Роль среднего и медицинского работника в организации комплексного лечения и ухода пациентов нейрохирургического отделения

Основными заболеваниями, приводящими к поражению спинного мозга, являются его травмы и опухоли, а также воспалительные и сосудистые заболевания спинного мозга. Больные с травмами и опухолями спинного мозга чаще всего лечатся в нейрохирургических отделениях и специализированных спинальных центрах. В неврологическом же стационаре основную группу составляют пациенты с острым миелитом и его последствиями, больные рассеянным склерозом и с нарушениями кровообращения спинного мозга. В лечении их организация правильного ухода и реабилитации имеет особенно важное значение.

Надо знать, что тяжесть состояния больных с поражением спинного мозга обусловливается выраженностью двигательных расстройств (параличей), расстройствами чувствительности, трофики тканей и функций тазовых органов. Тщательный систематический уход в таких случаях оказывает решающее влияние на дальнейшее течение заболевания и способствует предупреждению тяжелых осложнений, угрожающих жизни больного: пролежней, инфекции мочевых путей, пневмоний и контрактур парализованных конечностей.

Особенно тяжелой категорией являются больные с высоким уровнем поражения спинного мозга, которые часто не выживают из-за грубых расстройств функций дыхания и сердечно-сосудистой системы, вызванных вовлечением в патологический процесс жизненно важных функций ствола мозга. В таких случаях необходим тщательный уход за верхними дыхательными путями, который заключается в регулярном удалении слизи из полости рта и носоглотки, отсасывании при необходимости слизи из трахеи, иногда в остром периоде такие больные нуждаются в проведении искусственной вентиляции легких в условиях реанимационного отделения. Питание должно быть сбалансированным, пища легко усвояемой, подаваемой в жидком или полужидком виде при наличии затруднений глотания. Кормление в таких случаях может осуществляться с помощью силиконовой трубки диаметром 0,5 см, которая не окисляется, не имеет запаха и не изменяет вкусовых качеств пищи.

Из-за параличей конечностей и мышц туловища больные с поражением спинного мозга не имеют возможности самостоятельно изменять положение тела в постели. Кроме того, в результате поражения спинного мозга нарушаются его трофические функции, обеспечивающие нормальное питание и обмен веществ в иннервируемых тканях. Все больные с поражением спинного мозга нуждаются в проведении мероприятий, направленных на предупреждение развития пролежней в области ягодиц, крестца, пяток, лопаток. Необходимо помнить, что самый опасный период для развития пролежней - первые 2-3 сут. после остро развившегося поражения спинного мозга в результате его травмы, воспалительного или сосудистого процесса. Поэтому профилактика пролежней должна начинаться с первого дня заболевания. Предупреждать развитие пролежней можно, прежде всего частой переменой положения больного в постели. Считается целесообразным укладывать больных на поролоновые матрацы толщиной до 20 см, они легки, упруги, пропускают воздух, создают имитацию невесомости. Простыни должны быть хорошо проглажены, не иметь рубцов, для предупреждения образования складок на простыни целесообразно привязывать ее в натянутом состоянии тесемками за углы к стойкам кровати. Нательное белье больного должно быть чистым и всегда сухим. Под участки кожи, подвергающиеся наибольшему давлению (крестец, гребни подвздошных костей, лопатки, пятки, лодыжки) необходимо подкладывать ватно-марлевые «баранки». Под крестец подкладывают резиновый круг в хлопчатобумажном чехле, заполненный наполовину водой и наполовину воздухом.

Особое внимание должно уделяться уходу за кожей. Она должна быть всегда чистой и сухой, особенно в области мочеполовых органов и заднего прохода. Спину и места возможных пролежней необходимо протирать камфорным спиртом, уксусом с водой с растиранием кожи до покраснения. Эффективно применение местной дарсонвализации, ультрафиолетового облучения. Если при тяжелых повреждениях и глубоких трофических нарушениях не удается предупредить развития пролежней, то тщательный уход за больным позволяет избежать их распространения и инфицирования. Незначительные по глубине распространенности пролежни можно смазывать толстым слоем клеола. Образующаяся толстая корка предупреждает некротический участок от увлажнения и инфицирования. Для превращения некротического участка в плотный струп его поверхность смазывают концентрированным раствором марганцовокислого калия. Кожа вокруг пролежня после очищения должна обрабатываться спиртом или спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Одним из наиболее эффективных методов лечения пролежней является ультрафиолетовое облучение (УФО), проводимое через день. Под воздействием УФО пролежни подсыхают, быстро покрываются корочкой, исчезает воспалительная реакция. После облучения накладывается повязка с мазевой эмульсией либо проводится припудривание пролежня порошком антисептика. Местное лечение должно сочетаться с общеукрепляющим применением тонизирующих средств, легко усвояемым, высококалорийным, витаминизированным питанием.

Опасность представляют нарушения функций газовых органов. Расстройства мочеиспускания угрожают развитием цистита, восходящей инфекции мочевых путей и уросепсиса. Инфицированию мочи в определенной степени способствует щелочная ее реакция. Для перевода реакции мочи в кислую больному назначают лимонный сок, клюквенный морс, фурадонин и др. Необходимо своевременное и регулярное выведение мочи. Катетеризация мочевого пузыря эластическим катетером производится 2-3 раза в сутки с соблюдением всех правил асептики. Перед катетеризацией медсестра моет руки мылом с щеткой и обрабатывает спиртом или надевает стерильные перчатки. После туалета наружных половых органов наружное отверстие мочеиспускательного канала тщательно обрабатывают раствором антисептика. Стерильный катетер смазывают стерильным вазелиновым маслом и с помощью пинцета осторожно и плавно вводят в мочевой пузырь. Мочу необходимо выпускать медленно, так как быстрое опорожнение пузыря может иногда вызывать сильное кровотечение в результате резкого снижения в нем давления мочи.

При задержке мочи в остром периоде и отсутствии трофических нарушений может применяться ручное выдавливание ее из мочевого пузыря. Методика этой процедуры проста. Медсестра становится слева от больного, лицом к его ногам, кулак правой руки кладет плашмя на брюшную стенку над лобком и постепенно надавливает им до тех пор, пока не начнет вытекать моча. По мере ее вытекания медицинская сестра, продолжая надавливать с прежней силой на надлобковую область, постепенно поворачивает кулак и у самого лонного сочленения давит уже тыльной его поверхностью. При непрерывном надавливании моча легко и свободно вытекает из переполненного пузыря. Эта процедура проводится регулярно 2-3 раза в день в одни и те же часы. При наличии признаков цистита к ручному выдавливанию мочи прибегать нельзя.

При недержании мочи в мочевой пузырь вводят постоянный катетер. К коже полового члена катетер фиксируется тонкими полосками лейкопластыря. Дистальный конец катетера опускается в утку-мочеприемник, частично заполненную предварительно антисептическим раствором. Временным мочеприемником для мужчин может служить обычный полиэтиленовый мешочек, привязываемый тесемками к корню полового члена. После опорожнения такой мочеприемник в обязательном порядке обрабатывают антисептическим раствором.

При тяжелых поражениях спинного мозга, когда нельзя рассчитывать на достаточно скорое восстановление функции мочевого пузыря (тяжелые травмы спинного мозга, миелит), производят операцию - наложение надлобкового свища. Свищ ежедневно очищают от слизи и гноя, дренажную трубку кипятят. Чтобы не возникало мацераций, кожу вокруг свища смазывают вазелином.

Независимо от способа выведения мочи проводятся меры по предупреждению цистита. Ежедневно или через день после выведения мочи мочевой пузырь промывают антисептическим раствором метиленового синего 0,02% водного раствора (раствором фурацилина, марганцовокислого калия и др.). Применение антибиотиков для промывания мочевого пузыря должно быть кратковременным (5-7 дней) и чередоваться с использованием антисептических растворов. Температура всех растворов, вводимых в мочевой пузырь, должна соответствовать температуре тела. Наиболее эффективно для предупреждения инфицирования мочевых путей применение системы Монро с приливным дренажем.

