S. aureus и коагулазонегативные стафилококки. Стафилококк в носу и горле лечение

В этиологической структуре ВБИ в ОРИТ преобладают P. earuginosa, метицил- лин-резистентные S. aureus (MRSA), Acinetobacter spp., ванкомицин-резистентные энтерококки (VRE). Из-за широкого применения антибиотиков часто превалируют антибиотикорезистентные штаммы микроорганизмов. Применение антибиотиков, особенно цефалоспоринов, является независимым фактором риска колонизации и инфицирования как резистентными грамположительными кокками, так и грам- отрицательными бациллами.

S. aureus и коагулазонегативные стафилококки

Колонизация может наблюдаться в носу, подмышечных впадинах, хронических ранах или поверхности язв, промежности, вокруг гастростомы и трахеостомы, в мо­кроте и моче. Наиболее часто колонизируется нос. У пациентов, колонизированных MRSA, чаще развивается инфекция.

Возрастание резистентности к антибиотикам является одной из главных проблем при лечении внутрибольничных и внебольничных инфекций, обусловленных грамположительными микроорганизмами. До сегодняшнего дня основные проблемы бы­ли связаны со стафилококками, пневмококками и энтерококками. Вскоре после внедрения в клиническую практику в 60-е годы антистафилококковых пенициллинов (метициллина и оксациллина) появились сообщения о циркуляции MRSA и мети- циллин-резистентных коагулазонегативных S. epidermidis (MRSE). Резистентность была обусловлена приобретением гена тес А, что привело к возникновению рези­стентности ко всем (3-лактамным антибиотикам. В США около 20% внутриболь­ничных штаммов S. aureus являются резистентными к метициллину. Кроме того, MRSA все чаще встречаются и во внебольничных условиях. В Европе, по данным программы SENTRY, имеют место значительные географические вариации в частоте встречаемости MRSA (даже в пределах одной страны), в связи с чем использование обобщенных данных является недостаточно информативным. Так, например, в неко­торых стационарах на юге Испании 30-40% штаммов S. aureus являются резистент­ными к метициллину, в то время как в центральных и северных регионах эта циф­ра значительно ниже. Подобные вариации встречаются и в других странах Европы. Исключительно часто MRS А встречаются в отделениях интенсивной терапии (иног­да до 100%). Кроме резистентности к (3-лактамам, MRSA часто резистентны к подав­ляющему большинству других классов антибиотиков, за исключением гликопепти­дов - ванкомицина и тейкопланина, являющихся препаратами выбора при MRSA- инфекциях, особенно у больных с нейтропенией.

Коагулазо-негативные стафилококки включают большую группу видов, которые обычно обнаруживаются на покровах здоровых людей, у которых они редко являются причиной инфекции, кроме иммунокомпрометированных лиц. Выделяют более 20 видов коагулазо-негативных стафилококков, но только несколько видов обычно связывают с инфекциями у людей. Staph. epidermidis выделяют примерно в 75 % всех клинических изолятов, что, вероятно, отражает его превалирование в микрофлоре здоровой кожи. Большинство остальных идентифицируется как Staph. hominis, Staph.simulans и Staph. haemolyticus Один вид, Staph. saprophyticus, является частой причиной острого цистита у молодых женщин, но редко участвует в инфекционных процессах иной локализации.

Коагулазо-негативные стафилококки морфологически подобны Staph. Aureus, методы их выделения - те же. Колонии обычно не пигментированы, и они могут быть дифференцированы от Staph. aureus не только их неспособностью коагулировать плазму, но по другим признакам. Созданы различные тест-системы для идентификации коагулазо-негативных штаммов стафилококков, но они используются редко.

Поскольку эти микроорганизмы обычно загрязняют клинические образцы и лабораторные культуры, нужно правильно оценивать значение их выделения, особенно из поверхностных участков (так как они могут быть просто колонизующими) и от в норме стерильного исследуемого материала (крови или цереброспинальной жидкости).

Коагулазо-негативные стафилококки - условно-патогенные микроорганизмы, вызывающие инфекции у лиц со сниженной резистентностью, часто при колонизации пластиковых материалов. Они вызывают особые проблемы в кардиохирургии; у пациентов с вентрикуловенозным ликворным шунтом, при непрерывном амбулаторном перитонеальном диализе и у иммунокомпрометированных лиц. Появление коагулазо-негативных стафилококков в качестве самостоятельных возбудителей связано с широким использованием имплантатов типа ликворных шунтов, внутрисосудистых зондов и канюль, сердечных клапанов, кардиостимуляторов, искусственных суставов, сосудистых трансплантаты и мочевых катетеров.

4. Стрептококки

Стрептококки входят в семейство Streptococcaceae.

Морфология. Стрептококки имеют шаровидную форму, раз­меры их 0,6-1 мкм, располагаются парами, цепочками, неподвижны, не образуют спор, грамположительны. Некоторые штаммы образуют капсулу. В мазках из культур на плотных питательных средах, стрептококки чаще располагаются попарно, короткими цепоч­ками, в мазках из бульонной культуры - длинными цепочками или скоплениями

Культивирование. Стрептококки - факультативные анаэробы, некоторые разновидности-анаэробы. На мясо-пептонном агаре растут с трудом, хорошо культивируются на сахарном, кровяном, сывороточном и асцитическом агаре и бульоне при рН среды 7,2-7,6. На плотных средах образуют мелкие (0,5-1,0 мм), мутные, сероватые или серовато-белые, зернистые, нерез­ко очерченные колонии. На кровяном агаре в зависимости от вида стрептококки могут вызывать b-гемолиз (прозрачная зона) или a-гемолиз (зеленая зона) вокруг колоний вследствие превращения гемоглобина в метгемоглобин. Некото­рые виды стрептококков не дают гемолиза. На сахарном бульоне растут с образованием пристеночного и придонного мелкозернистого осадка, редко мутят бульон.

Ферментативные свойства. Патогенные стрептококки обычно не разжижают желатин, не восстанавливают нитраты в нитри­ты. Свертывают молоко, растворяют фибрин, ферментируют глюкозу, мальтозу, лактозу, сахарозу, маннит (не всегда) с образованием кислоты.

Антигенная структура . В основу изучения антигенного строения стрептококков положены данные серологических исследований. Ф. Гриффитс использовал для этой цели реакцию агглютинации стрептококков. Р. Ленсфильд применила реакцию преципитации с экстрактом из осадка бульонной культуры.

Из стрептококков были выделены четыре антигенные фракции: типоспецифические протеины (М- и Т-вещества), группоспецифический полисахарид С и нуклеопротеин (Р-субстанция). М-вещество представляет собой белок, с которым связаны вирулентность и иммуногенность; в Т-белковом веществе содержатся О-, К- и L-антигены, характеризующиеся вариантной специфичностью; С-вещество является полисахаридом, общим для всей группы гемолитических стрептококков; Р-вещество относится к нуклеопротеиновой фракции, неспецифичной для гемолитических стрептококков, общей с другими группами стрептококков, а также стафилококками.

Некоторые стрептококки группы А и, отчасти, группы С и G синтезируют экстрацеллюлярные антигены (токсины); О-стрептолизин является протеином; S-стрептолизин состоит из липидно-протеинового ком­плекса, оба они обладают способностью вызывать гемолиз.

Классификация. С помощью реакции преципитации, выявляющей группоспецифические углеводы, стрептококки подразделены Лэнсфильд на группы, обозначаемые прописными латинскими буквами: от А до Н и от К до V.

Streptococcus pyogenes (b-гемолитический) относится к группе А по Лэнсфильд. Эти штаммы могут быть далее подразделены специфическими сыворотками на типы по Гриффитсу, в зависимости от их поверхностных белковых антигенов. М белок - наиболее важный антиген, он существует в приблизительно 60 различных антигенных формах, каждая из которых присутствует в определенном серотипе Str. pyogenes (типе 1, типе 2, и т.д.). Определение серотипа штаммов Str. pyogenes, выделенных от больных и носителей, играет важную роль в эпидемиологическом обследовании подобно использованию фаготипирования в изучении стафилококковых инфекций.

