Диарея путешественника лечение препараты. Диарея путешественников, причины, симптомы и лечение поноса. Диарея путешественника: cимптомы

На протяжении последних десятилетий популярным увлечением россиян стали всевозможные поездки в европейские и экзотические страны. При этом некоторые путешественники испытывают ощутимый физический дискомфорт, связанный с внезапной сменой климата, характера питьевой воды и питания. Так, многим знакома диарея путешественников, с которой сталкиваются более трети туристов.

Критерием определения этой диареи является внезапное появление у человека более 3 эпизодов неоформленного стула за сутки после переезда в иной климатогеографический регион (Азия, Африка, Южная Америка и др.). Иногда понос сопровождается , коликами в животе, тошнотой и обезвоживанием. Длительность всех перечисленных недомоганий, как правило, не превышает недели. Они могут возникать не в первый день после попадания в иной климат, а на четвертый или даже седьмой. Но после двухнедельного пребывания на новом месте риск развития диареи путешественников резко падает.

Причины

Возникновение жидкого или кашеобразного стула при смене климатической зоны обусловлено инфекционными факторами разного происхождения. Среди них лидируют:

• кишечные палочки (порядка 80 % случаев диареи);
• возбудители дизентерии;
• микробы кампилобактер (Campylobacter);
• вирусы ( и др.).

Инфицированию способствует пренебрежение известными правилами гигиены (регулярное мытье рук, отказ от немытых фруктов и готовой еды, продаваемой уличными торговцами и т. п.), т. к. источником инфекции служат загрязненные испражнениями продукты, напитки, лед, посуда.

Кроме того, немаловажное значение имеют изменение солевого состава и качества воды, непривычное питание (блюда местной экзотической кухни, острые приправы, сырые морепродукты, непривычные компоненты блюд и др.), наличие хронических недугов пищеварительной системы, иммунодефицитов.

Лечение

В основном пациенты лечатся в амбулаторных условиях. Госпитализация необходима лишь в тяжелых случаях при наличии у больных высокой лихорадки, патологических примесей гноя, крови в кале, нестерпимых болей в животе. Кроме того, стационарного наблюдения требуют беременные и грудные малыши.

Лечебные мероприятия включают:

• фармакотерапию.

Пациенты нуждаются в обильном питье (с целью возмещения жидкостных потерь) и максимально щадящем питании. Из рациона исключают все незнакомые блюда, продукты с большим количеством эфирных масел, жира, клетчатки и экстрактивных веществ. Разрешаются лишь теплые отварные или сделанные на пару блюда, которые обязательно пропускают через сито, мясорубку с мелкой решеткой или блендер (протертые каши, слизистые супы, рыбные или мясные кнели, фрикадели, суфле, овощные пюре, подсушенный белый хлеб или сухарики из него).

Объем и состав фармакотерапии зависит от состояния пациента. Ему могут назначаться:

• антибактериальные средства (обычно их рекомендуют эмпирически без предварительного посева, выбирая препараты с широким спектром воздействия – Рифаксимин, Азитромицин, Ципрофлоксацин, Тинидазол, Макмирор, Триметоприм и др.).
• сорбенты (Энтеросгель, Смекта, Полисорб, Полифепан, Фильтрум, Энтеродез и др.) с целью выведения токсинов, инфекционных агентов и закрепления стула;
• солевые растворы (Регидрон, Глюкосалан, Цитроглюкосалан, Гастролит и др.) для питья;
• внутривенные растворы для коррекции минеральных потерь (Лактосоль, Ацесоль, Дисоль и др.);
• полиферменты без желчных кислот (Панцитрат, Микразим, Эрмиталь, Креон, Панзинорм Н и др.) для упрощения расщепления компонентов пищи;
• пробиотики (Энтерол, Пробифор, Бактисубтил, Бифиформ, Аципол, Энтерогермин и др.) для вытеснения вредной флоры и восстановления микробного баланса в кишечнике;
• средства для ослабления кишечной моторики (Имодиум, Лоперамид, Имодиум плюс);
• препараты висмута, обладающие противопоносным эффектом (Десмол, Вентрисол, Пепто-бисмол и др.).

Профилактика

Главным профилактическим мероприятием при поездках в экзотические страны является соблюдение элементарных правил гигиены:

• отказ от питания в сомнительных местах и недостаточно термически обработанных блюд;
• мытье рук сразу же после посещения туалета и перед абсолютно любой едой;
• чистка зубов бутилированной или кипяченой водой, а не водопроводной;
• употребление фруктов с неповрежденной кожурой после ее очистки.

Приехав в место с национальной кухней, отличной от европейской, не стоит сразу же знакомиться с ее яствами. Пищеварительной системе сначала необходимо адаптироваться к местной воде и более привычному питанию в отеле.

Отправляясь в дальние экзотические страны, всегда нужно взять с собой некоторые лекарства (антибиотики, сорбенты, полиферменты, противопоносные). Выбирая пробиотики, стоит взять лишь те, которые можно хранить вне холодильника (например, Энтерол).

Профилактический прием антибиотиков не является безобидным мероприятием. Хотя они и могут существенно снизить риск диареи, но эти же лекарства сами способны спровоцировать понос, а также аллергические явления, лекарственный гепатит, патологическую чувствительность к лучам солнца и прочие побочные эффекты. Кроме того, их беспорядочное употребление вызывает устойчивость микробов, которые могут дремать в организме в любых очагах хронической инфекции (например, в незалеченном зубе или в почках). В дальнейшем это повлечет серьезные проблемы в лечении хронических недугов.

К какому врачу обратиться

При появлении тяжелой диареи следует обратиться к врачу отеля, в котором вы проживаете, или в ту больницу, которая указана в вашей медицинской страховке. По возвращении домой и сохранении симптомов стоит посетить гастроэнтеролога или инфекциониста, особенно если болезнь сопровождается лихорадкой и признаками обезвоживания.

Желудочно-кишечные заболевания, связанные с нарушениями санитарных норм, больше всего распространены в странах третьего мира и в отдаленных районах России. Большая часть случаев заболевания вызвана попаданием различных возбудителей инфекции в кишечник. Это преимущественно бактерии. Местное население многократно подвергается воздействию этих возбудителей с детства, поэтому у них вырабатывается к ним иммунитет.

Диарея путешественников обычно связана с употреблением пищи и напитков, зараженных различными микроорганизмами (в т.ч. из экскрементов человека и животных).

Симптомы диареи

Характерные признаки диареи путешественников включают: жидкий и частый стул (понос или диарея), тошнота, и судороги. Диарея путешественников обычно длится несколько дней. Для здоровых людей диарея крайне редко может представлять угрозу для жизни.

Что можете сделать вы

Необходимо обратиться к врачу при диарее у детей (особенно до 3 лет).

Наибольшую опасность для детей, особенно маленьких, представляет обезвоживание организма. Проследите, чтобы ребенок постоянно пил чистую воду, разбавленный лимонад или фруктовый сок. Детям с небольшими проявлениями обезвоживания (жажда и беспокойное состояние) необходимо давать раствор для восстановления количества жидкости в организме. Для приготовления раствора нужно развести содержимое пакетика кипяченой или обработанной водой в пропорции, указанной на упаковке. Этот раствор необходимо пить как можно чаще и больше. Желательно иметь в своей походной аптечке пакетики для приготовления такого раствора, например, Гастролит или .