Для опорожнения кишечника применяют масляные микроклизмы или микроклизмы с гипертоническим раствором хлорида натрия; эффективно использование ректальных свечей бисакодила, который действует в течение первого часа. В прямую кишку вводят по 1-2 свечи (0,01-0,02 г) в сутки. При необходимости дозу увеличивают. Опорожнение кишечника должно производиться не реже одного раза в 2-3 дня. При неэффективности клизмы необходимо провести пальцевое выведение каловых масс из ампулы прямой кишки.

Частым осложнением, особенно при высоких поражениях спинного мозга, является пневмония. Возникновение ее связано со снижением подвижности диафрагмы, застойными (гипостатическими) явлениями в легочной ткани, задержкой мокроты в бронхах. В таких случаях с первых же дней поступления в стационар используются все виды лечебной и дыхательной гимнастики. Необходима частая смена положения больного с проведением массажа грудной клетки. Для разжижения мокроты назначаются отхаркивающие средства. При снижении кашлевого рефлекса и скопления слизи в гортани и трахее необходимо регулярно аспирировать ее с помощью электроотсоса. В случае выраженных нарушений дыхания при пневмонии у таких больных иногда возникает необходимость наложения трахеостомы с целью полноценного дренирования трахеобронхиального дерева, введения антибиотиков и препаратов, разжижающих мокроту (раствор соды, протёолитические ферменты - трипсин).

Большое лечебное и профилактическое значение имеют лечебная гимнастика, массаж спины и конечностей. Они должны осуществляться регулярно, по нескольку раз в день. В течение рабочего дня лечебную гимнастику, массаж проводит методист, в остальное время - дежурная сестра, которая должна иметь знания и навыки, достаточные для того, чтобы проводить эти мероприятия самой и научить их проведению родственников больного. Используются такие простые приемы массажа, как поглаживание, легкое разминание, поколачивание. После массажа в каждом суставе парализованных конечностей в медленном темпе и полном объеме делается по 3-4 пассивных движения. С целью профилактики патологической установки конечностей в суставах следует следить за тем, чтобы не отвисали стопы. Поддержание их под прямым углом в голеностопном суставе осуществляется путем упора в специально устанавливаемый ящичек в ножном конце постели.

Больные в остром периоде спинальной травмы или воспалительного заболевания (миелит, менингомиелопо-лирадикулоневрит) из-за сопутствующих явлений менингизма очень чувствительны к обычным раздражителям, зачастую они не переносят яркого света и звуков даже обычной громкости. Таким больным необходим щадящий охранительный режим. Некоторые больные бывают, чувствительны к изменению температуры воздуха и постоянно ощущают зябкость даже в теплом помещении. В этих случаях их можно обогревать лампой «соллюкс», давать им дополнительное теплое питье, теплее укрывать их. Нужно также помнить, что спинальные больные настолько тяжело переживают имеющийся у них дефект, что у них развивается депрессия. Эти больные нуждаются в особенно внимательном, чутком и бережном отношении. Современные успехи в лечении больных с травмой, воспалительными и сосудистыми заболеваниями спинного мозга дают основание надеяться на улучшение состояния у таких больных или даже их выздоровление, что позволяет внушать эту надежду больным.

Комплекс лечебных мероприятий, направленных на улучшение состояния самого пораженного спинного мозга, включает проведение в случае необходимости своевременной операции, назначение препаратов, улучшающих коллатеральное кровообращение, стимулирующих нервные клетки в зоне поражения и улучшение общих компенсаторных возможностей организма. Кроме медикаментозной терапии на это же направлена комплексная физическая терапия: пульсирующее магнитное поле, электрофорез эуфиллина с помощью синусоидальных модулированных токов, общие сульфидные ванны, ЛФК, массаж, при нарушении функции тазовых органов - электростимуляция кишечника и мочевого пузыря.

Особенности ухода за хирургическими больными

Подготовка к операции.

Большинство больных, поступающих в хирургические отделения, подвергаются оперативному вмешатель­ству. Предоперационный период длится от момента поступления боль­ного до выполнения операции. Процедуры предоперационного пери­ода (предоперационная подготовка) проводят с целью уменьшить риск операции, приняв меры для предотвращения ее осложнений.

Общая подготовка к плановым операциям включает все иссле­дования, связанные с установлением диагноза, выявлением осложне­ний основного заболевания и сопутствующих заболеваний, определе­нием функционального состояния жизненно важных органов.

Среди элементов основного обследования - измерение роста и массы тела больного, клинический анализ крови и мочи, постановка реакции Вассермана, определение группы крови и резус-фактора, рент­геноскопия органов грудной клетки и спирометрия, электрокардио­графия, исследование кала на яйца глистов, биохимические исследова­ния крови. В предоперационную подготовку входят санация полости рта, иногда удаление миндалин, при показаниях медикаментозное лечение, улучшающее деятельность сердечно-сосудистой системы. Для про­филактики осложнений со стороны дыхательной системы необходимо заранее научить больного, как следует дышать (глубокий вдох и дли­тельный выдох через рот) и откашливаться в первые же часы после операции, чтобы предупредить задержку секрета и застой в дыха­тельных путях. При подготовке к операции надо учитывать и сопут­ствующие заболевания. При сахарном диабете, например, необходимо добиться благоприятных показателей содержания сахара в крови и моче. У лиц с нарушением свертывания крови - нормализации соот­ветствующих показателей и т. д.

Обычно операции проводят натощак. Накануне больные получа­ют легкий ужин. При отсутствии противопоказаний всем больным накануне ставят очистительную клизму. Вечером перед операцией больной принимает ванну, ему меняют постельное и нательное белье. При изменениях состояния больных, замеченных сестрой, следует до­ложить врачу. Плановые операции целесообразно отложить при мен­струации, при подъеме температуры, ОРВИ, появлении гнойничка на коже и т. д.

Перед операцией на пищеводе по поводу непроходимости (опухо­ли, рубцы после ожогов) основная подготовка заключается в борьбе с истощением, обезвоживанием (из-за нарушенного глотания), нару­шением всех видов обмена и малокровием с помощью парентерально­го питания, гемотрансфузии, назначения витаминов, глюкозы, тонизи­рующих и антианемических средств. Иногда перед радикальной опе­рацией, чтобы наладить питание, приходился накладывать желудочный. Иногда удается уменьшить нарушения глотания назначением ат­ропина, анестезина, раствора новокаина (внутрь).

Непосредственная подготовка к операции проводится накануне и в день вмешательства. К ней относятся ванна, смена белья (постель­ного и нательного). В день операции широко сбривают волосы с бу­дущего операционного поля и его окружности с учетом возможного расширения доступа. Бритью безопасной и опасной бритвой следует обучиться у больнич­ного парикмахера. Накануне операции брить не следует: волосы от­растают, а мелкие ссадины могут инфицироваться. Перед бритьем кожу протирают дезинфицирующим раствором и дают ей подсохнуть, а после бритья протирают спиртом.

Операцию проводят натощак. Утром зубные протезы вынимают, заворачивают в марлю и кладут в тумбочку. На волосистую часть головы надевают шапочку или косынку (женщинам с длинными воло­сами заплетают косы). Обязательно опорожняют мочевой пузырь. После премедикации больного доставляют в операционную на катал­ке в сопровождении сестры. Надо не забыть снять помаду с губ боль­ной, лак с ногтей (мешают наблюдению), убрать под косынку волосы. Больного либо передают персоналу операционной на каталке, либо помогают переложить его на операционный стол.

Послеоперационный уход.

