Отношение к згт за границей. Особенности применения препаратов заместительной гормональной терапии. Препараты при климаксе растительного происхождения

По мере дальнейшего прогресса развитого капитализма на территории России, женщина все чаще сталкивается с необходимостью сохранять привлекательную внешность и сексуальную активность вплоть до гробовой доски.

Давно известно, что с момента наступления менопаузы, уровень эстрогенов, обеспечивающих:

• не только фертильность,
• но и приемлемое состояние сердечнососудистой,
• костно-мышечной систем,
• кожи и ее придатков,
• слизистых и зубов

катастрофически падает.

Единственной надеждой стареющей дамы еще каких-нибудь тридцать лет назад была жировая прослойка, за счет которой путем метаболизма через стероиды из андрогенов формировался последний эстроген – эстрон. Однако быстро меняющаяся мода вывела на подиумы, а затем и на улицы популяцию субтильных женщин, больше напоминающих травести и инженю-пипи, чем матерей-героинь и тружениц-ударниц.

В погоне за стройной фигурой женщины как-то подзабыли о том, что такое инфаркт в пятьдесят и остеопороз в семьдесят. По счастью, на помощь легкомысленным соотечественницам подтянулись гинекологи с новейшими достижениями фарминдустрии в области заместительной гормональной терапии. Примерно с начала девяностых это направление, стоящее на стыке гинекологии и эндокринологии, стало считаться панацеей от всех женских несчастий, начиная с раннего климакса, заканчивая переломами шейки бедра.

Однако и на заре популяризации гормонов с целью сохранить женщину цветущей раздавались здравые требования не назначать препараты всем без разбору, а делать приемлемую выборку, отделяя дам с высокими рисками онкогинекологии и прямо таки ограждая их от реализации рисков.

Отсюда мораль: каждому овощу свое время

Старение – хоть и естественный, но отнюдь не самый приятный эпизод в жизни каждого человека. Оно несет за собой такие изменения, которые не всегда настраивают даму на позитивный лад и часто совсем наоборот. Поэтому при климаксе препараты и лекарства часто принимать просто необходимо.

Другой вопрос, насколько они будут безопасными и эффективными. Именно соблюдение баланса между этими двумя параметрами – самая большая проблема современной фарминдустрии и практической медицины: ни палить из пушки по воробья, ни гонять тапком слона нецелесообразно, а иногда даже и сильно вредно.

Заместительная гормональная терапия у женщин сегодня очень неоднозначно оценивается и назначается:

• Только у женщин без рисков рака груди, яичников, эндометрия.
• Если риски есть, но их не заметили — развитие рака груди или яичников будет с высокой вероятностью, особенно при наличии нулевой стадии этих раков.
• Только у женщин с минимальными рисками тромботических осложнений, поэтому лучше у некурящих с нормальным индексом массы тела.
• Лучше начинать в первые десять лет от последней менструации и не начинать у женщин старше 60. По крайней мере эффективность у более молодых значительно выше.
• Преимущественно пластыри из комбинации маленькой дозы эстрадиола с микронизированным прогестероном.
• Для уменьшения атрофии влагалища можно местные свечи с эстрогеном.
• Польза по основным направлениям (остеопороз, ишемические изменения миокарда) не выдерживает конкуренции с более безопасными препаратами или не совсем, мягко говоря, доказана.
• Практически все проводимые исследования имеют те или иные погрешности, мешающие сделать однозначные выводы о преобладании пользы заместительной терапии над ее рисками.
• Любое назначение терапии должно быть строго индивидуально и учитывать особенности ситуации конкретной женщины, для которой обязательно не только обследование до назначения препаратов, но и текущее диспансерное наблюдение на все время лечения.
• Отечественных серьезных рандомизированных исследований с собственными выводами не проводилось, национальные рекомендации строятся с опорой на рекомендации международные.

Чем дальше в лес, тем больше дров. По мере накопления клинического опыта практического использования заместительных гормонов стало понятно, что и дамы с исходно низкими рисками раков молочной железы или слизистой матки не всегда находятся в безопасности, принимая некоторые категории «таблеток вечной молодости».

Как обстоит дело сегодня, и на чьей стороне правда: адептов гормонов или их противников, попробуем разобраться здесь и сейчас.

Комбинированные гормональные средства

В качестве заместительной гормонотерапии в климактерический период могут назначаться комбинированные гормональные средства и чистые эстрогены. Прием какого препарата будет рекомендован врачом, зависит от многих факторов. К ним относятся:

• возраст пациентки,
• наличие противопоказаний,
• масса тела,
• выраженность климактерических признаков,
• сопутствующая экстрагенитальная патология.

Климонорм

В одной упаковке препарата содержится 21 таблетка. Первые 9 таблеток желтого цвета содержат эстрогенный компонент – эстрадиола валерат в дозировке 2 мг. Остальные 12 таблеток коричневого цвета и включают эстрадиола валерат в количестве 2 мг и левоноргестрел в дозировке 150 мкг.

Гормональное средство необходимо принимать по 1 таблетке ежедневно на протяжении 3-х недель, по окончании упаковки следует сделать 7-дневный перерыв, во время которого начнутся менструальноподобные выделения. В случае сохраненного менструального цикла прием таблеток начинают с 5-го дня, при нерегулярных менструациях – в любой день с условием исключения беременности.

Эстрогенный компонент устраняет негативные психоэмоциональные и вегетативные признаки. К частовстречающимся относятся: расстройства сна, гипергидроз, приливы, сухость во влагалище, эмоциональная лабильность и другие. Гестагенный компонент предупреждает возникновение гиперпластических процессов и рака эндометрия.

Фемостон 2/10

Данный препарат выпускается как Фемостон 1/5, Фемостон 1/10 и Фемостон 2/10. Перечисленные виды средства различаются содержанием эстрогенного и гестагенового компонентов. В Фемостене 2/10 содержится 14 розовых таблеток и 14 желтых (всего в упаковке 28 штук).

Розовые таблетки содержат только эстрогенный компонент в виде эстрадиола гемигидрата в количестве 2 мг. Желтые таблетки состоят из 2 мг эстрадиола и 10 мг дидрогестерона. Фемостон необходимо принимать ежедневно на протяжении 4-х недель, без перерыва. После окончания упаковки следует начать новую.

Анжелик

В блистере содержится 28 таблеток. В состав каждой таблетки входят эстрогенный и гестагеновый компоненты. Эстрогенный компонент представлен эстрадиола гемигидратом в дозе 1 мг, гестагенный – дроспиреноном в количестве 2 мг. Таблетки следует принимать ежедневно, без соблюдения недельного перерыва. После окончания упаковки начинается прием следующей.

Паузогест

В блистере содержится 28 таблеток, в состав каждой входит эстрадиол в количестве 2 мг и норэтистерона ацетат в дозе 1 мг. Таблетки начинают пить с 5-го дня цикла при сохранившихся менструациях и в любой день при нерегулярных месячных. Препарат принимают постоянно, без соблюдения 7-дневного перерыва.

Цикло-Прогинова

В блистере находится 21 таблетка. Первые 11 белых таблеток содержат только эстрогенный компонент – эстрадиола валерат в дозировке 2мг. Следующие 10 светло-коричневых таблеток состоят из эстрогенного и гестагенового компонентов: эстрадиол в количестве 2 мг и норгестрел в дозировке 0,15 мг. Цикло-Прогинова следует принимать ежедневно на протяжении 3-х недель. Затем необходимо соблюсти недельный перерыв, во время которого начнется менструальноподобное кровотечение.

Дивигель

Лекарство выпускается в виде геля 0,1% концентрации, который используют для наружного применения. В одном пакетике Дивигеля содержится эстрадиола гемигидрат в количестве 0,5мг или 1 мг. Препарат необходимо наносить на чистые кожные покровы один раз в сутки. Рекомендованные места для втирания геля:

• нижняя часть живота,
• поясница,
• плечи, предплечья,
• ягодицы.

Площадь нанесения геля должна составлять 1 – 2 ладони. Рекомендована ежедневная смена участков кожи для втирания Дивигеля. Не допускается нанесение препарата на кожу лица, молочных желез, половые губы и раздраженные участки.

Менорест

Выпускается в виде геля в тубе с дозатором, основным действующим веществом которого является эстрадиол. Механизм действия и способ применения схожи с Дивигелем.

Климара

Препарат представляет собой трансдермальную терапевтическую систему. Выпускается в виде пластыря размером 12,5х12,5 см, который необходимо наклеивать на кожу. В состав данного противоклимактерического средства входит эстрадиол гемигидрат в количестве 3,9 мг. Пластырь крепится к коже на 7 дней, по окончания недельного срока предыдущий пластырь отклеивают и крепят новый. Рекомендованные места для аппликации Климара – ягодичная и околопозвоночная области.

Овестин выпускается в таблетках, влагалищных суппозиториях, в виде крема для вагинального использования. Частоназначаемой формой препарата являются вагинальные суппозитории. В состав одной свечи входит микронизированный эстриол в количестве 500 мкг. Свечи вводятся интравагинально ежедневно, без перерыва. Основная роль препарата – восполнение дефицита эстрогенов в климактерическом и постменопаузальном периодах.

Эстрожель

Препарат выпускается в виде геля для наружного использования в тубах с дозатором. В тюбике содержится 80 гр. геля, в одной дозе – 1,5 мг эстрадиола. Основное действие – устранение недостатка эстрогенов в климактерии и постменопаузе. Правила нанесения геля такие же, как для Дивигеля.

Преимущества и недостатки применения различных форм препаратов. Нажмите для увеличения.

Гормональный фон

Для женщины базовыми половыми гормонами могут считаться эстрогены, прогестины и, как ни парадоксально, андрогены.

В грубом приближении все эти категории можно охарактеризовать так:

• эстрогены – гормоны женственности,
• прогестерон – гормон беременности,
• андрогены – сексуальности.

эстрадиол, эстриол, эстрон относятся к стероидным гормонам, вырабатываемым яичниками. Возможен также их синтез вне половой системы: корой надпочечников, жировой тканью, костями. Их предшественниками являются андрогены (для эстрадиола – тестостерон, а для эстрона – андростендион). По эффективности эстрон уступает эстрадиолу и приходит ему на смену после менопаузы. Эти гормоны – эффективные стимуляторы следующих процессов:

• созревания матки, влагалища, маточных труб, молочных желез, роста и окостенения длинных костей конечностей, развития вторичных половых признаков (оволосения по женскому типу, пигментации сосков и половых органов), пролиферации эпителия слизистой влагалища и матки, выделения влагалищной слизи, отторжения эндометрия при маточных кровотечениях.
• Избыток гормонов ведет к частичному ороговению и слущиванию влагалищной выстилки, разрастанию эндометрия.
• Эстрогены препятствуют рассасыванию костной ткани, способствуют выработке элементов свертывания крови и транспортных белков, снижают уровень свободного холестерина и липопротеидов низкой плотности, снижая риски атеросклероза, повышают уровень в крови гормона щитовидной железы, тироксина,
• подстраивают рецепторы под уровень прогестинов,
• провоцируют отеки за счет перехода жидкости из сосуда в межклеточные пространства на фоне задержки натрия в тканях.

Прогестины

в основном обеспечивают наступление беременности и ее развитие. Выделяются корой надпочечников, желтым телом яичников, а во время вынашивания плода – плацентой. Также эти стероиды называют гестагенами.

• У небеременных женщин уравновешивают эстрогены, предотвращая гиперпластические и кистозные изменения слизистой матки.
• У девочек помогают созреванию молочных желез, а у взрослых женщин препятствуют гиперплазии груди, мастопатии.
• Под их влиянием падает сократительная способность матки и маточных труб, снижается их восприимчивость к веществам, усиливающих мышечное напряжение (окситоцину, вазопрессину, серотонину, гистамину). Благодаря этому прогестины снижают болезненность менструаций и обладают противовоспалительным эффектом.
• Понижают чувствительность тканей к андрогенам и являются антагонистами андрогенов, подавляя синтез активного тестостерона.
• Снижение уровня прогестинов определяет наличие и тяжесть предменструального синдрома.

Андрогены, тестостерон, в первую очередь, буквально лет пятнадцать назад обвинялись во всех смертных грехах и считались в женском организме лишь предвестниками:

• ожирения
• угрей
• повышенного оволосения
• гиперандрогения равнялась автоматически поликистозу яичников, и с ней предписывалось бороться всеми доступными способами.