Необходимо срочная медицинская помощь, если:

У ребенка примеси крови в кале, средняя или тяжелая степень обезвоживания, температура выше 38.5 градусов или постоянная рвота;
- диарея у грудного ребенка;
- диарея у беременной или у людей с серьезными хроническими проблемами со здоровьем (например, заболеваниями сердечно-сосудистой системы).

Взрослым людям необходимо обратится к врачу, если диарея не проходит в течение нескольких дней, а также при наличии крови в кале, при значительном повышении температуры тела или ознобе, или при отсутствии возможности восполнить запас жидкости в организме и риске обезвоживания организма.

Что может сделать врач

Лечение должен назначить врач.

Во время лечения необходимо употреблять больше жидкости. Из-за диареи человек теряет много жидкости и солей, поэтому рекомендуется восполнение количества жидкости в организме (пероральная регидратация). Следует отметить, что дети больше подвержены обезвоживанию, чем взрослые. Во время лечения необходимо отказаться от молочных продуктов и вообще от любых жидкостей сомнительного происхождения и качества.

Такие антибиотики, как и норфлоксацин, часто используются для лечения диареи путешественников и сокращают продолжительность заболевания. Проконсультируйтесь с врачом о приеме этих антибиотиков (а также для получения рецепта и инструкции по применению).

Средства от диареи, такие как , могут уменьшить проявления диареи. Однако следует понимать, что этот эффект достигается за счет замедления удаления содержимого кишечника, поэтому применение таких препаратов может вызвать осложнения у людей с серьезными инфекциями. В таких случаях организм усиленно пытается вывести инфекцию из кишечника (частый стул как раз этому способствует), и препятствование ему в этом может усугубить положение. Ни в коем случае нельзя использовать эти препараты при повышенной температуре и при примесях крови в каловых массах.

Профилактические меры

Лучшей профилактикой диареи путешественников является бдительность при выборе напитков и пищи и аккуратность в вопросах личной гигиены. Всегда мойте руки после посещения туалета и перед едой. Риск попадания инфекции в организм сильно зависит от места, где вы едите. Например, еда, купленная у продавца с лотка на улице, является одним из наиболее опасных видов питания.

К безопасным продуктам относятся фрукты (если вы их сами чистите), хлеб и другие сухие продукты, а также горячая, прошедшая полную тепловую обработку пища. К небезопасным продуктам относятся непастеризованные молочные продукты, салаты, сырое мясо, рыба и морепродукты, а также еда, купленная на улице.

К числу безопасных напитков можно отнести кипяченую воду (включая чай и кофе), напитки, расфасованные в бутылки или алюминиевые банки, пиво и вино. А в категорию опасных напитков входят вода из-под крана и напитки, приготовленные со льдом. Когда вы чистите зубы, то не пользуйтесь водой из-под крана. При употреблении воды из бутылки или банки протрите горлышко.

Водопроводную воду можно обработать и сделать ее пригодной для питья несколькими способами:

Несколько минут прокипятить;
- добавить несколько капель йода или хлорсодержащих специальных препаратов (можно спросить в аптеке или поинтересоваться рекомендациями врача);
- использовать переносной фильтр (хотя эффективность разных фильтров сильно отличается).

Диарея путешественников – так принято называть расстройство функций ЖКТ у лиц, прибывших в иную климатическую зону.

Описание болезни

Такая неприятность часто случается у 1/3 туристов, причем она наблюдается около 14 дней после прибытия. Самыми «опасными» континентами для приезжих являются три континента:

• Африка.
• Азия.
• Южная Америка.

Вот почему важно, отправляясь в экзотические страны на отдых, соблюдать меры безопасности. Однако если не удалось избежать такой неприятности, то следует знать, какие меры нужно предпринять, чтобы облегчить или предотвратить расстройство желудка.

До сегодня специалисты не могут выделить основную причину того, из-за чего возникает диарея путешественников. Вероятнее всего это связано с многочисленными факторами – заболевание появляется у человека вследствие разных причин. Однако два фактора выделяют больше других. Первая причина может объясняться инфицированием туриста энтеропатогенными штаммами Escherichia coli, отличающимися от естественных обитателей кишечника несколькими способностями. Они могут:

• проникать в слизистый слой тонкой кишки;
• выделять энтеротоксин.

Кроме того человек может заразиться:

• различными видами Salmonella либо Vibrio (вибрионы);
• Шигелла;
• Campylobacter.

Вызвать диарею могут даже простейшие микроорганизмы. К ним относятся:

• лямблии;
• криптоспоридии;
• дизентерийная амеба.

Иногда причиной расстройства функции кишечника путешественников являются вирусы:

• энтеровирус;
• норовирус;
• ротавирус.

Механизм, по которому вирус попадает внутрь организма – фекально-оральный, распространяется он через напитки и продукты (особенно опасно употребление сырой воды, неочищенных фруктов, сырых овощей, морепродуктов, молока и мороженого), максимально часто источниками заражения являются кулинарные изделия, яйца и мясопродукты.

Чрезвычайно опасна вода, в которой имеются лямб­лии. Такой является жидкость в естественных источниках воды (реки, озера, колодцы). Путешественники, совершающие горные переходы, способны заразиться, если выпьют воду из горного ручья. путешественников из-за нарушений личной гигиены, ресторанного питания. Дополнительно в качестве неблагоприятных факторов следует назвать стрессы, изменение характера употребляемых продуктов, климатические особенности нового региона.

Вторая причина может быть связана с резким изменением рациона питания и режима быта по месту проживания. Иной солевой состав воды, непривычные мясные изделия, злоупотребление алкогольными напитками, сугубо сезонная пища – все это, в сочетании с нервным напряжением, которое присуще далеким переездам, способно проявиться расстройством кишечника.

Симптомы

Характерными путешественников являются:

• частый и жидкий стул;
• болевые спазмы в животе;
• тошнота;
• судороги;
• рвота;
• метеоризм;
• боли в суставах и мышцах;
• постоянное желание иметь испражнение;
• головная боль;
• кровавый стул;
• обезвоживание;
• обморочное состояние;
• холодный пот;
• боль при испражнениях;
• повышение температуры.

В единичных случаях диагностируется синдром Гийена-Барре, представляющий собой аутоиммунное заболевание остроразвивающейся формы. При этом нервные периферийные ткани подвергаются деструкции, после чего мышцы вялотекущее парализуются, возникает слабость, чувствительность кожного покрова снижается, тело немеет, ощущается покалывание и «ползанье мурашек».

Для здоровых людей такой понос практически не несет угрозу для жизни. Однако лица с хроническими заболеваниями пищеварительного тракта и те, кто страдает иммунодефицитом, сразу попадают в группу риска.

Диагностика

Установка диагноза диарея путешественников осуществляется на основании симптомов и признаков. Лабораторные исследования в большинстве случаев не нужны. Если симптоматическая картина больного крайне тяжелая – с выделением и долгим периодом протекания, то врач назначает бактериологический посев кала для определения возбудителя.

Лечение

Если больной страдает на такую патологию, в силу большого выбора возбудителей и трудностей оперативного микробиологического исследования острых форм заболевания на первом этапе в большинстве случаев назначают эмпирическую терапию. Врач, как правило, подбирает противомикробное средство с широким спектром действия, чтобы препарат, по возможности, смог уничтожить всех имеющихся возбудителей, от которых возможна диарея путешественника.

При этом важно:

• чтобы лекарство достигало максимально возможной концентрации внутри ЖКТ после его перорального употребления;
• чтобы препарат смог хорошо проникнуть внутрь клеток (важно воздействовать на микроорганизмы, локализующиеся именно внутри клеток);
• чтобы вещество минимально нарушало естественную микрофлору кишечника;
• чтобы исключалась вероятность побочных реакций от ЖКТ.

