Приверженность пациентов к терапии артериальной гипертензии. Когда начинать обучение? Отношения между пациентом и врачом

Сегодня фибрилляция предсердий (ФП) может считаться самым частым хроническим нарушением ритма, встречающимся в практике клинициста. Распространенность ФП увеличивается в 2 раза с каждым десятилетием жизни и составляет 0,5% среди людей 50-59 лет и до 9% у 80-89-летних; исследования также показывают, что преваленс ФП выше среди мужчин примерно в 1,5 раза . По данным отечественных исследователей распространенность ФП в российской популяции у мужчин составляет 2,8, а у женщин — 3,6 на 1000 . ФП связана с ростом смертности у больных артериальной гипертензией (АГ), частоты острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и других тромбоэмболических осложнений, сердечной недостаточности, снижением уровня качества жизни, уменьшением толерантности к физической нагрузке и дисфункцией левого желудочка . Учитывая высокий риск тромбоэмболических осложнений, пациентам с ФП показана антитромботическая терапия, эффективность которой определяется приверженностью пациента назначенному лечению.

Именно поэтому проблема приверженности лечению этих пациентов играет особую роль; по данным ВОЗ, это самая актуальная проблема здравоохранения и общества, так как низкая приверженность влечет за собой снижение терапевтического эффекта от лечения, ведет к возникновению осложнений заболевания, к снижению качества жизни, росту затрат на лечение . Известно, что приверженность любой терапии по поводу любого заболевания не более 50% , в некоторых работах, посвященных изучению приверженности, ее уровень варьируется в пределах от 43% до 78% . Установлено, что одной из ведущих причин отсутствия контроля артериального давления у пациентов с АГ является низкая приверженность лечению . Проводившиеся исследования показали, что одним из главных факторов отказа от лечения является малосимптомное течение заболевания. Более 30% пациентов отказываются от лечения в течение 1 года после перенесенного тяжелого сердечно-сосудистого события. Недостаточная приверженность терапии редко обусловлена объективными причинами, но ведет к трехкратному росту развития сердечно-сосудистых осложнений . Факторы, которые повышают приверженность лечению, следующие: установление доверительных отношений между врачом и пациентом, продолжительность их беседы, заинтересованность врача в получении согласия на лечение, осознание пациентом серьезности своего заболевания и возможности его контроля с помощью лечения, включение медикаментозной терапии в стиль жизни, поддержка со стороны членов семьи .

Для изучения степени приверженности терапии предложено несколько подходов — от разнообразных шкал, заполняемых врачом и пациентом, подсчета принятых таблеток до определения концентрации лекарственного средства в крови. Приведенные данные отражают необходимость комплексного изучения проблемы приверженности больных с ФП. Все вышеизложенное и явилось основанием для проведения данного исследования.

Целью настоящей работы было изучить приверженность лечению среди пациентов с фибрилляцией предсердий.

Материалы и методы исследования

В исследовании приняло участие 33 пациента с ФП в возрасте от 54 лет до 91 года, из которых 12 мужчин и 21 женщина. Критерием включения в исследование стал анамнез фибрилляции предсердий. Критериями исключения стали: наличие психического заболевания, злоупотребление алкоголем и наркотическими препаратами, беременность и лактация.

Протокол исследования включал три визита пациента. На первом визите уточнялись анамнестические данные, в частности — перенесенные и сопутствующие заболевания, наличие факторов риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний, производился подсчет баллов по шкале оценки риска тромбоэмболических осложнений CHADS2-VASc и шкале для оценки риска кровотечения HAS-BLED. После выбора тактики лечения, в том числе антитромботической терапии, с пациентами проводилась беседа о положительных и отрицательных сторонах определенного лечения и подписывалось информированное согласие на лечение. Для анализа приверженности лечению использовался универсальный валидизированный тест Мориски-Грина . Второй и третий визит — через 6 и 12 месяцев соответственно, предусматривали повторное заполнение опросника. Также ежемесячно производились телефонные звонки пациентам для контроля за приемом препаратов.

После оценки по шкале CHADS2-VASc всем пациентам была показана антикоагулянтная терапия. Однако 18 больным, которые после разъяснительной беседы о правилах приема варфарина отказались его принимать (невозможность контроля, страх осложнений, нежелание приема препарата ввиду индивидуальных особенностей пациента), была назначена ацетилсалициловая кислота (АСК), эти пациенты составили группу А (без антикоагулянтов). При отсутствии высокого риска кровотечения по шкале HAS-BLED к терапии пациентов группы А добавлялся клопидогрел. В группу В было включено 15 пациентов, которые в качестве антикоагулянтной терапии принимали варфарин.

Все пациенты из группы А (n = 18) до включения в исследование принимали данный антитромботический препарат для профилактики тромбоэмболических осложнений. В группе В (n = 15) 7 пациентов принимали варфарин и 8 пациентов принимали ацетилсалициловую кислоту до включения в исследование. Таким образом, 8 пациентов были переведены на антикоагулянтную терапию. Двойная антитромбоцитарная терапия до включения в исследование у пациентов не использовалась, новые пероральные антикоагулянты (НПОАК) также пациенты не получали.

Для оценки приверженности пациента к лечению использовался опросник Мориски-Грина и подсчет принятых таблеток в % от количества назначенного препарата. Приемлемой считается приверженность при приеме не менее 80% . Тест Мориски-Грина является валидированным опросником, содержащим 4 вопроса, позволяющих оценить регулярность приема медикаментов, правильность выполнения назначений врача и позволяющих дать количественную оценку приверженности лечению. Пациенты отвечают на вопросы «да» (1 балл) или «нет» (0 баллов). Чем точнее пациент выполняет назначения, тем меньше количество баллов. Тест также дает представление о причинах низкой приверженности больных лечению. Простота и универсальность теста способствуют его применению в различных областях медицины . Комплаентными считались больные, ответившие на нижеследующие вопросы «нет» более 3 раз (набравшие 0-1 балл).

Математическая обработка результатов исследования выполнена с использованием пакетов прикладных программ Statistica 6.1, StatSoft Inc. Описание параметров проводилось с помощью подсчета средних величин и стандартного отклонения (M ± σ). Различия оценивали с помощью двухстороннего критерия и считали их статистически достоверными при уровне значимости р < 0,05. Для оценки количественных параметров использовался U-критерий Манна-Уитни, для сравнения качественных параметров — критерий χ 2 .

Результаты исследования

Демографические показатели пациентов представлены в табл. 1.

В группе А было 5 мужчин и 13 женщин, в группе В — 7 и 8 соответственно. Средний возраст пациентов в группе А составил 76,9 ± 10,7 года, в группе В — 68,3 ± 8,8 года, то есть пациенты, принимавшие АСК, оказались достоверно старше пациентов, принимавших варфарин (р = 0,01), а женщины из группы А достоверно старше пациенток из группы В (р = 0,005).

Соотношение больных с разными формами ФП представлено на рис.

По форме ФП группы соотносимы, достоверной разницы между пациентами, принимавшими АСК или варфарин, не выявлено.

Средний балл всех пациентов по шкале CHADS2-VASc составил 4,2, по шкале HAS-BLED 2,5. Средний балл по шкале CHADS2-VASc в группе А составил 4,6 балла, в группе В — 3,9 балла. Средний балл по шкале HAS-BLED в группе пациентов, принимающих ацетилсалициловую кислоту, составил 2,5 балла, в группе, принимающей варфарин, 2,4 балла. Достоверной разницы в полученных результатах не выявлено (р = 0,11 и р = 0,7 соответственно).

По данным валидизированного теста Мориски-Грина приверженными лечению (0 баллов) были только 10 (30,3%) из 33 опрошенных пациентов, недостаточно приверженными (1 балл) — 6 (18,2%) опрошенных, не привержены лечению (2 и более) — 17 (51,5%). Средний балл по 4-балльной шкале составил 1,6 ± 1,1, что свидетельствует о низкой приверженности лечению. Ответы на вопросы анкеты Мориски-Грина представлены в табл. 2.

Наиболее часто пациенты отмечали, что забывали принимать препараты и относились невнимательно к часам их приема. Дальнейший анализ провели в зависимости от приверженности: неприверженными лечению считали пациентов, набравших 3 или 4 балла, приверженными лечению — 2 и < баллов.

Пациенты, приверженные и не приверженные лекарственной терапии, были сопоставимы по основным клинико-демографическим показателям. Результаты анализа представлены в табл. 3.

Сравнивая гендерные различия в комплаентности, выявлено, что мужчины более склонны забывать прием лекарства или пропускать прием препарата при изменении самочувствия (р < 0,05), то есть женщины более привержены лечению по сравнению с мужчинами. Средний балл для мужчин составил 1,8 ± 1,5, для женщин 1,2 ± 1,0.

При анализе приверженности лечению, учитывая форму ФП, статистически значимой разницы в результатах не выявлено. Их средний балл по шкале составил 1,8 ± 1,1 и 1,2 ± 1,1 соответственно для групп с перманентной и непостоянными формами ФП (p = 0,1).

В табл. 4 представлены результаты о возрастных особенностях приверженности к лечению.

Средний балл в группе среднего возраста составил 2,6 ± 0,9, в группе пожилого возраста 1,1 ± 1,3, в группе старческого возраста 1,4 ± 1,0 балл. Таким образом, пациенты среднего возраста менее привержены лечению, чем пациенты пожилого (р = 0,03) и старческого возраста (р = 0,04).

После определения тактики антитромботической терапии оценка по тесту Мориски-Грина проводилась трижды. Ниже представлены результаты при сравнении двух групп пациентов, получавших различные препараты для профилактики тромбообразования.

По результатам мы видим, что в группе А снизилось количество пациентов, которые невнимательно относились к часам приема препаратов; незначительно возросло число больных, которые забывают принять лекарство или отменяют препарат при плохом самочувствии, но результаты недостоверны (р > 0,05). Таким образом, сохраняются закономерности, выявленные при первичном тестировании: пациенты, принимавшие АСК, чаще забывали принимать препарат и более склонны к пропуску приема препарата при плохом или хорошем самочувствии, но различия недостоверны (р > 0,05), то есть в течение года приверженность лечению осталась неизменна. Средний балл менялся незначительно: в группе А от 1,61 в первую явку до 1,67 во вторую и третью явку.

Группа пациентов, принимавших варфарин, примечательна стабильностью в результатах тестирования: в течение года общее число пациентов, каким-то образом нарушавших правила приема препаратов, не изменилось. Средний балл в группе В не менялся — 1,27. К сожалению, даже дополнительные телефонные звонки не позволили повлиять на изучаемые параметры комплаентности. Несмотря на это, при оценке приверженности по количеству принятых таблеток оказалось, что в группе А доля принятых таблеток от должного составила 71,2 ± 6,7, а в группе В — 96,3 ± 3,0. Это нашло отражение и в эффективности терапии. Так, средний показатель МНО за исследуемый период в группе В составил 2,3 ± 0,5; все больные достигли целевого МНО, доля значений МНО в терапевтическом диапазоне — 66,8%.

Обсуждение

По результатам исследования оказалось, что лишь 30,3% пациентов являются приверженными лечению. Эти данные сходятся с результатами, полученными М. А. Качковским ; среди пациентов с ФП 63,6% не принимают препараты регулярно.

Также установлено, что женщины более привержены к лечению, а мужчины более склонны забывать прием лекарства или пропускать прием препарата при изменении самочувствия (р < 0,05). Средний балл по опроснику Мориски-Грина для мужчин составил 1,8 ± 1,5, для женщин 1,2 ± 1,0. Подобные данные получены М. А. Качковским . В его исследовании было установлено, что женщины более ответственны при лечении: 44,3% женщин и 25% мужчин регулярно принимали препараты; в группе приверженных лечению пациентов женщины преобладали (72,1%). Женщины с ФП демонстрируют большую приверженность лечению, они более склонны доверять врачу, соблюдать медицинские рекомендации (высокая приверженность лечению у 46,9% женщин и 21,6% мужчин) и по данным И. О. Чумаковой .

