Осложнения при и после анестезии в челюстно-лицевой области. Лечение контрактуры нижней челюсти Диагностика и лечение пациентов с постинъекционной контрактурой нижней челюсти

Контрактура нижней челюсти может возникнуть не только в результате механических травматических повреждений челюстных костей, мягких тканей рта и лица, но и других причин (язвенно-некротические процессы в полости рта, хронические специфические заболевания, термические и химические ожоги, отморожения, оссифицирующий миозит, опухоли и др.). Здесь рассматривается контрактура в связи с травмой челюстно-лицевой области, когда контрактуры нижней челюсти возникают в результате неправильной первичной обработки ран, длительной межчелюстной фиксации отломков челюсти, несвоевременного применения лечебной физкультуры.

Патогенез нижнечелюстных контрактур можно представить в виде схем (схема 6). В I схеме главным патогенетическим звеном является рефлекторно-мышечный механизм, а во II - образование рубцовой ткани и ее отрицательные действия на функцию нижней челюсти.

Клинически различают нестойкие и стойкие контрактуры челюстей. По степени раскрывания рта контрактуры делят на легкие (2-3 см), средние (1-2 см) и тяжелые (до 1 см).

Нестойкие контрактуры наиболее часто бывают рефлектор но-мышечными. Они возникают при переломах челюстей в местах прикрепления мышц, поднимающих нижнюю челюсть. В результате раздражения рецепторного аппарата мышц краями отломков или продуктами распада поврежденных тканей происходит резкое повышение мышечного тонуса, которое приводит к контрактуре нижней челюсти.

ПАТОГЕНЕЗ КОНТРАКТУР

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ КОНТРАКТУР

Рубцовые контрактуры в зависимости от того, какие ткани поражены: кожа, слизистая оболочка или мышца - называются дерматогенными, миогенными или смешанными. Кроме того, различают контрактуры височно-венечные, скуловенечные, скулочелюстные и межчелюстные.

Деление контрактур на рефлекторно-мышечные и рубцовые хотя и обосновано, но в отдельных случаях эти процессы друг друга не исключают. Иногда при повреждениях мягких тканей и мышц мышечная гипертония переходит в стойкую рубцовую контрактуру. Предупреждение развития контрактур - вполне реальное и конкретное мероприятие. Оно включает:.

предупреждение развития грубых рубцов путем правильной и своевременной обработки раны (максимальное сближение краев с наложением швов, при больших дефектах тканей показано сшивание края слизистой оболочки с краями кожных покровов);.

♦ своевременная иммобилизация отломков по возможности при помощи одночелюстной шины;.

♦ своевременная межчелюстная фиксация отломков при переломах в местах прикрепления мышц с целью предупреждения мышечной гипертонии;.

♦ применение ранней лечебной гимнастики.

Лечение контрактур консервативное, оперативное и комбинированное. Консервативное лечение состоит из медикаментозных, физиотерапевтических методов, лечебной гимнастики и механотерапии (схема 7).

Механотерапия контрактур заключается в насильственном: раскрывании рта при помощи механических приспособлений и специальных аппаратов. Такой способ получил название пассив; ной в отличие от активной механотерапии, когда обратное движение нижней челюсти совершается с преодолением сопротивления пружины механотерапевтического аппарата. Механотерапия может быть осуществлена при помощи простых приспособлений (пробки, деревянные и резиновые клинья, конусы), которые устанавливают между зубами на 2-3 ч или до появления боли.

Более совершенным способом механотерапиии является аппаратурный. Аппараты, несмотря на большое их разнообразие, имеют единые конструктивные принципы (рис. 265). Они состоят из жестко соединенных между собой внутриротовой части, опирающейся на зубные ряды, и внеротовой части, снабженной силовым элементом (резиновая тяга, пружина). Величина силы может быть дозированной. В стандартных аппаратах внутриротовая часть представляет собой пластинки - металлические ложки, а в индивидуальных - зубонадесневую шину. Внеротовые стержни и рычаги изготавливают из нержавеющей стали.

Перед наложением стандартного аппарата на зубные ряды ложки заполняют термопластической массой. В результате этого аппарат становится индивидуализированным.

Длительность механотерапевтических процедур определяется индивидуально. Критерием служит появление утомляемости. Иногда механотерапию обязательно нужно проводить в сочетании с физиотерапией и лечебной гимнастикой.

