Сужение просвета кишечника симптомы. Что такое стеноз кишечника. Выделение крови после операции анальной трещины

Стеноз прямой кишки – это сужение ее просвета, которое сопровождается нарушением проходимости кишки.

Главное последствие такого патологического состояния – ухудшение эвакуаторной функции прямой кишки (выведения каловых масс). Помимо возникновения физиологических неудобств, данное нарушение приводит к ухудшению социальной адаптации человека. При прогрессировании болезни последствия могут быть гораздо хуже – в виде развития интоксикации продуктами жизнедеятельности организма, из которых, собственно, формируются каловые массы.

В большинстве случаев стеноз прямой кишки возникает как осложнение болезней и патологических состояний прямой кишки и окружающих ее тканей.

Оглавление:

Причины и развитие патологии

В зависимости от факторов, провоцирующих развитие стеноза прямой кишки, данная патология может быть:

врожденная;
приобретенная.

Врожденные стенозы прямой кишки – это пороки развития, которые формируются в результате сбоя внутриутробного развития прямокишечных тканей. Они проявляются практически сразу после рождения.

Приобретенные стенозы формируются как результат различных заболеваний и патологических состояний, поражающих прямую кишку после рождения.

Причины приобретенного стеноза прямой кишки можно разделить на такие группы:

травматические;
опухолевые;
воспалительные;
невоспалительные.

Травматические стенозы могут возникнуть при травматизации:

ятрогенной – возникшей в результате врачебного вмешательства;
внешней – наступившей при грубом воздействии внешних факторов.

Ятрогенные факторы, которые могут привести к стенозам, наблюдаются во время медицинских манипуляций:

диагностических;
лечебных.

Диагностическими ятрогенными факторами травматизации прямой кишки, способной привести к стенозу, являются:

пальцевое исследование прямой кишки – ткани прямокишечной стенки довольно прочные, но их травматизация пальцем может наблюдаться при достаточном грубом проведении исследования;
проктоскопия – осмотр прямой кишки с помощью ректального зеркала;
различные виды эндоскопического исследования прямой кишки внутри (ректороманоскопия, ) и извне ( – во время такого исследования прямую кишку могут ранить при изучении ее эндоскопом, введенным в брюшную полость);
проведение (взятие тканей для их последующего изучения)

Лечебные мероприятия, способные привести к травматизации прямокишечной стенки, это:

и тому подобное.

Чаще всего к послеоперационному стенозу у детей приводят хирургические вмешательства по поводу:

атрезии (зарастания просвета) заднего прохода;
прямокишечных свищей, возникших из-за паракроктита.

Внешние причины, которые могут привести к травматизации:

воздействие травмирующими предметами, в результате чего возникают рваные, укушенные, резанные, колотые раны прямой кишки;
преднамеренное введение в прямую кишку агрессивных веществ с целью самоповреждения (например, при попытке суицида или чтобы избежать службы в армии), а также в ситуациях с криминальным оттенком (пытках);
грубый анальный секс;
травматические методы анальной мастурбации (с помощью неподходящих средств, способных травмировать стенку прямой кишки).

Опухоли, провоцирующие развитие стеноза прямой кишки, могут расти как изнутри в просвет кишки, так и снаружи, сдавливая ее извне. Это:

доброкачественные опухоли – они в большинстве случаев растут по направлению просвета прямой кишки. Это полипы, миомы, фибромиомы и так далее;
злокачественные неоплазии – первичные, сформировавшиеся со стороны прямокишечного просвета, и метастатические, образовавшиеся из клеток, занесенных из злокачественных опухолей другой локализации.

Воспалительное поражение прямокишечной стенки, способное привести к ее стенозу, возникает вследствие инфекционного поражения, которое может быть:

неспецифического характера – вызванное инфекционным агентом, способным спровоцировать различные инфекционные заболевания. В основном это , ;
специфического характера – вызывается инфекцией, которая приводит к какой-то одной патологии.

Неспецифические заболевания прямой кишки, которые часто ведут к ее стенозу, это:

– воспаление слизистой оболочки прямой кишки;
проктосигмоидит – воспаление слизистой прямой и сигмовидной кишки;
– воспаление параректальных тканей;
– воспаление слизистой оболочки толстого кишечника, включая прямую кишку, с образованием изъязвлений;
несколько реже это хронический пектеноз – воспаление гребешка (анатомического образования, который находится в зоне прямокишечной складки). Пектеноз может возникать при трещине заднего прохода, проктите с поражением промежностной части прямой кишки и хроническом парапроктите.

Обратите внимание

Ярким примером специфического воспалительного поражения прямой кишки, которое довольно часто заканчивается ее стенозом, являются туберкулез кишечника, вызванный палочкой Коха (микобактериями туберкулеза).

Невоспалительные причины, чаще всего провоцирующие стеноз прямой кишки, это:

некоторые прямокишечные заболевания – в частности, (образование в прямокишечной стенке множественных гранулем);
радиационное поражение – вследствие лучевой терапии, которая была назначена по поводу опухолей малого таза, при работе с радиоактивными элементами, при несанкционированном доступе к радиоактивным веществам;
вторичное поражение при венерических заболеваниях.

Врожденные стенозы прямой кишки чаще всего располагаются в зоне анального кольца, реже – на несколько сантиметров выше . В других отделах прямой кишки они диагностируются чрезвычайно редко. Сегмент прямокишечной стенки, подвергшийся стриктуре, в большинстве случаев небольшой.

Уменьшением просвета прямой кишки при приобретенном стенозе может развиться на различном протяжении – от локальной стриктуры на ограниченном участке прямокишечной стенки до сужения большей части или всей прямой кишки. Сужение способно образоваться на любом участке прямокишечной стенки – от места перехода в сигмовидную кишку до заднего прохода.

Обратите внимание

Приобретенные стенозы развиваются медленно – с момента воздействия провоцирующего фактора (травмы, радиационного облучения и так далее) до развития клиники может пройти от нескольких месяцев до нескольких лет. Несколько быстрее развиваются воспалительные стенозы, в ряде случаев – опухолевые (в зависимости от темпа роста новообразования).

Симптомы стеноза прямой кишки

Врожденный стеноз прямой кишки проявляется клинической симптоматикой уже в первые дни жизни новорожденного малыша. Признаки, которые наблюдаются, это:

нарушение при отхождении мекония;
выделение из заднего прохода жидкости;
увеличение живота ребенка;
изменение поведенческих реакций новорожденного.

Нарушение отхождения мекония проявляется следующим образом:

первое отхождение мекония чрезвычайно затруднительно;
в последующем кал, который начал формироваться в кишечнике ребенка, выходит из ануса в виде узкой ленты (мамы характеризуют явление так: «Кал выдавливается, словно паста из тюбика»);
при выраженном стенозе кал не выделяется, такое состояние требует незамедлительных врачебных решений.

Выделение мутной жидкости из заднего прохода отмечается при отсутствии отхождения кала, которое может наблюдаться из-за критической выраженности стеноза.

Из-за неотхождения кала объем живота ребенка увеличивается уже в первые дни после рождения.

Поведение новорожденного со стенозом прямой кишки типичное, но не специфическое: он отказывается от еды, плохо спит, ведет себя беспокойно, плачет из-за дискомфортных ощущений в животе.

Если стеноз незначительный, его трудно диагностировать – нередко правильный диагноз ставится только через несколько месяцев или даже лет после рождения.

Типичными признаками приобретенного стеноза прямой кишки являются:

дискомфортные ощущения в животе;
затруднение опорожнения прямой кишки;
ложные позывы к акту дефекации;
зуд в области заднего прохода

Чувство дискомфорта в животе вызвано давлением каловых масс, скопившихся выше места стеноза, на стенки кишки, но полноценный болевой синдром не характерен.

Затруднение опорожнения не зависит от типа съеденной накануне пищи. Больные должны прикладывать дополнительные усилия (тужиться), чтобы опорожнить прямую кишку. При этом каловые массы отходят в виде тонкой ленты, по ширине которой можно предварительно оценить степень сужения прямой кишки.

Ложные позывы к акту дефекации спровоцированы раздражением слизистой оболочки прямой кишки скопившимися каловыми массами.

Истинная причина зуда в области ануса при стенозе прямой кишки неизвестна.

В качестве примесей в кале могут быть:

В зависимости от степени развития клинических признаков различают три степени стеноза прямой кишки:

компенсированный – затруднения при дефекации возникают периодически, но в целом эвакуаторная функция прямой кишки не нарушена;
субкомпенсированный – симптомы частые, но не постоянные, нарушения эвакуаторной функции умеренные, прямая кишка опорожняется с трудом, но практически полностью;
декомпенсированный – развиваются симптомы кишечной непроходимости, присоединяются осложнения в виде воспалительных процессов, образования геморроя, расширения прямой кишки над уровнем стеноза, в запущенных случаях – недержания кала, а также интоксикации, которая возникает из-за всасывания токсических веществ из застоявшегося кала в кровь.

