Язвенный колит. Неспецифический язвенный колит. Болезнь Крона у детей

Неспецифический язвенный колит - хроническое воспалительное заболевание кишечника, характеризующееся поверхностным воспалением слизистой оболочки, ректальным кровотечением, диареей и болью в животе. В отличие от болезни Крона, неспецифический язвенный колит обычно ограничивается толстой кишкой, а само воспаление ограничено слизистой оболочкой. Заболевание затрагивает любые возрастные группы от младенцев до пожилых людей, с максимальным пиком заболеваемости в возрасте от 15 до 30 лет и между 50 и 70 годами.

Механизм возникновения и развития неспецифического язвенного колита

Хотя точный механизм возникновения и развития болезни (этиопатогенез) неспецифического язвенного колита до сих пор точно не установлен, выявлено несколько иммунологических, генетических и экологических факторов, способствующих заболеванию. В последние годы осносвной фокус исследований переместился на взаимодействие между кишечной микробиотой и защитными механизмами кишечного барьера, слизистым слоем и иммунной системой слизистой оболочки. Язвенный колит можно рассматривать как иммуно-опосредованное расстройство, которое развивается у генетически предрасположенных людей из-за дисрегулированных иммунных реакций против внутрипросветных антигенов в кишечнике.

В недавнем метаанализе исследований ассоциации генома для болезни Крона и неспецифического язвенного колита были идентифицированы более 160 ассоциированных с воспалительными заболеваниями кишечника локусов. Многие из них связаны как с язвенным колитом, так и с болезнью Крона. Более низкая наследуемость у монозиготных близнецов в 15% при неспецифическом язвенном колите и 30% при болезни Крона, указывает на то, что генетический вклад при колите значительно слабее, чем при болезни Крона, а факторы окружающей среды оказывают чрезвычайно сильное влияние на болезнь, как на рост заболеваемости язвенным колитом так и его распространение во всем мире.

Интересно, что дети, эмигрировавшие вместе с родителями из районов с низкой распространенностью заболевания язвенным колитом в райны с высокими показателеми, заболевали язвенным колитом чаще чем их родители. Это говорит о том, что факторы окружающей среды во время младенчества и раннего детства влияют на развивающуюся иммунную систему и микробиоту кишечника, и имеют решающее значение в развитии неспецифического язвенного колита. Питание с высоким содержанием насыщенных жиров, обычное явление для современной повседневной пищи, изменяет состав кишечной микрофлоры, что приводит к увеличению числа колитов.

Диагностические критерии неспецифического язвенного колита

Диагностика неспецифического язвенного колита основана на истории болезни и клинической оценке, а затем подтверждается лабораторными, радиологическими, эндоскопическими, гистологическими и серологическими результатами.

Наиболее важные диагностические критерии

1. Клинические симптомы, которые должны присутствовать на не менее 4 недель:
- Диарея
- Явные или оккультные (скрытые) ректальное кровотечения. Оккультное кровотечение распознаются только при анализе кала на скрытую кровь
- Боль в животе до, после или во время дефекации
- Необходимо исключить следующие кишечные инфекции: Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, E coli 0157: H7, Clostridium difficile.

2. Лабораторные показатели заболевания
- Железодефицитная анемия
- Тромбоцитоз
- Гипоальбуминемия
- Аутоантитела: перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела АНЦА, антитела к бокаловидным клеткам кишечника GAB
- Повышенный фекальный кальпротектин

3. Эндоскопические особенности и гистологические критерии

Пациенты с язвенным колитом классифицируются в зависимости от распространённости и тяжести заболевания, возраста, особенностей проявлений и генетических маркеров. Перед постановкой диагноза следует исключить инфекционные, ишемические и иные причины колита.

Однако общепринятого каталога хорошо определенных критериев или балльной оценки для классификации язвенного колита не существует. В связи с чем у 5-10% пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника нет возможности поставить точный диагноз, неспецифический язвенный колит или болезнь Крона.

Медицинская история и клинические проявления НЯК

Анамнез пациента должен включать вышеперечисленные клинические симптомы,соответствующие воспалительному заболеванию кишечника и возможный семейный анамнез, так как родственники первой степени у пациентов с НЯК имеют в 10-15 раз повышенный риск развития заболевания. Клинически НЯК характеризуется кровавой диареей и хронической абдоминальной болью, неспецифическое воспаление слизистой оболочки в терминальной подвздошной кишке встречается у 10-20% пациентов с язвенным колитом. Вовлечение верхних отделов желудочно-кишечного тракта является спорным вопросом, особенно у детей.

