Радиологический изолированный синдром. Критерии постановки диагноза и виды рассеянного склероза. Внедрение результатов исследования

(РИС) означает обнаружение при МРТ изменений характерных для рассеянного склероза у бессимптомных (клинически немых) пациентов. Примерно у 66% пациентов с РИС встречается радиологическое прогрессирование, а у ~ 33% пациентов в течении 5 лет возникает неврологическая симптоматика . Однако у значительного количества пациентов в дальнейшем не было выявлено прогрессирования в рассеянный склероз. Из-за отсутствия четких факторов риска, определяющих клиническую конверсию, лечение обычно не начинается.

Терминология

Случайное обнаружение в головном/спинном мозге очагов характерных для рассеянного склероза (в соответствии с критериями МакДональда от 2010 год) при исследовании выполняемому по иному поводу определяется как радиологически изолированный синдром. Развитие неврологической симптоматики у пациентов с РИС называется конверсией.
Феномен бессимптомного, субклинического или клинически немого РС при аутопсии известен давно, но увеличение доступности МРТ и увеличение количества исследований проводимых по иным (отличным от подозрения на РС) причинам привело к необходимости выделения данного синдрома.

Эпидемиология

Точная распространенность не известна . В единственном крупном ретроспективном исследовании уровень был квалифицирован как очень низкий 0,05% . Распространенность может быть выше при наличии семейного анамнеза РС .

Литература

1. Granberg T, Martola J, Kristoffersen-Wiberg M, Aspelin P, Fredrikson S. Radiologically isolated syndrome--incidental magnetic resonance imaging findings suggestive of multiple sclerosis, a systematic review. Multiple sclerosis (Houndmills, Basingstoke, England). 19 (3): 271-80. doi:10.1177/1352458512451943 - Pubmed
2. Polman CH, Reingold SC, Banwell B, Clanet M, Cohen JA, Filippi M, Fujihara K, Havrdova E, Hutchinson M, Kappos L, Lublin FD, Montalban X, O"Connor P, Sandberg-Wollheim M, Thompson AJ, Waubant E, Weinshenker B, Wolinsky JS. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria. Annals of neurology. 69 (2): 292-302. doi:10.1002/ana.22366 - Pubmed
3. Siva A. Asymptomatic MS. Clinical neurology and neurosurgery. 115 Suppl 1: S1-5. doi:10.1016/j.clineuro.2013.09.012 - Pubmed
4. Granberg T, Martola J, Aspelin P, Kristoffersen-Wiberg M, Fredrikson S. Radiologically isolated syndrome: an uncommon finding at a university clinic in a high-prevalence region for multiple sclerosis. BMJ open. 3 (11): e003531. doi:10.1136/bmjopen-2013-003531 - Pubmed
5. Okuda DT, Siva A, Kantarci O, Inglese M, Katz I, Tutuncu M, Keegan BM, Donlon S, Hua le H, Vidal-Jordana A, Montalban X, Rovira A, Tintoré M, Amato MP, Brochet B, de Seze J, Brassat D, Vermersch P, De Stefano N, Sormani MP, Pelletier D, Lebrun C. Radiologically isolated syndrome: 5-year risk for an initial clinical event. PloS one. 9 (3): e90509. doi:10.1371/journal.pone.0090509 - Pubmed
6. Gabelic T, Ramasamy DP, Weinstock-Guttman B, Hagemeier J, Kennedy C, Melia R, Hojnacki D, Ramanathan M, Zivadinov R. Prevalence of radiologically isolated syndrome and white matter signal abnormalities in healthy relatives of patients with multiple sclerosis. AJNR. American journal of neuroradiology. 35 (1): 106-12. doi:10.3174/ajnr.A3653 - Pubmed
7. Dr Bruno Di Muzio and Dr René Pfleger et al. Radiologically isolated syndrome. Radiopedia.

В настоящее время в клиническую практику введены понятия радиологически изолированного синдрома [РИС] и клинически изолированного синдрома [КИС] (о РИС вы можете прочитать ).