Диагностика стеноза прямой кишки

При нарушении акта дефекации с первых же дней рождения следует заподозрить врожденный стеноз прямой кишки. Диагноз приобретенного сужения прямой кишки поставить не всегда легко, так как симптоматика не является специфической. Наиболее информативными в диагностике являются данные анамнеза (в частности, наличие в пошлом операций, травм, воспалительных и других поражений прямой кишки), а также инструментальных методов обследования, но физикальное и лабораторное обследование помогут дополнить картину заболевания.

Результаты физикального обследования следующие:

Инструментальные методы, применяемые в диагностике стеноза прямой кишки, следующие:

ректоскопия – с помощью ректального зеркала, введенного в просвет прямой кишки, можно обнаружить стеноз при его низком расположении;
ректороманоскопия – с помощью ректороманоскопа (разновидности проктологического эндоскопа) есть возможность оценить состояние прямой кишки на большем протяжении и выявить сужение вплоть до границы с сигмовидной кишкой, а над ним – расширение толстого кишечника;
проктография – в прямую кишку вводят контрастное вещество, затем делают рентгенологические снимки, на которых выявляют стеноз, определяют его локализацию, выраженность и состояние соседних тканей;
и -графия – их применяют, если есть подозрение, что патологический процесс находится выше прямой кишки. Контрастным веществом заполняют подозреваемый участок толстого кишечника, при ирригоскопии осматривают кишечник с помощью рентгенологического экрана, при ирригографии делают рентгенологические снимки, которые анализируют на предмет патологии, вызвавшей стеноз;
– ее проводят во время эндоскопического обследования: делают забор тканей в участке поражения, затем изучают под микроскопом.

Из лабораторных методов исследования при стенозе прямой кишки наиболее ценным является микроскопическое исследование биоптата – в первую очередь, выясняют, не является ли стеноз следствием опухолевого поражения.

Другие методы лабораторной диагностики привлекаются при необходимости в случае возникновения осложнений стеноза.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику стеноза прямой кишки проводят с заболеваниями более высоких участков толстого кишечника, которые могли спровоцировать схожую клиническую симптоматику. Это:

опухоли;
травмы;
воспалительные поражения.

Стеноз прямой кишки развивается как следствие множества заболеваний и патологических состояний – поэтому чаще всего дифференциальную диагностику следует проводить среди них. Собственно, в этом заключается постановка точного диагноза. В первую очередь, следует исключить тяжелые воспалительные заболевания и злокачественные опухоли.

Осложнения при стенозе прямой кишки

Осложнения, которые зачастую развиваются при стенозе прямой кишки, это:

Отличительная особенность осложнений прямокишечного стеноза – зачастую они проходят тяжело. Причина следующая: стеноз развивается медленно, больные успевают приспособиться к новым физиологическим условиям (в частности, дефекации), из-за чего обращаются за медицинской помощью поздно, когда уже успели развиться осложнения.

Лечение стеноза прямой кишки

Лечение стеноза прямой кишки может быть:

консервативное;
оперативное.

Врачебная тактика зависит от того, какое заболевание спровоцировало стеноз, насколько выражены нарушения и наблюдаются ли осложнения.

При диагностике врожденного стеноза практикуют расширение суженного участка пальцем или бужами Гегара – специальными металлическими стержнями. Если эффекта нет, то прибегают к оперативному лечению – суженный участок рассекают вдоль по оси, а затем сшивают в поперечном направлении, благодаря этому просвет прямой кишки увеличивается.

Если стеноз выраженный, то пораженный участок прямой кишки высекают, затем проводят ее пластику с восстановлением целостности. Следует опасаться такого послеоперационного осложнения, как выпадение прямой кишки, поэтому выполняют ее фиксацию.

Если стеноз прямой кишки является приобретенным, то лечат патологию, которая его спровоцировала. Консервативные методы, которые при этом применяют, следующие:

парафинолечение;
электрофорез;
диатермия;
грязелечение.

Такие методы являются эффективными при тех патологиях, из-за которых еще не наступили выраженные структурные изменения в прямокишечной стенке (например, стеноз обусловлен незначительными рубцовыми изменениями).

Обратите внимание

Оперативное лечение проводят в случае неэффективности консервативного лечения, нарастающей клиники или появления осложнений.

Объем операции зависит от уровня и обширности поражения. Могут быть выполнены:

рассечение тканей в месте стеноза;
иссечение стенозированного участка;
удаление сегмента кишки со стенозом.

В запущенных случаях, которые привели к выраженным изменениям со стороны прямой кишки (например, присоединению воспалительного процесса), операцию, как правило, проводят в два этапа, больные должны быть готовы к этому. Первый этап заключается в хирургическом формировании колостомы – при этом кишку выводят на переднюю брюшную стенку, образуя искусственный анус. Цель первого этапа – разгрузка нижних отделов кишечника. Затем через некоторое время (после ликвидации воспалительного поражения и так далее) участки сужения высекают и проводят пластику прямой кишки.

Если сужение занимает большую площадь или располагается довольно высоко, может понадобиться удаление большого сегмента (частичная резекция) прямой кишки или же ее полное удаление.

Профилактика стеноза прямой кишки

Специфических методов профилактики врожденных стенозов не существует. Чтобы предотвратить развитие пороков у будущего ребенка, беременные должны соблюдать здоровый образ жизни и придерживаться рекомендаций врача.

Для предупреждения приобретенного стеноза прямой кишки следует предупреждать патологии, которые к нему приводят, а если они возникли – вовремя их выявлять и лечить. Большое значение имеет выявление и лечение опухолей, воспалительных процессов и предупреждение травматизации прямой кишки, которые в первую очередь ведут к формированию стеноза.

Прогноз при стенозе прямой кишки

Прогноз при стенозе прямой кишки в целом благоприятный – благодаря правильному лечению около 90% пациентов выздоравливает или отмечает удовлетворительную работу прямой кишки.

Стеноз прямой кишки – уменьшение просвета прямой кишки на различном протяжении (от локальной стриктуры до сужения всей или значительной части кишки). Встречается достаточно редко. Может быть врожденным или приобретенным. Выраженные врожденные стриктуры диагностируются в первые дни жизни, незначительные сужения могут обнаруживаться спустя некоторое время после рождения ребенка. Приобретенный стеноз прямой кишки чаще выявляется у людей среднего и пожилого возраста. Заболевание обычно развивается постепенно, временной отрезок между острым состоянием, ставшим причиной развития стеноза, и появлением развернутой клинической симптоматики может составлять несколько лет. Лечение проводят специалисты в области проктологии.

Причины стеноза прямой кишки

Чаще всего приобретенное сужение прямой кишки развивается после травматических повреждений области промежности, хирургических вмешательств по поводу хронического парапроктита, геморроя, разрыва промежности в родах, других заболеваний и патологических состояний прямой кишки, промежности и перианальной зоны.

ичиной стеноза прямой кишки также может стать новообразование, растущее в просвет кишечника, или опухоль близлежащего органа, сдавливающая прямую кишку. У некоторых больных стриктуры возникают при воспалительных заболеваниях, специфических и неспецифических инфекциях, в том числе – при язвенном колите, болезни Крона, парапроктите и туберкулезе кишечника.

В отдельных случаях стеноз прямой кишки развивается после введения агрессивных химических соединений (обычно – при попытках самолечения). Редко диагностируются сужения в результате хронического пектеноза (воспаления гребешка, локализующегося у основания крипт в зоне переходной складки), возникающего при трещине заднего прохода, промежностном проктите и хроническом парапроктите. Описаны случаи развития стеноза прямой кишки на фоне венерических заболеваний. Иногда стриктура выявляется у пациентов, в прошлом проходивших лучевую терапию по поводу онкологических заболеваний органов малого таза. Причиной врожденного сужения прямой кишки являются пороки развития.

Симптомы стеноза прямой кишки

Приобретенный стеноз прямой кишки

Приобретенное сужение может образоваться в любом отделе прямой кишки – от анального кольца до зоны перехода в сигмовидную кишку.

отяженность стриктуры также может различаться. Для приобретенных стенозов прямой кишки характерно медленное развитие симптоматики. Между травмой, операцией или заболеванием, ставшими причиной стеноза, и формированием развернутой клинической картины проходит несколько месяцев или даже лет. Из-за медленного прогрессирования симптомов больные стенозом прямой кишки успевают физически и психологически приспособиться к изменению акта дефекации и нередко обращаются к врачу только после появления выраженных затруднений в процессе испражнения. К этому моменту стеноз прямой кишки, как правило, успевает осложниться вторичным поражением слизистой кишечника, а иногда – и недержанием каловых масс.

