Преимущества радиоизотопного исследования почек. Радиоизотопная диагностика

РАДИОИЗОТОПНАЯ ДИАГНОСТИКА (син.: радионуклидная диагностика, изотопная диагностика ) - распознавание патологических изменений отдельных органов и систем с помощью методов радиоизотопного исследования.

Р. д. основана на регистрации и измерении излучений от введенных в организм радиофармацевтических препаратов (РФП) или радиометрии биол. проб. Радиоизотопное исследование (см.) с использованием радиоактивных меченых соединений (см.) отражает их движение и распределение в органах и тканях организма и не влияет на течение физиол, процессов. С помощью радиофармацевтических препаратов (см.) можно изучать обмен веществ, функцию органов и систем, скорость движения крови, лимфы, обмена газов, секреторно-экскреторные процессы и др.

Особые успехи достигнуты в Р. д. с помощью исследования in vitro, к-рое может применяться у большого контингента лиц как скрининг-тест для раннего выявления различных заболеваний (см. Скрининг). Дальнейшее развитие Р. д. связано как с разработкой новых, так и с совершенствованием существующих методов диагностики заболеваний различных органов и систем с помощью короткоживущих радиофармацевтических препаратов. Ведутся исследования по разработке и получению ультракороткоживущих радиофармацевтических препаратов с 13 N, 15 O, 18 F, по замене 131 I и его производных короткоживущим аналогом 123 J. В клин, практику внедряют трансмиссионные компьютерные томографы, разрабатываются новые реагенты для Р. д. in vitro.

Большое значение имеет сопоставление данных Р. д. с результатами рентгенологического и ультразвукового исследований.

В зависимости от целей и задач исследования выделяют 6 основных методов Р. д.: клин, радиометрию, радиографию, радиометрию всего тела, сканирование и сцинтиграфию, определение радиоактивности биол, проб, радиоизотопное исследование in vitro.

Клин, радиометрия (см.) - предназначена для определения концентрации РФП в органах и тканях организма; заключается в измерении радиоактивности за определенный интервал времени в зависимости от биол, особенностей исследуемого органа или участка тела пациента. Оценка функционального состояния исследуемого органа проводится в относительных величинах, т. е. в процентах от введенной активности; напр., определение функции щитовидной железы (так наз. внутритиреоидного обмена йода) рассчитывается как процент накопления 131 I или 99m Tc от всей введенной активности через 1,2,4 и 24 часа после введения РФП. К клин, радиометрии относится также контактная радиометрия, предназначенная для диагностики опухолей, располагающихся на поверхности кожи, глаза, слизистой оболочки гортани, пищевода, желудка, матки и других органов. Измерение радиоактивности после введения РФП на пораженном и симметричном ему здоровом участке тела проводится с помощью радиометра, снабженного набором сцинтилляционных или газоразрядных бета-зондов. Результаты исследования оцениваются по превышению интенсивности накопления РФП в патол, очаге по сравнению с симметричным здоровым участком тела.

Радиография - динамическая регистрация накопления, перераспределения и выведения из органа РФП; применяется для исследования быстро протекающих физиол, процессов, таких, как кровообращение, газообмен, регионарный кровоток, вентиляция легких, различные функции печени, почек и др. Радиография производится с помощью радиометров, которые имеют несколько датчиков. Сразу после введения РФП прибор начинает непрерывно регистрировать в виде кривых скорость и интенсивность излучения в заданных участках тела или органа. На основании анализа кривых можно судить о функциональном состоянии того или иного органа.

Радиометрия (см.) всего тела осуществляется с помощью специального счетчика. Прибор имеет один или несколько сцинтилляционных датчиков с большим «полем зрения», позволяющим регистрировать распределение и накопление естественных и искусственных радиоактивных веществ во всем теле или в отдельных органах. Метод предназначен для изучения обмена белков, витаминов, железа, функции жел.-киш. тракта, определения внеклеточной воды, а также для исследования естественной радиоактивности организма и его загрязненности продуктами радиоактивного распада. Оценка результатов исследования основана на определении периода полу-выведения РФП (при изучении обмена веществ) или абсолютного количества радионуклида (при исследовании естественной радиоактивности).

Сканирование (см.) и сцинтиграфия (см.) предназначены для получения гамма-топографического изображения органов или участков тела, избирательно концентрирующих РФП. Получаемая картина распределения и накопления радионуклида позволяет судить о топографии, форме и размерах исследуемого органа, а также о наличии в нем патол, очагов. Гамма-топографическое исследование проводится с помощью сканографических установок или гамма-сцинтилляционной камеры. Современные гамма-камеры, снабженные ЭВМ, позволяют проводить динамическую сцинтиграфию органа, т. е. получать последовательную во времени серию картин с его изображением, и судить о характере перераспределения в нем РФП, напр, очагов с повышенным («горячий» узел) или пониженным («холодный» узел) накоплением РФП. Динамическая сцинтиграфия используется также для изучения быстро протекающих процессов (радиоизотопная ангиография сердца, легких, почек и др.).

Определение радиоактивности биол, проб предназначено для изучения функционального состояния органов, напр, щитовидной железы, измерения объема циркулирующей крови, продолжительности жизни эритроцитов, содержания воды в тканях и др. Метод основан на определении абсолютной или относительной радиоактивности мочи, сыворотки крови, слюны и др. Измерение радиоактивности производится в так наз. колодезных счетчиках. Оценка полученных результатов основана на отношении величин радиоактивности биол, проб и активности введенного препарата.

Радиоизотопное исследование in vitro - определение концентрации гормонов, антигенов, ферментов и других биологически активных веществ в плазме и сыворотке крови. При этом радионуклиды и меченые соединения в организм не вводят, а все исследование осуществляется в пробирке.

Р. д. осуществляется в специально оборудованных радиологических лабораториях, имеющих помещения (хранилища) для получения и хранения РФП, процедурные для их приготовления и введения больным, кабинеты для радиометрии, радиографии, сканирования и сцинтиграфии, определения радиоактивности биол. проб. Кабинеты и процедурные оснащены радиодиагностической аппаратурой - бета- и гамма-радиометрами, циркулографами, сканерами, гамма-камерами, автоматическими счетчиками проб, комплектом дозиметров для общей и индивидуальной дозиметрии (см. Радиоизотопные диагностические приборы , Радиологическое защитно-технологическое оборудование).

В основе каждого диагностического теста лежат физиол, и биохим, функции организма. Поэтому Р. д. заболеваний основана на участии радионуклидов и меченых соединений в физиол, процессах. Кроме того, индифферентные радионуклиды при введении их в сосудистое русло могут циркулировать вместе с кровью и лимфой и временно задерживаться в определенных органах, на основании чего судят о скорости и направлении их распределения.

В гастроэнтерологии Р. д. позволяет исследовать функцию, положение и размеры слюнных желез, печени, селезенки, поджелудочной железы, а также двигательную и всасывательную функцию жел.-киш. тракта. Так, с помощью радиодиагностических методов определяют различные стороны функциональной деятельности печени (секреторно-экскреторную, антитоксическую, протеолитическую) и состояние портального кровообращения. Сканирование и сцинтиграфия печени с коллоидными препаратами 198 Au, 99m Tc и 113m Jn дают представление о форме, расположении, размере органа, а также об очаговых и диффузных изменениях в нем при хрон, гепатите, циррозе, эхинококкозе и злокачественных новообразованиях. Динамическая сцинтиграфия с бенгальским розовым 131 I или РФП 99m Tc дает обширную информацию о функциональном состоянии гепатобилиарной системы.

Сцинтиграфия поджелудочной железы с радиоактивным коллоидом 198 Au или 99m Tc позволяет получать изображения органа и судить о воспалительных и объемных изменениях в нем. Методом динамической сцинтиграфии желудка с помощью меченной 99mTc пищи изучают состояние моторно-эвакуаторной функции жел.-киш. тракта. Исследование абсорбции меченых жиров, белков и витамина В 12 дает возможность оценить состояние функции всасывания жел.-киш. тракта при хрон, гастроэнтеритах, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

В гематологии Р. д. играет большую роль в определении продолжительности жизни эритроцитов, распознавании пернициозной анемии с помощью витамина В 12 , меченного 58 Co, и в изучении состояния селезенки.

Р. д. в кардиологии включает: исследование гемодинамики с помощью измерения скорости движения радионуклида по сосудам и полостям сердца, и изучение состояния миокарда (по характеру распределения РФП в здоровых и пораженных участках миокарда). Исследование центральной (радиокардиография) и периферической (радиоциркулография) гемодинамики путем введения в кровеносное русло РФП позволяет определить минутный объем сердца, т. е. количество крови, выбрасываемой сердцем в 1 мин. На основании этого показателя рассчитывают и другие параметры: минутный индекс, ударный объем сердца, ударный индекс. Кроме того, радиоциркулография отражает скорость кровотока в малом и большом круге кровообращения. Радиокардиография имеет также большое значение в диагностике врожденных и приобретенных пороков сердца. При исследовании гемодинамики с помощью гамма-камеры получают одновременно с функциональными показателями динамическое изображение сердца и крупных сосудов (см. Ангиография , радиоизотопная; Радиоциркулография).

