Профилактика эритремии. Причины возникновения эритремии. Медикаментозная терапия эритремии

Опухолевое заболевание, одно из разновидностей хронических лейкозов, чаще доброкачественного характера, носит название эритремия (она же болезнь Вакеза-Ослера, истинная полицитемия, эритроцитемия).

Что такое эритремия

При эритремии происходит пролиферация (разрастание) эритроцитов и сильно увеличивается количество других клеток (панцитоз). Также происходит повышение гемоглобина.

Является ли эритремия онкологией, рак это или нет? Чаще всего эритремия носит доброкачественный характер, с длительным течением, но может случиться перерождение доброкачественной формы болезни в злокачественную с последующим смертельным исходом.

Эритремия – довольно редкая болезнь. В год ее диагностируют примерно у 4 из 100 млн. человек. Нет зависимости заболевания от пола человека, но обычно развивается у пациентов после 50. В молодом возрасте случаи заболевания чаще диагностируются у женщин. Эритремия (код по Мкб 10 — С 94.1) характеризуется хронической формой течения.

К сведению! Эритремия считается одним из самых доброкачественных заболеваний крови. Летальный исход часто наступает из-за прогрессирования разных осложнений.

Заболевание долгое время протекает бессимптомно. Больные с таким диагнозом имеют склонность к обильным кровотечениям (хотя уровень тромбоцитов, которые отвечают за остановку кровотечений, повышен).

Выделяют два вида эритремии: острая форма (эритролейкоз, эритромиелоз, эритролейкемия) и хроническая. В зависимости от прогрессирования подразделяют на истинную и ложную. Первая форма характеризуется стойким увеличение количества кровяных телец, у детей встречается крайне редко. Особенность второго вида в том, что уровень эритроцитарной массы в норме, но объем плазмы медленно снижается. В зависимости от патогенеза, истинную форму подразделяют на первичную и вторичную (эритроцитоз).

Как развивается эритремия

Эритремия развивается следующим образом. Красные кровяные тельца (их функция — доставка кислорода ко всем клеткам человеческого организма) начинают усиленно вырабатываться так, что не могут уместиться в кровяном русле. Когда эти эритроциты переполняют кровяное русло — повышается вязкость крови и тромбообразование. Возрастает гипоксия, клетки недополучают питания, начинается сбой во всей работе организма.

Где образуются в организме человека эритроциты? Эритроциты образуются в красном костном мозге, печени, селезенке. Отличительная способность эритроцитов – умение делиться, преобразуясь в другую клетку.

Норма по содержанию гемоглобина в крови различна и зависит от возраста и половой принадлежности (у детей и людей в возрасте его количество ниже). Нормальное содержание эритроцитов (нормоцитоз) в 1 л крови составляет:

• у мужчин – 4,0 – 5,0 х 10 12 ;
• у женщин – 3,5 – 4,7 х 10 12 .

Цитоплазма эритроцита почти на 100 % занята гемоглобином, содержащим атом железа. Гемоглобин придает красный цвет эритроцитам, ответственен за доставку ко всем органам кислорода и удаление углекислого газа.

Формирование эритроцитов идет постоянно и непрерывно, начиная с внутриутробного развития (на третьей неделе формирования зародыша) и до конца жизни.

В результате мутаций происходит формирование патологического клона клетки, обладающего подобными способностями к видоизменению (может стать эритроцитом, тромбоцитом или лейкоцитом), но неподконтрольно регулирующим системам организма, которые поддерживают клеточный состав крови. Мутантная клетка начинает размножаться, а итогом этого является возникновение в крови абсолютно нормальных эритроцитов.

Так возникают 2 разных вида клеток — нормальные и мутантные. В результате этого количество мутировавших клеток в крови растет, превосходя потребности организма. Это угнетает выделение почками эритропоэтина и ведет к уменьшению его влияния на обычный процесс эритропоэза, но не влияет на опухолевую клетку. По мере развития болезни количество клеток-мутантов растет, они вытесняют нормальные клетки. Наступает момент, когда все эритроциты организма возникают из опухолевой клетки.

При эритремии максимум мутантных клеток превращается в ядерно заряженные эритроциты (эритрокариоциты), но определенная их часть развивается с образованием тромбоцитов или лейкоцитов. Это объясняет рост количества не только эритроцитов, но и прочих клеток. Со временем уровень тромбоцитов и лейкоцитов, полученных из раковой клетки, растет. Происходит процесс сладжирования — размытие границ между эритроцитами. Но оболочка эритроцитов сохранена, а сладжирование представляет собой выраженную агрегацию — скучивание эритроцитов. Агрегация ведет к резкому росту вязкости крови и снижению ее текучести.

Причины возникновения эритремии

Есть некоторые факторы, располагающие к возникновению эритремии:

• генетическая предрасположенность . Если в семье есть больной, риск ее развития у одного из родственников возрастает. Также возрастает риск появления заболевания, если у человека имеется: синдром Дауна, синдром Клайнфельтера, синдром Блума, синдром Марфана. Предрасположенность к эритремии объясняется нестабильностью генетического клеточного аппарата, из-за этого человек делается восприимчивым к негативному внешнему воздействию – токсинам, радиации;
• ионизирующая радиация . Рентгеновские и гамма-лучи отчасти вбираются организмом, влияя на генетические клетки. Но самому сильному излучению подвержены люди, которых лечат от онкологии химиотерапией, и те, кто был в эпицентре взрывов электростанций, атомных бомб;
• токсические вещества , очутившиеся в организме. При попадании в организм они могут способствовать мутации генетических клеток, такие вещества носят название химических мутагенов. К ним относят: цитостатические препараты (противоопухолевые – «Азатиоприн», «Циклофосфан»), антибактериальные («Левомицетин»), бензол.

Стадии болезни и симптомы эритремии

Эритремия – это длительное заболевание. Ее начало малозаметно. Больные часто живут десятилетиями, не принимая во внимание незначительные симптомы. Но в более серьезных случаях из-за образования тромбов смерть способна наступить через 4-5 лет. Вместе с развитием эритремии растет селезенка. Выделяют форму болезни с циррозом печени и поражением промежуточного мозга. В болезнь могут вовлекаться аллергические и инфекционные осложнения, часто пациенты не переносят некоторые лекарства, мучаются от крапивницы и прочих заболеваний кожи.

Течение заболевания может осложняться другими болезнями из-за того, что основным заболеванием чаще страдают пожилые люди. Изначально эритремия не проявляется и практически не оказывает влияния на организм в целом и кровеносную систему. По мере развития могут возникать осложнения и патологические состояния.

В течении эритремии выделяют следующие стадии:

• начальную;
• эритремическую;
• анемическую (терминальную).

Каждая из них имеет свою симптоматику.

Начальная стадия

Начальная стадия эритремии длится от нескольких месяцев до десятилетий, может не проявляться. Анализы крови имеют небольшие отклонения от нормы. Эта стадия характеризуется утомляемостью, шумом в ушах, головокружением. Больной плохо спит, испытывает холод в конечностях, возникают отеки и болевые ощущения в руках и ногах. Может наблюдаться покраснение кожи (эритроз) и слизистых – область головы, конечностей, слизистой рта, оболочек глаз.

На этом этапе заболевания данный симптом не так явно выражен, поэтому может быть принят за норму. Может наблюдаться понижение умственных способностей. Головная боль не является специфическим признаком болезни, но присутствует на начальной стадии из-за плохого кровообращения в мозге. Из-за этого же падает зрение, снижается сообразительность, внимание.

Эритремическая стадия

На втором этапе болезни увеличивается количество эритроцитов, которые возникают из аномальной клетки. В результате мутаций мутировавшая клетка начинает видоизменяться в тромбоциты и лейкоциты, увеличивая их количество в крови. Сосуды и внутренние органы переполняются кровью. Сама кровь делается более вязкой, скорость прохода ее по сосудам уменьшается, а это способствует появлению тромбоцитов в сосудистом русле, образуются тромбоцитарные пробки, закупоривающие просветы маленьких сосудов, мешая току крови по ним. Есть риск развития варикоза.

Эритремия на 2 стадии имеет свои симптомы – кровоточат десны, видны небольшие гематомы. На голени появляются явные симптомы тромбоза — темные пятна, набухают лимфоузлы и появляются трофические язвы. Увеличиваются органы, где образуются эритроциты – селезенка (спленомегалия) и печень (гепатомегалия). Нарушается функционирование почек, часто диагностируют пиелонефрит и находят уратовые камни в почках.

2 стадия эритремии может продолжаться около 10 лет. Возникает кожный зуд, усиливающийся после контакта с теплой (горячей) водой. Глаза как будто налиты кровью, это происходит из-за того, что эритремия содействует притоку крови к глазным сосудам. Мягкое небо сильно меняет цвет, твердое – остается с прежним окрасом – это развивается симптом Купермана.

Ощущаются костные и подложечные боли. Боли в суставах подагрического характера возникают из-за избытка мочевой кислоты. Могут возникать приступы острых, жгучих болей (эритромелалгии) в области кончика носа, мочек ушей, кончиков пальцев ног и рук, что происходит по причине нарушения циркуляции крови в периферических сосудах. Страдает нервная система, пациент становится нервным, его настроение изменчиво. Возникают симптомы дефицита железа:

• отсутствие аппетита;
• сухость кожи и слизистых;
• трещины в уголках рта;
• нарушение пищеварения;
• снижение иммунитета;
• нарушение вкусовых и обонятельных функций.

Анемическая стадия

При развитии болезни в костном мозге происходит фиброз – замена кроветворных клеток фиброзной тканью. Кроветворная функция костного мозга медленно снижается, что ведет к снижению в крови количества эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов. Результат – появляются экстрамедуллярные очаги кровообразования — в печени и селезенке. Цирроз печени и закупорка сосудов являются следствием этого. Стенки сосудов видоизменяются, происходит закупоривание вен в сосудах мозга, селезенки, сердца.

Появляется облитерирующий эндартериит – закупоривание сосудов ног с возрастающим риском полного их сужения. Поражаются почки. Основные проявления при третьей стадия эритремии — бледность кожного покрова, частые обмороки, слабость и вялость. Могут быть длительные кровотечения даже из-за минимальных травм, апластическая анемия — из-за уменьшения уровня гемоглобина в крови. На третьей стадии эритремия становится агрессивной.

На заметку! При эритремии кожа ног и рук может менять оттенок. Больной предрасположен к бронхиту и простудным заболеваниям.

Диагностика эритремии

Для диагностирования эритремия наиболее важен ОАК — общий анализ крови. Отклонения данных лабораторных показателей относительно нормы становятся первым признаком заболевания. В самом начале показатели крови не сильно отличаются от нормы, но с развитием заболевания они возрастают, а на последней стадии падают.

Если диагностирована эритремия, показатели крови указывают на повышение эритроцитов и гемоглобина. Гематокрит, указывающий на способность крови переносить кислород, повышается до 60-80 %. Тромбоциты и лейкоциты повышены. Лишь на основе ОАК диагноз не ставится. Кроме общего анализа крови проводят:

• биохимический анализ крови. Он выявляет содержание железа в крови и величину показателей печеночных проб (АСТ и АЛТ). Уровень билирубина говорит о выраженности процесса разрушения клеток эритроцитов;
• пункция костного мозга. Этот анализ показывает в костном мозге состояние кроветворных клеток – их количество, наличие опухолевых клеток и фиброза;
• УЗИ брюшной полости. Это обследование помогает увидеть переполнение органов кровью, рост печени и селезенки, очаги фиброза;
• допплерография. Выявляет наличие тромбов и показывает скорость движения крови.

Также при диагностировании эритремии определяют уровень эритропоэтина. Данное исследование определяет состояние кроветворной системы и указывает на уровень эритроцитов в крови.

Беременность при эритремии

Когда женщина в положении, не нужно опасаться, что она передаст патологию ребенку. Наследственность болезни все еще до конца не изучена. Если беременность проходила бессимптомно, эритремия не окажет на ребенка какого-либо воздействия.

Лечение эритремии

Полицитемия медленно прогрессирует. На первой стадии полицитемии основная цель лечения — снизить показатели крови до нормы: гемоглобина и гематокрита эритроцитарной массы. Также важно минимизировать осложнения, вызываемые эритремией. Для нормализации гематокрита с гемоглобином применяют кровопускание. Есть процедура эритроцитаферез, под которой понимается очищение крови от эритроцитов. Плазма крови при этом сохраняется.

Медикаментозное лечение включает в себя употребление цитостатиков (препаратов противоопухолевой природы), помогающих при осложнениях (тромбозах, язвах, нарушениях кровообращения мозга). Сюда входят «Миелосан», «Бусульфа», «Имифос», гидроксимочевина, радиоактивный фосфор.

При гемолитической анемии аутоиммунного генеза применяют глюкокортикостероиды — «Преднизолон». Если такая терапия не дает эффекта, проводят операцию по удалению селезенки.

Во избежание дефицита железа, назначают железосодержащие препараты — «Мальтофер», «Гемофер», «Сорбифер», «Тотема», «Феррум Лек».

При необходимости назначают такие группы лекарств:

• снижающие артериальное давление — «Лизиноприл», «Амлодипин»;
• антигистаминные – «Периактин»;
• разжижающие кровь (антикоагулянты) – «Аспирин», «Курантил» («Дипиридамол»), «Гепарин»;
• улучшающие работу сердца – «Коргликон», «Строфантин»;
• для профилактики развития язвы желудка – гастропротекторы – «Алмагель», «Омепразол».

Диета при эритремии и народные средства лечения

Для борьбы с болезнью пациенту следует соблюдать растительную и кисломолочную диету. Правильное питание включает в себя употребление таких продуктов, как:

• овощи — сырые, отварные, тушеные;
• кефир, творог, молоко, йогурт, закваска, простокваша, ряженка, сметана;
• яйца;
• блюда из тофу, коричневого риса;
• цельнозерновой хлеб;
• зелень (шпинат, укроп, щавель, петрушка);
• миндаль;
• сушеные абрикосыи виноград;
• чай (лучше зеленый).

Противопоказаны овощи и фрукты красного оттенка и соки из них, газировка, сладости, еда из фастфуда, копчености. Следует ограничить количество потребляемого мяса.

Чтобы предотвратить появление тромбов на 2 стадии заболевания, пьют сок, приготовленный из цветков конского каштана.

Для нормализации артериального давления, от мигрени рекомендуется употреблять настой из лекарственного донника. Курс надо ограничить 10-14 днями.

Для расширения сосудов, улучшения кровотока, увеличения стойкости капилляров и кровеносных сосудов рекомендуется употреблять отвары из грибной травы, барвинка, крапивы, могильника.

Прогноз заболевания

Эритремия считается доброкачественным заболеванием, но без адекватного лечения она может закончиться смертельным исходом.

Прогноз болезни зависит от нескольких факторов:

• своевременностью диагностирования болезни – чем раньше выявлена болезнь, тем скорее начнется лечение;
• правильно назначенного лечения;
• уровня лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов в крови – чем выше их уровень, тем хуже прогноз;
• реакции организма на лечение. Иногда, несмотря на лечение, болезнь прогрессирует;
• тромботических осложнений;
• скорости злокачественного перерождения опухоли.

В целом, прогноз на жизнь при эритремии положительный. При своевременном установлении диагноза и лечении пациенты могут прожить больше 20 лет с момента выявления заболевания.

Эритремией называют болезнь, поражающую кроветворную систему и сопровождаемую превышением нормы концентрации эритроцитов в крови. Эритремию относят к коду C94 по МКБ-10.

Что представляет собой эритремия?

Эритремия – опухолевое заболевание крови, проявляющееся преимущественно после пересечения пациентом 40-50-летнего возрастного рубежа. Для недуга характерно продолжительное течение и появление осложнений на поздних стадиях. Усугубление симптоматики связано с переходом эритремии в злокачественную форму.

Классификация эритремии

В зависимости от характера течения заболевания диагностируются острая или хроническая эритремия.

Исходя из клинических проявлений и результатов исследований крови, выделяют следующие стадии эритремии:

• Начальную. Развивается в течение нескольких (до пяти) лет. Протекает бессимптомно или со слабо выраженной симптоматической картиной, проявляющейся незначительным повышением содержания эритроцитов в крови (не более 7×10 12 /л).
• Эритремическую (полицитемическую). Прогрессирует в течение 5-15 лет. Концентрация эритроцитов в крови достигает 8×10 12 /л (возможно превышение этого показателя), возрастает содержание свободного гемоглобина, мочевой кислоты. Обнаруживается лейкоцитоз, тромбоцитоз, повышается риск закупорки сосудов тромбами. Селезёнка, печень увеличиваются в размерах. По мере развития эритремической стадии возможно снижение уровня тромбоцитов в крови, сопровождаемое учащающимися кровотечениями. Происходит рубцевание костного мозга.
• Анемическую (терминальную). Обнаруживается спустя 10-20 лет после начала развития эритремии. Объёмы продуцируемых костным мозгом клеток снижаются до опасного уровня, что объясняется замещением клеток костного мозга соединительной тканью. Функции кроветворения «перекладываются» на селезёнку и печень, испытывающие перегрузки. Хроническая эритремия сопровождается многочисленными нарушениями в жизнедеятельности органов и систем.

Анализируя факторы, влияющие на симптоматику эритремии и динамику изменения эритроцитарной массы, диагностируют:

• Истинную полицитемию. Концентрация эритроцитов в крови пропорциональна степени тяжести недуга.
• Ложную (относительную) эритремию. Неблагоприятные симптоматические явления связаны не с эритроцитарным всплеском, а со снижением объёма кровяной плазмы, объясняемым обезвоживанием, пагубным воздействием других факторов.