Общая клиническая картина в основном зависит от степени поражения кишечника, активности болезни, а также внеуниверсальных проявлений и осложнений. Воспалительные артропатии и первичный склерозирующий холангит являются наиболее распространенными и важными внеуниверсальными проявлениями при неспецифическом язвенном колите и диагностируются примерно у 2-10% пациентов. Другие встречающиеся вне кишечные проявления включают: кожу (узловатая эритема, гангренозная пиодермия), глаза (эписклерит, увеит) и кости (остеопороз).

Эндоскопическая диагностика НЯК

При диагностировании пациенты должны пройти эндоскопическую оценку состояния, илеоколоноскопию и гастродуоденоскопию. По степени заболевания, пациенты классифицируются как имеющие проктит, левосторонний колит или панколит. В отличие от взрослых НЯК у детей, чаще затрагивает всю ободочную кишку (панколит) и поэтому чаще ассоциируется с острым колитом.

Лабораторные и серологические маркеры

Лабораторные особенности не являются специфическими для неспецифического язвенного колита маркерами. Они обнаруживают сам факт воспалительного процесса или проблемы с усваиваемостью:дефицит железа, анемия, и могут помочь оценить активность болезни, а также возможные осложнения. Наиболее часто изучаемыми серологическими маркерами при воспалительных заболеваниях кишечника являются антинейтрофильно-цитоплазматические антитела (АНЦА) и антитела к Saccharomyces cerevisiae (ASCA). Перинуклеарные или атипичные АНЦА можно найти у 50-70% пациентов с язвенным колитом и менее чем у 10% пациентов с болезнью Крона. Положительность АНЦА и отрицательный тест на специфичные для болезни Крона антитела к Saccharomyces cerevisiae указывают на то, что НЯК более вероятен, чем болезнь Крона.

У пациентов с неклассифицированным воспалительным заболеванием кишечника определение ANCA и ASCA может помочь в установлении окончательного диагноза. Другим серологическим маркером, специфичным для НЯК, являются антитела к бокаловидным клеткам кишечника GAB, встречающиеся у 15-28% пациентов с язвенным колитом. Если аутоантигенные мишени, используемые для тестирования, правильно подобраны и подготовлены, GAB являются высокоспецифичными для НЯК.

Индексы активности язвенного колита

Для классификации и прогноза лечения НЯК существует несколько индексов активности, хотя для клинической практики достаточно описать активность болезни как мягкую - стул с кровью до четырех раз в день, умеренную - стул от четырех до шести раз в день и тяжелую - стул более шести раз в день температура, тахикардия. При фульминантном колите (быстропрогрессируюшем, остром), как самой тяжелой форме, стул с кровью более 10 раз в день, с анемией и признаками токсического мегаколона.

Оригинал статьи: Conrad K, et al, Diagnosis and classification of ulcerative colitis, Autoimmun Rev (2014),

Гранулематозный или регионарный энтерит и/или колит, трансмуральный илеит, терминальный илеит, CD, Crohn Disease

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Болезнь крона [регионарный энтерит] (K50), Язвенный (ХРОНИЧЕСКИЙ), Язвенный (ХРОНИЧЕСКИЙ), Язвенный (ХРОНИЧЕСКИЙ), Язвенный (ХРОНИЧЕСКИЙ), Язвенный колит неуточненный (K51.9)

Гастроэнтерология детская, Педиатрия, Хирургия детская

Общая информация

Краткое описание

Утверждено на Экспертной комиссии

По вопросам развития здравоохранения

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

Язвенный колит - хроническое рецидивирующее воспалительное поражение толстой кишки, распространяющееся непрерывно в проксимальном направлении от прямой кишки.

Болезнь Крона - неспецифическое первично-хроническое, гранулематозное воспалительное заболевание с вовлечением в процесс всех слоев стенки кишечника, характеризующееся прерывистым (сегментарным) поражением различных отделов желудочно-кишечного тракта. Следствием трансмурального воспаления является образование свищей и абсцессов.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола : Неспецифический язвенный колит. Болезнь Крона у детей.

Код протокола

Код(ы) МКБ - 10:

K50.0 Болезнь Крона тонкой кишки

K50 Болезнь Крона (регионарный энтерит)

K50.1 Болезнь Крона толстой кишки

K50.8 Другие разновидности болезни

K50.9 Болезнь Крона неуточненная Крона

K51 Язвенный колит

K51.0 Язвенный (хронический) энтероколит

K51.1 Язвенный (хронический) илеоколит

K51.2 Язвенный (хронический) проктит

K51.3 Язвенный (хронический) ректосигмоидит

K51.9 Язвенный колит неуточненный

Сокращения, используемые в протоколе

АлТ - аланинаминотрансфераза

АсТ - аспартатаминотрансфераза

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

БК - болезнь Крона

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ГКС - глюкокортикостероиды

ЛОР - оториноларинголог

МНО - международное нормализованное отношение

ОАК - общий анализ крови

ОАМ - общий анализ мочи

ПВ - протромбиновое время

ПТИ - протромбиновый индекс

ПЦР - полмеразно-цепная реакция

РФМК - растворимые фибриномономерные комплексы

СРБ - С-реактивный белок

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ТВ - тромбиновое время

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФНО - фактор некроза опухоли

ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия

ЭКГ - электрокардиография

ЯК - язвенный колит

5-АСК - 5-аминосалициловая кислота

ANCA - антинейтрофильные цитоплазматические антитела

IgG - иммуноглобулины класса G

PUCAI - Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index

РCDAI - Pediatrics Crohn’s Disease Activity Index

Дата разработки протокола: 2014 г.

Пользователи протокола - педиатры стационаров и поликлиник, детские гастроэнтерологи, врачи общей практики, фельдшеры скорой медицинской помощи.

Классификация

Клиническая классификация

Язвенный колит:

По протяженности воспалительного процесса:

Проктит,

Левосторонний колит (включая проктосигмоидит, до селезеночного изгиба);

Тотальный колит (распространенный колит или панколит с ретроградным илеитом или без него).

По характеру течения:

Рецидивирующий (часто, редко);

Непрерывный

По тяжести атаки:

Легкий,

Средний,

Тяжелый)

По ответу на стероидную терапию:

Стероидо-резистентность - сохранение активности заболевания несмотря на в\в введение или пероральный прием адекватной дозы ГКС в течение 7-14 дней

Стероидо-зависимость - достижение клинической ремиссии на фоне терапии кортикостероидами и возобновление симптомов при снижении дозы или в течение 3 месяцев после их полной отмены, а также в случаях, если терапию стероидами не удается прекратить в течение 14-16 недель.

Степень активности у детей определяется по педиатрическому индексу активности при язвенном колите (PUCAI) (Таблица 1)

Таблица 1 Педиатрический индекс активности при язвенном колите (PUCAI)

Интерпретация баллов:

Высокая активность: 65 и выше

Умеренная активность: 35-64

Легкая активность: 10-34
. Ремиссия (заболевание не активно): ниже 10

Болезнь Крона

Для оценки клинической активности (тяжести) БК используется индекс активности БК (Pediatrics Crohn’s Disease Activity Index (РCDAI), индекс Беста).

При расчете учитываются только клинические (но не эндоскопические) критерии. Максимальное количество баллов - 600 (таблица 2). РCDAI<150 баллов расценивается как ремиссия БК, индекс >150 баллов - как активная болезнь с разделением на низкую (150-200 баллов), умеренную (200-450) и высокую активность (более 450 баллов) .

Таблица 2. Педиатрический индекс активности болезни Крона РCDAI

Минимальная сумма баллов 0 максимальная 100, чем выше сумма, тем выше активность воспаления.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

ОАК (6 параметров);

Определение общего белка и белковых фракций;

Коагулограмма (толерантность плазмы к гепарину, АЧТВ, времени рекальцификации, ПВ-ПТИ-МНО, РФМК, ТВ, фибриноген);

Копрограмма;

Бактериологическое исследование кала на дисбактериоз;

УЗИ органов брюшной полости;

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

Биохимический анализ крови (определение АЛТ, АСТ, тимоловой пробы, билирубина, общего холестерина, глюкозы, СРБ);

Исследование кала на яйца гельминтов;

Определение антигена p24 ВИЧ в сыворотке крови ИФА-методом;

Рентгеноскопическое исследование желудка с контрастированием (двойное контрастирование);

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

ОАК (6 параметров);

Биохимический анализ крови (общий белок и фракции, СРБ, АСТ, АЛТ, билирубин, тимоловая проба, ЩФ, электролиты)

Исследование кала (копрограмма);

Фиброректосигмоидоскопия с исследованием гистологического препарата

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):

ОАК (6 параметров);

Биохимический анализ крови (определение общего белка, белковых фракций, сывороточного железа);

Коагулограмма (определение толерантности плазмы к гепарину, АЧТВ, времени рекальцификации, ПВ-ПТИ-МНО, РФМК, ТВ, фибриноген);

Определение электролитов крови;

Анализ кала на скрытую кровь;

Фиброректосигмоидоскопия с исследованием гистологического препарата;

Тотальная фиброколоноскопия;

Ирригоскопия/ирригография (двойное контрастирование);

Гистологическое исследование биоптатов

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):

Определение антинейтрофильных цитоплазматических Ig G (ANCA combi) в сыворотке крови ИФА-методом;

Тотальная видеоколоноскопия;

КТ толстого кишечника (виртуальная колоноскопия) ;

Диагностические критерии БК и ЯК:

Жалобы и анамнез:

Болезнь Крона:

Боли в правой подвздошной области

Перианальные осложнения (парапроктит, анальные трещины, аноректальные свищи)

Лихорадка

Внекишечные проявления (болезнь Бехтерева, артриты, поражения кожи)

Внутренние свищи

Потеря массы тела

Язвенный колит:

Кровотечение из прямой кишки;

Учащенное опорожнение кишечника;

Постоянные позывы на дефекацию;

Стул преимущественно в ночное время;

Боли в животе преимущественно в левой повздошной области;

Тенезмы.