Важные данные в диагностике инфаркта миокарда можно получить при сцинтиграфии миокарда. Применение тройных миокарду, т. е. избирательно накапливающихся в нем, радионуклидов (201 Te, 137 Cs и 43 K) позволяет получать изображение сердца и выявлять в нем патол, очаги, в т. ч. участки некроза. Другие радионуклиды, напр, пирофосфат 99m Tc, имеют тенденцию накапливаться лишь в некротизированной ткани миокарда. Поэтому последовательное применение той или иной группы РФП дает возможность не только констатировать наличие, локализацию и распространенность инфаркта миокарда, но и оценивать эффективность проводимого лечения.

В неврологии Р. д. используют для распознавания опухолей головного мозга и их рецидивов. Сцинтиграфия головного мозга с помощью пертехнета 99mTc не только позволяет выявлять опухоль, но и дает возможность судить о локализации, распространенности и характере новообразования. Проводится также диагностика поражений желудочков и сосудов головного мозга, блокады позвоночного канала.

Р. д. в нефрологии играет важную роль в оценке функции и анатомотопографического состояния почек. Радиоизотопная ренография (см. Ренография радиоизотопная) является наиболее физиологичным тестом оценки канальцевой секреции и клубочковой фильтрации. Статическая и динамическая сцинтиграфия почек с неогидрином 197 Hg гиппураном 131 I дают возможность не только получать изображение, но и оценивать секреторно-экскреторную функцию почек.

Особое значение имеет Р. д. в онкологии. С появлением избирательно накапливающихся в опухоли радионуклидов типа цитрата (67 Ga, 111 In). 75 Se-метионина и 75 Se-селенита, 99m Tc пирофосфата, а также меченного 111 In или 57 Co блеомицина открылись новые возможности диагностики первичной опухоли и метастазов злокачественных опухолей легких, кишечника, поджелудочной железы, лимф, системы, опухолей головы, шеи и др. Эти препараты, накапливаясь в опухоли, значительно повышают разрешающую способность сцинтиграфии (выявляются небольшие опухоли, диаметром до 2 см), позволяют оценивать эффективность лечения и выявлять рецидивы. Более того, сцинтиграфические признаки костных метастазов на 3-12 мес. опережают появление их рентгенол. симптомов.

В пульмонологии методами Р. д. определяют функцию внешнего дыхания и регионарный кровоток. Сцинтиграфия легких, получаемая с помощью макроагрегатов альбумина, меченного 131 J или 99m Tc, вводимых в венозное русло, дает возможность не только получать изображение легочных полей, но и оценить состояние легочного кровотока. Ингаляционная сцинтиграфия с помощью инертного газа 133 Xe или аэрозоля альбумина, меченного 99m Tc, является чувствительным методом оценки вентиляционной функции легких.

В эндокринологии Р. д. применяют для изучения заболеваний щитовидной железы и нарушения йодного обмена, определения концентрации гормонов гипофиза, щитовидной и паращитовидных желез, поджелудочной железы и надпочечников в сыворотке крови. Исследование внутритиреоидного и внетиреоидного обмена йода и сцинтиграфию щитовидной железы считают одним из важных тестов в диагностике гипертиреоза и гипотиреоза и рака щитовидной железы.

Библиография: Агранат В. 3. Радиоизотопная диагностика злокачественных опухолей, М., 1967, библиогр.; Боголюбов В. М. Радиоизотопная диагностика заболеваний сердца и легких, М., 1975, библиогр.; Габуния Р. И. Метод радиометрии всего тела в клинической диагностике, М., 1975, библиогр.; Зедгенидзе Г. А. и Зубовский Г. А. Клиническая радиоизотопная диагностика, М., 1968, библиогр.; Зубовский Г. А. Гаммасцинтигра-фия, М., 1978, библиогр.; И ш м у х а-м е т о в А. И. Радиоизотопная диагностика заболеваний органов пищеварения, М., 1979; Линденбратен JI. Д. и J1 я с с Ф. М. Медицинская радиология, М., 1979; Применение радиоактивных нуклидов в клинических исследованиях, под ред. Р. И. Габуния, М., 1979, библиогр.; Baum Sh. а. о. Atlas of nuc-lear medicine imaging, N. Y., 1981; Handbuch der medizinischen Radiologie, hrsg. v. O. Olsson u. a., Bd 15, T. 2, B. u. a.,

1. Перечислите основные преимущества радиоизотопных диагностических методов по сравнению с другими методами визуализации.

Почти в каждом случае радиоизотопные методы исследования имеют одно или несколько преимуществ по сравнению с другими методами:
1. Получение информации о функциональном состоянии органа, которую невозможно получить при использовании других методов (или получение этой информации связано с большими экономическими затратами или с риском для здоровья пациента).
2. Возможность четкого контрастирования (изотоп преимущественно накапливается в органе-мишени), несмотря на небольшую разрешающую способность метода.
3. Относительная неинвазивность радиоизотопных исследований (радиоактивный изотоп вводится парентерально или внутрь).

2. Назовите основные недостатки радиоизотопных исследований по сравнению с другими радиологическими исследованиями.

1. Разрешающая способность метода (1-2 см) ниже, чем разрешающая способность других методов визуализации.
2. Выполнение радиоизотопного сканирования занимает много времени, иногда 1 ч и даже больше.
3. Риск облучения значительно выше, чем при проведении магнитно-резонансной томографии или ультразвукового сканирования. Однако по сравнению с обзорной рентгенографией или компьютерной томографией риск облучения пациентов при использовании большинства методик радиоизотопного сканирования не больше, а иногда даже меньше (исключениями являются исследования с введением лейкоцитов, меченных галлием-67 или индием-Ill: при проведении этих исследований риск облучения в 2-4 раза выше, чем при проведении всех прочих радиоизотопных исследований). При проведении некоторых исследований, например при оценке скорости опорожнения желудка и времени прохождения пищи по пищеводу, риск облучения менее значителен, чем риск облучения при рентгеноскопии.
4. Доступность метода ограничена, так как для проведения радиоизотопных исследований необходимо наличие радиофармакологических препаратов, а также специалистов, способных правильно интерпретировать результаты. Таких препаратов и специалистов нет во многих лечебно-диагностических центрах.

3. Какие радиоизотопные исследования наиболее информативны при обследовании пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта?

Радиоизотопные исследования можно использовать для обследования пациентов с практически любыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Однако усовершенствование и все более широкое распространение эндоскопии, манометрии, рН-мониторирования, а также других инструментальных методов исследования несколько ограничивают область применения радиоизотопных исследований, которые используются только в некоторых специфических клинических ситуациях.

Использование радиоизотопных исследований для диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта

Примечание. MIBG - т-йодобензилгуанидин; НМ-РАО - гексаметилпропиленаминоксим.

4. Как выполняется холесцинтиграфия (визуализация желчевыводящей системы)? Какова сцинтиграфическая картина в норме?

Методика проведения стандартного холесцинтиграфического исследования практически одна и та же независимо от клинических показаний (см. вопрос 3). Пациенту парентерально вводят препараты имидодиацетиловой кислоты, меченной технеци-ем-99т. В настоящее время наиболее часто применяют такие радиофармакологические препараты, как DISHIDA, меброфенин и HIDA (гепато-IDA), причем последнее название является обобщающим для всех перечисленных препаратов. Несмотря на то, что эти препараты метаболизируются так же, как и билирубин, их можно использовать с диагностической целью даже при очень высокой концентрации билирубина в крови (более 200 мг/л).
После инъекции препарата начинают сканирование. Каждое отдельное сканирование продолжается 1 мин, а общая продолжительность исследования составляет 60 мин или немного больше. В норме препараты имидодиацетиловой кислоты быстро выводятся печенью. При получении изображения, имеющего нормальную интенсивность, активность кровяного пула в сердце довольно быстро ослабевает и практически не определяется уже через 5 мин после инъекции. Длительное сохранение активности кровяного пула и слабое поглощение препарата печенью указывают на печеночно-клеточную недостаточность. Левый и правый печеночные протоки часто, хотя и не всегда, визуализируются через 10 мин после введения препарата, а общий желчный проток и тонкая кишка - через 20 мин. Обычно желчный пузырь тоже становится видимым к этому времени, и в норме его изображение может сохраняться в течение 1 ч после введения препарата пациентам, которые не принимали пищу в течение 4 ч. Через 1 ч максимальная активность препарата фиксируется в желчных протоках, желчном пузыре и кишке, а минимальная - в печени (активность препарата в печени может вообще не определяться).
Если при проведении всех вышеперечисленных исследований (см. вопрос 3) не удается получить изображение интересующего Вас органа через 1 ч (например, желчного пузыря при остром холецистите, тонкой кишки при атрезии желчных протоков), необходимо повторять сканирование в течение 4 ч. Иногда после первичного 60-минутного исследования вводят синкалид или морфин, а затем исследование продолжают в течение еще 30-60 мин.

5. Как следует готовить к исследованию пациента с острым холециститом? Какие меры необходимо принимать для укорочения времени проведения исследования и повышения его достоверности?