Более привержены лечению пациенты старшего возраста. Так, средний балл в группе среднего возраста составил 2,6 ± 0,9, в группе пожилого возраста 1,1 ± 1,3, в группе старческого возраста 1,4 ± 1,0 балл. Таким образом, пациенты среднего возраста менее привержены лечению, чем пациенты пожилого (р = 0,03) и старческого возраста (р = 0,04).

Сравнивая приверженность лечению среди пациентов с разными формами ФП, статистически значимой разницы в результатах не выявлено. Их средний балл по шкале составил 1,8 ± 1,1 и 1,2 ± 1,1 соответственно для групп с перманентной и непостоянными формами ФП (p = 0,1) По данным А. В. Муромкиной , в группе пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами ФП высокая приверженность лечению отмечена у 25,9% больных, при постоянной форме — у 51,9%. 47,0% человек с пароксизмальной и 28,9% с постоянной формой аритмии демонстрировали низкую приверженность терапии. В исследовании Ю. П. Скирденко , к котором приверженность лечению оценивалась с помощью авторского опросника Н. А. Николаева, не было выявлено различий в комплаентности пациентов между группами пароксизмальной, персистирующей и постоянной формой ФП.

Также достоверной разницы не выявлено в приверженности лечению пациентов, принимающих различные препараты для профилактики тромбоэмболических осложнений. Средний балл по 4-балльной шкале в группе А составил 1,6 ± 1,1, в группе В — 1,3 ± 1,1.

При оценке приверженности по количеству принятых таблеток оказалось, что в группе А доля принятых таблеток от должного составила 71,2 ± 6,7, а в группе В — 96,3 ± 3,0. Мало того, что группа А получает неоптимальную при ФП, но не требующую контроля МНО антитромботическую терапию, приверженность остается неудовлетворительной. В группе В за счет соответствующего количество принятых таблеток антикоагулянтная терапия была эффективна у большинства пациентов.

Стратегией повышения приверженности лечению пациентов с ФП может стать повышение доверия к врачу, осведомленность пациента о своем заболевании и возможных осложнениях и его заинтересованность в улучшении качества и продолжительности жизни. Интересен в этом плане опыт проведения Школы пациента с фибрилляцией предсердий . После проведения цикла занятий средний балл информированности пациента о своем заболевании вырос с 4,2 ± 0,5 до 8,0 ± 0,3 балла (максимально 10 баллов), а количество пациентов с высоким уровнем информированности выросло с 7,5% до 45% (р < 0,05). Обучение пациентов с ФП не имеет широкого распространения в практике в сравнении с другими терапевтическими заболеваниями (бронхиальная астма, гипертоническая болезнь), но в связи с низким уровнем знаний пациентов может стать одним из путей решения проблемы недостаточной приверженности лечению.

Заключение

Таким образом, по результатам обследования выявлено, что приверженность лечению у пациентов с ФП зависит от гендерной принадлежности и возраста, но не зависит от формы ФП и выбранной антитромботической терапии. Но в целом приверженность лечению остается неудовлетворительно низкой, что отрицательно сказывается на результатах лечения. Дополнительный контроль по телефону за приемом лекарственных препаратов значимо не влияет на приверженность терапии. Возможно, более широкое распространение НПОАК позволит повысить эффективность антикоагулянтной терапии за счет комплаентных больных из группы АСК и пациентов с недостаточным эффектом от варфарина.

Литература

1. Tsang T., Petty M., Barnes M. The prevalence of atrial fibrillation in incident stroke cases and matched population controls in Rochester Minnesota // J. Am. Coll. Cardiol. 2003; 42: 93-100.
2. Сердечная Е. В. Фибрилляция предсердий: особенности клинического течения и выбор стратегии лечения. Дис. … д.м.н. 1998. 256 с.
3. Bruggenjurgen B., Rossnagel K., Roll S. The impact of atrial fibrillation on the cost of stroke: the Berlin acute stroke study // Value Health. 2007; 10: 137-143.
4. Geest S. De, Sabate E. Adherence to long-term therapies: evidence for action // Eur. J. Cardiovasc. Nurs. 2003; 2 (4): 323-330.
5. Марцевич С. Ю. Эффективность и безопасность лекарственной терапии при первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Рекомендации ВНОК, 2011 // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2011; 5: 72-77.
6. Osterberg L., Blaschke T. Adherence to medication // N. Engl. J. Med. 2005; 353 (5): 487-497.
7. Claxton A. J., Cramer J., Pierce C. A systematic review of the associations between dose regimens and medication compliance // Clin. Ther. 2001; 23. (8): 1296-1310.
8. Пучиньян Н. Ф., Довгалевский Я. П., Долотовская П. В. Приверженность рекомендованной терапии больных, перенесших острый коронарный синдром, и риск развития сердечно- сосудистых осложнений в течение года после госпитализации // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2011; 7 (5): 567-573.
9. Burt V. L., Whelton P., Roccella E. J., Brown C., Cutler J. A., Higgins M., Horan M. J., Labarthe D. Prevalence of hypertension in the US adult population. Results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1991 // Hypertension. 1995; 25 (3): 305-313.
10. Hershey C., Morton B. G., Davis J. B., Reichgott M. J. Patient compliance with antihypertensive medication // Am. J. Public Health. 1980; 70 (10): 1081-1090.
11. Семенова О. Н., Наумова Е. А. Факторы, влияющие на приверженность к терапии: параметры ВОЗ и мнение пациентов кардиологического отделения // Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2013; 3 (3): 507-511.
12. Morisky D. E., Green L. W., Levine D. M. Concurrent and predictive validity of a self reported measure of medication adherence // Med Care. 1986; 24: 67-74.
13. Ho P. M., Bryson C. L., Rumsfeld J. S. Medication adherence: its importance in cardiovascular outcomes // Circulation. 2009; 119 (23): 3028-3035.
14. Berni A., Ciani E., Cecioni I. et al. Adherence to antihypertensive therapy affects Ambulatory Arterial Stiffness Index // Eur. J. Intern. Med. 2011; 22 (l): 93-98.
15. Muntner P., Mann D. M., Woodward M. et al. Predictors of low clopidogrel adherence following percutaneous coronary intervention // Am. J. Cardiol. 2011; 108 (6): 822-827.
16. Качковский М. А., Симерзин В. В., Краснослободская О. В. и др. Приверженность к лечению больных с фибрилляцией предсердий в условиях амбулаторно-поликлинической практики // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. 2010; 1 (6).12: 1606-1609.
17. Чумакова И. О. Социально-демографические факторы формирования отношения к болезни и качества жизни больных с фибрилляцией предсердий // Медицинская психология в России. 2012; 2 (13): 23-28.
18. Муромкина А. В. Эффективность лечения и качество жизни больных с фибрилляцией предсердий. Автореф. дис. … к.м.н. Иваново, 2007. 23 с.
19. Скирденко Ю. П., Шустов А. В., Жеребилов В. В., Николаев Н. А. Приверженность к лечению у больных с фибрилляцией предсердий // Международный журнал экспериментального образования. 2016; 4-3: 510-510.
20. Муромкина А. В., Интякова Ю. В., Назарова О. А. Методика и эффективность обучения в «школе для пациентов с фибрилляцией предсердий // Вестник аритмологии. 2008; 52: 37-40.

А. Н. Коробейникова* , 1
С. В. Мальчикова**, доктор медицинских наук, профессор

* КОГБУЗ КГБ № 2, Киров
** ГБОУ ВПО КГМА МЗ РФ, Киров

КУЛАГИНА Е.А. ЛД2АС14

Приверженность (комплаентность) является мерой того, насколько строго пациент следует назначенному плану лечения.

В отношении лекарственной терапии комплаентность подразумевает своевременный прием лекарственного препарата и в точном соответствии с назначенной дозой, соблюдение интервала между приемами, продолжительности лечения, а также любые дополнительные специальные инструкции (например, прием препарата не во время еды).

Пациентов следует уведомить, что в случае прекращения приема препарата либо отклонения от предписанной схемы приема необходимо сообщить об этом лечащему врачу, что на практике происходит редко.

Только приблизительно половина пациентов принимают лекарственные средства согласно назначениям, сделанным врачом. Наиболее частыми причинами отсутствия приверженности фармакотерапии являются:

Необходимость частого приема

Отрицание наличия заболевания

Непонимание преимуществ лекарственной терапии

Стоимость лечения

В странах, где затраты на приобретение лекарственных препаратов полностью или почти полностью ложатся на плечи пациентов, что имеет место быть и в России, стоимость фармакопрепаратов приобретает немаловажное значение в соблюдении пациентом предписанного лечения. В связи с этим, для России чрезвычайно важное значение имеют фармакоэкономические аспекты терапии, особенно заболеваний, лечение которых проводится длительный период времени и\или пожизненно. Безусловно, это является одной из основных причин необходимости активного использования препаратов-генериков в клинической практике, выгодно отличающихся от оригинальных с позиции стоимости терапии (имеются в виду доброкачественные

генерики).

Причины отсутствия комплаентности

Пациент

Опасения по поводу приёма препарата (касающиеся, к примеру, возникновения нежелательных реакций, привыкания и т.д.)

Отрицание заболевания или его значимости

Финансовые затруднения

Забывчивость

Непонимание врачебных предписаний

Отсутствие веры в эффективность препарата

Сложности физического характера (например, связанные с проглатыванием таблеток или капсул, открыванием упаковок, получением препарата)

Ослабление, непостоянство или исчезновение симптомов заболевания

Препарат

Нежелательные эффекты (реальные или воображаемые)

Сложный режим терапии (например, частая кратность дозирования,

полипрагмазия)

Неудобства, либо ограничения (например, запрет на употребление алкоголя или сыра)

Внешняя схожесть лекарственных средств

Неприятный вкус или запах

Дети

Дети в меньшей степени склонны придерживаться назначенной схемы лечения. Самая низкая комплаентность наблюдается при хронических заболеваниях, требующих комплексного долгосрочного лечения (например, при ювенильном сахарном диабете, бронхиальной астме). Родители могут не полностью понять указания по использованию препаратов и спустя 15 мин забывают половину информации, полученной от врача.

Пожилые пациенты

Пожилые пациенты соблюдают режим терапии в той же степени, что и другие взрослые пациенты. Однако факторы, снижающие комплаентность (например, финансовые трудности, прием нескольких лекарственных средств или средств, требующих неоднократного приема в течение суток), чаще встречаются среди пожилых пациентов. Когнитивные нарушения могут в еще большей степени снижать комплаентность. Иногда врач, назначающий препарат, вынужден проявлять творческий подход при выборе препарата, назначая наиболее простой в использовании из имеющихся аналогов, даже если он не является препаратом первой линии в данном случае.

По определению ВОЗ приверженность лечению - это степень соответствия поведения человека в отношении приема лекарственных средств, соблюдения диеты и/или других изменений образа жизни соответственно рекомендациям врача или медицинского работника.

Проблема недостаточной приверженности терапии по данным ВОЗ является одной из самых актуальных проблем современной медицины и общества. Особенно остро эта проблема проявляется при терапии хронических заболеваний, требующих длительного, часто пожизненного приема лекарственных препаратов и соблюдения целого ряда врачебных рекомендаций. Несмотря на достигнутые успехи медицины в области изучения этиологии, патогенеза, особенностей течения различных заболеваний, определения риска развития осложнений, выявлении наиболее эффективных и безопасных методов лечения, целей терапии, основные задачи в лечении и профилактике многих хронических болезней и их осложнений так и остаются недостижимыми в связи с низкой приверженностью пациентов назначаемой терапии, в том числе немедикаментозными методами (диета, режим, уровень физических нагрузок и т.д.).