16955 0

Под контрактурой нижней челюсти понимают ограничение открывания рта вплоть до полной неподвижности нижней челюсти, которое обусловлено патологическими изменениями тканей, функционально связанных с ВНЧС.

Различают нестойкие и стойкие контрактуры. Нестойкие контрактуры обусловлены ослаблением жевательной мускулатуры после длительной иммобилизации нижней челюсти (при ее переломах), воспалительного процесса в околочелюстных мягких тканях. Их необходимо отличать от тризма (судорожного сведения челюстей) неврогенной природы, который наблюдается при эпилептическом припадке, менингите, столбняке, субарахноидальных кровоизлияниях в заднюю черепную ямку, опухолях мозга и др.

Стойкие контрактуры обусловлены развитием рубцовых деформаций в тканях челюстно-лицевой области (ЧЛО) после ранений лица, а также некоторых заболеваний (оссифицирующий миозит жевательных мышц, нома и др.). При этом в зависимости от характера Рубцовых поражений тканей (кожа, слизистая оболочка полости рта, жевательные и мимические мышцы) различают дерматогенные, мукозогенные, миогенные и смешанные формы контрактур нижней челюсти.

При нестойкой контрактуре нижней челюсти нарушаются движения нижней челюсти, речь, прием пищи. При стойких контрактурах, наступивших в период роста лицевого скелета, возникают деформации зубных дуг челюстей (веерообразное расхождение зубов), прикуса (открытый прикус), лица (микрогения).

Распознавание контрактур нижней челюсти в большинстве случаев не представляет больших трудностей. При воспалительной контрактуре диагностируется острый воспалительный процесс в околочелюстных мягких тканях (перикоронит, остеомиелит нижней челюсти, осложненный флегмоной крыловидно-челюстного, пожевательного пространства и др.).

При рубцовых контрактурах определяются в области лица, шеи и слизистой оболочки полости рта рубцы, которые легко обнаруживаются при движениях нижней челюсти в местах их расположения.

Для дифференциальной диагностики контрактур нижней челюсти проводят пальпацию надскуловой и околоушно-жевательной областей, щек и слизистой оболочки полости рта, исследуют функцию нижней челюсти: при односторонней контрактуре при открывании рта нижняя челюсть смещается в больную сторону, а при боковых движениях может не смещаться в здоровую сторону.

Полное сведение челюстей затрудняет осмотр полости рта, особенно при наличии всех зубов.

Наибольшие сложности возникают при дифференциальной диагностике остеогенной контрактуры нижней челюсти , вызванной костным сращением между бугром верхней челюсти, скуловой костью и венечным отростком нижней челюсти от височно-нижнечелюстного анкилоза. Большую помощь в этом оказывает рентгенологическое исследование.

Лечение воспалительной контрактуры сводится к курированию воспалительного процесса в околочелюстных тканях. При необходимости для ее устранения с целью осмотра полости рта или проведения лечебных манипуляций выполняют анестезию по Берше—Дубову, что позволяет больному открыть рот лучше (при столбняке этого не происходит и данная анестезия может применяться как один из объективных приемов дифференциальной диагностики). При неэффективности лечения показано применение методики редрессации.

Лечение рубцовых контрактур может быть консервативным с применением физиотерапии (парафин, пирогенал, гиалуронидаза, лидаза, ультразвук) и лечебной физкультуры.

При давности рубцовых контрактур более 12 мес. их лечение хирургическое — иссечение рубцовой ткани с различными вариантами кожной пластики интраоперационного эффекта. При остеогенных внесуставных контрактурах (сращениях венечного отростка со скуловой дугой или бугром верхней челюсти) — резецируют венечный отросток.

Для предотвращения рецидивирования рубцовых контрактур в послеоперационном периоде проводят длительное время лечебную гимнастику, в том числе механотерапию с помощью различных приспособлений: резиновых распорок, винта из пластмассы, качающихся ложек А. А. Лимберга, качающихся дощечек К. С. Ядровой, аппаратом Л. Р. Балона и др.

Прогноз при комплексном лечении контрактур нижней челюсти благоприятный.

"Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области"
под ред. А.К. Иорданишвили

Контрактура ВНЧС- это ограничение движений н/ч или сведения челюстей до полной неподвижности. Заболевание может быть различной этиологии.