Причины развития заболевания

Точные причины эритремии не определены. Врачи, изучая каждый из клинических случаев, принимают во внимание потенциальные факторы риска.

Повышение вероятности развития эритремии обуславливается:

• Генетическими аномалиями (генными мутациями).
• Пагубным воздействием ионизирующего излучения (повышенные дозы получают пациенты, работающие в сфере атомной энергетики, проходящие курсы лучевой противораковой терапии, проживающие в зоне аномального радиационного фона).
• Попаданием в организм ядовитых (токсических) веществ.
• Систематическим использованием сильнодействующих цитостатиков.
• Тяжёлыми болезнями сердца, лёгких.

Несмотря на то, что перечисленные причины эритремии относятся к разряду гипотетических, многочисленные медицинские исследования смогли объяснить, почему заболевание провоцирует ряд осложнений. При эритремии повреждается (искажается) регулирующий механизм продуцирования кровяных клеток (их число становится чрезмерным). Нарушается кровоток, дестабилизируется тканевое кровоснабжение, возникают функциональные сбои различной тяжести.

Основные признаки и симптомы

Преобладающая симптоматика определяется стадией эритремии.

Признаки начальной стадии

На начальных этапах патология протекает бессимптомно. По мере развития эритремия проявляется:

• Изменением оттенка (покраснением, порозовением) слизистых оболочек, кожи вследствие накопления эритроцитов в сосудах. Признаки выражены слабо, жалобы отсутствуют, поэтому диагностирование и лечение эритремии проводится далеко не в каждом клиническом случае.
• . Появление симптома объясняется дестабилизацией мозгового кровообращения.
• Болями в пальцах конечностей. Неприятные симптомы возникают вследствие нарушения процесса транспортировки кислорода к тканям, ишемии.

Проявления эритремической стадии

Эритремическая стадия сопровождается:

• Болезненными ощущениями в суставах (объясняются скоплением продуктов распада кровяных клеток в суставных тканях).
• Увеличением селезенки, печени.
• Гипертензивной симптоматикой.
• Покраснением, зудом кожных покровов, интенсифицирующимся при контактах с водой.
• Расширением сосудов.
• Некрозами пальцев.
• Повышенной кровоточивостью (после стоматологических вмешательств, нарушения целостности кожи).
• Обострениями язв органов пищеварительного тракта (связаны со снижением барьерных функций слизистых оболочек на фоне циркуляторных нарушений). Пациенты жалуются на тошноту, рвоту, изжогу, болезненные ощущения в животе.
• Увеличением печени (следствие переполнения органа кровью), болями, тяжестью в области правого подреберья, пищеварительными сбоями, дыхательными нарушениями.
• Анемической симптоматикой (искажением вкусового восприятия, пищеварительными нарушениями, расслоением ногтевых пластин, ломкостью волос, пересушенностью слизистых и кожи, появлением трещин в уголках рта, снижением сопротивляемости инфекционным агентам).
• , создающих препятствия для транспортировки крови.
• Сбоями в функционировании миокарда, растяжением сердца, аритмией, инсультом, инфарктом (сформировавшиеся тромбы закупоривают сосудистые просветы, ткани мозга и сердца испытывают острый дефицит питательных веществ и кислорода).

Симптомы терминальной стадии

Распространённое проявление наиболее тяжелой стадии эритремии – кровотечения, появляющиеся без воздействия внешних факторов или в результате травмирования мышечных, суставных тканей, кожных покровов. Ключевая причина развития кровотечений при эритремии заключается в существенном снижении концентрации тромбоцитов в крови.

На фоне прогрессирующей анемии ухудшается самочувствие, что проявляется ощущениями нехватки воздуха (даже при минимальных нагрузках), утомляемостью, слабостью, обмороками, побледнением слизистых и кожных покровов.

При отсутствии действенных терапевтических мероприятий возможен летальный исход.

Что входит в диагностику эритремии

Перечень диагностических процедур, предписываемых врачом-гематологом, определяется клинической картиной эритремии, результатами осмотра и изучения анамнеза.

Анализ крови – первостепенное обследование, проводимое при подозрении на диагноз «эритремия». Для получения наиболее достоверных результатов забор биоматериала производят натощак в утреннее время суток.

Лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина, гематокрит повышаются на средней стадии, снижаясь на анемической стадии. СОЭ снижается на эритремической стадии, характеризуясь повышенными показателями на терминальной стадии эритремии.

При проведении биохимии крови обнаруживается снижение концентрации железа, повышение содержания мочевой кислоты (чем тяжелее стадия эритремии, тем существеннее отклонение от нормы). Возможно незначительное увеличение билирубиновых показателей крови, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы.

Оценка железосвязывающей способности сыворотки крови помогает определить прогрессирующую стадию болезни. На средней стадии эритремии обнаруживается существенный рост параметра ОЖСС. Если анемическая стадия эритремии сопровождается кровотечениями, показатель снижается. Для фиброза костного мозга характерно повышение ОЖСС.

Иммуноферментный анализ крови проводится для подсчёта концентрации эритропоэтина (гормона, активизирующего выработку эритроцитов) в крови. Применяют раствор, содержащий антитела к антигену гормона (эритропоэтину). После подсчёта количества антигена оценивается содержание эритропоэтина.

Пункция костного мозга

Пункцию при эритремии проводят для получения максимальной информации о состоянии костного мозга. В кость (ребро, тазовую кость, позвонковый отросток или грудину) вводят полую иглу, производят забор материала, изучая его при помощи микроскопа.

Процедура сопровождается болезненными ощущениями, риском повреждения внутренних органов, располагающихся в зоне прокола. Во избежание искажения результатов пункции процедуру проводят без применения обезболивающих препаратов. Для предотвращения попадания инфекции проводится дезинфицирование (стерилизация) места прокола до и после забора костного биоматериала.

В ходе микроскопического анализа подсчитывают количество каждого из подтипов кровяных клеток, обнаруживают раковые клетки, идентифицируют очаги патологического роста соединительной ткани.

Показанием для проведения обследования служит увеличение размеров печени или селезёнки. Эритремия сопровождается:

• Накоплением крови в органах.
• Идентификацией очагов гиперэхогенности (признак фибротических процессов).
• Инфарктами (поражённые участки соответствуют конусовидным участкам повышенной эхогенности).

Допплерография

При помощи ультразвуковых волн определяется скорость кровотока, степень тяжести инфаркта, инсульта. Обнаруживаются участки, где кровообращение нарушено или отсутствует.

При необходимости комплекс обследований дополняется исследованием глазного дна, радиоизотопной, дифференциальной диагностикой эритремии (для исключения артериальной гипоксемии, заболеваний почек, различных форм миелозов).

Современное лечение и народная медицина

От того, насколько своевременно будет начато лечение эритремии, зависит прогноз и вероятность развития осложнений болезни.

Лекарственная терапия

В ходе лечения эритремии применяют:

• Противоопухолевые комплексы (цитостатики). Способствуют уничтожению мутировавших клеток крови. Предпосылками для прохождения лечебного курса служат тромбозы, инфаркт, инсульт, увеличение печени, селезёнки, критические (существенно превышающие допустимые значения) показатели содержания кровяных клеток. Длительность курса лечения, сопровождаемого постоянным контролем состояния пациента, составляет от нескольких недель до нескольких месяцев.
• Сосудорасширяющие, противовоспалительные препараты, медикаменты, которые угнетают факторы свертывания крови. Обеспечивают повышение текучести крови.
• (восполняют дефицит микроэлемента).
• Лекарственные средства, нарушающие процесс выработки мочевой кислоты, ускоряющие её выведение из организма с уриной. Результат – устранение обострений суставной симптоматики.
• Препараты, нормализующие артериальное давление (при гипертензии).
• Антигистаминные комплексы. Способствуют устранению зуда и других аллергических проявлений.
• Сердечные гликозиды, нормализующие жизнедеятельность сердца.
• Гастропротекторы, минимизирующие вероятность развития язвенной болезни желудка.

Коррекция кровотока

Улучшить клиническую картину эритремии помогает флеботомия (кровопускание), в ходе которой из кровотока удаляется до 300-400 мл. крови. Процедура, проводимая по методике забора венозной крови, способствует оптимизации кровообращения, снижению вязкости крови, нормализации состава крови, показателей давления, улучшению состояния кровеносных сосудов.

Эритроцитаферез, применяющийся в качестве альтернативы флеботомии, предусматривает пропускание крови через аппарат, удаляющий из нее эритроциты, с последующим возвращением крови в организм. Регулярность проведения манипуляции – еженедельно (курс – 3-5 процедур).

При необходимости производится переливание донорской крови.

В случае отсутствия эффекта от консервативных методик терапии на тяжелых стадиях эритремии проводят операцию по удалению поражённой эритремией селезёнки.

Средства народной медицины

Для улучшения состояния пациентов, страдающих от эритремии, по разрешению врача допускается употреблять:

• Сок из цветков конского каштана (снижает интенсивность тромбообразования).
• Настойку из лекарственного донника (нормализует давление, устраняет нарушения сна, проявления мигрени).
• Отвары на основе могильника, грабной травы, крапивы, барвинка (улучшают состояние сосудов, оптимизируют кровообращение).
• Спиртовую настойку на коре козьей ивы (способствует снижению содержания гемоглобина в крови).

Схемы приёма каждого из фитосредств необходимо согласовывать с медицинским специалистом.

Для получения эффекта, аналогичного флеботомии (эритроцитаферезу), проводят гирудотерапию, способствующую уменьшению объема, оптимизации состава циркулирующей крови.

Детская эритремия

Эритремия у детей встречается гораздо реже, чем во взрослом (пожилом) возрасте. К перечню потенциальных факторов риска развития эритремии относят обезвоживание (следствие ожогов, интоксикации), гипоксию, сердечные пороки, лёгочные недуги.

Родителям необходимо внимательно следить за симптоматикой, проявляющейся утомляемостью, общей слабостью, нарушениями сна, покраснением, посинением, кровоточивостью кожи и слизистых оболочек, кожным зудом, изменением формы пальцев, приобретающих вид барабанных палочек. При первых проявлениях эритремии следует проконсультироваться с педиатром.

Помимо четкого следования лечебному курсу, важно не допускать физических, психоэмоциональных перегрузок, проводить максимум времени на свежем воздухе, исключая солнечные ванны.

Возможные осложнения

Изменения состава крови, сопровождающие эритремию, провоцируют осложнения:

• Язвенную болезнь.
• Инсульт.
• Инфаркт селезёнки, сердца.
• Цирроз печени.
• Истощение организма.
• Мочекаменную, желчнокаменную болезнь.
• Подагру.
• Нефросклероз.
• Тяжёлые формы анемии, при которых требуются постоянные переливания крови.
• Злокачественное перерождение эритремии.

Особенности питания

Диетическое питание – один из важных элементов лечебных процедур. Диета при эритремии направлена на разжижение крови, минимизацию выработки эритроцитов, что положительно сказывается на состоянии больного.

• Алкоголя, разрушающего ткани и органы.
• Фруктово-овощных блюд (на основе плодов красных оттенков).
• Пищи, богатой консервантами, красителями.
• Говядины, печени.
• Рыбных блюд.
• Продуктов, богатых аскорбиновой кислотой (при высоких гемоглобиновых показателях крови).
• Простых (рафинированных) углеводов.

В рацион разрешается включать:

• Цельнозерновые продукты.
• Яйца.
• Молокопродукты (с невысоким уровнем жирности).
• Белую фасоль.
• Зелень.
• Орехи.
• Зеленый чай.
• Изюм, курагу (в ограниченных объёмах).

Профилактика и прогноз

Отсутствие специфической профилактики эритремии объясняется не полной изученностью механизмов развития заболевания. Рекомендации профильных специалистов сводятся к:

• Отказу от вредных привычек, потребления лекарств без согласования с медицинскими специалистами.
• Ограничению пребывания на открытом солнце.
• Недопущению воздействия вредоносных видов излучения.
• Укреплению иммунной системы.
• Поддержанию водного баланса.
• Повышению двигательной активности.
• Проведению диагностики (в том числе самодиагностики эритремии), направленной на своевременное выявление патологии.

Прогноз на продолжительность жизни зависит от того, на какой стадии идентифицирована эритремия, а также от своевременности и эффективности лечебных процедур. При чётком выполнении предписаний врача, касающихся терапии эритремии, диеты, образа жизни, прогноз благоприятен: продолжительность жизни составляет 20 и более лет с момента диагностирования заболевания.

Учебно-практическое пособие перенесено с форума "Компас здоровья" для обеспечения сохранности в связи с частичным удалением с сайта радикал картинок пользователя, разместившего данный материал на форуме и отсутствием ответа на запрос о сложившейся ситуации от владельцев ресурса.

Демидова А.В., д.м.н, проф., зав. кафедрой внутренних
болезней Центрального института усовершенствования врачей

Эритремия является хроническим доброкачественным лейкозом, для которого характерна повышенная продукция эритроцитов и в меньшей степени и непостоянно - лейкоцитов и тромбоцитов.

Клинические симптомы заболевания определяются прежде всего плеторой - увеличением массы циркулирующих эритроцитов - и ее последствиями в виде сгущения и повышения вязкости крови. Плеторический синдром определяет ряд характерных субъективных "сосудистых" жалоб - слабость и понижение трудоспособности, изменение окраски кожи по типу эритроцианоза, небольшую спленомегалию, а также сосудистые осложнения - эритромелалгию, тромбозы, геморрагии, кровотечения, диссеминированную внутрисосудистую агрегацию тромбоцитов (ДВА), ДВС - синдром, симптоматическую артериальную гипертонию и такие висцеральные осложнения, как язвы желудка и 12-перстной кишки, нефропатию.

Повышенное образование тромбоцитов и нарушение их функциональных свойств ответственны за происхождение эритромелалгии (острые жгучие боли в кончиках пальцев с гиперемией и отеком кожи) и безусловно увеличивают риск развития всех остальных и особенно тромботических осложнений эритремии.

Эритремия, если ее не лечить, является типичным примером тромбофилического синдрома с высокой вероятностью развития клинических симптомов нарушений гемостаза.

Повышенное образование гранулоцитов, в том числе и базофилов, сопровождается появлением так называемых миелопролиферативных симптомов, к которым относятся кожный зуд, связанный с приемом водных процедур (очень специфичен для эритремии), а также нарушение уратового обмена - гиперурикемия и урикозурия без или с клиническими проявлениями в виде мочекислого диатеза и камней в почках, подагры или подагрической полиартралгии. Уратовый диатез часто осложняется хроническим пиелонефритом.

Увеличение селезенки является характерным симптомом эритремии и может быть обусловлено:

1. повышенным депонированием клеточных элементов крови;
2. "рабочей" гипертрофией вследствие увеличения ее секвестрирующей функции;
3. экстрамедуллярным кроветворением (миелоидная метаплазия с преобладанием эритропоэза).

Эти причины спленомегалии часто сочетаются. Аналогичны, но не тождественны причины увеличения печени: к гепатомегалии могут привести и хронический холецистогепатит, вызванный частым инфицированием желчи из-за ее плейохромии и повышенного камнеобразования, фиброз печени.

Диапазон клинических симптомов, сосудистых и висцеральных осложнений широко варьирует в зависимости от индивидуальной тяжести и продолжительности заболевания, степени вовлечения в миелопролиферативный процесс отдельных ростков кроветворения, возможного участия селезенки в миелоидном кроветворении, присоединения инфекционных и аллергических осложнений (последние весьма свойственны эритремии и проявляются крапивницей, вазомоторным ринитом и непереносимостью ряда лекарств), влияния "фоновых" заболеваний (эритремией болеют преимущественно в пожилом и старческом возрасте). Нередко на передний план выходят неврологическая, нефрологическая, кардиальная патология, а также сосудистая симптоматика в разных вариантах, вплоть до тромбирования артериальных стволов, гангрены пальцев стоп, хронической венозной недостаточности и т.д.

Эритремии свойственны определенная стадийность заболевания и смена плеторической стадии на анемическую обычно через фазу миелоидной метаплазии селезенки. Известен, однако, особый вариант эритремии, который сопровождается спленомегалией за счет миелоидной метаплазии с самого начала.

Патогенез анемии в анемической стадии заболевания неоднозначен. Различают:

• анемию вследствие дефицита железа и фолиевой кислоты;
• гемодилюционную анемию;
• гиперсеквестрационную гемолитическую анемию;
• аутоиммунную гемолитическую анемию;
• анемию вследствие нарушенного образования эритроцитов (неэффективный эритропоэз, подавление эритропоэза при лейкемизации, резко выраженный миелофиброз, гипоплазия кроветворения и т.д.). Эти причины могут сочетаться.

Нозологические формы анемической стадии включают постэритремический миелофиброз, Rh"-позитивный и Rh"-негативный хронический миелолейкоз (встречается очень редко), острый лейкоз, аплазии кроветворения (две последние формы обычно отмечаются у леченных цитостатиками). В отдельных случаях терминальные состояния в исходе эритремии трудно квалифицируются.

Опрос, осмотр и обследование больных эритремией должны осуществляться по определенному плану, целью которого является получение полного представления о клинических особенностях данного случая эритремии, наличии или отсутствии осложнений, стадии заболевания, его давности, достоверности диагноза, проведенном лечении и его эффективности. Последняя имеет значение для очередного выбора метода лечения, а также для прогнозирования исходов эритремии, некоторые из которых и особенно острый лейкоз находятся в причинной связи с лейкозогенным эффектом цитостатиков.

Терапия оказывает воздействие на клинические и гематологические проявления эритремии, нивелируя их и затрудняя диагноз.