Наибольшее значение в инфекционной патологии человека имеет груп­па А. Стрептококки этой группы обнаруживаются при анги­нах, скарлатине, роже и других воспалительных процессах.

Стрептококки, которые не обладают, растворимым гемолизином, разделены на две категории:

1 - которые вызывают узкую зону частичного просветления и позеленения, называются a-гемолитическими стрептококками, или зеленящими - Str. viridans ;

2 - которые не вызывают никаких видимых изменений вокруг колоний на кровяном агаре и называются негемолитическими. Они иногда называются также g - гемолитическими, но этот термин может вводить в заблуждение и не должен использоваться.

Некоторые стрептококки полости рта, такие как Str. mutans и Str. salivarius - обычно негемолитические, иногда - a-гемолитические.

В соответствии с современной классификацией бактерий в семейство Streptococcaceae включены Str. faecalis и Str. pneurnoniae, характеристика которых дается раздельно.

Токсинообразование. Патогенные стрептококки образуют раз­личные по своему действию экзотоксины:

1) гемолизин (гемотоксин, О-стрептолизин и S-стрептолизин), инактивирующийся при температуре 55° С в течение 30 мин; обусловливает разрушение эритроцитов, лейкоцитов, тромбоци­тов, макрофагов; при внутривенном введении кроликам вызыва­ет гемоглобинемию и гематурию;

2) лейкоцидин , разрушающий лейкоциты; встречается у очень вирулентных штаммов, обезвреживается при 70° С;

3) летальный (диализабельный) токсин при внутрикожном введении кроликам приводит к некрозу, обладает некротиче­ским действием и по отношению к другим тканям, особенно

клеткам печени; при внутривенном введении обусловливает быструю гибель кроликов и белых мышей.

4) эритрогенный термостабильный токсин, обладающий способностью вызывать воспалительную реакцию кожи у людей, в крови которых отсутствуют антитоксины;

5) Streptococcus pneumoniae продуцирует a-гемолизин, секретируемый в питательную среду, и b-гемолизин, который высвобождаеется при лизисе стрептококков.

Некоторые вирулентные штаммы стрептококков группы А продуцируют кардиогепатический токсин и нефротоксин , который обусловливает острый гломерулонефрит.

Кроме того, патогенные стрептококки образуют ферменты патогенности : гиалуронидазу, благодаря действию которой возбудитель проникает в ткани и органы пораженного организма животного, а также фибринолизин, дезоксирибонуклеазу, рибонуклеазу, нейраминидазу, протеиназу, стрептокиназу, амилазу, липазу, дифосфопиридиннуклеотидазу.

Болезнетворные свойства стрептококков обусловлены не только экзотоксином и ферментами патогенности, но и эндотоксинами , которые характеризуются термостабильностью.

Streptococcus faecalis (энтерококк ) представляет собой поли­морфные, овоидные клетки, расположенные попарно или ко­роткими цепочками. Некоторые кокки имеют овальную или ланцетовидную форму. Размеры их 0,5-1 мкм в диаметре.

На плотных средах Str. faecalis развиваются с формировани­ем колонии с гладкими краями. В сахарном бульоне растут с образованием помутнения и осадка. Некоторые штаммы обла­дают активной подвижностью, продуцируют желтый пигмент, вырабатывают фибринолизин. Они устойчивы к высокой температуре (30 мин при 60° С). Растут в бульоне, содержащем 6,5% NaCI при рН 9,6, а также на кровяном агаре с добавлени­ем 40% желчи или эквивалентного количества желчных солей.

Str. faecalis обитают в кишечнике человека и теплокровных животных. Обладают антагонистическими свойствами по отно­шению к дизентерийным, брюшнотифозным и паратифозным бактериям, а также к кишечной палочке. У детей количество их в кишечнике больше, чем кишечной палочки. Они найдены при заболеваниях двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, мочевыводящих путей. Обнаружение их служит одним из критериев фекального загрязнения воды, сточных вод, пище­вых продуктов.

Streptococcus pneumoniae (Diplococcus pneumoniae) принадле­жит к семейству Streptococcaceae. В течение многих лет он назывался пневмококком . Это ланцетовидные или несколько удлиненные кокки, достигающие в диаметре 0,5-1,25 мкм, располагаются попарно, иногда единичными особями или короткими цепочками. В организме человека и животных имеют капсулу, грамположительны, моло­дые и старые культуры грамотрицательны, неподвижны, не об­разуют спор.

Str. pneumoniae - факультативные анаэробы. На обычных средах культивируются с трудом, хорошо развиваются на сывороточном или кровяном агаре с рН 7,2-7,6 в виде мелких колоний диаметром 1 мм. На кровяном агаре образуют мелкие округлые сочные колонии с (х-гемолизом (зеленая зона). На сахарном бульоне образуют муть и осадок. Хорошо растут на бульоне с добавлением 0,2% глюкозы. На искусственных средах обычно капсулу не образу­ют, но добавление животного белка к жидкой среде способству­ет образованию капсулы.

Внутри вида Str. pneumoniae имеются 84 серовара, агглютинирующихся только соответствующими типовыми сыворотками.

Заболевания пневмонией наблюдаются у молодняка сельско­хозяйственных животных: телят, поросят, ягнят. Из экспери­ментальных животных наиболее восприимчивы белые мыши, морские свинки и кролики. У человека Str. pneumoniae 1, II, III сероваров вызывают крупозную пневмонию , характеризующу­юся острым течением и цикличностью. Они могут вызвать септицемию, менингит, поражение суставов, эндокардит, отит. перитонит, ринит, гайморит, ползучую язву роговицы (ulcus serpens), ангины, острые катары верхних дыхательных путей.

Анаэробные стрептококки (Peptostreptococcus putridus, Peptostreptococcus anaerobius и др.) являются возбудителями тяже­лых послеродовых септических заболеваний (пуэрперальный сепсис). Их выделяют при различных гнойных и гангренозных поражениях, характеризующихся гнилостным запахом.

Резистентность. Стрептококки длительно сохраняются при низких температурах, устойчивы к высушиванию, в гное и мокроте сохраняются месяцами. При температуре 70° С они погибают в течение 1 ч. Фенол (3-5% раствор) убивает стрептококки через 15 мин.

Патогенез заболевания у человека. Патогенез стрептококковой инфекции определяется действием как экзотоксина, так и самих бактерийных тел. Большое значение в возникновении и развитии стрептококкового процесса имеет реактивность организма и предварительная сенсибилизация. Такие болезни, как эндокардиты, полиартриты, гаймо­риты, хронические тонзиллиты, рожистые воспаления, связаны с состоянием организма, его измененной реактивностью, которая в ряде случаев длительно сохраняется и является главным условием для развития хронически протекающих стрептококковых заболеваний.

Экзогенное заражение стрептококками (от больных людей, животных, инфицированных продуктов и предметов) происходит через нарушенные кожные покровы и слизистые оболочки, а также при проникновении вместе с пищей стрептококков в кишечник. Основной путь заражения стрептококками воздушно-капельный.

Эндогенная инфекция условно-патогенными стрептококками - обитателями человеческого тела возможна в результате ослабления естественной сопротивляемости организма. При проникновении вглубь тканей они вызывают местные гнойные воспалительные процессы: стрептодермии, абсцессы, флегмоны, лимфадениты, лимфангоиты, цис­титы, пиелиты, холециститы, перитониты.

К заболенваниям стрептококковой этиологии относятся рожа (воспаление поверхностных лимфатических сосудов) и тонзиллиты (воспаление слизистой зева и миндалин). При проникновении в кровяное русло стрептококки обусловливают тяжело протекающий. септический процесс. Они чаще, чем другие микробы, являются возбудителями послеродового сепсиса.

Стрептококки вызывают вторичную инфекцию при дифтерии, оспе, коклюше, кори и других заболеваниях. При хронических тонзиллитах наряду с зеленящими стрептококками определенную роль играют и аденовирусы.

