Острый гематогенный остеомиелит у детей. Острый и хронический остеомиелит у детей – как помочь своему ребенку? Лечение гематогенного остеомиелита у детей

Остеомиелит – серьезное заболевание костной ткани, довольно часто встречающееся в детском возрасте. В связи с повышенной физической активностью и частыми травмами заболевание нередко диагностируется у детей до года. Клиническая картина патологии может быть выражена слабо, что затрудняет диагностику остеомиелита в раннем возрасте.

Что такое остеомиелит

Остеомиелит – это гнойно-некротическое воспаление кости, костного мозга, близлежащих мягких тканей, которое возникает при проникновении в кость пиогенных бактерий.

Причины болезни

Возбудителями остеомиелита чаще всего являются стрептококковая, стафилококковая инфекция, пневмококки, реже грибки, протей, сальмонелла, кишечная палочка и другие микроорганизмы, производящие гной.

Входными воротами для инфекции, в первую очередь, являются раны и повреждения на коже.

Кроме этого, воспаление костной ткани может развиться на фоне имеющегося в организме очага инфекции – фурункулеза, ожога, отита, гнойной ангины, кариеса зубов. Через кровоток бактерии могут попасть к любой кости, но чаще всего у детей поражаются челюсти, позвоночник, голени, плечевые и бедренные кости.

Остеомиелит у новорожденных проявляется, как правило, в первые 2 недели жизни, и является результатом недостаточного ухода, мелких инфицированных травм или мастита у матери.

Инфекция начинает прогрессировать в кости, затем переходит на надкостницу, хрящевую ткань. Возникает абсцесс, который может перейти в некроз при позднем вмешательстве.

Симптомы остеомиелита у ребенка

Острый остеомиелит у грудных детей легко спутать с другими заболеваниями, так как основными признаками его выступают:

лихорадка;
рвота, понос;
вялость, слабость;
беспокойство;
потеря аппетита.

При осмотре можно увидеть покраснение кожи в области поражения. Ребенок щадит поврежденную конечность, старается не двигать ею и не касаться ее.

В более старшем возрасте дети жалуются на постепенно усиливающуюся боль в кости, которая обостряется при пальпации или движении.

Покраснение и отек очага инфекции появляется на 3 – 4 день после заражения. Под надкостницей формируется абсцесс. С прорывом его боль стихает, выявляется флуктуация, отек, покраснение.

Хронический остеомиелит развивается как следствие неправильного или неверного лечения острой формы. Он характеризуется периодами ремиссии и обострения, при котором на фоне относительного благополучия появляются вышеописанные симптомы. В области пораженной конечности могут образовываться флегмоны или свищи, из которых периодически появляется гной.

При развитии острого одонтогенного (воспаление костей челюсти) остеомиелита у детей появляются такие симптомы:

лихорадка, озноб;
общее недомогание;
возвышение причинного зуба над зубным рядом;
расшатывание соседних зубов;
гиперемия и сильный отек в области поражения;
зловонный запах изо рта;
резкая болезненность при смыкании челюстей;
лимфаденит, абсцессы лимфоузлов.

Виды заболевания

По этиологии остеомиелит подразделяется на:

Специфический (сифилитический, туберкулезный, бруцеллезный).
Неспецифический (вызванный гноеобразующими бактериями).

В зависимости от способа проникновения бактерий в организм различают такие виды остеомиелита:

Гематогенный:

острый;
хронический.

Вторичный:

огнестрельный;
травматический;
переходящий на кость с другого очага инфекции.

Болезнь может протекать в двух формах:

Острой (токсический, местный, септикопиемический остеомиелит).
Хронической (первичный хронический остеомиелит или последствие острого воспаления).

Осложнения и последствия

Наиболее частым осложнением заболевания является артрит конечностей. Кроме этого, остеомиелит может привести к таким последствиям:

деформация костей;
деструктивный вывих;
нарушение осанки;
нарушение опорно-двигательных функций в целом;
нарушение роста костей;
полное обездвиживание;
смерть в результате сепсиса.

Диагностика и обследование ребенка

При первых признаках заболевания необходимо показать ребенка травматологу. Возможно, понадобится консультация хирурга. Рентгенография пораженной конечности не является достоверным методом диагностики, так как изменения кости у детей на начальном этапе воспаления (первые 2 недели) не видны на снимке. Для подтверждения диагноза используют такие обследования:

общеклинический анализ крови – свидетельствует о воспалительном процессе;
пункция кости с последующей внутрикостной термометрией и тонометрией – про заболевание говорит повышение температуры внутри кости выше 37,2С и давление более 100 мм вод. Ст.;
исследование на лейкоцитарный состав костномозгового пунктата;
измерение местной температуры – температура над воспаленным участком выше общей на 2 – 4С;
электрорентгенография – выявляет костные изменения на 3 – 5 день болезни;
ЦСА – диагностирует очаг воспаления.

Как вылечить остеомиелит

Лечение заболевания основывается на комплексном воздействии на очаг воспаления и организм в целом. В большинстве случаев показана госпитализация. Примерная схема лечения остеомиелита:

Стимуляция иммунитета – Иммудон, Иммунал, витаминотерапия.
Десенсибилизация – стафилококковый антифагин или анатоксин, фильтрат, стафилококковая или стрептококковая вакцина, бактериофаги.
Антибактериальная терапия – наиболее эффективные антибиотик – Гентамицин, Кефзол, Линкомицин, Фузидин.
Фиксация пораженного участка гипсовой лангетой.
При образовании абсцесса производят его вскрытие и санацию под местной анестезией. Гной могут откачать сразу или поставить дренаж для постоянного оттока жидкости.
При одонтогенном остеомиелите удаляют больной зуб (источник инфекции), вскрывают поднадкостничный абсцесс и санируют очаг.

Реабилитация после лечения

После выписки ребенку показан массаж, ЛФК, бальнеотерапия. Дважды в год осуществляют профилактическое лечение:

Витамины.
Иммуномодуляторы.
Электрофорез с антибиотиком на пораженную конечность.
Лазеро – и магнитотерапию.

Диспансерное наблюдение длится на протяжении 3 лет.

Для полного заживления конечности важно также санаторно-курортное оздоровление.

Профилактика патологии

Так как остеомиелит у детей чаще развивается после травм, необходимо:

беречь ребенка от падений;
сразу же обрабатывать поврежденные ткани после травмы.

Для профилактики болезни также важно своевременно устранять очаги хронической инфекции (лечить хронический тонзиллит, кариес и другие бактериальные инфекции).

Доктор обращает внимание

Ранее остеомиелит считался смертельным недугом, но сейчас, при широчайшем выборе антибактериальных препаратов, заболевание можно вылечить в краткие сроки.
Во время лечения заболевания ребенок должен употреблять много жидкости и придерживаться растительной диеты.

Детский остеомиелит является серьезной проблемой, которой нельзя пренебрегать. Чем раньше будет установлен диагноз, тем эффективнее будет лечение. При несвоевременном обращении к специалисту остеомиелит может иметь тяжелые последствия, вплоть до смертельного исхода.

Видео к статье

В последнее время нередко у детей диагностируется остеомиелит - гнойно-некротический процесс, который развивается в костном мозге, самих костях, окружающих мягких тканях. Вызывается он бактериями, производящими гной. Это инфекционный процесс, который, являясь хроническим, может привести к костным деформациям ещё не сформировавшегося маленького скелета.

Из-за особенностей кровоснабжения у детей к остеомиелиту самыми восприимчивыми оказываются голень, плечевая кость, бедро, позвонок, челюстные суставы. Чтобы обезопасить ребёнка от неблагоприятных последствия данного заболевания, нужно прежде всего ограничить круг факторов, которые вызывают болезнь.

Причины

В зависимости от того, какая причина привела к остеомиелиту, заболевание классифицируют следующим образом:

неспецифическая форма вызывается гноеобразующими вредными микробами;
специфический остеомиелит становится вторичным заболеванием после туберкулёза, сифилиса, бруцеллёза.

В зависимости от того, каким именно путём проникает инфекция в организм, различают:

гематогенный - представляет собой воспаление, спровоцированное микроорганизмами, занесёнными в костный мозг с кровотоком;
негематогенный (его часто называют проще - вторичный): он может быть вызван травмами, огнестрельными ранениями, переходом воспаления с окружающих тканей.