Считается, что низкая приверженность является главной причиной уменьшения выраженности терапевтического эффекта, существенно повышает вероятность развития осложнений основного заболевания, ведет к снижению качества жизни больных и увеличению затрат на лечение. По оценкам специалистов, долгосрочная приверженность любому лечению, независимо от заболевания, низкая и не превышает 50%.

Методы оценки приверженности терапии

На сегодняшний день не существует «золотого стандарта» оценки приверженности (комплаентности) - ни один метод не является абсолютно надежным.

Все методы определения приверженности лечению подразделяются на прямые (оценка концентрации принимаемого препарата или его метаболитов в крови) и непрямые или косвенные (подсчет использованных или оставшихся таблеток, специальные приспособления, которые позволяют считать принятые таблетки, анкетирование пациентов, проверка дневников самоконтроля параметров, на которые оказывает влияние проводимое лечение: уровень АД, пульс, приступы стенокардии, эпилепсии и т.д.). Преимущества и недостатки каждого метода указаны в табл. 1.

Таблица 1

Методы определения приверженности лечению

По другой классификации выделяют фармакологические, клинические, физические методы оценки приверженности, а также специально разработанные опросники и шкалы. Косвенными признаками хорошей приверженности служит ведение пациентом дневника самоконтроля с отметками приема препаратов. Оценивать приверженность следует, применяя несколько подходов.

Примером валидированного теста оценки приверженности лечению является опросник Мориски-Грина, который включает 4 вопроса:

1) забывали ли вы когда-либо принять препараты?

2) относитесь ли вы иногда невнимательно к часам приема лекарств?

3) пропускаете ли вы прием препаратов, если чувствуете себя хорошо и

4) если вы чувствуете себя плохо после приема лекарств, пропускаете ли вы следующий прием?

По одному баллу начисляется за каждый отрицательный ответ.

Комплаентными согласно данному тесту являются больные, набирающие 4 балла, некомплаентными - 3 балла и менее. Иногда могут иметь смысл дополнительные вопросы, касающиеся того, принимает ли больной препараты, если находится вне дома, в поездках, при приеме алкоголя и др.

В клинических исследованиях комплаентность обычно оценивается индексом использования препарата, представляющим собой частное отделения количества дней приема полной дозы препарата (или его количества, выданного больному) на длительность (в днях) всего периода исследования (наблюдения). Если индекс использования препарата достигает 80% и более, комплаентность считается приемлемой.

Факторы, влияющие на приверженность

В настоящее время идентифицировано порядка 250 факторов, так или иначе обусловливающих отношение больных к соблюдению режима терапии. В целом приверженность отражает сложное взаимодействие этих факторов, конфигурация сочетаний которых меняется в динамике заболевания и на отдаленных этапах может существенно отличаться от начальной. Условно все факторы, оказывающие влияние на приверженность, можно разделить на 5 групп:

1) факторы, связанные с пациентом

2) факторы, связанные с врачом

3) факторы, связанные с организацией системыздравоохранения

4) факторы, связанные с заболеванием

5) факторы, связанные с проводимой терапией

Факторы, связанные с пациентом

Сведения, определяющие факторы, которые могут ухудшать приверженность назначенному лечению, иногда противоречивы. По данным одних исследований такие показатели, как пол, уровень образования и социально-экономические факторы, не являются предикторами приверженности лечению. По другим данным, приверженность терапии зависит от пола и возраста (у мужчин, пожилых >65 лет и молодых пациентов <35 лет приверженность лечению ниже); характерологических особенностей пациента, уровня его образования (отрицание заболевания, плохая память, «нетерпеливость», невысокие волевые качества, низкий уровень образования и интеллекта и др.) Приверженность лечению может варьировать в зависимости от национальности пациентов, их ментальных особенностей.

Нездоровый образ жизни (курение, низкая физическая активность, чрезмерное употребление алкоголя) ассоциируются с низкой приверженностью. Индивидуальные социальные и культурные факторы, информированность о факторах риска также влияют на уровень приверженности. Социальное окружение больного часто определяет другие ценности в повседневной жизни. Нередко предполагается, что пациенты в достаточной степени понимают свое заболевание. Однако в сообщении Joyce и соавт. было показано, что пациенты не могли воспроизвести в памяти и половину информации, которую им предоставлял их терапевт. Две трети пациентов, недавно выписавшихся из больницы, не знали, в какое время нужно принимать лекарственные препараты, и менее 15% больных помнили о распространенных побочных эффектах. Разграничивают сознательное несоблюдение схемы лекарственных назначений (пропуск или изменение дозы с целью удовлетворить свои потребности) и непреднамеренное несоблюдение (например, пациент забывает принять лекарственный препарат).

Факторы, связанные с врачом

Большое значение в приверженности лечению имеет личность врача, отрицательно сказывается и отсутствие постоянного лечащего врача у пациента.

Одним из барьеров успешного лечения сегодня по-прежнему остается недостаточная приверженность самих врачей существующим клиническим рекомендациям. Врачи нередко отказываются от интенсификации медикаментозной терапии под влиянием убеждений пациентов о плохой личной переносимости терапии. Ряд подобных причин ведет к тому, что сами врачи по не вполне изученным причинам могут способствовать ухудшению приверженности больного лечению с течением времени и далеко не всегда настойчивы в достижении целевых значений тех или иных параметров лечения. Отсутствие готовности врача к интенсификации терапии (из-за боязни побочных эффектов, возможных метаболических эффектов, осложнений, страха увеличения стоимости лечения, а также отсутствия субъективной убежденности в необходимости достижения целевых значений показателей у конкретного больного) приводит и к ухудшению комплаентности пациентов.

Факторы, связанные с организацией системы здравоохранения

Влияние социально-экономических факторов на комплаентность пациентов варьирует в различных странах и зависит от системы финансирования здравоохранения. Цена становится определяющей, когда затраты на приобретение лекарственных препаратов полностью покрываются пациентами и они не способны выкупить назначенные препараты.

Факторы, связанные с заболеванием

Проблема недостаточной приверженности больных лечению особенно актуальна при хронических заболеваниях. Так, до 50% пациентов с артериальной гипертензией, бронхиальной астмой, сахарным диабетом, гиперлипидемией, эпилепсией и другими заболеваниями самостоятельно прерывают лечение, назначенное врачом.

Очевидно, что бессимптомно протекающие (как правило, до развития осложнений) заболевания (гиперлипидемия, остеопороз, в ряде случаев - артериальная гипертония и т.д.) предрасполагают к неаккуратному соблюдению врачебных рекомендаций, т.е. к некомплаентности. Предикторы сознательного несоблюдения схемы лечения включают менее тяжелое заболевание (и хорошее самочувствие), желание справиться самостоятельно, без врача (самоэффективность, т.е. вера в эффективность собственных действий), расхождение во мнениях с врачами или низкий уровень доверия к ним, а также получение недостаточной медицинской информации.

Факторы, связанные с проводимой терапией

Характер проводимой терапии, в первую очередь ее переносимость (побочные эффекты лечения), эффективность и удобство для больного (сложность схемы дозирования) - один из основных факторов, определяющих комплаентность в лечении. К основным факторам со стороны проводимой терапии, влияющим на приверженность, также относятся длительность подбора терапии, вероятность развития синдрома «рикошета» при пропуске очередного приема препарата, полипрагмазия, стоимость лекарственных препаратов и др.. Существует обратная зависимость между количеством принимаемых препаратов и приверженностью, что может быть связано с большей стоимостью многокомпонентной терапии, сложным режимом приема, субъективным неприятием больного. Прием лекарственных препаратов один, максимум два раза в день значительно улучшает приверженность. Исследования показывают, что чем быстрее происходит подбор эффективного лечения, тем лучше в последующем приверженность больного этому лечению. Существует достаточно доказательств того, что прием препаратов однократно в сутки сопровождается лучшей приверженностью, чем двукратный и тем более многократный прием.

Следует отметить, что по результатам многочисленных опросов, в которых приняли участие врачи и пациенты, выявляется абсолютно разное представление людей этих двух категорий о причинах плохой приверженности лечению (см. табл. 2). 70% врачей считают, что главная причина некомплаентности пациентов - неэффективность проводимой терапии, однако только 16% пациентов поддерживают эту точку зрения.

Таблица 2

Причины плохой приверженности лечению

Методы повышения приверженности терапии

В настоящее время единой эффективной стратегии повышения приверженности лечению нет.

Все методы улучшения приверженности можно подразделить на несколько групп.

1. Способы, связанные с пациентом:

Обучение пациентов;

Вовлечение пациента в процесс контролирования лечения (например, самоконтроль АД),

Поощрение поддержки со стороны семьи, друзей;

Стимуляция нелекарственного лечения (изменение образа жизни).

2. Способы, связанные с врачом:

Сознавать риск низкой приверженности при неэффективности назначенного лечения;

Четко определять цели лечения;

Разделить ответственность за прием препарата с самим пациентом;

Совместная работа с фармацевтами;

Адаптация лечения и поддержки приверженности нуждам пациента;

Сохранение контакта с пациентами, пропускающими визиты к врачу.

3. Способы, связанные с лечением:

Стимулировать использование лекарств;

Избегать сложных режимов дозирования;,

Подбирать индивидуальные схемы приема препарата (предпочтительней утренний прием);

Назначать пролонгированные препараты с минимумом побочных эффектов;

Отдавать предпочтение комбинированному лечению перед монотерапией в высоких дозах;

Учитывать стоимость лечения.

4. Способы, связанные с организацией системы здравоохранения:

Организация удобной медицинской помощи пациентам;

Усовершенствование взаимодействия между работниками разных звеньев оказания помощи, в том числе между врачами и фармацевтами;

Повышение образования, квалификации работников здравоохранения, в том числе по вопросам приверженности лечению.

Многофакторность проблемы приверженности терапии, сложность надежного определения и несовершенство методов контроля комплаентности существенно осложняет, не уменьшая актуальности, решение этой проблемы. Главными камнями преткновения на пути достижения поставленной цели представляются недостаточная информированность как пациентов (о своем заболевании, возможных осложнениях, целях проводимой терапии, возможных побочных эффектах лекарственной терапии), так и врачей (о данных клинических рекомендаций), а также низкая мотивация больных и их лечащих докторов на достижение целей лечения. Плохая приверженность лечению является распространенной. Она приводит к существенному ухудшению течения заболевания, смерти и увеличению расходов системы здравоохранения. Врачи должны всегда обращать внимание на недостаточное расположение к лечению. Они могут его улучшить, подчеркивая значение соблюдения схемы лечения, назначая простую схему лечения и учитывая особенности образа жизни пациента. Прямой вопрос относительно способа приема лекарств позволяет выявлять плохое расположение к лечению.

Пациенты, которым тяжело удерживать адекватную приверженность лечению, нуждаются в более интенсивных стратегиях и назначении более безопасной схемы лечения.

Публикация подготовлена по материалам рекомендаций ВНОК «Эффективность и безопасность лекарственной терапии при первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (2011).

1 Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

2 БУЗ ОО «Медико-санитарная часть № 4»

Приверженность пациентов к проводимой фармакотерапии играет ключевую роль в достижении целей первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Цель исследования: определить факторы, влияющие на приверженность к лечению у пациентов с коронарным атеросклерозом в отдаленном периоде сосудистого события. Материал и методы: в исследование включено 115 пациентов в возрасте 55,3±6,6 лет, имевших в анамнезе: инфаркт миокарда, стентирование или аортокоронарное шунтирование давностью более 6 месяцев. Исследование приверженности к лечению проводилось с использованием опросника Мориски-Грина и включало в себя оценку приверженность к назначенному лечению до и после сосудистого события. У пациентов, перенесших сосудистое событие, в 88,7% случаев до дебюта ИБС имелась АГ, причем 92,4% из нуждавшихся в гипотензивной терапии были неприверженными к лечению. После сосудистого события количество неприверженных к лечению статистически значимо снижается с 84,3% до 26,9% (р=0,001), т.е. большая часть пациентов, боясь повторного сосудистого события, инвалидизации и летального исхода, начинают регулярную медикаментозную терапию.