Предлагаемый ниже план обследования больных эритремией рассчитан и на научный анализ получаемой при опросе и осмотре больных информации.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ЭРИТРЕМИЮ

• Опрос больного [показать]

  ПРИ ОПРОСЕ БОЛЬНЫХ СЛЕДУЕТ ВЫЯСНИТЬ:

  1. имеются или нет следующие жалобы - слабость, потливость, снижение работоспособности, потеря массы тела, головные боли и головокружения, снижение памяти, сжимающие боли в области сердца, острые жгучие боли в области пальцев, снимаемые ацетилсалициловой кислотой, боли в конечностях, обусловленные тромбозами венозных сосудов и (или) нарушением артериального кровоснабжения, кожный зуд, связанный с приемом водных процедур, эпизоды крапивницы и другие аллергические проявления, тяжесть в левом подреберье, острые боли этой локализации, диспепсические явления и боли в эпигастрии (натощак или после еды, ночные боли и др.), дизурические явления и боли типа почечной колики, отхождение с мочой песка или камней, артралгии;
  2. время проявления первых признаков заболевания (важно для уточнения продолжительности заболевания) и их характер;
  3. время первого обнаружения изменений в анализах периферической крови и их характер;
  4. время и место постановки диагноза эритремии, наличие или отсутствие на этот период таких критериев диагноза эритремии, как спленомегалия, панцитоз и панмиелоз в гистоморфологическом препарате костного мозга;
  5. особенности течения заболевания, наличие или отсутствие сосудистых и висцеральных осложнений эритремии в анамнезе, предшествующее лечение и его эффективность (ремиссии полные и неполные, частичное улучшение, отсутствие эффекта), продолжительность ремиссий, клинические проявления рецидивов заболевания, динамика заболевания.
• Осмотр больного [показать]

  ПРИ ОСМОТРЕ БОЛЬНЫХ ХАРАКТЕРИЗУЮТСЯ:

  • окраска кожи лица, ладоней, стоп, видимых слизистых. Оценка степени свойственного эритремии эритроцианоза: + легкая, ++ умеренно выраженная, +++ значительная;
  • окраска кожи нижних конечностей (имеются ли пигментации как последствие тромбофлебитов, трофические расстройства, отеки, уртикарии,геморрагии);
  • размеры селезенки по Курлову;
  • размеры печени по Курлову;
  • состояние периферических артериальных и венозных сосудов;
  • кровяное давление;
  • масса тела больных;
  • состояние легких, сердца, желудочно-кишечного тракта, почек по данным физикального исследования.
• Лабораторные исследования [показать]

  ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

  • анализ периферической крови с подсчетом числа ретикулоцитов, тромбоцитов, СОЭ. Изучение морфологии эритроцитов, нейтрофилов и тромбоцитов в окрашенном мазке. Показатель гематокрита (центрифугировать в течение 40 мин при 3000 об/мин).
  • цитохимическое исследование - содержание щелочной фосфатазы нейтрофилов в мазке периферической крови.
  • биохимическое исследование крови - железо сыворотки крови, билирубин, печеночные трансаминазы, белки и белковые фракции, протромбиновый индекс, креатинин, азот мочевины, щелочная фосфатаза, мочевая кислота, лактатдегидрогеназа, гистамин и гистидиндекарбоксилаза;
  • анализ мочи. При низком удельном весе - проба Зимницкого; обратить внимание на возможное наличие уратов в моче, лейкоцитурии, бактериурии;
• Морфологические исследования [показать]

  МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

  • трепанобиопсия подвздошной кости (желательна дополнительная окраска гистологических препаратов нитратом серебра, азурэозином по Маллори-Гейденгайну и берлинской лазурью на железо).

    Показана во всех случаях предполагаемой эритремии для подтверждения диагноза, уточнения морфологического варианта и стадии заболевания. Оцениваются степень клеточной гиперплазии, особенно мсгакариоцитов, состояние ретикулиновой и коллагеновой стромы, содержание железа;

  • стернальная пункция. Показана в основном при подозрении на развитие острого лейкоза. Наряду с подсчетом миелограммы, осуществляется цитогенетическое исследование клеток пунктата. Следует избегать забора больших количеств аспирата, разведения кровью. В пунктате костного мозга определяется содержание сидеробластов, подсчитываются клеточность и число мегакариоцитов в 1 мм 3 (в камере);
  • пункция селезенки. Показания - в эритремической стадии при выступании селезенки из-под реберного края более чем на 5 см (или) при наличии лейкоэритробластической картины периферической крови; лейкоцитоз более 15000, выраженный палочкоядерный и более левый сдвиг, эритрокариоцитоз, анизопойкилоцитоз; при подобной картине крови ожидается миелоидная метаплазия селезенки.
• Радиологические исследования [показать]

  РАДИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

  • измерение массы циркулирующих эритроцитов с помощью метки эритроцитов Сr 51 . Показание - во всех случаях предполагаемой эритремии и особенно при необходимости проводить дифференциальную диагностику с относительными эритроцитозами;
  • сцинтитопографическое исследование гемопоэза с помощью 99м Те. Показания:
    • непальпируемая селезенка с целью уточнения ее истинных размеров (имеет значение для дифференциального диагноза с эритроцитозами);
    • для уточнения стадии заболевания (диафизарное кроветворение обычно наблюдается во 2Б-3 стадиях эритремии).

    В настоящее время определение размеров селезенки можно осуществлять более простым - ультразвуковым исследованием, а также компьютерной томографией;

  • функциональное исследование эритропоэза с помощью Fе 59 . Показание - подозрение на неэффективный эритропоэз у больных в анемической стадии заболевания и на экстрамедуллярное (селезеночное) кроветворение;
  • исследование продолжительности жизни эритроцитов с помощью метки Сr 51 . Показание - спонтанная нормализация показателей красной крови, особенно при большой селезенке. Подозрение на гиперспленизм и гемолитический характер анемии.
• Исследование транспорта кислорода [показать]

  ИССЛЕДОВАНИЕ ТРАНСПОРТА КИСЛОРОДА

  Определение насыщения артериальной крови кислородом, P 50 , кривой диссоциации оксигемоглобина. Показание - дифференциальная диагностика с гипоксическими эритроцитозами в случаях, когда диагноз эритремии вызывает сомнение.

• Культуральное исследование [показать]

  КУЛЬТУРАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (забор материала с помощью стернальной пункции):

  • эритроидная культура без и с добавлением эритропоэтина. Показание - дифференциальная диагностика эритремии с эритроцитозами, не разрешаемая другими методами;
  • культура гранулоцитов. Показание - дифференциальная диагностика с сублейкемическим миелозом, не разрешаемая другими методами (при эритремии число гранулоцитарных предшественников не увеличено или увеличено незначительно, при сублейкемическом миелозе - резко увеличено);
  • культура фибробластов. Показание - дифференциальная диагностика с сублейкемическим миелозом, не разрешаемая другими методами. При эритремии рост фибробластов хороший и наоборот.
• Определение содержания эритропоэтинов в сыворотке крови и моче [показать]

  ОПРЕДЕЛЕНИЕ СОДЕРЖАНИЯ ЭРИТРОПОЭТИНОВ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ И МОЧЕ

  Показание - дифференциальная диагностика эритремии и эритроцитозов, если она не разрешается другим путем. При неинформативности разового определения содержания эритропоэтинов необходимо их повторное исследование до и после нескольких кровопусканий.

• Исследование гемостаза [показать]

  ИССЛЕДОВАНИЕ ГЕМОСТАЗА

  Желательно во всех случаях, обязательно по следующим показаниям:

  • клинические признаки нарушения микроциркуляции и тромбоцитарно-сосудистого гемостаза (эритромелалгия, динамические нарушения мозгового кровообращения, стенокардия, носовые, десневые и маточные кровотечения, геморрагии на коже и др.);
  • осложнение эритремии тромбозами артериальных и венозных сосудов;
  • подозрение на диссеминированную внутрисосудистую агрегацию тромбоцитов.

  Исследуются следующие тесты: спонтанная и АДФ - агрегация тромбоцитов, аутокоагуляционный тест, каолин-кефалиновое время свертывания крови, антигепариновая активность плазмы и тромбоцитов (по В.Г.Лычеву в модификации Б.Ф.Архипова), протромбиновое время по Квику, тромбиновое время по Биггсу и Макфарлану, концентрация антитромбина III по Abildgaard в модификации К.М.Бишевского, тромбин-гепариновое время свертывания по К.М.Бишевскому (для определения гепаринорезистентности плазмы), XII - зависимый фибринолиз по Г.Ф.Еремину и Б.Ф.Архипову, концентрация ПДФ в сыворотке (с помощью антифибриногеновых сывороток или по тирозиновому методу), этаноловый и протаминсульфатный тесты, фибринолитическая активность крови по эуглобулиновому лизису.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ЭРИТРЕМИЕЙ В АНЕМИЧЕСКОЙ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

• Опрос и осмотр больного [показать]

  При опросе и осмотре больных следует обратить внимание на жалобы, связанные с анемическим синдромом, возможным нарушением гемостаза с геморрагиями и кровотечениями, спленомегалией, гепатомегалией и портальным блоком, уратовым диатезом (полиартралгии, мочекислый диатез с приступами почечной колики и отхождением песка и камней), а также на возможное появление лихорадки, оссалгий, лимфоаденопатии, истощения, инфекционных осложнений.

  НЕОБХОДИМО УКАЗАТЬ

  • время спонтанной нормализации показателей красной крови, появление анемии, ее динамику;
  • вес виды примененной цитостатичсской терапии, курсовые и суммарные дозы, ее переносимость и цитопенические осложнения, эффективность лечения;
  • последнее лечение цитостатиками (время, препарат, переносимость, эффект);
  • результаты предшествующего пункционно-трепанационного обследования больных в эритремичсскоя и анемической стадиях.
• Лабораторные исследования [показать]

  ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

  • анализ крови + тромбоциты + рeтикулоциты + гематокрит + щелочная фосфатаза нейтрофилов (в мазках периферической крови);
  • анализ мочи, проба Зимницкого;
  • белки и белковые фракции, билирубин сыворотки крови, печеночные трансаминазы, щелочная фосфатаза, азот мочевины, креатинин, мочевая кислота в сыворотке крови, лактатдегидрогеназа, железо сыворотки крови.
• Морфологические исследования [показать]

  МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

  Стернальная пункция с подсчетом миелограммы и цитогенетическим исследованием, трепанобиопсия подвздошной кости, пункция селезенки (при числе тромбоцитов более 100000 и отсутствии геморрагии), пункция увеличенных лимфатических узлов (если таковые имеются).

• Рентгенологические исследования [показать]

  РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

  • рутинные исследования (грудная клетка, желудочно-кишечный тракт, почки - по клиническим показаниям);
  • рентгенограммы грудного и поясничного отделов позвоночника, тазовых костей, одной бедренной кости и плечевой (на предмет выявления остеосклероза).
• Радиологические исследования [показать]

  РАДИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

  • функциональное исследование эритропоэза с помощью Fе 59 на предмет оценки эффективности эритропоэза, его топографии, продолжительности жизни эритроцитов;
  • исследование продолжительности жизни эритроцитов по Сr 51 , исследование топографии гемопоэза по 99м Те;
  • исследование содержания фолиевой кислоты (радиоиммунным методом).
• Иммунологические исследования [показать]

  ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

  • иммунные комплексы в плазме крови и в нейтрофилах;
  • иммунохимическое исследование белков сыворотки крови;
  • определение Т- и В-лимфоцитов;
  • определение субтипов Т-лимфоцитов.

Эритремия относится к числу заболеваний, диагностика которых не является простой. Факторы, определяющие трудности в диагностике эритремии:

1. Возможность смешения эритремии с вторичными абсолютными и относительными эритроцитозами (см. схему 1) в тех случаях (30-35%), когда отсутствуют лейкоцитоз, тромбоцитоз и спленомегалия, на основании которых диагностируется эритремия.
2. Внешние проявления эритремии и изменения в окраске крови могут быть нивелированы развитием хронического дефицита железа, обусловленного явными или оккультными кровотечениями из желудочно-кишечного тракта и десен. Их причиной является венозное полнокровие в сочетании с нарушением функции тромбоцитов, а также частое осложнение эритремии эрозиями и язвами желудка и 12-перстной кишки, которые могут протекать с болевым синдромом и без него. Больные с железодефицитной эритремией имеют обычную окраску кожных покровов и нормальное количество гемоглобина в анализе периферической крови, поэтому она часто не диагностируется.
3. Нивелировать проявления эритремии может и ее осложнение внутрипеченочной и, особенно, внепеченочной портальной гипертонией. Развивающийся при этом гиперспленизм сводит на нет гематологические проявления гиперпродукции клеток крови. Наличие эритремии в подобных случаях выявляет спленэктомия (СЭ), которую обычно проводят по поводу внепеченочной портальной гипертонии, не предполагая, что она является осложнением эритремии.
4. Диагностику эритремии может усложнить и направить по ложному пути наличие таких сопутствующих заболеваний, как диффузный пневмосклероз, гипертоническая болезнь, реноваскулярная гипертония, гипернефроидный рак почки и др., которые и сами могут быть причиной развития реактивного вторичного абсолютного эритроцитоза. Часто практикуемый ситуационный подход (при наличии причины предполагать последний и наоборот) может привести к ошибочным выводам.

   За самостоятельные заболевания могут быть приняты и такие осложнения эритремии, как уратовый диатез, язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, артериальная гипертония и др., тем более, что изменения в анализах крови, характерные для эритремии, могут быть нерезко выраженными.

5. Отрицательное влияние на диагностику эритремии оказывает назначение лечения до уточнения причин краснокровия. Кровопускания осложняют диагностику как по линии нивелировки плеторы, так и из-за возможности развития реактивных лейкоцитоза и тромбоцитоза, которые обычно расцениваются в пользу эритремии. Обречена на неудачу дифференциальная диагностика эритремии и вторичных эритроцитозов после проведения терапии.
6. Принято считать, что лейкоцитоз и тромбоцитоз свидетельствуют о наличии эритремии. Между тем, это не всегда так. По нашим данным, совпадающим с полученными С.С.Соболевой с соавт. (1972), внепеченочная портальная гипертония, обусловленная тромбозом селезеночной вены, а также синдром Бадда-Киари могут сопровождаться не только "чистыми" эритроцитозами, но и панцитозами. Это же относится и к отдельным случаям паранеобластических эритроцитозов, а также к реноваскулярной гипертонии на основе аномалий развития почечных артерий.

   Интерпретация характера гемопатий при вышеуказанных заболеваниях очень трудна, поскольку каждое из них может оказаться и осложнением эритремии. 1

   * 1 Уместно напомнить, как Lawrence с соавт. (1977) разрешили вопрос о природе краснокровия, протекающего с пацитозом, у больных с поликистозом почек: увеличение эритропоэтической активности, казалось бы, говорило в пользу реактивной природы краснокровия, но когда после медикаментозной облитерации кист содержание эритропоэтинов в крови упало, а панцитоз остался, авторы пришли к выводу о случайной ассоциации двух отдельных заболеваний - эритремии и кист почек.

   Во всех случаях при проведении дифференциального диагноза необходимо попытаться правильно понять причину и следствие, руководствуясь не только логикой клинических факторов, но и всей системой разграничения лейкемического от реактивного (см.протокол N5), используя для этой же цели культуральные исследования не только эритроцитов, но и фибробластов и гранулоцитов.

7. Диагностику эритремии может затруднить ее атипическое начало, например, с лейкоцитоза, тромбоцитоза или только спленомегалии без изменений показателей красной крови. Развитие плеторического синдрома иногда запаздывает на ряд лет, что определяет первоначально постановку иного, чем эритремия, гематологического диагноза - первичной тромбоцитемии или сублейкемического миелоза - миелофиброза. Иногда этот гематологический атипизм начала заболевания расшифровывается очень просто, например, обнаружением дефицита железа, маскирующего плетору, но в других случаях он является спонтанным, связанным с необычной эволюцией миелопролиферативного процесса.
8. В отдельных случаях заболевание, будучи сходным с эритремией по плеторическому синдрому, имеет ряд признаков других миелопролиферативных заболеваний, например, резко выраженную спленомегалию, обусловленную миелоидной метаплазией, лейко-эритробластическую картину периферической крови, ретикулиновый или коллагеновый миелофиброз в гистологическом препарате костного мозга, что более характерно для сублейкемического миелоза-миелофиброза, чем для эритремии.

   Иногда форма заболевания является близкой к первичной тромбоцитемии (хроническому мегакариоцитарному миелозу). Проблематично, куда относятся эти "гибридные", по определению Реttit с соавт. (1981), формы заболевания и как их обозначать. Взаимное перекрещивание симптомов - явление, весьма характерное для хронических миелопролиферативных заболеваний (ХМПЗ). Несмотря на эти трудности, следует стремиться к постановке нозологического диагноза, так как он определяет и прогноз, и терапию.

