Курареподобные средства препараты. Курареподобные средства. Миорелаксанты. Ганглиоблокаторы короткого действия
Лекарственные препараты, которые избирательно действуют на Н м – рецепторы.
По химической структуре представляют собой, как и ганглиоблокаторы, бисчетвертичные аммонийные соединения(применяют парентерально, чаще всего внутривенно). В анестезиологии применяют в качестве расслабляющих, как средства при наркозе.
Избирательность действия на Н м – рецепторы обусловлено химическим строением. У миорелаксантов между двумя атомами азота расположено 9 – 10 атомов углерода, а у ганглиоблокаторов 5 – 6.
По механизму действия выделяют две группы:
1.антидеполяризующие:
· тубокурарин
· панкуроний
· пипекуроний
· векуроний
· метиллектин(является исключением – третичное аммонийное соединение). Производное дельфиниума, применяется внутрь.
Механизм действия миорелаксантов антидеполяризующего типа действия.
Действуют подобно ганглиоблокаторам. Обладают аффинитетом, но не обладают внутренней активностью, экранируют Н м – рецепторы от действия ацетилхолина, то есть являются конкурентными блокаторами. Если уровень ацетилхолина повышен, то он способен вытеснять миорелаксанты.
Синергисты миорелаксантов антидеполяризующего типа действия:
· центральные миорелаксанты(транквилизаторы)
· наркозные средства(эфир, фторотан)
· антибиотики, вызывающие миорелаксирующее действие(аминогликозиды) – неомицин(нужно уменьшать дозу).
Антагонисты миорелаксантов антидеполяризующего типа действия:
· прозерин(декурарезирующее средство)
· галантамин (идет накопление ацетилхолина, который вытесняет миорелаксант). Используется для восстановления дыхания и тонуса мышц.
2.деполяризующие. Основной представитель - дитилин.
Механизм действия деполяризующих миорелаксантов.
Структура напоминает ацетилхолин. Дитилин своими атомами азота связывается с анионным центром Н м – рецептора, вызывает деполяризацию, натрий входит в клетку.
Но в отличие от ацетилхолина, который действует очень кратковременно, так как разрушается ацетилхолинэстеразой, дитилин вызывает стойкую деполяризацию, так как не разрушается ацетилхолинэстеразой, а разрушается псевдохолинэстеразой плазмы. Стойкая деполяризация приводит к расслаблению мышцы.
Время действия – 5 – 10 минут.
Синергисты деполяризующих миорелаксантов.
· Антихолинэстеразные средства(прозерин, галантамин)
Антагонистов нет, что опасно, так как возможно наличие идиосинкразии по псевдохолинэстеразе. Помощь при этом синдроме – введение цельной крови с эстеразой.
Классификация миорелаксантов по длительности действия:
1.короткого – 5 – 10 минут – дитилин
2.длительного – пипекуроний(80 – 100 минут), тубокурарин
3.среднего – 30 – 40 минут
Показания к применению.
Зависят от широты миопаралитического действия – это диапазон между дозой, вызывающей расслабление, и дозой, вызывающей остановку дыхания.
1.анестезиология. При операциях, когда нужно соблюдать отключение дыхания и переводить пациента на искусственное дыхание, используют миорелаксанты с узкой широтой действия(1:1.7) – тубокурарин, панкуроний, пипекуроний. Используется при операциях на сердце, щитовидной железе. Если у препарата высокая широта действия – дитилин(1:1000), т используют при репозиции костных обломков, выправлении вывиха(не требуется отключение дыхания).
2.лечение спастичности(повышенный тонус мышц – нарушения экстрапирамидной системы, болезнь Паркинсона). Используют миллектин.
3.купирование судорог, вызванных стрихнином(используется в качестве антидота).
Осложнения.
Обусловлены малой избирательностью действия.