Таким образом, в возникновении заболевания основную роль играют два фактора: травмы и гнойная инфекция. Так как мальчики отличаются большей непоседливостью и подвижностью, чем девочки, именно они чаще всего подвержены данному заражению. Среди мальчиков распространён одонтогенный остеомиелит - воспаление челюстных костей, которые повреждаются при драках, падении с высоты (велосипеда, дерева и т. д.).

Очень часто причиной остеомиелита у детей становятся очаги гнойной инфекции - импетиго, фурункулы, отит, ожоги, пиелонефрит, раны. На первом месте среди возбудителей - золотистый стафилококк, частота обнаружения которого составляет 80%; оставшиеся 20% - это стрептококк, кишечная палочка, сальмонеллы, палочка Пфейффера.

Как узнать, что у ребёнка начинает развиваться именно остеомиелит?

Симптомы заболевания

С точки зрения клинической картины острый гематогенный остеомиелит у новорождённых и детей более старшего возраста проявляется достаточно явно. К основным симптомам относятся:

озноб;
учащённый пульс;
вялость, слабость;
артрит конечностей;
дети более старшего возраста жалуются на боль в кости, которая со временем только усиливается;
через пару дней наблюдаются отёк и местное покраснение;
после того, как воспалительный очаг прорывается, боль уменьшается, но тут же выявляются отёк, покраснение;
в результате недолеченной, запущенной острой формы возникает хронический остеомиелит, симптоматика которого подтверждается уже лабораторно;
при анализе крови выявляется высокий лейкоцитоз, лейкопения, положительная гемокультура;
рентгеновский снимок поначалу может не выявить изменений, так как разрежение кости и утолщение надкостницы появляются позднее.

Диагностика осложнена тем, что заболевание нужно суметь отличить от похожих по симптоматике ревматизма, гнойного артрита, саркомы Юинга. Нередко в начальный период проявления первых симптомов заболевания у врачей может возникнуть подозрение на развитие злокачественной инфекции. Только при правильной постановке диагноза возможно грамотно назначенное лечение, которое будет являться гарантией успешного прогноза и отсутствия опасных последствий.

Лечение остеомиелита у детей

Современная терапия детского остеомиелита базируется на двух основных принципах - влиянии на микро- и макроорганизмы и непосредственно на очаг заболевания (то есть поражённый участок кости). Все методы лечения проводятся в стационарных условиях:

иммунотерапия;
десенсибилизирующая терапия - подкожное введение стафилококковых антифагина, стафилококкового анатоксина, фильтрата, стафилококковой, стрептококковой вакцины, бактериофага для утраты повышенной чувствительности организма к аллергену;
витаминотерапия;
антибиотики;
локальная декомпрессия - устранение сдавления костного мозга, его сосудов и корешков, удаление патологических образований, сдавливающих сосудистые и нервные структуры, часто сочетается со стабилизацией;
фиксация поражённого участка;
периостотомия - хирургическая операция, при которой рассекается надкостница (периоста) с отслоением (частичным) от кости;
дренирование (отток, откачивание гнойного содержимого) флегмоны (очага воспаления) мягких тканей.

После выписки из больницы проводятся амбулаторно массаж, лечебная физкультура, санация поражённых очагов, бальнеотерапия (воздействие минеральными водами). Стационарное лечение продолжают проводить дважды в год (обычно осенью и весной), включая иммуномодуляторы, десенсибилизирующую, магнито- , лазеро- и витаминотерапию, электрофорез с антибиотиками. Регулярно проводится контрольное рентгенологическое исследование: через полгода после выписки, а в дальнейшем - раз в год в течение трёх лет. В реабилитации детей важную роль играет санаторно-курортное лечение. Если проигнорировать основные методики терапии, последствия данного заболевания могут быть самыми плачевными.

Осложнения и последствия

После остеомиелита у детей могут развиться различного рода осложнения:

различные дефекты кости;
нестабильность в суставах;
деструктивный (разрушающий ткани) вывих;
нарушения роста костей;
у детей одним из самых распространённых последствий является артрит конечностей;
развивается хроническая стадия заболевания - вторично-хронический остеомиелит, который в будущем приведёт детей к проблемам с осанкой;
при защемлении спинного мозга травмируется весь опорно-двигательный аппарат;
часто диагностируемый у мальчиков остеомиелит верхней челюсти может спровоцировать менингит, который повлечёт за собой изменения во всём организме;
если болезнь поражает детские ножки или тазобедренный сустав, при запущенных формах может наступить полное обездвиживание.

Несмотря на часто диагностируемый остеомиелит у детей и такие серьёзные последствия после него, современная медицина успешно проводит терапию и даёт самые благополучные прогнозы. Смертельные исходы отмечаются статистикой всё реже и реже. Родителям же необходимо знать, что профилактика болезни очень проста. От них требуется лишь внимательнее относиться к здоровью своих деток, следить за тем, чтобы любые их раны и травмы не были инфицированы (для этого достаточно подвергать их спиртовой обработке), и вовремя обращаться за медицинской помощью.

Клинические проявления острого и хронического остеомиелита
Методы лечения и диагностика

Остеомиелит - воспалительный процесс, протекающий в костях, костном мозге, окружающих их мягких тканях. Остеомиелит у детей распространен в большей степени, чем среди взрослых по причине особенностей развития иммунной системы. Заболевание вызвано бактериями, производящими гной, которые попадают в кровь (а затем и в костную ткань) через кожу, слизистые, пуповину. Наиболее подвержены поражению: голень, бедро, плечевая кость, позвонок, верхняя челюсть и нижнечелюстные суставы. Однако, как следствие травмы, процесс может развиться в любой кости. Также возможны множественные поражения костей остеомиелитом. Заболеванию подвержены в большей степени мальчики по причине того, что они более подвижны и, следовательно, чаще получают всяческого рода травмы.

Классификация и этиология остеомиелита, возможные осложнения

В зависимости от течения заболевания, различают:

Острый - чаще всего развивается у детей.
Хронический - возникает, когда при поражении костных тканей, в них скапливаются лейкоциты, разрушающие кость, и постепенно ее омертвевшие участки отделяются от здоровых, давая условия для появления хронической инфекции.

В зависимости от этиологии различают:

Специфический - вызван какими-либо заболеваниями (золотистый стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, сальмонеллы, туберкулез, сифилис, лепра, бруцеллез), то есть является вторичным.
Неспецифический - возникает как самостоятельное заболевание, вызванное гноеобразующими вредными микробами (очаги гнойной инфекции - импетиго, фурункулы, отиты, ожоги, пиелонефрит, раны).

Существует несколько путей проникновения инфекции в организм ребенка. Наиболее распространенный путь - через кровь. Такой тип остеомиелита называется «гематогенный». В случае с наличием такой инфекции у новорожденных, возможно попадание ее в кровь через поврежденную пуповину. Также существует негематогенный путь - в этом случае инфекция может перейти с пораженных тканей, окружающих кость. Зачастую такой тип развивается вследствие различных травм.

Виды травм, которые могут спровоцировать развитие подобного воспалительного процесса: огнестрельные ранения, послеоперационные осложнения (эндопротезирование, пломбирование зубов, лечение переломов), травмы челюсти (вследствие этого развивается одонтогенный - остеомиелит челюстных костей), открытые переломы.

Факторы, повышающие риск появления болезни:

наличие внутренней инфекции;
воспаленный зуб;
недостаток витаминов вследствие плохого питания;
наличие открытых переломов;
нарушение функций почек и печени;
удаление селезенки.

Это заболевание, при отсутствии своевременного и адекватного лечения, может вызвать такие серьезные последствия, как артрит (часто наблюдается у младенцев), образование ложного сустава, костный склероз, анкилозы, переломы, деформации костей, нарушение их роста, возможен плеврит (при воспалении реберных костей), менингит (при поражении костей черепа), сепсис, поражение внутренних органов.

Любой воспалительный и гнойный процесс в организме ребенка всегда протекает очень тяжело. Остеомиелит у детей – это очень грозное и тяжелое заболевание, которое может возникнуть практически в любом возрасте. Эта патология характеризуется гнойно-некротическим поражением костного мозга, собственно ткани кости и надкостницы с вовлечением в процесс окружающих мягких тканей. Такое заболевание трудно диагностируется на ранних этапах развития, что часто не позволяет врачам вовремя начать этиотропную терапию, т.е. направленную на устранение причинного агента.

