Что такое мастэктомия у женщин. Мастэктомия молочных желез. Осложнения после операции

Государственное учреждение «Днепропетровская медицинская академия»

Министерство здравоохранения Украины

Реферат

«Мастэктомия»

Выполнила

Студентка 2-го курса,103б группы

Саливончик В.А.

Днепропетровск

План

1.Определение

2.Виды операций

3. Показания к мастэктомии

4. Проведение хирургической операции

5. Послеоперационный период и осложнения

6.Использованная литература

Определение

Мастэктомия представляет собой хирургическую операцию по удалению груди. Основными и предопределяющими показаниями к данному оперативному вмешательству являются: рак или саркома молочной железы и гангрена, возникающая вследствие гнойного процесса в груди. Последнее встречается крайне редко. Также, операция по удалению показана в следующих случаях: когда опухоль обнаружена более, чем в одной области молочной железы; когда у пациентки очень маленькая грудь, в результате операции останется очень мало ткани, и будет выраженная деформация молочных желез; когда возникает невозможность проведения курса лучевой терапии после лампэктомии (удаление пальпируемой опухоли в пределах здоровых тканей без обширного иссечения тканей).

Согласно статистическим данным Минздрава, рак молочных желез – наиболее часто встречающееся злокачественное новообразование у российских женщин. И ежегодно этот показатель заболеваемости растет. Лечение рака принято разделять на местное (хирургическое вмешательство и лучевая терапия) и системное (химиотерапия, гормонотерапия, «таргетная» терапия). На сегодняшний день техника оперативных вмешательств на почве рака груди достигла большого прогресса. Однако всегда необходимо помнить, что любая операция – это стресс для организма, способный принести целый ряд последствий.

Лечение рака молочной железы хирургическим методом специфичное, требует от хирурга-онколога определенных навыков, знаний и опыта. В случае если проведена адекватная, радикальная операция в соответствии с индивидуальными особенностями роста и распространения опухолевого процесса пациента метод называют радикальным. Лечение рака груди железы должно осуществляться только в специализированных медицинских учреждениях, к которым в полной мере относится «Клиника Карташевой», где маммология является приоритетным направлением деятельности.

Виды операций

Существует несколько вариантов радикальной мастэктомии – по Холстеду, по Пейти, Маддену, Урбану-Холдину и др. В настоящее время в большинстве случаев применяют мастэктомию в модификации Пейти и Маддена, как менее травматичную и инвалидизирующую, по сравнению с операцией Холстеда. Именно им в большей степени и посвящена статья.

Мастэктомия по Холстеду (Холстеду-Маеру) предполагает удаление молочной железы, а также подмышечной клетчатки с большой и малой грудной мышцей. В связи с тем, что эти мышцы играют важную роль в движении руки, в послеоперационном периоде у больных нередко наблюдается нарушение функции верхней конечности. В многочисленных исследованиях ученые доказали, что радикальность вмешательства за счет удаления мышц не увеличивается, поэтому в настоящее время от этой операции в большинстве случаев отказываются. Мастэктомия по Холстеду выполняется в случае прорастания опухоли в большую грудную мышцу.

Расширенная радикальная мастэктомия (с удалением парастернальных лимфатических узлов) При этой операции молочную железу удаляют вместе с большой и малой грудной мышцами, жировой клетчаткой подмышечной, подлопаточной, подключичной и парастернальной областей. Технически выполняется как операция по Холстеду, за исключением добавления еще одного этапа – вскрытия грудной клетки и удаления лимфатических узлов, лежащих с внутренней стороны грудины.

Мастэктомия по Пейти предполагает удаление молочной железы с подмышечной клетчаткой в едином блоке с малой грудной мышцей.

Мастэктомия по Маддену предполагает удаление молочной железы с подмышечной клетчаткой, но без удаления большой и малой грудной мышц. Мастэктомия по Маддену сочетает в себе достаточную радикальность и в тоже время функциональность. Сохранение грудных мышц в значительной степени уменьшает количество таких осложнений, как нарушение подвижности плечевого сустава.

Простая мастэктомия. Операция заключается в удалении молочной железы с фасцией (тонкая эластичная ткань, покрывающая мышцу) большой грудной мышцы, но без удаления грудных мышцы и жировой клетчатки подмышечной впадины.

Мастэктомия по Пирогову

Операция заключается в удалении молочной железы с клетчаткой подмышечной области.

Гемимастэктомия с лимфаденэктомией. Удаляют одну половину молочной железы с жировой клетчаткой подмышечной, полопаточной и подключичной зон. Большая и малая грудная мышцы не удаляются.

Простая мастэктомия, мастэктомия с лимфаденэктомией, гемимастэктомия с лимфаденэктомией в настоящее время не находят широкого применения, вследствие того, что при них чаще всего не удается полностью удалить жировую, клетчатку с лимфатическими узлами.

Подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией

Молочную железу удаляют единым блоком с фасцией большой грудной мышцы, подкожной жировой клетчаткой и лимфатическими узлами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей. Данная операция предполагает одномоментную реконструкцию. Кожные разрезы проводят с учетом локализации и размеров опухоли.

Субтотальная радикальная резекция молочной железы с одномоментной маммопластикой

При выполнении субтотальной радикальной резекции молочной железы с последующей реконструкцией после рассечения кожи молочной железы удаляют не менее 75% ее ткани с опухолью, участком кожи над ней, отступя не менее 5 см. Необходимо обязательное удаление подареолярной зоны железы. Иссечение проводят во всю толщу молочной железы вместе с фасцией большой грудной мышцы. Сосково-ареолярный комплекс не удаляют.

Радикальная мастэктомия с одномоментной маммопластикой с использованием поперечного кожно-мышечного лоскута передней брюшной стенки на одной прямой мышце живота

Возможна реконструкция молочной железы свободным TRAM-лоскутом с использованием сосудистых анастомозов между нижними глубокими эпигастральными сосудами с подлопаточными и внутригрудными сосудами.

Органосохраняющие операции

Лампэктомия (туморэктомия) – удаление опухоли груди в пределах здоровых тканей (отступ – 1 см) + лимфодиссекция 1-3 уровней (при медиальной локализации операция выполняется из двух разрезов)

Квадрантэктомия (сегментэктомия) – удаление сектора, включающего опухолевый узел (отступ от края – 3 см) с фасцией большой грудной мышцы + лимфодиссекция 1-3 уровней (при медиальной локализации выполняется из двух разрезов).

В отечественной практике ОСО принято называть радикальной резекцией – удаление сектора ткани молочной железы с фасцией большой грудной мышцы, включающего опухолевый узел, лимфодиссекция 1-3 уровней.

Патологии молочных желез встречаются как у женщин, так у и мужчин. Большинство из них представляют угрозу для здоровья и требуют обязательного медицинского вмешательства. Когда консервативная терапия заболеваний оказывается неэффективной или невозможной, проводят хирургическое лечение – мастэктомию. Что это такое, в каких случаях назначается и что нужно знать о послеоперационном периоде, узнаем далее.

Что это такое

Мастэктомия – это хирургическая операция по удалению молочной железы. Вместе с ней иссекают прилежащие лимфатические узлы и подкожную жировую клетчатку. В зависимости от вида вмешательства удаляют также малую и/или большую грудные мышцы.

Цель операции – предотвратить распространение патологических процессов в молочной железе.