приверженность к лечению

коронарный атеросклероз

сосудистое событие

1. Бологов С.Г. Прогнозирование повторных сердечно-сосудистых катастроф по главным и дополнительным факторам кардиоваскулярного риска у больных, перенесших первичный инфаркт миокарда. Возможности вторичной профилактики: автореф. дис. … докт. мед. наук. – Санкт-Петербург, 2009. – 20 с.

2. Водяницкая Ф.М., Абдуева Т.Е., Гудилин Е.В. и соавт. Полугодовая приверженность к лечению больных, перенесших острый коронарный синдром без элевации сегмента ST. Харьков, 2006. – [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.rql.com.ua/cardio_j/2007/2/vodyanitskaya.htm. – Дата обращения: 20.04.2015.

3. Ермолаева А.С., Дралова О.В., Максимов М.Л. Безопасная гипотензивная терапия: снижение АД или контроль? // Русский медицинский журнал. – 2014. – № 4. – С. 293–298.

4. Кардиоваскулярная профилактика. Национальные рекомендации // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2011. – № 10(6), Приложение 2. – 64 с.

5. Козловский В.И., Симанович А.В. Приверженность к терапии у пациентов с артериальной гипертензией II степени. Обзор литературы и собственные данные. // Вестник ВГМУ. – 2014. – № 12(2). – С. 6–16.

6. Конради А.О. Значение приверженности терапии в лечении кардиологических заболеваний. // Справочник поликлинического врача. – 2007. – № 4. – С. 8–9.

7. Концевая А.В., Калинина А.М., Концевая Т.Б. и соавт. Факторы, определяющие эффективность контроля артериальной гипертонии, и приоритеты в управлении этими факторами // Профилактическая медицина. – 2006. – № 4. – С. 3–6.

10. Недогода С.В., Цома В.В., Ледяева А.А. Приверженность к терапии статинами и возможность ее улучшения в условиях реальной клинической практики // Русский медицинский журнал: кардиология. – 2009. – № 18. – С. 1086.

Приверженность пациентов к проводимой фармакотерапии играет ключевую роль в достижении целей первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений . В настоящее время успех медикаментозной терапии как при вновь выявленном заболевании, так и среди пациентов с давно установленным диагнозом напрямую зависит именно от приверженности к лечению . Понятие «приверженность» дословно означает «следовать», «быть верным чему либо». В 1979 г. Haynes R.B., Sackett D.L. предложили под приверженностью к лечению (комплаентностью) понимать степень соответствия поведения пациента рекомендациям врача (в отношении приема препаратов, соблюдения диеты и других мер изменения образа жизни) . В настоящее время к мерам, которые могут привести к улучшению комплаентности в лечении, можно отнести общегосударственные мероприятия, изменение общественного сознания, оптимизацию контакта врач—пациент. Среди факторов, повышающих приверженность к лечению, выделяют те, которые в большей степени относятся к врачу: установление доверительных отношений с пациентом, продолжительность их беседы, заинтересованность врача в получении положительного результата, энтузиазм врача, его возраст (чем старше доктор, тем чаще устанавливается согласие); и те, которые в большей степени относятся к больному: осознание им серьезности своего заболевания и возможности его контроля с помощью лечения, включение медикаментозной терапии в стиль жизни, поддержка со стороны членов семьи .

Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении инфаркта миокарда (ИМ), частота повторных сердечно-сосудистых событий при этом заболевании остается достаточно высокой . Даже при проведении современной терапии у 23% больных, перенесших острый инфаркт миокарда, на следующий год вновь развивается острый коронарный синдром в том же сосудистом бассейне, у 9% — в другом (FRAXIS STUDY GROUP, 1999). Важной причиной сложившейся ситуации является именно неприверженность к лечению.

Известно, что одним из факторов риска развития и прогрессирования ишемической болезни сердца (ИБС) является артериальная гипертензия (АГ) . В течение первого года после впервые выявленной АГ прекращают терапию 40% больных; при наблюдении на протяжении 5-10 лет продолжают принимать антигипертензивные препараты менее 40% больных . Отказ от приема препаратов у пациентов с низкой приверженностью вызывает утяжеление течения заболевания и развитие его осложнений , что увеличивает затраты пациента, его родственников и системы здравоохранения на оказание медицинской помощи. Так, отсутствие приверженности к терапии ассоциируется с повышением риска потери контроля АД на 41%, с увеличением риска инфаркта миокарда на 15%, увеличением риска инсульта на 22%; развитие осложнений повышает стоимость лечения пациента на 43,7% .

Основными причинами, по которым пациенты прекращают прием препаратов, являются низкая информированность о заболевании и возможных последствиях прекращения терапии, большое количество назначаемых препаратов, высокая вероятность развития или наличие побочных эффектов, бессимптомное течение заболевания, необходимость постоянного или длительного приема препаратов, высокая стоимость препаратов и неудобство их приема .

Цель исследования

Определить факторы, влияющие на приверженность к лечению у пациентов с коронарным атеросклерозом в отдаленном периоде сосудистого события.

Материал и методы исследования

В исследование включены 115 пациентов в возрасте от 32 года до 67 лет (средний возраст 55,3±6,6), из них 99 (86,1%) мужчин и 16 (13,9%) женщин. По результатам нашего исследования статистически значимых различий по возрасту между мужчинами и женщинами не выявлено (р=0,75). Пациенты, включенные в исследование, имели в анамнезе одно из сосудистых событий давностью более 6 месяцев: инфаркт миокарда - 85 (73,9%) пациентов, чрескожное коронарное вмешательство (стентирование) — 10 (8,7%) пациентов, аортокоронарное шунтирование (АКШ) - 20 (17,4%) пациентов.

Пациенты получали медикаментозную терапию согласно рекомендациям ВНОК по диагностике и лечению ХСН и стабильной стенокардии : b-блокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, мочегонные, пролонгированные нитраты, нитраты «по требованию», дезагреганты, антикоагулянты, статины.

Критерии включения: стабильное течение ИБС на протяжении 3 месяцев, предшествующих точке включения в исследование. Критерии исключения: гемодинамически значимые клапанные пороки, злокачественные новообразования, сахарный диабет тяжелой степени, тяжелые сопутствующие заболевания в фазе обострения, выраженная органная недостаточность, острые заболевания на момент включения в исследование.

Пациенты обследованы сотрудниками кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО ОмГМУ Минздрава России на базе БУЗ ОО «Городская клиническая больница № 1 им. А.Н. Кабанова» г. Омска в 2012-2014 гг. Протокол исследования был утвержден локальным Этическим комитетом ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет». От каждого участника исследования было получено письменное информированное согласие.

Проводились клиническое, лабораторно-инструментальное обследование и определение приверженности пациентов к лечению. Исследование приверженности к лечению проводилось с использованием опросника Мориски—Грина и включало в себя оценку приверженность к назначенному лечению до и после сосудистого события . Опросник Мориски—Грина состоит из четырех пунктов, касающихся отношения пациента к приему препаратов. Каждый пункт оценивается по принципу «Да—Нет», при этом ответ «Да» оценивается в 0 баллов, а ответ «Нет» — в 1 балл. Пациенты, набравшие менее 3 баллов, являются неприверженными, пациенты, набравшие 4 балла, - приверженными, пациенты, набравшие 3 балла, — недостаточно приверженными и относятся к категории риска по невыполнению рекомендаций врача. В нашем исследовании мы сочли возможным разделить пациентов на две группы: набравшие 0-2 балла - неприверженные к лечению, набравшие 3-4 балла - приверженные к лечению. Приверженность к лечению до сосудистого события оценивалась ретроспективно по данным анкетирования пациентов; приверженность к лечению после сосудистого события оценивалась на момент включения в исследование.

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 и редактора электронных таблиц Excel. Количественные данные на предварительном этапе статистического анализа оценивали на нормальность распределения по критерию Shapiro—Wilk. Непрерывные переменные представлены в виде среднего арифметического (М)±стандартное отклонение, номинальные данные — в виде относительных частот объектов исследования (n (%)). Для оценки различий непрерывных данных использовали Mann—Whitney U-test. Для оценки различий номинальных данных использовали:

1) для несвязанных групп — анализ различия частот с построением четырехпольных таблиц, а поскольку абсолютные частоты были в ряде случаев менее 10, использовали поправку Йетса;

2) для связанных групп — McNemar Chi-square. Критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы (р) принимали равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Одним из факторов риска развития сосудистых событий у пациентов с ИБС является АГ . В группе обследованных нами пациентов, перенесших сосудистое событие, 88,7% имели АГ, которая у всех развилась до дебюта ИБС.

На момент включения в исследование большинство пациентов с коронарным атеросклерозом имели III степень АГ (62,6%, рис. 1).

Рис. 1. Распределение пациентов (%) с коронарным атеросклерозом в зависимости от наличия и степени артериальной гипертензии

Примечание: АГ - артериальная гипертензия

Метаанализ, включивший 7 рандомизированных исследований и в общей сложности 15 527 пациентов, показал, что проводимая гипотензивная терапия позволяет снизить риск повторного инсульта на 24%, ИМ - на 21% и сердечно-сосудистых событий - на 21% . Тем не менее в течение первого года впервые выявленной АГ прекращают лечение 40% пациентов . По данным нашего исследования из 115 пациентов до сосудистого события не нуждались в гипотензивной терапии только 10 (8,7%) пациентов, из остальных 105 пациентов 97 (92,4%) до возникновения сосудистого события имели низкую приверженность к лечению, набрав по опроснику Мориски—Грина от 0 до 2 баллов. Причем преобладали пациенты, у которых приверженность к лечению была крайне низкой (84 (80,0%) пациента набрали 0 баллов по опроснику МорискиГрина). Приверженность к лечению пациентов с коронарным атеросклерозом до сосудистого события представлена на рисунке 2.

Рис. 2. Распределение пациентов (%) с коронарным атеросклерозом в зависимости от приверженности к лечению

Как видно из рисунка 2, только 8 (7,6%) пациентов были приверженными к лечению. Причинами, по которым пациенты перестают принимать гипотензивные препараты, являются низкая информированность о заболевании и возможных последствиях прекращения терапии, неудобство применения препаратов и их побочные эффекты и др. . И если страх перед развитием побочных эффектов требует кропотливого труда со стороны врача по их выявлению, то по вопросу информированности считаем, что «неинформированность» пациентов при наличии современных источников информации напрямую зависит от желания пациента быть информированным. Неудобство приема препаратов как причина низкой приверженности при наличии большого разнообразия препаратов продленного действия, с нашей точки зрения, также сегодня не является основанием для отказа от гипотензивной терапии, поскольку риск развития сосудистых событий и затраты на их лечение во многом перевешивают неудобство применения препаратов. В качестве дополнительных мер, направленных на повышение приверженности пациентов к лечению, необходимо, во-первых, с целью оптимального информирования о выявленном заболевании увеличить время первичного контакта врача с пациентом до 40 мин, во-вторых, необходимо создать комфортные условия пребывания пациента в стенах амбулаторного медицинского учреждения, в котором будет осуществляться его долгосрочное диспансерное наблюдение.

В исследовании Ф.М. Водяницкой показано, что у ряда пациентов, перенесших острый коронарный синдром, приверженность к лечению, несмотря на интенсивное медицинское наблюдение как на стационарном, так и на амбулаторном этапе, остается крайне низкой. Мы оценили приверженность к лечению пациентов с коронарным атеросклерозом в отдаленном периоде сосудистого события (рис. 3).