Однако по мере накопления практического опыта оказалось, что:

• снижение андрогенов автоматически снижает уровень коллагена в тканях, в том числе, тазового дна
• ухудшает мышечный тонус и ведет не только к потере подтянутого внешнего вида женщины, но и
• к проблемам с недержанием мочи и
• набором лишнего веса.

Также у женщин с дефицитом андрогенов явно имеется падение сексуального влечения и чаще регистрируются непростые взаимоотношения с оргазмом. Андрогены синтезируются в коре надпочечников и яичниках и представлены тестостероном (свободным и связанным), андростендионом, DHEA, DHEA-C.

• Их уровень плавно начинает падать у женщин после 30 лет.
• При естественном старении скачкообразных падений они не дают.
• Резкое снижение тестостерона отмечается у женщин на фоне искусственной менопаузы (после оперативного удаления яичников).

Климактерий

Понятие климакса известно практически всем. Почти всегда в быту термин имеет раздражительно-трагический или даже бранный оттенок. Однако стоит понять, что процессы возрастной перестройки – это вполне естественные события, который в норме не должны становиться приговором или знаменовать жизненный тупик. Поэтому более корректен термин климактерий, когда на фоне возрастных изменений процессы инволюции начинают доминировать. В целом же климактерий можно разделить на следующие периоды:

• Менопаузальный переход (в среднем, после 40-45 лет) – когда далеко не каждый цикл сопровождается созреванием яйцеклетки, меняется продолжительность циклов, они, что называется “путаются”. Отмечается уменьшение производства фолликулостимулирующего гормона, эстрадиола, антимюллерова гормона и ингибина B. На фоне задержек могут уже начать появляться психологическое напряжение, приливы крови к коже, урогенитальные признаки недостатка эстрогенов.
• О менопаузе принято говорить, как о последней менструации. Так как яичники выключаются, после нее месячные больше не ходят. Это событие устанавливается ретроспективно, спустя год отсутствия менструальных кровотечений. Сроки наступления менопаузы индивидуальны, но существует и “средняя температура по больнице”: у женщин до 40 менопауза считается преждевременной, ранняя – до 45, своевременная от 46 до 54, поздняя – после 55.
• Перименопаузой называют менопаузу и 12 месяцев после нее.
• Постменопауза – период после. Все разнообразные проявления климактерия чаще связаны с ранней постменопаузой, которая продолжается 5-8 лет. В поздней части постменопаузы наблюдается выраженное физическое старение органов и тканей, преобладающее над вегетативными расстройствами или психоэмоциональным напряжением.

С чем приходится бороться

Перименопауза

может отозваться в организме женщины, как эпизодами повышенного уровня эстрогенов и отсутствия созреваний яйцеклеток (маточные кровотечения, нагрубание молочных желез, мигрень), так и проявлениями эстрогенового дефицита. Последние можно разбить на несколько групп:

• психологические сложности: раздражительность, невротизапция, депрессия, нарушения сна, падения работоспособности,
• сосудодвигательные феномены: повышенная потливость, приливы,
• мочеполовые нарушения: сухость влагалища, зуд, жжение, учащение мочеиспусканий.

Постменопауза

дает те же симптомы, обусловленные недостатком эстрогенов. Позже их дополняют и сменяют:

• обменные отклонения: накопление абдоминального жира, падение восприимчивости организма к собственному инсулину, результатом чего может стать диабет 2 типа.
• сердечнососудистые: рост уровня факторов атеросклероза (общего холестерина, липопротеидов низкой плотности), дисфункция сосудистого эндотелия,
• опорно-двигательные: ускоренное рассасывание костной массы, ведущее к остеопорозу,
• атрофические процессы в вульве и вагине, недержание мочи, расстройства мочеиспускания, воспаления мочевого пузыря.

Менопаузальная гормонотерапия

Лечение гормональными препаратами у женщин при климаксе имеют задачей заместить дефицитные эстрогены, уравновесив их прогестинами во избежание гиперпластических и онкологических процессов в эндометрии и молочной железе. При выборе дозировок исходят из принципа минимальной достаточности, при которой бы гормоны работали, но не оказывали побочных эффектов.

Цель назначения – повышение качества жизни женщины и предупреждение поздних обменных расстройств.

Это очень важные моменты, так как на оценке пользы и вреда синтетических гормонов, а также достижения или не достижения поставленных целей подобной терапии основывается аргументация сторонников и противников заместителей естественных женских гормонов.

Принципы терапии – назначение у женщин моложе 60 лет при том, что последняя нестимулированная менструация была у дамы не ранее, чем десять лет назад. Предпочтение отдается комбинациям эстрогенов с прогестинами при том, что дозы эстрогенов низкие, соответствующие таковым у молодых женщин в фазе пролиферации эндометрия. Начинать терапию следует только после получения от пациентки информированного согласия, подтверждающего, что она ознакомлена со всеми особенностями предполагаемого лечения и осознает его плюсы и минусы.

Когда начинать

Препараты заместительной гормональной терапии показаны при:

• сосудодвигательных нарушениях с изменениями настроения,
• расстройствах сна,
• признаках атрофии мочеполовой системы,
• сексуальной дисфункции,
• преждевременной и ранней менопаузе,
• после удаления яичников,
• при низком качестве жизни на фоне климактерия, в том числен, обусловленное болями в мышцах и суставах,
• профилактика и лечение остеопороза.

Сразу оговоримся, что в основном так выглядит взгляд на проблему у российских гинекологов. К чему эта оговорка, рассмотрим чуть ниже.

Отечественные рекомендации с некоторым опозданием формируются на основе мнений Международного общества по менопаузе, в чьих рекомендациях в редакции 2016 года перечислены почти такие же, но уже дополненные пункты, каждый из которых подкреплен уровнем доказательности, а также рекомендаций Американской ассоциации клинических эндокринологов 2017 года, упирающих именно на доказанную безопасность определенных вариантов гестагенов, комбинаций и форм препаратов.

• Согласно им, тактика в отношении женщин в период менопаузального перехода и у более старших возрастных категорий будут розниться.
• Назначения должны быть строго индивидуальными и учитывающими все проявления, необходимость профилактики, наличие сопутствующих патологий и семейную историю, результаты исследований, а также ожидания пациентки.
• Гормональная поддержка – это только часть общей стратегии по нормализации образа жизни женщины, включающей диету, рациональные физические нагрузки, отказ от вредных привычек.
• Заместительная терапия не должна назначаться без наличия четких признаков дефицита эстрогенов или физических последствий этого дефицита.
• Получающая терапию пациентка для профилактического осмотра приглашается к гинекологу, как минимум, один раз в год.
• Женщины, чья естественная или послеоперационная менопауза наступила до 45 лет, имеют более высокие риски остеопороза, сердечнососудистых патологий и деменции. Поэтому для них терапия должна проводиться, как минимум, до среднего возраста прихода менопаузы.
• Вопрос о продолжении терапии решается индивидуально с учетом пользы и рисков для конкретной пациентки, без критичных возрастных ограничений.
• Лечение должно вестись наименьшей эффективной дозировкой.

Противопоказания

При наличии хотя бы одного из нижеприведенных состояний даже при наличии показаний к заместительной терапии никто гормоны не назначает:

• кровотечение из половых путей, причина которого не ясна,
• онкология молочной железы,
• рак эндометрия,
• острый тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия,
• острый гепатит,
• аллергические реакции на препараты.

Эстрогены не показаны при:

• гормонозависимом раке молочной железы,
• раке эндометрия, в том числе, в прошлом,
• печеночно-клеточной недостаточности,
• порфирии.

Прогестины

• в случае менингиомы

Применение данных средств может быть небезопасно при наличии:

• миомы матки,
• рака яичников в прошлом,
• эндометриоза,
• венозного тромбоза или эмболии в прошлом,
• эпилепсии,
• мигрени,
• желчнокаменной болезни.

Вариации применения

Среди путей введения заместительных гормонов известны: таблетированный через рот, инъекционный, чрезкожный, местный.

Таблица: Плюсы и минусы разного ведения гормональных препаратов.

Существуют разные тактики для разных групп пациенток

Одним препаратом, содержащим эстроген или прогестин.

• Монотерапия эстрогеном показана после удаления матки. В ходу эстрадиол, эстрадиолавалерат, эстриол прерывным курсом или непрерывно. Возможны таблетки, пластыри, гели, вагинальные свечи или таблетки, инъекции.
• Изолированно гестаген назначается в менопаузальном переходе или перименопаузе в виде прогестерона или дидрогестерона в таблетках с целью коррекции циклов и терапии гиперпластических процессов.

Комбинация эстрогена с прогестином

• В прерывном или непрерывном циклическом режиме (при условии отсутствия патологий эндометрия) — обычно практикуется в период менопаузального перехода и в перименопаузу.
• Для постменопаузы чаще выбирается комбинация эстрогена с прогестином для непрерывного приема.

В конце декабря 2017 года в Липецке прошла конференция гинекологов, где одно из центральных мест занял вопрос о заместительной терапии гормонами в постменопаузу. В.Е.Балан, д.м.н., профессор, президент Российской ассоциации по менопаузе озвучила предпочтительные направления заместительной терапии.

Предпочтение должно отдаваться трансдермальным эстрогенам в сочетаниях с прогестином, в роли которого желателен микронизированный прогестерон. Соблюдение этих условий снижает риски тромботических осложнений. Кроме того, прогестерон не только защищает эндометрий, но оказывает и противотревожное действие, способствуя улучшению сна. Оптимальными дозировками признаны 0,75 мг чрезкожного эстрадиола на 100 мг прогестерона. Для женщин в перименопаузе те же препараты рекомендованы в соотношении 1,5 мг на 200.

Дамы с преждевременной недостаточностью яичников (преждевременной менопаузой)

имея более высокие риски по инсультам, инфарктам, деменции, остеопорозу и сексуальным дисфункциям, должны получать более высокие дозы эстрогенов.

• При этом комбинированные пероральные конгтрацептивы могут применяться у них до времени среднего наступления менопаузы, но предпочтительные чрезкожные комбинации эстрадиола и прогестерона.
• Для женщин с низким сексуальным влечением (особенно на фоне удаленных яичников) возможно использование тестостерона в виде гелей или пластырей. Так как специфические дамские препараты не разработаны, применяют те же средства, что и у мужчин, но в более низких дозировках.
• На фоне терапии встречаются случаи наступления овуляции, то есть беременность не исключена, поэтому препараты для заместительной терапии не могут считаться одновременно и контрацептивами.

За и против ГЗТ

Оценивая соотношение рисков осложнений от терапии половыми гормонами и их пользы в борьбе с симптомами дефицита этих гормонов, стоит разобрать каждый пункт предполагаемого профита и вреда отдельно, ссылаясь на серьезные клинические исследования с приличной представительной выборкой.

Рак молочной железы на фоне заместительной терапии: онкофобия или реальность?

• Много шума наделал за последнее время Британский медицинский журнал, ранее уже отличавшийся в тяжелых судебных боях с американцами по поводу безвредности и режима дозирования статинов и вышедший из этих столкновений очень и очень достойно. В начале декабря 2017 года журнал опубликовал данные почти десятилетнего исследования в Дании, в котором были проанализированы истории порядка 1,8 миллиона женщин от 15 до 49 лет, пользовавшихся разными вариациями современных гормональных контрацептивов (комбинации эстрогенов и прогестинов). Выводы были неутешительными: риск инвазивного рака груди у женщин, получавших комбинированные контрацептивы, существует, и он выше, чем у тех, кто от такой терапии воздерживается. Риск растет в зависимости от продолжительности контрацепции. Среди тех, кто использует такой метод предохранения на протяжении года, препараты дают один лишний случай рака на 7690 дам, то есть абсолютное увеличение риска небольшое.
• Статистические данные экспертов, представленные президентом Российской ассоциации по менопаузе о том, что только каждая 25 женщина в мире умирает от рака груди, а самой частой причиной смерти становятся сердечнососудистые эпизоды, – утешение так себе.
• Надежду внушает исследование WHI, по результатам которого комбинация эстроген — прогестин начинает значимо увеличивать риск рака молочной железы не ранее, чем через пять лет применения, стимулируя преимущественно рост уже существующих опухолей (включая плохо диагностируемые нулевую и первую стадии).
• Однако и международное общество по менопаузе отмечает неоднозначность влияний замещающих гормонов на раковые риски для груди. Риски тем выше, чем больше индекс массы тела у дамы, и чем менее подвижный образ жизни она ведет.
• По мнению того же общества, риски меньше при применении трансдермальных или пероральных форм эстрадиола в сочетании с микронизированным пргестероном (против его синтетических вариантов).
• Таким образом, гормональная заместительная терапия после 50 повышает риски от присоединения прогестина к эстрогену. Больший профиль безопасности показывает микронизированный прогестерон. При этом риски рецидива у женщин, ранее перенесших рак груди, не позволяет назначать им заместительную терапию.
• Для снижения рисков стоит отбирать на заместительную терапию женщин с исходным низким риском рака груди, а на фоне проводимой терапии проводить ежегодные маммографии.

