Гонорейный пельвиоперитонит. Клиника, диагностика, лечение. Острая восходящая гонорея

Особенности гонореи

Гонорея - одно из заболеваний, передающихся преимущественно половым путем (ЗППП). Возбудителем этого инфекционного заболевания является гонококк.

Основной путь передачи - половой. Неполовая передача встречается достаточно редко, в основном это случаи детской заболеваемости, когда возбудитель получен от матери через предметы домашнего обихода.

Гонококк поражает мочеполовую систему человека, преимущественно в местах, где слизистая покрыта однослойным эпителием. Как правило, это уретра, протоки бартолиновых желез, матка с маточными трубами и канал шейки матки. Реже возбудитель поражает эпителий яичников, прямую кишку, брюшину. У девочек препубертатного возраста, у беременных женщин и женщин в климактерическом периоде гонококк может поражать слизистую влагалища.

Воспалительный процесс при гонорее, как правило, ограниченный с последующим развитием выраженного спаечного процесса. Причиной этому служит характерный для гонореи воспалительный экссудат насыщенный фибриногеном. Локальное распространение инфекции осуществляется по естественным анатомическим каналам.

Инкубационный период при инфицировании составляет от двух до четырех суток.

Еще одной особенностью гонококковой инфекции является тот факт, что иммунитет к данному заболеванию фактически не образуется.

Формы гонореи

По характеру течения, выделяют несколько форм заболевания: острая, подострая, бессимптомная, хроническая и латентная. При бессимптомной форме клинические проявления заболевания практически отсутствуют, в то же время возбудитель у пациентов выявляется.

Еще более опасна латентная форма заболевания, при которой возбудители в мазках и посевах не выявляются и отсутствуют внешние признаки болезни, такие женщины являются опасными источниками возбудителей.

Гонорейный уретрит

Активная стадия заболевания характеризуется неприятной болью и резями во время мочеиспускания, с переходом заболевания в хроническую стадию клинические проявления практически исчезают. При обследовании, у больных в острой стадии выявляются отечность и раздражение области внешнего отверстия мочеиспускательного канала, из уретры наблюдаются слизисто-гнойные выделения белесоватого цвета.

Воспаление, как правило, обнаруживается и в парауретральных ходах. При хронической форме уретрита внешних изменений может не быть, при пальпаторном исследовании может наблюдаться утолщение стенок мочеиспускательного канала.

Гонорейный эндоцервицит

Одной из часто встречаемых локализаций инфекции является гонорейный эндоцервицит. В активной стадии это заболевание проявляет себя ноющими болями внизу живота и белесоватыми выделениями, слизисто-гнойного характера. При инструментальном осмотре шейки матки выявляются лентообразные цервикальные бели слизисто-гнойного характера, покраснение и рыхлость слизистой наружного зева матки, вокруг него часто обнаруживаются свежие эрозии.

Гонорейный бартолинит

Специфическое воспаление бартолиновой железы как правило начинается с ее выводного протока и сопровождается их уплотнением и покраснением зоны выходных отверстий. Под воздействием сопутствующей инфекции нередко может развиться псевдоабсцесс бартолиновых желез с типичной симптоматикой. Часто именно эти проявления и заставляют больных обратиться за медицинской помощью.

Гонорейный проктит

Выявляется относительно редко. Причиной его обычно является попадание инфекции из половых органов при отсутствии личной гигиены. Проявляется неприятным чувством жжения, зудом в прямой кишке, может сопровождаться внезапными позывами к дефекации. При хроническом течении клиника не выражена.

Гонорейный эндометрит

Заболеванию как правило предшествует гонорейный энодоцервицит. Во время менструаций, гинекологических манипуляций, родов инфекция попадает в полость матки. Гонококки поражают все слои эндометрия. Отслоение пораженного эндометрия во время менструации происходит медленнее, выделения более обильные, может быть изменен цвет выделений. В острой фазе заболевание проявляется характерными белесоватыми выделениями, ноющими болями внизу живота, может подниматься температура тела до субфебрильных значений. При пальпаторном исследовании матка болезненна.

При хроническом течении могут наблюдаться только меноррагии, либо полное отсутствие клинических проявлений.

Гонорейный сальпингоофорит

В отличие от других инфекций, при поражении гонококком, заболевание бывает, как правило, двустороннее. В активной стадии возникают боли в области живота, возможно повышение температуры тела, нарушения цикла, расстройства мочеиспускания. При обследовании выявляются увеличенные, болезненные придатки матки. При распространении процесса возможно развитие тазового перитонита.

При хроническом течении боли в области живота периодические, менее интенсивные, возникают обычно под воздействием таких пусковых факторов как переохлаждение, респираторная вирусная инфекция и т.д. Заболеванию часто сопутствует первичная или вторичная форма трубного бесплодия.

Гонорейный пельвиоперитонит

Развивается обычно при распространении инфекции с придатков матки на полость малого таза. Процесс в большинстве случаев носит ограниченный характер и протекает в рамках пельвиоперитонита, не распространяясь на брюшную полость.

Манифестация заболевания, как правило, проходит остро, сопровождается сильными режущими болями в животе, расстройствами пищеварения, учащенным сердцебиением, температурой. При осмотре выявляется симптоматика, свидетельствующая о раздражении брюшины нижних отделах. Влагалищное исследование выявляет двусторонний сальпингоофорит, отечность и болезненность заднего свода влагалища.

При хроническом течении заболевания боли менее выражены, часто присутствует спаечный процесс с вовлечением тазовых органов, что в совокупности с сальпингитом часто приводит к бесплодию.

Диагностика гонореи

Выявить заболевание во многом помогает анамнез. Болезнь развивается после случайных половых контактов, при диагностических исследований и осмотра находят специфический уретрит, эндоцервицит, проктит, характерный двусторонний сальпингоофорит. Диагноз, как правило, подтверждается бактериологическим и бактериоскопическим исследованием.

Для достоверности исследований, посевы и мазки из пораженной уретры, канала шейки матки, влагалища берут до назначения антибиотиков. В случае, если заболевание характеризуется хроническим течением с невыраженной клинической симптоматикой, проводится провокация с помощью нитрата серебра, гоновакцины, физиотерапевтических процедур и т.д.

Естественным провоцирующим фактором являются менструации, поэтому часто взятие материала для исследования назначают на 2-3й день менструации. Серологическую диагностику обычно не используют из-за ее малой информативности.

Результаты цитобактериологической диагностики трактуют следующим образом: К1 - лейкоциты в большом количестве, флора отсутствует, грамотрицательный гонококк обнаруживается вне- и внутриклеточно, К2 - лейкоциты в большом количестве, флора отсутствует, гонококки не обнаружены, есть сомнения на предмет наличия гонореи, К3 - лейкоциты в незначительных количествах, флора широко представлена, гонококков нет, картина свидетельствует об отсутствии гонореи.

Лечение гонореи

При острой и восходящей гонорее больной госпитализируется и лечение ведется в стационаре, под наблюдением врача. Лечение включает антибактериальные препараты, симптоматические средства, строгий постельный или полупостельный режим. Курс лечения антибиотиками проводят в соответствии с локализацией и характером течения заболевания. При лечении восходящей гонореи дозировка препаратов обычно в 1,5-2 раза выше, чем при гонорее нижних мочеполовых путей.

Лечение антибиотиками, в зависимости от тяжести заболевания, продолжается до 5-7 дней. Чаще всего применяются препараты группы пенициллина в соответствующих дозах: 1) Бензилпенициллин и его соли внутримышечно 500-2000 тыс. ЕД 4-10 раз в сутки, 2) Оксациллин внутримышечно 500 мг 4 раза в сутки, 3) Ампициллин внутримышечно 400 мг 6 раз в сутки, 4) Ампиокс внутримышечно 1000 мг 3-4 раза в сутки. В лечении используют также цефалоспорины (кефзол внутримышечно 500-1000 мг 2-4 раза в сутки), тетрациклин (внутрь 250 мг 4 раза в сутки), эритромицин (внутрь 500 мг 3-4 раза в сутки). Если применение антибиотиков по тем или иным причинам невозможно, используют сульфаниламидные препараты (1000 мг 5 раз в сутки 3-5 дней).

