Эпителизация гнойной раны при вторичном натяжении. Заживление вторичным натяжением. Почему долго не заживает рана

Особенности заживления ран вторичным натяжением

Вторичное натяжение отличается от первичного тем, что между краями раны имеется полость, которая заполняется вновь образующейся юной тканью, называемой грануляционной.

Заживление вторичным натяжением происходит при незашитой операционной ране, при наличии инородного тела или сгустков крови, некротического очага, а также при отсутствии пластичности тканей вследствие истощения, кахексии, авитаминоза, нарушения обмена, инфекции в ране или в организме раненого.

Все гнойные раны или раны, в которых имеется дефект ткани, заживают вторичным натяжением.

Механизм развития грануляционной ткани. Тотчас после ранения поверхность раны покрывается тонким слоем свернувшейся крови, которая вместе с экссудатом образует фиброзную пленку.

При инфекции, повреждении и гибели тканей, образующих дно и края раны, развиваются симптомы воспаления: края раны припухают, появляется гиперемия, повышается местная температура, возникает боль; дно раны покрывается серозно-гнойным отделяемым.

Развитие воспалительных явлений зависит от степени реакции ткани и вирулентности инфекции. Через 48-96 ч на отдельных участках раны появляются небольшие узелки ярко-красного цвета (гранулы); количество их постепенно увеличивается и вся поверхность раны, щели и карманы заполняются новой, юной тканью, которая и называется грануляционной.

Процесс регенерации раны

По данным Н. Н. Аничкова и соавт., 1951 г., процесс регенерации раны состоит из 3-х последовательно развивающихся стадий:

Заполнения раневого дефекта подкожной жировой клетчаткой, подвергающейся затем воспалительным изменениям и атрофии;

Замещения жировой клетчатки образующейся на ее месте грануляционной тканью;

Замещение грануляционной ткани фиброзной тканью и рубцом.

Если способность роста эпителия прекращается, то невозможна эпителизация раны - остается незаживающая язва.

Регенерация нервных волокон в коже начинается позднее, от перерезанных кожных веточек из краев раны; регенерирующие нервные волокна направляются к эпителию, покрывающему рану, под которым и образуются концевые чувствительные аппараты; регенерация идет медленно, лишь через 2 недели можно отметить нарастание нервных волокон в краях раны.

Грануляционная ткань является хорошим барьером, механически защищающим рану от внешних вредных влияний, всасывания бактерий, токсинов.

Секрет, выделяющийся из раны, обладая бактерицидными свойствами, механически и биологически омывает и очищает ее.

Грануляционная ткань нежна и легко ранима. Механическое и химическое воздействие, протирание марлевым шариком, прижигание ляписом, применение гипертонического раствора могут повредить грануляции и открыть ворота для всасывания инфекции и ее токсинов.

Раневой (воспалительный) гнойный экссудат

Гной (Pus) - воспалительный экссудат, богатый белком и содержащий клеточные элементы, преимущественно нейтрофилы, и большое количество бактерий (стрептококки, стафилококки, реже анаэробы), ферменты. Он различается по цвету, запаху, морфологическому и химическому содержанию. Реакция щелочная, иногда (при большом содержании жирных кислот) может быть кислой. Под влиянием ферментов, которыми богат гной, происходит рассасывание мертвых тканей, продуктов распада, которые подвергаются дальнейшему расщеплению. Источником ферментов являются как разрушенные клетки, так и бактерии.

Под влиянием гликолитических ферментов образуется молочная кислота, которая является одним из факторов кислотности.

Продукты протеолиза всасываются в общий ток крови и вызывают явления интоксикации (резорбционную лихорадку).

Основные принципы лечения ран

Современные методы лечения ран

В основу современных методов лечения ран положены:

Профилактика и борьба с раневой инфекцией и интоксикацией;

Учет местной и общей реакции организма на травму и инфекцию раны;

Динамические данные (период или фаза раневого процесса);

Индивидуализация больного, его возрастные типологические особенности.

Раневая инфекция связана с тем, что все случайные раны первично микробно загрязнены. В первые 6-12 ч микробы находятся в статическом состоянии, то есть приспосабливаются к новой среде обитания, не размножаются и не проявляют патогенных свойств. Поэтому первичная хирургическая обработка раны в первые 6-12 ч после ранения позволяет удалить микробы механически, то есть произвести первичную хирургическую обработку раны - основной метод лечения ран и профилактику раневой инфекции.

