивают производство желудочной кислоты и рефлюкс в пищевод:

• напитки с кофеином,
• продукты с высоким содержанием жиров,
• цитрусовые,
• шоколад,
• жареная пища,
• помидоры,
• мята,
• пряности.

Гастроэзофагеальное рефлюксное заболевание: демография

Установлено, что изжога бывает у более чем 60% взрослых людей. Около 20% населения принимают антациды или H-2 блокаторы, по крайней мере, один раз в неделю, чтобы уменьшить изжогу. Кроме того, около 80% беременных женщин имеют значительную изжогу. Грыжа пищеводного канала диафрагмы развивается у более половины пациентов в возрасте старше 50 лет и присутствует примерно у 70% больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, однако при этом большинство пациентов с грыжей пищеводного канала диафрагмы не имеют симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Кроме того, около 7-10% населения имеет ежедневные приступы изжоги. Именно эти люди, вероятно, могут быть жертвами гастроэзофагеального рефлюксного заболевания.

Гастроэзофагеальная рефлюксная операция: описание

Наиболее распространенный тип гастроэзофагеальной рефлюксной хирургии для коррекции гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, как уже упоминалось выше, это фундопликация по Ниссену, которая является специфическим методом предотвращения рефлюкса содержимого желудка обратно в пищевод. Когда фундопликация проходит успешно, симптомы и дальнейшее повреждение ткани в пищеводе значительно снижаются.

Фундопликация значительно изменилась с развитием лапароскопии. Лапароскоп представляет собой длинный тонкий гибкий инструмент с камерой и миниатюрными хирургическими инструментами на конце. Лапароскопическая фундопликация (иногда называемая «телескопическая») проводится под общим наркозом.

Гастроэзофагеальная рефлюксная операция: диагноз и подготовка

Диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни может быть простым в тех случаях, когда пациент имеет классические симптомы отрыжки, изжоги и-или сложностей с глотанием. Гастроэзофагеальное рефлюксное заболевание может быть более трудно диагностируемым, когда эти классические симптомы отсутствуют. Некоторые из менее распространенных симптомов, связанных с рефлюксной болезнью, включают астму, тошноту, кашель, хрипоту и боль в груди. Такие симптомы, как сильная боль в груди и потеря веса могут быть признаком болезни более серьезной, чем гастроэзофагеальное рефлюксное заболевание.

Наиболее точным тестом для диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является суточное мониторирование рН. Эндоскопия может быть использована для диагностики таких осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, как эзофагит и рак пищевода.

Уход за выздоравливающим

В последующие дни и недели после операции, антирефлюксное лечение не является необходимостью. Боль после операции, как правило, мягкая, но некоторым пациентам может потребоваться обезболивающее. Некоторым пациентам предписывается ограничение потребления обычной пищи с переходом на жидкую диету в течение нескольких дней после процедуры.

Пациент должен обратиться к врачу, если у него есть любой из следующих симптомов:

• выделения из области надреза,
• трудности с глотанием,
• постоянный кашель,
• сбивчивое дыхание,
• озноб,
• лихорадка,
• кровотечение,
• значительная боль в животе,
• отек,
• постоянная тошнота или рвота.

Гастроэзофагеальная рефлюксная операция: риски

Риски и осложнения, связанные с фундопликацией включают в себя:

• изжогу,
• трудности с глотанием,
• вздутие живота,
• дискомфорт из-за пониженной способности избавляться от избытка газов ,
• травмы таких окружающих тканей и органов, как печень, пищевод, селезенка и желудок.

Одним из основных недостатков фундопликации, является то, что эта процедура необратима. Кроме того, некоторые из симптомов, связанные с осложнениями не всегда поддаются лечению. Около 10% до 20% пациентов, получающих фундопликации рецидив симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или разработать такие другие проблемы, как и вздутие живота, кишечных газов, рвота или глотания после операции.

Нормальные результаты

Фундопликация является успешной операцией в 50-90% случаев. Успешная процедура, как правило, снимает симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и воспаления пищевода (эзофагита). Однако 62% пациентам после гастроэзофагеальной рефлюксной операции по-прежнему нужны лекарства, чтобы контролировать симптомы рефлюкса.

Заболеваемость и смертность

Смертность при гастроэзофагеальной рефлюксной операции имеет крайне низкий показатель.

Гастроэзофагеальная рефлюксная операция: альтернативы

Существуют несколько вариантов фундопликации, которые могут быть выполнены при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Наиболее распространенной альтернативой фундопликации является лекарственная терапия.

Отказ от ответственности: Информация, представленная в этой статье про гастроэзофагеальную рефлюксную операцию, предназначена только для информирования читателя. Она не может быть заменой для консультации профессиональным медицинским работником.