9. Одной из причин диагностических ошибок является переоценка возможностей гистоморфологического исследования костного мозга - трепанобиопсии подвздошной кости. Факторы отрицательного значения можно систематизировать следующим образом:
   • Получение неудачных в техническом отношении образцов костного мозга (по количеству материала, его раздробленности и качеству обработки).
   • Стандартная окраска препаратов гематоксилин-эозином при обычной толщине срезов в 5мк не позволяет уверенно дифференцировать мелкие клетки и, следовательно, определять тип пролиферации. Исключение составляют только мегакариоциты. Необходимо применять дифференцирующие окраски, в частности азур-эозин, красящий элементы эритроидного ряда; а также импрегнацию азотнокислым серебром для оценки состояния ретикулиновой стромы и сосудов, часто измененных при эритремии и еще более при других гемобластозах.
   • Сравнительно мало известно, что результаты исследования могут зависеть от места забора костного мозга. Так, в отдельных наших наблюдениях в трепанате, полученном при биопсии через гребень подвздошной кости, оказался миелофиброз, при поперечной биопсии - нормальный костный мозг, и лишь в биоптате, полученном из заднего бугра, был обнаружен панмиелоз, подтвердивший клинический диагноз эритремии. Заключительный диагноз, поставленный на основе анализа первых двух препаратов, может быть ошибочным; в этой связи предпочтительнее "задняя" биопсия костного мозга.
   • Следующее положение имеет особо важное значение. Морфологически диагноз эритремии считается точным, если обнаруживается трехростковая гиперплазия, обозначаемая термином "панмиелоз". Frish с соавт. предложили новую морфологическую классификацию эритремии, в которой, помимо вышеуказанного классического варианта, выделены еще три: гиперплазия эритроидного и гранулоцитарного ростков, эритроидного и мегакариоцитарного ростков и только эритроидного. Выделение последнего морфологического варианта, т.е. одноросткового лейкоза, подлежит проверке (по нашим, данным, этот признак не свидетельствует в пользу эритремии); при его подтверждении диагностические возможности морфологического метода исследования еще более сузятся.
   • При исследовании трепаната в обычном световом микроскопе почти невозможно отличить лейкемическую (эритремическую) миелопролиферацию от реактивной. Возможно, это будет осуществимо с помощью электронной микроскопии, но на практике следует в трудных случаях стремиться к получению иных, чем морфологические, дополнительных доказательств диагноза эритремии.
   • Известно, что примерно в 1 % случаев изменения костного мозга при достоверной эритремии могут отсутствовать (Ellis с соавт.,1975). Два наших наблюдения подтверждают такую возможность, которая является скорее связанной со случайным попаданием в неизмененный участок, но важен сам факт.

   Все сказанное не дискредитирует значение трепанобиопсии, пионером применения которой в стране и в мирe является наша клиника, но требует объективной оценки возможностей данного метода. Kurnick (1972) также считает, что трепанобиопсия при эритремии обладает диагностическими возможностями лишь в 80-85%. Отметим, что информативность метода может быть повышена не только в результате улучшения качества забора, обработки и окраски препаратов, ускорения сроков обработки препаратов, которые в исследованиях Ellis с соавт. составляют 1 сутки, но и в результате применения окраски на железо, снижение содержания которого в препарате характерно для эритремии.

10. Разработанные в США и ставшие общепринятыми критерии диагностики эритремии основаны на комплексной оценке определенного круга исследований.

1. ЭРИТРЕМИЯ (истинная полицитемия)
2. ВТОРИЧНЫЕ АБСОЛЮТНЫЕ ЭРИТРОЦИТОЗЫ
   1. НА ОСНОВЕ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ ТКАНЕВОЙ ГИПОКСИИ

      А. С артериальной гипоксемией

      • Высотная болезнь
      • Хронические обструктивные заболевания легких
      • Врожденные пороки сердца
      • Приобретенные заболевания сердца: миксома, гипертрофическая кардиомиопатия
      • Артериовенозные шунты в легких
      • Первичная легочная гипертония, болезнь Айерса-Арриляга, альвеолярно-капиллярные блоки различного происхождения
      • Синдром Пиквика
      • Карбоксигемоглобинемия

      Б. Без артериальной гипоксемии

      • Гемоглобинопатии с повышенным сродством к кислороду
      • Врожденный дефицит 2,3 ДР9 в эритроцитах
   2. ПАРАНЕОБЛАСТИЧЕСКИЕ ЭРИТРОЦИТОЗЫ
      • Гипернефроидный рак
      • Гемангиобластома мозжечка
      • Гепатома
      • Фибромиома
      • Опухоли желез внутренней секреции
   3. НА ОСНОВЕ ЛОКАЛЬНОЙ ГИПОКСИИ ПОЧЕК
      • Гидронефроз
      • Стенозы почечных артерий (преимущественно врожденные)
3. ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ЭРИТРОЦИТОЗЫ (синдром Гайсбека)
4. ПЕРВИЧНЫЙ ЭРИТРОЦИТОЗ, ОБУСЛОВЛЕННЫЙ ЭНДОГЕННОЙ ГИПЕРПРОДУКЦИЕЙ ЭРИТРОПОЭТИНА (преимущественно рецессивно-наследственное заболевание)
5. СЕМЕЙНЫЕ ЭРИТРОЦИТОЗЫ НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА (наследственный эритроцитоз в Чувашии и Якутии)

Пункт 1 из категории А признаков предусматривает измерение массы циркулирующих эритроцитов (МЦЭ) по Сr 51 с расчетом на 1 кг массы тела. Выявление увеличения МЦЭ позволяет сразу же исключить относительный эритроцитоз, в чем заключается главное значение метода. Для окончательной диагностики этого эритроцитоза рекомендуется дополнительное измерение объема циркулирующей плазмы (ОЦП) по сывороточному альбумину, меченому I 131 , поскольку расчет ОЦП по венозному гeматокриту неточен: он не отражает гематокритного показателя всего тела. По данным Gilbert (1982), диагноз относительного эритроцитоза достоверен, если ОЦП < N, а МЦЭ не превышает 25% от предполагаемой по росту и массе тела, т.е. по поверхности тела, нормы.

Следует обратить внимание на эти относительные эритроцитозы, о которых в нашей стране известно сравнительно мало, в то время, как, по данным американских авторов, они встречаются в 5 раз чаще, чем вторичные абсолютные эритроцитозы (Berlin, 1975). Представляет интерес информация Gilbert (1982) о причинной связи с курением табака не только абсолютного, но и относительного эритроцитоза.

При проведении дифференциального диагноза между эритремией и абсолютными эритроцитозами метод измерения МЦЭ не информативен, так как ее увеличение наблюдается в обоих случаях. Отсутствие или малая степень увеличения МЦЭ может иметь место при железодефицитной эритремии в связи с микроцитозом и уменьшением объема каждого эритроцита.

Следует отметить, что Комитетом по стандартизации радиологических исследований изменены нормативы МЦЭ: для мужчин нормой считается 36 мл/кг, для женщин - 32 мл/кг. Предпочтительным, как более достоверным, является расчет МЦЭ на 1м 2 поверхности тела. Повышаются требования к достоверности радиологических измерений: Gilbert (1982) за увеличение считает только те цифры МЦЭ, которые более чем на 25% превышают предполагаемую для данного человека норму на 1 м 2 поверхности тела.

Введение в число критериев диагностики нормального насыщения артериальной крови кислородом (92%) сделано для исключения наиболее часто встречающихся вторичных абсолютных эритроцитозов, вызванных артериальной гипоксемией.

Нужно, однако, отметить, что для полного исключения гипоксических эритроцитозов одного этого исследования уже недостаточно (см. протокол N3).

Диагностическое значение изменения показателя фосфатазной активности нейтрофилов ограничено тем, что ее повышение наблюдается лишь примерно у 80% больных эритрeмией.

Увеличение ненасыщенной вит. В 12 -связывающей способности сыворотки крови при эритремии, определяемое радиоиммунным методом, связано с усиленной секрецией транскобаламина - белка носителя вит. В 12 (Wasserman с соавт.,1956). Метод в стране не поставлен, к тому же проблематична его специфичность.

Многие случаи эритремии не вписываются в эти критерии диагноза, и тогда вопрос с верификацией диагноза остается открытым. Мы считаем обязательным получение подтверждения диагноза с помощью трепанобиопсии подвздошной кости, всегда очень тщательно анализируем особенности клинической картины заболевания, обращаем внимание на наличие кожного зуда, связанного с водными процедурами, как на убедительный симптом эритремии. Это же относится и к тромбофилическому и одновременно геморрагическому диатезу, которые свойственны только эритремии и не наблюдаются при эритроцитозах.

Возможности диагностики эритремии в настоящее время расширились в результате применения радиологических, культуральных, биологических и других тестов, которые излагаются ниже.

Проведенное нами совместно с Я.Д.Сахибовым (1983) сцинтиграфическое исследование топографии гемопоэза с помощью 99м Те показало, что оно дает представление о размерах селезенки, в чем заключается его главное значение. Что касается топографии гeмопоэза, то она зависит от стадии эритремии и часто ничем не отличается от наблюдаемой при эритроцитозах.

Bateman с соавт. (1980) подчеркивают большое значение измерение селезеночного пула эритроцитов: по их данным, при эритремии он всегда увеличен, составляет от 121 мл при непальпируемой селезенке до 203 мл при ее увеличении.

Значение цитогенетических исследований ограничивается отсутствием маркерных для эритремии измерений, однако сам факт обнаружения анэуплоидии, наблюдаемой у 20-25% больных, при применении современных методов исследования должен рассматриваться в пользу эритремии, а не вторичных эритроцитозов.

Большим достижением является разработка метода получения культуры эритроцитов и его использование для диагностики и дифференциальной диагностики эритремии (Zanjani, 1975). Рост эритроидной культуры в среде без добавления эритропоэтина (ЭП) рассматривается в пользу эритремии, рост только в среде с добавлением ЭП - в пользу эритроцитозов (Zanjani, Lutton, Hoffman, 1977). Диагностическое значение имеет и культура фибробластов: при эритремии она растет, при эритроцитозах этого не наблюдается.

Большое значение придается также определению в сыворотке крови ЭП, содержание которых при эритремии резко снижено, а при вторичных абсолютных эритроцитозах повышено почти не зависимо от их происхождения.

По сведениям Napier и Wieczorek (1981), диагностическое значение определения содержания ЭП увеличивается, если исследования проводятся до и после кровопусканий: для эритремии характерны отсутствие или малая степень ответа на кровопускание, для гипоксических эритроцитозов - значительное увеличение, для паранеобластических и почечных - отсутствие ответа.

В дифференциальной диагностике эритремии в настоящее время могут быть использованы сведения о морфологических и функциональных особенностях клеток крови, изложенные в протоколе N5. Наибольшее значение придается повышению содержания в крови гистамина и гистидиндекарбоксилазы, лизоцима, серотонина, абсолютному увеличению числа базофилов, выявляемому с помощью специальной окраски акриловым синим. Используются и другие, в том числе иммунологические, особенности неопластического клона клеток (см. протокол N5).

Таким образом, в настоящее время имеются практически полные возможности определить природу краснокровия, но при условии постановки соответствующих исследований, что является актуальной задачей для здравоохранения страны. Служба обследования больных должна быть централизована.

На практике всегда следует, с одной стороны, искать подтверждения диагноза эритремии, с другой, при отсутствии таковых - искать причины для реактивного вторичного эритроцитоза, располагая знаниями патогенетической классификации эритроцитозов (см. схему 1) и учитывая указанные в пункте 3 соображения. Направление исследований (искать ли гипоксический эритроцитоз, или паранеопластический, или почечный, или гормональный) обычно определяет сама клиническая картина заболевания.

Подход к диагностике может быть и стандартизированным, как это предлагает Gilbert (1982), которая разработала 5 представленных ниже протоколов исследования больных, "запускаемых" с момента обнаружения повышенного показателя гематокрита.

Приводим краткие комментарии, облегчающие пользование этими протоколами.

По протоколу N1 исследуются больные с показателем гематокрита (Нt)<55>55%. При увеличении МЦЭ возможны как эритремия, так и абсолютный эритроцитоз. Если показатели соответствуют критериям диагноза эритремии, то ставится этот диагноз; если имеется подозрение на эритремию, но информации в ее пользу недостаточно, больные дополнительно исследуются по протоколу N5. При отсутствии признаков панмиелоза и непальпируемой селезенке проводится ультразвуковое или сцинтиграфическое определение ее размеров. Обнаружение спленомегалии увеличивает вероятность диагноза эритремии, но окончательное подтверждение диагноза дает исследование по протоколу N5.

Изолированный эритроцитоз без спленомегалии является показателем для дальнейшего исследования больных по протоколу N3, назначение которого - выявлять или исключать все виды гипоксического эритроцитоза на основе как артериальной гипоксемии, так и только тканевой, причиной которого могут быть как гемоглобинопатии с повышенным сродством к кислороду, так и дефицит 2,3 дифосфоглицерата в эритроцитах. Следует также исключить карбоксигемоглобинемию, вызванную злостным курением табака, другие редкие причины гипоксичсских эритроцитозов, в частности ночную гиповентиляцию легких, общее ожирение и др. (см. протокол N3). Исследования должны быть достаточно глубокими и в отдельных случаях мониторными, что достигается наложением артериального катетера.

При исключении гипоксичсских эритроцитозов дальнейшее исследование проводится по протоколу N4, целью которого является выявление зритроцитозов на основе различных опухолей (см. схему 1) и локальной ишемии почек. Если рутинными клиническими исследованиями последние не выявляются, проводится исследование эритроидной культуры и содержание эритропоэтинов (см. выше).

При отсутствии повышения уровня эритропоэтинов и эндогенном росте колоний диагностируется эритремия.

В пользу эритремии говорят не только количественные показатели числа лейкоцитов и тромбоцитов, но и их качественные изменения, а также продуцирование гранулоцитами повышенных количеств гистамина, лизоцима, транскобаламина-3 с увеличением ненасыщенной вит. В 12 -связывающей способности сыворотки крови. Особенности клеток эритремического клона, указанные в протоколе N5, рекомендуется учитывать в тех единичных случаях, когда, несмотря на глубокие исследования, природа краснокровия остается неясной.

Больные с краснокровиeм неясного гeнеза цитостатиками не лечатся и периодически обследуются до тех пор, пока не устанавливается природа краснокровия.

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Современная терапия эритремии состоит из средств цитостатической терапии и эксфузий крови. Последние могут быть самостоятельным методом лечения или дополнением к цитостатической терапии. Теоретическим основанием для применения последней являются современные представления об эритремии как о неопластическом заболевании системы крови.

В лечении эритремии большое значение имеют и методы симптоматической терапии таких проявлений и осложнений эритремии, как кожный зуд, уратовый диатез, эритромелалгия, тромбозы сосудов и кровотечения, артериальная гипертония, язвы желудка и 12-перстной кишки и потеря веса.

В отличие от других лейкозов, которые в основном лечатся по стандартизированным программам, при эритремии всегда приходится решать вопрос о выборе предпочтительной именно для данного больного терапии. Это определяется большим разнообразием клинико-гематологических форм заболевания, различием его тяжести, стадией заболевания, необходимостью учитывать возраст больных и доказанные лейкозогенные последствия терапии радиоактивным фосфором, Р 32 , и некоторыми химиотерапевтическими препаратами алкилирующего механизма действия. Это особенно относится к хлорбутину (Вечк и соавт., 1986), но распространяется и на миелосан (Landaw, 1984), алкеран (мелфалан), в меньшей степени, на имифос.

Стремление добиваться с помощью цитостатиков нормализации красной крови, для которой требуются достаточно большие дозы этих препаратов, является излишним, поскольку тот же, но более быстрый и лишенный отрицательных последствий эффект можно получить от кровопусканий. Поэтому цитостатическая терапия в настоящее время всегда сочетается с кровопусканиями: назначение первых - нормализация числа лейкоцитов, тромбоцитов и размеров селезенки, назначение вторых - нормализация показателя гeматокрита (Нt-45%), к которому всегда следует стремиться. Целесообразность этой комбинации следует и из того, что цитостатики вызывают ремиссию через 2-3 мес. по завершению лечения, а кровопускания оказывают быстрый эффект в отношении плеторического синдрома, обычно определяющего клинику заболевания.

УСЛОВИЯ НАЗНАЧЕНИЯ И ВЫБОРА МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ

1. Доказанность диагноза эритремии [показать]

   Особенно важна при назначении цитостатической терапии, за которое врач несет личную ответственность. Поскольку эритремия не является единственной причиной краснокровия и поскольку она может протекать без таких опорных пунктов ее диагноза, как спленомегалия, лейкоцитоз и тромбоцитоз, необходимо привлекать дополнительные методы исследования, помогающие разрешать проблему дифференциальной диагностики эритремии и вторичных симптоматических эритроцитозов (см. выше).

2. Установление стадии заболевания [показать]

   Установление стадии заболевания: эритремической, которая подразделяется на начальную или малосимптомную (стадия 1), развернутую, без миелоидной метаплазии (2А), развернутую с миелоидной метаплазией селезенки и анемической (3 стадия) с указанием частного патогенеза анемии и характера гематологического исхода. Естественно, что активность терапии и ее конкретное содержание будут различаться на разных этапах развития заболевания.