Эпифизарный остеомиелит, который возник у ребенка, с большой долей вероятности приведет к изменению структуры и формы кости. А впоследствии это предрасполагает к проблемам, требующим ортопедического лечения и коррекции.

Трубчатые кости ребенка, которые чаще всего подвержены остеомиелиту, состоят из 3-х отделов:

Эпифизарные части. Это концевые участки кости, которые имеют анатомические структуры для соединения с другими костям, формирования суставов, а также для прикрепления связок и мышц.
Диафизарная часть. Это средняя часть кости, которая содержит канал для костного мозга.
Метаэпифизарные части. В них содержатся зоны роста, за счет которых кости ребенка растут в длину.

Также кость покрыта надкостницей, которая осуществляет ее питание и рост в толщину. За счет сосудов, которые проходят непосредственно в костномозговой канал, происходит так называемое эндооссальное кровоснабжение (внутрикостное).

Именно такая особенность трофики трубчатых костей в организме человека становится предпосылкой для возникновения изолированного очага гнойно-некротического воспаления в костном мозге, который ограничен костью от окружающих мягких тканей.

Исходя из путей попадания инфекции в кость, выделяют следующие типы заболевания:

Гематогенный остеомиелит. Возбудитель попадает в костный мозг ребенка с током крови, чаще всего из другого очага инфекционного процесса в организме ребенка. Это вид заболевания встречается у детей чаще всего.
Постравматический остеомиелит. Он развивается в результате травмы (гематома, перелом костей, нарушения целостности мягких тканей) с последующим гнойным воспалением. Патологический процесс может распространяться, в том числе и на костную ткань и содержащийся там мозг.
Ятрогенный остеомиелит. Гнойно-некротический процесс в кости возникает как следствие медицинских вмешательств (операции на костной ткани, внутрикостные инъекции и т.д.).
Другие типы болезни, связанные в основном с контактной миграцией инфекции в кость из рядом расположенных участков пораженных мягких тканей.

Существует довольно широкий спектр причин, которые могут провоцировать остеомиелит у ребенка. В основном они связаны с наличием другого хронического очага воспаления, возбудитель из которого мигрирует в организме с током крови.

Причины развития остеомиелита у детей

Главной причиной заболевания является попадание инфекционных агентов (бактерий или вирусов) в полость костномозгового канала.

Согласно результатам различных исследований, у детей в превалирующем большинстве случаев гематогенного остеомиелита выявлялся золотистый стафилококк. Для диссеминированных форм болезни (когда наблюдаются множественные очаги гнойного воспаления в костях) более характерными возбудителями являются анаэробные инфекции.

Как правило, причины развития остеомиелита у ребенка такие:

Наличие очага инфекционного процесса , который и становится источником миграции возбудителей заболевания в ткань кости. Не всегда такой первичный очаг легко выявляется врачом при обследовании. Кариес зубов, хронический тонзиллит, отит, гайморит энтероколит и другие заболевания могут послужить источником бактерий, которые, мигрируя с током крови, поражают костный мозг.
Врожденная инфекция у ребенка. В ряде случаев возникновение остеомиелита у новорожденных детей связано именно с внутриутробным инфицированием или попаданием инфекционного агента в организм ребенка при родах.
Общее понижение активности иммунной системы. Это состояние может быть вызвано как врожденными, так и приобретенными иммунодефицитными синдромами у ребенка. Особенно часто снижение иммунитета наблюдается при вирусных заболеваниях или при некоторых бактериальных инфекциях (туберкулез, бруцеллез и т.д.), а также при онкологических процессах.
Локальное снижение кровотока в кости и снижение локальной активности иммунной защиты. Такие состояния провоцируются в основном переохлаждением, воспалением мягких тканей в зоне кости и т.д.
Травматическое воздействие на кость и мягкие ткани. Этот процесс не только вызывает развитие воспалительной реакции, формирование гематомы и отека, сопровождающихся нарушением костного кровотока. Он еще и провоцирует развитие инфекционного процесса.

Таким образом, развитие остеомиелита у ребенка связано с наличием в организме потенциального возбудителя гнойно-некротического воспаления (чаще всего в виде уже существующего очага воспаления в организме), а также общих и местных расстройств сосудистой и иммунной системы.

Особенности строения сосудов, которые питают кость в зоне эпифиза (они оканчиваются слепо, не соединяясь с другими сосудами), обуславливают возникновение именно эпифизарного остеомиелита.

Симптомы заболевания

Болезнь обычно начинается и протекает остро. Реже остеомиелит может протекать хронически с периодическими эпизодами обострения симптомов. Гематогенный остеомиелит у детей протекает со следующей клинической картиной:

Резкое повышение температуры тела (вплоть до 40-41 градуса), лихорадка.
Выраженная слабость и интоксикация, вызванная высокой концентрацией бактериальных или вирусных токсинов в крови.
Нарастающие, выраженные сильные боли в кости, которые усиливаются при пальпации, осевой нагрузке, ходьбе и т.д.
Местные изменения кожи (покраснения, отечность и др.) не всегда характерны для первых суток заболевания.
Параллельно могут наблюдаться воспалительные явления в первичном инфекционном очаге (в миндалинах, гайморовых пазухах, кариесных зубах и т.д.).
Если инфекционный очаг расположен в эпифизе кости, могут наблюдаться явления артрита – воспалительного процесса в суставе.

Как диагностируют заболевание?

Диагностика такого заболевания, как острый гематогенный остеомиелит у детей, в первые сутки – это залог скорейшего выздоровления. Чем ранее выявлена патология, тем быстрее будут приняты комплексные меры по местной санации гнойного очага и системной терапии антибактериальными препаратами. Поэтому, оценив симптомы имеющиеся у ребенка, врач в срочном порядке назначает следующие исследования для подтверждения диагноза:

Рентгенография участка кости, в котором предположительно развивается остеомиелит. К сожалению, в начале болезни, которая вызвана непосредственным попаданием инфекции в костномозговой канал, такое исследование малоинформативно. Однако в дальнейшем при прогрессировании остеомиелита рентгенологическая изменения кости не оставляют сомнений относительно данного диагноза у ребенка.
Оценка клинического анализа крови. Для остеомиелита характерно существенное повышение уровня лейкоцитов и выраженные изменения в лейкоцитарной формуле. Эти признаки указывают на наличие в организме воспалительного процесса инфекционной природы.
Определение гемокультуры – это процедура посева крови для оценки наличия в ней бактерий, а также последующего определения их чувствительности к противомикробным препаратам.
УЗИ костей и мягких тканей в предположительной зоне развития заболевания. Оно позволяет на ранних сроках выявить косвенные признаки остеомиелита.

Некоторые формы заболевания, например острый одонтогенный остеомиелит, отличается тем, что начинается и протекает как обычное воспаление тканей вокруг больного зуба, а далее внезапно осложняется переходом процесса на костный мозг. Чаще всего по такому сценарию события развиваются на нижней челюсти.

Хронический остеомиелит у детей протекает с эпизодами незначительного обострения процесса, но с выраженными явлениями деструкции костной ткани и частым формированием гнойный свищей (гной может выходить на кожу) и костных секвестров (участков кости, которые отделились от основной массы). Нередко такая форма заболевания причинно связана с гнойными процессами в зубах и их зачатках. Это ведет к развитию такой болезни, как хронический остеомиелит челюстных костей.

Диагностика и лечение остеомиелита любой формы у детей проводится только в условиях хирургического отделения под постоянным наблюдением врачей .