Пациенты жалуются на ложные позывы, зуд в области ануса и затруднение акта дефекации. Каловые массы отходят в виде тонкой ленты, необходимо сильное натуживание. В кале больных стенозом прямой кишки нередко видны примеси крови, слизи и гноя, обусловленные воспалением и изъязвлением слизистой оболочки кишечника в месте его патологического сужения. При исследовании перианальной зоны выявляются рубцы и участки мацерации. Могут обнаруживаться следы крови, гноя и слизи. Задний проход сужен или зияет. При пальцевом исследовании отмечаются стеноз прямой кишки и инфильтрация кишечной стенки. При проведении эндоскопических и радиологических исследований просматривается патологическое расширение верхних отделов прямой кишки, вызванное скоплением фекальных масс над областью сужения.

С учетом выраженности клинической симптоматики выделяют три степени стеноза прямой кишки: компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный. При компенсированном сужении пациент периодически испытывает незначительные затруднения во время акта дефекации, эвакуаторная функция не нарушена. При субкомпенсированном стенозе прямой кишки симптоматика непостоянная, отмечаются незначительные или умеренные нарушения эвакуаторной функции кишечника. При декомпенсации выявляются явные признаки непроходимости, наблюдаются вторичные патологические изменения (воспаление, изъязвление, расширение верхней части кишки, недержание кала и т. д.).

Врожденный стеноз прямой кишки

Врожденные сужения прямой кишки, как правило, располагаются в зоне анального кольца, реже – чуть выше, очень редко – в других отделах кишки. Протяженность стриктуры обычно незначительная. Выраженный стеноз прямой кишки диагностируется в первые дни жизни новорожденного. Отмечается затрудненное отхождение мекония. В последующем кал выдавливается из заднего прохода узкой лентой, «как паста из тюбика». При резком сужении кишки отхождение каловых масс может отсутствовать, из ануса выделяется мутная жидкость. Постепенно увеличивается объем живота. Ребенок, страдающий стенозом прямой кишки, ведет себя беспокойно, плохо ест и спит. При нерезко выраженных формах распознавание может быть затруднено, иногда диагноз выставляется только через несколько месяцев или лет после рождения пациента.

Наряду с непосредственно врожденным стенозом прямой кишки, сужение нижних отделов кишечника у детей младшего возраста может быть обусловлено другими пороками развития данной анатомической зоны, например – атрезией заднего прохода с образованием промежностных, прямокишечно-уретральных и прямокишечно-вагинальных свищей. Недостаточное опорожнение кишечника при таких пороках становится причиной развития мегаколона, вызывает воспаление и вторичное сужение нижних отделов прямой кишки. Иногда стеноз у детей развивается после операций по поводу атрезии заднего прохода или свищей прямой кишки.

Диагностика стеноза прямой кишки

Диагноз «стеноз прямой кишки» устанавливается с учетом жалоб, истории болезни (наличия хронических заболеваний нижних отделов ЖКТ, травм и операций в области промежности), данных общего осмотра и осмотра области ануса, ректального и инструментальных исследований. При осмотре перианальной зоны проктолог обращает внимание на зияние или сужение заднего прохода (у детей с врожденным стенозом прямой кишки вместо хорошо сформированного ануса иногда обнаруживается углубление с отверстием в центре), наличие участков мацерации и патологических выделений.

При ректальном исследовании пациента, страдающего стенозом прямой кишки, специалист оценивает состояние сфинктера, степень сужения прямой кишки, протяженность стеноза и состояние кишечной стенки (наличие язв и инфильтрата). В процессе ректороманоскопии врач получает более точную визуальную информацию о характере и выраженности стеноза прямой кишки, а также осуществляет забор материала для гистологического исследования (при необходимости). Ирригоскопия и проктография позволяют оценить протяженность стеноза, степень расширения вышележащих отделов кишечника, выраженность нарушения эвакуаторной функции и пр.

Причины

Основные причины, которые способствуют развитию стеноза:

нарушение обмена веществ;
сдавливание сосудов;
сдавливание кишечника опухолью;
воспалительные процессы;
полученные травмы;
спазм гладкой мускулатуры.

Симптоматика

Главный симптом недуга, это появление рвоты, которая наблюдается сразу после рождения ребёнка (в первые дни рождения). Рвота может появится до кормления грудью. При стенозе рвотные массы слизистые или же водянистые.

Далее, у грудничков после кормления рвотные массы становятся более обильными и часто имеют кислый запах. Далее, симптомы усиливаются, приобретая тяжёлый характер. Рвотные массы становятся кровянистые с примесью фекалий. Характерными симптомами прогрессирования патологии являются:

вздутие живота;
выведение мочи уменьшается или наступает полная анурия;
снижение веса;
западение брюшной полости;
цвет лица меняется на серый с зелёным оттенком;
снижение моторной функции кишечника;
появления приступов удушья;
головокружение;
обмороки.

У взрослых недуг проявляется такими же симптомами, только проявляются они не так быстро. Вначале у пациента появляются боли в верхней части живота. Позже присоединяется тошнота и начинается обильная рвота пищей, которая была съедена накануне. Как правило, рвота появляется сразу после принятия пищи. В ней отмечается жёлчь.

Характерный симптом заболевания – практически полное отсутствие нормального стула. Внешний вид пациента также изменяется – кожа становится сухой, с серым оттенком. Это обусловлено тем, что в организм человека не поступает достаточное количество жидкости. На фоне этого развивается анурия. Если появился хоть один тревожный симптом, то следует незамедлительно доставить больного в мед. учреждение.

Диагностика

Диагностика атрезии и стеноза проводится, опираясь на первоначальные симптомы недуга, а также при помощи специальных инструментальных и лабораторных методик:

рентгенологическое исследование кишечника (с контрастным веществом);
биохимическое исследование;
УЗИ кишечника;
УЗИ брюшной полости (при скоплении амниотической жидкости);
эхокардиограмма.

Лечение

Новорождённым детям при обнаружении стеноза требуется немедленное хирургическое вмешательство. Длительность операции во многом зависит от участка локализации патологического процесса. Больному перед хирургическим вмешательством необходимо очистить пищеварительный тракт от лишней жидкости и газов. С этой целью через рот вводится тонкая трубочка, позволяющая эвакуировать жидкое содержимое ЖКТ.

Новорождённым детям со стенозом кишечника показано проводить кормление через трубочку (назогастральный зонд), которая вводится через нос, и попадает в желудок. Кормление таким образом продолжается до нормализации работы кишечника. После того как нормализуется работа кишечника, новорождённого можно будет переводить на естественное вскармливание.

Терапия для взрослых пациентов немного отличается. Но она также направлена на восполнение потерянной жидкости, снятие болевого шока, устранение стеноза. Первое, что проводят пациенту в медицинском учреждении – при помощи зонда очищают от остатков пищи верхние отделы ЖКТ, а при помощи сифонных клизм – нижние. В обязательном порядке взрослым пациентам назначают спазмолитики. Данные препараты позволяют расслабить стенки кишечника и прекратить усиленную перистальтику.

Наиболее эффективным методом лечения стеноза на сегодняшний день является хирургическая операция. После её проведения пациенту ещё некоторое время будет необходимо придерживаться специальной диеты.

Во время лечения стеноза пациента дополнительно обследуют, чтобы убедиться в эффективности выбранной терапии. Выписка из больницы происходит только в том случае, если симптомы недуга отсутствуют, и функциональность кишечника полностью возобновилась.

Диета

После проведённого хирургического вмешательства пациенту нужно придерживаться специальной диеты. Это касается и взрослых, и грудничков. На протяжении 12 часов после операции нельзя есть и пить. Питание происходит парентерально. На пятый день через рот в желудок вводят зонд. Через него вводятся питательные смеси и кисломолочные продукты. Зонд можно удалить только после того, как пациент начнёт есть сам. Питание должно быть щадящим. Есть нужно только маленькими порциями. В пищу употребляются продукты, которые не раздражают кишечные стенки:

супы и каши в жидком виде;
яйца;
творог;
сметана;
бульоны;
кисель;
желе;
отварная рыба и мясо;
сахар;
сливы и абрикосы;
овощи (морковь, свёкла);
кефир;
молоко;
масло растительное, сливочное.

Ограничить или полностью исключить необходимо продукты:

фрукты и овощи, богатые клетчаткой;
бобы;
ржаной хлеб;
жирные сорта мяса и рыбы;
макароны.

Питание грудничков проводится по тому же принципу. После операции ребёнку некоторое время нельзя будет есть совершенно. Питают его парентерально. Затем через несколько дней через зонд можно начинать вводить детские смеси или же материнское молоко. Как только кишечник начнёт нормально функционировать, зонд извлекается и ребёнка можно начинать нормально кормить грудью. Но перекармливать его нельзя. В будущем с осторожностью необходимо будет вводить прикорм.

Общая информация о стенозе кишечника: симптомы, причины, диагностика

Пищеварительная система человека устроена таким образом, что кишечник имеет возможность пропускать достаточно большие объемы пищи. В ряде случаев отделы желудочно-кишечного тракта патологически сужены, что и получило название стеноз кишечника.

Заболевание может наблюдаться как у взрослых, так и у детей. Для взрослых эта патология является приобретенной, а некоторые дети имеют стеноз кишечника как врожденную патологию.

