Гонорея у детей: симптомы, диагностика, лечение. Гонорея у девочек

Заражение девочки гонореей происходит при контакте с больной матерью или няней, с которыми она спит в одной постели или пользуется общим полотенцем, губкой. Заражение может произойти и через общую ванну. Наблюдались случаи заражения гонореей при попытке растления.
Наиболее частой локализацией воспалительного процесса при гонорее у девочек является вульва и влагалище. Гонококковая инфекция может поражать не только вульву и влагалище, но и мочеиспускательный канал и прямую кишку. Гонорея верхних отделов полового аппарата у девочек наблюдается редко. Гонорейный процесс протекает вяло, иногда принимает хроническую форму и может проявиться только в период полового созревания. При вульвовагините у девочек возможны такие осложнения, как бленнорея и редко артрит.
Гонорея у девочек распознается теми же методами, что и у взрослых. Для бактериоскопического исследования берут мазки из мочеиспускательного канала, влагалища и прямой кишки. Перед взятием выделений из влагалища на микроскопию и бактериальный посев влагалище промывают небольшим количеством (5 мл) изотонического раствора натрия хлорида Вытекающую жидкость собирают в приставленную к промежности стерильную чашку; комочки и хлопья из жидкости переносят на предметное стекло и окрашивают для микроскопического исследования.
При выявлении гонорейного поражения слизистой оболочки прямой кишки наиболее простым методом исследования является «промывной» метод, рекомендуемый А. Г. Каном. Нижний отдел прямой кишки промывают изотоническим раствором натрия хлорида, нагретым до температуры тела, посредством катетера с двойным током. Гнойно-слизистые комочки из промывной жидкости переносят на предметное стекло. Если катетера нет, то из резинового баллона в прямую кишку вливают 30-50 мл теплого изотонического раствора натрия хлорида, а затем вводят стеклянную трубочку с центральным отверстием (наконечник). Под наружный конец трубочки подставляют стерилизованный стакан, в который собирают обратно вытекающую жидкость.
Гноевидные выделения у девочек могут быть и негонорейного происхождения - появляются при анемии, скрофулезе, диатезе, гельминтозе, а также после перенесенных инфекций (скарлатина, корь, дифтерия). Выделения могут быть вызваны несоблюдением личной гигиены и мастурбацией. И все же, если у девочки появляются гнойные выделения, надо провести все исследования, прежде чем исключить гонорею, если анализ на наличие глистов отрицательный, но имеется эозинофилия, это также может свидетельствовать о скрытой гонорее.
Лечение. До недавнего времени гонорея девочек считалась одним из самых трудных и плохо поддающихся лечению видов инфекции. С появлением антибиотиков гонорея девочек лечится успешно. Параллельно антибиотикам назначаются тонизирующие и общеукрепляющие средства. Весьма важными факторами лечения являются свежий воздух, солнце, легкоусвояемая калорийная пища.
В острой стадии заболевания показано стационарное лечение, в подострой и хронической - лечение можно проводить амбулаторно.
Антибиотико- и сульфаниламидотерапия показана во всех стадиях заболевания. Антибиотики назначают в таких же дозах, как и взрослым. Иммунотерапия детям до трех лет не проводится. Сульфаниламидные препараты (сульфадиметоксин, сульфадимезин) назначают с учетом возраста и общего состояния ребенка - по 0,1-0,15 г/кг массы тела в сутки дробными дозами 5 раз в день с интервалами 3 ч в течение 5 дней.
Местное лечение в острой стадии следующее. Назначают теплые сидячие ванны с отваром ромашки или раствором калия перманганата (1: 10 000) в течение 10-15 мин 2-3 раза в день. После ванны наружные половые органы следует осушить и припудрить тальком.
В подострой и хронической стадии влагалище промывают через тонкий резиновый катетер раствором фураиилина или калия перманганата с последующей инсталляцией 1-2% раствора протаргола или 0,25-% раствора серебра нитрата в количестве 3-5 мл через день. Одновременно в мочеиспускательный канал с помощью глазной пипетки веодят 3-4 капли 0,5-2% раствора протаргола или 0,25-0,5% раствора серебра нитрата. При упорном вагините через вагиноскоп вводят 10% раствор ихтиолглицерина или 5% раствор протаргола.
Критерий излеченности. Если после трехкратной провокации (1 раз в месяц) в мазках не обнаруживается гонококк, девочка от гонореи излечена. Провокация состоит из инъекции гоновакцины (150-200 млн. микробных тел), смазывания влагалища и вульвы раствором Люголя; введения в мочеиспускательный канал 2-3 капель, а в прямую кишку-10-15 мл 0,5-1% раствора серебра нитрата. На 2 - 3-4-й день после провокации берут мазки из мочеиспускательного канала, влагалища и прямой кишки для бактериоскопического исследования.
Профилактика гонореи у детей. 1. Профилактическое мероприятие в родильном доме - сразу после рождения закапать глаза и вульву 30% раствором сульфациянатрия (альбуцида). 2. Профилактика в быту - дети должны спать отдельно от взрослых, иметь индивидуальный горшок, а также индивидуальные губки для подмывания. 3. Профилактика в детских учреждениях - обследование венерологом лиц при поступлении на работу, а также в дальнейшем 1 раз в 3 месяца; осмотр половых органов ребенка перед поступлением и в дальнейшем 1 раз в неделю. Заболевшие и подозрительные на гонорею дети должны быть изолированы и направлены на консультацию к венерологу. В детских яслях обязательна индивидуальная ночная посуда, а в детских садах и в школах - уборные стоячего типа.4. Подмывание детей под струей воды с помощью индивидуального ватного тампона и индивидуальным полотенцем или салфетками. 5. Наличие отдельного туалета для персонала детских учреждений. 6. Санитарно-просветительная работа среди персонала и матерей. 7. Лечение гонореи у женщин, работающих в детских учреждениях и имеющих непосредственный контакт с детьми (воспитательницы, няни), должно проводиться в стационаре. После окончания лечения больные остаются в стационаре в течение 1 месяца при острой и 1,5 месяца при хронической гонорее для двухкратной провокации и обследования во время менструации. Переболевшие гонореей могут быть допущены к работе с детьми только при отрицательных результатах лабораторного исследования по истечении указанного срока.