В военное время при тяжелых травмах стрептококки прони­кают в раны и вызывают развитие абсцессов, флегмон, травматического сепсиса.

Иммунитет. Постинфекционный иммунитет при стрептококко­вых заболеваниях отличается малой напряженностью и непро­должительностью. В результате сенсибилизации организма развиваются рецидивы рожи, частое у некоторых лиц воспале­ние миндалин (ангины), дерматиты, периоститы, остеомиелиты. Это объясняется, с одной стороны, слабой иммуногенной способностью стрептококков вследствие общности их антигенов с антигенами органов и тканей макроорганизма, высоким содержанием в них аллергенов, а с другой-наличием большого количества сероваров стрептококков при отсутствии перекре­стного иммунитета.

По характеру иммунитет при стрептококковых заболеваниях является антиинфекционным. Он связан с антитоксическим и антибактериальным факторами. Антитоксин нейтрализует стрептококковый токсин и способствует совместно с компле­ментом, опсонинами и другими антителами повышению фагоци­тоза.

Лечение. Обычно применяют пенициллин; при наличии проти­вопоказаний (аллергия к пенициллину) назначают стрептоми­цин, эритромицин. При хронических процессах рекомендуют вакцинотерапию (аутовакцины и поливакцины), фаготерапию.

До широкого распространения эффективных антимикробных препаратов лечение пневмококковых инфекций было основано на использовании типоспециифической иммунной сыворотки. Это приводило к снижению летальности при бактериемических пневмококковых пневмониях, но не в такой мере, как это достигалось впоследствии при применении пенициллина. Однако, это показало, что типоспецифические антитела могут играть роль в контроле над пневмококковыми инфекциями и подтверждало перспективность предпринимавшихся ранее попыток изготовления вакцины.

Профилактика. Предупреждение стрептококковых заболева­ний обеспечивается проведением общих санитарно-гигиени­ческих мероприятий на предприятиях, в детских учреждениях, родильных домах, хирургических отделениях, в производст­ве пищевых продуктов, на сельскохозяйственных работах и в быту, повышением общей культуры населения и соблюдением личной гигиены.

Вследствие общности антигенных структур стрептококков и макроорганизма, слабой иммуногенной способности стрептококков и обилия среди них сероваров, не обладающих свой­ством вызывать перекрестный иммунитет, специфическая про­филактика стрептококковых заболеваний ещё не разработана.

В Англии и США применяют поливалентную вакцину для профилактики стрептококковых пневмоний.

Вакцина, которая в настоящее время разрешена для использования, содержит смесь 23 серотипов полисахаридов, отобранных в зависимости от распространенности серотипов, ответственных за развитие бактериемических пневмококковых инфекций. Она обеспечивает защиту против 90 % выделяемых культур. К сожалению, иммуногенность этой вакцины недостаточна у лиц моложе 2-х лет и лиц с иммунодепрессией в результате опухолевого процесса, стероидной терапии или других хронических заболеваний. В США, где вакцина использовалась наиболее широко, она рекомендуется также лицам старше 65 лет с наличием или отсутствием заболеваний, хотя и были трудности в научном обосновании эффективности вакцины в этой группе. Иммунизация особенно рекомендуется лицам с функциональной или анатомической аспленией, у которых пневмококковая инфекция может быть фульминантной. К ним относятся лица с врожденным или хирургическим отсутствием селезенки и с наследственными гемоглобинопатиями типа серповидноклеточной анемии. Эффективность вакцины все же недостаточна, поэтому многие врачи в группе высокого риска назначают антибиотики перорально для длительной химиопрофилактики.

1. Роль стрептококка в этиологии скарлатины

Скарлатина относится к давно известным и широко распространенным заболеваниям, хотя этиология этой болезни до последнего времени окончательно не была установлена. Обсуждались четыре различные теории: стрептококковая, аллергическая, вирусная и комбинированная (вирусно-стрептококковая). Наибольшее внимание ученых и практических врачей привлекла стрептококковая теория.

В защиту стрептококковой этиологии скарлатины имеются следующие аргументы: 1) в зеве всех людей, больных скарлатиной, обнаруживают гемолитические стрептококки, агглютинирующиеся сыворотками выздоравливающих; 2) скарлатинозный токсин при подкожном введении восприимчивым людям (волонтерам) вызывает характерную сыпь на коже, рвоту, лихорадку, ангину и другие симптомы скарлатины; 3) при внутрикожном введении токсина восприимчивым детям у них появляется местная реакция в виде покраснения и припухлости (реакция Дика); у переболевших и иммунных к скарлатине детей токсин не вызывает никаких изменений; 4) если больному в участок кожи, покрытой сыпью, ввести внутрикожно 0,1 мл сыворотки выздоравливающих или антитоксической антистрептококковой сыворотки, то на этом месте происходит побледнение («гашение») сыпи; 5) скарлатинозный токсин при гипериммунизации им животных вызывает выработку антитоксинов и вступает с ними в реакцию нейтрализации; 6) применение с лечебной целью антитоксических сывороток и профилактика комбинированной вакциной, содержащей токсин и клетки гемолитических стрептококков, приводили к появлению более легких случаев и снижению тяжести болезни и летальности.

В настоящее время многие исследователи придерживаются стрептококковой теории этиологии скарлатины. Полагают, что скарлатину вызывают бета-гемолитические стрептококки группы А, обладающие М-антигеном и продуцирующие эритрогенный экзотоксин.

Заражение людей происходит воздушно-капельным путем. Источником инфекции являются больные, а также носители. В некоторых случаях возбудитель проникает в организм через поврежденную кожу и слизистые оболочки половых органов. Такую скарлатину называют экстрабуккальной, или экстрафарингеальной (раневая, ожоговая, хирургическая, послеродовая). Кроме того, возбудитель скарлатины может передаваться через предметы (посуда, игрушки, книги и др.), а также через инфицированные пищевые продукты (молоко). Большое значение в эпидемиологии скарлатины имеют больные с атипичными недиагностированными формами. Болеют скарлатиной обычно дети в возрасте от 1 года до 8 лет.

В патогенезе скарлатины наряду с экзотоксином «скарлатинозных» стрептококков определенную роль играют аллергенные вещества самих бактерий.

Первый период болезни характеризуется преимущественно интоксикацией, второй - развитием септических и аллергических процессов.

У переболевших скарлатиной вырабатывается сравнительно прочный иммунитет. В последние годы повторные заболевания скарлатиной участились вследствие широкого применения антибиотиков и связанного с ним снижением иммуногенной активности возбудителя и его токсина.

Для доказательства ведущей роли антитоксического иммунитета при скарлатине приводятся данные, показывающие прямую связь между положительной реакцией Дика и восприимчивостью к скарлатине.

Наиболее восприимчивы к скарлатине дети 1-5 лет.

Скарлатину диагностируют главным образом по клинической картине и эпидемиологическим данным. Только в некоторых случаях используют метод выделения гемолитических стрептококков и их типирования. Этот метод не имеет большого практического значения, так как гемолитические стрептококки часто выделяются от людей с различными болезнями и от здоровых лиц.

Больным скарлатиной назначают препараты пенициллина, левомицетина, сульфаниламиды, иммуноглобулин человеческий нормальный.

Профилактика заключается в ранней диагностике, изоляции больных и госпитализации по эпидемическим и клиническим показаниям, тщательной гигиенической уборке помещения и проветривании, соблюдении режима в больницах, разобщении детей, находившихся в детских учреждениях, где имелись случаи скарлатины. Ослабленным детям, контактировавшим с больными, вводят 1,5 -3 мл иммуноглобулина человеческого нормального.

РОЛЬ СТРЕПТОКОККА В ЭТИОЛОГИИ РЕВМАТИЗМА

Приступ ревматизма обычно связан с предшествующей стрептококковой инфекцией горла 1-5 недель ранее. Подтверждение такой связи базируется на клинических, бактериологических, эпидемиологических и химиопрофилактических наблюдениях.