· В отношении ССС минимальными побочными эффектами обладает пипекуроний, максимальными – тубокурарин(проявляется гипотонией, так как он в больших дозах блокирует ганглии Н н - рецепторы). Тубокурарин является либератором гистамина(вызывает его высвобождение, приводя к снижению артериального давления, бронхоспазму), поэтому используют противогистаминные средства. У панкурония наблюдается тахикардия из – за блока парасимпатических ганглиев.
· Дитилин. Перед тем как скелетная мышца расслабится, может наблюдаться фасцикуляция(хаотическое сокращение), что может приводить к микротравмам, вследствие чего имеют место послеоперационные боли. Во – вторых, может кратковременно повышаться артериальное давление, так как он возбуждает Н – рецепторы мозгового слоя надпочечников и усиливает выброс адреналина. В – третьих, аритмии(их механизм может быть связан с несколькими моментами: длительная деполяризация мышечных волокон приводит к гиперкалиемии; вторая причина – препарат способен усиливать выброс адреналина, а также может возбуждать М – рецепторы сердца). В – четвертых, идиосинкразия – вследствие дефицита псевдохолинэстеразы, что приводит к остановке дыхания и эффект пролонгируется до 4 – 5 часов.
1) средства недеполяризующего действия;
2) средства деполяризующего действия.
Кураре, специально обработанный сок южноамериканского растения, с давних пор использовался индейцами как стрельный яд, обездвиживающий животных. В середине прошлого столетия установили, что расслабление скелетной мускулатуры, вызванное кураре, реализуется за счет прекращения передачи возбуждения с двигательных нервов на скелетные мышцы.
Основное действующее вещество кураре - алкалоид d-тубокурарин. В настоящее время известно и много других курареподобных препаратов.
Показания к применению всех миорелаксантов:
Курареподобные препараты применяются при хирургических операциях для расслабления скелетной мускулатуры.
Для проведения ИВЛ во время операции
Вправление вывихов, репозиция костных отломков
Судороги
НЕДЕПОЛЯРИЗУЮЩИЕ МИОРЕЛАКСАНТЫ.
Тубокурарина хлорид, пипекурония бромид, панкурония бромид. Эти препараты при внутривенном введении вызывают быстрое расслабление скелетной мускулатуры, продолжающееся 30-60 мин. Сначала расслабляются мышцы головы и шеи, затем конечностей, голосовых связок, туловища и, в последнюю очередь (при больших дозах), дыхательные (межреберные и мышцы диафрагмы), что приводит к остановке дыхания. На центральную нервную систему они не действуют, так как плохо проходят гематоэнцефалический барьер.
Механизм действия
Антидеполяризующие миорелаксанты, связываясь с Н-холинорецептором, прикрывают (экранируют) его от воздействия синаптического ацетилхолина. В результате нервный импульс не вызовет деполяризации мембраны мышечного волокна (поэтому препараты называют недеполяризующими).
Эти соединения конкурируют (конкурентные миорелаксанты) с ацетилхолином за Н-холинорецепторы постсинаптической мембраны: при увеличении количества ацетилхолина в синапсе (например, при введении антихолинэстеразных средств) медиатор вытесняет миорелаксант из связи с мембраной и сам образует комплекс с рецептором, вызывая деполяризацию.
Антагонистами антидеполяризующих (конкурентных) миорелаксантов являются антихолинэстеразные средства (прозерин и др.), которые, ингибируя синаптическую холинэстеразу (фермент, разрушающий ацетилхолин), способствуют накоплению ацетилхолина. Они применяются при передозировке недеполяризующих миорелаксантов.
Показания к применению
При больших оперативных вмешательствах для длительного расслабления мускулатуры.
Кроме того, их используют для купирования судорог у больных тяжелой формой столбняка.
Недеполяризующие препараты могут вызывать побочный эффект - снижение артериального давления, блокируя Н-холинорецепторы ганглиев.