Традиционно острый холецистит диагностируется на основании выявляемого при проведении функциональной холесцинтиграфии недостаточного наполнения желчного пузыря (что обычно связано с наличием камня в пузырном протоке) при первичном 60-минутном исследовании и при дальнейшей 4-часовой визуализации (позитивное исследование). Все подготовительные процедуры выполняются для того, чтобы не было сомнений в том, что плохая визуализация желчного пузыря является истинно-положительным результатом, а также для укорочения времени проведения исследования, иногда крайне утомительного для пациентов. Так как пища является потенциальным длительно действующим стимулятором выброса эндогенного холе-цистокинина и последующего сокращения желчного пузыря, пациенты должны воздерживаться от приема пищи в течение 4 ч до начала исследования; в противном случае исследование может дать ложноположительный результат. Длительное голодание способствует повышению вязкости желчи в неизмененном желчном пузыре, что может затруднять его наполнение радиофармакологическим препаратом и быть причиной получения ложноположительных результатов. Большинство клиницистов в настоящее время используют быстродействующие аналоги холецистокинина, такие как синкалид. Синкалид вводят в дозе 0,01-0,04 мкг/кг внутривенно в течение более чем 3 мин за 30 мин перед холесцинтиграфией, при голодании пациента более 24 ч, при переедании или при тяжелом течении заболевания.
Несмотря на принятие всех вышеуказанных мер, желчный пузырь может оставаться незаполненным даже ко времени окончания 60-минутного холесцинтиграфического исследования. Если в течение 60 мин желчный пузырь не визуализируется, но хорошо визуализируется кишка, целесообразно внутривенно ввести морфин в дозе 0,01 мкг/кг; после введения морфина следует провести дополнительное исследование в течение 30 мин. Так как морфин вызывает сокращение сфинктера Одди, то при его введении увеличивается давление в желчевыводящей системе и функциональная обструкция пузырного протока разрешается. Если и после этого изображение желчного пузыря не появляется, больше нет смысла продолжать исследование, так как становится очевидно, что у пациента острый холецистит (см. рисунок). Некоторые врачи считают, что одновременное введение синкалида и морфина может привести к перфорации гангренозноизмененного желчного пузыря, но данное осложнение пока еще не было описано.

Острый холецистит. Исследование печени и желчевыводящей системы, начатое через 5 мин после инъекции 99т Тс-меброфенина, отражает быстрый захват препарата печенью и быструю экскрецию его в общий желчный проток и тонкую кишку. Обратите внимание на отсутствие желчного пузыря (стрелкой показано место обычного расположения желчного пузыря). После внутривенного введения 1 мг морфина не выявлено наполнение желчного пузыря при дополнительной 30-минутной визуализации. Вместо применения описанной методики с введением морфина можно выполнять 4-часовое отсроченное исследование, но это только затягивает исследование, в чем нет необходимости

6. Следует ли выполнять сцинтиграфию печени и желчевыводящих путей у пациентов с подозрением на наличие острого холецистита?

Сцинтиграфия печени и желчевыводящих путей является наиболее точным методом диагностики острого холецистита. Чувствительность и специфичность данного метода составляют 95 %. Однако не следует использовать этот метод при обследовании всех пациентов, у которых подозревается острый холецистит. Если, например, вероятность наличия острого холецистита невелика (менее 10 %), то положительный результат в группах с низкой степенью риска (по данным скринингового обследования), скорее всего, является ложноположительным. Если вероятность наличия острого холецистита высока (более 90 %), то отрицательный результат исследования в группах с высокой степенью риска, по-видимому, является ложноотрицательным. При обследовании некоторых пациентов, например пациентов с бескаменным холециститом или ожирением, а также с крайне тяжелой клинической формой заболевания, врачи часто получают ложноположительные результаты, в связи с чем результаты сцинтиграфии необходимо оценивать только в совокупности с данными ультразвукового исследования или компьютерной томографии.

7. Каким образом холесцинтиграфия применяется для диагностики и лечения пациентов с подтеканием желчи в брюшную полость?

Холесцинтиграфический метод характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью при выявлении подтекания желчи в брюшную полость (см. рисунок). Так как скопления жидкости вне желчных путей часто возникают после проведения хирургических операций, специфичность различных анатомических исследований невысока. Холесцинтиграфия имеет невысокую разрешающую способность и поэтому не позволяет точно установить локализацию зоны истечения желчи; для точного выявления локализации зоны истечения желчи может потребоваться выполнение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Холесцинтиграфия также может применяться для подтверждения того, что подтекание желчи устранено.

Подтекание желчи в брюшную полость. У пациента после произведения чрескожной биопсии печени возникли сильные боли в правом верхнем квадранте живота. Ультразвуковое сканирование не позволило установить причину этих болей. При радиоизотопном сканировании с введением 99mТс-меброфенина выявлен тонкий ободок желчи вдоль нижнего и латерального краев печени (большая стрелка). При этом было отмечено раннее заполнение желчного пузыря (маленькая стрелка) и отсутствие желчи в тонкой кишке

8. На основании каких признаков при проведении холесцинтиграфии диагностируется обструкция общего желчного протока?

Расширение желчных протоков, выявляемое при ультразвуковом сканировании, может быть неспецифической находкой у пациентов, перенесших хирургическую операцию на желчевыводящих путях, и, наоборот, острая закупорка желчных протоков (произошедшая менее чем за 24-48 ч до УЗИ) может не сопровождаться их расширением. При закупорке общего желчного протока при проведении холесцинтиграфии не визуализиру-ются желчный пузырь и тонкая кишка, желчные протоки часто не визуализируются даже при проведении отсроченного 4-часового исследования. Чувствительность и специфичность данного метода при выявлении обструкции общего желчного протока очень высоки (см. рисунок). Результаты холесцинтиграфии являются достоверными даже при высокой концентрации билирубина. Этот метод может использоваться для дифференциальной диагностики между механической и немеханической желтухой.

Закупорка общего желчного протока. После инъекции препарата, накапливающегося в печени и желчевыводящей системе, внутрипеченочные желчные протоки и тонкая кишка не визуализируются при проведении 10-минутного (А) и 2-часового (В) исследований. При ультразвуковом сканировании не выявлено расширения желчных протоков и камней в общем желчном протоке, наиболее частой причины его закупорки. Появление "горячей зоны", визуализирующейся слева от печени, обусловлено выделением препарата с мочой (это альтернативный путь выведения препарата из организма)

9. Как с помощью холесцинтиграфии можно выявить дисфункцию сфинктера Одди?

Значительное число пациентов жалуются на боли в животе после проведения холесцинтиграфии; причиной таких болей нередко является дисфункция сфинктера Одди. Выполнения манометрии во время проведения ЭРХПГ вполне достаточно для постановки диагноза, однако это исследование является инвазивным и нередко влечет за собой различные осложнения. В настоящее время часто используется эмпирическая сцинтиграфическая шкала, которая позволяет количественно оценивать движение желчи и функцию печени. Доказано, что существует тесная корреляция между результатами холесцинтиграфии и результатами манометрического исследования сфинктера Одди.

10. Какова роль холесцинтиграфии в диагностике атрезии желчных протоков?

Холесцинтиграфия является достаточно чувствительным и высокоспецифичным методом, который при соответствующей подготовке пациента позволяет диагностировать атрезию желчных протоков. Основным признаком атрезии желчных протоков является наличие у новорожденных тяжелой формы гепатита. Ультразвуковое сканирование в данном случае является неинформативным: оно позволяет выявлять расширение желчных протоков, но при атрезии расширение протоков, как правило, отсутствует. Основным недостатком сцинтиграфии является большая вероятность получения ложноположительных результатов вследствие недостаточной секреции желчи при тяжелых формах гепатита. Для устранения этого недостатка производится премедикация: внутрь в дозе 5 мгДкгхдень) в течение 5 дней вводится фенобарбитал, что стимулирует выделение желчи. При этом нельзя недооценивать важность определения концентрации фенобарбитала в сыворотке крови. Если при проведении отсроченной холесцинтиграфии визуализируется тонкая кишка, атрезия желчных путей может быть исключена (см. рисунок).

Гепатит у новорожденного с предполагаемой атрезией желчных протоков. Для того чтобы подтвердить этот сложный диагноз, пациенту вводят препарат, который поступает в печень и желчевыводящую систему. В данном случае пациенту после 5-дневного курса фенобарбитала парентерально ввели 99т Тс-меброфенин. Обратите внимание на то, что через 2 ч после введения изотопа определяются активность кровяного пула в сердце и признаки экскреции препарата в желчный пузырь (В), что позволяет предположить наличие печеночно-клеточной недостаточности и нарушения экскреции препарата, который в основном выделяется с мочой. В ходе 4-часового исследования определяются очаги незначительной активности препарата (стрелки) в брюшной полости, что может быть обусловлено попаданием препарата в кишку или выделением его с мочой. При проведении 24-часового исследования с катетеризацией мочевого пузыря определяется аномально низкая активность препарата в нижнем левом квадранте брюшной полости (стрелка), ниже и латеральнее печени (L), что свидетельствует о попадании препарата в кишку и позволяет исключить атрезию желчных протоков

11. В каких случаях целесообразно применять холесцинтиграфию при обследовании пациентов с нарушением проходимости желудочно-кишечного анастомоза?