Воспалительная контрактура (тризм) возникает при непосредственном и рефлекторном раздражении аппаратов, связанных с иннервацией жевательных мышц (болевое раздражение). Постинфекционные контрактуры сопровож-даются повреждением нервов или мышц. Они возникают при нарушении техники проведения проводниковой анестезии после воспалительных процессов тканей, прилежащих к н/ч (абсцессы, флегмоны, перекоронит и т.д.).

Различают три степени воспалительной контрактуры. При первой степени открывание рта слабо ограничено и возможно в пределах 3 – 4 см между режущими поверхностями верхних и нижних центральных зубов; при второй – отмечается ограничение открывания рта в пределах 1 - 1,5 см; при третьей – рот открывается менее чем на 1 см.

Лечение воспалительной контрактуры сводится к ликвидации воспалительного процесса. В случае невозможности доступа квскрытию гнойного очага в полости рта необходимо снять спазм жевательных мышц проведением блокады двигательных ветвей третьей ветви тройничного нерва по Берше - Дубову. При длительности воспалительного процесса со сведением челюстей более 2 нед показаны физиотерапия и лечебная гимнастика.

Рубцовая контрактура возникает вследствие рубцовых изменений тканей, окружающих н/ч. Это происходит при язвенно-некротических процессах в полости рта (нома, осложнения после скарлатины, тифа, сердечно-сосудистой декомпенсации), хронических специфических процессах (сифилис, туберкулез, актиномикоз), термических и химических ожогах, травме (в том числе после операции удаления доброкачественных и злокачественных опухолей). Рубцовые контрактуры возникают у больных после ошибочного введения вместо анестетика раздражающих растворов (перекись водорода, формалин, хлористый кальций, нашатырный спирт и т.д.). Заживление ран вторичным натяжением ведет кобразованию рубцовой ткани, представленной коллагеновыми волокнами, которая практически не растягивается. Это приводит к деформации тканей и органов. Различают дерматогенную, десмогенную (соединительнотканную), миогенную, мукозогенную и костную контрактуры.

Клиника характеризуется сведением челюстей различной степени. Дерматогенные и мукозогенные рубцы, а также рубцы, замещающие сквозной дефект, определяются визуально, глубокие - пальпаторно. Движения суставных головок сохраняются (небольшие качательные и боковые движения н/ч).

Лечение рубцовых контрактур зависит от локализации деформированных тканей, объема поражения, давности заболевания и может быть консервативным с применением парафина, пирогенала, лидазы, репидазы, гидрокортизона, вакуум-терапии, УЗ, гелий-неонового лазера и т.д. Главная цель консервативного лечения - предотвращение развития гиалиноза коллагеновых волокон. Эти методы лечения эффективны при свежих, «молодых» рубцах давностью не более 12 мес. В других случаях показано хирургическое лечение. Оперативное вмешательство заключается в рассечении рубцов, иссечении рубцовой ткани и замещении ее другой тканью.

Используют различные методы пластики: встречными треугольными лоскутами, лоскутом на ножке, свободную пересадку тканей (кожа, подкожная клетчатка, фасция и т.д.), при помощи филатовского стебля, лоскутом с применением микрососудистых анастомозов (при глубоких рубцах).

Для предотвращения рецидива рубцовых контрактур после оперативных вмешательств необходимо проводить лечебную гимнастику, в том числе механотерапию.

Анкилоз ВНЧС

Анкилоз - сведение челюстей, характеризующееся значительным ограничением или полным отсутствием движений в ВНЧС, связанное со стойкими фиброзными или костными сращениями внутри сустава с суставной впадиной височной кости, а нередко и окружающих сочленение тканей.

Заболевание развивается в основном в детском и юношеском возрасте. Причинами его могут быть травма, послеродовые травматические повреждения, воспалительные процессы вблизи мыщелкового отростка (отит, мастоидит, остеомиелит ветви н/ч).

В результате патологического процесса (артрит, травма) происходит повреждение мягких тканей суставных поверхностей сочленения, мутнеют хрящевые поверхности. Мениск расщепляется на волокна. Суставная капсула сморщивается. Синовиальная оболочка перерождается. Хрящ постепенно исчезает. Обе суставные поверхности превращаются в плотную рубцовую соединительную ткань (фиброзный анкилоз), которая затем окостеневает, т.е. возникает костный анкилоз.