Ревматизм может быть труден для клинической диагностики, и так как мазки из зева могут давать, а могут и не давать роста Str. pyogenes, более важным могут быть серологические исследования. Необходимо исследовать два образца сывороток для установления повышения титров антител к Str. pyogenes. Повышенные титры обнаруживаются на 2-й неделе после начала инфекции, становятся максимальными к 6-й неделе и после снижаются. Ревматизм может вызываться многими серотипами Str. pyogenes, но ревматизм не встречается в отсутствии иммунологических доказательств стрептококковой инфекции.

Профилактика пенициллином после первичного приступа ревматизма существенно уменьшает риск повторения атаки, предупреждая в дальнейшем стрептококковую инфекцию горла. Однако, предотвращение первичных приступов ревматизма фактически невозможно, и лечение пенициллином пораженного стрептококком горла играет очень малую, или совсем никакой роли. Кроме того, лишь некоторые люди со стрептококковыми инфекциями горла лечатся, потому что инфекция протекает часто субклинически или больные не обращаются к врачу.

Этиология. Имеются убедительные свидетельства связи между ревматизмом и предшествующей стрептококковой инфекцией горла, но не с первичными стрептококковыми инфекциями иной локализации. Стрептококки не присутствуют в очагах поражения сердца и суставов. Нет связи между определенными серотипами стрептококков, как это наблюдается при гломерулонефрите, поскольку инфекции горла, вызванные различными серотипами, могут вызвать рецидивы ревматизма.

Для объяснения причин возникновения ревматизма предложены две главные теории: 1) что хронические повреждения сердца вызываются в результате действия некоторых растворимых продуктов Str. pyogenes, типа стрептолизина O и S , а также протеиназы; 2), что ответственными за развитие заболевания человека являются иммунологические феномены типа болезни иммунных комплексов, перекрестного иммунитета или гиперчувствительности замедленного типа, которые развиваются у некоторых лиц, становящихся сенсибилизированными к одному или нескольким стрептококковым продуктам. Существует иммунологическое родство между антигенами стрептоккокка и и тканями миокарда человека. Антиген, ответственный за перекрестную реактивность локализован в клеточной оболочке стрептококка и ассоциируется с М белком. Вероятно, существует несколько перекрестно-реагирующих систем антиген - антитело между стрептококком, сердечными клапанами и сердечной мышцей. Группоспецифический полисахаридный антиген Str. pyogenes перекрестно реагирует со структурным гликопротеидом клапанов человеческого и бычьего сердца.

Нельзя исключать и роль в патогенезе некоторых факторов организма хозяина. Некоторые лица кажутся предрасположенными к развитию ревматического синдрома и такие лица особенно подвержены многократным рецидивам стрептококковых воспалительных заболеваний горла. Однако, значение наследственного предрасположения очень трудно отделить от предрасполагающих факторов, относящихся к окружающей среде типа скученности в семье или коллективах. Перенаселенность - главная причина высокой распространенности ревматических заболеваний сердца в городах многих развивающихся

ИНФЕКЦИОННАЯ АЛЛЕРГИЯ ПРИ СТРЕПТОКОККОВЫХИ СТАФИЛОКОККОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Проблема инфекционной аллергии в патологии человека за последние десятилетия приобретает все большее значение. Это обусловлено в первую очередь тем, что удельный вес заболеваний с аллергическим компонентом патогенеза возрастает, причем диагностика, терапия и профилактика этих заболеваний встречает значительные затруднения. Кроме того, все шире и успешнее стали применяться методы лечения многих заболеваний, основанные на терапевтическом применении микробных аллергенов. Среди заболеваний инфекционно-аллергической природы особое место принадлежит стафилококковым и стрептококковым инфекциям, тяжесть и распространенность которых, особенно стафилококковых, признается многими исследователями как у нас в стране, так и за рубежом.

Сотрудники кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии Одесского государственного медицинского университета на протяжении многих лет проводят исследования инфекционной аллергии при стафилококковых и стрептококковых заболеваниях, направленные преимущественно на выяснение роли аллергического компонента при этих заболеваниях, изучение патогенеза аллергии и свойств аллергенных компонентов микробной клетки. Эти исследования проводятся совместно с сотрудниками клинических кафедр института и Одесского НИИ вирусологии и эпидемиологии им. И. И. Мечникова.

В основе исследований инфекционной аллергии при кокковых инфекциях лежат научные идеи и взгляды профессора С. М. Минервина, который был исполнителем и научным руководителем многих, в том числе и диссертационных, работ сотрудников кафедры и других учреждений.

Инфекционная аллергия при стрептококковых заболеваниях . Инфекционио-аллергический компонент стрептококковых инфекций, как фактор патогенеза, отягощающий течение заболеваниях, был установлен многими исследователями еще на начальных этапах их изучения. Профессор С. М. Минервин высказал научную гипотезу о преимущественной роли стрептококкового аллергена (термостабильной фракции стрептококкового токсина) развитии не только сенсибилизации организма к стрептококку, но и в изменении иммунобиологической реактивности неспецифического характера, приводящей к снижению резистентности организма к микробу-возбудителю и способствующей развитию инфекционного процесса. Это направление в изучении инфекционной аллергии при стрептококковых заболеваниях оказалось весьма продуктивным и позволило расшифровать многие стороны патогенеза ряда стрептококковых заболеваний.

Роль стрептококкового аллергена в патогенезе септических проявлений при скарлатине детально изучалась О. А. Кириленко (1953), выполнявшей кандидатскую диссертацию под руководством профессора С. М. Минервина. О.А. Кириленко подтвердила данные С. М. Минервина с соавторами о том, что стрептококки, выделенные от больных скарлатиной с септическими проявлениями, в отличие от стрептококков, выделенных от больных с токсическими проявлениями, продуцируют вещества, сенсибилизирующие организм к последующему инфицированию стрептококком, причем эти вещества термостабильны. Очищенные стрептококковые аллергены обладали значительно более выраженными сенсибилизирующими свойствами в то время, как очищенные термолабильные фракции сенсибилизирующими свойствами не обладали. Особый интерес представляют наблюдения О. А. Кириленко: о том. что введение стрептококкового аллергена мышам, находившимся в состоянии несмертельной стафилококковой инфекции, способствовало быстрому развитию септического процесса и гибели животных.

Наблюдения, касающиеся повышения чувствительности белых мышей к стрептококку под влиянием стрептококкового аллергена из стрептококков скарлатинозного происхождения, были подтверждены работами И. В. Чистяковой (1955), Н. Г. Боровковой (1962), Л. А. Пожидаевой-Синицыной (1958), выполненными под руководством проф. С. М. Минервина.

Л. И. Ярошик (1964) подтвердила наличие «сенсибилизирующих» свойств у аллергенов, выделенных из культур стрептококков «ревматического» происхождения. При этом стрептококки. выделенные из крови больных ревматизмом, обладали значительно более выраженной способностью образовывать аллерген, чем стрептококки, выделенные из зева, т. е. различия в биологических свойствах стрептококков разных штаммов можно было установить по способности продуцировать аллерген. Весьма интересны наблюдения О. А. Кириленко (1956) о том, что введение кроликам очищенного стрептококкового аллергена за сутки перед введением культуры стрептококка вызывало резкое повышение восприимчивости кроликов к стрептококковой инфекции.

Эти наблюдения свидетельствовали о действии стрептококкового аллергена на организм, связанном с изменением иммунобиологической реактивности. Однако здесь следует подчеркнуть, что ввиду малого промежутка времени между «сенсибилизирующей» и «разрешающей» инъекциями вряд ли можно было объяснить влияние стрептококкового аллергена развитием истинной сенсибилизации. Скорее всего речь могла идти о влиянии аллергены на факторы неспецифической защиты организма.