Физикальное обследование:

Дефицит массы тела;

Симптомы интоксикации;

Симптомы полигиповитаминоза,

Болезненность при пальпации живота преимущественно в правой и левой подвздошных областях.

Педиатрический индекс активности язвенного колита (PUCAI).

Лабораторные исследования:

ОАК: ускоренная СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, анемия, ретикулоцитоз.

Биохимический анализ крови: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, СРБ, увеличение альфа-2 глобулинов

ИФА: обнаружение антинейтрофильных цитоплазматических Ig G (ANCA) подтверждает диагноз аутоиммунных заболеваний (язвенного колита).

Инструментальные исследования:

Колоноскопия, ректороманоскопия: наличие поперечных язв, афт, ограниченных участков гиперемии, отека в виде «географической карты», свищи с локализацией на любом участке желудочно-кишечного тракта.

Контрастная рентгенография с барием - ригидность кишечной стенки и ее бахромчатые очертания, стриктуры, абсцессы, опухолеподобные конгломераты, свищевые ходы, неравномерное сужение просвета кишечника вплоть до симптома «шнурка». При ЯК: грануляции (зернистость) слизистой, эрозии и язвы, зубчатость контуров, сморщивание.

Гистологогическое исследование - отек и инфильтрация лимфоидными и плазматическими клетками подслизистого слоя, гиперплазия лимфоидных фолликулов и пейеровых бляшек, гранулемы. При прогрессировании заболевания нагноение, изъязвление лимфоидных фолликулов, распространение инфильтрации на все слои кишечной стенки, гиалиновое перерождение гранулем.

УЗИ: утолщение стенки, уменьшение эхогенности, анэхогенное утолщение стенки кишечника, сужение просвета, ослабление перистальтики, сегментарное исчезновение гаустр, абсцессы.

Показания для консультации специалистов:

Окулист - для исключения поражения органа зрения);

Ревматолог - при вовлеченности в аутоиммунный процесс суставов);

Хирург - при подозрении на острую токсическую дилатацию толстой кишки; при отсутствии положительной динамики от консервативной терапии);

Онколог (при появлении признаков дисплазии, рака).

Фтизиатр - для решения вопроса о проведении биологической терапии

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз ЯК и БК

Таблица 3 Дифференциальная диагностика ЯК и БК

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:

Обеспечение ремиссии

Профилактика осложнений

Предупреждение операции

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение

Режим:

Режим 1 - постельный;

Режим 2 - полупостельный;

Режим 3 - общий.

Диетотерапия - рекомендуется вареная и приготовленная на пару протертая пища с ограничением клетчатки, жира и индивидуально непереносимых продуктов (как правило, молока). Диета № 4 (б, в). Из питания исключаются молоко и молочные продукты, жиры (средне- и короткоцепочечные), жареные, острые и соленые блюда, продукты, содержащие грубую растительную клетчатку (грибы, отруби, сливы, курага, киви, белокочанная капуста, редис и др.), ограничивают продукты, содержащие глютен (пшеница, рожь, овес и др.). Пациентам с обезвоживанием показано дополнительное введение жидкости. При тотальном поражении кишечника, с целью обеспечения функционального покоя, возможен перевод на полное парентеральное питание с переходом на зондовое или энтеральное питание с использованием полимерных и элементных диет.

Медикаментозное лечение

5-АСК

Пероральные препараты 5-АСК рекомендованы в качестве терапии первой линии для индукции и поддержания ремиссии у детей с легкой и средне-тяжелой активностью язвенного колита. Комбинированная терапия пероральными препаратами 5-АСК и местными препаратами 5-АСК более эффективна.

Месалазин: орально 30-50 мг\кг\сут (макс. 4 г\сут) в 2 приема; ректально 25 мг\кг (до 1 г. однократно); (детям с 6 лет) в течение 8-12 недель с постепенным, снижением дозы.

Сульфасалазин: орально 40-60 мг\кг\сут. в 2 приема (макс. 4 г\сут) (детям с 6 лет) .