Тромботические эпизоды и коагулопатии

• Это, прежде всего, риск инсультов, инфарктов миокарда, тромбоза глубоких вен и ТЭЛА. По результатам WHI.
• В ранней постменопаузе – это самый распространенный вид осложнений от приема эстрогенов, и он растет по мере увеличения возраста пациенток. Однако, при исходно низких рисках у молодых он невысок.
• Относительно безопасны чрезкожные эстрогены в сочетании с прогестероном (данные менее, чем десяти исследований).
• Частота тромбозов глубоких вен и ТЭЛА составляет примерно 2 случая на 1000 женщин за год.
• По данным WHI риск ТЭЛА меньше, чем при нормальной беременности: +6 случаев на 10000 на комбинированной терапии и +4 случая на 10000 при монотерапии эстрогеном у женщин 50-59 лет.
• Прогноз хуже у тех, кто обладает ожирением и ранее имел эпизоды тромбозов.
• Эти осложнения более часто проявляются в первый год терапии.

Однако следует оговориться, что исследование WHI было нацелено больше на выявление отдаленных последствия заместительной терапии для женщин, у которых после менопаузы прошло более 10 лет. Также в исследовании использовался только один вид прогестина и один вид эстрогена. Оно больше годится для проверки гипотез, и не может считаться безупречным с максимальным уровнем доказательности.

Риск инсульта выше у женщин, чья терапия была начата в возрасте после 60, при этом речь идет об ишемическом нарушении мозгового кровообращения. При этом есть зависимость от перорального длительного приема эстрогенов (данные WHI и Кокрановского исследования).

Онкогинекология представлена раком эндометрия, шейки матки и яичников

• Гиперплазия эндометрия имеет прямую связь с приемом изолированных эстрогенов. При этом добавление прогестина снижает риски новообразований матки.(данные исследования PEPI). Однако исследование EPIC наоборот отметило рост поражений эндометрия на фоне комбинированной терапии, хотя анализ этих данных списывал результаты на вероятно меньшую приверженность исследуемых женщин терапии. Пока временно Международное общество по менопаузе предложило считать безопасными в отношении матки микронизированный прогестерон в дозе 200 мг в сутки на протяжении 2 недель в случае последовательной терапии и 100 мг в сутки при комбинации их с эстрогенами для непрерывного приема.
• Анализ 52 исследований подтвердил, что заместительная терапия гормонами повышает риск рака яичника примерно в 1,4 раза, даже, если она применялась менее 5 лет. Для тех, у кого есть хотя бы наметки в этой области – это серьезные риски. Интересным фактом является то, что ранние признаки еще не подтвержденного рака яичников могут маскироваться под проявления климакса, и именно по поводу них может назначаться терапия гормонами, которые несомненно приведут к их прогрессу и ускорят рост опухоли. Но экспериментальных данных в этом направлении на сегодня нет. Пока договорились, что подтвержденных данных о связи приема заместительных гормонов и раком яичников нет, так как все 52 исследования отличались хоть какими-то да погрешностями.
• Рак шейки матки сегодня связан с вирусом папилломы человека. Роль эстрогенов в его развитии понятна плохо. Долгосрочные когортные исследования не нашли связи между ними. Но при этом риски рака оценивались в странах, где регулярные цитологические исследования позволяют своевременно выявлять рак этой локализаций у женщин еще до менопаузы. Оценивались данные исследований WHI и HERS.
• Рак печени и легких не связали с приемом гормонов, по раку желудка мало информации, и есть подозрения, что он на фоне терапии гормонами урежается, как и колоректальный рак.

Ожидаемая польза

Патологии сердца и сосудов

Это основная причина инвалидизации и смертности женщин в постменопаузе. При этом отмечается, что применение статинов и аспирина не оказывает такого эффекта, как у мужчин. На первое место должны выходить снижение массы тела, борьба с сахарным диабетом, артериальной гипертензией. Терапия эстрогенами может оказать защитное действие на сердечнососудистую систему при приближении к моменту менопаузы и негативно влияет на сердце и сосуды, если ее начало отсрочено более, чем на 10 лет от последней менструации. По данным WHI у женщин 50-59 лет на фоне терапии реже редко отмечались инфаркты, и отмечалась польза в отношении развития ишемической болезни сердца при условии начала терапии до 60 лет. Наблюдательное исследование, проведенное в Финляндии, подтвердило, что препараты эстрадиола (в сочетании с прогестином или без такового) снижали коронарную смертность.

Наиболее крупными исследованиями в этой области стали DOPS, ELITE и KEEPS. Первое, датское исследование, в основном посвященное остеопорозу, попутно отметило снижение коронарных смертей и госпитализаций по поводу инфарцирования миокарда среди женщин с недавно наступившей менопаузой, которые получали эстрадиол и норэтистерон или обошлись без терапии на протяжении 10 лет, а затем находились под наблюдением еще 16 лет.

Во втором оценивалось ранее и позднее назначение таблетированного эстрадиола (у женщин до 6 лет после менопаузы и позднее 10 лет). Исследование подтвердило, что для состояния коронарных сосудов важно раннее начало заместительной терапии.

Третье сравнивало конъюгированные конские эстрогены с плацебо и чрезкожным эстрадиолом, не найдя особых различий для состояния сосудов сравнительно молодых здоровых женщин на протяжении 4 лет.

Урогеникология – второе направление, коррекция которого ожидаема от назначения эстрогенов

• К сожалению, целых три крупных исследования доказали, что системное применение эстрогенов не только усугубляет уже существующее недержание мочи, но и способствует новым эпизодам стрессового недержания. /то обстоятельство может сильно ухудшать качество жизни. Последний же мата-анализ, проведенный Кокрановской группой отметил, что только пероральные препараты оказывают такое действие, а местные эстрогены вроде как уменьшают эти проявления. В качестве дополнительного плюса отмечено, что эстрогены снижают риск повторных инфекций мочевыводящих путей.
• Что касается атрофических изменений слизистой влагалища и мочевыделительных путей, тут эстрогены оказались на высоте, уменьшая сухость и дискомфорт. При этом преимущество оставалось за местными вагинальными препаратами.

Разряжение костной ткани (постменопаузальный остеопороз)

Это большое направление, борьбе с которым посвящено много сил и времени врачей разных специальностей. Самыми страшными его последствиями являются переломы, в том числе, шейки бедра, которые стремительно инвалидизируют женщину, в разы снижая качество ее жизни. Но даже и без переломов потери плотности костной ткани сопровождаются хроническим болевым синдромом в позвоночнике, суставах, мышцах и связках, чего хотелось бы избежать.

Какими бы соловьями не заливались гинекологи на тему пользы эстрогенов для сохранения костной массы и профилактики остеопороза, даже Международная организация по менопаузе в 2016 году, с рекомендаций которой по сути списываются отечественные протоколы заместительной терапии, обтекаемо написала, что эстрогены являются наиболее подходящим вариантом профилактики переломов в ранней постменопаузе, однако выбор терапии остеопороза должен основываться на балансе эффективности и затрат.

Ревматологи в этом отношении еще более категоричны. Так селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (ралоксифен) не показали эффективности в профилактике переломов и не могут считаться препаратами выбора для ведения остеопороза, уступая место бисфософонатам. Также и профилактика остеопоретических изменений отдана комбинациям кальция и витамина Д3.

• Таким образом, потери костной ткани эстрогены способны тормозить, но преимущественно изучены в этом направлении пероральные их формы, безопасность которых в отношении онкологии несколько сомнительна.
• Данных о снижении числа переломов на фоне заместительной терапии не получено, то есть на сегодня эстрогены в плане профилактики и ликвидации тяжелых последствий остеопороза уступают более безопасным и эффективным препаратам.

Слово «климакс» для многих дам ассоциируется с чем-то страшным и напоминающим старость, хотя с греческого оно переводится, как «ступень», но будет ли она спускать вниз, или поднимать наверх, зависит только от нас самих.

По наступлению сорока – пятидесяти лет в женском организме происходят гормональные изменения, которые обусловлены старением и «изношенностью» репродуктивной системы. В частности уменьшается выработка эстрогена, уровень которого в крови снижается, а за этим следует появление неприятнейших симптомов:

• Приливов;
• Ночной потливости;
• Бессонницы;
• Вымывания кальция из костных структур.

Все это лишь часть клинической картины менопаузы, от которой может страдать женщина в большей или меньшей степени. Выраженность признаков определяется индивидуальными особенностями и общим состоянием организма.

За многие столетия плодотворной работы ученых было изобретено огромное количество средств, которые должны помогать при климаксе. Народная медицина также собирала древние знания, передаваемые из поколений в поколения, которые по отзывам уменьшают симптоматику и улучшают самочувствие. Но истинно помочь, а не скрыть симптомы, восстановить гормональный дисбаланс, а не усугубить ситуацию могут только специально разработанные препараты, которые в последнее время настоятельно советуют своим пациенткам высококвалифицированные гинекологи.

Препараты нового поколения

Речь идет о заместительной гормональной терапии, которую наши дамы, почему-то воспринимают «в штыки». С ее помощью восстанавливается недостаток эстрогена, в результате чего предотвращаются опасные симптомы. При развитом процессе неприятные признаки сначала ослабевают, а после и вовсе исчезают.

Опасность менопаузы заключается еще и в последствиях, которые за ней следуют. Из-за гормональных нарушений у женщин возникает риск развития:

• Остеопороза;
• Сердечных заболеваний;
• Атрофического вагинита и других патологий.

Когда гормональный уровень под влиянием ЗГТ приходит в норму, то возникновения аномальных процессов становится невозможным, что дает женщине шанс обеспечить для себя здоровую старость без мучительных осложнений.

И хотя, у препаратов для заместительной гормональной терапии столько преимуществ, их назначение подходит не для всех. Так же как принести облегчение, они могут и навредить, поэтому самостоятельно назначать их себе строго запрещено. Это должен делать специалист, опираясь на результаты Вашего обследования и другие факторы.

Обычно, ЗГТ актуальна для женщин, у которых:

• Сильно выражены приливы и ночная потливость, особенно если эти симптомы доставляют жуткий дискомфорт, и мешают вести привычный образ жизни;
• Появляются следующие ярко выраженные признаки: сухость слизистой влагалища, из-за чего возникает неприятное ощущение и боль при сношении, а также отмечается недержание мочи;
• Происходит активное вымывание кальция из костей, случались переломы по причине остеопороза, либо имеются высокие риски развития этих состояний.

Еще один симптом, сопровождающий женщин климактерического периода – это депрессия. Однако если кроме него больше нет никаких жалоб, то лечение ЗГТ – лишняя мера. В данном случае больше эффективны антидепрессанты.

Препараты заместительной гормональной терапии противопоказаны женщинам, у которых был/имеется: рак молочных желез, рак эндометрия матки, эндометриоз или миома матки, печеночная недостаточность или другие серьезные заболевания печени, тромбоз вен, либо повышенное содержание триглицеридов в крови.

ЗГТ – препараты, содержащие в своем составе эстрогены, давно зарекомендовали себя наиэффективнейшим средством, которое назначают пациенткам с диагнозом климакс. Но чтобы Вы знали, это не только таблетки, но и внутримышечные инъекции, гормональные пластыри, вагинальные свечи, подкожные импланты, спирали, гели и прочие формы выпуска. Такое изобилие требуется для того, чтобы подобрать нужный вариант терапии каждой женщине, в зависимости от того:

• Как давно у нее прекратились менструации;
• Какой перечень симптомов и их интенсивность в конкретном случае;
• Какие у нее имеются или были перенесены заболевания;
• Были ли оперативные вмешательства.

Мнения за и против

Наши женщины с опасением относятся к ЗГТ, ведь как показывает практика, лишь 0,2 % зрелых и пожилых дам России прибегают к данному виду лечения. Из них только пятая часть продолжает терапию дольше одного года, хотя как требуется по инструкции, длительность курса должна составлять порядка пяти лет.