О. А. Кириленко (1953) показала, что стрептококковый аллерген обладает способностью подавлять фагоцитарную активность лейкоцитов как при добавлении его к крови кролика в пробирочных условиях, так и при введении аллергена подкожно. Такие же данные были получены Л. И. Ярошик (1951), Н. Г. Боровковой (1962) в отношении аллергена из стрептококков скарлатинозного происхождения, Л. И. Ярошик (1962) - в отношении аллергена из стрептококков «ревматического» происхождения.

Стрептококковый аллерген обладал способностью подавлять фагоцитарную активность клеток воспалительного экссудата брюшной полости в опытах in vitro и in vivo (Н. Г. Боровкова, 1961). Кроме того было показано, что стрептококковый аллерген подавляет поглотительную функцию клеток РЭС и селезенки (Н. Г. Боровкова, 1959; Л. И. Ярошик, 1962).

Помимо влияния стрептококкового аллергена на фагоцитар-ную активность, Н. Г. Боровкова установила, что аллерген способен подавлять выработку антител к брюшнотифозной, вакцине и дифтерийному анатоксину. Таким образом, аллерген не только снижает естественную резистентность организма к инфекции за счет подавления фагоцитоза, но и угнетает иммунологическую реактивность организма.

В последующем влияние аллергена на иммунологическую реактивность организма было подтверждено установлением факта подавления образования антистрептолизина - О под влиянием аллергена (Л. И. Ярошик, П. 3. Протченко, 1963), угнетения выработки антител к лошадиной сыворотке и задержке наступления смертельного анафилактическою шока (С. М. Минервин, П. 3. Протченко, 1967).

Было показано, что влияние стрептококкового аллергена на иммуногенез обусловлено подавлением развития плазмоцитарной реакции и накопления ДНК в лимфоузлах при антигенном воздействии на фоне введения аллергена (П. 3. Протченко, 1968). С. М. Минервин и Л. И. Ярошик (1963) обнаружили подавлен ие развития феномена Шварцмана под влиянием стрептококкового аллергена.

Таким образом, роль стрептококкового аллергена в патогенезе стрептококковых инфекций была объяснена с позиции его влияния на резистентность организма к инфекции, реализующегося через

Эти соображения подтверждены модельными экспериментами Л. И. Ярошик с сотр. (1960), которые показали, что при введении культуры стрептококка совместно со стрептококковым аллергеном у кроликов возникает очаг инфекции, значительно более выраженный чем при инфицировании культурой без аллергена. Токсические проявления после введения стрептолизина - О у кроликов были более выраженными на фоне введения стрептококкового аллергена, причем, гистологические изменения были наиболее значительными в миокарде (Л. И. Ярошик, 1964; П. З. Протченко, 1968).

Следующим этапом в изучении роли стрептококкового аллергена в патогенезе стрептококковых инфекций явились исследования физико-химических свойств стрептококкового аллергена. П. 3. Протченко (1967) разделил препарат стрептококкового аллергена на 6 изолированных компонентов (фракций) методом колоночной ионообменной хроматографии на ДЭАЭ - сефадексе А-25. Все фракции оказались рибонуклеопротеидами, но аллергенные.свойства препаратов были связаны с протеиновым компонентом.

Изучение аллергенной активности полученных фракций показало, что лишь одна из них, фракция 0,2М, обладала высокой специфической активностью в кожных аллергических реакциях у инфицированных стрептококком кроликов. Эта же фракция обладала способностью подавлять фагоцитарную активность лейкоцитов крови кролика, а при введении морским свинкам - угнетать поглотительную фракцию клеток РЭС печени. Остальные фракции в этих опытах были малоактивны. Таким образом, из стрептококкового аллергена была выделена высокоактивная фракция, с которой связаны основные аллергенные свойства стрептококкового аллергена.

Постановка внутрикожных проб с активной фракцией и исходным препаратом аллергена у больных ревматизмом с разной степенью активности процесса показала, что активная фракция более специфично, чем исходный аллерген выявляет состояние стрептококковой аллергии при ревматизме. Одновременная постановка кожных проб с этими двумя аллергенами позволяет установить степень активности процесса: преобладание интенсивности аллергии на активную фракцию свидетельствует о наличии активного процесса, а преобладание реакций на исходный аллерген - о стихании проявлений заболевания (П. 3. Протченко, 1968, 1974; П. 3. Протченко, М. М. Базарченко, 1967, 1974).

Эти данные были подтверждены Г. Г. Губенем с соавт. (1972, 1973, 1976) при изучении стрептококковой сенсибилизации у детей, больных ревматизмом. Было установлено, что активная фракция стрептококкового аллергена более специфична, чем исходный и коммерческий аллергены, выявляет сенсибилизацию при разной степени активности ревматического процесса у детей, причем у здоровых детей активная фракция, в отличие от коммерческого аллергена, не вызывает положительных кожных аллергических реакций. Г. Г. Губенем также было обнаружено, что при ревматизме у детей отмечается подавление факторов естественной защиты (фагоцитарной активности лейкоцитов, титров комплемента и лизоцима), обшей иммунологической реактивности по В. И. Иоффе, причем степень снижения показателей находится в прямой зависимости от активности ревматического процесса и обратной зависимости от титров АСЛ-О. Выраженность изменений реактивности организма, включая и специфическую сенсибилизацию к стрептококку, снижалась в ходе противоревматического лечения В этих наблюдениях так же, как и при ревматизме у взрослых, преобладание интенсивности аллергической реакции на активную фракцию обнаруживалось при высокой степени активности ревматизма, а при стихании проявлений чаще выявлялось преобладание интенсивности реакции на исходный препарат стрептококкового аллергена.

Установленная закономерность имеет не только практическое значение для аллергодиагностики ревматизма, но и вносит существенный вклад в теоретические аспекты бактериальной аллергии.

Инфекционная аллергия при стафилококковых заболеваниях. Инфекционная аллергия при стафилококковых заболеваниях стала привлекать к себе внимание в последние десятилетия. Ранее считалось, что аллергия к стафилококку выражена в значительно меньшей мере, чем к стрептококку, однако в настоящее время большинство исследователей отмечают частоту и важную роль стафилококковой аллергии в патологии человека. Угрожающий рост заболеваний стафилококковой этиологии, частота развития хронических и хронио-септических, а также инфекционно-аллергических процессов обусловливают актуальность проблемы изучения инфекционной аллергии при стафилококковых заболеваниях.

Коллектив кафедры микробиологии на протяжении последних лет проводит исследования стафилококковой аллергии как в эксперименте, так и в клинике совместно с сотрудниками кафедры детских болезней лечебного факультета.

Основным направлением этих исследований является изучение природы и свойств аллергенных веществ стафилококка, разработка способов получения высокоочищенных, специфических и активных препаратов стафилококкового аллергена для аллергодиагностики стафилококкозов, а также разработка методов пробирочной иммуннодиагностики заболеваний стафилококковой этиологии.