Лечение остеомиелита у детей

Терапия этого заболевания должна начинаться как можно раньше. Именно эта особенность лечения остеомиелита и позволяет избежать костно-деструктивных изменений, а также развития сепсиса и шоковых состояний (септического шока). Лечение остеомиелита базируется на трех основных принципах:

Санация и обеспечение доступа ко всем очагам гнойного воспаления в кости хирургическим путем. Для этого проводят остеоперфорацию – делают специальные проколы и формируют отверстия и каналы к патологическому очагу. Это позволяет ввести туда антибиотики и антисептики, а также снизить внутрикостное давление, которое и вызывает сильную боль. Остеомиелит челюсти требует также санации ротовой полости и удаления проблемных зубов, которые служат первичным очагом воспаления и инфекции.
Внутривенное введение антибактериальных препаратов с учетом чувствительности микрофлоры к ним. К сожалению, точный спектр возбудителей остеомиелита, а также их реакцию на различные противомикробные средства можно установить только при исследовании гемокультуры или посева гноя из очага инфекции. Но результат будет получен только через 5-7 дней. Поэтому лечение заболевания начинается с нескольких сильных антибиотиков широкого спектра действия, чтобы инактивировать очень большой перечень потенциальных возбудителей инфекционного процесса.
Поддержание гомеостаза и проведение симптоматической терапии. Для этого применяют вливание различных внутривенных растворов, задача которых корректировать водно-электролитный баланс ребенка, выровнять рН крови, а также вывести из организма токсины, накапливающиеся в крови. Для купирования (устранения) лихорадки, а также болевых ощущений применяются нестероидные противовоспалительные средства с выраженными антипиретическими и анальгезирующими свойствами. Для улучшения местной микроциркуляции крови в кости назначаются сосудистые препараты.
Иммобилизация конечности , в которой возник остеомиелит. Это мероприятие особенно актуально для маленьких детей, поскольку функциональный покой кости снижает степень выраженности боли и снижает воспалительный отек. Однако иммобилизация не должна превышать в среднем 4 недель для предотвращения местных нарушений трофики тканей и возникновения атрофии мышц.

Только комплексный подход в лечении остеомиелита у детей любого возраста, который включает все приведенные выше мероприятия, позволяет предотвратить развитие тяжелых осложнений этого заболевания. Своевременное выявление остеомиелита у детей любого возраста – это залог купирования болезни еще на стадии, когда не развились деструктивные изменения в кости, которые могут повлиять в будущем на функцию и внешний вид конечности.

Гнойно-септические поражения костного мозга встречаются в любом возрасте. Остеомиелит у детей протекает наиболее тяжело, нередко приводит к инвалидности. Заболеваемость этой патологией растет. Часто болеют дети, имеющие хроническую инфекцию, плохое питание и уход.

Чтобы избежать печальных последствий для жизни и здоровья, должна быть ранняя диагностика и комплексное рациональное лечение.

Наиболее частая причина заболевания - стафилококк или его ассоциации с другими патогенными кокками, иногда детский остеомиелит провоцируется кишечной и синегнойной палочкой, грибами или условно-патогенной микрофлорой. Микроорганизмы попадают в кровеносную сеть при наличии следующих патологических обстоятельств:

воспалительные заболевания кожи, слизистых оболочек, внутренних органов;
хронические очаги инфекции, в том числе кариес, синуситы;
посттравматическое гнойное воспаление мягких тканей.

Возникновение остеомиелита у новорожденных часто наблюдается при инфицировании пупочной ранки. Особенно легко заболевают дети с родовыми травмами, врожденной патологией, недоношенные, при наличии различных инфекций у матерей.

Способствуют развитию патологии переохлаждение, перегрузки, стрессы, перенесенная болезнь.

В патогенез болезни у детей важную роль играют возрастные особенности анатомии костной ткани:

развитая кровеносная сеть;
независимое кровоснабжение различных отделов костей (эпифиз, метафиз, диафиз) с наличием анастомозов между ними.

Виды остеомиелита у детей

Классификация заболевания строится исходя из следующих отличительных моментов: пути попадания инфекции, локализации поражения, характера течения.

В зависимости от способа проникновения инфекции в костную ткань, выделяют следующие виды патологии:

гематогенный - микроорганизмы заносятся в костные структуры с током крови, чаще возникает у детей старшего возраста с локализацией очага в нижней челюсти;
посттравматический - развивается при переломах, гематомах мягких тканей;
ятрогенный - следствие медицинских вмешательств с нарушением правил антисептики;
лимфогенный - попадание микробов происходит с током лимфы на фоне регионального лимфаденита различного генеза.

По характеру течения различают острую и хроническую формы болезни.

На острую разновидность патологии приходится 9 из 10 случаев заболевания у детей. Хроническая форма в детском возрасте встречается редко и является результатом неправильного лечения острого процесса.

Обычно такой диагноз выставляют после 2-3 месяцев болезни. Характерна смена ремиссий и периодов обострения. Наблюдается у каждого пятого малыша.

Первично-хронический вид остеомиелита обусловлен сниженной иммунной защитой, чаще встречается у ослабленных детей. Характерно вялое, медленное течение с изначальным преобладанием склерозирования над воспалением.

В детском возрасте заболевание обычно поражает трубчатые кости. В зависимости от поврежденного участка различают такие виды воспаления:

эпифизарный - проникновение инфекции в область головки плечевой или бедренной кости, что характерно для младенцев;
метаэпифизарный - попадание микроорганизмов в зону роста, находящуюся между эпифизом и костно-мозговым каналом, встречается у детей старше 3 лет;
диафизарный - поражение костно-мозгового канала и надкостницы, заболевают дети старшего возраста.

Другие разновидности патологии

В отдельную группу выделяют одонтогенный остеомиелит, при котором источником костной инфекции является больной зуб, воспаление десен. Поражаются костные структуры челюстей с выраженной реакцией региональных лимфатических узлов, появлением лицевой асимметрии лица.

Врожденный остеомиелит является следствием внутриутробного заражения младенца от инфицированной матери. Она может быть больна сальмонеллезом, туберкулезом, сифилисом. С током крови возбудитель попадает в ткани костей плода и вызывает их постепенное поражение.

При воспалении костного мозга на фоне соматического благополучия говорят о первичном процессе. Если остеомиелит заносится из очага воспаления, он является вторичным.

Симптомы заболевания

Клиника и тяжесть течения, длительность инкубационного периода остеомиелита у детей зависят от следующих обстоятельств:

состояние иммунной системы;
агрессивность возбудителя;
возраст;
локализация очага;
наличие сопутствующих проблем со здоровьем, в том числе аллергии.

Особенности течения гематогенного остеомиелита

Эта форма патологии встречается у детей чаще всего. Она может протекать в трех разновидностях: токсическая, септико-пиемическая, местная.

Токсическая форма развивается остро, может характеризоваться как токсический шок. Наблюдаются признаки выраженного токсикоза:

фебрильная температура;
судорожный синдром;
рвота;
одышка;
петехиальные кровоизлияния на коже и слизистых оболочках;
увеличение печени и селезенки;
спутанное сознание.

Местное воспаление кости становится заметным только после стихания токсических расстройств. Оно заключается в умеренном отеке мягких тканей, повышении температуры кожи, болезненности при прикосновении, появлении подчеркнутого венозного рисунка. Характерным симптомом является резкое ограничение объема движений в прилегающем суставе вследствие болевого синдрома.

Воспаление костного мозга сопровождается сильным отеком. Это приводит к повышению давления в костно-мозговом канале в 3-5 раз и является причиной болей. Если процесс вовремя не остановить, то уже в течение первой недели накопившийся в канале и костных структурах гной вызывает отслоение надкостницы.

При септико-пиемической форме токсические проявления также ярко выражены, но местные костные очаги возникают с первых дней болезни. Появляются боли вследствие внутрикостной гипертензии. Отличительная черта - образование гнойных очагов в других костях и внутренних органах.

Местная разновидность патологии характеризуется менее острым началом с преобладанием локальных симптомов. Первой жалобой являются боли в конечности или челюсти. Дети 5-7-летнего возраста уверенно показывают родителям или докторам, место наибольшей болезненности, стараются не двигать пораженной конечностью, отказываются от еды. Параллельно с этими симптомами быстро развивается общая интоксикация.

На фоне хронизации формируются свищи, которые периодически открываются и выделяют гной. Затем происходит рубцевание.

Проявления хронического остеомиелита

Хроническая форма является исходом острого гематогенного вида болезни. Характеризуется двумя признаками: ограничение воспалительного процесса в кости, прорыв гноя через надкостницу в мягкие ткани с образованием свища.

Остеомиелит отличается резистентностью к лечению, часто обостряется на фоне сопутствующих болезней и при стрессах. Отмечаются гнойные выделения из свища и ухудшение общего состояния.

Опасность острого гематогенного остеомиелита

При токсической форме заболевание может привести к летальному исходу, так как не помогает даже хирургический метод удаления пораженной кости.

Септическая форма угрожает распространением гнойного воспаления по другим сочленениям и органам. При местной форме часто развивается флегмона мягких тканей, гнойный артрит.

Острый гематогенный остеомиелит у детей опасен переходом в хроническую форму, которая может беспокоить всю жизнь, минимально поддаваясь терапии.