Приводящую (афферентную) петлю кишки очень сложно исследовать с помощью рентгеноскопии, поскольку ее (приводящую петлю) приходится заполнять бариевой взвесью антеградно. Холесцинтиграфия позволяет с высокой степенью точности исключить нарушение проходимости приводящей петли кишки в том случае, когда активность препарата и в приводящей, и в отводящей петле кишки определяется через 1 ч после парентерального введения радиофармакологического препарата. Нарушение проходимости гастроэнтероанастомоза диагностируется в том случае, когда обнаруживается накопление радиофармакологического препарата в приводящей петле кишки в сочетании с поступлением этого препарата в отводящую петлю через 2 ч.

12. Что такое дискинезия желчного пузыря? Каким образом проводится холесцин-тиграфическое исследование эвакуаторной функции желчного пузыря?

Значительное число пациентов, у которых при проведении клинических и инструментальных исследований изменения в желчном пузыре не выявляются, страдают от болей, связанных с нарушением функции желчного пузыря. Выраженность симптомов у таких пациентов уменьшается после холецистэктомии. В основе возникновения этих болей могут лежать несколько пока недостаточно изученных патологических состояний, которые принято объединять под общим названием "дискинезия жел-чевыводящих путей". Считается, что в основе дискинезии желчевыводящих путей лежит нарушение координации сокращений желчного пузыря и пузырного протока. В результате этого нарушения и возникают боли. Установлено, что при дискинезии желчевыводящих путей выделяется аномально малое количество желчи при стимуляции холецистокинином (синкалидом).
После наполнения желчного пузыря с целью стимуляции его сокращения вводится син-калид в дозе 0,01 мкг/кг в течение 30-45 мин. Количество желчи, выделенной желчным пузырем за 30 мин, представляет собой фракцию выброса желчного пузыря. Эта фракция в норме составляет 35-40 % от емкости желчного пузыря. Холесцинтиграфия с введением синкалида является высокоинформативным методом, позволяющим определить фракцию выброса желчного пузыря и, соответственно, выявить функциональные нарушения.

13. Какой радиоизотопный метод применяется для определения скорости опорожнения желудка?

Определить скорость эвакуации из желудка как жидкого, так и твердого содержимого можно с помощью радиоизотопных исследований. Скорость эвакуации из желудка жидкости обычно определяют у детей. Раствор коллоидной серы, меченной технецием-99т, дают ребенку с молоком или во время обычного приема пищи. Сканирование производят каждые 15 мин в течение 1 ч, затем рассчитывают время полувыведения препарата. У взрослых скорость эвакуации из желудка твердой пищи определяют обычно после ночного голодания. Пациент съедает яичницу-болтунью с серой, меченной технецием-99т, вместе с обычной пищей, затем в передней и задней проекциях производится сканирование каждые 15 мин в течение 1,5 ч с последующим подсчетом процентного содержания выведенного препарата. Не существует стандартных рационов, результаты исследования зависят от состава завтрака. Обычно пациенту предлагают завтрак, энергетическая ценность которого составляет 300 калорий. В состав завтрака входят яичница-болтунья, хлеб и масло; при этом опорожнение желудка составляет 63 % в 1 ч (± 11 %).

14. В каких клинических ситуациях целесообразно определять скорость опорожнения желудка с помощью радиоизотопных методов?

Симптомы, связанные с нарушением моторики желудка, достаточно неспецифичны, а рентгенологическое исследование с использованием бариевой взвеси не позволяет дать количественную оценку скорости опорожнения желудка; кроме того, данное исследование нефизиологично. Методики определения скорости опорожнения желудка являются полуколичественными, что в значительной степени затрудняет трактовку результатов. Кроме того, эти методики не стандартизированы. Тем не менее определение скорости опорожнения желудка у определенных групп пациентов (например, у пациентов с сахарным диабетом и у пациентов, перенесших резекцию желудка) может быть весьма полезным, так как данный метод позволяет выяснить происхождение неспецифических клинических симптомов (см. рисунок).

Картина нормального опорожнения желудка. А. Начальное изображение в передней (А) и задней (Р) проекциях после приема пациентом коллоидной серы, меченной "Тс, с яичницей-болтуньей и бифштексом. Выявляется накопление препарата в дне желудка (F) в задней проекции с последующим поступлением его в антральный отдел желудка (an). В. Через 90 мин в дне желудка остается небольшое количество препарата, значительное количество его скапливается в антральном отделе желудка (an); кроме того, выявляется скопление препарата в тонкой кишке (S). С. Через 84,5 мин 50 % пищи покидает желудок (норма - 35-60 % для этой пищи)

15. Какие радиоизотопные методы исследования пищевода существуют и когда их следует применять?

В клинической практике используется три радиоизотопных метода исследования пищевода: исследование моторики пищевода, исследование желудочно-пищеводного рефлюкса и выявление легочной аспирации.
Исследование моторики пищевода. В то время как пациент глотает воду, в которой содержится коллоидный 99m Тс, врач получает серию последовательных изображений пищевода. Это исследование является достаточно точным и позволяет количественно оценивать показатели, отражающие функциональное состояние пищевода. Преимуществом рентгенографического исследования с использованием бариевой взвеси является то, что оно дает возможность с высокой точностью дифференцировать структурные и функциональные нарушения. Однако радиоизотопное исследование двигательной активности пищевода имеет свои преимущества - оно легко выполнимо и позволяет неинвазивным способом оценивать эффективность лечения при нарушениях двигательной активности пищевода и ахалазии.
Исследование желудочно-пищеводного рефлюкса. В ходе этого исследования получают серию последовательных изображений пищевода после того, как пациент выпивает апельсиновый сок, содержащий коллоидный "Тс. При этом живот пациента сдавливается специальной раздувающейся повязкой. Хотя этот метод менее чувствителен, чем 24-часовое мониторирование рН пищевода, его чувствительность выше, чем чувствительность рентгеноскопии с использованием бариевой взвеси. Этот метод целесообразно применять при скрининговом обследовании пациентов или для оценки эффективности лечения при уже установленном желудочно-пищеводном рефлюксе. Выявление легочной аспирации. Это исследование представляет собой визуализацию грудной клетки после введения per os коллоидного 99mТс с водой. Аспирация диагностируется при выявлении активности препарата в проекции легких. Хотя чувствительность этого метода довольно низкая, она все же выше, чем чувствительность рентгенологических методов с использованием контрастных препаратов. Кроме того, преимуществом радиоизотопного метода является легкость получения серии последовательных изображений, что позволяет обнаружить перемежающуюся аспирацию.

16. Какую роль играют радиоизотопные диагностические методы при обследовании пациентов с объемными образованиями печени?

Традиционное сканирование печени и селезенки, при выполнении которого внутривенно вводится препарат, который захватывается купферовскими клетками, или коллоидный раствор серы или альбумина, меченных 99mТс, можно заменить ультразвуковым сканированием или компьютерной томографией, так как эти методы исследования имеют большую разрешающую способность и позволяют оценивать состояние близлежащих органов и тканей. Однако при невозможности постановки точного диагноза, например пациентам с жировой инфильтрацией печени (см. рисунок), целесообразно производить радиоизотопное функциональное сканирование.

Исследование объемного образования в печени. А. При проведении компьютерной томографии печени с использованием рентгеноконтрастного вещества выявлены диффузная жировая инфильтрация печени и два участка, имеющие относительно нормальный вид (обведены кругами), у пациента с раком ободочной кишки после лечения 5-фторурацилом. Дифференциальную диагностику следует проводить между узловой регенерацией и метастатическим поражением печени. В. При визуализации этих патологических очагов крупным планом в передней проекции во время выполнения холесцинтиграфии метастазы выглядят как светлые дефекты наполнения (стрелка). Если же такие дефекты не выявлены, то обнаруженные объемные образования являются узлами регенерации Фокальная узловая гиперплазия при традиционном радиоизотопном сканировании печени и селезенки имеет вид скопления "теплых" или "горячих" очагов, так как в узлах преобладают купферовские клетки, и выглядит как скопление "холодных" очагов при проведении функциональной холесцинтиграфии, так как в узлах имеется недостаточное количество гепатоцитов. Для фокальной узловой гиперплазии печени характерна комбинация этих признаков. И наоборот, при аденомах печени, которые в основном состоят из гепатоцитов, выявленные образования выглядят "теплыми" или "горячими" при проведении холесцинтиграфии и "холодными" при традиционном радиоизотопном сканировании печени и селезенки. Эта комбинация также является достаточно специфичной. Гепатомы тоже выглядят "теплыми" или "холодными" (но не "горячими") при проведении холесцинтиграфии. Клетки преобладающего большинства гепатом обладают высоким сродством к галлию-67 и активно его накапливают. Эту комбинацию тоже можно считать высокоспецифичной, если не учитывать редко встречающиеся метастазы различных опухолей в печень, обладающие сродством к галлию (см. таблицу).

Дифференциальная диагностика объемных образований печени, выявляемых при проведении радиоизотопных исследований

* Исключением являются метастазы в печени, обладающие сродством к галлию.