Инкубационный период гонореи может длиться от нескольких часов до 4 недель. То, как быстро будут появляться симптомы, зависит от пола и возраста пациента, а также от состояния иммунной системы.

Описание болезни

Триппер (гонорея) развивается вследствие заражения гонококками. Многие воспринимают болезнь исключительно как инфекцию, передающуюся половым путем. Действительно, 99 из 100 случаев заражения гонореей происходит в момент полового акта. При этом не имеет значения, каким именно был секс, вагинальным, анальным или оральным. Инфицироваться можно даже во время сексуальных игр без проникновения (неполный половой акт).

Гонококки способны проникать в организм через слизистые оболочки любого органа, будь то половые пути, прямая кишка, уретра или ротовая полость. Триппер может поражать даже конъюнктиву. Поэтому передача болезни вполне может произойти бытовым путем (1% случаев), через предметы гигиены.

Женщины чаще инфицируются триппером. Риск заражения при незащищенном контакте с носителем составляет 50–80%. В то время как для мужчины риск заражения - 30–40%.

У девушек триппер нередко сопровождается хламидиозом, трихомониазом и схожими инфекциями. Это не только смазывает клиническую картину, тем самым усложняя диагностику, но и значительно снижает длительность инкубационного периода.

Развитие болезни у женщин

Чаще всего гонореей страдают представительницы слабого пола. Через сколько дней проявляется гонорея у женщин и каковы первые симптомы инфекции?

После заражения гонококками при спокойном течении болезни до появления первых симптомов может пройти от 7 до 14 дней. инфекция проявляется через 1, максимум 3 суток. Однако инкубационный период может быть и удлиненным, в таком случае с момента заражения до появления признаков проходит от 2 до 4 недель.

Самым опасным считается бессимптомное течение заболевания, его диагностируют у 50% пациенток. Триппер в этом случае выявляется случайно, во время планового осмотра и сдачи анализов. Поэтому всем женщинам рекомендуется посещать венеролога 2 раза в год. Если у девушки нет постоянного партнера, количество визитов стоит увеличить до 4 раз в год. Важно предохраняться при каждом половом акте, однако это не отменяет профилактических осмотров.

При заражении первыми симптомами гонореи у женщин являются такие нарушения, как:

боль внизу живота;
частые позывы к мочеиспусканию;
боль и рези в уретре;
кровь в моче;
выделения слизисто-гнойного характера;

При гонорее типичными считаются выделения желтого цвета.

Триппер нередко поражает шейку матки, эндометрий и фаллопиевы трубы. Воспаление сопровождается болевыми спазмами, повышением температуры, головной болью, а в тяжелых случаях возможно кровотечение. Если вовремя не поставить диагноз, начинается воспаление яичников, которое может привести к бесплодию женщины.

Основная проблема своевременной диагностики триппера у женщин состоит в том, что симптомы указывают на другие болезни мочеполовой системы. Многие пациентки после появления первых симптомов предполагают цистит и пытаются лечиться самостоятельно. К врачу же они обращаются после появления гнойных выделений, когда инфекция уже распространилась по организму.

Время проявления у мужчин

Физиологическое строение мочеполовых органов у мужчин делает их менее подверженными венерическим инфекциям. Поэтому риск заражения гонореей у сильного пола гораздо ниже. Если у мужчины широкое отверстие уретры, это делает его крайне восприимчивым к гонококкам.