Особенности диагностики

При малейшем подозрении на развитие остеомиелита пациента должен экстренно осмотреть специалист. Своевременная диагностика патологии поможет сохранить здоровье и жизнь.

Клинический диагноз выставляется на основе следующих моментов:

Опрос пациента или его родителей.
Выявленные при осмотре проявления воспаления кости. Особенно сильные боли при пальпации и перкуссии наблюдаются при воспалении грудных или поясничных позвонков.
Анализ крови: выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анемия Характерно длительное увеличение СОЭ (до 50 мм/ч). Также в крови определяется увеличение глобулинов и уменьшение времени свертывания.
Тест на повышение внутрикостного давления необходим в сомнительных случаях. Он поможет ранней постановке диагноза. Одновременно проводится пункция с последующим цитологическим анализом полученного материала.

Рентгенография является подспорьем только после двух недель болезни. В зоне воспаления просматривается разрежение ткани, нечеткость костных контуров. Характерен линейный периостит – нечеткая тень, параллельная поверхности кости. Затем начинается некроз костной ткани с образованием секвестров.

Постепенно на снимках становится очевидным склерозирование, остеопороз и проявления периостита. Это говорит об уменьшении остроты и хронизации процесса.

Для уточнения диагноза применяется изотопное сканирование, компьютерная и магнитно–резонансная томография.

Лечение остеомиелита у детей

Лечить остеомиелит любой формы и локализации нужно только в стационаре. Ребенок подлежит экстренной госпитализации для проведения интенсивной терапии. Проводится комплексное лечение, включающее следующие процедуры:

инфузионная дезинтоксикация;
массивная остеотропная антибиотикотерапия;
нормализация белкового и электролитного обменов (Альбумин, поляризующая смесь);
пассивная иммунизация путем введения антистафилококковой плазмы, иммуноглобулина;
витамины (аскорбиновая кислота, Мильгамма).

В запущенных случаях – короткий курс глюкокортикостероидных гормонов.

Курсовой цикл антибиотиков длится около двух недель. Затем противомикробные препараты меняют, чтобы избежать привыкания микроба к лекарству. Показанием к отмене антибиотиков является стойкая нормализация состояния и лабораторных данных.

Если есть выраженные деструктивные изменения на рентгене, нужна консультация хирурга. При суставных осложнениях применяют пункции для удаления гнойного выпота. При хроническом процессе часто приходится прибегать к операции - трепанации кости и выскабливанию гнойных грануляций.

Лечение народными средствами

Знахарские рецепты могут быть применены только на этапе стойкой ремиссии.

Используются противовоспалительные травы в виде отваров - ромашка, зверобой, шалфей, шиповник. Для усиления иммунитета применяют настойки жень-шеня, прополиса. Местно на пораженную область прикладывают аппликации лечебной глины и грязи. При выборе народного метода терапии важна рекомендация наблюдающего врача.

Вылечить остеомиелит, уповая только на травы и народные снадобья, невозможно. Последствия самолечения могут обернуться трагическим исходом.

Первые признаки улучшения состояния

Если терапия начата своевременно и проводится в нужном объеме, состояние ребенка нормализуется. Это проявляется следующим образом:

улучшение настроения;
появление аппетита;
хороший сон;
интерес к игрушкам.

Это объясняется тем, что проходят боли, лихорадка, движения в конечности постепенно восстанавливаются.

Осложнения и последствия

Острая форма заболевания чревата развитием сепсиса, а зачастую и летальным исходом.

Раннее комплексное лечение остеомиелита должно быть направлено на предотвращение хронизации процесса, который плохо поддается терапии и чревато следующими осложнениями:

конечность отстает в росте;
деформация челюсти, конечности;
развитие контрактур вследствие эпифизеолиза (некроз эпифиза кости);
псевдопарезы.

Что могут сделать родители

Родители должны быть внимательны к здоровью ребенка. При первых настораживающих признаках маленького пациента нужно показать педиатру, который при необходимости даст направление в отделение детской хирургии или стоматологии.

От больницы отказываться нельзя, так как малыш нуждается в постоянном врачебном наблюдении и интенсивной терапии. Только при своевременном обращении остеомиелит имеет хороший прогноз.

Как проходит реабилитация

Для полного восстановления после перенесенного остеомиелита понадобится длительное время. После выписки из больницы в течение первого года малыша осматривают каждые 3 месяца, проводя лабораторные и рентгенологические обследования.

Необходимы также следующие лечебные процедуры:

месячный курс иммуномодуляторов и анаболиков, также рекомендованы витамины и гипосенсибилизирующие средства;
профилактические циклы антибиотиков;
физиотерапия (УВЧ, УФО, грязелечение).

Ребенок должен выполнять комплекс ЛФК, посещать бассейн. Несколько раз в год желательно проводить курс общеукрепляющего массажа с элементами мануальной терапии. Полезно санаторное лечение на курортах соответствующего профиля.

Меры профилактики

Чтобы избежать опасного заболевания нужно придерживаться простых правил:

будущая мама, планируя беременность, должна санировать хронические очаги инфекции;
тщательный гигиенический уход за новорожденным, особое внимание нужно уделяться обработке пупочной ранки;
полноценное питание;
исключение стрессов, перегрузок, переохлаждений;
своевременное обращение к стоматологу при болях в зубе или десне.

Ответы на вопросы

Какой врач лечит остеомиелит?

Сначала нужно обратиться к педиатру, но лечением будет заниматься детский хирург.

Как долго нужно заниматься ЛФК после перенесенного остеомиелита?

Индивидуально подобранный комплекс следует выполнять не менее года, модифицируя упражнения в соответствии с изменениями состояния ребенка.

Что такое остеоперфорация?

Это лечебная процедура, которая проводится с целью снижения внутрикостного давления. При этом рассекается надкостница и создаются отверстия в костной ткани для выделения гноя.

Как правильно выбрать клинику для лечения?

Нужно руководствоваться репутацией учреждения, наличием современного оборудования, стажем работы специалистов и отзывами о них.

Заключение

Развитие остеомиелита у детей протекает по-разному, поэтому так важно внимательно относиться к состоянию здоровья ребенка. Патология является опасной, угрожающей жизни. Необходимо вовремя обращаться к докторам и настроиться на длительное, упорное лечение.

Остеомиелит - заболевание, вызванное инфекцией. Проявляется в форме воспаления. Чаще пораженными оказываются голень, бедра, плечевые кости, позвонки и челюстные суставы. Остеомиелит - гнойно-некротический процесс, развивающийся в костном мозге и окружающих его мягких тканях. Обычно всего болезнь возникает у мальчиков (в 2 раза чаще, чем у девочек) из-за большой подвижности, драк, травм, падений.

Почему детский остеомиелит относится к крайне опасным заболеваниям?

(фото внешних проявлений заболевания можно увидеть в данной статье) относится к опасным заболеваниям. Болезнь поражает костный мозг. Инфекция сосредотачивается непосредственно в костях и внешне почти не проявляется. Поэтому диагностировать болезнь у детей на ранней стадии довольно сложно, так как они не могут точно описать симптомы и ощущения. Если острый остеомиелит у детей не начать лечить вовремя, то может произойти деформация скелета ребенка. Эта болезнь может стать и тяжелых последствий.

Формы остеомиелита

Остеомиелит делится на две формы. Первая - специфическая. Это вторичное заболевание, которое вызывается бактериями после туберкулеза, сифилиса или бруцеллеза. Но у детей встречается редко. Вторая форма - неспецифическая. Возникает из-за гнойных кокков и микробов.

Виды

Остеомиелит у ребенка может быть нескольких видов:

Причины возникновения остеомиелита

Основные причины остеомиелита у детей - это гнойные инфекции и травмы. Часто болезнь вызывают:

отит;
фурункулез;
пиелонефрит;
импетиго;
ожоги;
переломы;
раны.

В ряде частых возбудителей болезни находится золотистый стафилококк. Он обнаруживается при остеомиелите в восьмидесяти процентах случаев. В оставшихся двадцати процентах у больных диагностируются различные палочки (Пфейффера, кишечная), сальмонеллы и стрептококк. Острый одонтогенный остеомиелит начинается из-за зубов, пораженных кариесом. Виновник - патогенная бактериальная флора, находящаяся в пульпе и периодонте.

Остеомиелит у детей: симптомы болезни

Основные симптомы остеомиелита:

озноб;
артрит конечностей;
отеки и покраснения мест поражения;
слабость и вялость;
учащенный пульс;
усиливающаяся боль в костях;
высокий лейкоцитоз, положительная гемокультура и лейкопения;
на рентгеновских снимках изначально изменений можно и не увидеть, они появляются позднее.