Антибиотики, используемые для этиотропной терапии заражений кишечника, разделяют на две группы:

1. Кишечные антисептики – лекарства, после внутреннего приема обеспечивающие противомикробное действие в основном в содержимом кишечника и не оказывающие общего резорбтивного действия.
2. Средства, хорошо всасываемые из тонкой кишки. Они оказывают не только системное действие, а еще и накапливают лечебные концентрации внутри содержимого толстой кишки. Это выполняется с помощью выведения лекарства с трансинтестинальной секрецией либо желчью (Ципрофлоксацин).

Обычно специалист выбирает препарат, который гарантирует высокую чувствительность (около 80%) штаммов на его действие. Антибиотики Ципрофлоксацин и Норфлоксацин чаще всего применяются в таком случае, поскольку способствуют снижению продолжительности заболевания. Также помогут справиться с проблемой:

• Тинидазол;
• Рифаксимин;
• Триметоприм.

Отправляясь в дальние поездки, турист должен заранее позаботиться о личной аптечке, где должны присутствовать:

• Антибиотики;
• противодиарейные средства;
• сорбенты;
• полиферменты;
• пробиотики.

Хорошим эффектом обладают такие сорбенты:

• Фильтрум;
• Полисорб;
• Полифепан;
• Энтероде;
• Смекта;
• Энтеросгель.

Пробиотики нужно брать такие, которые допускают их свободное хранение вне холодильника. Одними из таких средств являются:

• Энтерол;
• Бактисубтил;
• Пробифор;
• Энтерогермин;
• Аципол;
• Бифиформ.

Восстанавливают нарушенную использованием антибиотиков микрофлору содержимого кишечника препараты:

• Лоперамид;
• Имодиум плюс;
• Имодиум.

Не помешают в путешествии и противопоносные средства:

• Пепто-бисмол;
• Десмол;
• Вентрисол.

Что же касается приема антибактериальных средств самостоятельно, как профилактика диареи путешественников – это далеко не безобидное действие. Несмотря на то, что эти средства помогут снизить риск диареи, однако они же в некоторых случаях сами провоцируют появление поноса, а также могут вызвать аллергию, лекарственный гепатит и т. д. Кроме того, беспорядочное употребление препаратов против бактерий провоцирует устойчивость микробов к компонентам вещества и осложняет имеющиеся заболевания. Это способно вызвать большие проблемы в лечении хронических недугов.

Для тех больных, кого мучают сильные схваткообразные боли в животе при поносе, возможен прием Висмута субсалицилата. Этот препарат способствует уменьшению интенсивности дискомфортных проявлений. В качестве симптоматического лечения подойдут также Дифеноксилат и Лоперамид. Однако их прием противопоказан тогда, когда у путешественника повысилась температура тела либо имеются кровяные выделения в испражнениях.

Диарея путешественников, которая не позволяет туристу отдыхать в полную силу и сопровождается еще и неприятными симптомами, портит поездку. Особое внимание в этот момент человек должен уделять питьевому режиму. Крайне важно поддерживать водный баланс, поскольку обезвоживание организма чрезвычайно опасно. Для этой цели можно использовать аптечные солевые растворы:

• Регидрон;
• Гастролит;
• Глюкосалан;
• Цитроглюкосалан.

Однако, если под рукой таковых не оказалось, можно самостоятельно сделать аналогичное лекарство. Для раствора понадобится:

• 1 ч. л. соли;
• 8 ч. л. сахара;
• сок двух грейпфрутов или апельсина;
• 1 л кипяченой воды.

Смесь необходимо развести и пить по стакану через каждый час. Кроме того больной должен воздержаться от приема пищи. Исключить любые продукты, которые способствуют усилению перистальтики, в частности кофе и молоко.

Диета

Когда налицо острые симптомы, к которым относятся тошнота, а также рвота, показано голодание. Когда рвота отсутствует, необходимо соблюдать диету, полностью отказавшись от употребления острой, а также жирной пищи, тех продуктов, которые провоцируют усиленную перистальтику кишечника (молока, кофе, мяса и спиртного). Необходимо использовать любую возможность, чтобы предупредить при этом недостаток энергии и белков, поскольку эти вещества замедляют естественные функции кишечника.

Груднички обязаны питаться материнской грудью, а если у них наблюдается непереносимость углеводов – смесью без наличия лактозы или с ее низким содержанием. Родителям следует понимать, что при аллергии на молочный белок необходимо строго его ограничивать – при непереносимости рекомендуются заменять продукт казеиновыми либо соевыми смесями. Когда у малыша ферментативная недостаточность, требуется использовать одну из элиминационных диет – алактозную либо аглиадиновую. Эти рационы предполагают исключение молокопродуктов. При энтеропатии на глютен нельзя давать продукты, содержащие фермент в «скрытом» виде. К такой относятся:

• консервы;
• квас;
• колбасные изделия;
• продукты, имеющие глютенсодержащие стабилизаторы.

Только спустя половину суток после купирования симптомов острой диареи разрешается начинать питание с употребления неконцентрированного бульона, небольшого количества белого хлеба либо соленого печенья. Когда частота дефекаций снижается, постепенно в меню следует добавлять:

• куриный бульон, сваренный на домашней лапше либо рисе;
• печеный картофель.

Когда стул полностью нормализуется, разрешена печеная рыба, домашняя птица, бананы, яблочный соус.

Профилактика

Профилактика любого заболевания начинается с соблюдения личной гигиены. При диарее путешественников туристам нужно быть особенно внимательными при выборе пищи и напитков в чужих странах. Всегда нужно мыть руки перед едой, тем более после посещения туалета.

Риск инфицирования человека зависит от выбора места, где он питается в поездке. Еда, купленная в уличном ларьке – весьма сомнительна. К безопасной пище можно отнести:

• фрукты, при условии, что их перед употреблением хорошо вымыть водой из бутылок;
• хлеб, а также разные сухие продукты;
• продукты, прошедшие полную тепловую обработку.

К сомнительной пище относят:

• не пастеризованные молочные продукты;
• рыбу;
• салаты;
• сырое мясо;
• морепродукты;
• напитки, приготовленные или сделанные в кустарных условиях;
• мороженое и молочные десерты;
• несколько раз разогревающуюся еду.

Однако расфасованная в бутылках или алюминиевых банках вода, соки, вино или пиво не несут опасности заражения. При чистке зубов нежелательно использовать обычную воду из-под крана, лучше ее заменить на ту, которая приобретена в магазине. Хотя и водопроводную воду можно сделать безопасной, если ее:

• прокипятить;
• добавить 5–6 капель йода;
• использовать фильтр переносного типа, хотя эффективность разных моделей сильно отличается и не всегда оправдывает ожидания.

Приехав в неизвестную страну, где имеется национальная кухня, сильно отличающаяся от той, которая привычна для домашнего проживания, туристу не стоит сразу кидаться на экзотические яства. Нужно дать время пищеварительной системе немного адаптироваться к местной воде, а также продуктам.

В самые первые дни отпуска за границей желательно есть все простое и легкое. Лучше в ресторане заказывать:

• супы-пюре из овощей;
• каши из привычных зерновых культур;
• привычные салаты.