Пероральные ГКС при ЯК у детей эффективны в индукции ремиссии, но не для поддержания ремиссии. Пероральные ГКС рекомендуется применять при средне-тяжелой атаке с системными проявлениями и у отдельных пациентов с тяжелой атакой без системных проявлений или у пациентов, не достигших ремиссии на фоне терапии оптимальной дозой 5-АСК. При тяжелой атаке проводится внутривенная стероидная терапия.

Преднизолон из расчета 1-2 мг/кг массы тела в сутки (4-8 недель) с постепенным снижением дозы и отменой в течение 3-4 мес. .

При назначении гормональной терапии необходимо учитывать следующее:

Обязательный является сопутствующий прием препаратов кальция, витамина D
. В период лечения необходим регулярный контроль уровня глюкозы в крови.

Тиопурины

Рекомендуются для поддержания ремиссии у детей с непереносимостью 5-АСК или у пациентов с часто рецидивирующим течением (2-3 обострения в год) или развитием гормонозависимой формы заболевания на фоне проведения терапии 5-АСК в максимальных дозах; тиопурины неэффективны для индукции ремиссии. Тиопурины рекомендуются для поддерживающей терапии при остром тяжелом колите после индукции ремиссии при помощи стероидов, поскольку вероятность агрессивного течения заболевания у таких пациентов выше. В то же время, у детей с острым тяжелым колитом, ранее не получавших 5-АСК, при условии быстрого ответа на стероиды может рассматриваться поддерживающая монотерапия 5-АСК. Терапевтический эффект тиопуринов достигается в период до 10-14 недель от начала лечения.

Азатиоприн 1-2,5 мг\кг;

Меркаптопурин —1-1,5 мг/кг в 2 приема.

Терапию тиопуринами следует прекратить при клинически значимой миелосупрессии или панкреатите.

Метотрексат может применяться только в ограниченной подгруппе пациентов с ЯК, с отсутствием ответа или непереносимостью тиопуринов .

Биологическая терапия

У пациентов с хроническим непрерывным или гормонозависимым течением ЯК, не контролируемым 5-АСК или тиопуринами, свищевых форм БК, а также в терапии детей и подростков 6-17 лет следует рассмотреть возможность назначения инфликсимаба . Инфликсимаб следует назначить при гормонорезистентной форме заболевания (устойчивости как в пероральном, так и внутривенным препаратам). Если инфликсимаб был назначен при острой атаке у пациента, ранее не получавшего тиопурины, биологическая терапия может использоваться как вспомогательная для перехода на терапию тиопуринами. В этом случае, терапию инфликсимабом можно прекратить спустя приблизительно 4-8 месяцев. Инфликсимаб является препаратом первой линии биологической терапии у детей с ЯК и назначается в дозе 5 мг\кг (3 индукционные дозы в течение 6 недель с последующим введением по 5 мг\кг каждые 8 недель в качестве поддерживающей терапии). Может потребоваться индивидуальный подбор дозы . Адалимумаб может применяться только у пациентов с потерей ответа на инфликсимаб или непереносимости инфликсимаба . Оптимальная начальная доза составляет 160 мг с последующим введением 80 мг через 2 нед. Поддерживающие инфузии подкожно (40 мг каждые 2 недели) у пациентов, у которых первое введение препарата было эффективным, увеличивают длительность ремиссии

Инфликсимаб 5 мг\кг (3 индукционные дозы в течение 6 недель с последующим введением по 5 мг\кг каждые 8 недель в качестве поддерживающей терапии).

Адалимумаб 160 мг с последующим введением 80 мг через 2 нед, затем поддерживающие инфузии подкожно (40 мг каждые 2 недели)

Перед началом биологической терапии консультация фтизиатра - скрининг на туберкулез (рентгенография органов грудной клетки, квантифероновый тест, при невозможности его проведения - проба Манту, Диаскин-тест)

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Месалазин 250 мг, 500 мг, табл.;

Сульфасалазин 500мг, табл.;

Преднизолон 0,05 табл.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Метронидазол 250 мг, табл.;

Тиамина бромид 5% 1,0;

Пиридоксина гидрохлорид 5% 1,0;

Ретинола пальмитат капсулы 100 000 МЕ;

Альфа-токоферол ацетат капсулы 100 мг;

Лактулоза 250 мл, 500 мл р-р для приема внутрь.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Месалазин 250 мг, 500 мг, табл.

Сульфасалазин 500мг, табл.

Преднизолон 0,05 табл.