При хроническом течении заболевания назначают проведение вакцинотерапии (внутримышечно по 2-3*108 микробных тел с промежутком в 2-3 дня, либо напрямую в предполагаемую локализацию по 0,5-1*108 микробных тел, лечение проводят только в условиях стационара).

Местное лечение гонореи

Местное лечение проводится при хроническом течении заболевания с локализацией преимущественно в нижних отделах мочеполовой системы. При гонорейном уретрите применяют раствор марганца 1:5000 - 1:10000, инстилляции протаргола в 1-2 процентном растворе, смазывание пораженных участков слизистой уретры нитратом серебра в 1 процентном растворе.

При гонорейном цервиците используют смазывание цервикального канала двухпроцентным раствором нитрата серебра, ванночки и подмывания с 3-5 процентным раствором протаргола. При лечении острого гонорейного бартолинита также применяю ванночки и подмывания, физиотерапию, в отдельных случаях - хирургическое лечение вплоть до удаления железы.

Показатели качества лечения гонореи

У пролечившихся пациенток в течение трех месяцев берут мазки и проводят гинекологические обследования. Для большей показательности мазков, перед взятием материала проводят медикаментозную или естественную провокацию гонококковой инфекции. Если в течение трех месяцев гонококки обнаружить не удалось, то пациентка считается излеченной.

Проголосовать за статью

Внимание!
Использование материалов сайта "www.сайт " возможно только с письменного разрешения Администрации сайта. В противном случае любая перепечатка материалов сайта (даже с установленной ссылкой на оригинал) является нарушением Федерального закона РФ "Об авторском праве и смежных правах" и влечет за собой судебное разбирательство в соответствии с Гражданским и Уголовным кодексами Российской Федерации.

Восходящим считают гонорейный процесс, распространившийся выше области внутреннего зева шейки матки (поражение эндометрия, придатков матки, тазовой брюшины). Раньше восходящая гонорея наблюдалась у 35-40% больных. В настоящее время гонорея верхних отделов полового аппарата встречается значительно реже. Восходящая гонорея развивается главным образом при несвоевременной диагностике и неправильном лечении. Распространению инфекции на матку, придатки и тазовую брюшину способствуют менструация, послеродовой и послеабортный периоды, зондирование и другие манипуляции на шейке, нарушение гигиены половой жизни. Патологические процессы, совершающиеся при гонорейном эндометрите и сальпиигоофорите, имеют общие черты с аналогичными заболеваниями септической этиологии. В то же время существуют характерные для гонореи признаки, способствующие распознаванию специфического процесса. Учет этих особенностей важен для своевременной этиотропной и патогенетической терапии.

Гонорейный эндометрит. Обычно возникает после менструации, родов или аборта. При этом поражается базальный слой эндометрия. Проникновение гонококков в матку возможно (реже) в период пролиферации и секреторных превращений слизистой оболочки. Во время менструации инфицированный функциональный слой отторгается, но излечения не наступает, так как гонококки проникают в остатки желез, располагающиеся в базальном слое эндометрия. Воспалительный процесс тормозит регенерацию и последующие циклические процессы в эндометрии, поэтому очередная менструация может задержаться, бывает обильной, продолжительной и болезненной. Менструальная функция восстанавливается обычно через 3-4 мес., если воспалительный процесс не перешел на придатки матки и если исчезли изменения в эндометрии. Существование хронического гонорейного эндометрита нельзя считать окончательно доказанным.
Клиника. Отмечаются ощущение тяжести внизу живота, водянистые или серозно-гнойные выделения. Повышение температуры тела наблюдается в случае затруднения оттока экссудата из матки. Матка чувствительна при пальпации, имеет обычную консистенцию, слегка увеличена в размерах. При длительном существовании постгонорейных изменений может возникнуть некоторое уплотнение матки, а также нарушение менструальной функции (мено и метроррагии). Послеродовой гонорейный эндометрит отличается от аналогичного заболевания септической этиологии более поздним проявлением (в начале 2-й недели после родов) и наличием обильных гнойных выделений.

Гонорейный сальпингоофорит. Обычно бывает двусторонним (септический сальпингоофорит нередко бывает односторонним). В острой стадии воспаления возникают гиперемия и отек складок слизистой оболочки, лейкоцитарная инфильтрация стромы, дистрофия и десквамация покровного эпителия, ведущие к слипанию и срастанию верхушек складок, образование экссудата (серозного, серозно-гнойного). В подострой стадии указанные явления постепенно стихают, нередко образуются сактосальпинксы. В хронической стадии преобладают рубцово-спаечные процессы, маточные трубы деформируются. Моторная функция труб снижена, проходимость их часто нарушается. Яичники инфицируются в результате проникновения гонококков, содержащихся в экссудате, из абдоминальных отделов труб. Нередко возникают гидро- и пиосальпинксы, гнойники яичника, тубо-овариальные кисты. Эти изменения не являются специфическими для гонореи и могут возникнуть при септической инфекции.

Гонорейный пельвиоперитонит - воспаление брюшины малого таза. Нередко сопутствует гонорейному процессу в придатках матки. Процесс обычно начинается с брюшинного покрова маточных труб, а затем распространяется на периметрии и брюшину малого таза. Гонорейный пельвиоперитонит характеризуется склонностью к образованию спаек и сращений, что способствует быстрому ограничению процесса. Этим гонорейное поражение брюшины малого таза отличается от пельвиоперитонита септической этиологии, который медленнее ограничивается, чаще сопровождается образованием гнойного экссудата и более значительной интоксикацией. Поэтому при гонорее относительно редко происходит распространение воспалительного процесса за пределы малого таза.
Клиника. Симптомы гонорейного сальпингоофорита и пельвиоперитонита сходны с признаками аналогичных заболеваний септической этиологии. В то же время в симптоматологии и клиническом течении гонорейного процесса имеются некоторые особенности. Начало заболевания иногда протекает при маловыраженных симптомах (недомогание, незначительные боли, непродолжительный субфебрилитет). У многих больных в острой стадии сальпингоофорита возникают сильные боли, диспепсические явления, тахикардия, повышается температура тела. Отмечаются признаки раздражения брюшины, значительная болезненность, отечность, увеличение придатков матки. По сравнению с воспалением септической этиологии эти симптомы сравнительно быстро стихают, процесс переходит в подострую, а затем и хроническую стадию. При хроническом сальпингоофорите нередко наблюдаются следующие клинические проявления: 1) расстройства менструальной функции (продолжительные, болезненные, иногда обильные, реже скудные и редкие менструации), связанные с изменениями в яичниках и эндометрии; 2) нарушение генеративной функции: бесплодие, невынашивание беременности. Причиной бесплодия могут быть нарушение проходимости труб и расстройство функции яичников. Изменения в трубах бывают причиной внематочной беременности; 3) болевой синдром - наиболее постоянный симптом сальпингоофорита гонорейной и септической этиологии. Боли усиливаются после охлаждения, перенапряжения, интеркуррентных заболеваний. В хронической стадии и при остаточных явлениях перенесенного воспаления нередко наблюдается несоответствие между выраженностью болевых ощущений и данными исследования половых органов; 4) патологические выделения из половых путей, связанные с сопутствующим эндоцервицитом (постгонорейные явления). К непостоянным симптомам относят дизурические явления (цисталгия и др.), причиной которых могут быть сопутствующие заболевания мочевыводящих путей или эндокринные расстройства (недостаточность эндокринной функции яичников и др.). Хроническому сальпингоофориту нередко сопутствуют нарушения со стороны кишечника (спастические явления, снижение моторной функции). Для воспаления придатков гонорейной этиологии характерны: а) двусторонний процесс у первично бесплодной женщины; б) сочетание двустороннего сальпингоофорита с эндоцервицитом у женщины, в анамнезе которой не было родов, абортов, выскабливаний матки; в) воспаление придатков матки в сочетании с уретритом, бартолинитом (особенно двусторонним).