Следует обратить внимание, что обычно применяемые аллер-генные препараты содержат высокомолекулярные вещества, которые могут обладать самостоятельным сенсибилизирующим действием на организм, а первые работы сотрудников" кафедры по проблеме стафилококковой аллергии были посвящены выделению низкомолекулярных аллергенных веществ из стафилококка. Было установлено, что из высушенных ацетоном микробных тел стафилококка можно выделить методом кислотной экстракции 0,1 н НС1 низкомолекулярные вещества (менее 4000), обладающие аллергенной активностью при постановке кожных аллергических реакций у инфицированных стафилококком морских свинок. В процессе изучения кислотных экстрактов был разработан усовершенствованный метод оценки стафилококковой аллергии в пробирочных условиях - реакция разрушения нейтрофилов, на который получено удостоверение на рационализаторское предложение П.3. Протченко и А. Л. Головатюк). Проверка этого метода в эксперименте показала возможность его использования для оценки уровня сенсибилизации к стафилококку у инфицированных животных и изучения активности различных препаратов стафилококкового аллергена. Преимущество реакции разрушения нейтрофилов заключается в возможности оценивать суммарный из литического и повреждающего действия эффект влияния аллергена на лейкоциты крови сенсибилизированного организма Была также обнаружена способность препаратов стафилококкового аллергена угнетать фагоцитарную активность лейкоцитов крови инфицированных стафилококком животных в значительно большей мере, чем неинфицированных, что позволило рекомендовать основанную на этом эффекте реакцию специфического торможения фагоцитоза для выявления стафилококковой аллергии. В дальнейшем был применен метод щадящей щелочной экстракции для выделения аллергенных веществ стафилококка. Препарат, полученный обработкой 0,1 и едким калием с последующим осаждением при рН 4,0, был подвергнут фракционированию эталоном на 4 компонента, один из которых оказался активным в кожных аллергических реакциях, однако все препараты были малоактивными в реакции разрушения нейтрофилов и реакции торможения миграции лейкоцитов. Был разработан новый способ получения стафилококкового аллергена, повышающий количественный выход, упрощающий технологию и повышающий технику безопасности, заявленный в качестве предполагаемого изобретения. Метод может быть использован при производственном получении аллергена. Препарат был разделен методом ионообменной хроматографии на 4 фракции, одна из которых обладала в 1,5 раза большей специфической аллергенной активностью, чем исходный неразделенный аллерген, остальные фракции малоактивны. Эта же фракция обладала и наибольшей антигенной активностью в реакции непрямой гемагглютинации. Изучение динамики развития сенсибилизации к фракциям и исходному аллергену в реакции разрушения нейтрофилов и кожных аллергических реакциях при инфицировании и реинфицировании животных стафилококком показало большую специфичность н активность очищенной фракции. Исследования пробирочных тестов с кровью больных стафилококковыми процессами и здоровых подтвердили большую диагностическую эффективность очищенной фракции по сравнению с другими фракциями, исходным аллергеном и коммерческим препаратом стафилококкового аллергена. Была разработана модификация НСТ-теста и на основе этого метода разработана реакция активации восстановления нитросинего тетразолия препаратами стафилококкового аллергена, которая применяется в настоящее время для изучения стафилококковой аллергии как в клинке, так и в эксперименте.

Было также установлено, что не только аллергенные, но и антигенные свойства стафилококкового аллергена обусловлены свободными аминогруппами и циклическими аминокислотами. Выявлена также диссоциация аллергенных и антигенных свойств стафилококкового аллергена, наступающая в результате обработки азотистой кислотой (дезаминирования), что открывает перспективу нового направления в разработке лечебного аллергена золотистого стафилококка, обладающего сниженными аллергенными и сохраненными антигенными свойствами.

Таким образом, на кафедре микробиологии, вирусологии и иммунологии ОГМУ под руководством профессора С.М.Минервина были исследованы многие вопросы роли инфекционной аллергии при стрептококковых и стафилококковых заболеваниях и разработаны подходы к использованию результатов научных исследований в борьбе с этими распространенными микробными процессами.

Staphylococcus epidermidis. Эпидермальный стафилококк. Патогенез и клиника инфекций, вызванных коагулазонегативными стафилококками. Авторские технологии лечения стафилококковых инфекций

Используемая в нашем центре Программа лечения хронических инфекций дает возможность:

• в короткие сроки подавить активность стафилококкового инфекционного процесса
• снизить дозы противоинфекционных препаратов и уменьшить токсический эффект этих препаратов на организм пациента
• эффективно восстановить иммунную защиту организма
• профилактировать рецидив стафилококковой инфекции

Это достигается за счет применения:

• технологий Криомодификации аутоплазмы способных удалить из организма токсические метаболиты микроорганизмов, медиаторы воспаления, циркулирующие иммунные комплексы
• методов Экстракорпоральной антибактериальной терапии , обеспечивающих доставку противоинфекционных препаратов непосредственно в очаг инфекции
• технологий Экстракорпоральной иммунофармакотерапии , работающих с клетками иммунной системы и позволяющих эффективно и на длительное время повысить противоинфекционный иммунитет

Коагулазонегативные стафилококки – распространенные возбудители больничных инфекций. Чаще всего коагулазонегативные стафилококки высевают из крови госпитализированных больных. Распространенность вызываемых коагулазонегативными стафилококками инфекций обусловлена не столько их вирулентностью, сколько большим числом восприимчивых больных с ослабленным иммунитетом. Хотя бактерии эти маловирулентны, вызываемые ими больничные инфекции наносят большой вред, так как увеличивают продолжительность и стоимость стационарного лечения и частоту использования антибиотиков, в частности ванкомицина. Последнее влечет за собой быстрое распространение устойчивых к ванкомицину энтерококков.

Инфекции, вызываемые коагулазаотрицательными стафилококками, разнообразны, но имеют некоторые общие черты.

• во–первых – вялое течение. Нередко между заражением (например, обсеменением эпидермальным стафилококком катетера или эндопротеза) и появлением первых симптомов болезни бывает длительный латентный период. Быстро развивается только бактериемия у больных с нейтропенией
• во–вторых, эти возбудители вызывают в основном больничные инфекции. Исключение составляют инфекционный эндокардит и инфекция мочевых путей, вызванная Staphylococcus saprophyticus
• в–третьих, большинство тяжелых инфекций обусловлено полирезистентными штаммами стафилококков, то есть устойчивыми ко многим антибиотикам, включая пенициллины и цефалоспорины
• и, наконец, инфекции, вызываемые коагулазонегативными стафилококками, чаще всего связаны с имплантацией различных медицинских устройств. Излечить их без удаления этих устройств невозможно

Эпидемиология и патогенез инфекций, вызванных коагулазонегативными стафилококками

Коагулазонегативные стафилококки, в частности Эпидермальный стафилококк – Staphylococcus epidermidis, – один из основных компонентов нормальной микрофлоры кожи. Чаще всего медицинское устройство обсеменяется ими в момент имплантации, хотя возможно и гематогенное обсеменение. Резервуаром больничных штаммов Эпидермального стафилококка – Staphylococcus epidermidis служат больные и медицинский персонал.

Коагулазонегативные стафилококки – главные возбудители инфекций, связанных с имплантацией медицинских устройств . Они обладают меньшим набором факторов вирулентности, чем Staphylococcus aureus, но зато таким, который позволяет прикрепляться к инородным телам и длительное время на них сохраняться. Среди факторов вирулентности идентифицирован ряд поверхностных антигенов, из которых лучше всего изучен полисахаридный адгезин Эпидермального стафилококка – Staphylococcus epidermidis, обеспечивающий первую стадию прикрепления к инородному телу. Кроме того, Эпидермальный стафилококк секретирует полисахарид, образующий слизистый слой на поверхности инородного тела. Этот слой предохраняет бактерию от действия защитных сил макроорганизма, в том числе от уничтожения фагоцитами. Коагулазонегативные стафилококки не секретируют во внешнюю среду ферменты и токсины; тем не менее их обитание на поверхности инородного тела приводит к развитию местной, а иногда и системной воспалительной реакции.

Важнейший фактор риска инфекций, вызываемых коагулазонегативными стафилококками, – инородные тела , особенно установленные на длительный срок катетеры. Вероятность катетерной инфекции зависит от квалификации медицинского работника, устанавливающего катетер, продолжительности пребывания катетера в организме, соблюдения правил ухода за катетером и состояния иммунитета больного. Другой важный фактор риска – недостаточность фагоцитоза, в частности нейтропения – ятрогенная, возникшая в результате химиотерапии, или обусловленная самим заболеванием, например, лейкозом. У людей с нормальным иммунитетом инфекции, вызванные коагулазаотрицательными стафилококками, встречаются редко и только в исключительных обстоятельствах. Так, подострый инфекционный эндокардит, вызванный коагулазаотрицательными стафилококками, поражает деформированные клапаны сердца, остеомиелит грудины – осложняет кардиохирургические операции.