Более современные их сверстницы, проживающие в Европе и Америке, намного положительнее настроены на заместительную гормональную терапию, их численность составляет порядка 25%. Они отмечают, что их активность, бодрость и жизнерадостность сохраняется, несмотря на возраст.

Действенность ЗГТ в отношении климакса и его симптомов полностью оправдана в том случае, если лечение начато своевременно. Врачи заявляют, а пациентки подтверждают, что существенное ослабевание приливов заметно спустя первую неделю непрерывного приема препаратов. Здесь нет никакой магии или чего-то необъяснимого. Суть кроется в том, что эстрогены, входящие в состав заместительной гормональной терапии действуют на причину, вызвавшую климактерический синдром – на восстановление их дефицита в крови. Когда баланс уравновешен, клиническая картина устраняется сама собой.

• Наш народ привык относиться ко всем медицинским препаратам, как к чему-то ненатуральному. Под эту же гребенку попадает и ЗГТ, хотя если разобраться, то натуральнее эстрогенов, чем здесь быть не может. Допустим, есть растительные препараты, схожие по своей структуре с женским эстрогеном, но они только имитируют свое присутствие. Ведь есть белок растительного происхождения, а есть животного, но они не взаимозаменяемы, а взаимодополняемые для человеческого организма. И так усваиваем, что в ЗГТ содержаться настоящие женские эстрогены.
• Второй момент, который звучит также нелепо от женщин: «заместительная гормональная терапия – это противоестественное вмешательство в естественный процесс старения». Они приводят в пример своих прабабушек, которые не могли представить себе такое и пережили климакс собственными усилиями. Конечно, им этого и не требовалось, ведь они выполняли свою заложенную природой функцию: рожали порядка десяти детей, занимались по дому и хозяйству, питались натуральными продуктами и жили в других экологических условиях. К тому же такие интимные темы были закрыты для обсуждения, и как они себя чувствовали на самом деле, никто не знает.
• Отсутствие приливов позволяет женщинам думать, что они вполне здоровы и легко переносят климакс. Это неверно. Очень даже хорошо, когда есть приливы, они сигнализируют о вероятных внутренних патологических процессах. Даже если вегетативная система оказалась устойчивой, ничто не исключает скрытое развитие заболеваний. Использование ЗГТ также актуально, ведь кроме приливов она может безопасно предотвратить все негативные последствия.
• Кто-то боится, что ЗГТ вызовет зависимость, но в таких препаратах не содержится никаких наркотических веществ, влекущих привыкание. Поэтому пройдя многолетний курс приема, ничего кроме улучшения самочувствия Вам не грозит.
• «ЗГТ это гормоны, а значит, я могу поправиться или на моем лице появится растительность», такие шутки иногда можно услышать от неосведомленных женщин. Гормоны гормонам рознь! Эстрогены это женские половые гормоны, они присутствовали внутри Вас всю жизнь, и разве Вы замечали что-то из вышеперечисленного?! В данный момент, с приходом климакса их стало меньше, и чтобы нормализовать ситуацию Вы можете просто помочь своему организму, не переживая о таких страшных последствиях.
• От ЗГТ может быть рак, это еще один миф, который отпугивает пациенток. Естественно он будет, если Вы не обследовались у специалистов, и самовольно начали прием при имеющемся никак не проявляющем себя новообразовании. Либо же, если Вы не соблюдали дозировку и пили больше положенной нормы. А также, если вместо пяти лет курса Вы употребляли препараты все 10 лет. При правильном назначении ЗГТ, когда это делает специалист, опираясь на результаты обследований и всех анализов, и при добросовестном исполнении всех его рекомендаций, никаких ужасных вещей в Вашем организме происходить не будет.

Администрация портала категорически не рекомендует заниматься самолечением и при первых симптомах болезни советует обращаться к врачу. На нашем портале представлены лучшие врачи-специалисты, к которым можно записаться онлайн или по телефону. Вы можете выбрать подходящего врача сами или мы подберем его Вам абсолютно бесплатно. Также только при записи через нас, цена на консультацию будет ниже, чем в самой клинике. Это наш маленький подарок для наших посетителей. Будьте здоровы!

Друзья! Если статья была для Вас полезной, поделитесь пожалуйста ей с друзьями или оставьте комментарий.

medportal.net

Эстрогены при менопаузе: за и против

Климактерический период (менопауза) – неизбежный этап в жизни каждой женщины. Генетически обусловленное угасание детородной функции наступает в возрасте 45-55 лет и характеризуется прекращением овуляции, менструации и способности к деторождению.

При этом постепенно снижается секреция женских половых гормонов – эстрогенов и прогестерона. И одновременно с этим женский организм становится все более уязвимым к болезням цивилизации: ускоряется развитие атеросклеротических бляшек в сосудах, повышается артериальное давление, нарушаются обменные процессы, страдают сердце и легкие, нервная и эндокринная системы, опорно-двигательный аппарат, кожа и слизистые оболочки, иммунитет, снижается эффективность всех жизненных процессов.

Если в детородном возрасте благодаря эстрогенам женщина была неплохо защищена от ишемической болезни сердца и гипертонической болезни, остеопороза и сахарного диабета, различных вегетативных и сосудистых расстройств, то с наступлением менопаузы со всеми этими недугами женскому организму приходится бороться уже без своих гормональных «помощников».

А тут еще и эти мучительные проявления климактерического синдрома: внезапно появляющееся чувство жара («приливы»), повышенная потливость, сердцебиение и перепады давления, головные боли и головокружение, раздражительность и снижение настроения, проблемы с мочеиспусканием, сухость кожи и слизистых оболочек, боли в суставах и избыточный вес…. Как справиться с этими проблемами, сохранить женскую привлекательность и затормозить старение организма? Для этого, прежде всего, необходим активный образ жизни с регулярной умеренной физической активностью, правильным питанием, полноценным отдыхом и защитой от стрессов.

Уменьшить неприятные проявления климактерического синдрома помогут растительные седативные средства (валериана, пустырник, пион, зверобой, мята, ромашка, мелисса и др.), спазмолитики, бета-блокаторы, витамины, препараты кальция.

Заместительная гормональная терапия эстрогенами при менопаузе: польза

Наиболее эффективна в период менопаузы заместительная гормональная терапия (ЗГТ) с использованием эстрогенов и гестагенов. Комбинированные гормональные препараты в период менопаузы рекомендуется принимать по назначению врача в течение длительного периода – от одного до пяти-семи лет.

Правильно подобранная ЗГТ с использованием эстрогенов позволяет достаточно быстро улучшить самочувствие женщин в возрасте 45-60 лет, избавляет их от тягостных проявлений климактерического синдрома, обеспечивает профилактику остеопороза и замедляет процессы старения. Заместительная гормональная терапия с успехом применяется в различных странах мира уже на протяжении 20 лет и за этот период доказала свою эффективность. Эстрогены и гестагены могут использоваться в виде таблеток, крема, пластыря, вагинальных шариков и внутриматочной спирали.

А так ли безопасны эстрогены при менопаузе? В каких случаях не стоит обращаться к заместительной гормональной терапии? Вот основной перечень противопоказаний для приема препаратов, содержащих эстрогены и гестагены в период менопаузы:

Абсолютные противопоказания к ЗГТ

• Перенесенный ранее рак молочной железы или подозрение на наличие данного заболевания
• Перенесенные ранее злокачественные опухоли женских половых органов (рак эндометрия, яичников)
• Маточные кровотечения (причина которых не выяснена)
• Впервые выявленная гиперплазия эндометрия, лечение которой еще не проводилось
• Ишемическая болезнь сердца (стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда)
• Гипертоническая болезнь II-III стадии
• Наличие тромбоза глубоких вен нижних конечностей
• Острые гепатиты, цирроз печени

Относительные противопоказания к назначению эстрогенов и гестагенов при менопаузе

• Миома матки
• Эндометриоз
• Заболевания печени и желчевыводящих путей (хронические гепатиты, холециститы, желчнокаменная болезнь)
• Сахарный диабет с наличием сосудистых осложнений
• Судорожные припадки
• Мигрень
• Доброкачественные заболевания молочных желез
• Возраст старше 65 лет при первичном назначении ЗГТ

Исследования ученых показали, что длительный (4-5 лет и более) прием эстрогенов при менопаузе может увеличивать риск развития злокачественных опухолей молочной железы и яичников, а также различных тромбоэмболических осложнений. Поэтому назначается заместительная гормональная терапия врачом акушером-гинекологом строго по показаниям: при наличии выраженных проявлений климактерического синдрома, высоком риске развития остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний, мочеполовых и сексуальных нарушениях, при психических и невротических расстройствах (в том числе при депрессии и нарушениях памяти).

При противопоказаниях к приему эстрогенов и гестагенов в период менопаузы можно использовать перечисленные ранее седативные растительные средства, а также фитоэстрогены и гомеопатические препараты.

Фитоэстрогены при менопаузе

• Регулярное употребление в пищу продуктов, содержащих фитоэстрогены, поможет снизить выраженность проявлений климактерического синдрома:
• Изофлавоноиды (источник – соевые бобы и другие стручковые растения, чечевица, гранаты, финики, капуста, семечки подсолнечника)
• Лигнаны (содержатся в отрубях и клетчатке, полученной из наружного слоя зерен пшеницы, ржи, риса, а также в семени льна, в чесноке и моркови, орехах, яблоках, вишне)
• Фитогормоны, содержащиеся в некоторых растениях (цимицифуге, мельброзии, рапонтицине). Наиболее известен климадинон – препарат, полученный из цимицифуги.

Как видим, выбор средств, помогающих избавиться от неприятных проблем в период менопаузы, довольно широк. А выбрать оптимальный вариант в каждом конкретном случае вам поможет ваш врач акушер-гинеколог.

medblog.by

Гормонозаместительная терапия при климаксе: скрытые эффекты и новые возможности – 45плюс

Современные женщины хорошо информированы о том, насколько эффективно препараты заместительной гормональной терапии справляются с «классическими» симптомами, появляющимися при менопаузе: приливами, повышенным потоотделением, бессонницей, раздражительностью и т.д. Однако за кадром остается успешная «работа» ЗГТ по защите организма от симптомов «неклассических», возникающих из-за скрытых проявлений дефицита женских половых гормонов при климаксе. Сегодня наш разговор – о дополнительных полезных свойствах ЗГТ.

В мировой медицинской практике широко известны положительные результаты использования гормонального лечения при климаксе. Врачи Западной Европы и США на протяжении нескольких десятилетий рекомендуют для сохранения здоровья и красоты женщинам после 45-50 лет гормонозаменяющие препараты. В нашей стране эти методики улучшения качества жизни при менопаузе стали известны в девяностых годах XX века. Но даже сегодня многие представительницы прекрасной половины России из уст в уста передают «страшилки» о ЗГТ, основываясь на информации 70-х годов прошлого столетия или данных давно устаревших исследований (об этом мы подробно писали здесь).

А ведь современная медицина за последние годы шагнула далеко вперед. То, что прогестагены защищают эндометрий, стало известно уже к концу восьмидесятых. С тех пор врачи отказались от монотерапии эстрогенами, которую ранее применяли даже при сохраненной матке. Позади остался и негативный опыт монотерапии, и лечение высокими дозами гормонов, и отсутствие индивидуального подхода к каждой пациентке. Но наши соотечественницы (смешно сказать!) до сих пор «гуглят» в интернете: «заговоры от климакса и от приливов».

Очень часто прекрасные дамы возраста «45 плюс» с жалобами на разные недомогания оказываются на приеме у невролога, окулиста, ревматолога, уролога, психотерапевта... Вот только к врачу-гинекологу почему-то идут в последнюю очередь. И это – большая ошибка

Сегодня наука однозначно ответила на вопрос о пользе заместительной гормональной терапии (ЗГТ) при традиционных симптомах климакса.1 И теперь в профессиональных сообществах врачей набирает актуальность другой вопрос: каким образом препараты нового поколения действуют на женский организм вцелом.