17. Какие методики радиоизотопного сканирования позволяют диагностировать ге-мангиомы печени?

С помощью компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и ультразвукового сканирования не всегда можно диагностировать гемангиомы печени. Отсроченная однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОЭКТ, трехмерная сцинтиграфическая визуализация, во многом сходная с КТ), при проведении которой происходит заполнение гемангиом эритроцитами, меченными "Тс, является наиболее чувствительным и специфичным методом диагностики гемангиом, размер которых превышает 2,5 см (см. рисунок). Вероятность выявления при проведении ОЭКТ мелких гемангиом (менее 1см) также весьма велика. Это связано с очень высокой избирательностью накопления препарата в гемангиомах. Отсроченная ОЭКТ является методом выбора при диагностике гемангиом печени. Однако, если гемангиомы располагаются вблизи кровеносных сосудов, бывает сложно отличить гемангиомы от сосудов, и в этом случае нужно использовать другие методы визуализации. Достаточно редко встречающиеся тромбированные гемангиомы и гемангиомы, претерпевающие фиброзное перерождение, с помощью ОЭКТ выявить также очень сложно.

Гемангиома печени. А. При ультразвуковом сканировании выявляется 3-сантиметровое гипоэхо-генное образование, вид которого характерен для гемангиомы, но недостаточно специфичен. В. Через 2 ч при проведении ОЭКТ с введением эритроцитов, меченных 99m Тс, определяется очаг повышенного накопления радиоизотопа в нижних отделах правой доли печени при реконструкции срезов в аксиальной и коронарной плоскостях (стрелки). С. При проведении контрастной компьютерной томографии выявляется центрипетальное (афферентное) заполнение узлов (стрелка), что позволяет подтвердить диагноз, установленный при проведении исследования с введением эритроцитов меченных 99m Тс

18. Можно ли с помощью методов радиоизотопного сканирования выявлять эктопированную слизистую оболочку желудка?

Являющийся основным источником желудочно-кишечных кровотечений у детей дивертикул Меккеля почти всегда содержит слизистую оболочку желудка. Так как 99m Тс-пертехнетат избирательно накапливается в слизистой оболочке желудка, этот препарат является идеальным для определения локализации таких источников кровотечения, которые очень сложно выявить с помощью традиционных рентгенологических контрастных исследований с введением контрастных препаратов. Исследование включает в себя внутривенное введение пациенту пертехнетата и сканирование брюшной полости через 45 мин. Обычно эктопированная слизистая оболочка желудка визуализируется одновременно с желудком и не смещается во время исследования. Чувствительность метода при обнаружении кровоточащего дивертикула Меккеля составляет 85 %. Для увеличения чувствительности метода можно предварительно ввести пациенту циметидин (чтобы блокировать выведение пертехнетата в просвет кишки) и/или глюкагон (чтобы подавить моторику желудочно-кишечного тракта и предотвратить вымывание препарата). Такую же методику сканирования можно применять для выявления неудаленной слизистой оболочки антрально-го отдела желудка после хирургического вмешательства по поводу хронической язвы желудка; в этом случае чувствительность метода составляет 73 %, а специфичность - 100%.

19. Как проводится тест на всасывание витамина B 12 (тест Шиллинга) и в каких случаях он применяется?

Тест Шиллинга позволяет исследовать способность организма к всасыванию и выделению витамина В 42 . Поскольку существует много причин нарушения всасывания витамина В 12 исследование проводится поэтапно, на каждом этапе выявляются (или исключаются) наиболее вероятные причины недостаточности витамина В 12 . Хотя некоторые клиницисты при лечении пациентов с недостаточностью витамина В 12 не устанавливают причины ее развития, определение этиологии заболевания очень важно для многих пациентов, так как могут быть обнаружены сопутствующие заболевания или нарушения, которые не предполагались.

Нет никакой необходимости (и даже нежелательно) назначать пациенту с выраженным дефицитом витамина В 12 его препараты до проведения теста Шиллинга. На первой и всех последующих стадиях исследования пациенту вводят обычный (не меченный радиоизотопом) витамин В 12 , 1 мг внутримышечно, чтобы "связать" соответствующие рецепторы, а через 2 ч после этого пациент вместе с пищей принимает витамин В 12 , меченный радиоактивным кобальтом. Необходимыми условиями успешного проведения исследования являются воздержание пациента от приема пищи в течение 3 ч до и после приема радиоактивного препарата витамина В 12 (чтобы избежать связывания меченого витамина В 12 с пищей) и сбор всей выделяемой мочи в течение 24-48 ч после введения препарата. Определяются концентрация креатинина в моче и суточный диурез. Пониженное содержание креатинина в суточном объеме мочи может свидетельствовать о неправильном сборе мочи для проведения анализа, что искусственно снижает количество витамина В 12 , выделяемого с мочой. В собранной моче выявляют радиоактивный кобальт. В норме менее 10 % дозы радиоактивного кобальта, принятого внутрь, выделяется за 24 ч. Если выделение витамина В 12 за 24 ч находится в пределах нормы, это свидетельствует о его нормальном всасывании в желудочно-кишечном тракте.
Если на первой стадии исследования выявляется какая-либо патология, переходят ко второй стадии. На второй стадии исследования совершаются те же действия, что и на первой, за исключением того, что вместе с радиоактивным препаратом витамина В 12 пациент принимает внутренний фактор. Третья стадия имеет несколько модификаций. Выбор модификации зависит от предполагаемой на основании клинических данных этиологии нарушения всасывания витамина В 12 (см. рисунок). Выявление нормального выделения витамина В 12 на второй стадии при наличии изменений, обнаруженных на первой стадии, свидетельствует о наличии пернициозной анемии.

Алгоритм определения этиологии дефицита витамина В 12

20. Можно ли выявить добавочную селезенку с помощью методов радиоизотопного сканирования?

Неэффективность спленэктомии, выполненной в связи с идиопатической тромбоци-топенией, может быть связана с тем, что у пациента осталась добавочная селезенка.
Такая невыявленная добавочная селезенка может быть причиной возникновения болей в животе. Для установления локализации небольших участков селезеночной ткани наиболее целесообразно производить сканирование с введением меченных 99m Тс эритроцитов, которые были подвергнуты термической обработке, поскольку поврежденные эритроциты избирательно накапливаются в ткани селезенки. Эта методика сканирования является методом выбора, особенно при выполнении ОЭКТ. Однако специальная термическая обработка эритроцитов может быть произведена только в специализированных лабораториях, и поэтому данный метод применяется далеко не в каждом лечебно-диагностическом центре. В качестве метода первичного обследования, как правило, используется традиционное сканирование печени и селезенки. При обнаружении добавочной селезенки проводится соответствующая терапия (см. рисунок). Если при сканировании печени и селезенки добавочная селезенка не выявлена, выполняется исследование с введением меченных радиоактивным изотопом эритроцитов, подвергнутых термической обработке.

Добавочная селезенка у пациента, которому была произведена спленэктомия по поводу идиопати-ческой тромбоцитопенической пурпуры. Чрезвычайно высокая степень контрастирования, достигаемая при введении коллоидной серы, меченной 99m Тс, позволяет визуализировать даже небольшие участки ткани селезенки (стрелка) и удалять их в дальнейшем. Показаны изображения, полученные при сканировании в левой передней косой (LAO) и задней (PST) проекциях. Если при проведении исследования с введением меченной радиоактивным технецием коллоидной серы получен отрицательный результат, целесообразно провести высококонтрастное специальное исследование, например сканирование с введением меченных эритроцитов, подвергнутых термической обработке, которые избирательно накапливаются преимущественно в селезенке, что позволяет в большинстве случаев установить наличие добавочной селезенки

21. Какие радиоизотопные методы сканирования можно применять для обследования пациентов с воспалительными заболеваниями кишки и абсцессами брюшной полости?

Для обнаружения инфекционно-гнойных очагов в брюшной полости применяется сканирование с введением галлия-67, лейкоцитов, меченных 99m Тс-НМРАО, и лейкоцитов, меченных индием-111.
Галлий-67 в норме выделяется в кишку, небольшое количество 99m Тс-НМРАО из лейкоцитов также попадает в кишку; поэтому данные препараты менее эффективны для выявления воспалительных очагов в брюшной полости. При сканировании с введением галлия-67 может возникнуть необходимость в выполнении аналогичных исследований в течение недели для оценки моторики кишечника. При этом очаги воспаления в брюшной полости могут быть выявлены достаточно четко. Недостатки сканирования с введением галлия-67 компенсируются относительно невысокой стоимостью данного исследования. Несмотря на большую лучевую нагрузку (эквивалентную лучевой нагрузке при выполнении 2-4 компьютерных томографии брюшной полости) этот метод используется достаточно часто. Исследования с введением лейкоцитов, меченных 99m Тс-НМРАО и 111 In, более дорогостоящи и требуют специального оборудования.
Сканирование с введением лейкоцитов, меченных 111 Inкоторые в норме скапливаются только в печени, селезенке и костном мозге, является методом выбора при установлении локализации гнойно-инфекционных очагов в брюшной полости в тех случаях, когда компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и ультразвуковое сканирование не позволяют поставить диагноз. В норме лейкоциты также поглощаются печенью и селезенкой, поэтому для получения ясной картины дополнительно проводится изотопное сканирование с введением коллоидной серы, меченной "Тс (традиционное сканирование печени и селезенки). Абсцессы печени и селезенки имеют вид "холодных" очагов при обычном сканировании печени и селезенки и вид "горячих" очагов при сканировании с введением лейкоцитов, меченных 111 In Недостатком метода также является необходимость проведения отсроченного сканирования через 24 ч для получения максимально достоверной картины. В течение 1 ч после парентерального введения лейкоцитов, меченных 99m Тс-НМРАО, данные сканирования четко коррелируют со степенью выраженности воспалительного процесса. Установленная локализация очагов воспаления в кишке совпадает с локализацией этих очагов, определенной при проведении других визу-ализирующих исследований. Поэтому данный метод сканирования может применяться для неинвазивного мониторирования. В качестве радиофармакологического препарата предпочтительнее использовать лейкоциты, меченные 111 In потому что этот метод наиболее чувствителен и его применение связано с наименьшей лучевой нагрузкой.