Через какое время проявляется гонорея у мужчин? Инкубационный период болезни у мужчин гораздо короче, чем у женщин. Кроме того, у молодых людей болезнь проявляется быстрее, чем у пациентов после 30 лет.

В большинстве случаев первые симптомы возникают через 2–4 дня. При острой форме заболевания инкубационный период составляет 12–24 часа. Затяжной период инкубации длится до 3 недель. Бессимптомное течение болезни наблюдается у 10% инфицированных мужчин.

Боль и учащенное мочеиспускание возникает уже на 2–3 сутки после незащищенного полового акта. Также в начале развития болезни возможен зуд внутри мочеиспускательного канала. Если больной не обращается за помощью, триппер прогрессирует и вызывает такие симптомы, как:

Опасным является вялое течение болезни. В таком случае болевой синдром слабый, позывы в туалет редкие, а гной и вовсе может отсутствовать. Слабовыраженные симптомы подталкивают к самолечению, в результате чего болезнь прогрессирует и вызывает воспаление простаты. При гонорее с вяло выраженной симптоматикой инкубационный период удлиняется до 7 дней.

Хроническая форма болезни возникает у мужчин с ослабленным иммунитетом. Причиной тому могут стать такие патологии, как:

диабет;
вирусный гепатит;
цирроз;
туберкулез.

У девочек вследствие возрастных анатомо-физиологических особенностей клиническая картина гонорейного процесса другая, нежели у женщин.Инфицирование детей происходит обычно внеполовым путем. Источником инфекции чаще всего являются родители, родственники или другие лица, которые ухаживают за ребенком. Довольно редко происходит заражение половым путем при попытке к изнасилованию. Девочки 13−15 лет чаще заражаются гонореей половым путем. В последние годы отмечается рост гонореи среди подростков. В единичных случаях девочки могут инфицироваться во время родов при прохождении через инфицированные родовые пути. Крайне редко возможна передача гонококковой инфекции плоду гематогенным путем и через плаценту.

Продолжительность инкубационного периода до 3 дней. Гонорея у девочек, так же как и у женщин, является многоочаговым заболеванием. В 100% случаев поражаются влагалище и преддверие, несколько реже уретра и прямая кишка. Очень редко поражаются бартолиновые железы. Матка и придатки, как правило, в процесс не вовлекаются, что, по-видимому, можно объяснить плотным смыканием цервикального канала.

Клинические проявления гонореи зависят от состояния организма и вирулентности гонококков. При остром вульвовагините кожа больших и малых половых губ, слизистая оболочка преддверия отечны, гиперемированы, покрыты гнойно-слизистыми выделениями, вытекающими из влагалища; клитор и девственная плева отечны. На гребнях больших и малых половых губ, промежности и соприкасающихся поверхностях бедер гнойные выделения образуются в виде корочек. Гнойное отделяемое скапливается в заднем своде влагалища и вытекает на вульву. Поражается в основном передняя треть уретры: губки ее отечны, гиперемированы. Если надавить на уретру со стороны влагалища зондом или ложечкой, то из наружного отверстия появляется гнойное отделяемое. Жалобы в большинстве случаев отсутствуют. Иногда отмечается небольшая болезненность при мочеиспускании, прямая кишка поражается в области наружного сфинктера и на 3 см над ним. Складки наружного сфинктера отечны, гиперемированы, иногда между ними наблюдаются трещины, покрытые гнойными выделениями. Больных беспокоит зуд, тенезмы, боль при дефекации.

Хроническое течение гонореи у девочек встречается редко и составляет всего 6%. В этом случае заболевание диагностируют чаще в период обострения, когда появляются выделения из половых путей. При хронической гонорее слизистая оболочка преддверия очагово гиперемирована в области устьев малых и больших желез. В области вульвы и преддверия могут разрастаться остроконечные кондиломы.

Диагноз гонореи основывается на результатах лабораторного обследования, данных анамнеза и клинической картине заболевания. Осмотр ребенка и взятие мазков для микроскопического исследования должны быть безболезненными. После обтирания вульвы сухим стерильным тампоном сначала берут отделяемое из области заднего свода влагалища тупой ложечкой или желобоватым зондом, а затем из мочеиспускательного канала. После этого на два стекла параллельно наносят материал, полученный из этих органов. При отсутствии гонококков проводят химическую провокацию: во влагалище через резиновый катетер вводят 2 мл 2%−ного раствора нитрата серебра или 1%−ного раствора Люголя в глицерине; в уретру глазной пипеткой закапывают раствор Люголя. Девочкам старше 3 лет одновременно внутримышечно вводят гонококковую вакцину (150−200 млн м. т.), через 24 и 48 ч из уретры, влагалища и прямой кишки берут материал для мазков, а через 72 ч - для мазков и посевов.