Это серьёзная травматичная процедура, связанная с рисками и возможными послеоперационными осложнениями, но при некоторых заболеваниях груди только проведённая мастэктомия даёт шанс на жизнь.

Показания к мастэктомии

Радикальное вмешательство при лечении заболеваний молочных желез проводится в основном у женщин (97% всех случаев) и назначается:

• при наличии ;
• при ;
• при множественных ;
• при ;
• при и его осложнениях (флегмонозная или гангренозная формы);
• для профилактики развития рака груди, если пациентка входит в группу риска по генетической предрасположенности.

Реже проводится мастэктомия у юношей и мужчин. Показанием к её назначению является гинекомастия – увеличение молочных желез, связанное с гормональными нарушениями в организме.

Типы хирургического вмешательства

Ещё в недавнем прошлом мастэктомия проводилась одним стандартным способом – радикально по Холстеду-Майеру. В ходе операции поражённая молочная железа удалялась полностью вместе с мышцами, лимфоузлами и подкожно-жировой клетчаткой, расположенными в подмышечной, подключичной и подлопаточной областях.

Достижения в хирургии расширили возможности оперативного вмешательства при лечении заболеваний груди — были найдены более щадящие (но не менее эффективные) решения.

В настоящее время применяются несколько типов мастэктомии:

• частичная;
• радикальная (классическая и модифицированная);
• профилактическая.

Выбор вмешательства зависит от стадии и степени патологии молочной железы, а также от возраста и общего состояния здоровья женщины.

Частичная мастоэктомия

При частичной мастэктомии удаляется только часть груди, в которой обнаружено новообразование. Такая операция возможна на ранней стадии рака, при гнойных формах мастита, фиброзно-кистозной мастопатии.

При раке для предотвращения дальнейшего распространения злокачественных клеток обязательно проводится курс лучевой терапии. После операции необходим постоянный контроль за состоянием груди и при рецидиве показано уже радикальное удаление железы.

Радикальная мастэктомия

Классический вариант радикальной мастэктомии (по Холстеду) используется и по сей день. Операция выполняется в следующих случаях:

• вовлечение в процесс распространения опухоли клеток большой грудной мышцы;
• метастазирование в лимфоузлы, расположенные по задней поверхности мышцы;
• в паллиативной медицине для облегчения состояния пациента.

Метод нередко приводит к послеоперационным осложнениям, особенно часто встречается ограничение в подвижности плечевого сустава.

Если женщина не имеет показаний для проведения классической радикальной мастэктомии, выбор делают в пользу более щадящих модифицированных вариантов вмешательств:

• по методу Пейти-Дайсона с удалением молочной железы, лимфоузлов, прилегающих тканей и малой грудной мышцы;
• по методу Маддена, при котором сохраняются обе мышцы груди.

Операции сопровождаются значительно меньшими кровопотерями и более быстрым заживлением швов. Основное преимущество – снижение случаев послеоперационных осложнений.

Профилактическая мастэктомия

Мастэктомия с целью профилактики возникновения или развития онкологического заболевания груди назначается женщинам с генетической предрасположенностью к болезни (если в анализах была выявлена мутация гена BRCA) или тем, у кого уже был рак одной молочной железы.

Вмешательство проводят как радикальное, так и частичное с сохранением соска и ареолы груди. Может быть односторонним или двухсторонним. Во время мастэктомии есть возможность одновременно произвести реконструкцию молочных желез.

Анализы и подготовка к операции

Мастэктомия назначается только в случае подтверждения соответствующих диагнозов после лабораторных исследований анализов и аппаратных обследований пациента.

Перед операцией назначается:

• общий и клинический анализ крови;
• рентгеновские снимки молочной железы и области подмышечных впадин (маммография, аксиллография);
• магнитно-резонансная томография;
• биопсия молочной железы.

В подготовку перед хирургическим вмешательством входит также прохождение ЭКГ, флюорографии. Обязателен личный осмотр пациента специалистом. Врачу необходимо сообщить о следующем:

• о приёме всех лекарственных препаратов или БАДов, даже если это растительные настойки или витаминные комплексы;
• об имеющихся хронических заболеваниях и перенесённых ранее серьёзных болезнях;
• о возможной аллергической реакции на препараты или общий наркоз.

При наличии воспалительных процессов в организме за 2 недели до операции пациентка должна пройти курс антибактериальной терапии.

За неделю перед мастэктомией в случае использования препаратов, разжижающих кровь, необходимо прекратить их приём.

Перед операцией нельзя кушать (за 12-16 часов) и пить (за 2-4 часа), накануне вечером рекомендуется сделать очистительную клизму.

Кроме того, необходимо позаботиться о том, кто будет забирать из больницы и возьмёт на себя послеоперационный уход.

Риски, связанные с мастэктомией

Как и любое другое оперативное вмешательство, мастэктомия сопряжена с рисками и возможными осложнениями во время процедуры:

• риск тромбоэмболии лёгочной артерии (формирование и отрыв тромба);
• проблемы с дыханием;
• аллергия на наркоз или лекарственные препараты;
• кровотечение и потеря крови;
• сердечный приступ.

Осложнения можно предотвратить, если предварительно предупредить врача об аллергических реакциях и перенесённых болезнях и тщательно следовать рекомендациям по предоперационной подготовке.

Как проводится операция

Мастэктомия проводится под общей анастезией, длительность составляет 2-3 часа в зависимости от вида вмешательства. Время операции увеличится, если одновременно выполняется реконструктивная хирургия.

Хирург скальпелем делает овальный разрез под грудью от внутренней стороны у грудины до подмышечной впадины длиной 12-16 см. Ткани молочной железы удаляются вместе с подкожной клетчаткой, подключичными, подлопаточными и подмышечными лимфоузлами, в случае необходимости с грудными мышцами.

Затем разрез зашивается, накладываются рассасывающие швы или скобы, которые снимаются врачом через 12-14 дней. Для удаления лишней жидкости и ускорения заживления раны под кожу груди устанавливают дренаж – одну или две пластиковые трубки.

По окончании операции женщину перевозят в палату, где в течение первых 36-48 часов находится под пристальным наблюдением медицинского персонала.

Послеоперационный период

Мастоэктомию относят к числу сложных хирургических вмешательств. Послеоперационный период восстановления длится 2-3 месяца. В стенах же лечебного учреждения придётся провести не более 4 дней, если была сделана – около недели. В течение первого месяца придётся регулярно посещать стационар для перевязок и осмотра.

На следующий день после операции можно вставать и начинать потихоньку ходить. Рекомендуется как можно раньше начать реабилитационные мероприятия, которые назначит врач. Это предотвратит риск развития осложнений и ускорит восстановление.

Сразу после отхождения от наркоза и последующие 3-4 дня будут чувствоваться интенсивные болевые ощущения в области груди. Чтобы уменьшить их выраженность, врач пропишет обезболивающие средства.

Домой выписывают с дренажными трубками, убирают их спустя 5-7 дней во время контрольного осмотра. Медсестра должна научить, как обращаться с дренажом и расскажет о правилах, позволяющих поддерживать гигиену тела, не повредив повязки и дренаж.

Последствия мастэктомии

После удаления молочной железы у женщины образуется обширная раневая поверхность в области груди, которая требует правильного ухода. Такое вмешательство редко проходит бесследно для физического и психологического здоровья женщины.

Специалисты выделяют несколько наиболее часто встречаемых последствий мастоэктомии.