Клиника . Фиброзный анкилоз развивается в период законченного формирования лицевого скелета. Деформация н/ч при этом отсутствует. В начальной стадии заболевания ограничено открывание рта. Амплитуда движений н/ч постепенно сокращается. В поздней стадии могут сохраниться эти движения лишь в горизонтальном направлении. При пальпации суставные головки в большей или меньшей степени подвижны.

Фиброзный анкилоз рентгенологически характеризуется неравномерностью ширины суставной щели, последняя местами трудно прослеживается вследствие образования фиброзных спаек.

Анкилоз может быть односторонним и двусторонним, а также полным или частичным. При частичном костном анкилозе сохраняются остатки суставного хряща и участки поверхности суставной головки, при полном - развивается неподвижность н/ч. Деформация нижнего отдела лица обусловлена внутрисуставными костными сращениями и нередко сращениями мыщелкового отростка н/ч со скуловой дугой, заполняющими пространство от верхнего отдела ветви, полулунную вырезку, включая в себя венечный отросток, вызывая значительную деформацию. Выраженность деформации челюсти зависит от времени возникновения анкилоза. При одностороннем анкилозе наблюдается смещение средней линии лица в сторону поражения, определяются уплощение тканей по ходу тела н/ч на неповрежденной стороне и выбухание на стороне поражения за счет укорочения ветви и тела н/ч. При пальпации суставных головок движения в пораженном суставе не определяются, а в суставе противоположной стороны ограничены. Отмечаются множественное разрушение зубов, обильные зубные отложения с явлениями гингивита; прикус перекрестный. При двустороннем анкилозе резко выражено западение подбородочного отдела н/ч вследствие укорочения с обеих сторон основания тела и ветвей ее. Передний отдел в/ч как бы нависает над нижним. Нарушается прикус. Часто передние нижние зубы контактируют со СО неба. Наблюдается их дистопия (веерообразность расположения фронтальных зубов). Премоляры и моляры смещены в язычную сторону, корень языка смещен кзади, речь невнятная, имеется нарушение ритма и глубины дыхания, сон сопровождается сильным храпом. Прием пищи затруднен. Санация полости рта невозможна.

Рентгенологически при полном костном анкилозе отмечается укорочение ветви и мыщелкового отростка н/ч, последний расширен, в виде костного разрастания соединяется с суставной впадиной височной кости. Суставная щель не определяется. Угол челюсти деформирован, на нем образуется шпора. Если в процесс вовлекается венечный отросток, то он с суставным составляет единый костный массив. При неполном костном анкилозе выявляется на большем или меньшем протяжении сустава щель с частично сохраненной формой суставной головки.

Лечение следует начинать с консервативных мероприятий. В начальной стадии заболевания следует использовать физиотерапевтические методы (фонофорез, ультразвук), рассасывающие медикаментозные средства (раствор йодида калия, лидаза, гиалуронидаза, гидрокортизон и т.д.). Иногда больному внутрь сустава путем инъекции вводят по 25 мг гидрокортизона 2 раза в неделю, всего 5 - б инъекций. Под влиянием гидрокортизона рассасываются (особенно молодые) фиброзные спайки внутри сустава.

При недостаточном эффекте терапии возможно проведе-ние насильственного открывания рта (редрессации) в сочета-нии с указанными методами лечения и механотерапией.

Лечение костного и стойких форм фиброзного анкилоза хирургическое. Оно направлено на восстановление функции н/ч и устранение деформации путем создания ложного сустава, восстановления размеров, анатомической формы н/ч и прикуса. Наиболее рациональным местом остеотомии является граница между верхней и средней третью ветви н/ч, т.е. над н/ч отверстием. При осуществлении только линейной остеотомии часто возникают рецидивы. В результате замедленного образования замыкательной костной пластинки на остеотомированных поверхностях происходит срастание этих поверхностей.

Для избежания срастания костных фрагментов применяют интерпозицию различными тканями и материалами, создают широкий диапазон между костными фрагментами путем их скелетирования; используют метод ранней и эффективной механотерапии челюстей, лучше специальными аппаратами. Указанные методы применяются очень редко, так как создание только ложного сустава не устраняет деформацию челюстей.