После чего ежедневно при хорошем самочувствии разрешается постепенно «утяжелять» свой рацион экзотическим блюдами. Если вы все же не смогли себе отказать в дегустации всяких незнакомых блюд, то предупредить болезнь поможет абсорбент. На всякий случай по приходу в отель выпейте активированный уголь. Он не навредит, а только поможет предотвратить диарею, отравление и даже аллергию. Эти нехитрые советы помогут отдыхающему избежать такой неприятности, как понос в путешествии.

«Диарея путешественников» («Diarrheo turista») — полиэтиологический клинический синдром, который характеризуется 3-кратным или более частым появлением неоформленного стула в течение суток у людей, выезжающих за пределы своей страны или в другую климатогеографическую зону, в частности, у туристов. Количество людей в мире, которые совершают международные поездки, по данным Всемирной организации туризма за период с 1950 по 2007 г. увеличилось в 35 раз (табл. 1).

Ежегодно посещают страны с тропическим климатом и развивающие страны более 50 млн туристов из развитых стран . Число поездок граждан России с целью туризма составляет более 9 млн. Увеличилось количество российских туристов, которые посещают страны Юго-Восточной Азии, Африки.

Расстройство функции желудочно-кишечного тракта наблюдается чаще в первые две недели после приезда. В течение поездки не менее 25% (до 75%) туристов переносят один и более эпизодов диареи . Диарея путешественников длится не более одной недели, но в 6-10% случаев заболевание может длиться две недели и более .

Ареал распространения

Частота развития диареи зависит от географической зоны пребывания, длительности нахождения, условий обитания (качества воды и характера питания), а также вида деятельности.

Риск возникновения диареи при поездках в Латинскую Америку, Африку, Азию составляет от 20% до 75%. При путешествии в Китай, Южную Африку, Израиль, Южную Европу, Россию риск развития диареи составляет от 8% до 20%. Низкий риск развития диареи (< 5%) зарегистрирован при поездках в США, Австралию, Японию, Канаду, страны Северной и Западной Европы, Новой Зеландии .

Ежегодно регистрируется 10-20 млн случаев диареи путешественников у 20-70% людей, которые посещают тропические и субтропические регионы (Юго-Восточную Азию, Африку, Центральную и Южную Америку). У 46% американцев при приезде в развивающие страны регистрируется диарея путешественников. В табл. 2 приводятся данные о наиболее частых причинах плохого самочувствия туристов из Европы, которые выезжают на отдых в тропические страны, по сравнению с поездками в экономически развитые страны (США и Канада).

На первом месте среди причин плохого самочувствия в период поездок в тропические страны по сравнению с путешествиями в развитые страны у туристов регистрируются поражения желудочно-кишечного тракта, связанные с диареей.

Этиология

Возбудителями диареи путешественников могут быть бактерии, вирусы, простейшие (табл. 3).

Чаще причиной развития диареи являются бактерии (Esherichia сoli), которые составляют 80% всех случаев диареи путешественников. Известно не менее 700 антигенных вариантов E. coli, из них более 80 вызывают колиинфекцию. Поражение желудочно-кишечного тракта вызывают пять серовариантов E. coli: энтеропатогенные (ЭПКП), энтероинвазивные (ЭИКП), энтеротоксигенные (ЭТКП), энтерогеморрагические (ЭГКП) и энтероадгезивные (ЭАКП) .

Эшерихии — грамотрицательные палочки, подвижные аэробы, относятся к виду E. coli, роду Escherichia, семейству Enterobacteriaceae. Растут на обычных питательных средах, выделяют бактерицидные вещества-колицины. Морфологически серовары не отличаются друг от друга.

Эшерихии достаточно устойчивы в окружающей среде, могут сохраняться месяцами в почве, воде, испражнениях. Жизнеспособны в молоке до 34 дней, в детских питательных смесях до 92 дней, на игрушках до 3-5 месяцев. Хорошо выдерживают высушивание. Способны размножаться в пищевых продуктах, особенно в молоке. Погибают при кипячении и при воздействии дезинфицирующих средств. Многие штаммы E. coli обладают резистентностью ко многим антибиотикам (ампициллину, неомицину, цефалотину и др.).

Эпидемиология

Риск развития кишечной инфекции значительно повышается при поездках в тропические страны в период сезонных дождей и в летнее время. Механизм передачи фекально-оральный. Нарушения пищеварения могут быть связаны с изменением питания и режима быта на новом месте пребывания: другой солевой состав воды, сезонная пища, непривычные сорта мяса, резкая смена климата и высоты, стрессы, которые присущи переездам, покупка еды или воды у «уличных» торговцев. Все случаи заболевания вызваны микроорганизмами, которые попадают в организм человека при употреблении пищи и воды, загрязненных фекалиями. Основными факторами передачи инфекции являются пищевые продукты, вода и лед, а также напитки. Наибольшую опасность представляют салаты, овощи, фрукты с поврежденной кожурой, холодные закуски, мясные продукты, недостаточно термически обработанные или сырые, сырая или плохо прожаренная рыба, продукты моря, непастеризованное молоко, мороженое, молочные продукты.

Имеют значение в развитии поражений желудочно-кишечного тракта и генетические факторы. Выявлено, что у людей с первой (О) группой крови значительно повышен риск развития тяжелого течения холеры, вирусных гастроэнтеритов. Частое развитие эшерихиозов (ЭАКП, ЭТКП) связано с повышенным синтезом ИЛ-8 . Риск развития диареи более высок у маленьких детей (до 2 лет) и молодых людей (21-29 лет). Большое значение имеют в развитии поражений желудочно-кишечного тракта сопутствующие заболевания: хронические гастриты с пониженной секрецией, иммунодефицитные состояния (ВИЧ-инфекция), низкий уровень секреторных антител (IgA) . Позже в клинических исследованиях, проведенных в различных регионах мира (Йемен, Мексика, Индия, Таиланд и др.), у туристов с синдромом диареи из кала в чистой культуре был выделен новый штамм E. coli (O148: H28), получивший название ЭТКП . В настоящее время установлено, что в развитии диареи путешественников ведущее значение имеют неинвазивные штаммы E. coli: ЭТКП и ЭАКП, реже заболевание связано с другими, в том числе инвазивными штаммами E. coli, а также Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter jejuni и др. .

Итак, в развитии диареи путешественников играют роль три группы факторов: контакт человека с патогенными микробами; пребывание в неблагоприятных условиях (жаркий климат, плохие санитарные условия и др.), генетические факторы, наличие сопутствующей патологии.

Патогенез

В развитии диареи известны четыре типа, которые обусловлены различными патогенетическими механизмами (табл. 4) .

1. Экссудативная диарея характеризуется выпотеванием плазмы крови, слизи, белков в просвет кишки. Осмотическое давление каловых масс выше осмотического давления плазмы крови.
2. Секреторная диарея — развивается при повышении секреции натрия и воды в просвет кишечника. Реже она может быть обусловлена снижением функции всасывания в кишечнике.
3. Осмолярная (гиперосмолярная) диарея. При синдроме мальабсорбции, для которого характерно расстройство всасывания в тонкой кишке одного или нескольких питательных веществ и нарушение обменных процессов, наблюдается гиперосмолярная диарея. Основой развития синдрома мальабсорбции являются морфологические изменения слизистой оболочки, функциональные нарушения ферментных систем, моторной функции, транспортных механизмов, дисбактериоз. Осмотическое давление каловых масс у больных выше осмотического давления плазмы крови.
4. Гипер- и гипокинетическая диарея. В основе их нарушение транзита кишечного содержимого, обусловленного повышением или понижением моторной функции кишки. Осмотическое давление каловых масс у больных соответствует осмотическому давлению плазмы крови.