Антибактериальная терапия гонореи (лечение гонореи)

Для предупреждения аллергических реакций рекомендуется за 20−30 мин до введения антибиотика назначать антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, тавегил и другие по 1 таблетке).

Пенициллины. Препараты данной группы являются основными антибиотиками для лечения гонореи, а остальные - антибиотиками резерва. Бензилпенициллин. Для лечения обычно применяют натриевую или калиевую соли бензилпенициллина. У мужчин с острым и подострым гонорейным уретритом и у женщин с острой и подострой гонореей нижнего отдела мочеполовой системы рекомендуется курсовая доза бензилпенициллина 3400000 ЕД.

При свежих торпидных случаях неосложненной гонореи, хронической гонорее, острых осложнениях гонореи у мужчин, восходящей гонорее у женщин курсовая доза бензилпенициллина должна быть 4200000−6800000 ЕД в зависимости от тяжести заболевания. Лечение начинают с ударной дозы для создания более высокой концентрации антибиотика в очаге поражения: при первой инъекции вводится 600000 ЕД, а при последующих - по 400 000 ЕД в физиологическом растворе с интервалом в 3 ч без ночного перерыва.

Специфическая иммунотерапия (вакцинотерапия)

Применение гонококковой вакцины показано больным после безуспешной антибиотикотерапии при вяло протекающих рецидивах, при свежих торпидных и хронических формах заболевания, мужчинам с осложненной и женщинам с восходящей гонореей (после стихания острых воспалительных явлений). В амбулаторных условиях вакцинотерапия больным гонореей назначается одновременно с антибиотиками; в условиях стационара антибиотики назначают во время или в конце вакцинотерапии. Вакцину вводят внутримышечно в ягодичную область или внутрикожно. Реакция на введение гоновакцины бывает общей (недомогание, головная боль, общая слабость), температурной, очаговой (усиление выделений, болезненность в пораженных органах, помутнение мочи) и местной (болезненность в области инъекции).

При осложненной гонорее вакцинацию следует начинать с 200−250 млн микробных тел. При осложнениях, сопровождающихся высокой температурой, нарушением общего состояния организма и резкой болезненностью в пораженном органе, необходимо воздержаться от применения вакцины.

При торпидной и хронической формах гонореи начальные дозы гоновакцины - 300−400 млн микробных тел.

Профилактическая помощь мужчинам

1. Посетитель моет руки, выпускает мочу, затем тщательно обмывает теплой водой с мылом половой член, мошонку, бедра и промежность.

2. После обсушивания салфеткой те же места протирают ватным тампоном, пропитанным 0,05%−ным раствором хлоргексидина биглюконата (ГИБИТАН), или 0,01%−ным раствором мирамистина (СЕПТИКОМ), или раствором сулемы 1:1000.

3. Из кружки Эсмарха производят промывание передней части мочеиспускательного канала 0,05%−ным раствором хлоргексидина биглюконата, пропуская до 0,5 л промывной жидкости, или то же проводят 0,01%−ным раствором мирамистина.

4. После промывания уретры в нее вводят 1−2 мл 0,05%−ного раствора хлоргексидина биглюконата, или 1−2 мл 0,01%−ного раствора мирамистина, или с помощью глазной пипетки 6−8 капель 2−3%−ного водного раствора протаргола. Затем наружное отверстие уретры слегка зажимают (на 2−3 мин) и рекомендуют посетителю после выпускания раствора не мочиться в течение 2−3 ч.

5. Посетителю выдают стерильную марлевую салфетку для защиты половых органов от загрязненного белья, которое рекомендуют сменить при первой возможности.

Профилактическая помощь женщинам

1. Посетительница выпускает мочу, тщательно моет руки, а затем обмывает теплой водой с мылом половые органы, бедра, промежность.

2. После обсушивания салфеткой те же места тщательно протирают ватным тампоном, пропитанным 0,05%−ным раствором хлоргексидина биглюконата, или 0,01%−ным раствором мирамистина, или раствором сулемы 1:1000.

3. Производят спринцевание влагалища 0,05%−ным раствором хлоргексидина биглюконата или 0,01%−ным раствором мирамистина, впрыскивая во влагалище 150- 200 мл одного из растворов. В уретру вводится 1 мл одного из названных растворов. При отсутствии этих препаратов спринцевание влагалища производят раствором перманганата калия (1:6000) с последующим введением в уретру с помощью глазной пипетки 8−10 капель 1−2%−ного раствора азотнокислого серебра и смазыванием шейки матки и слизистой влагалища 2%−ным раствором нитрата серебра.