Все усилия медицинского персонала направлены на восстановление функций, нормальное заживление раны, предупреждение осложнений и борьбу с ними.

Послеоперационный период начинается тотчас после окончания операции и продолжается до возвращения больного к работе и нор­мальному образу жизни. Ближайший послеоперационный период - первые 5 дней, отдаленный-от выписки из стационара до возвраще­ния трудоспособности. После больших операций больные поступают в отделение реанимации или (при отсутствии такового) в послеоперационную палату. При гладком течении послеоперационного периода больного переводят из отделения реанимации через 2-4 дня.

По окончании операции и пробуждении больного от наркоза, ког­да восстанавливается самостоятельное дыхание, извлекают эндотрахеальную трубку и больного в сопровождении анестезиолога и сестры переводят в палату. К возвращению больного из операционной следует подготовить функциональную кровать, рационально устано­вить необходимую аппаратуру. Постельное белье необходимо рас­править, согреть, палату проветрить, яркий свет приглушить. В за­висимости от состояния, характера перенесенной операции и обезбо­ливания обеспечивают определенное положение в постели.

После брюшных операций под местным обезболиванием целесо­образно положение с приподнятым головным концом и слегка согну­тыми коленями: это способствует расслаблению брюшного пресса. Если нет противопоказаний, через 2-3 ч можно согнуть ноги, повер­нуться на бок. Наиболее часто после наркоза больного укладывают горизонтально на спину без подушки с головой, повернутой набок. Такое положение предотвращает малокровие головного мозга, аспи­рации слизи и рвотных масс в дыхательные пути. Оперированные под наркозом нуждаются в постоянном наблюдении вплоть до полного пробуждения, восстановления само­стоятельного дыхания и рефлексов. Сразу же после операции на об­ласть раны кладут мешок с песком или пузырь со льдом, предупреж­дая образование гематомы. Наблюдая за оперированным, следят за общим состоянием, внешним видом (цвет кожных покровов), часто­той, ритмом, наполнением пульса, частотой и глубиной дыхания, арте­риальным давлением, диурезом, отхождением газов и стула, темпера­турой тела.

Для борьбы с болью подкожно назначают наркотические (мор­фин, омнопон, пантопон, промедол) и ненаркотические анальгетики, которые в первые сутки вводят каждые 4-5 ч. Для профилактики тромбоэмболических осложнений необходимы борьба с обезвожива­нием, лечебная гимнастика с первых суток, раннее вставание при по­казаниях. Перемена положения в постели, банки, горчичники, дыха­тельные упражнения (надувание резиновых мешков, шаров), специ­альные манипуляции при кашле (положить ладонь на рану и слегка придавливать ее во время кашля) улучшают кровообращение и вен­тиляцию легких.

Если больному запрещено пить и есть, назначают парентеральное питание - введение растворов белков, электролитов, глюкозы, жировых эмульсий. Для восполнения кровопотери и со стимулирующей целью переливают кровь, плазму, кровезаменители. Несколько раз в день проводят туа­лет полости рта, протирая влажным шариком (смочить перекисью водорода, слабым раствором гидрокарбоната натрия, борной кисло­той, перманганата калия) слизистую оболочку. Снимают налет с язы­ка лимонной корочкой, влажным тампоном (чайная ложка гидрокар­боната натрия и столовая ложка глицерина на стакан воды), смазы­вают губы вазелином. Если состояние больного позволяет; надо пред­ложить ему полоскать рот. При длительных голоданиях для стимули­рования слюноотделения (профилактика воспаления околоушной слюнной железы) рекомендуется жевать (не глотать) черные сухари, дольки апельсина, лимона.

Для устранения упорной икоты вводят подкожно атропин (0,1% раствор 1 мл), аминазин (2,5% раствор 2 мл), производят шейную вагосимпатическую блокаду. Для отведения газов вставляют газоотводную трубку, назначают медика­ментозное лечение. Через 2 дня после операций ставят гипертоническую клизму.

После операции нередко больные не могут самостоятельно помо­читься в связи с непривычным положением, спазмом сфинктера. Если нет противопоказаний, на область мочевого пузыря кладут теплую грелку. К мочеиспусканию побуждают льющаяся вода (открыть кран), теплое судно, внутривенное введение раствора гексаметилентетрамина (уротропина), сульфата магния, инъекции атропина, морфина. Если все эти меры не оказали влияния, прибегают к катетеризации (утром и вечером), ведя учет количества выделенной мочи. Снижение диуре­за может быть сигналом тяжелого осложнения - послеоперационной почечной недостаточности. Во избежание образования пролежней не­обходимы тщательный уход за кожей, частая смена положения тела, обработка кожи камфорным спиртом, подмывание, перемена белья по мере загрязнения, тщательное расправление складок на простынях, подкладывание резинового круга.

Послеоперационный режим определяют индивидуально. Первое вставание, первые шаги обязательно проходят с помощью сестры, под ее контролем.

Наблюдение за повязкой и дренажем. Контроль за состоянием по­вязки проводят несколько раз в сутки. Обращают внимание на удоб­ство больного, сохранность повязки, ее чистоту и промокание. Если рана зашита наглухо, повязка должна быть сухой. При незначительном промокании сукровицей, кровью следует сменить верхние слои (сте­рильным материалом), подбинтовать, ни в коем случае не обнажая рану. Если рана закрыта не полностью, в ней оставлены дренажи, тампоны, выпускники, то может появиться отделяемое и повязка промокнет. Боль­ному надо разъяснить, что дренирование произведено для нормально­го заживления раны, и принять меры, чтобы не загрязнить постель: положить на матрац клеенку, на простыню - подстилку. Длинный дре­наж либо подсоединяют к отсасывающей системе, либо погружают в сосуд. По коротким дренажам и тампонам отток отделяемого идет в повязку, которая быстро промокает и подлежит регулярной смене. Для того, чтобы дренаж не выпал, его фиксируют к коже швами и полоска­ми липкого пластыря. Если налажено дренирование в сосуд, количество отделяемого (за дневные часы, за сутки) подсчитывают и фиксируют в температурном листе. Смена, подтягивание, укорочение дренажей и тампонов - исключительно врачебная манипуляция. Выпав­шие дренажи и тампоны ни в коем случае нельзя пытаться вставить обратно - о таком осложнении надо тотчас доложить лечащему или дежурному врачу. Если отделяемое по дренажу прекратилось, то это вызвано либо его отсутствием (не скапливается экссудат, хорошо опо­рожнился гнойник), либо закупоркой дренажа скоплением фибрина, слизи (пробка), либо перегибом трубки. Под руководством врача за­купоренный дренаж промывают, из него отсасывают содержимое;

После чистых операций тампоны и дренажи, поставленные для удаления скапливающейся крови, извлекают на 2--3-й день (манипу­ляция проводится в перевязочной). Дренажи и тампоны, предназна­ченные для отведения экссудата, гноя, желчи, удаляют постепенно, по мере уменьшения количества отделяемого. При благоприятном тече­нии послеоперационного периода повязку на зашитой ране не меняют до снятия швов. Если круговая повязка причиняет боль, сдавливает ткани, следует ослабить туры бинта, не снимая стерильного материа­ла с раны. Если повязка обильно промокает кровью, следует, не тро­гая ее, пригласить врача, приготовить стерильный материал для пере­вязки или привезти больного на каталке в перевязочную. При силь­ном кровотечении иногда самостоятельно приходится принимать эк­стренные меры. Если повязка на животе внезапно промокает серозно-кровянистой жидкостью, а под ней намечается выбухание (не всегда видно), следует думать о расхождении раны и выпадении в образо­вавшийся дефект внутренностей (эвентрация). Эвентрация наступает чаще после кашля, чиханья, резкого поворота. В таких случаях, не трогая повязку, накладывают стерильное полотенце, простыню, ук­ладывают больного (если он сидел, ходил) и немедленно вызывают врача. В некоторой степени профилактикой эвентрации служит затя­гивание полотенцем живота в виде бандажа после снятия швов.

После пластики пищевода наряду с мерами, принимаемыми обычно при вмешательствах на органах груд­ной полости, следует обратить внимание на создание максимального покоя для анастомоза пищевода с кишкой.

В 1-е сутки больной должен воздержаться даже от проглатывания слюны, все время сплевывая. Этот этап очень тяжелый для боль­ного и требует неустанного внимания персонала. Мучительная жаж­да, сухость во рту иногда толкают больных на поступки, причиняю­щие вред. Большое внимание уделяют интенсивному парентерально­му питанию. Только с 4-го дня можно глотками пить жидкость. Постепенно диета расширяется. Через неделю больной получает сырые яйца кефир, кисель, бульон, сметану, жидкую кашу. Объем пищи на 5-6 приемов не должен превышать 400 мл. На 11-12-й день разрешают протертое мясо, паровую котлету, сухари, с 15-го дня назначают стол № 1. Эти больные в связи с резким истощением весьма предрасположены к образованию пролежней. В связи с этим туалет кожи, смена белья, перемена положения в постели приобретают важное профилактическое значение.

Уход за больными со свищами пищеварительного тракта. Гастростому (желудочный свищ) накладывают при непроходимости пи­щевода, пищу вводят непосредственно в желудок. В первые дни, пока еще не сформировался свищевой канал, весьма неприятно выпадение трубки, которую ни в коем случае нельзя самостоятельно пытаться поставить на место. Неквалифицированная попытка "вслепую" вста­вить трубку в свищ может окончиться попаданием в свободную брюшную полость, развитием перитонита. Для того чтобы содержимое же­лудка постоянно не выталкивало, трубку сгибают и перевязывают или пережимают зажимом, открывая на период кормления. При времен­ном свище резиновую трубку фиксируют к передней брюшной стен­ке швами, тесемками, липким пластырем. При неоперабельном раке пищевода образуют постоянный губовидный свищ, подшивая слизис­тую оболочку желудка к коже. Далее, когда свищ сформируется, ме­дицинская сестра, а затем и больной (самостоятельно) вводят трубку только для кормления. Перед кормлением на конец трубки надевают воронку. Пища должна быть высококалорийной, жидкой или полу­жидкой, теплой. Для получения однородной смеси ее можно смещать в миксере. В смеси вводят сырые яйца, мясные и молочные супы, протертое мясо, фрукты, овощи, сливки, сметану, масло, соки. Для лучшего усвоения добавляют желудочный сок, пепсин, хлористо-водородную кислоту. Весьма желательно часть пищи (кусочек хлеба, котлету, мягкие фрукты) дать прожевать больному. Основательно пе­режевав ее, он выплюнет комок в воронку, откуда она попадает в желудок. Этот прием способствует утолению голода, возбуждает сек­рецию пищеварительных желез, включает обработку пищи слюной. Для предупреждения раздражения кожу смазывают индифферентны­ми мазями (цинковая, паста Лассара и др.). Хорошо защищает кожу дерматоловая паста.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. «Медицинская сестра» №6, 2004 г. Н.А. Лазарева «Сестринский процесс в операционном отделении районной больницы».

2. «Сестринское дело в хирургии» А.Кузнецова Ростов-на-Дону. Феникс, 2000 г.

3. «Сестринское дело», том 2., Под редакцией Краснова В. Ф.., Москва, ГП «Перспектива», 2000 г.

4. 10000 советов медсестре по уходу за больными. /Н.Б.Садикова. – Минск: «Современный литератор», 1999г.

5. А.Н.Гаджиев. Дифференциальная диагностика нервно-мышечных заболеваний пищевода. /Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. №1, 2001г.

6. Акжигитов. Организация и работа хирургического стационара. М. 1979.

7. В. Евплов. Справочник старшей медицинской сестры. 2004г

8. Галкин Р. А., Двойников С. И. «Сестринское дело в хирургии»., Учебное издание для студентов факультетова высшего сестринского образования мед. ВУЗов., Самара., (ГП «Перспектива»., 2000 г.)

9. Гостищев В. К. «Общая хирургия»., Москва., «Медицина»., 1993 г.

10. Гостищев В. К. «Руководство к практическим занятиям по общей хирургии»., Москва., «Медицина»., 1987 г.

11. Журнал «Медицинская сестра» №3, 2001 г. Н.И. Магина «Изучение сестринского процесса в хирургии и реаниматологии».

12. Клиническая хирургия. /Под ред. Ю.М.Панцирева. – М.: Медицина, 1988г.

13. М.С. Брукман. Руководство для операционных сестер. Ленинград. Медицина, 1981 г.

14. Н.Б. Садикова Справочник медсестры. 1998 г.

15. Общая хирургия. /В.И.Стручков, Ю.В.Стручков. - М.: Медицина, 1988г.

16. Справочник медицинской сестры. /И.М.Менджерицкий. – Ростов-на-Дону: «Феникс», 1997г.

17. Справочник операционной и перевязочной сестры под редакцией проф. Б.Д.Комарова, Москва, Медицина, 1986 г.

18. Хирургичекие болезни. /Б.В.Петровский. - М.: Медицина, 1980г.

19. Хирургические болезни. /Под ред. М.И.Кузина. – М.: Медицина,1995г.

20. Хирургия. /Под ред. Ю.М.Лопухина, В.С.Савельева. – М.: ГОЭТАР Медицина, 1997г.

ПОНЯТИЕ О ЛЕЧЕБНО-ОХРАНИТЕЛЬНОМ РЕЖИМЕ.

Особенности ухода за хирургическим больным определяются:

дисфункциями органов и систем организма, возникающих вследствие заболевания (патологического очага);

необходимостью и последствиями проведения обезболивания;

операционной травмой.

Особое внимание у данного контингента больных должно быть направлено, прежде всего, на ускорение процессов регенерации и предупреждение развития инфекции.

Рана является входными воротами, через которые во внутреннюю среду организма могут проникать гноеродные микроорганизмы.

При всех действиях среднего и младшего медицинского персонала в процессе ухода за больным должны строго соблюдаться принципы асептики.

Важное значение при хирургическом уходе имеет предоперационная подготовка и выхаживание пациента после оперативного вмешательства. Уход включает также создание для больного благоприятного микроклимата (светлая палата, свежий воздух, удобная и чистая постель, необходимый минимум бытовых предметов).

Действия врача и медицинской сестры трудно разделить на манипуляции по уходу за больным и лечебные процедуры, поскольку многие мероприятия по уходу за больным имеют лечебное значение, лечебные процедуры служат неотъемлемым компонентом ухода за больным.

Нервно-психический статус. Повышенная нервная возбудимость, возможность развития или наличие болевого синдрома, послеоперационных парезов и параличей, вероятность развития психозов требуют большого внимания к нервно-психическому состоянию хирургического больного уже в предоперационном периоде. Важное значение имеют разъяснительные беседы с больным; в ряде случаев целесообразно продемонстрировать выздоравливающего пациента, благополучно перенесшего подобное хирургическое вмешательство или человека, которому давно сделали аналогичную операцию и чувствующего себя хорошо.

Нарушения функций сердечно-сосудистой системы и анемия, вызванные кровопотерей и другими причинами, нередко отмечаются у хирургических больных. Они могут привести к снижению артериального давления, включая коллапс.

Длительный постельный режим, малая подвижность и обширные операции, сопровождающиеся повреждением кровеносных сосудов с образованием многочисленных тромбов, создают условия для развития жизнеугрожающих тромбозов и эмболий. Часто наблюдается нарастающая анемия, обычно сопровождающаяся гипоксемией: появляется бледность, цианоз и т.д.