Настоящие рекомендации разработаны экспертной комиссией «Российской гастроэнтерологической ассоциации», ООО «Ассоциация колопроктологов России» и «Общества по изучению воспалительных заболеваний кишечника» при «Ассоциации колопроктологов России» в составе:

СОКРАЩЕНИЯ 4

1. ВВЕДЕНИЕ 4

2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА 5

3. ДИАГНОСТИКА ЯЗВЕННОГО КОЛИТА 7

4. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА 10

5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА 13

6. ПРОГНОЗ 18

СОКРАЩЕНИЯ

С-рБ – С-реактивный белок

5-АСК – 5-аминосалициловая кислота

6-МП – 6-меркаптопурин

АБ - антибиотики

АЗА – азатиоприн

БК – болезнь Крона

ВЗК – воспалительные заболевания кишечника

ГКС - глюкокортикостероиды

ДИ – доверительный интервал

ИАРА – илеоанальный резервуарный анастомоз

ИФМ – инфликсимаб

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

ПСХ – первичный склерозирующий холангит

РКИ – рандомизированное контролируемое испытание

СРР – синдром раздраженного резервуара

УД – уровень доказательности

ЯК – язвенный колит

1. 1. Введение

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), к которым относятся язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК), были и остаются одной из наиболее серьезных проблем в современной гастроэнтерологии. Несмотря на то, что по уровню заболеваемости ВЗК значительно уступают другим гастроэнтерологическим заболеваниям, но по тяжести течения, частоте осложнений и летальности, во всем мире они занимают одно из ведущих мест в структуре болезней желудочно-кишечного тракта. Постоянный интерес к ВЗК обусловлен прежде всего тем, что, несмотря на многолетнюю историю изучения, их этиология остается неизвестной, а патогенез раскрыт недостаточно 1 2 .

Язвенный колит (ЯК) – хроническое заболевание, которое поражает только толстую кишку и никогда не распространяется на тонкую кишку. Исключение составляет состояние, обозначенное термином «ретроградный илеит», однако, это воспаление носит временный характер и не является истинным проявлением ЯК.

Распространенность ЯК составляет от 21 до 268 случаев на 100 тыс.населения. Ежегодный прирост заболеваемости составляет 5-20 случаев на 100 тыс.населения, и этот показатель продолжает увеличиваться (приблизительно в 6 раз за последние 40 лет) 3 .

Социальную значимость ЯК определяет преобладание заболевания среди лиц молодого трудоспособного возраста – пик заболеваемости ЯК приходится на 20-30 лет, а также ухудшение качества жизни из-за хронизации процесса, а следовательно, частого стационарного лечения 4 .

Настоящие рекомендации по диагностике и лечению больных ЯК являются руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение таких пациентов. Рекомендации подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области. Данные рекомендации составлены на основании данных литературы и Европейского доказательного консенсуса по диагностике и лечению язвенного колита, являющегося главенствующим руководством по лечению ЯК в странах Европейского союза.

Настоящие рекомендации включают в себя следующие разделы: определение и классификация язвенного колита, диагностика, консервативное и хирургическое лечение. Для отдельных положений рекомендаций приведены уровни доказательности согласно общепринятой классификации Оксфордского Центра доказательной медицины (Таблица 1).

Таблица 1. Уровни доказательности и степени рекомендаций на основании руководства Оксфордского центра доказательной медицины 5

Жители мегаполисов ввиду сложившейся экологической ситуации и в связи с урбанизацией чаще подвержены различным заболеваниям, как в молодом, так и в преклонном возрасте. Сегодня мы обсудим, чем опасен для здоровья неспецифический язвенный колит, лечение которого еще мало изучено.

Почему появляется этот недуг?

Неспецифический язвенный колит кишечника представляет собой патологическое состояние, при котором поражается слизистое покрытие толстой кишки. На поверхности образуются язвы.

Такое заболевание не провоцируется инфекционными или бактериологическими возбудителями. Оно не передается от больного человека к здоровому.

На заметку! О прогрессировании кишечного неспецифического колита может свидетельствовать кровотечение из прямой кишки. Это серьезный повод для безотлагательного обращения за квалифицированной медицинской помощью.

Чаще всего описываемая патология поражает людей, перешагнувших 60-летний рубеж. Но как показывает медицинская практика, и в молодом возрасте, в частности, до 30 лет, может диагностироваться колит.

К числу причин, провоцирующих заболевание неспецифическим язвенным колитом, следует отнести:

• генетическую предрасположенность;
• нарушение кишечной микрофлоры;
• мутации генов;
• инфекции в органах пищеварительного тракта невыясненной этиологии;
• несбалансированный рацион;
• частое переживание стрессовых ситуаций;
• бесконтрольный прием ряда противовоспалительных препаратов, а также контрацептивов орального типа.

Симптоматика патологии

Неспецифический язвенный колит у детей различных возрастных категорий, в том числе подростковой, прогрессирует в 8-15% случаев. А вот у грудничков, согласно статистическим данным, он практически не проявляется.