Совершенствование существующих и внедрение новых методов нейровизуализации, а также разработка новых диагностических критериев рассеянного склероза (РС) обусловили возможность его достаточно раннего выявления. Клиническая манифестация РС не всегда совпадает с реальным временем его начала. Примерно в 90% случаев РС первый эпизод демиелинизации протекает в виде так называемого «клинически изолированного синдрома», когда признаков «диссеминации во времени» еще нет, а признаки «диссеминации в пространстве» либо есть, либо отсутствуют.

Клинически изолированный синдром (КИС) [в настоящее время определяется как] - это монофазно (т.е. впервые с относительно быстрым началом) резвившаяся симптоматика, а точнее - резвившийся отдельный клинический эпизод, который вызван предположительно воспалительным демиелинизирующим заболеванием. «КИС» имеет синоним - «первый демиелинизирующий эпизод» (или «первый эпизод демиелинизации»).

Запомните ! КИС характеризуется формированием неврологической симптоматики в течение 2 - 3 недель без какой-либо видимой причины и в отсутствие лихорадки. Характерной чертой КИС является регресс симптоматики.

Чаще всего КИС проявляется односторонним ретробульбарным невритом, невралгией тройничного нерва, поперечным миелитом, симптомом Лермитта, двусторонней межъядерной офтальмоплегией, пароксизмальной дизартрией/атаксией, пароксизмальными тоническими спазмами или нарушением чувствительности.

(! ) Не следует забывать о том, что КИС не всегда бывает первой манифестацией РС, а может быть проявлением таких заболеваний, как опухоль головного или спинного мозга, шейный спондилез, церебральный васкулит, саркоидоз, митохондриальная энцефалопатия и др.

Выявляемые при КИС симптомы служат объективными [клиническими] признаками одного или нескольких очагов демиелинизации в головном или спинном мозге (в 50-70% случаев КИС уже при первой МРТ выявляются множественные субклинические очаги демиелинизации ); иногда при моносимптомном КИС также можно выявить и клинически «немые» очаги демиелинизации (т.е. дополнительно обнаруживаются признаки множественного поражения ЦНС, что подтверждает диссеминацию в пространстве ). Таким образом при КИС у пациентов могут наблюдаться различные комбинации неврологических симптомов и данных МРТ; при этом не смотря на то, что возможно одновременное выявление множественных клинических/параклинических проявлений [КИС], однако диссеминация во времени не должна быть очевидной. В связи с этим в современной классификации КИС выделяются следующие его типы (варианты):

тип 1 - клинически монофокальный; по меньшей мере 1 асимптомный МРТ-очаг;
тип 2 - клинически мультифокальный; по меньшей мере 1 асимптомный МРТ-очаг;
тип 3 - клинически монофокальный; МРТ может быть без патологии; нет асимптомных МРТ-очагов;
тип 4 -клинически мультифокальный; МРТ может быть без патологии; нет асимптомных МРТ-очагов;
тип 5 - нет клинических проявлений, предполагающих демиелинизирующее заболевание, но есть наводящие МРТ-данные .

Таким образом, критерием «КИС» является не семиотически-топическая (синдромная) изолированность клинической неврологической симптоматики, а ее (т.е. симптоматики) «временна я ограниченность» - монофазность (т.е. отсутствие признаков диссеминации во времени); КИС может быть монофокальным или мультифокальным, но всегда без признаков диссеминации во времени, т.е. всегда ограниченным во времени - монофазным.

Предсказать, разовьется ли после первого эпизода РС трудно, однако применяемые в настоящее время критерии МакДональда (благодаря широкому использованию МРТ и повышению ее роли в диагностике РС) позволяют в определенном проценте случаев КИС устанавливать диагноз достоверного РС до развития второй клинической атаки. C. Dalton и соавт. (2003) установили, что применение критериев МакДональда позволяет более чем вдвое чаще диагностировать РС в течение первого года после выявления КИС, не дожидаясь второго эпизода демиелинизации. Выявление на томограмме 9 (девять) очагов и более, не накапливающих контрастное вещество, служит важным прогностическим признаком РС.