Симптомы стеноза

Патологическое сужение просвета пищеварительного тракта характеризуется специфическими симптомами, которые безошибочно дают возможность врачу поставить диагноз. Подтверждается диагноз на ультразвуковом обследовании. Среди симптомов, сигнализирующих о патологии, отметим следующие:

вздутие живота;
болезненность в верхней части брюшины;
наличие примесей желчи в рвотных массах;
побледнение кожных покровов, приобретение кожей серого цвета;
потеря веса;
метеоризм;
тошнота и рвота;
резкое исхудание;
отсутствие нормального стула;
снижение объема выделяемой мочи;
сухость кожных покровов.

Тошнота и рвота один из признаков стеноза

Уже по перечисленным выше симптомам можно с большой вероятностью подозревать стеноз кишечника, однако клиническая картина может напоминать и атрезию, когда просвет не просто сужен до минимальных размеров, а полностью перекрыт.

Причины стеноза

Появление стеноза возможно у людей всех возрастов. Заболевание носит как врожденный, так и приобретенный характер. Патология возникает по следующим причинам:

нарушение метаболизма;
спазмы гладкой мускулатуры;
заворот кишечника (чаще встречается при завороте тонкого кишечника или сигмовидной кишки);
наличие воспалительных процессов в органах пищеварения;
инвагинация кишечника;
спайки после операции на кишечнике;
увеличение в размерах опухоли, локализованной в кишечнике;
травмы;
копростаз.

Стеноз кишечника – сложное хирургическое заболевание, поэтому вылечить его нелегко. Зачастую пациенты не знают что это такое – стеноз кишечника, поэтому при появлении симптомов недуга пытаются лечиться самостоятельно, списывая признаки на отравление или другие причины. Чтобы не стать жертвой этого заболевания, при любых нарушениях не стоит заниматься самолечением – необходимо обратиться к специалистам, которые знают, что это такое, и как вылечить стеноз кишечника.

Диагностика в первую очередь начинается с визуального осмотра. Врач тщательно расспрашивает пациента о симптомах недуга и делает предварительный вывод. Чтобы подтвердить или опровергнуть возможный диагноз, проводится ультразвуковое исследование с применением контрастного вещества. Также рекомендовано проводить биохимическое исследование крови, рентгеновское исследование.

Обследование пациента на предмет наличия заболевания

Стеноз может поражать любой участок пищеварительного тракта. Врачу необходимо знать при стенозе кишечника, что это такое стало причиной патологии. При помощи ультразвукового исследования удается обнаружить и причину, и место сужения. Это может быть толстая кишка, двенадцатиперстная кишка, тонкий кишечник.

Разновидности стеноза

Врачи выделяют несколько типов патологии в зависимости от локализации патологии и с учетом развития. Каждый тип имеет свои особенности течения, симптоматику и подходы к лечению. Среди разновидностей перечислим следующие:

пилорический стеноз – в данном случае место сужения локализовано в районе желудка или тонкой кишки;
дуоденальный стеноз – сужение кишечника в двенадцатиперстной кишке;
атрезия – патологическое состояние, при котором просвет кишки настолько сужен, что пища не может передвигаться и кишка не функционирует.

Виды стеноза также можно классифицировать по локализации сужения – стеноз бывает у толстого кишечника, тонкого кишечника, двенадцатиперстной кишки и т.д.

Патологические изменения при стенозе кишечника

В большинстве случаев патология проявляет свои симптомы при протекании заболевания в острой форме. Острая форма возникает как самостоятельно, так и при длительном хроническом сужении, являясь, по сути, обострением заболевания. Например, при стенозе толстой кишки симптомы появляются не сразу, а с нарастанием в течение определенного времени.

Уже на начальной стадии развития недуга у пациента наблюдается тяжелое состояние, которое ухудшается с каждой минутой из-за сильного болевого шока, обезвоживания организма и интоксикации продуктами распада. Выражение лица приобретает страдальческий вид, губы синеют, кожа теряет здоровый цвет. Больные отмечают у себя сильнейшие болевые симптомы в области кишечника, которые полностью не исчезают даже после приема обезболивающего препарата. Вслед за первичными симптомами сужения кишечника добавляются такие признаки, как вздутие живота, рвота только что съеденной непереваренной пищей, а через время может выйти и застойное содержимое пищеварительного тракта.

В первые часы после резкого стеноза может наблюдаться нормальный стул, поскольку организм выведет переваренную пищу из тех отделов, которые лежат ниже места патологии. Обычно температура тела не повышается, а в ряде случаев может быть на несколько градусов ниже нормы. Дыхание становится чаще, чем обычно. На языке у таких пациентов обнаруживается белый налет, они жалуются на сухость во рту. Незначительно вздувается живот, а при прослушивании живота в проекции к стенозу определяется усиленная перистальтика.

Специфические признаки стеноза

Если у пациента развился стеноз кишечника, симптомы дополняются следующими признаками:

неравномерное вздутие живота с правой стороны, в то время как левая половина немного «западает»;
живот при прощупывании мягкий, а с левой стороны отмечается болезненность при надавливании;
сотрясения брюшной стенки вызывают характерные звуки всплеска;
парез пищеварительного тракта способствует изменение аускультативных звуков – отчетливо становятся слышны сердцебиения, вдохи и выдохи, поскольку звук усиливается скопившимися в области стеноза газами;
при развитии некроза могут начаться кровянистые выделения из анального отверстия.

Достаточно редко, но все же патология имеет такой симптом, как узлообразование. Чаще всего в узлах участвуют тонкий кишечник и сигмовидная кишка, при этом сигмовидная кишка ущемляется петлями тонкой. Некротические изменения стремительнее происходят в тонкой петле, нежели в сигмовидной, поскольку сосуды этой кишки защищены в некоторой степени больше, нежели у тонкой.

Образование узлов

Если узлообразование при стенозе имеет место, то симптомы стеноза кишечника у пациентов усугубляются. Больные становятся беспокойными, у некоторых может начаться паника. Болезненность в месте узлообразования выражена очень сильно, пациенты беспрестанно стонут, но в ряде случаев не могут точно указать, где болит. Наблюдается частая рвота, сильнейшая слабость. Боли настолько сильные, что при учащенной перистальтике пациенты могут кратковременно потерять сознание. При этом внешнее обследование не дает выраженных симптомов – живот вздут лишь слегка, наблюдается асимметрия.

Инвагинация

Еще один тяжелый симптом – инвагинация. Встречается она в любом возрасте, но чаще всего ею страдают маленькие дети до пяти лет. При таком виде стеноза кишечник внедряет свои отделы один в другой. Происходит словно наслоение различных отделов. Как правило, в просвет входит та часть, где и образовалось сужение. Инвагинация может состоять как из двух слоев, так доходить и до пяти-семи слоев. В результате сдавления сосудов быстро наступают симптомы венозного застоя и некротических изменений. При этом у пациентов начинаются кровянистые выделения из анального отверстия.

Опухолевый стеноз

Если сужение вызвано развивающейся рядом опухолью, то клинические проявления будут во многом зависеть от локализации новообразования. При злокачественной опухоли толстой кишки, особенно в правой половине, новообразование чаще всего прорастает внутрь. При вялом течении процесса сужение может долгое время не обнаруживать себя, а симптомы появляются постепенно, нарастая одновременно с увеличение роста опухоли и прогрессированием стеноза. Наличие патологического процесса подтверждается лишь субфебрильной температурой, ухудшением показателей крови (анемия), потерей веса.

Опухоль, локализующаяся в левой половине, обладает признаками инфильтрационного роста, поэтому картина стеноза будет выражена более ярко. Перистальтика становится более активной и напряженной, поскольку кишечника старается протолкнуть перевариваемую пищу. У худых людей перистальтику можно заметить невооруженным глазом. По мере усиления стеноза кишечника симптомы обостряются – боль в животе появляется все чаще, возникает она через несколько часов после приема пищи, появляется вздутие живота из-за скопления газов. Дефекация нерегулярна – у пациентов наблюдается то задержка стула, то понос из-за разжижения каловых масс под влиянием начавшегося воспалительного процесса.

Копростаз

Этот признак характерен для людей пожилого возраста. Возникает он из-за естественной, старческой атонии, хронической задержки стула, слабого брюшного пресса и длительного употребления слабительных средств. При копростазе и стенозе толстой кишки симптомы следующие:

долгое отсутствие дефекации;
боль в животе;
чувство распирания живота;
метеоризм и вздутие;
отхождение кала при сильном натуживании в виде тонкой ленты.
В большинстве случаев при оперативном обращении в клинику копростаз удается устранить без проведения оперативного вмешательства.

Стеноз кишечника камнями желчного пузыря

Эта патология встречается довольно редко. Частичное закрытие просвета кишечника наблюдается при попадании в него желчных камней размеров более 5 см в диаметре. Чаще всего камни застревают в дистальном отделе тонкого кишечника. К симптомам сужения добавляется наличие газов в желчевыводящих протоках и желчном пузыре. Очень важно вовремя удалить камни из просвета кишечника, чтобы не начались гангренозные изменения. Пораженная участь кишечника подлежит резекции.

Лечение стеноза

Вылечить стеноз консервативным путем в большинстве случаев нельзя, поскольку необходимо восстановление проводимости хирургическим путем. Способ проведения операции и ее план зависят от:

локализации стеноза кишечника;
причин, вызвавших стеноз;
наличия осложнений в процессе сужения кишечника.

Лишь выявив причину и оценив состояние больного, врачи переходят к планированию операции. При наличии опухоли в большинстве случаев часть кишечника подлежит резекции. Удаляют часть кишечника и в том случае, если начались некротические изменения.

Основная послеоперационная проблема таких пациентов – возникновение спаек. К сожалению, этот угрожающий фактор нельзя исключить при проведении ни одной полостной операции. Значительно лучше прогнозы в случае малоинвазивного, эндоскопического вмешательства.

Стоит отметить, что успех лечения стеноза кишечника зависит от всех стадий врачебных консультаций – как от качественной диагностики на амбулаторном приеме, грамотно выполненном оперативном вмешательства квалифицированным хирургом, так и от успешного периода послеоперационной реабилитации.

Стеноз кишечника - это заболевание, которое сопровождается сужением просвета в кишечнике. Многие люди путают стеноз с атрезией. При стенозе происходит сужение просвета кишечника, а при атрезии он перекрывается полностью и пища по нему совершенно не проходит.

Если у человека развился стеноз кишечника, то проходимость пищи через его петли будет значительно нарушена. Эта патология является очень опасной не только для здоровья, но и для жизни человека. Атрезия, а также стеноз может поражать любой участок в кишечнике. Заболевание чаще всего наблюдается у новорождённых детей. Этот недуг очень опасен, поэтому требует немедленного вмешательства квалифицированных врачей. Основным же симптомом является появление рвоты.

Клиницисты выделяют три типа развития стеноза:

пилорический тип, при котором стеноз находится в области желудка или тонкого кишечника (двенадцатипёрстной кишки). У детей при данной форме стеноза появляются такие симптомы, как вздутие живота, рвота, метеоризм;
дуоденальный тип. Стеноз развивается в двенадцатипёрстной кишке;
атрезия тонкого кишечника представляет собой полное перекрытие просвета в области средней или нижней части тонкого кишечника. В этой стадии происходит блокирование органа. Как результат, пища не может пройти по своему естественному пути. Постепенно она накапливается и у человека возникает обильная рвота.

У новорождённых детей с врождённым стенозом, сразу после рождения появляются рвотные массы с зелёной жёлчью. Но в некоторых клинических ситуациях симптомы недуга могут появиться лишь спустя несколько дней после рождения младенца. Характерный признак патологии – отсутствие у ребёнка стула.

Причины

Основные причины, которые способствуют развитию стеноза:

нарушение обмена веществ;
сдавливание сосудов;
сдавливание кишечника опухолью;
воспалительные процессы;
полученные травмы;
спазм гладкой мускулатуры.

Симптоматика

вздутие живота;
выведение мочи уменьшается или наступает полная анурия;
снижение веса;
западение брюшной полости;
цвет лица меняется на серый с зелёным оттенком;
снижение моторной функции кишечника;
появления приступов удушья;
головокружение;
обмороки.

Диагностика

рентгенологическое исследование кишечника (с контрастным веществом);
биохимическое исследование;
УЗИ кишечника;
(при скоплении амниотической жидкости);
эхокардиограмма.

Лечение

Диета

супы и каши в жидком виде;
яйца;
творог;
сметана;
бульоны;
кисель;
желе;
отварная рыба и мясо;
сахар;
сливы и абрикосы;
овощи (морковь, свёкла);
кефир;
молоко;
масло растительное, сливочное.

Ограничить или полностью исключить необходимо продукты:

фрукты и овощи, богатые клетчаткой;
бобы;
ржаной хлеб;
жирные сорта мяса и рыбы;
макароны.

Лечение народными средствами

Нужно взять кору рябины, мелко размельчить, далее залить водой и варить на огне. Дать отвару настоятся, после процедить и употреблять на протяжении всего дня. Это народное средство помогает устранить неприятные симптомы недуга.
Для устранения стеноза широко применяют подорожник и золотой ус, с добавлением мёда. Все ингредиенты перемешиваются и варятся на огне. Отвар следует принимать до еды.
Также широко используются при стенозе кишечника лук с мёдом. Ингредиенты смешивают и дают настояться в течение 5 суток. Далее, готовую смесь рекомендуют принимать до еды.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

Заболевания со схожими симптомами:

Болевой синдром – дискомфортное ощущение, которое чувствовал каждый человек хотя бы раз в жизни. Таким неприятным процессом сопровождаются практически все заболевания, поэтому данный синдром имеет множество разновидностей, для каждого из которых характерны свои собственные причины возникновения, симптомы, их интенсивность, продолжительность и способы лечения.

Наиболее часто поражает слепую и сигмовидную кишки, причем клиническая картина в этих случаях неодинакова. Раковые опухоли правой половины толстой кишки преимущественно папилломатозно-аденоматозные, быстро изъязвляющиеся, левой половины - скиррозные.

Вероятность заболеть в течение жизни среди населения в целом - около 6%.

Подобно раку желудка; он может быть по внешнему виду грибовидным (фунгозным), язвенным и инфильтрирующим. В качестве предраковых заболеваний можно назвать полипоз кишечника, амебную гранулому и другие хронические воспалительные заболевания.

Причины рака толстой кишки

Прежде всего риск увеличивается просто с возрастом. После 40 лет заболеваемость год от года возрастает, удваиваясь каждые 10 лет. Во-вторых, риск рака толстой кишки повышают некоторые особенности питания, например высокое содержание в рационе жира и низкое - клетчатки.

Симптомы и признаки рака толстой кишки

Анамнез . Самым частым симптомом является изменение частоты и характера стула, но к врачу больные чаще всего обращаются по поводу кровотечения из нижних отделов ЖКТ. К сожалению, и то, и другое - поздние проявления заболевания. Кровотечение может быть явным или скрытым. Скрытое кровотечение обычно выявляется при пальцевом ректальном исследовании, проведенном по другому поводу, или при анализе кала. Изменение характера стула может проявиться сужением калового столбика вследствие сужения просвета кишки низко расположенной опухолью. Возможен запор. Если опухоль частично закрывает просвет кишки, возможен понос. Возможны также анемия, похудание, отсутствие аппетита, недомогание, наличие объемного образования в брюшной полости, формирование кишечно-пузырного или наружного кишечного свища. В редких случаях больной обращается к врачу с симптомами, которые обусловлены метастазами рака толстой кишки (например, желтуха или боль в костях).

При физикальном исследовании отмечают похудание, атрофию мышц, признаки анемии. При пальпации живота или пальцевом ректальном исследовании можно выявить опухоль. В кале имеются следы крови, либо анализ кала на скрытую кровь положителен.

Начальные проявления рака толстой кишки весьма вариабельны: боли без выраженных изменений кишечной проходимости (чаще при правостороннем поражении), затруднение кишечной проходимости (запор, вздутие, ложный понос, частичная и полная кишечная непроходимость, чаще при левосторонней локализации опухоли), кишечный дискомфорт (нарушения аппетита, распирание и тяжесть в животе через 3-4 часа после еды, запор, метеоризм, отрыжка, тошнота, периодическая рвота, урчание в кишечнике), микро- и макроскопическое кишечное кровотечение, нарушения общего состояния - слабость, лихорадка, анемия (особенно значительная при правостороннем поражении - слепая, восходящая кишка).

Клинически проявляется жалобами на нерезкие боли, особенно в нижней части живота, запоры, кишечные кровотечения. Испражнения иногда в виде ленты, содержат кровь (иногда скрытую), слизь, гной от сопутствующего воспалительного сигмоидита. В начале болезни могут быть поносы от раздражения опухолью или после предшествовавшей задержки фекалий. Постепенно нарастают признаки кишечной непроходимости, закупорка плотными фекальными массами (чаще при левостороннем раке) или возникает острая непроходимость.

Опухоль плотная, часто подвижная, иногда болезненная, может прощупываться обычно уже при развитии явного стеноза через прямую кишку или брюшную стенку.

При заполнении кишечника контрастной клизмой и горизонтальном положении на трохоскопе удается выявить сужение (стриктуру), круговой недочет (дефект) наполнения или неподатливость (ригидность) стенки при ощупывании под экраном, а также местную задержку контрастной массы после дефекации или только изменение рельефа слизистой. После раздувания воздухом удается видеть покрытую барием опухоль на фоне нормального контура кишок, реже- расширение выше ракового сужения.

Раковый дефект слепой кишки выявляется и при обычном рентгенологическом исследовании после приема барин внутрь.