До сегодняшнего дня достоверно причины этого заболевания не изучены. Симптомы и лечение неспецифического язвенного колита у детей и взрослых одинаковы.

Важно! Описываемое патологическое состояние относится к числу хронических. При лечении можно добиться стойкой ремиссии, которая под воздействием определенных факторов сменяется острой формой.

Как же распознать неспецифический язвенный колит? Симптомы этой патологии делят условно на две категории:

• кишечные;
• внекишечные.

• диарею с кровяной примесью;
• болевые ощущения различной интенсивности в области живота;
• повышение температуры человеческого тела до субфебрильных отметок;
• резкое снижение массы тела;
• патологическую слабость;
• ухудшение аппетита;
• головокружение;
• ложные позывы к дефекации;
• метеоризм;
• недержание каловых масс.

Что касается внекишечной симптоматики, то проявляется она крайне редко, примерно в 10-20% клинических случаев. К числу внекишечных признаков следует отнести:

• воспалительные процессы в суставной и костной ткани;
• поражение кожных покровов, слизистой глазной оболочки, ротовой полости;
• повышение уровня артериального давления;
• тахикардию.

На заметку! Первичным признаком прогрессирования неспецифического язвенного колита считается наличие кровяных примесей в продуктах дефекации. В этом случае следует безотлагательно обратиться к профильному доктору и пройти обследование.

При диагностировании язвенного неспецифического колита профильные доктора в первую очередь определяют степень тяжести недуга, в частности, прогрессирования язвенных процессов.

Лечение практически всегда имеет комплексный характер и включает в себя:

• диетотерапию;
• прием лекарственных препаратов;
• хирургическое вмешательство.

Важно своевременно диагностировать неспецифический язвенный колит. Диета поможет пациенту улучшить самочувствие и облегчить проявляющуюся симптоматику. Кроме того, замедляется процесс прогрессирования патологии.

Когда заболевание переходит в стадию обострения, человеку, страдающему кишечным неспецифическим колитом, необходимо полностью отказаться от приема пищи. В эти дни разрешается пить только фильтрованную воду без газа.

Когда же заболевание переходит в фазу стойкой ремиссии, пациенту необходимо придерживаться диетического рациона. Табу накладывается на жирную пищу, предпочтение следует отдать продуктам с большой концентрацией белка.

Параллельно с соблюдением диеты пациенту назначается прием фармакологических препаратов:

• витаминов;
• противовоспалительных нестероидных;
• антибиотиков.

На заметку! Самолечением заниматься нельзя. В каждом конкретном случае, исходя из клинической картины неспецифического язвенного колита, пациенту индивидуально подбирается подходящий лекарственный препарат.

К хирургическому вмешательству профильные специалисты прибегают только в крайних случаях, когда консервативное лечение не дало никаких положительных результатов. Помимо этого, прямыми показаниями к операции считаются следующие факторы:

• злокачественные процессы в кишечнике;
• перфорация кишечных стенок;
• кишечная непроходимость;
• абсцессы;
• кровотечение профузного типа;
• наличие токсического мегаколона.

Альтернативные способы лечения

Некоторые врачи советуют пациентам, страдающим неспецифическим язвенным колитом, помимо приема фармакологических средств и соблюдения диеты применять для лечения средства народной медицины.

Весьма эффективными считаются микроклизмы, которые делаются на основе облепихового масляного экстракта и шиповника. Только предварительно необходимо заручиться поддержкой лечащего врача. Также для ослабления симптоматики и улучшения самочувствия принимают отвары из кровохлебки.

Важно! Ни в коем случае нельзя отказываться от медикаментозной терапии в пользу альтернативного лечения.

Язвенный колит является достаточно серьезным воспалительным заболеванием кишечника. Связано это с тяжестью течения, большим количеством осложнений и нередкими случаями летального исхода. При отсутствии лечения заболевание может привести к злокачественному образованию. При неспецифическом язвенном колите клинических рекомендаций врача нужно придерживать максимально строго, чтобы не допустить развития осложнений.

Классификация язвенного колита

Язвенные колиты отличают по характеру течения, локализации, тяжести проявлений и реакции на терапию.

По протеканию заболевания различают:

• острую и хроническую формы;
• фульминантную, другими словами молниеностную;
• рецидивирующую, когда стадии обострения сменяются стадиями ремиссии. Периоды могут длиться от одного до трех месяцев;
• непрерывную, когда симптоматика сохраняется свыше шести месяцев.

Тяжесть заболевания может быть легкая, среднетяжелая и тяжелая. Зависит от многих факторов, таких как тяжесть текущей стадии, наличие или отсутствие осложнений, реакция на проводимое лечение и так далее.

В зависимости от вида язвенного колита клинические рекомендации будут отличаться. Лечение назначается доктором в индивидуальном порядке.