   • I стадия характеризуется наличием умеренной плеторы; в анализе периферической крови увеличены только показатели красной крови, число лейкоцитов и тромбоцитов нормальное. Селезенка чаще не пальпируется, но ультразвуковое, сцинтиграфическое исследование обычно выявляют ее небольшое увеличение.
   • II стадия - эритремическая, стадия развернутых клинических проявлений эритремии. Частыми симптомами в этом периоде являются головные боли, тяжесть в голове, стенокардия, слабость, артериальная гипертония, кожный зуд, связанный с приемом водных процедур, кровоточивость десен, массивные кровотечения после любых, даже малых оперативных вмешательств, тромботические осложнения, эритромелалгия. Она подразделяется на:
     • IIA стадию , протекающую без миелоидной метаплазии селезенки, с незначительным или умеренным увеличением селезенки, обусловленным ее повышенным кровенаполнением и усилением депонирующей и секвестрирующей функции. Изменения в анализе периферической крови могут протекать как по чистому эритроцитсмическому варианту, так и по типу панцитоза. В костном мозге (гистоморфологическое исследование) обнаруживается гиперплазия трех или двух ростков кроветворения различной степени выраженности, мегакариоцитоз.
     • IIБ стадию - с миелоидной метаплазией селезенки. Наряду с клиническими симптомами, обусловленными плеторой (увеличением массы циркулирующих эритроцитов), широко представлены т.н. миeлопролиферативные симптомы: кожный зуд, выраженная спленомегалия, нередко - уратовый диатез, потеря веса. В костном мозге наряду с клеточной гиперплазией и мегакариоцитозом обычно наблюдается ретикулиновый миелофиброз (выявляется при окраске гистоморфологического препарата азотнокислым серебром), гиперплазия и огрубение сосудов, а нередко очаговый или диффузный коллагеновый миелофиброз. В пунктате селезенки наблюдается трехростковая миелоидная метаплазия с преобладанием эритропоэза. В этой стадии может наблюдаться постепенное уменьшение плеторы и распространение кроветворения на диафизы трубчатых костей. В гематологическом отношении характерны нарастающий лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг формулы влево до миелоцитов, эритрокариоцитоз, анизо-пойкилоцитоз, полихроматофилия эритроцитов.

       Эта стадия может завершаться периодом нормализации показателей красной крови за счет усиления селезеночной секвестрации эритроцитов или неэффективного эритропоэза, или сочетания обоих причин со сменой ведущей линии миелопролиферации на гранулоцитарную и изредка мегакариоцитарную.

   • III стадия - анемическая, имеет в своей основе разные механизмы анемизации, из которых главными являются нарастание селезеночного гемолиза эритроцитов, неэффективный эритропоэз и редукция костно-мозгового эритропоэза как за счет смены ведущей линии миелопролиферации (лейкомизации), так и развивающегося диффузного коллагенового миелофиброза. Анемическая стадия может иметь в своей основе другие, чем постэритремическая миелоидная метаплазия и миелофиброз, исходы эритремии: предостролейкозную миелодисплазию, острый лейкоз, хронический Ph"-негативный и Рh"-позитивный миелолейкоз, постцитостатическую аплазию кроветворения, аутоиммунный гемолиз эритроцитов, дефицит железа и фолиевой кислоты. Причины развития анемии могут сочетаться.

     Наряду с анемией, в клинической картине этой стадии представлены симптомы, вызванные значительной сплено-гепатомегалией: истощение, уратовый диатез, кровоточивость, вызванная тромбоцитопенией, ДВС-синдром, инфекционные осложнения, и др. Возможен портальный блок, обусловленный фиброзом печени и изредка - вторичным Бадд-Киари-синдромом. Миелодисплазия характеризуется цитопениями, оссалгией, нередко неинфекционной лихорадкой. Размеры селезенки при последней могут быть как большими, если миелодисплазия развивается у больных, прошедших через стадию миелоидной метаплазии селезенки, так и небольшими.

     Клиника острого лейкоза не нуждается в комментариях. Особенностью картины крови при остром лейкозе у больных эритремией является частое (но не обязательное) сочетание бластоза с нейтрофилезом в формуле крови. Pазвитию острого лейкоза нередко задолго предшествует лихорадочный синдром, не находящий объяснения в анализе периферической крови.

     У части больных миелоидная метаплазия селезенки выявляется не в конце эритремической стадии многолетнего течения, а с самого начала, на момент диагностики. Это своеобразные, значительно более тяжелые и трудно поддающиеся терапии формы эритремии, нуждающиеся в почти постоянном химиотерапевтическом лечении, более часто завершающиеся острым лейкозом.

3. Определение гематологического варианта [показать]

   Различают чистый эритроцитемический, панцитозный, бицитозный (эритро+тромбоцитоз, эритро+лейкоцитоз). Оценивается и формула крови. Сдвиг лейкоцитарной формулы до промежуточных клеток гранулоцитопоэза, наличие эритрокариоцитов (нормобластов), как правило, являются проявлениями миелоидной метаплазии селезенки. Естественно, что при чистом эритроцитемическом варианте заболевания логичнее ограничиваться терапией одними кровопусканиями и наоборот.

4. Анализ клинической картины заболевания [показать]

   Анализ клинической картины заболевания проводится с позиций вычленения плеторических (гемодинамических) симптомов, обусловленных увеличением массы циркулирующих эритроцитов, и миелопролиферативных, к которым относят кожный зуд, уратовый диатез, крапивницу и другие виды аллергии, значительную спленомегалию, эритромелалгию и др. Кровопусканиями можно устранить плеторические симптомы, но не миелопролиферативные, наличие которых часто определяет выбор терапии цитостатиками. Тяжесть заболевания в целом может быть веским аргументом в пользу более активной, т.е. цитостатической терапии.

5. Оценка данных исследования тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного гемостаза [показать]

   Наличие (или отсутствие) сосудистых осложнений с уточнением их патогенеза, т.е. с оценкой данных исследования тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного гемостаза. Больные, имеющие тромбозы сосудов на данный момент или в анамнезе, составляют группу риска, т.к. они склонны рецидивировать. Прогностически особенно опасны рецидивы ишемических (тромботических) инсультов. Это обязывает и к своевременному назначению средств коррекции нарушений гемостаза, и к принципиальному лечению эритемии именно с помощью цитостатиков. Самостоятельному лечению подлежит и артериальная гипертензия, усугубляющая риск развития ишемических и геморрагических инсультов.

6. Наличие или отсутствие висцеральных осложнений эритремии, язв желудка и 12-перстной кишки [показать]

   Будучи гистаминобусловленными, они могут определить выбор терапии цитостатиками, а не кровопусканиями.

7. Возраст больных и желание иметь потомство [показать]

   При прочих равных условиях молодой возраст является важным аргументом в пользу воздержания от цитостатической терапии по вполне понятным причинам (угроза развития острого лейкоза, влияние на менструальный цикл, на потомство).

8. Данные измерения массы эритроцитов с помощью Сr 51 , рассчитанной на 1кг веса тела [показать]

   При решении вопроса о целесообразности и объеме эксфузий крови крайне желательно располагать данными измерения массы эритроцитов с помощью Сr 51 , рассчитанной на 1кг веса тела.

9. Данные трепанобиопсии подвздошной кости [показать]

   Наличие данных трепанобиопсии подвздошной кости важно как для подтверждения диагноза эритремии, так и для оценки тяжести заболевания, степени клеточной гиперплазии и ее характера: резко выраженный панмиелоз с мегакариоцитозом и гиперплазией миелоидных клеток рассматривается в пользу назначения цитостатиков, тогда как небольшая степень гиперплазии и ее преимущественная направленность в сторону эритропоэза - в пользу терапии кровопусканиями.

   Информация о состоянии костного мозга, получаемая при его гисто-морфологическом исследовании, имеет прямое отношение и к выбору дозы цитостатика. Как недостаточный эффект, так и цитопенические осложнения нередко обусловлены несоответствием между принятой курсовой дозой цитостатика и степенью гиперплазии костного мозга.

10. Функциональное состояние почек [показать]

    Необходимо учитывать функциональное состояние почек (хотя бы удельный вес мочи в пробе по Зимницкому, азот мочевины и креатинин). Оно имеет отношение к выведению химиотерапевтических агентов и оказывает влияние на частоту и тяжесть побочного действия цитостатиков. Нужно также обращать внимание на присутствие уратов в моче - свидетелей мочекислого диатеза, требующего коррегирующей терапии аллопуринолом вообще, а при проведении цитостатической терапии в частности.

11. Сопутствующие заболевания [показать]

    Следует выявлять и оценивать значение сопутствующих эритремии заболеваний, особенно сердечно-сосудистых, легких и печени. Они оказывают влияние на переносимость кровопусканий, продолжительность ремиссий, требуют дополнительной лекарственной коррекции. По нашим наблюдениям, наличие сопутствующего пневмосклероза, легочного сердца и артериальной гипоксемии укорачивает сроки достигаемых ремиссий. Больные, страдающие пороками сердца, хуже переносят массивные кровопускания. Больные с плохим функциональным, состоянием печени должны с осторожностью лечиться цитостатиками. Больные с сопутствующей артериальной гипертонией должны дополнительно принимать гипотензивные препараты в соответствии с предполагаемым (или доказанным) патогенезом подъема кровяного давления.

Кровопускания

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ. С помощью кровопусканий достигается разгрузка сосудистого русла от избытка крови, что приносит быстрый симптоматический эффект в отношении "сосудистых" жалоб. Повторные кровопускания создают состояние железодефицитности, которое контролирует гемоглобинобразование, в меньшей степени эритропоэз.

Для железодефицитной эритремии характерны отсутствие плеторического синдрома (окраска кожи и слизистых нормальная или близкая к норме) и хорошо известная врачам-лаборантам диспропорция между сниженным в различной степени количеством гемоглобина и повышенным числом эритроцитов, снижение цветового показателя, микроцитоз и гипохромия эритроцитов. Масса циркулирующих эритроцитов при этом близка к норме благодаря микроцитозу и уменьшению объема отдельного эритроцита. При гематокритном показателе (Нt) в 45% физические свойства крови приближаются к норме, опасность геморрагических осложнений почти исчезает, а тромботических - значительно уменьшается.

Кровопускания не контролируют число лейкоцитов и тромбоцитов, более того, они могут быть причиной развития реактивного тромбоцитоза, преходящего или стабильного. В этой связи кровопускания вряд ли можно считать адекватным методом лечения больных с исходно увеличенным числом тромбоцитов и лейкоцитов.

Влияние кровопусканий на размеры селезенки вариабельно, во многих случаях оно положительно. Это относится к конгестивной спленомeгалии, но не к вызванной миелоидной метаплазией. В последнем случае тенденция к нарастанию размеров селезенки остается и не контролируется ими, что породило в последующем не подтвердившееся предположение об ускоряющем развитие миелофиброза влиянии кровопусканий. Они иногда облегчают кожный зуд, что можно объяснить удалением вместе с кровью части гистамина и серотонина. Обычно же кожный зуд не устраняется кровопусканиями, как и эритромелалгия, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, уратовый диатез.

К недостаткам терапии кровопусканиями относится и техническая трудность их производства, которая, однако, преодолима (см. ниже). За кровопусканиями значится одно неоспоримое преимущество, которым является отсутствие лейкозогенного и онкогенного побочного действия, а также обеспечение хорошей медианы выживаемости.

ПОКАЗАНИЕМ к кровопусканиям как самостоятельному методу лечения являются эритремия небольшой давности и доброкачественного течения, ее чисто эритроцитeмический гематологический вариант, заболевание в детородном возрасте, поскольку применение цитостатиков здесь нежелательно, и в предклимактерическом периоде (преждевременно возникающий после приема цитостатиков климакс часто имеет патологическое течение и тяжело переносится больными), при рецидивах эритремии после цитостатической терапии, если они протекают со сниженным или нормальным числом лейкоцитов и тромбоцитов.

Задачей этой терапии является нормализация показателя гематокрита (Нt) или количества гемоглобина (НЬ), соответственно 45% и 140-150 г/л. Именно при этих показателях риск сосудистых осложнений резко снижается. Число кровопусканий, требующихся для нормализации Нt и НЬ, у различных больных широко колеблется, что определяется тяжестью заболевания и степенью напряжения эритропоэза. У отдельных больных оно составляло 15-20, и при этом эффект неполный и непродолжительный, у других всего 3-4. Нормализация окраски покровов достигается скорее, чем Ht.

При достижении в результате выполнения этой программы лечения нормализации Нt и НЬ больному назначается контрольный осмотр и исследование периферической крови в поликлинике с частотой 1 раз в 4-6 нед. При увеличении этих показателей снова осуществляются кровопускания с целью их нормализации. Если ремиссия (нормальный Нt) удерживается, больному назначается очередной осмотр через 2 мес., и так постоянно.

Кровопускания назначаются по 500 мл через день в стационаре и через 2 дня при амбулаторном лечении. Возможен и более редкий ритм кровопусканий, например, 1-2 раза в неделю. Однако, предпочтителен более интенсивный режим лечения, обеспечивающий достижение желаемого результата в более короткие сроки.

У больных старого возраста и имеющих сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, особенно пороки сердца, плохо переносящих кровопускания, за один раз удаляют не более 350 мл крови, а интервалы между кровопусканиями несколько удлиняют. Для облегчения кровопускания и профилактики тромботических осложнений, возникновению которых способствует реактивное усиление тромбоцитопоэза и выброс в кровь молодых, гиперфункциональных тромбоцитов, целесообразно назначение курса дезагрегантной терапии, начинающегося накануне первого кровопускания и заканчивающегося через 1-2 недели после окончания курса кровопусканий (в зависимости от наличия или отсутствия реактивного тромбоцитоза): курантил по 150-200 мг в сутки ежедневно и аспирин или прерывисто, по 0,5 г в день кровопускания, или постоянно по 100 мг 2 раза в сутки после еды. В группе риска тромботических осложнений доза аспирина может быть увеличена до 0,5 г в сутки. В дополнение к этому непосредственно перед кровопусканием рекомендуем внутривенное введение реополиглюкина в дозе 400 мл, а через иглу Дюфо в кубитальную вену другой руки - 5000ед. гепарина.

При наличии противопоказаний к приему аспирина (язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит, функциональная дефектность тромбоцитов со склонностью к геморрагиям) назначается только курантил. При плохой переносимости курантила (у некоторых больных он вызывает головные боли и (или) стенокардию) его можно заменить другими дезагрегантами тромбоцитов: папаверином по 0,04 3 раза в день, никотиновой кислотой по 0,05 4 раза в день после еды или тренталом в суточной дозе 300-600 мг.

Данная дезагрегантная терапия в курсовом варианте обязательна для больных с высоким риском тромботических осложнений (их наличие в анамнезе и особенно в период кровопусканий, эритромелалгия, декомпенсация сердечной деятельности, тромбоцитозный гематологический вариант эритремии, гиперкоагуляция по данным исследования гемостаза) и желательна во всех остальных случаях, если к ней нет противопоказаний. Кровопускания на фоне дезагрегантной терапии легко выполняются, тогда как без них они трудны из-за высокой вязкости крови. С их помощью достигается профилактика тромботических осложнений кровопусканий: если раньше в ходе эксфузионной терапии они не являлись редкостью, то в настоящее время практически отсутствуют.

Дефицит железа, развивающийся под влиянием кровопусканий, является задачей лечения, обычно хорошо переносится и возмещению не подлежит, поскольку прием препаратов железа ускоряет рецидив плеторического синдрома и увеличивает потребность в кровопусканиях. Только при тяжелой переносимости дефицита железа и появлении резкой слабости, сухости кожи, ломкости ногтей, снижении сопротивляемости к инфекциям показана терапия препаратами железа. Поскольку вслед за ее назначением обычно наступает рецидив заболевания, требующий очередных кровопусканий, рекомендуется устранить этот порочный круг одновременным назначением препаратов железа и цитостатиков.

Терапия кровопусканиями может сопровождаться развитием реактивного тромбоцитоза. При числе тромбоцитов менее 1 млн. показано продолжение дезагрегантной терапии, пока оно не снизится до 400000, а при стабилизации тромбоцитемии - назначение цитостатиков. В дальнейшем можно продолжить лечение кровопусканиями, руководствуясь тем же принципом достижения постоянного контроля над плеторой, поддерживая нормальными Ht и НЬ.

Противопоказанием к дальнейшему лечению кровопусканиями является вышеуказанная и клинически выраженная железо-дефицитность, плохая переносимость, недостаточная эффективность, необходимость в частом назначении кровопусканий и удалении больших количеств крови с малым сроком действия, развитие панцитоза и спленомегалии, т.е. прогрессировать миелопролиферации.

Кровопускания могут быть заменены эритроцитафeрезом (ЭЦФ), задачей которого также является нормализация Нt и Нb.

Метод ЭЦФ может осуществляться крупностаканными центрифугами или фракционаторами крови (РК-0,5, ФК-3,5, ФКУ-5000, IВМ, СS-1000 и др.). Он основан на изъятии у больных 1000-1400 мл эритроконцентрата с возвращением полученной собственной плазмы и возмещением удаленного объема эритроцитов изотоническим раствором хлорида натрия и реополиглюкином. Число процедур ЭЦФ зависит от исходного количества и объема циркулирующих эритроцитов (1-2 процедуры в среднем с интервалами в 5-7 дней). ЭЦФ обычно хорошо переносится больными и вызывает длительную нормализацию показателей крови (в среднем 1-1,2 года).

Простота и безопасность лечения, лучший по сравнению с кровопусканиями эффект лечения эритроцитаферезами являются явным преимуществом данной терапии. Однако она также не контролирует миелопролиферативные симптомы эритремии, лейкоцитоз и тромбоцитоз. Их нарастание является основанием для перевода больных на цитостатическое лечение.

ЦИТОСТАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Любая цитостатическая терапия при эритремии направлена на подавление повышенной активности костного мозга и достижение контроля над гиперпродукцией клеточных элементов. Правильно подобранный препарат и его доза могут обеспечить нормализацию клеточно-жировых соотношений в костном мозге.

Показания к цитостатической терапии: эритремия, протекающая с лейкоцитозом, тромбоцитозом и спленомегалией, кожным зудом, висцеральными и сосудистыми осложнениями, тяжелое течение в целом, но только при недостаточной эффективности предшествующей терапии кровопусканиями, необходимость в их частом повторении, их плохая переносимость или осложнение клинически проявляющимся значительным дефицитом железа. Пожилой возраст больных (более 50 лет), невозможность организовать терапию кровопусканиями и контроля за ними из-за проживания больных в сельской местности расширяют показания к цитостатической терапии.