Романоскопией удается распознать относительно частый рак сигмовидной кишки.

Такие признаки, как исхудание, малокровие, лихорадка, кахексия, обычно наступают позже. Общее состояние может быть удовлетворительным; неожиданностью является кровотечение пли острая непроходимость кишечника, перитонит от прободения кишки; в других случаях длительно преобладают трудно объяснимые лихорадка, малокровие при почти полном отсутствии кишечных явлений. Метастазы в лимфатических узлах печени, костях, мозгу и других органах дополняют картину болезни.

Осложнения : острая непроходимость, инвагинация кишки, инфицирование опухоли (нагноение), пенетрация, перфорация опухоли и пр.

Диагностика рака толстой кишки

Для выявления анемии проводят общий анализ крови. Определяют уровень железа в сыворотке для подтверждения дефицита железа. Повышенная активность ЩФ, если установлено, что ее источником является печень (путем теплового фракционирования или по одновременному повышению активности 5"-нуклеотидаз), свидетельствует о метастазах в печень. Иногда единственным признаком метастатического поражения печени служит повышенная активность лактатдегидрогеназы или гамма-ГТ в сыворотке. Гипербилирубинемия в сочетании с повышенной активностью ЩФ указывает на множественные метастазы в печень либо обструкцию внепеченочных желчных протоков, вызванную увеличенными лимфоузлами при их метастатическом поражении. В основном определение РЭА используют при наблюдении за больными после первичного лечения: повышение его уровня указывает на рецидив заболевания или метастазы.
Ирригоскопия с предварительной ректороманоскопией ранее была первым специализированным исследованием при диагностике рака толстой кишки. Дефект наполнения с нечеткими контурами или кольцевидное сужение просвета кишки, в результате чего он напоминает яблочный огрызок, с высокой вероятностью указывает на аденокарциному толстой кишки.
Колоноскопия представляет собой наилучший метод исследования толстой кишки на наличие полипов или злокачественной опухоли. Кроме того, полипы при колоноскопии можно удалить, а если они слишком велики или неудобны для удаления из-за слишком широкого основания - взять биопсию для гистологического исследования.
КТ-колонографию применяют для выявления полипов и рака толстой кишки однако пока этот метод распространен мало.
По возможности стараются исключить метастазы, для чего проводят КТ (с в/в контрастированием) грудной клетки, живота и малого таза. При метастазах в печень для оценки их количества и размеров проводят МРТ печени.

Диагноз и дифференциальный диагноз рака толстой кишки

Ранний, своевременный для радикальной операции диагноз рака толстого кишечника обычно не ставится из-за недооценки кишечных явлений и позднего рентгенологического и ректо-романоскопического исследования больною. Рентгенологически легче распознается рак поперечной кишки (при исключении рака желудка, вторично поражающего толстый кишечник), труднее-при расположения рака в перегибах, например, сигморектальном, где раковую деформацию можно принять за перетяжку спастически сокращенной кишки.

Часто рак кишечника принимают за специфический энтероколит (рак слепой кишки-за туберкулезную опухоль) пли за банальный колит, полипоз, привычные запоры, доброкачественное сужение (от спаек и пр.).

Важное значение имеют пальпаторное исследование в положении стоя, лежа на спине, на правом и левом боку, в коленно-локтевом положении, влагалищное, ректальное (симптом «пустой ампулы») исследования (последнее и в положении больного на корточках). Исследование кала на скрытую кровь. Ректороманоскопия и биопсия через ректоскоп. Рентгенологическое исследование (пассаж бария по толстой кишке, контрастная. клизма, метод двойного контрастирования), выявляет дефект наполнения, сужение просвета кишки, ригидность стенки, изменения рельефа слизистой оболочки.

Рак правого отдела толстой (особенно слепой) кишки необходимо дифференцировать от хронического аппендицита, илео-цекального туберкулеза, поражений правой почки и мочеточника, яичника, забрюшинной опухоли, дивертикулита, амебомы, болезни Крона; рак поперечноободочной кишки - от опухолей большой кривизны желудка, сальника, брыжейки; рак селезеночного угла и нисходящего отдела толстой кишки - от поражений селезенки, хвоста поджелудочной железы, дна желудка, левой почки, надпочечника, забрюшинных опухолей; рак сигмовидной кишки - от поражений левой почки, мочеточника, мочевого пузыря, левого яичника.

Лечение рака толстой кишки

Лечение и прогноз зависят от степени поражения кишки, вовлечения в злокачественный процесс соседних органов и наличия отдаленных метастазов. Для определения стадии опухоли и прогноза заболевания широко применяется модифицированная классификация Дьюкса.

Лечение-только ранняя операция; в остальном симптоматическое.

При раке стадий А, В и С по Дьюксу лечение хирургическое. если только состояние больного это позволяет. При раке прямой кишки чаще всего выполняют брюшно-промежностную экстирпацию с наложением колостомы или брюшно-анальную резекцию с сохранением сфинктера заднего прохода. Предоперационная лучевая и химиотерапия при раке прямой кишки улучшает результаты операции и повышает общую выживаемость. При более проксимально расположенных опухолях толстой кишки показана сегментарная резекция кишки с удалением регионарных лимфоузлов. При раке стадии D паллиативная резекция участка кишки может понадобиться при кровотечении либо при кишечной непроходимости или для ее профилактики. Предоперационное облучение, иногда в сочетании с химиотерапией, позволяет понизить стадию заболевания по Дьюксу и таким образом улучшить результаты хирургического лечения. Химио- и лучевая терапия при неоперабельном раке толстой кишки малоэффективны. При метастазах в кости лучевая терапия снижает боль. Адъювантную химиотерапию при метастатических опухолях проводят с применением различных схем (например, 5-фторурацил, фолинат кальция и иринотекан; оксалиплатин плюс ралтитрексед). Обнадеживающие результаты получены при использовании бевацизумаба, который представляет собой гуманизированные моноклональные антитела к фактору роста эндотелия.

Хирургическое лечение рака толстой кишки

Предоперационная подготовка

Перед тем как выполнить операцию, следует уточнить локализацию опухоли и её протяжённость, а также выяснить, нет ли отдалённых метастазов.

Необходимо выполнить колоно- или ректороманоскопию, а также ирригоскопию с двойным контрастированием (если нет кишечной непроходимости или перфорации).

Для исключения метастазов в печени выполняют КТ или УЗИ печени. С помощью КТ и трансректального УЗИ уточняют состояние тазовых органов и глубину прорастания рака прямой кишки, а для уточнения стадии опухолевого процесса целесообразно также выполнить МРТ тазовых органов.

В периоперационном периоде необходимы также назначение антибиотиков и профилактика тромбоэмболических осложнений.

Принципы резекции толстой кишки

При наложении анастомоза необходимо тщательно «поставить края сшиваемых концов кишки. Важно, чтобы не было натяжения швов, стеноза анастомоза и нарушения его кровоснабжения.

Всё большее распространение получают мини-инвазивные операции при раке толстой кишки, однако, насколько они эффективны при местно-распространённом раке, предстоит ещё выяснить. Непосредственные результаты этих операций показали, что при достаточном опыте хирурга они безопасны и вполне оправданы. Отдалённые результаты их пока не изучены.

Рак прямой кишки

При раке прямой кишки её следует удалить вместе с окружающей жировой клетчаткой и проксимальным участком, покрытым брюшиной (мезоректальная резекция).

Проксимальная граница резекции должна отстоять на 5 см от видимых границ опухоли, а дистальная - на 2 см.

Локальное иссечение

Большое значение для подготовки к операции имеют МРТ тазовых органов и трансректальное УЗИ.

Приблизительно в 5% случаев при раке прямой кишки можно ограничиться локальным трансректальным иссечением опухоли.

Этот метод лечения оправдан при небольшом размере опухоли, низком её расположении, особенно на задней стенке, и высокой степени дифференцировки.

Если при контрольном гистологическом исследовании оказывается, что опухоль низкодифференцирована, удалена не полностью или прорастает все слои кишечной стенки, то в случае когда состояние больного позволяет, выполняют радикальную операцию.

Хирургическое лечение рецидивного рака толстой кишки

Местный рецидив опухоли чаще происходит при раке прямой кишки и обычно характеризуется эндофитным ростом. Если в результате обследования выясняется, что опухоль резектабельна, целесообразно её хирургическое удаление.

Если метастазы в печени ограничены одной долей или их менее четырёх в обеих долях, резекция печени оправдана, так как шансы на излечение достигают 30%. В настоящее время обнадёживающие результаты получены также при лапароскопической резекции печени.

В отдельных случаях резекция печени бывает оправдана и при повторных метастазах.

Адъювантная химиотерапия рака толстой кишки

Основные принципы

Приблизительно половина больных раком толстой кишки после радикального хирургического лечения умирают от рецидива опухоли или отдалённых метастазов. Причиной этих осложнений бывают микрометастазы, не выявленные к моменту выполнения операции. Цель адъювантной химиотерапии - ликвидация микрометастазов и тем самым профилактика рецидивов.

Показания

Адъювантная химиотерапия - это попытка снизить риск рецидивов опухоли.

Какова вероятность микрометастазов?
Может ли адъювантная химиотерапия предупредить рецидив опухоли или отсрочить его развитие?
При назначении адъювантной химиотерапии важен междисциплинарный подход.

Риск оценивается исходя из особенностей опухолей

Рак в стадии С (по классификации Дюка), при которой поражены регионарные лимфатические узлы, характеризуется высоким риском рецидива (приблизительно 50%). Получены убедительные данные, что адъювантная химиотерапия снижает этот риск, поэтому в большинстве онкологических центров включают её в лечение больных, если к ней нет противопоказаний.
Рак в стадии В (по классификации Дюка), инфильтрирующий мышечный слой стенки кишки, но не метастазировавший в регионарные лимфатические узлы, характеризуется промежуточным риском (30%). Исследования показали целесообразность назначения адъювантной химиотерапии в этой стадии рака толстой кишки, так как она повышает выживаемость на 3-5%.
Рак прямой кишки, имеет некоторые особенности. Отсутствие брюшины, служащей в какой-то степени естественным барьером на пути прорастания опухоли в окружающие ткани, и технические трудности резекции прямой кишки делают проблему местных рецидивов рака прямой кишки особенно актуальной. Лучевая терапия до или после операции уменьшает частоту рецидивов. Поэтому в адъювантную терапию при раке прямой кишки можно включить как лучевую, так и химиотерапию, что будет способствовать уменьшению частоты как системных, так и местных рецидивов.

Адъювантная химиотерапия

До недавнего времени стандартную адъювантную терапию проводили 5-ФУ в сочетании с фолиевой кислотой, вводимыми внутривенно струйно при длительности лечения 6 мес.

Добавление оксалиплатина к терапии 5-ФУ и кальция фолинатом усиливает эффект этих препаратов, повышая выживаемость, однако при этом учащаются также токсические (в основном непродолжительные) эффекты. Эта схема химиотерапии, обозначаемая FOLFOX, стала стандартной во многих странах при лечении больных раком толстой кишки.

В настоящее время изучают эффективность дополнительного назначения препаратов, блокирующих рецепторы ЭФР и СЭФР.

5-ФУ служит также радиосенсибилизатором. У больных раком прямой кишки до и после операции проводят лучевую терапию одновременно с химиотерапией для усиления эффекта последней. Для ликвидации отдалённых микрометастазов можно продлить курс адъювантной химиотерапии.

Побочные эффекты

Эффективность и степень выраженности побочных эффектов 5-ФУ существенно зависят от дозы препарата и схемы его назначения, а также от индивидуальных особенностей больных. Побочные эффекты у большинства больных не вызывают серьёзных последствий и не ограничивают их активность. Этот препарат можно назначать также пожилым больным.

Наиболее частые побочные эффекты.

Тошнота и рвота.
Мукозит полости рта.
Диарея.
Гиперемия и болезненность кожи ладоней и подошв.
Периферическая нейропатия (при включении в терапию оксалиплатина).

Химиотерапия распространённого рака толстой кишки

Под распространённым раком толстой кишки понимают стадию рака, при которой радикальность операции сомнительна.

Основной критерий распространённости рака - метастазы. Прогноз в большинстве случаев неблагоприятный, лечение бывает паллиативным, хотя химиотерапия современными препаратами позволяет несколько повысить выживаемость больных.

Медиана выживаемости у больных с распространённым раком без лечения составляет приблизительно 6 мес.

В основе лечения в большинстве случаев лежит химиотерапия, однако она не исключает проведения лучевой терапии и резекции печени при поражении её метастазами.

К категории распространённого рака относят также некоторые случаи рака с единичными метастазами, т.е. случаи, при которых радикальное удаление опухоли в принципе возможно или может быть выполнено после предварительной химиотерапии. Идентификация этой категории больных требует участия специалистов разного профиля и важна для того, чтобы оценить возможность хирургического вмешательства.

5-ФУ в настоящее время - наиболее широко применяемый препарат при проведении монохимиотерапии больных раком толстой кишки. Единого мнения относительно оптимальной дозы и схемы его назначения нет. Тем не менее, большинство онкологов считают, что его внутривенное введение более эффективно и сопровождается менее выраженными токсическими эффектами. Биохимическая модуляция посредством одновременного назначения кальция фолината (лейковорин) повышает эффективность. При лечении сочетанием этих препаратов улучшение отмечают у 10-50% больных.

Такая вариабельность, по-видимому, обусловлена особенностями отбора больных, а также различной эффективностью приведённых схем химиотерапии.

Химиотерапия увеличивает продолжительность жизни приблизительно на 6 мес по сравнению с группой больных, получающей только симптоматическое лечение. Токсичность химиопрепаратов зависит от способа их введения: при струйном введении более выражена миелосупрессия, при инфузии - диарея и изменения кожи ладоней и подошв.

Оксалиплатин - соединение платины, проявляющее противоопухолевую активность при раке толстой кишки. В клинических испытаниях был выявлен синергизм этого препарата и фторпиримидинов. Комбинированная терапия этими препаратами оказалась более эффективной, чем монотерапия 5-ФУ, причём в некоторых исследованиях было отмечено также повышение выживаемости. Примечательно, что комбинированная терапия уменьшала степень распространённости опухолевого процесса, создавая более благоприятные условия для хирургического вмешательства, и способствовала увеличению продолжительности ремиссии. И хотя проспективные исследования этого вопроса не проводили, комбинированную терапию часто назначают больным, имеющим предположительно единичные метастазы в регионарные лимфатические узлы.

Иринотекан - ингибитор топоизомеразы. Препарат оказался эффективным при назначении в виде монотерапии как первой, так и второй линии. При включении в комбинированную химиотерапию первой линии с 5-ФУ и фолиевой кислотой» иринотекан повышает эффективность этих препаратов, а также выживаемость больных, в связи с чем эта схема принята в качестве стандартной. Однако при этом отмечают тяжёлые токсические проявления, в частности диарею и нейтропению. Поэтому единого мнения об оптимальной схеме химиотерапии первой линии при раке толстой кишки пока нет.

Капецитабин представляет собой пролекарство 5-ФУ, назначаемое внутрь. При распространённом раке толстой кишки он более эффективен, чем 5-ФУ, а по своему влиянию на выживаемость больных эквивалентен ему. Назначение капецитабина внутрь - существенное преимущество этого препарата перед 5-ФУ, вводимым внутривенно. Предварительные результаты сочетанного применения капецитабина с иринотеканом или оксалиплатином оказались обнадёживающими и стали основанием для проведения более крупных исследований сравнительной эффективности этих препаратов.

Несмотря на то что были разработаны и другие фторлиримидиновые производные для приёма внутрь, они не получили столь широкого применения, как капецитабин.

Эффективность сочетанного назначения перечисленных выше препаратов изучали в многочисленных клинических испытаниях. Общепризнано, что полихимиотерапия более эффективна, хотя и сопровождается более выраженными токсическими эффектами. Поскольку в большинстве случаев лечение этими препаратами бывает паллиативным, возникает ряд важных вопросов

Какое из сочетаний наиболее эффективно?
В какой последовательности лучше назначать эти препараты?
Какова оптимальная продолжительность лечения?
Какой режим терапии более предпочтителен - непрерывный или с перерывами?

Эти и некоторые другие вопросы станут предметом предстоящих исследований.

Химиотерапия второй линии

Иринотекан был первым препаратом с выявленной противоопухолевой активностью при назначении больным рецидивным раком толстой кишки после химиотерапии 5-ФУ или прогрессировании рака, несмотря на такую химиотерапию.

Оксалиплатин в качестве препарата для монохимиотерапии второй линии сравнительно менее изучен, но добавление его к 5-ФУ, когда последний оказывался неэффективным», дало обнадёживающие результаты.

Оптимальная схема лечения этими препаратами пока не разработана.

Новые цитотоксические препараты

Бевацизумаб (авастин) - ингибитор ангиогенеза. блокирующий фактор роста эндотелия. Недавно проведённые исследования эффективности этого препарата при включении его в химиотерапию по схеме IFL [иринотекан + 5-ФУ + кальция фолинат (лейковорин)] выявили повышение выживаемости Зольных. Он в настоящее время запатентован в США и странах Европы, однако необходимы дальнейшие исследования для уточнения его эффективности в других комбинациях и схемах химиотерапии.

Цетуксимаб (эрбитукс) представляет собой моноклональные антитела к РЭФР. Препарат, по-видимому, в ближайшем будущем будет включён в стандартные схемы химиотерапии рака толстой кишки.

Лучевая терапия рака толстой кишки

Прямая кишка в силу анатомических особенностей имеет фиксированное положение в малом тазу, поэтому при поражении её раком возможна лучевая терапия.