Классические и неклассические проявления климакса у женщин

Очень часто прекрасные дамы возраста «45 плюс» с жалобами на разного рода недомогания оказываются на приеме у невролога, окулиста, ревматолога, уролога, психотерапевта... Вот только к врачу-гинекологу почему-то идут в последнюю очередь. И это – большая ошибка. Существует заблуждение, что симптомы климакса не могут возникать, если сохраняются менструации. Но ведь у большинства женщин менопаузальный переход в это время уже начался, а значит организм испытывает дефицит женских половых гормонов. Однако мало кто в «синдроме сухого глаза» или пародонтозе заподозрит признаки менопаузы. Вот и начинаются бесконечные походы по врачам, пациентке выписывают массу лекарств от самых разных заболеваний, но настоящей проблемой никто не занимается. А время уходит…

«Классические» симптомы менопаузы хорошо изучены, а их лечение проверено на практике. Но разве не существует других, неявных признаков гормонодефицита, значительно снижающих качество жизни? Например, с возрастом ухудшается зрение и беспокоит сухость в глазах

Какие они – первые признаки климакса?

Один из постулатов эндокринологии: половые гормоны действуют абсолютно на все органы и клетки: репродуктивную и сердечно-сосудистую системы, костную и соединительную ткани, головной мозг, слезные железы, волосы, зубы, пародонт... Все в нашем теле имеет рецепторы к эстрогенам. Вот почему недостаток этих гормонов в климаксе у женщин так разрушительно влияет на весь организм и по той же причине у менопаузы так много проявлений. «Классические» симптомы (приливы, нестабильный сон и настроение, остеопороз и заболевания сердечно-сосудистой системы) хорошо изучены, а их лечение проверено на практике. Но разве не существует других, неявных признаков гормонодефицита, которые значительно снижают качество жизни и приносят немало переживаний? Вот только некоторые «предвестники» климакса:

• появление болей в суставах, очень похожих на боли при остеоартрите;
• ухудшение зрения и «синдром сухого глаза»;
• снижение саливации (слюноотделения) и неприятный вкус во рту;
• возникновение или усиление мигреней;
• гиперпигментация, сухость кожи и быстрое образование морщин;
• лишний вес и накопление абдоминального жира (в районе талии);
• снижение либидо.

С 2014 года в России действует программа Women First, которая под эгидой Международного общества по изучению менопаузы проводит образовательные мероприятия по всему миру. В рамках этого проекта международные эксперты поднимают самые насущные темы и обсуждение дополнительных полезных эффектов ЗГТ вот уже несколько лет находит свое место в повестке дня.

Интересные данные в копилку полезных свойств ЗГТ собраны командой американских ученых из Университета Хопкинса. Оказывается натуральные и синтетические эстрогены могут уберечь слабый пол от гриппа

Отечественные ученые тоже не остаются в стороне от значимых медицинских проблем. Например, на одной из конференций в рамках программы Women First эта тематика прозвучала в выступлении кандидата медицинских наук, доцента кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины факультета повышения квалификации медицинских работников ФГБОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Ирины Шестаковой. Она предложила коллегам гинекологам и эндокринологам поговорить о «скрытых талантах давней знакомой» – заместительной гормональной терапии при менопаузе.2 Врач рассказала о ряде наблюдательных исследований, проводившихся в России и за рубежом, результаты которых показали, что ЗГТ имеет «скрытые таланты» в области профилактики и лечения широкого спектра «неклассических» проблем при климаксе:

• эффективно помогает при суставных болях (т.н «менопаузальной артралгии»);
• снижает риск развития колоректального рака;
• уменьшает опасность дегенеративных заболеваний сетчатки глаза;
• защищает соединительную ткань и обладает протективным действием в отношении изменений в межпозвоночных дисках и костном матриксе;
• способствует уменьшению массы абдоминального жира;3
• может останавливать возникновение регулярных головных болей;
• сохраняет эластичность кожи и помогает решить проблему гиперпигментации;
• улучшает исходы различных лечебных процедур в области пародонтологии (в том числе имплантации зубов);
• положительно влияет на состояние зубов, волос, ногтей и т.д.

Один из постулатов эндокринологии: половые гормоны действуют абсолютно на все органы и клетки. Все в женском теле имеет рецепторы к эстрогенам. Вот почему недостаток этих гормонов так разрушительно влияет на весь организм и по той же причине у менопаузы так много проявлений

Не лишним будет напомнить, что современные препараты содержат в своем составе не только эстрогены, но и прогестагены, основная функция которых – защитить эндометрий при климаксе (прогестагены блокируют пролиферативное влияние эстрогенов, то есть не допускают разрастания тканей и возникновения опухолей, например, гиперплазии эндометрия).

Препараты с эстрогенами и «неклассические» симптомы при климаксе

Интересные данные в копилку полезных свойств ЗГТ собраны командой ученых из Школы общественного здоровья при Университете Джонса Хопкинса (Балтимор, США): натуральные и синтетические эстрогены обладают защитным эффектом в отношении гриппа. Руководитель проекта, доктор Сабра Кляйн, напомнила: предыдущие исследования уже показывали, что эстрогены демонстрируют антивирусные характеристики в отношении ВИЧ, вируса Эбола и гепатитов. «Врачи увидели новый клинический потенциал терапевтических эстрогенов, используемых для лечения бесплодия и менопаузы. Оказывается они могут уберечь слабый пол от гриппа», – цитирует ученого американский журнал «AJP Lung Cellular and Molecular Physiology».4

Североамериканским обществом менопаузы были опубликованы результаты исследований, доказывающих, что терапия эстрогенами, применяемая для лечения симптомов климакса, заметно сокращает риск развития пародонтита, а также других заболеваний зубов и десен

А вот, например, хорошие новости, от экспертов Североамериканского общества менопаузы (North American Menopause Society – NAMS): терапия эстрогенами, применяемая для лечения симптомов менопаузы, может заметно сократить риск развития пародонтита у женщин. Исполнительный директор общества, доктор Джоанна Пинкертон рассказала о результатах совместных научных изысканий учреждений здравоохранения Бразилии и Государственного университета Нью-Йорка: «эстроген, доказавший свои позитивные эффекты по предотвращению потери костной ткани, может оградить от заболеваний зубов и десен в период климакса».5

1 Рекомендации Международного общество по менопаузе (International Menopause Society (IMS) по здоровью женщин среднего возраста и использованию менопаузальной гормональной терапии (MГТ)

Как не сойти с ума после климакса?

xn--45-6lcpl1f.xn--p1ai

ЗГТ (ГЗТ) - заместительная гормональная терапия при климаксе: препараты нового поколения

В жизни каждой женщины наступает период, когда уровень половых гормонов начинает плавно падать. Он называется климактерическим, и начинается после 40-45 иногда после 50 лет, что в последнее время случается достаточно редко. Женский климакс помолодел, и в некоторых случаях (справедливости ради нужно отметить, что это явление крайне редкое и скорее считается патологией) может наступать после родов, причем в любом возрасте.

Климактерический период характеризуется следующими неприятными симптомами:

• частые и беспричинные смены настроения, плаксивость, апатия, раздражительность и склонность к депрессиям;
• головокружения, иногда доходящие до обморочных состояний, головные боли, мигрени;
• приливы, проявляющиеся в любое время суток, ночная потливость;
• нарушение сна – бессонницы сменяются болезненной сонливостью;
• ухудшение общего состояния, повышенная утомляемость, снижение концентрации внимания и остроты памяти;
• изменения слизистых оболочек половых органов, сухость слизистой влагалища, характеризующаяся зудом, жжением и другими неприятными проявлениями;
• повышающееся артериальное давление, иногда переходящее в стойкую гипертензию;
• повышение массы тела на фоне сниженного аппетита;
• болезненные ощущения в поясничном отделе или в надлобковой области после секса.

Женский организм таким образом реагирует на недостаток выработки половых гормонов. ЗГТ – заместительная гормональная терапия призвана помочь женщине пережить климактерический синдром и сохранить качество жизни.

Когда показана и противопоказана гормональная терапия

Гормонозаместительная терапия при климаксе (ГЗТ) придерживается следующих принципов:

• применение препаратов, которые содержат гормоны, аналогичные натуральным;
• применяются только низкие дозировки препаратов с эндогенным эстрадиолом у женщин с ранним климаксом;
• комплексное использование эстрогенов и прогестерона, которое дает возможность избежать гиперплазии эндометрия, исключая последующее развитие злокачественных новообразований;
• в случае искусственного климакса (после удаления матки или придатков) используются только краткие курсы эстрогенов для устранения симптоматики и профилактики возрастных патологий органов и систем организма, связанных с гормональной дисфункцией.

Преимущества гормональной терапии для женщин очевидны, несмотря на «страшилки», которые рассказывают о возможных побочных эффектах от применения искусственных гормонов. ЗГТ при климаксе с препаратами нового поколения имеет свои четкие показания:

• ранняя менопауза, когда есть возможность частично восстановить функции собственной выработки половых гормонов;
• при высоком риске развития остеопороза;
• имеющиеся в анамнезе патологии сосудов и сердца, которые находятся в хроническом состоянии;
• риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы, особенно при наличии наследственного фактора.

Методы диагностики

Но заместительную терапию могут назначить только высококлассные специалисты после ряда обследований и лабораторных анализов. Необходимый минимум диагностических процедур включает в себя:

• общий медицинский осмотр с оценкой общего состояния организма, функционирования органов и систем, наличия хронических патологий;
• визуальный осмотр и лабораторное исследование мазка из шейки матки;
• осмотр молочных желез: визуальный, пальпация, маммография, УЗИ;
• контроль артериального давления;
• УЗИ органов малого таза и брюшной полости, щитовидной железы;
• анализ крови на гормоны с целью установки гормонального статуса и выяснения протромбинового индекса (склонность к тромбообразованию).

Женщинам после 40 лет гормонозаместительная терапия показана в случае отсутствия хронических патологий и неэффективности лечения фитоэстрогенами.

Какие могут быть противопоказания и побочные эффекты

Противопоказания для проведения заместительной терапии тоже очень четкие:

• почечная и печеночная недостаточность, патологии этих органов в острой или хронической фазе, включающие онкологию;
• повышенная склонность к тромбообразованию, тромбоз или тромбоэмболия в анамнезе;
• онкологические заболевания молочных желез или других органов половой сферы;
• маточные кровотечения различного генеза;
• гормонозависимые опухоли различной локализации;
• сахарный диабет инсулинзависимого типа;
• сложные сердечные и сосудистые патологии.

Несмотря на то, что гормональные препараты при климаксе, относящиеся к новому поколению, безопасны, они все же обладают побочными эффектами:

• нагрубание молочных желез, болезненность при пальпации. Хоть и минимальный, но все же есть риск развития рака молочной железы;
• боли в эпигастральной области и желудке, тошнота, повышенный аппетит;
• отечность лица и конечностей из-за задержки жидкости. По этой же причине увеличивается масса тела;
• может наблюдаться либо сухость влагалища, либо образование слишком большого количества влагалищной слизи. Также могут появиться нерегулярные или напоминающие месячные кровотечения, особенно у женщин в период менопаузы (когда месячные уже не идут);
• усугубляется общее состояние, появляется повышенная слабость, утомляемость, головные боли, носящие характер мигрени;
• судороги и спазмы в ногах, особенно в ночное время;
• появляется угревая сыпь различной локализации, себорея;
• возможно развитие тромбозов и тромбоэмболий.

Все эти проявления могут свидетельствовать о том, что заместительную терапию нужно прекратить. При необходимости (протекание климакса сложное, симптомы ярко выражены и значительно влияют на качество жизни), после проведения дополнительных исследований, специалист может попробовать назначить другой препарат.

ГЗТ – не панацея и подходит далеко не всем. Но лекарство, содержащее гормоны, может стать единственным выходом при патологическом течении климакса.

Формы и виды гормонозаместительных препаратов

ЗГТ препараты можно разделить на несколько видов:

• натуральные – гомеопатические, органические. Их производят из растений, которые содержат эстрогены – растительные гормоноподобные вещества, схожие по своему строению и функциям с гормонами человека;
• синтетические – производятся из искусственных, химических компонентов, которые сочетаются в целые комплексы.

Для проведения заместительной терапии используются препараты разных фармакологических форм, которые отличаются характером попадания в организм и временем воздействия:

• пероральные – когда средство попадает в организм через ЖКТ. Это таблетки, капсулы, драже, настойки, вытяжки и некоторые другие формы;
• трансдермальная – средство вводится под кожу или внутримышечно. Последний и самый новаторский подход – использование подкожных имплантов, которые устанавливаются на год или несколько лет. При желании их можно легко извлечь. Такие средства - защита от нежелательной беременности при раннем климаксе в период пременопаузы (когда функции половых желез еще не угасли, начинаются лишь предвестники грядущих в организме изменений);
• местная – препараты выпускаются в форме свечей, кремов и гелей, которые используются для внешнего нанесения на слизистые влагалища, кожу в области груди и живота.