Рис. 3. Приверженность к лечению у пациентов с коронарным атеросклерозом до и после сосудистого события

Примечание: АКШ - аортокоронарное шунтирование

Как видно из рисунка 3, количество пациентов с коронарным атеросклерозом с низкой приверженностью к лечению после сосудистого события стало статистически значимо меньше (р=0,001). Следовательно, перенесенное сосудистое событие, такое как ИМ (р=0,008), стентирование и АКШ (р=0,009), в несколько раз повышает приверженность пациентов к лечению. При этом количество приверженных к лечению пациентов после ИМ стало в 3,5 раза больше, чем до ИМ, после стентирования и АКШ - в 2,5 раза больше, чем до сосудистого события. Данные о приверженности к лечению в зависимости от степени АГ представлены в таблице 1.

Таблица 1

Приверженность пациентов в зависимости от степени артериальной гипертензии

Примечание: * — критерий X2 с построением четырехпольных таблиц и поправкой Йетса.

Как видно из таблицы 1, статистически значимых различий по приверженности к лечению в зависимости от степени АГ у пациентов с коронарным атеросклерозом (как до сосудистого события, так и после) не выявлено. Этот факт соответствует данным В.И. Козловского об отсутствии влияния уровня артериального давления на регулярность приема гипотензивных препаратов .

В исследовании С.В. Недогода установлено, что отчасти приверженность к терапии зависит таких факторов, как пол и возраст пациентов, причем приверженность несколько выше у женщин и повышается с возрастом . В таблице 2 представлены результаты исследования приверженности к лечению у пациентов с коронарным атеросклерозом до сосудистого события в зависимости от пола.

Таблица 2

Приверженность к лечению у пациентов с коронарным атеросклерозом до сосудистого события в зависимости от пола

Примечание: р * — критерий X2 с построением четырехпольных таблиц и поправкой Йетса

Как видно из таблицы 2, выявлены статистически значимые различия по приверженности к лечению между мужчинами и женщинами. Так, пациентов с коронарным атеросклерозом до сосудистого события, приверженных к лечению, среди женщин было статистически значимо больше, чем среди мужчин (р=0,02). При анализе приверженности к лечению в зависимости от пола после сосудистого события наблюдалась такая же закономерность, как и до сосудистого события: количество неприверженных пациентов среди мужчин после сосудистого события было больше, чем среди женщин (29,3% против 12,5%, соответственно, р=0,03).

Известно, что чем старше пациент, тем более ответственно он выполняет назначения врача . Однако пожилым пациентам мешают качественно выполнять рекомендации врача развивающиеся интеллектуально-мнестические нарушения . Для оценки приверженности к лечению в зависимости от возраста мы разделили пациентов на две группы: «до 60 лет» и «60 лет и старше». В группу «до 60 лет» вошло 20 пациентов (66,7%), в группу «60 лет и старше» - 10 пациентов (33,3%, табл. 3).

Таблица 3

Приверженность к лечению у пациентов с коронарным атеросклерозом до сосудистого события в зависимости от возраста

Примечание: р * — критерий X2 с построением четырехпольных таблиц и поправкой Йетса.

Как видно из таблицы 3, у пациентов с коронарным атеросклерозом до сосудистого события статистически значимых различий по приверженности к лечению в зависимости от возраста не выявлено. При анализе приверженности в зависимости от возраста после сосудистого события различий также не выявлено (28,1% в группе «до 60 лет» против 23,1% в группе «60 лет и старше» (р=0,86).

В исследовании А.В. Концевой показано, что приверженность к лечению может зависеть от социального статуса пациентов. Среди факторов, определяющих социальный статус, у пациентов с коронарным атеросклерозом мы оценили такие, как образование, семейный статус, трудоспособность и преобладающий тип ранее осуществляемой трудовой деятельности. Среди обследованных пациентов большинство были семейными (86,9%); лиц с высшим образованием было 31,3%; физическим трудом в течение жизни занимались 52,2% пациентов. Работающими на момент включения в исследование были 60,0% пациентов. Данные о приверженности к лечению в зависимости от социального статуса представлены на рисунке 4.

Рис. 4. Приверженность к лечению у пациентов с коронарным атеросклерозом до сосудистого события в зависимости от социального статуса

Примечание: р — критерий X2 с построением четырехпольных таблиц и поправкой Йетса

Как видно из рисунка 4, статистически значимых различий по приверженности к лечению в зависимости от социального статуса не выявлено.

Отсутствие связи между возрастом, уровнем образования, степенью АГ и приверженностью к лечению, полученное в нашем исследовании, соответствует данным В.И. Козловского и соавт. .

Таким образом, перенесенное сосудистое событие повышает приверженность пациентов с коронарным атеросклерозом к лечению. Повышение приверженности к лечению у пациентов с ИБС является первостепенной задачей не только участковой службы, но и самого пациента , поскольку полноценное выполнение рекомендаций врача позволяет достичь целевого уровня жизненно важных показателей (уровня артериального давления, частоты сердечных сокращений, показателей липидного спектра крови и др.) и определяет выживаемость, качество жизни и прогноз у этих пациентов.

Выводы

1. У пациентов, перенесших сосудистое событие (инфаркт миокарда, стентирование, аортокоронарное шунтирование), в 88,7% случаев до дебюта ИБС имелась АГ. При этом до развития сосудистого события 92,4% пациента из нуждавшихся в гипотензивной терапии были непривержеными к лечению.

2. Приверженность к лечению как до, так и после сосудистого события выше у женщин; статистически значимых различий по приверженности к лечению в зависимости от возраста и социального статуса не выявлено.

3. Перенесенное сосудистое событие повышает приверженность пациентов с коронарным атеросклерозом к лечению.

4. Пропаганда коррекции факторов сердечно-сосудистого риска является недостаточной в повышении приверженности к лечению, необходимо повышение информированности пациентов о сути и последствиях сосудистых событий.

Исследование выполнено при финансовой поддержке РГНФ и Омской области в рамках научного проекта №15-16-55006 (название проекта: Предотвращение социальных потерь трудоспособного населения Омской области путем профилактики инфаркта миокарда).

Рецензенты:

Совалкин В.И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГБОУ ВПО ОмГМУ Минздрава России, г. Омск;

Ахмедов В.А., д.м.н., профессор, профессор кафедры факультетской терапии с курсом профессиональных болезней ГБОУ ВПО ОмГМУ Минздрава России, г.Омск.

Библиографическая ссылка

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Catad_tema Клиническая фармакология - статьи

Повышение приверженности к терапии: «дело техники»?

Агеев Ф. Т., Смирнова М. Д., Фофанова Т. В.
ФГУ «РКНПК Росмедтехнологий», НИИ кардиологии имени А. Л. Мясникова, 121552, Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15а Резюме
Приверженность к лечению больных ССЗ была и остается одной из самых актуальных проблем в медицине. В настоящем обзоре рассмотрены технологические методы повышения приверженности, такие как разработка новых лекарственных форм, упрощающих прием препаратов, технические методы напоминания о приеме лекарственных препаратов (автодозвон, специальные таблетницы и др.), системы телемониторинга. Эти методы достаточно эффективны и могут быть реализованы в больших популяциях.
Summary
Compliance with treatment of patients with CVD is still one of the most pressing problems in medicine. This review examines technological methods to improve compliance, such as development of new drug forms, simplifying taking the drug, technical methods to reminde about medication (dialer, special pill boxes, etc.), telemonitoring system. These methods are quite effective and can be implemented in large populations.

Развитие медицинской науки и прогресс в области фармакологии привели к тому, что в руках работников системы здравоохранения появились инструменты, которые способны значительно увеличить продолжительность жизни пациентов, улучшить качество жизни или излечить заболевание. Однако реализовать в полной мере все эти достижения в реальной клинической практике мешают подчас, как это ни парадоксально, сами больные. Проблема выполнения, а вернее, невыполнения, врачебных рекомендаций была и остается одной из самых острых в практической медицине.

По данным исследования ЭПОХА–АГ, опубликованным в 2004 году , только 26,5 % больных АГ привержены к терапии, т. е. принимают препараты постоянно. Остальные 76,5 % из 19500 респондентов из 8 субъектов Европейской части РФ либо вообще не принимают лекарств (58,5 % мужчин и 37,5 % женщин), либо принимают их «курсами» (8,6 и 11,2 %), либо только при повышении АД (14,9 и 24 % соответственно). В «Аналитической справке об эпидемиологической ситуации по АГ в 2008 году и ее динамике с 2003 по 2008 год по трем проведенным мониторингам» приведены более обнадеживающие данные: антигипертензивные средства в России принимают уже чуть больше двух третей больных – 69,5 %. За истекшее время эффективность лечения больных АГ выросла с 25,0 до 27,3 %. Но и 27,3 % вряд ли могут считаться удовлетворительным показателем. По данным нашего собственного исследования , проведенного на базе районных поликлиник Москвы, из 4816 больных АГ приверженность к терапии была отмечена только у 30 %. Исследование ПРЕМЬЕРА показало, что в России из тех, кому был назначены статины, реально выполняли предписания врача в течение 6 мес. 71,1 %, 1 года – 22,8 %, 3 лет – 6,6 %, более 3 лет – 1,6 % . И эта проблема, проблема низкой приверженности к терапии больных хроническими заболеваниями, не связана только с российским менталитетом или экономической ситуацией в нашей стране. В законопослушной и благополучной Европе из 16 тыс. пациентов, страдающих гипертонией, в 1997 г. только 37 % лечились эффективно . По оценкам специалистов, долгосрочная приверженность к любому лечению, независимо от заболевания, низкая и не превышает 50 % . Например, при лечении АГ терапевтическая комплаентность составляет 40 %, при СД и эпилепсии – 50 %, при гиперлипидемии – 62 % . Данные ряда клинических исследований показывают, что отказ от приема β-адреноблокаторов происходит в 25 % случаев после 6 мес. от начала приема . По данным английских исследователей , 66 % пациентов предпочитают не принимать постоянно лекарственные препараты, что связано во многом с тем, что они опасаются вреда от проводимого лечения (41 %). Интересно, что при анализе причин нерегулярного приема лекарств или их отмены у пациентов нашего отделения на первое место вышло все то же нежелание постоянно принимать препараты из-за боязни побочных эффектов и страха «привыкнуть». Другими самыми «популярными» причинами были «забывчивость» и то, что «уровень АД снизился, поэтому отменил или нерегулярно принимал таблетки».

Можно ли повысить приверженность к лечению так, чтобы существенно улучшились его конечные результаты? Какова реальная эффективность вмешательств, направленных на улучшение выполнения назначений больными? К сожалению, единой эффективной стратегии повышения комплаентности на сегодняшний день нет.

Мероприятия, направленные на повышение приверженности к терапии, можно условно классифицировались на следующие группы :

• обучение пациентов;
• организационные мероприятия (напоминания, пометки на истории болезни и т. п.);
• психологические (консультирование, поведенческая терапия, мультипрофессиональные команды и др.);
• технологические (крышки для упаковок с напоминаниями, лекарственные формы, телемониторинг и т. п.);
• экономические (денежные и немонетарные стимулы);
• комплексные.

В нашем обзоре мы решили сконцентрировать внимание на технологических методах. Этот путь повышения приверженности особенно важен для больных хроническими заболеваниями, не имеющих ни нужды, ни желания часто контактировать с врачом, но нуждающихся в постоянной многолетней поддерживающей терапии.

Выбор препарата

Главным стимулом к приему препаратов является повышение качества жизни. Больной пьет таблетку, его самочувствие улучшается, следовательно, он охотно и без чувства внутреннего протеста продолжает лечение. Но ни гиперхолестеринемия, ни неосложненная АГ не ухудшают качество жизни, в отличие от препаратов, которыми их лечат. Как говорят некоторые больные, «пока не начал лечится, чувствовал себя здоровым человеком». Мало кто способен длительно принимать препараты, из-за которых он чувствует себя не лучше, а хуже, ради туманного «улучшения прогноза», обещанного врачом. Поэтому любые, даже незначительно выраженные, нежелательные эффекты гипотензивной либо гиполипидемической терапии могут вызвать у этой категории больных отказ от постоянного приема лекарства. Переносимость лечения – главная причина удержания или отказа от проводимой терапии. В этом причина того, что антагонисты рецепторов к АII занимают в настоящее время первое место по продолжительности удержания на терапии среди гипотензивных средств. Лидирующая позиция этих препаратов связана не столько с высокой эффективностью, сколько с благоприятным спектром побочных эффектов, сопоставимых с побочными эффектами плацебо, и простотой приема. Далее следуют иАПФ, затем блокаторы кальциевых каналов, БАБ и, наконец, диуретики .