Наиболее эффективно использование в качестве трансплантата аутокости (ребро, гребешок подвздошной кости и т.д.), формализированных, замороженных, лиофилизированных, (гамма) облученных костей. Однако использование аутотрансплантатов сопряжено с дополнительной травмой, а применение аллогенных трансплантатов предполагает наличие специальных лабораторий и банков тканей. В последние годы разработаны и с успехом применяются имплантаты из углеродистых композитов (углеродная синтетическая пена, материал «Остек») и металлов, индифферентных для тканей организма (титан, тантал и другие биоматериалы).

Весьма перспективным является применение эндопротезов из биостабильных материалов (полиметилметокрилата - ПММА), позволяющие индувидуализировать подбор и изготовление имплантатов.

Болезнь и синдром Шегрена

Болезнь и синдром Гужеро - Шегрена характери- зуются сочетанием признаков недостаточности желез внешней секреции: слезных, слюнных, по- товых, сальных и др.

Этиология и патогенез болезни и синдрома изучены мало. Считают, что в развитии процесса играют роль инфекция, эндокринные расстройства, нарушения функций вегетативной нервной системы, иммунного статуса. Следует выделять синдром, когда нарушения функции всех желез внешней секреции возникают при системной красной волчанке, системной склеродермии, ревматоидном полиартрите и других аутоиммунных заболеваниях, и болезнь Шегрена, при которой та же клиническая картина развивается на фоне аутоиммунных нарушений.

Клиническая картина. Патологическиепроявления при многообразны, что определяется сочетанием изменений с/ж с поражением других органов и тканей (пищеварение, глаза, эндокринные железы, суставы, соединительные ткани и пр.). Это многообразие также зависит от стадии процесса (начальной, клинически выраженной, поздней) и активности течения.

Больные жалуются на сухость полости рта, периодически появляющееся воспаление околоушных желез, общую слабость, быструю утомляемость. Иногда вначале отмечают сухость СО глаз, светобоязнь, чувство песка в глазах, затем увеличение околоушных желез и редко – подн/ч. При этом больной иногда говорит отом, что находится на учете у ревматолога по поводу заболевания суставов, красной волчанки или склеродермии.

При обследовании околоушные железы в период ремиссии часто бывают увеличены, плотны, бугристы, безболезненны. Обычно поражаются обе парные железы. Иногда увеличены л/у. Припухлость желез периодически уменьшается или увеличивается. Увеличение околоушных желез сопровождается ухудшением общего самочувствия. Обострение протекает тяжело, с высокой температурой тела, сильной болью, слизисто-гнойными выделениями из протока. Изменения СО полости рта характерны для ксеростомии. После стихания обострения, которое чаще бывает с одной стороны, железы остаются плотными, бугристыми.

При сиалографии в железе определяют полости различных размеров с нечеткими контурами, изображение паренхимы не обнаруживают. Мелкие протоки железы прерывисты, определяются не везде. Околоушные и подн/ч протоки имеют неровные контуры. Характерным признаком является нечеткость контуров протоков, обусловленная проникновением контрастного вещества в интерстициальную ткань.

По результатам обследования можно сделать вывод, что хронический сиаладенит при болезни и синдроме Шегрена чаще протекает как паренхиматозный.

Диагностика . Поражение слюнных желез при болезни и синдроме Шегрена подтверждают данные обследования больного (выявление признаков поражения глаз, нарушения пищеварения и др.).

У некоторых больных при «сухом» синдроме нарушаются функции потовых и сальных желез, кожа становится сухой, шелушится. Иногда возможна гипосекреция маточных желез и желез влагалища, приводящая ксухости СО, кольпиту. У всех больных выявлены увеличение СОЭ, иногда лейкоцитоз. При исследовании белковых фракций крови обнаруживают гипергаммаглобулинемию.

Хронический сиаладенит при болезни и синдроме Шегрена следует дифференцировать от опухоли, хронического паренхиматозного и интерстициального паротитов, хронического сиалодохита.

Лечение болезни и синдрома должно проводиться в ревматологической клинике. Ревматолог назначает базисную терапию, показанную при аутоиммунном процессе, в зависимости от его активности - цитостатические, стероидные и противовоспалительные средства (преднизолон, плаквенил, бруфен, сапицилаты, метиндол и др.). Общеукрепляющая терапия (поливитамины, ретаболил, нуклеинат натрия и т.д.) показана всем больным.

При лечении хронического паротита и ксеростомии при болезни и синдроме Шегрена применяют местное воздействие на с/ж и СО полости рта: димексид, новокаиновая блокада, физические методы и др.