4. Посетительнице выдают стерильную салфетку для защиты половых органов от загрязненного белья, которое рекомендуется сменить.

Профилактическая обработка 0,05%−ным раствором хлоргексидина биглюконата или 0,01%−ным раствором мирамистина предупреждает развитие венерических болезней, если она проведена не позднее 2 ч после полового сношения.Растворы хлоргексидина биглюконата и мирамистина можно использовать не только в пунктах противовенерической помощи, но и для личной профилактики непосредственно лицами, имевшими случайные половые связи.

Препараты группы пенициллина. Для лечения больных гонореей наибольшее распространение получили натриевая и калиевая соли бензилпенициллина. Взрослым при острой и подострой гонорее назначают 3000000 ЕД пенициллина, при других формах гонореи - от 4200000 до 6000000 ЕД и более на курс в зависимости от тяжести заболевания. Лечение больных начинают с введения 600000 ЕД при первой инъекции и по 300000 ЕД при последующих введениях. Наибольшая концентрация пенициллина в крови после внутримышечного введения наблюдается через 30-60 минут.

Гонорея (gonorrhoea) -инфекционное (возбудитель - гонококк) заболевание всего организма с преимущественным вовлечением в процесс слизистых оболочек органов мочевой и половой систем. У 3 из 4 заболевших девочек источником заражения оказывается больная мать, реже - другие родственники или обслуживающий персонал. Путь заражения в основном (90 %) вне-половой: через общую постель, судно, мочалку и другие предметы, загрязненные выделениями больного гонореей. По данным Ф. А. Зверьковой, 97,5 % детей заражаются вне детского коллектива, т. е. дома.

Заражение может произойти еще внутриутробно от больной гонореей беременной женщины . Гонококки проникают от матери в околоплодные воды через макроскопически неизмененные оболочки либо через нарушенный плацентарный барьер. Известно, что увеличение патологической проницаемости оболочек и плаценты связано с предшествующим неспецифическим воспалительным процессом в названных провизорных органах, а также с дегенеративными изменениями в них при перенашивании, позднем токсикозе беременных и пр.

Изучен также вариант инфицирования новорожденного во время прохождения по родовым путям. Показательно, что в дальнейшем гонорея возникает преимущественно в возрасте 3-7 лет вследствие имеющихся анатомо-физиологических и бытовых предрасполагающих особенностей.

В более старшем возрасте заболеваемость гонореей снижается, причем в это время большое значение приобретает и половой путь заражения.

Гонококк, попав на слизистую оболочку половых путей, может распространяться путем перехода по протяжению (per соntinuitatem), по лимфатическим сосудам, реже - гематогенно.

Важно помнить, что 70 % девочек, заболевших гонореей, одновременно заболевают и трихомонозом . Иногда воспаление поддерживается еще и стафилококками или вирусами. Все это требует особой тщательности при проведении бактериологической диагностики, тем более, что иногда приходится дифференцировать гонококки от других кокков рода Neisseria. Современные модификации гонококка также затрудняют идентификацию.

Современная классификация гонореи включает свежую (острую, подострую, торпидную), хроническую и хроническую обостренную.

Гонорею называют свежей, если длительность заболевания не превышает 2 месяцев; хронической, если длительность заболевания превышает 2 месяцев или если не представляется возможным уточнить продолжительность патологического процесса.

Острое течение - наиболее типичный вариант свежей гонореи; оно встречается, по данным Ф. А. Зверьковой и др., в 74,5 % случаев гонореи у детей; подострое течение - в 16,1 %, торпидное - в 6,7 %. Хроническая гонорея составила всего 2,7 %.

При отсутствии лечения примерно через 1,5-2 месяца четко очерчивается очаговость процесса, имевшего до этого диффузный характер. С этого же времени гонорея приобретает латентное течение и называется «хронической». Последняя под влиянием различных причин может обостряться.

Иногда говорят о бессимптомном варианте клинического течения гонореи. Этот термин нуждается в уточнении. При субъективно асимптомной форме гонореи в таких случаях имеют место объективные признаки воспаления и в отделяемом обнаруживают гонококк, в то время как при гонококконосительстве признаков воспаления нет.

У девочек чаще всего встречается нисходящая гонорея: вестибулит, бартолинит (не ранее 5-летнего возраста), кольпит, эндоцервицит. В отличие от взрослых у девочек гонококк проявляет тропизм не только к цилиндрическому, но и к многослойному плоскому эпителию половых путей. С наступлением менархе опасность развития восходящей гонореи (эндометрит, сальпингит, пельвиоперитонит) увеличивается.