• ранние и поздние осложнения;
• рецидивы заболеваний;
• психологические травмы, связанные с потерей привлекательности, инвалидностью.

Зная о возможных последствиях операции и методах их преодоления заранее, можно избежать паники и проще справиться с ними.

Осложнения после мастэктомии

Несмотря на то, что методики хирургического вмешательства постоянно совершенствуются, число различных осложнений остаётся высоким.

Наиболее подвержены риску пациенты:

• пожилого возраста (старше 60 лет);
• с избыточной массой тела;
• с хроническими заболеваниями (сердечно-сосудистой системы, сахарным диабетом, гипертонической болезнью);
• имеющие грудь большого размера (с 4-го);
• после лучевой или химиотерапии.

Предоперационная подготовка этой группы пациентов должна проводиться ещё тщательнее, а реабилитационные процедуры — внимательнее.

Выделяют ранние и поздние послеоперационные осложнения. К ранним (возникшим в течение первых 3-4 дней) относят:

• кровотечение вследствие плохой свёртываемости крови, расхождения швов;
• истечение лимфы (лимфорея);
• краевой некроз с расхождением швов;
• инфицирование и нагноение раневой поверхности (возникает при нарушениях правил асептики и антисептики при операции или в процессе перевязки).

Помимо ранних осложнений, у женщин нередко возникают отдаленные по времени последствия мастэктомии:

• нарушение оттока лимфы от руки, что приводит к застою лимфоидной жидкости и сильному увеличению конечности в объёме (лимфостазу);
• нарушение венозного кровообращения из-за повреждения подключичной или подмышечной вен;
• рожистое воспаление, провоцируемое лимфостазом и присоединением стрептококковой инфекции;
• появление келоидных рубцов, причиняющих боль при движении;
• отёк плечевой зоны, потеря кожной чувствительности;
• ограничение подвижности верхней конечности;
• фантомные боли в груди.

Предупреждение развития осложнений и срок восстановительного периода после операции во многом зависит от квалификации хирурга и от самой пациентки.

Рецидивы после мастэктомии

Даже после удачно проведённой операции по удалению молочной железы иногда случаются рецидивы рака. Возникают они через 6-12 месяцев после хирургического вмешательства и протекают агрессивнее сложнее и, чем в первый раз.

Причинами рецидивов становятся:

• недостаточная диагностика (в ходе обследования не удалось выявить отдельные злокачественные клетки, поэтому они не были удалены);
• операции, проведённые на поздних стадиях болезни;
• метастазирование в регионарные лимфоузлы;
• отсутствие лучевой или химиотерапии после мастэктомии;
• низкодифференцированная форма опухоли.

Если в течение пяти лет после операции не были выявлены рецидивы болезни, рак считается побеждённым.

Психологические травмы

Для некоторых женщин самой серьёзным осложнением после мастэктомии является депрессия, связанная с осознанием того, что они стали сексуально непривлекательными, неполноценными, ущербными. Также стресс может быть вызван вынужденной сменой образа жизни, которая происходит в послеоперационный период вследствие ослабленности организма и невозможности выполнять привычные обязанности по дому, работать.

В преодолении психологических травм важна поддержка семьи и близких, друзей, лечащих врачей. В тяжёлых случаях рекомендуется обратиться за помощью к специалистам-психотерапевтам. Чтобы не комплектовать из-за отсутствия груди, нужно обязательно приобрести специальное корректирующее бельё или решить вопрос о реконструкции молочной железы.

Проблемы со швами после мастэктомии

Медленное заживление послеоперационных ран (воспаление швов, болевые ощущения) – проблема, с которой сталкивается половина женщин после мастэктомии при раке. Это связано с угнетением метаболизма при онкологическом заболевании. Осложняет ситуацию послеоперационное прохождение лечения с использованием лекарственных средств, тормозящих или полностью подавляющих деление клеток (химиотерапия).

Для заживления швов необходимо обрабатывать их антисептическими, противовоспалительными и ранозаживляющими мазями:

• Банеоцин;
• Солкосерил;
• Стелланин;
• Метилурацил;
• Эплан;
• Вулназан.

Скорейшему затягиванию швов будет способствовать соблюдение правил гигиены и режима лечения.

Лимфостаз и отёки руки

Застой лимфатической жидкости в руке (лимфостаз) после мастэктомии возникает в результате удаления в ходе операции лимфоузлов, вследствие чего нарушается циркуляция лимфы. При этом появляется отёчность и боль в конечности, снижение мышечного тонуса. Рука может увеличиться в размере в несколько раз по сравнению со здоровой.

Для устранения лимфостаза применяется целый комплекс мер:

• массаж и самомассаж;
• ношение компрессионного рукава;
• фотодинамическая терапия (с использованием монохроматического излучателя);
• приём лекарственных препаратов (диуретиков и венотоников);
• метаболическая терапия (применение антиоксидантных средств натурального происхождения);
• диета;
• лечебная физкультура.

Отёк руки обычно проходит спустя месяц после появления патологии, но может сохраняться и в течение нескольких лет, не поддаваясь лечению.

Противопоказания после операции

Комплекс реабилитационных мероприятий помогает избежать послеоперационных осложнений и сократить сроки выздоровления. Но на успех восстановительной терапии оказывает немалое влияние выполнение рекомендаций врача по правилам поведения и режима после мастэктомии.

1. Необходимо избегать мест скопления народа, травм. Из-за нарушения работы лимфоидной системы и слабого иммунитета любая инфекция или царапина может привести к серьёзным последствиям для здоровья.
2. В течение трёх лет после операции нельзя поднимать рукой со стороны удалённой груди тяжести более 1 кг, другой – более 3 кг.
3. Запрещается поднимать руки кверху, низко наклоняться, мыть полы или стирать вручную.
4. Первые три месяца следует воздержаться от половой жизни.
5. Нельзя посещать бани или сауны, принимать горячие ванны.
6. Если операция была проведена по поводу удаления раковой опухоли, не рекомендуется беременеть 2- 3 года – гормональные изменения в организме могут привести к рецидиву болезни.
7. В течение трёх лет не рекомендуется менять климатическую зону проживания, ездить в отпуск в жаркие страны.
8. В рационе питания не должны присутствовать копчёности, консервы. Лучше всего перейти на бессолевую диету.
9. Нельзя курить и употреблять алкоголь.

Без помощи родных и близких в послеоперационный период обойтись невозможно. Родственники должны взять на себя всю работу по дому (по саду), чтобы обеспечить пациентке, перенесшей мастэктомию, условия для скорейшего восстановления. Забота родных и здравый смысл самой женщины являются залогом полного выздоровления в короткие сроки.

Как скрыть швы после мастэктомии

После удаления молочной железы любая женщина испытывает дискомфорт по поводу изменившегося внешнего облика, стесняется послеоперационных шрамов и рубцов. Улучшить психоэмоциональное состояние в этом случае может помочь бельё для женщин, перенёсших мастэктомию. Основная его задача – поддержание экзопротеза молочной железы и замаскировать швы.

Корректирующий бюстгальтер

После мастэктомии рекомендуется использовать бюстгальтер со специальным карманом для экзопротеза. Его можно надевать сразу после снятия дренажа. Особая конструкция белья не причиняет дискомфорта во время ношения и способствует равномерному распределению нагрузки на позвоночник.