Профилактика и прогноз . Профилактические мероприятия заключаются в соблюдении общей и личной гигиены. Диспансерное наблюдение и периодическое проведение комплекса лекарственной терапии обеспечивают благоприятное течение процесса, можно достичь длительной ремиссии заболевания, больные остаются трудоспособными.

При проведении анестезии возможно возникновение различных осложнений, что почти всегда требует экстренных терапевтических мероприятий.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ И ПОСЛЕ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Синкопе является осложнением, которое наблюдается как при анестезии, так и при оперативном вмешательстве. Он связан с анемией мозга, которая возникает рефлекторно, чаще всего в результате эмоциональных нарушений: переутомления, страха перед операцией, отрицательных эмоций, связанных с болевыми и тактильными ощущениями, от вида инструментов, крови и т. п.

Больной ощущает слабость, лицо бледнеет и покрывается потом, в глазах темнеет. В дальнейшем наступает потеря сознания, и больной падает. Дыхание становится поверхностным, пульс слабым, ускоренным, едва прощупывается; АД снижается, зрачки расширяются. Через 1-2 мин больной приходит в сознание. Для улучшения мозгового кровотока больному нужно придать горизонтальное положение, расстегнуть воротник, дать понюхать нашатырь, открыть окна. Если состояние не улучшается, применяют быстродействующие кардиотонические средства (коразол или кофеин по 1 ампуле подкожно). Можно провести искусственное дыхание.

Профилактика синкопе заключается в проведении предварительной психической и медикаментозной подготовки, тщательном обезболивании и исключении отрицательных эмоций.

Коллапс представляет собой более тяжелую форму расстройства жизненных функций вследствие временной острой сердечной недостаточности и снижения тонуса стенок кровеносных сосудов.

Характерны внезапно наступающие бледность и цианоз, холодный пот, похолодание конечностей. Снижаются температура, АД, пульс становится нитевидным; мускулатура расслабляется. Больные обычно в сознании, но расслаблены и апатичны. Коллапс может привести к летальному исходу, если своевременно не стимулировать сердечную деятельность.

Больному следует придать горизонтальное положение, ввести быстродействующие кардиотонические препараты (коразол, кофеин) и средства, повышающие АД (эффортил или вазотон по 1 ампуле подкожно или внутривенно в изотоническом растворе хлорида натрия или в 40% глюкозы). Оперативное вмешательство следует прекратить, если оно не является неотложным.

Профилактика коллапса состоит в предварительной психической и медикаментозной подготовке больного, щадящем оперативном вмешательстве и инфузии плазмозамещяющих растворов или крови при большой кровопотере.

Токсические проявления возможны при введении анестезирующего средства в дозе, превышающей допустимую, или когда оно попадает в кровеносный сосуд.

При незначительной интоксикации наблюдают расслабленность, спутанность сознания, психомоторное возбуждение, легкую головную боль и головокружение. Повышается АД, учащается пульс. При средней степени интоксикации эти явления выражены сильнее. Иногда больные теряют сознание. Могут возникнуть цианоз и дыхательная недостаточность. При тяжелой интоксикации больной теряет сознание; снижается АД, замедляется пульс, дыхание становится затрудненным. Может остановиться дыхание и снизиться сердечная деятельность. При незначительной интоксикации обычно достаточно придать больному горизонтальное положение. При значительном возбуждении внутривенно вводят 50-100 мг тиопентала, можно дать кислород. При тяжелой интоксикации производят искусственное дыхание, инфузию изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы с гипертензивными средствами: вазотоном или норадреналином.

Профилактика токсических осложнений состоит в строгом соблюдении техники обезболивания и использования анестетиков в допустимых количествах и концентрациях.

Аллергические реакции возникают в виде болей в суставах, отеках век, языка, слизистых оболочек гортани и глотки у лиц с аллергией на местноанестезирующие средства.

При возникновении аллергической реакции внутривенно вводят 1-2 ампулы аллергозана, 1 ампулу сополкорта и 1 ампулу адреналина или эфедрина подкожно.

Профилактика аллергических реакций заключается в сборе соответствующих анамнестических сведений, проведении проб на аллергию, исключении анестетиков, к которым у больных имеется аллергия.

Идиосинкразия развивается при применении даже незначительной дозы анестетика, к которому у больного имеется непереносимость.

Проявляется в виде быстро наступающих нарушений дыхания и кровообращения, что в дальнейшем может привести к остановке сердечной деятельности.