Симптомы остеомиелита зависят от пораженного участка кости и возраста ребенка. Новорожденные - вялые, нервные, страдают отсутствием аппетита, у них наблюдается высокая температура. Иногда возникают рвота и понос.

Если понаблюдать за ребенком, то видно, как малыш бережет конечность (не касается ею предметов и старается не двигаться). Пораженный участок может покраснеть, иногда появляются отеки. Через несколько дней они увеличиваются. Если вовремя не начать лечение, то начнется размножение гнойных метастаз.

Дети старшего возраста испытывают такую же симптоматику, но она более ярко выражена. Воспаление развивается дольше, а покраснения и отеки можно увидеть только через неделю после начала заболевания.

При одонтогенном остеомиелите из зубных каналов и десен вытекает гной. Зубы, которые находятся рядом с больным - чересчур подвижны. Начинается:

отек лица;
кожа и слизистые бледнеют;
повышается температура;
возникает озноб и общая слабость;
малыши могут испытывать судороги;
рвота;
расстройство пищеварения.

Это происходит из-за сильной интоксикации организма. Первично-хронический остеомиелит у ребенка проявляется смазанной симптоматикой. Возникают небольшие боли, но четкой локализации они не имеют.

При вторично-хронической форме ремиссии и обострения чередуются (иногда годами). В первом случае жалоб у ребенка нет, во втором начинаются боли при пальпации и повышение температуры. Могут открыться свищи с выделением гноя. При такой форме заболевания поражается печень, сердце и почки.

Диагностика

Диагностика заболевания осложнена, так как гематогенный остеомиелит у детейможно спутать с ревматизмом, или саркомой Юинга, симптоматика которых схожа. Иногда при первых признаках возникает подозрение на злокачественную инфекцию.

Методы лечения

Лечение остеомиелита у детей проводится при помощи методов, которые влияют на вызвавшие болезнь микроорганизмы и непосредственно на пораженные кости:

Лечение

Остеомиелит у ребенка начинается с лечения антибиотиками. Они важны на ранних стадиях болезни для остановки воспалительного процесса. В основном прописываются препараты, содержащие пенициллин. Курс лечения - от одного до трех месяцев. Параллельно выписываются лекарства от молочницы, так как из-за антибиотиков нарушается микрофлора организма и может возникнуть это заболевание.

Иногда необходимо хирургическое вмешательство. Врач вскрывает абсцессы, промывает каналы от гноя. Во время операций применяется местная анестезия. При одонтогенном остеомиелите основное лечение - хирургическая операция. Во время нее удаляется больной зуб, вскрываются абсцессы, дренируются раны. Назначаются:

дезинтокционная терапия;
препараты, содержащие кальций;
антигистаминные средства;
антибиотики;
витаминные комплексы;
неспецифические иммуномодуляторы;
диета (молочная и растительная пища и употребление большого количества воды).

Остеомиелит у ребенка продолжают лечить и после стационара. Амбулаторно проводятся массаж и лечебная физкультура. Производится санация пораженных областей и бальнеотерапия. Стационарное лечение ребенок проходит регулярно два раза в год. В этот период проводятся десенсибилизирующая, лазеро-, магнито-, витаминотерапии. Используются иммуномодуляторы. Назначается электрофорез и антибиотики. Раз в полгода делается рентген, потом для контроля один раз ежегодно в течение трех лет. Ребенок может быть отправлен на санаторно-курортное лечение.

Профилактика

Чтобы предупредить развитие этого заболевания, нужно:

соблюдать правильный режим бодрствования и сна;
придерживаться здорового образа жизни;
не нервничать;
правильно питаться;
укреплять иммунитет;
регулярно проходить медосмотр.

При всевозможных недомоганиях следует обращаться в поликлинику и не заниматься самолечением. Восемьдесят процентов всех болезней можно излечить на ранней стадии, главное - вовремя поставить диагноз.

ОСТРЫЙ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ У ДЕТЕЙ

Костно-суставная инфекция является довольно распространенной патологией у детей. Ее проявления различны и зависят от локализации, патогенности микроорганизма, реактивности организма, стадии воспалительного процесса. Для эффективного лечения и предотвращения многих тяжелейших осложнений, которые сопутствуют этой патологии, большое значение имеет ранний диагноз. Поэтому необходимы фундаментальные знания об особенностях анатомической структуры костей

в зависимости от возраста детей, о механизмах проникновения микроорганизмов в костные и хрящевые структуры и патогенезе развития воспалительного процесса в кости.

Термин «остеомиелит», предложенный Nelaton в 1844 г., означает воспаление костного мозга и кости, а в некоторых случаях и мягких тканей. Остеомиелит относят к бактериальным инфекциям, хотя в воспалительном процессе могут принимать участие грибки, вирусы. Известны три основных пути заражения костей и суставов:

1) гематогенное распространение инфекции через кровоток, который зависит от анатомии сосудов;

2) от смежного источника инфекции в мягких тканях, так называемый контактный путь;

3) непосредственная имплантация инфекции, например при пункции, и по-слеоперационная инфекция в ортопедической хирургии.

Сосудистая анатомия костей

В длинных трубчатых костях одна или две питающих артерии проникают через кортикальный слой в диафиз и делятся на восходящую и нисходящую ветви. По мере приближения к метафизам они многократно разветвляются, превращаясь во множество тонких канальцев, которые объединяются в метафизарные и эпифизарные артерии. Метафизарные артерии являются как бы продолжением питающей артерии, а эпифизарные берут начало из периартикулярных сосудистых аркад. Артерии внутри кости образуют множество кортикальных ветвей, которые анастомозируют через фолькмановские и гаверсовы каналы с артериями надкостницы. Артерии, в свою очередь, начинаются из ближайших мышц и мягких тканей. Таким образом, длинная трубчатая кость получает питание из периостальной и медуллярной систем кровообращения. Считают, что периостальные сосуды снабжают внешнюю 1/3 кортекса, а медуллярные сосуды - 2/3 коры. Вклад каждой из них в питание кости зависит от возраста ребенка. Обильные анастомозы между двумя системами способствуют центробежному и центростремительному кровотоку. Центральные артериолы сообщаются с тонкостенными венозными синусами, которые соединяются с венами. Повторяя путь питающих артерий, вены все больше увеличиваются в диаметре и покидают кость. Периостальные и питающие сосуды имеют значение для кровоснабжения крупных плоских костей (лопатка, кости таза),

в то время как губчатые (пяточная и др.) кровоснабжаются преимущественно

из надкостницы. Хрящи снабжаются из сосудов капсулы сустава, переходящих в сосуды синовиальной оболочки.

От рождения до первого года жизни у детей сохраняется эмбриональное кровообращение в длинных трубчатых костях, т. е. через сосудистые щели в зоне роста метафиз и эпифиз имеют общее кровоснабжение. Этим можно объяснить частую эпифизарную и хрящевую инфекцию у младенцев.

У детей от первого года жизни до периода исчезновения зон роста последние представляют собой барьер, через который сосуды не проходят. У взрослых зоны роста рассасываются, метафаз и эпифиз имеют общее кровообращение, поэтому для гематогенного остеомиелита этой группы больных характерно поражение суставов (рис. 1).

Распространение инфекции из первичного фокуса (метафиза) в зависимости от возраста пациента:

а – у детей в возрасте до года жизни; б – у детей от 1 года до 15 лет; в –

у взрослых

Этиология и патогенез

К настоящему времени установлено, что возбудителем острого гематогенного остеомиелита может быть любой гноеродный микроорганизм. По нашим данным, в 86,4–92,8% случаев возбудителем заболевания является стафилококк, за ним следуют кишечная палочка, клебсиеллы и др.

В 1894 г. Лексер предложил эмболическую теорию патогенеза, согласно которой он является следствием септикопиемии. Бактериальный эмбол током крови переносится в кость и оседает в одном из концевых сосудов. Оседанию эмбола способствуют узость концевых артерий и замедление кровотока в них. Осевший бактериальный эмбол является причиной развития гнойного очага в кости.

Аллергическую теорию предложил С. М. Дерижанов. Согласно его теории, острый гематогенный остеомиелит может развиться только в сенсибилизированном организме при наличии «дремлющей инфекции».