Роль хирургического лечения ГЭРБ стала ясна еще около 40 лет назад. В 1970-80-х годах существовало немного хирургических подходов (вообще). В то время каждая новая хирургическая методика появлялась с периодичностью не чаще 1 раза в год. Хирургическое лечение назначалось только при наличии осложнений ГЭРБ или при неэффективности других методов лечения. Это сопровождалось длительным послеоперационным периодом реабилитации. Кроме того, результаты оперативного лечения в тот период не всегда оправдывали ожидания.

В начале 1990-х зародились три основных принципа ведения пациентов с рефлюксной болезнью. Это было связано, во-первых, с появлением ингибиторов протонной помпы, что позволило значительно повысить эффективность медикаментозного лечения ГЭРБ. Во-вторых, стали развиваться лапароскопические методы хирургического лечения, позволившие значительно сократить послеоперационный период реабилитации, что увеличило заинтересованность к этим методам как врачей, так и пациентов. Кроме того, лапароскопические операции позволяли достичь наилучших результатов при наименьшем количестве возможных осложнений. Стали появляться многие варианты лапароскопических методик для лечения ГЭРБ. В-третьих, появление рН-мониторирования , которое стало возможно проводить в условиях поликлиники, улучшило возможности диагностики рефлюксной болезни.

Начиная с 2000 года у специалистов появилось множество вариантов выбора методов лечения ГЭРБ. Таким образом, почти не осталось случаев заболевания, которые нельзя было бы вылечить тем или иным способом, особенно с появлением ингибиторов протонной помпы и лапароскопических технологий. Большинство исследований показали, что хирургическое лечение почти полностью устраняет симптомы заболевания и значительно улучшает качество жизни пациентов. Однако возможные осложнения оперативного лечения смущали некоторых специалистов даже в случае, когда такое лечение было показано. Не удивительно, что за 12 лет существования лапароскопических способов лечения ГЭРБ были существенно пересмотрены показания к проведению операций, противопоказания, методы предоперационной подготовки и сама техника операций.

На сегодняшний день, таким образом, определены следующие моменты, которые должен учитывать врач, направляя пациента на операцию:

• Хирургическое лечение показано пациентам с тяжелыми формами ГЭРБ, не поддающимся другим способам лечения, включая изменение образа жизни, рациона питания и медикаментозную терапию.
• Пациенты молодого возраста, при отсутствии сопутствующих заболеваний. Хирургическое лечение в этих случаях позволяет избавить пациентов от длительного (иногда пожизненного) приема лекарств.
• Перед направлением на операцию врач должен убедиться (с помощью рН-мониторирования) в наличии у пациента рефлюкса даже несмотря на проведенную лекарственную терапию, а также в несостоятельности антирефлюксной защиты при нормальной двигательной активности пищевода.
• Операция должна быть направлена на ликвидацию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (при ее наличии), укрепление нижнего пищеводного сфинктера с целью обеспечения его нормальной работы (фундопликация по Ниссену).
• Решение об операции должно приниматься лечащим врачом после консультации с хирургом, диетологом и, при необходимости, с другими специалистами.

Как уже было сказано выше, основным моментом в развитии рефлюксной болезни является нарушение антирефлюксного барьера. Поэтому для врача на этапе диагностики и обозначения показаний к оперативному лечению является важным определить: 1) тонус нижнего пищеводного сфинктера; 2) наличие или отсутствие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; 3) наличие спонтанных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера. Основным фактором в развитии рефлюкса являются спонтанные расслабления нижнего пищеводного сфинктера. Менее значимыми, однако, обуславливающими тяжесть заболевания, факторами являются увеличение продолжительности пищеводного клиренса и задержка пищевых масс в желудке. Только с помощью хирургического вмешательства можно вправить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, а также увеличить тонус нижнего пищеводного сфинктера, уменьшив, таким образом, частоту спонтанных расслаблений сфинктера. По некоторым данным, операция позволяет также улучшить двигательную функцию пищевода и увеличить скорость продвижения пищевых масс из желудка в кишечник.

Эффективность хирургического лечения ГЭРБ была подтверждена результатами многих исследований. В частности, отдаленные (проверенные в течение длительного времени после операции) результаты лапароскопических операций по поводу рефлюксной болезни, оценивались на протяжении 5 и более лет. При этом более 90% пациентов, которым была выполнена лапароскопическая фундопликация, были удовлетворены результатами операции, хотя у части пациентов наблюдались некоторые побочные эффекты. Хирургическое лечение способствовало уменьшению таких симптомов заболевания, как изжога, боли в эпигастрии, регургитация, отрыжка, дисфагия, одинофагия, тошнота, рвота, ночной кашель, хрипы в легких.