ДЕПОЛЯРИЗУЮЩИЙ МИОРЕЛАКСАНТ
суксаметония хлорид, йодид (дитилин ) широко применяется в медицинской практике.
Механизм действия
В силу большого структурного сходства с ацетилхолином не только связывает Н-холинорецептор скелетной мускулатуры (по аналогии с тубокурарином), но и возбуждает его, вызывая деполяризацию постсинаптической мембраны (подобно ацетилхолину). В отличие от ацетилхолина, мгновенно разрушаемого холинэстеразой, дитилин дает стойкую деполяризацию: после короткого (несколько секунд) сокращения, мышечное волокно расслабляется, а его Н-холинорецепторы теряют чувствительность к медиатору. Заканчивается действие дитилина через 5-10 мин, в течение которых он вымывается из синапса и гидролизуется псевдохолинэстеразой.
Естественно, антихолинэстеразные средства, способствуя накоплению ацетилхолина, удлиняют и усиливают действие деполяризующих миорелаксантов.
Применяется дитилин для кратковременной миорелаксации при интубации трахеи, вправлении вывихов, репозиции костей при переломах, проведении бронхоскопии и др.
Побочные эффекты:
1) мышечные послеоперационные боли. В начале деполяризации появляются мышечные фибриллярные сокращения, подергивания, они являются причиной послеоперационных мышечных болей;
2) повышение внутриглазного давления;
3) нарушение ритма сердечной деятельности. При передозировке дитилина переливают свежую (высокая активность псевдохолинэстеразы) кровь и корригируют электролитные нарушения. Применение миорелаксантов допустимо только при наличии условий для интубации трахеи и искусственной вентиляции легких.
АТРОПИН Solutio Atropini sulfatis 1% для в/в, в/м или п/к введения , таблетки, глазные капли (1%)
Применение: - спазмы кишечника и желче- и мочевыводящих путей, пилороспазм, брадиаритмии, для премедикации, отравление фосфоротравляющими средствами, при рентгенологических исследованиях ЖКТ,
Исследовании глазного дна (редко), для создания функционального покоя при воспалительных заболеваниях и травмах глаза , язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, бронхит с гиперпродукцией слизи.
Побочные действия: мидриаз, паралич аккомодации, тахикардия, атония кишечника и мочевого пузыря, головная боль, головокружение, утрата осязания.
Такое название получила группа лекарственных средств, которые вследствие угнетения нервно-мышечной передачи, подобно яду кураре, вызывают паралич скелетных мышц.Яд кураре представляет собой смесь алкалоидов, содержащихся в растениях семейств Strychnos и Chondrodendron.
В своем составе эти алкалоиды имеют четвертичную или третичную аммонийную группу. Основным представителем алкалоидов, содержащихся в кураре, является D-тубокурарин. Начало клинического использования кураре датируется 1932 г., когда высокоочищенные фракции кураре применили для купирования столбнячных судорог и лечения спастических расстройств, позднее им пользовались как вспомогательным медикаментом при шоковой терапии психических расстройств.
Впервые кураре как средство, вызывающее мышечную релаксацию при проведении общего наркоза, было использовано Г. Гриффитсом и Э. Джонсоном в 1942 г. С той поры хирургия стала основной областью применения периферических миорелаксантов в медицинской практике. Позднее в клиническую практику ввели диметилированное производное тубокурарина, которое по миорелаксирующим свойствам превосходило предшественник в 3 раза.
По механизму образования нервно-мышечного блока периферические миорелаксанты можно разделить на недеполяризующие средства (тубокурарин, атракурий, векуроний, мивакурий, панкуроний, пи- пекуроний, рокуроний, толпирезол, престонал) и деполяризующие средства (мыши > кролики > > кошки
антихолинэстеразных средств на блокаду
возбуждение
Однако избирательность по отношению к мышечным н-холиноре- цепторам у курареподобных средств не абсолютная, некоторые из них проявляют активность в отношении рецепторов ганглионарного типа, хотя и различаются по способности блокировать вегетативные ганглии. Тубокурарин вызывает небольшую блокаду ганглиев и хромаффинных клеток мозгового слоя надпочечников, что может вызывать снижение АД.