Использование фиксированных комбинаций (ФК)

К преимуществу ФК относят терапевтическую эффективность, простоту применения и высокую приверженность больных к их использованию, а также исключение нерекомендованных сочетаний компонентов и доз. При комбинированной терапии стойкого снижения АД удается достичь, во-первых, быстрее, во-вторых, используя более низкие доз препаратов, что позволяет предотвратить возникновение дозозависимых побочных эффектов, которые возможны при монотерапии. Чем быстрее происходит подбор эффективного лечения, тем лучше в последующем приверженность больного к данному лечению. Было показано, что меньшее число смен препаратов оказывает позитивный психологический эффект на больного и способствует его комплаентности. Так, если в течение первых 6 месяцев лечения наблюдалось только одно изменение в терапии, то доля некомплаентных пациентов в последующие 6 месяцев составляла лишь 7 %. Если терапия изменялась дважды, доля таких пациентов была уже 25 % . Кроме того, около 30 % денежных средств, используемых для лечения больных АГ, расходуется на приобретение препаратов, которые впоследствии заменяются препаратами других классов. Затраты на лечение больных, сменивших терапию, на 20 % превышают стоимость лечения больных, получающих ее непрерывно . Используя фиксированные комбинации, мы имеем все плюсы комбинированной терапии без увеличения числа прописываемых больному таблеток. Это очень важно, поскольку существует обратная зависимость между количеством принимаемых препаратов и комплаентностью. Увеличение количества принимаемых таблеток в день от одной до 4 уменьшает вероятность соблюдения режима приема вдвое.

В нашем исследовании , посвященном сравнению эффективности фиксированной и свободной комбинаций эналаприла и гидрохлортиазида в лечении больных АГ в условиях реальной поликлинической практики, число комплаентных больных на терапии фиксированной комбинацией возросло до 83,4 %, что было достоверно выше, чем в группе свободной комбинации (53,4 %). Больные группы ФК показали достоверно лучшие результаты при ответе на все 4 вопроса теста Мориски-Грина, отражающего приверженность к лечению. Причина очевидна. Психологически проще смириться с приемом одной таблетки, чем двух, проще вспомнить, что надо принять одну таблетку одномоментно, чем две в разное время, меньше соблазн экспериментировать с одной таблеткой, чем с двумя. Две таблетки – «это уже много». При приеме фиксированной комбинации доля пациентов, достигших целевого АД, была значительно выше, достоверно больше выросло качество жизни по шкале ВАШ (визуально–аналоговая шкала). Единственная причина столь существенных различий при приеме, казалось бы, одних и тех же лекарств – большая приверженность к терапии ФК. Пациенты реже забывали принимать лекарства, им было проще соблюдать часы приема. Интересно, что 10 % пациентов из группы свободной комбинации, посчитав, что АД уже нормализовалось, «потеряли» гипотиазид. Реально эта цифра еще больше: 23,3 % принимали гипотиазид не каждый день, мотивируя это забывчивостью, боязнью «вымывания калия и кальция», тем, что у них «и так нет отеков» и «все в порядке с мочеиспусканием». Вообще, как показывает практика, значительная часть больных гипертонией считает диуретики «неосновным препаратом» и часто забывает их принимать или отменяет из страха побочных эффектов, что не может не сказаться на эффективности терапии. Гидрохлортиазид в составе комбинированного препарата такого психологического отторжения не вызывает. Положительную роль сыграло и меньшее число титрационных визитов, потребовавшихся для подбора оптимальной дозировки препарата. В реальной практике, особенно поликлинической, длительный подбор дозы, сопряженный с частыми визитами в лечебное учреждение, нередко надоедает больному, побуждая его остановиться на достигнутом, далеко не оптимальном результате.

Сходные результаты получены и в целом ряде отечественных и зарубежных исследований . Так, C. Cheong с соавт. при проведении широкомасштабного ретроспективного когортного исследования выявили значительно более адекватную приверженность к лечению у пациентов, находящихся на терапии комбинированными пероральными сахороснижающими препаратами, по сравнению с теми, кто получал аналогичные препараты раздельно . Применение этих лекарственных средств является также экономически более выгодным .

Однако прием ФК гипотензивных препаратов несет и определенные риски. Прежде всего это невозможность индивидуального подбора дозы каждого из препаратов, что может уменьшить эффективность терапии. С другой стороны, при развитии нежелательных явлений из-за лекарства бывает затруднительно определить, какой именно компонент в нем «повинен». Этих недостатков лишены новые формы гипотензивных препаратов, так называемые нефиксированные комбинации, содержащие в одном блистере 2 препарата, что позволяет при необходимости менять их дозировки и соотнести время приема с циркадным ритмом АД. Одним из таких препаратов является Энзикс (Hemofarm, Сербия). В нашем исследовании , включившем 60 больных АГ, изучалась эффективность препарата Энзикс (эналаприл и индапамид в различных дозах в одном блистере) и обычной комбинации эналаприла и индапамида (таблетки разных фирм производителей), а также оценивалась приверженность к лечению при этих двух режимах терапии в амбулаторных условиях. Нефиксированная комбинация эналаприла и индапамида (Энзикс, Энзикс дуо, Энзикс дуо форте)) демонстрирует выраженный антигипертензивный эффект у больных АГ как в период подбора дозы, так и при длительном амбулаторном применении. При использовании свободной комбинации эналаприла и индапамида отмечено эффективное снижение АД лишь в период подбора дозы, однако при длительном приеме наблюдалось «ускользание» антигипертензивного эффекта. Отмечена достоверно лучшая комплаентность к лечению при применении препаратов Энзикс, Энзикс дуо и Энзикс дуо форте, с чем и связана их большая эффективность при длительном применении в амбулаторной практике.

Упрощение схемы приема

Сам по себе прием препаратов – фактор, ухудшающий качество жизни. Многократный прием ухудшает его многократно. Особенно это актуально при лечении все тех же асимптомных или малосимптомных заболеваний. Но и при лечении тяжелых больных, осознающих необходимость терапии и получающих от нее реальное облегчение, сложная схема увеличивает риск некорректного приема препаратов. Чем сложнее схема приема, тем менее реально ее соблюдение, особенно если мы имеем дело с работающими пациентами. Существует достаточно доказательств того, что прием препаратов однократно в сутки сопровождается лучшей приверженностью, чем двукратный и тем более многократный прием. Так, в одном из исследований, где использовался электронный мониторинг комплаентности, было показано, что хорошая приверженность к лечению с соблюдением интервала между дозами 24-6 ч может быть достигнута у 49 % больных, тогда как при двукратном приеме соблюдение интервала 12-3 ч успешно выполняется лишь 5 % больных . Даже если не учитывать соблюдение междозового интервала, то доля больных, которые реально принимают препараты, назначенные дважды в сутки в течение 4 недель, составляет 45 % (при аналогичном показателе 70 % при однократном приеме) . Schroeder К. с соавт. провели анализ 9 исследований, 7 из которых показали, что упрощение режима приема препаратов достоверно повышало комплаентность (с 8 до 19,6 %). Однако только в одном из них повышение приверженности шло параллельно с усилением гипотензивного эффекта. Сравнивался однократный прием 20 мг эналаприла с 2-кратным приемом 10 мг этого препарата. Повышение комплаентности при однократном приеме антигипертензивного средства дополнительно снижало САД на 6 мм рт. ст. Но вот, скажем, однократный прием метопролола вместо двукратного хоть и повышал комплаентность, но не влиял на гипотензивный эффект терапии .

Важно также, чтобы прием препаратов не был жестко привязан к приему пищи. Иначе, не успев позавтракать, гипертоник так и уйдет на работу или в поликлинику, не приняв таблетку, которую надо пить после еды, со всеми вытекающими отсюда последствиями. Вообще принять одну таблетку за полчаса до еды, другую во время, а две – через час после способны далеко не все.

Большие упаковки

Еще один путь повышения приверженности терапии – увеличение количества таблеток или капсул в одной лекарственной упаковке. Большие упаковки способствуют непрерывности терапии (меньше вероятность забыть вовремя пополнить запас препарата) и, как правило, существенно уменьшают стоимость лечения. В исследовании СИМ-84 было изучено влияние на комплаентность формы препарата Симгал 20 мг по 84 таблетки в упаковке (с увеличенным количеством таблеток в упаковке). Для получения более объективных данных по комплаентности авторы применяли комплексную оценку приверженности терапии, включая и количественный метод определения метаболита симвастатина в плазме крови. Получены достоверные данные о повышении комплаентности к терапии симвастатином 20 мг при использовании упаковок с увеличенным количеством таблеток по сравнению с обычной формой препарата.

Цвет, форма и вкус препарата

Цвет, форма, вкус и название лекарства также могут повлиять на приверженность пациента к лечению. Так, многие пожилые пациенты отказываются от приема препаратов в капсулах и таблеток большого размера просто потому, что не могут их проглотить. Если каждый прием таблетки сопровождается боязнью подавиться, вряд ли это повысит приверженность к терапии. С другой стороны, некоторым больным маленькие таблетки кажутся более безопасными, но и более слабыми.

Названия некоторых импортных препаратов вызывает у русскоязычных людей неприятные ассоциации, а другие они просто не в состоянии запомнить или выговорить у аптечного прилавка. В итоге получается, что кардиомагнил – несомненно, «сердечный» препарат, а вот престариум нередко на слух воспринимается, как лекарство для «престарелых», и стоит ли его пить молодому гипертонику – еще вопрос…

Интересное исследование провели ученые из Бомбейского университета . При опросе 6 тыс. человек выяснилось, что для 75 % людей цвет и форма таблетки – фактор, помогающий вовремя принимать лекарство. Многие участники исследования считали, что розовые таблетки слаще на вкус, чем красные; желтые таблетки казались солёными, вне зависимости от состава. Некоторым пациентам белые и голубые таблетки казались горькими, а оранжевые – кисловатыми. Людям среднего возраста красные таблетки нравятся больше, чем молодежи, а женщинам больше, чем мужчинам.

Кроме того, многие пациенты, особенно пожилые, предпочитают, чтобы принимаемые ими таблетки отличались по форме, цвету и размеру. Это снижает риск перепутать различные препараты и принять двойную дозу одного из них в ущерб другому.

Использование делимых таблеток

По данным Quinzler R. с соавт. , 24 % пациентов в Германии делят таблетки. Делить таблетки на две или более частей больных заставляют чаще всего экономические соображения. FDA также одобряет деление таблеток, но только если возможность деления подразумевается при их производстве . Так, например, прием таблетки препарата Кординорм 10 мг (бисопролол компании ACTAVIS, Исландия) в среднем на 30 % выгоднее по цене приема 1 таблетки 5 мг другого бисопролола. Делить таблетки также можно посоветовать пациентам, нуждающимся в подборе доз препарата, а также пациентам, которые по каким-либо причинам испытывают сложности при глотании таблеток. Кроме того, многим людям психологически проще принимать таблетки, чем целую. Однако не все таблетки, считающиеся делимыми, являются таковыми на деле. Согласно Европейской фармакопеи среднее стандартное отклонение от массы таблетки, а значит и таблетки, не должно превышать 7,5 %. Однако в результате исследования по делению таблеток гидрохлортиазида было показано, что у 41 % таблеток неравномерность деления составляла 10 %, а у 12,4 % – более чем 20 % (т. е. в каждой половинке было на 20 % больше или меньше лекарственного вещества) . Исследование, проведенное специалистами из США, показало, что 5,7 % половинок разделенных фармацевтами таблеток, отличались от идеального веса более чем на 15 % и только 31,8 % соответствовали стандартам фармакопеи США . Таблетка, предназначенная для деления, должна отвечать определенным требованиям :

• наличие риски,
• отсутствие специфических особенностей, связанных с высвобождением дозы препарата,
• равномерность разлома таблетки,
• минимальное количество крошек при делении,
• удобные для деления форма и размер.