Обратите внимание! Все чаще в рутинной клинической практике у пациентов, подвергающихся магнитно-резонансной томографии (МРТ) для обследования по таким показаниям, как, например, черепно-мозговая травма или мигрень, дополнительно выявляют патологию белого вещества в центральной нервной системе (ЦНС). Эти изменения могут быть как неспецифичными (описываются радиологами как «неидентифицированные светлые объекты»), так и высоко характерными для демиелинизирующей патологии с учетом их морфологии и локализации в ЦНС. Последние было предложено выделить в «радиологически изолированный синдром » (РИС), предшествующий клинически изолированному синдрому (КИС) и являющийся первым клиническим проявлением рассеянного склероза.

обратите внимание .

Клинически изолированный синдром (КИС)

[в настоящее время определяется как] - это монофазно (т.е. впервые с относительно быстрым началом) резвившаяся симптоматика, а точнее - резвившийся отдельный клинический эпизод, который вызван предположительно воспалительным демиелинизирующим заболеванием. «КИС» имеет синоним - «первый демиелинизирующий эпизод» (или «первый эпизод демиелинизации»).

Чаще всего КИС проявляется односторонним ретробульбарным невритом, невралгией тройничного нерва, поперечным миелитом, симптомом Лермитта, двусторонней межъядерной офтальмоплегией, пароксизмальной дизартрией/атаксией, пароксизмальными тоническими спазмами или нарушением чувствительности.

(! ) Не следует забывать о том, что КИС не всегда бывает первой манифестацией РС, а может быть проявлением таких заболеваний, как опухоль головного или спинного мозга, шейный спондилез, церебральный васкулит, саркоидоз, митохондриальная энцефалопатия и др.

Выявляемые при КИС симптомы служат объективными [клиническими] признаками одного или нескольких очагов демиелинизации в головном или спинном мозге (в 50-70% случаев КИС уже при первой МРТ выявляются множественные субклинические очаги демиелинизации ); иногда при моносимптомном КИС также можно выявить и клинически «немые» очаги демиелинизации (т.е. дополнительно обнаруживаются признаки множественного поражения ЦНС, что подтверждает диссеминацию в пространстве ). Таким образом при КИС у пациентов могут наблюдаться различные комбинации неврологических симптомов и данных МРТ; при этом не смотря на то, что возможно одновременное выявление множественных клинических/параклинических проявлений [КИС], однако диссеминация во времени не должна быть очевидной. В связи с этим в современной классификации КИС выделяются следующие его типы (варианты):

тип 1 - клинически монофокальный; по меньшей мере 1 асимптомный МРТ-очаг;
тип 2 - клинически мультифокальный; по меньшей мере 1 асимптомный МРТ-очаг;
тип 3 - клинически монофокальный; МРТ может быть без патологии; нет асимптомных МРТ-очагов;
тип 4 -клинически мультифокальный; МРТ может быть без патологии; нет асимптомных МРТ-очагов;
тип 5 - нет клинических проявлений, предполагающих демиелинизирующее заболевание, но есть наводящие МРТ-данные .

Таким образом, критерием «КИС» является не семиотически-топическая (синдромная) изолированность клинической неврологической симптоматики, а ее (т.е. симптоматики) «временна я ограниченность» - монофазность (т.е. отсутствие признаков диссеминации во времени); КИС может быть монофокальным или мультифокальным, но всегда без признаков диссеминации во времени, т.е. всегда ограниченным во времени - монофазным.