Из многочисленных микробов, попавших в рану, лишь те виды их могут быть источником развития раневых осложнений, которые обладают патогенной активностью (молниеносный сепсис) или развитию которых благоприятствуют условия раневой среды (сгустки крови, мертвые ткани, инородные тела и др.). Одним из условий, повышающих патологическую активность микробов, является синергическое действие отдельных их групп.

Поэтому разрыв цепи в микробной ассоциации (дегидратация, высушивание, антисептики, антибиотики) может предупредить развитие инфекции в ране или уменьшить ее степень.

Местная реакция тканей является проявлением общей реакции организма. При инфицированной ране местная реакция тканей выражается в нервно-сосудистых расстройствах, отеке, в мобилизации клеточных элементов и укреплении раневого барьера. При свежей инфицированной ране большое значение имеет профилактика развития инфекции (специфическая и неспецифическая). При наличии инфекции в ране создаются условия оттока гноя из нее, повышается иммуннобиологическое состояние организм.

Лечение ран с учетом динамики раневого (воспалительного) процесса

Лечение ран строится на учете 2-хфазного течения воспалительного процесса, морфологических, патофизиологических и биофизико-химических изменениях в ране в 1-й и 2-й ее фазах (периодах). Клиническая картина раны будет различна в разгар воспаления и в период ее регенерации, гранулирования. Лечебные мероприятия тоже будут разные.

В 1-м периоде, или фазе, раневого процесса рекомендуется покой, физическая и химическая антисептика, повышение экссудации, содействие активной гиперемии, набуханию коллоидов, ферментативному расщеплению омертвевающих тканей, повышению фагоцитоза и уменьшению вирулентности микробов. Не рекомендуются травмирующие перевязки, сосудосуживающие средства и средства, уменьшающие гидратацию и высушивающие рану (частые перевязки, лед, кальций, сухие повязки и др.).

Наиболее приемлемыми средствами в этом периоде будут осмотические средства, бактерицидные, антисептические препараты (пенициллин, сульфаниламиды, грамицидин, хлорамин, хлорацид, мазь Вишневского), бактериофаги, ферменты и др.

Во 2-м периоде, когда рана почти очищена от продуктов распада, когда имеется прочный раневой барьер, когда большая часть бактерий фагоцитирована или потеряла свою активность, когда морфологически мы имеем мононуклеарную реакцию и частичный переход макрофагов в стадию фибробластов, средства, применяемые в 1-й период воспалительного процесса, во 2-м периоде применять нельзя: противопоказаны гипертонические растворы, влажные повязки, антисептические средства и др. Во 2-м периоде раневого процесса надо защищать грануляции от повреждений и вторичной инфекции, способствовать грануляции, рубцеванию и эпителизации. Рекомендуются повязки с рыбьим жиром, вазелином, стерильным индифферентным порошком, тальком или открытое лечение. Применяются физиотерапевтические процедуры и подсадка тканей по Филатову.

Общая реакция организма проявляется в изменении нервно-сосудистого и ретикуло-эндотелиального аппарата, обмена веществ и эндокринной системы. В зависимости от тяжести клинического проявления инфекции, эта реакция будет различна, начиная от незаметных сдвигов, до значительных изменений субъективного и объективного характера, явлений тяжелой интоксикации или септического состояния.

Оценка общего состояния больного, его реактивности, степени повреждения отдельных органов и систем, нарушения обмена веществ является необходимым условием для выбора лечебных мероприятий с целью уменьшения интоксикации, защиты нервной, сосудистой и эндотелиальной системы от повреждения токсинами. В зависимости от этого проводятся соответствующие мероприятия с целью понижения реактивности при остром течении и резкой выраженности реактивных процессов и, наоборот, повышения ее, при снижении интенсивности реактивных процессов, свидетельствующих о недостаточности защитных сил организма.

Эти принципиальные положения определяют методы лечения ран.

Всегда вводится противостолбнячная сыворотка, а по показаниям - противогангренозная сыворотка (при анаэробной инфекции).

Человеческое тело очень хрупкое, и оно поддается практически любым механическим воздействиям. Нанести рану или любое другое увечье легко. То же самое можно сказать и про животных. Порезаться, например, можно очень просто - одним неловким движением руки, а вот затягиваться рана будет долго. В несколько этапов. Тема весьма подробная, потому следует о ней рассказать и отдельным вниманием затронуть виды заживления ран.

Определение

Начать стоит с терминологии. Рана - это механическое повреждение целостности кожи, слизистых оболочек, внутренних органов и глубоко лежащих тканей. Если говорить медицинским языком, то клинику такого рода увечий обусловливают местные и общие признаки. К первым из перечисленных относится боль, кровотечение и зияние. К общим признакам относится инфекция, шок и острая анемия. Выражаются в разной степени - всё зависит от общего состояния человека и реактивности организма.

Итак, чем острее был инструмент, разрезавший ткань, тем больше будет кровоточить рана. Однако стоит знать об одном нюансе. Кровотечение далеко не всегда бывает наружным. Нередко оно внутреннее. То есть кровь изливается в полости и в ткани. Из-за этого образовываются распространенные гематомы.

Боль, в свою очередь, может быть в разной степени интенсивной. Её сила зависит от того, насколько много было повреждено рецепторов и нервных стволов. И еще от скорости нанесения ранения. А то, насколько ярко выражена боль, зависит от пострадавшего места. Лицо, кисти рук, промежность и половые органы - это самые чувствительные места на теле человека.

В принципе, этой общей информации достаточно для того, чтобы проникнуть в смысл темы. Теперь можно рассказать и про виды и классификацию повреждений.

Классификация

Если говорить о характере повреждения тканей, то можно выделить огнестрельные, колотые, резаные, рубленые, ушибленные, размозженные, рваные, укушенные, отравленные, смешанные раны, а также ссадины и царапины. У каждой из них есть свои особенности. И от них зависит, какой будет Виды заживления ран тоже отличаются в зависимости от типа увечья.

Огнестрельные раны и колотые, к примеру, почти не кровоточат. А еще на глаз сложно определить их направление и глубину. Особая форма колотых ран - это те, что возникли вследствие удара шпилькой, копьем, острием зонта или заточенной палкой. Резаные и рубленные раны характеризуются обильным кровотечением и поверхностными дефектами. От укушенных впоследствии нередко появляется гной. Ссадины хоть и болезненны, но заживают быстрее всего.

Вообще классификация очень подробна, все типы перечислять долго. Но еще один нюанс стоит отметить. Дело в том, что раны делятся на запоздалые и свежие. К первым относятся те, с которыми человек обратился к врачу спустя сутки после получения увечья. Такие вылечить сложнее, так как внутрь уже успела проникнуть инфекция и прочие микроорганизмы. Свежей рана считается в течение ближайших 24 часов после нанесения. Последствия от неё предотвратить проще.

Специфика восстановления тканей

Заживлением является сложный регенеративный процесс, отражающий физиологическую, а также биологическую реакцию на полученное увечье. Важно знать, что ткани отличаются различными способностями к восстановлению. Чем выше их дифференцировка (т. е. чем медленнее формируются новые клетки), тем дольше будут они регенерироваться. Хорошо известно, что тяжелее всего восстанавливаются клетки ЦНС. Но зато в сухожилиях, костях, гладкой мускулатуре и в эпителии этот процесс происходит довольно быстро.

Рассказывая про виды заживления ран, надо сказать, что быстрее они затягиваются, если нервы и крупные кровеносные сосуды остались неповрежденными. Долго будет длиться процесс, когда в них попали инородные тела и вирулентные микроорганизмы (инфекция). Еще плохо заживают раны у людей, страдающих хроническими воспалительными болезнями, сахарным диабетом и недостаточностью сердца и почек.

Первичное заживление

О нем надо рассказать в первую очередь. Ведь виды заживления ран начинаются с первичного. Далее идет вторичное. Последний вид - заживление под струпом.

Затягивается, когда края её гладкие, соприкасаются максимально тесно и жизнеспособны. Заживление будет происходить успешно, если внутри не образовано кровоизлияний и полостей, а также нет инородных тел. Потому важно промывать рану. Это же помогает обезвредить инфекции.

Этот вид заживления наблюдается после проведения асептических операций и полноценной хирургической обработки увечья, раны. Данный этап проходит быстро - примерно за 5-8 суток.

Крем «АРГОСУЛЬФАН ® » способствует заживлению ссадин и небольших ран. Сочетание антибактериального компонента сульфатиазола серебра и ионов серебра помогает обеспечить широкий спектр антибактериального действия крема. Наносить препарат можно не только на раны, расположенные на открытых участках тела, но и под повязки. Средство обладает не только ранозаживляющим, но и противомикробным действием, а кроме того, способствует заживлению ран без грубого рубца.

Имеются противопоказания. Необходимо ознакомиться с инструкцией или проконсультироваться со специалистом.

Вторичное заживление

Его можно наблюдать тогда, когда нет одного из условий для первичного. Например, если края ткани нежизнеспособные. Или не прилегают друг к другу вплотную. Поспособствовать вторичному заживлению может кахексия и недостаток в организме необходимых ему веществ. А сопровождается данный вид восстановления тканей нагноением и возникновением грануляций. Что это такое? Грануляцией называются такие новообразованные клубочки сосудов. На самом деле это знакомо каждому человеку с детства, ведь каждый из нас падал и раздирал себе коленки. Все помнят, что ранки потом затягивались корочкой. Вот это и есть грануляционная ткань.

Вообще виды заживления ран и их характеристика - тема очень интересная. Не всем известно, что процесс восстановления ткани происходит в три этапа. Сначала проходит воспалительная фаза заживления (около 7 дней), затем - грануляционная (7-28 дней). Последний этап - это эпителизация. То есть рана покрывается новой, живой кожей.

Что нужно знать?

В процессе восстановления тканей имеют место разные виды заживления ран. Кроме воспалительной фазы все они длятся довольно долго. Хотя зависит это от глубины повреждения. Но самый длительный этап - это образование эпителия. Может длиться около года.

Самая важная фаза - это пресловутая грануляция. Именно она способствует нормальному затягиванию раны. Грануляционная ткань защищает собой другие, более глубокие, препятствуя проникновению инфекции. Если её повредить, то начнется кровотечение. И процесс заживления начнется заново. Потому очень важно не трогать увечье и оберегать его от непосредственного контакта с одеждой и вообще с любыми другими предметами/вещами.

Интересно, что виды заживления ран у животных не отличаются от нас. Но у них процесс происходит труднее. Животные стараются сами вылечить свою рану - постоянно зализывают, что может навредить. Именно поэтому кошкам после стерилизации надевают бандаж или конус - они не могут достать до раны и разлизать её до еще более худшего состояния.

Заживление под струпом и лечение

Это последний вид восстановления тканей. Заживление под струпом происходит в том случае, если повреждение незначительно. Когда у человека появилась ссадина, например, или потертость. Просто в течение некоторого времени после образования увечья появляется плотная корочка (тот самый струп), и под ней быстро образовывается новый эпидермис. Струп затем сам отпадает.

Естественно, все раны нужно лечить. И как это надо делать, объясняет врач. Самолечение не поможет, особенно в случае с открытыми ранами. Поскольку в данной ситуации надо действовать поэтапно. Первая фаза лечения - обработка медицинскими растворами, которые обезвреживают инфекцию. Вторая - предотвращение воспаления и отеков. Для этого могут прописать таблетки, спреи, мази и гели. На третьей стадии человек должен, следуя врачебным рекомендациям, ухаживать за грануляционной тканью, способствуя её преобразованию в соединительную.

Шрамы

Медицинской классификации известен далеко не один вид рубца. При заживлении раны первичным натяжением на самом деле может образоваться любой шрам. Все зависит не от того, как затягиваются ткани. Вид шрама определяется предпосылками появления самой раны. Допустим, хирургическая операция. Человек её перенес, и разрез, сделанный скальпелем, зашили. Это первичное заживление, так как ткани плотно соприкасаются, инфекций нет. Но это всё равно будет называться хирургическим шрамом.

Другая ситуация. Человек острым ножом нарезал помидоры и случайно попал лезвием по пальцу. Бытовой несчастный случай, можно сказать. А вид заживления - всё тот же, первичный. Однако это будет называться шрамом, полученным в результате несчастного случая.

Еще есть келоидные, нормотрофические, атрофические и Однако они к теме не имеют отношения. Достаточно просто знать про эти виды рубцов.

Причины нарушения заживления ран

Напоследок стоит сказать пару слов о том, почему порой ткани восстанавливаются так медленно. Первая причина - сам человек. Но нарушения появляются и без его участия. Следует обращаться к врачу, если поменялась образовался гной или увеличилась тяжесть раны. Это ненормально, возможна инфекция. Кстати, чтобы она не появилась, важно постоянно промывать рану.

Также надо знать, что кожа взрослого человека заживает медленнее, чем у подростков, например. А ещё, чтобы рана затянулась быстрее, надо поддерживать нормальный уровень влажности в тканях. Сухая кожа заживает плохо.

Но если рана серьезная и наблюдаются какие-то нарушения, нужно обращаться к врачу, а не заниматься самолечением.

Заживление первичным натяжением (первичное заживление), наблюдает­ся при сближенных, соприкасающихся краях и стенках раны. Процессы зажив­ления идут быстро, без развития осложнений, с формированием тонкого линей­ного рубца и эпителизацией по линии соединения краев раны.

Заживление вторичным натяжением (вторичное заживление) наблюдает­ся, когда имеется большая полость раны, края ее не соприкасаются, либо разви­лась гнойная инфекция в ране. Процессы регенерации протекают медленно, с выраженным гнойным воспалением, а после очищения раны и развития грану­ляций происходит ее заживление с образованием рубца.

Заживление под струпом происходит при поверхностных ранах кожи (сса­дины, царапины, ожоги, потертости), когда рана покрывается струпом (коркой) из подсохшей крови, лимфы, межтканевой жидкости, погибших тканей. Под струпом идет процесс заполнения дефекта грануляциями, а с краев раны проис­ходит наползание регенерирующего эпидермиса, струп отпадает, рана эпители-зируется.

32. Общие принципы лечения при свежих ранах. Первичная, вторичная и повторная хирургическая обработка ран, ее обоснование, техника. Швы (первичный, первичный отсроченный, вторичный). Принципы лечения при инфицированных ранах. Методы общего и местного лечения: физические, химические, биологические.

Первая помощь на догоспитальном этапе предусматривает остановку кровотечения, наложение асептической повязки и при необходимости транспорт­ную иммобилизацию.

Кожу вокруг раны очищают от загрязнения, смазывают 5% йодной настой­кой, удаляют свободно лежащие крупные инородные тела и накладывают асеп­тическую повязку.

Первичная хирургическая обработка (ПХО) ран - основной компонент хирургического лечения при них. Ее цель - создать условия для быстрого за­живления раны и предупредить развитие раневой инфекции.

Различают раннюю ПХО, проводящуюся в первые 24 часа после ранения, отсроченную - на протяжении вторых суток и позднюю - после 48 часов.

Задача при проведении ПХО раны состоит в том, чтобы удалить из раны нежизнеспособные ткани и находящуюся в них микрофлору. ПХО, в зависимо­сти от вида и характера раны, состоит либо в полном иссечении раны, либо в ее рассечении с иссечением.

Полное иссечение возможно при условии, если с момента ранения прошло не более 24 часов и если рана имеет несложную конфигурацию при небольшой зоне повреждения. В этом случае ПХО раны заключается в иссечении краев, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей, с восстановлением анатомиче­ских соотношений.

Рассечение с иссечением производят при ранах сложной конфигурации с большой зоной повреждения. В этих случаях первичная обработка раны со­стоит из следующих моментов;

1) широкое рассечение раны;

2) иссечения лишенных питания и загрязненных мягких тканей в ране;

4) удаление свободнолежащих инородных тел и лишенных надкостницы отломков костей;

5) дренирования раны;

6) иммобилизации поврежденной конечности.

ПХО раны начинают с обработки операционного поля и отграничения его стерильным бельем. Если рана находится на волосистой части тела, то предва­рительно сбривают волосы на 4-5 см в окружности, стремясь брить от раны * периферии. При небольших ранах обычно применяют местную анестезию.

Обработку начинают с того, что в одном углу раны пинцетом или зажимок Кохера захватывают кожу, слегка приподнимают ее и отсюда производят по­степенное иссечение кожи по всей окружности раны. После иссечения размя­тых краев кожи и подкожной клетчатки расширяют рану крючками, осматри­вают полость ее и удаляют нежизнеспособные участки апоневроза и мычй Имеющиеся карманы в мягких тканях вскрывают дополнительными разрезам. При первичной хирургической обработке раны необходимо периодически в процессе операции сменять скальпели, пинцеты и ножницы. ПХО производят в следующем порядке: сначала иссекают поврежденные края раны, затем ее стен-mi и, наконец, дно раны. Если в ране имеются мелкие отломки костей, необхо­димо удалить те, которые утратили связь с надкостницей. При ПХО открытых переломов костей следует удалить костными щипцами выступающие в рану острые концы отломков, которые могут вызвать вторичную травму мягких тка­ней, сосудов и нервов.

Завершающим этапом ПХО ран в зависимости от времени с момента ране­ния и характера раны может быть наложение швов на ее края или ее дрениро­вание. Швы восстанавливают анатомическую непрерывность тканей, предупре­ждают вторичное инфицирование и создают условия для заживления первич­ным натяжением.

Наряду с первичной различают вторичную хирургическую обработку раны, которая предпринимается по вторичным показаниям, обусловленным осложнениями и недостаточной радикальностью первичной обработки с целью лечения раневой инфекции.

Различают следующие виды швов.

Первичный шов - накладывают на рану в течение 24 часов после ранения. Первичным швом заканчивают оперативные вмешательства при асептических операциях, в ряде случаев и после вскрытия абсцессов, флегмон (гнойные ра­ны), если обеспечиваются в послеоперационном периоде хорошие условия для дренирования раны, (применение трубчатых дренажей). Если после ранения прошло более 24 часов, то после проведения ПХО раны, швы не накладывают, рану дренируют (тампонами с 10% раствором хлорида натрия, мазью «Левоми-коль» и др., а через 4-7 дней до появления грануляций при условии, что не про­изошло нагноения раны, накладывают первичные отсроченные швы. Отсрочен­ные швы можно накладывать в виде провизорных - сразу после проведения ПХО - а завязывать их спустя 3-5 суток, если отсутствуют признаки раневой инфекции.

Вторичный шов накладывают на гранулирующую рану при условии, что опасность нагноения раны миновала. Различают ранний вторичный шов, который накладывают на гранулирующие ПХО.

Поздний вторичный шов накладывают в сроки более 15 суток с момента операции. Сближение краев, стенок и дна раны в таких случаях не всегда воз­можно, кроме того, разрастание рубцовой ткани по краям раны препятствует заживлению после их сопоставления. Поэтому перед наложением поздних вто­ричных швов производят иссечение и мобилизацию краев раны и удаляют ги­пергрануляции.

Первичную хирургическую обработку не следует проводить при:

1) мелких поверхностных ранах и ссадинах;

2) небольших колотых ранах, в том числе и слепых, без повреждения со-ов нервов;

3) при множественных слепых ранениях, когда в тканях находится боль­шое количество мелких металлических осколков (дробь, осколки гранат);

4) сквозных пулевых ранениях с ровными входными и выходными отвер­стиями при отсутствии значительного повреждения тканей, сосудов и нервов.

Раны заживают первичным или вторичным натяжением и под струпом.

Заживление ран первичным натяжением.

Этот вид заживления ран характеризуется слабыми признаками воспаления и отсутствием нагноения. Края и стенки раны срастаются без образования большого количества рубцовой ткани. Весь процесс заживления ран первичным натяжением длится 6-8 дней.

На месте зажившей раны остается небольшой рубец, который вначале имеет розовый цвет, а затем становится более светлым.

Заживление раны первичным натяжением возможно при условии полного сближения ее краев и стенок при сохранении жизнеспособности тканей и отсутствии в ране мертвых тканей, инородных тел, сгустков крови и признаков нагноения.

Грануляционная ткань выделяет раневой секрет, механически очищающий рану и обладающий бактерицидным действием. С помощью грануляционной ткани происходят отграничение (демаркация) мертвых тканей от живых и заполнение раневой полости или дефекта тканей.

Этими защитными свойствами обладает только неповрежденная грануляционная ткань. Все случайные раны, как правило, содержат различные патогенные и непатогенные микробы. Однако клиническое проявление жизнедеятельности последних бывает неодинаковым, что зависит от патогенности микробов, состояния раны, иммунобиологических свойств организма и ряда других условий.

Заживление ран под струпом.

При этом виде заживления поверхностные раны, ссадины, царапины, пролежни, ожоги покрываются темно-коричневой коркой - струпом, состоящим из свернувшейся крови и лимфы вместе с раневым экссудатом.

Струп хорошо защищает рану от механических воздействий и загрязнений, удерживает края раны в состоянии относительной неподвижности, предупреждает высыхание грануляции.

Заживление ран под струпом протекает по типу первичного или вторичного натяжения. В первом случае весь процесс заживления раны протекает сухо, и струп отпадает самостоятельно по окончании эпидермизации. В случае развития инфекции с обильным нагноением струп отслаивается преждевременно и раны заживают уже по вторичному натяжению.

11472 0

Заживление вторичным натяжением имеет определенные преимущества по сравнению с первичным заживлением после реконструкции. Дефекты тканей, восстановленные лоскутами, имеют большее натяжение кожи, которое обусловливает послеоперационную боль. Заживление вторичным натяжением также устраняет вероятность повреждения нервов во время реконструкции и создания вторичной раны в донорском месте.

Вопреки распространенному и «информированному» мнению, заживающие открыто раны обычно не болят. Хотя подсохшие раны могут вызывать дискомфорт, вторичное заживление во влажной среде, как правило, безболезненно и редко требует более сильного обезболивания, чем ацетаминофен. Значительная боль может указывать на наличие инфекции. Даже облученные раны заживают хорошо, хотя и медленно. Скопившаяся после операции кровь легко отводится от раны, не вызывая образования гематомы и серомы.

На раны у пациентов с повышенным риском кровоточивости легко воздействовать местными гемостатическими средствами, такими как окисленная целлюлоза (OxyCel, Becton Dickinson, США). Погибшая при электрокоагуляции ткань легко слущивается с раны, а отсутствие в ране шовного материала исключает развитие реакции на инородное тело. В ранах, заживающих вторичным натяжением, развитие инфекции не более вероятно, чем в ранах после первичной реконструкции, если соблюдать чистоту.

Отбор ран, оставляемых для заживления вторичным натяжением

Когда хирург выбирает заживление вторичным натяжением? Во-первых, окончательное решение о виде восстановления должно основываться на соглашении хирурга и пациента. Пациент должен видеть рану, чтобы знать, какое количество ткани нужно удалить для уничтожения опухоли. Обсуждается ожидаемый вид рубца, продолжительность заживления раны, а также роль пациента (его семьи, медицинского персонала) в уходе за раной. Если пациент хочет выбрать вторичное заживление, хирург должен оценить особенности как организма пациента, так и характеристики раны. В процессе заживления вторичным натяжением для правильного ведения раны нужно опираться на уже опубликованные данные, например на руководство Zitelli.

Подготовка раны и уход за ней при заживлении вторичным натяжением

Мы практикуем следующий метод обработки ран, отобранных для заживления вторичным натяжением. Принципы оптимизации заживления раны перечислены в табл. 1. В первоначальном закрытии раны участвует пациент или ухаживающие за ним лица, если таковые существуют. Если удалено значительное количество надкостницы (>1 см), требуется декортикация кости с обнажением диплоидного слоя для адекватного формирования грануляционной ткани. Это можно сделать с помощью ротационной костной фрезы, кусачек, углекислотного или эрбиевого: YAG (алюмоиттриевый гранат) лазера.

Декортикация кости должна создать обнаженные костные сегменты размерами меньше 1 см или смещенные к периферии мягких тканей. Обнаженная таким образом кость, если ее не содержать влажной, может погибнуть и затруднить заживление раны. На обнаженный хрящ или кость нельзя последовательно накладывать перекись водорода, так как она обладает высушивающим действием. Раны с обнаженной костью должны регулярно ревизоваться с удалением нежизнеспособных тканей до тех пор, пока не сформируется полноценное ложе из грануляционной ткани. Наличие значительной инфекции (хондрита или остеомиелита) в этих ситуациях встречается редко.

Таблица 1

Основные принципы оптимального лечения ран

Перепечатано с разрешения из Bryant R. Science and reality of wound healing. In: Wound healing: of the science. 1997 Program of the Wound Healing Society and the Wound, Ostomy, and Continence Nurses Society, Nashville, TN, June 12, 1997.