Купальники после мастэктомии

Чтобы скрыть швы и отсутствие груди, можно приобрести корректирующий купальник. В нём удобно заниматься лечебной физкультурой в бассейне, гидрокинезиотерапией или просто ходить на пляж.

Купальник удобно садится по фигуре, имеет карман для протеза, не сжимает и не передавливает грудь.

Перед выбором специального белья необходимо проконсультироваться с врачом о виде, размере и форме, особенно если планируется реконструкция груди.

Реконструкция груди после удаления

После мастэктомии женщины часто прибегают к реконструктивной хирургии для восстановления объёма и формы груди – маммопластике. Операция позволяет пациенткам вернуться к полноценной жизни и положительно влияет на их психологическое состояние.

Реконструкция проводится по разным методикам, сроки возможного выполнения операции также разнятся. Выбор метода восстановления груди зависит от типа проведённого хирургического вмешательства по удалению молочной железы, наличия послеоперационных осложнений и пожеланий самой женщины. Одномоментная маммопластика возможна при подкожной и профилактической мастэктомии. После радикального удаления молочной железы для восстановления прежней формы необходимо подождать 8-12 месяцев.

Современная пластическая хирургия предлагает несколько методов реконструкции груди.

1. Метод эндопротезирования. Предполагает помещение силиконовых или солевых протезов в пространство между мышцами и грудной клеткой. Для выполнения этого типа реконструкции груди необходимо достаточное количество собственной ткани на месте удалённой молочной железы. Чаще всего она применяется после подкожной мастэктомии или по методу Маддена и проводится в несколько этапов.
2. Торакодорсальная трансплантация. Этот метод подходит для реконструкции груди после радикальной мастэктомии. Он основан на отсекании участка собственной кожно-жировой ткани с зоны живота, спины или ягодицы и пришивании его к области молочной железы.
3. Реконструкция с помощью SEIA-лоскута «на ножке». Последнее достижение в пластической хирургии. Для формирования будущей груди выполняется абдоминопластика (срезается лишний жир с живота вместе с кожей) и выделяется кровеносный сосуд, который протаскивается внутри живота и вшивается затем в грудную артерию. Благодаря этому лоскут хорошо приживается, а новая грудь на ощупь будет такой же тёплой, как и своя. Со временем возможно даже восстановление чувствительности кожи.

Каждый метод имеет свои нюансы и противопоказания, поэтому выбор реконструктивной операции следует доверить квалифицированному специалисту. Рекомендуется проконсультироваться в нескольких клиниках по пластической хирургии и выбрать оптимальный для себя вариант.

Мастэктомия не должна приниматься женщиной как жизненная трагедия. Успешно проведённая послеоперационная реабилитация и последующая маммопластика станут основой для начала новой полноценной жизни.

Основная лечебная тактика при раке молочной железы заключается в ее хирургическом удалении (мастэктомия) как в самостоятельном варианте, так и в сочетании с лучевой, гормональной и химиотерапией. Хирургическая стратегия современного лечения направлена на обеспечение решения двух главных задач - надежность излечения от опасного заболевания и создание условий, позволяющих осуществить восстановление груди после мастэктомии и улучшить качество жизни пациента.

Радикальные методы хирургического лечения

В числе всех онкологических заболеваний у женщин рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место и второе место после заболеваний сердца и сосудов - в числе причин смертности. Количество больных РМЖ каждый год увеличивается в среднем на 1-2%. Это свидетельствует в пользу необходимости предпочтения наиболее радикальных методов лечения.

В то же время, при начальных стадиях, удельный вес которых возрос в последнее 10-летие, возможно выполнение операций органосохраняющего характера с реконструктивно-пластическими элементами или даже без них, а достижения в области эндопротезирования позволяют в значительной мере улучшить качество жизни перенесших подобные операции даже на более поздних стадиях заболевания.

Мастэктомия по Холстеду-Майеру

Классическая радикальная операция. Она основана на принципе этапного распространения раковых клеток от первичной опухоли в регионарные лимфатические узлы через сосуды и одноименные коллекторы.

Поэтому суть операции заключается в удалении молочной железы с кожей и подкожной клетчаткой единым комплексом с грудными мышцами (малой и большой), а также с лимфоузлами и подкожной жировой клетчаткой, расположенными в подключичной, подмышечной и подлопаточной областях.

Характер разреза кожи при операции зависит от участка локализации опухоли. Преимущественно применяется овальный поперечный разрез, позволяющий без особого натяжения соединить кожным швом края раны при любой ее локализации. Этот метод применялся при всех стадии рака молочной железы, но приводил к развитию у большинства пациентов серьезных поздних осложнений, особенно в виде ограничения подвижности в плечевом суставе (у 60%). В настоящее время методика Холстед-Майера выполняется только в случаях:

1. Прорастания опухоли в большую грудную мышцу.
2. Вовлечения в злокачественный процесс лимфоузлов, расположенных по задней поверхности этой мышцы.
3. Необходимости паллиативной операции в качественного единственного решения.

Мастэктомия по Пейти-Дайсону

Является результатом поиска более щадящих решений оперативного вмешательства, представляющая собой модификацию предыдущего вида. Автор методики основывался на том, что лимфатические капилляры и сосуды обильно пронизывают кожу и подкожный жировой слой, но почти отсутствуют в фасции грудных мышц. Поэтому D. Patey предложил сохранять большую грудную мышцу наряду с широким иссечением кожи и подкожной клетчатки вокруг ракового новообразования. В целях же удаления подключичных и верхушечных подмышечных лимфоузлов им предложено было ограничиться удалением только малой грудной мышцей. Эта методика позволила несколько снизить процент и выраженность поздних послеоперационных осложнений.

Мастэктомия по Маддену

Еще более щадящий метод, при котором сохраняются обе грудные мышцы. Удаление молочной железы осуществляется единым блоком с подкожным жировым слоем, подключичными, подмышечными и подлопаточными лимфатическими узлами. Операция характеризуется не меньшим радикализмом, но сопровождается значительно меньшей травматичностью (по сравнению с предыдущими), меньшей кровопотерей и лучшим и более быстрым заживлением раны.

Но самое главное - в результате применения модификации по Маддену сохранение мышц позволяет исключить или значительно уменьшить число пациентов с развитием ограничения функциональной подвижности плечевого сустава и получить более приемлемый косметический эффект. Благодаря этому оперативные модификации подобного типа считаются функционально щадящими.

В течение последних лет наметилась тенденция к уменьшению объемов хирургического вмешательства с сохранением радикализма в онкологическом плане. Возможность отхода от агрессивной тактики, которая сохранялась на протяжении десятилетий, объясняется:

• значительным увеличением (в числе всех больных РМЖ) женщин с ранними стадиями заболевания;
• совершенствованием инструментально-диагностических методик;
• разработкой и применением эффективных комбинаций хирургического лечения с целевым, гормональным, химиотерапевтическим и лучевым видами воздействия;
• пересмотром биологических и клинических концепций развития злокачественных процессов - они учитывают не только стадию рака, но и степень его активности, темпы опухолевого роста, разнородность клеток, гормональное состояние организма и его реактивность.

Все это позволяет спрогнозировать течение заболевания, вероятность осложнений и избрать тактику лечения.

Перечисленные виды радикальной мастэктомии дают возможность достаточно успешно решать задачи лечебного характера. Однако после их выполнения значительно ограничены реконструктивные возможности, связанные с:

1. Необходимостью восстановления дефицита мягких тканей при отсутствии их резерва.
2. Созданием переходной складки и сосково-ареолярного комплекса.
3. Созданием и коррекцией формы и объема железы.
4. Восстановлением симметричности молочных желез.

Подкожная мастэктомия

Это методика, позволяющая оптимально решать основные задачи лечения:

1. Сохранение в достаточной степени радикальности хирургического вмешательства и онкологической безопасности.
2. Существенное облегчение первичной реконструкции железы в целях достижения максимально возможных эстетических результатов.

Эта методика заключается в почти полном отсепаровывании от кожи и удалении железистой и жировой ткани молочной железы. При этом удаляется и сосково-ареолярный комплекс, что значительно ухудшает ожидаемые эстетические результаты операции. Поэтому многие хирурги-онкологи стремятся к его сохранению, для чего используются различные модификации.

К сожалению, это не всегда возможно. Сохранение соска и ареолы зависит от:

• размеров первичного узла;
• локализации опухоли и ее расстояния до сосково-ареолярного аппарата;
• выраженности внутрипротоковых компонентов;
• клеточного типа опухоли и характера ее роста;
• степени вовлечения сосково-ареолярного аппарата в раковый процесс (по разным данным она составляет от 5,6 до 31%).
• состояния регионарных лимфоузлов.

При подкожной мастэктомии используются различные разрезы, обеспечивающие широкий визуальный доступ. В зависимости от условий, может применяться расширенная подкожная мастэктомия, предусматривающая разрез под железой от окологрудинной линии до средней подмышечной. Он позволяет удалить ткань железы вместе с мышечной фасцией у основания, обнажить выводящие протоки соска, а в подмышечной впадине - легко выделить и удалить отростки молочной железы вместе с лимфоузлами.

Подкожная мастэктомия дает возможность одновременно провести реконструктивную операцию молочной железы за счет перемещения собственных тканей или сформировать карман под большой грудной мышцей для размещения импланта.

Выбор какого-либо из перечисленных методов во многом зависит от стадии распространенности опухолевого процесса.

Осложнения после мастэктомии

Несмотря на постоянное совершенствование методик хирургического лечения, число осложнений остается достаточно высоким - от 20 до 87%. Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде способствуют интенсивному развитию соединительной ткани в области операции и возникновению поздних осложнений. Факторами риска являются:

1. Пожилой возраст (после 60 лет).
2. Ожирение и даже просто избыточная масса тела.
3. Значительный объем грудных желез (от 4-го размера).
4. Сопутствующие заболевания, особенно сахарный диабет, хронические заболевания легких и сердца, артериальная гипертензия.
5. Дополнительная, проведенная до операции, лучевая и/или гормональная терапия.

Основные ранние осложнения

• лимфорея (истечение лимфы), возникающая после радикальной мастэктомии у всех больных;
• краевой некроз с последующим расхождением лоскутов тканей в местах их соединения; это происходит преимущественно вследствие избыточного натяжения мягких тканей при их дефиците;
• присоединение инфекции и нагноение раны.

Причины лимфореи, независимо от объема операции - это удаление лимфоузлов и неизбежное пересечение соединяющих их лимфатических сосудов. Перевязка всех сосудов по ходу операции невозможна, поскольку большинство из них остаются невидимыми. Продолжительность обильной лимфореи может составлять 1 месяц и более, что создает условия для инфицирования и развития краевого некроза, отдаления сроков проведения дополнительной противораковой терапии, формирования серомы (лимфоцеле) в подмышечной зоне, представляющую собой полость, окруженную капсулой и заполненную лимфой. Ее формирование требует повторного хирургического вмешательства.

Поздние осложнения после мастэктомии

Возникают у всех больных и при любых методиках, но они особенно выражены при использовании метода Холстеда-Майера. Комплекс наиболее типичных осложнений, названный постмастэктомическим синдромом, включает:

1. Нарушение оттока лимфы от тканей конечности (лимфостаз).
2. Сужение или полное закрытие просвета подключичной и/или подмышечной вен, в результате чего нарушается отток венозной крови.
3. Развитие грубых послеоперационных рубцов с вовлечением подмышечных нервов.

Эти осложнения являются причиной длительного или даже постоянного выраженного отека конечности, развития приводящей контрактуры плеча (у 60%), ограничивающей подвижность в плечевом суставе и сопровождающейся частыми болями, стойкой утратой трудоспособности.

Гимнастика

Определенным положительным результатом обладает гимнастика после мастэктомии, рекомендованная существующей в США «Ассоциацией по проблемам рака молочной железы и мастэктомии». Гимнастика включает такие упражнения, как причесывание волос, сжимание кистью резинового мячика, вращение и качание рук, заведение их за спину с помощью полотенца и по типу застегивания бюстгальтера.

Реконструкция молочной железы

Восстановление груди после мастэктомии проводится одновременно с основной операцией или, если это невозможно, приблизительно через полгода после нее. Разработано много различных реконструктивных методик, которые условно подразделяются на 3 группы:

1. Реконструкция тканями самого пациента, представляющая собой перемещение лоскута ткани с сохраненным кровотоком - подвздошно-бедренный, лоскут большого сальника, лоскут прямой мышцы живота вместе с кожей (TRAM-лоскут) на ножке или свободный и другие.
2. Использование экспандеров и силиконовых имплантов.
3. Комбинированные методики - использование методов первой и второй групп. Например, дефицит тканей восполняют лоскутом с задней поверхности спины, а для дополнительного объема, коррекции формы и симметрии используются силиконовые импланты.

Реконструктивные методы по своим возможностям и эффективности располагаются в такой последовательности:

1. Возможно максимальное использование органосохраняющих методик с последующим замещением объема путем перемещения местных тканей. Этот вариант в большинстве случаев позволяет воссоздать объем, форму и даже симметрию молочных желез.
2. Реконструкция железы с помощью эндопротезов после проведения подкожной мастэктомии с сохранением комплекса сосок-ареола. Возможна и комбинация того же метода мастэктомии с мышечным (без кожи) лоскутом со спины и добавлением (при необходимости) эндопротеза.
3. TRAM-лоскутный метод, который используется при невозможности применения вышеперечисленных вариантов, поскольку техническое его выполнение намного сложнее. Кроме того, он наносит значительный ущерб донорской области.

Лечение РМЖ планируется хирургом-онкологом с участием других специалистов - морфолога, химиотерапевта и радиолога, что позволяет обеспечить возможность оптимального выбора метода операции, системного лечения и послеоперационной реабилитации.

Радикальная мастэктомия или хирургическое удаление груди и прилежащих к ней тканей назначается в случае развития злокачественной опухоли молочной железы. В Финляндии мастэктомия проводится в том случае, если секторальная резекция не возможна.В результате мастэктомии пациентке удаляют непосредственно грудь (то есть, ткани, из которых она состоит: жировую, железистую, мышечную) и при необходимости – лимфатические узлы, расположенные рядом. Назначают радикальную мастэктомию с целью удаления очага заболевания – опухоли, а также пораженных лимфоузлов и тканей, которые могут быть потенциальными носителями раковых клеток и, как следствие, стать новыми очагами развития болезни.

Ученые и медики постоянно развивают методики, позволяющие проводить эффективное удаление пораженных тканей с наименьшими потерями. Однако, радикальная мастэктомия до сих пор остается действенным способом, при определенных показаниях.