Клинические проявления гонореи у девочек имеют ряд особенностей. Так, независимо от локализации гонореи, на первый план нередко выступают симптомы раздражения гонотоксином ЦНС: раздражительность, бессонница, снижение аппетита. Лихорадка бывает сильно выраженной. Одной из самых характерных черт гонореи у девочек считают многоочаговость поражения, т. е., помимо воспаления половых органов, гонорейный процесс распространяется на уретру (в 96 %), прямую кишку (до 90 %), слизистые оболочки носа, глаз. Вместе с тем у детей почти не диагностируют гонорейных артритов и миозитов.

Гонококковый перитонит встречается реже (1%), чем у взрослых. Характерен тазовый отграниченный перитонит, поскольку гонорейный процесс имеет наклонность к образованию спаек. Общее состояние не всегда бывает тяжелым, однако неблагополучие в брюшной полости заставляет производить чревосечение по предварительному диагнозу: аппендицит, перекрут кистомы яичника и т. п.

Диагностика гонореи . Правильной диагностике способствует указание на неблагополучный эпидемиологический анамнез, а также жалобы на гнойные бели и дизурию.

Ценным в диагностическом отношении является гнойный и обильный характер белей. Гной из влагалища, стекая на промежность и соприкасающиеся поверхности бедер, раздражает кожу, приводя к мацерации и инфицированию прямой кишки.

Кожа больших и малых половых губ, слизистая преддверия отечны, гиперемированы. При хронической форме гонореи можно наблюдать разрастание остроконечных кондилом .

Вагиноскопия при свежей гонорее позволяет констатировать отечность и гиперемию слизистой, выстилающей влагалище и влагалищную часть шейки матки. Хронической гонорее свойственны бледные слизистые с очагами гиперемии.

Гонорейный уретрит сопровождается болезненностью мочеиспускания, отечностью наружного отверстия мочеиспускательного канала и гнойным отделяемым из уретры (особенно во время влагалищных манипуляций, например при вагиноскопии). В хронической стадии ни одного из названных симптомов может не быть.

Гонорейный проктит распространяется на небольшой (3-4 см проксимальнее сфинктера) отрезок прямой кишки. При этом иногда имеются жалобы на зуд в области ануса, болезненность при дефекации и появление примеси гноя в стуле. Осмотром устанавливаются отечность и гиперемия складок вокруг заднего прохода; нередко видны трещины и гнойное отделяемое.

Окончательный диагноз гонореи устанавливается лишь тогда, когда хотя бы из одного очага удается выделить (бактериологически либо бактериоскопически) гонококк. Взятие мазков теряет смысл, если в течение предшествующих 3-4 дней проводилась антибиотикотерапия.

Поскольку единственным условием диагностики гонореи является идентификация в мазках гонококка (а это возможно при остром процессе), то при торпидном или хроническом течении заболевания приходится прибегать к провокации, У детей допускается химический вид провокации (смазывание слизистых перекисью водорода, водным или глицериновым 1 % раствором Л гоголя, 0,5-1 % раствором серебра нитрата), физический же (длительная диатермия) почти не применяется. Существует еще и биологический вид (поливалентная гоновакцина - 1 500 000- 2 000 000 микробных тел), который не применяется в возрасте младше 3 лет. Практически провокация заключается в комбинации химического и биологического вариантов. Вслед за этим из отделяемого всех возможных очагов делают мазки с периодичностью 24, 48 и 72 ч с целью проведения бактериоскопического исследования. Одновременно берется материал для осуществления культуральной диагностики, которая у девочек особенно показана ввиду затруднительной идентификации гонококка одним лишь бактериоскопическим методом и дополнительных сложностей с выявлением источника заражения.

С наступлением периода полового созревания естественной провокацией служат месячные. Мазки берутся в течение 3 дней начиная со 2-го дня цикла; на 4-й день цикла делают посев отделяемого на специфическую среду асцит-агар.

Серологические реакции на гонорею в настоящее время отступили на второй план либо вовсе не применяются, за исключением реакции Борде - Жангу, которая в отдельных сомнительных случаях хронической формы гонореи будет указывать (в положительном варианте) на то, что от момента заражения прошло не менее 3-4 недель.

После подтверждения диагноза гонореи врач должен заполнить специальное извещение («Извещение о венерическом больном», учетная форма № 281). Если при лабораторном обследовании гонококк не обнаружен, а анамнестические, эпидемиологические и клинические данные позволяют заподозрить гонорейную этиологию воспаления, то такие случаи учитываются как подозрительные на гонорею (продолжаются попытки уточнить диагноз, нередко предпринимается специфическое лечение, учетную форму № 281 не заполняют).

Лечение гонореи . Лечение должно быть комплексным; оно состоит из вакцинотерапии, антибиотикотерапии, местного лечения, витаминотерапии, общеукрепляющих и десенсибилизирующих средств. В отличие лечения гонореи у взрослых женщин, у детей раннее применение тепловых и других физиотерапевтических процедур не практикуется. Лечение проводят в условиях стационара; в некоторых городах заболевшие дети помещаются в специализированную детскую дерматовенерологическую больницу. Режим вначале строго постельный.