22. Целесообразно ли применение радиоизотопных методов сканирования при постановке катетеров для артериальной перфузии?

При установке артериальных катетеров, обеспечивающих перфузию печени, часто возникают сложности вследствие случайного обнаружения недиагностированных системных шунтов, смещения катетера и неизбежной сопутствующей перфузии областей, в которых нежелательно создавать высокую концентрацию высокотоксичных хи-миотерапевтических препаратов. Введение в катетер макроагрегированного альбумина (МАА), меченного 99m Тс, вызывает микроэмболизацию на уровне артериол и позволяет получить изображение, по которому можно судить о площади участка перфузии, особенно при применении ОЭКТ. С помощью данной методики невозможно получить достоверные результаты при использовании рентгеноконтрастного вещества, так как оно быстро разводится на уровне артериол.

23. Целесообразно ли использовать радиоизотопные методы сканирования при установлении локализации источника желудочно-кишечного кровотечения или же в данном случае достаточно применения более простых методов?

Сканирование с введением эритроцитов, меченных 99m Тс, при выявлении транзиторных кровотечений является в большинстве случаев более чувствительным методом, чем ангиография (см. рисунок). Ранее существовало правило, согласно которому выявление источника желудочно-кишечного кровотечения с помощью радиоизотопных методов сканирования должно было всегда проводиться в качестве скринингового метода и предшествовать выполнению ангиографии. В настоящее время данное правило не всегда соблюдается. Однако при установлении локализации источника кровотечения радиоизотопное сканирование может оказаться полезным во многих случаях. Зная преимущества и недостатки всех методов, специалист может выбрать наиболее адекватное исследование в каждом конкретном случае.

Кровотечение из тонкой кишки. После безрезультатного эндоскопического исследования на фоне продолжающегося кровотечения пациенту было выполнено радиоизотопное сканирование с введением меченных "Тс эритроцитов, в результате чего удалось обнаружить источник кровотечения, визуализирующийся вблизи селезенки (большая стрелка). При повторном сканировании, проведенном через 85 мин, было определено продвижение изотопа по тонкой кишке (маленькие стрелки) по направлению к нижнему правому квадранту брюшной полости. Эти данные подтвердили, что источник кровотечения находится в тонкой кишке. Во время операции было обнаружено, что источником кровотечения является низкая язва двенадцатиперстной кишки. (В - мочевой пузырь; АС - восходящая ободочная кишка)

24. Какие радиоизотопные методы сканирования целесообразно применять для выявления источника кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта?

Хорошо известно, что установление локализации источника острого кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта сопряжено со значительными трудностями. Точное определение причины кровотечения часто не имеет значения для выработки лечебной тактики, так как лечение в любом случае подразумевает резекцию участка толстой кишки. Даже остро возникающие и интенсивные кровотечения нередко являются преходящими и поэтому часто не выявляются при выполнении ангиографии; в таких случаях кровотечение диагностируют по наличию в просвете кишки крови, обнаруженной при проведении эндоскопического исследования. Достаточно сложно выявить источник кровотечения, локализующийся в дистальных отделах тонкой кишки, недосягаемых для эндоскопа.
В настоящее время для установления локализации источника кровотечения из желудочно-кишечного тракта применяются два метода: кратковременное сканирование после введения коллоида, меченного 99m Tc, и долговременное сканирование после введения эритроцитов, меченных 99m Tc Несмотря на теоретические преимущества применения коллоидного раствора с 99m Tc при выявлении небольших кровотечений, данный метод имеет характерное для ангиографии ограничение, связанное со временем пребывания препарата в кровеносном русле (несколько минут). Сканирование с введением эритроцитов, меченных 99m Tc является более предпочтительным методом, так как вводимый препарат в течение длительного времени сохраняется в кровеносном русле (это время определяется периодом полураспада радиоактивного изотопа), что при проведении долговременного сканирования позволяет выявлять скопления радиоактивной крови в просвете кишечника.
Данная методика стала широко применяться после того, как in vitro были получены эритроциты, меченные технецием-99т. Разработка методики получения меченных клеток in vitro имела большое значение, ведь неадекватная метка эритроцитов in vivo может быть причиной артефактов, связанных с выделением эритроцитов через желудок и с мочой. Пациенту вводят меченные радиоактивными изотопами эритроциты, после чего получают серию последовательных компьютерных изображений. Исследование занимает 90 мин и более. При использовании компьютера чувствительность данного метода при определении локализации источника кровотечения выше, чем при использовании кинетоскопа.

25. Как с помощью радиоизотопных методов сканирования оценить функциональную состоятельность перитонеально-венозного шунта?

При увеличении объема живота у пациентов с перитонеально-венозным шунтом (LeVeen или Denver) прежде всего следует оценить функциональную состоятельность шунта, поскольку количество жидкости в брюшной полости может увеличиваться в результате нарушения проходимости шунта. Если шунт изготовлен из рентгенонегативного материала, рентгенографические исследования применять нельзя, и в любом случае для проведения таких исследований необходимо выполнять катетеризацию шунта. Поскольку жидкость по шунту протекает только в одном направлении, то очень сложно оценить функциональную состоятельность шунта при ретроградном введении контрастного вещества. Состоятельность шунта можно оценивать при внутриперитонеальном введении 99m Tc-МАА и при последующем сканировании грудной клетки через 30 мин. При этом сам шунт может не визуализироваться, но определяется проникновение 99m Tc-МАА в артериолы легких, что свидетельствует о проходимости шунта.

Имеются "слепые" участки вокруг печени и селезенки Данный метод не позволяет установить локализацию источника транзиторного кровотечения без многочисленных повторных инъекций

Сканирование с введением эритроцитов, меченных 99m Tc

Наиболее чувствительный метод при выявлении источников транзиторных кровотечений Данный метод позволяет выполнить несколько сканирований в течение суток

Относительно неинвазивный метод

Процесс метки эритроцитов длительный (20-45 мин) Повторное сканирование не позволяет точно установить локализацию источника кровотечения, так как кровь в просвете кишки продвигается быстро Имеются "слепые" участки вокруг печени и селезенки

Ангиография

Данный метод может использоваться для лечения (введение вазопрессина, Gelfoam)

Метод нечувствителен, если во время введения контрастного препарата кровотечение не интенсивное Инвазивный метод

26. Можно ли обнаружить злокачественные новообразования в брюшной полости с помощью радиоизотопных методов сканирования?

Традиционно неспецифическим маркером новообразований и инфекционных очагов считается галлий-67. Этот изотоп применяется при подозрении на наличие злокачественной опухоли. Данный метод не позволяет определить стадию развития опухоли, но он полезен в тех случаях, когда необходимо выяснить, не возникли ли рецидивы гепатомы, ходжкинских и неходжкинских лимфом, поскольку при проведении анатомических исследований достаточно сложно отличить некроз и рубцовые изменения от рецидива опухоли. Трудности при использовании этого метода обусловлены различной степенью поглощения препарата опухолями и выделением препарата в просвет толстой кишки. Основная сложность заключается в том, чтобы отдифференци-ровать проявления функциональной активности неизмененной кишки от проявлений функциональной активности опухолевых клеток. Для этого применяется ОЭКТ, причем исследования проводятся в течение недели (за это время галлий-67 выводится из просвета кишки).
Недавно полученные для визуализации опухолей нервного гребня препараты 111 In-пентреотида и 131 I-MIBG открывают новые возможности исследования этих опухолей, которые чрезвычайно трудно выявить. Сканирование с введением 131 I-MIBG, который является аналогом допамина, особенно информативно в качестве дополнения к компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии при выявлении карциноидных опухолей, нейробластом, параганглием и феохромоцитом. Сканирование с введением 111 In-октреотида, который является аналогом соматостатина, также является высокочувствительным и специфичным методом при выявлении опухолей нервного гребня. При использовании этого метода часто обнаруживается скрытая патология, не диагностируемая с помощью других методов визуализации, нередко подтверждается предварительный диагноз, поставленный на основании данных компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии, диагностируются гастринома, глюкагонома, параганглиома, феохромоцитома, карциноид, ходжкинс-кие и неходжкинские лимфомы.
Недавно получены меченные радиоактивным изотопом антитела 111 In-сатумомаб. Их использование оказалось чрезвычайно эффективным при обследовании пациентов с повышенным содержанием карциноэмбрионального антигена и раком толстой кишки, который не выявляется при использовании других методов; пациентов, у которых выявлен рецидив опухоли; пациентов, у которых при проведении обычного обследования получены сомнительные результаты. При сканировании с введением 111 In-сатумомаба часто выявляются скрытые заболевания. Кроме того, данные, полученные при использовании этого метода, в значительной степени влияют на тактику лечения большинства пациентов с первичными опухолями толстой кишки и с их рецидивами.