Так как чаще диарею путешественников вызывают E. сoli, то развитие поражений желудочно-кишечного тракта зависит от типовой принадлежности эшерихий, которые оказывают свое патогенное действие.

Энтеротоксигенные штаммы вырабатывают энтеротоксины и фактор колонизации, с помощью которого происходит прикрепление и колонизация тонкой кишки. Энтеротоксины воздействуют на биохимические функции эпителия крипт, не вызывая морфологических изменений кишечника, усиливают активность аденилатциклазы и гуанилатциклазы. При их участии и стимулирующем влиянии простагландинов увеличивается образование циклического аденозинмонофосфата, В результате в просвет кишки секретируется значительное количество воды и электролитов, которые не успевают реабсорбироваться в толстой кишке, вследствие этого развивается диарея. Заражающая доза ЭТКП составляет 10 8 -10 10 микробных тел.

ЭИКП способны внедряться в клетки толстой кишки, это приводит к развитию воспаления и образования эрозий кишечной стенки, что способствует увеличению всасывания в кровь эндотоксинов. Заражающая доза ЭИКП — 5 × 10 5 микробных клеток.

Механизм патогенности ЭПКП изучен недостаточно. Выявлено, у штаммов 055, 086, 0111 и др. есть фактор адгезии к клеткам Нер-2, за счет которого обеспечивается колонизация тонкой кишки. У других штаммов (018, 044, 0112 и др.) этого фактора нет. Заражающая доза ЭПКП — 10 × 10 10 микробных клеток

ЭГКП образуют цитотоксин SLT (Shiga-like toxin), который вызывает разрушение клеток эндотелия кровеносных сосудов кишечной стенки проксимальных отделов толстого кишечника. Фибрин и сгустки крови приводят к нарушению кровоснабжения кишки, появлению в кале патологической примеси-крови. Происходит развитие ишемии кишечной стенки вплоть до образования некроза. У некоторых больных могут быть осложнения с развитием инфекционного токсического шока, острой почечной недостаточности и ДВС-синдрома.

ЭАКП способны к колонизации эпителия тонкого кишечника. Заболевания у взрослых и детей протекают легко, но длительно, так как бактерии прочно закрепляются на поверхности клеток.

После перенесенного заболевания формируется кратковременный непрочный типоспецифический иммунитет.

Клиника

Клинические проявления диареи путешественников весьма вариабельны: от молниеносных холероподобных, которые чаще встречаются в Индии, до более легких, сопровождающихся водянистой диареей, болями, незначительным повышением температуры тела, рвотой. Основные симптомы диареи путешественников (табл. 5).

У больных диареей путешественников, если причиной возникновения поражений желудочно-кишечного тракта является кишечная палочка (ЭТКП): инкубационный период составляет от 16 до 72 часов. Заболевание начинается остро, температура тела нормальная или субфебрильная, больных беспокоят слабость, головокружение, присоединяются тошнота, рвота, разлитые боли в животе схваткообразного характера, частый стул (до 10-15 раз в сутки), жидкий, обильный, водянистый, напоминающий нередко «рисовый» отвар. Отмечается урчание, разлитая болезненность при пальпации живота. Заболевание может протекать как легко, так и тяжело с развитием эксикоза. Длительность болезни 5-10 дней.

Острая кишечная инфекция, вызываемая ЭИКП, протекает с симптомами общей интоксикации и поражением в основном толстой кишки. Инкубационный период составляет от 6 до 48 часов. У больных отмечаются симптомы интоксикации: озноб, разбитость, слабость, головная боль, мышечные боли, аппетит снижен. Температура тела нормальная или субфебрильная, у 1/4 — температура 38-39 °C, а у 10% — выше 39 °C. Затем появляются через несколько часов от начала заболевания симптомы поражения желудочно-кишечного тракта, стул вначале водянистый, затем кал становится кашицеобразным или жидким, присоединяется патологическая примесь, слизь, иногда кровь. Беспокоят боли в животе схваткообразного характера в нижней части живота, ложные позывы на дефекацию. При более тяжелом течении стул в виде «ректального плевка». Отмечается болезненная спазмированная сигма при пальпации живота. Лихорадка сохраняется 1-2 дня, реже 3-4 дня. Течение болезни доброкачественное. Заболевание быстро регрессирует, стул через 1-2 дня становится нормальным.

При эшерихиозе, вызванном ЭГКП, заболевание характеризуется симптомами общей интоксикации и поражением проксимального отдела толстой кишки. Инкубационный период длится от 1 до 7 дней. Заболевание начинается остро с болей в животе, тошноты, рвоты. Стул жидкий до 4-5 раз в сутки без патологической примеси. Температура нормальная или субфебрильная. Затем состояние больных ухудшается на 2-4 день болезни: стул учащается, присоединяются тенезмы, в кале появляется кровь. При эндоскопическом исследовании выявляют катарально-геморрагический или фибринозно-язвенный колит. Наиболее тяжело протекает заболевание, вызванное штаммом О157.Н7. У 3-5% больных через 6-8 дней от начала заболевания развивается гемолитико-уремический синдром (синдром Гассера), который проявляется анемией, тромбоцитопенией, острой почечной недостаточностью (ОПН) и токсической энцефалопатией. Летальность в этих случаях может быть 3-7%. Этот синдром чаще характерен для детей до 5 лет.

Инфекция, вызываемая Vibrio parahemolyticus

Vibrio parahemolyticus — аэробный грам-отрицательный микроорганизм. Его чаще считают причиной поражений желудочно-кишечного тракта у жителей Японии, Бангладеш и пассажиров морских судов, совершающих туристические поездки, в связи с частым употреблением сырых морских продуктов питания. Заболевание возникает через 6-48 часов после употребления в пищу сырых или недостаточно обработанных морских продуктов. Больных беспокоят боли в животе схваткообразного характера, озноб, повышается температура. Рвота умеренная и регистрируется не более чем у 1/3 больных. Течение заболевания доброкачественное, симптомы быстро регрессируют.

Острые протозойные инфекции

Лямблии играют большую роль в развитии диареи. Часто вспышки регистрируются в США в районе Скалистых гор у туристов. Случаи заболевания у лиц, которые употребляли воду из зараженных источников, встречаются часто (более 50%). Инкубационный период 10-20 дней, поэтому чаще симптомы заболевания появляются у туристов после возвращения домой. Поэтому для установления диагноза важен эпиданамнез. Заболевание начинается внезапно, с появления водянистых испражнений, вздутия. Симптомы могут сохраняться в течение нескольких недель, если не будет проведена специфичекая терапия. Диагноз у 50% больных подтверждается путем выявления цист простейших в кале. Если результаты исследований кала отрицательные, то при исследовании биопсийного материала или содержимого двенадцатиперстной кишки выявляют трофозоиты лямблий.

Клинические проявления диареи путешественников (у лиц, выезжающих в регионы с тропическим и субтропическим климатом) характеризуются появлением симптомов поражения желудочно-кишечного тракта (расстройство стула до трех раз и более в сутки, тошноты, рвоты, болей в животе, судорог, повышения температуры) . Чаще длительность диареи, плохого самочувствия у больных сохраняется 3-4 дня и симптомы заболевания исчезают после проведенной патогенетической терапии (прием обволакивающих препаратов, лоперамида и др.) и соблюдения режима питания. Летальные случаи наблюдаются крайне редко. У 2% путешественников с диареей заболевание продолжается более одного месяца и чаще связано с инвазией простейшими .

Осложнения

После перенесенного заболевания у 3-10% больных развивается синдром раздраженного кишечника. Больные жалуются на боли в животе, дискомфорт, неустойчивый стул (периоды диареи и запоры), вздутие, метеоризм, боли во время акта дефекации. Редко после диареи путешественников развивается реактивный артрит и синдром Гийена-Барре.

У пациентов с диареей путешественников в условиях жаркого климата быстро развиваются признаки обезвоживания (1-4 степени).

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины заболевания и данных эпидемиологического анамнеза. Большое значение имеет факт пребывания в тропических и субтропических странах (в Центральной и Южной Америке, Африке, Юго-Восточной Азии), контакт пациента с патогенными микроорганизмами. Нахождение в неблагоприятных условиях окружающей среды (низкий санитарный уровень, употребление льда, некипяченой воды, употребление продуктов, купленных у уличных торговцев, жаркий климат). Чаще при подозрении на диарею путешественников лабораторные методы исследования не проводятся.

Если симптомы заболевания сохраняются у больных больше 1-2 недель (в 50% случаев), необходимы лабораторные методы диагностики. Используются бактериологические методы исследования. Материал (испражнения, рвотные массы, промывные воды желудка, мочу, кровь, желчь, ликвор) следует брать до назначения больным этиотропной терапии. Посевы производят на среды Эндо, Плоскирева, Левина, а также на среду обогащения Мюллера. Используют иммунологические методы исследования: реакцию агглютинации (РА), реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА) в парных сыворотках, но они не убедительны, так как возможны ложноположительные результаты из-за антигенного сходства возбудителей. Используется метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). При подозрении на протозойные заболевания проводится микроскопическое исследование кала, исследование содержимого двенадцатиперстной кишки или биопсийного материала для установления возбудителя инфекции.

При выявлении у больных дегидратации 2-й, 3-й и 4-й степеней важно оценить уровень электролитов крови (калия и натрия).

Лечение

Госпитализация больных проводится по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Госпитализации подлежат больные в среднетяжелом и тяжелом состоянии. В легких случаях больные лечатся самостоятельно.

Если больной обращается за помощью, то важно не пропустить воспалительные формы диареи (наличие в кале патологических примесей, крови, слизи, гноя, тенезмов, повышение температуры, болей в животе схваткообразного характера, чаще внизу живота, стул в небольшом объеме (преобладание в клинической картине заболевания синдрома колита)). При иммунологическом исследовании кала выявляют лактоферин или при микроскопии кала — нейтрофилы .

В острый период болезни назначают щадящую диету (стол № 4, при нормализации стула — № 2, в период реконвалесценции — № 13). При легкой форме заболевания достаточно назначения оральной регидратационной терапии (Глюкосалан, Регидрон, Цитроглюкосалан, Хумана Электролит и др.). Это метод эффективен в 90-95% случаев при обезвоживании 1-й и 2-й степеней. Пить раствор следует по 100-150 мл каждые 10-15 минут, медленно, небольшими глотками. Температура раствора должна быть не более 40 °C. Также больному можно рекомендовать растворы собственного приготовления (8 ч. л. сахара, 1 ч. л. поваренной соли, сок двух апельсинов или грейпфрутов и кипяченая вода до одного литра, принимать по стакану каждый час). Для оральной регидратации можно использовать 40 грамм сахарозы, или 4 столовые ложки сахара, или 50-60 г вареного риса, кукурузы, сорго, проса, пшеницы или картофеля на 1 литр воды, что позволяет получить раствор, который содержит приблизительно 90 ммоль Na, 20 ммоль К, 80 ммоль Cl, 30 ммоль НСО 3 и 111 ммоль глюкозы . При лечении больных в стационаре при дегидратации 2-й и 3-й степени проводят внутривенную регидратационную терапию, для этого используют кристаллоидные растворы (Хлосоль, Ацесоль, Лактосоль, Квартосоль, Дисоль). Терапию проводят в два этапа:

• 1-й этап — ликвидация имеющегося обезвоживания;
• 2-й этап — коррекция продолжающихся потерь жидкости.

Растворы вводят со скоростью от 60 до 80 мл/мин в зависимости от степени обезвоживания. В терапии используются энтеросорбенты (Полифепан, Полисорб, Энтеросгель, Энтеродез) в течение 1-3 дней. Показаны ферменты (Фестал, Мезим форте, Панзинорм, Креон и др.). Для лечения диареи путешественников рекомендуются препараты, которые регулируют равновесие кишечной флоры — пробиотики (Бактисубтил, Бифи-форм, Бифидумбактерин форте, Аципол, Хилак форте, Линекс, Пробифор и др.) 7-10 дней. Широко используется в терапии лоперамид (Имодиум, Лопедиум) — препарат, который снижает тонус и моторную функцию кишечника вследствие связывания с опиоидными рецепторами кишечника и обладает антидиарейным эффектом. Вначале его назначают по 2 таблетки (4 мг), а затем по 1 таблетке после каждого эпизода диареи, максимально 16 мг в сутки. Лоперамид противопоказан при инвазивных формах диареи (шигеллез, сальмонеллез, кампилобактериоз) .

Используется также висмута субсалицилат в дозе 528 мг каждые 30-60 минут, максимальная доза 4,2 г/сутки, препарат противопоказан во время беременности, а также пациентам, которые принимают антикоагулянты, доксициклин. Особое место в терапии диареи путешественников играет антибактериальная терапия. Учитывая трудности быстрой микробиологической диагностики, широкий профиль возбудителей, чаще на первом этапе проводят эмпирическую терапию. Необходимо, чтобы препарат обладал широким спектром действия и достигал высокой концентрации в кишечнике; следует располагать данными о чувствительности возбудителей к препаратам в данном регионе. Если не менее 80% штаммов чувствительны к препарату, то его можно использовать для эмпирической терапии.

Антибактериальная терапия назначается не только для лечения диареи, но и с профилактической целью при выезде в регионы с низким санитарным уровнем и отсутствием квалифицированной помощи. Для химиопрофилактики используют один из препаратов: офлоксацин (300 мг), ципрофлоксацин (500 мг), норфлоксацин (400 мг), левофлоксацин (500 мг) — 1 раз в день или рифаксимин (200 мг — 2 раза в день). Длительность проведения химиопрофилактики назначает врач перед отъездом, она не должна быть более 30 дней . Профилактика диареи путешественников антибактериальными препаратами рекомендуется лицам с иммунодефицитными состояниями и людям, которые не склонны соблюдать правила личной гигиены и пищевого режима в поездках. Принимая во внимание, что в Таиланде появились устойчивые штаммы C. jejuni к фторхинолонам, для терапии диареи путешественников используется азитромицин . Антибактериальную терапию необходимо назначать, если сохраняется температура выше 38-39 °C, нарастают признаки интоксикации, в стуле появляются патологические примеси (кровь, слизь).

В этих случаях применяются следующие препараты: рифаксимин (Альфа нормикс) по 200 мг — 3 раза в день или 400 мг — 2 раза в день, в течение 3 дней; ципрофлоксацин (Ципробай, Ципролет) 500 мг — 2 раза в день, в течение 1-3 дней; офлоксацин 300 мг — 2 раза в день, в течение 1-3 дней; норфлоксацин 400 мг — 2 раза в день, в течение 1-3 дней; левофлоксацин 500 мг 1 раз в день, в течение 1-3 дней; азитромицин (Сумамед) 500 мг — 1 раз в день, в течение 1-3 дней . При инвазии лямблиями необходимо назначение тинидазола — 2 г в течение дня. В Мексике диарею путешественников чаще вызывают эшерихии, поэтому, если пациент находился там, то ему лучше назначать рифаксимин. В Таиланде поражения желудочно-кишечного тракта чаще вызываются кампилобактером, поэтому, если больной посещал Таиланд, необходимо назначать азитромицин.

Прогноз

Диарея путешественников не относится к заболеваниям, угрожающим жизни. Прогноз благоприятный. Тяжелое течение заболевания может регистрироваться у пациентов с иммунодефицитным состоянием, у лиц, имеющих сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта, у детей. Выздоровление наступает в течение первой недели заболевания у 90%, в течение месяца — у 98% пациентов.

Профилактика

Одним из важнейших принципов профилактики диареи путешественников является соблюдение правил личной гигиены и пищевого режима в поездках. Людей, которые отправляются в страны с тропическим и субтропическим климатом, необходимо информировать о возможности заболевания диареей путешественников. Рекомендуется избегать употребления пищи, купленной у уличных торговцев (наиболее опасны салаты и холодные закуски). Необходимо избегать употребления недостаточно термически обработанного мяса, морепродуктов, непастеризованных молочных продуктов, водопроводной воды, льда, овощей и фруктов, вымытых такой водой.

Не рекомендуется чистить зубы водопроводной водой. В поездках лучше употреблять чай, кофе, бутилированную воду, отдавать предпочтение фруктам, которые можно очищать и есть (снижается риск попадания возбудителей заболевания, которые могут находиться на кожуре). Лица, которые собираются посетить страны с высоким риском возникновения диареи путешественников, должны иметь с собой препараты для купирования симптомов заболевания. Антибактериальные препараты необходимо брать с собой с учетом региональных особенностей распространения возбудителей, вызывающих диарею путешественников. Для проведения химиопрофилактики развития диареи путешественников используют один из следующих препаратов: норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин или рифаксимин. Так как чаще диарею путешественников вызывают неинвазивные штаммы E. coli (ЭТКП и ЭАКП), то среди других препаратов в терапии и профилактике заболевания важную роль занимает рифаксимин.

Литература

1. Сайт: World Tourism Organization; http://www.world-tourism. org/facts/menu.html.
2. Sanders J. W., Riddle M. S., Brewster S. J., Taylor D. N. Chapter 16 — Epidemiology of Travelers’ Diarrhea // Keystone: Travel Medicine, 2 nd ed. 2008. Mosby, An Imprint of Elsevier. http://www.mdconsult.com.
3. Diemert D. J. Prevention and Self-Treatment of Traveler’s Diarrhea // Clin. Microb. Rev. 2006, vol. 19, № 3, p. 583-594.
4. Hill D. R. Occurrence and self-treatment of diarrhea in a large cohort of Americans traveling to developing countries // Am J Trop Med Hyg. 2000, v. 62, p. 585-589.
5. Black R. E. Epidemiology of travelers’ diarrhea and relative importance of various pathogens // Rev. Infect. Dis. 1990. 12: S73-S79.
6. Calderwood S. B., Butterton J. R. Chapter 122. Acute Infectious Diarrheal Diseases and Bacterial Food Poisoning in Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17 th Edition (Harrison’s Online) The McGraw-Hill Companies, Inc., 2008, http://www.accessmedicine.com/.
7. Casburn-Jones A. C., Farthing M. J. G. J. Traveler’s diarrhea // Gastroenterol. Hepatol. 2004, № 19, p. 610-618.
8. Ansdell V. E., Ericsson C. D. Prevention and empiric treatment of traveler’s diarrhea // Med. Clin. N. Am. 1999, № 83. 945-973.
9. Kaper J. B., Nataro J. P., Mobley H. L. T. Pathogenic E. Coli // Nature Reviews Microbiology. 2004, v. 2, № 2, p. 123-140.
10. Парфенов А. И. Диарея и место пробиотиков в ее лечении // Consilium Medicum. 2007, т. 09, № 1. http://con-med.ru.
11. Guerrant R. L., Gilder T. V., Steiner T. S. et al. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea // Clin Infect Dis. 2001, v. 32, p. 331-350.
12. Еровиченков А. А. Диарея путешественников // Инфекционные болезни. 2009, т. 7, № 1, с. 54-58.
13. DuPont H. L., Formal S. B., Hornick R. B. et al. Pathogenesis of Escherichia coli diarrhea // N. Engl. J Med. 1971, v. 285, p. 1-9.
14. Cook G. C. Influence of diarrhoeal disease on military and naval campaigns // J. R. Soc. Med. 2001, v. 94, p. 95-97.
15. DuPont H. L. New Insights and Directions in Travelers’ Diarrhea // Gastroenterology Clinics N. Am. 2006, v. 35, № 2, p. 337-353.
16. Loscher T. N. Chapter 18 — Clinical Presentation and Management of Travelers’ Diarrhea // Keystone: Travel Medicine, 2 nd ed. 2008 Mosby, An Imprint of Elsevier. http://www. mdconsult.com
17. Guerrant R. L., Gilder T. V., Steiner T. S. et al. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea // Clin. Infect. Dis. 2001, № 32, p. 331-350.
18. Mandell, Bennett, Dolin. Chapter 91 — Nausea, Vomiting, and Noninflammatory Diarrhea/Principles and Practice of Infectious Diseases // Churchill Livingstone. 2005., p. 1236-1247.
19. Shlim D. R. Chapter 19 — Treatment of Travelers’ Diarrhea // Keystone: Travel Medicine, 2 nd ed. 2008 Mosby, An Imprint of Elsevier. http://www.mdconsult.com.
20. House H. R., Ehlers J. P. Travel-Related Infectious // Emerg. Med. Clin.N. Am. 2008, № 26, p. 499-516.

Г. К. Аликеева , кандидат медицинских наук
Н. Д. Ющук , доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН
А. В. Сундуков ,
Г. М. Кожевникова , доктор медицинских наук, профессор

МГМСУ , Москва

Диарея нередко возникает у людей, которые путешествуют в страны дальнего зарубежья. Путешественники в развивающихся странах мира заболевают от пищи или напитков, загрязненных зараженными отходами человеческого кишечника. Диарея путешественника - это три или более случаев неоформленного стула в 24-часовой период.

Кто подвергается риску диареи путешественников

• Люди, путешествующие из промышленно развитых стран в развивающиеся страны.
• Эта болезнь чаще появляется у молодых взрослых.
• Около 30%-50% путешественников из группы высокого риска будут страдать от поноса.

Районы высокого риска для диареи путешественников

• Мексика
• Латинская Америка
• Африка
• Ближний Восток

Области умеренного риска диареи путешественников

• Карибские острова
• Южная Европа
• Израиль

Области низкого риска

• Канада
• Северная Европа
• Новая Зеландия
• Австралия

Диарея путешественников: причины

Человек может заразиться при употреблении воды и еды, которые вступали в контакт с нечистоплотными людьми. Пища и вода загрязняются, когда они обрабатываются людьми с фекальным содержанием на руках - конечно, имеется в виду не прямой контакт с экскрементами, а просто отсутствие должного уровня гигиены либо загрязненная отходами вода, которой моют руки. Рестораны являются распространенными местами для воздействия этого типа пищевого отравления. Еда из рук уличных торговцев является еще более рискованным предприятием. Еда в частном доме является самым безопасным источником пищи в путешествии.

Еда и питье с высоким риском

Некоторые условия, которые связаны с высокими рисками диареи путешественников:

• Сырое мясо
• Сырые листовые овощи
• Морепродукты
• Фрукты
• Непастеризованные молочные продукты
• Водопроводная вода (общая ошибка, которую делают путешественники - это избегают водопроводную воду, но, при этом делают из нее лед в гостиничном номере, чтобы поместить кубики льда в напитке. Загрязненный лед может не хуже воды передавать болезни. Не следует использовать кубики льда, которые продаются в маленьких магазинах - доверять можно только крупным торговым сетям.

Безопасные продукты для путешественников

• Бутилированные газированные напитки
• Горячий кофе или чай
• Вода кипяченая или прошедшая очистку с хлором

Конкретные бактериальные причины диареи путешественников

До 85% случаев диареи путешественников вызывается бактериями. Остальные случаи заболевания вызваны вирусами и простейшими организмами. Наиболее распространенный организм, который вызывает диарею путешественников - это кишечная палочка, на которую приходится до 72% случаев в некоторых регионах.

Диарея путешественника: cимптомы

Диарея путешественников обычно начинается не сразу по прибытии в чужую страну, а обычно через два-три дня отдыха. Диарея может также произойти после того, как человек возвращается домой из поездки.

Общие признаки и симптомы диареи путешественников (могут быть только некоторые из них, а не все сразу):

• Ослабленный или водянистый стул
• Спастические боли в животе
• Вздутие живота
• Тошнота
• Постоянное желание иметь испражнение
• Лихорадка
• Рвота
• Головная боль
• Болезненные испражнения
• Кровавый стул

Когда обращаться за медицинской помощью

Консультация врача нужна в случаях:

• Если диарея длится дольше, чем три дня
• Если крови, слизь или черви видны в кале
• Если у человека есть боль в животе или прямой кишке
• Если человек имеет температуру больше, чем 38,8 C
• Если развивается сильная головная боль
• Если человек имеет признаки потери воды, в том числе сухость во рту, чрезмерную жажду, частичное или полное отсутствие мочеиспускания или чувства головокружения
• Если иммунная система человека ослаблена другим медицинским условием, таким как гепатит, ВИЧ или рак
• Если симптомы не улучшились после приема безрецептурных лекарств для лечения диареи
• Рвота предотвращает потребление жидкости

Когда обязательно вызывать скорую:

• Продолжительный кровавый понос
• Обмороки
• Обезвоживание

Диарея путешественника: диагностика

Диарея путешественников: уход за собой дома

• Пейте 2-3 литра жидкости в день. В течение первых 24 часов лучше всего пить разбавленные фруктовые соки и напитки, прохладительные напитки с кофеином, горячий чай и бульон, Добивайтесь того, чтобы количество жидкости, которое теряется в стуле, возобновлялось жидкостью, которую вы пьете.
• В течение следующих 24 часов употребляйте в пищу мягкие продукты: такие как рис, суп, хлеб, крекеры, яйца и крупы. Переход к регулярной пище можно пробовать после двух или трех дней.
• В более тяжелых случаях нужны рецептурные лекарства, которые уменьшат симптомы и сократят время лечения диареи путешественников.
• Агенты моторики, такие как лоперамид (Имодиум), успокаивают кишечник и обеспечивают некоторое облегчение от симптомов. Однако, многие медицинские работники используют эти средства только в чрезвычайной ситуации (самолет), поскольку отсутствие подвижности может продлить болезнь.
• Висмута субсалицилат (Пепто-Бисмол) - также умеренно эффективное средство. Используйте согласно инструкции на упаковке или согласно направлению врача.

Диарея в дороге: лекарства

При легких случаях диареи в дороге врач может рекомендовать продаваемые без рецепта лекарства салицилата висмута и лоперамид (см предыдущие меры предосторожности).

Использование антибиотиков может сократить длительность болезни от нескольких дней до нескольких часов. От умеренной до тяжелой диареи, врач может назначить один из этих антибиотиков:

• триметоприм -sсульфаметоксазол (Bactrim)
• ципрофлоксацин (Cipro)
• норфлоксацин (Noroxin)
• офлоксацин (Floxin)
• доксициклин (Vibramycin)

Самовольный прием антибиотиков опасен. Иногда диарея возникает из-за того, что в кишечник попадает определённый микроб — так называемая энтеротоксигенная кишечная палочка. При массивной гибели этого микроорганизма на фоне бесконтрольного приёма антибиотиков выделяется огромное количество ядовитого вещества: энтеротоксина — что может привести к смерти.

Также антибиотики могут быть попросту неэффективны при диарее в тех случаях, когда она возникает не из-за бактерии, а из-за вируса. В этом случае их приём может усилить болезнь. Потому что диарея будет возникать не только из-за вирусов, но и из-за лекарств.

При легкой степени диареи, когда нет выраженного обезвоживания и интоксикации, путешественникам следует только:

1. Принимать лекарства, которые снимают симптомы. Например, лоперамид и его аналоги, активированный уголь или другие сорбенты (полифепан, энтеросгель, смекта и т. п.).
2. Выпивать достаточное количество жидкости с электролитами (например, хорошо помогает Регидрон). Симптомы обезвоживания: сухость во рту (сухой язык), жажда, снижение упругости (тургора) кожи, западение глазных яблок, уменьшение количества мочи и изменение её цвета (становится на вид более концентрированной — тёмного цвета).

Обычно в течение 2-3 дней диарея путешественников проходит самостоятельно без каких-либо последствий.

Диарея путешественников: профилактика

Избегайте этих продуктов во время поездок:

• Сырые овощи
• Сырая рыба, мясо, и молочные продукты
• Сырье листовые овощи
• Экзотические или немытые фрукты
• Водопроводная вода
• Любая пища из рук уличных продавцов

А вот эти продукты и напитки, как правило, безопасны для еды и питья в путешествии:

• Приготовленные горячие блюда из рыбы, мяса, и овощей
• Газированные напитки
• Кипяток (3-5 минут)
• Если прокипятить воду негде, то для очистки воды можно использовать 5 капель йода на литр воды или 2 капли хлорного отбеливателя на литр воды. Конечно, эти методы очистки воды не так эффективны, если вода мутная или грязная.
• Лучше всего перед путешествием посетить вашего врача, который подскажет, какие лекарства взять с собой в дорогу, исходя из индивидуальной истории болезней.
• Использование одной суточной дозы антибиотика до 90% эффективно в предотвращении диареи путешественников; Однако профилактическое применение антибиотиков обычно не рекомендуется, за исключением особых обстоятельств: например, для путешественников с ослабленной иммунной системой, сталкивающихся с другими серьезными медицинскими заболеваниями, или для людей, путешествующих в зоны максимально повышенного риска.

Диарея путешественников: прогноз лечения

Хотя болезнь и может испортить каникулы, диарея путешественника редко требует госпитализации и, как правило, не является опасным для жизни состоянием. Если, конечно, у больного не развивается сильное обезвоживание.

• Без лечения диарея обычно длится три-пять дней.
• Двадцать процентов людей имеют симптомы достаточно серьезные, чтобы те держали их в постели.
• У 10% людей болезнь будет длиться больше недели.
• Диарея путешественника является не опасной для жизни, если у человека нет серьезных хронических заболеваний и в целом он здоров. Но для малышей и очень старых людей, а также для больных с ослабленной иммунной системой болезнь может быть опасной.

Синонимы и Ключевые слова

диарея, лямблиоз, кровавый понос, зарубежные поездки, кишечная палочка, E.coli, живот, диарея путешественника, гастроэнтерит