Препараты ЗГТ, как и все лекарственные средства, обладают каждый своим спектром действия, имеют преимущества и недостатки, которые будут учтены опытным специалистом в каждом конкретном случае.

Например, пероральные препараты могут раздражать слизистую желудка и негативно воздействуют на печень. Поэтому пациенткам с подобными проблемами рекомендуется лечение с применением имплантов или местных препаратов. Они не влияют на ЖКТ и не вступают в реакцию с другими лекарствами.

Некоторые препараты

Современная ГЗТ имеет в своем арсенале множество различных препаратов. Некоторые из них подходят для женщин после 45, некоторые рекомендуются дамам в 50 лет. У некоторых заместительная терапия – последний шанс на качественную жизнь, так как климакс доставляет очень много проблем.

Одни из самых популярных препаратов ГЗТ, которые собрали положительные отзывы женщин:

• Климонорм – пероральный препарат, содержащий в составе эстрадиол (разновидность эстрогена – женского полового гормона). Показан при искусственном климаксе – после удаления матки или придатков, а также для устранения неприятных симптомов раннего климакса. Предостережение – от беременности не предохраняет. Можно использовать длительное время.

• Трисеквенс выпускается в форме таблеток, в состав которых входит эстроген и прогестерон. Назначается при раннем климаксе для устранения болезненных симптомов. При возникновении побочных эффектов, которые случаются крайне редко, необходимо прекратить прием препарата и обязательно сообщить об этом лечащему врачу.

• Клиогест – препарат, который способствует устранению приливов. Оказывает профилактическое действие на развитие остеопороза и артериальной гипертензии. Показан для применения длительный период времени в случае отсутствия побочных проявлений.

• Эстрофем. Этот препарат - растительного происхождения. Облегчает климактерические симптомы, назначается в качестве профилактического средства сердечно-сосудистых патологий. Противопоказан при язве и патологиях почек.

• Прогинова – препарат, который полностью компенсирует недостаток женских половых гормонов при раннем климаксе или после удаления придатков. В случае возникновения побочных эффектов нужно прекратить прием препарата и заменить его более подходящим.

• Ливиал – назначается в качестве профилактики остеопороза, развития артериальной гипертензии. Полностью снимает или значительно уменьшает неприятные симптомы климактерического синдрома.

• Овестин – однокомпонентное лекарство, выпускаемое в форме таблеток и свечей. Однако более востребованными являются все же суппозитории. Используется для лечения атрофии слизистой оболочки влагалища и шейки матки.

• Климадинон выпускается в форме таблеток и капель. Содержит экстракт цимицифуги – фитоэстрогена, который устраняет симптомы климакса, улучшает самочувствие и активизирует защитные силы организма.

Иногда гормонотерапия является единственным выходом для женщины, климакс у которой имеет сложное течение, с множеством неприятных симптомов, которые значительно снижают качество жизни.

Все эти и многие другие препараты являются лекарствами нового поколения, способны мягко и без особых побочных действий влиять на уровень женских гормонов, которые естественным образом прекращают вырабатываться. Однако риск возникновения неблагоприятных последствий, хоть и минимальный, все же существует.

Поэтому перед назначением гормональных препаратов специалист оценивает все возможные риски, взвешивает все за и против, и сопоставляет процент появления неблагоприятных последствий. Если риск развития таковых велик, то прибегают к использованию натуральных препаратов, содержащих растительные компоненты, схожие с половыми гормонами человека.

В ГЗТ используется масса препаратов, содержащих фитоэстрогены. Эти средства также действенно помогают бороться с симптомами климакса, практически не оказывая негативных действий, что делает их использование более безопасным, нежели синтетических гормонов. Однако и они имеют свои особенности применения, побочные эффекты и противопоказания.

Зная, что такое гормональная терапия при климаксе, все ее плюсы и минусы, каждая женщина может сделать выбор. Но самостоятельно назначать себе препараты ни в коем случае не рекомендуется. Пусть специалист оценит все за и против, и сделает назначение. Внимательное отношение к своему здоровью не только продлевает жизнь, но и делает ее намного счастливее и качественнее.

climaxpms.ru

2018 Блог о женском здоровье.

После 45-50 лет уровень эстрогена в крови женщины начинает постепенно понижаться. Это может приводить к появлению таких симптомов, как , ночная потливость, бессонница, вымывание кальция из костей.

Заместительная гормональная терапия направлена на возмещение дефицита эстрогена с помощью лекарств, содержащих синтетические (искусственные) гормоны, и предотвращение этих симптомов.

Для чего нужна заместительная гормональная терапия (ЗГТ) при климаксе?

Заместительная гормональная терапия позволяет ослабить или устранить симптомы климакса, а также снизить риск развития некоторых последствий менопаузы, такие как остеопороз, болезни сердца, атрофический вагинит (истощение слизистой оболочки влагалища) и другие.

Кому нужна заместительная гормональная терапия при климаксе?

Несмотря на то, что заместительная гормональная терапия может ослабить проявления климакса, далеко не всегда прием гормонов при климаксе действительно необходим и, что особенно важно, безопасен.

Заместительная гормональная терапия назначается:

Для ослабления выраженных приливов жара и ночной потливости, если эти симптомы доставляют сильное неудобство и мешают в повседневной жизни.

При появлении таких симптомов как: выраженная сухость и дискомфорт во влагалище, .

Заместительная гормональная терапия не назначается, если единственной проблемой, связанной с климаксом, является депрессия. Несмотря на то, что гормоны иногда помогают бороться с подавленным настроением, депрессию предпочтительно лечить антидепрессантами.

Кому нельзя принимать гормоны при климаксе?

• У вас был рак молочной железы
• У вас был
• У вас имеется серьезное заболевание печени и печеночная недостаточность
• У вас в крови повышен уровень триглицеридов
• У вас был тромбоз глубоких вен ног
• У вас
• У вас
• У вас

Какие анализы необходимо сдать перед тем как начать прием гормонов?

Для того чтобы убедиться в том, что заместительная гормональная терапия вам необходима, и у вас нет противопоказаний для назначения гормонов, нужно пройти следующие обследования и сдать следующие анализы:

• Измерение роста и веса, определение .
• Измерение артериального давления.
• Осмотр у маммолога и маммография (чтобы исключить заболевания молочных желез)
• Осмотр у гинеколога
• Общий анализ крови
• Общий анализ мочи
• Измерение уровня триглицеридов и холестерина в крови
• Измерение уровня сахара в крови
• (пап-тест)

В некоторых случаях врач может назначить и другие анализы или обследования, в зависимости от вашей истории болезни.

Какие лекарства назначают для заместительной гормональной терапии?

Препараты, содержащие эстрогены, являются наиболее эффективным средством в лечении симптомов климакса (сухость во влагалище, приливы, остеопороз).

Гормоны могут быть назначены не только в виде таблеток, но также в виде внутримышечных уколов, гормональных пластырей, подкожных имплантов, вагинальных свечей и т.д. Выбор препарата для заместительной гормональной терапии зависит от того, как давно прекратились месячные, какие симптомы вас беспокоят, а также, какие заболевания и операции вы перенесли ранее.

Существует очень много различных препаратов, назначаемых для заместительной гормональной терапии. Мы перечислим лишь некоторые из них, доступные на территории России:

• В виде таблеток (или драже): Премарин, Гормоплекс, Климонорм, Климен, Прогинова, Цикло-прогинова, Фемостон, Трисеквенсом и другие.
• В виде внутримышечных уколов: Гинодиан-Депо, который вводят каждые 4 недели.
• В виде гормональных пластырей: Эстрадерм, Климара, Менорест
• В виде накожных гелей: Эстрогель, Дивигель.
• В виде внутриматочной спирали: .
• В виде вагинальных свечей или вагинального крема: Овестин.

Могу ли я забеременеть на фоне приема гормонов?

Заместительная гормональная терапия не подавляет овуляцию, а значит, у вас все еще существует теоретический риск наступления беременности. Поэтому вам необходимо использовать еще 1 год после последней менструации, если вам 50 лет и более, или 2 года после последней менструации, если вам менее 50 лет.

Сколько может длиться заместительная гормональная терапия?

Большинство гинекологов придерживаются мнения, что заместительная гормональная терапия безопасна, если длится не более 4-5 лет. Вместе с тем, существуют данные о том, что лечение может быть безопасным в течение 7-10 лет подряд. Прием гормонов в течение 10 лет и более может повышать риск рака яичников, и других осложнений.

К сожалению, после прекращения приема гормонов некоторые симптомы (сухость во влагалище, недержание мочи и др.) могут вернуться.

Какие побочные эффекты может вызвать заместительная гормональная терапия?

На фоне заместительной гормональной терапии могут наблюдаться побочные эффекты. Некоторые из этих эффектов безопасны и проходят через несколько месяцев, другие являются поводом для прекращения гормонального лечения.

Нередко появляются на фоне гормонального лечения. Чаще всего, это лишь незначительные мажущие выделения, которые проходят через 3-4 месяца после начала гормональной терапии. Если кровянистые выделения длятся дольше, либо появились позднее, чем через 4 месяца после начала гормональной терапии, то женщине необходимо более тщательное обследование, чтобы убедиться, что это не полип или не рак эндометрия.

Набухание и повышенная чувствительность молочных желез также являются частым побочным эффектом гормонального лечения, однако эти симптомы проходят через несколько месяцев.

Задержка воды в организме может привести к появлению отеков и прибавке в весе.

Какие риски несет заместительная гормональная терапия?

Заместительная гормональная терапия несомненно является эффективным методом лечения , и тем не менее, на фоне длительного гормонального лечения возможно развитие следующих осложнений:

Рак молочных желез. Вызывает ли гормональная терапия рак груди, до сих пор является поводом для дискуссий в научном мире. Исследования, проведенные в этой области, дают противоречивые результаты. Тем не менее, большинство гинекологов придерживаются мнения, что заместительная гормональная терапия несколько повышает риск рака молочной железы, особенно при большой продолжительности лечения у женщин старше 50 лет.

Исследования показали, что применение некоторых препаратов заместительной гормональной терапии в течение 5 лет и более может повысить риск рака эндометрия. Основной признак рака эндометрия это кровянистые выделения и нерегулярные маточные кровотечения, поэтому при появлении этих симптомов у женщины в менопаузе, ей необходимо обследование (биопсия эндометрия).

Риск образования тромбов может повышаться у женщин, принимающих гормональные препараты. Именно поэтому, если ранее у вас был тромбоз, то заместительная гормональная терапия не рекомендована.

Риск образования камней в желчном пузыре (желчно-каменной болезни) несколько повышен среди женщин в менопаузе, принимающих гормональные препараты.

Рак яичников. На фоне длительного гормонального лечения (10 лет и более) повышается риск рака яичников. Заместительная гормональная терапия длительностью менее 10 лет не увеличивает этот риск.

Как снизить риск этих осложнений?

Чтобы минимизировать риск осложнений и побочных эффектов гормональной терапии, прежде всего, необходимо чтобы врач подобрал то лечение, которое подойдет именно вам. При этом врач должен назначить самую малую дозу лекарства, которая дает необходимый эффект, а лечение должно длиться ровно столько времени, сколько это необходимо.

Так как заместительная гормональная терапия может длиться годами, то вам необходимо регулярно посещать врача, даже если ничего не беспокоит:

Через месяц после начала гормонального лечения нужно сдать биохимический анализ крови на определение уровня жиров (липидов) в крови, показателей работы печени (АЛТ, АСТ, билирубин), общий анализ мочи, измерить артериальное давление.

При каждом последующем посещении: общий анализ мочи, измерение артериального давления.

Каждые 2 года: биохимический анализ крови на определение уровня жиров (липидов) в крови, показателей работы печени (АЛТ, АСТ, билирубин), уровня сахара в крови, общий анализ мочи, маммография.

А.Д. Макацария, В.О. Бицадзе
Кафедра акушерства и гинекологии медико_профилактического факультета ММА им. И.М. Сеченова

Неэнзиматическое гликозилирование основных клеточных компонентов, включая ДНК и белки, ведет к перекрестному связыванию и аккумуляции перекрестно связанных белков в клетках и тканях, оказывая негативные эффекты на функционирование клеток, в частности, биосинтез и энергетические системы. Теория “запрограммированности” подразумевает, что процесс старения является результатом генетической программы, аналогичной тем, которые контролируют эмбриогенез и рост. Существует мнение, что по меньшей мере несколько генов вовлечены в генетический контроль максимальной продолжительности жизни. Недавно в экспериментах in vitro было показано, что активация теломеразы в человеческих клетках может значительно замедлить физиологическое старение.