Аналогичным свойством обладают деполяризующие курареподоб- ные средства. Суксаметоний избирательно блокирует сердечную ветвь п. vagus, что может стать причиной развития синусовой тахикардии, аритмии и повышения АД. Панкуроний и пипекуроний в дозах, применяемых в клинике, эффектом на ганглии практически не обладают.
Некоторые курареподобные средства (тубокурарин, декаметоний) способны спровоцировать высвобождение гистамина из тучных клеток, что становится причиной гипотензии, бронхоспазма, гиперсекреции бронхиальных и слюнных желез. Гистамин высвобождается вследствие дегрануляции тучных клеток, поэтому наряду с гистамином из них выходит и гепарин, что приводит к снижению свертывания крови. Гистаминовысвобождающее действие курареподобных средств не связано с их н-холиноблокирующими свойствами, а обусловлено тем, что представители этой группы являются основаниями.
Повышение уровня гистамина и блокада вегетативных ганглиев рассматриваются в качестве основной причины побочных эффектов курареподобных средств. Но снижение АД при быстром введении этих препаратов может быть результатом релаксации мышц и, как следствие, ухудшения венозного оттока от них.
Более тяжелые осложнения могут возникнуть при использовании деполяризующих миорелаксантов. Стойкая деполяризация мембраны мышечной клетки приводит к выходу К + из нее и, как следствие, к повышению его концентрации в плазме. Это может иметь неблагоприятные последствия у больных с травмой, особенно при ожогах и ранениях, когда нарушена иннервация мышц. Денервация вызывает увеличение количества н-холинорецепторов в мышце (не только в области концевой пластинки), поэтому большие поверхности мембраны мышечного волокна становятся чувствительными к суксаметонию. Гиперкалиемия в свою очередь может вызвать желудочковые аритмии и даже остановку сердца.
Более того, если обычно действие суксаметония длится 5 мин (он быстро разрушается эстеразами крови), то у больных с дефицитом эстераз паралич мышц может существенно пролонгироваться. Причины дефицита этой группы ферментов различны: у новорожденных или больных с заболеваниями печени синтез эстераз недостаточно интенсивен, кроме того, их отсутствие может быть генетически детерминировано.
Введение суксаметония (иногда и других курареподобных средств) может спровоцировать развитие злокачественной гипертермии, что также обусловлено наследственными факторами - мутацией Са 2+ - каналов саркоплазматического ретикулума. Выход Са 2+ из депо вызывает сильный мышечный спазм и повышение температуры. Смертность от такой гипертермии достигает 65%. В этих случаях необходимо введение дантролена, предотвращающего выход Са 2+ из депо и тем самым способствующего релаксации мышц.
Антагонистами недеполяризующих средств являются антихоли- нэстеразные средства (неостигмин). Действие деполяризующих миорелаксантов можно остановить или уменьшить введением свежей ци- тратной крови, содержащей псевдохолинэстеразу, которая ускоряет их гидролиз.
Курареподобные средства всасываются из ЖКТ плохо, поэтому их обычно вводят внутривенно. Применяют их для достижения мышечной релаксации в анестезиологии при проведении операций, при бронхо-, ларинго- и эзофагоскопии, при отравлении судорожными ядами, для купирования острых судорог при столбняке и эпилепсии, а также в диагностических целях для дифференцировки мышечного спазма и нарушения функций костно-суставного аппарата.
Ниже приведены индивидуальные курареподобные средства, которые применяют в клинике.
Атракурия безилат (Atracurium besilate). Расслабление мускулатуры при хирургических вмешательствах, эндотрахеальной интубации, ИВЛ (как дополнение к общей анестезии).