При явлениях идиосинкразии проводят искусственное дыхание, непрямой массаж сердца, внутривенно вводят адреналин, сополкорт и аллергозан.

Повреждения кровеносных сосудов инъекционной иглой приводят к возникновению гематомы или зоны ишемии. Гематомы возникают при повреждении крупных кровеносных сосудов. Чаще всего они наблюдаются при разрыве крыловидного (венозного) сплетения, во время туберальной анестезии, при инфраорбитальной анестезии и т. д. При образовании гематомы быстро возникает припухлость. Позднее слизистые оболочки или кожа становятся синюшными, затем желто-зелеными, а через 8-10 дней гематома рассасывается. При инфицировании может развиться острый воспалительный процесс.

В первые 48 ч после возникновения гематомы необходимы холодовые аппликации, а позднее - физиотерапия (ультразвук, компрессы). При возникновении большой гематомы показаны ее опорожнение и превентивное назначение антибиотиков.

Ишемические зоны представляют собой строго ограниченные участки анемизированной кожи. Они возникают вследствие спазма кровеносных сосудов в результате соприкосновения с иглой или сосудосуживающего действия адреналина. Ишемия носит преходящий характер и не требует лечебных мероприятий.

Повреждения окончаний тройничного или лицевого нервов встречаются сравнительно часто. Осложнения связаны с ранением или блокадой нерва.

Повреждение окончаний лицевого нерва наблюдается при экстраоральной анестезии подглазничного нерва, при анестезии по Берше, при анестезии кожи лица и иногда при мандибулярной анестезии, когда игла вводится глубоко, и раствор инъецируется около шилососцевидного отверстия.

Обычно через несколько минут после анестезии возникают явления пареза мимической мускулатуры: сглаженность носогубной складки, опущение угла рта с соответствующей стороны; пациент не может нахмурить лоб, зажмурить глаза, засвистеть. Иногда парез возникает только в отдельных мышцах. Эти явления обычно исчезают через 1-2 ч без лечения.

При инфраорбитальной анестезии может возникнуть быстропреходящая диплопия.

Окончания тройничного нерва повреждаются главным образом при инфраорбитальной, ментальной и мандибулярной анестезии. Повреждения могут быть причинены острым концом иглы или эндоневральным введением анестетика. В таких случаях возможно возникновение парестезии, характеризующихся снижением чувствительности (гипестезия) в соответствующей зоне, или развитие неврита. Эти явления могут длиться дни, недели и даже месяцы.

Для лечения парестезий применяют витамины группы В и физиотерапевтические процедуры.

Воздушная эмфизема связана с проникновением воздуха в рыхлую подкожную или подслизистую ткани вследствие возникновения в них (по еще неполностью выясненным причинам) отрицательного давления. Воздух может проникать через отверстие, образованное при проведении анестезии, через экстракционную рану, при разрыве мягких тканей.

Для эмфиземы характерно быстрое развитие диффузной припухлости, которая может захватывать щеки, веки, виски, шею. Иногда возникают сильные боли. При пальпации припухлости обычно ощущается характерный «пергаментный треск».

Эмфизема не является тяжелым осложнением, но ее возникновение обычно заставляет волноваться как больного, так и врача.

При развитии эмфиземы оперативное вмешательство следует прекратить. Припухлость прижимается рукой, воздух вытесняется, а на отверстие накладывается давящий тампон, который предотвращает всасывание воздуха. Обычно эмфизема исчезает через 2-3 дня без специального лечения.

Перелом инъекционной иглы происходит редко, чаще всего при проведении интраоральной мандибулярной анестезии. Обычно игла ломается в месте сочленения с наконечником. Причинами перелома могут быть наличие ржавчины в месте припоя, резкое движение больного или неосторожное проведение процедуры.

Если край сломанной иглы виден, то его захватывают пинцетом и извлекают иглу. В противном случае не следует делать попыток оперативного удаления фрагмента иголки, т. к. это очень сложное вмешательство. Игла может оставаться в тканях и не вызывать никаких нарушений. При болях или нарушении движений нижней челюсти, а также при развитии воспалительного процесса игла должна быть извлечена в специализированном учреждении. Больному следует сообщить об инциденте, но успокоить его, сказав, что чужеродные тела могут оставаться в организме и что они редко вызывают осложнения.