Неспецифический колит является рецидивирующей формой заболевания, поскольку стадии обострения сменяют ремиссии. Симптомы язвенного колита у взрослых в период обострения может отличаться в зависимости от очага поражения и интенсивности протекающего процесса.

Если поражена прямая кишка, наблюдаются кровяные выделения из заднего прохода, болезненные ощущения в нижней части живота, ложные позывы. При поражении ободочной кишки отмечается диарея, а сам кал содержит кровь. Помимо этого, ощущается ярко выраженная схваткообразная боль слева, у больного снижается аппетит и мучает диарея, что приводит к резкому снижению веса.

Если поражения кишечника глобальные, наблюдаются сильные боли в животе, обильная диарея с кровотечением. Это может привести к обезвоживанию организма или ортостатическому шоку из-за резкого снижения давления. Но наибольшую опасность представляет молниеностная форма заболевания, поскольку появляется риск разрыва стенки кишечника или токсическое увеличение самой кишки.

Помимо вышеперечисленного, у некоторых больных отмечаются другие внекишечные симптомы;

• стоматит;
• высыпания на коже;
• глазные воспалительные заболевания;
• поражения суставов, мягкость костей;
• заболевания желчевыводящей системы и почек.

Для диагностирования неспецифического язвенного колита рекомендации врачей следующие:

1. Колоноскопия – исследование просвета толстой кишки и внутренних стенок, включающее биопсию пораженного участка.
2. Ирригоскопия – обследование рентгеном с добавлением бария, в результате которого выявляются язвы, изменения размеров кишки, сужение просвета и так далее.
3. Компьютерная томография – дает полную картину состояния кишечника.
4. Копрограмма, анализы крови и кала.

При язвенном колите национальные рекомендации относительно лечения зависят от многих факторов, таких как очаг поражения, тяжесть стадии, наличие осложнений. В первую очередь назначается консервативное лечение, цель которого остановить развитие болезни и предупредить повторное появление. Легкие формы колита лечатся амбулаторно, в более тяжелых случаях – в стационаре. Медицинские препараты делятся на две категории:

1. противовоспалительные средства, иммунодепресанты и стероиды;
2. вспомогательные лекарства, которые назначаются в индивидуальном порядке.

Помимо медикаментов большое значение имеет питание больного. Надо соблюдать строгую диету, направленную на щадящее воздействие на кишечник. При этом пища должна быть калорийной и богатой на белки. Следует исключить сырые фрукты и овощи, спиртное, жареную жирную еду.

Смотрите видео о язвенном и неспецифическом язвенном колите.

В тех случаях, когда консервативное лечение не приносит результата или возникают серьезные осложнения, при неспецифическом язвенном колите национальные рекомендации направлены на необходимость хирургического вмешательства.

В самых тяжелых формах болезни, когда очаг поражения слишком большой, речь идет о полном удалении толстой кишки. В результате прооперированный больной остается инвалидом, потому что теряет способность к анальной дефекации. Поэтому хирургическое лечение назначают только в самых крайних случаях.

Язвенный колит у детей требует более серьезного подхода к диагностике и лечению. Связано это с трудностями при постановке диагноза, более тяжелыми и агрессивными формами протекания.

При язвенном колите у детей клинические рекомендации относительно лечения носят более серьезный характер, процесс выздоровления может занять не один год. В первую очередь проводится медикаментозная терапия с целью перевести заболевание в более легкую форму и добиться стадии ремиссии. При этом очень важно соблюдать диету, ограничить физическую активность, избегать стрессов, переутомлений и инфекционных заболеваний.

Кровотечения приводят к дефициту белка в организме, поэтому нужно употреблять больше рыбы, мыса, курицы, яиц. Если ребенок полностью соблюдал все предписания врача, то его масса тела должна начать увеличиваться. Это свидетельствует об успешности терапии.

Дополнительно к лечащим препаратам широкого спектра назначают местную терапию ранозаживляющими средствами, это позволяет облегчить состояние больного. Помимо этого, могут назначаться пищевые добавки, фитопрепараты и гомеопатия.

Если консервативное лечение не помогает или развиваются серьезные осложнения, врач назначает оперативное вмешательство.

При лечении неспецифического язвенного колита у детей клинические рекомендации доктора должны выполняться со всей ответственностью. Поскольку заболевание очень тяжелое, весь курс терапии занимает от нескольких месяцев до нескольких лет под постоянным контролем опытного гастроэнтеролога. Необходимо добиться полного взаимопонимания между врачом, родителями и ребенком, тогда возможно выздоровление без последствий язвенного колита или переход болезни в стадию ремиссии на долгое время.

Делитесь своим опытом лечения болезни кишечника - язвенного колита в