Векурония бромид (Vecuronium bromide). Миорелаксация при проведении ИВЛ во время общей анестезии и интенсивной терапии (столбняк, острая дыхательная недостаточность).
Изоциурония бромид (Isociuronium bromide). Миорелаксация при проведении ИВЛ во время общей анестезии и интенсивной терапии (столбняк, острая дыхательная недостаточность).
Мивакурия хлорид (Mivacurium chloride). Расслабление скелетной мускулатуры во время общей анестезии для облегчения интубации трахеи и ИВЛ.
Панкурония бромид (Pancuronium bromide). Необходимость мио- релаксации при проведении различного рода оперативных вмешательств с использованием аппарата ИВЛ.
Пипекурония бромид (Pipecuronium bromide). Мышечная релаксация во время операции, проведение эндотрахеальной интубации.
Суксаметония хлорид (Suxamethonium chloride). Расслабление мышц при оперативных вмешательствах: вправление вывихов, репозиция костных отломков; электроимпульсная терапия.
Толперизон (Tolperisone). Состояния, сопровождающиеся гипертонусом скелетной мускулатуры на фоне органического неврологического поражения (повреждение пирамидных путей, рассеянный склероз, миелопатия, энцефаломиелит, мышечный спазм, мышечный гипертонус, мышечные контрактуры, спинальный автоматизм), экстрапирамидные расстройства (постэнцефалический и атеросклеротический паркинсонизм), эпилепсия, энцефалопатии сосудистого генеза, облитерирующие сосудистые заболевания (облитерирующий атеросклероз сосудов конечностей, облитерирующий эндартериит, системная склеродермия, облитерирующий тромбангиит, диабетическая ангиопатия, синдром Рейно), в том числе на фоне нарушения иннервации сосудов, посттромботические нарушения крово- и лимфообращения; в педиатрии - болезнь Литтля (детский спастический паралич).
Цисатракурия бесилат (Cisatracurium besilate). Поддержание расслабления скелетной мускулатуры и проведения интубации трахеи во время операций и ИВЛ в отделениях интенсивной терапии.
Мышечные волокна играют важную роль в функционировании человеческого организма. В медицинской практике часто возникает необходимость, когда нужно оказать воздействие на волокна мышц с дальнейшим их расслаблением.
Миорелаксанты выступают именно такими средствами, так как их непосредственное лекарственное действие направлено на то, что бы поперечная мускулатура, а также нейромышечная пульсация стала менее выражена и сбавила свой тонус.
Миорелаксанты как средство от боли
Открытие миорелаксантов позволило медицине шагнуть вперед в лечении серьезных болезней. По данным историй яд кураре из коры растения использовали американские индейцы при охоте на животных и птиц. Яд на конце стрелы вызывал остановку дыхания у животных.
После 1942 года фармакологический рынок и аптеки постепенно наполнились лекарствами, содержащими яд кураре, а потом и синтетические вещества.
На практике применение миорелаксантов позволяет использовать их в таких направлениях:
- При лечении неврологии, на фоне ярко выраженного тонуса скелетных мышц.
- , шее или грудном отделе позвоночника.
- Перед оперативным вмешательством, в том числе и в области брюшной полости.
- При необходимости провести электросудорожную терапию .
- При анестезии с сохранением естественного дыхания.
- При восстановлении после оперативного вмешательства на позвоночнике , после травм, при развитии межпозвонковой грыжи.
Как действуют миорелаксанты?
Осложнения и побочные эффекты
Назначение миорелаксантов позволит забыть о боли в пояснице, однако необходимо быть ознакомленным о проявлении негативных моментов и побочных эффектов:
- Понижение концентрации внимания.
- Понижение артериального давления.
- Нервозность.
- Недержание мочи.
- Появление судороги и аллергической сыпи.
- Расстройства системы ЖКТ.
Если есть хоть одно проявление из вышеперечисленного, то можно говорить о передозировке препаратом, особенно из группы антидеполяризующих.