Клиническая картина инфекций, вызванных коагулазонегативными стафилококками

Поскольку коагулазонегативные стафилококки способны прикрепляться к самым разным материалам, ими могут быть обсеменены практически любые инородные тела. Коагулазонегативные стафилококки – самая частая причина инфицирования венозных катетеров, артериовенозных шунтов для гемодиализа, ликворотводящих шунтов, катетеров для перитонеального диализа, эндокардиальных зондов–электродов, протезов суставов, сосудистых трансплантатов и протезированных клапанов. Катетерная инфекция, вызванная коагулазаотрицательными стафилококками, не всегда сопровождается воспалительной реакцией в месте установки катетера. Лихорадка и другие признаки интоксикации тоже могут быть выражены в разной степени. Диагноз устанавливают с помощью многократного посева проб крови, взятых через инфицированный катетер и из другой вены путем венепункции. Инфекция ликворотводящих шунтов развивается через несколько недель после шунтирования. Иногда сразу появляются яркие симптомы менингита, но чаще они едва уловимы или отсутствуют. Протезы суставов обычно обсеменяются стафилококками во время имплантации, но инфекция длительное время остается скрытой. Инфекция сосудистых трансплантатов приводит к развитию аневризм и ложных аневризм, которые могут иметь угрожающие жизни последствия.

Коагулазонегативные стафилококки – важнейшая причина бактериемии у больных с ослабленным иммунитетом. В то время как при нормальном иммунитете вызванные ими инфекции протекают относительно легко, у больных с нейтропенией развивается массивная бактериемия с тяжелой интоксикацией, нередко приводящая к смерти. Тяжелым осложнением бактериемии является вторичное инфицирование имплантированных медицинских устройств – протеза сустава, протезированного клапана сердца, эндокардиального зонда–электрода.

Коагулазонегативные стафилококки вызывают подострый инфекционный эндокардит (в отличие от острого эндокардита, вызываемого Staphylococcus aureus). Это самые частые возбудители эндокардита протезированных клапанов. Большинство эндокардитов, возникших в первые месяцы после протезирования, и значительная часть возникших позже обусловлены именно этими коагулазонегативными стафилококкоками. Инфекционный эндокардит естественных клапанов коагулазонегативные стафилококки вызывают редко (на долю коагулазонегативных стафилококков приходится менее 5% случаев, и все они связаны с поражением деформированных клапанов). Клинически заболевание невозможно отличить от вызванного зеленящими стрептококками. Эндокардит протезированных клапанов часто осложняется околоклапанной регургитацией (из–за отрыва пришивного кольца) либо обструкцией отверстия клапана массивными вегетациями.

Staphylococcus saprophyticus – важнейший возбудитель инфекций мочевых путей, особенно у молодых, ведущих половую жизнь женщин. Среди возбудителей этих инфекций он занимает второе место по частоте, уступая лишь Escherichia coli. Клинически такая инфекция ничем не отличается от вызванной другими бактериями. Для нее характерны лейкоцитурия, болезненное и учащенное мочеиспускание, боль в животе. Она быстро излечивается большинством препаратов, которые обычно используют для лечения инфекций мочевых путей. Коагулазаотрицательные стафилококки вызывают также инфекции мочевых путей у госпитализированных больных, подвергавшихся инструментальным исследованиям. Данные инфекции особенно часто протекают бессимптомно и плохо поддаются лечению из–за устойчивости коагулазонегативных стафилококков к антибиотикам.

Диагностика инфекций, вызванных коагулазонегативными стафилококками

Коагулазонегативные стафилококки служат одновременно самыми частыми возбудителями больничной бактериемии и самой частой причиной загрязнения проб крови. Отличить бактериемию от загрязнения пробы крови бывает сложно. В пользу бактериемии говорят наличие клинических признаков инфекции у больного, наличие установленного на длительный срок катетера или иного медицинского устройства, выделение фенотипически сходных стафилококков с одинаковым спектром антимикробной чувствительности из нескольких проб крови, взятых из разных вен. В большинстве случаев можно дождаться результатов повторного посева, чтобы разрешить сомнения. Это недопустимо лишь у больных с нейтропенией.

Лечение инфекций, вызванных коагулазонегативными стафилококками

Для излечения инфекций, вызванных коагулазонегативными стафилококками и связанных с имплантированным медицинским устройством, часто бывает достаточно удалить само устройство (особенно – при катетерных инфекциях). Инфицированные протезы суставов, протезированные клапаны, ликворотводящие шунты, сосудистые трансплантаты, эндокардиальные зонды–электроды и артериовенозные шунты для гемодиализа приходится удалять у большинства больных. Хотя случаи излечения без удаления соответствующего устройства описаны, попытка обойтись одними антибиотиками оправдана лишь в исключительных обстоятельствах, когда хирургическое вмешательство опасно для больного. Инфицированный катетер для перитонеального диализа удалять необязательно; излечения довольно часто удается достичь с помощью одних антибиотиков. Во всяком случае, стоит попытаться это сделать. То же самое относится к инфицированным катетерам, установленным в центральных венах, однако, когда их оставляют, высок риск рецидива. Абсолютное показание к извлечению катетера из центральной вены – сохранение бактериемии на фоне антибиотикотерапии. Если бактериемия сохраняется после удаления катетера, нужно искать метастатический очаг инфекции.

Дать общие рекомендации относительно продолжительности лечения инфекций, вызванных коагулазонегативными стафилококками, довольно трудно. Как правило, она такая же, как при инфекциях аналогичной локализации, вызванных другими возбудителями. Например, инфекционный эндокардит, вызванный коагулазонегативными стафилококками, лечат в течение 4 нед, эндокардит протезированных клапанов – 6 нед. Преходящая бактериемия у больного с нормальным иммунитетом после извлечения инфицированного катетера часто исчезает сама по себе. Эффективность антимикробной терапии можно усилить путем введения препарата непосредственно в очаг инфекции. Например, ванкомицин и гентамицин при инфекциях ЦНС можно вводить в желудочки мозга, а при перитоните, осложнившем перитонеальный диализ, – в брюшную полость.

Хотя коагулазонегативные стафилококки маловирулентны, лечение вызванных ими инфекций часто представляет трудности, так как большинство штаммов устойчиво к широко распространенным антибиотикам, в том числе применяемым внутрь. Большинство больничных штаммов коагулазонегативных стафилококков устойчивы не только к бензилпенициллину, но и к полусинтетическим пенициллинам, цефалоспоринам, а часто и к антибиотикам других групп. Для эмпирической терапии тяжелых инфекций применяют ванкомицин, к которому коагулазонегативные стафилококки чувствительны всегда. Если выделенный штамм чувствителен к нафциллину, оксациллину или бензилпенициллину, используют один из этих препаратов либо какой–либо цефалоспорин первого поколения.

Часто бывают эффективны комбинации синергичных антибиотиков. Рифампицин играет особую роль в лечении инфекций, вызванных коагулазонегативными стафилококками, так как большинство из них к нему чувствительны. Он легко проникает в ткани, даже слабо васкуляризованные, и достигает там высоких концентраций. К сожалению, при монотерапии рифампицином возбудитель очень быстро становится к нему устойчивым, поэтому препарат применяют только в сочетании с другими антибиотиками. Если решено не удалять инфицированное медицинское устройство, назначают комбинацию из рифампицина (300 мг внутрь 2 раза в сутки), (β–лактамного антибиотика, к которому чувствителен возбудитель, и аминогликозида (обычно гентамицина). Шансы на успех при такой схеме лечения максимальны. При устойчивости возбудителя к β–лактамным антибиотикам или при аллергии к ним в схему вместо β–лактамного антибиотика вводят ванкомицин.

Инфекция опасна тем, что эти бактерии вырабатывают токсины и ферменты нарушающую нормальную здоровую жизнедеятельность клеток. Стафилококк является возбудителем : пневмонии, токсического шока, расстройства центральной нервной системы. Микробы достаточно быстро адаптируются и размножаются на слизистых оболочках (в наружном слуховом канале, в горле, в носу) или на гладких участках кожи, вызывая ее гнойные поражения. Отсюда название – эпидермальный стафилококк.