Широкий спектр физиологических изменений нормального процесса старения развивается независимо от заболеваний. В связи с этим при ведении гериатрических пациентов необходимо учитывать снижение функциональных резервов всех органов и систем. С современной точки зрения теория “запрограммированности” процесса старения и смерти кажется наиболее привлекательной, учитывая последние успехи в изучении процесса апоптоза – “запрограммированной” смерти клеток – в патогенезе множества заболеваний, и, в первую очередь, в процессе атероматоза и атеросклероза, а также онкологических заболеваний. Однако не следует сбрасывать со счетов и то, что, наряду с “запрограммированным” старением, повреждением и смертью клеток, важнейшую дополнительную роль могут играть и свободные радикалы, и гликозилирование как экзогенные повреждающие факторы.

Возможно, некоторая “неразбериха” в механизмах старения, апоптоза, атеросклероза, липидного обмена и эндотелиальных нарушений, а также отсутствие учета ряда изменений в системе гемостаза (как приобретенных, так и генетически обусловленных) стали причиной весьма разноречивых результатов широкого применения ЗГТ. Поскольку было обнаружено, что эстрогенсодержащие препараты у женщин в постменопаузе положительно влияют на липидный профиль, было предположено (с нашей точки зрения, весьма легковесно), что ЗГТ может значительно снижать риск развития сердечно_сосудистых осложнений. Следует заметить, что эта идея зародилась в те времена, когда исключительной, если не единственной, причиной возникновения атеросклероза, ИБС, острого ИМ и инсульта считали высокий уровень холестерина и липопротеидов низкой плотности (ЛНП) в крови.

Наблюдательные исследования в начале 80-х годов подтвердили гипотезу о кардиопротективном эффекте ЗГТ. Было отмечено значительное снижение частоты сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от этих заболеваний. На фоне первых весьма обнадеживающих результатов неожиданным для многих исследователей оказалось то, что ЗГТ ассоциируется с повышенным риском тромбозов и тромбоэмболических осложнений.

При первом изучении побочных эффектов ЗГТ в 1974 г. было отмечено некоторое преобладание среди пациентов с венозными тромбозами женщин, получавших ЗГТ (14 и 8% соответственно). Тем не менее, в последующих исследованиях не выявлялось увеличение частоты возникновения тромбозов на фоне ЗГТ (Young, 1991; Devor, 1992). Bounamex et al. (1996) также не обнаружили существенных изменений параметров гемостаза, особенно при трансдермальном пути введения.

В исследованиях, проведенных позже, был отмечен более высокий риск развития венозных тромбозов (в 2–4 раза выше, чем у женщин, не получающих ЗГТ). В дальнейшем исследования типа “случай–контроль” и проспективные наблюдательные исследования также подтвердили взаимосвязь между ЗГТ и венозными тромбозами. Характерно, что наибольший риск развития венозных тромбозов отмечается в первый год приема ЗГТ. Увеличение частоты тромбозов было обнаружено как при пероральном, так и при трансдермальном пути введения ЗГТ; как при использовании конъюгированных эстрогенов, так и эстрадиола.

Противоречивость результатов ранних и поздних исследований обусловлена по меньшей мере тремя факторами:

– несовершенством объективных диагностических методов выявления венозных тромбозов в ранних исследованиях;

– низкой распространенностью использования ЗГТ в ранних исследованиях, в связи с чем были получены недостоверные результаты в определении разницы относительного риска.

Так, в ранних исследованиях частота применения ЗГТ среди здоровой популяции женщин составляла 5–6%;

– отсутствием учета возможного наличия скрытых генетических форм тромбофилии и/или антифосфолипидного синдрома (АФС).

Тот факт, что как при гормональной контрацепции, так и при ЗГТ частота тромбозов выше в течение первого года, свидетельствует в значительной степени о существовании дополнительных факторов риска, в частности скрытой генетической тромбофилии (мутация FV Leiden, мутация протромбина G20210А и др.) или АФС. Что касается последнего, то следует отметить: часто АФС игнорируется, поскольку отягощенный акушерский анамнез (синдром потери плода, тяжелый гестоз, преждевременное отслоение нормально расположенной плаценты) не учитывается при назначении препаратов ЗГТ, не говоря уже о лабораторном выявлении антифосфолипидных антител. Результаты исследования HERS (The Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study), кроме того, свидетельствуют и о повышении риска артериальных тромбозов у пациентов с генетически обусловленной и приобретенной (АФС) тромбофилией на фоне ЗГТ.

Весьма интересны в свете вышеизложенного результаты одного рандомизированного исследования (EVTET, 2000) по применению ЗГТ у женщин с венозными тромбозами в анамнезе. Исследование было прекращено досрочно на основании полученных результатов: частота рецидивов тромбозов составила 10,7% в группе пациенток с тромбозами в анамнезе на фоне ЗГТ и 2,3% – в группе плацебо.

Все случаи тромбозов были отмечены в течение первого года ЗГТ. Большинство женщин с рецидивом венозного тромбоза на фоне приема ЗГТ имели генетически обусловленный (мутация фактора V Leiden) или приобретенный (антифосфолипидные антитела) дефект гемостаза. При повторном анализе Оксфордского исследования типа “случай–контроль” риск тромбозов был выше у женщин с резистентностью и АФС. По данным Rosendaal et al., если риск тромбозов глубоких вен (ТГВ) при наличии мутации FV Leiden или мутации протромбина G20210А повышает риск в 4,5 раза, а ЗГТ повышает риск развития венозных тромбозов в 3,6 раза, то при их сочетании отмечается увеличение риска в 11 раз. Таким образом, ЗГТ, так же как и комбинированная оральная контрацепция (КОК), обладает синергичным эффектом с генетической и приобретенной тромбофилиями в отношении риска развития венозных тромбозов. Недавно появились сообщения о повышении в 11 раз риска развития ИМ у пациенток с мутацией протромбина G20210А и гипертензией на фоне ЗГТ.

Биологические эффекты ЗГТ на систему гемостаза схожи с таковыми КОК, однако следует учесть, что если пользовательницами КОК являются в основном молодые женщины, то ЗГТ – женщины в пери- и постменопаузе, что увеличивает риск развития тромбозов, поскольку кроме эффектов ЗГТ, возможных скрытых тромбофилических нарушений, накладываются еще и возрастные особенности функции системы гемостаза (табл.

Влияние ЗГТ на гемостаз интенсивно изучается, но на сегодняшний день известно, что имеет место активация коагуляции. Весьма противоречивы данные о влиянии ЗГТ на отдельные факторы свертывания, однако известно, что наряду с активацией коагуляции активируется и фибринолиз, о чем свидетельствует повышение уровня t-PA, снижение PAI-1.

Что касается влияния ЗГТ на фактор VII, то здесь необходимо отметить, что при пероральном приеме неконъюгированных эстрогенов его уровень повышается, в то время как в большинстве исследований при приеме комбинированных препаратов или трансдермальном пути введения уровень фактора VII не меняется или слабо снижается.

В отличие от эффектов КОК и беременности, ЗГТ снижает уровень фибриногена (как комбинированные, так и чисто эстрогенные препараты ЗГТ). Поскольку высокие уровни фактора VII и фибриногена ассоциируются с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, то их снижение может быть успешным в снижении этого риска. Тем не менее, успех снижения уровня фибриногена (уровень фактора VII снижается реже) может быть сведен к минимуму влиянием ЗГТ на естественные антикоагулянты – снижением АТ III, протеина С и протеина S. Хотя в некоторых исследованиях отмечается повышение уровня протеина С и отсутствие влияния на протеин S ЗГТ, однозначно определяется во всех исследованиях появление резистентности к АРС. А если учесть, что с возрастом АРС_R, не связанная с мутацией фактора V Leiden, также может появляться (вследствие возможного увеличения фактора VIII:С), то риск развития тромбозов также возрастает. И, конечно, вероятность тромбоза значительно увеличивается, если в дополнение к двум указанным выше причинам добавляется еще и скрытая форма мутации фактора V Leiden или другие формы тромбофилии.

Маркеры тромбофилии, так же как F1+2, фибринопептид А и растворимый фибрин, повышаются на фоне ЗГТ. Несмотря на различные эффекты ЗГТ на отдельные факторы свертывания, все они свидетельствуют об активации свертывающей системы. Повышение же уровней Д-димера и комплексов плазмин–антиплазмин свидетельствует, что при ЗГТ повышена не только коагуляционная активность, но также активизирован фибринолиз.

Таблица 1. Изменения в системе гемостаза, обусловленные ЗГТ и возрастом

Однако в некоторых исследованиях не обнаруживается увеличение уровней F1+2, ТАТ или Д-димера. В тех же случаях, когда обнаруживается активация коагуляционного каскада и фибринолиза, корреляция между уровнем повышения маркеров тромбинемии и фибринолиза отсутствует. Это свидетельствует о том, что активация фибринолиза на фоне ЗГТ не является ответом на повышение коагуляционной активности. Поскольку липопротеин (а) (Lpa) является независимым фактором риска атеросклероза и ИБС, его определение у женщин, получающих ЗГТ, также представляет большой интерес. Lpa обладает структурным сходством с плазминогеном и при повышенном уровне Lpa, конкурируя с плазминогеном, ингибирует фибринолитическую активность. У женщин в постменопаузе уровень Lpa обычно повышен, что может влиять на протромботическую тенденцию. По данным некоторых исследований, ЗГТ снижает уровень Lpa, что, возможно, отчасти объясняет снижение PAI-1 на фоне ЗГТ и активацию фибринолиза. ЗГТ обладает широким спектром биологических эффектов. Помимо указанных выше, на фоне ЗГТ отмечается снижение растворимого Е-селектина наряду с другим растворимым маркером воспаления, ICAM (молекулы межклеточной адгезии). Тем не менее, результаты клинического испытания РЕРI (Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions) и других исследований свидетельствуют о повышении уровня С-реактивного белка, что усложняет интерпретацию заявленных ранее противовоспалительных эффектов ЗГТ.

Рассуждая об антиатерогенных эффектах ЗГТ, нельзя обойти стороной вопрос о влиянии на уровень гомоцистеина. В последние годы гипергомоцистеинемия рассматривается как независимый фактор риска и атеросклероза, и ИБС, и вено-окклюзионных заболеваний, поэтому влияние ЗГТ на уровень гомоцистеина представляет большой интерес. Согласно имеющимся на сегодняшний день данным, ЗГТ снижает уровень гомоцистеина в плазме. Так, в двойном слепом рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании 390 здоровых женщин в постменопаузе, проведенном Walsh et al., после 8 мес терапии конъюгированными эстрогенами (0,625 мг/сут в сочетании с 2,5 мг/сут медроксипрогестерона ацетата) или применения селективного модулятора эстрогеновых рецепторов, ралоксифена отмечалось снижение уровня гомоцистеина (в среднем на 8% по сравнению с плацебо). Безусловно, это является положительным эффектом ЗГТ.

Одним из наиболее рано выявленных эффектов ЗГТ является нормализация липидного обмена, при этом отмечается повышение уровня липопротеидов высокой плотности, снижение ЛНП и повышение уровня триглицеридов.

Рис. 2. Протективные эффекты эстрогенов.

Таблица 2. Основные характеристики и результаты исследований HERS, NHS и WHI

Хотя ранее было отмечено кардиопротективное влияние ЗГТ вследствие благоприятного влияния на липидный профиль, функцию эндотелия (рис. 2) (благодаря некоторым противовоспалительным эффектам), последние данные (НЕRS и др.) демонстрируют, что в первый год ЗГТ не только повышен риск венозных тромбозов, но и наблюдается также незначительное повышение риска инфаркта миокарда. Учитывая вышеуказанное, вопрос об отдаленной эффективности ЗГТ для профилактики сердечно-сосудистых осложнений остается нерешенным и требует дополнительных исследований. В то же время риск тромботических осложнений повышен в 3,5–4 раза. Кроме того, исследования HERS и NHS (Nurses’ Health Study) показали, что положительный эффект ЗГТ в профилактике заболеваний коронарных сосудов в значительной степени зависит от функционального состояния эндотелия коронарных сосудов. В связи с этим при назначении ЗГТ следует учитывать возраст пациентки и соответственно оценивать степень повреждения коронарных артерий. В условиях “сохранного”, функционирующего эндотелия ЗГТ (как только эстрогенными препаратами, так и комбинированными) у здоровых женщин в постменопаузе значительно улучшает эндотелиальную функцию, вазодилататорный ответ, липидный профиль, в значительной степени тормозит экспрессию медиаторов воспаления и, возможно, снижает уровень гомоцистеина – важнейшего фактора атеросклероза и заболеваний коронарных сосудов. Пожилой возраст и атеросклеротическое повреждение сосудов сопровождаются снижением функциональной активности эндотелия (антитромботической) и, в частности, снижением количества эстрогеновых рецепторов, что, соответственно, значительно снижает потенциальный кардиопротективный и васкулопротективный эффекты ЗГТ. Таким образом, кардиопротективный и эндотелиопротективный эффекты ЗГТ в настоящее время все больше рассматриваются в связи с концепцией так называемого “здорового” эндотелия.