– локальное инфекционно-воспалительное поражение серозного покрова (брюшины) малого таза. Развитие пельвиоперитонита проявляется высокой лихорадкой с ознобами, интоксикацией, выраженным болевым абдоминальным синдромом, вздутием живота и напряжением мышц брюшной стенки. Диагностика пельвиоперитонита включает проведение гинекологического осмотра, УЗИ, лапароскопии, бакисследований. Терапия пельвиоперитонита требует назначения массивной противомикробной, инфузионной терапии, УФОК, иммуннокоррекции, выполнения лечебных пункций. При гнойном пельвиоперитоните показано проведение кольпотомии, лапароскопии и дренирования полости малого таза.

Общие сведения

Характеризуется местной реакцией воспаления в малом тазу: расстройствами микроциркуляции, повышенной проницаемостью сосудов, выходом за пределы сосудистого русла фибриногена, альбумина, лейкоцитов, образованием серозного или гнойного выпота. В пораженном очаге происходит накопление гистамина, серотонина, органических кислот, повышение концентрации гидроксильных и водородных ионов. Эндотелий брюшины подвергается дистрофическим изменениям. Вследствие острого воспаления происходит формирование спаек между брюшиной, органами малого таза, петлями кишечника, сальником, мочевым пузырем.

Течение пельвиоперитонита может сопровождаться скоплением экссудата в маточно-прямокишечном пространстве с формированием дуглас-абсцесса, прорыв которого в свободную брюшную полость приводит к развитию разлитого перитонита . Пельвиоперитонит вызывается кишечной палочкой, стафилококком, гонококком , хламидиями , микоплазмой , вирусами, анаэробами, а чаще микробными ассоциациями - в последнем случае его течение принимает более тяжелый характер.

Классификация пельвиоперитонитов

С целью идентификации микробных агентов проводится бактериологическое исследование отделяемого влагалища и шеечного канала, ИФА-диагностика. Однако, поскольку микрофлора влагалища может не отражать процессы, развивающиеся в малом тазу, при пельвиоперитоните оправдано проведение диагностической лапароскопии или пункции через задний свод влагалища для забора экссудата.

Лечение пельвиоперитонита

На догоспитальном этапе до установления диагноза пельвиоперитонита противопоказано введение обезболивающих препаратов; в качестве меры облегчения состояния допускается лишь прикладывание льда к низу живота. Терапия пельвиоперитонита комплексная, направлена на подавление инфекционного процесса, снятие болевой симптоматики и интоксикации. По показаниям проводится хирургическое вмешательство.

В остром периоде пельвиоперитонита рекомендуется постельный режим, покой, положение в кровати с приподнятым изголовьем, холод на живот. С учетом выявленной микробной флоры показано назначение антибиотиков групп полусинтетических пенициллинов (амоксициллина, оксациллина), цефалоспоринов (цефазолина, цефотаксима), фторхинолонов (ципрофлоксацина), макролидов, аминогликозидов, тетрациклинов, имидазолов (метронидазола) и др. Проводится дезинтоксикационная инфузионная терапия, введение плазмы и плазмозаменителей, белковых гидролизатов.

В курсы медикаментозной терапии пельвиоперитонита включаются антигистаминные, болеутоляющие и противовоспалительные средства, витамины. Для восстановления биоценоза влагалища назначаются лакто- и бифидумпрепараты. Хороший эффект при пельвиоперитоните достигается ультрафиолетовым облучением крови (УФОК). После стихания острых явлений пельвиоперитонита проводится физиотерапия.

Гонорея – венерическая болезнь, вызываемая гонококками. Среди специфических воспалительных заболеваний женских половых органов гонорйная инфекция наблюдается у 5-25% больных, занимая второе место после трихомониаза. Основной путь заражения – половой, в небольшом проценте наблюдений возможно внеполовое заражение (через различные предметы обихода – белье, губки, полотенце).

Гонококк относится к грамотрицательным парным (диплококк) коккам, по форме напоминающим кофейное зерно. Микробы располагаются группами, преимущественно внутриклеточно в лейкоцитах, реже внеклеточно. Широкое применение антибиотиков привело и изменениям морфологии и биологических свойств гонококка: появились устойчивые L-формы, плохо поддающиеся действию пенициллина, а также грамположительные формы гонококка. Особо важное эпидемиологическое значение имеет фагоцитоз гонококка трихомонадами, так как пенициллин не действует на гонококка, находящегося внутри трихомонады.

Гонококк не образует экзотоксина. При гибели гонококка выделяется эндотоксин, который вызывает дегенеративно-деструктивные изменения в тканях. Врожденного и приобретенного иммунитета к гонорее нет. Поэтому переболевшие могут заболевать повторно. Гонорея значительно изменяет реактивность организма, вызывая угнетение некоторых показателей неспецифической защиты (комплемент, лизоцим).

Инкубационный период при гонорее обычно длится от 3 до 5 дней, чаще равен 14-15 дням.

На возможность наличия гонореи указывают: случайная половая связь; начало заболевания, связанное с менструацией, родами, абортами; относительно удовлетворительное самочувствие больной при имеющейся яркой картине пельвиоперитонита; двусторонность поражения придатков матки; быстрая нормализация температурной реакции и лейкоцитов крови больных в первые сутки с назначением антибиотиков.

Классификация. По клиническому течению различают свежую и хроническую гонорею. Свежая гонорея, в свою очередь, делится на острую подострую и торпидную.

К свежей острой гонорее относят воспалительные процессы, возникшие не более 2 нед. назад, подострой – воспалительные процессы, давность которых составляют 2-8 нед.

Свежей торпидной гонореей считают заболевание, когда при незначительных клинических проявлениях или их отсутствии удается обнаружить гонококк.

К хронической гонорее относят заболевание, длительность которого свыше 2 мес. или с неустановленным началом.

По локализации различают:

гонорею нижнего отдела половых органов и мочевыводящих путей;

гонорею верхнего отдела половой системы (восходящая гонорея);

ректальную гонорею.

К гонорее нижнего отдела мочеполовых органов относят заболевания уретры, парауретральных ходов и выводных протоков больших вестибулярных желез, а также шейки матки (не выше уровня внутреннего зева).

Гонорейный уретрит.

Поражение уретры при гонорее наблюдается в 71-96% случаев. Даже в острой стадии клинические проявления мало выражены. У большинства больных свежий гонорейный уретрит протекает со стертой клинической картиной: отмечаются неприятные ощущения в области уретры, жжения, дизурические явления. Иногда имеют место императивные позывы, рези при мочеиспускании (резь в конце мочеиспускания).

При исследовании больной в острой стадии обнаруживают отечность и гиперемию губок уретры, которые возвышаются в виде валика; уретра инфильтрирована, пальпация ее болезненна. Выделения из уретры гнойные, желтоватого цвета.

При хроническом уретрите жалобы отсутствуют, при пальпации уретры через переднюю стенку влагалища отмечается уплотнение уретры.

При распространении процесса на парауретральные ходы отмечается гиперемия в области их выводных протоков (гонорейный парауретрит ); если произвестинадавливание со стороны влагалища появляется гнойное отделяемое. При хроническом процессе жалобы, как правило, отсутствуют.

Гонорейный бартолинит.

Гонорейное поражение самой паренхимы железы, как правило, носит вторичный характер, поскольку первично поражается ее выводной проток (каналикулит) . В острой стадии процесса вокруг наружных отверстий протоков определяются гиперемия (гонорейные пятна), болезненность и отечность протоков при пальпации, выделения слизисто-гнойные в незначительном количестве. Закупорка выводного протока приводит к формированию ложного абсцесса бартолиновой железы; истинный абсцесс при гонорее формируется редко (см. выше в неспецифических воспалительных заболеваниях). В хронической стадии протоки пальпируются в виде чувствительного тяжа или узелков, выделения отсутствуют.