Есть несколько методик удаления молочной железы. Они отличаются, разумеется, показаниями к применению, а также уровнем травматичности, который, в свою очередь, зависит от ряда факторов. Например, от стадии заболевания и степени поражения груди.

Профилактическая и подкожная мастэктомия

Помимо целей устранения очага уже проявившегося заболевания, в некоторых случаях удаляются полностью или частично и здоровые молочные железы – эта процедура называется профилактическая мастэктомия. Это превентивная мера, необходима, к примерру, в случаях, если доказана генетическая предрасположенность к раку молочной железы, и процент того, что болезнь рано или поздно заявит о себе, высок (при наличии мутации генов BRCA).

Риск возникновения рака груди у женщин – носителей геномутации BRCA очень высок и составляет 60-90%. В таких случаях профилактическая операция по удалению груди позволяет предотвратить возникновение рака с высокой вероятностью. Однако нужно помнить, что рекомендации по проведению профилактической мастэктомии должен давать опытный, квалифицированный онколог, на основании тщательной диагностики и мнения врача генетика. Разумеется, для женщины очень важен внешний вид груди.. Радикальные методики оставляют небольшой выбор, но и после них возможно восстановление груди. В клинике Дократес работают опытные онкопластические хирурги, способные помимо выздоровления, дать и хороший эстетический результат. А в случаях, когда еще возможна, например, подкожная мастэктомия, операция позволяет удалить молочную железу, но сохранить кожу и сосковую зону для дальнейшей реконструкции груди.

Несмотря на то, что мастэктомия, в особенности радикальная – операция с высокой травматичностью,влекущая за собой целый ряд, на первый взгляд, неприятных для женщины последствий, затягивать с ней не стоит.

Ранняя диагностика и выполнение всех врачебных указаний позволят сохранить жизнь и здоровье. Если проблема была обнаружена в самом начале развития, то шансы не только полностью излечиться, но и сохранить эстетичный вид груди, очень велики. Поэтому при малейших изменениях в груди необходимо сразу же обратиться к врачу. При выявлении рака груди на ранних стадиях радикальная мастэктомия не требуется, за очень редким исключением.

В специализированной клинике Дократес есть все условия для полноценного и быстрого обследования, высококлассного лечения и комфортной реабилитации. Клиника находится в Хельсинки, но пациентки из России могут всегда получить развернутую консультацию на русском языке. При решении вопросов о приезде, клиника оказывает свою помощь в получении визы в ускоренном порядке. В клинике Дократес в течение всего времени пребывания у пациентки не возникает языкового барьера, благодаря русскоязычным сотрудникам. Несмотря на то, что наши соотечественники привыкли доверять свое здоровье немецким и израильским врачам-онкологам, о качестве диагностики и лечения в Финляндии говорит хотя бы тот факт, что именно эта страна официально признана европейским лидером в успешной борьбе с раком молочной железы.

Клиника Дократес располагает самым современным диагностическим и лечебным оборудованием, здесь работают высокопрофессиональные и опытные врачи-онкологи, на вооружении которых только актуальные и эффективные методики. Все это позволяет специалистам добиться максимальных результатов в лечении онкологических пациентов.

а) радикальная мастэктомия по Halsted‑Meyer;

б) расширенная радикальная мастэктомия по Urban‑Холдину;

в) модифицированная радикальная мастэктомия по Patey‑Dyson;

г) модифицированная радикальная мастэктомия по Madden;

д) органосохраняющие операции.

2. Лучевая терапия.

Системная терапия

1. Химиотерапия.

2. Гормонотерапия.

3. Экспериментальные методы лечения.

Сочетание различных вариантов локального воздействия на опухоль обозначается как «комбинированное лечение». Применение способов локального воздействия на опухоль совместно с методами системной терапии называется «комплексным лечением».

Методы локальной терапии

Хирургическое лечение.

Основным методом локальной терапии РМЖ является хирургическое лечение. Как и при других онкологических операциях, при оперативном лечении больных со злокачественными заболеваниями молочной железы основными принципами радикального хирургического вмешательства являются абластика и антибластика. В зависимости от местно‑регионарного распространения при РМЖ могут выполняться различные по объему операции.

Радикальная мастэктомия по Halsted‑Meyer (по Холстеду‑Майеру) (Halsted W., 1889; Meyer W., 1894). Молочную железу с опухолью удаляют единым блоком с большой и малой грудными мышцами, а также с клетчаткой подмышечной, подлопаточной и подключичной областей, содержащей подлопаточные и подмышечные лимфатические узлы трех уровней (рис. 12). Эта операция являлась «золотым стандартом» до 60‑х годов прошлого века и выполнялась в большинстве случаев при I–III стадиях РМЖ.

Расширенная радикальная мастэктомия по Urban‑Холдину (по Урбану‑Холдину) (Urban J., 1951;

Холдин С. А., 1955). Этот вариант радикальной мастэктомии был предложен для хирургического лечения больных с опухолями, локализованными во внутренних квадрантах молочной железы и предусматривал, в дополнение к оперативному вмешательству в объеме мастэктомии по Halsted‑Meyer, выполнение парастернальной лимфаденэктомии, что сопровождалось резекцией хрящевых частей II–IV ребер и продольной резекцией грудины на этом уровне (рис. 13).

Рис. 12 . Радикальная мастэктомия по Холстеду‑Майеру. Объем иссекаемых тканей (схема).

Рис. 13 . Расширенная радикальная (подмышечно‑грудинная) мастэктомия по Урбану‑Холдину. Объем иссекаемых тканей (схема)

В связи с большой травматичностью этой операции ее выполнение было показано лишь в ограниченном числе случаев. В последние годы разработана методика выполнения видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомии, которая значительно легче переносится больными. На протяжении второй половины XX века в подходах к лечению РМЖ сформировались новые тенденции, заключающиеся в уменьшении объема хирургического вмешательства без ущерба для радикализма лечения. Это стало возможным в связи с совершенствованием методов лекарственной и лучевой терапии, увеличением числа больных, у которых опухоль выявляли на более ранних стадиях развития. Разработка и внедрение в клиническую практику таких операций продиктованы не только стремлением снизить риск хирургического вмешательства, но и возможностью минимизировать отрицательные последствия проводимого лечения. Их применение позволяет добиться лучшей функциональной реабилитации пациентов и создает более благоприятные условия для последующего пластического восстановления удаленной молочной железы.

Рис. 14. Модифицированная радикальная мастэктомия по Пейти‑Дайсену. Объем иссекаемых тканей (схема)

К функционально‑щадящим операциям относятся модифицированная радикальная мастэктомия по Patey‑Dyson (по Пейти‑Дайсену) (Patey D., Dyson W., 1948) и модифицированная радикальная мастэктомия по Madden (1973), которые в последние два десятилетия практически вытеснили операцию по Halsted‑Meyer у пациентов с I–II стадиями заболевания. Операция по Patey‑Dyson заключается в удалении молочной железы с опухолью единым блоком с подмышечными лимфатическими узлами двух уровней и малой грудной мышцей (рис. 14). Эта операция является менее травматичной, чем мастэктомия по Halsted‑Meyer, так как сохраняется большая грудная мышца.

Еще менее травматичной является мастэктомия по Madden (по Маддену), так как при ней производится удаление только молочной железы с опухолью единым блоком с подмышечными лимфатическими узлами 1–2 уровней, а большая и малая грудные мышцы сохраняются (рис. 15).