Как было сказано выше, у пациентов, страдающих рефлюксной болезнью, значительно ухудшается качество жизни, особенно у больных тяжелыми формами рефлюкс-эзофагита. Это состояние можно сравнить с состоянием больных с сердечной недостаточностью. После лапароскопической фундопликации пациенты отмечают, что качество их жизни становится сравнимым со здоровыми людьми.

После хирургического лечения пациенты требуют меньшего медицинского наблюдения. Основное время интенсивного наблюдения требуется в течение 3 месяцев до операции, когда пациентам проводится тщательное медицинское обследование. В то же время в стационаре пациенты, которым выполняется лапароскопическая операция, проводят всего около 3-4 дней. Хирургическое лечение в целом на 64% снижает необходимость медицинской помощи таким больным, особенно в течение первого года после операции.

Анализ исследований, в которых сравнивались результаты хирургического и медикаментозного лечения рефлюксной болезни, также показал, что хирургическое лечение дает лучшие исходы по сравнению с лекарственной терапией. Это касается и субъективных ощущений пациентов: после операции они отмечают уменьшение симптомов заболеваний в большей степени, чем после медикаментозного лечения, и в целом результатами хирургического лечения обычно больше удовлетворены.

Особенно преимущества хирургического лечения были заметны в середине 1980-х годов, когда для лечения ГЭРБ применялись в основном только Н2-блокаторы и метоклопрамид (реглан). Но и в дальнейшем, с началом использования ингибиторов протонной помпы (в частности, омепразола), исследования подтверждали тот факт, что эффективность хирургического лечения больше, чем медикаментозного. Даже при длительном (3-5 лет) лечении омепразолом, часто наблюдались рецидивы заболевания.

Таким образом, очевидно, что преимущества хирургического лечения по сравнению с медикаментозным связаны с тем, что операция может устранить саму причину заболевания. Поэтому происходит значительное улучшение самочувствия, качества жизни пациентов, снижается потребность в постоянном медицинском наблюдении.

Итак, основными аргументами в пользу хирургического лечения ГЭРБ являются:

• Операция воздействует на саму причину возникновения рефлюкса, в то время как лекарственная терапия в большей степени направлена на снятие симптомов (проявлений) заболевания.
• Более 90% пациентов обычно удовлетворены результатами хирургического лечения.
• После операции значительно снижается необходимость в лекарственной терапии (только в 14% случаев требуется продолжить прием препаратов).
• Снижается необходимость в постоянном медицинском наблюдении.

Существует два основных аргумента не в пользу хирургического вмешательства.

• Во-первых, медикаментозная терапия является более безопасной, все же достаточно эффективной и лучше переносится пациентами.
• Во-вторых, хирургическое вмешательство сопряжено с возможностью развития серьезных осложнений.

Таким образом, при наличии достаточно эффективных и безопасных лекарственных препаратов возникает вопрос, стоит ли проводить операцию, если она может сопровождаться развитием серьезных осложнений?

С началом эры лапароскопических технологий появилось больше информации, позволяющей оценить как преимущества, так и недостатки хирургического лечения ГЭРБ. Считается, что успешный исход лапароскопической операции наблюдается чаще, а осложнения - реже (что снижает связанные с ними смертность и послеоперационную заболеваемость), чем при больших открытых операциях, которые выполнялись ранее. Тем не менее, некоторые исследования показали, что серьезные осложнения после лапароскопической фундопликации возникали даже чаще, чем после стандартной открытой операции фундопликации по Ниссену. Основным осложнением лапароскопической операции была дисфагия, иногда очень выраженная. Однако результаты этих исследований были подвергнуты критике, так как в то время операции проводились еще недостаточно опытными специалистами, так как лапароскопические технологии только появились. Однозначно можно сделать лишь один вывод: операция не может быть успешной, если ее проводит неопытный хирург.

Так у пациентов с пищеводом Баррета операция, по данным исследований, оказывалась успешной в 40-90% случаев. Именно у таких пациентов чаще требовалось проведение повторной операции (6-8%). Некоторые специалисты высказывали предположение, что хирургическое лечение пациентов с пищеводом Баррета позволяет снизить риск развития дисплазии и рака пищевода. Это предположение было основано на том, что в последующем у меньшего, чем ожидалось, количества пациентов развилась опухоль. Однако эти результаты не были подтверждены в широкомасштабных исследованиях, поэтому операция, проведение которой сопряжено с высоким риском смертности и развития осложнений, не должна быть рекомендована только потому, что она, возможно, уменьшает риск развития в последующем рака пищевода. Более того, последующие исследования показали, что частота заболеваемости раком пищевода после 10-13 лет наблюдения у пациентов, прошедших хирургическое лечение, не больше и не меньше, чем у пациентов, принимавших лекарственные препараты.