Главный государственный центр судебно-медицинских исследований и криминалистических экспертиз МО РФ в 2010 г. провел «Исследование кардиопрепаратов, содержащих бисопролол, на выполнение требований общей статьи Европейской фармакопеи, а также механических свойств таблеток по дополнительно введенным показателям» . Дополнительно введенным показателями были «легкость и равномерность деления таблеток препарата» и «минимальные потери при делении». Сравнивались 7 препаратов: Конкор, MERCK (Германия); Нипертен, КРКА–РУС (Россия); Коронал, ZENTIVA (Словакия); Биол Lek d.d. (Cловения); Бипрол, НИЖФАРМ (Россия), Бидоп, NICHE GENERICS и Кординорм, ACTAVIS, производства CATALENT (Германия). Наивысшие показатели по введенным параметрам, а также самую высокую общую интегральную оценку среди исследуемых объектов имеет препарат Кординорм. Таблетки Кординорм имеют наиболее удобный из всех захват и максимально глубокую риску, что обусловливает наиболее легкое и ровное (по геометрии и массе) деление таблетки на 2 части, а также минимальные потери в крошках в результате деления, наилучшие геометрические параметры разлома. Кстати, с крошками за год теряется 33 таблетки (Коронал), 38 таблеток (Биол), 39 таблеток (Конкор), 41 таблетка (Бидоп) и 77 таблеток (Нипертен). В последнем случае теряется до 21 % препарата, что не может не влиять на эффективность терапии. При делении препарата Кординорм теряется всего 10 таблеток в год или 3 % препарата. Таким образом, при выборе препарата необходимо учитывать легкость и равномерность деления таблеток – это дополнительный фактор повышения приверженности пациентов к лечению.

Наличие домашнего тонометра

По данным нашего исследования, наличие домашнего тонометра и возможность контролировать уровень АД определяет более высокую приверженность к лекарственной терапии . Этот факт подтверждают и зарубежные авторы . Регулярный самоконтроль АД в домашних условиях значительно повышает приверженность пациентов к лечению . Метод самоконтроля АД все более широко используется в лечебной практике в странах Европы, однако при этом менее половины врачей реально используют его данные . Их скепсис основан на таких факторах, как неизвестная точность приборов, используемых пациентами; отсутствие у последних достаточных навыков в проведении измерений; нарушение графиков измерений и некорректное ведение дневников, склонность некоторой части пациентов к искажению данных измерений. Для исключения этих недостатков Первая международная согласительная конференция по проблемам самоконтроля АД рекомендовала отдавать предпочтение «аппаратам, использующим плечевую манжету, и дающим возможность хранить, передавать или распечатывать результаты измерения». Использование приборов для измерения АД с памятью освобождает пациентов от необходимости вести дневники, а возможность дистанционной передачи данных об уровне АД по телефону или через Интернет способствует сокращению визитов к врачу, так как коррекция терапии в ряде случаев может быть проведена по телефону.

Системы телемониторинга

Еще в 1996 г. было проведено исследование, посвященное оценке эффекта автоматического телефонного мониторинга пациентов. В программе участвовали 267 больных АГ старше 60 лет. Раз в неделю пациенты группы активного ведения сообщали по телефону в компьютерный центр данные самоконтроля АД, сведения о приеме препарата и побочных эффектах терапии, если таковые были. Эти сведения регулярно поступали к их лечащему врачу. По результатам 6 мес. исследования, приверженность к терапии была достоверно выше в группе телефонного мониторинга. Также в этой группе были достоверно ниже цифры ДАД. Система была признана выгодной как с медицинской точки зрения, так и с экономической . Аналогичные результаты получены при использовании автоматических телесистем (АТС) в лечении СД 2 типа. Например, Piette с соавт. провели рандомизированное исследование, в котором в группе активного наблюдения использовались интерактивные голосовые технологии в сочетании с еженедельной обратной связью со средним медицинским персоналом. Было продемонстрировано увеличение приверженности к терапии и уменьшение симптоматики, связанной с диабетом, в том числе. уровня гликированного гемоглобина. В настоящее время начато новое исследование COMPLIANCE WITH ANTIHYPERTENSIVE TELMISARTAN THERAPY (COAST), целью которого является оценка эффективности использования электронного мониторирования терапии для повышения комплаентности больных в реальной практике .

Технические методы напоминания о приеме лекарственных препаратов

Одной из главных причин нерегулярного приема лекарств, по мнению самих пациентов, является забывчивость. Насколько правдиво это утверждение, вопрос другой. Но тем, кто действительно забывает принять таблетку, могут помочь различные технические средства напоминания. Самое простое и дешевое из них – обычный будильник. Некоторые люди используют несколько будильников, которые ставят в разных местах квартиры. Также можно купить наручные часы со звонком или мобильный телефон, они имеют функцию выставления звонка и очень удобны для использования в общественных местах. Некоторым людям помогает ведение дневника, в котором указан режим приема препаратов, включая время, дозировки и диетные предписания. После приема определенной дозы они делают отметку в списке. Можно повесить напоминание или картинку на внутреннюю сторону входной двери или на холодильник. Помогает мысленное привязывание приема лекарств к таким повседневным действиям, как чистка зубов, причесывание и т. п.

Более сложным и наукоемким воплощением той же идеи стали, во-первых, телефонные, электронные и почтовые напоминания и, во-вторых, разнообразные medication reminder packaging – от простой коробочки до таблетницы с микрочипом.

Простейшим вариантом упаковки, способствующей соблюдению режима приема препаратов, являются блистеры с указанием дней недели, что позволяет всегда обратить внимание больного на пропущенную дозу. В исследовании Skaer T. L. с соавт. прирост комплаентности в группе, где использовались блистеры совместно с телефонными напоминаниями, был 23 %, тогда как в группе, где использовались только напоминания, а таблетки выдавались в обычной банке, всего 8 %. Группа, получающая только напоминания, и группа, получавшая только блистеры, достоверно отличались от контрольной, но не отличались друг от друга. В исследовании участвовали больные АГ 1 и 2 ст., все они получали верапамил 240 мг 1 раз в день.

При приеме одновременно нескольких препаратов несколько раз в день удобны специальные коробочки для лекарств, которые имеют отсеки разного цвета для разных дней недели. Они позволяют принимать несколько препаратов по схеме без существенных отклонений даже пожилым пациентам. Впрочем, пожилые пациенты уже давно с успехом используют с этой целью блюдечки и розетки.

В последние годы на рынке появились различные варианты электронных таблетниц. Вот описание некоторых из них, взятое нами из Интернета. Med Signals представляет собой небольшую коробку, которая имеет несколько различных отсеков для разного вида таблеток. Здесь же владелец указывает часы приема того или иного медицинского препарата. В установленное время устройство напоминает о необходимости принять лекарство. Кроме этого, устройство Med Signals запоминает, когда вы открывали крышку, чтобы взять таблетку, и может предоставлять все данные вашему лечащему врачу, загружая их на удаленный сервер (korrespondent.net / tech / 192424).

Электронная аптечка с таймером на неделю и 4 приема лекарств в день «HiTechMedico Box 7» – бокс для таблеток. Прибор состоит из кассеты, в которую вкладываются семь контейнеров с четырьмя отделениями для таблеток и блок цифрового таймера. В эти отсеки необходимо укладывать препараты в соответствии со временем недельного цикла приема лекарств. На таймере устанавливается реальное время, после чего устанавливается время напоминания для каждого отделения отдельно. В заданное время аптечка подаст сигнал, на дисплее будет мигать номер отделения, из которого необходимо принять лекарство. Сигнал будет звучать в течение одной минуты.

Контейнер, по сути, технологичная крышка для стандартного пузырька, названная «GlowCap» (мигающий колпачок), выпускается вместе с беспроводным передатчиком, который включается в электрическую сеть. Когда настает пора принимать очередную дозу препарата, GlowCap мигает оранжевым светом; спустя час начинает через каждые пять минут подавать все более настойчивые звуковые сигналы. После этого, если пациент пропускает прием лекарства, устройство может отправить автоматическое сообщение на телефон или электронную почту. Оно также может генерировать электронные отчеты, сообщающие кому-то из членов семьи или лечащему врачу, как пациент выполняет курс медикаментозного лечения (corrupzia.ru / index.php / overseas… 7-13-00-43.html).

Фармкомпания Novartis заключила соглашение на 15 млн. фунтов стерлингов с Proteus Biomedical о создании «умных таблеток» с маленьким «съедобным» чипом. Такие пилюли, попадая в желудок пациента, передают сигнал на телефон, подтверждая, что лекарство было принято.

Все эти устройства на первый взгляд кажутся очередными игрушками для взрослых. Однако их эффективность доказал целый ряд серьезных исследований. Lee с соавт. в рандомизированом исследовании показали эффективность вмешательства, включавшего образовательные программы в сочетании с medication reminder packaging и частыми визитами к врачу (раз в 2 мес.) В группе активного ведения были достоверно лучше приверженность к терапии (на 30 %) и цифры САД. В другом исследовании с использованием электронных таблетниц комплаентность в активной группе составляла 95 % по сравнению с 78 % в группе контроля . Помогает также электронное отслеживание приема препарата в сочетании с активными напоминаниями провизора в случае пропуска приема (или пропуска срока получения новых доз препарата) .

Напоминания

Напоминания могут быть телефонными, могут отправляться по почте либо SMS-сообщением. Ряд исследований разных лет продемонстрировали усиление приверженности терапии от таких вмешательств, как короткие стандартизированные телефонные звонки с напоминанием о необходимости приема препарата Однако в более длительных, продолжающихся 2 года исследованиях, просто телефонные напоминания не были эффективными (по крайней мере, при лечении ВИЧ-инфекции ).

Успешными оказались вмешательства, включавшие ежедневные напоминания принять препарат (приверженность 82,4 % против 70,4 %; р=0,002), . Успешной оказалась и стратегия с использованием информационных листков, телефонных и почтовых напоминаний у ранее леченных гипертоников в исследовании, проведенном в 1991 г. . В целом складывается впечатление, что наиболее эффективными в длительной перспективе являются вмешательства, состоящие из напоминаний пациенту о необходимости приема препаратов, в особенности путем личного общения либо телефонными звонками, либо визитами врача или медицинской сестры. При этом напоминания должны быть достаточно частыми . Вообще, согласно Knut Schroeder, комплексные воздействия, включающие более чем 1 метод, увенчались успехом в 8 из 18 исследований: приверженность увеличивалась на 5–41 % .

В настоящее время в рамках «Программы разработки новых методов и технологий профилактики, диагностики и лечения ССЗ, связанных с атеросклерозом в лечебных учреждениях ЗАО г. Москвы» нами осуществляется оценка эффективности автоматизированного телефонного дозвона с дифференцированным текстом напоминания в сочетании с ведением дневников самоконтроля. В группе «активного ведения» предполагается проведение телефонных контактов в автоматическом режиме с регулярностью 1 раз в 2 недели, выдача дополнительной литературы по коррекции ФР, заполнение дневников наблюдения. Группа «обычного ведения» будет наблюдаться врачами в обычном режиме амбулаторно-поликлинической практики. Система автоматических дозвонов используется, как инструмент оповещения неограниченного числа абонентов по спискам или базам данных, который в автоматическом режиме доносит подготовленную информацию до абонента. Данная система успешно применяется в банках, в коммунальной сфере. Нами проведена адаптация данной системы к потребностям амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения. Текст сообщения был нами разработан совместно с психологами с учетом психологических особенностей пациентов и тяжести основного заболевания. Цель его – повышение мотивации пациента к лечению, напоминание о необходимости регулярного приема препаратов, выполнения рекомендаций по немедикаментозной коррекции ФР и своевременных визитов к врачу. Наблюдение будет вестись в течение двух дет. Предполагается, что более активное ведение пациентов с привлечением режима автоматического дозвона позволит повысить приверженность к терапии и снизить частоту возникновения осложнений у больных с ССЗ.