Этот вид стафилококка не является столь опасным возбудителем заболеваний, как золотистый стафилококк, так как он — часть микрофлоры здорового человека. Опасен он лишь для людей с ослабленным иммунитетом. В группу риска входят беременные, пациенты послеоперационного периода, реанимационные больные, люди, страдающие дисбактериозом.

Стоит сказать, про золотистый стафилококк:

• он инфицирует организм, попадая внутрь через ранки, порезы на коже;
• через медицинское оборудование: различные катетеры, дренажи.

Поражение золотистым стафилококком может закончиться сепсисом, заражением крови или эндокардитом – воспалением внутренней оболочки сердца.

Рассмотрим возможные предпосылки распространения эпидермального стафилококка. Как уже писали ранее, эпидермальный стафилококк локализуется на коже, отсюда происходит его название – де́рма -dermis, в переводе с латинского – кожа. Распространяется заболевание через воздух и пыль, которая контактировала с переносчиком инфекции, поэтому соблюдения чистоты и гигиены в помещениях, где находятся больные или ослабленные люди, является первостепенной задачей.

Как проявляется эпидермальный стафилококк?

Особо следует отметить коварность микроба в хирургических отделениях, требующих особой чистоты и стерильности. Некачественная обработка инструментария, которым производится внутреннее протезирование может вызвать заражение инфекцией. Инфицированные имплантаты могут стать возбудителем ложных аневризм, что является серьезным осложнением и создать угрозу жизни пациента. При имплантации заражение возможно, но в большинстве случаев оно проходит бессимптомно.

Очень тяжело стафилококковая интоксикация протекает у больных нейтропенией, что может, иногда, привести к летальному исходу.

Женщины, пораженные эпидермальным стафилококком, страдают от воспаления поверхностных тканей. В дальнейшем наблюдается повышение температуры до сорока градусов, на коже проявляются высыпания в виде прыщей.

При ухудшении состояния требуется госпитализация, часто диагностируется поражение мочеиспускательных каналов. После постановки диагноза, назначается необходимый курс лечения, состоящий не только из антибиотиков, но и из необходимых для реабилитации организма витаминов, ферментов и подобных препаратов.

Лечение, профилактика

Первым требованием для профилактики заражения эпидермальным стафилококком, является соблюдение правил личной гигиены. Лечение стафилококка и его последствий – задача не из легких, ведь микроб достаточно устойчив к воздействию антибиотиков, например, пенициллина, поэтому именно предупреждение заболевания является основным критерием безопасности.

Человек, перенесший заболевание эпидермальным стафилококком, в связи с ослаблением иммунитета, некоторое время бывает подвержен болезням, в этом главная коварность данного заболевания.

Терапия антибиотиками не является необходимым и достаточным условием для излечения, это наблюдается у больных с пищевыми отравлениями, когда необходимо бороться не столько с самим микробом, сколько с токсинами. Благодаря расширению возможностей и базы для проведения бактериальных , а так же накопленному опыту, эпидермальный стафилококк достаточно легко диагностируется, легко определяется его чувствительность к медицинским препаратам. После проведения исследований, врач назначает соответствующее лечение.

Не стоит пренебрегать и советами народной медицины, ведь такое обилие и разнообразие доступных лекарственных средств было не всегда, тем не менее, эпидермальный стафилококк лечили. Народная медицина использовала смолы и глины, мумие, пиявку, травы. Опыт фитотерапии в лечении подобных заболеваний — огромен.

Полезные вещества, содержащиеся в растениях и травах успешно используются и в лекарственных препаратах. Нередки случаи ослабления организма после проведения медикаментозной терапии, при которой лечение одного органа, ослабляет другой, здесь актуальным и необходимым альтернативным лечением становится фитотерапия.

Для успешной реабилитации здоровья после перенесенного эпидермального стафилококка и его последствий, народная аптечка предлагает травы с противомикробным и антивоспалительным действием. Многие из этих растений растут в наших садах, на грядках: смородина, корень солодки, земляника, барбарис, цветы бузины, таволги, липы, подсолнечника. В наших лесах произрастают полезные травы – душица, череда, тысячелистник.

В свой арсенал народной аптеки стоит добавить эвкалипт, лист подорожника, кипрей, все эти растения способствуют активизации защитных сил организма, скорейшему восстановлению иммунитета. В качестве иммуномодуляторов врачи советуют использовать женьшень, лимонник, расторопшу.

Рацион питания

Для скорейшего излечения эпидермального стафилококка необходимо уделить внимание своему рациону. Включите в меню продукты содержащие большое количество витаминов, антисептических, противоспалительных, потогонных, общеукрепляющих веществ. Это – чеснок, лук, стручковый перец, ягоды черники, абрикоса, малины.

Специи тоже губительно действуют на , добавляйте в пищу корицу, кориандр, имбирь. Следует внимательно следить за продуктами, появляющимися на вашем столе. В вашем рационе не должны присутствовать эмульгаторы, красители, консерванты.

Лечение инфекций связанных с больничными возбудителями

Коагулазонегативный стафилококк возникает в случае если, имплантированный катетер обсеменяется при имплантации, ведь коагулазонегативный стафилококк является одним из компонентов нормальной кожной флоры, но попадая внутрь микроб оказывается основным возбудителем заражения. Для излечения бывает достаточно удалить устройство.

С протезами суставов, сосудистыми трансплантатами, артериовенозными шунтами, протезированными клапанами, инфицированными микробами, в большинстве случаев так и поступают, то есть – он подлежат удалению. Но бывают исключения, когда хирургическое вмешательство несет угрозу жизни пациента. Здесь необходимо применить терапию антибиотиками, в других же случаях удаление имплантированного медицинского оборудования оправдано.

В случае с инфицированием катетера для перитонеального диализа довольно часто терапия антибиотиками бывает успешна.

Однако, если бактерии сохраняются при проведении антибиотической терапии, это является показанием к удалению катетера. Тоже самое можно сказать и про катетеры, установленные в центральных венах. Если фон бактериемии сохраняется после удаления оборудования, необходимо искать очаг инфекции.

Нет общих рекомендаций для лечения инфекций вызванных коагулазонегативными стафилококками. В основном, применяется то же лечение, что и при инфекциях вызванных другими причинами и возбудителями. Сроки проведения терапии бывают разными, от четырех до шести недель.

После извлечения инфицированного катетера преходящая бактериемия у пациента с нормальным иммунитетом проходит без дополнительного лечения. Для увеличения эффективности антимикробной терапии часто вводят препарат в очаг инфекции.

Так поступают при инфекциях центральной нервной системы, вводя гентамицин и ванкомицин в желудочки мозга. При перитоните, возникшем вследствие перитонеального диализа, препарат вводят в брюшную полость.

Лечение коагулазонегативного стафилококка затруднено тем, что он обладает сниженным фактором вирулентности, что помогает ему оседать на инородных телах и сохраняться на них длительное время, большинство антибиотиков употребляемых внутрь бывают против него бессильны.

Больничные штаммы устойчивы к полуситетическим пенициллинам, цефалоспоринам и к другим группам антибиотиков. При тяжелых инфекциях применяют ванкомицин. Для успешной терапии необходимо узнать чувствительность выделенного штамма к нафциллину, оксациллину или бензилпенициллину, и только тогда используют один из этих препаратов, либо какой–либо цефалоспорин первого поколения. Дают неплохой результат и комбинации синергичных антибиотиков. Рибафламин хорошо проникает в ткани, достигая максимальной концентрации.

Коагулазонегативные инфекции к нему чувствительны, но применяют его в комплексе с другими препаратами, так как при монотерапии возбудитель становится к нему устойчив. В случае, если инфицированное устройство по медицинским показателям удалять нельзя назначают комбинацию препаратов из рифампицина, в дозе — по 300 мг внутрь два раза в сутки, β–лактамного антибиотика, и аминогликозида (обычно гентамицина).

Шансы на успех при такой увеличиваются. При устойчивости бактерий к β–лактамным антибиотикам или при аллергии к ним в схему вместо β–лактамного антибиотика вводят ванкомицин.

Вот так выглядит эпидермальный стафилококк: