Диастолические шумы сердца. Диастолический шум - шумы сердца
1. Определение. Одним из частых, в ряде случаев весьма серьезных симптомов поражения сердца являются сердечные шумы. В то же время они могут выслушиваться у практически здоровых людей. Сердечными шумами называют звуковые явления, возникающие в связи с деятельностью сердца, более продолжительные, чем тоны, и представляющие собой неправильные апериодические колебания различной частоты и громкости. Шумы обычно продолжительнее тонов, часто образованы колебаниями более высокой частоты, достигающей порядка 400-1000 Гц.
2. Анализ шума.
· фаза возникновения: систола, диастола, систоло-диастолический промежуток.
· эпицентр шума
· характер шума (изгнания, регургитации)
· интенсивность и тембр
· проведение
· состояние тонов сердца (усиление, ослабление, акценты, раздвоение 3 и 4 тонов).
· дополнительные звуки: звук открытия митрального клапана, внутри систолический щелчок
· оценка ритма
3. Дополнительные методы диагностики при шумах сердца.
· ЭКГ, ФКГ, сфигмография
· ЭхоКГ с доплерографией
· рентгенография грудной клетки, в том числе с контрастированием пищевода
· ангиокардиография, зондирование полостей сердца
4. Основные шумы сердца
· систолический шум изгнания
· органический систолический шум изгнания при стенозе устья аорты
· неорганический систолический шум изгнания при стенозе устья аорты
· систолический шум изгнания при коарктации аорты
· систолический шум изгнания при аневризмах крупных сосудов
· систолический шум изгнания при стенозе устья легочной артерии
· систолический шум изгнания при стенозах артерий
· систолический шум регургитации
· органический систолический шум регургитации при митральной недостаточности
· систолический шум регургитации при относительной митральной недостаточности
· систолический шум регургитации при синдроме пролабирования митрального клапана
· систолический шум регургитации при трикуспидальной недостаточности
· Диастолический шум изгнания
· диастолический шум митрального стеноза
· диастолический шум "ложного" митрального стеноза
· диастолический шум при трикуспидальном стенозе
· диастолический шум "ложного трикуспидального стеноза
· Диастолический шум регургитации
· диастолический шум при аортальной недостаточности
· диастолический шум при недостаточности пульмонального клапана
· Систолодиастолические шумы
· систолодиастолический шум при открытом артериальном протоке
· систолодиастолический шум при артериовенозной аневризме легких
· систолодиастолический шум при коарктации аорты
· Шумы сердца, не связанные с поражением клапанного аппарата сердца и сосудов (экстракардиальные шумы)
· шум трения перикарда
· кардиопульмональные шумы
· плеврально-перикардиальные шумы
· сосудистые шумы:
· артериальные шумы
· венозные шумы
· Акцидентальные шумы
· Функциональные шумы
Механизм образования шумов. Кровь внутри сердца и сосудов обычно перемещается ламинарно, т. е. каждая ее частица проходит в определенный промежуток времени равные и параллельные пути. Поэтому она движется бесшумно. Шумы появляются в тех случаях, когда ламинарное движение крови сменяется турбулентным. Образующиеся при этом завихрения создают колебательные движения, воспринимаемые нами как шумы.
Турбулентное движение возникает в следующих четырех случаях:
1) когда кровь протекает сквозь узкое отверстие;
2) когда встречаются два разнонаправленных потока крови;
3) при ускорении тока крови;
4) при снижении вязкости крови.
Первые два механизма встречаются при врожденных и приобретенных пороках сердца, вторые два - при неизмененном сердце-в связи с тахикардией после физической нагрузки, при лихорадке, гипертиреозе, малокровии.
Шумы органической природы, т. е. связанные с анатомическими изменениями в сердце, делят на: 1) шумы изгнания, 2) шумы наполнения, 3) шумы обратного тока (регургитации).
Шумы изгнания возникают в случаях, когда кровь с силой выталкивается сквозь узкое отверстие. Так бывает при стенозе устья аорты или легочной артерии в систоле, при стенозах левого и правого предсердно-желудочковых отверстий в последнюю часть диастолы. Шумы изгнания обычно наиболее громкие и нередко не только выслушиваются, но и пальпируются.
Шумы наполнения обычно небольшой громкости. Они возникают в связи с завихрениями тока крови при перемещении ее из более узкого участка в более широкий. Силы, перемещающие кровь, при этом небольшие, гораздо слабее, чем при шумах изгнания. Эти шумы быстро ослабевают, так как разность давлений при перемещении крови выравнивается, скорость движения крови, сначала быстрая, приближается к нулю.
Шумы обратного тока (регургитации) возникают при недостаточности клапанов. При этом встречаются два тока крови-один нормальный, другой патологический, обратный, которого не было бы, если бы клапан не был поврежден. Встреча двух токов крови знаменуется завихрениями и появлением звуковых волн. По своей громкости эти шумы занимают промежуточное положение между шумами изгнания и шумами наполнения. Их определяют при недостаточности левого и правого предсердно-желудочковых клапанов и клапана аорты. Они возникают и при относительной недостаточности этих клапанов.
Большое значение для диагностики имеет фаза , в которой выслушивается шум. Систолические шумы возникают одновременно или сразу же за I тоном и занимают всю или часть систолической паузы. Если между I тоном и шумом не слышно «зазора», то шум называется безынтервальным. Если между I тоном и шумом улавливается светлый промежуток, то такой шум называется интервальным. Шумы изгнания обычно интервальные, шумы обратного тока на створчатых клапанах - безынтервальные. Систола мысленно делится на 3 сегмента - протосистолу, мезосистолу и телесистолу. Шумы обратного тока обычно протосистолические, шумы изгнания преимущественно мезосистолические, так как скорость изгнания становится максимальной не сразу, а после достижения апогея вновь ослабевает. Телесистолические шумы - явление редкое, они возникают при пролабировании створок клапана.
Если шум занимает всю систолу, включая оба тона, то он называется пансистолическим, если же шум не включает тонов - голосистолическим. Диастола мысленно делится также на 3 части-протодиастолу, мезодиастолу и пресистолу. Если протодиастолический шум возникает одновременно со II тоном, то он называется безынтервальным протодиастолическим. Такие шумы чаще всего выслушиваются при недостаточности полулунных клапанов аорты и легочной артерии.
Если между II тоном и протодиастолическим шумом улавливается свободный промежуток, то шум именуется интервальным протодиастолическим. Такие звуковые явления характерны для сужения предсердно-желудочковых отверстий. Мезодиастолические шумы так же, как интервальные протодиастолические, наблюдаются при стенозах левого и правого предсердно-желудочковых отверстий. Пресистолические шумы обычно связаны с изгнанием крови из предсердий в желудочки во время активного сокращения предсердий при стенозах предсердно-желудочковых отверстий.
Шумы могут быть голодиастолические и пандиастолические, т. е. охватывать всю диастолу, включая (или исключая) тоны сердца. Наконец, некоторые пороки характеризуются шумами, охватывающими и систолу, и диастолу. Такие шумы называются непрерывными, или систоло-диастолическими. Они встречаются при артериовенозных фистулах (например, при незаращении артериального протока).
Эпицентром называется место, где шум является наиболее громким. Обычно эпицентр шума совпадает с местом выслушивания клапана, на котором шум возникает, иногда же эпицентр смещается по току крови. Так, эпицентром шума при аортальном стенозе является обычно II межреберье справа от грудины, шум же недостаточности аортального клапана лучше выслушивается в точке Боткина-Эрба ниже и левее места образования шума.
Как правило, шумы изгнания лучше всего выслушиваются в той точке, где они образуются, эпицентры же шумов обратного тока смещены. Определение эпицентра шума - важный признак в дифференциальной диагностике шумов. Это также одна из характерных черт органических шумов; функциональные шумы могут вообще не иметь эпицентра, в равной мере выслушиваться в любой точке сердечной тупости.
Важнейшей характеристикой шумов, необходимой для их дифференциальной диагностики, является проведение . Выяснено, что шум «относит» в сторону движения струи крови, благодаря чему его можно выслушать не только в точке наилучшей аускультации данного клапана, но и на известном расстоянии от него, даже (и это весьма существенно) вне сердечной тупости. Звуковые волны особенно хорошо проводятся по плотным тканям - костной ткани ребер и других частей скелета. Характер проведения шума - подчиняется определенным правилам:
а) шум выслушивается по обе стороны от сужения;
б) шум лучше всего проводится по направлению тока крови;
в) шум также проводится лучше над более широкой частью трубки.
Благодаря указанным закономерностям шумы, возникающие при недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана, проводятся в подмышечную область, до средней или даже задней подмышечной линии, иногда под лопатку. Систолический шум при недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана может быть проведен и вверх, в точки Наунина и Боткина-Эрба.
Шумы, возникающие на трехстворчатом клапане, могут проводиться на правую половину грудной клетки, но отдаленное проведение их наблюдается редко. В подмышечную область они никогда не проводятся, что позволяет отличать иногда очень сходные звуковые феномены пороков левого и правого предсердно-желудочковых клапанов.
Систолический шум при аортальном стенозе проводится в правую подключичную область, иногда в яремную ямку, очень часто на сосуды шеи. Аналогичный шум при сужении ствола легочной артерии проводится в левую подключичную впадину.
Шум при недостаточности аортального клапана, следуя току крови, проводится в точку Боткина-Эрба, где он нередко громче, чем в аортальной точке. Иногда его можно уловить на верхушке и даже в подмышечной области.
Очень велика область проведения систолического шума при незаращении межжелудочковой перегородки - почти вся грудная клетка. Обычно по мере удаления от места своего возникновения громкость шума постепенно угасает. Если при перемещении капсулы фонендоскопа шум вновь усиливается, то это выслушивается уже другой шум. Громкость шума зависит от многочисленных внутрисердечных и внесердечных причин. Кроме истинной громкости шума, понятие громкости зависит от субъективных обстоятельств, остроты слуха, качества фонендоскопа и пр. В основном закономерности здесь такие: шумы изгнания, как правило, громче шумов обратного тока и шумов наполнения. При наступлении сердечной недостаточности шумы ослабевают. Органические шумы чаще всего громче, чем функциональные. Все факторы, влияющие на громкость тонов и отнесенные к группе экстракардиальных (толщина грудной клетки, выпот в перикарде, эмфизема легких), оказывают влияние и на громкость сердечных шумов. Издавна врачи различали шумы нарастающие (кресчендо) и убывающие (декресчендо).
В противоположность представлению о форме шума понятие тембра шума - чисто аускультативное. Оно зависит от частотной характеристики звуковых колебаний, составляющих шум, и от входящих в него обертонов. О диагностическом значении тембра шумов можно встретить противоположные точки зрения, вплоть до полного отрицания ценности этого признака.
Критерии описания тембрашумов-чисто субъективны. Часто встречаются эпитеты-дующий, скребущий, грубый, мягкий. Опытный врач «узнает» по характерной тембровой окраске те или иные пороки (хотя этот признак не самодавлеющий). При стенозе устья аорты выслушивается протяжный, грубый, пилящий систолический шум. Диастолический шум стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия низкого тембра, рокочущий («на букву ы...»), значительно отличается от нежного, дующего, как дыхание, шума недостаточности аортального клапана. Весьма характерен низкого тембра шум недостаточности правого предсердно-желудочкового клапана, напоминающий жужжащие хрипы в легких. Особый «жужжащий» тембр часто имеет систоло-диастолический шум при незаращении артериального протока.
Считается, что если в разных точках определяется два шума разного тембра, то механизмы их возникновения различны.
Изредка шумы, благодаря значительному удельному весу в их составе правильных синусоидальных колебаний, приобретают музыкальный характер, как от вибрации струны. Музыкальными мы называем те сердечные шумы, которые образованы преимущественно правильными синусоидальными колебаниями. Такие шумы могут быть органическими, функциональными или акцидентальными, приходиться на систолу, диастолу или на обе фазы. Они могут образовываться колебаниями разной частоты (низкочастотные музыкальные шумы -- (150-100 гц и менее и высокочастотные музыкальные шумы - 300-500 гц и более). Последние отличаются уже при выслушивании свистящим или пищащим характером. Причины «музыкального» тембра многочисленны и не всегда достаточно ясны (Причиной таких шумов могут быть как несущественные изменения строения клапанов сердца, расположения хордальных нитей по отношению к струе крови, так и серьезные патологические процессы в сердце - перфорация клапанов, разрыв хордальных нитей и др.). Важную роль играют явления резонанса в месте возникновения звука и в окружающих органах.
Правильная оценка шумов иногда представляется невозможной при обычной аускультации. Предложен ряд приемов, которые используются в неясных случаях. Обычно все шумы лучше выслушиваются в положении лежа на спине. Шум недостаточности аортального клапана нередко легко выслушать в положении стоя, а митральные шумы иногда выявляются только в положении лежа на левом боку.
Известен прием Куковерова-Сиротинина: в положении стоя, при отведении головы назад и подъеме рук вверх систолический шум при аортальном стенозе, аортите и атеросклерозе аорты становится громче, акцент II тона над аортой усиливается. Протодиастолический шум при недостаточности аортального клапана приходится иногда выслушивать при резком наклоне туловища вперед. При нечетких результатах приема Куковерова-Сиротинина можно дополнять исследование приемом Ф. А. Удинцова: наклоном туловища вперед.
Важно исследовать особенности изменений шумов в различные фазы дыхания. Обычно выслушивание наиболее удобно осуществлять во время выдоха. Во время выдоха приток крови к левому желудочку несколько возрастает и все феномены, возникающие в левой половине сердца, усиливаются. Во время же вдоха объем крови в правой половине увеличивается в связи с действием присасывающей силы грудной клетки. Поэтому все звуковые явления на вдохе усиливаются над клапанами правой половины сердца и ослабевают над левой половиной сердца.
Физическая нагрузка вызывает тахикардию, но вместе с чем увеличивает скорость кровотока, в связи с чем выслушивание сердца после небольших физических нагрузок нередко дает дополнительную информацию. Обычно усиливаются все тоны и шумы самого различного генеза.
Все шумы по своему клиническому значению делятся на 4 группы:
1) шумы органические,
2) шумы органофункциональные,
3) шумы функциональные,
4) акцидентальные шумы.
Органические шумы обусловлены врожденной или приобретенной деформацией сердечных клапанов по типу недостаточности клапанов или стеноза отверстия, а также аномалиями развития в виде шунтов между правыми и левыми отделами сердца.
Органо-функциональные шумы возникают при отсутствии патологических процессов на клапанах, вследствие расширения полостей при поражениях мышцы сердца - воспалительной, склеротической или дистрофической природы. При этом возникает расширение клапанного кольца и нормальные клапаны неспособны закрыть отверстие при их смыкании. В таких случаях говорят об относительной недостаточности клапана. Емкость полости при ее расширении может увеличиваться настолько, что нормальное отверстие оказывается слишком узким, чтобы пропустить всю скопившуюся в полости кровь во время систолы соответствующего отдела сердца, В таких случаях речь идет об относительном стенозе отверстия без явных анатомических признаков его сужения. Звуковая картина органических и относительных пороков очень близка и различить их возможно только на основании всей совокупности клинических признаков заболевания. Иногда органо-функциональные шумы появляются при ослаблении сердечной мышцы и исчезают или ослабевают при восстановлении ее функции.
Функциональные шумы (ФШ ) возникают в интактном сердце вследствие ускорения кровотока, снижения вязкости крови при анемиях, изменении тонуса сосочковых мышц и по ряду других еще не выясненных причин. У большинства здоровых людей и, в частности, у большинства юношей выслушиваются функциональные систолические шумы над верхушкой и легочной артерией. Отличие функциональных шумов от органических и органо-функциональных является одной из важнейших задач при аускультации. Функциональные шумы обычно негромкие. В большинстве случаев выслушиваются в области мезокарда, не имеют четкого эпицентра. Они не проводятся за пределы сердечной тупости. Функциональные систолические шумы над верхушкой чаще всего интервальные прото-или мезосистолические.
Используются и косвенные аускультативные симптомы: отсутствие ослабления или необычного усиления I тона, отсутствие акцента II тона над легочной артерией и аортой свидетельствует о функциональном характере шума. Нельзя пренебрегать и другими, неаускультативными симптомами: нормальные пальпаторные данные, отсутствие смещения границ сердца также указывают на функциональный характер шумов.
Дополнительные пробы - с изменением положения тела, с физической нагрузкой - не имеют существенного значения для отличия органических и органо-функциональных шумов от функциональных. У 85 % детей и подростков выслушиваются функциональные шумы. В этом возрасте характерны нормальная трехчленная мелодия, мягкий систолический шум над верхушкой, не проводящийся в подмышечную область, и нередко локальный дующий шум в области проекции легочной артерии. По мере роста и возмужания этот шум исчезает.
ФШ при различных заболеваниях.
Это шумы у больных с определёнными заболеваниями, в том числе и сердца, но неизмененными клапанами; возникают у больных с относительной недостаточностью клапанов или относительным стенозом отверстий, при изменениях кровотока и реологических свойств крови.
Чаще всего развивается относительная недостаточность митрального клапана, причиной которой являются паталогические состояния, протекающие с дилятацией и гипертрофией левого желудочка, что приводит к расширению фиброзного кольца левого атриовентрикулярного отверстия и неполному смыканию створок клапанов во время систолы. Это бывает при миокардитах, дилятационной кардиомипатии, артериальной гипертензии любого генеза, аортальных пороках сердца. Выслушивается систолический шум с эпицентром на верхушке, чаще всего дующий, не очень громкий, как правило, не «музыкальный». Дифференциальный диагноз с органической недостаточностью основывается на анализе клиники заболевания (отсутствие признаков ревматического процесса, бактериального эндокардита), данных эхокардиографии. Часто функциональный систололический шум выслушивается на аорте при атеросклерозе. Этот шум более слабый, чем при органическом стенозе, иногда для его выявления необходимо применять дополнительные приёмы (шум появляется или усиливается при поднятых руках - симптом Куковерова-Сиротинина), шум практически не проводится на сосуды шеи.
Причинами систолического функционального шума может быть ускорение скорости кровотока и уменьшение вязкости крови. Это часто наблюдается у больных анемиями,тиретоксикозом, иногда при лихорадке. Систолический шум данного генеза может выслушиваться во многих точках, он обычно нежный, дующий, на ФКГ занимает только часть систолы. По мере улучшения состояния больного, уменьшения скорости кровотока шум ослабевает и может исчезнуть совсем. Диастолические функциональные шумы встречаются очень редко. Шум Грехема-Стила выслушивается у больных с выраженной легочной гипертензией при митральном стенозе и обусловлен относительной недостаточностью клапанов легочной артерии. На верхушке у больных аортальной недостаточностью иногда выслушивается диастолический функциональный шум Флинта. Он возникает вследствие относительного стеноза митрального отверстия, когда одна из створок как бы «прикрывает» его под воздействием струи регургитации крови из аорты. Шум Флинта протодиастолический, очень нежный, не сочетается с другими признаками митрального стеноза, его не удаётся зарегистрировать на ФКГ (см. таб.1 «Приложения»).
«Невинные» ФШ у практически здоровых людей.
"Невинные" функциональные шумы всегда систолические, выслушиваются чаще на верхушке и лёгочной артерии. Механизм их полностью неясен, поскольку они выявляются у практически здоровых лиц, в последние годы на основании данных эхокардиографии их связывают с дисфункцией хордальных нитей. Чтобы отнести шум к "невинным", надо убедиться в наличии интактного, здорового сердца. Границы сердца не изменены, тоны ясные. Инструментальные исследования, как правило, не выявляют выраженной патологии, хотя некоторые гемодинамические сдвиги могут быть (гиперкинетический тип гемодинамики). Шум обычно очень короткий, негромкий, лучше выслушивается в положении лёжа на спине, в вертикальном положении исчезает. В отличие от органических и функциональных мышечных шумов "невинный"шум после нагрузки может исчезнуть, а через некоторое время вновь появиться. В большинстве случаев обычное клиническое исследование позволяет отнести шум к "невинным". Однако в ситуациях, требующих экспертной оценки (призыв в армию, допуск к определённым видам работ) необходимо дополнительное обследование.
Акцидентальные шумы могут быть определены только негативно. Сюда относятся шумы, которые не укладываются в две первые группы. Место и механизм их возникновения не могут быть уверенно выявлены в каждом отдельном случае. Большая часть систолических акцидентальных шумов может быть уподоблена шумам вытекания из труб (Bondi) и отнесена на счет образования завихрений, вследствие непостоянства условий вытекания крови из желудочков, которое имеется уже в норме. Однако не все акцидентальные звуковые феномены могут быть связаны с систолическим током крови из желудочков. Должна быть рассмотрена также возможность возникновения шума в самих желудочках.
В диастоле также иногда обнаруживаются неорганические шумы, которые, впрочем, часто могут быть связаны с функциональным стенозом предсердно-желудочковых отверстий или с функциональной недостаточностью полулунных клапанов и, согласно приведенному выше определению, должны быть отнесены к функциональным. Если же механизм шума остается неясным, то следует говорить об акцидентальном диастолическом шуме. Хотя диастолические акцидентальные шумы (в противоположность систолическим) встречаются относительно редко, все же нельзя признать справедливым утверждение, согласно которому диастолический шум всегда свидетельствует об органическом поражении клапанов. Это утверждение подчеркивалось в прошлом и сохранилось в некоторых учебниках до сегодняшнего дня.
С прогрессом наших знаний о механизме возникновения шумов группа акцидентальных шумов будет вес более уменьшаться. Причины всех акцидентальных шумов мы все же никогда не обнаружим, так как, скорее всего одной единственной причины не существует ввиду того, что большое число самых различных изменений кровообращения может вызвать возникновение шумов. Spitzbarth , в частности, недавно показал это на основе исследования периферического кровообращения. При этом оказалось, что акцидентальный шум обнаруживался у всех лиц с относительно большим ударным объемом и широким периферическим руслом, т. е. низким периферическим сопротивлением. В качестве показателей такого состояния гемодинамики рассматривались крутая анакрота, короткое плато и высокое положение инцизуры каротидной сфигмограммы.
У детей акцидентальные систолические шумы являются обязательными. При надлежащей технике регистрации слабый систолический шум обнаруживается и у большинства взрослых. Механизм возникновения систолического шума, как у нормальных клапанов, так и у пораженных одинаков, между этими шумами имеется лишь количественная разница.
Из сказанного следует, что надежные аускультативные и фонокардиографические признаки акцидентальных систолических шумов отсутствуют. Место наилучшего восприятия этих шумов располагается на уровне второго четвертого межреберий у левого края грудины, но некоторые из нихлучше всего слышны у верхушки. Акцидентальные шумы обычно слабее органических и хуже проводятся. Но, как известно, сама по себе интенсивность шума не может служить решающим признаком, позволяющим считать шум
акцидентальным или органическим. Приблизительно в двух случаях из трех шум значительно слабее, когда больной сидит или стоит, но могут быть и обратные взаимоотношения или же интенсивность шума вообще не зависит от положения тела. После физической нагрузки или вдыхания амилнитрита интенсивность акцидентального систолического шума в большинстве случаев возрастает, при пробе Вальсальвы и при экстрасистолах - уменьшается.
Если мы рассмотрим шумы сердца с позиции фонокардиографии, то обратим внимание на следующие их формы (рис. 1 «Приложения»).
Следует учесть, что определение шумов «crescendo» и «decrescendo» является упрощенным, так как каждый шум сердца, строго говоря, должен иметь период усиления и период ослабления. По отношению к общей продолжительности шума эти периоды могут быть, однако, очень короткими и при определении характера шума ими пренебрегают. В некоторых случаях тоны сердца наслаиваются на начало и конец шума, которые при этом неразличимы ни на фонокардиограмме, ни при выслушивании. Кроме того, эти характеристики зависят от различных факторов (см. таб.2 «Приложения»).
Внесердечные (экстракардиальные) шумы: Воспринимаемые над сердцем шумы, естественно, связывают с происходящими в нем гемодинамическими процессами. Следует, однако, учитывать, что над сердцем и близлежащими органами могут обнаруживаться экстракардиальные звуковые колебания, синхронные сердечному циклу и поэтому схожие с истинными сердечными шумами. В плане дифференциальной диагностики очень важно уметь их различать. Разумеемся, шумы в сосудах, лежащих вблизи сердца, как, например, в открытом артериальном протоке, также являются, строго говоря, экстракардиальными. Но обычно экстракардиальными называю лишь те шумы, которые не связаны с движением крови. Таким образом, эти шумы возникают в связи с сердечной деятельностью, однако, не в самом сердце, а в органах,его окружающих: в прилегающей плевре, в легких, в перикарде. Они появляются при сухом фибринозном перикардите: листочки перикарда вследствие наложения фибрина теряют гладкость и при взаимном смещении их возникают звуки различной громкости и продолжительности. Обычно шум трения перикарда выслушивается в пределах абсолютной сердечной тупости. По своему тембру шум трения перикарда напоминает скрип кожи или хруст снега. Он может быть очень тихим и нежным. Самая характерная черта шума трения перикарда - его неполное совпадение с сердечной мелодией, он бывает и в систоле, и в диастоле, от цикла к циклу время его выслушивания меняется. Шум трения приходится преимущественно на начало систолы и начало диастолы, иногда - на пресистолу. Перикардитический пресистолический шум отличается от пресистолического шума митрального стеноза относительно ранним началом и тем, что он чаще заканчиваемся перед I тоном, в том числе и в тех случаях, когда предсердно-желудочковое проведение не замедлено. Выше уже упоминалось о более высокочастотном составе шума трения. Место наилучшего восприятия может быть различным, меняясь иногда у одного и того же больного ото дня ко дню. Переход шума трения перикарда с систолы в диастолу или наоборот является доказательством того, что речь идет не об обычном эндокардиальном шуме. В то время как шум трения перикарда предедставляет собой редкое явление, экстракардиальные систолические шумы встречаются весьма часто и важны, так как они дают основание для ошибочной диагностики сердечных пороков.
Трение листков перикарда друг о друга или трение перикарда о плевру не связано с изменениями давления внутри сердца и обусловленной этим «игрой» клапанов. Как отчетливо показывают кимографические исследования, сердце в критической точке между сокращением и расслаблением не находится в полном покое, а продолжает маятникообразные и вращательные движения. Оно смещается также вследствие дыхания. Интенсивность шума трения перикарда большей частью зависит от фаз дыхания: в одних случаях шум интенсивнее на вдохе, в других - на выдохе. Надежным признаком является внезапное увеличение или уменьшение амплитуды, т. е. весьма выраженное непостоянство шума. При этом в отдельных циклах местоположение максимума и минимума шума может быть совершенно различным. В некоторых случаях шум интенсивнее, когда больной лежит, в других, напротив, когда он сидит.
Остаточные явления шума трения перикарда, сохраняющиеся иногда в течение всей жизни, проявляются грубым поздним систолическим шумом с систолическим щелчком или без него. При графической регистрации сердечные и сосудистые шумы имеют вид более или менее правильных фигур (треугольники, прямоугольники, ромбы). Экстракардиальные шумы не укладываются в эти схемы; хорошо видно, что они возникают вне связи с движением крови в сердце или в крупных сосудах. Этим шумам свойственны внезапные увеличения и уменьшения амплитуды, часто они не связаны с периодами сердечной деятельности. Иногда отсутствуют и постоянные для всех циклов максимум или минимум шума. Аускультативно экстракардиальным шумам соответствует грубый, «скачущий» характер звука.
Главные отличительные особенности шума трения перикарда:
1. Он слышен поверхностно, как будто у самого уха, иногда определяется на ощупь.
2. Шум трения не совпадает с фазами сердечной деятельности, может состоять из нескольких фрагментов.
3. Он не проводится за пределы сердечной тупости («умирает в месте своего рождения»).
4. Не имеет определенного эпицентра, но определяется по всей площади абсолютной сердечной тупости.
5. Усиливается при наклоне туловища вперед и при надавливании капсулой стетоскопа.
6. Часто непостоянен, в течение короткого времени может исчезнуть и появиться, изменить свою локализацию и громкость.
Плеврально-перикардиальный шум возникает при развитии фибринозного плеврита на участках, прилегающих к перикарду, где также наблюдается воспалительный процесс. По своему тембру плевро-перикардиальные шумы сходны с шумом трения перикарда и шумом трения плевры, т. е. напоминают хруст снега. Однако они всегда локализуются вдоль края относительной сердечной тупости, чаще левого, и могут усиливаться во время вдоха, когда край легкого более плотно прижимается к перикарду. Вместе с тем, по времени они совпадают с фазами сердечной деятельности. Нередко при этом удается выслушать шум трения плевры на участках грудной клетки, отдаленных от сердца.
Кардио-пульмональные шумы возникают в тех участках легких, которые прилегают к сердцу, они вызываются перемещением воздуха в легких под влиянием изменения объема сердца. Эти шумы слабые, дующие, подобные характеру везикулярного дыхания, но совпадают с сердечной деятельностью, а не с фазами дыхания.
В зависимости от вдоха или выдоха кардио-пульмональные шумы резко изменяются или даже исчезают. Поскольку они могут встречаться у здоровых лиц, важно помнить, что кардио-пульмональные шумы могут быть приняты за внутрисердечные и это приведет к неверным диагностическим умозаключениям.
Аускультация сердца при трикуспидальном стенозе
- I тон у основания мечевидного усилен и даже «хлопающий», особенно на высоте вдоха.
Снижение интенсивности II тона над легочной артерией из-за снижения поступления крови в малый круг кровообращения при изолированном трикуспидальном стенозе. При сочетании со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия II тон над легочной артерией может быть нормальным или акцентированным.
При синусовом ритме в проекции трёхстворчатого клапана (у нижней части грудины, в месте прикрепления V ребра) в диастолу может выслушиваться тон (щелчок) открытия трёхстворчатого клапана , лучше определяемый на вдохе.
- У основания мечевидного отростка, в IV-V межреберье у левого края грудины выслушивается нарастающе-убывающий скребущего тембра протодиастолический шум или пресистоличесий шум, усиливающийся на высоте вдоха (признак Риверо-Корвалло), особенно в положении больного на правом боку или стоя. Область наилучшего выслушивания диастолического шума при трикуспидальном стенозе располагается кнутри от левой срединно-ключичной линии, а при митрально стенозе – кнаружи от неё. Шум уменьшается при проведении пробы Вальсальвы (из-за снижения кровотока через клапан), усиливается в клиностатическом положении.
Аускультация сердца при недостаточности клапана легочной артерии
- Ослабление I тона у мечевидного отростка.
- Акцент II тона во II межреберье слева от грудины как проявление гипертензии при относительной недостаточности клапана легочной артерии. Расщепление II тона во II межреберье слева от грудины в связи с запаздыванием его пульмонального компонента.
- При отсутствии легочной гипертензии и органической недостаточности клапана легочной артерии диастолический шум выслушивается в III-IV межреберье у левого края грудины, являясь низкочастотным, нарастающее-убывающим, коротким. В случаях относительной недостаточности клапана на фоне легочной гипертензии и расщепления ствола легочной артерии диастолический шум определяется во II-III межреберье слева от грудины (шум Грехэма Стилла) и проводится по направлению к ключице или выслушивается в III-IV межреберье справа. Это высокочастотный, дующий, негромкий, убывающий шум, усиливающийся на вдохе и уменьшающийся в фазе напряжения при выполнении пробы Вальсальвы.
Аускультация сердца при дефекте межжелудочковой перегородки
-I тон усилен при небольших дефектах или ослаблен.
-II тон не изменен или расщеплен над легочной артерией в результате удлинения систолы и объемной перегрузки правого желудочка.
Резкий грубый, скребущий пансистолический шум вдоль левого края грудины с эпицентром в III-IV межреберьях и у мечевидного отростка. Это один из наиболее громких шумов (4-5 степени по Левину). Он перекрывает I тон, сохраняя полностью свою интенсивность, иррадиирует из области эпицентра в обе стороны от грудины, на спину, в межлопаточное пространство (опоясывающий шум). Может проводиться костной тканью и прослушиваться с помощью стетоскопа, приставленного к ребрам, ключице, головке плечевой кости. Шум сильнее слышен в положении больного лежа с повышением интенсивности при выполнении движений или изометрической нагрузке.
В III-IV межреберьях слева от грудины и на верхушке сердца иногда выслушивается короткий, мягкого тембра мезодиастолический шум Кумбса, обусловленный током большого объема крови из легких через митральное отверстие в левое предсердие, что характеризует гемодинамическую картину относительного митрального стеноза. Шум уменьшается в вертикальном положении и при снижении артериовенозного сброса (на фоне возрастания легочной гипертензии) может полностью исчезнуть.
Короткий, мягкий, протодиастолический шум во II межреберье слева, возникающий сразу после II тона (шум Грехема-Стилла), свидетельствует об относительной недостаточности клапана легочной артерии. Появляется на поздних стадиях порока, когда происходит расширение ствола легочной артерии и неполное смыкание створок пульмональ-ного клапана.
При значительной дилатации правого желудочка может обнаруживаться систолический шум относительной недостаточности трехстворчатого клапана, выслушиваемый над мечевидным отростком и усиливающийся на вдохе.
Аускультация сердца при дефекте межпредсердной перегородки
- I тон сердца на верхушке не изменен или усилен в связи с уменьшенным кровенаполнением левого желудочка вследствие сброса части крови в правое предсердие.
Акцент и расщепление II тона во II межреберье слева в результате повышения давления в малом круге кровообращения и отставания легочного компонента тона.
Патологический правожелудочковый III тон , обусловленный объемной перегрузкой правого предсердия и правого желудочка.
В результате выброса правым желудочком большого объема крови выслушивается систолический шум средней интенсивности и продолжительности над легочной артерией, иррадиирующий к левой ключице. Шум лучше определяется в положении лежа, усиливаясь при физической нагрузке. Шум обусловлен относительным стенозом нормального пульмонального фиброзного отверстия при значительно возросшем кровотоке через расширенный ствол легочной артерии.
Над трехстворчатым клапаном может выслушиваться низкочастотный короткий мезодиастолический шум, усиливающийся на вдохе, свидетельствующий об увеличении кровотока через трехстворчатый клапан и развитии относительного трикуспидального стеноза при гипертрофии правого желудочка.
В условиях значительного расширения ствола легочной артерии у трети больных на поздних стадиях заболевания появляется тихий, нежный дующего тембра протодиастолический шум относительной недостаточности клапана легочной артерии (шум Грехема-Стилла).
Аускультация сердца при открытом артериальном протоке
- I тон не изменен или при выраженной гипертрофии и перегрузке миокарда желудочков ослаблен.
При уравнивании давления в аорте и легочной артерии акцент II тона над легочной артерией.
При выраженной дилатации левых полостей сердца на верхушке III тон .
Интенсивный (4-6-й степени по Левину), скребущий (“машинный”, “поезда в туннеле”) непрерывный систоло-диастолический шум Гибсона на основании сердца, особенно во II межреберье слева от грудины. Шум связан с током крови из аорты в легочную артерию и начинается после I тона, нарастает во второй половине систолы, поглощая II тон, и ослабевает в прото- или мезодиастоле. Иррадиирует шум вдоль левого края грудины, определяется на спине между верхним углом лопатки и позвоночником. Усиливается в положении лежа, при надавливании на область брюшной аорты, ослабевает на высоте глубокого форсированного вдоха с задержкой дыхания и при пробе Вальсальвы.
Аускультация сердца при тетраде Фалло
- I тон на верхушке не изменен.
- II тон над легочной артерией ослаблен.
Грубый, скребущий, средней интенсивности (3-5 степени) систолический шум стеноза выходного отдела правого желудочка во II-III межреберьях слева от грудины при клапанном стенозе легочной артерии и в III-IV межреберьях слева – при инфундибулярном стенозе. Занимает всю систолу, не связан с тонами, имеет большую интенсивность в горизонтальном положении. Проводится на сосуды шеи, к ключицам и в межлопаточное пространство.
- Систолический шум дефекта межжелудочковой перегородки в III-IV межреберьях слева от грудины.
При сохранении функционирующего открытого артериального протока систоло-диастолический шум в левой подключичной области с максимумом звучания во II межреберье слева.
Аускультация сердца при фибринозном перикардите
- I и II тоны сердца приглушены.
- Шум трения перикарда между левым краем грудины и верхушкой, чаще в зоне абсолютной тупости сердца. Напоминает хруст снега под ногами, шелест бумаги, скрип кожи, состоит из трех компонентов: систола предсердий – систола желудочков – протодиастола желудочков, двух компонентов: систола желудочков – диастола желудочков или только одного компонента (систола желудочков). Нередко шум трения перикарда начинается в систоле и без всякого перерыва переходит в диастолу (непрерывный систоло-диастолический шум). Шум трения перикарда усиливается при наклоне больного вперед, запрокидывании головы кзади, при сильном надавливании фонендоскопом, шум лучше выслушивается в вертикальном положении больного и при задержке дыхания на выдохе.
Аускультация сердца при миксоме сердца
- I тон на верхушке сердца (у мечевидного отростка) при миксоме левого (правого) предсердия может быть громким, нарастающим, уменьшается в положении лежа.
В самом начале диастолы при миксоме дополнительный тон – “опухолевый хлопок” регистрируется когда опухоль на ножке провисает в просвет митрального клапана (или трикуспидального клапана) и может ударяться об эндокард левого желудочка. Определяется на верхушке сердца (или у мечевидного отростка), уменьшается или исчезает в положении лежа.
- II тон над легочной артерией может быть акцентирован при миксоме левого предсердия.
- Систолический шум на верхушке (при миксоме левого предсердия), в области мечевидного отростка или у левого края в IV межреберье (при миксоме правого предсердия) из-за развития относительной недостаточности клапана и систолической регургитацией в предсердие. Уменьшается в положении лежа.
- Диастолический шум на верхушке (при миксоме левого предсердия), в области мечевидного отростка или у левого края в IV межреберье (при миксоме правого предсердия) обусловлен относительным стенозом атриовентрикулярного отверстия за счет миксомы. Шум уменьшается или исчезает в положении лежа, тогда как при органическом стенозе ослабевает в вертикальном положении. Степень прикрытия атриовентрикулярного отверстия опухолью может меняться в разных сердечных циклах, приводя к тому, что диастолический шум мигрирует в течение диастолы: в одних сердечных циклах он протодиастолический, в других - мезодиастолический или даже пресистолический, чего не наблюдается при органическом стенозе.
Лечение больных с врожденными и приобретёнными пороками сердца включает в себя компенсацию застойной сердечной недостаточности посредством медикаментозного лечения и по показаниям – хирургическая коррекция пороков. Характер оперативного вмешательства определяется морфологией имеющихся изменений и состоянием больного.
Большое значение уделяется профилактическим мероприятиям по предотвращению формирования пороков сердца у детей, направленным на пропаганду здорового образа жизни матерей во время беременности, санации очагов инфекции, ограниченного приёма лекарственных препаратов, своевременной диспансеризации беременных (особенно с отягощённым наследственным анамнезом).
Профилактика приобретённых пороков сердца включает в себя прежде всего профилактику ревматических пороков. Первичная профилактика – антимикробная терапия острой и хронической рецидивирующей инфекции верхних дыхательных путей. Вторичная профилактика назначается пациентам, перенесшим острую ревматическую лихорадку. Её целью является предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания. Как правило, она должна составлять для больных перенесших острую ревматическую лихорадку без кардита (артрит, хорея), не менее 5 лет после атаки или до 18 – летнего возраста. Для больных с излеченным кардитом без пороков сердца – не менее 10 лет после атаки или 25 – летнего возраста. Для больных со сформировавшимися пороками (в том числе оперированными) – пожизненно.
Приложение 2. Тестовые задания:
1. К ранним признакам ревматизма относятся : а) малая хорея; б) диастолический шум над аортой; в) артрит; г) кольцевидная эритема; д) узловатая эритема. Выбрать правильную комбинацию ответов:
2. К поздним признакам ревматизма относится:
1)полиартрит
2)вальвулит
4)кардит
5)узловатая эритема
3. Как изменяется пресистолический шум у больных митральным стенозом при возникновении мерцательной аритмии?
1) значительно усиливается
2) незначительно усиливается
3) не изменяется
4) исчезает
5) уменьшается
4. Для вторичной сезонной профилактики ревматизма используется препарат:
1)ампициллин
2)дигоксин
3)делагил
4)бициллин
5)гентамицин
5. При митральном стенозе наблюдается:
1)отклонение пищевода по дуге большого радиуса
2)отклонение пищевода по дуге малого радиуса
3)увеличение левого желудочка
4)расширение восходящей аорты
6. Аускультативными признаками сочетанного митрального порока сердца с преобладанием стеноза левого атриовентрикулярного отверстия являются:
1)усиление I тона на верхушке сердца
3)апикальный систолический шум, связанный с I тоном
4)мезодиастолический шум
5)все перечисленное
7. Какие из перечисленных симптомов позволяют заподозрить при наличии митрального стеноза сопутствующую ему митральную недостаточность?
1)высокочастотный систолический шум, непосредственно примыкающий к I тону
2)тон открытия митрального клапана
3)громкий I тон
8. Какие заболевания могут привести к недостаточности аортального клапана?
1)ревматизм
3)сифилис
4)атеросклероз аорты
5)все перечисленное
9. Для недостаточности аортального клапана характерны клинические признаки: а) пляска каротид; б) диастолический шум в V точке; в) ундуляция шейных вен; г) систолический шум во II межреберье слева; д) диастолический шум во II межреберье слева. Выбрать правильную комбинацию ответов:
10. При недостаточности аортального клапана могут определяться следующие симптомы: а) усиление I тона; б) ритм перепела; в) ослабление II тона над аортой; г) двойной тон Траубе на крупных сосудах; д) шум Флинта. Выбрать правильную комбинацию ответов:
11. Причиной органического поражения трикуспидального клапана является:
1)ревматизм
2)инфекционный эндокардит
3)аномалия Эбштейна
4)травма
5)все перечисленное
12. Тетрада Фалло состоит из следующих компонентов кроме:
1)сужение выходного отдела правого желудочка
2)дефект межжелудочковой перегородки
4)дефект межпредсердной перегородки
5)гипертрофия миокарда правого желудочка
13. К характеристикам шума при открытом артериальном протоке относятся все кроме:
4)носит скребущий характер
Шум при дефекте межжпредсердной перегородки обусловлен:
1)относительным стенозом пульмонального отверстия
2)турбулентным током крови через дефект
3)обратным током крови из аорты в левый желудочек
4)обратным током крови из левого желудочка в левое предсердие
5)наличием сообщения между аортой и легочным стволом
15. Ревматическому эндокардиту соответствует: а) вальвулит; б) формирование пороков; в) нарушение атриовентрикулярной проводимости; г) деформация в суставах; д) отрицательный зубец Т на ЭКГ. Выбрать правильную комбинацию ответов:
16. Ревматическому миокардиту соответствует: а) нарушение атриовентрикулярной проводимости; б) расширение полостей сердца; в) добавочный третий тон; г) формирование пороков; д) вальвулит. Выберите правильную комбинацию ответов:
17. К характеристикам шума при открытом артериальном протоке относятся все кроме:
1)интенсивность шума 4-6 степени по Левину
2)выслушивается на основании сердца, особенно во II межреберье слева от грудины
3)является непрерывным систоло-диастолическим
4)носит скребущий характер
5) при развитии легочной гипертензии становится более интенсивным
18. Эритроцитоз чаще всего появляется при:
1) аортальной недостаточности
2) митральном стенозе
3) тетраде Фалло
4) открытом артериальном протоке
5) коарктации аорты
19. К особенностям функционального шума относятся все кроме:
1) является грубым скребущим
2) носит непродолжительный характер
3) изменяется от одного сердечного цикла к другому
4) не сопровождается дрожанием
5) не сопровождается изменениями I и II тонов
20. Какие из перечисленных симптомов характерны для трикуспидального стеноза
1) ослабление I тона у основания мечевидного отростка
2) усиление II тона над легочной артерией
3) систолический шум у основания мечевидного отростка
4) диастолический шум у основания мечевидного отростка
5) шум непрерывный систоло-диастолический
Ответы на тестовые задания : 1 – 3; 2 – 3; 3 – 4; 4 – 4; 5 – 2; 6 – 5; 7 – 1; 8 – 5; 9 – 1; 10 – 5; 11 – 5; 12 – 4; 13 – 5; 14 – 1; 15 – 1; 16 – 4; 17 – 5; 18 – 3; 19 – 1; 20 – 4.
Приложение 3. Ситуационные задачи:
Задача 1.
Больной 24 лет, жалобы на одышку при ходьбе. В детстве - частые ангины, в возрасте 15 лет - малая хорея, с 20 лет находили шумы в сердце. Одышка в течение года, получал амбулаторно дигоксин, периодически диуретики. Ухудшение в течение месяца. Объективно: масса тела - 73 кг, рост - 170 см. Отеков нет. Усиленна пульсация сонных артерий. Верхушечный толчок усилен, разлитой, в V межреберье. При аускультации дующий протодиастолический шум во II межреберье справа от грудины и систолический шум на верхушке сердца. Пульс - 80 в минуту, ритмичный, полный. АД - 150/ мм рт. ст. Печень у края реберной дуги, пульсирует. При рентгеноскопии сердце аортальной конфигурации, верхушка закруглена, пульсация снижена.
ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, Р<=0,24 сек. Анализ крови: НЬ - 120 г/л, лейк. - 9.0x10 9 /л, СОЭ - 39 мм/час.
1) Диагноз, обоснование.
2) Этиология, фаза течения процесса, состояние кровообращения.
3) Дополнительные тесты на активность процесса.
4) Тактика лечения.
Задача 2.
Больная 52 лет, поступила с жалобами на одышку в покое, отеки и увеличение живота. В детстве перенесла полиартрит. В возрасте 26 лет обнаружен порок сердца. 10 лет - перебои, одышка при нагрузке, в течение 2 лет - отеки и увеличение живота. Объективно: рост - 165 см, масса тела - 89 кг. На голенях отеки. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. ЧДД - 20 в мин. Шейные вены набухшие. Сердце расширено во все стороны. Тоны сердца приглушены, аритмичные, на верхушке I тон усилен, дующий систолический у основания мечевидного отростка, усиливающийся на вдохе и грубый протодиастолический шум на верхушке сердца, усиливающийся на выдохе.
Частота сердечных сокращений - 115 в минуту. Пульс - 90 в минуту. АД -110/80 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме, определяется асцит. Печень на 5 см ниже края реберной дуги, плотная, с острым краем, пульсирует. На ЭКГ: мерцательная аритмия, правограмма, признаки гипертрофии правого желудочка.
1) У больной установлено наличие митрального стеноза. Приведите аргументы "за" поставленный диагноз.
2) Как объяснить шум у мечевидного отростка и изменения печени?
3) Полный диагноз?
4) С чего начнете лечение больной?
5) Через 5 дней частота сердечных сокращений - 88 в минуту. Пульс - 44 в минуту, тошнота, анорексия. Что произошло?
6) Тактика в отношении мерцательной аритмии?
Задача 3.
Больной 28 лет, поступил с жалобами на боли в суставах рук и ног, головокружение, повышение температуры до- 37.5°С.
Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледные. Резко выраженная пульсация сонных, подключичных артерий. Верхушечный толчок в VI межреберье на 1 см влево от среднеключичной линии, разлитой, усилен. Аускультативно: протодиастоличсский шум в точке Боткина - Эрба, ослабление II тона на аорте. Пульс - 90 в минуту, ритмичный, быстрый, высокий. АД - 180/40 мм рт. ст. Печень не увеличена, отеков нет. ЭКГ: левограмма, гипертрофия левого желудочка.
1) Диагноз и его обоснование?
2) Прямые и косвенные признаки порока сердца?
3) Дополнительные методы исследования?
4) Тактика лечения?
5) Возможно ли оперативное вмешательство по поводу порка сердца в данный момент?
Задача 4.
Больная 40 лет в течение длительного времени находится под наблюдением ревматолога. В последнее время усилилась одышка, появились отеки на ногах.
При обследовании - цианотичный румянец на щеках, пульсация в эпигаст-ральной области под мечевидным отростком. Сердце расширено влево и вверх; дрожание над областью верхушки. При аускультации над верхушкой громкий I тон, раздвоение II тона, ритм сердечной деятельности неправильный. Печень на 3 см ниже реберной дуги, отеки голеней.
1) Чего не хватает в описании аускультативных данных?
2) За счет чего имеется раздвоение II тона?
3) О чем свидетельствует эпигастральная пульсация?
4) Стадия сердечной недостаточности?
5) Препарат выбора для коррекции сердечной недостаточности, учитывая наличие постоянной формы мерцательной аритмии.
Задача 5.
Составьте в виде таблицы основные аускультативные дифференциально-диагностические различия диастолического шума при изучаемых заболеваниях с указанием таких характеристик, как локализация, продолжительность шума, интенсивность, иррадиация, связь со II тоном, зависимость от физической нагрузки, изменения положения тела, дыхания, приема вазопрессоров и вазодилататоров.
выслушиваются при недостаточности аортального
клапана, при недостаточности клапана лёгочной артерии, стенозе левого
атрио-вентрикулярного отверстия, стенозе правого атрио-вентрикулярного
отверстия, при незаращении артериального протока, составляя вторую по-
ловину систоло-диастолического шума.
При недостаточности аортального клапана протодиастолический шум
связан с обратным током крови под большим давлением из сосуда в желу-
дочек (protos - первый).
Пресистолический шум связан с повышением давления в малом круге
кровообращения и систолой гипертрофированного левого предсердия (te-
les -конец).
Все диастолические шумы являются органическими, исключение сос-
тавляют лишь 3 шума.
Шум Флинта (A.Flint, 1812-1886, американский врач) имеет место
при недостаточности аортального клапана. При этом пороке определяется
органический диастолический шум, кроме того обратный ток крови в диас-
толу приподнимает створку митрального клапана и создаёт искусственный
митральный стеноз. Створка прикрывает левое атрио-вентрикулярное от-
верстие, суживая его, и кровь в диастолу желудочка идёт из левого
предсердия в желудочек через суженное отверстие, вследствие чего выс-
лушивается диастолический шум.
Шум Кумбса (C.F.Coombs, 1879-1932б английский врач) : в начале
атаки ревматизма возникает отёк митрального отверстия, что вызывает
появление диастолического шума (мезодиастолический шум относительного
митрального стеноза). При улучшении состояния шум может исчезнуть
Шум Грэхем-Стилла (Graham steell, 1851-1942, английский врач)
характерен для выраженных митральных пороков, но он определяется над
лёгочной артерией, так как застой в малом круге вызывает растяжение и
расширение лёгочной артерии, вернее, её устья, в связи с чем возникает
относительная недостаточность её клапана.
При значительной дилятации левого предсердия или левого желудочка
возникает относительный митральный стеноз, так что возможно возникно-
вение протодиастолического шума.
Для выслушивания шумов используют те же точки выслушивания, что и
при аускультации тонов. Выслушивать больного необходимо в различных
положениях: стоя, сидя, лёжа на спине, на левом боку, если позволяет
состояние больного, то после физической нагрузки (10 приседаний),
при задержке дыхания. Больной должен глубоко вдохнуть, затем выдох-
нуть, при этом заметно ускоряется кровоток, следовательно создаются
условия для более отчётливого появления или изменения характера шума.
Шумы, связанные с поражением аорты, выслушиваются в положении стоя,
когда кисти рук находятся на затылке (симптом Сиротинина-Куковерова).
Шум лучше выслушивается в месте аускультации того клапана или от-
верстия, где он образовался. Он может проводиться на другие участки,
причём шумы лучше распространяются по току крови. Если шум хорошо выс-
лушивается в 2 местах, например, на верхушке и в месте проекции аор-
тального отверстия, а между ними и на других отверстиях слышен гораздо
слабее, то это значит, что имеют место 2 разных шума на двух отверсти-
ях. При этом удаётся иногда отметить разницу в характере шума на раз-
ных отверстиях: на одном шум выше, на другом - ниже, там -дующий, там
- скребущий.
Кроме того следует выслушивать всю область сердца, подмышечную
впадину, межлопаточное пространство, сосуды.
Кратко остановимся на характеристике шумов при наиболее распрост-
ранённых пороках сердца.
Шум - это звук, производимый турбулентным током крови. При нормальных условиях движение крови в сосудистом русле ламинарное и бесшумное. Однако, в результате гемодинамических и/или структурных изменений в системе сосудов бесшумный ток крови нарушается, и могут возникнуть слышимые шумы
Механизм
В основе шумов лежат следующие механизмы:1. Ток крови через суженый участок (например, при стенозе аорты)
2. Ускорение тока крови через нормальную структуру (например, аортальный систолический шум может возникать вследствие увеличения минутного объема сердца, в частности, при анемии)
3. Поступление крови в расширенный участок (например, аортальный систолический шум, обусловленный аневризматическим расширением аорты)
4. Регургитация при недостаточности клапана (например, митральная регургитация)
5. Патологический сброс крови из камеры с высоким давлением в камеру с более низким давлением (например, при дефекте межжелудочковой перегородки)
Области выслушивания
Область выслушивания - это зона максимальной интенсивности шума, для описания области выслушивания обычно используют специальные точки аускультации (смотрите рисунок)- Точка аортального клапана (2 - 3 межреберья у правого края грудины).
- Точка клапана легочной артерии (2 - 3 межреберья у левого края грудины)
- Точка трехстворчатого клапана (у левого края грудины на уровне мечевидного отростка)
- Точка митрального клапана (верхушка сердца)
- Точка Боткина 3 - 4 межреберье слева от грудины - аорта
Шумы подразделяются на систолические , выслушиваемые после S1 - I тона и диастолические , выслушиваемые после S2 - II тона.
Систолические шумы
- стеноз аорты
- стеноз легочной артерии
- недостаточность митрального клапана
- недостаточность ТК
- дефект межжелудочковой перегородки
- пролапс митрального клапана
Диастолические шумы
Выслушиваются при следующих пороках сердца:- недостаточность аортального клапана
- недостаточность клапана легочной артерии
- стеноз МК
- стеноз ТК
- Расположение шума в сердечном цикле . Различают систолические, диастолические и систоло-диастолические (продолжительные) шумы.
- Громкость (интенсивность) шума
. Громкость шума оценивают в месте, где она наибольшая. Разработана шкала градаций громкости шумов сердца.
I степень: очень слабый шум, который может быть услышан даже в тишине не сразу, а после упорной и тщательной аускультации.
II степень: слабый, но легко распознаваемый шум, который выслушивают в обычных условиях.
III степень: умеренно выраженный шум без дрожания грудной клетки.
IV степень: ярко выраженный шум с умеренным дрожанием грудной клетки.
V степень: громкий шум, выслушиваемый сразу же после прикладывания стетоскопа к коже грудной клетки, с выраженным дрожанием грудной клетки.
VI степень: исключительно громкий шум, который выслушивают даже при удалении стетоскопа от кожи грудной клетки, с выраженным дрожанием грудной клетки. - Локализация шума . Для локализации шума рекомендуют использовать терминологию, основанную на топографических взаимоотношениях сердца и грудной клетки.
- Иррадиация шума . Расстояние, на которое проводится шум, больше всего зависит от громкости шума. Важно определить, проводится ли шум за пределы области сердца и - в каких направлениях.
- Характер шума . Особую тональность шума и его индивидуальный тембр можно уценить субъективно (ухом человека), а не при помощи фонокардиографии. Характер шума описывают различными терминами: «дующий шум», «скребущий шум», «шум хруста снега», «рокочущий шум», «машинный шум», -«грубый шум», «мягкий шум», «нежный шум», «музыкальный шум» и т. п. Следует отметить, что характер шума может меняться при удалении от точки максимального его звучания.
- Длительность и форма (конфигурация) шума.
Длинный шум занимает почти всю систолу или диастолу или обе фазы, а короткий - лишь часть сердечного цикла. Форма шума определяется изменениями громкости длинного шума на его протяжении. Принято выделять различные варианты шума.
Шум в форме «плато»- - при громкости шума, постоянной на всем протяжении.
Шум в форме «крещендо-декрещендо» - когда громкость шума сначала дорастает до максимума (к середине цикла), а затем убывает.
Шум в форме «декрещендо»- - убывающий шум, громкость которого уменьшается и постепенно сходит на нет»
Шум в форме «крещендо» - нарастающий шум при прогрессирующем увеличении его громкости.
Шумы сердца выслушивают у подавляющего большинства детей. Их подразделяют на «функциональные» - при отсутствии существенных анатомических дефектов (транзиторные шумы развивающегося сердца и «малых» гемодинамически незначимых аномалий и дисфункций) и «органические» - связанные с врожденными аномалиями сердца, ревматическими и неревматическими поражениями сердца.
Функциональные шумы (акцидентальные, атипические, невинные, неорганические, доброкачественные) выслушивают у детей очень часто. Они характеризуются: 1) малой интенсивностью (1-3-й градациями громкости); 2) изменчивостью при перемене положения ребенка, при физической нагрузке; 3) непостоянностью; 4) локализацией главным образом в пределах границ области сердца; 5) возникновением в период систолы.
Органические шумы встречают реже. Для них характерны: 1) высокая интенсивность (3-6-я градации громкости); 2) постоянство; 3) проводимость за пределы сердца по сосудам и тканям; 4) возникновение в период как систолы, так и диастолы.
Зоны выслушивания клапанов и отделов сердца у детей те же, что и у взрослых.
- Зона левого желудочка - верхушка сердца, четвертое межреберье на 1-2 см кнутри от верхушки и латерально - до передней подмышечной линии. Это область выслушивания звуков митрального клапана, III и IV тонов левого желудочка, шумов при пролапсе митрального клапана, митральной недостаточности и митральном стенозе, миокардите, иногда - шумов при аортальных пороках.
- Зона правого желудочка - нижняя треть грудины, а также области в четвертом межреберье на 1-3 см влево и 1-2 см вправо от грудины. Это область выслушивания трехстворчатого клапана, III и IV тонов правого желудочка, шумов при дефекте межжелудочковой перегородки и при недостаточности клапана легочной артерии.
- Зона левого предсердия - на спине на уровне нижнего угла левой лопатки и латерально до задней подмышечной линии. Это область выслушивания систолического шума при митральной недостаточности.
- Зона правого предсердия - на уровне четвертого межреберья на 1-2 см вправо от грудины. Это область выслушивания систолического шума недостаточности трехстворчатого клапана.
- Аортальная зона - в третьем межреберье слева и во втором межреберье справа у края грудины. Это область выслушивания звуков аортального клапана и шумов при аортальном стенозе, недостаточности аортального клапана.
- Зона легочной артерии - второе межреберье слева у края грудины с распространением вверх до левого грудино-ключичного сочленения (в первом межреберье) и вниз к третьему межреберью вдоль левого края грудины. Это область выслушивания звуков клапана легочной артерии и шума при пульмональном стенозе.
- Зона нисходящего отдела грудной аорты - задняя поверхность грудной клетки над II - X грудными позвонками и на 2-3 см влево от задней срединной линии. Это область выслушивания шумов при коарктации аорты, аортальном стенозе.
Систолические шумы
Систолические шумы - возникают в период систолы, вслед за I тоном сердца.
Функциональные систолические шумы
- Венозное «жужжание» (продолжительный шум на основании сердца и в области ключиц), шум транспульмонального ускорения кровотока (в области клапана легочной артерии), шум вибрации сердца (у верхушки и вдоль левого края грудины) являются истинно функциональными шумами; они усиливаются при лихорадке, тиреотоксикозе, анемии, брадикардии, избыточных спортивных нагрузках.
- Шумы формирования сердца (локализация различна) чаще выслушивают в периоды интенсивного роста и развития.
- Шумы, обусловленные изменениями мышечного тонуса папиллярных мышц и миокарда (у верхушки и вдоль левого края грудины в третьем и четвертом межреберьях), чаще вызваны нейроциркуляторной дисфункцией и вегетативными расстройствами.
- Шумы «малых» гемодинамически незначимых аномалий (локализация различна) связаны с наличием дополнительных хорд (шум с «музыкальным» оттенком), нарушением архитектоники миокарда и эндокарда.
По характеру функциональные шумы обычно «нежные», «мягкие», «музыкальные».
Органические систолические шумы
♦ Шумы регургитации:
- пансистолический (голосистолический) шум - при выраженных митральной и трикуспидальной недостаточности, дефекте межжелудочковой перегородки (при легочной гипертензии форма «плато» может измениться на «крещендо-декрещендо»), инфекционном эндокардите, ревматическом эндокардите;
- ранний систолический шум (форма «декрещендо») - при малом межжелудочковом дефекте в мышечной части (болезнь Толочинова-Роже);
- поздний систолический шум - при пролапсе митрального клапана (часто в сочетании со среднесистолическим щелчком).
По характеру эти шумы обычно более или менее «грубые», «дующие», иногда - с «музыкальным» оттенком.
Шумы изгнания (среднесистолические, форма «крещендо-декрещендо») возникают:
- при механическом препятствии для оттока крови из желудочков - аортальный ипульмональный стенозы, тетрада Фалло, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия;
- при дилатации крупных сосудов (у детей реже) - артериальная гипертензия;
- при гиперциркуляции (увеличение скорости и/или объема крови, изгоняемой через нормальный клапан) - аортальная недостаточность; дефект межпредсердной перегородки и другие артериовенозные шунты (в проекции клапана легочной артерии).
По характеру эти шумы обычно «грубые», «скребущие»; у детей они могут быть относительно «мягкими», с «музыкальным» оттенком.
Диастолические шумы
♦ Диастолические шумы возникают в период диастолы, вслед за II тоном сердца.
Органические диастолические шумы
- Ранний (протодиастолический) шум - при недостаточности аортального клапана, инфекционном эндокардите. По характеру этот шум обычно «мягкий», «дующий», а поэтому нередко пропускается врачами при невнимательной аускультации.
- Средний (мезодиастолический) шум - при стенозе митрального клапана (тембр шума - «грохот», «раскат»); может также выслушиваться при увеличении притока крови в желудочки через нормальное или расширенное атриовентрикулярное отверстие.
- Поздний (пресистолический) шум - при стенозе трехстворчатого клапана (тембр - «писк»); может также являться составной частью шума при митральном стенозе.
Систоло-диастолические шумы
Систоло-диастолические (продолжительные) шумы - возникают в начале систолы и без паузы, покрывая II тон, продолжаются в течение диастолы. Однонаправленность кровотока придает продолжительному шуму уникальный «машинный» характер.
Органические систоло-диастолические шумы
- Первая группа шумов - при наличии шунта между камерами сердца (или сосудами) с высоким и низким давлением (открытый артериальный проток). Заканчиваются в конце диастолы.
- Вторая группа шумов - при кровотоке (с высоким градиентом давления) через резко суженное место в измененном сосуде (коарктация аорты). Заканчиваются в ранней диастоле.
- Третья группа шумов - возникают над расширенными коллатералями при пульмональном стенозе и коарктации аорты.
Систоло-диастолический шум трения перикарда (тембр - «хруст снега», скребущий) можно выслушать при перикардите.
Особенности обследования детей при наличии у них сердечных шумов
При выявлении у ребенка функционального шума сердца необходимо:
- тщательно проанализировать анамнез на предмет возможности наличия кардиологического заболевания;
- провести первичное обследование, обязательно включающее электрокардиографию;
- при подозрении на кардиологическое заболевание осуществить эхокардиографию и направить ребенка на консультацию к детскому кардиоревматологу.
Детей с функциональными шумами целесообразно разделить на три категории:
- здоровые дети с функциональным шумом сердца;
- дети с шумами мышечного происхождения, требующие немедленного или планового углубленного обследования;
- дети с шумами, требующие динамического наблюдения.
Детей с органическими шумами (или при выявлении у ребенка патологических изменений в сердце и крупных сосудах) необходимо направить на консультацию к детскому кардиоревматологу (и/или кардиохирургу) с целью немедленного или планового специализированного обследования и лечения.