В острой стадии свежей гонореи лечение начинают с антибиотикотерапии, прибегая к бензилпенициллину в дозе от 2 млн. ЕД до 3 млн. ЕД на курс. Препарат вводится разовыми дозами по 50 000-200 000 ЕД (в зависимости от возраста) с интервалом в 4 ч круглосуточно. В отдельных случаях приходится пересматривать дозы антибиотиков в сторону увеличения.

Имеется положительный опыт применения таких антибиотиков, как метациклин, экмоновоциллин, левомицетин. В случае комбинированного применения антибиотиков (при неэффективности предшествующего лечения) сохраняются дозы первоначального варианта. При непереносимости антибиотиков или после безуспешной пенициллинотерапии применяют сульфаниламиды пролонгированного действия: сульфамонометоксин или сульфадиметоксин.

Местное лечение в остром периоде сводится к гигиеническим мероприятиям и сидячим ванночкам с отваром ромашки в концентрации 10,0 на 1 л кипяченой воды (по 15 мин 2-3 раза в день). После стихания острых явлений допустимо орошение влагалища раствором калия перманганата (1: 20 000).

Несколько иначе выглядит схема лечения в тех случаях, когда имеется свежая торпидная или хроническая гонорея, а также при неэффективности уже проведенного курса антибиотикотерапии. Все названные варианты предполагают проведение антибиотикотерапии лишь после окончания вакцинотерапии. Противопоказаниями к вакцинотерапии являются ранний возраст (до 3 лет) и наличие аллергических проявлений, анемии, активного туберкулеза, менструаций.

Поливалентная вакцина вводится 4-7 раз с интервалами в 3-4 дня внутримышечно. Начинают с дозы 50 млн. микробных тел (титр указан на каждой ампуле). Последующая доза в 1,5 раза превышает предыдущую. При наличии выраженной реакции дозу не увеличивают либо вовсе прекращают этот вид лечения. Различают четыре вида реакции на введение гоновакцины: местную (болезненность в месте инъекции), очаговую (усиление белей, помутнение мочи и т. п.), температурную и общую (недомогание, общая слабость, головная боль). Максимальная однократная доза при проведении лечения гоновакциной - 500 млн. микробных тел.

При подострой, торпидной и хронической стадиях гонореи одновременно с общим лечением проводится и местное, которое включает промывание влагалища раствором калия перманганата (1:15 000) посредством тонкого резинового катетера и инсталляцию протарголом (1-2 %) или серебра нитратом (0,25-1 %). Истилляция влагалища нитратом серебра проводится через 2 дня.

Одновременно в наружное отверстие мочеиспускательного канала закапывают с помощью глазной пипетки по 3-4 капли протаргола (0,5-2%) или серебра нитрата (0,25-0,5 %) через день.

Девочке, у которой, кроме того, имеется поражение прямой кишки, в ампулу последней ежедневно вводят 10-20 мл 1 - 3 °/о раствора протаргола; курс лечения - 5-6 дней.

Рецидивирование гонорейного вагинита диктует необходимость провести вагиноскопию (с целью обнаружения признаков воспаления, полипов, кондилом, инородного тела). Вслед за этой манипуляцией следует начать регулярное смазывание слизистой оболочки влагалища и при надобности - шейки матки раствором Люголя в глицерине, или 10 % раствором ихтиоглицерина, или, наконец, 2 °/о раствором протаргола.

Если под влиянием такого лечения через 5-7 дней уменьшается воспаление и в мазках исчезают гонококки, то через 10 дней можно приступить к констатации излеченности.

Констатация излеченности . Критерии излеченности следующие: нормализация клинической картины и стойкое исчезновение гонококков в отделяемом после трех провокаций с интервалом в 10 дней.

Провокация комбинированная, состоит из введения гоновакцины (150-200 млн. микробных тел), смазывания слизистой влагалища и вульвы раствором Люголя в глицерине, закапывания в уретру 2-3 капель 0,5 - 1 % раствора серебра нитрата и смазывания нижнего отрезка прямой кишки 1 % раствором этого же препарата. На 2, 3-й и 4-й дни после провокации берут мазки из влагалища, уретры и прямой кишки (хлопья в промывных водах).

Если школьниц выписывают из стационара сразу по окончании лечения (излеченность проверяется в амбулаторных условиях), то дошкольниц оставляют в стационаре в течение месяца по окончании лечения.

Срок наблюдения удлиняется до 1,5 месяцев в случаях торпидного или хронического течения заболевания, причем, помимо неоднократного бактериоскопического, производят и культуральное исследование. Менструирующую девочку дополнительно приглашают для взятия контрольных мазков во время месячных.