Таким образом, технологические методы повышения приверженности к терапии достаточно эффективны. Так как эти мероприятия могут быть реализованы в больших популяциях, они могут стать одними из наиболее экономически выгодных. Эти меры касаются двух потенциальных причин несоблюдения – сложности режима приема и забывчивости. Но ни хитрые упаковки, ни совершенные по форме таблетки, ни самые современные компьютерные разработки не сработают, пока сам пациент не осознает необходимость лечения. Создание мотивации к лечению и ее удержание в течение длительного времени – задача, которая может быть решена только при условии комплексной работы государства, учреждений здравоохранения, образовательной системы, производителей лекарственных средств и т. д. Причем решающим моментом остается создание устойчивых и качественных отношений врач – пациент.

Список литературы

1. Агеев Ф. Т., Фомин И. В., Мареев Ю. В. и др. Распространенность артериальной гипертонии в Европейской части Российской Федерации. Данные исследования ЭПОХА, 2003 г. Кардиология. 2004;44 (11):50–53.
2. Тимофеева Т. Н., Деев А. Д., Шальнова С. А. и др. Аналитическая справка об эпидемиологической ситуации по АГ в 2008 году и ее динамике с 2003 по 2008 год по трем проведенным мониторингам. Доступно на gnicpm.ru / files / Analitich_spravka_jepidsituaciiAG_2009.pdf на 28.03.2011
3. Фофанова Т. В., Орлова Я. А., Патрушева И. Ф. и др. Фелодипин в амбулаторной практике: что может влиять на эффективность лечения и приверженность к терапии больных АГ. РМЖ. 2009:17 (5);392–396.
4. Шальнова С. А., Деев А. Д., Карпов Ю. А. Артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца в реальной практике врача-кардиолога. Кардиоваскулярная Терапия и Профилактика. 2006;5 (2):73–80.
5. Caro JJ, Jackson J, Speckman J et al. ompliance as a function of initial choice of antihypertensive drug. Am J Hypertens. 1997;10:141A.
6. Cowell W, Fulford-Smith A, Poultney S. Adherence lath awake to bisphosphonate running all for osteoporosis inwardly UK patients. Poster presented the second communal audience of the European Calcified Tissue Society and the International Bone Mineral Society, Geneva, 25–29 June 2005.
7. Cramer JA, Amonkar MM, Hebborn A, Altman R. Compliance and persistence with bisphosphonate dosing regimens among women with postmenopausal osteoporosis. Curr Med Res Opin. 2005;21 (9):1453–1460.
8. Adherence to long-term therapy, evidence of action, World Health Organization, 2003, Available at: www.who.int. on 28.03.11.
9. Hosie J, Wiklund I. Managing hypertension in general practice: can we do better? J Hum Hypertens. 1995;9 (Suppl 2):S15–18.
10. Sung JC, Nichol MB, Venturini F et al. Factors affecting patient compliance with antihyperlipidemic medications in an HMO population. Am J Manag Care. 1998 Oct; 4 (10):1421–1430.
11. Benson J, Britten N. Patients’ views about taking antihypertensive drugs: questionnaire study. BMJ. 2003;326 (7402):1314–1315.
12. Агеев Ф. Т., Фофанова Т. В., Дробижев М. Б. и др. Свободная или фиксированная комбинация эналаприла и гидрохлортиазида в реальной амбулаторной практике: что лучше для больного АГ? Сравнение эффективности и приверженности к лечению. Кардиология. 2008;48 (5):10–15.
13. Плавинский С. Л. Мероприятия по усилению приверженности терапии. – М.: Акварель, 2010. – 48 с.
14. Mancia G, Seravalle G, Grassi G. Tolerability and treatment compliance with angiotensin II receptor antagonists. Am J Hypertens. 2003;16 (12):1066–1073.
15. Wogen J, Kreilick CA, Livornese RC et al. Patient adherence with amlodipine, lisinopril, or valsartan therapy in a usual-care setting. J Manag Care Pharm. 2003;9 (5):424–429.
16. Jokisalo E, Enlund H, Halonen P et al. Factors related to poor control of blood pressure with antihypertensive drug therapy. Blood Press. 2003;12 (1):49–55.
17. Ипатов А. И., Арабидзе Г. Г., Теблоев К. И. и др. Клиническая оценка эффективности и безопасности терапии нолипрелом больных с АГ. Кардиология. 2002;42 (9):49–52.
18. Haynes RB, McKibbon KA, Kanani R. Systematic review of randomised trials of interventions to assist patients to follow prescriptions for medications. Lancet. 1996;348 (9024):383–386.
19. Sturkenboom MCJM, Picelli G, Dieleman JP et al. Patient adherence and persistence with antihypertensive therapy: one-versus two-pill combinations. J Hypertens. 2005;23 (Suppl. 2):S236.
20. Cheong C, Barner JC, Lawson KA, Johnsrud MT. Patient adherence and reimbursement amount for antidiabetic fixed-dose combination products compared with dual therapy among Texas Medicaid recipients. Clin Ther. 2008;30 (10):1893–1907.
21. Leichter SB, Thomas S. Combination medications in diabetes care: an opportunity that merits mote attention. Clinical Diabetes. 2003;21 (4):175–178.
22. Агеев Ф. Т., Фофанова Т. В., Смирнова М. Д. и др. Комбинированная терапия ингибиторами АПФ и диуретиками в лечении артериальной гипертензии: приверженность лечению в амбулаторных условиях. Фарматека. 2008;15 (169):86–91.
23. Lee JY, Kusek JW, Greene PG et al. Assessing medication adherence by pill count and electronic monitoring in the African American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK) Pilot Study. Am J Hypertens. 1996;9 (8):719–725.
24. Waeber B, Erne P, Saxenhofer H, Heynen G. Use of drugs with more than a twentyfour-hour duration of action. J Hypertens Suppl. 1994;12 (8):S67–71.
25. Schroeder K, Fahey T, Ebrahim S. How can we improve adherence to blood pressure-lowering medication in ambulatory care? Systematic review of randomized controlled trials. Arch Intern Med. 2004;164 (7):722–732.
26. Girvin B, McDermott BJ, Johnston GD. A comparison of enalapril 20 mg once daily versus 10 mg twice daily in terms of blood pressure lowering and patient compliance. J Hypertens. 1999;17 (11):1627–1631.
27. Baird MG, Bentley-Taylor MM, Carruthers SG et al. A study of efficacy, tolerance and compliance of once-daily versus twice-daily metoprolol (Betaloc) in hypertension. Betaloc Compliance Canadian Cooperative Study Group. Clin Invest Med. 1984;7 (2):95–102.
28. Зубарева М. Ю., Соловьева Е. Ю., Рожкова Т. А. и др. Результаты исследования СИМ-84: приверженность длительной терапии симвастатином. Справочник поликлинического врача. 2010;2:8–13.
29. Информация интернет-ресурса Medlinks.ru. Розовые таблетки эффективнее, чем белые. Доступно на: www.medlinks.ru / article.php? sid=43120 на 28.03.2011.
30. Quinzler R, Gasse C, Schneider A et al. The frequency of inappropriate tablet splitting in primary care. Eur J Clin Pharmacol. 2006;62 (12):1065–1073.
31. Tablet splitting: a risky practice. Available at: http://www.fda.gov / ForCo nsumers / ConsumerUpdates / ucm171492.htm on 28.03.2011.
32. lark TR. PharmacoEconomics, 2002, vol. 20, of Professional Affairs. American Society of ConCsultant Pharmacists. Available at https: // www.ascp.com on 20.03.2011.
33. Bachynsky J, Wiens C, Melnychuk K. The practice of splitting tablets: cost and therapeutic aspects. Pharmacoeconomics. 2002;20 (5):339–346.
34. The usefulness of splitting tablets as a cost-saving strategy is limited. Drugs&Therapy Perspectives. 2003;19 (7):21–25.
35. Haynes RB, Sackett DL, Gibson ES et al. Improvement of medication compliance in uncontrolled hypertension. Lancet. 1976;1 (7972):1265–1268.
36. Vrijens B, Goetghebeur E. Comparing compliance patterns between randomized treatments. Control Clin Trials. 1997;18 (3):187–203.
37. Ощепкова Е. В., Цагареишвили Е. В, Рогоза А. Н. Самоконтроль артериального давления пациентами повышает приверженность к лечению артериальной гипертонии (наблюдение 1 год). Системные гипертензии. 2004;6 (2):2–4.
38. Mengden T, Chamontin B, Phong Chau N et al. User procedure for self-measurement of blood pressure. First International Consensus Conference on Self Blood Pressure Measurement. Blood Press Monit. 2000;5 (2):111–129.
39. Friedman RH, Kazis LE, Jette A et al. A telecommunications system for monitoring and counseling patients with hypertension. Impact on medication adherence and blood pressure control. Am J Hypertens. 1996;9 (4 Pt 1):285–292.
40. Piette JD, Weinberger M, Kraemer FB, McPhee SJ. Impact of automated calls with nurse follow-up on diabetes treatment outcomes in a Department of Veterans Affairs Health Care System: a randomized controlled trial. Diabetes Care. 2001;24 (2):202–208.
41. Piette JD. Interactive voice response systems in the diagnosis and management of chronic disease. Am J Manag Care. 2000;6 (7):817–827.
42. Compliance with antihypertensive telmisartan therapy. Available at: http://www ClinicalTrials. gov identifier NCT00470886 on 27.03.2011 43. Skaer TL, Sclar DA, Markowski DJ, Won JK. Effect of value-added utilities on prescription refill compliance and health care expenditures for hypertension. J Hum Hypertens. 1993;7 (5):515–518.
43. Lee JK, Grace KA, Taylor AJ. Effect of a pharmacy care program on medication adherence and persistence, blood pressure, and low-density lipoprotein cholesterol: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296 (21):2563–2571.
44. McKenney JM, Munroe WP, Wright JT Jr. Impact of an electronic medication compliance aid on long-term blood pressure control. J Clin Pharmacol. 1992;32 (3):277–283.
45. Vrijens B, Belmans A, Matthys K et al. Effect of intervention through a pharmaceutical care program on patient adherence with prescribed oncedaily atorvastatin. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2006;15 (2):115–121.
46. Hagstrom B, Mattsson B, Rost IM, Gunnarsson RK. What happened to the prescriptions? A single, short, standardized telephone call may increase compliance. Fam Pract. 2004;21 (1):46–50.
47. Kirscht JP, Kirscht JL, Rosenstock IM. A test of interventions to increase adherence to hypertensive medical regimens. Health Educ Q. 1981 Fall; 8(3):261–272.
48. Collier AC, Ribaudo H, Mukherjee AL et al. A randomized study of serial telephone call support to increase adherence and thereby improve virologic outcome in persons initiating antiretroviral therapy. J Infect Dis. 2005;192 (8):1398–1406.
49. Gabriel M, Gagnon JP, Bryan CK. Improved patients compliance through use of a daily drug reminder chart. Am J Public Health. 1977;67 (10):968–969.
50. Sclar DA, Chin A, Skaer TL et al. Effect of health education in promoting prescription refill compliance among patients with hypertension. Clin Ther. 1991;13 (4):489–495.
51. Исследование кардиопрепаратов, содержащих бисопролол, на выполнение требований общей статьи Европейской фармакопеи, а также механических свойств таблеток по дополнительно введенным показателям. – M.: Министерство обороны РФ. 111 Главный государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз, 2010. – 33с.