Гонорейный кольпит и вульвовагинит могут возникнуть в детском возрасте, при беременности и в постменопаузе. Клиническая картина не отличается от проявлений воспалительного процесса другой этиологии. Больные предъявляют жалобы на обильные гноевидные выделения, зуд, жжение. Процесс быстро переходит в подострую и хроническую формы, часто имеется сочетание с трихомонадным и кандидозным кольпитом.

Гонорейный эндоцервицит встречается у 80% женщин, больных свежей гонореей. Основные жалобы в остром периоде: гноевидные бели, тянущие боли внизу живота и в области крестца. Слизистая оболочка канала шейки матки гиперемирована, отечна, разрыхлена, отмечаются слизисто-гнойные выделения (в виде ленты). Вокруг наружного зева цервикального канала может возникнуть истинная эрозия, которая быстро покрывается циллиндрическим эпителием. Острый процесс очень быстро переходит в хронический, при котором отмечается гипертрофия шейки матки, циркулярная эрозия вокруг наружного зева и кисты шейки матки (наботовы кисты).

Гонорейный проктит наблюдается у 30-47% женщин, больных гонореей. Инфицирование прямой кишки чаще всего происходит вследствие затекания гнойных выделений из влагалища или при анальных половых контактах. В большинстве случаев заболевание протекает стерто, иногда больные предъявляют жалобы на тенезмы, жжение, боли в области заднего прохода, особенно во время дефекации. При осмотре кожа вокруг ануса гиперемирована, перианальные складки отечны, с наличием трещин, гнойного отделяемого. При хроническом процессе отмечается атрофия слизистой оболочки, изредка наблюдаются полипозные разрастания.

Гонорея верхнего отдела половых путей (восходящая гонорея). Восходящая гонорея по клиническим симптомам и последствиям является наиболее тяжелой формой заболевания. Однако в последние годы стертое течение значительно чаще стало встречаться не только при гонорее нижнего отдела половой системы, но и при восходящей гонорее. Это обстоятельство значительно осложнило раннее выявление заболевания и своевременное начало лечения. Принято выделять три формы восходящей гонореи: эндометрит, сальпингоофорит и пельвиоперитонит.

Патологические процессы при гонорейном эндометрите, сальпингоофорите и пельвиоперитоните имеют общие черты с заболеваниями септической этиологии. Но существуют признаки, характерные для восходящей гонореи: в анамнезе у большинства пациенток (86%) имеются случайные половые связи; воспалительный процесс в маточных трубах, яичниках носит двусторонний характер; у большинства больных заболевание начинается во время или сразу после менструации (70-80%); при остром течении восходящей гонореи отмечается быстрый эффект от проводимой терапии (70-80%); часто восходящая гонорея сопровождается кровяными выделениями из половых путей. Нередко (до 80%) к гонококкам присоединяются трихомонады, дрожжеподобные грибы, стафилококки, вирусы и другая гноеродная флора.

Гонорейный эндометрит. Гонококки попадают в полость матки восходящим путем из цервикального канала, вызывая вначале воспалительный процесс функционального, а затем базального слоя эндометрия. При тяжелом течении воспалительный процесс распространяется на миометрий (эндомиометрит) и серозную оболочку матки (панметрит).

Клиническая картина. Больные предъявляют жалобы на жидкие гнойно-серозные бели, нередко с примесью крови, тянущие боли внизу живота и в крестце, повышение температуры. Заболевание протекает стерто, с нерезко выраженной общей реакцией. Повышение температуры тела и боли схваткообразного характера отмечаются в случае нарушения оттока экссудата из матки (у нерожавших женщин). Очередная менструация запаздывает вследствие нарушения в эндометрии пролиферативных и секреторных превращений, приобретает длительный, обильный, а иногда и ациклический характер.

При двуручном гинекологическом исследовании: матка увеличена, мягковатой консистенции, болезненная при исследовании. При хроническом процессе матка может быть крупнее нормы, плотной консистенции.

При хроническом эндометрите жалобы менее выражены, менструации обильные, нередко отмечаются расстройства менструальной функции, невынашивание беременности и бесплодие. Для хронического эндометрита характерно наличие воспалительных инфильтратов, очаговый фиброз стромы иногда с гиперплазией базального слоя эндометрия.

При гонорейном эндометрите, так же как и при других формах восходящей гонореи, часто наблюдается несоответствие между увеличенным СОЭ и количеством лейкоцитов: СОЭ повышена, а лейкоцитоз незначительный. Одновременно наблюдается эозинофилия и лимфоцитоз.

Гонорейный сальпингоофорит обычно бывает двусторонним. В острой стадии возникают гиперемия, отек эндосальпинкса, лейкоцитарная инфильтрация стромы, изъязвления и десквамация эпителия, что вызывает слипание складок, образуется гнойный или серозно-гнойный экссудат. В подострой стадии фимбрии втягиваются, слипаются с образованием сактосальпинксов. В хронической стадии преобладают рубцово-спаечные процессы, моторная функция труб нарушается, трубы становятся непроходимыми. Чаще всего в хронической стадии встречаются нодозные сальпингиты, для которых характерно четкообразное изменение маточных труб.

Поражение яичников носит вторичный характер: в результате проникновения гонококков через абдоминальный отдел трубы или лимфатическим путем. Попадание гонококков в фолликул или желтое тело может привести к развитию абсцесса.

Клиническая картина. В острой стадии больные предъявляют жалобы на тянущие боли внизу живота, повышение температуры, иногда слизисто-гнойные бели с примесью крови. При двуручном гинекологическом исследовании с двух сторон определяются утолщенные, болезненные придатки. Заболевание может протекать с частыми обострениями, формированием двусторонних пиосальпинксов или тубоовариальных опухолей.

Хронический процесс характеризуется постоянными ноющими болями внизу живота, нарушением менструальной и репродуктивной функций (бесплодие), а также снижением либидо.

При двуручном гинекологическом исследовании пальпируются плотные, тяжистые, ограниченно подвижные, болезненные при смещении придатки матки. Изменений общего состояния и картины крови не наблюдается.

Гонорейный пельвиоперитонит .

Развитие тазового перитонита обусловлено попаданием гонококков на брюшину малого таза. Отличительной особенностью гонорейного пельвиоперитонита по сравнению с пельвиоперитонитом септической этиологии является склонность к формированию спаек и сращений. Поэтому при гонорее относительно редко происходит распространение инфекции за пределы малого таза.

Клиническая картина. Для заболевания характерно внезапное начало и быстрое развитие процесса: тошнота, рвота, резкие боли внизу живота, усиливающиеся при перемене положения тела, тахикардия, повышение температуры тела, отмечаются мышечная защита и положительные симптомы раздражения брюшины в нижних отделах живота, а также задержка газов и стула.

Язык обложен, суховат. При двуручном гинекологическом исследовании детальная пальпация затруднена из-за резкой болезненности влагалищных сводов. Такое состояние длится 5-7 дней, затем наступает улучшение и процесс переходит в подострую стадию. По мере стихания процесса при гинекологическом исследовании обнаруживаются морфологические изменения (аднексит, пиосальпинкс, воспалительное тубоовариальное образование), на фоне которых развился пельвиоперитонит.

У части больных, несмотря на проводимую терапию, может развиться клиника диффузного перитонита, требующего безотлагательного хирургического вмешательства.

Диагностика гонореи . В современных условиях трудности диагностики гонореи заключаются в том, что гонококк во многом изменил свои морфологические свойства (L-формы), увеличилась частота стертых форм заболевания, в том числе и при восходящей гонорее. Кроме того, сопутствующая гонококку микробная флора (стафилококки, трихомонады, вирусы) во многом затрудняет этиологическую и клиническую идентификацию этой инфекции.