Противопоказанием к цитостатической терапии являются детский и юношеский возраст больных, наличие рeфрактерности к лечению на прошлых этапах, а также чрезмерно активная в прошлом цитостатическая терапия из-за опасения перехода заболевания в фазу анемии.

Эффект цитостатической терапии следует оценивать через 3 мес. после окончания лечения, что объясняется тем, что продуцированные до лечения эритроциты в среднем живут около 2-3 мсс. Снижение числа лейкоцитов и тромбоцитов наступает значительно раньше, соответственно срокам их жизни, и максимум цитопенического действия приходится на конец первого месяца лечения.

Критерием эффективности любой цитостатической терапии является достижение гематологических ремиссий, полных, когда все показатели крови нормализуются, и частичных, при которых чаще всего остаются несколько повышенными или только эритроциты, или лейкоциты и (или) тромбоциты. Ремиссии сопутствуют регресс клинических симптомов, также полный или неполный.

Показателем качества лечения является и продолжительность ремиссий, а его непосредственной безопасности - степень побочного цитопенического действия.

СИСТЕМА ГЕМАТОЛОГИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ ЗА ХОДОМ ЦИТОСТАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Лечение радиоактивным фосфором практически не требует контрольных исследований крови в процессе лечения, но по его завершению рекомендуется исследовать анализ крови 1 раз в 2 недели в течение 3-х месяцев для того, чтобы своевременно выявить цитопеническое действие препарата.

В ходе химиотерапии эритремии гематологический контроль должен осуществляться с частотой 1 раз в 7-10 дней на протяжении первых трех недель лечения и 1 раз в 5 дней в последующем; сроки исследования периферической крови после лечения - каждые 2 недели в течение трех месяцев. Гематологическая динамика в процессе лечения оказывает влияние на выбор конечной курсовой дозы того или иного препарата. Следует останавливаться в лечении при падении числа лейкоцитов до 5000 и (или) числа тромбоцитов до 150 000 с учетом неизбежности наращивания цитопении даже при отмене препарата. Если этих цитопeнических эффектов, ограничивающих курсовую дозу препаратов, не наступает, больному вводится полная намеченная курсовая доза препарата.

В период menses нужно делать перерыв в лечении, что в какой-то степени способствует сохранению менструальной функции.

В настоящее время цитостатическая терапия эритремии осуществляется с помощью радиоактивного фосфора, Р 32 , и различных химиотерапевтических препаратов: алкилирующих агентов и антиметаболитов. Хотя Р 32 в нашей стране применяется редко, укажем две схемы лечения этим препаратом.

1. Фракционный метод с приемом Р 32 внутрь дробными дозами по 2-3 мС с интервалами в 5-7 дней, который взят эмпирически.

   Курсовая доза при этом методе лечения составляет 5-8 мС (всасываемость препарата составляет 70-50% от принятой дозы). Применяется в нашей стране.

2. Препарат вводится внутривенно в разовой дозе 2,3 мС/м 2 , но не более 5 мС. Через 12 недель при недостаточном эффекте Р 32 вводится повторно в дозе, превышающей первую на 25%. Через следующие 12 недель, при необходимости, проводится третий курс лечения с очередным увеличением дозы на 25%, но не более 7 мС. Следующее лечение Р 32 при необходимости проводится не ранее, чем через 6 мес. Общая ежегодная доза не должна превышать 15 мС. На этой терапии достигается эффект, не требующий поддерживающей терапии, у 85-90%, больных.

ХИМИОТЕРАПИЯ

В лечении эритремии находят применение:

1. Цитостатические препараты алкирующего воздействия:
   • Этиленаминные - хлорбутин (лейкеран), циклофосфан, мелфалан. После установления высокого мутагенного эффекта хлорбутина проспективными исследованиями американских авторов (Вечк и соавт., 1981,1986) для лечения эритремии он перестал применяться.
   • Этилениминные - имифос, тренимол, дипин.
   • Бусулыран (миелосан, милеран), миелобромол, цитостоп
   • Продимин
   • Натулан (прокарбазин)
2. Антиметаболиты: 6-меркаптопурин, гидроксимочевина, тиогуанин, азауридин (азарибин), цитозинарабинозид.

В последнее время из этих препаратов предпочтение отдается гидроксимочевине, а 6-меркатопурин применяется преимущественно при появлении бластемии.

В табл.1 приведены схемы лечения, применяемые наиболее часто, указаны суточные и курсовые дозы препаратов. Таблица N1 . Схемы лечения эритремии различными цитостатиками

Выбор метода лечения в целом и средства цитостатической терапии в частности представляет определенные трудности. По рекомендации Polycythemia vera Stnoly Group (Вечк и соавт., 1986, США), основанной на многолетних проспективных исследованиях:

1. Для больных в возрасте 70 и более лет предпочтительна Р 32 - терапия в сочетании с кровопусканиями.
2. Для больных менее 50 лет, особенно женщин детородного возраста, только терапия кровопусканиями. При наличии абсолютных показаний к цитостатической терапии в этом возрасте - только гидроксимочевина (Hydrea, Litalir). Этот препарат не учащает исходов эритремии в острый лейкоз, не вызывает аменореи и достаточно хорошо контролирует лейкоцитоз и тромбоцитоз.
3. В возрасте 50-70 лет - индивидуальный выбор терапии. При отсутствии риска тромбозов предпочитаются кровопускания. Из цитостатиков гидроксимочевина предпочтительна и здесь.

Следует отметить, что с точки зрения эффективности гидроксимочевина уступает алкилирующим агентам по силе воздействия на эритроидный росток и поэтому у принимающих этот препарат сохраняется существенная потребность в кровопусканиях. Если лечение алкилирующими агентами является курсовым, то лечение гидроксимо-чевиной - постоянным. В отдельных случаях препарат избирательно подавляет тромбоцитопоэз, что ограничивает возможность нормализации числа лейкоцитов. Влияние на размеры селезенки (проблема 2Б стадии заболевания и постэритремической миелоидной метаплазии) более слабое, чем у имифоса, миелосана и др. алкилирующих препаратов. В связи с этим, отказ от применения алкилирующих агентов представляется преждевременным и недостаточно обоснованным, особенно у больных пожилого и старческого возраста.

При выборе препарата этой группы рекомендуется учитывать следующее: имифос одинаково эффективен как в случаях эритремии, протекающей с панцитозом, так и без лейкоцитоза и тромбоцитоза. Ремиссии продолжаются от 1 года до 5 лет, в среднем 2-3 года. Его можно считать средством выбора среди других алкилирующих агентов, с учетом не только высокой эффективности, но и простоты схемы лечения и малого мутагенного эффекта.

Миелосан предпочтителен для лечения тромбоцитозных и лейкоцитозных форм заболевания, его 2Б стадии. Достоинством, но одновременно и недостатком является его избирательная тропность к мегакариоцитарному ростку: он хорошо контролирует тромбоцитоз, но и может быть причиной развития хронической тромбоцитопении. Передозировки чреваты опасностью развития прогностически неблагоприятных аплазий кроветворения. Неудобна и схема лечения: двух-трехмесячный прием препарата в меняющихся суточных дозах требует постоянного гематологического контроля. Тем не менее терапия миелосаном - это достаточно эффективный метод лечения эритремии. Поддерживающая терапия с назначением 2-4 мг препарата в неделю удлиняет сроки ремиссии.

Терапия миелобромолом удобна для поликлинического лечения эритремии. Средняя продолжительность ремиссии без поддерживающей терапии не превышает 8мес., побочное цитопеническое действие значительно менее выраженное, чем у имифоса и миелосана, и всегда обратимо. Препарат хорошо себя зарекомендовал в лечении 2Б стадии эритремии и постэритрeмической миелоидной метаплазии селезенки в качестве средства контроля за прогрессирующим нарастанием числа лейкоцитов и размеров селезенки. Остальные алкилирующие агенты, в том числе и мелфалан, используются в порядке исключения, например, при неэффективности имифоса и миелосана или при значительной спленомегалии (препарат существенно сокращает размеры селезенки).

Рецидивы заболевания должны лечиться тем же цитостатиком, который вызвал ремиссию. Переход на новый препарат должен быть аргументирован или недостаточной эффективностью предшествующего или новым качеством болезни. Если рецидив после цитостатической терапии протекает без миелопролиферативных симптомов и панцитоза и без сосудистых осложнений, его можно лечить эксфузиями крови до тех пор, пока они эффективны и пока не появятся тромбоцитоз и существенный лейкоцитоз.

В начальной стадии можно выделить 3 возможных варианта терапевтической тактики:

• Воздержание от всех видов активной терапии. Показанием является полное субъективное благополучие и малая выраженность симптомов заболевания, а также отсутствие прогрессирования заболевания при динамическом наблюдении. Косвенным фактором, определяющим подобную тактику лечения, является молодой возраст больных, желание иметь потомство.
• Терапия кровопусканиями. Показанием к ней является выраженность плеторического синдрома и "сосудистых" жалоб больных.
• Цитостатическая терапия. Показанием к ней является сочетание эритремии с выраженным атеросклерозом сосудов и особенно с наличием признаков нарушения артериального кровообращения в конечностях, динамических нарушений мозгового кровообращения, коронарной недостаточности, венозных тромбозов.

Лечение эритремии в стадии 2А - без миелоидной метаплазии селезенки - осуществляется как кровопусканиями, так и цитостатиками. Принципы выбора терапии обсуждены выше.

При чисто эритроцитемических формах 2А стадии цитостатическая терапия показана, если плетора достигает большой тяжести, субъективное состояние больных значительно нарушено и терапия кровопусканиями дает малый эффект или не может быть выполнена по ряду соображений.

При наличии сосудистых осложнений вопрос о назначении цитостатиков решается в их пользу, независимо от гематологического варианта заболевания. В этой стадии мы предпочитаем имифос.

II Б стадию заболевания лечат с помощью цитостатических препаратов, но задачей лечения является не достижение полных гематологических и клинических ремиссий (она не выполнима), а сдерживание миелопролиферативного процесса. Используются гидроксимочевина, миелосан, миелобромол, реже имифос. В случаях ранней миелоидной метаплазии селезенки требуется более интенсивная цитостатическая химиотерапия. Р 32 -терапия неэффективна, более опасна лейкозогенными последствиями, и у больных с этой необычной формой заболевания не должна применяться.

СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭРИТРЕМИЧЕСКОЙ СТАДИИ ЭРИТРЕМИИ

Лечение сосудистых осложнений требует, прежде всего, устранения плеторы с помощью кровопусканий, а затем применения цитостатиков. Кроме того, проводятся следующие терапевтические мероприятия.

• При тромбозах сосудов назначаются дезагреганты тромбоцитов: аспирин по 0,5-1 г в сутки и курантил по 150 мг в сутки, на фоне которых можно производить и кровопускания без риска усугубления тромбоза; если исследования гемостаза выявляют гипeркоагуляцию и наличие продуктов деградации фибриногена, показано назначение гепарина внутривенно или под кожу живота в разовой дозе 5 000-10 000 ед. 2-4 раза в день. Доза гепарина определяется контролем за свертыванием крови и визуальным наблюдением за местами инъекций гепарина (при выраженных гематомах препарат отменяется).

  Острый тромбоз крупной вены и артерии может быть и объектом тромболитической терапии.

  При тромбогeнной опасности, по данным клиники (динамические нарушения мозгового кровообращения, нестабильная стенокардия и др.) или лабораторных исследований, с целью профилактики применяются преимущественно дезагреганты тромбоцитов, реже гепарин. Следует иметь в виду, что терапия аспирином у больных эритрсмией нередко осложняется носовыми, десневыми и желудочно-кишечными кровотечениями. Это осложнение вызвано как наличием предпосылки к нему в виде нераспознанных язвенных поражений желудочно-кишечного тракта, свойственных эритремии и могущих до приема аспирина протекать клинически бессимптомно, так и исходной функциональной дефектностью тромбоцитов, усугубляемой аспирином. В этой связи при решении вопроса о его назначении, особенно в больших дозах, следует осуществлять гастроскопическое исследование.

  Местное лечение при острых тромбофлебитах: обкладывание ноги пузырями со льдом в первые сутки, гепариновая мазь и мазь Вишневского в последующую неделю. При подозрении на осложнение рожей курс пенициллина или полусинтетических препаратов пенициллина.

• Выраженные кровотечения, особенно возникающие после оперативных вмешательств, требуют применения общей и местной гемостатической терапии. Эффективны внутривенные введения аминокапроновой кислоты, свежезамороженной плазмы в количестве 400 мл, а также местное применение аминокапроновой кислоты.
• Эритромелалгия - наиболее типичное для эритремии микроциркуляторное осложнение, которое проявляется в виде приступов острых жгучих болей в пальцах или подошвенной поверхности ног на фоне ограниченного покраснения этого участка. Оно является показанием к назначению 0,5 г аспирина или 25 мг метиндола. Участившаяся эритромелалгия с недостаточным эффектом от приема аспирина - показание к дополнительному назначению гепарина.

  Аналогично лечатся и другие микроциркуляторные нарушения, в частности динамические нарушения мозгового кровообращения. В последнем случае применяется и реополиглюкин как средство неотложной терапии, без или с кровопусканиями.

• Мочекислый диатез (с клиническими проявлениями в виде почечнокаменной болезни, подагры или бессимптомный) требует постоянного приема аллопуринола (милурита) в суточной дозе от 200 мг до 1 г; кроме того, рекомендуется обильное питье щелочных вод, ощелачивающая диета.
• Кожный зуд облегчается назначением антигистаминных препаратов (димедрол, тавегил, диазолин, пипольфен). За рубежом с этой целью применяется периактин (ципрогептадин), который обладает антигистаминовым и антисеротониновьтм механизмом действия. Он назначается по 4 мг внутрь до 3 раз в день или перед приемом водных процедур. Может оказаться эффективной терапия блокатором H2-рецепторов гистамина - циметидином, который назначают по 300 мг внутрь 3 раза в день. Сведения о положительном эффекте холестирамина не подтвердились. Некоторые авторы рекомендуют для терапии кожного зуда аспирин, но, по нашим наблюдениям, он здесь неэффективен.
• Артериальная гипертония. Выбор метода лечения определяется ее патогенезом и тяжестью. Во многих случаях достаточны эксфузия крови, но стабильная гипертония с фиксированным повышением периферического и почечно-сосудистого сопротивления подлежит лечению вазодилятаторами, в том числе и антагонистами кальция (нифедипином, коринфаром), клофелином или бета-адреноблокаторами. При реноваскулярном механизме гипертонии (при эритремии он возможен) показан каптоприл.
• Диетотерапия эритремии. Показана диета с умеренным ограничением мяса, как продукта с богатым содержанием железа. Излишние ограничения нецелесообразны.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

• Значительная постцитостатическая цитопения (лейкоциты <1000/мм 3 , тромбоциты <50000/мм 3).
• Наличие свежих сосудистых осложнений.
• Выраженная тяжесть заболевания, затрудняющая частые явки больного в поликлинику для лечения и контроля за ходом лечения.
• Подозрение на гематологическую трансформацию заболевания и необходимость его уточнения с помощью пункции селезенки, печени, костного мозга и трепанобиопсии подвздошной кости, цитогенетического исследования.
• Необходимость в проведении кровопусканий у больных, ранее переносивших сосудистые осложнения.
• Необходимость проведения оперативных вмешательств, даже таких малых, как экстракция зубов.

Во всех остальных случаях больные должны наблюдаться и лечиться амбулаторно.

ЛЕЧЕНИЕ ПОСТЭРИТРЕМИЧЕСКОЙ МИЕЛОИДНОЙ МЕТАПЛАЗИИ СЕЛЕЗЕНКИ

Этот период характеризуется прогрессирующим ростом селезенки, исчезновением плеторического синдрома, нередко (но не всегда) нарастанием лейкоцитоза и омоложением формулы крови. Число тромбоцитов может быть повышенным, нормальным и сниженным. Костный мозг остается гиперклеточным, но уже имеются ретикулиновый, а нередко и коллагеновый миелофиброз. Все эти признаки служат основанием для отказа от терапии кровопусканиями, за исключением изредка наблюдаемых рецидивов плеторического синдрома, которые устраняются назначением кровопусканий.

Показанием к цитостатической терапии являются лейкоцитоз >30000/мм 3 , тромбоцитоз >600000/мм 3 , а также прогрессирующий рост селезенки. Применяются гидроксимочeвина, миелобромол или миелосан по 2-6 мг в сутки, но короткими курсами (в 10-20 дней). Задачей лечения является сдерживание миелопролиферативного процесса: уменьшение лейкоцитоза до 10.000-15.000/мм 3 , тромбоцитоза - до 500.000/мм 3 и ниже, уменьшение размеров селезенки и приостановка прогрессирования сплeномегалии. Лечение должно проводиться под более строгим, чем в эритрeмической стадии, гематологическим контролем вследствие возможности неожиданно быстрого падения показателей крови на дачу сравнительно небольших доз цитостатиков (несмотря на повышенное число клеток крови, запасы стволовых клеток, очевидно, в какой-то степени истощены). Целесообразно одновременно назначение аллопуринола в связи с большой частотой мочекислого диатеза в этой стадии и вероятностью его нарастания в процессе лечения.

При доброкачественном течении этой стадии, стабильных показателях крови, лейкоцитозе < 30000, хороших показателях красной крови допустимо воздержание от всех видов активной терапии во избежание ускорения гематологических, в частности, лeйксмичсских исходов заболевания.

Терапевтическая тактика при обнаружении тромбоцитопении зависит от ее патогенеза. При ее гиперспленическом генезе применяются преднизолон (см. ниже), его сочетание с гамма-терапией или цитостатиками в небольших дозах, а также спленэктомия.