В связи с тем, что при всех представленных выше типах хирургических вмешательств производится удаление молочной железы, эти операции являются не только весьма травматичными, но и сопровождаются тяжелыми психоэмоциональными последствиями для пациенток. Для уменьшения этих последствий в настоящее время в программах лечения и реабилитации больных РМЖ все большее внимание уделяется использованию методов пластической хирургии, так как отмечено, что проведение реконструктивных операций приводит к улучшению качества жизни пациенток. Суть пластических операций заключается в восстановлении размеров и формы молочной железы с достижением хорошего косметического эффекта.

Рис. 15 . Мастэктомия с лимфаденэктомией по Маддену.

Реконструктивные операции подразделяются на первичные и вторичные. Первичные реконструктивные операции проводятся непосредственно после выполнения мастэктомии, вторичные – спустя 6 и более месяцев после радикального оперативного вмешательства. Для воссоздания контуров удаленной железы предпочтительнее использовать собственные ткани, в основном кожно‑мышечные лоскуты с прямой мышцей живота или широчайшей мышцей спины.

Использование синтетических имплантатов (экспандеры, силиконовые протезы) для пластики молочной железы у онкологических больных менее желательно в связи с повышенной вероятностью развития при этом инфекционных осложнений.

Воссоздание сосковоареолярного комплекса может быть выполнено либо путем пересадки части ареолы противоположной молочной железы, либо с помощью нанесения специальной татуировки на участок кожи в области вновь создаваемой ареолы. Состояние после пластических операций не препятствует проведению лучевой или химиотерапии и не влияет на показатели выживаемости пациентов в отдаленном периоде.

Органосохраняющие операции представляют собой различные варианты расширенной секторальной резекции молочной железы, при которых одновременно выполняют лимфодиссекцию (узлы 1–2 уровней) подмышечного пути лимфооттока (рис. 16). При этом сохраняют нормальный внешний вид молочной железы с целью обеспечения более полноценной психологической и социальной реабилитации больных. К операциям этого типа относятся лампэктомия (опухоль удаляется в пределах здоровых тканей, отступя от ее краев не менее 1 см; оперативное вмешательство не должно приводить к деформации молочной железы) и сегментэктомия (удаление опухоли в пределах здоровых тканей, отступя от ее краев не менее 2 см; в препарат включают проток между опухолью и соском).

Рис. 16. Радикальная резекция молочной железы. Объем иссекаемых тканей (схема)

Органосохраняющие операции могут применяться только при узловом типе роста опухоли по четко ограниченным показаниям: в I–IIa стадиях заболевания при расположении единичного опухолевого узла в верхненаружном квадранте молочной железы. Во время операции проводится тщательный микроскопический контроль краев раны по линии резекции. В большинстве случаев после операции этим больным требуется проведение соответствующих курсов лучевой терапии. При всех хирургических вмешательствах, включающих выполнение подмышечной лимфодиссекции, неизбежно пересекается большая часть лимфатических коллекторов, обеспечивающих дренаж лимфы от соответствующей верхней конечности. В связи с этим у многих пациенток, перенесших радикальное хирургическое вмешательство по поводу РМЖ, со временем развивается лимфатический отек верхней конечности на стороне операции, что может существенно ухудшать качество их жизни.

Простая мастэктомия (ампутация молочной железы) не является радикальной операцией. Ее применение оправдано у больных с IV стадией рака в качестве циторедуктивной или симптоматической операции при больших распадающихся опухолях, а также во II–III стадиях заболевания при наличии общих противопоказаний к выполнению операций большего объема.

Лучевая терапия Лучевая терапия (предоперационная или послеоперационная) является одним из важнейших компонентов комбинированного и комплексного лечения РМЖ. Целью лучевой терапии является разрушение как первичной опухоли, так и регионарных метастазов и метастазов в отдаленных органах и тканях. Дистанционная лучевая терапия проводится на линейных ускорителях или гамма‑аппаратах.

Проведение курса предоперационной лучевой терапии показано у пациенток с узловыми местно‑распространенными и диффузными формами рака при IIB‑III стадиях заболевания. Такая подготовка позволяет повысить эффективность последующего радикального хирургического вмешательства.

Послеоперационная лучевая терапия назначается в тех случаях, когда признаки значительного распространения злокачественного процесса (прорастание фасции большой грудной мышцы, множественные (не менее четырех) метастазы в регионарных узлах) – были выявлены только во время операции. Кроме того, проведение курса послеоперационной терапии показано пациенткам, перенесшим органосохраняющие операции, а также в случаях локализации опухоли в центральных и внутренних отделах молочных желез (лучевое воздействие на загрудинные лимфатические узлы у этих больных производится в качестве альтернативы выполнению операции по Urban‑Холдину).

Кроме того, для лечения РМЖ с метастазами в кости применяется также и системная радионуклидная терапия (препарат 89Sr‑хлорид).

Методы системной терапии

Проведение только местно‑регионарного лечения (хирургического и лучевого) не позволяет во всех случаях добиться полного излечения, так как при любой стадии РМЖ может иметь место доклиническая диссеминация опухолевых клеток. Основной целью системной противоопухолевой терапии является подавление роста оставшихся в организме злокачественных клеток, в связи с чем чаще это лечение назначается после проведения локального лечения, т. е. в качестве адъювантной (вспомогательной) терапии.

Химиотерапия Адъювантную химиотерапию назначают после устранения первичной опухоли (с помощью операции, лучевой терапии или комбинации этих методов) для ликвидации как выявленных (в том числе и отдаленных), так и возможных, но еще не проявляющихся клинически, метастазов. Цель ее – разрушение отдаленных мелких метастазов и предотвращение рецидива. Неоадьювантная химиотерапия назначается до хирургического лечения или облучения первичного очага при больших местно‑распространенных опухолях. Ее цель – уменьшение размеров опухоли, обеспечение «операбельности» опухоли и повышение эффективности лечения. Чем меньше клонов резистентных клеток, тем больше вероятность «перевести» заболевание в более низкую стадию и тем эффективнее неоадъювантная химиотерапия.

При подборе препаратов для полихимиотерапии применяются следующие принципы: каждый препарат в отдельности должен быть активен в отношении данной опухоли; препараты должны иметь различные механизмы действия и различные профили токсичности; каждый препарат назначают в оптимальной дозе и по оптимальной схеме; интервалы между циклами полихимиотерапии подбирают в зависимости от токсичности препаратов для здоровых тканей. Для обеспечения эффективности проводимого лечения количество курсов химиотерапии должно составлять от 4 до 8, в зависимости от стадии заболевания.

Следует иметь в виду, что все современные противоопухолевые препараты оказывают на организм пациентов побочное токсическое воздействие. Чаще всего при проведении химиотерапии отмечаются симптомы токсического поражения костного мозга (анемия, лейкопения, тромбоцитопения); желудочно‑кишечного тракта (тошнота, рвота), а также кожи и слизистых (стоматит, алопеция, сухость кожи, сыпь, гиперпигментация, изменения ногтей). У большинства пациентов эти осложнения имеют временный и обратимый характер, особенно при проведении соответствующей симптоматической терапии. В связи с токсическим воздействием противоопухолевых препаратов на иммунную систему и на функцию основных жизненно важных органов проведение химиотерапии абсолютно противопоказано у пациентов с острыми инфекционными заболеваниями, при наличии признаков выраженного угнетения миелопоэза, при некомпенсированном сахарном диабете, а также у больных с явлениями печеночно‑почечной или сердечно‑легочной недостаточности.

Гормонотерапия Согласно современным представлениям пролиферативные процессы в нормальной и опухолевой ткани молочной железы зависят от сочетанного влияния эстрогенов и гормонов передней доли гипофиза.

Гормоночувствительность клеток РМЖ в значительной степени определяется наличием на их мембране рецепторов эстрогенов (РЭ) и прогестерона (РП). Частота обнаружения рецепторов эстрогенов и прогестерона в разных возрастных группах (пременопаузальная и постменопаузальная) различна: у 45 % больных в пременопаузе и у 63 % больных в постменопаузе опухолевые клетки содержат оба этих рецептора; эффективность гормонотерапии у этих пациенток достигает 50–70 %. Если присутствуют рецепторы только одного вида (РЭ или РП) эффективность лечения снижается до 33 %. У 28 % больных в пременопаузе и 17 % больных в постменопаузе рецепторы к эстрогенам и прогестерону отсутствуют – у этих групп пациентов гормонотерапия может быть успешной лишь в небольшом проценте случаев (около 11 %).

Таким образом, проведение гормонотерапии показано больным диссеминированным РМЖ при наличии в опухоли одного или двух видов рецепторов. При неизвестном рецепторном статусе с этого вида системной терапии следует начинать, прежде всего, у больных с косвенными признаками гормоночувствительности, к которым относятся пожилой (постменопаузальный) возраст, медленное прогрессирование заболевания, преимущественное метастазирование в мягкие ткани и кости. При проведении гормонотерапии возможно использование одного из двух основных подходов: либо подавление продукции эстрогенов в яичниках и надпочечниках, либо блокирование влияния этих гормонов на метки опухоли.

В связи с тем, что в пременопаузном периоде яичники являются основным источником эстрогенов, подавление синтеза эстрогенов у менструирующих женщин может быть достигнуто путем выполнения овариоэктомии. Впервые данные об успешном лечении трех женщин, больных распространенным РМЖ, которым была произведена двусторонняя овариоэктомия, были опубликованы хирургом из Глазго Jeoral Beatsou в 1896 г. В связи с тем, что надпочечники также являются источником стероидных гормонов, в том числе эстрогенов, продолжая продуцировать их и с наступлением менопаузы, в середине XX века для лечения больных РМЖ было предложено выполнение билатеральной адреналэктомии, а также гипофизэктомии (для подавления выработки рилизинг‑гормонов, стимулирующих выработку лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов).

В настоящее время хирургические методы гормонотерапии при РМЖ практически не применяются и представляют только исторический интерес. В качестве альтернативы методам хирургической эндокринологии в последние годы хорошо себя зарекомендовало применение эндокринных лекарственных препаратов системного действия. Пациенткам, находящимся в периоде пременопаузы, с целью медикаментозной кастрации назначают синтетический аналог природного гонадотропин‑рилизинг гормона (гозерелин, золадекс). Применение гозерелина – это новые современные возможности выключения эстрогенной функции яичников у женщин в репродуктивном периоде и в пременопаузе. При постоянном применении гозерелин ингибирует выделение гипофизом лютеинизирующего гормона, что ведет к снижению концентрации эстрадиола в сыворотке крови у женщин. Результаты клинических испытаний показали, что частота объективного эффекта при лечении этим препаратом сходна с таковой при хирургической овариоэктомии.

У неменструирующих больных с положительными рецепторами эстрогенов наиболее эффективным методом гормонотерапии является назначение антиэстрогенов (тамоксифен, торемифен). Тамоксифен до настоящего времени остается «золотым стандартом» гормонотерапии. Механизм действия его следующий: препарат обладает большим сродством к рецепторам эстрогенов, чем сами эстрогены, поэтому происходит блокада рецепторов и нейтрализация влияния эстрогенов как на нормальные, так и на опухолевые клетки молочной железы. Тамоксифен эффективен при всех стадиях РМЖ. У больных с устойчивостью к тамоксифену, развившейся после начального положительного ответа, часто наблюдают положительную реакцию и на применение эндокринных препаратов второй линии – ингибиторов ароматазы, которые заменили адреналэктомию. У женщин в постменопаузальном периоде основным механизмом продукции эстрогенов является превращение с помощью фермента ароматазы адренального стероида андростендиона в эстрон, а затем в эстрадиол. Кроме того, имеются данные, что у женщин в глубокой менопаузе андростендион может вырабатываться не только надпочечниками, но и яичниками. При этом также происходит превращение андрогена андростендиона в эстрогены под действием фермента ароматазы. Сейчас появилось новое поколение этих препаратов (форместан, анэстрозол), которые избирательно блокируют реакцию ароматизации, и поэтому их применение не требует параллельного проведения заместительной терапии минералокортикоидами.

Несмотря на различные механизмы действия, роль гормонотерапии сводится, в конечном счете, к уменьшению влияния эстрогенов на раковые клетки, что в случае гормонально‑зависимого рака приводит к замедлению роста опухоли, а у некоторых больных – к уменьшению уже существующих опухолевых масс, вплоть до их полного исчезновения.

Экспериментальные методы лечения Активная или пассивная иммунизация. В отличие от иммунизации при инфекциях, эти методы при онкологических заболеваниях малоэффективны. В ряде случаев при применении пассивной иммунизации может развиваться опухолестимулирующий эффект, природа которого не очень понятна. Несмотря на это, в настоящее время изучаются перспективы использования высокоспецифичных моноклональных антител в качестве «транспорта» для доставки химиопрепаратов, радиоизотопов, противоопухолевых антибиотиков непосредственно в зону роста злокачественных клеток.

Применение цитокинов и иммуномодуляторов. В последние годы ведутся интенсивные клинические испытания иммуномодуляторов – препаратов, изменяющих биологическую реакцию организма на опухоль, оказывающих неспецифическое стимулирующее влияние на различные звенья иммунного ответа. В настоящее время применяют следующие препараты: тималин и тимоген (применяются в сочетании с полихимиотерапией, усиливая дифференцировку лимфоцитов вилочковой железы), левамизол или декарис (увеличивают количество Т‑лимфоцитов), лейкинферон (лейкоцитарный интерферон человека, стимулирующий дифференцировку Т‑лимфоцитов‑киллеров).

Однако в клинической онкологии не найдены методы активной иммунотерапии, вызывающие стойкий и напряженный специфический иммунитет к опухолевым клеткам. Наблюдаемое улучшение состояния пациентов при всех изученных методах, к сожалению, носит временный и непродолжительный характер.

Молекулярно‑генетические методы Ведется поиск генно‑инженерных подходов к лечению злокачественных опухолей. Например, перенос генов, кодирующих цитокины (фактор некроза опухолей, интерлейкин‑2), в опухолевые клетки позволяет повысить противоопухолевый иммунитет. Введение в инфильтрирующие опухоль лимфоциты гена, кодирующего фактор некроза опухоли, приводит к увеличению концентрации этого цитокина в опухоли без системного токсического эффекта. Введение генов химерных противоопухолевых антител в Т‑лимфоциты помогает добиться направленной цитотоксической активности. Возможно, что в перспективе с помощью переноса нормальных генов в опухолевые клетки удастся скорректировать генетические нарушения, ответственные за бесконтрольный рост опухоли.

Эти методы пока находятся в стадии разработки и не имеют существенного практического воплощения.