При раке прямой кишки лучевую терапию можно провести как до операции, так и после неё.

У 10-15% больных до операции прямая кишка оказывается спаянной с окружающими тканями и поэтому нерезектабельной. Лишь у половины этих больных существуют отдалённые метастазы. С помощью лучевой терапии (в режиме 50-60 Гр в течение 5 нед) удаётся поражённую раком прямую кишку сделать резектабельной в 35-75% случаев.

Чаще всего стеноз (в данном случае, кишечника) встречается у маленьких детей, особенно у новорожденных. У взрослых такое заболевание встречается намного реже. При этом не следует путать данный недуг с атрезией кишечника (в данном случае просвет полностью перекрывается и наблюдается кишечная непроходимость). Стеноз - это сужение просвета кишечника. Вследствие этого проходимость пищи через петли кишечника существенно нарушается и затрудняется. Стеноз может поражать абсолютно любой участок стенок кишечника. Поэтому данное заболевание считают достаточно серьезным и опасным для жизни пациента.

Типы стеноза

Стеноз принято разделять на три основных типа в зависимости от места локализации сужения просвета:

дуоденальный. Сужение (стриктуры) просвета двенадцатиперстной кишки;
пилорический. Стеноз локализуется в области желудка и тонкого кишечника. У новорожденных при развитии такого типа заболевания наблюдается рвота, вздутие живота и метеоризм;
атрезия тонкого кишечника. Данная форма заболевания относится к стенозам по той причине, что в данном случае просвет также постепенно сужается начиная от желудка, а полное перекрывание просвета наблюдается в середине либо же ближе к концу тонкого кишечника. У новорожденных данное заболевание выявить крайне легко. Симптомы начинают проявляться сразу же - обильная рвота с зеленоватой примесью, а также полностью отсутствие стула.

Частые причины возникновения заболевания

Зачастую стеноз объясняется врожденными патологиями и особенностями развития плода. В таком случае влияние могли оказать различные травмы и перенесенные заболевания при беременности, а также наследственная предрасположенность.

Но есть и ряд причин, которые способны вызвать сужение просвета и уже в более зрелом возрасте человека. К таким принято прежде всего относить:

сжатие кишечника опухолью либо же другим злокачественным новообразованием;
перенесенные травмы;
спазмы гладкой мускулатуры;
передавливание сосудов;
различные воспалительные процессы.

Данные факторы по отдельности либо же в комплексе способны провоцировать стеноз.

При этом сужение просвета может наблюдаться в любом отделе кишечника либо же в нескольких местах одновременно.

Основные симптомы, указывающие на стеноз

У новорожденного ребенка симптомы, указывающие на стеноз, появляются сразу же после рождения. Основным признаком заподозрить такое заболевание прежде всего считается обильная рвота. Она может появляться даже до первого кормления грудью. Чаще всего рвотные массы в данном случае будут водянистыми с примесью слизи. При этом состояние ребенка стремительно ухудшается: рвота становится все сильнее, с примесью крови и фекалий, имеет кислый запах. Также дополнительно могут присутствовать еще симптомы, такие как:

сильное вздутие живота;
количество выделяемой мочи быстро уменьшается, постепенно доходя до полной анурии;
цвет кожных покровов (особенно на лице) становится серым с зеленым отливом. Также отмечается сухость кожных покровов;
могут наблюдаться головокружения и обмороки;
стремительная потеря веса.

У взрослых симптомы такие же, только проявляются они более длительное время и не так стремительно. В самом начале проявляется только довольно интенсивная боль в верхней части живота. Затем к этому прибавляется еще и сильная тошнота, рвота. Рвота появляется зачастую сразу же после еды, при этом рвотные массы содержат в себе примесь желчи.

Стеноз также проявляется в виде практически полного отсутствия стула. Также организм человека не получает достаточного количества жидкости, что приводит постепенно к полной анурии, а также к сильному пересыханию кожных покровов.

Если подобные симптомы появились у человека, то необходимо как можно быстрее обратиться к врачу. Только опытный специалист с помощью своевременной диагностики сможет поставить точный диагноз и назначить правильное лечение.

Чтобы диагностировать стеноз необходимо провести такие обследования:

рентген кишечника;
УЗИ брюшной области и отдельных отделов кишечника;
эхокардиограмма;
биохимическое исследование.

Основные методы лечения

Так как подобный недуг очень быстро может привести к развитию неотложного состояния, то как только появляются первые симптомы - необходимо без промедлений начинать лечение.

Лечение детей

Если говорить о новорожденных, то при диагностировании данной патологии сразу же показано хирургическое вмешательство. Перед операцией через рот вводится специальная трубка, с помощью которой весь пищеварительный тракт очищается от остатков пищи, газов. После этого переходят непосредственно к операции. Ее продолжительность и сложность напрямую зависят от того, какой именно участок поражен и насколько сильно. Также, если имеют место множественные стриктуры просвета, то конечно же такая операция потребует больше времени на устранение всех дефектов. После оперативного вмешательства ребенка некоторое время кормят через назогастральный зонд. Через некоторое время, когда состояние маленького пациента нормализуется, он может переходить на естественное кормление.

Лечение взрослых

В самом начале следует внести ясность в один из моментов: стриктуры могут возникать и как временные явления! Сужения могут быть всего лишь следствием спазмов гладкой мускулатуры. Это может быть вызвано травмой, сильным нервным потрясением либо же другой причиной, не связанной с хронической патологией. Если же причина действительно в этом, то основные действия врачей должны быть направлены просто на устранение провоцирующего фактора. Пациент должен принять успокоительные либо же просто препараты, способствующие расслаблению мышц. В таком случае в скором времени спазм и так будет сам устранен.

Если же причины более серьезные, то в условиях стационара проводится ряд реанимационных действий, направленных на устранение водного дисбаланса в организме человека, а также на устранение болевого шока и непосредственно самого стеноза. Для этого, прежде всего:

с помощью зонда очищают от остатков пищи верхние отделы пищевода, а с помощью сифонных клизм - нижние;
в обязательном порядке назначаются спазмолитики - они помогают уменьшить перистальтику кишечника, а также максимально устранить стриктуры стенок;
хирургическая операция хотя и является все же крайней мерой, но при этом остается наиболее быстрой, действенной и эффективной мерой борьбы с заболеванием. При этом чаще всего проводится резекция поврежденного участка.

В любом случае после операции либо же при лечении без хирургического вмешательства пациенту еще долгое время придется придерживаться строгой диеты до полного выздоровления.

Выписка из стационара происходит лишь после тщательного обследования. Лечащий врач должен убедиться в том, что выбранная терапия действительно принесла желаемые результаты и функционирование кишечника полностью восстановлено до показателей нормы.

Основные особенности диеты при лечении данного заболевания

Диета - один из наиболее важных моментов лечения, а также восстановления после этого. Диеты нужно будет придерживаться довольно длительное время. Более того - даже после полного восстановления нормальной деятельности кишечника все же стоит исключать из своего рациона продукты, способные вновь спровоцировать возникновение стеноза.

Если пациенту была проведена хирургическая операция, то первые 12 часов ему полностью запрещено есть и пить. Затем кормление происходит парентерально. После этого ему могут через минимум 5 суток устанавливать назогастральный зонд и вводить необходимые продукты (чаще всего это питательные смеси, предназначенные именно для такого вида кормления больных). Зонд удаляется только тогда, когда пациент будет в состоянии сам полноценно принимать пищу. Это возможно не ранее, чем кишечник полностью восстановится и начнет нормально функционировать после проведения операции.

При этом стоит строго придерживаться всех рекомендаций в отношении питания. Прежде всего, принимать пищу нужно маленькими порциями, но чаще чем раньше. Здесь также важно не переусердствовать - все же есть слишком часто не рекомендуется. Также важно полностью исключить из рациона продукты, раздражающие стенки кишечника. К таким прежде всего относятся:

фрукты и овощи, содержащие клетчатку в больших количествах;
бобовые;
чересчур жирные сорта мяса и рыбы;
ржаной хлеб.

В это же время стоит включить в свой рацион продукты, укрепляющие стенки кишечника и оказывающие благотворное влияние на восстановление его функционирования:

жидкие каши и супы;
яйца, творог, сметана;
отварное мясо и рыба;
желе, кисель;
фрукты (сливы, абрикосы), овощи (свекла, морковь).

В данном случае питание новорожденных (схема) также особо ничем не отличается. Кроме того, что через назогастральный зонд помимо питательных смесей им могут вводить также грудное молоко матери. После полного восстановления кишечника ребенка можно продолжить кормить грудью. Единственный момент - в будущем нужно будет крайне осторожно вводить прикорм. Следует обратить внимание на указанный выше перечень продуктов и по максимуму отказаться от тех, которые способны спровоцировать появление стеноза вновь. Такой же диеты стоит придерживаться и маме в период кормления грудью больного малыша, так как по факту ребенок с молоком матери получает те же самые элементы, что и женщина во время своего рациона.