Если источник заражения не выявлен, то девочка находится на диспансерном наблюдении в течение б месяцев; за это время имеется возможность исключить сифилис. В школу она допускается после первого контроля.

В последнее время все чаще отмечаются случаи инфицирования подростков гонореей. И если у девочек заражение гонококками (возбудитель гонореи) происходит обычно внеполовым путем, передаваясь от родственников и лиц, ухаживающих за ними, то девочки старшего возраста (13-15 лет) могут подхватить инфекцию уже при половых контактах. В единичных случаях, на сегодняшний день, инфицирование новорожденных происходит во время родов, при прохождении ребенка через родовые пути больной матери.

Также как и у взрослых, у девочек гонорея распространяется не только на мочеполовые органы, но и на глаза, полость рта, глотку, суставы, прямую кишку. Продолжительность инкубационного периода при этом составляет 3-4 дня. Матка и придатки у малышек, как правило, не вовлекаются в воспалительный процесс, что можно объяснить плотным смыканием цервикального канала.

Симптомы свежей острой формы гонореи, проявляются у девочек повышенной температурой тела, жжением, зудом и болью в области промежности, нарушением мочеиспускания. Воспаление распространяется на малые половые губы, слизистую влагалища, уретру и нижний отдел прямой кишки. В очагах поражения наблюдается гиперемия и отечность слизистой оболочки, появляются обильные слизисто-гнойные выделения и развиваются эрозионные процессы.

При подострых, вяло протекающих формах гонореи, симптомы заболевания выражены менее остро. На стенках влагалища врач может выявить при осмотре четко ограниченные воспаленные красноватые участки с инфильтрацией, в складках влагалища имеется небольшое количество слизи. В области шейки матки развивается эрозия, а из её канала выделяется гной.

Хроническое течение гонореи (развитие инфекции в организме свыше 2 месяцев) наблюдается у девочек редко, всего в 6% случаев. Заболевание обычно диагностируется при диспансерном обследовании или когда родители обнаруживают у ребенка выделения из половых органов. При хронической гонорее очаговая гиперемия (кровенаполнение) возникает в области устьев больших и малых желез преддверия, в этой области могут разрастаться остроконечные кондиломы.

Внутренние половые органы и тазовая брюшина воспаляются редко, такое бывает в одном из 300 случаев. Восходящая гонорея проявляется схваткообразными болями внизу живота и сопровождается интоксикацией организма. Ребенок становится раздражительным, вялым, кушает без аппетита и плохо спит.

Диагноз «гонорея» ставится только после проведения лабораторных исследований при выявлении гонококков в отделяемом из гениталий. Для этого его берут из влагалища и уретры ушной ложечкой и наносят на два предметных стекла. Из прямой кишки материал получают в результате промывки катетером с двойным током.

При отсутствии гонококков в исследуемом материале, проводится провокация, для чего во влагалище через резиновый катетер вливается 3-4 мл 1%-ного раствора Люголя на глицерине или 2%-ный раствор нитрата серебра. В уретру 1%-ный раствор Люголя закапывают пипеткой. Также девочкам старше 3 лет дополнительно вводят гонококковую вакцину (150-200 млн. бактериальных тел) внутримышечно. Мазок для исследования берется из влагалища, уретры и прямой кишки через 24; 48 и 72 часа, материал для посева через 96 часов.

При обнаружении у ребенка гонококков, его в срочном порядке госпитализируют, причем при своевременно начатом лечении прогноз, всегда благоприятный. Обычно назначается курс антибиотиков и физиотерапевтические процедуры, немаловажен и постельный режим с ежедневной сменой белья. Проводится также общеукрепляющее лечение.

Все девочки младше 7 лет находятся в стационаре на протяжении месяца по окончанию лечения, это необходимо для того, чтобы установить факт их излеченности. В течение этого периода им проводят 2-3 провокации, после которых через определенные промежутки времени берутся мазки и материал на посев. При благоприятных результатах повторных исследований ребенка выписывают, и он допускается в детский коллектив.

Девочки старше 7 лет после лечения и проведения контрольной провокации с последующим исследованием мазков и посевов продолжают состоять на диспансерном учете ещё 3 месяца. За это время им как минимум несколько раз приходится сдавать анализы на гонококки для подтверждения излеченности.

Родителям следует помнить, что личная гигиена в бытовых условиях имеет первостепенное значение для профилактики гонореи у девочек. Во избежание заражения гонококковой инфекцией дети должны спать отдельно и иметь индивидуальные предметы ухода – полотенце, мыло, губку, ночной горшок. Девочек старшего возраста лучше всего мыть под душем, младших подмывают проточной водой, обтирая отдельным полотенцем. В детском саду у каждого ребенка должен быть свой персональный горшок.