Предсказать, разовьется ли после первого эпизода РС трудно, однако применяемые в настоящее время критерии МакДональда (благодаря широкому использованию МРТ и повышению ее роли в диагностике РС) позволяют в определенном проценте случаев КИС устанавливать диагноз достоверного РС до развития второй клинической атаки. C. Dalton и соавт. (2003) установили, что применение критериев МакДональда позволяет более чем вдвое чаще диагностировать РС в течение первого года после выявления КИС, не дожидаясь второго эпизода демиелинизации. Выявление на томограмме 9 (девять) очагов и более, не накапливающих контрастное вещество, служит важным прогностическим признаком РС.

Обратите внимание! [

1. McDonnell G, Cabrera-Gomez J, Calne D, Li D, Oger J. Clinical presentation of primary progressive multiple sclerosis 10 years after the incidental finding of typical magnetic resonance imaging brain lesions: The subclinical stage of primary progressive multiple sclerosis may last 10 years. Multiple Sclerosis . 2003;9(2):204-209. doi: 10.1191/1352458503ms890cr
2. De Seze J, Vermersch P. Sequential magnetic resonance imaging follow-up of multiple sclerosis before the clinical phase. Multiple Sclerosis . 2005;11(4):395-397. doi: 10.1191/1352458505ms1179oa
3. Hakiki B, Goretti B, Portaccio E, Zipoli V, Amato M. Subclinical MS: follow-up of four cases. European Journal of Neurology . 2008;15(8):858-861. doi: 10.1111/j.1468-1331.2008.02155.x
4. Mäurer M. Radiologisch isoliertes Syndrom - Differenzialdiagnose und Vorgehen. Akt Neurol . 2009;36(03):265-267. doi: 10.1055/s-0029-1220416
5. Meuth S, Bittner S, Kleinschnitz C. Präklinische Multiple Sklerose und Therapieoptionen. Akt Neurol . 2009;36(03):268-270. doi: 10.1055/s-0029-1220417
6. Bau L, Matas E, Romero-Pinel L. Subclinical demyelinating lesions: Clinical and magnetic resonance imaging follow-up of 13 patients. J Neurol. 2009;256:121.
7. Spain R, Bourdette D. The Radiologically Isolated Syndrome: Look (Again) Before You Treat. Current Neurology and Neuroscience Reports . 2011;11(5):498-506. doi: 10.1007/s11910-011-0213-z
8. De Stefano N, Stromillo M, Rossi F et al. Improving the Characterization of Radiologically Isolated Syndrome Suggestive of Multiple Sclerosis. PLoS ONE . 2011;6(4):19452. doi: 10.1371/journal.pone.0019452
9. Брюхов В.В., Куликова С.Н., Кротенкова М.В., Переседова А.В., Завалишин И.А. Современные методы визуализации в патогенезе рассеянного склероза. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2013;3:47-53.
10. Okuda D, Mowry E, Beheshtian A et al. Incidental MRI anomalies suggestive of multiple sclerosis: The radiologically isolated syndrome. Neurology . 2008;72(9):800-805. doi: 10.1212/01.wnl.0000335764.14513.1a
11. Barkhof F. Comparison of MRI criteria at first presentation to predict conversion to clinically definite multiple sclerosis. Brain . 1997;120(11):2059-2069. doi: 10.1093/brain/120.11.2059
12. Filippi M, Rocca M, Ciccarelli O et al. MRI criteria for the diagnosis of multiple sclerosis: MAGNIMS consensus guidelines. The Lancet Neurology. 2016;15(3):292-303. doi: 10.1016/s1474-4422(15)00393-2
13. Georgi W. Multiple sclerosis. Anatomopathological findings of multiple sclerosis in diseases not clinically diagnosed. Schweiz Med Wochenschr. 1961;91:605-607. (In German.).
14. Gilbert J, Sadler M. Unsuspected Multiple Sclerosis. Archives of Neurology . 1983;40(9):533-536. doi: 10.1001/archneur.1983.04050080033003
15. Engell T. A clinical patho-anatomical study of clinically silent multiple sclerosis. Acta Neurologica Scandinavica . 1989;79(5):428-430. doi: 10.1111/j.1600-0404.1989.tb03811.x