В связи с этим положительные эффекты ЗГТ отмечаются у относительно молодых женщин в постменопаузе без заболеваний коронарных сосудов или других коронарных факторов риска или инфаркта миокарда и/или тромбозов в анамнезе. Более высокий риск артериального тромбоэмболизма связан с такими сопутствующими факторами риска, как возраст, курение, диабет, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, гипергомоцистеинемия, мигрень и семейный анамнез артериальных тромбозов.

В этой связи следует отметить, что исследования HERS по вторичной профилактике артериальных заболеваний у 2500 женщин с заболеваниями коронарных сосудов с помощью ЗГТ в течение более чем 5 лет показали увеличение числа венозных тромбозов и отсутствие положительного эффекта в отношении артериальных заболеваний.

Также в большом плацебоконтролируемом исследовании WHI (Women’s Health Initiative) по первичной профилактике, в котором планировалось участие 30000 женщин, в первые 2 года отмечалось увеличение как частоты инфарктов миокарда, так и венозных тромбозов.

Результаты исследований HERS, NHS и WHI представлены в табл. 2. Окончание читайте в следующем номере журнала.

С началом пременопаузы в организме женщины начинает проявляться климактерическая симптоматика, связанная с дефицитным уровнем содержания эстрогена.

Особый дискомфорт причиняют такие проявления, как повышенная потливость, быстрый набор лишних килограммов, нарушение ритмичности биения сердца, ощущение сухости на слизистой поверхности влагалища, проявление недержания мочи. Ликвидировать все неприятные климактерические симптомы помогут гормональные препараты при климаксе.

Все гормональные препараты подразделяются на 2 основные группы:

1. Эстрогенсодержащие, назначаемые в основном после гистерэктомии (хирургического удаления матки).
2. Комбинированные средства, содержащие в своем составе прогестерон, обеспечивающий защиту эндометрия, а также эстроген.

Гормональные таблетки при климаксе являются эффективным способом избавления от тяжелых климактерических последствий. Основой лечения заместительной гормональной терапией является систематический прием гормонов, наблюдение у специалиста и периодическое обследование всего организма на выявление сопутствующих климактерическому периоду патологий.

Необходимо также перед приемом препаратов ГЗТ убедиться, что она подходит для организма, и нет никаких противопоказаний. Заместительная гормональная терапия при климаксе должна назначаться только квалифицированным специалистом.

Рассмотрим более подробно, зачем назначается гормональная терапия и ее положительные стороны.

Положительная сторона гормональной терапии

С наступлением климакса у женщин в организме начинаются инволюционные изменения, характеризующиеся угасанием гормонального фона, функциональности яичников, изменением структуры тканей в головном мозге, приводящие к снижению продуцирования прогестеронов, а после и эстрогенов, и появлению соответствующей симптоматики, проявляющейся в виде:

• Климактерического синдрома. В пременопаузе он возникает у 35% женского населения, у 39-42% у женщин с наступлением менопаузы, у 19-22% спустя 12 месяцев с начала менопаузы и у 3-5% спустя 4-5 лет после менопаузального периода.

Проявление климактерического синдрома связано с образованием приливов и внезапного ощущения жара, повышенной потливости, сменяющейся ознобом, психоэмоциональной неустойчивости, повышением артериального давления и его скачкообразным характером. Также учащением ритмичности биения сердца, появлением чувства онемения на кончиках пальцев рук, болевыми ощущениями в области сердца, нарушением сна и появлением бессонниц, депрессивным состоянием и другими сопутствующими симптомами.

• Расстройств со стороны мочеполовой системы женщины, проявляющихся в виде снижения либидо на фоне снижения содержания тестостерона, появления сухости на слизистых поверхностях в области влагалища, недержанием мочи, особенно во время резкого чихания, кашля или испуга. Также могут проявляться болезненные ощущения во время мочеиспускания.
• Дистрофического изменения кожных покровов и их придатков, сопровождающихся образованием диффузной алопеции, сухостью кожи, повышенной ломкостью ногтевых пластин, появлением более глубоких морщин.
• Нарушений метаболических процессов в организме: данный тип патологических изменений сопровождается проявляющимся снижением аппетита и одновременным увеличением массы подкожно-жировой прослойки. Также жидкость из организма начинает выводиться в замедленном темпе, что ведет к образованию пастозности в области лица и появлению отеков ног.
• Развития поздних проявлений, относящихся к образованию остеопороза, возникающего на фоне снижения уровня кальция в костной системе организма, а также гипертонии, ишемии, болезни Альцгеймера и других не менее серьезных патологий.

Следовательно, все климактерические изменения, протекающие в организме женщины, могут протекать с развитием тех или иных симптомов с различной степенью выраженности.

Гормонозаместительная терапия при климаксе является эффективным методом, способствующим предотвращению, устранению либо значительному уменьшению нарушений функциональности всех систем органов и снижению риска возникновения серьезных патологических процессов, образующихся на фоне гормональной недостаточности.

Главными принципами заместительной гормонотерапии являются:

1. Назначение препаратов, основной состав которых является аналогичным женским половым гормонам.
2. Прием малых доз, соответствующих уровню содержания эндогенных эстрадиолов, особенно в пролиферативной стадии.
3. Лечение различным сочетанием приема эстрогенов и прогестеронов, способствующее исключению возникновения гиперплазии эндометрия.
4. После гистерэктомии (хирургического удаления матки) возможность приема препаратов, содержащих только эстрогены.
5. Профилактический прием гормональных препаратов, направленный на исключение возникновения таких патологий, как остеопороз и ишемия сердца, должен составлять не менее 5 лет.

Основным действующим компонентом гормональных лекарственных средств являются эстрогены. При добавлении гестагенов осуществляется своеобразная профилактика гиперпластического процесса на слизистых оболочках матки и контроль ее состояния. Рассмотрим список наиболее эффективных гормональных препаратов.

Препараты ЗГТ

Прием ЗГТ при климаксе и препаратов нового поколения должен назначать только квалифицированный специалист.

Климонорм

Данное лекарство относится к группе антиклимактерических препаратов. В состав данного препарата входят два активных компонента – эстроген и гестаген, основное действие которых направлено на устранение климактерической симптоматики и профилактику возникновения раковой опухоли эндометрия и гиперплазии.

Уникальный состав препарата и соблюдение специальной схемы приема в комбинации дают шансы на восстановление менструального цикла у женщин, не проходивших процедуру гистерэктомии.

Содержащийся в Климонорме активный компонент эстрадиол полностью замещает в организме женщины недостаток природного эстрогена в период менопаузы. Это способствует устранению вегетативных и психологических проблем, возникающих в климактерическом периоде на фоне снижения тестостерона и сексуальной активности. При правильном приеме препарата можно достичь снижения скорости возникновения глубоких морщин, увеличения содержания коллагена в кожных покровах. Более того, препарат обеспечивает снижение уровня содержания холестерина в крови и риска возникновения патологий ЖКТ.

При незаконченном менструальном цикле и проявлении хоть редких менструальных выделений, лечение необходимо начинать с пятого дня после начала месячных. При развитии аменореи в начале менопаузального периода лечение может быть начато в любой период времени, при условии отсутствия беременности.

Одна упаковочка препарата рассчитана на 3-х недельный курс лечения. Для достижения желаемого результата необходимо принимать гормоны согласно предписанной схеме лечения. При приеме повышенных доз препарата могут возникнуть побочные реакции организма, проявляющиеся расстройством желудка, рвотой и кровотечениями, не связанными с менструальным циклом. Избавиться от симптоматики передозировки можно с помощью систематического лечения, назначенного лечащим врачом.

Фемостон

Заместительная гормонотерапия в период постменопаузы предусматривает прием данного двухфазного комбинированного лекарственного средства, если не имеется никаких противопоказаний у женщины. Два активных компонента, входящих в состав данного препарата – эстрадиол и прогестерон, оказывают аналогичное воздействие на организм, что и естественные женские половые гормоны.

В совокупности эстрадиол и прогестерон способствуют:

• Ликвидации вегетативной симптоматики;
• Устранению психоэмоциональных нарушений;
• Профилактике развития остеопороза, раковой опухоли в области матки и гиперплазии.

Таблетизированный препарат Фемостон необходимо принимать в один и тот же временной промежуток раз в сутки. Лечение должно проводиться согласно предписанной схеме. В первые две недели рекомендуется пить гормоны в таблетках белого цвета. Последующие две недели курсового лечения нужно принимать таблетки серого цвета.

Для женщин с преобладающим менструальным циклом лечение назначается с первого дня месячных. Для тех, у кого имеются нарушения в менструальном цикле, изначально назначается курсовое лечение при помощи препарата «Прогестаген», затем прием Фемостона, согласно специальной схеме лечения. Женщинам, у которых полностью отсутствует менструальный цикл препарат можно начинать принимать с любого момента.

Для получения необходимого результата женские гормоны в таблетках необходимо пить, строго соблюдая схему лечения, только так можно улучшить общее самочувствие и отсрочить наступающую старость.

Климадинон

Данный препарат относится к группе фитопрепаратов, содержащих в своем составе фитогормоны. Назначается для лечения климактерической симптоматики и устранения вегетососудистых нарушений, когда имеются явные противопоказания и нельзя принимать гормоны при менопаузе.

Схема лечения и продолжительность приема назначаются в зависимости от индивидуальных особенностей организма женщины.

Анжелик

Анжелик, как и Климонорм, – это препараты при климаксе у женщин, помогающие избавиться от неприятной симптоматики и улучшить общее самочувствие.

Препарат Анжелик применяется для:

• Нормализации общего самочувствия;
• Устранения неприятной симптоматики при приливах и сокращения частоты их возникновения;
• Профилактики остеопороза;
• Повышения уровня тестостерона, а, следовательно, и нормализации сексуальной активности.

Не принимать данное лекарственное средство при наличии следующих факторов:

• Наличие кровотечений из влагалища неясной этиологии;
• Развитие раковой опухоли в области молочных желез;
• При сахарном диабете, гипертонии и тромбозе вен.

Анжелик содержит в своем составе необходимые гормоны при менопаузе, являющиеся отличным решением улучшения самочувствия и восстановления гормонального дисбаланса, особенно для женщин старше 45-46 лет.

Климара

Это гормональный препарат, выпускаемый в форме пластыря, в составе которого находится эстрадиол в дозе 3,8 мг. Пластырь приклеивается на определенный участок кожи, после чего начинается высвобождение активного компонента и улучшение общего самочувствия женщины. Носить один пластырь рекомендуется не более недели. На последний день недели, необходимо заменить использованный пластырь новым, обязательно сменив место для его фиксации.

Под действием пластыря в организме повышается уровень тестостерона, что оказывает положительное влияние на психоэмоциональное состояние и повышение либидо. Особых противопоказаний к применению пластыря нет, но перед его применением необходимо проконсультироваться со специалистом.

Женские гормоны при климаксе под воздействием возрастных изменений и переходного периода уменьшаются, ухудшая состояние женщины. Поэтому необходимо использовать препараты ЗГТ, способные за небольшой промежуток времени избавить женщину от нарушений вегетативной системы, снижения уровня тестостерона и вытекающих отсюда последствий: изменений психоэмоционального состояния. Кроме всего прочего, гормональные препараты, в основном, хорошо усваиваются, и не имеют побочных реакций.

Для того, чтобы узнать что пить при климаксе, необходимо пройти полную диагностику состояния организма и проконсультироваться со специалистом.

Самопроизвольный прием гормональных препаратов может оказаться не только бесполезным для организма, но и опасным, влекущим за собой необратимые последствия. Поэтому принимать гормональные препараты нужно только по назначению врача.

Интересное и познавательное видео