При нарушении образования тромбоцитов спленэктомия противопоказана. Консервативная терапия разработана недостаточно. Применяется в основном преднизолон. Если одновременно с тромбоцитопенией наблюдается лейкемизация или диагностирована миелодисплазия, следует апробировать возможности терапии цитозин-арабинозидом в малых дозах (10-25мг в сутки), или винкристином в дозе 1мг в/в 1 раз в неделю.

Стабилизация картины красной крови на нормальном уровне возможна и у больных с небольшой степенью сплeномегалии без ее явной миeлоидной метаплазии. При отсутствии лейкоцитоза и тромбоцитоза активная терапия не требуется, а при их наличии хороший эффект оказывает постоянный прием литалира в суточной дозе 0,5-1гр. Применение алкилирующих агентов желательно ограничить по вышеуказанным соображениям.

ТЕРАПИЯ АНЕМИЧЕСКОЙ СТАДИИ ЭРИТРЕМИИ

Терапия анемической стадии осуществляется дифференцирование, с учетом ее патогенеза. При анемии, вызванной дефицитом железа или фолиевой кислоты, назначается соответствующая заместительная терапия (дозы фолиевой кислоты 5-15 мг/сутки).

Гемодилюционный механизм анемии реален при значительной спленомегалии, всегда сочетающейся с увеличением объема циркулирующей плазмы. Клиническими признаками анемии гемодилюция не сопровождается. В этих случаях анемия - это лабораторный феномен, не более. Если ее и лечить, то с помощью средств сокращения селезенки: лучевой терапии, цитостатиков и (или) преднизолона. Анемию, вызванную недостаточным образованием эритроцитов, предпочтительнее лечить андрогенами или анаболическими гормонами. Преднизолон преимущественно назначают при подозрении на аутоиммунный генез анемии (и тромбоцитопении), а также с целью сокращения размеров селезенки. Используют две схемы лечения:

1. назначение высокой дозы преднизолона (по 90-120 мг в сутки) сроком на 2 нед. с последующим переходом на средние и небольшие дозы при эффективном лечении и отменой препарата при его неэффективности;
2. назначение с самого начала средних суточных доз (20-30 мг), а затем малых доз (15-10 мг) сроком на 2-3 меc, с обязательной отменой препарата на 1-2 мес. и возобновлением лечения. Во многих случаях наблюдается четкий положительный эффект стероидной терапии, механизм действия которой до конца не выяснен.

В ПРАКТИКЕ ТЕРАПИИ АНЕМИЧЕСКОЙ СТАДИИ ЭРИТРЕМИИ В ПОСЛЕДНЕЕ ВРЕМЯ НАХОДИТ ПРИМЕНЕНИЕ СПЛЕНЭКТОМИЯ.

Показаниями к спленэктомии являются:

• Гемолитическая анемия и тромбоцитопения, обусловленные как гиперспленизмом, так и аутоиммунными осложнениями заболевания. В пользу гемолитического генеза анемии свидетельствуют ретикулоцитоз, укорочение продолжительности жизни эритроцитов, меченных Сr 51 , а в пользу роли селезенки в гипергемолизе эритроцитов - увеличение селезеночного индекса секвестрации. Косвенное, но позитивное значение имеет положительный эффект стероидной терапии, которая должна назначаться до направления больных на операцию.
• Огромная величина селезенки, определяющая компрессионные осложнения, повторные инфаркты селезенки.
• Осложнение внутри- и внепеченочной портальной гипертонией с соответствующими клиническими проявлениями.

Противопоказанием к спленэктомии являются миелодисплазия, (после удаления селезенки у этих больных вскоре развивается острый лейкоз), высокий лейкоцитоз с зрелой и незрелой формулой крови, значительное увеличение печени; осложнение ДВС-синдромом, нарушенное функциональное состояние почек, сердечно-сосудистой системы, старый возраст (ухудшается переносимость операции).

Удаление селезенки весом более 3 кг является серьезным оперативным вмешательством, прежде всего, вследствие закономерных нарушений гемостаза и опасности кровотечений во время операции и тромбофилических осложнений после нее. Поэтому на спленэктомию должны направляться только больные, у которых возможности консервативной терапии полностью исчерпаны и которые по своему соматическому статусу в состоянии ее перенести.

Спленэктомия должна осуществляться лишь в специализированных хирургических отделениях, располагающих хорошо поставленной службой гемостаза и реанимации, высококвалифицированными хирургами.

При правильном отборе больных на операцию достигаются хорошие результаты на многие годы.

Исходы эритремии в острый лейкоз лечатся с помощью полихимиотерапии, на выбор которой оказывает влияние его гистохимический вариант. Часто практикуемое уменьшение суточных и курсовых доз вызвано одновременным наличием миелофиброза. Эффективность лечения низкая, но в отдельных случаях жизнь больных удается продлить на 1-2 года.

Лечение миелодиспластических состояний у больных эритремией практически не разработано.

Картины крови, напоминающие хронический миелолейкоз или являющиеся таковыми, лечатся с помощью миелосана, миелобромола и литалира. Внезапное нарастание числа лейкоцитов имеет плохое прогностическое значение в плане последующего развития властного криза.

Наиболее частой морфологической основой всех гематологических трансформаций эритремии является миелофиброз. Средств воздействия на последний не существует (исключением является очаговый миелофиброз, частично обратимый под влиянием адекватной цитостатической терапии). Лечение определяется гематологическими и клиническими проблемами стадии постэритремической миелоидной метаплазии и миелофиброза.

Показанием к гемотрансфузиям является уровень гемоглобина ниже 80-90 г/л, независимо от типа гематологического исхода.

Прогрессирующая потеря веса может быть приостановлена анаболическими гормонами (неробол - 15-30 мг в сутки, ретаболил, станазонол и др.).

Трудно квалифицируемые гематологические исходы чаще всего являются предостролейкозной миелодисплазией. Перспективы ее лечения небольшие, схемы лечения не разработаны.

При выявлении у больного эритремией того или иного лимфопролиферативного заболевания: множественной миeломы, лимфоцитарой или пролимфоцитарной лимфомы и др., выбираются схемы лечения, адаптированные к последним, оказывающие влияние и на эритремические показатели красной крови.

• Терапевтический нигилизм при эритремии не оправдан из-за опасности сосудистых осложнений, инвалидизирующих больных и являющихся основной причиной смерти в эритремической стадии, однако, не оправдана и чрезмерная терапевтическая активность в отношении этого доброкачественного гемобластоза. Действия врача должны быть обоснованными и деликатными.
• Хотя степень субъективных расстройств, естественно, отражает тяжесть заболевания, при решении вопроса о лечении нужно руководствоваться не столько ими, сколько объективными критериями тяжести заболевания, ибо они могут не совпадать. Ятрогенное воздействие анализа крови и обнаружения в нем "повышенных" показателей хорошо известно. Больные истерического склада, переоценивающие значение анализа крови, сразу же начинают плохо себя чувствовать и нередко требуют от врача неоправданно активных методов лечения.
• Не следует делать поспешных и необоснованных заключений о неэффективности назначенного препарата. Оно должно основываться на опыте по крайней мере двух-трех полных курсов лечения, после которых препарат может быть заменен на другой. Не оправдана и опасна нередко практикуемая врачами быстрая замена одного препарата другим. Есть больные, которым за короткий срок назначались миелосан, миелобромол, имифос, хлорбутин и т.д. Эта терапевтическая чехарда часто вызвана тем, что с помощью выбранного цитостатика не достигается полной нормализации красной крови. Между тем, этот, действительно, нередкий факт является лишь основанием к дополнительному назначению кровопусканий.
• Забота относительно предотвращения наращивания общих доз алкилирующих цитостатиков обоснована подтверждением их лейкозогенного действия. Нет уверенности и в том, что по крайней мере некоторые из них не ускоряют развитие миелофиброза или определяют тяжесть его течения. Ограничение общих доз может быть достигнуто разумным сочетанием курсов цитостатической терапии с курсами терапии одними кровопусканиями в случаях, когда рецидивы заболевания протекают по чисто эритроцитемической линии. Введение в практику лечения эритремии таких антиметаболитов как гидроксимочевина, очень целесообразно, как и поиск других немутагенных цитостатических препаратов.
• Симптоматическая терапия отдельных проявлений и осложнений эритремии должна основываться на знании их патогенеза, и тогда она эффективна.
• Следует знать о высокой опасности для жизни больных оперативных вмешательств. Они сопровождаются массивными кровотечениями, а в последующем тромбозами сосудов, ДВС-синдромом.

Плановые операции нужно производить в периоде ремиссии эритремии в гематологических центрах, где есть хирургическое отделение, гемостазиологическая служба и грамотный врач. Неотложные операции нужно проводить после быстрой ликвидации плеторы эритроцитаферезом или массивными кровопусканиями с последующим введением криоплазмы до 1 л в сутки, применением децинона, адроксона, ингибиторов фибринолиза, обеспечением хорошего местного гемостаза.

Даже такая малая операция, как экстракция зубов должна быть приурочена к периоду ремиссии и осуществляться преимущественно в стационаре. Врач-стоматолог должен быть информирован о наличии у больного заболевания эритремией.

Данное заболевание связано с поражением крови. При данном процессе происходит разрастание костномозговой ткани. Образуются кровяные клетки, главным образом эритроциты. Обычно болезнь протекает в форме хронического доброкачественного лейкоза.

Болезнь сопровождается не только увеличением количества эритроцитов, но и увеличением количества лейкоцитов, тромбоцитов. Что свидетельствует о воспалительном стойком патологическом процессе. Источник опухолевого образования – стволовая клетка.

Следует отметить, что для эритремии характерна первая и вторая стадия развития. Первая стадия развития является начальной. Вторая стадия развития болезни является развернутой, то есть симптоматические признаки начинают проявляться выражено.

Третья стадия эритремии является наиболее опасной. Ее называют терминальной. То есть больных могут находиться в терминальном состоянии. Требуется оказание своевременной помощи.

Что это такое?

Эритремия – доброкачественное поражение крови. При этом имеет значимость прогрессивный процесс нарастания числе эритроцитов. В связи с этим нарушается регуляция кровообразования. Этот симптом наиболее свидетельствует о заболевании.

Болезнь может сопровождаться образованием тромбов сосудов мозга. В том числе тромбоз может затрагивать кишечник. Начало болезни постепенное. Однако течение прогрессивное.

Летальность при данном заболевании связана с тромбозом мозговых и внутрибрюшных сосудов. Болезнь может сочетаться с циррозом печени. Цирроз еще более усложняет процесс развития заболевания.

Причины

Этиология заболевания по большей части остается неизвестной. Однако в некоторых случаях прослеживается этиология болезни, связанная со следующими признаками:

• инфекционные факторы;
• воздействие ядов;
• поражение головного мозга.

В ряде случаев болезнь может сочетаться с гипертонией и язвенной болезнью желудка. Болезнь может иметь врожденный характер. Врожденный характер болезни связывают с аномалиями развития. Но чаще всего болезнь может быть связана с наследственностью.

Инфекционные заболевания нередко связаны с туберкулезным процессом. Туберкулез по большей части касается селезенки. Яд можно связать с воздействием кобальта. Кобальт является наиболее опасным ядом при эритремии.

Воздействие ядов способствует интоксикации организма. Интоксикация организма приводит к необратимым явлениям. Страдает и система кроветворения. Нормальное состояние клеток крови становится патологическим.

Поражение головного мозга развивается при участии гипофиза. Самым опасным осложнением заболевания является тромбоз. При этом велика вероятность летального исхода.

Симптомы

Заболевание связано с повышенным образованием эритроцитов. Эритроциты – кровяные клетки крови. При этом у больного наблюдается определенный внешний вид. Главным образом внешняя симптоматика следующая:

• вишнево красное лицо;
• воспаление конъюнктив;
• вишневого цвета губы;
• вишневого цвета язык.

Характер также цианоз. Нарушается также мозговое кровообращение. При этом проявляется следующая симптоматика:

• головная боль;
• чувство тяжести;
• ощущение полноты;
• распирания в голове;
• нарушение зрения.

При данном заболевании также характерны клинические признаки, связанные с головокружением, обмороками, шумом в ушах. У больных отмечается ухудшение памяти, раздражительность, слабость, носовое кровотечение. Со стороны органов отмечается увеличение в размерах. Например, увеличивается в размерах селезенка.

Отмечается при эритремии повышенное кровенаполнение легких. В том числе прослеживается расширение вен, геморрагия. Наблюдается также альбуминурия. Также огромное количество лейкоцитов.

В течение четырех или пяти лет эритремия приводит к смерти. Смерть чаще всего наступает от кровотечений. А также от тромбоза мозговых сосудов. Если имеет место раковая опухоль, то больной может погибнуть от кахексии.

Более подробно о болезни на сайте: сайт

Обязательно проконсультируйтесь со специалистом!

Диагностика

Диагностика эритремии основана на применении анамнеза. В большинстве случаев установить причину болезни можно с помощью анамнеза. Имеет значение в диагностике осмотр больного. Так как внешние признаки болезни на лицо.

Большую роль в диагностике заболевания играет лабораторное исследование. Лабораторное исследование позволяет выявить лейкоцитоз. А также в крови обнаруживается повышенное количество эритроцитов. В моче обнаруживается большое количество белков.

Диагностика включает также рентгенографию. Она позволяет обнаружить повышенное кровенаполнение легких. Имеет значимость осмотр окулиста. При этом обнаруживается расширение вен глазного дна.

Ультразвуковая диагностика также актуальна в исследованиях при данном заболевании. Она позволяет обнаружить увеличение селезенки. Однако данное увеличение умеренное.

Гемоглобин может быть повышен. Многое зависит от причин возникновения болезни. В крови увеличивается количество билирубина. Увеличивается также вязкость крови.

Для диагностики характерно применение МРТ головного мозга. Так как нередко наблюдается нарушение мозгового кровообращения. А мозговое кровообращение ведет к определенной симптоматике.

Диагностика направлена на консультацию у специалистов. В том числе особую значимость составляет исследование врача гематолога. А также дополнительное исследование окулиста, терапевта.

Диагностика заболевания также должна опираться на выявлении наследственной предрасположенности. Хотя не доказано, что эритремия является наследственной патологией. Необходимо провести тщательное обследование.

Профилактика

Меры предупреждения заболевания направлены на устранение факторов негативного воздействия. Преимущественно важно исключить воздействие ядов. Также профилактика эритремии направлена на определенное диетическое питание.

Диета включает исключение железа и мяса. Лучше всего питаться мясом диетического происхождения. Предпочтение отдают растительной пищи, фруктам и овощам. Важным методом профилактических мероприятий является:

• здоровый образ жизни;
• режим питания;
• укрепление иммунитета.

При наличии злокачественных опухолей целесообразно пройти курс химиотерапии. Это снижает риск развития патологий кроветворной системы. В профилактике играет роль исключение инфекционных факторов. Инфекционными факторами являются различные заболевания. В том числе туберкулез.

Наличие язвы желудка и гипертония усложняют течение болезни. Поэтому необходимо своевременно излечивать данные заболевания. Для этого целесообразно корректировать образ жизни, снизить показатели артериального давления.

Например, язву желудка можно предупредить путем правильного питания, здорового образа жизни. Язва желудка может быть следствием гастритов. Также необходимо вовремя добиться излечения от гастритов.

Профилактика эритремии направлена на диспансеризацию. Диспансеризация способна определить болезнь на раннем этапе ее развития. Ведь в дальнейшем симптоматика может рецидивировать. Поэтому обращайтесь своевременно за помощью к специалистам!

Лечение

Лечение преимущественно направлено на устранение причин заболевания. Однако если болезнь сочетается с туберкулезным процессом, то целесообразно провести лечебную терапию основного заболевания. Основная методика лечения направлена на подавление кроветворения.

Самым эффективным в терапии эритремии является метод кровопускания. Дозировка кровопускания следующая:

• пятьсот миллилитров два раза в неделю;
• семьсот миллилитров один раз в неделю.

Выбор дозировки зависит от причин и течения болезни. Важно также уменьшить риск развития тромбозов. При этом необходимо использовать гирудотерапию. А именно, использовать пиявки.

Широко применяют в лечении заболевания рентгенотерапию. Однако чаще всего ее применение характеризуется большими дозировками. В настоящее время используется метод лечения радиоактивным фосфором.

Используют и хирургические методы лечения. Преимущественно применяют резекцию желудка. Данная методика действенна с целью выключения желудочного фактора кроветворения. При туберкулезе селезенки используют ее удаление.

Удаление селезенки является единственным правильным решением. Так как в данный процесс замешен вторичный фактор эритремии. Однако данная методика проводиться по показаниям!

У взрослых

Эритремия у взрослого человека чаще встречается в пожилом возрасте. Примерно от пятидесяти до шестидесяти лет. При этом у пожилых людей выделяют определенную симптоматику.

• тяжесть в голове;
• утомляемость;
• снижение умственной деятельности;
• нарушение сна;
• зябкость конечностей.

Данная симптоматика у пожилых людей наблюдается на начальном этапе болезни. Впоследствии болезнь приобретает более выраженную симптоматику. У пожилых людей отмечаются следующие признаки:

• головные боли;
• нарушение зрения.

Боль в сердце может носить характер стенокардии. Наблюдается похудание, нарушение слуха. Больных может беспокоить кожный зуд. В терминальной стадии может развиваться цирроз печени.

Болезнь при недостаточности лечения у взрослых людей может привести к острому лейкозу. То есть злокачественному поражению. Наиболее тяжелым осложнением заболевания также является сосудистое нарушение.