16. Johannsen L, Stenager E, Jensen K. Clinically unexpected multiple sclerosis in patients with mental disorders. A series of 7301 psychiatric autopsies. Acta Neurol Belg. 1996;96:62-65.
17. Gabelic T, Ramasamy D, Weinstock-Guttman B et al. Prevalence of Radiologically Isolated Syndrome and White Matter Signal Abnormalities in Healthy Relatives of Patients with Multiple Sclerosis. American Journal of Neuroradiology . 2013;35(1):106-112. doi: 10.3174/ajnr.a3653
18. De Stefano N, Cocco E, Lai M et al. Imaging brain damage in first-degree relatives of sporadic and familial multiple sclerosis. Annals of Neurology . 2006;59(4):634-639. doi: 10.1002/ana.20767
19. Granberg T, Martola J, Kristoffersen-Wiberg M, Aspelin P, Fredrikson S. Radiologically isolated syndrome - incidental magnetic resonance imaging findings suggestive of multiple sclerosis, a systematic review. Multiple Sclerosis Journal . 2012;19(3):271-280. doi: 10.1177/1352458512451943
20. Okuda D, Mowry E, Cree B et al. Asymptomatic spinal cord lesions predict disease progression in radiologically isolated syndrome. Neurology . 2011;76(8):686-692. doi: 10.1212/wnl.0b013e31820d8b1d
21. Lebrun C. Association Between Clinical Conversion to Multiple Sclerosis in Radiologically Isolated Syndrome and Magnetic Resonance Imaging, Cerebrospinal Fluid, and Visual Evoked Potential. Arch Neurol . 2009;66(7):841. doi: 10.1001/archneurol.2009.119
22. Villar L, García-Barragán N, Sádaba M et al. Accuracy of CSF and MRI criteria for dissemination in space in the diagnosis of multiple sclerosis. Journal of the Neurological Sciences . 2008;266(1-2):34-37. doi: 10.1016/j.jns.2007.08.030
23. Leahy H, Garg N. Radiologically Isolated Syndrome: An Overview. Neurol Bull . 2013;22-26. doi: 10.7191/neurol_bull.2013.1044
24. Traboulsee A, Li D. The role of MRI in the diagnosis of multiple sclerosis. Adv Neurol. 2006;98:125-146.
25. Bourdette D, Simon J. The radiologically isolated syndrome: Is it very early multiple sclerosis? Neurology . 2008;72(9):780-781. doi: 10.1212/01.wnl.0000337255.89622.ce
26. Sellner J, Schirmer L, Hemmer B, Mühlau M. The radiologically isolated syndrome: take action when the unexpected is uncovered? Journal of Neurology . 2010;257(10):1602-1611. doi: 10.1007/s00415-010-5601-9
27. Bourdette D, Yadav V. The radiologically isolated syndrome revisited: When is it presymptomatic multiple sclerosis? Neurology . 2011;76(8):680-681. doi: 10.1212/wnl.0b013e31820e7769 Доступность метода МРТ головного мозга в последние годы позволила широко применять его в неврологии. Это привело к увеличению обнаружения случайных находок. Чаще всего причиной обращения для проведения МРТ головного мозга, в ходе которого обнаруживаются случайные находки, являются головная боль, черепно-мозговая травма, эндокринологическая и психиатрическая патология . Наиболее распространенными среди этих случайных находок являются очаги в белом веществе головного мозга. В некоторых случаях такие очаги, учитывая их внешний вид и локализацию, могут быть интерпретированы как демиелинизирующий процесс, но в то же время они никак не связаны с определенной клинической симптоматикой. В связи с этим был предложен термин «радиологически изолированный синдром» (РИС). Впервые он был использован D. Okuda и соавт. . Речь идет об описании очаговых изменений характерной локализации и размеров, отвечающих радиологическим критериям рассеянного склероза (РС), у пациентов без какого-либо соответствующего анамнеза или клинических проявлений в настоящем времени .