Сенсибилизация происходит при инфекционных и гнойных заболеваниях, всасывании продуктов распада и др. Неспецифическими раздражителями могут быть самые разнообразные воздействия экзогенного и эндогенного характера (травма, холод и др.).

Детальное исследование сосудистой сети метафизов, проведенное зарубежными авторами, дает более полное представление о специфической локализации инфекции в кости. Капиллярные ответвления a. nutricia образуют острые петли вблизи метафизарных зон роста и вступают в систему больших синусоидальных вен с медленным кровотоком, соединенных с венозной сетью медуллярной полости. Повышенная подверженность данной сосудистой сети гематогенной инфекции подтверждена в исследованиях на молодых кроликах. После инъекции культуры стафилококка через 1–6 ч стафилококки были обнаружены в синусоидах метафиза и диафиза, а также в печени и селезенке. Через 24 ч они были поглощены фагоцитами везде, за исключением метафиза. Неспособность метафиза справиться с инфекцией объясняется несколькими факторами:

1) восходящая петля метафизарного капилляра (артериола) не имеет фагоцитарных клеток, а нисходящая петля синусоидальной структуры (венула) содержит функционально неактивные фагоцитарные элементы;

2) в то время как диаметр восходящей петли равняется 8 нм, диаметр нисходящей – 15–60 нм. Таким образом, кровоток в последних значительно замедлен и турбулентный;

3) капиллярные петли в области метафиза являются неанастомозными ответвлениями a. nutricia , и любая их непроходимость (бактериальный рост или микротромбы) ведет к небольшим зонам аваскулярного некроза.

На основании вышеприведенных данных можно объяснить локализацию и проявления остеомиелита у детей.

П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я. Воспалительный процесс начинается в метафизе в виде гиперемии, отека и воспалительной инфильтрации. В результате образуются тромбы в сосудах, абсцессы. Костная ткань плотная, гной под давлением распространяется по гаверсовым

и фолькмановским каналам под надкостницу, по костномозговому каналу, вызывая флегмону костного мозга и субпериостальную флегмону. Воспалительный процесс распространяется как вдоль кости, так и в поперечном направлении. Известным барьером является эпифизарный хрящ, обладающий большой устойчивостью к инфекции. У детей до 1 года воспаление по сосудам переходит на эпифиз.

Гнойное воспаление быстро достигает наружной поверхности кортекса,

и развивается абсцесс, который приподнимает надкостницу и разрушает периостальное кровоснабжение (рис. 2, рис. 3). Инфекция может проникнуть в периостальную мембрану, переходя на прилежащие мягкие ткани с образованием единичных или множественных абсцессов. Обструкция сосудов может вызвать кортикальный некроз и секвестрацию. Проникновение инфекции в сустав при остром гематогенном остеомиелите

происходит следующим образом. У детей старше 1 года при аномалиях прикрепления суставной капсулы (вне хрящевой зоны роста) гной проникает через кортикальный слой кости, у новорожденных и младенцев, а также у взрослых – через эпифиз.

Сдавление и обструкция сосудов кости гнойным экссудатом

Схема распространения гнойного экссудата по проксимальному метафизу большеберцовой кости

При лечении инфекции, включая и хирургическую декомпрессию, имеет место репаративная регенерация – образуется новая кость в виде кортикального утолщения. Остеокластическая активность на границе здоровой и мертвой кости может вызвать резорбцию фрагментов некрозной ткани. Костномозговой канал заполняется грануляционной тканью, которая позднее замещается фиброзными элементами.

Наиболее популярным является деление острого гематогенного остеомиелита по Т. П. Краснобаеву:

1) токсический, или адинамический;

2) септико-пиемический, или тяжелый;

3) местный, или легкий.

Хронический гематогенный остеомиелит делят на первичнохронический и вторично-хронический. К первично-хроническому остеомиелиту относят местный диффузный (или антибиотический) абсцесс, внутрикостный, склерозирующий и альбуминозный. Самая частая форма вторично-хронического остеомиелита наблюдается при безуспешном лечении острой формы заболевания.

Острый гематогенный остеомиелит у детей младшего возраста

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. У новорожденных и детей первого года жизни гематогенный остеомиелит обычно характеризуется бурным развитием воспалительного процесса, ухудшением общего состояния, появлением гнойных метастазов. Однако в последние годы заболевание все чаще проявляется стертыми клиническими признаками, особенно на фоне антибиотикотерапии.

Начало заболевания характеризуется беспокойным поведением ребенка, отсутствием аппетита, бледностью кожного покрова, повышением температуры. Одновременно или спустя небольшой промежуток времени появляется локальная симптоматика: ребенок щадит больную конечность (симптом псевдопаралича), наблюдаются ограничение подвижности в суставе, болевая реакция на пассивные движения, отек, иногда сосудистый рисунок. Через 2–3 сут все перечисленные симптомы становятся более выраженными. Отек с области сустава распространяется на всю конечность,

а серозный выпот в суставе становится гнойным.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а у н о в о р о ж д е н- н ы х и г р у д н ы х д е т е й . При гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей (флегмона, абсцессы) отсутствуют явления псевдопаралича конечности, слабее выражены болевая реакция и контрактура. Флегмоны чаще всего локализуются в области диафиза. Труднее всего дифференцировать флегмону в области тазобедренного сустава. В этих случаях правильный диагноз можно поставить только после вскрытия флегмоны.

Родовая травма у новорожденных, поднадкостничный перелом костей могут сопровождаться повышением температуры, ухудшением общего состояния. В месте травмы болезненность и нарушение функции не прогрессируют, а уменьшаются в процессе наблюдения. Диагноз уточняют с помощью рентгенограммы.

Туберкулез длинных трубчатых костей у детей грудного возраста может проявляться повышенной температурой и локальной болезненностью. Анамнез заболевания длительный. Функция конечности сохранена, но наблюдаются атрофия мягких тканей и увеличение сустава в объеме. При прорыве туберкулезного очага в сустав клинически очень трудно отличить заболевание от эпифизарного остеомиелита. В этом случае диагноз помогает уточнить бактериологическое исследование пунктата.

Врожденный сифилис проявляется утолщением суставных концов костей, болезненностью и ограничением движений в конечностях. Рентгенологически определяются периостит, эпифизеолиз. Общее состояние ребенка не страдает. Окончательно поставить диагноз помогает реакция Вассермана.

При атипичном течении полиомиелит может сопровождаться повышенной температурой, отсутствием движений в конечностях, болезненностью при пальпации. Болезненность связана с гиперестезией кожи. При исследовании крови обнаруживают лейкопению.

У детей старшего возраста острый гематогенный остеомиелит необходимо дифференцировать с ревматизмом, нагноившейся гематомой, лимфаденитом, костными опухолями, кортикальным гиперостозом, костным туберкулезом.

Предвестниками ревматизма являются боль в суставах, которая носит «летучий» характер, повышенная потливость ладоней и стоп, а также отек, локализующийся в области сустава и очень редко за его пределами. При пальпации отмечается гиперестезия кожи, область метафиза безболезненна. Прогрессируют изменения со стороны сердца: тоны приглушены, нечеткий первый тон. Диагноз уточняют с помощью специальных лабораторных исследований.

Нагноившаяся гематома проявляется высокой температурой, интоксикацией, болью в конечности, отеком. Однако боль локализуется в области диафиза, пассивные и активные движения в суставах сохранены. Окончательный диагноз ставится при пункции (гной с темными сгустками).

Лимфадениты подмышечные и паховые сопровождаются резкой болью, ограничением функции, отеком, повышением температуры. При внимательном осмотре очень часто можно обнаружить причину – инфицированную рану, мозоль, картину лимфангоита, увеличенные лимфоузлы.

Костные опухоли (саркомы и др.) проявляются постоянной и сильной болью в конечности, отечностью, венозным рисунком, а иногда и повышенной температурой, интоксикацией. Однако при остеогенной саркоме на рентгенограмме наблюдаются игольчатые разрастания в области надкостницы метафиза, дефект костной ткани, отсутствие секвестрации. При саркоме Юинга утолщается и диафиз, опухоль располагается как бы поднадкостнично. Метастазы обнаруживаются редко, при пункции гной отсутствует. С большой достоверностью диагноз подтверждает биопсия.