Диагностика гонореи основана на данных анамнеза:

возникновение дизурических явлений и белей после начала половой жизни, повторного брака, случайного полового контакта;

наличие гонореи у полового партнера в настоящее время или в прошлом;

наличие двустороннего сальпингоофорита в сочетании с эндоцервицитом у первично бесплодной женщины;

наличие уретрита, двустороннего каналикулита, бартолинита, эндоцервицита, нарушение менструальной функции у женщин с первичным бесплодием.

Бактериоскопический метод.

Производят бактериоскопическое исследование выделений из уретры, цервикального канала, влагалища, при необходимости берут смывы из прямой кишки. Прямую кишку промывают 60-80 мл теплого изотонического раствора хлорида натрия из кружки Эсмарха. Промывную жидкость собирают в стакан. Гнойные и слизистые нити пинцетом наносят тонким слоем на предметное стекло, фиксируют препарат и окрашивают метиленовым синим и по Граму. Другую часть материала отправляют на посев.

При подозрении на гонорею нижнего отдела дополнительно берут мазки для исследований из парауретральных ходов и наружных отверстий выводных протоков бартолиниевых желез. Выделения берут тупой ложечкой или петлей, наносят на предметное стекло и окрашивают по Граму.

Бактериологический метод заключается в посевах секрета уретры, цервикального канала, прямой кишки на среды (асцит-агар, асцит-бульон), в результате чего можно получить культуру гонококков. В настоящее время широкое распространение получили транспортные среды, позволяющие сохранить гонококков в течение определенного времени с момента взятия материала до его посева на селективные среды. Бактериологический метод исследования позволяет обнаружить гонококк значительно чаще, чем бактериоскопический.

Культуральный метод имеет преимущество и в отношении выявленияL-форм гонококка, которые на питательных средах могут снова переходить в исходную форму, т.е. приобрести характерные морфологические и биологические свойства этого микроорганизма.

Большое значение в диагностике гонореи, особенно ее хронических форм, принадлежит методам провокации , в основе которых лежит искусственное создание условий усиленного кровообращения, вследствие чего гонококки можно обнаружить на поверхности слизистых оболочек с помощью обычных методов лабораторной диагностики.

К методам провокации относятся:

химическая – смазывание уретры и цервикального канала на глубину 1-2см 1-2% раствором нитрата серебра; нижнего отдела прямой кишки - на глубину 4см 1% раствором Люголя в глицерине;

физиологическая – менструация, когда берут мазки в дни наибольшего кровотечения или на 2, 3, 4-й день менструации;

алиментарная – прием острой, соленой пищи, алкоголя;

механическая – массаж уретры через переднюю стенку влагалища;

термическая (физическая, использование физиотерапевтических процедур) – воздействие на органы малого таза в течение 3 дней индуктотермии, озокеритом, парафином, УВЧ;

биологическая – внутримышечное введение 500 млн. микробных тел гоновакцины, в условиях стационара можно вводить гоновакцину в подслизистый слой шейки матки (100 млн. микробных тел).

Наиболее эффективно проведение комплексной провокации: сочетание биологической, химической провокации на фоне физиотерапевтических процедур. Обычно провокацию проводят в последние дни менструации или сразу после ее окончания. Мазки отделяемого из очагов поражения берут через 24, 48 и 72 часа, посевы - через 72 часа.

Диагноз гонореи ставят лишь после обнаружения гонококков.

Серологическая реакция (реакция связывания комплемента по Борде-Жангу) в настоящее время для диагностики гонореи практического значения не имеет. В случае обнаружения в мазках при бактериоскопии большого количества лейкоцитов и эпителиальных клеток при отсутствии бактериальной флоры мазок считается подозрительным на гонорею.

Лечение . Гонорея является общим инфекционным заболеванием, лечение которого должно быть комплексным этиопатогенетическим. При выборе методов лечения следует учитывать стадию и локализацию воспалительного процесса. Гонорея – многоочаговая инфекция. После установления диагноза следует приступать к активному лечению всех очагов поражения. Дерматовенерологами проводится лечение гонореи нижнего отдела мочеполовых органов и хронической восходящей гонореи, гинекологами – острой и подострой восходящей гонореи. Стационарному лечению подлежат девочки с любой формой гонореи и женщины с острой восходящей гонореей (эндометрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит).

Лечение включает антибактериальную, иммуностимулирующую и местную противовоспалительную терапию.

Антибактериальная терапия: курс терапии зависит от стадии и локализации процесса; курсовые дозы антибиотиков при гонорее нижнего отдела мочеполовой системы в 2 раза ниже, чем при восходящей гонорее. Антибактериальная терапия проводится пенициллином и полусинтетическими пенициллинами, так как гонококки остаются чувствительными к ним в 99% случаев: бензилпенициллина натриевая (или калиевая) соль в суточной дозе от 2 000 000 ЕД до 20 000 000ЕД в течение 5 сут. при восходящем процессе; оксациллин – 1-4 раза в/м 7 сут. при восходящем процессе; ампициллин – 0,5г 6 раз внутрь 5 сут. Бициллин-1, бициллин-2,бициллин-3 используются при гонорее нижнего отдела мочеполовых органов.

При отсутствии эффекта от пенициллинотерапии целесообразно применение цефалоспоринов. Антибиотик выбора при лечении гонореи – цефтриаксон (например, Лендацин) - цефалоспорин 3-го поколения. Длительность лечения этим препаратом зависит от клинической формы гонореи. Так, при острой неосложненной гонорее достаточно одной инъекции 1 г лендацина, в то время как при осложненной или хронической гонорее требуется более длительное лечение (5-7 дней по 1г 2 раза в день).

Для повышения эффективности лечения необходимо сочетать антибиотики с сульфаниламидами. Кроме того, сульфаниламиды показаны при отсутствии эффекта от антибиотикотерапии, особенно при наличии смешанной инфекции.

С дезинтоксикационной целью внутривенно вводят гемодез, реополиглюкин (улучшение реологических свойств крови); десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин); при метаболических расстройствах и дыхательном ацидозе назначают раствор Рингера, 4% бикарбоната натрия, препараты калия. У больных с тяжелым пельвиоперитонитом при отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 2-4 час. показана лапароскопия с целью санации и дренирования брюшной полости. При отсутствии эффекта после дренирования брюшной полости в течение 6-12 час. показана лапаротомия.

Ценным методом лечения гонореи является иммунотерапия, при которой используют специфическую гонококковую вакцину и неспецифическую иммунотерапию – пирогенал, продигиоза, аутогемотерапию.

Иммунотерапию можно назначать одновременно с антибиотиками, а при подостром, торпидном и хроническом процессах предварительно проводят местное лечение с иммунотерапией и на этом фоне назначают антибиотики.

Аутогемотерапия заключается во введении 2-5мл венозной крови больного внутримышечно через день, постепенно увеличивая объем крови до 8-10мл. Всего на курс 5-6 инъекций.

Гоновакцину вводят внутримышечно и внутрикожно; реакция на введение бывает общей (слабость, недомогание, головная боль), очаговой (усиление выделений) и местной (болезненность и гиперемия в месте инъекций). Начальная доза - 150-250 млн. микробных тел. Инъекции делают через 1-2 дня, увеличивая дозу на 150-250млн. микробных тел. Всего 6-8 инъекций (2млрд. микробных тел).

Пирогенал вводят, начиная с 25МПД через 1-2 дня, постепенно увеличивая дозу на 25-50МПД. Курс лечения - 12-16 инъекций.

Продигиозан назначают в дозе 10-15мкг внутримышечно, увеличивая дозу до 25-50 мкг. Курс лечения состоит из четырех инъекций, которые производят с интервалом 4-5 дней; максимальная доза препарата - 75мкг.