Функции органов дыхания претерпевают в послеоперационном периоде изменения, особенно выраженные при торакальных и гастрохи-рургических операциях.

Болевой синдром в области оперативного вмешательства обычно сопровождается ограничением дыхательных движений, уменьшением легочной вентиляции с развитием гипоксемии. Малая подвижность больных, особенно в положении на спине ведет к венозному застою в легких, нарушению отхождения мокроты, которая скапливается в бронхах и способствует развитию гипостатической послеоперационной пневмонии. Возникает реальная опасность развития тромбоэмболии ветвей легочной артерии.

Больных с риском легочных осложнений лучше укладывать на функ-циональную кровать. Врач и медицинская сестра должны научить пациента глубоко дышать, откашливаться, следить, чтобы он лежал в кровати с возвышенным положением головного конца туловища.

Следует помнить, что в большинстве случаев послеоперационная пневмония является результатом недостаточной эффективности ухода за больными!

Функции органов пищеварения в той или иной степени нарушаются у многих послеоперационных больных, особенно после операций на органах брюшной полости, что сопровождается потерей аппетита, поносами или парезом кишечника и др.

Для нормализации функций слюнных желез необходима регулярная и тщательная санация полости рта.

При застое в желудке содержимого показано его промывание, очистительные клизмы; для восстановления перистальтики кишечника - стимуляция фармакологическими препаратами.

Нарушения водно-солевого обмена являются следствием обильных, повторных рвот, процессов экссудации, поносов, что, в совокупности, приводит к значительной потере организмом больного воды и электролитов, требующим их возмещения. Электролитные расстройства в свою очередь могут провоцировать нарушение всех систем организма: нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной и других.

Интоксикационный синдром обусловлен попаданием в системный кровоток продуктов жизнедеятельности бактерий, некротического распада тканей, вызванного воспалительным процессом, оперативным вмешательством и рядом других причин. При развитии данного синдрома состояние больного резко ухудшается. Для купирования синдрома интоксикации назначают детоксикационную трансфузионную терапию, по показаниям - экстракорпоральные методы детоксикации (плазмаферез, гемосорбция и др.), оксигенотерапию, выполняют некрэктомию (удаление некротических масс хирургическим путем) и др.

Для хирургических больных важно контролировать состояние повязки на ране, не давать ей соскальзывать и обнажать послеоперационный шов. При промокании повязки отделяемым из раны, необходимо совместно с хирургом выполнить перевязку. Важным моментом является обязательное отслеживание характера и количества отделяемого по дренажам, герметичности дренажной системы и др. Ухаживающий персонал должен контролировать состояние раны на предмет кровотечения и нагноения. Всегда надо иметь в виду возможность внезапного кровотечения из послеоперационной раны, которое может развиться как в ранние сроки после операции - соскальзывание лигатуры, лизирование тромба; так и в поздние, например за счет инфекционного расплавления тромба или аррозии стенки сосуда. При нагноении больной обычно жалуется на появление пульсирующих болей в ране, повышение температуры тела; в области раны появляются припухлость, покраснение кожных покровов и др.

Гиподинамия нарушает кровообращение, ведет к тромбозам, эмболи-ям, уменьшает вентиляцию легких, усиливает гипоксемию, ухудшает все функции пищеварительного тракта, вызывает атрофию мышц и т.д. Недостаточная подвижность хирургических больных может быть вынужденной (многочисленные тяжелые переломы, другие травмы, обширные операции и т.д.) и связанной с общей слабостью, вызванной болезнью. Для устранения гиподинамии используют лечебную физкультуру, массаж, приспособления, помогающие больному передвигаться. Утреннюю зарядку могут проводить по существу все хирургические больные, за исключением пациентов в крайне тяжелом состоянии. Ходячие больные выполняют физические упражнения стоя, средней тяжести - сидя, а лежачие - лежа в кровати. Комплекс упражнений должен быть направлен на все группы мышц и суставов с достаточной нагрузкой.

ЛЕЧЕБНО-ОХРАНИТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ В ОТДЕЛЕНИИ

Одной из важных задач ухода за пациентами является создание и обеспечение в отделении лечебно-охранительного режима.

Лечебно-охранительным режимом называют комплекс профилактических и лечебных мероприятий, направленных на обеспечение максимального физического и психического покоя боль­ных. В основе этого режима лежит устранение или ограничение воздействия на организм пациента различных неблагоприятных факторов внешней среды. Создание и обеспечение такого режима входит в обязанности всего медицинского персонала отделения.

ЗАПОМНИТЕ!

Лечебно-охранительный режим отделения включает следующие элементы:

обеспечение щадящего для психики пациента режима;

соблюдение правил внутреннего распорядка дня;

обеспечение режима рациональной физической (двигательной) активности.

Флоренс Найтингейл считала: «...на больного тягостнее всего действует всякий ненужный шум и суматоха. Они возбуждают в нем в высшей степени напряжение и чувство ожидания чего-то». Действительно, во все времена психологический покой пациента достигался прежде всего тишиной в отделении. Поддерживать тишину довольно просто, нужно только, чтобы каждый работник отделения тихо разговаривал с коллегами и следил, чтобы пациенты говорили негромко между собой. Не следует разрешать пациентам включать радио и телевизор на большую громкость. Нужно следить, чтобы младший медицинский персонал не нарушал тишину при уборке помещений во время дневного и ночного отдыха пациентов.

Необходимо рекомендовать пациентам соблюдать распорядок дня в отделении и не нарушать его самим: нельзя будить пациента раньше установленного времени (за исключением тех случаев, когда это необходимо для исследования), вовремя выключать телевизор в холле и следить, чтобы после 22 ч были выключены радиоприемники и телевизоры в палатах. Если ночью медицинской сестре необходимо выполнить пациенту какую-нибудь манипуляцию, лучше включить не общий свет в палате, а индивидуальный.

Психологический покой достигается и созданием определенного интерьера: стены в холлах и палатах должны быть окрашены в мягкие тона, в холлах-мягкая удобная мебель, ковровые дорожки, телевизор, цветы, журнальный столик с газетами в журналами.

Наконец, важнейшим условием обеспечения психического покоя пациентов является строгое соблюдение медицинским персоналом отделения основных этических принципов. Оказывая помощь тяжелобольному при физиологических отравлениях или выполняя манипуляции неотложной терапии в случае резкого Ухудшения состояния пациента, следует отгородить его ширмой, Чтобы не вызвать отрицательных эмоций у остальных пациентов и посетителей, а также уменьшить психическое напряжение самого больного, страдающего от своей беспомощности.

Нужно всегда помнить, что слово, сказанное пациенту, должно вселять в него надежду.

Немаловажным элементом лечебно-охранительного режима является рациональное ограничение физической (двигательной) активности пациентов. В первую очередь это относится к тяжелобольным при остром инфаркте миокарда, гипертоническом кризе, хронической недостаточности кровообращения и др. В подобных случаях даже небольшое увеличение двигательной активности может привести к резкому повышению функциональной нагрузки на тот или иной орган или систему (сердце, головной мозг, печень) и вызвать развитие тяжелых, иногда необратимых изменений в них. Это в свою очередь может привести к ухудшению общего состояния пациента, развитию тяжелых осложнений, а иногда и к смерти.

Во всех таких случаях врач назначает пациенту режим с большим или меньшим ограничением физической активности.

ЗАПОМНИТЕ!

В лечебно-профилактических учреждениях используют обычно 4 режима физической (двигательной) активности пациентов:

строгий постельный режим;

постельный режим;

палатный режим;

общий (внепалатный) режим.

Строгий постельный режим обычно назначают пациентам в самом начале тяжелых острых заболеваний (острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия и др.). Пациенту категори­чески запрещается не только вставать, но и садиться, а в некоторых случаях даже самостоятельно поворачиваться в постели. Все гигиенические мероприятия (гигиенические процедуры, смена белья, подача судна и мочеприемника), а также кормление осуществляются только с помощью медицинской сестры. Особенно осторожными и аккуратными должны быть действия сестринского персонала при транспортировке таких пациентов и выполнении лечебных и диагностических манипуляций. Длительность строгого постельного режима устанавливает врач каждому паци­енту индивидуально, в зависимости от особенностей течения его заболевания.

При улучшении общего состояния и отсутствии осложнений врач назначает пациенту постельный режим. Он характеризуется несколько большей физической активностью пациента в постели: разрешается поворачиваться, под наблюдением врача или медицинской сестры выполнять легкие гимнастические упражнения и, наконец, через определенное время - присаживаться на краю кро­вати, опустив ноги.

При палатном режиме пациенту разрешают сидеть на стуле рядом с кроватью, вставать и даже определенное время ходить по палате. Туалет, кормление пациентов и физиологические от­правления осуществляются в палате.

При общем (внепалатном) режиме разрешается свободная ходьба по коридору, подъем по лестнице, прогулка на территории больницы, пациенты самостоятельно обслуживают себя: при­нимают пищу в столовой, ходят в туалет, принимают гигиеническую ванну, душ и т. д.

Наблюдение за правильностью выполнения пациентами того или иного режима физической активности и непосредственное обеспечение такого режима-важнейшие обязанности сестрин­ского персонала.

ЗАПОМНИТЕ!

Нарушение пациентом режима физической (двигательной) активности, назначенного врачом, может повлечь за собой тяжелые последствия для пациента, вплоть до смертельного исхода.

Нейрохирургия - раздел хирургии, занимающийся вопросами оперативного лечения заболеваний нервной системы включая головной мозг, спинной мозг и периферическую нервную систему. Врач специализирующийся в области нейрохирургии - нейрохирург.

Нейрохирургическое отделение

Основная задача отделения – оказание специализированной нейрохирургической помощи взрослым и детям с черепно- и спинномозговой травмой, экстренной и неотложной нейрохирургической помощи людям с заболеваниями центральной и периферической нервной системы. Наряду с экстренной и неотложной помощью, в отделении в большом объеме проводятся плановые операции при сосудистой и онкологической патологии головного и спинного мозга, аномалиях развития нервной системы, патологии черепа и позвоночника.

В отделении нейрохирургии производится оперативное лечение:

1. Острой черепно-мозговой травмы и нарушений мозгового кровообращения, а также их последствий – операции по поводу оболочечных и внутримозговых кровоизлияний, в т. ч. с применением малоинвазивных и эндоскопических методик, пластика дефектов черепа, включая сложные пластики основания и черепно-лицевой зоны, операции по поводу посттравматической и спонтанной ликвореи, шунтирующие и эндоскопические операции при гидроцефалии различного генеза, врожденных и приобретенных арахноидальных кистах.

2. Острой позвоночно-спинномозговой травмы и ее последствий, заболеваниях позвоночника и спинного мозга. Методики хирургических вмешательств включают в себя стабилизирующие операции любой степени сложности с использованием погружных и наружных систем, в том числе малоинвазивные интервенции с применением современного нейронавигационного, рентгеновского и лазерного оборудования. Операции по поводу грыж и протрузий межпозвонковых дисков строго пациентоориентированы. Применяются как малоинвазивная лазерная нуклеопластика, так и классическая микродискэтомия с использованием операционного микроскопа.

3. Травм, заболеваний периферических нервов и их последствий – невролиз, шов, пластика и трансплантация нерва.

4. Новообразований:

· Полушарий головного мозга, желудочковой системы

· Оболочек головного мозга, в том числе основания черепа, краниовертебрального перехода

· Ствола головного мозга, мозжечка, черепно-мозговых нервов

· Гипофиза, шишковидной железы

· Костей черепа

· Спинного мозга и позвоночника

· Периферических нервов

5. Патологии сосудов головного мозга – артериальных аневризм, артерио-венозных мальформаций, нарушений мозгового кровообращения различного генеза. Используются как открытые – клипирование либо удаление аневризмы, так и эндоваскулярные методы лечения – стентирование, эмболизация, тромбэкстракция, локальный фибринолиз. Активно используются реконструктивные операции, восстанавливающие мозговое кровообращение.

6. Аномалий развития и врожденных заболеваний центральной и периферической нервной системы, черепа, позвоночника. Проводятся реконструктивные вмешательства по поводу мальформаций Арнольда-Киари, фиброзной дисплазии и др., шунтирующие, реконструктивные и эндоскопические операции при врожденной гидроцефалии

Нейрохирургическое отделение может иметь:

· отделение рентгенологическое;

· отделение спиральной компьютерной томографии (СКТ);

· отделение магнитно-резонансной томографии (МРТ);

· отделение позитронно-эмиссионной компьютерной томографии (ПЭТ-КТ);

· отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения;

· отделение ультразвуковой диагностики;

· отделение функциональной диагностики;

· отдел лабораторной диагностики;

· отделение клеточных технологий;

В палате:

· Функциональные медицинские кровати с электроприводом

· Кнопки вызова медицинского персонала в палате и санузл;

· Медицинские консоли с централизованной системой подачи кислорода

· Систему вентиляции и кондиционирования

Минимум оснащения нейрохирургической операционной, который позволяет выполнять высокотехнологичные сложные микронейрохирургические операции:

· многофункциональный дистанционно управляемый операционный стол, позволяющий оперировать во всех стандартных положениях пациента, включая положение сидя,

· набор системы жесткой фиксации головы,

· хирургический микроскоп уровня типа Цейсс S88 Vario и выше,

· автоматически управляемое кресло нейрохирурга с регулируемыми по высоте подлокотниками,

· аспиратор хирургический вакуумный,

· аппарат для микрокоагуляции электрохирургический высокочастотный,

· набор микронейрохирургических инструментов известных фирм, включая систему церебральных ретракторов,

· интраоперационный рентген-аппарат с С-дугой,

· безрамная нейронавигационная установка,

· трепан нейрохирургический высокоскоростной с набором дрелей различного диаметра,

· ультразвуковой деструктор-аспиратор,

· видеоэндоскопическая стойка.

Большое значение в проведении качественных микронейрохирургических операций имеет доступность применения специализированного расходного нейрохирургического материала, без которого порой не представляется возможным выполнить сложный хирургический этап, надежно остановить кровотечение, а также герметично закрыть рану. Вот что всегда должно быть под рукой у нейрохирурга:

· костный воск,

· губка гемостатическая коллагеновая и на основе желатина,

· гемостатическая марля в различных вариантах,

· гемостатический материал «Тахокомб»,

· клей биологический,

· искусственные заменители твердой мозговой оболочки.

Нейрореанимация - выхаживание больного после сложной многочасовой нейрохирургической операции

Нейроанестезия , главная ее цель остается доминирующей в процессе всей операции – это обеспечение бескровной хирургии на релаксированном мозге .

Нейрохирургическое отделение может быть организовано только на базе серьезной многопрофильной больницы, где имеются смежные специалисты, возможности круглосуточного выполнения СКТ- и МРТ-томографии, а также доступность различных лабораторных и инструментальных методов диагностики.
Ежедневную сложную нейрохирургическую деятельность невозможно представить без помощи наших коллег-клиницистов, лаборантов, специалистов по инструментальной диагностики, физиотерапевтов и пр. Очень часто в процессе обследования нейрохирургического больного и подготовки к операции требуются консультации смежных специалистов: кардиолога, гастроэнтеролога, сосудистого хирурга, ЛОР-врача, хирурга, уролога и т.д. При этом выполняется масса необходимых лабораторных и инструментальных методов диагностики, без которых невозможно поставить правильный диагноз, оценить динамику течения заболевания.

Торакальная хирургия (от др.-греч. θώραξ - грудь) - это хирургия органов грудной клетки.

В разное время, в разные годы, торакальные хирурги занимались хирургией молочной железы, хирургией легких, сердца, пищевода, средостения. Именно из торакальной хирургии вышли такие современные направления, как кардиохирургия, маммология, сосудистая хирургия. На сегодняшнем технологическом уровне развития медицины опять наметилась тенденция к сближению всех этих дисциплин. Благодаря малоинвазивным технологиям, разработанным торакальными хирургами (видеоторакоскопия, медиастиноскопия), появились качественно новые возможности оперирования легких, сердца, средостения.

Хирургическая деятельность

Хирургическая диагностика и хирургическое лечение при следующих заболеваниях органов грудной клетки:

Доброкачественные и злокачественные опухоли легких, плевры, средостения, диафрагмы, ребер, лимфатических узлов;
диссеминированные и интерстициальные процессы легких, плевры, средостения - саркоидоз, туберкулез, идиопатический фиброзирующий альвеолит, лимфогранулематоз, эозинофильная пневмония, экзогенный альвеолит;
гнойно-деструктивные заболевания легких, плевры, средостения, перикарда, ребер, грудины;
травматические повреждения (огнестрельные и ножевые ранения, тупая травма) ребер, легких, сердца, диафрагмы, трахеи, бронхов, средостения, а также их последствия и осложнения;
врожденные заболевания - буллезная болезнь легких, бронхоэктатическая болезнь, гипоплазия легких и другие аномалии развития и приобретенные заболевания - кисты легких и средостения;
рубцовые стенозы трахеи, грыжи и релаксации диафрагмы.

Врачи отделения выполняют все традиционные виды хирургических вмешательств:

Пневмонэктомия;
лобэктомия;
билобэктомия;
атипичные резекции легких;
торакомиопластики;
комбинированный плевродез;
временная окклюзия бронхов;
расширенные и комбинированные вмешательства с бронхопластикой и лимфодиссекцией.

Настоящие Правила устанавливают порядок организации деятельности дневного стационара по профилю «торакальная хирургия» (далее - дневной стационар) медицинской организации.

кабинеты врачей.

В дневном стационаре рекомендуется предусматривать: палаты; комнату для медицинских работников; комнату для временного хранения оборудования; комнату для приема пищи больными; помещение для осмотра пациентов; санузел для медицинских работников; санузел для пациентов; санитарную комнату.

Дневной стационар осуществляет следующие основные функции:

оказание медицинской помощи больным по профилю «торакальная хирургия», не требующей круглосуточного медицинского наблюдения, в соответствии с утвержденными стандартами медицинской помощи; наблюдение больных, которым была оказана медицинская помощь по профилю «торакальная хирургия», в стационарных условиях медицинской организации; внедрение в практику современных методов диагностики, лечения и реабилитации больных по профилю «торакальная хирургия»; ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности в установленном порядке, ведение которых предусмотрено законодательством; проведение санитарно-гигиенического обучения больных и их родственников; осуществление экспертизы временной нетрудоспособности.

При наличии медицинских показаний для оказания медицинской помощи, требующей круглосуточного медицинского наблюдения, а также при отсутствии возможности проведения дополнительных обследований в условиях дневного стационара больной направляется из дневного стационара для оказания медицинской помощи в стационарных условиях.

1. Заведующий дневным стационаром - врач-торакальный хирург 1

2. Врач-торакальный хирург 1 на 15 коек

3. Старшая медицинская сестра 1 на 30 коек

4. Медицинская сестра перевязочной 1 на 30 коек

5. Медицинская сестра процедурной 1 на 15 коек

6. Медицинская сестра палатная (постовая) 1 на 15 коек

7. Санитар 1 на 3 кабинета

Стандарт оснащения дневного стационара по профилю «торакальная хирургия»:

1. Стол операционный 1

2. Лампа бестеневая 1

3. Стол манипуляционный 2

4. Негатоскоп демонстрационный 2

5. Облучатель бактерицидный 2

6. Набор инструментов для плевральной пункции 2

7. Одноразовые стерильные наборы для торакоцентеза по требованию

8. Набор общехирургических инструментов для выполнения неполостных операций 2

9. Аппарат ультразвуковой диагностики по требованию

10. Биопсийная (пункционная) насадка для ультразвукового датчика по требованию

11. Персональный компьютер с программным обеспечением и принтером 2

12. Аппарат электрохирургический 1

13. Пульсоксиметр 1

14. Дефибриллятор бифазный 1

Правила организации деятельности отделения хирургического торакального

В Отделении рекомендуется предусматривать: палаты для пациентов; помещение для осмотра пациентов; помещение для врачей; комнату для медицинских работников; комнату для хранения медицинского оборудования; помещение сестры-хозяйки; буфетную и раздаточную; помещение для хранения чистого белья; для сбора грязного белья; душевую и туалет для медицинских работников; душевые и туалеты для пациентов;

санитарную комнату; комнату для посетителей;

Отделение осуществляет следующие функции: оказание специализированной медицинской помощи больным по профилю «торакальная хирургия» в экстренной и неотложной формах на основе стандартов оказания медицинской помощи; оказание консультативной помощи врачам других подразделений медицинской организации по вопросам профилактики, диагностики и лечения экстренной и неотложной патологии по профилю «торакальная хирургия»; разработку и внедрение мероприятий, направленных на повышение качества лечебно-диагностической работы и снижение больничной летальности по профилю «торакальная хирургия»; освоение и внедрение в клиническую практику современных методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных; проведение санитарно-гигиенического обучения больных и их родственников; осуществление экспертизы временной нетрудоспособности; ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством.

1. Заведующий отделением - врач-торакальный хирург 1 на 30 коек

2. Старшая медицинская сестра 1 на 30 коек

3. Врач-торакальный хирург 1 на 12 коек

4. Врач-терапевт 0,5 на 30 коек

5. Медицинская сестра (палатная) постовая 4,75 на 15 коек для обеспечения круглосуточной работы

6. Медицинская сестра процедурной 1 на 30 коек

7. Медицинская сестра перевязочной 2 на 30 коек

8. Младшая медицинская сестра по уходу за больными 4,75 на 15 коек для обеспечения круглосуточной работы

9. Сестра-хозяйка 1 на 30 коек

10. Санитар 2 на отделение (для работы в буфете); 2 на отделение

Примечание: В медицинской организации, оказывающей круглосуточную стационарную экстренную и неотложную помощь по профилю «торакальная хирургия», должность врача-торакального хирурга устанавливается сверх должностей врачей-торакальных хирургов отделения хирургического торакального, но не менее 4.

Стандарт оснащения отделения хирургического торакального № п/п Наименование Требуемое количество (на 30 коек), шт.

1. Кровати хирургические функциональные 3-х-секционные 30

2. Прикроватный столик 30

3. Прикроватная тумба 30

4. Консоль для размещения медицинского оборудования, подвода медицинских газов, электрических розеток 30

5. Аппарат аспирационный для плеврального дренажа 15

6. Пульсоксиметр 1

7. Ингаляторы компрессорные 3

8. Ингаляторы ультразвуковые (небулайзер) 15

9. Дефибриллятор бифазный 1

10. Негатоскоп демонстрационный 3

Стандарт дополнительного оснащения операционной медицинской организации, выполняющей оперативные вмешательства по профилю «торакальная хирургия», в структуре которой создается отделение хирургическое торакальное

1. Лампа бестеневая (не менее 2-х сателлитов) 1

2. Операционный стол 1

3. Аппарат для экстренной стерилизации инструментов и материалов 1

4. Система монополярного и биполярного коагулятора 1

5. Система аргоноплазменной коагуляции 1

6. Торакальный набор хирургический инструментов 1

7. Набор инструментов для стернотомии 1

8. Комплект сшивающих аппаратов для наложения механического шва с длинной кассеты 25, 30, 45, 55, 60, 80, 90 и 100 мм 2

9. Эндовидеохирургический комплекс для торакохирургических оперативных вмешательств 1

10. Набор инструментов для видеоторакоскопических операций 2

11. Аппарат моечно-дезинфекционный для видеоторакоскопических инструментов 1

12. Наркозно-дыхательный аппарат с возможностью ручной масочной вентиляции и принудительной по объему и по давлению, с испарителями и встроенным газоанализатором 1

13. Термоматрас для согревания больного 1

14. Дефибриллятор-монитор синхронизируемый с электродами для внутренней и внешней дефибрилляции 1

15. Операционный монитор с отображением на экране не менее 6 кривых с возможностями измерения: электрокардиограммы - 5 отведений, неинвазивное давление, температура, пульсоксиметрии, капнометрии, концентрации ингаляционных анестетиков 1

16. Портативный аппарат для измерения активированного времени свертывания 1

17. Аппарат для реинфузии крови 1

18. Аппарат для фильтрации реинфузируемой крови 1

Правила организации деятельности отделения хирургического торакального специализированного

В структуре Отделения рекомендуется предусматривать: палату реанимации и интенсивной терапии; кабинет заведующего; кабинет старшей медицинской сестры; пост медицинской сестры; процедурную; перевязочную для чистых перевязок; перевязочную для гнойных перевязок.

В Отделении рекомендуется предусматривать: палаты для пациентов; помещение для врачей; помещение для осмотра пациентов; комнату для медицинских работников; комнату для хранения медицинского оборудования; помещение сестры-хозяйки; буфетную и раздаточную; помещение для хранения чистого белья; помещение для сбора грязного белья; душевую и туалет для медицинских работников; душевые и туалеты для пациентов; санитарную комнату; комнату для посетителей; учебный класс.

Отделение осуществляет следующие функции: оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи больным по профилю «тора- кальная хирургия» в неотложной и плановой формах на основе стандартов оказания медицинской помощи; оказание консультативной помощи врачам других подразделений медицинской организации по вопросам профилактики, диагностики и лечения туберкулезной и онкологической патологии по профилю «торакальная хирургия»; разработку и внедрение мероприятий, направленных на повышение качества лечебно-диагностической работы и снижение больничной летальности при оказании специализированной медицинской помощи больным с туберкулезной и онкологи- ческой патологией по профилю «торакальная хирургия» в неотложной и плановой формах; освоение и внедрение в клиническую практику современных методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных с туберкулезной и онкологической патологией по профилю «торакальная хирургия»; осуществление экспертизы временной нетрудоспособности; ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством.

Отделение для обеспечения своей деятельности использует возможности лечебно-диагностических и вспомогательных подразделений медицинской организации, в составе которой оно создано.

Отделение может быть использовано в качестве клинической базы образовательных учреждений, осуществляющих практическую подготовку лиц, получающих среднее, высшее и послевузовское медицинское образование, дополнительное профессиональное образование в соответствии с образовательными программами.

Алгоритм оказания неотложной помощи:

Оценить состояние пострадавшего:

Если он в сознании: переложить по команде на носилки на спину, подложить под голову ватно-марлевый круг или подушку (приподнять голову на 10°) или использовать транспортную шину для головы.

Если без сознания: проверить проходимость верхних дыхательных путей, а при необходимости восстановить, уложить в устойчивое боковое положение.

Приложить холод к голове.

Во время транспортировки контролировать состояние пациента (АД, пульс, ЧДД) каждые 10 мин.Госпитализировать в нейрохирургическое отделение.

Все пациенты с ЧМТ, за исключением повреждений мягких тканей, госпитализируются в нейрохирургическое отделение, так как нуждаются в специализированном лечении. Большая роль отводится консервативному лечению, в котором сестринский уход имеет первостепенное значение.

Медицинская сестра обеспечивает:

Соблюдение пациентом строгого, постельного режима от 10--14 дней до нескольких недель, месяцев (в зависимости от тяжести повреждения); удлинение физиологического сна, введение аминазина, димедрола по назначению врача.

Проведение дегидратационной терапии : введение гипертонических растворов (40 %-ной глюкозы, 10 %-ного натрия хлорида, 25 %-ного магния сульфата) и мочегонных препаратов (лазекс, манитол) под контролем диуреза. В последние годы для дегидратационной терапии используются гормоны и ганглиоблокаторы.

Подготовку пациента к люмбальной пункции : медсестра проводит индивидуальную беседу для снятия психоэмоционального напряжения; готовит операционное поле в поясничной области; накануне ставит очистительную клизму, а перед пункцией напоминает пациенту о необходимости опорожнить мочевой пузырь для профилактики пареза сфинктеров прямой кишки и мочевого пузыря. За 10--15 мин до процедуры вводит 5 % раствор эфедрина или 20 % раствор кофеина для профилактики гипотензии.

Профилактику вторичного инфицирования при открытых ЧМТ: введением антибиотиков, а при переломах основания черепа дополнительно ежедневной сменой турунд в наружных слуховых проходах или передних носовых ходах. Запрещается промывать полость носа и уха! Турунды вводятся путем легкой тампонады.

Симптоматическое лечение: введением анальгетиков при головной боли; амидопирина с анальгином при высокой температуре по назначению врача.

Инфузионную терапию : внутривенным введением комбинированных литических смесей, 20 % раствора оксибутирата натрия при тяжелых формах ЧМТ (ушиб головного мозга).

Уход за тяжелобольным : подача пузыря со льдом к голове в первые дни; кормление пациента (бессолевая диета с ограничением жидкости); гигиенические процедуры; уход за катетерами (подключичный, мочевой) и трахеостомой; профилактика пневмоний.

Постоянный контроль над состоянием пациента : измерение АД, пульса, ЧДД, температуры тела, водного баланса.

Сестринский уход за больными с ЧМТ в послеоперационном периоде.

После трепанации черепа транспортировку из операционной, перемещение пациента на каталку, а затем в постель следует проводить осторожно. Один человек должен придерживать голову двумя руками.

Медицинская сестра по рекомендации врача обеспечивает положение в постели с учетом локализации проведенной операции. Если больной оперировался сидя (задняя черепная ямка), то полусидящее положение в течение 4--6 ч, затем -- на боку, слегка повернув пациента на живот. После трепанации свода черепа -- положение на спине или на боку, противоположном стороне операции.

Медицинская сестра постоянно ведет наблюдение за показаниями монитора, чтобы не пропустить остановку дыхания и сердца. Следит за состоянием зрачков и об изменениях докладывает врачу. После экстубации пациенту нужно дать глоток воды для определения возможности глотания. При одностороннем парезе глоточного нерва попросить пациента улыбнуться или оскалить зубы для определения стороны поражения, а проверку акта глотания проводить в положении на здоровом боку. До восстановления глотательного рефлекса сбалансированное питание проводится через назогастральный зонд. При нарушении кашлевого рефлекса проводить санацию трахеобронхиального дерева с соблюдением правил асептики (раздельная санация одноразовым катетером). После трепанации черепа накладываются многослойные асептические повязки, которые закрепляются бинтовой повязкой -- «чепец». Медсестра постоянно наблюдает за повязкой, предупреждает ее намокание, своевременно обеспечивает инструментальную перевязку для профилактики вторичного инфицирования. Помните! Во время перевязки один помощник должен фиксировать голову пациента.

Медицинская сестра контролирует мочеиспускание, дефекацию, обеспечивает профилактику трофических расстройств, пневмонии и осуществляет гигиенические процедуры.