Радиоизотопная диагностика сосудов позволяет выявить патологические изменения и степень поражения сосудов, функции многих жизненно-важных процессов — скорость движения крови, обмен веществ. Медицинские изотопы получаются благодаря ядерным реакторам и радиоизотопным технологиям. Вводимые препараты должны иметь незначительный период распада, чтобы специалисты имели возможность получить достоверные результаты анализов при обследовании особенностей функций мочеполовой, сердечно-сосудистой системы.

Что такое за исследование

Радиоизотопная диагностика сосудов – это особенный тест. Отражает движение, распределение в органах и тканях меченых радиоактивных соединений за счёт введения в организм радиофармацевтических средств.

Специалисты, таким образом, изучают обмен газов и веществ, секреторные экскреторные процессы, скорость движения лимфы и крови по сосудам.

Проводится радиоизотопная диагностика 2-мя вариантами:

• скрининг — тест путем забора крови у пациентов с последующим добавлением в нее меченых веществ для оценки их взаимодействия друг с другом;
• введение радиофармацевтических лекарств в организм для последующего их движения в тканях и органах.

Суть исследования

Методика основана на измерении и регистрации излучений, определяемых после введения в организм определенных препаратов.

Изменения в организме по мере захвата изотопов сердечными клетками фиксируются на снимках, выполняемых 3-ех плоскостях.

В случае нарушения функций мышечных волокон поглощение радиоизотопов сердечной клетками начинает резко снижаться.

Любое из вводимых контрастных веществ содержит в себе йод, который по мере прохождения по сосудам начинает активно поглощаться тканями, высвечивая изменения на снимки. Это и позволяет врачам наглядно разглядеть строение и структуру органов, выявить изменения, протекающие при сердечнососудистых патологиях.

Справка! Изотопы при попадании в организм начинает излучать лучи, благодаря которым подсвечивается пораженный орган.

В отличие от обычного рентгена изотопы способны накапливаться в сердечной мышце, поэтому специалистам под силу выявить даже онкологию и метастазы, рак предстательной железы, инфаркт миокарда, ишемию сердца, коронарный склероз у пациентов.

Радиоизотопное исследование даёт возможность понять: когда нужно проводить срочную операцию, например, при сильном повреждении желчевыводящих путей или печени.

Позволяет своевременно дать прогнозы в случае перерождения гепатита в цирроз печени.

Методика проводится как при подозрении на сердечнососудистые заболевания, так и при уже установленном предварительном диагнозе для получения оценки эффективности проводимой терапии и уточнения степени поражения сосудов.

Одним из современных методов диагностики считается компьютерная радиоизотопная сцинтиграфия, в ходе которой специальные детекторы с расположением под определённым углом начинают регистрировать излучение при введении изотопов внутривенно.

Полученная информация выводится на монитор компьютера, при этом сразу объемная картинка, а не плоское изображение пораженного органа.

Показания

Радиоизотопное исследование позволяет:

• дать оценку состоянию органов в случае поражения (травмы);
• выявить хронические и острые болезни;
• определить нарушения в строении сосудов, вызванные заболеваниями соседствующих органах;
• определить сбой в кроветворной или мочевыделительной системе.

Основные причины для проведения изотропных исследований сосудов:

• сбой функций пищеварения;
• заболевания желез внутренней секреции, сердечнососудистой и кровеносной системы;
• поражение легких, органов мочевыделения.

Радиоизотопные методы исследования вен и сосудов применимы во многих областях медицины:

• гематология для определения анемии, продолжительности жизни эритроцитов;
• гастроэнтерология с целью исследования функций, размеров и расположения ЖКТ, печени, селезенки;
• кардиология для отслеживания движения крови по полостям сердца и сосудов, дачи заключения состояния миокарда, с учетом характера распределения вводимого контрастного вещества в поражённые или здоровые участки;
• неврология с целью определения локализации, степени распространения, характера опухоли головного мозга;
• пульмонология для прослушивания дыхания легких.

Заметка! Радиоизотопная методика широко применяется в онкологии. Вводимые радионуклиды имеют способность накапливаться в опухоли. Это дает возможность врачам выявить рак лёгких, поджелудочной железы, ЦНС на раннем этапе даже в случае локализации небольших новообразований.

Детям проводится диагностика в радиоизотопной лаборатории, если другие методы исследования становятся неинформативные. Например, с целью выявления заболеваний почек на раннем этапе, также при уже имеющейся почечной недостаточности.

Противопоказания

Получаемая доза облучения для пациентов в ходе проведения методики – незначительная, поэтому особых противопоказаний не существует.

Хотя ограничения – известны:

• беременность;
• дети до 3 лет;
• индивидуальная непереносимость йода.

На искажение результатов может повлиять приём психотропных средств пациентами для снижения давления перед проведением исследования.

Чтобы всячески обезопасить себя от излишнего изучения пациенты при проведении процедуры должны пребывать в специальной кабинке, закрытой защитными панелями.

Во избежание распространения облучения по помещению контрастные вещества хранятся в специальных шкафах.

Справка! Многих людей волнует безопасность радиоизотопной диагностики, ведь известно, что вводимые радиоизотопные препараты обладают определенной степенью радиоактивности, вызывая недоумение, страх и тревогу. Врачи же пытаются успокоить, развеять мифы и оценить перед проведением радиоизотопного исследования все возможные плюсы и минусы.

В отличие от обычного рентгена доза облучения при радиоизотопном исследовании практически в 100 раз меньше. Это дает возможность проводить методику даже новорождённым малышам.

Расшифровка результатов

Уже через 5-7 минут после введения изотопов в организм наблюдается достижение их наивысшей концентрации в пораженном области.

Спустя 25-30 минут концентрация начинает постепенно снижаться. Через 30-35 минут – резко, в 3-4 раза.

Для получения достоверных результатов врачам за данный период необходимо просканировать исследуемые сосуды, другие близлежащие участки, когда четко и визуально видны границы структур, их расположение и функционирование.

Если протекает патологический процесс, на снимке должны появиться темные пятна.

Радиоизотопное исследование проводится только при определенных клинических ситуациях когда, по мнению врачей, позволяет дать все ответы на вопросы, а польза от проведения значительно выше, нежели потенциальный вред от изотропного излучения.

Для дачи развернутой оценки полученных изображений методика нередко проводится в комплексе с рентгенограммой.

Интересное видео: метод радиоизотопной диагностики

Одним из популярных методов исследования почек является радиоизотопная диагностика. В отличие от модных нынче КТ и МРТ, метод является недорогим и доступным. Радиоизотопная ренография почти не имеет противопоказаний, какая-то особая подготовка к ней не требуется. Назначают радиоизотопное исследование почек не только в нефрологических отделениях стационаров, но и в амбулаторных условиях. Единственным прямым противопоказанием к обследованию является беременность, и период грудного вскармливания. Обследование с помощью радиоизотопов является более информативным, чем результаты УЗИ и дополняет собой рентгенологические методы диагностики. Проводится в рентген кабинете, в присутствии врача и медсестры. Аппарат для исследования называется ренограф.

Радиоизотопная ренография позволяет доктору:

• определить эвакуаторные функции проксимальных канальцев;
• оценить почечный кровоток;
• исключить или подтвердить наличие пузырно-мочеточного рефлюкса;
• оценить состояние тканей почек в крупных самых малых сегментах почек;
• провести мониторинг функциональных способностей почек после трансплантации.

Показания к проведению

В первую очередь радиоизотопная ренография назначается пациентам с подозрением на патологии почек. На обследование могут быть направлены пациенты с артериальной гипертензией для выяснения причин повышения диастолического АД. Диабетикам тоже рекомендуют радиоизотопное исследование, для того, чтобы выявить ранние осложнения. Людям с лихорадкой неясной этиологии, непроходящими отеками тоже рекомендована радиоизотопная диагностика. Ну и, конечно, основная масса пациентов – это люди с патологиями мочевыделительной системы.

Если пациент направляется на обследование в стационаре, его обязательно сопровождает медработник из отделения.

Ренография детям

Для детей, не достигших годовалого возраста, ренография не применяется. В некоторых источниках указывают другие возрастные рамки – не рекомендуют применять радиоизотопные методы у детей до достижения 4 лет. Мы склоняемся к первому мнению. До года, в течение первых полутора месяцев ребенку проводится обязательное скриннинговое УЗИ – обследование почек. Изотопную ренографию никто не будет назначать малышу при отсутствии патологий. А вот если они имеются, обследование пройти необходимо.