Причинами заболевания у взрослых людей могут быть инфекции. А также различные воздействия ядов. При этом заболевании необходимо провести своевременную диагностику. Лечебный процесс затруднен при наличии неизвестной этиологии.

У детей

Эритремия у детей встречается крайне редко. Имеются определенные предрасполагающие факторы к заболеванию. Предрасполагающими факторами являются:

• потоотделение;
• диарея;
• ожоги.

Этиология болезни у детей может быть связана с кислородным голоданием. Также причинами эритремии является врожденная патология. В том числе пороки сердца. Значительно реже имеют значения болезни легких.

У детей также наблюдается определенная симптоматика при данной болезни. Клиническими признаками эритремии являются:

• слабость;
• утомляемость;
• шум в ушах;
• покраснение кожных покровов.

У детей также наблюдается повышенная кровоточивость десен. Кровоточивость может быть носовая. А также кровоточивость желудочно-кишечного тракта.

Прогнозирование заболевания у детей зависит от течения патологического процесса. В большинстве случаев болезнь приводит к тромбозу сосудов. Могут возникать кровоизлияния в жизненно важные органы. Однако это встречается при неадекватной терапии заболевания.

Эритремия у детей заметно ухудшает процесс качественного образа жизни. Ребенок страдает от внешних проявлений. В школьный период снижается интеллектуальная работоспособность. Поэтому следует, как можно раньше обнаружить заболевание.

Эритремия у детей может проявляться в любом возрасте. Чем младше ребенок, чем тяжелее течение болезни. Родители должны вовремя забить тревогу. Иначе велика вероятность развития осложнений.

Прогноз

При эритремии прогноз чаще благоприятный. Однако болезнь может перейти в стадию развития рецидивов. Для того чтобы уменьшить риск развития рецидивов необходимо назначить больному своевременную терапию.

Прогноз благоприятный, если больной не только следует рекомендациям врача, но и соблюдает определенную диету. Однако при сочетании болезни с язвой желудка прогноз может измениться. Изменяется прогноз в худшую сторону.

На прогноз оказывает влияние и возраст больного. У пожилых людей нередко возникают осложнения. Причем с развитием тромбозов сосудов. Тромбоз сосудов может привести к инвалидности.

Исход

Смертность высокая, если болезнь сочетается с циррозом печени. Еще одним опасным осложнением является лейкоз. Лейкоз является злокачественным заболеванием.

Исход благоприятный при значительном улучшении состояния больного. Нередко требуется хирургическое вмешательство. Особенно при наличии язвенного поражения желудка.

Выздоровление наблюдается при комплексном лечении. Имеет значимость диета и корректирование образа жизни. В большинстве случаев болезнь заканчивается хорошо.

Продолжительность жизни

Длительность жизни обычно не уменьшается при данном заболевании. Особенно, если своевременная оказана медицинская помощь. Больной следует рекомендациям врача и ведет здоровый образ жизни.

На продолжительность жизни при данном заболевании оказывает влияние основное заболевание. Если болезнь сочетается с циррозом печени, то длительность жизни сокращается. Возможны летальные исходы.

Продолжительность жизни уменьшается при развитии тромбозов сосудов. Тромбозы сосудов приводят к необратимым явлениям. Поэтому необходимо предупредить развитие рецидивов!

С поражением на уровне клетки - предшественницы миелопоэза с характерным для опухоли неограниченным ростом этой клетки, сохранившей способность дифференцироваться по 4 росткам, преимущественно по красному. На определенных этапах заболевания, а иногда и с самого начала, к разрастанию клеток в костном мозге присоединяется миелоидная метаплазия в селезенке.

Симптомы:

Заболевание начинается постепенно. Нарастает покраснение кожных покровов, слабость, тяжесть в голове, увеличение селезенки, артериальная гипертония, а у половины больных - мучительный после умывания, мытья, плавания. Иногда первыми проявлениями заболевания становятся некрозы пальцев, тромбозы более крупных артерий нижних и верхних конечностей, тромботический , инфаркт миокарда или легкого и особенно острые жгучие боли в кончиках пальцев, устраняемые ацетилсалициловой кислотой на 1-3 дня. У многих больных задолго до установления диагноза наблюдались после удаления зубов, кожный зуд после ванны и «хорошие» показатели красной крови, которым врачи не придавали должного значения.

В I стадии, продолжительность которой составляет 5 лет и более, наблюдается умеренное увеличение циркулирующей крови, селезенка не прощупывается. В крови на этой стадии преобладает умеренное образование эритроцитов. В костном мозге увеличение всех ростков кроветворения. Сосудистые и висцеральные осложнения в это время возможны, но не часты.

Выделение начальной (I) стадии эритремии условно. По существу, это стадия с малосимптомными проявлениями, более свойственная пожилым больным. Селезенка обычно не прощупывается, но ее исследование нередко выявляет небольшое увеличение. Тромботические осложнения возможны и в этой стадии заболевания.

IIА стадия процесса - эритремическая - является развернутой, для нее нехарактерно миелоидное преобразование селезенки. Продолжительность этой стадии составляет 10-15 лет и более. Повышен объем циркулирующей крови, увеличена селезенка, а несколько ранее возможно увеличение печени. Тромбозы артериальных и венозных сосудов, геморрагические осложнения на этой стадии наблюдаются чаще. Анализ крови указывает на «чистую» эритроцитемию или эритроцитемию и или панмиелоз и нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, увеличением числа базофилов. В костном мозге наблюдается тотальная трехростковая гиперплазия с выраженным мегакариоцитозом, возможны ретикулиновый и очаговый коллагеновый миелофиброзы.

Ко IIБ стадии также относится эритремический, развернутый процесс, но с миелоидной метаплазией селезенки. Увеличение объема крови может быть выражено в большей или меньшей степени, наблюдается увеличение печени и селезенки. В крови в этой стадии отмечается увеличение эритроцитов, тромбоцитов с лейкоцитозом выше 15 Ч 103 в 1 мкл и сдвигом лейкоцитарной формулы до миелоцитов, единичные эритрокариоциты. В костном мозге, как и во IIА стадии, может преобладать увеличение гранулоцитарного ростка, возможен ретикулиновый и очаговый коллагеновый .

В клинической картине нередко ведущими оказываются аллергические осложнения и уратовый диатез.

В этой стадии могут наблюдаться истощение больного, обостряющиеся тромботические осложнения и кровоточивость.

III стадию эритремии называют анемической. В костном мозге может быть выражен миелофиброз, миелопоэз в одних случаях сохранен, а в других снижен. В увеличенных селезенке и печени наблюдается миелоидное преобразование. Исходом эритремии в этой стадии могут быть острый лейкоз, гипопластическое состояние кроветворения и трудно классифицируемые гематологические изменения.

Артериальная гипертония, возникающая при эритремии в 35-50% случаев, обусловлена повышением периферического сопротивления в ответ на увеличенную вязкость крови, развитием уратового диатеза, хронического , нарушениями кровообращения в паренхиме почек, тромбозом и склерозом почечных артерий.

Специфичный для эритремии кожный зуд, связанный с мытьем, наблюдается у 50-55% больных. У многих больных он становится главной жалобой, возникает не только от контакта с водой, но и спонтанно, сказывается на работоспособности.

Частыми осложнениями развернутой стадии заболевания являются микроциркуляторные расстройства с клиникой эритромелалгии, преходящих нарушений церебрального и коронарного кровообращения и геморрагических голеней, а также тромбозы венозных и артериальных сосудов и кровотечения. Уже на этой стадии могут быть нарушения гемостаза, которые выглядят нередко как латентная тромбогенная опасность, выявляемая только лабораторно и не имеющая клинических проявлений. Вместе с тем нарушения гемостаза могут быть и более выраженными, вести к локальному внутрисосудистому свертыванию по типу микротромбозов или к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию - ДВС-синдрому.

Механизм развития тромботических осложнений эритремии состоит в увеличении массы циркулирующих эритроцитов, замедлении тока крови и повышении ее вязкости. Их развитию способствуют тромбоцитоз и качественные нарушения тромбоцитов. В плазме крови нередко определяются циркулирующие агрегаты тромбоцитов, что бывает следствием не только их количественного увеличения, но и нарушения функциональных свойств тромбоцитов.

Геморрагические осложнения эритремии полностью ликвидируются у больных, леченных кровопусканиями, когда нормализуется показатель гематокрита.

С развитием эритремии нередко наблюдается дефицит железа, устраняющий полнокровие. Клинические проявления дефицита железа - слабость, воспаление языка, снижение сопротивляемости инфекциям, истончение ногтей - чаще наблюдаются у лиц старшего возраста.

Развитию анемической стадии предшествует определенная динамика клинико-геморрагических данных, в частности увеличение селезенки, постепенное уменьшение полнокровия, появление лейкоэритробластической картины периферической крови. В костном мозге постепенно развивается миелофиброз, которому могут сопутствовать смена типа, клеточное разрастание, нарастание патологии сосудов костного мозга и неэффективность кроветворения - исход эритремии во вторичный миелофиброз.

Существуют и другие формы и варианты течения заболевания, при которых с самого начала выявляется увеличение селезенки за счет миелоидного преобразования. Обострения заболевания после лечения цитостатиками протекают преимущественно с полнокровием и увеличением селезенки. Это всегда панцитозные формы заболевания с лейкоэритробластической картиной крови, более тяжелые, чем обычная эритремия.

От эритремии они отличаются ранним и выраженным внекостномозговым распространением, большей трехростковой направленностью роста и ретикулиновым миелофиброзом, а от идиопатического миелофиброза - наличием полнокровия и длительностью миелопролиферации, отсутствием тенденции к быстрому завершению ретикулинового миелофиброза.

Вместе с тем анемия, развивающаяся при эритремии, может иметь различный механизм развития, не всегда связана с прогрессией процесса и во многих случаях с успехом лечится.
может быть железодефицитной, обусловленной кровотечениями и кровопусканиями; гемодилюционной, связанной с увеличением объема циркулирующей плазмы вследствие увеличения селезенки, гемолитической, вызванной повышением функции селезенки. Наконец, анемия при эритремии может быть следствием неэффективного кроветворения. При исходе эритремии в острый лейкоз или в гипоплазию кроветворения наблюдается анемия, свойственная этим процессам.

Частота исхода эритремии в острый лейкоз составляет 1% у нелеченных и 11-15% у леченных цитостатиками (хлорбутином), чаще развивается острый миелобластный лейкоз и эритромиелоз. Предвестниками острого лейкоза, возникающими иногда за 2-3 года до его диагностики, являются неинфекционная лихорадка, немотивированные , тромбо- или панцитопения, иногда дерматиты.

Постэритремический миелофиброз - результат естественной эволюции заболевания. Он наблюдается у каждого больного эритремией, доживающего до этого периода. Поразительно различие его гематологических проявлений и течения - от доброкачественного, с гематологической компенсацией, до злокачественного, с быстрой анемизацией, депрессией грануло- и тромбоцитопоэза, иногда с малопроцентной бластемией. В этих случаях, вероятно, следует предполагать опухолевую прогрессию заболевания, до проявлений которой в форме бластного криза могут пройти месяцы и годы.

Причины возникновения:

Специфических цитогенетических аномалий при эритремии не найдено.

Количественные дефекты хромосом, структурные аберрации имеют клональный характер и не обнаруживаются в лимфоцитах. У больных, прошедших лечение цитостатиками, они встречаются чаще. По данным авторов, больные с первоначально

обнаруженными нарушениями хромосомного набора не предрасположены к более злокачественному течению заболевания.

Хотя морфологических, ферментных и цитогенетических признаков поражения лимфатической системы при эритремии не имеется, функциональное состояние Т-лимфоцитов изменено: обнаружен сниженный ответ на известные митогены и повышение их спонтанной активности.

В эритремической стадии в костном мозге обычно наблюдается полное нарушение структуры ростков с вытеснением жира.

Помимо этого классического варианта, могут наблюдаться изменения еще 3 типов: увеличение эритроидного и мегакариоцитарного ростков, увеличение эритроидного и гранулоцитарного ростков; увеличение преимущественно эритроидного ростка. Запасы железа в костном мозге значительно уменьшены. Плацдарм кроветворения часто расширен, жировой костный мозг может выглядеть красным, кроветворным.

Селезенка переполнена кровью, содержит участки инфарктов различной давности, агрегаты тромбоцитов и нередко начальные, умеренные или значительные признаки миелоидной метаплазии с локализацией в синусах. Фолликулярная структура обычно сохранена.

В печени наряду с полнокровием наблюдаются очаги фиброза, соединение печеночных балок, иногда миелоидная метаплазия с локализацией в синусоидах. В желчном пузыре часто видны очень густая желчь и пигментные камни.

Нередкой находкой являются уратовые камни, пиелонефрит, сморщенные почки, значительная патология их сосудов.

В анемической стадии заболевания наблюдается выраженное миелоидное преобразование селезенки и печени, а также их увеличение. Костный мозг часто фиброзирован. При этом миелоидная ткань может быть и гиперплазированной, и редуцированной, сосуды костного мозга резко увеличены в количестве и структурно изменены. В паренхиматозных органах выявляются дистрофические и склеротические изменения. Нередки проявления тромботического синдрома или .

Функциональное состояние продукции эритроцитов, по данным радиологических исследований, резко усилено: укорочен период полувыведения радиоактивного железа, введенного в вену, усилена его утилизация костным мозгом и ускорен кругооборот.

Средняя продолжительность жизни тромбоцитов часто укорочена, имеется отрицательная связь между их выживаемостью и величиной селезенки.

Лечение:

Для лечения назначают:

Задача лечения - нормализация количества гемоглобина до 140-150 г/л (85-90 ЕД) и показателя гематокрита (46-47%), поскольку именно при этом риск сосудистых осложнений резко снижается. Кровопускания назначают по 500 мл через день в стационаре и через 2 дня при амбулаторном лечении. Вместо кровопусканий лучше проводить эритроцитаферез. Количество кровопусканий определяется достижением нормальных показателей красной крови.

У больных пожилого возраста, или имеющих сопутствующие заболевания сердечно­сосудистой системы, или плохо переносящих кровопускания, однократно удаляют не более 350 мл крови, а интервалы между кровопусканиями несколько удлиняют. Для облегчения кровопусканий и профилактики тромботических осложнений накануне и в день процедуры или в течение всего периода кровопусканий, а также 1-2 недель после окончания лечения следует назначать дезагрегантную терапию - ацетилсалициловую кислоту по 0,5-1 г/сут и курантил по 150-200 мг/сут одновременно. Дополнительно непосредственно перед кровопусканием рекомендуется введение 400 мл реополиглюкина.

При противопоказаниях к применению ацетилсалициловой кислоты врач назначает курантил, папаверин или препараты никотиновой кислоты. По окончании лечения состояние больных и картину крови контролируют каждые 6-8 недель.

Показанием к назначению цитостатиков служат эритремия с лейкоцитозом, тромбоцитозом и увеличение селезенки, кожным зудом, висцеральными и сосудистыми осложнениями, тяжелым состоянием больного, а также недостаточная эффективность предшествующего лечения кровопусканиями, необходимость в их частом повторении, плохая переносимость и осложнение как стабильным тромбоцитозом, так и клинически проявляющимся дефицитом железа. В последнем случае на фоне лечения цитостатиками проводится заместительная терапия препаратами железа. Пожилой возраст больных (старше 50 лет), невозможность организовать терапию кровопусканиями расширяют показания к лечению цитостатиками.

Цитостатическая терапия обычно комбинируется с кровопусканиями, назначаемыми до нормализации гематокрита и количества гемоглобина с самого начала цитостатической терапии.

Гематологический контроль за ходом лечения проводят еженедельно, а к концу лечения - каждые 5 дней.

Уратовый диатез является показанием к назначению милурита (аллопуринола) в суточной дозе от 0,3 до 1 г. Препарат уменьшает синтез мочевой кислоты из гипоксантина, содержание которого увеличивается вследствие клеточного гиперкатаболизма. При лечении цитостатиками препарат назначают профилактически в суточной дозе от 200 до 500 мг и более.

Микроциркуляторные расстройства и, в частности, эритромелалгия (приступы внезапных жгучих болей преимущественно в конечностях с местным покраснением и отеком кожи), обусловленные преимущественно агрегационным блоком артериального кровотока на у–овне капилляров и мелких артерий, с успехом лечатся ацетилсалициловой кислотой по 0,31 г в день. Эффективность одного курантила при эритромелалгии значительно ниже.

Нельзя не отметить появившихся в связи с широким применением ацетилсалициловой кислоты желудочно-кишечных кровотечений, в том числе длительных и представляющих реальную опасность. Возможны длительные носовые и десневые кровотечения.

Это осложнение лечения вызвано как нераспознанными язвенными поражениями желудочно-кишечного тракта, свойственными эритремии и протекавшими бессимптомно, так и исходной функциональной дефектностью тромбоцитов, усугубляемой ацетилсалициловой кислотой.

Острые тромбозы сосудов - показание к назначению не только дезагрегантов тромбоцитов, но и гепарина, переливаний свежезамороженной плазмы.

При лечении в анемической фазе учитывают механизм развития анемии, и других симптомов. При анемии, вызванной дефицитом железа или фолиевой кислоты, назначается соответствующая заместительная терапия. Лечение гемодилюционной анемии должно быть направлено на уменьшение селезенки с помощью , цитостатиков и преднизолона. Анемию, вызванную недостаточным образованием эритроцитов, предпочтительно лечить андрогенами или анаболическими стероидами. Преднизолон назначают преимущественно при подозрении на аутоиммунное происхождение анемии и тромбоцитопении, а также с целью уменьшения селезенки.