Местное лечение проводят в зависимости от локализации воспалительного процесса. При гонорейном уретрите промывает раствором перманганата калия, после этого уретру инсталлируют 3-5мл 1-2% раствором протаргола (удержать 3 мин.), через 10 мин. больная должна помочиться. Процедуру повторяют через 2 дня.

При гонорейном цервиците в подострой стадии применяют влагалищные ванночки из 3-5% раствора протаргола. Также используются горячие сидячие ванночки из раствора перманганата калия (1:8000), промывания мочевого пузыря раствором перманганата калия (1:10000), микроклизмы с 1% раствором протаргола, инстилляции 1-2% раствором протаргола, 0,5% раствором нитрата серебра.

Критерием излеченности гонореи является отсутствие гонококков в мазках после проведения комплексной провокации в течение 3 менструальных циклов, после чего больная может быть снята с учета.

Пельвиоперитонит - воспаление брюшины малого таза (тазовый перитонит) - почти всегда является вторичным процессом и развивается как осложнение при воспалении матки или ее придатков. В отдельных случаях к возникновению пельвиоперитонита могут привести перфорация матки (при аборте, диагностическом выскабливании), острый аппендицит, перекрут ножки кисты яичника и другие заболевания и патологические процессы в области малого таза.

Код по МКБ-10

K65 Перитонит

A54.2 Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов

Причины пельвиоперитонита

В хирургической и гинекологической практике под термином «перитонит» понимают острое воспаление брюшины. Перитонит является тяжелейшим осложнением различных острых заболеваний органов брюшной полости, нередко приводящим к летальному исходу. Гинекологический перитонит чаще всего завершает такие деструктивные процессы во внутренних половых органах, как:

расплавление стенки пиосальпинкса, пиовара или гнойного тубоовариального образования;
различные гинекологические операции;
криминальные аборты, в том числе осложненные перфорацией стенки матки;
некроз опухоли яичника вследствие перекрута ее ножки или разрыв капсулы опухоли.

Основными причинами пельвиоперитонита являются:

Бактериальное инфицирование брюшины путем попадания инфекции из нижних отделов через матку и маточные трубы в брюшную полость (восходящая инфекция при острой гонорее).
Переход воспалительного процесса с придатков (при уже имеющемся воспалительном тубоовариальном образовании) на тазовую брюшину. Именно для гнойных поражений придатков характерно наиболее тяжелое течение пельвиоперитонита и его осложнений, так как в отличие от острого специфического уже имеется хронический гнойный процесс. Пельвиоперитонит при гнойном поражении придатков носит рецидивирующий характер: при стихании воспаления между брюшиной малого таза и придатковым образованием остаются сращения и спайки (хронический слипчивый пельвиоперитонит), при очередном обострении в процесс вовлекаются все новые отделы тазовой брюшины.

Особое место в клинике занимает острый пельвиоперитонит - прогрессирование процесса при специфическом воспалении или резкая активизация инфекции на фоне имеющегося хронического гнойного очага в придатках матки в результате срыва компенсаторных иммунных реакций.

Острый пельвиоперитонит является, по существу, одной из форм перитонита (местный, или отграниченный, перитонит). Острый пельвиоперитонит обусловливает тяжелые клинические проявления при гнойных воспалительных образованиях придатков и может в любой момент привести к серьезным осложнениям, таким, как вскрытие гнойника придатка в соседние органы, бактериальный шок, реже - к разлитому перитониту. Возможность их развития зависит от агрессивности флоры, состояния иммунной системы и распространенности воспалительных изменений тазовой брюшины и их глубины.

Пельвиоперитонит как результат восходящей гонореи также нельзя недооценивать, так как при неадекватной терапии он может осложниться формированием тазовых абсцессов и развитием перитонита.

До настоящего времени не существует единой классификации перитонита. В зависимости от распространенности воспалительного процесса выделяют следующие формы перитонита:

Местный (ограниченный и неограниченный).
Распространенный (диффузный, разлитой и общий).

Под местным ограниченным перитонитом подразумевают воспалительный инфильтрат или абсцесс в каком-либо органе брюшной полости. Применительно к гинекологической практике таким гнойным образованием могут быть пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальный абсцесс. При местном неограниченном перитоните процесс локализуется в одном из карманов брюшины. В гинекологии к местному неограниченному перитониту относят пельвиоперитонит, который может быть закрытым за счет развития сращений между петлями кишки, сальником и органами малого таза, или открытым - при свободном сообщении области малого таза с вышележащими отделами брюшной полости.

В случае развития распространенного диффузного перитонита процесс охватывает от 2 до 5 анатомических областей брюшной полости; при разлитом - более 5, но менее 9; при общем - имеет место тотальное поражение серозного покрова органов и стенок брюшной полости. Многие современные хирурги и гинекологи два последних варианта объединяют в один - распространенный разлитой перитонит.

В зависимости от характера экссудата различают серозно-фибринозный и гнойный тазовый перитониты. В первом случае характерным является быстрое развитие спаечного процесса, отграничение воспаления. При гнойном пельвиоперитоните происходит скопление гноя в позадиматочном пространстве. Количество осумкованного гноя при этом может быть значительным и носит название «заматочного абсцесса».

Следует заметить, что в большинстве случаев заболевания детальное определение степени распространения воспалительного процесса возможно только во время лапаротомии и имеет прогностическое значение, а также диктует адекватный объем операции и дренирования брюшной полости. Однако во всех случаях необходимо дифференцировать местный и распространенный перитонит, так как возможна принципиальная разница в тактике терапии этих состояний.

Пельвиоперитонит может быть следствием распространения инфекции на брюшину малого таза при серозном и гнойном сальпингитах, а также практически всегда сопровождает развитие пиосальпинкса, пиовара или тубоовариального абсцесса. Он может протекать в следующих видах: серозном, фибринозном и гнойном, причем фибринозно-гнойная форма может переходить в гнойную.

Воспалительная реакция в острой стадии пельвиоперитонита характеризуется расстройством микроциркуляции, повышением проницаемости сосудов, появлением серозного экссудата, выходом из сосудистого русла альбумина, фибриногена, форменных элементов (лейкодиапедез). В очаге поражения накапливаются гистамин, кинины, серотонин, органические кислоты, повышается концентрация водородных и гидроксильных ионов. Снижение повреждающего действия инфекционного агента характеризуется снижением расстройств микроциркуляции, уменьшением экссудации, образованием спаек, которые ограничивают патологический процесс пределами малого таза. При продолжающемся повреждающем действии микробной флоры усиливаются дистрофические изменения в мезотелии, повышаются экссудация и лейкодиапедез: серозный пельвиоперитонит переходит в гнойный. При возникновении гнойного пельвиоперитонита ограничение процесса происходит медленнее или не происходит совсем: развивается распространенный перитонит.

Симптомы пельвиоперитонита

Симптомы острой стадии пельвиоперитонита имеют сходство с начальной стадией диффузного перитонита. Однако при пельвиоперитоните эти признаки менее выражены, а местные явления обычно преобладают над общими. У больной с локализацией воспалительного процесса в области придатков матки внезапно наступает ухудшение общего состояния. Усиливаются боли в низу живота. Резко повышается температура тела до 38-39 °С. Появляется тошнота, иногда одно- или двукратная рвота. При объективном исследовании определяется частый пульс, несколько опережающий температурную реакцию. Язык остается влажным, может быть обложенным белым налетом. Живот слегка вздут в нижних отделах, там же определяются некоторое напряжение мышц брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины. Перистальтика кишечника становится более вялой, однако брюшная стенка всегда участвует в акте дыхания. Вагинальное исследование у больных с пельвиоперитонитом затруднено из-за резкой болезненности и напряжения нижних отделов живота. Сильные боли, возникающие при самом малейшем смещении шейки матки, с несомненностью свидетельствуют о вовлечении брюшины в воспалительный процесс. У некоторых больных можно обнаружить уплошение или даже нависание влагалищных сводов, указывающее на наличие экссудата в малом тазе.