Как было сказано выше, ГЭРБ иногда предрасполагает к развитию стриктур пищевода. Некоторые специалисты предполагают, что стриктуры появляются еще и при приеме некоторых противовоспалительных лекарственных препаратов. Терапия ингибиторами протонной помпы значительно уменьшает выраженность симптомов заболевания (в частности, дисфагии) и необходимость в последующей дилатации пищевода. Оперативное лечение также снижает необходимость этой процедуры. Однако такие операции оказываются успешными у пациентов со стриктурами пищевода реже, чем у пациентов с неосложненной ГЭРБ.

Существуют исследования, показывающие, что как раз медикаментозная терапия приводит к лучшим результатам, чем хирургическая. В одном из таких исследований поначалу было выявлено, что оперативное лечение пациентов с пищеводом Баррета было более эффективным, чем терапия омепразолом. Однако когда пациентам назначили препарат в больших дозах, результаты обоих методов лечения оказались одинаковыми. Кроме того, более 60% пациентов после хирургического лечения нуждаются в продолжении медикаментозной терапии.

Таким образом, ГЭРБ, сочетающаяся с осложнениями, уже более не является абсолютным показанием для хирургического лечения.

Итак, на сегодняшний день можно определить следующие недостатки хирургического лечения ГЭРБ:

• Риск развития серьезных осложнений после операции, повышающих уровень смертности.

• Появление в некоторых случаях необходимости в повторной операции.

• Худшая переносимость хирургического лечения по сравнению с медикаментозной терапией.

• Ограниченный контингент пациентов, которым можно проводить операцию (ограничениями являются: пожилой возраст, наличие сопутствующих заболеваний, наличие атипичных симптомов ввиду сложности диагностики и худших исходов при оперативном лечении).

Ключи к успеху хирургического лечения ГЭРБ

Первое - убедиться не только в наличии у пациента ГЭРБ, но и в том, что все основные симптомы обусловлены именно наличием рефлюкса, а не другими причинами. В случае проявления у пациента типичных симптомов, таких как изжога и регургитация, а также при эндоскопическом подтверждении эзофагита, этот вопрос не является сложным. Однако при наличии атипичных симптомов, таких как кашель, ларингит, боли в груди или бронхиальная астма, поставить правильный диагноз значительно труднее. У таких пациентов неэффективность терапии может быть связана не с тем, что рефлюксная болезнь не поддается медикаментозному лечению, а с тем, что эти симптомы обусловлены еще и другими факторами.

Второе - врач должен убедиться в том, что у данного пациента есть все данные для успешного проведения операции, и учесть все индивидуальные особенности (анатомические и физиологические), которые могут ухудшить исход операции. Так, например, необходимо еще на этапе подготовки к операции и обследования выявить пациентов с укорочением пищевода. Эта патология чаще встречается у пациентов с нарушением двигательной функции пищевода или с осложнениями ГЭРБ, такими как стриктуры, эзофагит и пищевод Баррета. При этом таким больным может потребоваться операция, при которой увеличивается длина пищевода (гастропластика по Коллису-Ниссену). Укорочение пищевода также может возникать после самой антирефлюксной операции, хотя дополнительное оперативное удлинение пищевода требуется только в 10-15% случаев.

По данным большинства исследований, медикаментозное или хирургическое лечение улучшает состояние пациента, но не всегда приводит к полному исчезновению таких симптомов, как боль в груди, астма, хронический кашель и осиплость голоса. Это происходит по нескольким причинам. Во-первых, у таких больных наблюдается высокая чувствительность к различным патологическим изменениям в пищеводе. То есть, даже небольшое количество кислоты в пищеводе вызывает у них дискомфорт. Поэтому только полное избавление от гастроэзофагеального рефлюкса, что бывает возможно крайне редко даже при использовании адекватного хирургического или медикаментозного лечения, может способствовать исчезновению симптомов. Во-вторых, боли в груди могут быть обусловлены не только наличием ГЭРБ, но и заболеванием сердца, остеохондрозом или другими причинами. По данным исследований фундопликация помогает избавиться от изжоги более чем в 90% случаев, в то время как от атипичных симптомов - лишь в 56%. В этих случаях только успешность предшествующей лекарственной терапии является залогом успеха хирургического лечения.

Таким образом, успех хирургического лечения может быть обеспечен, если врач учитывает следующие моменты, направляя пациента на операцию:

• Необходимость убедиться как в наличии самой рефлюксной болезни, так и в том, что все жалобы пациента связаны именно с наличием рефлюкса, а не с другими заболеваниями.

• Операция рекомендуется в случае неэффективности (или недостаточной эффективности) лекарственной терапии ингибиторами протонной помпы, что в настоящее время встречается нечасто.

• Хирургическое вмешательство иногда рекомендуется тем пациентам, которые не настроены на длительный прием препаратов. При этом таким больным разъясняется возможный риск операции, а также возникающая иногда после операции необходимость в приеме препаратов.

Http://heartburn.surgery.ru/gastroesophageal_reflux_disease_5/