Удаляются остаточные сгустки, скоагулированные фрагменты ткани и проводится тщательный гемостаз раневого ложа. Для предотвращения высыхания раны накладывается достаточное количество антибактериальной мази (бацитрацин цинк). Если у пациента есть контактная аллергия на бацитрацин, то можно использовать другой антибактериальный препарат или белый вазелин.

Затем накладывается давящая повязка (состоящая из слоя неприсыхающей ткани; марлевых тампонов, стоматологических валиков или ватных шариков для переполнения раны; и бумажного пластыря). По необходимости, для создания дополнительного давления можно использовать прилипающие (Medipore, 3М Health Care) или не прилипающие эластические материалы (Coban, 3М Health Care).

Пространственно сложные области, такие как наружное ухо, для достижения плотного, комфортабельного покрытия могут потребовать наложения термочувствительного пластика (Aquaplast, WFR Aquaplast Corp.) и швов. Если у пациента имеется контактная аллергия на компоненты пластыря, то применение Aquaplast или Coban помогает избежать раздражения и аллергии. Пациент отправляется домой, снабженный контактными телефонами и письменными инструкциями по уходу за раной.

Пациентов инструктируют снять давящую повязку через 24 или 48 ч. Производится промывание водопроводной водой, физиологическим раствором или перекисью водорода для удаления корок и загрязнений с самой раны и окружающей кожи. Мы поощряем пациентов к удалению с раневого ложа мягкого фибринозного налета, но не до такой степени, чтобы вызвать более чем точечное капиллярное кровотечение. Рана высушивается. Накладывается антибактериальная мазь, рыхлая повязка из неприсыхающей ткани (Tefla, Kendall Healthcare Products) и бумажный пластырь (Micropore, 3М Health Care). Пациентов специально инструктируют поддерживать влажную среду и не допускать образования сухих корок, так как сухой струп значительно замедляет заживление раны и увеличивает послеоперационную боль.

Очищение раны и смена повязки выполняется два раза в день на протяжении первой недели, а затем один раз в день до полного заживления. Чтобы помочь определить требуемый вид повязки, на рис. 1 и в табл. 2 описываются доступные типы повязок и показания к их применению.

Рис. 1. Цели повязки и классификация изделий

Таблица 2

Адаптация повязок к особым характеристикам раны

Адаптировано и перепечатано с разрешения из Krasner D. Dressing decisions for twenty-first century. InrKrasner D, Kane D (eds). Chronic wound care. 2nd ed. Wayne, PA: Health management Publications, 1977:139-151.

Раны осматриваются через неделю для определения адекватности ухода, проведения тренировки и обнаружения неблагоприятных явлений. Затем осмотры раны проводятся ежемесячно, пока не произойдет полное заживление. После заживления пациенты осматриваются ежегодно или в зависимости от изменений состояния, для контроля рецидива или выявления новых подозрительных образований.

Раны, которые ведутся на вторичное заживление, сначала часто заживают с образованием плотных, красных или фиолетовых папул или возвышающегося рубца. Эти явления разрешаются со временем, их разрешение можно ускорить пальцевым массажем с лосьоном или мазью, проводимым два раза в день. Массаж улучшает кровообращение и ускоряет перестройку рубцовой ткани.

Пероральная антибиотикотерапия применяется только у пациентов, имеющих клинически значимую предрасположенность к инфекции, анамнестические сведения о раневых инфекциях или нуждающихся в антибиотикопрофилактике для защиты искусственных клапанов сердца, искусственных суставов и т. д. По нашему опыту, раневая инфекция при заживлении вторичным натяжением развивается редко, даже у пациентов с иммунодепрессией.

Мы находим, что окклюзионная гидроколлоидная повязка (DuoDerm, ConvaTec) может хорошо прилегать, поддерживать дренаж, требует менее частой смены и обеспечивает прекрасную среду для заживления раны вторичным натяжением. Применение гидроколлоидных повязок позволяет сывороточным ферментам осуществлять безболезненное аутолитическое удаление фибринозного налета. Некоторые пациенты предпочитают эту повязку описанным выше, особенно в случаях ран на облысевшем скальпе или в труднодоступных областях туловища.

David В. Ноw и Whitney D. Торе

Минимально инвазивные подходы и кожные трансплантаты при реконструкции кожных покровов