Клинический анализ крови при пельвиоперитоните следует производить многократно в течение суток, в начале заболевания - ежечасно. Для пельвиоперитонита, в отличие от перитонита, характерны умеренный лейкоцитоз, нерезкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, небольшое снижение количества лимфоцитов и увеличение СОЭ.

В неясных случаях целесообразно прибегать к диагностической лапароскопии и при подтверждении диагноза вводить микроирригатор для антибиотиков. Для диагностики и контроля за эффективностью лечения рекомендуют осуществлять динамическую лапароскопию.

Распространенный перитонит, в том числе и гинекологический, является чрезвычайно тяжелой патологией, характеризующейся рано возникающей эндогенной интоксикацией. Не вдаваясь в подробности сложных, не до конца изученных патогенетических механизмов развития интоксикации при перитоните, следует отметить, что в результате воздействия биологически активных веществ у больных возникают выраженные генерализованные сосудистые расстройства, главным образом на уровне микроциркуляторной части сосудистого русла. Неадекватность кровоснабжения органов и тканей приводит к развитию обшей тканевой гипоксии, нарушению обменных процессов и быстрому возникновению деструктивных изменений в почках, поджелудочной железе, печени, тонкой кишке. Нарушение барьерной функции кишечника приводит к дальнейшему усилению интоксикации.

Стадии

К. С. Симонян в 1971 г. предложил классификацию перитонита, отражающую динамику патологического процесса. Эта классификация не утратила своего значения до настоящего времени. Автор выделил 3 фазы течения перитонита: 1 фаза - реактивная, 2 фаза - токсическая, 3 фаза - терминальная.

При реактивной фазе компенсаторные механизмы сохранены. Нет нарушений клеточного метаболизма. Отсутствуют признаки гипоксии. Общее состояние пока еще относительно удовлетворительное. Больные несколько эйфоричны, возбуждены. Отмечается умеренный парез кишечника, перистальтика его вялая. Тахикардия несколько опережает температурную реакцию тела. В крови умеренный лейкоцитоз с небольшим сдвигом формулы влево.

Токсическая фаза перитонита связана с нарастающей интоксикацией. Страдает общее состояние больной: она становится вялой, меняется цвет кожных покровов, появляются рвота, икота. Нарушаются обменные процессы, изменяется электролитный баланс, развивается гипо- и диспротеинемия. Перистальтика кишечника отсутствует, живот вздут. Нарастает лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, появляется токсическая зернистость нейтрофилов.

При терминальной фазе все изменения имеют более глубокий характер. Преобладают симптомы поражения центральной нервной системы. Состояние больных крайне тяжелое, резкая заторможенность, адинамия. Пульс аритмичный, резкая одышка, снижение артериального давления. Полностью нарушена моторная функция кишки.

Динамика патологических процессов при перитоните чрезвычайно быстрая: от реактивной фазы до терминальной может пройти 48-72 ч.

Симптомы перитонита у гинекологических больных имеет определенные отличия от подобного осложнения у пациентов с хирургической патологией. В первую очередь, следует иметь в виду возможное отсутствие ярких проявлений перитонита, как общих, так и локальных. К местным проявлениям перитонита относятся следующие симптомы: боль в животе, защитное напряжение мышц брюшной стенки и другие симптомы раздражения брюшины, парез кишечника. Для гинекологических форм перитонита наиболее характерным признаком является упорный парез кишечника, несмотря на применение перидуральной блокады или периферического ганглионарного блока.

Из общих симптомов перитонита наиболее характерны следующие: высокая лихорадка, поверхностное учащенное дыхание, рвота, беспокойное поведение или эйфория, тахикардия, холодный пот, а также изменение некоторых лабораторных показателей, к числу которых относятся выраженный лейкоцитоз в периферической крови с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево и токсической зернистостью нейтрофилов, увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации больше 4, повышение уровня щелочной фосфатазы, резкое снижение числа тромбоцитов.

Осложнения и последствия

Чаще всего у больных с гнойными тубоовариальными образованиями на фоне острого пельвиоперитонита происходит перфорация в смежные органы с формированием генитальных свищей или образование межкишечных или поддиафрагмальных абсцессов (33,7%).

Разлитой гнойный перитонит встречается в настоящее время редко - при значительной перфорации гнойного придаткового образования и массивном поступлении инфекционного агента и наблюдается, по нашим данным, у 1,9% пациенток.

Диагностика пельвиоперитонита

В анализах крови отмечают изменения, присущие тяжелому воспалительному процессу - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, высокий лейкоцитарный индекс интоксикации, увеличение СОЭ.

Влагалищное исследование в первые дни заболевания из-за болезненности и напряжения передней брюшной стенки малорезультативно. Позднее в малом тазу непосредственно за маткой определяют инфильтрат, выпячивающий задний свод влагалища. Флюктуация свидетельствует об образовании заматочного абсцесса. Матка не увеличена, неподвижна, смещения ее резко болезненны. Придатки матки определить не удается. Те же изменения определяют при прямокишечном исследовании. При проведении УЗИ возможно определение жидкости в дугласовом пространстве.

Эхографическими критериями пельвиоперитонита являются:

наличие свободной жидкости в полости малого таза, преимущественно в дугласовом пространстве (эхонегативное содержимое, отражающее скопление гнойного экссудата, не имеющее капсулы и меняющего форму при перемене положения тела);
ослабление перистальтических волн.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика пельвиоперитонита должна быть проведена с разлитым перитонитом. При разлитом перитоните более выражено ухудшение общего состояния больных, симптомы раздражения брюшины определяются по всему животу, а изменения в области малого таза отсутствуют (по данным влагалищного исследования).

Для пельвиоперитонита характерно затяжное волнообразное течение. с кратковременными ремиссиями. В большинстве случаев при своевременном и правильном лечении пельвиоперитонит заканчивается выздоровлением.

Перенесенное заболевание оставляет обширные рубцово-спаечные вращения между органами и стенками малого таза. При осложненном течении пельвиоперитонита возможно развитие разлитого перитонита или прорыв гноя в полые органы (кишечник, мочевой пузырь).

Лечение пельвиоперитонита

Поставив диагноз, приступают к лечению перитонита, которое в обязательном порядке проводится в 3 этапа: предоперационная.подготовка, оперативное вмешательство и интенсивная терапия в послеоперационном периоде.

Предоперационная подготовка занимает 1 1/2-2 ч. За это время проводят декомпрессию желудка через назогастральный зонд; катетеризуют подключичную вену и осуществляют инфузионную терапию, направленную на ликвидацию гиповолемии и метаболического ацидоза, на коррекцию водного, электролитного и белкового баланса, на детоксикацию организма; вводят сердечные средства; обеспечивают адекватную оксигенацию. В процессе предоперационной подготовки показано внутривенное введение антибиотиков в максимально возможных дозировках с обязательным учетом особенностей. их побочного действия.

После достаточной подготовки приступают к оперативному вмешательству. Вскрытие брюшной полости осуществляют срединным разрезом, обеспечивающим возможность для. бережной ревизии органов брюшной полости и малого таза, санации и широкого дренирования. Объем оперативного вмешательства определяется сугубо индивидуально в каждом конкретном случае. Основное требование, предъявляемое к нему, - полное удаление очага инфекции. Брюшную полость промывают раствором фурацилина 1:5000, промывную жидкость удаляют электроотсосом. В брыжейку тонкой кишки вводят 150-200 мл 0,25% раствора новокаина. При наличии показаний осуществляют разгрузку кишечника, причем следует отдавать предпочтение закрытой декомпрессии с помощью длинного трансназального зонда типа Миллера - Эббота. Следующим этапом операции является дренирование брюшной полости. Хлорвиниловые или силиконовые трубки устанавливаются под правым и левым куполом диафрагмы и в обеих подвздошных областях. Одновременно толстая эластичная дренажная трубка вводится в область прямокишечно-маточного углубления через открытый купол влагалища или кольпотомное отверстие. Разрез брюшной стенки зашивается наглухо. Санация брюшной полости продолжается в послеоперационном периоде путем фракционной перфузии изоосмолнрными растворами с добавлением антибактериальных препаратов. Через все дренажи капельно вводят 1,5-2 л диализата, затем все трубки перекрывают на I-2 ч, после чего открывают для оттока. Процедуру повторяют 4-6 раз в сутки. Диализ осуществляют в течение 3 дней, дренажи удаляются на 4-й день. Следует подчеркнуть, что в проведении диализа нуждаются больные в терминальной или токсической стадиях перитонита.