Интересно! Доза излучения, которую получает организм при проведении обследования, составляет 1/100 от дозы, получаемой при использовании обычного рентгена.

Подготовка перед приемом

Если взрослому пациенту назначено оценить функции почек с помощью изотопной ренографии, специальная подготовка не нужна. Перед исследованием пациент должен быть сытым. Дополнительно рекомендуют выпить стакан негазированной воды. Людям, принимающим диуретики, нужно отменить их за день до обследования. Применение мочегонных препаратов усиливает экскреторные и выделительные функции почек, результаты обследования в этом случае достоверными не будут.

Для детей обязательная подготовка состоит в предварительном приеме йода в небольших количествах. В течение трех дней родители должны давать ребенку по 3 капли раствора Люголя внутрь. Подготовка делается это для того, чтобы «заблокировать» реактивные функции щитовидной железы, а так же исключить возможность аллергических реакций. Вариант йодной подготовки – нанесение раствора йода на кожу. Вы можете поиграть с ребенком, раз в день рисуя на коже забавные фигурки или узоры.

Проведение обследования

Страх и волнение перед кабинетом ренографии неуместны. Проходит процедура безболезненно, осложнения исключены. Единственный дискомфорт, которые вы должны потерпеть – это внутривенная инъекция изотопа.

Проводится обследование сидя. Исключение делают для тяжелобольных пациентов – их обследуют лежа. Радиофармпрепарат вводится в вену пациента, а специальные датчики ренографа фиксируют, как он накапливается, распределяется и выводится из почек.

Датчики устанавливают на кожу пациента. Проекция установки – анатомическая проекция почек, сердца и мочевого пузыря. У слишком полных людей или у пациентов имеющих блуждающую почку иногда трудно определить точную проекцию органов. В этом случае пациенту вначале делают рентген для более точного результата ренографии.

Результат представляет собой две графических диаграммы (ренограммы), для каждой почки отдельные. Каждая ренограмма составлена из трех частей:

• 1 часть — сосудистая. В ней отображается распределение радиоизотопа в почечных сосудах.
• 2 часть – секреторная. Отображает накопление радиопрепарата в почке.
• 3 часть – эвакуаторная. В ней отображается выведение изотопа из почек.

Сразу скажем, как бы вы не читали, как бы ни рассматривали ренограмму, ничего вы в ней не поймете. Медики, работающие в этой области, проходят дополнительное обучение, и только они способны правильно оценить результаты.

Среди пациентов нефрологических отделений часто активно обсуждаются результаты анализов, УЗИ, ренограммы, но ваше поведение будет правильным, если вы в непрофессиональных дебатах участвовать не станете.

Радиоизотопная диагностика – это распознавание болезней с помощью соединении, меченных радиоактивными изотопами.

Существует четыре метода радиоизотопной диагностики: лабораторная радиометрия, клиническая радиометрия, клиническая радиография, сканирование. Для их осуществления меченое соединение вводят в организм больного через рот или непосредственно в кровь, после чего выполняют радиометрические или радиографические исследования.

Методы радиоизотопной диагностики основаны на обнаружении, регистрации и измерении излучений радиоактивных изотопов. Эти методы позволяют исследовать всасывание, передвижение в организме, накопление в отдельных тканях, биохимические превращения и выделение из организма радиодиагностических препаратов. Применяя их, можно исследовать функциональное состояние почти всех органов и систем человека.

В основе реализации данного метода находится регистрация энергии излучения после введения радиоактивного фармакологического препарата. Информация регистрируется на особом аппарате в виде графиков, кривых, изображений или на специальном экране. Существует две группы радиоизотопных методов.

Методы, выходящие в первую группу, используются для количественной оценки показателей работы почек – это радиометрия и радиография.

Методы, выходящие во вторую группу, позволяют получить изображение органа, выявить локализацию поражения, форму, обширность и т.п. – это сцинтиграфия и сканирование.

Рис. 22. Радиоизотопные исследования

Излучение от изотопов улавливает гамма-камера, которую помещают над исследуемым органом. Это излучение преобразуется и передается на компьютер, на экран которого выводится изображение органа. Современные гамма-камеры позволяют получить и его послойные «срезы». Получается цветная картинка, которая понятна даже непрофессионалам. Исследование проводится в течение 10–30 минут, и все это время изображение на экране меняется. Поэтому врач имеет возможность видеть не только сам орган, но и наблюдать за его работой.

Цели исследования:

1. В гастроэнтерологии это позволяет исследовать функцию, положение и размеры слюнных желез, селезенки, состояние желудочно-кишечного тракта. Определяются различные стороны деятельности печени и состояние ее кровообращения: сканирование и сцинтиграфия дают представление об очаговых и диффузных изменениях при хроническом гепатите, циррозе, эхинококкозе и злокачественных новообразованиях. При сцинтиграфии поджелудочной железы, получая ее изображение, анализируют воспалительные и объемные изменения. С помощью меченой пищи изучают функции желудка и двенадцатиперстной кишки при хронических гастроэнтеритах, язвенной болезни.

2. В гематологии радиоизотопная диагностика помогает установить продолжительность жизни эритроцитов, выяснить анемию.

3. В кардиологии прослеживают движение крови по сосудам и полостям сердца: по характеру распределения препарата в его здоровых и пораженных участках делают обоснованное заключение о состоянии миокарда. Важные данные для диагноза инфаркта миокарда дает сциптиграфия – изображение сердца с участками некроза. Велика роль в распознавании врожденных и приобретенных пороков сердца радиокардиографии. С помощью специального прибора – гаммакамеры, она помогает увидеть сердце и крупные сосуды в работе.

4. В неврологии радиоизотопную методику используют для выявления опухолей головного мозга, их характера, локализации и распространенности.

5. Ренография является наиболее физиологическим тестом при заболеваниях почек: изображение органа, его расположение, функция.

6. Появление радиоизотопной техники открыло новые возможности для онкологии. Радионуклеиды, избирательно накапливающиеся в опухоли, сделали реальной диагностику первичного рака легких, кишечника, поджелудочной железы, лимфатической и центральной нервной системы, так как выявляют даже небольшие новообразования. Это позволяет оценить эффективность лечения и выявить рецидивы. Более того, сцинтиграфически признаки костных метастазов улавливают на 3-12 месяцев раньше рентгена.

7. В пульмонологии этими методами «слышат» внешнее дыхание и легочный кровоток; в эндокринологии «видят» последствия нарушений йодного и другого обмена, вычисляя концентрацию гормонов – результат деятельности желез внутренней секреции.

Противопоказаний к радиоизотопному исследованию нет, существуют лишь некоторые ограничения.

Подготовка к исследованию

1.Объясните пациенту суть исследования и правила подготовки к нему.

2.Получите согласие пациента на предстоящее исследование.

3.Проинформируйте пациента о точном времени и месте проведения исследования.

4.Попросите пациента повторить ход подготовки к исследованию, особенно в амбулаторных условиях.

5. При исследовании щитовидной железы с помощью 131-йодида натрия в течение 3-х месяцев перед проведением исследования пациентам запрещается:

o проведение рентгеноконтрастного исследования;

o прием препаратов, содержащих йод;

o за 10 дней до исследования отменяются седативные препараты, содержащие йод в высоких концентрациях.

Больной направляется в отделение радиоизотопной диагностики утром натощак. Через 30 минут после приема радиоактивного йода больной может завтракать.

6. При сцинтиграфия щитовидной железы с помощью 131-йодида натрия больной направляется в отделение утром натощак. Через 30 минут после приема радиоактивного йода больному дают обычный завтрак. Сцинтиграфию щитовидной железы проводят через 24 часа после приема препарата.

7. Сцинтиграфия миокарда с помощью 201-таллия хлорида проводится натощак.

8. Динамическая сцинтиграфия желчевыводящих протоков – исследование проводится натощак. Медсестра стационара приносит в отделение радиоизотопной диагностики 2 сырых яйца.

9. Сцинтиграфия костной системы с пирофосфатом – больной в сопровождении медсестры направляется в отделение изотопной диагностики для проведения внутривенного введения препарата утром. Исследование проводится через 3 часа. Перед началом исследования больной должен опорожнить мочевой пузырь.

10. Методы исследования не требующие специальной подготовки:

o Сцинтиграфия печени.

o Ренография и сцинтиграфия почек.

o Ангиография почек и брюшной аорты.

o Ангиография сосудов шеи и головного мозга.

o Сцинтиграфия головного мозга.

o Сцинтиграфия поджелудочной железы.

o Сцинтиграфия легких.

o Радиометрическое исследование опухолей кожи.

11.Пациенту необходимо иметь при себе: направление, амбулаторную карту/историю болезни и предыдущие исследования, если проводились.

Возможные проблемы пациента

Настоящие:

1. Отказ от процедуры из-за страха, стыдливости.

2.Дискомфорт при проведении процедуры

Потенциальные:

1. Риск развития аллергической реакции на контрастное вещество.

2. Риск получения недостоверных результатов при недостаточной подготовке.