Кортикальный гиперостоз характеризуется повышением температуры, болью в конечности. Однако, в отличие от остеомиелита, поражение бывает множественным. Болезненность определяется по всей конечности, а припухлость – чаще всего в области диафиза. На рентгенограмме обнаруживают гиперостоз и остеосклероз костей с деформациями и сужением костномозгового канала.

Острый гематогенный остеомиелит у детей старшего возраста

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Заболевание начинается внезапно, без предвестников, с повышения температуры до 39–40 °C. Одновременно появляется постепенно усиливающаяся боль в пораженной конечности (в метафизе трубчатой кости, в теле плоской кости), которая быстро приводит к нарушению ее функции. Через несколько часов от начала заболевания боль бывает настолько сильная, что заставляет ребенка слечь в постель. Он отказывается нагружать конечность, лишается сна. При объективном осмотре в начальной стадии заболевания обращает на себя внимание контрактура мышц пораженной конечности, умеренное сгибание в суставе и резкое усиление боли при пассивных движениях в нем. При легкой пальпации и поколачивании можно обнаружить локальную болезненность в области вовлеченного в воспалительный процесс метафиза. Через двое суток, а в отдельных случаях несколько ранее, появляется отек мягких тканей, свидетельствующий о распространении инфекции поднадкостнично и по костномозговому каналу. На 4–6-е сутки границы отека расширяются до средней трети диафиза, кожа становится гиперемированной, виден венозный рисунок. В более поздние сроки наблюдается отек всей конечности.

При септико-пиемической и токсико-септической формах заболевания из-за нарастающей интоксикации больше всего страдает общее состояние. Начавшееся возбуждение вскоре сменяется адинамией, помрачением сознания. Развивается дыхательная недостаточность, причиной которой является «шоковое легкое». Кожа на вид мраморная, пятнистая, с геморрагической сыпью. Резко снижаются АД и диурез. Если не предпринять срочных мер по лечению, то таких больных ждет неблагоприятный исход.

Сложнее всего выявить локализацию остеомиелитического очага в костях, образующих тазобедренный сустав. При остром гематогенном остеомиелите шейки бедренной кости, тела подвздошной, лонной и седалищной костей клинические проявления бывают довольно схожими. Для всех указанных локализаций характерна сильная боль в бедре, распространяющаяся на коленный сустав, высокая температура до 39,5 °C. Очень важно отметить положение конечности. При поражении проксимального метафиза бедра конечность находится в положении умеренного сгибания и отведения. Если остеомиелитический очаг локализуется в костях, образующих вертлужную впадину, рано отмечаются выраженная сгибательная контрактура, отведение бедра и ротация его кнаружи. Воспалительный процесс быстро переходит на тазобедренный сустав, поэтому при пальпации обнаруживаются болезненные точки в верхнем углу скарповского треугольника, в средней точке между передневерхней остью и большим вертелом. Отек мягких тканей в области сустава появляется сравнительно поздно (на 5–7-е сутки) и проявляется сглаженностью паховой и ягодичной складок, увеличением в объеме верхней трети бедра. В этот период могут определяться септические метастазы в легких. При пункции сустава по передней или боковой поверхности можно получить гной. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить

сужение суставной щели, дистензионный вывих или подвывих головки бедра.

Д и а г н о с т и к а. Цитологическое исследование костного мозга служит методом ранней диагностики. У больного с подозрением на острый гематогенный остеомиелит производят пункцию метафиза, плоской кости с помощью иглы (типа иглы Кассирского) с мандреном. После извлечения мандрена каплю пунктата помещают на предметное стекло и делают тонкий мазок. Через 5 мин сухой мазок фиксируют метиловым спиртом и производят окрашивание по Романовскому–Гимза в течение 20–40 мин. После этого мазок исследуют под микроскопом с иммерсией при увеличении в 630–900 раз. При остром гематогенном остеомиелите уже через сутки от начала заболевания наблюдаются скопление клеток, фагоцитоз, дегенерация ядер и цитоплазмы. В более поздние сроки увеличивается степень дегенерации, наблюдается скопление микрофлоры вне клеток (рис. 4).

Рис. 4. Цитологическая картина костного мозга:

а – до 1 суток от начала заболевания; б – в более поздний срок

Цитологическую картину костного мозга можно получить через 1 ч с момента исследования. Полученная картина с большой достоверностью подтверждает или исключает диагноз. Бактериологический диагноз и бактериограмму можно получить через 1–2 сут.

Таким образом, цитологическое исследование костного мозга метафизов или плоских костей технически просто выполнимо в любом хирургическом или соматическом стационаре. В отличие от других методов, оно обладает высокой достоверностью, позволяет поставить диагноз в начальный период заболевания и оценить тяжесть воспаления в кости, а кроме того, цитологическое исследование представляет большую ценность при дифференциальной диагностике поражения костей предплечья, голени, области тазобедренного и локтевого суставов.

Л е ч е н и е. По нашему мнению, рациональными методами лечения острого гематогенного остеомиелита являются пункция кости в месте воспаления и максимальное отсасывание костного мозга с целью

декомпрессии, парентеральное введение антибиотиков, применение лазеротерапии для улучшения микроциркуляции в очаге поражения.

Хирургическая операция показана в случае позднего поступления больного, когда имеются внутрикостный абсцесс, флегмона костного мозга, поднадкостничная флегмона. Наибольший эффект оказывает дренирование пораженного сегмента перфорированным дренажом с использованием в послеоперационном периоде постоянного промывания свободным током промывной жидкости.

Методика (рис. 5). На уровне метафиза длинной трубчатой кости через небольшой разрез мягких тканей накладывают под углом 45° фрезевое отверстие диаметром 4 мм. Второй разрез и фрезевое отверстие делают в области диафиза или противоположного метафиза, в зависимости от распространения инфекции по костномозговому каналу. Через фрезевые отверстия путем промывания удаляют измененный костный мозг, сгустки фибрина, гной. В одно из фрезевых отверстий вводят гибкий зонд с оливой и выводят его через другое отверстие. К оливе фиксируют шелковую нить и зонд извлекают. По нити проводят трубку с боковыми отверстиями на уровне внутренней поверхности кости. Концы трубки выводят на кожу через отдельные проколы, а раны над фрезевыми отверстиями ушивают наглухо. Диаметр трубки промывного дренажа должен соответствовать диаметру фрезевых отверстий. К трубке подключают раствор Рингера и осуществляют беспрерывное промывание в течение 6–12 сут со скоростью 60 капель в минуту, или 3 л/сут. После стойкой нормализации температуры, исчезновения отека конечности, при отсутствии осадка в промывной жидкости закрытый лаваж прекращают. Такой же дренаж ставят при выявлении субпериостальной флегмоны. При остром гематогенном остеомиелите шейки бедра или плоской кости кортикальную пластинку снимают (достигая тем самым декомпрессии кости), укладывают перфорированный дренаж, рану ушивают. На короткой кости производят продольную трепанацию, помещают дренаж и рану ушивают.

Схематическое изображение операции закрытого промывного дренажа со свободным током промывной жидкости на большеберцовой кости.

А - наложение фрезевых отверстий в зоне поражения кости; Б - удаление гноя и измененного костного мозга струей жидкости; В - проведение

гибкого зонда через фрезевые отверстия и костномозговой канал, фиксация к зонду нити; Г -- проведение перфорированного дренажа через пораженный сегмент большеберцовой кости; Д - операция при тотальном поражении большеберцовой кости

Рентгенологическая картина деструкции кости выявляется через 2–3 недели. Однако начальные и небольшие рентгенологические изменения в мягких тканях могут проявиться в течение 3 сут с момента бактериального заражения кости. Опухоль мягких тканей в области метафиза может быть первым и наиболее важным рентгенологическим признаком. Сосудистые нарушения и отек не позволяют определить характер изменений костных структур в этой области. Несколько дней спустя можно заметить опухолевидное увеличение мышц и сглаженность контуров мягких тканей. Глубокие мышцы и мягкие ткани поражаются первыми, затем следует поражение поверхностных мышц и подкожной клетчатки. Через 2 недели на рентгенограмме видны очаги деструкции, однако они менее выражены, чем при патологоанатомическом исследовании. Очертания метафиза сглаживаются, появляется периостальная реакция. Разрушения прогрессируют как по длине, так и по ширине кости, достигая компактного слоя и надкостницы. У новорожденных эпифиз не окостеневший или частично окостеневший, поэтому рентгенологически распознать его разрушение довольно сложно. Вспомогательным средством диагностики является артрография и пункция сустава.