Послеоперационный период лечения перитонита является завершающим и чрезвычайно важным. Продолжающаяся инфузионная терапия должна преследовать следующие цели:

ликвидация гиповолемии путем введения коллоидных растворов и белковых препаратов;
восполнение потери хлоридов и калия;
коррекция ацидоза;
обеспечение энергетических потребностей организма;
антиферментная и антикоагулянтная терапия путем. сочетанного введения гепарина и контрикала;
обеспечение форсированного диуреза;
борьба с инфекцией путем применения антибиотиков широкого спектра действия;
профилактика и лечение функциональной недостаточности сердечно-сосудистой системы;
предупреждение и ликвидация гиповитаминоза.

Одно из центральных мест в лечении перитонита занимает восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника. С этой целью применяют назогастральное зондирование; длительную перидуральную блокаду; внутривенное введение церукала по 2 мл 3 раза в сутки; ганглиоблокаторы типа бензогексония по 0,5 мл 2,5% раствора 4 раза в сутки внутривенно или внутримышечно; подкожное введение 1 мл 0,1% раствора прозерина.

Для усиления эффективности проводимой терапии в комплекс лечебных мероприятий рационально включать сеансы УФОАК. Эффект действия УФОАК возрастает, если состав лечебных мероприятий дополнить гипербарической оксигенацией (ГБО). Все виды гнойно-септической инфекции сопровождаются кислородным голоданием организма, которое весьма успешно корригируется применением гипербарической оксигенацни. Кроме того, ГБО обладает бактерицидным, бактериостатическим и антисептическим свойствами. ГБО увеличивает тканевое Р 02 в очаге поражения, что способствует усилению действия, антибиотиков. Наиболее демонстративна в этом плане роль ГБО в отношении анаэробных возбудителей. Оптимальным режимом ГБО-терапии является давление 1,5-3 атм (147,1-294,3 кПа), продолжительность сеанса 45-60 мин, курс лечения - 6-7 сеансов ежедневно или через день.

УФОАК можно сочетать с экстракорпоральной гемосорбцией (ГС). При лечении ранних сроков перитонита ГС оказывается эффективной и при самостоятельном использовании. Замечено, что после сеанса ГС улучшается самочувствие больных, снижается, лейкоцитоз, уменьшаются проявления энцефалопатии, нормализуется дыхание, в крови понижается уровень билирубина и креатинина, повышается содержание белка.

В последние годы появились сообщения об успешном лечении септических состояний перфузией через донорскую свиную селезенку, которая является мощным биологическим фильтром, сорбирующим и элиминирующим большое количество микроорганизмов и токсинов, циркулирующих в крови больных. Кроме того, ксеноперфузия селезенки дает мощный иммуностимулирующий эффект.

Таким образом, только ранняя диагностика, четкое использование всего арсенала средств и методов лечения, тесное взаимодействие гинекологов, хирургов и реаниматологов могут обеспечить успех при лечении такой тяжелейшей патологии, какой является перитонит.

Лечение пельвиоперитонита, как правило, осуществляется консервативными методами. Больная нуждается в покое, полноценной щадящей диете. На низ живота рекомендуют периодическую аппликацию пузыря со льдом.

Ведущая роль в комплексе лечебных мероприятий принадлежит антибактериальной терапии, которую проводят по тем же принципам, по которым осуществляют лечение тяжелых форм острых воспалительных процессов в придатках матки. Цели детоксикации служит инфузионно-трансфузиониая терапия, включающая белковые растворы, реологически активные плазмозамещающие препараты, солевые растворы, глюкозу, гемодез. При выраженной интоксикации в течение суток вводят 2-3 л жидкости, в случае снижения диуреза назначают мочегонные средства.

В комплекс терапевтических средств включают десенсибилизирующие, неспецифические противовоспалительные и обезболивающие препараты, витамины. Целесообразно проводить сеансы ультрафиолетового облучения аутокрови.

Хирургического лечения требует пельвиоперитонит, протекающий на фоне пиосальпинкса, пиовара или тубоовариального абсцесса. В подобных случаях пельвиоперитонит отличается продолжительным и тяжелым течением, особенно если он вызван ассоциациями аэробной инфекции с анаэробами, к плохо поддается консервативной терапии.

Лечение двух форм пельвиоперитонита кардинально отличается в зависимости от причины его возникновения.

В случае специфического «восходящего» пельвиоперитонита лечение проводится по принципам, которые заключаются в предоперационной подготовке, направленной на купирование острого воспаления, когда базовым лечебным мероприятием является медикаментозная (антибактериальная и инфузионная) терапия, и эвакуации гнойного экссудата (хирургический компонент лечения). Способ «малого» хирургического вмешательства может быть различен. Наиболее легким и простым методом удаления гнойного секрета является пункция маточно-прямокишечного углубления через задний влагалищный свод. Однако наиболее эффективным методом хирургического лечения на современном этапе следует считать лапароскопию, которая показана всем больным с пельвиоперитонитом «восходящего» генеза, при этом ее использование обязательно у нерожавших пациенток для улучшения фертильного прогноза. Адекватным объемом при лапароскопии является эвакуация гнойного экссудата с его забором для бактериологического и бактериоскопического исследования; санация и трансвагинальное (через кольпотомное отверстие) дренирование малого таза. В послеоперационном периоде проводится активное аспирационно-промывное дренирование в течение 2-3 суток, продолжается антибактериальная, инфузионная терапия, применяются рассасывающие препараты с последующей реабилитацией в течение 6 месяцев.
При наличии острого пельвиоперитонита у пациенток с гнойными образованиями придатков матки консервативное лечение можно рассматривать только как первый этап комплексной терапии, направленный на купирование острого воспалительного процесса и создание оптимальных условий для предстоящей операции. Особенности лечения пельвиоперитонита заключаются в необходимости назначения антибактериальной терапии в предоперационном периоде для предотвращения генерализации процесса. Эффект детоксикации и подготовки больных к операции значительно повышается при эвакуации гнойного экссудата. Дренирование в данном случае необходимо рассматривать только как элемент комплексной предоперационной подготовки, позволяющий выполнить операцию в условиях ремиссии воспалительного процесса. Основными дренирующими операциями являются пункция и кольпотомия, последнюю целесообразно производить только в тех случаях, когда предполагается последующее аспирационно-промывное дренирование, что позволяет получить больший эффект. В остальных случаях ограничиваются однократной пункцией.

Продолжительность предоперационной подготовки у больных с гнойными тубоовариальными образованиями и пельвиоперитонитом зависит от эффекта проводимой терапии:

При благоприятном течении процесса и ремиссии гнойного воспаления интенсивное консервативное лечение может продолжаться 5-6 суток, так как оптимальной для операции считается стадия ремиссии гнойного процесса. Не стоит затягивать с проведением оперативного вмешательства у таких больных и тем более выписывать их из стационара, так как время новой активизации инфекции непредсказуемо и тяжесть ее будет несравненно больше.
При отсутствии эффекта от интенсивной терапии больная должна быть оперирована в течение первых суток, так как возрастает вероятность опасных для жизни осложнений.
При появлении отрицательной динамики (признаки генерализации инфекции - разлитого гнойного перитонита или сепсиса) необходимо экстренное оперативное вмешательство после проведения предоперационной подготовки в течение 1-1,5 часов.