Даже препараты последнего поколения имеют побочные эффекты и осложнения. Меры купирования проявления тревожных симптомов должны начинаться с полного прекращения приема, а также незамедлительного консультирования с врачом. Терапия отравления и передозировки начинается с введения раствора Прозерина.
Передозировка
При обычной передозировке каким-либо из препаратов-миорелаксантов необходимо произвести искусственное дыхание до его восстановления. Помимо этого, в вену очень острожно вводят антидот – Физостигмин, Салицилат, Нео Эзерин . Все это делается с четким контролем артериального давления.
В дальнейшем необходимо произвести инфузию плазмозамещающих растворов, кислородного дыхания. Необходима симптоматическая терапия, которая направлена на восстановление сердечно-сосудистой недостаточности.
Миорелаксанты без рецептов
Как правило, эти препараты относятся к так называемому списку А – то есть для их приобретения необходим рецепт. Однако без рецепта можно приобрести безрецептурные препараты — Мидокалм, Сирдалуд, Тизалуд.
Заключение
Независимо от того, какое заболевание настигает человека, обойтись без должно лечения невозможно. В роли спасательного круга от возникновения болей выступают соответствующие препараты – миорелаксанты. Они позволяют организму получить необходимые вещества, которые благотворно влияют на мышечную ткань, тем самым купируя болевой синдром.
Курареподобные препараты применяются при хирургических операциях для расслабления скелетной мускулатуры.
Кураре, специально обработанный сок южноамериканского растения, с давних пор использовался индейцами как стрельный яд, обездвиживающий животных. В середине прошлого столетия установили, что расслабление скелетной мускулатуры, вызванное кураре, реализуется за счет прекращения передачи возбуждения с двигательных нервов на скелетные мышцы.
Основное действующее вещество кураре - алкалоид d-тубокурарин. В настоящее время известно и много других курареподобных препаратов. Механизм действия этих средств заключается в образовании комплекса с Н-холинорецепторным участком мембраны мышечного волокна (постсинаптическая мембрана). В зависимости от функциональных свойств образовавшегося комплекса миорелаксанты делятся на группы:
1) средства антидеполяризующего (недеполяризующего) действия;
2) средства деполяризующего действия.
Деполяризующий миорелаксант суксаметония хлорид (дитилин ) широко применяется в медицинской практике, является дихолиновым эфиром янтарной кислоты (сукцинилхолин) и в силу большого структурного сходства с ацетилхолином не только связывает Н-холинорецептор скелетной мускулатуры (по аналогии с тубокурарином), но и возбуждает его, вызывая деполяризацию постсинаптической мембраны (подобно ацетилхолину). В отличие от ацетилхолина, мгновенно разрушаемого холинэстеразой, дитилин дает стойкую деполяризацию: после короткого (несколько секунд) сокращения, мышечное волокно расслабляется, а его Н-холинорецепторы теряют чувствительность к медиатору. Заканчивается действие дитилина через 5-10 мин, в течение которых он вымывается из синапса и гидролизуется псевдохолинэстеразой.
Естественно, антихолинэстеразные средства, способствуя накоплению ацетилхолина, удлиняют и усиливают действие деполяризующих миорелаксантов.
Применяется дитилин для кратковременной миорелаксации при интубации трахеи, вправлении вывихов, репозиции костей при переломах, проведении бронхоскопии и др. Осложнения:
1) мышечные послеоперационные боли. В начале деполяризации появляются мышечные фибриллярные сокращения, подергивания, они являются причиной послеоперационных мышечных болей;
2) повышение внутриглазного давления;
3) нарушение ритма сердечной деятельности. При передозировке дитилина переливают свежую (высокая активность псевдохолинэстеразы) кровь и корригируют электролитные нарушения. Применение миорелаксантов допустимо только при наличии условий для интубации трахеи и искусственной вентиляции легких.