Проглатывание инъекционной иглы возможно при выполнении мандибулярной или небной анестезии, когда игла плохо фиксирована на шприце, а больной делает резкое движение.

При проглатывании иглы нужно провести рентгенографию с целью определения ее местонахождения. Больному объясняют, что обычно чужеродное тело выводится из организма спонтанно. Назначают каши и вареный картофель, которые обволакивают иглы и предохраняют желудочно-кишечный тракт от повреждения.

Обычно через 2-4 дня игла выводится из организма. При появлении осложнений производится оперативное удаление иглы.

Аспирация инъекционной иглы - опасное осложнение при проведении местной анестезии, т. е. оно может привести к асфиксии больного. Причинами этого осложнения являются плохая фиксация иглы и резкие движения больного.

При аспирации иглы необходимы срочные консультации с оториноларингологом или анестезиологом и извлечение иглы. При спазме верхних дыхательных путей проводят трахеостомию.

Боли и отеки очень часто возникают после инъекции по разным причинам: введение неизотонических, неизоионических и неизотермических растворов, быстрое и под высоким давлением введение анестетика, повреждение периоста неисправной иглой, субпериостальное введение, разрыв тканей, несоблюдение асептики и т. д.

Иногда боли могут сохраняться длительное время. Купировать их можно с помощью обезболивающих средств, полоскания с ромашкой, физиотерапевтических процедур.

Постинъекционные некрозы - сравнительно редкое осложнение, которое преимущественно наблюдается в области твердого неба. Чаще всего некроз возникает при ошибочном введении формалина, спирта, иногда и обезболивающего раствора. В этих случаях развитие некроза связано с быстрым и под высоким давлением введением раствора под периост, тромбозированием сосудов и нарушением трофики, анемизацией тканей под влиянием адреналина, инфицированием и т. д.

При ошибочном введении некоторых растворов сразу же возникает сильная боль. Впоследствии слизистая оболочка воспаляется и некротизируется, а кость оголяется. Иногда некрозу подвергается и часть твердого неба, что может привести к появлению сообщения с полостью носа.

При некрозе тканей эффективны, полоскания перекисью водорода. Для стимулирования эпителизации И. Г. Лукомский рекомендует обработку 0,2% раствором перманганата калия.

При возникновении очень сильной боли во время проведения анестезии следует извлечь иглу во избежание ее проникновения под периост. Если после этого боль не исчезает, анестезию следует прекратить, а раствор для инъекции проверить. При ошибочном введении раствора необходимо рассечь ткани и промыть рану изотоническим раствором хлорида натрия.

Временная слепота обычно наступает при интраоральной мандибулярной анестезии. Почти сразу же после инъекции больной сообщает, что не видит. Это состояние может длиться около 0,5-1 ч, после чего зрение восстанавливается самостоятельно.

Постинъекционные абсцессы и флегмоны . Местная анестезия является одной из частых причин развития гнойных воспалительных процессов в челюстно-лицевой области. Инфицирование может возникнуть вследствие применения нестерильных инструментов (после прикосновения ими к необработанной поверхности губ, зубов и т. д.), растворов.

Клиника зависит от локализации инфильтрата. Чем глубже расположен очаг инфекции, тем тяжелее протекает осложнение, например при флегмонах крылонижнечелюстного пространства и подвисочной ямки.

При возникновении гнойных воспалительных процессов проводится соответствующее лечение.

Контрактуры нижней челюсти . Рефлекторные контрактуры, которые возникают после анестезии, связаны со спазмом мышц, поднимающих нижнюю челюсть, чаще всего крыловидных мышц, реже - остальных. Причинами контрактуры являются прободение или разрыв мышечных волокон, что вызывает импульсацию болевых импульсов к центральной нервной системе или развитие воспалительного инфильтрата в мышце или около нее.

Контрактуры проявляются в виде ограничений открывания рта и болей при движении нижней челюсти. Когда возникновение контрактуры связано с воспалительным процессом, могут отмечаться и другие признаки: припухлость, лимфаденит, повышение температуры.

Контрактуры обычно наблюдаются в течение 3-4 дней, а иногда недель и месяцев.

Для лечения применяют анальгетики, миорелаксанты (мидокалм, беллазон), физиотерапевтические процедуры. При упорных рефлекторных контрактурах хорошие результаты дает тканевая терапия по методу Н. И. Краузе.